PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
Jl. Garuda No. 81Telp. (0371 ) 21087 Sumbawa Besar

SURAT PERINTAH
Nomor : 787.5/

Nama (yang memberi: Mbak Dewi

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

MEMERINTAHKAN
Kepada :
I. a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :

Untuk : Koordinasi dan Pendampingan Konsultan Perencana

dalam rangka Survey Lokasi Kegiatan
Pembangunan Fisik di Puskesmas Tahun Anggaran
Tanggal Pelaksanaan : 2016
10, 11,12,13 15,16,17,18,19,20,22 Pebruari 2016

Tujuan : UPT Puskesmas Kec. Tarano, Lunyuk, Labangka,

Orong Telu, Maronge, Alas Barat, Alas, Buer, Utan,
Moyo Hilir, Moyo Utara

DikeluarkaSumbawa Besar
Pada Tangg
10 Pebruari 2016
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Mbak Dewi
NIP. 19610414 199103 1 008
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
Jl. Garuda No. 81 Telpon ( 0371 ) 21087 Sumbawa Besar

Nomor : 094/
Lembar :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perinta: Kepala UPT. Puskesmas ......................................

2 Nama / NIP Pegawai yang dipe: Novi Pahlawanti

mengadakan perjalanan dinas 197911102008012000

3 Jabatan, Pangkat dan Golongan: Staf Sub. Bagian Program

pengawai yang diberi perintah

4 Perjalanan Dinas yang diperin : Dari : Sumbawa Besar

Ke : UPT. Puskesmas Kec. Lape, Lunyuk, Empang

Dengan menggunakan Kendaraan Umum

5 Perjalanan dinas direncanakan: a. Selama 3 (tiga) hari

Tanggal :21, 23, 24 November 2015

b. Dengan Lumpsum Biaya Rp.

6 Maksud mengadakan perjalana: Koordinasi dan Pendampingan Konsultan Perencana

dalam rangka Survey Lokasi Kegiatan Pembangunan
Fisik di Puskesmas Tahun Anggaran 2016

7 Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : Kegiatan Penyusunan Data/Informasi

untuk Perencanaan SKPD Tahun
Anggaran 2015
Pasal Anggar : 1.02.1.02.01.09.01.5.2.2.15.01

8 Keterangan : Lihat sebelah

Sumbawa Be 20 November 2015.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa
 SPPD No. : 094/
Berangkat dari : Sumbawa Besar
(tempat
kedudukan)
Pada tanggal :
Ke : UPT Puskesmas

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

KARTIAWAN, SKM. MPH

NIP. 19690421 198903 1 005
I. Tiba di : UPT. PKM. TARANO Berangkat dari : UPT. PKM. TARANO
Pada : Ke : SUMBAWA BESAR
tanggal
Kepala : UPT. PKM. TARANO Pada tanggal :
Kepala : UPT. PKM. TARANO

XVITiba kembali di : SUMBAWA BESAR

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbaw

Drs. DIDI DARSANI, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa