14 REVISIN

Rev Soc Esp Dolor

2014; 21(Supl. II): 14-27

Fisioterapia en el tratamiento de la disfuncin

temporomandibular: una aproximacin desde la patologa
a la gua clnica
J. Mesa Jimnez1, R. Torres Cueco2 y C. Fernndez de las Peas3
1
Director Mster Universitario en Dolor Orofacial y Disfuncin Craneomandibular. Facultad de
Medicina. Departamento de Fisioterapia. Universidad CEU-San Pablo. Madrid. Clnica y Laboratorio en
Investigacin en Dolor Crneo-crvico-facial. Universidad CEU-San Pablo. Madrid. 2Departamento de
Fisioterapia. Universidad de Valencia. Director del Mster de Terapia Manual. Presidente de la Sociedad
Espaola de Fisioterapia y Dolor. 3Departamento de Fisioterapia. Terapia Ocupacional, Rehabilitacin y
Medicina Fsica. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcn, Madrid. Laboratorio de Estesiologa. Universidad
Rey Juan Carlos. Alcorcn, Madrid. Centre for Sensory-Motor Interaction (SMI). Department of Health
Science and Technology. Aalborg University. Aalborg, Denmark

cessary, the use of intraoral orthoses. In patients with complex

Mesa Jimnez J, Torres Cueco R, Fernndez de las Peas
C. Fisioterapia en el tratamiento de la disfuncin tempo-
romandibular: una aproximacin desde la patologa a la
gua clnica. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II): 14-27.
pain pathologies, multimodal therapies appear to be more use-
ful than a single treatment modality.
Key words: Temporomandibular disorders. Physiotherapy.
Manual therapy. Therapeutic exercises. Acupuncture. Dry
needling.

ABSTRACT
Objective: To review the current evidence on the effective-
ness of physiotherapy in the treatment of temporomandibular
disorders.
Methods: A critical review of recent literature on the effecti-
veness of different forms of physiotherapy in temporomandibu-
lar disorders: Manual therapy, therapeutic exercise, acupunctu-
re and dry needling.
Results: The effectiveness of different treatment modalities
used in temporomandibular disorders (TMD) remains controver-
sial. This is due, firstly, to that fact that published studies do not
clearly differentiate between many different clinical entities and
on the other hand, many of these studies have poor methodo-
logical quality. The TMD should be seen as a musculoskeletal
entity and therefore can benefit from physiotherapy procedures
similar to those used in other dysfunctions and pathologies of the
musculoskeletal system. The literature review supports its use,
as a means to treat pain and improve function by means of edu-
cation, manual therapy, therapeutic exercises, acupuncture and
dry needling. Treatment of TMD should be directed primarily to
improve symptoms and not to correct a mechanical dysfunction.
Conclusions: Treatment of TMD should include an updated
explanation of the problem to the patient, adequate pain ma-
nagement, teaching self-treatment exercises, manual therapy,
therapeutic exercises, acupuncture-dry needling and, where ne-
RESUMEN
Objetivo: Revisar la evidencia actual sobre la efectividad de la
fisioterapia en el tratamiento de la disfuncin temporomandibular.
Mtodos: Revisin crtica de la literatura ms reciente sobre
la eficiencia de distintas modalidades de fisioterapia en la disfun-
cin temporomandibular: terapia manual, ejercicio teraputico,
acupuntura y puncin seca.
Resultados: La eficiencia de las distintas modalidades de tra-
tamiento empleadas en la disfuncin temporomandibular (DTM)
sigue siendo muy controvertida. Esto se debe, por una parte,
a que los estudios publicados no diferencian claramente entre
muy diversas entidades clnicas y, por otra parte, a que muchos
de estos estudios presentan una escasa calidad metodolgica.
La DTM debe ser contemplada como una entidad musculoes-
queltica y, por tanto, puede beneficiarse de procedimientos
de fisioterapia similares a los empleados en otras disfunciones
y patologas del sistema musculoesqueltico. La revisin de la
literatura apoya la utilizacin, como medio para tratar el dolor
y mejorar la funcin, a la educacin, terapia manual, ejercicios
teraputicos, acupuntura y puncin seca. El tratamiento de la
DTM debe ir dirigido fundamentalmente a mejorar los sntomas
y no a corregir una disfuncin mecnica.
Conclusiones: El tratamiento de la DTM debe incluir una expli-
cacin actualizada del problema al paciente, un adecuado manejo
FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR: UNA APROXIMACIN
DESDE LA PATOLOGA A LA GUA CLNICA 15
del dolor, la enseanza de ejercicios de autotratamiento, terapia
manual, ejercicios teraputicos, acupuntura-puncin seca y, cuan-
do sea necesario, la utilizacin de ortesis intraorales. En pacientes
con un cuadro de dolor complejo, las terapias multimodales pare-
cen ser ms tiles que una nica modalidad de tratamiento.
Palabras clave: Disfuncin temporomandibular. Fisiotera-
pia. Terapia manual. Ejercicios teraputicos. Acupuntura. Pun-
cin seca.
INTRODUCCIN
La disfuncin temporomandibular (DTM) constituye un
subgrupo de trastornos musculoesquelticos relacionados
entre s que implican a la musculatura masticatoria, a la
articulacin temporomandibular y sus estructuras asocia-
das, y que representa la causa ms importante de dolor
no dental en la regin orofacial (1,2). La DTM no slo
es responsable de dolor facial sino que frecuentemente se
asocia a dolor craneocervical y cefalea (3,4).
Los pacientes con DTM presentan normalmente dolor
en la articulacin y musculatura masticatoria, limitacin
o asimetra en el movimiento mandibular, pudiendo estar
asociado a deflexiones o desviaciones en apertura, bloqueo
sbito o intermitente en el rango de movimiento articular y
sonidos articulares asociados a alteraciones de la dinmica
del disco, a cambios degenerativos como la artrosis, a sub-
luxaciones del cndilo o a alteraciones en el crecimiento de
las estructuras que componen el complejo articular (5,6).
Los sntomas asociados ms comunes incluyen dolor
facial, cefalea, cervicalgia y dolor en el polo lateral de la
articulacin que en ocasiones se percibe como dolor de
odo. En algunos casos el inicio es agudo y los sntomas son
leves y autolimitados. Sin embargo, con cierta frecuencia
el proceso evoluciona de forma crnica, con dolor persis-
tente, asociado a alteraciones conductuales, psicolgicas y
psicosociales. En estos casos el cuadro clnico es similar a
otros sndromes de dolor crnico, caracterizados por una
sensibilizacin central y puede, en algunos casos, asociarse
a otras entidades crnicas como fibromialgia, dolor lumbar
crnico, sndrome de fatiga crnica, colon irritable, dolor
plvico y sndrome de dolor regional complejo. El manejo
de este tipo de condiciones clnicas requiere un abordaje
diagnstico y teraputico interdisciplinar (5-13).
EPIDEMIOLOGA
En Espaa existen pocos estudios epidemiolgicos bien
diseados y con una muestra representativa de todo el terri-
torio nacional. Entre ellos cabe destacar el realizado por
Tapias Ledesma y cols. (14), que muestra que la preva-
lencia de DTM es de un 46,7% en la poblacin general.
En su estudio, el 38,1% de los pacientes presentan uno o
ms signos de DTM, el 8,3% refiere sntomas durante la
ltima semana y el 25,2% refiere haber tenido sntomas
durante el ltimo ao.
Segn el estudio epidemiolgico de Poveda-Roda y cols.
(15) el diagnstico ms frecuente corresponde al dolor mio-
fascial (diagnstico simple o mltiple) (42%), seguido por
desplazamiento del disco con reduccin (DDCR) 32,1%,
artralgia 30%, osteoartrosis 14,2 %, osteoartritis 12,3% y
el desplazamiento del disco sin reduccin (DDSR) (8,6%).
El 35,2% de los pacientes presentan ms de un diagns-
tico utilizando los criterios diagnsticos de Dworkin y
LeResche (16). La combinacin diagnstica ms comn
en este estudio es el dolor miofascial ms artralgia, siendo
el 16,0% de todos los casos.
Una encuesta del Sistema Nacional de Salud Oral reali-
zada en Espaa, en conformidad con los criterios para los
estudios epidemiolgicos sobre la salud bucodental aus-
piciado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
concluy que a los 12 aos de edad el 6,3% de la poblacin
presenta ruidos articulares, en los mayores de 15 aos un
9,4 %, en el rango de 35 a 44 aos un 14,70% y el 23%
en el grupo de edad de 65 a 74 aos (17). Tambin estos
autores valoraron la limitacin en apertura y concluyeron
que los sujetos de 12 aos la presentaban en un 2,2 % y en
la edad comprendida entre 35 a 44 aos en un 4,5% (17).
Datos epidemiolgicos similares a los mencionados pre-
senta la poblacin de Estados Unidos, situndose la preva-
lencia de pacientes que presentan al menos un signo entre
un 40 % y un 75%. Actualmente, sin embargo, la presencia
de signos articulares sin sntomas asociados no se considera
patolgica y no requiere, por tanto, tratamiento, ya que un
50% de sujetos asintomticos presenta ruidos articulares y
desviacin en la apertura bucal. Otros signos, como la dis-
minucin de la apertura bucal y cambios oclusales, se pro-
ducen en menos del 5% de la poblacin general (18,19). La
DTM se presenta con mayor frecuencia en jvenes adultos
de mediana edad (20 a 50 aos de edad). Entre los pacientes
que solicitan tratamiento el ratio mujer-hombre se sita
entre un 3:1 y un 9:1 (19,20). A pesar de la alta prevalencia
de la DTM, slo del 5 al 10% de las personas con sntomas
requieren tratamiento, ya que en un 40% de los pacientes
los sntomas se resuelven espontneamente (21).
DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR:
CLASIFICACIN
La DTM se clasifica fundamentalmente en dos tipos: el
dolor generado por el msculo (trastornos migenos) y el
dolor generado por la articulacin (trastornos artrgenos).
Uno de los principales problemas a la hora de evaluar los
resultados teraputicos en la DTM es que bajo este tr-
mino se agrupan estos dos grandes grupos de entidades,
16 J. MESA JIMNEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
TABLA I.CLASIFICACIN DIAGNSTICA DE LA
DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR
1.Trastornos articulares:
1.1.Enfermedades congnitas o del desarrollo:
aplasia, hipoplasia, hiperplasia, displasia y
neoplasias
1.2.Trastornos degenerativos del disco:
desplazamiento del disco con reduccin,
desplazamiento del disco sin reduccin (closed
lock), fenmeno del disco anclado (FDA),
perforacin
1.3.Trastornos inflamatorios degenerativos
articulares: capsulitis, sinovitis, poliartropatias
(artritis reumatoide, enfermedad de Still,
artritis psorisica, artritis infecciosa,
espondilitis anquilosante, sndrome de
Reiter, gota, condrocalcinosis, esclerodermia,
sndrome de Sjgren y lupus eritematoso
1.4.Trastornos no inflamatorios: osteoartritis
primaria y secundaria
1.5.Patologa traumatolgica (directa, indirecta
o microtraumas): contusin, hemorragia
intracapsular y fracturas
1.6.Hipermovilidad de la ATM: sndrome de
hiperlaxitud, subluxacin y dislocacin
condilar
1.7.Hipomovilidad de la ATM: trismus,
fibrosis articular por terapia postirradiacin,
anquilosis verdadera (sea o fibro-sea) y
pseudoanquilosis
1.8.Infecciones y neoplasias
2.Trastornos de la musculatura masticatoria:
2.1.Mialgia local
2.2.Sndrome del dolor miofascial
2.3.Mialgia de mediacin central
2.4.Mioespasmo
2.5.Miositis
2.6.Contractura miofibrtica
2.7.Neoplasia de la musculatura masticatoria
2.8.Mialgias sistmicas: fibromialgia y polimialgia
Clasificacin adaptada y modificada de las directrices de la
Academia Americana de Dolor Orofacial.
migenas y artrgenas, que no comparten una misma fisio-
patologa.
Las dos principales clasificaciones de la disfuncin tem-
poromandibular son la de la American Academy of Orofa-
cial Pain (AAOP) (4) (Tabla I) y los Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders de Dworkin y
LeResche (RDC-TMD) (16) (Tabla II).
TABLA II. RDC-TMD
Grupo I. Trastornos musculares
Dolor miofascial (I.a)
Dolor miofascial con limitacin de abertura
mandibular (I.b)
Grupo II. Desplazamientos del disco
Desplazamiento del disco con reduccin (II.a)
Desplazamiento del disco sin reduccin con
limitacin de la apertura (II.b)
Desplazamiento del disco sin reduccin sin
limitacin de la apertura (II.c)
Grupo III. Otras condiciones articulares
Artralgia (III.a)
Osteoartritis (III.b)
Osteoartrosis (III.c)
Ambas clasificaciones, aunque no idnticas, son bastan-
te similares. La clasificacin de la AAOP de los trastornos
musculares es ms exhaustiva, mientras que los RDC-TMD
slo incluyen el dolor miofascial, pero los subclasifican en
funcin de que se asocie o no a limitacin de la apertura
bucal. Los RDC-TMD se dividen asimismo en dos ejes:
el eje I hace referencia a los hallazgos fsicos y el eje II a
los aspectos psicosociales implicados en la situacin clni-
ca del paciente. La clasificacin de la AAOP es, por otro
lado, ms extensa para las alteraciones osteoarticulares.
Sin embargo, los RDC-TMD incluyen los trastornos ms
frecuentes como la alteraciones de la dinmica del disco
articular y la patologa degenerativa, y sus criterios son
ms detallados y, por tanto, son los que se recomiendan
para llevar a cabo estudios de investigacin.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La etiologa de la DTM sigue sin estar clara, pero es
probablemente multifactorial. En los ltimos aos, han sido
cuestionadas muchas de las teoras sobre el desarrollo de
los trastornos de la ATM. Durante aos se asoci la DTM a
la maloclusin dental, pero esta teora se desech al publi-
carse estudios que demuestran que la incidencia de altera-
ciones oclusales no es superior en sujetos con DTM y que
el tratamiento oclusal no mejora los sntomas o signos de
DTM (22-24). Ms recientemente, los avances en la com-
prensin de la biomecnica articular, de los mecanismos
de modulacin del dolor, de la fisiologa neuromuscular, de
los trastornos autoinmunes y de la gentica han supuesto
un cambio considerable en cuanto a la etiologa de la DTM
(4,14,15,23). En el desarrollo de una DTM estn implica-
dos no slo aspectos biolgicos, sino tambin cognitivos,
emocionales, conductuales, ambientales y sociales. Todos
estos aspectos pueden actuar como factores desencadenan-
FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR: UNA APROXIMACIN
DESDE LA PATOLOGA A LA GUA CLNICA 17

tes, perpetuantes o predisponentes en la patognesis de los
trastornos musculares o articulares de la DTM (25) (Fig. 1).
Clsicamente se ha establecido una relacin entre DTM
y la hiperlaxitud articular. Esta relacin se basa en la hip-
tesis de que los sujetos hipermviles sufren una sobrecarga
articular lo que puede determinar alteraciones en la posi-
cin del disco y cambios degenerativos. Aunque, algunos
estudios han propuesto la existencia de una relacin posi-
tiva (1,2,24), estudios ms recientes (3-6), entre ellos una
revisin sistemtica (26) no parecen relacionar la hipermo-
vilidad articular generalizada con la DTM.
Los pacientes con antecedentes de latigazo cervical mues-
tran, tambin, diferencias significativas frente a los pacientes
sin antecedentes traumticos en la aparicin de sntomas de
DTM (89% versus 18%), as como en la presencia de signos
clnicos. La incidencia de los trastornos de la ATM parece
mayor entre las personas que han sufrido un latigazo cervical
(24). Sin embargo, estos hallazgos clnicos pueden explicarse
por la frecuencia con que los pacientes que han sufrido un
latigazo desarrollan una sensibilizacin central (8).
Los traumatismos directos o los microtraumatimos
repetitivos secundarios a parafuncin y bruxismo en las
estructuras de la ATM (ligamentos, cpsula, sinoviales,
cartlago articular, disco articular y el hueso) pueden pro-
ducir cambios bioqumicos intraarticulares por la libera-
cin de neuropptidos como la sustancia P (SP), el pp-
tido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), el
neuropptido Y (NPY) y el pptido intestinal vasoactivo
Y (VIP) a partir de terminaciones nerviosas trigeminales
(25,27-30) que, asociados a estrs oxidativo y generacin
de radicales libres, pueden determinar un dao articular.
Estos cambios inflamatorios producen en el lquido sinovial
y en el espacio intraarticular la secrecin de una variedad
de citocinas inflamatorias, principalmente interleucinas 1
y 6 (IL-1 y IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF),
pudiendo producir cambios en la estructura y la funcin de
los tejidos normales y favorecer cambios degenerativos en
la ATM (27-31).
La accin de estos neuropptidos y la respuesta inflama-
toria (citocinas, enzimas y prostaglandina E2), asociadas a

A. Desrdenes musculares B. Trastornos intraarticulares

Factores Factores
predisponentes predisponentes

Factores Factores Factores Factores

perpetuantes desencadenantes perpetuantes desencadenantes
Alteraciones SNC Alteraciones SNC

Hiperactividad Inflamacin articular y

muscular alteraciones biomdicas

Dolor Dolor

Alteracin muscular Alteraciones de la

local y sistmica SDM superficie articular
(puntos gatillo)
Alteracin del Limitacin del
movimiento ATM movimiento mandibular
Funcin muscular Anormalidades
alterada biomecnicas
Trastornos
intraarticulares
Ruidos articulares
degenerativos discales Descoordinacin de los
Descoordinacin movimientos
maxilomandibular intraarticulares

Fig. 1. Posible etiopatogenia de la DTM (traducido y adaptado de Scrivani y cols.) (25).

18 J. MESA JIMNEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
los inputs nociceptivos secundarios a alteraciones muscu-
lares e intraarticulares, producen inflamacin neurognica
y su consiguiente sensibilizacin perifrica. Estos inputs
nociceptivos pueden desencadenar un aumento prolongado,
pero reversible, en la excitabilidad y la eficacia sinptica de
las neuronas en las vas nociceptivas centrales, fenmeno
conocido como sensibilizacin central. La sensibilizacin
central en la DTM se manifiesta con dolor e hipersensibi-
lidad, alodinia tctil, hiperalgesia secundaria y una mayor
exacerbacin temporal de los sntomas (32,33).
Estudios en marcadores de los genes implicados en el
metabolismo de las catecolaminas y receptores adrenrgi-
cos sugieren que ciertos polimorfismos (por ejemplo, en
el gen catecol O-metiltransferasa [COMT]) podran estar
asociados con cambios en la capacidad de respuesta al
dolor y en el procesamiento de este en pacientes con DTM
(34,35). Tambin se han relacionado cambios genticos en
los receptores 5-HT (2A-2C) y dopamina D2 que asocian
la ansiedad y la depresin al dolor (36,37).
Existen diferencias en la modulacin del dolor entre las
mujeres y los hombres en presencia de DTM. Las mujeres
muestran una mayor disminucin de los umbrales a los est-
mulos nociceptivos e hiperalgesia. La evidencia en estudios
en humanos y animales apoya la hiptesis de que el estado
estrognico acta de forma perifrica o central en el proce-
samiento nociceptivo en la DTM. Bereiter y Okamoto (38)
proponen como modelo lo que denominan la matriz del
dolor de la ATM. En este modelo el procesamiento del
dolor resultara de la integracin inicial de las seales senso-
riales provenientes de la ATM en el tronco cerebral inferior,
que a la vez son modificadas por el estado estrognico y
estrechamente vinculadas al dolor endgeno y a las vas de
control autonmico. Adems, algunos estudios sugieren que
el componente afectivo del dolor en mujeres con trastornos
temporomandibulares puede mejorarse durante la fase de
disminucin de estrgenos en el ciclo menstrual (13,38).
Diferentes estudios han confirmado que los pacientes
con DTM y dolor miofascial asociado a artralgias, artritis
o artrosis sufren mayores niveles de depresin y somati-
zacin que los diagnosticados slo de desplazamiento del
disco. La ansiedad, el estrs, la depresin y otros trastornos
emocionales pueden exacerbar trastornos de la ATM, espe-
cialmente en pacientes que experimentan dolor crnico.
Hasta un 75 % de los pacientes con trastornos de la ATM
muestran cambios psicolgicos significativos (39).
Adems, numerosos estudios comportamentales sugie-
ren que existe conexin entre los trastornos temporomandi-
bulares y las alteraciones psicopatolgicas como trastornos
emocionales por estrs postraumtico asociado a abusos
fsicos, sexuales y maltrato psicolgico en la infancia
(25,40). El reconocimiento y tratamiento de las alteracio-
nes psicolgicas concomitantes es importante en el enfo-
que global de la gestin del dolor crnico, como el dolor
causado por trastornos de la ATM.
Ensayos clnicos con resonancia magntica funcional
demuestran una disminucin en el volumen de la sustancia
gris en el crtex cingulado anterior y posterior, en la nsula,
en la circunvolucin frontal inferior, as como en la cir-
cunvolucin temporal superior en los pacientes con DTM.
Estos cambios neuroplsticos se correlacionan con una
alteracin en el procesamiento central del dolor, cambios
en el sistema lmbico y zonas de la corteza asociadas a las
emociones y a la memoria, lo que puede explicar la asocia-
cin entre dolor y estado psicolgico. Adems, los anlisis
de la sustancia blanca han mostrado una disminucin en el
volumen regional de esta en la corteza prefrontal medial
bilateral (41). Las tcnicas de neuroimagen funcional en
pacientes con trastornos de la ATM muestran cambios en
los circuitos corticales similares a otras entidades de dolor
crnico (42).
La evidencia cientfica en el mbito del dolor orofacial
enfatiza que la DTM debe abordarse con una visin ms
amplia que la odontolgica tradicional (9-12). En lugar de
considerarse un problema dental, la DTM debe conside-
rarse como un grupo de condiciones musculoesquelticas
y que, por tanto, deben abordarse utilizando los mismos
principios que la medicina y fisioterapia ortopdica. La
DTM, al ser una entidad cuyo sntoma dominante es el
dolor, debe contemplarse desde una perspectiva no exclu-
sivamente biolgica sino tambin psicolgica y social.
MANEJO TERAPUTICO
Siendo la etiologa de la DTM multifactorial, el enfoque
teraputico debe ser interdisciplinario (43). En muchos de
los pacientes, los signos y sntomas mejoran con el tiempo,
con o sin tratamiento (44-46). Hasta el 50% de los pacien-
tes mejoran en un ao y el 85% lo hacen en tres aos (47).
La gran mayora de los trastornos temporomandibulares
(aproximadamente de un 85% a un 90%), tanto articulares
como musculares, deben tratarse de forma no invasiva y no
quirrgica (4,25,47-51). Los pacientes con eventos patol-
gicos intraarticulares deben de abordarse con tratamiento
conservador, ya que las intervenciones quirrgicas cambian
la anatoma de la articulacin, invaden la integridad del
espacio articular y afectan a la fisiologa articular, pudiendo
producir un dao que puede ser irreversible. Actualmente
no se cuenta con ensayos randomizados ni metaanlisis
que demuestren que la ciruga obtenga una mejora de los
sntomas a largo plazo (4,47,50,52).
Por lo tanto, la teraputica de la DTM deber ser mul-
tifactorial, con un abordaje conservador y no invasivo
(Tabla III) y debe incluir tratamiento fisioterpico, mdico-
odontolgico conservador (odontoestomatlogo y ciruja-
no maxilofacial) y, si es necesario, con el apoyo de otros
especialistas, como psiclogos, alglogos, neurlogos,
psiquiatras y otorrinolariglogos (4,52). La ciruga slo
FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR: UNA APROXIMACIN
DESDE LA PATOLOGA A LA GUA CLNICA 19

est indicada cuando el dolor y la disfuncin son secunda- TABLA III.TRATAMIENTO CONSERVADOR O
rios a cambios anatmicos y estructurales como fracturas, NO-INVASIVO DE LA DTM
hiperplasia condilar, cndilo bfido, algunas deformidades
Modalidades de fisioterapia:
dentofaciales, etc. El tratamiento quirrgico tambin puede
Terapia manual de la ATM y craneocervical:
estar indicado cuando fracase el tratamiento conservador
articular y muscular
y en articulaciones con gran deterioro y sin capacidad de
Ejercicios teraputicos en consulta-domiciliarios y
adaptacin. En estos casos los procedimientos incluyen
de control motor de ATM, lengua y craneocervicales
artrocentesis, artroscopia, ciruga abierta con o sin artroto-
Acupuntura y puncin seca
ma, y raramente ciruga ortogntica (53,54).
Masoterapia y acupresin
Laserterapia de baja frecuencia
Electroterapia de baja y media frecuencia
FISIOTERAPIA DE LA DISFUNCIN
Biofeedback
ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR I:
Tcnicas de automanejo para el paciente y
EDUCACIN, TERAPIA MANUAL
explicacin del dolor
Y EJERCICIOS TERAPUTICOS
Tratamiento multimodal (todos los mtodos de
fisioterapia)
La fisioterapia juega un papel fundamental en el tra-
tamiento de la DTM. Los objetivos de la fisioterapia son
Procedimientos mdicos-odontolgicos
fomentar la reparacin tisular, mejorar la funcin y tratar
Terapia oclusal con frulas
el dolor. El tratamiento debe basarse en criterios funda-
Infiltraciones diagnsticas y teraputicas con
mentales como el diagnstico, los mecanismos del dolor,
analgsicos y corticoides de los puntos gatillo
la situacin clnica, aspectos psicosociales implicados y
miofasciales y articular
siempre debe tener en cuenta las preferencias del paciente.
Tratamiento con toxina botulnica
Como se ha sealado anteriormente, la DTM se clasifica
Tcnicas de automanejo para el paciente y
en dos grandes grupos: artrgena y migena. En el primer
explicacin del dolor
grupo las patologas ms frecuentes son las derivadas de
Manejo y tratamiento farmacolgico: ansiolticos,
la alteracin de la dinmica del disco articular como el
antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas,
desplazamiento del disco con y sin reduccin, las adheren-
hipnticos, opiceos, anticonvulsivantes, relajantes
cias y el disco anclado y la patologa degenerativa. En el
musculares, AINE y acetaminofeno
segundo grupo el dolor miofascial es el ms frecuente. En
En menor medida, sin evidencia cientfica:
este apartado slo se incluye la fisioterapia de la patologa
reconstrucciones protsicas, terapia de la oclusin
articular, ya que otro artculo de este monogrfico aborda
con/sin tallado selectivo y ortodoncia
extensamente el dolor miofascial masticatorio.
Tratamiento multimodal odontolgico
Las principales entidades clnicas responsables de artral-
gia son el desplazamiento del disco con reduccin (DDCR),
Intervencin psicolgica:
el desplazamiento del disco sin reduccin (DDSR), las
Terapia cognitivo conductual
adherencias discales, el disco anclado y la artrosis.
Manejo del estrs
Los desplazamientos discales implican la existencia
Hipnosis
de una relacin funcional anmala entre el cndilo y el
Tcnicas de relajacin
disco articular durante los movimientos mandibulares.
En condiciones normales el disco debe siempre hallarse
TRATAMIENTO MULTIMODAL
interpuesto entre el cndilo y la eminencia articular del
INTERDISCIPLINAR:
hueso temporal. En DDCR el disco suele estar desplaza-
Tratamiento Fisioterpico + Tratamiento Mdico/
do anterior o anteromedialmente, entre otras direcciones,
Odontolgico + Tratamiento Psicolgico
cuando los dientes se encuentran en oclusin normal y este
se recaptura durante la apertura bucal y otros movimientos
mandibulares como la protrusin y lateralidad. La recaptu-
racin puede ser precoz, intermedia o tarda, lo que tiene brusca de la apertura bucal o bloqueo cerrado. En este caso
importancia teraputica y pronstica. Frecuentemente la los movimientos mandibulares son incapaces de provocar
recapturacin durante la apertura bucal as como la prdida un chasquido articular. El DDSR en ocasiones se presenta
de relacin entre el disco y el cndilo durante el cierre de tras episodios de bloqueos transitorios. Tras un DDSR ini-
la boca va acompaada de un clic. En el DDSR el disco se cialmente se suele evidenciar una deflexin de la apertura
encuentra desplazado y el cndilo es incapaz de recapturar- bucal hacia el lado afecto aunque con el tiempo los sujetos
lo. Frecuentemente el DDSR se presenta con una limitacin mejoran la apertura mandibular a expensas de cambios en
20 J. MESA JIMNEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
los tejidos capsuloligamentarios. El disco anclado es una
entidad caracterizada por una limitacin brusca e intensa
de la apertura bucal secundaria a la adherencia del disco a
la eminencia articular. Finalmente la artrosis en la ATM
puede observarse de forma ms o menos evolucionada con
un deterioro variable del disco y de los tejidos blandos.
Cabe resaltar que no existe una relacin directa entre el
deterioro degenerativo y la severidad de la clnica. No es
infrecuente observar sujetos asintomticos con diversos
grados de artrosis.
Tanto para el diagnstico como para evaluar el trata-
mientos son fundamentales tres aspectos semiolgicos:
dolor temporomandibular, ruidos articulares y alteracin
de la movilidad mandibular.
La anamnesis del dolor temporomandibular es crtica
no slo para interpretar su origen articular o muscular sino
para poder evaluar la influencia que tiene en la vida del
paciente y el papel que pueden jugar distintos aspectos psi-
cosociales. El dolor artrgeno suele ser ms localizado que
el dolor muscular. Frecuentemente el paciente localiza el
dolor alrededor de la articulacin y en ocasiones lo refiere
como dentro del odo. Como todo dolor somtico, en fun-
cin de la severidad del cuadro y del tiempo de evolucin,
puede coexistir un patrn de dolor referido ms o menos
extenso. Una cuestin fundamental para implicar a la ATM
es que el dolor se agrave con la funcin masticatoria.
Los ruidos articulares son frecuentes y se pueden cla-
sificar en chasquidos (clics) audibles o no y crepitantes.
Los clics son sonidos cortos que aparecen de forma sbita
durante uno o varios movimientos mandibulares. Parecen
estar provocados por una aceleracin del movimiento con-
dilar tras haber vencido una resistencia en su recorrido. Son
frecuentes en el desplazamiento discal con reduccin aun-
que pueden aparecer en otras situaciones como un engro-
samiento de los tejidos de la eminencia articular temporal
o modificaciones en la morfologa de la articulacin. En
la evaluacin clnica del clic es muy importante registrar
en qu movimiento se produce (apertura, protrusin o
lateralidad) y la precocidad en su aparicin. La existencia
de un clic articular asintomtico actualmente no se consi-
dera una situacin clnica susceptible de tratamiento. La
no existencia de un clic tampoco descarta una alteracin
de la dinmica del complejo disco-articular, como suce-
de en algunos desplazamientos del disco con reducciones
mediales o laterales o en el desplazamiento del disco sin
reduccin o en discos adheridos. Los crepitantes son varios
ruidos de roce frecuentemente asociados a la artrosis con
o sin perforacin discal, pero presentes tambin en artritis
inflamatorias y en la condromatosis sinovial.
Las alteraciones de la movilidad mandibular implican
frecuentemente una limitacin de la apertura bucal que
puede manifestarse como un bloqueo o como una limita-
cin progresiva de corta o larga evolucin. La causa ms
frecuente de bloqueo es el desplazamiento discal sin reduc-
cin aunque puede ser debido a la existencia de cuerpos
libres intraarticulares. Es importante, cuando hay antece-
dentes de traumatismo, descartar la existencia de una frac-
tura condilar intracapsular.
FISIOTERAPIA DE LA DISFUNCIN
TEMPOROMANDIBULAR ARTROGNICA
La fisioterapia en el manejo del dolor y de la disfuncin
temporomandibular es una aproximacin no invasiva y
con una bajo coste econmico comparada con otras moda-
lidades de tratamiento. El tratamiento fisioterpico debe
disearse en funcin del tipo de disfuncin que presente el
paciente (DDCR, DDSR, artrosis, etc.), los mecanismos
del dolor implicados, pronstico del cuadro, etc., y siempre
teniendo en cuanta las preferencias del paciente. Es por ello
que actualmente en fisioterapia se enfatice la importancia
del razonamiento clnico a partir de categoras de hiptesis.
Este modelo de anlisis de la situacin clnica del pacien-
te se introdujo como un sistema que permite organizar la
informacin obtenida durante la anamnesis y la exploracin
fsica para establecer una hiptesis clnica (55,56).
Las tcnicas de fisioterapia que se emplean en el trata-
miento de la DTM son: educacin, terapia manual, ejer-
cicios teraputicos, biofeedback, tcnicas de relajacin y
terapias fsicas como crioterapia, termoterapia, ultrasoni-
dos, laserterapia, TENS, etc. Los objetivos de estas tc-
nicas son reducir el dolor, favorecer la reparacin tisular
y normalizar la funcin mandibular. La efectividad de la
fisioterapia no se justifica exclusivamente por sus efectos
mecnicos sobre los tejidos articulares y musculares, sino
por sus efectos neuromoduladores al actuar estimulando
diferentes aferentes somticos (57,58).
El aspecto ms importante en el tratamiento de la DTM
es la educacin del paciente. El problema supone hacer
frente a una considerable informacin inadecuada y err-
nea, transmitida muchas veces por profesionales de la salud
(59). Es importante que conozcan qu patologa presentan,
cul es su evolucin posible y cmo pueden manejar el pro-
ceso. Deben crearse expectativas positivas, basadas en un
conocimiento de la historia natural del proceso, ayudando
al paciente a identificar creencias y conductas disfunciona-
les (60). Si el paciente presenta un cuadro de dolor crnico
pueden emplearse modelos de educacin novedosos que
estn mostrando muy buenos resultados. Estos modelos
pretenden obtener un cambio en la concepcin del dolor.
El mtodo propuesto se basa en explicar la neurofisiologa
del dolor, haciendo uso de las nuevas aportaciones de la
neurociencia, para que el paciente comprenda el papel de
los pensamientos, actitudes y conductas en el desarrollo del
dolor crnico. La educacin en la neurofisiologa del dolor
cambia la forma de pensar de los sujetos acerca del dolor y
disminuye su discapacidad (61-65).
FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR: UNA APROXIMACIN
DESDE LA PATOLOGA A LA GUA CLNICA 21
La terapia manual se define como un enfoque clnico
que utiliza tcnicas manuales precisas, que incluyen, aun-
que no exclusivamente, tcnicas de manipulacin/movili-
zacin, y que son practicadas por los fisioterapeutas para
diagnosticar y tratar los tejidos blandos y las estructuras
articulares con el propsito de obtener una modulacin en
el dolor; incrementar el rango de movimiento; reducir o
eliminar la inflamacin de los tejidos blandos; inducir la
relajacin; mejorar la reparacin de tejidos contrctiles y
no-contrctiles, su extensibilidad, y/o estabilidad; facilitar
el movimiento; y mejorar la funcin (66). En la patologa
articular las tcnicas de terapia manual tienen como objeti-
vo mejorar la movilidad articular y reducir el dolor. El tipo
de tcnica y su dosificacin depender del tipo de disfun-
cin articular que presente el paciente y de la severidad de
los sntomas. Para tratar el dolor pueden utilizarse tcnicas
de movilizacin fisiolgica o de movilidad accesoria con
diferentes grados de amplitud. Las tcnicas de moviliza-
cin pasiva pueden realizarse tanto con una presa intraoral
como extraoralmente. Ismail y cols. (67) recientemente
han llevado a cabo un estudio en pacientes con dolor tem-
poromandibular artrognico con limitacin de la apertura
bucal mostrando que la movilizacin articular asociada a
la utilizacin de una frula es superior al uso exclusivo de
la frula en un seguimiento a 3meses.
Recientemente Alves y cols. 2013 (68) han llevado a
cabo una revisin para evaluar la eficacia de la manipula-
cin mandibular en el DDSR. Esta revisin concluye que
al no existir ensayos clnicos randomizados no se cuenta
con la evidencia suficiente para determinar la efectividad
de esta tcnica.
Los principales objetivos de los ejercicios son mejorar la
movilidad mandibular, obtener la relajacin de la muscula-
tura masticatoria y mejorar el control neuromuscular. Los
ejercicios muestran una buena relacin coste-efectividad
y pueden realizarse por el paciente en su domicilio. De
hecho, son una parte imprescindible en el manejo de la
DTM (51).
En el tratamiento de la DTM clsicamente se ensea
al paciente a relajar la musculatura masticatoria utilizan-
do ejercicios de adosamiento lingual. La realizacin fre-
cuente de ejercicios de baja amplitud es capaz de mejorar
los sntomas del paciente. Cuando el objetivo es tratar la
limitacin de la apertura bucal los ejercicios se realizan
buscando la mxima movilidad articular en todos los pla-
nos. Si el paciente presenta una limitacin severa en la
apertura se pueden utilizar dispositivos, como el TheraBite
(Atos Medical AB, Suecia) que faciliten la obtencin de la
movilidad mandibular. Los ejercicios activos contra resis-
tencia tienen como objetivo normalizar la movilidad activa
y mejorar el control neuromuscular.
En el DDCR se han propuesto ejercicios con la inten-
cin de obtener el reposicionamiento o recapturacin del
disco (69). A pesar de los estudios randomizados publi-
cados(69,70) es dudosa la posibilidad de recuperar una
dinmica discal estable en el tiempo. Sin embargo, estos
ejercicios pueden contribuir a la mejora de los sntomas en
este tipo de pacientes. La evidencia muestra que la combi-
nacin de educacin y ejercicios a domicilio es mejor que
la educacin aisladamente (71).
Debido a la etiologa multifactorial de la DTM algunos
autores sugieren un tratamiento multimodal (72-74), sobre
todo en aquellos pacientes con un cuadro crnico o comple-
jo. El manejo del paciente con dolor orofacial crnico debe
basarse en el reconocimiento de los cambios neuroplsticos
asociados al dolor. Los objetivos del tratamiento deben ser
modificar los componentes cognitivos y conductuales aso-
ciados al dolor as como revertir la sensibilizacin central.
REVISIONES SISTEMTICAS
Desde el ao 1990 hasta la actualidad, excluyendo el
dolor de origen muscular, se han publicado 8 revisiones
sistemticas (RS) sobre fisioterapia en la DTM (68,72,74-
79). El primer problema al que se han enfrentado estas
revisiones es la pobre calidad metodolgica de la mayora
de estudios (71).
Dos RS, la McNeely y cols. (75) y la de Medlicott y Harris
(72), evalan especficamente distintas modalidades de fisio-
terapia. Aunque fueron publicadas en el ao 2006 y en la
misma revista, existen diferencias entre ambas. McNeely y
cols. (75) se limitaron a estudios clnicos aletorizados (ECA)
utilizando 7 bases de datos diferentes. En su revisin anali-
zaron el efecto del ejercicio, la terapia manual, la electrote-
rapia, las frulas oclusales y la acupuntura. En la revisin de
Medlicott y Harris (72) se analizaron, adems de ECA, otro
tipo de estudios como los de cohortes en 3bases de datos
diferentes pero descartaron aquellos estudios que utilizaran
varios procedimientos teraputicos a la vez.
Los resultados de la revisin de McNeely y cols. (75)
apoyan la utilizacin de ejercicios activos y pasivos, inclu-
yendo la terapia manual como intervenciones efectivas para
reducir los sntomas y mejorar la funcin en pacientes con
DTM. Sin embargo, muchos de los estudios no aportan
informacin en cuanto al tipo de ejercicios prescritos y los
protocolos de tratamiento para cada una de las diferentes
entidades clnicas que constituyen la DTM.
La revisin de Medlicott y Harris (72) concluye con
las siguientes recomendaciones: los ejercicios activos y la
movilizacin manual, aisladamente o combinadas, pueden
ser efectivas a corto plazo en la mejora de la apertura bucal
en sujetos con DTM secundaria a desplazamiento discal
agudo, artrosis, as como en el dolor miofascial agudo y
crnico. La reeducacin postural puede utilizarse en com-
binacin con otras modalidades de tratamiento ya que sus
efectos aislados se desconocen. Asimismo los programas
que incluyan una combinacin de tcnicas como los ejer-
22 J. MESA JIMNEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
cicios activos, la terapia manual, la correccin postural y
las tcnicas de relajacin pueden disminuir el dolor y la
disfuncin, mejorar la movilidad mandibular en sujetos
con un desplazamiento discal, artrosis o dolor miofascial
agudo. En ambos estudios se concluye que el ejercicio y la
terapia manual son efectivos en la reduccin del dolor y en
la mejora del dolor aunque la evidencia es baja.
Carmeli y cols. (80) compararon el efecto de la terapia
manual y ejercicios en comparacin con una frula oclusal
en el manejo del desplazamiento discal anterior, conclu-
yendo que la terapia manual y los ejercicios son ms efec-
tivos en el tratamiento de estos pacientes.
La revisin sistemtica realizada por Brantingham y
cols. en 2013 (76) evala el tratamiento manipulativo y la
terapia multimodal en las disfunciones de la extremidad
superior y en la articulacin temporomandibular. En esta
revisin se concluye que hay una evidencia limitada de que
el tratamiento manipulativo puede ayudar a corto plazo
(entre 3 y 6 meses) en el tratamiento de la DTM asociada
o no a programas de tratamiento multimodal que incluyan
ejercicios teraputicos. Sus efectos se han observado sobre
la disminucin del dolor, aumento de la apertura bucal,
mejora de la longitud y fuerza muscular en patologa discal
aguda.
Bronfort y cols. en 2010 (79) llevaron a cabo una revi-
sin sistemtica sobre la eficacia de la terapia manual como
nica modalidad teraputica en distintas condiciones mus-
culoesquelticas incluyendo la DTM. En esta revisin estn
incluidas la de McNeely y cols. (75) y la de Medlicott y
Harris (72). Dos estudios randomizados incluidos sobre el
efecto de la terapia manual en la patologa articular mues-
tran una evidencia limitada en su uso exclusivo (80,81).
Madani y Mirmortazavi (82) compararon 3 modalida-
des teraputicas en el manejo del clic temporomandibular
doloroso: frula de reposicionamiento anterior, fisioterapia
y fisioterapia ms la frula. En los tres grupos de trata-
miento se observ una mejora significativa en el dolor y
una reduccin en los ruidos articulares. Sin embargo, en
este estudio las nicas modalidades de tratamiento fisio-
terpico fueron la aplicacin de ultrasonidos y TENS de
alta frecuencia.
Finalmente la revisin de List y Axelsson, en 2010 (78),
ha analizado la evidencia obtenida a partir de RS y metaa-
nlisis de distintas modalidades de tratamiento tanto con-
servadoras, incluyendo la fisioterapia, como quirrgicas en
el tratamiento de la DTM. De estas revisiones 3 evalan los
ejercicios activos (72,75,83) y 2 la terapia manual (72,75).
Estas RS concluyeron que los mtodos de fisioterapia que
ofrecen mejores resultados son los ejercicios activos y la
terapia manual.
Recientemente Haketa y cols. (84) han realizado un
ECA comparando los resultados teraputicos de ejercicios
de movilizacin realizados por el paciente frente a frula de
estabilizacin en el manejo de la DDSR. Se evalu mxima
apertura bucal con y sin dolor, severidad del dolor y limita-
cin de la funcin mandibular realizndose un seguimiento
de 8 semanas. Tras este periodo hubo una mejora en ambos
grupos, siendo esta ms significativa y precoz en el grupo
de ejercicios.
FISIOTERAPIA DE LA DTM II: ACUPUNTURA
Y PUNCIN SECA
Los mecanismos fisiolgicos que explican los benefi-
cios de la acupuntura son todava desconocidos. Se han
observado cambios en la modulacin del dolor tanto a
nivel perifrico y como central. Despus de multitud de
investigaciones se postula que la acupuntura acta median-
te sealizaciones neurales, con la posible participacin de
pptidos opiceos, glutamato, adenosina y se han iden-
tificado zonas sensibles en el sistema nervioso central.
Se encontr que los movimientos mecnicos de la aguja,
ignorados en el pasado, parecen ser fundamentales para
el mtodo y los iones de calcio intracelulares pueden des-
empear un papel fundamental en la secrecin de beta-
endorfinas. En la ltima dcada, los cientficos comen-
zaron a investigar con resonancia magntica funcional y
vieron que con acupuntura real (no placebo) se producan
cambios en la modulacin de la actividad en reas espec-
ficas del cerebro, incluidas las cortezas somatosensoriales,
sistema lmbico, los ganglios basales, el tronco enceflico
y el cerebelo (85).
EVIDENCIA DE LA BASE DE TRATAMIENTO
DE ACUPUNTURA Y PUNCIN SECA:
METAANLISIS Y REVISIONES SISTEMTICAS
Desde el ao 1999 se han publicado 8 revisiones siste-
mticas exhaustivas sobre la evaluacin de los beneficios
y eficacia de la acupuntura (75,78,86-91) y ninguna apor-
tacin de puncin seca en la DTM. De estas revisiones,
2incluyen estudios metaanalticos (78,86,87) y adems una
de ellas (78) es una evaluacin de mltiples revisiones siste-
mticas y metaanlisis (AMSTAR). En la actualidad se han
publicado aproximadamente 25 ECA de acupuntura inclu-
yendo todos los idiomas y slo se han publicado 3ECA con
intervenciones con puncin seca en el tratamiento de los
trastornos de la ATM. Por lo general, todas las revisiones
encontraron que la acupuntura era beneficiosa y superior
a la intervencin simulada y similar o superior, al resto de
terapias utilizadas en el tratamiento de la DTM.
List y cols. (78), en el estudio AMSTAR publicado en
2010, valoraron seis RS, de las cuales tres informaron que
la acupuntura era superior a ningn tratamiento, cuatro de
las RS que la acupuntura y otras terapias dieron resultados
similares, y una RS en la que el tratamiento de acupun-
FISIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR: UNA APROXIMACIN
DESDE LA PATOLOGA A LA GUA CLNICA 23
tura y el placebo tuvieron resultados similares. Dos RS
no encontraron apoyo para el tratamiento con acupuntu-
ra. Estos autores concluyen que existe evidencia de que la
acupuntura puede ser efectiva en la DTM, ya que encon-
traron ms RS que concluan que la acupuntura es mejor
que ningn tratamiento y comparable, en igual o mayor
efectividad, que otras formas de tratamiento conservador.
Pocas RS informaron eventos adversos del tratamiento con
acupuntura en los pacientes con DTM; los efectos secunda-
rios parecen ser raros y las complicaciones son de menor
importancia.
Jung y cols. (86) en la ltima RS y metaanlisis publi-
cado en 2011, despus de realizar la combinacin de los
datos estadsticos de todos los ECA seleccionados, mos-
traron mejoras significativas en la intensidad del dolor en
la escala visual analgica (EVA). Adems en el anlisis
de subgrupos, los efectos sobre la intensidad del dolor son
favorables a la acupuntura real y superiores a la acupuntura
placebo, independientemente del tipo de DTM (muscular,
articular o ambas combinadas). Tambin se incluyeron
2estudios que utilizaron la escala numrica de intensidad
de dolor facial que concluyeron un efecto ms favorable
en el grupo experimental, aunque un nuevo clculo en el
metaanlisis no mostr diferencias significativas entre los
grupos experimental y placebo.
En el anlisis de sensibilidad, los resultados que se mos-
traron son similares a los aportados por el metaanlisis
anterior (87), independientemente de la calidad del estudio.
El estudio de Jung y cols. (86) tambin valor 3 estudios
sobre efecto de la acupuntura en la sensibilidad muscular
(escala de 4 puntos). Todos los ensayos informaron efec-
tos favorables de la acupuntura y el metaanlisis de estos
datos tambin mostr efectos significativos favorables en
el grupo experimental. En la medicin de la apertura bucal,
a pesar de los datos positivos que informaban los ECA
originales, no se pudo realizar el anlisis estadstico por
falta de datos de los ensayos.
A pesar de los resultados positivos con la combinacin
de los datos de todos los ECA, el metaanlisis concluye
que la evidencia de la acupuntura para el tratamiento de la
DTM es limitada. Por lo tanto, esta conclusin est clara-
mente afectada debido al pequeo tamao de las muestras
y el pequeo nmero de los ECA incluidos. Se necesitan
estudios rigurosos con un mtodo de tratamiento estandari-
zado de alta calidad para determinar si la acupuntura tiene
un valor teraputico definido.
El segundo metaanlisis publicado en 2010 (87) con-
cluye con resultados similares al anterior. Respecto a la
intensidad del dolor en la combinacin de las variables de
los estudios y el anlisis de los resultados, se concluy que
la acupuntura es ms eficaz que el placebo en la reduccin
de la intensidad del dolor en el DTM (diferencia de medias
estandarizada 0,83; intervalo de confianza del 95%, 0,41-
1,25, p = 0,00012).
El resto de RS aportan resultados contradictorios debido
a los ECA valorados y publicados hasta esa fecha. Los ms
recientes que incluyen nuevos ECA han sido publicados
en el 2010 y son el de Cho y cols. (88) y el de La Touche
y cols. (89). El de Cho y cols. (88) concluye que la acu-
puntura tiene moderada evidencia en el tratamiento de los
signos y sntomas de la DTM y el de La Touche y cols. (89)
informa de que existe limitada evidencia en el beneficio
del dolor. La revisiones de McNeely y cols. (75) en 2006
y la de Jedel y cols. (91) en 2003 indican que hasta esas
fechas no se contaba con evidencia sobre los efectos de la
acupuntura. En la revisin de Ernst y White (90) de 1999
resulta controvertida la afirmacin de que la acupuntura
es til para la DTM, ya que en esta fecha no existan ECA
con suficiente calidad.
GUAS Y DIRECTRICES BASADAS EN PRUEBAS
CLNICAS
Las directrices de la Academia Americana de Dolor
Orofacial sobre la DTM (4) recomiendan la utilizacin de
la acupuntura para el tratamiento del dolor y la mejora dela
funcin articular, aunque advierten de la necesidad de ms
estudios clnicos aleatorizados.
ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADOS NO
INCLUIDOS EN EL ANTERIOR APARTADO
Itoh y cols. (92) han encontrado cambios en la intensi-
dad del dolor en correlacin con la duracin en semanas
en el tratamiento con acupuntura de los puntos gatillos. El
dolor disminuy en las semanas de la 2 a la 10 pospun-
cin en el grupo experimental y en las semanas 4-5 en el
grupo placebo en comparacin con los niveles previos al
tratamiento, respectivamente. Estas mejoras persistieron
5 semanas despus de la interrupcin del tratamiento en el
grupo PRT. La puntuacin media del VAS disminuy sig-
nificativamente en ambos grupos (p < 0,001 experimental
y p < 0,050 en el placebo). La puntuacin en la EVA fue
significativamente menor en el grupo experimental que en
el grupo placebo (p < 0,003). En el ROM no hubo cambios
entre grupos ya que las mediciones preintervencin para
todos los pacientes estaban casi en el rango, por lo que no
aumentaron significativamente en ambos grupos
Simma (93) informa que la reduccin del dolor en la
EVA fue significativamente mayor en el grupo experimen-
tal de acupuntura que despus del tratamiento con placebo
de lser simulado (p = 0,031). Las puntuaciones de dolor
en los 14 msculos valorados era considerablemente ms
reducido en el grupo experimental.
Vicente y cols. (94) en un estudio aleatorizado comparan
el tratamiento con frula de descompresin con acupuntura
24 J. MESA JIMNEZ ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
y obtienen slo resultados estadsticamente significativos
(p < 0,05) en el grupo de acupuntura en la reduccin de
la intensidad del dolor y en el dolor a la presin (PPT) en
maseteros, temporales y trapecios.
En los ensayos realizados con puncin seca, Draolu
y cols. (95) en el tratamiento del dolor miofascial de la
musculatura masticatoria de 50 pacientes, describen que
valores medios de PPT fueron significativamente mayores
en el grupo experimental en comparacin con el placebo (p
< 0,05), pero no hubo diferencias entre los dos grupos en
la EVA. Fernndez-Carnero y cols. (96) concluyen que la
aplicacin de puncin seca en los PG activos en el msculo
masetero indujo aumentos significativos en los niveles de
PPT y en la apertura mxima de la mandbula, en com-
paracin con la puncin seca simulada en pacientes con
DTM miofascial.
Oliveira y cols. (97) comparan la efectividad de las
infiltraciones de lidocana al 0,5 % con la puncin seca y
obtienen como resultados que no hubo diferencias entre
los grupos en el PPT, pero para ambos grupos en el PPT
s hubo diferencias estadsticamente significativas cuando
secompara el pretamiento con el postratamiento; pudiendo
concluir que el efecto analgsico es causado por los efectos
mecnicos de la aguja y no qumicos.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA
CLNICA
En los metaanlisis y RS (75,78,86-91) publicados, los
puntos que se utilizan en los ECA son en total 9 puntos
de acupuntura. De ellos, 4 de intestino grueso (4IG) es
el que se utiliz con ms frecuencia, seguido por el 3 de
intestino delgado (ID), 6 de estmago (E), 18ID, 2ID, 7E,
20 vescula biliar (VB), punto extraordinario 2 (PE) y 36E.
Cuatro de estos de estos puntos estn localizados en la cara
(6E, 7E, 18ID, 2PE), especialmente en la ATM afectada,
otros tres eran puntos de acupuntura en la mano (4IG, 3ID
y 2ID), uno en cuello (20VB) y otro en la tibia (36E). Tres
estudios describieron la profundidad de insercin de la agu-
ja que variaba de 6 a 30mm. La duracin del tratamiento
de acupuntura vari de 15 a 30 minutos en 6-8 sesiones
en estudios con valoracin de resultados a largo plazo.
Tambin se recomienda el tratamiento con acupuntura o
puncin seca de los puntos gatillo activos y latentes crneo-
crvico-faciales (92,95-97).
CONCLUSIONES
El manejo de la DTM ha evolucionado considerablemen-
te en estas ltimas dcadas. De un modelo mecanicista en
el que se daba una importancia significativa a la oclusin, a
un modelo mdico ms complejo que contempla a la DTM
como una patologa musculoesqueltica cuyo sntoma ms
relevante es el dolor y que, por tanto, debe abordarse desde
una perspectiva biopsicosocial (98). La eficacia y eficiencia
de las distintas modalidades de tratamiento empleadas en la
DTM sigue siendo muy controvertida. En parte se debe a
que en los estudios publicados no se diferencia claramente
sobre qu diferentes entidades, artrgenas y migenas, se
han evaluado los resultados teraputicos y, por otra parte, a
que muchos de estos estudios presentan una escasa calidad
metodolgica. Lo que es claro es que la DTM es una enti-
dad musculoesqueltica y, por tanto, puede beneficiarse de
procedimientos de fisioterapia similares a los empleados en
otras partes de nuestra anatoma. Esta aproximacin a una
gua clnica apoya la utilizacin como medios para tratar el
dolor y mejorar la funcin a la educacin, terapia manual,
ejercicios teraputicos, acupuntura y puncin seca. El tra-
tamiento de la DTM debe ir dirigido fundamentalmente a
mejorar los sntomas y no a corregir una disfuncin mec-
nica. Asimismo las estrategias teraputicas deben ser rever-
sibles, conservadoras y no invasivas (71). El tratamiento
inicial de la DTM debe incluir una explicacin actualizada
del problema al paciente, un adecuado manejo del dolor,
la enseanza de ejercicios de autotratamiento y, cuando
sea necesario, la utilizacin de ortesis intraorales (99). En
pacientes con un cuadro de dolor complejo, las terapias mul-
timodales parecen ser ms tiles que una nica modalidad
de tratamiento (74). Este tipo de pacientes tambin se bene-
ficiara de abordajes cognitivo-conductuales y de programas
de educacin en dolor que ya han mostrado su eficacia en
el manejo de otras entidades de dolor crnico complejo.
Actualmente son necesarios ECA de buena calidad que sean
capaces de mostrar la validez de las distintas modalidades
de fisioterapia en cada una de las patologas especficas que
constituyen la disfuncin temporomandibular.
CORRESPONDENCIA:
Juan Mesa Jimnez
Universidad CEU San Pablo
C/ Julin Romea, 18
28003 Madrid
e-mail: jmesaj@ceu.es
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