S.E.BAKN Tgl.

26 APRIL 1983
No.08/SE/1983

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA-BARAT

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : DIAH MUSTIKA KURNIA

2. NIP : 19880301 200902 2 002

3. Pangkat/Gol.ruang : Pengatur Tk.I II / d

4. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana UPTD Puskesmas Pedes

5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

6. Tanggal lahir : 01 Maret 1988

7. Jenis Kelamin : Perempuan

8. Agama/kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan YME

9. A l a m a t : Kp. Babakan Kiara Rt. 01/03 Ds. Kertaraharja Kec. Pedes

Kabuparen Karawang
II. SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI/SUAMI
NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET.
LAHIR PERKAWIN TANGAN
AN ISTRI /SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

1. MUHAMMAD 06-04-1985 07-12-2013 Bogor Suami

ANDRIANSYAH Sah
 B. ANAK
JENIS TANGGAL NAMA IBU/AYAH
NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. - - - - -
2. - - - - -

Atasan Langsung, Yang Membuat,

Kepala UPTD Puskesmas Pedes

WARNO SUMARNO, SKM, MM.Kes. DIAH MUSTIKA KURNIA, AMG

NIP. 19680928 199603 1 001 NIP. 19880301 200902 2 002

Disahkan oleh :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KARAWANG,

dr. H. ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 195907301987031007

Karawang, 02 Januari 2014

Kepada :
 Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Di-
B A N D U N G.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : DIAH MUSTIKA KURNIA, AMG

NIP : 19880301 200902 2 002
Pangkat /Gol. ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana pada UPTD Pusk. Pedes
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Instansi : Pemerintah Kabupaten Karawang
Tempat & tanggal lahir : Aceh Utara, 01 Maret 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Rumah : Kp. Babakan Kiara Rt 01/03 Ds. Kertaraharja
Kec. Pedes Kab. Karawang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 07 Desember 2013
Bertempat tinggal di : Karawang

Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita / pria sebagaimana tersebut dibawah
ini :
NAMA : MUHAMMAD ANDRIANSYAH
Pekerjaan : Wiraswasta
Kantor : AUTO 2000 KARAWANG
Perusahaan : PT. ASTRA INTERNATIONAL, Tbk
Tempat & tanggal lahir : Bogor, 06 April 1985
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat Rumah : Bojong gede Kab. Bogor

Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

- salinan syah surat nikah / akte perkawinan 4 (empat) lembar
- Pas photo Istri/suami ukuran 4 x 3 sebanyak 4 (empat) lembar
Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut, dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsi/Karsu bagi Istri/Suami syah saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,
Kabupaten Karawang,

dr. H. ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM. DIAH MUSTIKA KURNIA, AMG

Pembina Utama Muda NIP. 19880301 200902 2 002
NIP. 195907301987031007

Karawang, 02 Januari 2014

Kepada :
 Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
Di-
B A N D U N G.

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Hj. MASYANAH

NIP : 19670305 198903 2 006
Pangkat /Gol. ruang : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Pedes
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Tempat & tanggal lahir : Karawang, 05 Maret 1967
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Moch. Toyib Rt 05/02 Ds Cibuaya Kec.
Cibuaya Kab. Karawang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya pada :

Hari : Senin
Tanggal : 31 Oktober 2009
Bertempat tinggal di : Jl. Moch. Toyib Rt 05/02 Ds Cibuaya Kec.
Cibuaya Kab. Karawang

Telah melangsungkan pernikahan pertama dengan wanita / pria sebagaimana tersebut dibawah
ini :
NAMA : ENDANG SUMITRA, SH
NIP : 19580318 198603 1 001
Pangkat /Gol. ruang : Penata Tk 1 / III d
Jabatan : Panitera Pengganti
Satuan Organisasi : PTUN BANDUNG
Instansi : PTUN BANDUNG
Tempat & tanggal lahir : Cikampek, 18 Maret 1958
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Moch. Toyib Rt 05/02 Ds Cibuaya Kec.
Cibuaya Kab. Karawang

Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

- salinan syah surat nikah / akte perkawinan 4 (empat) lembar
- Pas photo Istri/suami ukuran 4 x 3 sebanyak 4 (empat) lembar
Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut, dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsi/Karsu bagi Istri/Suami syah saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya,
Kabupaten Karawang,

dr. H. ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM. Hj. MASYANAH

Pembina Utama Muda NIP. 19670305 198903 2 006
NIP. 195907301987031007

S.E.BAKN Tgl.26 APRIL 1983

No.08/SE/1983
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA-BARAT
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA : DIAH MUSTIKA KURNIA

2. NIP : 19880301 200902 2 002

3. Pangkat/Gol.ruang : Pengatur Tk.I II / d

4. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana UPTD

Puskesmas Pedes

5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

6. Tanggal lahir : 01 Maret 1988

7. Jenis Kelamin : Perempuan

8. Agama/kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan YME

9. Alam at : Kp. Babakan Kiara Rt. 01/03 Ds. Kertaraharja Kec. Pedes
Kabuparen Karawang
II. SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI/SUAMI
NO NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET.
LAHIR PERKAWIN TANGAN
AN ISTRI /SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

1. ENDANG SUMITRA, 18-03-1958 31-10-2013 Telagasari Suami

SH Sah
 B. ANAK
JENIS TANGGAL NAMA IBU/AYAH
NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6
1. SEPTIANAH BAHRIAH P 24-09-1998 DEDI BUCHORI -
2. - - - - -

Atasan Langsung, Yang Membuat,

Kepala UPTD Puskesmas Pedes

WARNO SUMARNO, SKM, MM.Kes. DIAH MUSTIKA KURNIA, AMG

NIP. 19680928 199603 1 001 NIP. 19880301 200902 2 002

Disahkan oleh :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KARAWANG,

dr. H. ASEP HIDAYAT LUKMAN, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 195907301987031007