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Abstract: The present paper offers a brief historical review on the background of the
current psychiatric classifications within the twentieth century, paying special attention
to the Diagnostic Statistical Manual (DSM), by the American Psychiatric Association and
the International Classification of Diseases (ICD), by the World Health Organization. In
addition, we revise the operational diagnostic criteria that, in recent years, is being used
by some psychodynamic groups. In particular, we study the Operationalised Psychody-
namic Diagnostics system (OPD) developed by german psychoanalysts and the american
Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM).
Key words: historical rewiew, psychiatric nomenclature, psychiatric classifications,
psychodinamic classificactions, DSM, ICD, OPD-2, PMD, RDoC.
Algunos antecedentes histricos gas, puede sealarse -con una cierta prudencia
y obviando numerosas y necesarias aportaciones
Aunque desde el inicio de la historia de la Medi- previas- que las actuales clasificaciones psiqui-
cina ha sido norma general clasificar las patolo- tricas comienzan a originarse en Francia, hacia
finales del siglo XVIII. En aquellos aos impera- (1809-1873), en 1857. Tampoco fueron menores
ban las clasificaciones que seguan los cnones las aportaciones de los psiquiatras alemanes,
de las taxonomas empleadas para la zoologa como Griesinger (1817-1868), representante en
y la botnica, establecidas principalmente por su pas del desarrollo de la psiquiatra somti-
Linneo (1707-1778) que era un naturalista sueco, ca y autor de un divulgadsimo tratado sobre la
adems de botnico y zologo. Franois Boissier patologa y el tratamiento de las enfermedades
de Sauvages (1706-1767) era amigo de Linneo, a mentales (1845); Kahlbaum (1828-1899), consi-
la par que mdico y botnico francs y en 1767 derado el primer psiquiatra alemn que intent
haba publicado con cierto xito una clasificacin distinguir la enfermedades mentales desde un
de enfermedades bajo la denominacin de No- punto de vista exclusivamente clnico y que ade-
sologa Methodica Sistens Morborum Classes ms describi la Catatona en 1874, o Hecker,
(1). Philippe Pinel (1745-1826), considerado el (1843-1909) discpulo de Kahlbaum, que en 1871
fundador de la Psiquiatra -y conocido tanto por aislaba la Hebefrenia de otros tipos de la De-
liberar de las cadenas a los locos ingresados en mencia Precoz (2).
los manicomios de Pars, como por sus apor-
taciones bibliogrficas, entre las que destacan Pero, sin ninguna duda, el psiquiatra que iba a
Nosographie philosophique (1798) y Trait revolucionar la historia de las clasificaciones
psiquitricas sembrando la semilla que muchos
mdico-philosophique sur lalination mentale
aos despus originara las clasificaciones ac-
ou la mania (1801)- se inspir en las clasificacio-
tuales , fue el alemn Emil Kraepelin (1856-
nes de Boissier para establecer en sus obras los
1926). Entre 1883 y 1927 public nueve ediciones
principios del diagnstico psiquitrico moderno,
de su tratado (la ltima de ellas de manera pstu-
clasificando las enfermedades mentales en cin-
ma, gracias a su discpulo Lange). En la cuarta de
co grupos: Melancola, Mana con delirio, Mana
ellas, aparecida en 1893, comienza una revisin
sin delirio, demencia e idiotismo. Posteriormente
crtica de la nosologa existente hasta entonces,
Bayle (1799-1858) describe la Parlisis general
elaborando sus propias conclusiones y la sexta
progresiva, concebida unos aos antes pero ex-
edicin, de 1899, es considerada su aportacin
plicitada de manera ms detallada en 1826, con
ms clsica y cannica al aparecer diferenciadas
su obra Trait des maladies du cerveau et de ses
la Demencia Precoz, la Locura maniaco-depresiva
membranes, en la que propone un modelo m-
y la Paranoia, como entidades independientes.
dico de la enfermedad mental y teoriza que las
Las clasificaciones ideadas por Kraepelin pro-
bases de la misma estaban en las anomalas del vocan un gran impacto en la Psiquiatra y man-
cerebro. Poco despus Esquirol (1772-1840), dis- tendrn su vigencia durante gran parte del siglo
cpulo y sucesor de Pinel, modifica la clasificacin XX, con la nica discrepancia relevante de las
de su maestro introduciendo nuevos conceptos escuelas psicoanalticas, las cuales crearon sus
y dividiendo genricamente las enfermedades propios esquemas diagnsticos y clasificatorios
mentales en: Lipemana, Monomana, Mana, De- que tuvieron una gran influencia en la Psiquia-
mencia e Idiotez, recogidas en su obra Des ma- tra, especialmente entre los aos 30 y 60 (2,4).
ladies mentales considres sous le rapport m-
dical, hyginique et mdico-lgal (1838) (2,3).
Origenes de la CIE (OMS) y el DSM (APA)
A partir de las obras de Pinel y Esquirol se su- Durante el siglo XX y en un contexto internacio-
cede un autntico furor en los entonces llama- nal, dos han sido los sistemas clasificatorios
dos alienistas por delimitar el diagnstico y que han regido principalmente la Psiquiatra.
superar las teoras de sus predecesores. Ejem- Uno pertenece a la Organizacin Mundial de la
plos relevantes los representan las aportaciones Salud (OMS) y otro a la Asociacin Americana
francesas paralelas sobre la enfermedad mania- de Psiquiatra (APA). La OMS es una entidad de-
co-depresiva, realizadas por Falret (1794-1870) pendiente de las Naciones Unidas, cuya prime-
con la descripcin de la Locura circular y por ra reunin fue en 1948 y es la encargada -entre
Baillarger (1809-1890) de la Locura de doble for- otras muchas cosas- , de realizar la Clasificacin
ma, en 1854, o la Teora de la degeneracin Internacional de Enfermedades, conocida por
en la enfermedad mental, desarrollada por Morel sus siglas CIE en espaol o ICD en ingls.
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Apuntes histricos sobre las clasificaciones actuales de las patologas mentales
Esta clasificacin tiene su origen en la Lista de la poca y por ejemplo, se introduce en el mis-
causas de muerte, cuya primera edicin la edit mo el trmino reaccin gracias a Adolf Meyer,
en 1893 el Instituto Internacional de Estadstica, psiquiatra suizo instalado en Norteamrica. Su
creado en Londres en 1885 y que actualmente mbito de influencia se circunscribi inicialmen-
tiene su sede en La Haya (5). La OMS se hizo car- te a los EE.UU, ya que en Europa eran mucho ms
go de la CIE a partir de la sexta edicin, en 1948, usadas las clasificaciones de la OMS. En 1968, en
que fue la primera en incluir causas de morbili- paralelo a la aparicin de la CIE-8, la APA edi-
dad adems de las de mortalidad y la primera ta la actualizacin de DSM, con el nombre de
tambin en incluir los trastornos mentales (6). En DSM-II. Una de las mayores aportaciones de esta
1955 se organiz en Pars la Conferencia Interna- nueva edicin fue la inclusin de un glosario con
cional para la sptima revisin de la CIE, aunque las definiciones de los trastornos mentales, algo
la misma consisti bsicamente en corregir los que no exista en la primera versin de la CIE-8 y
errores detectados en la sexta revisin. Respec- que si aparece en la CIE-9. El mbito de los DSM
to a las enfermedades mentales y tras evaluar se circunscribi fundamentalmente a los Estados
lo realizado hasta entonces, la OMS estudi en Unidos hasta la aparicin de su tercera edicin
1959 su uso y utilidad, encontrando suficientes (DSM-III), en 1980, que tuvo una increble difu-
divergencias que aconsejaron proponer la sim- sin mundial -como sealaremos despus- y aca-
plificacin de los diagnsticos a sndromes cl- b promoviendo la colaboracin conjunta pos-
nicos en clasificaciones posteriores (7). De esta terior con la OMS para las siguientes ediciones
manera, la octava revisin de la CIE se public de las clasificaciones de ambas organizaciones.
en 1965, en 1975 surgi la CIE-9 y finalmente -y Posteriormente la APA publica la revisin de la
es todava la vigente en la actualidad-, apareci tercera edicin en 1987, conocida como DSM-III-
la CIE-10 en 1992. Esta revisin cont ya con la R, la cuarta edicin o DSM-IV (1994), la revisin
colaboracin de algunos miembros de los co- de esta o DSM-IV-TR (2000) y finalmente el DSM-
mits del DSM de la APA y -como vena siendo 5, en 2013 (10,11).
habitual- su seccin V se dedica especficamen-
te a los trastornos mentales, con unas cien ca- La revolucin diagnstica neokraepeliniana
tegoras diagnsticas (la CIE-9 presentaba 30)
(6). La diferencia fundamental con las anteriores En los aos 60, varios psiquiatras norteameri-
versiones es la inclusin de criterios diagnsti- canos y del Reino Unido se haban empezado a
cos para las entidades mrbidas, en lugar de preocupar por las diferencias entre los criterios
definiciones de las mismas, siguiendo el modelo diagnsticos de estos pases, lo cual dio origen
que la APA haba establecido a partir del DSM- a un estudio comparativo entre ambos, organi-
III. Actualmente la OMS est llevando a cabo el zndose varios equipos en Londres y Nueva York
desarrollo de la 11 revisin en ms de veinte para la investigacin conjunta sobre el diagns-
idiomas y se espera que est disponible en 2017. tico psiquitrico. Se denomin Cross-National
Una de las crticas a las clasificaciones de la OMS Project for the Study of the Diagnosis of Mental
-extensible tambin a las de la APA- es que, aun- Disorders in the United States and the United
que hayan contribuido notablemente a mejorar Kingdom y comenz en 1965. Los resultados
la fiabilidad diagnostica de los trabajos de inves- mostraron, por ejemplo, que en Nueva York se
diagnosticaban ms esquizofrenias que psicosis
tigacin, no lo han hecho respecto a la validez
maniaco-depresivas, al contrario que en Lon-
diagnstica en la prctica clnica diaria, aspecto
dres. Los pacientes eran los mismos, pero los
donde resultan mucho menos tiles (8,9).
especialistas no. Pero cuando se uso una entre-
vista estructurada para recoger informacin y se
Por su parte, la APA comenz a editar sus pro- usaron los mismos criterios de forma normaliza-
pios criterios diagnsticos (DSM: Diagnostic and da, no existieron diferencias significativas entre
Statistical Manual of mental disorders) en 1952, ambas ciudades (12, 13).
con la publicacin del DSM-I como respuesta a
la CIE-6. Se edit bajo una gran influencia de la Asimismo, la OMS comenz en 1966 el llamado
psiquiatra psicodinmica ya que las ideas de las Estudio Piloto Internacional de la Esquizofre-
escuelas psicoanalticas eran las dominantes de nia, realizado con 1202 pacientes de nueve
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Luis Pacheco, Daniel Padr, Wendy Dvila, Sofa lvarez de Ulate, Pablo Gmez de Maintenant
pases. Se pretenda estudiar al menos cien pa- como los RDC (17,18). Estos criterios estn in-
cientes psicticos ingresados consecutivamente fluidos por los del grupo de Feighner (de hecho,
en cada uno de los centros. Los criterios de psi- Robins particip en los dos trabajos), pero apor-
cosis fueron deliberadamente amplios, para que tan algunas variaciones relevantes, establecien-
los psiquiatras pudieran incluir pacientes esqui- do 25 categoras diagnsticas y, a la postre, aca-
zofrnicos empleando sus criterios diagnsticos baron por ser ms conocidos que los primeros.
habituales. Los resultados mostraron que exis- Los RDC fueron utilizados por numerosos pases
tan diferencias en las definiciones de esquizo- e influyeron notablemente en la revisin CIE-10
frenia en los diferentes pases intervinientes, de la OMS y sobre todo en el DSM-III de la APA,
pero en la mayora de los centros, exceptuando aunque no nos parece balad que Spitzer fuera
Washington y Mosc, se encontr menos discor- posteriormente el director del DSM-III, para com-
dancia que la esperada (13,14). prender mejor dicha influencia (11,13).
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Apuntes histricos sobre las clasificaciones actuales de las patologas mentales
taban solo definiciones de los trastornos y un la OMS-, est la mejora de la fiabilidad pero no la
glosario, pero ningn criterio operativo de las de la validez, al margen de su poca utilidad en la
patologas clasificadas. Y finalmente, el DSM-III clnica diaria (9).
asesta un golpe a la psiquiatra dinmica, al
abandonar el trmino neurosis en su propuesta Como hemos sealado, otra de las ms exten-
clasificatoria de las patologas mentales, menos- didas crticas a los DSM ha sido la intervencin
cabando la psiquiatra de orientacin psicoana- -cuanto menos de manera indirecta- de la indus-
lista en favor de la de orientacin biologicista (6). tria farmacutica en el aumento de las catego-
ras diagnsticas y paralelamente la asociacin
La divulgacin del DSM-III en toda la psiquia- de dichas categoras con la prescripcin de psi-
tra mundial fue un hecho sin parangn en la cofrmacos. No es este el lugar para entrar en
historia de la Psiquiatra moderna. Un autntico un anlisis profundo de esta situacin, pero no
golpe de estado y toma de poder por parte de debe ser casual que los Departamentos de Sa-
la psiquiatra americana la cual, hasta muy re- nidad y Justicia del Gobierno americano crearn,
cientemente, ha regido la actividad psiquitrica en mayo de 2009, la Health Care Fraud Preven-
investigadora en todo el mundo, con amplias tion and Enforcement Action Team, conocida
repercusiones tambin en la psiquiatra clnica y como HEAT (20), para luchar contra el fraude
legal. Se calcula que a, principios de los aos 90, en la salud. Y tambin parece relevante sealar
la versin revisada (DSM-III-TR) se haba traduci- que, al menos cinco grandes compaas farma-
do a ms de veinte idiomas (11). cuticas fabricantes de psicofrmacos, han reci-
bido multas millonarias en los ltimos aos por
DSM-5: El comienzo del declive promocionar estos fuera de los usos autorizados
por la FDA: Lilly por la olanzapina, Bristol-Me-
Probablemente las clasificaciones de la APA co- yers-Squibb por el aripiprazol, Astra-Zneca por
menzaron a morir -engullidas por su propio la quetiapina Pfizer por la ziprasidona y la gaba-
xito- a partir del DSM-IV, pero creemos que el pentina y Johnson and Johnson por la risperidona
nacimiento del DSM-5 ha escenificado el comien- (21,22).
zo del declive. El DSM-I distingua 106 entidades
psiquitricas, el DSM-II 180, el DSM-III 265, el Respecto a la elevacin exponencial de ciertas
DSM-III-TR 292, el DSM-IV 297 y el DSM-IV-TR te- entidades clnicas en un corto espacio de tiem-
na 374 (11). Es difcil entender que, en los veinte po, llama la atencin el aumento del diagnstico
aos que van desde la creacin de la tercera edi- del trastorno bipolar en la infancia, al menos en
cin (1980) a la revisin de la cuarta (2000), las los EE.UU. Moreno y cols. (23) describen que en
enfermedades mentales hayan aumentado en tal dicho pas el diagnstico de trastorno bipolar en
proporcin numrica, crendose ciento nueve adultos aument casi 2 veces durante un perodo
categoras diagnsticas ms. Nos imaginamos de 10 aos (entre 1994 y 2003) pero, durante el
que los derechos de autor recopilados por la APA mencionado tiempo, el mismo diagnstico en la
con la traduccin y venta de sus ejemplares no poblacin infanto-juvenil se multiplic por cua-
habrn sido desdeables para sus socios, pero renta. Puede pensarse que esto se debi a que
tampoco habrn sido sustancialmente menores los psiquiatras aprendieron a diagnosticar mucho
los ingresos para las corporaciones farmacuti- mejor los trastornos bipolares en la infancia, pero
cas que fabrican psicofrmacos y que han visto no nos parece una explicacin suficientemente
tal ampliacin de supuestas enfermedades men- convincente. Otro ejemplo del excesivo inters
tales. Tambin parece que uno de los grupos de de las empresas farmacuticas respecto al desa-
influencia ms importantes en la presin a la APA rrollo de criterios diagnsticos de nuevas pato-
para actualizar las clasificaciones y hacerlas te- logas -las cuales conllevaran paralelamente un
ricamente ms operativas, provena de las com- tratamiento farmacolgico-, puede estar en la de-
paas aseguradoras americanas que, a la pos- nominada Disfuncin sexual femenina. El xito
tre, eran quienes pagaban la asistencia sanitaria del Viagra en la disfuncin sexual masculina
de los pacientes (11). Adems, entre las crticas a anim, tanto al laboratorio fabricante del produc-
estos sistemas de clasificacin diagnstica -en- to como a otras empresas interesadas, a orga-
tre los cuales tambin se encuentra la CIE-10 de nizar en Boston en 1998 la Primera conferencia
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Apuntes histricos sobre las clasificaciones actuales de las patologas mentales
El tiempo dir si esta nueva versin tiene ms las dimensiones psicodinmicas bsicas y su
xito del que le predicen sus detractores, espe- primera versin, denominada OPD-1, apareci en
cialmente el augurado por Frances (26). No obs- 1996 (28,29).
tante, si se quiere disfrutar de una crtica acerta-
da al DSM-5 mucho ms cida y divertida que la Otro de ellos es el conocido como PDM, o Ma-
de los clsicos artculos acadmicos, sin que por nual de Diagnstico Psicodinmico (Psycho-
ello deje de ser realista, aconsejamos la lectura dynamic Diagnostic Manual, en ingls). Se
de un artculo de Medrano (27). desarroll en Estados Unidos como un sistema
diagnstico psicoanaltico, complementario al
DSM-IV. Fue publicado originalmente en 2006,
Los psicoanalistas tambien usan criterios promocionado entre otras por la Asociacin Psi-
diagnosticos operativos coanaltica Americana y la Asociacin Psicoana-
La clsica escisin entre las corrientes psiquitri- ltica Internacional. Presenta similitudes, pero
cas denominadas biolgica y psicoanalista tambin diferencias significativas con el OPD-2 y
o psicodinmica tienen su origen en el naci- en esta ocasin tiene tres ejes diagnsticos. El
miento mismo del Psicoanlisis, nada ms em- primer eje, denominado P, atae a los Trastor-
pezar el siglo XX y fue expresamente manifiesta nos y patrones de la personalidad y dentro del
hasta los aos 70, especialmente en los EE.UU. mismo se especifica el nivel normal, neurtico o
y Sudamrica, donde se establecieron mayorita- borderline de la organizacin de la personalidad
riamente los psicoanalistas europeos huyendo y el tipo de trastorno, en funcin de las descrip-
de la segunda guerra mundial. Clsicamente el ciones propias del mismo. El segundo eje o M
psicoanlisis ha huido de las clasificaciones ope- engloba el funcionamiento mental, con nueve
rativas anlogas a las empleadas por la psiquia- dimensiones y finalmente el eje S, que analiza
tra biolgica, aunque evidentemente mantenan la experiencia subjetiva de los patrones sintom-
sus propios criterios diagnsticos, basados en ticos, presentando la vivencia de la enfermedad
sus interpretaciones y teoras psicodinmicas. en funcin de los diferentes trastornos y descri-
Probablemente la existencia de posturas contra- biendo la forma particular en la que el paciente
puestas sobre la forma de definir los trastornos vive su situacin. Al igual que el OPD-2, el PDM
y sobre la utilidad misma de los diagnsticos, se complementa con instrumentos de evaluacin
contribuy notablemente a dicha escisin (28). que mejoran la evaluacin clnica y la investiga-
cin en este campo (28).
Sin embargo, en los ltimos aos las cosas estn
cambiando y algunos miembros de estas escue-
Reflexiones finales y pretendidos nuevos
las estn empezando a crear sistemas diagnsti-
paradigmas
cos anlogos a los empleados por los DSM. Uno
de ellos es la segunda versin del Diagnstico A estas alturas parece que los psiquiatras biolo-
Psicodinmico Operacionalizado, conocido gicistas y los psicodinmicos han empezado
como OPD-2, (Operationalisierte Psychodyna- a manejarse con criterios diagnsticos anlogos.
mische Diagnostik, en alemn) que apareci Con ello podra entenderse que la Psiquiatra
en 2006. Se trata de un inventario diagnstico funciona, por fin, en una misma direccin y que
multiaxial, que consta de cinco ejes operaciona- esto ha enriquecido notablemente a nuestra es-
lizados en un manual y que sus autores definen pecialidad, facilitando la intercomunicacin en-
como un sistema diagnstico psicoanaltico com- tre las diversas escuelas. Esta era un gran meta,
plementario a la CIE-10. Su origen se remonta a ansiada por todos aquellos psiquiatras que,
un grupo de trabajo formado por psicoanalistas hasta 1980, tenan diferentes interpretaciones
y psiquiatras en 1990, en Alemania, donde se re- diagnsticas y no podan entenderse con facili-
unieron con objeto de mejorar el CIE-10 y el DSM- dad entre ellos. Sin embargo, la deriva seguida
IV respecto a la conexin entre los sntomas, los tras el DSM-III inclina a otros autores a sealar
conflictos desencadenantes y las relaciones dis- que ha significado el fin de la psiquiatra feno-
funcionales del paciente, a la hora de desarrollar menolgica y el abandono del estudio de la psi-
un trastorno mental. El grupo pretenda orientar copatologa por parte de las generaciones psi-
su clasificacin relacionando los sntomas con quitricas formadas en los ltimos treinta aos
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Contacto
Dr. Luis Pacheco Yez LUIS.PACHECOYANEZ@osakidetza.eus
Red de Salud Mental de Bizkaia c/ Mara Daz de Haro, 58. 48010 Bilbao
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