Porfirio Fernandez HernandezUniversidad del Papaloapan Materia: Enfermera

I. Caso

Clnico: Insuficiencia Renal Aguda

= Datos Histricos =
Mujer de 43 aos, raza blanca. Identificada como Janney Gmez Rivera es acompaada a
consulta por un familiar debido a la aparicin de sntomas inusuales en la seora, describiendo su
actuar de unos meses a la fecha cansada, con dolores punzantes al costado, orina escasa y con
sangre, hinchazn en pies y manos, adems de cambios del estado de nimo percibido por el
familiar. Anexa adems padecer diabetes mellitus tipo 2 con un curso de al menos 8 aos.
Refiere haber acudido previamente con una enfermera en su comunidad, la cual le recomend
realizarse estudios de: Qumica sangunea y un examen general de orina antes de acudir a
consulta para tener referentes para el mdico.
= Exploracin Generalizada =
A la valoracin se encuentra a la paciente orientada en tiempo y espacio. Se observa anasarca
(Edema generalizado), se procede a tomar signos vitales: TA:. 120/80, FC:. 68/min,
Temperatura:. 36.2 C y FR:. 18/min. Sin signos de infeccin. Somatometra con una talla de:
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1.68 y un peso de 46kg. IMC: 16.3 con una Delgadez moderada. En sus exmenes de
laboratorio se halla:
Glucosa: 132mg/dL (Valor normal: 70-109mg/dl)
Urea en sangre: 32mg/Dl (Valor normal: 8-26mg/dl)
Creatinina: 1.8mg/dl (Valor normal: 0.8-1.4mg/dl)
cido rico: 8.3 mg/dl (Valor normal 3,4 7mg/dl)
Colesterol: 110 mg/dl (Valor normal: 0 200mg/dl)
Triglicridos: 123 mg/dl (Valor normal <150mg/dl)
En el examen general de orina:
Apariencia: Presencia de cilindros hemticos (Hemoglobina)
Color: Turbia (pH 5.5)
Olor: Sui generis
Se estima la TFG mediante la frmula MDRD simplificada de Levey y se obtiene: 30,7
ml/min/1.73m2. Por lo cual el mdico tratante emite su diagnstico: Enfermedad Renal Crnica
en Estadio 3 por complicaciones de Diabetes tipo II + Desnutricin moderada

Resumen por Dominios

Dominio 1: Promocin de la Salud
No realiza controles de sus niveles de glucosa y acude a consulta solo cuando presenta alguna
enfermedad. Sin toxicomanas y con tratamiento actual de: Insulina de accin rpida. Tiene buen
estado de higiene corporal, su estilo de alimentacin es regular. Cuenta con seguro popular y no
acude a sus citas, no pone en prctica lo aprendido en consulta ni cumple con rgimen
teraputico.

Dominio 2: Nutricin
Presencia de cambios de peso en los ltimos 6 meses. No hay dificultades para la alimentacin y
esta ltima es descrita como mala. La dentadura se encuentra completa y la mucosa oral
intacta. En la piel ha signo de edema generalizado (Anasarca) y la sed se encuentra disminuida.
Hay apetito disminuido (Anorexia). Refiere comer 3 veces al da, pero de manera moderada.
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Porfirio Fernandez HernandezUniversidad del Papaloapan Materia: Enfermera
Dominio 3: Eliminacin
Refiere miccionar entre 2 y 3 veces al da. Hay retencin de lquidos, oliguria y presencia de
cilindros hemticos en la orina (Hematuria). No hay estreimiento, expresa defecar 2 veces al
da. Sin alteraciones de la sudoracin o el sistema respiratorio.

Dominio 4: Actividad y Reposo

La paciente duerme de manera tranquila 8 horas, refiere acostarse temprano para dormir. Es
completamente independiente en sus actividades de la vida diaria. Hay disminucin de la fuerza
muscular y evidencia de fatiga.

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Orientada en tiempo, espacio y persona. Hay alteraciones de la sensacin del gusto. Sin
alteraciones en el habla o lenguaje.

Dominio 6: Autopercepcin
La paciente tiene una alta autoestima, no hay evidencia de sentimientos negativos hacia su
persona o trastornos de la imagen.

Dominio 7: Rol / Relaciones

Soltera y empleada. Vive con su familia, desempeando roles efectivos sin conflictos familiares o
semejantes

Dominio 8: Sexualidad
Sin problemas sexuales. Con mtodo anticonceptivo: OTB.

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs

Refiere haber perdido a su esposo recientemente (3 aos), pero expresa no tener problema alguno
con eso.

Dominio 10: Principios Vitales

De religin catlica y confianza plena en su lder espiritual.

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Con integridad cutnea y piel ausente de lesiones. Escala de Glasgow 15/15

Dominio 12: Confort.

Existencia de molestias, dolor referido en zona del costado valorado en un 7 y descrito de tipo
punzante

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Hay evidencia de desnutricin moderada (IMC: 16.3). La fatiga es un factor de riesgo para su
crecimiento y desarrollo.

II. Razonamiento Diagnstico

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 Porfirio Fernandez HernandezUniversidad del Papaloapan Materia: Enfermera
Datos Etiqueta Dx de Enfermera Tipo de
significativos diagnostic Dx
a
Dominio Presencia de Exceso de Exceso de volumen de Focalizado
Anasarca, oliguria, volumen
2: de lquidos R/C Dao a en el
hematuria,
Nutricin Creatinina srica lquidos nivel renal (Mecanismo Problema
Clase 5: de 1.8 mg/dL, (00026) regulador
TFG 30.7 (Menor
Hidrataci del rango normal). comprometido) M/P
n Anasarca, Oliguria,
Hematuria, Creatinina
srica de 1.8mg/dL y
Tasa de Filtracin
Glomerular de 30.7
ml/min/1.73m2
Dominio Existencia de Desequilibrio Desequilibrio Focalizado
2: desnutricin nutricional: nutricional: inferior a las en el
Nutricin moderada inferior a las necesidades corporales Problema
Clase 1: demostrada por un necesidades R/C Efectos secundarios
Ingestin IMC de 16.3. corporales al dao renal M/P
Presencia de (00002) Ingesta deficiente, peso
sntomas de corporal inferior en un
anorexia y 20% o ms respecto al
alteraciones en el rango de peso ideal,
gusto. anorexia y alteraciones
del estado de nimo

Plan de Cuidados de Enfermera: Insuficiencia Renal Aguda

Nombre: Janney Dolores Rivera Fecha: 29/05/2016 Edad: 43 Aos Sexo: Fe
Diagnstico Mdico: Enfermedad renal crnica (Estado 3) + Desnutricin modera
stico de Enfermera (NANDA) Resultado (NOC)
o: 11 Seguridad/Proteccin Dominio: II Salud Fisiolgica Dominio: II Salud Fisiolgica
2 Lesin Fsica Clase: L Integridad Tisular Clase: L Integridad Tisular
Foco Diagnstico (Problema) Severidad de la Escala de Medicin Funcin renal Escala

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 Porfirio Fernandez HernandezUniversidad del Papaloapan Materia: Enfermera

(0504) Gravem
Exceso de volumen de lquidos (00026)
sobrecarga de Compro
Aumento de Sustanc
Factores Relacionados (Causas) lquidos (1203) Grave 1 la creatinina
Compro
Dao a nivel renal (Mecanismo regulador comprometido) Sustancial 2 srica
Edema Modera
Moderado 3 Hematuria
Generalizado

Compro
Caractersticas Definitorias (Signos y Sntomas) Leve 4 Disminucin
Disminucin Leveme
asarca, Oliguria, Hematuria, Creatinina srica de 1.8mg/dL, Tasa de Ninguno 5 de la tasa de
de la diuresis Compro
Filtracin Glomerular de 30.7 ml/min/1.73m2 filtracin
glomerular No Com

venciones (NIC)
rizacin de lquidos (4130)
2: Fisiolgico Complejo
N Control de la perfusin tisular

1 Identificar los posibles factores de riesgo de Manejo de la hipervolemia (4170)

librio de lquidos (Ejemplo: Hipoalbuminemia, Campo 2: Fisiolgico Complejo Manejo de lquidos/ electrolitos (2080)
icin, sepsis, sndrome nefrtico o nefropatas) Clase: N Control de la perfusin tisular Campo 2: Fisiolgico Complejo
2 Determinar si el paciente presenta sed o Clase: N Control de la perfusin tisular
as de alteraciones de los lquidos (Ejemplo: 4170-01 Pesar diariamente al paciente a la misma hora
in del nivel de conciencia, marea, irritabilidad o (Ejemplo: Despus de orinar o desayunar) y monitorizar 2080-01 Observar si los niveles de electro
) las tendencias son anormales, si existe disponibilidad
3 Explorar el llenado capilar (Deber ser <2 4170-02 Monitorizar el edema generalizado 2080-02 Monitorizar la presencia de signo
os) 4170-03 Monitorizar los datos de laboratorio de la causa de empeoramiento de la hiperhidratacin o
4 Explorar la turgencia cutnea (La piel deber subyacente de hipervolemia (Ejemplo: BUN, creatinina deshidratacin
r a su estado normal con rapidez si est srica y filtracin glomerular) 2080-03 Obtener muestras para el anlisis
da) 4170-04 Administrar las medicaciones prescritas para laboratorio de los niveles de lquidos o ele
5 Monitorizar las entradas y las salidas reducir la precarga (Ejemplo: Furosemida, alterados (BUN, protenas, sodio y potasio
6 Monitorizar los niveles de electrolitos en suero espironolactona) 2080-04 Vigilar los resultados de laborato
4170-05 Elevar el cabecero de la cama para mejorar la para la retencin de lquidos (Aumento de
7 Monitorizar los niveles sricos de albmina y ventilacin especfica de la orina, aumento de BUN, d
as totales 4170-06 Realizar cambios posturales al paciente que del hematocrito y aumento de los niveles d
8 Monitorizar los signos vitales presente edema osmolaridad urinaria)
9 Observar el color, cantidad y gravedad 4170-07 Promover la conservacin de la integridad de la 2080-05 Observar signos y sntomas de re
ca de la orina piel en el paciente inmvil con edema lquidos
0 Administrar lquidos, segn corresponda 4170-08 Restringir la ingesta diettica de sodio
1 Restringir y repartir la ingesta de lquidos,
orresponda
2 Administrar los agentes farmacolgicos
ntes para la diuresis
3 Realizar una dilisis, si procede
Bibliografa
NANDA, Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2015-2017. Editorial Elsevier, Espaa 2016.
orhead S, Johnson M, Maas M,Swanson E, Clasificacin de resultados de enfermera(NOC)5 Edicin. Editorial Elsevier, Mosb
2013
hek G.M, Butcher. H.K, McCloskey D. J, Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC)6 Edicin. Editorial Elsevier, Mo
2014
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad renal crnica temprana:
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/335_IMSS_09_Enfermedad_Renal_Cronica_Temprana/EyR_IMSS
f
Intervenciones de enfermera en el manejo ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la funcin renal dilisis peritone
[5]
 Porfirio Fernandez HernandezUniversidad del Papaloapan Materia: Enfermera
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/imss_642_13_intervencionesdeenfendialisis/imss_642_13_interven
_en_dialisisger.pdf

Plan de Cuidados de Enfermera: Insuficienc

Nombre: Janney Dolores Rivera
Fecha: 29/05/2016
Femenino
Diagnstico Mdico: Enfermedad renal crnica (Esta
moderada
Diagnstico de Enfermera (NANDA) Resultado (NOC)
Dominio: 2 Nutricin Dominio: II Salud Fisiolgica
Clase: 5 Hidratacin Clase: G Lquidos y Electrolitos
Foco Diagnstico (Problema) Estado nutricional (1004) Escala de Medicin Nivel de
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades
corporales (00002) Ingesta de alimentos Desviacin grave del Estad
Relacin peso/talla rango normal 1 depri
Desviacin sustancial del Prdi
Factores Relacionados (Causas)
rango normal 2
Efectos secundarios al dao renal Desviacin moderada del
rango normal 3
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Desviacin leve del rango
*Ingesta deficiente, peso corporal inferior normal 4
en un 20% o ms respecto al rango de Sin desviacin del rango
peso ideal, anorexia y alteraciones del normal 5
estado de nimo
Intervenciones (NIC)
Manejo de la nutricin (1100) Manejo de la energa (0180)
Campo 1: Fisiolgico bsico Campo 1: Fisiolgico bsico
Clase: D Apoyo nutricional Clase: A Control de actividad y ejercicio

1100-01 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer 0180-01 Determinar los dficits del estado
las necesidades nutricionales fatiga
1100-02 Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente 0180-02 Controlar la ingesta nutricional pa
1100-03 Determinar el nmero de caloras y el tipo de nutrientes necesarios para 0180-03 Negociar las horas de comida des
satisfacer las necesidades nutricionales horarios habituales del hospital
1100-04 Ajustar la dieta, segn sea necesario 0180-04 Observar al paciente por si aparec
1100-05 Proporcionar un ambiente ptimo para el consumo de comida emocional
1100-06 Asegurar de que la comida se sirve de forma atractiva y a la temperatura 0180-05 Observar la localizacin y natural
adecuada para el consumo ptimo movimiento
1100-07 Ensear al paciente sobre las modificaciones diettica segn su 0180-06 Ayudar al paciente a comprender
padecimiento (Ejemplo: restriccin de sodio y agua a libre demanda, baja en (Ejemplo: reposo en cama, horarios de des
protenas por los residuos, etc.)
1100-08 Monitorizar las caloras y la ingesta alimentaria
1100-09 Monitorizar las tendencias de prdida y aumento de peso
1100-10 Fomentar tcnicas de preparacin segura de alimentos
1100-11 Derivar al paciente a los servicios necesarios
Bibliografa
NANDA, Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2015-2017. Editorial Elsev
Moorhead S, Johnson M, Maas M,Swanson E, Clasificacin de resultados de enfermera(NOC)5 Edicin.
2013
[6]
Porfirio Fernandez HernandezUniversidad del Papaloapan Materia: Enfermera
Bulechek G.M, Butcher. H.K, McCloskey D. J, Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC)6 Edici
2014
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad renal crnica tempr
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/335_IMSS_09_Enfermedad_Renal_Croni
f
Intervenciones de enfermera en el manejo ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la funci
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/imss_642_13_intervencionesdeenfendialis
_en_dialisisger.pdf

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