PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN

DI UPT. PUSKESMAS KALIORI DI UPT. PUSKESMAS KALIORI

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : ................ / .................... / ................... Nomor : ................ / .................... / ...................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas, Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap: menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap:

Nama : ........................................................................ Nama : ........................................................................

JENIS KELAMIN : Pria / Wanita JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ....................................... th Umur : ....................................... th
Alamat : ........................................................................ Alamat : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................
Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi
persyaratan kesehatan guna keperluan : Haji, Ke Luar Negeri dan Asuransi persyaratan kesehatan guna keperluan : Haji, Ke Luar Negeri dan Asuransi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
kepada yang bersangkutan menjadi maklum kepada yang bersangkutan menjadi maklum
Kaliori, ................................ Kaliori, ................................
Catatan Hasil Pemeriksaan : Dokter pemeriksa Catatan Hasil Pemeriksaan : Dokter pemeriksa
Tensi Darah : ........................... Tensi Darah : ...........................
Buta warna : Ya / Tidak Buta warna : Ya / Tidak
..................... : .......................... ..................... : ..........................
.................................................... ....................................................
NIP. NIP.

Rp. Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Rembang

Rp. Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Rembang

15.000,- Nomor 12 Tahun 2011

Tanggal 18 Agustus 2011 15.000,- Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011

Keterangan : Keterangan :
1. Lembar putih untuk pemohon 1. Lembar putih untuk pemohon
2. Lembar kuning untuk arsip 2. Lembar kuning untuk arsip
 PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN DI UPT. PUSKESMAS KALIORI
DI UPT. PUSKESMAS KALIORI SURAT KETERANGAN DOKTER
SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : ................ / .................... / ...................
Nomor : ................ / .................... / ...................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : ........................................................................
Nama : ........................................................................
JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ....................................... th
Umur : ....................................... th
Alamat : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi
Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN
persyaratan kesehatan guna keperluan : MELAMAR PEKERJAAN Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan kepada yang bersangkutan menjadi maklum
kepada yang bersangkutan menjadi maklum Kaliori, ................................
Kaliori, ................................ Catatan Hasil Pemeriksaan : Dokter pemeriksa
Catatan Hasil Pemeriksaan : Dokter pemeriksa Tensi Darah : ...........................
Tensi Darah : ........................... Buta warna : Ya / Tidak
Buta warna : Ya / Tidak ..................... : ..........................
..................... : .......................... ....................................................
.................................................... NIP.
NIP. Rp.
Rp. \
5.000,- Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Rembang
5.000,- Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011
Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011
Tanggal 18 Agustus 2011
Keterangan :
Keterangan : 1. Lembar putih untuk pemohon
1. Lembar putih untuk pemohon 2. Lembar kuning untuk arsip
2. Lembar kuning untuk arsip
 PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
DI UPT. PUSKESMAS KALIORI DI UPT. PUSKESMAS KALIORI
SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN1.
2.
3.
SURAT KETERANGAN SEHAT UNTUK KAWIN7.
8.
9.
4. 10.
5. 11.
6. 12.

Nomor : ................ / .................... / ................... Nomor : ................ / .................... / ...................

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Calon Mempelai yang Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Calon Mempelai yang
ditetapkan berdasarkan PERDA No.12 Tahun 2011 tanggal 18 Agustus 2011, dengan ditetapkan berdasarkan PERDA No.12 Tahun 2011 tanggal 18 Agustus 2011, dengan
mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan dengan sesungguhnya mengingat sumpah waktu menerima jabatan menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa: bahwa:

NAM A : N AM A :
UMUR : UMUR :
JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
P E K E R J AAN : P E K E R J AAN :
ALAM AT : ALAM AT :
Telah memeriksa dengan teliti Calon Mempelai tersebut dengan hasil : Telah memeriksa dengan teliti Calon Mempelai tersebut dengan hasil :

S E H AT Untuk S E H AT Untuk
TIDAK SEHAT kawin TIDAK SEHAT kawin
Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana Demikian kepada yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya mestinya

Kaliori, Kaliori,

Dokter Pemeriksaan Calon Mempelai Dokter Pemeriksaan Calon Mempelai

Rp. Puskesmas Kaliori Rp. Puskesmas Kaliori

5.000,- 5.000,-
Keterangan : .. .. Keterangan : .. ..

1. Lembar putih untuk calon pengantin NIP. 1. Lembar putih untuk calon pengantin NIP.
2. Lembar kuning untuk KUA / Catatan Sipil 2. Lembar kuning untuk KUA / Catatan Sipil
3. Lembar merah untuk arsip 3. Lembar merah untuk arsip
 PELAYANAN KESEHATAN
DI UPT. PUSKESMAS KALIORI PELAYANAN KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER DI UPT. PUSKESMAS KALIORI
Nomor : ................ / .................... / ...................
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : ................ / .................... / ...................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap : Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah / Dokter Puskesmas,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan medis terhadap :
Nama : ........................................................................
Nama : ........................................................................
JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
JENIS KELAMIN : Pria / Wanita
Umur : ....................................... th
Umur : ....................................... th
Alamat : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi
persyaratan kesehatan guna keperluan : SEKOLAH Maka yang bersangkutan dinyatakan : BAIK / TIDAK BAIK untuk mencukupi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan persyaratan kesehatan guna keperluan : SEKOLAH
kepada yang bersangkutan menjadi maklum Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah profesi dokter dan
Kaliori, ................................ kepada yang bersangkutan menjadi maklum
Catatan Hasil Pemeriksaan : Dokter pemeriksa Kaliori, ................................
Tensi Darah : ........................... Catatan Hasil Pemeriksaan : Dokter pemeriksa
Buta warna : Ya / Tidak Tensi Darah : ...........................
..................... : .......................... Buta warna : Ya / Tidak
.................................................... ..................... : ..........................
NIP. ....................................................
Rp. NIP.
Rp.
3.000,- Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011
3.000,- Dasar : Peraturan Daerah Kabupaten Rembang
Nomor 12 Tahun 2011
Tanggal 18 Agustus 2011
Keterangan :
1. Lembar putih untuk pemohon Keterangan :
2. Lembar kuning untuk arsip 1. Lembar putih untuk pemohon
2. Lembar kuning untuk arsip