Varicocele

Las venas van en sentido anterogrado, a nivel de que estructura anatmica se

conforma la vena espermtica? : a nivel del anillo inguinal interno o profundo,
a ese nivel emerge o se forma del plexo panpiniforme la vena espermtica.

Este tipo de patologa suele diagnosticarse en la etapa de la pubertad puesto

que en este periodo se acentan las funciones exocrinas y endocrinas
testiculares y aumenta el flujo sanguneo testicular por el inicio de la actividad
reproductiva masculina. Es una enfermedad que no revierte de manera
espontanea por lo que debe ser tratada de forma medica o quirrgica
dependiendo de la sintomatologa que presente el paciente y es una patologa
que afecta la calidad del semen (la infertilidad no es una consecuencia de la
varicocele si no que la varicocele es una causa de infertilidad y es la principal
causa de infertilidad), puede ocurrir que el paciente tenga varicocele y sea
frtil.

En el 15-20% de los hombres diagnosticados de varicocele son sanos y el 40%

cursan con infertilidad, se diagnostica mayormente entre los 15 y 25 aos si se
diagnostica varicocele en un paciente de 40 aos hay que estar pendiente y
estudiarlo. En el 80% de los casos se afecta la vena espermtica izquierda, 7%
es bilateral y solo un 13% afecta la vena espermtica derecha (profesora: hoy
en da la organizacin mundial de la salud considera que el varicocele es
bilateral en un 33%). Cuando hablamos de varicocele las venas tienen un
dimetro mayor a 2mm.

Concepto: Se define varicocele como simplemente la dilatacin de las

venas del plexo panpiniforme, siendo ms frecuente del lado izquierdo
que del lado derecho (sabemos que el plexo panpiniforme a la altura
del anillo inguinal interno se transforma en vena espermtica). Se
presenta entre el 10-15% de los pacientes hombres y tiene una
bilateralidad del 33% de los casos, entre el 40-48% de los casos de los
pacientes que cursan con varicocele son infrtiles.
 Etiologa: Desde el punto de vista etiolgico no hay una casa idioptica
y no idioptica, lo que se ha podido demostrar que como ya lo dijimos
la vena espermtica pasa por fuera del conducto deferente a nivel del
cordn espermtico y la vena espermtica izquierda desemboca en la
arteria renal izquierda y la vena espermtica derecha desemboca en la
vena cava inferior inmediatamente por debajo de la vena renal
izquierda. Qu pasa? Que lo que se ha podido demostrar desde el punto
de vista etiopatogenico para el varicocele es la incompetencia o
ausencia valvular a nivel de las venas espermticas correspondientes,
por que es ms frecuente del lado izquierdo que del derecho? Hasta
ahora la gran incgnita de los investigadores que no han podido
demostrar el porqu siempre tiene un predominio del lado izquierdo que
del derecho. Pero fundamentalmente esa es la causa real de porque se
origina el varicocele, aunado a la insuficiencia valvular hay el efecto de
la gravedad, recurdense que los testculos cuelgan y si los testculos
cuelgan que pasa? Que la vena o el plexo panpiniforme se elonga y al
elongarse por la gravedad que hace? Que aumenta la distensin o
dilatacin de la vena por el estasis venoso y eso redunda en la dilatacin
del plexo panpiniforme y por ende en la presencia del varicocele.
La segunda causa que se tienden a sealar es cuando la vena
espermtica izquierda desemboca en ngulo recto a nivel de la vena
renal izquierda que es otra de las teoras que trata de explicar por que es
ms comn del lado izquierdo que del derecho (recurdense que cuando
una vena desemboca en otra lo hace en ngulo obtuso cuando la vena
espermtica desemboca en ngulo recto en la vena renal que pasa? Que
hay un choque de flujo sanguneo venoso entre la vena espermtica que
va y la vena renal que va tambin hacia la cena cava inferior, ese
choque hace precisamente que haya como un estasis y una presin
retrograda de la sangre de la vena espermtica que produce estasis y por
ende va a provocar un remanso de la sangre a nivel de la vena
espermtica y el plexo panpiniforme que conlleva a su dilatacin).

A que se debe la recidiva del varicocele: es producto de una red venosa

colateral, se ha detectado que el 2% de los hombres que tienen
varicocele tienen una red venosa colateral pero retroperitoneal que va de
 derecha a izquierda, entonces como es ms frecuente operar del lado
izquierdo entonces si no ligas el lado derecho se te va a estar llenando el
lado izquierdo y son varias las veces que se va a tener que operar a ese
paciente. Es por eso que los que ms han trabajo el varicocele que son
los japoneses ellos recomiendan ciruga bilateral para evitar recidivas,
ellos dicen que si consegus una insuficiencia valvular izquierda hay
tambin una derecha que a lo mejor no se est manifestando en ese
momento a lo mejor.

Cuando se utiliza una resonancia magntica en un paciente con

varicocele?: Cuando se sospeche de que pueda haber un factor
extrnseco que me pueda estar originando la patologa como por
ejemplo un tumor que me este comprimiendo las venas.

Sintomatologa: Mayormente es asintomtico en un principio y es por

ello que la infertilidad va empeorando progresivamente porque el
paciente no se da cuenta de lo que tiene.
Algunos pacientes pueden presentar sntomas como: Dolor en el escroto
o sensacin de pesadez, puntadas o sensacin de hormigueo, infertilidad
o pacientes que nos cometen que llevan tiempo tratando de concebir y
no pueden, atrofia o contraccin testicular (puede ser reversible si se
trata a temprana edad), Una vena dilatada a nivel testicular.

Diagnostico: El diagnostico del varicocele comprende

fundamentalmente la clnica y el examen fsico del paciente.
Laboratorios: que voy a buscar en un paciente con varicocele desde el
punto de vista sistmico? Nada, a menos que el paciente sea un
diabtico o un anmico o que tenga una insuficiencia heptica y te
llegue a la consulta porque sufre de infertilidad pero en lneas generales
esto es una patologa de la gente joven desde menores de 15 aos hasta
15-30 aos. Usualmente el paciente te puede referir infertilidad o
cuando lo examino por cualquier otra razn le consigo un varicocele, el
paciente puede no darse cuenta si no hasta el momento que quiera
concebir y no pueda. Cuando yo me consigo un varicocele en un
paciente de 40 aos y le apareci de forma brusca hay que ponerse en
alerta porque si nunca tuvo varicocele y de golpe le aparece a esa edad
hay que pensar que algo est sucediendo a nivel retroperitoneal que me
est provocando la compresin de la vena cava y por la tanto me est
alterando el flujo en la vena espermtica derecha y si la compresin es
en la vena renal izquierda me est comprometiendo la vena espermtica
izquierda.
Entonces a los pacientes con varicocele se le pide su rutina de
laboratorio y debo hacer incapie en un estudio que es el
espermatograma donde se deben de evaluar tres parmetros:
La motilidad del espermatozoide que es lo que hoy en da mas se
est tomando en cuenta para hablar de si el individuo es infrtil o
no: Se miden dos cosas, la cantidad de espermatozoides que se
mueven por la cantidad de espermatozoides eyaculados y la
calidad del movimiento de los espermatozoides (se debe mover
en una forma rpida y en lnea recta y la calidad del movimiento
se mide de 0-4), se habla desde el punto de vista de fertilidad que
el 33% de los espermatozoides eyaculados se muevan y que esos
tengan una calidad de movimiento mayor de 2.
La morfologa del espermatozoide: se considera que un semen es
frtil desde el punto de vista morfolgico cuando el 60% de los
espermatozoides eyaculados son normales.
Cantidad de espermatozoides emitida por cada eyaculacin:
Anteriormente se utilizaba que la cantidad normal era entre 60-
150 millones por cc, posteriormente estudio permitieron que la
OMS estableciera que con 20 millones de espermatozoides por cc
es suficiente para la fertilidad de ese hombre y se habla de
oligoespermia cuando tiene por debajo de 20 millones de
espermatozoides por cc y azooespermico es cuando no producen
espermatozoides y teratozooespermia cuando tienen alteracin de
la morfologa.
Hay otro parmetro que hay que tomar en cuenta que es el azcar
que contiene el semen, el semen es azucarado, contiene fructuosa
que es una azcar que es producida por el accionar de los
andrgenos y se genera a nivel de la vescula seminal, si al
obtener el espermatograma y el semen no tiene fructuosa que
 puede pasar all? Que el paciente no tiene vescula seminal y si
no tiene vescula seminal ese paciente esta ponchado desde el
punto de vista de fertilidad porque no tiene la estructura
anatmica donde terminan de madurar los espermatozoides que
es la vescula seminal.
Otro parmetro que se toma en consideracin es la viscosidad del
semen. Si el semen es muy viscoso o poco viscoso eso puede
alterar la motilidad del espermatozoide.

En el espermatograma hay que cuidar la obtencin de la muestra la cual debe

recolectarse en el sitio donde se va a realizar el examen de manera tal que sea
procesada y estudiada inmediatamente, el paciente normalmente debe tener
entre 48-74 horas de abstinencia para lograr la mayor concentracin de
espermatozoides. Se dice que la cantidad de liquido que debe emitir un
hombre por cada eyaculacin est entre 1,5-5 cc.

La coagulacin del semen esta mediada por el accionar de las glndulas

accesorias junto con el antgeno prosttico, el semen al ser emitido lo normal
es que entre 5-20 minutos se coagule por eso es que la muestra del semen debe
ser recogida en el sitio del laboratorio para poder cuantificar adecuadamente el
proceso de la coagulacin. La coagulacin es un mecanismo de defensa de los
espermatozoides contra el pH vaginal, ellos se coagulan forman una masa
blanca, ese coagulo blanco al llegar a las proximidades del cuello uterino se
licua nuevamente y se liberan los espermatozoides.

Imagenologa: Se le hace al paciente un ecosonograma doppler color

testicular, que va a avaluar la magnitud de la dilatacin de las venas del
plexo panpiniforme, que lo normal es por debajo de 2mm y cuando se
encuentran venas mayores de 2mm ya es un indicador de varicocele.
Anteriormente el varicocele se tipificaba como grado 1, 2 y 3 de
acuerdo a lo que se palpaba en el paciente acostado y de pie pero luego
apareci un personaje que es el individuo que tenia infertilidad pero a la
palpacin no se le evidenciaba varicocele pero cuando se le hacia el
ecosonograma testicular verificaba que haba una discreta dilatacin de
 la vena espermtica y por lo tanto tenia inicio de un varicocele. Es por
eso que ecosonograficamente el varicocele se clasifica en grado 1, 2 3 y
el subclinico.
El subclinico: es el que no se le consigue nada al examen fsico
pero tiene una alteracin desde el punto de vista de infertilidad
que al no encontrarle nada fsicamente se le debe pedir el
ecosonograma. Este no se opera se le da tratamiento mdico nada
ms.
Grado 1: que es el varicocele que tu no logras palpar con el
paciente acostado ni siquiera con la maniobra de valsalva (puje y
contener el pujo) pero estando en posicin de pie a el paciente se
le puede palpar al hacerle la maniobra de valsalva.
Grado 2: Cuando se palpa el varicocele tanto acostado como de
pie con o sin la maniobra de valsalva.
Grado 3: Cuando se ve a simple vista la presencia del varicocele.

Urotomografa: Se hace un paciente con varicocele dependiendo de lo

que reporte el ecosonograma abdominopelvico, se planifica hacer la
urotomografa para definir realmente si el paciente tiene un tumor en
alguno de los riones o tiene ganglios retroperitoneales aumentados de
tamao que expliquen porque aparece el varicocele.
Ecosonograma abdomino-pelvico: Hay tres condiciones en la que yo
pido un ecosonograma abdominal: porque tiene un varicocele bilateral,
varicocele derecho a predominio del lado izquierdo o porque tiene un
varicocele a avanzada edad, en estas condiciones pido un ecosonograma
abdominal para descartar compresin extrnseca de la vena cava o vena
renal bien sea porque exista un tumor renal del lado derecho que ya ha
hecho metstasis a nivel de la vena renal derecha y ha infiltrado la vena
cava o bien porque sea un tumor que ha hecho metstasis a vena renal
izquierda y va hacia la vena cava inferior. O simplemente la presencia
de ganglios retroperitoneales inflamados que estn haciendo
compresin de la vena cava inferior o de la vena renal izquierda.
 Tratamiento: Cuando se le da tratamiento a un paciente con
varicocele? Hay cuatro condiciones en las que se opera un paciente:

I. En pacientes infrtiles, que generalmente se le tiene que hacer

tratamiento quirrgico para corregir la anomala que existe en la vena y
por lo tanto mejorar el espermatograma del paciente.
II. Cuando hay un dolor sordo, persistente, molestia a nivel de la regin
inguinal y la sensacin de pesadez que siente el paciente como sntoma
de un varicocele.
III. La atrofia testicular, que si se trata antes de los 15 aos ese testculos
recupera su tamao normal pero si lo trato despus de los 15 aos el
paciente se va a quedar hipotrfico o atrfico.
IV. Cuando los muchachos de 15 aos quieren ingresar a las fuerzas
armadas y se les detecta un varicocele, se tiene que operar porque ellos
son sometidos a ejercicios fsicos muy intensos que requiere solucin
del varicocele porque sino van a tener un dolor permanente y continuo
que no los va a dejar accionar al ejercicio fsico y por lo tanto lo sacan
de las fuerzas armadas.

- Cules son los varicoceles que no se operan? Los subclnicos y los

grado 1, porque no se ha desarrollado adecuadamente la vena
espermtica y a veces en la manipulacin durante la intervencin
quirrgica se dejan vasos linfticos abiertos que luego drenan y originan
el hidrocele post operatorio (que es lo que ms frecuente se observa
como complicacin del postoperatorio de un varicocele).
Entonces a los subclnicos y los grado 1 se le da tratamiento mdico,
recordemos que si hay dolor en el paciente que hace que este tenga que
usar un suspensorio escrotal, es un paciente que tengo que operar
porque hay dolor, entonces el suspensorio se utiliza temporalmente
mientras el paciente resuelve como se opera. El suspensorio testicular lo
que hace es mantener el testculo suspendido o elevado hacia arriba para
evitar el mayor efecto de la gravedad y evitar la elongacin de cordn
espermtico y comprimir para facilitar el retorno venoso.
 El tratamiento mdico simplemente se basa en un tratamiento emprico
en tratar el estrs oxidativo que pueda tener el paciente entonces se le
manda al paciente antioxidantes, vitamina E, C, el zinc y se le da
compuestos que accionan fundamentalmente sobre la pared de las venas
varicosas que es la pentofilina, se le manda a tomar trental de 400mg
fundamentalmente a dosis de 400mg cada 12.
Se le puede mandar si uno ve que el nivel de espermatozoides est
relativamente disminuido entre 30 o 40 millones se le manda a tomar
clomifeno para estimular la espermatognesis y por lo tanto la
produccin de espermatozoides en ese individuo.
En algunos dependiendo de los hallazgos, como por ejemplo aumento
de leucocitos o polimorfonucleares se le agrega antibitico terapia de
amplio espectro por espacio de 15 das, todo es de forma emprica nada
es concreto.

- Tratamiento quirrgico: Cuales son los mtodos que se utilizan?:

La ligadura de la vena espermtica
La ligadura por laparoscopa, antes era un bun pero tarda mucho
ms que una varicocelectomia por eso la ligadura por
laparoscopia pas a un segundo plano. Hay cuatro vas de
abordaje: retroperitoneal (tcnica de palomo), inguinal o tcnica
de vanosevich, la va escrotal y la subinguinal.
Varicocelectomia.
Veno oclusin percutnea: es la utilizacin de una sustancia
oclusiva mediante la utilizacin de un catter percutneo que
logra llegar por va femoral hacia la vena espermtica y colocar
un sustancia esclerosante. Es un mtodo cruento que no se suele
usar.
Despus de la operacin el paciente debe tener reposo fsico y sexual
de por lo menos 1 mes.
El suspensorio tambin se puede usar antes de la operacin de un
hidrocele post operatorio por espacio de 6 das.

- Infertilidad: No hay una razn clara del porque el varicocele causa

infertilidad pero dentro de las teoras que tratan de explicar el porqu
esta la del aumento de la temperatura dentro de los testculos debido al
remanso y estasis de sangre que ocurre por la dilatacin de la vena
espermtica y del plexo panpiniforme, al haber remanso y estasis hay
mayor aumento de temperatura al suceder esto va haber un bloqueo de
la maduracin correcta del espermatozoide (se bloquea la
espermatogenesis).

Otro agente causal son los productos txicos que se liberan de la

glndula suprarrenal y van cayendo a la vena renal y por va retrograda
invaden la vena espermtica haciendo entonces un efecto de alguna u
otra forma sobre la espermatogenesis alterndola y eso explicara
entonces la presencia de infertilidad en el hombre con varicocele.

El estrs oxidativo (es lo que explica la infertilidad en pacientes que no

cursan con varicocele): Son aquellos pacientes que durante su vida fetal
sufren un estrs oxidativo, que libera perxido de hidrogeno el cual
liquida la espermatogenesis fetal por lo tanto son los individuos que
tienen que usar otro mtodo para poder concebir.