Peranan BPJS Kesehatan Dalam

Peningkatan Pelayanan
Kesehatan

Disampaikan oleh:
Dr. Maya A. Rusady, M.Kes, AAK
Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan

Rakerkesnas, 01 Maret 2017

1
021 1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 AGENDA

1
PENDAHULUAN

2
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA

3 PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

4
SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN

5 PENUTUP

2
 I
PENDAHULUAN

3
 Amandemen Ke II UUD 45
Pasal 28 H

Kemudahan
Perumahan

Hak
semua Penduduk Indonesia

Kesejahteraan Lingkungan

Prinsip
Pelayanan Kesehatan Keadilan dan Kesetaraan Jaminan Sosial

JKN-KIS 4
 MANDAT PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN

Mandat BPJS Kesehatan Tujuan Dasar JKN

Menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Memberikan perlindungan

yang: keuangan (financial protection)
Mencakup seluruh penduduk kepada peserta agar mereka tidak
Indonesia mengalami kesulitan biaya ketika
Memberikan pelayanan kesehatan sakit
yang komprehensif Meningkatkan akses peserta ke
Menganut prinsip asuransi sosial pelayanan kesehatan
dimana peserta yang mampu Membantu meningkatkan status
membayar iuran dan yang miskin kesehatan penduduk
dan tidak mampu dibayar iurannya
oleh Pemerintah

Sumber:
UU SJSN Pasal 19, 22, 23, 24, 25 dan 26,
UU SJSN Pasal 17, 19, 20, 27, 28 dan UU BPJS Pasal 19
5
UU SJSN 47, 48, 49, 50, 51 dan UU BPJS Pasal 39
 ARAH KEBIJAKAN DAN STRATEGI NASIONAL

Sasaran kuantitatif RPJMN 2015-2019 terkait penyelenggaraan JKN-KIS:

Meningkatnya persentase penduduk yang menjadi peserta jaminan

kesehatan melalui Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Bidang
Kesehatan, minimal mencakup 95% pada tahun 2019
Buku I RPJMN Hal. 6-75

Jumlah penduduk yang menjadi peserta penerima bantuan iuran (PBI)

melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dari 86,4 menjadi
107,2 juta jiwa
Buku II RPJMN Hal. 2-80

6
 VISI BPJS KESEHATAN 2016-2021

TERWUJUDNYA JAMINAN KESEHATAN (JKN-KIS) YANG

BERKUALITAS DAN BERKESINAMBUNGAN
BAGI SELURUH PENDUDUK INDONESIA PADA TAHUN 2019
BERLANDASKAN GOTONG ROYONG YANG BERKEADILAN MELALUI
BPJS KESEHATAN YANG HANDAL UNGGUL DAN TERPERCAYA...

7
 Input Output
Proses
Kredensialing/ UR
Demand Rekredensialing KBK

Performance Based Payment

ASURANSI
KESEHATAN
Feb 17
SOSIAL Faskes
PESERTA
Strategic Primer
Purchasing Kontak, RNS,
Outcome
PeerReview, CSI

Kendali Mutu dan Biaya

RBK ,FK PSI
BPJS Indek
Kesehatan Kualitas
faskes
Faskes WTA
Sesuai kebutuhan Rujukan Keluhan
medik FK, Kasus, UC
Amanah Sesuai standar mutu
Pelaksanaan efektif
dan efisien Supply
PPU PBPU BP
Performance Based

Input Proses
Output
Kredensialing/ Indikator
RBK: Rujukan Berbasis Kompetensi UR
Rekredensialing Kualitas
RNS: Rujukan Non Spesialistik
FK: Faskes Kerjasama 8
 II
PENCAPAIAN JKN TAHUN KETIGA

9
 Perkembangan Cakupan Kepesertaan
Program JKN s.d Tahun 2016
(Dalam Juta Jiwa)

Jumlah peserta bertambah 50.9

225,
Juta Jiwa (42%) dari Januari 2014
Pertumbuhan peserta terbanyak
180, 171,9
156,8 pada segmen Pekerja Penerima
133,5 Upah (PPU) Badan Usaha yaitu
135,
24.5 Juta
90,
86,4 87,8 91,2 Cakupan kepesertaan JKN
54
61 mencapai 67.6% dari total
45, 38 penduduk
15, 19,5
9,1
0, Tantangan adverse selection dan
2014 2015 2016
willingness to pay, terutama
untuk peserta PBPU yang sehat,
PBI Non PBI Tanpa PBPU PBPU Total
mampu dan produktif
Compliance pemberi kerja untuk
mendaftarkan pekerjanya

10
021 1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Kerjasama Fasilitas Kesehatan
s.d Desember 2016

2.100 2.068

2.000

1.910
1.900
1.847 1.839

1.800 1.783

1.727
1.700 Jumlah FKRTL Kerja Sama Jumlah FKTP Kerja Sama
1.600
2.068 20.708
1.500
Dec-15
Jun-15

Jun-16
Jan-15

Jan-16

Des-16

FKRTL kerjasama bertambah FKTP kerjasama bertambah sebanyak 4.661

sebanyak 959 FKRTL atau 86% FKTP atau 29% dibandingkan 1 Januari
dibandingkan 1 Januari 2014 2014
11
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
2014 (Laporan 2015 2016 KONTRIBUSI LANGSUNG
Audited Des) (Laporan (Laporan KESEHATAN:
Audited Des) Non-Audited
Des) Membantu pemulihan
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta kesehatan dan
(Puskesmas/ Dokter pencegahan kecacatan
Praktik (+ upaya promotif dan
Perorangan/Klinik preventif)
Pratama).
Pemanfaatan di 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Poliklinik Rawat Jalan
Menjaga masyarakat
Rumah Sakit
agar tetap produktif
Pemanfaatan Rawat 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta secara sosial dan
Inap Rumah Sakit ekonomis

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA

NOTE: Total Peserta Total Peserta Total Peserta

Total Pemanfaatan adalah dalam 2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
kunjungan 12
 Biaya Pelayanan Kesehatan

Proporsi Biaya Primer & Rujukan

113
87
90 20,5
69
68 57
42
45

23
79,5
0
Realisasi Realisasi Realisasi Proyeksi
Primer Rujukan
2014 2015 2016 2017

Biaya yang dibayarkan kepada Faskes selama 3 tahun sebesar Rp. 166 Triliun
Rp.34 Triliun dibayarkan ke FKTP
Rp.132 Triliun Dibayarkan ke FKRTL

13

021 1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

Kasus dan Biaya RJTL Tahun 2014,2015,2016
Berdasarkan CMG

Kasus Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1. Kasus terbanyak adalah kasus Kontrol
Ulang (CMG Q), naik sebesar 4,9 Juta
kasus dibandingkan tahun 2015
2. Kenaikan persentase kasus tertinggi pada
kasus fisioterapi (CMG M) sebesar 42%
atau 1.05 Juta kasus dibandingkan tahun
2015

Biaya Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

1. Biaya terbesar adalah biaya kasus Kontrol
Ulang (CMG Q), naik sebesar Rp. 789
Milyar dibandingkan tahun 2015
2. Kenaikan persentase biaya tertinggi pada
kasus Mata (CMG H) sebesar 47% atau
Rp. 460 Milyar dibandingkan tahun 2015

Masih tingginya kasus kontrol ulang di

FKRTL disebabkan :
belum optimalnya program rujuk balik
yang disebabkan antara lain oleh
kekosongan obat PRB di FKTP
14
 Kasus dan Biaya RITL Tahun 2014,2015,2016
Terjadi Double Burden Pembiayaan Penyakit
Infeksi dan Penyakit tidak Menular
Berdasarkan CMG
Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan
1. Kasus terbanyak adalah kasus Digestive
System (CMG K), naik sebesar 90 ribu
kasus dibandingkan tahun 2015
2. Kenaikan persentase kasus tertinggi pada
Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A)
sebesar 57% atau 388 ribu kasus
dibandingkan tahun 2015
Biaya Rawat Inap Tingkat Lanjutan
1. Biaya terbesar adalah biaya Penyakit
Jantung (CMG I), sebesar Rp. 4,5 Triliun
2. Kenaikan persentase biaya tertinggi pada
Penyakit Infeksi dan Parasit (CMG A)
sebesar 46% atau Rp. 985 Milyar
dibandingkan tahun 2015
Kenaikan kasus dan biaya terjadi karena
pertumbuhan jumlah peserta dan akses ke
fasilitas kesehatan yang semakin terbuka,
terjadi kenaikan jumlah FKRTL kerja sama
sebesar 12% pada tahun 2016.
15
Hasil CSPS tahun 2016 Peserta
(Survey Eksternal)

79% 78.3%

Terjadi Penurunan Indeks Kepuasan Peserta sebesar 0.3% di tahun 2016

Penurunan indeks terutama didorong oleh penurunan indeks pada kontak
layananan FKRTL
16
Hasil Pengukuran PSI tahun 2016
(Survey Eksternal)

Indeks Kepuasan FASKES

Peningkatan indeks > 76%
terutama didorong oleh
75,9% 76,2% 76,8%
peningkatan indeks pada
Indeks
Kepuasan
kontak layanan FKRTL
69,3%
Peningkatan kepuasan
Faskes tidak dibarengi
dengan peningkatan
kepuasan peserta yang
Mean TTB turun pada kontak layanan
2015 2016 FKRTL

TTB: Top two Boxes

Ctt: Angka yang digunakan untuk penilaian adalah Mean Score

Sumber: Pengukuran Provider Satisfaction Index (PSI) Tahun 2016 17

Data Lembaga Penyelidikan Ekonomi & Masyarakat FEB UI
1.

18
 Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019

2014 2017 2019

1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional
2. 121,6 juta peserta (49% 2. 257,5 juta peserta (100%
populasi) populasi)
3. Manfaat medis standar dan 3. Manfaat medis dan non-medis
manfaat non-medis sesuai standar
kelas rawat 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas kesehatan cukup
5. Menyusun aturan teknis 5. Peraturan direvisi secara rutin
6. Indeks kepuasan peserta 6. Indeks kepuasan peserta 85%
75% 7. Indeks kepuasan fasilitas
7. Indeks kepuasan fasilitas 171,9 kesehatan 80%
kesehatan 65% Juta 8. BPJS dikelola secara terbuka,
8. BPJS Dikelola secara efisien, dan akuntabel
terbuka, efisien, dan 78,6%
akuntabel

71% Capaian 2016

 III
UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

20
 Tantangan Dalam Peningkatan
Pelayanan Kesehatan

ASPEK ASPEK UTAMA :

1 3

SUPPLY SIDE
REGULASI
READINESS

2 4
PURCHASING
PESERTA
STRATEGY

21
 Keluhan Peserta JKN-KIS Terhadap
Layanan Di Faskes Tahun 2016
o Antrian pelayanan di 3
Iur Biaya
Faskes 2 FKRTL membuat Kuota
o Peserta tidak dilayani pelayanan Peserta
dokter
o Obat Kosong 1
Keluhan Pembatasan
Pemberian Obat
9 Keterbatasan Peserta di Ketersediaan obat
Ketersediaan Ruang 4 PRB
Rawat Intensif Faskes
Pasien disuruh datang
8
o Adanya kuota ruang 5 berulang ulang
rawat inap 7
o Informasi ketersediaan Kurang adanya informasi Jam Praktek Dokter di
kamar hanya 10% dari mengenai jenis pelayanan FKTP tidak sesuai dengan
total RS yang ada di RS
6 PKS

22
 Keluhan Faskes Terhadap Kerjasama Dengan
BPJS Kesehatan Tahun 2016
Distribusi Peserta di FKTP 2 Obat kosong di
tidak merata, Peserta
banyak terdaftar di Faskes Distributor
tertentu
1

7
Keluhan
Proses pengajuan klaim
Terlalu banyak aplikasi
yang harus dientri
Faskes lama
3

6
Tarif
Kapitasi dan INACBG kurang
5 Proses Kerja Sama Faskes
memadai
Pasien tidak memahami tidak transparan
prosedur pelayanan 4

23

Input
1. Kecukupan Faskes yang
bekerja sama
2. Kesesuaian kondisi Faskes
dengan Standar : Perizinan
Rumah Sakit, Tenaga Medis
Akreditasi, Sarana Prasarana
(Tenaga Medis, Ruangan
pelayanan, Ruang tunggu, parkir)
3. Kesepahaman dan Komitmen
Bersama untuk melaksanakan
Perjanjian Kerja Sama (PKS)
BPJS Kesehatan melakukan :
1. Penambahan jumlah faskes kerja
sama (Re/kredensialing)
2. Mengoptimalkan peran
stakeholder
Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Layanan
Di Fasilitas Kesehatan
Proses Output
1. Kepuasan Faskes
1. Pelayanan di Rumah Sakit :
Pelayanan medis, obat, laboratorium, 2. Kualitas layanan Faskes
penunjang dan administrasi, Sistem 3. Kepuasan peserta
Antrian, Sikap petugas Rumah Sakit
(Dokter, Perawat, petugas
administrasi), Biaya tambahan,
Kejelasan informasi faskes dan
BPJS Kesehatan melakukan :
1. Pembayaran berbasis kinerja,
prosedur layanan
Faskes dibayar berdasarkan
2. Kecepatan dan pembayaran kualitas layanan yang diberikan
kepada Faskes 2. Mengembangkan otomasi bisnis
proses pembayaran klaim
BPJS Kesehatan melakukan :
1. Meningkatkan kualitas layanan Faskes
melalui mekanisme umpan balik keluhan
peserta kepada Faskes (WTA)
2. Mengoptimalkan peran dan Fungsi TKMKB
3. Mempercepat pembayaran kepada Faskes
24
Strategi Peningkatan Mutu Layanan

25
1. Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan

26
 Upaya Peningkatan Kerjasama
Fasilitas Kesehatan

Publikasi kebutuhan fasilitas kesehatan melalui media informasi

Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes untuk KUANTITAS

pemenuhan kebutuhan faskes

Transparansi dalam proses kerjasama melalui aplikasi yang bisa

dipantau oleh publik (Health Facilities Information System)

Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan dan Asosiasi Faskes dalam

proses kerjasama

KUALITAS
Kredensialing untuk faskes yang akan kerjasama & Rekredensialing
untuk faskes yang akan perpanjangan kerjasama

Menyediakan informasi profil fasilitas kesehatan melalui aplikasi yang

dapat diakses publik (Aplicares)
27
 Penambahan Faskes Kerjasama melalui
Health Facilities Information System (HFIS)
1. Mengajukan pendaftaran

2. Mendapatkan kode
akses by email
3. Entri data FKTP/FKRTL by Aplikasi H.F.I.S
Proses Pendaftaran Faskes Melibatkan Dinas
1.Entri Data Faskes
2.Upload Dokumen
Kesehatan dan
3.Self Assessment Asosiasi Faskes

Proses Seleksi di BPJS Kesehatan

1.Verifikasi berkas
2.Verifikasi self assessment
3.Kredensialing
4.Kontrak (berdasarkan hasil analisa kebutuhan

Transparansi kerja sama

Faskes
MONITORING VIA
WEBSITE BPJS
KESEHATAN
28
PROSES KERJASAMA FASKES YANG TRANSPARAN
 Distribusi FKRTL & Tenaga Kesehatan

Tantangan
Sebaran FKRTLdan Tenaga
Kesehatan
Kondisi sarana prasarana FKRTL
belum sama di seluruh Indonesia
meskipun kelas RS ditetapkan sama
SEBARAN FASKES DAN NAKES
TERPUSAT DI PULAU JAWA
Belum adanya pedoman
standarisasi Ruang Rawat Inap
sebagai dasar pembayaran

Usulan Tindak Lanjut :

Peran Pemerintah Daerah/Dinas
Kesehatan untuk pemenuhan dan
distribusi sarana prasarana, tenaga
kesehatan
Koordinasi antara BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan,
Asosiasi Faskes dalam pemenuhan
ketersediaan FKRTL
Tarif RS bukan hanya mengacu
pada penetapan kelas RS tetapi juga
kondisi masing-masing RS
Diterbitkannya peraturan tentang
standar ruang kelas rawat inap
29
 Proporsi Tempat Tidur Berdasarkan Ruang Kelas
Rawat Inap Rumah Sakit
Rumah Sakit Kerja Sama Keseluruhan

Beberapa Propinsi memiliki proporsi ruang kelas

VIP lebih dari 15% dari total Ruang Kelas Rawat
Propinsi Bali memiliki proporsi Ruang Kelas
VIP sebesar 27%
Besarnya Proporsi Ruang Kelas VIP ini
dipengaruhi oleh jumlah Ruang Kelas VIP di
Rumah Sakit Swasta
Kondisi ini dapat menyebabkan peserta
didorong untuk naik kelas perawatan
Perlu Regulasi yang mengatur proporsi
Ruang Kelas Rawat Inap terutama VIP, saat
ini pengaturan hanya pada proporsi Ruang
Kelas III
Dukungan Pemerintah Daerah/ Dinas
Kesehatan dalam ketersediaan tempat tidur
berdasarkan ruang kelas rawat inap sesuai
Proporsi VIP
kebutuhan peserta JKN-KIS sangat dibutuhkan
12,3% dalam meningkatkan kepuasan peserta
Proporsi Kelas Proporsi Kelas III
II 22.3% 50%
Proporsi Kelas I
15,3%
30
 Distribusi Peserta Di FKTP

Sumber Data :
Aplikasi Referensi Online sd 31 Des 2016
Laporan Manual Tenaga Medis Divisi Regional 1. Rasio dokter:peserta = 1:5.000
Data Kapitasi Jan 2017
2. Rasio dokter:peserta di Puskesmas
> 1:5.000

Secara Nasional jumlah FKTP sudah

Peraturan BPJS Kesehatan tentang
mencukupi (rasio 1 : 4.746) namun
Pemerataan Peserta di Faskes
distribusi belum merata
31
1. Terdapat 740 Puskesmas di
27 Provinsi yang tidak
terdapat tenaga Dokter
Umum, termasuk Provinsi
Jawa Barat
2. Pada Provinsi Papua, 144
Puskesmas yang tidak
terdapat tenaga Dokter
Umum

Provinsi yang paling

banyak Puskesmas tanpa
Dokter :
Maluku (44%)
Papua Barat (38%)
Papua (36%)
 Rasio Dokter:Peserta terdaftar di FKTP
Per Provinsi

10.083
a
8.167

5.000 6.250

4.333

2.417

500
NAD KEPULAUAN LAMPUNG JAWA TENGAH BALI KALIMANTAN SULAWESI SULAWESI PAPUA
RIAU TENGAH UTARA BARAT
DPP Klinik Puskesmas

*Standar Rasio Dokter:Peserta = 1:5.000

Belum meratanya distribusi Pemerataan Dukungan Pemerintah

peserta per jenis FKTP peserta di FKTP Daerah dan Asosiasi Faskes

33
 Konsep Pemerataan Peserta Di FKTP
FASILITAS KESEHATAN :
1. Kriteria FKTP Sasaran Pemerataan Peserta :
a. Jumlah Peserta melebihi dari jumlah target pentahapan pemindahan
Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta > 1 : 5.000
2. Kriteria FKTP Tujuan Pemerataan :
a. Jumlah Peserta dibawah target pentahapan pemindahan Peserta
b. Rasio Dokter berbanding Peserta < 1 : 5.000
c. Berada dekat dengan domilisi Peserta
3. Mempertimbangkan rekomendasi Dinas Kesehatan setelah berkoordinasi
dengan Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi
4. Pemerataan Peserta dilakukan secara bertahap

PESERTA :
1. Sosialisasi secara masif kepada Peserta sebelum pemindahan Peserta
2. Peserta setuju dipindahkan (mempertimbangkan pilihan Peserta)
3. Pemindahan Peserta pada FKTP tujuan yang dekat dengan domisili Peserta

34
 Upaya Peningkatan Kerjasama
(Aspek Kualitas)
a
Komitmen kontrak kerja sama dengan Faskes
Sebelum penandatanganan PKS, dilakukan pembahasan klausul-klausul kontrak
serta penegasan komitmen Faskes terhadap isi kontrak, misalnya dalam hal tidak
akan menarik iur biaya
Melakukan re-assesment pemenuhan kredensialing Faskes secara rutin setiap 6
(enam) bulan.

b
Pelaksanaan Walk Through Audit (WTA) kepada Peserta yang
mendapatkan layanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan
Mendapatkan umpan balik layanan Faskes yang diterima oleh Peserta khususnya
dari dimensi kualitas
Kriteria yang dinilai adalah administrasi (waktu tunggu, alur pelayanan, iur biaya),
pelayanan (ketepatan jadwal, keramahan) dan sarana

35
 FORMULIR
WALK THROUGH AUDIT (WTA) FASKES

36
 Upaya Peningkatan Kerjasama
(Aspek Kualitas)
c
Peningkatan akses layanan melalui penguatan rujukan berjenjang
Rujukan pelayanan kesehatan didasarkan kompetensi (ketersediaan layanan) yang
dimiliki Faskes
Tidak dibatasi oleh wilayah administratif
Mengembangkan aplikasi Aplicares (aplikasi pencarian Faskes) untuk memudahkan
peserta JKN dalam mencari faskes terdekat sesuai lokasi setempat, memberikan
informasi profil singkat tentang faskes dan memudahkan FKTP dalam merujuk
pasien sesuai kompetensi FKRTL

APLICARES

https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
37
 APLICARES
TUJUAN
Memudahkan peserta JKN
dalam mencari faskes terdekat
sesuai lokasi setempat
Memberikan informasi profiling
singkat tentang faskes
Memudahkan FKTP dalam
merujuk pasien sesuai
kompetensi FKRTL
Memberikan informasi
ketersediaan ruang rawat inap
kepada peserta secara online,
saat ini kurang dai 10 % sistem
Rumah Sakit terkoneksi secara
online ddengan Aplicares

https://faskes.bpjs-kesehatan.go.id/aplicares/#/app/dashboard
38
2. Pembayaran Berbasis
Kinerja

39
 Pembayaran Berbasis Kinerja FKTP
a
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP)
Dilaksanakan di Ibukota Provinsi (tahun 2016)
Dilaksanakan pada seluruh FKTP, kecuali DTPK (tahun 2017)
Kesepakatan dengan Asosiasi Faskes dan dukungan Dinkes
Provinsi/Kabupaten/Kota
Transparansi dalam pengukuran kinerja
Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes, TKMKB, BPJS Kesehatan)
Dasar Hukum:
a. SEB Kemenkes dengan BPJS Kesehatan Nomor HK.03.03/IV/053/2016 dan
Nomor 01 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan dan Pemantauan Penerapan KBK
Pada FKTP
b. Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kemenkes dan Direktur Utama BPJS
kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016 dan Nomor 3 Tahun 2016
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK Pada FKTP

ANGKA KONTAK KUNJUNGAN PROLANIS

INDIKATOR KOMUNIKASI

RUJUKAN
RASIO KUNJUNGAN RUMAH
NON SPESIALISTIK

40
 ROADMAP PELAKSANAAN KBK

2014 2015 2016 2017

Uji coba pelaksanaan

KBK Perluasan Ujicoba Implementasi KBK di Perluasan implementasi
(2 Propinsi) pelaksanaan KBK Puskesmas wilayah KBK di:
(7 Propinsi) Ibukota Provinsi 1. Puskesmas selain
(34 Propinsi) Ibukota Provinsi
2. RS D Pratama
Dasar Hukum: 3. Klinik Pratama
1. Peraturan BPJS Dasar Hukum : 4. Praktik Dokter
Kesehatan Nomor 2 1. SEB Kemenkes &
Tahun 2015 BPJS Kesehatan ttg KECUALI
(mengatur Norma KBK FKTP di kawasan
Kapitasi & KBK) 2. Peraturan Bersama terpencil dan sangat
2. Peraturan BPJS Kemenkes & BPJS terpencil
Kesehatan No 3 Kesehatan ttg KBK Tidak ada Jarkomdat
Tahun 2016

41
 PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016

Mapping Kondisi Persiapan Kesepakatan

Sosialisasi Pelaksanaan
Faskes
Sosialisasi kepada
1. Ketersediaan 1. Bridging Pcare-Sikda Kesepakatan dilakukan
stakeholder terkait
Jumlah SDM 2. Penyiapan aplikasi antara BPJS Kesehatan
secara Nasional & di
2. Kelengkapan sarana 3. Sosialisasi dan Asosiasi Faskes
daerah untuk
prasarana pemanfaatan dan Dinas Kesehatan
penyamaan persepsi,
3. Peer review kasus aplikasi Provinsi
dan terbentuknya
non spesialistik
komitmen bersama
dalam pelaksanaan KBK

HASIL PELAKSANAAN

Sepakat melaksanakan KBK 33

Target Pelaksanaan 34 Propinsi
Propinsi di 955 Pkm (93.4%)
( 1065 Pkm)
* Kecuali Propinsi Jawa Timur

42
 TREN PENCAPAIAN STANDAR INDIKATOR

Angka Kontak Rasio Rujukan Non Spesialistik

133,24
115,45 109,96 107,75 118,98 111,73 116,55
94,29
79,33 1,98 2,04
1,84 1,58
0,96 1,09 0,86 0,89 0,747

Januari Maret Mei Juli September

Januari Maret Mei Juli September

Capaian Standar Zona Aman Capaian Standar Zona Aman

Rasio Prolanis Berkunjung Tren pencapaian standar indikator cendrung

65,41 61,51 64,44 68,073
meningkat :
57,3 60,39
45,75
55,01 55,47
Angka Kontak cenderung meningkat
namun masih dibawah standar
Terjadi penurunan Rujukan Non
Januari Maret Mei Juli September
Spesialistik
Terjadi peningkatan Rasio Prolanis
Capaian Standar Zona Aman
Berkunjung

43
 EVALUASI PELAKSANAAN KBK TAHUN 2016

Hasil Pelaksanaan Tantangan

1. Kesulitan jaringan komunikasi data

1. FKTP disiplin dalam pencatatan dan untuk akses aplikasi di beberapa
pelaporan semua kegiatan daerah

2. Mendorong FKTP aktif meningkatkan 2. Kecukupan kebutuhan SDM dan

kegiatan promotif dan preventif sarana prasarana belum terpenuhi

3. Rasionalisasi rujukan ke Faskes 3. Double entry pencatatan kegiatan

rujukan tingkat lanjutan
4. Terjadi kompetisi yang sehat antara
Puskesmas untuk Performa terbaik
pemberian penghargaan kepada
FKTP best performance
antara PCare dengan Simpus/Sikda di
daerah yang belum bridging
4. Keberagaman kemampuan tenaga
kesehatan dalam menangani diagnosa
non spesialistik

KBK Tahun 2016 berjalan cukup baik

Perlu dukungan dari stakeholder terkait untuk pelaksanaannya
44
 PELAKSANAAN KBK TAHUN 2017
1. KBK Tahun 2017 mengacu pada Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal
Kemenkes dan Direktur Utama BPJS kesehatan Nomor HK.02.05/III/SK/089/2016
dan Nomor 3 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran KBK
Pada FKTP.
2. Pelaksanaan KBK Tahun 2017 diperluas sesuai tahapan, yaitu bagi seluruh
Puskesmas (Ibukota Provinsi dan selain wilayah Ibukota Provinsi) serta FKTP
Swasta (DPP, Klinik Pratama dan RS D Pratama) KECUALI FKTP di wilayah
terpencil dan sangat terpencil.
3. Penetapan fasilitas kesehatan kawasan terpencil dan sangat terpencil yang
mengacu pada ketentuan yang berlaku berdasarkan Permenkes Nomor 90 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Fasilitas Kesehatan Kawsan
Terpencil dan Sangat Terpencil

428 Kab/Kota (83.26%) telah sepakat melaksanakan KBK Tahun 2017

13.135 FKTP (63,43%) yang sudah sepakat melaksanakan KBK terdiri dari:
a. 6.866 Puskesmas
b. 3.107 DPP
c. 3.153 Klinik Pratama
d. 9 RS D Pratama
 Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL

b
Pembayaran Berbasis Kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Rujukan Lanjutan (FKRTL)

Indikator kinerja FKRTL

Menetapkan indikator untuk menilai kinerja FKRTL
Melakukan pengukuran kinerja FKRTL tahun 2017

Pembayaran berbasis kinerja di FKRTL

Menyusun konsep dan regulasi pembayaran berbasis kinerja di FKRTL
Melakukan uji coba pembayaran berbasis kinerja di FKRTL

46
3. Optimalisasi Peran & Fungsi
TKMKB

47
 Optimalisasi Peran dan Fungsi
TKMKB
a
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)
Sesuai Permenkes No.71/2013 dan Peraturan BPJS Kesehatan No.8/2016,
TKMKB dibentuk oleh BPJS Kesehatan di Kantor Pusat, Kantor Divisi
Regional dan Kantor Cabang
Anggota TKMKB berasal dari unsur organisasi Profesi, Akademisi dan
Pakar Klinis yang dipilih berdasarkan rekomendasi masing-masing lembaga

b
Peran dan Fungsi TKMKB
Tugas TKMKB melakukan
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
2. profesi sesuai kompetensi;
3. utilization review dan audit medis; dan/atau
4. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

48
4. Pengembangan e-Claim

49
Mengembangkan Manajemen e-claim
(Vedika)

e-claim
vedika
Existing
2017- 2020-
2016 2018
2019
2021

50
 Manajemen e-claim (Vedika)

1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan

mempercepat pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di
seluruh Faskes termasuk di FKTP
3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi
Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM,
Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di
Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang
4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit,
diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah
menjalankan Vedika
5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan
Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika
6. Perpindahan Verifikator dari Rumah Sakit ke Kantor Cabang
dilakukan secara bertahap

51
 HASIL UJI COBA VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
PROGRESS PEMBAYARAN KLAIM DAN
PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
75, 25%

60, 20%

45, 15%

% Berkas Klaim
Hari setelah 30, 10% Dikembalikan
bulan dibandingkan
pelayanan total klaim
15, 5% oleh BPJS
diberikan
Kesehatan
0, 0%
Sebelum Vedika Vedika bulan 1 Vedika Bulan 2 Vedika Bulan 3 Vedika Bulan 4

Pembayaran Klaim Pengembalian Berkas Klaim

Pembayaran Klaim Semakin Cepat

Jumlah Berkas Klaim Yang Dikembalikan Semakin Sedikit

52
 HASIL UJI COBA VEDIKA
RS Pelamonia Makasar
KONDISI BULAN KE EMPAT UJICOBA VEDIKA
15 Hari Kerja
Bulan Pelayanan
Diberikan

Klaim Diajukan Ke Klaim Dibayarkan

BPJS Kesehatan ke Rumah Sakit
Tanggal 10 Tanggal 28

RS Pelamonia Makasar Tipe B (RS TNI) Berkas klaim yan

Jumlah Berkas Klaim 8.500 Per Bulan dikembalikan oleh
Rata-rata tagihan Klaim 9 Milyar per Bulan BPJSK ke Rumah Sakit
Petugas Tim Administrasi JKN 15 Orang sebesar 0,4% dari total
1. Ketua 2 Orang Dokter Spesialis klaim.
2. Verifikator Medis 1 orang Dokter Umum
3. Petugas Entry, Koder, Administrasi Klaim 11 Orang Dilengkapi untuk
4. Petugas IT 1 orang ditagihkan bulan
Sejak Bulan ke empat Tidak Ada Lagi Petugas BPJS berikutnya
Kesehatan Di Rumah Sakit
53
5. Kemitraan Strategis Dengan
Stakeholder

54
 Pelaksanaan Kemitraan Strategis
Dengan Stakeholders

a
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah
dalam rangka kontribusi terhadap penyusunan regulasi jaminan
kesehatan dan dalam pemenuhan kompetensi layanan fasilitas
kesehatan.

b
Koordinasi dengan Kementerian Kesehatan dan Asosiasi Profesi
dalam rangka menyusun standar layanan kesehatan bagi peserta
JKN-KIS

c
Koordinasi dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di tingkat pusat
maupun daerah untuk peningkatan layanan fasilitas kesehatan.

55

Sistem Pembayaran & Insentif Nakes
Indeks kepuasan
provider terhadap BPJS
Kesehatan
Meningkat dari 75,9
menjadi 76 tahun 2016
Bersama Dinas Kesehatan dan
Asosiasi Faskes meningkatkan
pamahaman tentang sistem
pembayaran JKN dan pembagian
insentif
Pemahaman
INACBG vs Fee For Service
Keluhan atas besaran tarif INACBG
Perbedaan persepsi dalam memahami
prospective payment system oleh
Dokter maupun Manajemen Rumah
Sakit
Model pembagian jasa medis masih
menggunakan pola fee for service
Kesamaan persepsi dan implementasi
terhadap prospective payment system
oleh Manajemen RS, Dokter dan seluruh
insan RS
Penerapan sistem remunerasi
56
 IV
SINERGI PROGRAM KEMENKES-BPJS KESEHATAN

57
 Peran BPJS Kesehatan dalam Turut
Mewujudkan Keluarga Sehat
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes) Program BPJS Kesehatan
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) alokon
1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga
disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
Berencana)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) Pelayanan ANC
sesuai standar
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
Benefit JKN (Kapitasi)
5. Pemantauan pertumbuhan balita
Obat Program Pemerintah
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai
Program Rujuk Balik (PRB)
standar
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
Benefit JKN
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok Edukasi/KIE
Promosi Kesehatan melalui media
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Pendaftaran bisa melalui :
11. Mempunyai sarana air bersih Kantor Cabang BPJS Kesehatan
online melalui situs BPJS Kesehatan
12. Meggunakan jamban keluarga E-dabu (bagi peserta PPU)

58
 SINERGI PROGRAM
KEMENKES BPJS KESEHATAN

Program Kemenkes Program BPJS Kesehatan

Gerakan Masyarakat Sehat Promotif Preventif

Kapitasi Berbasis Komitmen

Pelayanan
(Kunjungan Sehat ke Rumah)

Pencegahan Kecurangan Pencegahan Kecurangan

Sistem Rujukan Berjenjang Integrasi Aplikasi (Simpus, P-Care)

59

Merupakan skrining riwayat kesehatan yang
dilakukan dengan cara mengakses fitur
skrining riwayat kesehatan yang terdapat
pada aplikasi BPJS Kesehatan mobile
sebuah pengembangan aplikasi sebagai upaya
perluasan akses bagi peserta JKN-KIS untuk
mendapatkan skrining riwayat kesehatan
Mobile Screening
Skrining Riwayat Kesehatan
Merupakan deteksi dini faktor risiko
(rendah, sedang, tinggi) penyakit kronis
yang berdampak biaya besar, yaitu :
1. Diabetes Mellitus tipe 2
2. Hipertensi
3. Ginjal Kronik
4. Jantung Koroner

MANFAAT :
Peserta dapat mengetahui secara langsung hasil skrining riwayat kesehatan setelah selesai
mengisi seluruh pertanyaan.
Peserta dapat menindaklanjuti hasil skrining riwayat kesehatan.
Efektif dan efisien dari sisi waktu pengisian, kelengkapan data yang diperoleh dan pembiayaan
(paperless dan data yang diberikan dipastikan lengkap karena proses tidak dapat dilanjutkan
apabila terdapat pertanyaan yang belum dijawab oleh peserta JKN-KIS).

Mobile Screening sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu layanan
dan kualitas fasilitas kesehatan

60
Mobile Screening

61
 SATGAS/ TIM BERSAMA
PENCEGAHAN DAN PENINDAKAN KECURANGAN

TUGAS SATGAS
1. Membuat pedoman pencegahan
dan penindakan fraud

KPK 2. Sosialisasi bersama pedoman

pencegahan dan penindakan fraud
3. Penetapan kasus fraud yang dibawa
ke area hukum (pidana)
4. Pembahasan integrity plan pada

KEMENKES
BPJS daerah terbatas Faskes
5. Persiapan pilot projek akhir tahun
Kesehatan 2017
6. Persiapan implementasi
penindakan tahun 2018

Definisi Fraud dan pembuktian Fraud menjadi area penting untuk dibuat kesepakatan bersama
Penindakan fraud tidak bertujuan untuk menimbulkan rasa takut penyelenggara JKN, namun
memastikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan pembiayaan yang dapat dipertanggung
jawabkan
62
 Implementasi Pencegahan Kecurangan BPJS Kesehatan
1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Perban BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 tentang system
pencegahan kecurangan Fraud dalam pelaksanaan program
Jaminan Kesehatan

Departemen Manajemen Anti Fraud di Grup MPKP dan MPKR

Fraud
Anti-
Monitoring Fraud Preventive
Fraud
Policy
Department Detection Mechanism 1. Tim Pencegahan Kecurangan Internal
(FMD)
2. Tim Pencegahan Kecurangan Eksternal (FKRTL)
3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi
5. TKMKB, DPM, DPK

1. Audit Klaim
2. Analisis Data UR
3. Defrada
4. Supervisi dan monitoring implementasi JKN

63
SINERGI STAKEHORLDER
UNTUK PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Kesepakatan bersama KPK, BPJS 2017
1 Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
tentang pencegahan kecurangan
Penguatan Regulasi Anti Fraud &
Pengembangan sistem investigasi
2 Konsensus tentang Kecurangan pada kecurangan JKN
JKN

3
Sosialisasi Pencegahan Kecurangan SATGAS PENCEGAHAN
KECURANGAN JKN
4 (Tim Gabungan KPK, Kemenkes,
Sistem Investigasi BPJS Kesehatan)
5
6 Penindakan 2018
Investigasi, Penindakan dan
Pemberian Sanksi bagi pelaku
fraud dalam JKN
64
 DISPUTE KLAIM
Sampai Dengan Pembebanan Januari 2017

Dispute tahun 2015 dan 2016 masih menunggu putusan dan rekomendasi
DPK, TKMKB, DPM dan pembahasan dengan Tim tarif
Dispute akhir tahun 2016 dan 2017 adalah dispute baru yang muncul karena
perbedaan persepsi terhadap perubahan Permenkes No.64/2016 tentang
Standar Tarif JKN dan Permenkes No.76 /2016 tentang Kaidah Koding
INACBG

65
 SLA DISPUTE KLAIM
SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang membutuhkan pendapat
mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan pendapat medis
- Jika Kasus tidak dapat diselesaikan oleh TKMKB dan DPM kasus dieskalasi ke Dewan
Pertimbangan Klinis (PMK No.5/2015)

- SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian

- Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu pada SLA Verifikasi
- Perhitungan hari adalah hari kerja

66
 Pengembangan Sistem Informasi Terintegrasi Untuk
Penguatan Sistem Rujukan Berjenjang

BRIDGING PCARE DENGAN SIM RS

Rujuk APLIKASI RUJUKAN

SIM RS
SEP
Rujuk Balik INA CBG

Sistem Rujukan On Line dan

Terintegrasi

1. Mengurangi waktu antri pelayanan di Rumah Sakit

2. Kepastian waktu pelayanan di Rumah Sakit
3. Informasi Ketersediaan Tempat Tidur
4. Komunikasi dan sharing informasi medis (rujuk balik, telemedicine)
5. Paperless
67
V
PENUTUP

68
 Harapan

Dukungan Stakeholder untuk:

1. Berperan aktif dan berkomitmen dalam menyukseskan program JKN-KIS
dan menjaga keberlangsungannya.
2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.
3. Memastikan ketersediaan & kecukupan sarana, prasarana dan tenaga
kesehatan Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia.
4. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi peserta JKN yang
mengutamakan patient safety, efektivitas dan efisien.

69
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

70
 KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DI FKTP

1,0000

,7500

,5000

,2500

,0000
NANGGROE JAMBI KEP. BANGKA DI NUSA KALIMANTAN SULAWESI MALUKU KEPULAUAN
ACEH BELITUNG YOGYAKARTA TENGGARA SELATAN SELATAN UTARA RIAU
DARUSSALAM BARAT

DR DRG PERAWAT BIDAN APOTEKER

RASIO DOKTER DENGAN PESERTA TERDAFTAR
(PUSKESMAS

Dilakukan
Pemerataan
Peserta