Bulletin individuel daffiliation Exemplaire RUNICA

Runica aux options du contrat Runica Sant Libert

Sant complter par le salari
Libert
Affiliation Modification

Option du Module Libert 3 choisie par le salari

Option 1 Option 2

Entreprise adhrente
Raison sociale : .......................................................................................................................... N SIRET :
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................Tlphone :
Code postal : Ville : .................................................................................................................................. Code NAF : ...........................
Intitul de Convention Collective (indiquez lintitul exact) : ..............................................................................................................................................

Situation du salari dans lentreprise

Cadre Non Cadre Autre (prciser) : ..............................................................................................................................................................
Date dembauche ou de modification (indiquer le motif) : ....................................................................................................
Date de dpart (pravis inclus) : Salaire annuel brut : .....................................................

tat civil du salari

M. Mme Mlle Nom : ............................................................................................. Prnom(s) : ......................................................................
Nom de naissance : .............................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : Numro de Scurit sociale :
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : .....................................................................................................................................................................
Tlphone domicile : Tlphone portable : Courriel .......................................@..........................
Situation de famille : Mari(e) Pacs(e) Clibataire Veuf(ve) Divorc(e) Concubinage Spar(e) judiciairement
Nombre denfant(s) charge : ...........................................................................................................................................................................................

Ayants droit au contrat de Frais de sant

Joindre imprativement la photocopie de lattestation VITALE de lassur(e), celle de son conjoint et des enfants sils sont assurs sociaux ou tudiants.
Nom Prnom Date de naissance Numro de Scurit sociale
Conjoint / Concubin ..................................... .....................................

Runica - Marketing/FM - Digi-France - Rf. 11928 - 03/2015

Enfants charge ..................................... .....................................
..................................... .....................................
..................................... .....................................
..................................... .....................................

RUNICA Prvoyance met en place gratuitement pour tout nouvel affili le systme de tltransmission directe des dcomptes de Scurit
sociale. Si vous refusez que ces dcomptes soient directement tltransmis, merci de recopier la mention suivante : "Je refuse que mes
dcomptes soient directement transmis par ma CPAM" et de la signer .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

La collecte de vos donnes personnelles est effectue par votre organisme dassurance
des fins de gestion administrative et commerciale et pourront, sauf opposition de
Signature du salari assurer votre part, tre communiques aux membres du groupe AG2R LA MONDIALE et
(prcde de la mention "lu et approuv") ses partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services.
Conformment la loi du 6 janvier 1978 modifie, vous bnficiez dun droit
daccs, dinterrogation, de rectification et dopposition sur les donnes qui vous
concernent, sur simple courrier adress AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques-
Conformit, 154 rue Anatole France 92599 Levallois Perret cedex ou par mail
Fait :
cil@ag2rlamondiale.fr.
Date : Il vous est possible dadresser des rclamations relatives au bulletin dadhsion ou au
contrat par lettre simple ladresse suivante AG2R LA MONDIALE, Service Gestion
Prvoyance, 154 rue Anatole France - 92599 Levallois-Perret Cedex, sans prjudice des
actions en justice que vous avez la possibilit dexercer par ailleurs.

RUNICA Prvoyance : Institution de prvoyance rgie par le Code de la Scurit sociale, approuve par arrt ministriel du 31 dcembre 1986 et
enregistre sous le numro 965 par le Ministre des affaires sociales.
SIGE SOCIAL : 154 rue Anatole France 92599 Levallois-Perret Cedex. Tl.: 01 41 05 25 25 Fax : 01 41 05 23 04.
 Bulletin individuel daffiliation Exemplaire Salari
Runica aux options du contrat Runica Sant Libert
Sant complter par le salari
Libert
Affiliation Modification

Option du Module Libert 3 choisie par le salari

Option 1 Option 2

Entreprise adhrente
Raison sociale : .......................................................................................................................... N SIRET :
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................Tlphone :
Code postal : Ville : .................................................................................................................................. Code NAF : ...........................
Intitul de Convention Collective (indiquez lintitul exact) : ..............................................................................................................................................

Situation du salari dans lentreprise

Cadre Non Cadre Autre (prciser) : ..............................................................................................................................................................
Date dembauche ou de modification (indiquer le motif) : ....................................................................................................
Date de dpart (pravis inclus) : Salaire annuel brut : .....................................................

tat civil du salari

M. Mme Mlle Nom : ............................................................................................. Prnom(s) : ......................................................................
Nom de naissance : .............................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : Numro de Scurit sociale :
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : .....................................................................................................................................................................
Tlphone domicile : Tlphone portable : Courriel .......................................@..........................
Situation de famille : Mari(e) Pacs(e) Clibataire Veuf(ve) Divorc(e) Concubinage Spar(e) judiciairement
Nombre denfant(s) charge : ...........................................................................................................................................................................................

Ayants droit au contrat de Frais de sant

Joindre imprativement la photocopie de lattestation VITALE de lassur(e), celle de son conjoint et des enfants sils sont assurs sociaux ou tudiants.
Nom Prnom Date de naissance Numro de Scurit sociale
Conjoint / Concubin ..................................... .....................................

Runica - Marketing/FM - Digi-France - Rf. 11928 - 03/2015

Enfants charge ..................................... .....................................
..................................... .....................................
..................................... .....................................
..................................... .....................................

RUNICA Prvoyance met en place gratuitement pour tout nouvel affili le systme de tltransmission directe des dcomptes de Scurit
sociale. Si vous refusez que ces dcomptes soient directement tltransmis, merci de recopier la mention suivante : "Je refuse que mes
dcomptes soient directement transmis par ma CPAM" et de la signer .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................

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Conformment la loi du 6 janvier 1978 modifie, vous bnficiez dun droit
daccs, dinterrogation, de rectification et dopposition sur les donnes qui vous
concernent, sur simple courrier adress AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques-
Conformit, 154 rue Anatole France 92599 Levallois Perret cedex ou par mail
Fait :
cil@ag2rlamondiale.fr.
Date : Il vous est possible dadresser des rclamations relatives au bulletin dadhsion ou au
contrat par lettre simple ladresse suivante AG2R LA MONDIALE, Service Gestion
Prvoyance, 154 rue Anatole France - 92599 Levallois-Perret Cedex, sans prjudice des
actions en justice que vous avez la possibilit dexercer par ailleurs.

RUNICA Prvoyance : Institution de prvoyance rgie par le Code de la Scurit sociale, approuve par arrt ministriel du 31 dcembre 1986 et
enregistre sous le numro 965 par le Ministre des affaires sociales.
SIGE SOCIAL : 154 rue Anatole France 92599 Levallois-Perret Cedex. Tl.: 01 41 05 25 25 Fax : 01 41 05 23 04.
Runica
Justificatifs joindre
Sant pour une affiliation en Sant
Libert

Si votre situation personnelle na pas volu depuis votre affiliation au Module de base choisi par votre employeur, veuillez ne
pas renvoyer ces justificatifs.

Pices joindre dans tous les cas

Photocopie de lattestation VITALE de la Scurit sociale

pour chaque membre de la famille tant assur social.

Un Relev dIdentit Bancaire (RIB)

sur lequel figure le nom de lassur(e).

Pices joindre selon situation

Conjoint portant un nom diffrent de celui de lassur : Certificat de mariage

Concubin(e) : Photocopie de lattestation VITALE de la Scurit sociale

( la mme adresse que lassur)
Attestation de vie maritale

Partenaire dun Pacte Civil de Solidarit : Photocopie de la convention de PACS

Enfant de moins de 27 ans, poursuivant des tudes Certificat de scolarit

et inscrit au rgime tudiant de la Scurit sociale :

Runica - Marketing/FM - Digi-France - Rf. 11928 - 03/2015

Enfant de moins de 25 ans en apprentissage : Photocopie du contrat dapprentissage

Enfant de moins de 25 ans domicili chez lassur Attestation Ple emploi

en recherche dun premier emploi :

Enfant de moins de 27 ans domicili chez lassur sous contrat Photocopie du contrat
dure dtermine en vue de favoriser son accs lemploi
(Alternance, contrat dadaptation ou de professionnalisation) :

Enfant handicap quel que soit lge : Photocopie du justificatif de versement dallocation

Enfant adopt : Certificat de remise de lenfant par la DDASS

Enfant sous tutelle : Certificat de tutelle

RUNICA Prvoyance : Institution de prvoyance rgie par le Code de la Scurit sociale, approuve par arrt ministriel du 31 dcembre 1986 et
enregistre sous le numro 965 par le Ministre des affaires sociales.
SIGE SOCIAL : 154 rue Anatole France 92599 Levallois-Perret Cedex. Tl.: 01 41 05 25 25 Fax : 01 41 05 23 04.