III Marco terico

3.Lesin del plexo braquial

El plexo braquial es una red de nervios que provienen de la columna vertebral, formado
por los ramos anteriores de los nervios espinales C5, C6, C7, C8 y T1 (Figura 1),
localizado en la base del cuello, la regin axilar y el brazo. Es el encargado de la
inervacin muscular y cutnea del miembro torcico. Como se aprecia en la Figura 2, se
distinguen tres troncos primarios:
el tronco superior (C5 y C6)
el tronco medio (C7) y
el tronco inferior (C8 y T1) [14].

La lesin del plexo braquial es una lesin neurolgica que afecta a las extremidades
superiores, acarrea en un deterioro funcional, discapacidad fsica, ansiedad psicolgica,
entre otros. Las lesiones del plexo braquial son ocasionadas por muchas razones, a raz
de cadas, complicaciones obsttricas, traccin traumtica, tumores, heridas penetrantes,
sndrome de la abertura torcica superior, complicaciones de las fracturas de clavcula,
etc. Por ello, la detencin temprana de las lesiones del plexo braquial es esencial para
aumentar la recuperacin funcional del miembro superior [15].

Figura 1. Diagrama esquemtico del plexo braquial [15].

 Figura 2. Plexo braquial en el tringulo posterior del cuello [14].

3.1. Etiologa

Las lesiones en el plexo braquial suelen producirse por traumatismos violentos en el

hombro o en el miembro superior, ocasionando un estiramiento o desgarro de las fibras
nerviosas, como consecuencia de: aplicacin de fuerza o traccin sobre el plexo
braquial del feto durante el parto por va vaginal, accidentes laborales, accidentes de
trfico, problemas vasculares, cadas sobre el hombro, accidentes deportivos, entre otras
[16].

Adems, las lesiones del plexo braquial que ocasionan daos en los nervios cervicales y
torcicos a razn de estiramientos excesivos, fractura del hmero, lesiones penetrantes,
etc. Pueden inducir al deterioro neurolgico que pueden conllevar a parlisis del brazo y
la hipoestesia (disminucin patolgica de la sensibilidad) [14].

Mientras que esta patologa en los nios, caso obsttrico, se presenta frecuentemente por
la distocia del hombro, cuando el feto queda trabado detrs de la pelvis materna luego
de la salida de la cabeza (ver figura 3). Lo cual, genera la lesin del plexo a raz del
estiramiento del cuello del feto y el aumento del ngulo entre la cabeza y el cuello [17].

Figura 3. Distocia del hombro.

Entre algunos de los factores de riesgo asociados con las lesiones del plexo braquial
tenemos:
diabetes materna, aumento excesivo del peso materno, anomalas uterinas, antecedentes
de parlisis del plexo braquial, trabajo de parto prolongado, distocia del hombro, pelvis
pequea,entre otros [17].

En [18] se muestra la siguiente lista de etiologas comunes:

Los accidentes vehiculares (en su mayora de dos ruedas) representan el 90% de
los casos.
Trauma industrial, a causa de cadas sobre los hombros de cierta altura.
Grandes cadas con estiramientos de cuello.
Asaltos con objetos punzantes.
Herida de bala
Lesiones iatrognicas (alteracin del estado del paciente producido por el
mdico), por ejemplo, en cirugas donde pueden estar involucradas ciertas races
nerviosas.
Donde la fisiopatologa de la causa de las tres primeras, se atribuye a la traccin del
plexo causada por el ngulo anormal entre el hombro y el cuello despus del impacto
[18].

3.2. Epidemiologa

Desde comienzos del siglo XXI, estudios han revelado la aparicin de lesiones del plexo
braquial congnito de forma habitual, con una relacin aproximada de 1,5 por cada
1.000 nacidos vivos, variando en un amplio rango (0,3-3 cada 1.000 nacidos vivos)
segn la regin geogrfica, pese a los avances existentes en la prctica obsttrica [19].
Otros estudios han revelado que la incidencia de la parlisis no ha disminuido a lo largo
de las ltimas 3 dcadas, e indican que el riesgo de que exista la lesin aumenta de
forma proporcional al peso del bebe al nacer. La frecuencia de aparicin se establece en
0,9 por 1.000 en los neonatos que pesaban menos de 4.000g, 1,8 por 1.000 en los que
pesaban entre 4.000 y 4.500g y 2,6 por 1.000 entre los que pesaban ms de 4.500g [17].

Las lesiones del plexo braquial suelen afectar comnmente a la poblacin joven y
trabajadora que conduce a daos socioeconmicos alrededor de la familia. [20] Existen
mltiples estudios enfocados en adultos, los cuales indican que un 70% de las lesiones
de plexo braquial traumticas se producen por accidentes de trfico, siendo un 70% de
stos provenientes de motocicletas (para un total de incidencia de 4,2% en accidentes de
motocicleta que afectan al 1,2% de los poli traumatizados) [21].
3.3. Clasificacin de la lesin
La lesin del plexo braquial se clasifica a partir de la localizacin anatmica y del tipo
de lesin.
Es por ello, que mediante un examen clnico se determina la ubicacin de la lesin que
puede ser superior, inferior o total. Algunas posturas anormales y prdidas de
movimiento en determinados msculos se les atribuyen a patrones de localizacin
especficos, lo que conlleva adicionalmente, tras la supervisin del tiempo de
recuperacin del paciente, a determinar el tipo de lesin que vendra a ser por avulsin o
ruptura [25].

En la Figura 4 se observan los troncos primarios del plexo braquial, conformados por
los ramos ventrales de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y torcico T1:
 Tronco superior: originado de C5 y C6.
Tronco medio: originado nicamente de C7.
Tronco inferior: originado de C8 y T1 [9].

Figura 4. Diagrama esquemtico del plexo braquial [22].

3.3.1 Localizacin de la lesin:

Lesin Superior: Esta lesin afecta al tronco superior y en ocasiones al tronco

medio, el paciente presenta incapacidad para la abduccin del hombro, la
rotacin externa del brazo y la supinacin del antebrazo, adems es posible una
parlisis diafragmtica. Se suele denominar mal hombro, buena mano debido a
que se asocia a una deficiencia del hombro y un compromiso variable de la
mano. Los grupos musculares involucrados en esta lesin son los rotadores
externos y abductores del hombro, los flexores del codo, los supinadores del
antebrazo y en ocasiones los extensores de la mueca, a pesar de que la
movilidad de la mueca y los dedos no se ve afectada [17].

2. Lesin Inferior: Esta lesin afecta al tronco inferior, el individuo presenta

una incapacidad para flexionar la mueca o tomar objetos con la mano. Se suele
denominar buen hombro, mala mano debido a que la funcin del hombro suele
ser buena y la dela mano se ve comprometida. Los grupos musculares
involucrados son los flexores dela mueca, los flexores de los dedos y los
msculos intrnsecos de la mano [17].

3. Lesin Total: Esta lesin afecta a todas las races nerviosas del plexo braquial
por lo que encontramos una deficiencia funcional de todo el brazo y la mano. Es
una de laslesiones supraclaviculares ms frecuentes, se caracteriza por un brazo
flcido y por unamano flcida, en forma de copa, o en mano en garra o mano
del predicador [17].
tabla 1.clasificacin por localizacin de la lesin del plexo braquial [17]
3.3.2 Tipos de Lesin:

Lesin por avulsin: conocida tambin como avulsin radicular o lesin

preganglionar (antes del agujero de conjuncin), arrancamiento de las races de
la mdula con muerte de las neuronas medulares correspondientes (ver Figura
5). Es considerada como la lesin de mayor gravedad, pueden afectar a ramas
dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o ambas (el nervio raqudeo o espinal
incluye fibras sensitivas y motoras).
Frecuente en races C8-T1. (ver Figura 4) [22].

2. Lesin por ruptura: tambin conocida como lesin postganglionar (despus

del agujero de conjuncin), es una lesin nerviosa perifrica que consiste en la
rotura, diseccin o compresin en algn punto a lo largo del nervio que
constituye el plexo braquial. Esta lesin de divide en supraclaviculares (afecta a
troncos primarios) e infraclaviculares (afecta a troncos secundarios o nervios
terminales del plexo) (ver Figura 5). Frecuente en races C5-C6. (ver Figura 4)
[22].

Figura 5. Clasificacin en funcin de la localizacin [22].

Tabla 2. Clasificacin por tipo de lesin del plexo braquial [17].

3.3.3 Movimiento de las articulaciones del miembro superior:

Los movimientos de la articulacin del hombro se desarrollan en conjunto con la accin

de los msculos, tendones y ligamentos, que permiten orientar el miembro superior en
los tres planos del espacio (ver Figura 6). A continuacin, se detallan los diferentes tipos
de movimientos existentes. Como se pueden aprecia en las Figuras 7 y 8.

Figura 6. Planos del espacio anatmico.

Figura 7. Movimiento de las articulaciones del miembro superior.

Flexin: disminucin del ngulo formado entre dos huesos, dobla o pliega una
parte sobre otra.

Extensin: aumento del ngulo formado entre dos huesos, devuelve a la

posicin anatmica una parte desde su posicin en flexin. Mientras que la
 denominada hiperextesin se presente cuando de estira una parte ms all de su
posicin anatmica.

Abduccin: movimiento lateral que separa el miembro superior del tronco (aleja
una parte del plano medio del cuerpo).

Aduccin: movimiento que acerca el miembro superior hacia el tronco (mueve

una parte hacia el plano medio). Debido a la presencia del tronco, la aduccin
absoluta es mecnicamente imposible por lo que, se precisa combinar este
movimiento con la flexin / extensin como se observa en la Figura 8.

Pronacin: movimiento del antebrazo y mano que rota el radio medialmente,

donde la palma queda hacia atrs.

Supinacin: movimiento del antebrazo y la mano que rota al radio lateralmente,

donde la palma queda hacia adelante.

Rotacin: consiste en hacer girar un hueso sobre su propio eje Existen dos tipo
de rotacin, la externa, lateral o rotacin hacia fuera y la interna, rotacin medial
o rotacin hacia adentro.

Circunduccin: resulta de la sucesin de los movimientos de flexin, extensin,

abduccin y aduccin, donde el miembro superior describe una especie de cono
cuando alcanza su amplitud mxima.

Figura 8. a) Aduccin absoluta del brazo combinada con flexin/extensin. b) Supinacin y pronacin
del brazo

3.4. Cuadro clnico

El diagnstico de la parlisis del plexo braquial puede realizarse al momento del

nacimiento o poco despus, partiendo tanto de la historia clnica como del examen fsico
realizado por el mdico. El neonato presenta brazo flcido, asimetras en la regin
superior del brazo y ausencia de los reflejos bicipital (a nivel medular en los segmentos
C5-C6) y de Moro (o reflejo de sobresalto en el beb) en el brazo afectado, que vienen a
ser respuestas involuntarias a la estimulacin. El examen clnico es de gran importancia
en la deteccin de lesiones en el plexo braquial, el especialista debe llevar un control de
la evolucin del neonato para evaluar el de forma completa los hombros, codos,
muecas y dems dedos. Para tener una evaluacin completa, tambin se requiere
analizar la flexin y extensin del hombro, codo, pulgar y dedos, as como tambin
evaluar en el hombre la flexin anterior, abduccin, rotacin interna y rotacin externa.
Durante el perodo posnatal, varios casos de parlisis del plexo braquial muestran
cuadros clnicos semejantes, y de persistir estos casos deben ser derivados a clnicas
especializadas en PBO (Parlisis Obsttricas Braquiales). Es por ello que, segn la
extensin y la localizacin de la lesin del plexo braquial se determina la gravedad del
paciente y se plantea la necesidad de intervencin quirrgica de ser necesario [17].

Marrero et.al. [23] describen el cuadro clnico para cada tipo de lesin del plexo
braquial de la siguiente forma:

Lesin Superior

Estn paralizados [24] (ver Figura 9):

Deltoides
Supraespinoso e infraespinoso
Redondo menor
Bceps braquial
Braquiorradial (o braquirradial)
Braquial
Supinador corto y largo

Poco despus del nacimiento:

El brazo afectado pende a lo largo del cuerpo.
Ausencia del reflejo del moro.
Incapacidad de abducir el brazo.
Antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin.

Figura 9. Msculos del brazo. (a) Vista anterior, (b) Vista posterior. [25]
Varios das despus del nacimiento:
Tumefaccin en la regin deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por
inflamacin o hemorragia.
El beb reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, debido a la
inflamacin
del nervio plexo braquial.
Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro
superior inerte.
Nio mayor:
Acortamiento del miembro afectado.
Atrofia muscular.
Hombro en aduccin y rotacin interna.
Limitacin de la abduccin del hombro.
Codo en abduccin parcial y extensin.
Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia atrs.
Antebrazo pronado o supinado.
Ausencia de los reflejos bicipital y radial.
Anestesia en la regin deltoidea y disminucin de la sensibilidad en la cara
lateral del
brazo y del antebrazo.

Lesin inferior
Quedan paralizados:
Flexores del carpo.
Flexores largos de los dedos.
Intrnsecos de la mano.
Ausencia temprana del reflejo de prensin.
Mano en garra por parlisis de los intrnsecos.
Atrofia de la eminencia tenar e hipotenar, que constituye la masa muscular de la
base
del dedo pulgar.
La sensibilidad suele ser normal.

Lesin total
Parlisis sensitivo motora de toda la extremidad.
Miembro completamente flccido e insensible.

3.5. Tratamientos

El tratamiento de la parlisis del plexo braquial comienza apenas se identifica la

existencia de la lesin, principalmente en los recin nacidos. Con el objetivo de reducir
los riesgos de aparicin de contracturas y atrofia muscular a largo plazo, el terapeuta
indica los ejercicios que los familiares del neonato deben realizar en las primeras fases
para mejorar la amplitud de movimiento. Durante el crecimiento del nio, es
fundamental continuar con la rehabilitacin, y en caso de que los sntomas persistan
despus del primer mes de vida, es probable que se realice un tratamiento especializado.
La rehabilitacin busca incorporar al miembro al esquema corporal mediante
actividades ldicas y de integracin, as como reeducar la posicin del miembro
superior del tronco. Posteriormente, se debe fortalecer la musculatura mediante el
desarrollo de diversas actividades a pesar de la ausencia de una funcin neuronal y
muscular.
En algunos casos, se toma en consideracin la inmovilizacin intermitente con la meta
de atenuar las fuerzas de gravedad que actan sobre el brazo y contribuyen a aumentar
la traccin sobre el plexo braquial [17].

En 1903 se realiz la primera ciruga del plexo braquial y no fue hasta la dcada de los
aos sesenta del siglo XX que la microciruga causo un impacto significativo en el
tratamiento de dicha lesin [23]. Actualmente, las tcnicas microquirrgicas, los
pegamentos biolgicos y las tcnicas de diagnstico intraoperatorias han proporcionado
grandes mejoras en las fases tempranas de la lesin e incluso se estn haciendo
reimplantaciones radiculares en el caso de arrancamiento medular con buenos
resultados.

El tipo de lesin, el tiempo y grado de recuperacin neurolgica espontnea y la

presencia del signo de Claude-Bernard-Horner, son factores claves para predecir si se
debe o no intervenir quirrgicamente en los primeros meses de deteccin de la lesin.
Por ejemplo, la falta de recuperacin de la funcin del bceps para flexionar el codo
contra la gravedad es un indicador de la necesidad de ciruga. El tiempo de evaluacin
depende tanto de la gravedad de la parlisis como de los criterios de rehabilitacin de la
clnica. Es de gran importancia el pronstico exacto temprano para que la ciruga se
lleve a cabo con la brevedad posible. Debido a un esquema de control de la valoracin
del movimiento del bceps, codo, mueca, dedos y pulgar se diagnostica o no la
necesidad de ciruga temprana [26].

El procedimiento quirrgico consiste en la exploracin meticulosa de la lesin para

poder reconstruirlo, evaluar si se requieren injertos nerviosos o si es necesario la
extirpacin completa del nervio sustituyndolo por un injerto total. En la tabla 2.3, se
pueden apreciar los procedimientos comunes de injertos, donde a partir del nervio a
tratar se detallan los msculos que permanecen paralizados despus de la ciruga y los
que tendrn una respuesta gradual luego de la rehabilitacin [27] [28].

Tabla 3. Casos ms comunes de injertos de nervios para tratar la LPBS [27] [28].
Los dispositivos robticos brindan tanto al terapeuta como al paciente optimizar el
proceso dela rehabilitacin del miembro superior, ya que, comnmente consisten en la
repeticin gradual de movimientos segn la articulacin a ejercitar. Es por ello que, los
exoesqueletos para rehabilitacin asisten a los pacientes segn el grado de la lesin del
plexo braquial a forma prctica, continua, con plataformas interactivas, que, a su vez
son capaces de mostrar el desarrollo del proceso de cada individuo.

3.5 Anatoma y biomecnica del codo

El codo est constituido por tres articulaciones; la hmero-cubital Y la hmero-radial en

continuidad con la radio-cubital proximal. [35]
La porcin inferior del hmero o paleta humeral est conformada por una porcin
articular hacia el lado interno (trclea humeral), hacia afuera por el cndilo y una
porcin no articular constituida por los epicndilos (medial y lateral), la fosa
coronoide, la fosa olecraneana y la fosita radial (Fig. 10).
La cavidad sigmoidea mayor del cbito se articula con la trclea humeral y se acopla
a travs de la punta del olcranon por arriba. Por debajo y hacia adelante, con el pico
de la apfisis coronoides. La cpula del radio presenta una plataforma de superficie lisa
excavada que articula con el cndilo humeral.
La paleta humeral tiene una inclinacin hacia adelante de 45 con respecto a su eje
diafisario. La cavidad sigmoidea mayor del cbito responde a sta con una direccin
posterosuperior de 30, de este modo permite una flexin articular mxima limitada
por la interposicin de las masas musculares[38] (Fig. 11). Esta inclinacin tambin
aumenta la prominencia de la apfisis coronoides y evita subluxaciones posteriores
ante movimientos de flexin- extensin.
 Figura 10. Articulacin del codo vista de frente

Figura 11. Articulacin humerocubital vista de perfil con ngulos de inclinacin articulares.

Adems, la cavidad sigmoidea mayor envuelve prcticamente en 180 a la paleta

humeral[42]. As, la articulacin hmero-cubital conforma el sector articular ms
estable.
Con respecto a los componentes capsuloligamentarios, el codo es una articulacin
sinovial compuesta[35].Est conformada por una cpsula fibrosa con refuerzos
anteriores y posteriores y un conjunto de ligamentos que actan como tensores para
mantener las superficies articulares en contacto[38].
El complejo ligamentario interno (CLI) es una banda triangular formada por una
banda oblicua anterior, una oblicua posterior y una banda transversa o ligamento de
Cooper[46]. El haz oblicuo anterior es el ms fuerte y rgido, y se proyecta desde el
epicndilo medial hacia el tubrculo proximal del margen coronoide medial[35] (Fig.
12). Por su parte, el complejo ligamentario externo (CLE) est conformado por un
ligamento colateral radial, el ligamento colateral cubital lateral y el ligamento
anular con una proyeccin anterior formando el ligamento colateral accesorio[46].
(Fig. 13).

Figura 12. Complejo ligamentario interno.

Figura 13. Complejo ligamentario externo

3.6 Factores de estabilidad articular

La articulacin del codo tiene dos clases de movimientos (flexin-extensin y
pronosupinacin). La flexin-extensin es desarrollada fundamentalmente por la
porcin hmero-cubital y de modo accesorio por la hmero-radial, que se encarga
esencialmente de los movimientos de pronosupinacin[44].
El rango de movilidad del codo es de 0 de extensin hasta 145 de flexin activa, y
llega en forma pasiva hasta 160 y el de pronosupinacin es de 90 de supinacin hasta
85 de pronacin[38]
Los factores de estabilidad o de coaptacin articular pueden dividirse en estticos y
dinmicos.
La estabilidad esttica depende de las superficies articulares, la cpsula articular y los
complejos ligamentarios.
La estabilidad dinmica se considera secundaria y es producida por la contraccin de
las estructuras muscula- res que rodean al codo.
3.7 Factores estticos

Durante las actividades de la vida cotidiana, el codo est sujeto a soportar un estrs
multidireccional, como la traccin longitudinal en las actividades de carga; la presin
longitudinal en la amortiguacin luego de una cada; las desviaciones laterales, en varo
o valgo, asociadas por lo general con las actividades recreativas (lanzamiento) y la
traccin rotacional.
En la extensin, el pico del olcranon se acopla por encima de la trclea humeral y
brinda resistencia a la traccin longitudinal esttica. Los complejos ligamentarios
laterales son tensados ante fuerzas de este tipo de carga y aportan estabilidad articular.
La articulacin cndilo-radial no contribuye a la estabilidad en esta situacin.
nicamente la resistencia sea por parte de la cpula radial y de la apfisis coronoides
interviene en forma esttica en la estabilizacin de la articulacin durante fuerzas de
presin longitudinal [38]. Se debe tener en cuenta que la articulacin hmero-radial es
capaz de soportar el 60% de la fuerza axial transmitida [42].
Todo el complejo articular previene la inestabilidad lateral. La articulacin hmero-
cubital contribuye con el aporte de hasta el 75% de la estabilidad en varo y en valgo
[29].
Cuando se reseca un 25% de la superficie articular del olcranon, se disminuye la
resistencia al valgo cerca de un 50% y de un 30% al resecar la cpula radial que acta
como estabilizador secundario [42].

La banda oblicua anterior del CLI brinda un 50% la resistencia al valgo [42] y es la
porcin ms fuerte de ese complejo. [45] Presenta una fuerza de falla ante la carga de
260 N.[46] Esta estructura anatmica es el principal estabilizador en valgo en el rango
que comprende desde los 20 a los 120 de flexin.
Por su parte, la cpsula anterior junto con el CLE brin- dan un 50% de la estabilidad
en varo durante la extensin completa. A los 90 de flexin, la estabilidad otorgada por
las partes blandas disminuye y un 75% de la resistencia al varo est dada por las
estructuras seas[46].
Cuando algunos de estos factores de estabilidad fallan por separado, pueden ser
compensados por los restantes y constatarse una leve inestabilidad sin producir
luxacin. En cambio, la prdida de ms de un componente, como puede ser la lesin
del haz anterior del CLI, combinada con una cupulectoma, provoca una gran
inestabilidad del valgo y la rotacin interna. En un estudio biomecnico cadavrico se
comprob que si el CLI es seccionado por completo al mismo tiempo que se realiza
una cupulectoma, se produce la subluxacin articular con 120 de flexin[46].
3.8 Factores dinmicos
Los estabilizadores dinmicos ante la traccin longitudinal son los msculos
trceps, bceps, braquial anterior, supinador largo, epicondleos y epitrclea.

Figura 14. Divisin del codo en columnas de estabilidad

Cuando el codo se encuentra a 90 de flexin, el cbito es estable mediante el

braquial anterior y el trceps que se comportan como ligamentos activos para el aporte
de congruencia articular. En cambio, el radio tiende al desplazamiento anterior por la
traccin activa del msculo bceps al no contar con un tope seo que ejerza
resistencia[38].
Los msculos epitrocleares previenen la inestabilidad en valgo de modo secundario.
Ante la lesin del CLI, es frecuente el desarrollo de epitrocletis por sobrecarga me-
cnica [46].
Los factores dinmicos son malos estabilizadores articulares. Sufren ms las
consecuencias por la prdida de los estabilizadores primarios por sobrecarga de lo que
puedan llegar a compensar por contracciones activas.
En resumen, todas las estructuras anatmicas que conforman y rodean al codo
contribuyen en mayor o menor medida para mantener la coaptacin entre las
superficies articulares. Las estructuras pueden ser sectorizadas en columnas anterior,
posterior, interna y externa a modo de crculo de contencin [42](Fig. 14). La falla o
ausencia de una columna es compensada por la columna contralateral siempre y
cuando sta no est lesionada y sea capaz de evitar la inestabilidad.
3.9 Clasificacin de las inestabilidades del codo
No existe una clasificacin especfica que categorice una lesin en particular y
oriente a una teraputica determinada. Slo se han desarrollado un grupo de criterios
que pueden orientar a definir la conducta por seguir.
La inestabilidad puede agruparse en cinco tipos, segn [41]:
 la articulacin afectada (hmero-radial, hmero-cubital o radio-cubital
proximal)
el grado de desplazamiento (luxacin o subluxacin)
la direccin de la inestabilidad (en varo, en valgo o anteroposterior)
con fractura o sin ella
el tiempo (aguda, crnica o recurrente).
En el presente artculo se ha agrupado la inestabilidad segn su produccin luego de
una luxacin acompaada o no por fractura.
3.10 Fisiopatologa
La luxacin del codo ocurre con mayor frecuencia en direccin posterolateral (80%).
[33][34] El mecanismo que la produce es a travs de una cada con carga axial sobre
el codo en un movimiento combinado de supinacin y valgo forzado. Cabe recordar
que la maniobra de reduccin del codo luxado debe reproducir este mecanismo para
devolver la congruencia articular.
Segn Horii, a medida que se lleva a cabo el traumatismo del codo, los
estabilizadores, compuestos por partes blandas, sufren una disrupcin que avanza en
forma circular.[41]

Figura 15. Algoritmo teraputico de la luxacin posterolateral del codo sin fractura asociada
adaptado.11
 La disrupcin se divide en tres etapas o estadios. En el estadio I el codo sufre una
disrupcin parcial o total del CLE que produce una inestabilidad de tipo subluxacin
posterolateral. Al persistir la fuerza, avanza la lesin, se rompen las estructuras
blandas anteriores y posteriores, y se llega as al estadio II. De este modo, se desarrolla
una luxacin posterolateral incompleta.
El estadio III es a su vez clasificado en tres subtipos: A, B y C. En la etapa IIIA hay
un dao de todas las partes blandas incluidas en el estadio II con el agregado de la ro-
tura de la porcin posterior del CLI. La congruencia articular del codo se pierde por
completo y permanece un movimiento leve en pivot a cargo de la banda anterior del
CLI, que permanece intacto hasta el estadio IIIB, en que se rompe. En el estadio IIIC
hay una rotura total de los tejidos blandos que se insertan en la paleta humeral. El
grado de inestabilidad es mximo, a tal punto que el codo an tiende a luxarse
inmovilizado a 90.
La inestabilidad del estadio IIIA suele acompaarse por fracturas de la cabeza del
radio y la porcin proximal del cbito.[41]
3.10.1 Luxacin posterolateral del codo sin fractura asociada
Toda luxacin posterolateral conlleva al riesgo de producir un codo inestable, de
mayor o menor grado, que a largo plazo puede traer aparejadas complicaciones, como
la disminucin de la amplitud de movimiento, cambios degenerativos, calcificaciones
ectpicas y dficits neurolgicos.
Luego de reducir una luxacin de codo, se debe evaluar la estabilidad resultante e
inmovilizar la articulacin a 90 durante 5 a 7 das para luego volver a evaluarla.
La inmovilizacin prolongada se asocia con disminucin de la movilidad articular,
sin mejorar necesariamente su estabilidad.[34] Hay una mayor tendencia a la rigidez, al
dolor crnico y a la inestabilidad en un codo inmovilizado durante ms de dos
semanas.[42]
Una forma de evaluar la inestabilidad posterolateral es mediante la maniobra del pivot-
shift lateral. La maniobra consiste en reproducir el mecanismo lesional con el paciente
en decbito dorsal, forzando el codo en posicin de valgo y supinacin, llevndolo de
extensin a flexin. La prueba es positiva al constatar un resalto alrededor de los 40 de
flexin, al mismo tiempo que el paciente refiere aprehensin. A su vez se deben
realizar maniobras de valgo, varo, cajn anteroposterior y laterolateral. Si es necesario,
se efectan bajo anestesia general para aumentar la sensibilidad del resultado.
No existe consenso en el tipo de tratamiento y la rehabilitacin por seguir. [33][41]
[43] Es de fundamental importancia lograr el grado de estabilidad suficiente lo antes
posible, sea de modo cruento o incruento, con la intencin de permitir una movilidad
temprana (Fig. 15).
3.10.2 Luxacin posterolateral del codo con fractura asociada
La fractura-luxacin del codo implica un alto riesgo de desarrollar inestabilidad en el
futuro. Como se dijo en el apartado de los factores de estabilidad del codo, son los
componentes seos y capsuloligamentarios los mayores contribuyentes a mantener las
relaciones articulares en su lugar durante los distintos rangos de movimiento.
 La mayor tasa de complicaciones se produce luego del patrn de lesin de la trada
terrible (luxacin del codo con fractura de la cabeza radial y de la apfisis coronoides).
[42] El objetivo teraputico es transformar una inestabilidad compleja de este tipo en
una inestabilidad simple al intentar recomponer los fragmentos articulares.[41]
A continuacin, se describen las fracturas que involucran la articulacin del codo sin
incluir la paleta humeral, para evaluar su papel en la estabilidad y la necesidad de su
reparo.
3.10.2.1 Fractura de la apfisis coronoides

La apfisis coronoides es la porcin ms importante de la articulacin hmero-

cubital, sirve como sitio de insercin para los ligamentos colaterales, la cpsula anterior
y el msculo braquial anterior.[40] Su fractura acompaa a las luxaciones del codo en
un 2-10% de los casos. El grado de inestabilidad aumenta proporcionalmente con el
tamao del fragmento fracturara involucrado.[29] Se considera que el 50% de la altura
de la apfisis coronoides debe conservarse para que el codo mantenga una
funcionalidad correcta.[31][40]
Existen varias clasificaciones para este tipo de fracturas, pero las ms empleadas son
la de Regan-Morrey y la de ODriscoll.
La primera clasificacin se divide en:
tipo I, cuando hay una fractura de la punta del proceso coronoideo
tipo II, cuando compromete el 50% de su altura y
tipo III cuando involucra ms del 50% (Fig. 16).
Por su parte, ODriscoll propuso una clasificacin dividida tambin es tres tipos:
tipo I, cuando hay una fractura transversa de la punta de la apfisis
coronoides
tipo II cuando compromete la faceta anteromedial del proceso coronoideo y
tipo III cuando involucra su base.

Figura 16. Esquema de la clasificacin de las fracturas de la apfisis coronoides de Regan y

Morrey.
 El patrn fracturario est relacionado con el patrn de luxacin. Por razones
didcticas haremos referencia a la clasificacin de Regan y Morrey.[37]
La altura de la fractura de la apfisis debe medirse en porcentaje. En las lesiones de
la trada terrible del codo, el porcentaje afectado ms frecuente es del 35%. As, se
consideran las fracturas grado II de Regan y Morrey las ms frecuentes en este grupo
de lesiones. [32]
Con respecto a la fractura tipo I, a diferencia de lo que se pensaba, no es producida
por arrancamiento sino por el traumatismo directo contra la trclea humeral. La
insercin del msculo braquial anterior es distal a la punta de la coronoides. [29][43]
En este tipo de fracturas se recomienda el mismo tratamiento que para las de grado I de
la cpula radial que describimos a continuacin. Sin embargo, otros autores sugieren,
si es posible, reinsertar el fragmento de la punta mediante sutura o pull-out, ya que en
la mayora de los casos se encuentra involucrada la insercin de la cpsula anterior
capaz de provocar una inestabilidad consecuente. [29][41]
En las fracturas grado II, el codo es por lo general inestable, ms an si se acompaa
por una lesin de la cpula radial. Debe realizarse una osteosntesis con tornillo de
3,5 o 4 mm, si el tamao del fragmento lo permite. Caso contrario, debe recurrirse a la
fijacin mediante sutura transsea. Si persisten dudas sobre la estabilidad luego de la
reduccin, se puede utilizar un sistema de distraccin externo durante tres a seis
semanas permitiendo la movilidad de la articulacin hmero-cubital.[40]
Las fracturas grado III son lesiones graves con gran dificultad de reparacin. Si el
tamao del fragmento lo permite, debe realizarse la fijacin interna con tornillo inter-
fragmentario y an as se recomienda colocar un sistema de distraccin para neutralizar
tracciones musculares y mantener alineada la articulacin hmero-cubital. [40]

Figura 17. Maniobra de bostezo interno con 30 de flexin

La luxacin del codo asociada con la fractura de la apfisis coronoides provoca

inestabilidad recurrente entre el 15% al 35% de los casos a pesar de su reduccin
apropiada. Tanto es el riesgo de inestabilidad que se recomienda, ante una fractura de
la apfisis coronoides conminuta asociada con una fractura multifragmetaria de la
cpula radial, el reemplazo o reconstruccin con hueso tricortical de cresta ilaca o
aloinjerto cadavrico.[41]
3.10.2.2Fractura de la cpula radial

Como ya dijimos, la cpula radial es un estabilizador secundario que depende de la

integridad de los ligamen- tos colaterales. Limita fundamentalmente la inestabilidad en
valgo ante la lesin del CLI o la fractura de la apfisis coronoides y la inestabilidad
rotatoria posterolateral ante una lesin del CLE.[30]

Figura 18. Radiografas de codo de frente comparativas con estrs para evaluar la estabilidad
medial.

La fractura de la cpula radial puede dividirse en dos grupos. El primero es aquel en

que existe una fractura con distensin o rotura del CLI. Esta lesin se observa en el 1-
2% de las fracturas de la cpula radial y puede ser causa de inestabilidad.[40] Se debe
tener un alto grado de sospecha clnica, realizar radiografas comparativas de frente con
estrs y definir una teraputica segn la estabilidad resultante (Figs. 17, 18 y 19).
El segundo grupo es aquel en que existe una fractura de la cpula asociada con una
luxacin del codo. Estos pacientes tienen riesgo de inestabilidad articular.
La clasificacin de Mason es la utilizada para desarrollar el texto, donde se considera
tipo I la fractura no desplazada, tipo II con desplazamiento y tipo III con fractura
conminuta.
Deben solicitarse radiografas de frente, de perfil y oblicua para su correcta
evaluacin y tomografa computarizada en los casos en que existan dudas.
Ante una fractura tipo I luego de una reduccin, debe evaluarse la estabilidad
resultante y marcar el lmite seguro de extensin.[43] Si el codo es estable entre 45-50
de extensin, se debe inmovilizar durante una a dos semanas con tope de extensin a
60.[34][40]
En una fractura tipo II se debe realizar una reduccin con fijacin interna.[41] Si
persisten dudas sobre la estabilidad luego de la reduccin, se aconseja reparar el CLE
en posicin de pronacin para brindar la mayor tensin.[40][42][43]
Clsicamente la fractura tipo III es irreparable y la reduccin con
fijacin interna es casi imposible. Casi siempre se requiere
efectuar una reseccin de la cpula con su ulterior reemplazo para
reconstruir la columna lateral de codo, sobre todo cuando la columna
medial est daada. Otros autores consideran evaluar la estabilidad
durante la reseccin de la cabeza. Si la articulacin es inestable, se
puede realizar la reparacin de los ligamen- tos daados. De persistir
la inestabilidad, se debe colocar un implante metlico o siliconado
como espaciador temporal. [34][40]
Ya dijimos que el 60% de la fuerza del codo se transmite a travs de
la articulacin hmero-radial y que la fuerza compresiva del codo es
de alrededor de ocho veces el peso corporal con el codo a 90 de
flexin. [39] Que- da sobreentendido que la cabeza radial necesita un
reemplazo rgido para soportar las fuerzas de carga.
Por otro lado, no se han visto buenos resultados con los implantes
siliconados como tratamiento definitivo, ya que no soportan las
cargas exigidas, son deformables y pueden producir sinovitis. Slo
deben utilizarse como espaciadores temporales. [30][36]
Se ha agregado a la clasificacin de fracturas de la cpula radial la
lesin tipo IV de Mason-Johnston, en que una luxacin hmero-
cubital acompaa a la fractura de la cpula. Existe hasta la
actualidad poca informacin res- pecto de su tratamiento. La
conducta por tomar depende, como en los casos anteriores, de la
estabilidad resultante de la reduccin del codo y de la presencia de
lesiones asociadas. Algunos autores informan un 80% de resulta- dos
buenos a excelentes tratando a estas fracturas con un implante metlico
de titanio sin observar inestabilidad a largo plazo. [36]
En resumen, la fractura de la cpula es la ms comn del codo en el adulto y puede
estar o no asociada con la luxacin. En todos los casos debe realizarse una evaluacin
de estabilidad resultante y reparar, si es necesario, la columna lateral.
Figura 19. Tratamiento de las fracturas de la cabeza radial con lesin del ligamento lateral
interno. Adaptado de Hull JR, Owen JR, Fern SE y cols.9

3.10.2.3 Fractura del olecranon

El olcranon forma parte de la articulacin hmero-cubital, que es el estabilizador

ms importante del codo. Se requiere no menos del 50% de la superficie articular de
esta apfisis para mantener la estabilidad.[40] (Fig.20). No slo contribuye a la
estabilidad esttica articular, sino que repercute tambin en la estabilidad dinmica del
msculo trceps.[42]
La clasificacin de la Clnica Mayo, la ms empleada, divide las fracturas del
olcranon segn su desplazamiento, conminucin y estabilidad. El tipo I son las no
desplazadas y son subdivididas en A o B segn haya o no conminucin (propiedad que
se repite en los tres tipos). El tipo II es una fractura desplazada A o B. El tipo III, la
cual nos compete en este apartado, son aquellas inestables A o B.
Esta fractura debe ser reparada en forma anatmica, mediante reduccin y fijacin
interna. Por lo general, se acompaa por una fractura de la apfisis coronoides. En
estos casos, es indicada una placa de compresin dinmica o una placa de bajo contacto
de 3,5 mm contorneada a 80 para brindar rigidez.[34][40] Cualquier otro mtodo de
fijacin se considera insuficiente.
La reseccin del olcranon u olecranectoma est slo indicada en los pacientes
ancianos, con mal tropismo seo, con un compromiso menor del 40% de la superficie
articular con una correcta reinsercin del trceps al hueso, dejndolo en continuidad
con la superficie articular.
 Figura 20. Superficie articular del olcranon.

3.11 Movimientos de la mueca

En la Figura 21 se pueden observar los 3 movimientos que posee la mueca, y en la
Figura 22 los ngulos promedio de movilidad de estos.

Figura 21. Movimientos de la mueca.

 Figura 22. ngulos de movilidad de la mueca.

Para el desarrollo de nuestra mquina es importante conocer la velocidad

promedio con la que se realiza el movimiento de pronacin y supinacin.
Segn el estudio de [47]realizado a 23 pacientes donde se estableci
realizar movimientos bsicos de la mano a tres velocidades distintas:
rpido, normal y lento, segn criterio de cada paciente se obtuvieron los
datos que se representan a continuacin en la Tabla 4. Con estas
velocidades en la etapa de diseo se establecer la velocidad de
pronosupinacin que tendr el prototipo.

Tabla 4. Velocidades de pronosupinacin.

3.12 FUNDAMENTOS DE CINEMTICA

Un mecanismo se define como una cadena cinemtica en la cual por lo menos un

eslabn se ha fijado o sujetado al marco de referencia (la cual por s mismo puede
estar en movimiento). [48]

3.12.1 GRADOS DE LIBERTAD [59]:

En un sistema, los grados de libertad (GDL) son el nmero de parmetros

independientes (medidas) que se necesitan para definir unvocamente su
posicin en el espacio en cualquier instante. Para determinar los GDL totales
de un mecanismo se debe tener en cuenta el nmero de eslabones y
articulaciones, as como las interacciones entre ellos. Es as que tenemos la
ecuacin de Kutzbach:

m=3 ( n1 )2 j 1 j 2 ( III .1 )

Donde:

m= Grados de libertad

n= Nmero de eslabones

j 1= Nmero de pares de un solo grado de libertad.

j 2= Nmero de pares con dos grados de libertad.

Si este criterio da m>0 , el mecanismo posee m grados de libertad. Si

m=1 , este se puede impulsar con un solo movimiento de entrada, si

m=2 , se necesitan dos movimientos de entrada separados para producir un

movimiento restringido del mecanismo. Si m=0 el movimiento es

imposible y forma una estructura.

Para un mecanismo de 4 barras, GDL es:

 m=3 ( 41 ) 2 ( 2 ) 0=1

Para un mecanismo de 6 barras, GDL es:

m=3 ( 61 )2 ( 7 )0=1

3.12.2 MECANISMO PLANO DE 4 BARRAS: [48]

Es el mecanismo articulado ms simple posible para movimiento controlado

con grado de libertad simple. (GDL=1). De hecho, es el dispositivo ms
comn y omnipresente utilizado en maquinaria. Tambin es extremadamente
variado en funcin de los tipos de movimientos que puede generar.

3.12.3 LEY DE GRASHOF: [49]

La condicin de Grashof es una relacin muy simple que predice el

comportamiento de rotacin o rotabilidad de las inversiones de un
eslabonamiento de cuatro barras basado slo en las longitudes de los eslabones.

Sea:

S= Longitud del eslabn ms corto.

L= Longitud del eslabn ms largo.

P= Longitud de un eslabn restante.

Q= Longitud de otro eslabn restante.

Luego si:

S + L P+Q ( III .2 )

El eslabonamiento es de Grashof y por lo menos un eslabn ser capaz de

realizar una revolucin completa con respecto al plano de bancada. Esta se
llama cadena cinemtica de CLASE I. Si la desigualdad no es cierta, entonces
el eslabonamiento no es Grashof y ningn eslabn ser capaz de realizar una
revolucin completa con respecto a cualquier otro eslabn. Esta es una cadena
cinemtica de CLASE II. (Ver figura III. 11).

Fig. 23 Eslabonamiento de Grashof (izquierda) y Eslabonamiento de No

Grashof (derecha). [48]

3.12.4 MECANISMO DE 6 BARRAS [59]:

En ocasiones, en las que se halla una buena solucin a un problema de sntesis

de eslabonamiento, que satisface las restricciones de generacin de trayectoria,
pero sta tiene los pivotes fijos en localizaciones impropias para la unin al
plano o al armazn de fijacin disponible, se presentan los mecanismos
cognados. Este trmino fue empleado por Denavit y Hartenberg (1955) para
describir un eslabonamiento de distinta configuracin, que genera la misma
curva que el acoplador.

De acuerdo al teorema Roberts Chebychev explicado en el trabajo de Shigley

(1988), tres eslabonamientos planos de cuatro barras articuladas, describirn
curvas del acoplador idnticas.

Al hacer arreglos entre los mecanismos cognados de cuatros barras, se obtienen

las configuraciones fundamentales de mecanismos de 6 barras, tipo Watt y el
tipo Stephenson, como los mostrados en la figura 24.

Dicha clasificacin de mecanismo de 6 barras es estudiada para cubrir ciertas

exigencias que no se pueden cubrir con los mecanismos de 4 eslabones. Norton
(1999) seala que esta configuracin se emplea cuando se tienen
requerimientos que producen una detencin (es cuando existe un periodo
inmvil del acoplamiento de salida para el movimiento diferente a cero del de
la entrada), en el acoplamiento de salida durante los periodos predefinidos del
movimiento del acoplamiento de entrada.
 Este mecanismo aplicados a las prtesis de miembro inferior, ofrecen
movimientos con mejor coordinacin en la fase de postura y marcha.

En la sntesis de mecanismos de 6 barras, la optimizacin se formula

generalmente como la minimizacin del error en ngulos correlacionados de la
entrada y la salida. Es decir la posicin del error que se presenta entre la
trayectoria obtenida y la deseada. A estos mecanismos tambin se les puede
hacer la sntesis por medio del mtodo de Newton Raphson y por algebra
compleja siguiendo el mismo principio de cuatro barras, ya que los de 6
eslabones se forman por la unin de 2 mecanismos de esta configuracin.

Fig. 24 Mecanismo Bsico de 6 Barras tipo Watt y Tipo Stephenson.

3.13 SNTESIS DE MECANISMOS: [50]

La sntesis de mecanismos de acuerdo a Ruleaux en 1875, en el trabajo de Gmez
Cristbal (2003), dice que es el proceso de transformacin de las exigencias en
algunos mecanismos. Esta abarca problemas no estructurados de gran complejidad
matemtica, donde es preciso alcanzar cierto grado de equilibrio entre los distintos
objetivos, que son, por lo general, de naturaleza diversa, llegando a una solucin
que satisfaga suficientemente las exigencias de diseo impuestas.

3.13.1MTODOS PARA LA SNTESIS DE MECANISMOS:

La mayor parte de estos mtodos estn relacionados con la generacin de

trayectorias y de posicin para mecanismos de cuatro barras.

Tabla 5 Valores de anchura para las falanges [50]

3.13.2 GENERACIN DE TRAYECTORIA: [48]

Se define como el control de un punto en el plano, de tal suerte que siga una
trayectoria prescrita. Esto en general se logra con por lo menos cuatro barras,
donde un punto del acoplador traza la trayectoria deseada. Hay que observar
que en la generacin de trayectoria no se hace ningn intento por controlar la
orientacin del eslabn que contiene el punto de inters.

Un ejemplo de esto es el mecanismo para el avance de pelcula de cmara de

cine (ver figura 25).

Fig. 25 Mecanismo generador de trayectoria [48]

3.13.3 SINTESIS ANALTICA CON ALGEBRA COMPLEJA: [48]

La posicin de un punto en el plano se define mediante un vector de posicin.

La eleccin de ejes de referencia es arbitraria y se puede expresar en forma
polar para proporcionar la magnitud y la direccin del vector o en forma
cartesiana para optar los componentes X y Y del mismo. La utilidad real de los
nmeros complejos en el anlisis en el plano se debe a la facilidad con que se
pueden pasar a la forma polar, si se usa la notacin compleja rectangular para
un vector R se puede escribir como:

R=|R|@ =R cos + jR sin ( III .3 )

Y si se emplea Euler se tiene:

e j =cos jsin ( III .4 )

El cul tambin puede ser escrito en forma polar compleja:

R=R e j ( III .5 )

Utilizando estas ecuaciones se obtiene el movimiento complejo en un vector,

que es la suma de los componentes de traslacin y rotacin. Bloch (1940)
desarroll para la sntesis de mecanismo de 4 barras utilizando algebra
compleja, para esto, reemplazan cada uno de los elementos del mecanismo por
un vector de posicin, presentado en notacin compleja polar. Empleando este
mtodo para la figura 26, se seala que cada vector que define a los eslabones
se representa de la siguiente forma:

Fig. 26Mecanismo de cuatro barras [48]

Siendo xd y yd los valores del punto deseado, x0 y y0 los puntos

para el origen, r2 la manivela, r cx y r cy los eslabones que tocan el

punto de precisin. Con base en la figura 26 se tiene:

r 2 +r 3=r 1+r 4 ( III .6 )

Al aplicar la notacin polar:

r 2 e j + r 3 e j =r 1 e j +r 4 e j ( III .7 )
2 3 1 4

Al desarrollar ( III .7 ) en forma cartesiana, aplicando ( III .4 ) se obtiene:

r 2 ( cos 2 + j sin 2 ) +r 3 ( cos 3+ j sin 3 )=r 1 ( cos 1 + jsin 1 ) +r 4 ( cos 4 + j sin 4 ) ( III .8 )

De ( III .8 ) se puede agrupar la parte real y la parte imaginaria para forma

ecuaciones simultneas y obtener las incgnitas de los ngulos 3 y 4 ,

que se desarrollaran ms adelante:

Real: r 2 cos 2 +r 3 cos 3=r 1 cos 1+r 4 cos 4 ( III .9 )

Imaginaria: r 2 sin 2+ r 3 sin 3 =r 1 sin 1 +r 4 sin 4 ( III .10 )

Reacomodando estas ecuaciones para despejar 3 y asumiendo que

1=0 y 2 es un valor de entrada que se puede manipular se obtiene:

r 3 cos 3=r 1+r 4 cos 4 r 2 cos 2 ( III .11 )

r 3 sin 3=r 4 sin 4r 2 sin 2 ( III .12 )

Sumando y elevando al cuadrado ambas ecuaciones para simplificar se tiene:

r 32=r 42+ r 22+ r 12 +2 r 1 r 4 cos 42 r 1 r 2 cos 22r 2 r 4 cos ( 2 4 ) ( III .13 )

Esta ecuacin debe normalizarse para reducir su complejidad, y para esto se

utilizan las constantes K1 , K2 y K3 en trminos de las longitudes de

los eslabones:

r1 r1 r 12 +r 22r 32 +r 42
K 1= , K 2= y K 3 = ( III .14 )
r2 r4 2 r2 r 4
 Por lo tanto la ecuacin ( III .14 ) , conocida tambin como la ecuacin de

Freudenstein (1956) se expresa como sigue:

K 1 cos 4 K 2 cos 2+ K 3=cos ( 2 4 ) ( III .15 )

Para reducir ms esta ecuacin se emplea las identidades trigonomtricas del

ngulo mitad, que convertirn los trminos en sin 4 y cos 4 en trminos

de tan 4 :

sin =
( 2)
2 tan 4

( III .16 )
4

1+ tan ( ) 2 4
2

cos =
( 2)
1tan 2
( III .17 )
4

4

1+tan ( ) 2 4
2

Conocido 2 , de ( III .15 ) se agrupan nuevamente las variables,

obtenindose:

A tan 2 ( 2 )+B tan ( 2 )+ C=0 ( III .18 )

4 4

Donde:

A=cos 2K 1 K 2 cos 2+ K 3 ( III .19 )

B=2 sin 2 ( III .20 )

C=K 1( K 2 +1 ) cos 2+ K 3 ( III .21 )

Utilizando la ecuacin cuadrtica para obtener los valores de los ngulos se

tiene:
 B B24 AC
41,2 =2 tan 1
( 2A )
( III .22 )

Es importante que la ecuacin ( III .23 ) tiene soluciones que pueden ser

reales iguales, reales distintas y complejas conjugadas. Si estas son complejas

conjugadas, los eslabones con esas longitudes no se conectan (no forman una

cadena cinemtica cerrada) para el valor de 2 seleccionado. Excepto en

esta situacin, la solucin por lo general ser real y desigual, lo cual significa

que existen dos valores de 4 que correspondan a cualquier valor de 2 .

Estas se conocen como las configuraciones cruzada y abierta del mecanismo

y tambin como los dos circuitos del mecanismo. En el mecanismo de cuatro

barras, la solucin negativa de 4 para la configuracin abierta, y la positiva

da 4 para la configuracin cruzada.

Para calcular el ngulo 3 , se realiza un procedimiento similar al clculo de

4 . Hay que regresar a ( III .10 ) y ( III .11 ) despejando ahora 4 ,

resultando:

r 4 cos 4=r 2+ r 3 cos 3r 1 ( III .23 )

r 4 sin 4 =r 2 sin 2+r 3 sin 3 ( III .24 )

Elevando al cuadrado y sumando para eliminar 4 se obtiene la ecuacin:

K 1 cos 3K 4 cos 2 + K 5=cos ( 23 ) ( III .25 )

La constante K 1 es la misma que para 4 , K4 y K 5 son:

r1 r 42r 12r 22 r 32
K4= y K5= ( III .26 )
r3 2 r2 r3

Reduciendo a la forma cuadrtica:

 3
D tan 2 ( )
2 ( )
+ E tan 3 + F=0 ( III .27 )
2

Donde:

D=cos 2K 1 + K 4 cos 2+ K 5 ( III .28 )

E=2 sin 2 ( III .29 )

F=K 1+ ( K 4 1 ) cos 2 + K 5 ( III .30 )

Y la solucin es:

E E 4 DF
2
31,2=2 tan1 ( 2D
( III .31 ) )
Como con el ngulo 4 , sta tambin tiene dos soluciones, correspondiente

a los circuitos cruzados y abierto del mecanismo.

La posicin de un punto P sobre el eslabn acoplante (como el mostrado en la

Figura 2.7) se puede calcular una vez que se tienen los ngulos 3 y 4

dado que el marco de referencia se encuentra localizado en x0 y y0 :

j (90+ 3 )
r P =r 2 e j + r cx e j + r cy e
2 3
( III .32 )

La ventaja de utilizar la notacin de nmeros complejos para representar

vectores planos (o en el plano) proviene de la identidad de Euler y sirve para
desarrollar y deducir las ecuaciones para la posicin, la velocidad y la
aceleracin del eslabonamiento.

La sntesis comprende la determinacin de las dimensiones de los eslabones

del mecanismo que hacen que se cumplan las condiciones preestablecidas,
como el rango de valores que puede encontrarse la dimensin de los eslabones,

los ngulos de entrada 2 y el cumplimiento de las condiciones de Grashof,

 as como el clculo del ngulo 3 correspondiente al movimiento de la biela

y el ngulo 4 que genera el movimiento de salida.[59]

El anlisis inicia empleando las coordenadas naturales de las trayectorias,

suponiendo que se pueden variar las longitudes de la manivela y del eslabn
seguidor, las dimensiones y la forma del eslabn acoplador.[59]

Analticamente, al determinar las ecuaciones de Freudenstein, se observa que si

la trayectoria a seguir por el punto ( xd , yd ) pasa por cuatro puntos por

ejemplo, resultara que las 8 condiciones de restriccin (longitud de los 6

eslabones y dos puntos x e y inicial) se convertiran en 32 ecuaciones.

En este caso, se tendran 32 ecuaciones y 33 incgnitas, lo que genera la

necesidad de plantear una optimizacin.

Por esto es necesario, predeterminar la longitud de algn eslabn, para reducir

el problema a un sistema de 32 ecuaciones con 32 incgnitas, que en general
tendra una solucin nica. A medida que se aumenta el nmero de puntos a
seguir, se incremente el nmero de ecuaciones de restriccin y es necesario
buscar una solucin de manera que la suma de los cuadrados de las distancias
entre los puntos previstos y los puntos logrados sea mnima, lo que supone
generar una solucin aproximada. [59]

3.14 FUNDAMENTOS DE ALGORITMO GENTICO

Un algoritmo gentico tpico inicia con una poblacin generada aleatoriamente. Los
caracteres en la cadena de solucin son llamados genes. A la posicin concreta de
cada gen se le llama locus y a su valor concreto se le denomina alelo. Cada
solucin de la cadena es llamada cromosoma. El cdigo de las variables se llama
genotipo, y las variables mismas se llaman fenotipo. (Ver figura 27). [51]
 Fig. 27 Ejemplo de relacin entre genotipo y fenotipo [52]

Los individuos son seleccionados probabilsticamente para ser evaluados por la

funcin objetivo. La poblacin evolucionar, a lo largo de las generaciones
sucesivas, de tal manera que la adaptacin media extendida a todos los individuos
de la poblacin, as como la adaptacin del mejor individuo se irn incrementando
hacia la ptima global evitando una convergencia prematura. [53]

La convergencia prematura es un problema tambin conocido como decepcin,

debido a que una cantidad de soluciones pueden llegar rpidamente a dominar el
conjunto de soluciones, haciendo que converjan en un local mximo o se
mantengan en algn lugar del espacio de bsqueda, aun cuando existe la posibilidad
de llegar a un ptimo global. [53]

A medida que el nmero de generaciones aumenta, es ms probable que la

adaptacin media se aproxime a la del mejor individuo y se evite con esto la
convergencia prematura. De esta forma un gen ha convergido cuando al menos un
95% de los individuos de la poblacin comparten el mismo valor para dicho gen.
Se dice entonces que la poblacin converge cuando todos los genes han convergido.
[59]

Los pasos para hacer un algoritmo gentico simples segn se establece en Goldberg
(1989) se presenta en el diagrama de la Figura 28. [54]
 Fig.28 Ciclo bsico de un algoritmo gentico [55]

3.14.1 POBLACIN INICIAL: [56]

Se crea aleatoriamente y es codificada dentro del cromosoma de un arreglo de

longitud variable (ver figura 29). La codificacin puede hacerse en una
representacin binaria, con base al dominio de cada variable, para la sntesis de
mecanismos, la longitud de los eslabones y los ngulos de movimiento, se
calcula el nmero de bits y la longitud del cromosoma con las siguientes
ecuaciones:

log [ ( r imaxr imin ) 10 ] ( III .33 )

P

nbitsi =
log 2

Donde:

nbitsi = Nmero de bits por variable.

r imax = Lmite mximo de la variable.

r imin = Lmite mnimo de la variable.

P= Nmero de dgitos de precisin en la parte decimal.

n
longcr= nbitsi ( III .34 )
i=1
Donde:

longcr= Longitud del cromosoma.

El tamao de una poblacin ni de cromosomas de longitud longcr , con

una codificacin binaria, compuesta por una seria de genes y alelos, debe ser
suficiente para garantizar la diversidad de las soluciones creadas por una
notacin mediante cadenas compuestas por 0 y 1, si se escoge una
representacin binaria:

[ ]
b1,1 b1,longcr
s nixlongcr = ( III .35 )
b n , 1 b n , longcr
i i

La poblacin debe evaluarse decodificando los genes del cromosoma, para

convertirse en una serie de soluciones factibles al problema:

nbits i

x i=r imin + ( bi 2i
j=0
)(

r imax r imin
2longcr 1 ) ( III .36 )

Donde:

x i= La variable decodificada.

bi= Bit de la cadena.

Fig. 29 Representacin de la poblacin inicial

3.14.2 EVALUACIN:

Durante este paso, se decodifica el gen, convirtindose en una serie de

parmetros de un problema. Se halla la solucin a partir de los parmetros y se
le da una puntuacin a esa solucin, llamada funcin de aptitud o fitness
function (trmino en ingls), esta es la encargada de valorar a los individuos
que forman la poblacin e indicamos cmo de buena es la solucin que nos
ofrecen. As nosotros podemos escoger a los ms aptos para que se
reproduzcan y den lugar a las siguientes generaciones. Mientras tanto, los
individuos menos adaptados encontrarn mayores dificultades para que su
material gentico se propague en las sucesivas generaciones hasta que al final
acaben desapareciendo. [52]

No es necesario recalcar la importancia que tiene esta funcin de fitness. Es

junto con la codificacin escogida los dos factores ms decisivos para que un

AG funcione correctamente. Lo ideal sera definir funciones de fitness ( f i)

que reflejen el valor del individuo de una manera real y que verifiquen que
para dos individuos que estn prximos en el espacio de bsqueda, el valor de
la funcin de adaptacin de stos est prximo entre s tambin. [57]

La funcin objetivo ( F pop) da una medida de desempeo con respecto a un

conjunto particular de valores en los genes, y la funcin aptitud, transforma

esta medida de desempeo en una distribucin de oportunidades para la
reproduccin.

f i =fitness ( x i )=funcin aptitud ( III .37 )

j
F pop = f i ( III .38 )
i=1

En la evaluacin tambin pueden agregarse ciertas penalizaciones para mejorar

los resultados:

Absolutista: Los individuos que no verifican las restricciones,

no son considerados como tales y se siguen efectuando cruces y
mutaciones hasta obtener individuos vlidos, o bien de dichos
individuos se les asigna una funcin objetivo igual a cero.
Regenerador: Es un operador que reconstruye aquellos
individuos que no verifican las restricciones.
Penalizacin de la funcin objetivo: Consiste en dividir la
funcin objetivo del individuo por una cantidad (la
 penalizacin) que guarda relacin con las restricciones que
dicho individuo viola. Esta cantidad puede tener en cuenta el
nmero de restricciones violadas o el costo esperado de
reconstruccin, que es un coste asociado a la conversin de
dicho individuo en otro que no viole ninguna restriccin.

Evaluacin aproximada de la funcin objetivo: La obtencin

de n funciones objetivos aproximada puede resultar mejor que la
evaluacin exacta de una nica funcin.

3.14.3 SELECCIN:

El proceso consiste en elegir individuos de acuerdo a su contribucin de aptitud

con respecto al total de la poblacin, existen varias tcnicas, per la ms
utilizada es la funcin de seleccin proporcional a la funcin objetivo, con sta,
cada individuo tiene una probabilidad de ser seleccionado como padre, que es
proporcional al valor evaluado mediante la funcin objetivo. [59]

El muestreo universal estocstico, el cual utiliza un nico giro de ruleta,

siendo los sectores circulares proporcionales a la funcin objetivo. Los
individuos son seleccionados a partir de marcadores igualmente espaciados y
un comienzo aleatorio. En este mtodo, si se determina una poblacin de
tamao N de generacin t, de un algoritmo, donde existen k individuos

del esquema H y que f 1 , f 2 , fk son valores de la funcin de

adaptacin. Si se selecciona aleatoriamente un miembro de la poblacin usando

el mecanismo de la ruleta, la probabilidad de que este sea el i simo
representante del esquema H es: [58]

fi
pi= j
( III .39 )
fi
i=1

Con esta frmula se calcula la poblacin inicial, pero esto slo es vlido para el
tipo de seleccin proporcional o de ruleta.
Para la seleccin de la ruleta se necesita conocer el grado de adaptacin de

alguno de los individuos Fi y la suma de la poblacin calificada de los

individuos adaptados Fi y la circunferencia Ci , la frmula de la

i=1

ruleta ser: [58]

fi
w i= ( III .40 )
F pop

p1
L p= wk +w p ( III .41 )
k=0

Fig. 30 Seleccin por ruleta [59]

3.14.4 OPERADOR CRUCE:

Una vez seleccionados los individuos que harn las funciones de padres llega el
momento de la reproduccin. A imagen y semejanza de lo que ocurre en los
seres vivos, la reproduccin de los individuos de una poblacin puede darse de
un modo sexual (cruce) o asexual (mutacin). En el modo sexual se produce un
intercambio de material gentico entre los progenitores y es precisamente el
operador cruce la encargada de realizar dicha tarea. [57]

Kuri Morales & Calaviz Casas (2002) seala que si se aplica un

cruzamiento con una probabilidad ( pc ) sobre los individuos seleccionados

previamente, algunas de las cadenas H se cruzaran con otras, de

forma tal que la cadena resultante ya no sera la representante
de la cadena original, es decir:

f ( H )
m ( H , t+ sel+cru ) m ( H , t ) ( 1 pc pr ) ( III .42 )
f

Donde:

m ( H , t ) =k : Es el nmero de individuos del esquema de generacin t .

pr= Probabilidad de ruptura del esquema H bajo el tipo de

cruzamiento que est siendo utilizado.

En resumen, los bloques de cromosomas seleccionados se alinean, luego se

fraccionan en el nmero de partes elegidos, con base en el tipo de cruce
seleccionado, posteriormente cambian segmentos de cadena lineales de
longitud fija entre s. El cruce se da a travs de identificar un punto de corte,
donde la pasaje de padres seleccionados toma en ese punto una parte del
segmento especfico y despus estos se sitan en esa posicin para ser
intercambiados mediante una concatenacin, generando un nuevo individuo.
(Ver figura III.19).

Fig. 31 Cruzamiento [59]

3.14.4.1 TIPOS DE CRUZAMIENTO: [59]

Ya que se tienen seleccionados los mejores individuos, el siguiente paso es

hacer el cruce de estos individuos, que puede ser un punto, dos puntos o
uniforme:

Estos se utilizan dependiendo del esquema que se analice, los cruzamientos

ms utilizados son, con base en el trabajo de Kuri Morales & J.
 .Cruzamiento de punto: Se elige un punto de corte y se intercambian
los segmentos anlogos de las dos cadenas.
Cruzamiento de dos puntos: Se eligen dos puntos de cote y se
intercambian los segmentos medios de ambas cadenas, se considera a
los extremos de la cadena como sitios contiguos, como un anillo.
Cruzamiento uniforme: Para cada posicin de bit de una cadena a
generar se elige aleatoriamente el bit de la misma posicin de alguna
de las cadenas generadoras.

3.14.5 OPERADORES DE MUTACIN: [59]

Por lo general la reproduccin asexual no es un mtodo recomendable por s

mismo. Aun as, tampoco ha de ser descartada de forma tajante. Se puede
considerar la posibilidad de permitir un pequeo margen de individuos
reproducidos de manera asexual y cuyas nicas diferencias con sus padres sean
las provocadas por la funcin mutacin. [51]

Es un operador que se aplica con probabilidad ( pm ) y que tiene el efecto de

invertir un bit utilizando una probabilidad de mutacin del bit, ( l )

1
siendo

(l) la longitud de la cadena del cromosoma, (ver figura III.20). Goldberg

(1989) menciona que hay una variacin del valor de los genes en forma
aleatoria, generalmente se da en valores muy pequeos, ya que no es tan
significativo como el cruce. Una tasa de mutacin variable es muy significativa
para buscar eficiencia, sin embargo, an no hay certeza que incremente el
desempeo del algoritmo durante el proceso evolutivo.

Fig. 32 Mutacin [59]

El cruzamiento y la mutacin son representadas por:

pc =1( longcr1 ) Rand ( III .43 )

pm=1( 1( longcr1 ) ) Rand ( III .44 )

Donde pc es la posibilidad de cruce, pm la probabilidad de mutacin,

longcr , la longitud del cromosoma y Rand es una serie de nmeros

aleatorios.

Otros investigadores han obtenido mejores resultados experimentales

modificando la probabilidad de mutacin a medida que aumenta el nmero de
iteraciones. Posteriormente se hace una nueva evaluacin para comprobar que
se cumple la solucin ms ptima. Tambin existen varios tipos de mutacin,
entre los que se encuentran:

Mutacin por permutaciones: tiles en problemas de optimizacin

combinatoria.
Mutacin por Insercin: Se selecciona el valor de un individuo en
forma aleatoria y se inserta en una posicin arbitraria.
Mutacin por Desplazamiento: Cambian de posicin en la cadena
varios valores a la vez.
Mutacin por Intercambio Recproco: Se seleccionan dos puntos al
azar y se intercambian estos valores de posicin.
Mutacin por Factor Mltiple: Se incorpora un factor de
perturbacin, un valor porcentual del nmero de alelos en un
cromosoma que sern afectados de manera aleatoria, permitiendo
generar una mutacin de un alelo o ms.

La mutacin es necesaria porque permite de algn modo actualizar valores que

se pudieron haber perdido en la bsqueda de la mejor solucin.

3.14.6 CONDICIONES DE PARO: [59]

Son las que van a determinar el nmero de iteraciones y generaciones que se

tendrn que crear en el proceso de anlisis del algoritmo gentico para
encontrar el valor ptima que resuelva la problemtica presente o condiciones
 como repeticiones de buenos resultados, valor mnimo de error o nmero de
generaciones.

3.15 FUNCIN OBJETIVO EN ALGORITMOS GENTICOS PARA LA

SNTESIS DE MECANISMOS: [59]

Analizando la funcin para la sntesis de mecanismos, aplicando algoritmos

genticos con base en el trabajo de Holland (1975) y el planeamiento de autores
como Cabrera (2007), Kunjur & Krishnamurty (1997), Laribi (2004), Quintero
(2004), Roston & Sturges (1996) se tiene la representacin general de la funcin
planteada en:

f [ p1 ( X ) , p2 ( X ) , p n ( X ) ] ( III .45 )

Y est sujeta a:

g j ( X ) 0 j=0,1,2, . , m

x i |l i , l s| x i X

En donde f es la funcin ptima y cada X es un valor individual obtenido,

pn son las funciones ms aptas por las propiedades que muestran a los objetivos

de los sistemas optimizados, gj es la definicin de la bsqueda del espacio y

|li ,l s| son los rangos de longitud definido por valores enteros o reales.

En el caso de mecanismos, el anlisis y la sntesis se enfocan a la generacin de

trayectoria, la cual, se refiera a la posicin del error que se presenta entre la
trayectoria generada y la deseada, que normalmente se plantea como la suma de los

cuadrados de la distancia Euclidiana entre cada Cid y el correspondiente Cix ,

donde:

i
C d= Es un conjunto de puntos especficos indicados por el diseador.
 i
C x = Son los puntos generados obtenidos por los acoplamientos o uniones de los

mecanismos de acuerdo a un conjunto de valores de los ngulos de entrada,

cuya descripcin se encuentra en el trabajo de Cabrera (2002).

La ecuacin que describe la posicin del error es:

T
Cid=[ C ixd , Ciyd ] ( III .46 )

T
[ ]
Ci = C x ( i2 ) , C y ( i2) ( III .47 )

En los trabajos de sntesis de trayectoria realizados hasta la fecha por autores como
Cabrera (2007), Erkaya & Uzmay (2008), Kunjur & Krishnamurty (1997), Laribi
(2004), Quintero (2004), Roston & Sturges (1996) la forma de comparar curvas
ms utilizadas es la tcnica de la mnima distancia entre puntos al cuadrado. Esta
consiste en la obtencin de una serie de puntos de cada una de las curvas que se van
a comparar y en la estimacin de su diferencia mediante la suma de los cuadrados
de las distancias entre puntos homlogos de ambas curvas. Se he propuesto una
funcin objetivo general igual a la suma de los cuadrados de diferencias entre
caractersticas de las curvas generadas y requeridas, con base en esto, la funcin
objetivo es:

[ 2 2
FO = ( Cixd C ixg ) + (C iyd Ciyg ) ( III .48 )
i
]

Donde N es el nmero de puntos a ser sintetizados, Cid es un conjunto de

i
puntos especficos indicados por el diseador y C g son los puntos generados por

el acoplador del mecanismo, establecidas por las ecuaciones de Freudenstein para la

cadena cinemtica abierta.

Para cubrir requerimientos de la funcin objetivo, se deben considerar restricciones

como:

1. Condiciones de Grashof.
 2. La secuencia de los ngulos de entrada.

3. El rango para el diseo de variables.

4. El rango de variacin para la entrada de los ngulos.

5. La relacin entre el aumento en la entrada de un ngulo y la posicin

adyacente del punto de acoplamiento.

Tomando como base los puntos antes mencionados, la ecuacin resultante es:

i
[ i i 2 i i 2
F= ( C xd ( v )C xg ( v ) ) + ( C yd ( v )C yg ( v ) ) ( III .49 ) ]

En donde:

v =r 1 , r 2 , r 3 ,r 4 ,r cx , r cy , 0 , x 0 , y 0 ,12 , 22 , , N2

1 2 N
Los ngulos 2 , 2 , , 2 son el valor de la variable del ngulo 2 que es la

posicin.

Para optimizar esta funcin, Erkaya & Uzmay (2008) propone la ecuacin:

[ ( C ixd ( v )C ixg ( v ) ) +(C iyd ( v )C iyg ( v ) ) ]

2 2

i=1
FO = ( III .50 )
N

Donde N es el nmero de puntos de precisin.

3.16 AJUSTE EN EL RENDIMIENTO DE LOS PARMETROS DEL

ALGORITMO GENTICO: [59]

Los parmetros principales en los que se puede realizar un ajuste, por el grado de
importancia que tienen dentro del AG (Algoritmo Gentico) son:

Tamao de poblacin.
 Porcentaje de cruce.
Porcentaje de mutacin.

Tomando como base el trabajo y las observaciones de De Jong (1975) respecto al

ajuste de parmetros se tiene:

a. Incrementar el tamao de la poblacin reduce los efectos estocsticos del

muestreo aleatorio en una poblacin finita, por lo que mejora el desempeo
del algoritmo a largo plazo, aunque esto se ve reflejado en una respuesta
inicial ms lenta.
b. Incrementar el porcentaje de mutacin mejora el desempeo fuera de la
lnea sacrificando el desempeo de la lnea.
c. Reducir el porcentaje de cruce mejora la media de desempeo, lo que
sugiere que producir una generacin de individuos completamente nuevos
no es bueno.
d. Observando el desempeo de diferentes operadores de cruce, De Jong
(1975) concluy que, aunque el incrementar el nmero de puntos de cruce
afecta su disrupcin de esquemas desde una perspectiva terica, esto no
parece tener un impacto significativo en la prctica.

e. Cuando el espacio de bsqueda tiene ms de un punto en la solucin, es

probable para los AG quedarse varados dentro de un sub espacio ptimo
(despus de la convergencia, los operadores de cruzamiento y mutacin no
pueden generar muchos individuos aleatoriamente para diversas poblaciones
uniformes).

3.17 DISEO PTIMO EN LA SNTESIS DE MECANISMOS: [59]

La formulacin de este problema exige la definicin de varios aspectos como el

espacio de diseo, la funcin objetivo, el algoritmo de optimizacin y las
restricciones.

Para el caso correspondiente a la sntesis de mecanismos, se desea minimizar el

error entre las trayectorias deseada y generada, adems de analizar los cambios en
la respuesta del algoritmo al modificar parmetros como probabilidad de mutacin
y de cruce, el nmero de individuos y el mximo de generaciones, que sern
evaluados por la siguiente ecuacin propuesta:

N

[ (C ixd ( v )C ixg ( v ) ) + (C iyd ( v )C iyg ( v ) ) ]

2 2

1 i=1
F= ( III .50 )
N ni

Aplicando una divisin sobre el nmero de individuos ( ni ) adems de un factor

de divisin despus de la raz por ( N ) , que es el puntos de precisin se agrega

una penalizacin que tiene como objetivo recuperar los individuos que no cumplan
con las restricciones iniciales como son las condiciones de Grashof.

Para finalizar, el algoritmo empleado en la optimizacin, utiliza tres criterios de

convergencia que se definen como:

reng= Es la primera restriccin, sta es la primera evaluacin en la

cual se comprueba si la poblacin cumple con las restricciones de Grashof.

maximogen= Define el mximo nmero de veces que el algoritmo

puede evaluar la funcin objetivo. Un llamado adicional a sta, implica la

finalizacin de la bsqueda sin alcanzar una solucin.
minimerror= Define el mnimo valor de error permitido en la funcin

objetivo al ser comparado con la funcin generada. Un cambio de valor en

el parmetro de error mnimo implica la finalizacin de la bsqueda sin
alcanzar una solucin.
condrep= Define el nmero de veces que puede repetirse dentro de la

evaluacin el mismo valor antes de pasar a la siguiente operacin.

Cumplindose estas condiciones posteriores a la evaluacin, el algoritmo detendr

su bsqueda presentando los valores ptimos que mejor satisfacen las restricciones
y condiciones.

[14] Chang, C. Y., Wu, Y. T., Chen, L. C., Chan, R. C., Chang, S. T., & Chiang, S. L.
(2015).
Massage-induced brachial plexus injury. Physical therapy, 95(1), 109-116.
[15] Bonham, C., & Greaves, I. (2011). Brachial plexus injuries. Trauma, 13(4), 353-
363.
[16] Garca-Lpez A, y D. Pera Tortosa. Lesiones del plexo braquial. Manual Secot de
ciruga ortopdica y traumatologa. Segunda edicin. Editorial Mdica Panamericana,
cap. 69, pp. 701-710.Madrid,2009.
[17] Sutcliffe, T. Brachial plexus injury in the newborn. Neo Reviews: An official
Journal of the American Academy of Pediatrics, Vol.8, No.6, pp. 239-246. Junio, 2007.
[18] Thatte, M. R., Babhulkar, S., & Hiremath, A. (2013). Brachial plexus injury in
adults: Diagnosis and surgical treatment strategies. Annals of Indian Academy of
Neurology, 16(1), 26.
[19] Prez, V.; Poblete, J. A. Mecanismos patognicos de la parlisis braquial
congnita.
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa, 2010, vol. 75, no 6, p. 362-366.
[20] Vergara Amador, E. (2012). Combinacin de transferencias nerviosas en el
tratamiento de lesiones altas del plexo braquial. Revista Cubana de Ortopedia y
Traumatologa, 26(2), 128142.

[21] Lpez, A. Garca; Tortosa, D. Perea. Lesiones del plexo braquial. En: Manual de
ciruga ortopdica y traumatologa. Tomo 2. Seccin XI: Miembro superior. Hombro.
Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2o ed., Editorial Mdica
Paramericana S.A.,2010, vol. 2, p. 701-710. ISBN Tomo 2: 978-84-9835- 324-2. ISBN
Obra completa: 978-849835-325-9

[22] Formato de referencia electrnica recomendado por Universidad Complutense de

Madrid (2012, 05 de octubre), [en lnea]. Madrid, MADRID: Universidad Complutense
de Madrid.
Disponible en: https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-26-13%20Patologia
%20plexo%20braquial.pdf [2016, 20 de mayo].
[23] Marrero, L., N. Cabrera, J.Rodrguez-Triana, A.Navarro, A. Castro, R. Tarragona y
R.
Hernndez. Diagnstico y tratamiento de la parlisis braquial obsttrica. Revista
Cubana de Ortopedia y Traumatologa, Vol. 12, Nm.1-2, pp.28-39, 1998. ISSN: 1561-
3100
[24] Venkatramani, H., P. Bhardwaj, S.Faruquee y S. Sabapathy. Functional outcome of
nerve transfer for restoration of shoulder and elbow function in upper brachial plexus
injury. Journal of Brachial Plexus Peripheral Nerve Injuries, Vol.3, No.15, 2008.

[25] Corel Corporation. Mega Gallery. 1996.

[26] Dogliotti, A.A. Conceptos actuales en la parlisis braquial perinatal. Parte 1:
etapa temprana. Archivos Argentinos de Pediatra, 2011, vol. 109, no 4, p. 347-353.
[27] Goubier, T. Technique of the double nerve transfer to recover elbow exion in C5,
C6 or C5 to C7 brachial plexus palsy. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery,
Vol.11,pp.15.17, 2007.
[28] Terzis, K. Supraescapular nerve reconstruction in 118 cases of adult post-
traumatic brachial plexus. Plastic and Reconstructive Surgery, Vol.117, pp.613-629,
2006.
[29] Ablove RH, Moy OJ, Howard C, et al. Ulnar coronoid process: anatomy possible
implications for elbow instability. ClinOrthop;(449):259261;2006.
[30]Calfee R, Madom I, Weiss AP. Radial head arthroplasty. J Hand Surg
(Am);31(2):314-321;2006.
[31]Doornberg JN, Ring D. Coronoid fracture patterns. J Hand Surg (Am);31(1):45-
52;2006.
[32]Doornberg JN, van Duijn J, Ring D. Coronoid fracture height in terrible-triad
injuries. J Hand Surg (Am);31(5):794-797;2006.
[33]Eygendaal D, Verdegaal SH, Obermann WR, et al. Posterolateral dislocation of the
elbow joint. Relationship to medial insta-
bility.J Bone Joint Surg Am;82(4):555-560;2000.
[34]Fitzgerald RH, Kaufer H, Malkani AL. Ortopedia. Buenos Aires: Panamericana;
2004.pp.320-332.
[35]Gray H. Anatoma de Gray. Madrid: Harcourt; 1995.
[36]Harrington IJ, Sekyi-Otu A, Barrington TW, et al. The functional outcome with
metallic radial head implants in the treatment of unstable elbow fractures: a long term
review. J Trauma;50(1):46-52;2001.
[37]Hull JR, Owen JR, Fern SE, et al. Role of the coronoid process in varus
osteoarticular stability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg;14(4):441-446;2005.
[38]Kapandji AI. Fisiologa articular. 5 ed. Madrid: Panamericana; 2002.
[39]Khoury MA, Krebs VE. El codo: inestabilidad y sobreuso en el deportista.
http://www.aatd.org.ar/codo.htm
[40]Morrey BF. Complex instability of the elbow. Instr Course Lect;47:157-164;1998.
[41]O'Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, et al. The unstable elbow. J Bone Joint Surg
Am;82(5):724-738;2000.
[42]Ring D, Jupiter JB. Fracture-dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg
Am;80(4):566-580;1998.
[43]Rockwood C, Green D. Rockwood & Greens. Fracturas en el adulto. 5 ed.
Madrid: Marbn; 2003.
[44]Rouvire H, Delmas A. Anatoma humana. 9 ed. Barcelona: Masson; 1996.

[45]Safran MR, Baillargeon D. Soft-tissue stabilizers of the elbow. J Shoulder Elbow

Surg;14 (Suppl 1):S179-S185;2005.
[46]Safran M, Ahmad CS, Elattrache NS. Ulnar collateral ligament of the elbow.
Arthroscopic;21(11):1381-1395;2005.
[47]Rodrguez, C. S. (2010). Estimacin de velocidad del movimiento de mano.

[48] Robert L. Norton. Diseo de Maquinaria, Sntesis y Anlisis de Mquinas y

Mecanismos. Cuarta Edicin. McGraw Hill Interamericana. Mxico. 2009

[49] Calero Prez Roque, Carta Gonzales. Fundamentos de Mecanismos y Mquinas

para Ingenieros. McGraw Hill Interamericana. Espaa. 1999

[50] Arthur Erdman, George Sandor. Mechanism Design; Analysis and Synthesis. Third
Edition. Prentice Hall Editorial. 1998.

[51] Flix Carretero Lpez. Optimizacin Global con Algoritmos Genticos. Trabajo
Final de Carrera en Ingeniera Tcnica en Telecomunicaciones, Especialidad en
Telemtica. Universidad Politcnica de Catalua. Espaa. 2010

[52] Thomas Weisse. Global Optimization Algorithms Theory and Application. 2009

[53] Chen, Y. P. Extending the Scalability of Linkage Learning Genetic Algorithms:

Theory and Practice. University of Illinois at Urbana Champaign. USA. 2004.
[54] Goldberg D. E. Genetic Algorithms in search, optimization, and machine learning.
Addison Wesley. USA. 1989

[55] Victor Manuel Arroyo Apaza. Modelo de un Algoritmo Gentico con Seleccin
Discriminatoria de Individuos bajo un Esquema de Ponderacin de Probabilidades de
Mutacin. Tesis de Grado en Ingeniera Informtica. Universidad Catlica San Pablo.
Arequipa. Per. 2013.

[56] Z. Michalewicz. Genetic Algorithms + Data Structure = Evolution Programs.

Springer. New York. USA. 1999.

[57] A. Moujahid, I. Inza, P. Larraaga. Tema 2: Algoritmos Genticos. PDF. 2008.

[58] J. E. Baker. Reducing Bias and Inefficiency in the Selection Algorithm. Proceedings
of the Second International Conference on Genetic Algorithms and Their Applications.
1987.

[59] Esther Lugo Gonzales. Diseo de Mecanismos Utilizando Algoritmos Genticos

con aplicacin en Prtesis para Miembro Inferior. Tesis de Grado de Doctor en
Ciencias con Especialidad en Ingeniera Mecnica. Instituto Politcnico Nacional.
Escuela Superior de Ingeniera Mecnica y Elctrica. Mxico. 2010.