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Universidade de Aveiro Seco Autnoma de Cincias da Sade

2012

Maria de Ftima Desenvolvimento da linguagem na criana:


Ferreira de Andrade hbitos orais e perturbaes da fala
Costa

Tese apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos


requisitos necessrios obteno do grau de Doutor em Cincias e
Tecnologias da Sade, realizada sob a orientao cientfica dos
Doutores Liliana Xavier Marques de Sousa, Professora Auxiliar com
Agregao da Seco Autnoma de Cincias da Sade da
Universidade de Aveiro, e Carlos Fernandes da Silva, Professor
Catedrtico do Departamento de Educao da Universidade de
Aveiro.
Ao meu pai, com saudade
minha me, com carinho
Aos meus amores Miguel, Tiago e Jorge
o jri
presidente Doutor Dinis Gomes de Magalhes dos Santos
Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro

Doutor Carlos Fernandes da Silva (coorientador)


Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro

Doutor Victor Jos Lopes Rodrigues


Professor Associado da Universidade de Coimbra

Doutora Ana Maria Silva Pereira Henriques Serrano


Professora Associada da Universidade do Minho

Doutora Maria Gabriela Correia de Castro Portugal


Professora Associada da Universidade de Aveiro

Doutora Liliana Xavier Marques de Sousa (orientadora)


Professora Auxiliar com Agregao da Universidade de Aveiro

Doutora Isabel Cristina Ramos Peixoto Guimares


Professora Coordenadora da Escola Superior de Sade de Alcoito
agradecimentos Aos orientadores desta tese, Professores Liliana Xavier e Carlos
Fernandes, pelas suas indicaes sempre pertinentes, qualificadas e
eficazes, a que acresce um agradecimento especial por todas aquelas
conversas que ultrapassaram a funo especfica do orientador.

Aos terapeutas da fala, educadores de infncia, responsveis por


instituies, pais e crianas (implicados na investigao), sem a
colaborao dos quais este estudo seria obviamente invivel. Doutora
Florbela pelo apoio tcnico no tratamento estatstico.

A todos aqueles que, ao longo destes trs anos, me foram carinhosamente


questionando ento, quando est pronta a tese?, pelo incentivo que a
pergunta sempre provocou.

queles que no necessitam de ser aqui nomeados, pois a partilha de


todos os momentos faz com que estejam sempre presentes.
palavras-chave Perturbaes da fala; desenvolvimento da linguagem; terapia da fala;
hbitos orais; alteraes orofaciais; crianas.

resumo O tema desta investigao a anlise dos fatores de risco associados s


perturbaes da linguagem na criana, em particular, o estudo das
relaes entre hbitos orais, alteraes orofaciais e perturbaes da fala.
Centra-se nas crianas com idades compreendidas entre os 3 e os 9 anos,
para identificar o papel de hbitos orais (aleitamento materno, suco da
chupeta, do bibero, do dedo e da lngua e onicofagia), tipo de respirao
(oral, nasal e misto), alteraes orofaciais (ocluso dentria, lbios, lngua,
palato e freio lingual) nas perturbaes da linguagem da criana. A
literatura indica que esses hbitos orais, ocorridos de modo prolongado
nos primeiros anos de vida da criana, potencializam alteraes orofaciais
e constituem fatores de risco de determinados tipos de perturbaes da
fala. A amostra compreende 763 crianas portuguesas com perturbaes
da linguagem, avaliadas em consulta de terapia da fala, em instituies
pblicas e privadas, durante os anos de 2008 e 2009; e um grupo de
controlo com 100 crianas sem perturbaes da fala. A recolha de dados
efetuou-se atravs do preenchimento de uma ficha de registo
disponibilizada a cada terapeuta da fala envolvida no estudo. Os dados
foram analisados atravs de estatstica descritiva e inferencial. Os
principais resultados apontam para a importncia dos antecedentes
familiares, da respirao oral, das alteraes na lngua, nos lbios e no
palato enquanto fatores preditivos das perturbaes da fala das crianas.
Quanto interferncia nociva que os hbitos orais podero ter no
desenvolvimento e nas perturbaes da linguagem da criana, os
resultados no a confirmam. Estes dados contribuem para a interveno e
preveno teraputicas mais sustentadas nas perturbaes da fala e
apontam para a necessidade de maior investimento cientfico neste
domnio.
keywords Speech and language disorders; language development; speech
therapy; oral habits; orofacial alterations; children.

abstract The theme of this research is the analysis of risk factors associated
with language disorders in children, focusing in particular on the study
of the relationship between oral habits, orofacial disorders and speech.
This study focus on children aged 3 to 9 years, in order to identify the
role of oral habits (breastfeeding, sucking of pacifier, baby bottle, finger
and tongue and onychophagy), of the type of breathing (oral, nasal,
and mixed) and of orofacial alterations (dental occlusion, lips, tongue,
palate and tongue brake) in language disorders in children. The
literature asserts that the oral habits mentioned above, occurring for an
extended period in the early years of childhood, are potential triggers of
orofacial disorders and are risk factors of certain types of speech
disorders. The empirical research was based on a sample of 763
Portuguese children with language disorders, assessed at speech
therapy sessions in public and private institutions during the years 2008
and 2009. We also created a control group with 100 children without
speech disorders. The data was gathered by completing a registration
form that was made available to every speech therapist involved in the
study. The data were treated statistically using descriptive and
inferential statistics. The main research findings point to the importance
of family history, oral breathing, tongue, lip and palate alterations as
factors that can predict speech disorders in children. In what concerns
the negative interference that oral habits can have in the development
and in the language disorders of children, the results did not confirm it.
These conclusions contribute to the therapeutical intervention and
prevention of the speech disorders in a more enlightened way, and
point out to the need of a greater scientific investment in this domain.
ndice

Introduo .............................................................................................................................................. 1

Parte I
Desenvolvimento e perturbaes da linguagem na criana:
hbitos orais e alteraes orofaciais

Captulo 1 Desenvolvimento, fatores de risco e perturbaes da linguagem na criana ................... 9


1.1. Comunicao, linguagem e fala ....................................... 9
1.2. Desenvolvimento da linguagem na criana .................................................. 15
1.3. Avaliao e problemas de desenvolvimento da linguagem na criana ......................................... 23
1.4. Fatores de risco do desenvolvimento da linguagem na criana ........ 28
1.5. Perturbaes da linguagem na criana ......................................................................................... 43
1.5.1. Diagnstico e classificao das perturbaes .................................................................... 43
1.5.2. A classificao das perturbaes da linguagem do DSM-IV-TR ........................................ 45

Captulo 2 Hbitos orais, alteraes orofaciais e perturbaes da fala na criana .................................. 49


2.1. A alimentao da criana e as funes do sistema estomatogntico ............. 49
2.2. Hbitos de suco e outros hbitos orais .................................................................................... 58
2.3. Alteraes orofaciais e perturbaes da fala ............................................................................... 64

Parte II
Hbitos orais, alteraes orofaciais e perturbaes da linguagem na criana:
um estudo emprico

Captulo 3 Objetivos e metodologia de investigao ................................................................................ 73


3.1. Objetivos ................................................... 73
3.1.1. Contextualizao ..................................................................... 73
3.1.2. Problema e objetivos ........................................................... 76
3.2. Metodologia... ..................................................................... 78
3.2.1. Instrumento: ficha de caracterizao da criana ....................................... 78
3.2.2. Procedimentos ..................................................................... 81
3.2.3. Participantes ............................................................................... 85
3.2.3.1. Grupo de casos clnicos ...................................................... 85
3.2.3.2. Grupo de controlo ............................................................... 96

Captulo 4 Resultados ............................................................................................................................. 101


4.1. Estudo I Grupo de casos clnicos ............................................................................................. 102
4.1.1. Hbitos orais .................................................................................................................... 102
4.1.2. Alteraes orofaciais ... 105
4.1.3. Hbitos orais e alteraes orofaciais ....... 106
4.1.3.1. Aleitamento materno e alteraes orofaciais .......................................................... 106
4.1.3.2. Uso da chupeta e alteraes orofaciais .................................................................. 108
4.1.3.3. Uso do bibero e alteraes orofaciais ................................................................... 109
4.1.3.4. Suco digital e alteraes orofaciais ..................................................................... 111
4.1.3.5. Suco lingual e alteraes orofaciais .................................................................... 112
4.1.3.6. Onicofagia e alteraes orofaciais ......................................................................... 113
4.1.4. Tipo de respirao e alteraes orofaciais ... 114
4.1.5. Alteraes orofaciais e perturbaes da linguagem e da fala ................... 116
4.1.5.1. Alteraes orofaciais e perturbao da linguagem expressiva .. 117
4.1.5.2. Alteraes orofaciais e perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva . 118
4.1.5.3. Alteraes orofaciais e perturbao fonolgica ........... 118
4.2. Estudo II Grupo de controlo e subgrupo de casos clnicos....................................................... 120
4.2.1. Construo do subgrupo de casos clnicos .................................................................... 120
4.2.2. Comparao entre o grupo de controlo e o subgrupo de casos clnicos ... 124

Captulo 5 Discusso dos resultados ...................................................................................................... 127

Concluses ............................................................................................................................................... 137

Bibliografia ................................................................................................................................................. 141

Anexos ........................................................................................................................................................ 161


ndice de figuras, grficos, quadros e tabelas

Figuras
Figura 1. Modelo global de investigao ...................................................................................................... 76
Figura 2. Distribuio da amostra por distrito ............................................................................................... 88

Grficos
Grfico 1. Histograma da varivel idade .......................................................................... 86
Grfico 1. Histograma da varivel idade no grupo de controlo ..................................................................... 97

Quadros
Quadro 1. Etapas do desenvolvimento da linguagem na criana: linguagem recetiva ................................ 20
Quadro 2. Etapas do desenvolvimento da linguagem na criana: linguagem expressiva............................ 21
Quadro 3. Provenincia das fichas de caracterizao ................................................................................. 83

Tabelas
Tabela 1. Distribuio das perturbaes por uso de chupeta/bibero/dedo ................................................ 75
Tabela 2. Distribuio das frequncias por idade ........................................................................................ 86
Tabela 3. Distribuio das frequncias por sexo ......................................................................................... 87
Tabela 4. Distribuio dos sujeitos da amostra por distrito.......................................................................... 87
Tabela 5. Distribuio dos sujeitos da amostra por concelho...................................................................... 89
Tabela 6. Local de permanncia durante o dia ........................................................................................... 90
Tabela 7. Nmero de irmos e posio na fratria ....................................................................................... 90
Tabela 8. Habilitaes acadmicas e profisses dos pais .......................................................................... 92
Tabela 9. Referenciao ............................................................................................................................. 93
Tabela 10. Diagnstico ............................................................................................................................... 94
Tabela 11. Diagnstico mdico ...................................... 95
Tabela 12. Distribuio de frequncias por idade no grupo de controlo ...................................................... 97
Tabela 13. Distribuio de frequncias por sexo no grupo de controlo ....................................................... 98
Tabela 14. Distribuio dos sujeitos do grupo de controlo por distrito ......................................................... 98
Tabela 15. Nmero de irmos e posio na fratria do grupo de controlo ................................................... 98
Tabela 16. Habilitaes acadmicas e profisses dos pais do grupo de controlo ..................................... 99
Tabela 17. Hbitos orais: prevalncia e durao ........................................................................................ 102
Tabela 18. Distribuio dos hbitos orais segundo o sexo ................................................... 103
Tabela 19. Tempo de durao do hbito oral por sexo .............................................................................. 104
Tabela 20. Alteraes orofaciais ............................................. 105
Tabela 21. Alteraes orofaciais e aleitamento materno ............................................................................ 107
Tabela 22. Tempo de aleitamento materno versus alteraes orofaciais ................................................... 107
Tabela 23. Idade de terminus dos hbitos orais versus aleitamento materno 108
Tabela 24. Alteraes orofaciais versus utilizao de chupeta .................................................................. 108
Tabela 25. Tempo de utilizao de chupeta nos grupos sem e com de alteraes orofaciais ................... 109
Tabela 26. Alteraes orofaciais versus uso do bibero ............................................................................ 110
Tabela 27. Tempo de utilizao do bibero versus alteraes orofaciais .................................................. 110
Tabela 28. Alteraes orofaciais versus uso do suco digital .................................................................. 111
Tabela 29. Tempo de suco digital versus alteraes orofaciais ............................................................. 111
Tabela 30. Alteraes orofaciais versus uso do suco lingual ................................................................. 112
Tabela 31. Durao de suco lingual versus alteraes orofaciais .......................................................... 112
Tabela 32. Alteraes orofaciais versus onicofagia ................................................................................... 113
Tabela 33. Tempo de onicofagia versus alteraes orofaciais ................................................................... 113
Tabela 34. Respirao ................................................................................................................................ 114
Tabela 35. Tipo de respirao por alterao orofacial ................................................................................ 114
Tabela 36. Tipos de perturbao da linguagem e da fala por alterao orofacial ..................................... 116
Tabela 37. Alteraes orofaciais versus perturbao da linguagem expressiva ....................................... 117
Tabela 38. Alteraes orofaciais versus perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva ............... 118
Tabela 39. Alteraes orofaciais versus perturbao fonolgica ............................................................... 119
Tabela 40. Habilitaes dos pais e mes no grupo de controlo e subgrupo inicial de casos clnicos ....... 121
Tabela 41. Habilitaes dos pais e mes no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos ............. 122
Tabela 42. Distribuio por sexo no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos .......................... 122
Tabela 43. Profisses dos pais no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos ............................ 123
Tabela 44. Profisses das mes no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos .......................... 123
Tabela 45. Antecedentes familiares no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos ..................... 124
Tabela 46. Tipo de respirao no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos .............................. 125
Tabela 47. Alteraes dos lbios no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos ......................... 125
Tabela 48. Alteraes da lngua no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos ........................... 126
Tabela 49. Alteaes no palato no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos ............................ 126
Introduo

Esta tese, intitulada Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e


perturbaes da fala, constitui a materializao de um projeto de investigao
conducente obteno do grau de Doutor em Cincias e Tecnologias da Sade, pela
Universidade de Aveiro. Neste estudo analisou-se, no quadro temtico global do
desenvolvimento da linguagem na criana, as relaes entre hbitos orais, alteraes
orofaciais e perturbaes da fala. Em termos mais abrangentes, poderamos utilizar a
expresso perturbaes da linguagem (em vez de perturbaes da fala) pois, como
desenvolveremos adiante (Captulo 1), a fala est includa na linguagem. Neste caso
especfico dos hbitos orais e das alteraes orofaciais estudados, a nossa ateno
incide sobre os problemas da fala na criana e no sobre outros componentes da
linguagem (no obstante, por vezes, recorrermos designao perturbaes da
linguagem e da fala).

A linguagem e a fala so marcas intrnsecas do ser humano que a criana vai adquirindo
e construindo progressivamente. Contudo, nem sempre ocorrem de acordo com um
processo de desenvolvimento normal, sequencial, previsvel e bem-sucedido. Por isso,
frequente depararmo-nos com crianas com perturbaes da linguagem e da fala e com
a consequente necessidade de pais e educadores recorrerem interveno de tcnicos
especializados. De facto, as perturbaes da linguagem e da fala da criana (e do
adulto) no so uma criao recente da nossa sociedade, mas trata-se de um domnio
onde so cada vez mais evidentes as preocupaes de progenitores e educadores,
acompanhadas pelo desenvolvimento de estratgias de interveno e preveno ao nvel
da sade, e os interesses da investigao cientfica.

Em termos de etiologia, so de ndole diversa as causas e os fatores de risco que esto


na origem das perturbaes da linguagem: genticos, fisiolgicos, neurolgicos,
psicolgicos, ambientais, socioculturais, escolares e familiares. Sendo o ser humano
uma totalidade complexa, o seu desenvolvimento ocorre na interconexo das vrias
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

dimenses. Assim, estes fatores no so estanques ou segmentados, mas


interconectados, sistmicos e em interao. Neste estudo isolmos um conjunto de
hbitos orais que a literatura aponta como causador de perturbaes da linguagem e da
fala, especificamente: hbitos de suco da chupeta, do bibero, dos dedos, da lngua e
a onicofagia. A persistncia destes hbitos poder interferir no desenvolvimento das
estruturas orofaciais da criana, causando problemas em termos de linguagem e de fala.

So vrias a razes que se podem invocar para a escolha desta temtica de investigao
e que sintetizamos nas trs seguintes:

Em primeiro lugar, motivos de ordem pessoal e profissional, pois as


perturbaes da linguagem e da fala na criana tm sido o objeto central da
nossa atividade profissional, enquanto terapeuta da fala, ao longo de mais de
vinte anos. Espera-se que esta investigao constitua, num quadro de
profissionalidade que valorize a reflexo sobre a ao, uma oportunidade de
investimento e aperfeioamento profissional e uma mais-valia para o nosso
desenvolvimento pessoal. Tambm o tipo de colaborao que temos prestado
em termos de lecionao no ensino superior carecia de maior fundamentao
e legitimidade cientfica, situao que nos incentivou a investir nesta tarefa e
nesta rea de investigao.

Em segundo lugar, por razes de desenvolvimento cientfico deste domnio,


em particular na situao vigente no contexto portugus. Temos vindo a
assistir a uma evoluo significativa dos estudos sobre as perturbaes da
comunicao, da linguagem, da fala e da voz. Contudo, a vertente especfica
que tratamos na nossa investigao, ou seja a anlise dos hbitos orais e das
alteraes orofaciais enquanto fatores de risco destas perturbaes,
encontra-se longe de satisfazer a informao necessria a esta rea.

Em terceiro lugar, porque se trata de um assunto que ficou em aberto na


nossa ltima investigao: Dissertao de Mestrado em Ativao do
Desenvolvimento Psicolgico sobre as Perturbaes da linguagem na criana:
caracterizao e retrato-tipo (Costa, 2008). Os resultados relativos a alguns
hbitos de suco (chupeta, bibero, dedo) apresentavam correlaes
positivas com as perturbaes da linguagem e da fala das crianas.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Objetivos e metodologia

Relativamente aos objetivos, este estudo analisa as perturbaes da linguagem na


criana, procurando compreender a influncia de certos hbitos orais adquiridos pela
criana e consequentes alteraes orofaciais. Assim, o objetivo geral da investigao
consiste em analisar as perturbaes da linguagem da criana, com idade compreendida
entre os 3 e os 9 anos, procurando identificar-se e examinar-se as relaes entre hbitos
orais, alteraes orofaciais e perturbaes na fala.

A consecuo deste objetivo geral assenta no pressuposto de que existem hbitos orais
prejudiciais ao desenvolvimento orofacial da criana, tais como: o uso da chupeta e do
bibero, a suco dos dedos e da lngua e a onicofagia. Alguns podero estar
relacionados com o no aleitamento materno ou com a sua curta durao cujas
alteraes (ao nvel dos dentes, do palato, da lngua, dos lbios e do freio lingual)
podem interferir no desenvolvimento da linguagem e da fala.

A metodologia de investigao adotada para responder aos objetivos pode definir-se,


globalmente, como do tipo ex post facto e quasi-experimental, de teor quantitativo,
assentando na codificao e anlise estatstica de um corpus documental constitudo
por 763 fichas de registo de dados relativos a crianas que foram avaliadas em consulta
de terapia da fala durante os anos de 2008 e 2009.

Partimos de uma amostra constituda por 763 crianas, com idades que vo dos 3 aos 9
anos, com diagnsticos de perturbao de linguagem efetuados por terapeutas da fala
em instituies pblicas e privadas portuguesas. As fichas de registo de informao
(onde se encontram inscritos os vrios elementos de caracterizao de cada criana em
funo das variveis e das hipteses definidas) foram preenchidas por estes tcnicos em
variados contextos institucionais e zonas do territrio portugus.

Contudo, tendo em conta a validao dos resultados encontrados na amostra destes 763
casos clnicos, constitumos um grupo de controlo, composto por 100 crianas, com
critrios de incluso semelhantes aos da amostra, exceo da presena de
perturbaes da linguagem, com o objetivo de comparar os resultados de ambos os
grupos.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Estruturao

Esta tese estrutura-se em duas partes, tendo em conta a dupla dimenso terica e
emprica da investigao.

A Parte I, intitulada Desenvolvimento e Perturbaes da Linguagem na Criana: hbitos


orais e alteraes orofaciais, constitui a dimenso relativa ao enquadramento terico-
conceptual da investigao e desenrola-se ao longo de dois captulos.

O Captulo 1, intitulado Desenvolvimento, fatores de risco e perturbaes da


linguagem na criana, dedicado clarificao conceptual de alguns termos
comuns neste domnio, como os de comunicao, linguagem e fala; invocam-
se alguns dos posicionamentos tericos sobre a aquisio da linguagem na
criana e apresentam-se aspetos relativos s fases do seu desenvolvimento;
analisam-se modos e procedimentos de avaliao da linguagem da criana na
perspetiva da identificao dos problemas; clarificam-se os principais grupos
de fatores de risco presentes no desenvolvimento da linguagem na criana; e
procede-se caracterizao de cinco tipos de perturbaes da linguagem da
criana segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes
Mentais, o DSM-IV-TR (da American Psychiatric Association): Perturbao da
Linguagem Expressiva; Perturbao Mista da Linguagem Recetiva-Expressiva;
Perturbao Fonolgica; Gaguez; e Perturbao da Comunicao Sem Outra
Especificao.

O Captulo 2, que designmos Hbitos orais, alteraes orofaciais e


perturbaes da fala na criana, centra-se na anlise do desenvolvimento do
sistema estomatogntico, tendo em conta as funes da respirao, da
alimentao, da mastigao e da deglutio; descreve diversos hbitos orais
(amamentao, uso da chupeta e do bibero, suco digital e lingual,
onicofagia) que a criana adquire e que podem interferir no desenvolvimento
orofacial, provocando alteraes (ao nvel da ocluso dentria, dos lbios, da
lngua, do palato, do freio lingual) e contribuindo para as perturbaes da
linguagem e da fala.

A Parte II, que titulmos Hbitos Orais, Alteraes Orofaciais e Perturbaes da


Linguagem na Criana: um estudo emprico, corresponde vertente emprica da
investigao, subdividida em 3 captulos.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

No Captulo 3 damos conta dos Objetivos e metodologia de investigao que


sustentam esta tese, clarificando: o problema, os objetivos, o mtodo
(quantitativo), o design de investigao, as tcnicas de recolha e de anlise
de dados; inclumos ainda a caracterizao da amostra e do grupo de
controlo.

O Captulo 4 dedicado aos Resultados. Aqui se descrevem os resultados


obtidos (recorrendo a grficos e tabelas para uma melhor visualizao) de
forma a responder aos objetivos.

No Captulo 5, o ltimo, procedemos Discusso dos resultados, tendo em


conta os dados do Captulo 4 e os objetivos de investigao formulados,
convocando-se para essa tarefa a reviso de literatura efetuada na Parte I da
tese.

Este estudo uma tese de Doutoramento em Cincias e Tecnologias da Sade que


inicimos com a habitual Introduo, finaliza-se recorrendo queles que so tambm os
procedimentos comuns nestes relatos de investigao: Concluses, Bibliografia e
Anexos.

Esta tese redigida segundo o acordo ortogrfico em vigor em 2011, exceo das citaes de
obras e transcries de documentos anteriores a esta data que mantm a grafia original.

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PARTE I
Desenvolvimento e perturbaes da linguagem na
criana: hbitos orais e alteraes orofaciais

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Captulo 1
Desenvolvimento, fatores de risco e perturbaes da
linguagem da criana

Neste captulo procedemos a uma sntese terico-conceptual sobre o desenvolvimento


da linguagem da criana, os fatores de risco associados e consequentes perturbaes,
iniciando-o com a anlise dos conceitos de comunicao, linguagem e fala.

1.1. Comunicao, linguagem e fala

Comunicao, linguagem e fala so conceitos que no discurso quotidiano so entendidos


e utilizados enquanto sinnimos. Porm, quer para os estudiosos, quer para os
profissionais, estamos em presena de termos diferentes que manifestam distintos
aspetos de desenvolvimento do indivduo (Bernstein, 2002: 3-4).

A comunicao, em termos globais, estabelece uma marca intrnseca da interao


entre os seres vivos e constitui um fator explicativo para a complexidade dos sistemas
biolgicos e humanos. Como escreve Jean Cazeneuve, numa obra clssica sobre a
comunicao de massas: Etimologicamente, comunicar tornar comum. A
comunicao , portanto, no seu princpio, a passagem do individual ao coletivo e a
condio de toda a vida social (1957: 68). Neste sentido, a histria da comunicao a
histria do Homem social e da civilizao humana constituindo um instrumento maior
de regulamentao social entre e no seio dos grupos humanos, grandes ou pequenos,
assim como veculo por excelncia da transmisso dos saberes (Beaudichon, 2001: 15).

A linguagem, perspetivada na especificidade do ser humano, constitui um conceito


semanticamente menos abrangente do que comunicao. Mas um dos seus
mecanismos preferenciais, ou seja, a linguagem identifica-nos com a comunidade de
humanos a que estamos vinculados atravs de um cdigo socialmente partilhado:

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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language is a socially shared code, or conventional system, that represents ideas


through the use of arbitrary symbols and rules that govern combinations of these
symbols (Bernstein, 2002: 5).

Por outras palavras, a comunicao refere-se a

[] um conjunto mais amplo de fenmenos, entre os quais se incluem todas as


atuaes em que uma pessoa consegue incidir sobre o enorme meio fsico e
social, atravs de outra ou de outras pessoas: os interlocutores; [enquanto que a
linguagem reservada para] designar uma atividade humana organizada como
um sistema de sinais de estrutura complexa, que tm a propriedade de
representar ou substituir a realidade e servem para comunicar um nmero
praticamente ilimitado de significados (Mart, 1999: 244-245).

A linguagem, nos contornos em que a conhecemos, constitui um domnio


especificamente humano, no obstante os estudos recentes realizados com macacos
que, numa perspetiva evolucionria, apontam para a possibilidade da existncia de uma
proto-linguagem ou pr-linguagem, dado o conjunto de vocalizaes e de mecanismos
cerebrais detetados no processamento e localizao desta atividade (Gil-da-Costa et al.,
2004). Contudo, dada a sua dimenso e complexidade, a nossa linguagem, distinta
daquela que o autor encontrou nos macacos rhesus, pois, nestes verificou-se a
existncia de apenas 10 a 12 tipos de vocalizaes durante toda a sua vida. [] No
produzem um fluxo contnuo de informao passado-futuro. Tm um condicionamento
limitado a determinada percepo (Gil-da-Costa, 2008). Esta tambm a posio
assumida por Lacerda e Sundberg que, apesar de reconhecerem a proximidade
morfolgica e molecular de espcies estreitamente relacionadas na famlia homindea,
afirmam: The ability for language communication is a unique human trait
differentiating us from all other species, including those most closely related in genetic
terms (2006: 54).

O termo linguagem pode ser aplicado a diversas situaes: informtica, arte, msica
(Sim-Sim, 1998: 22-23). Aqui utilizamos o conceito em sentido mais restrito, enquanto
sistema lingustico (aquele que classifica o ser humano como animal lingustico) e que a
American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) define como: Language is a
complex and dynamic system of conventional symbols that is used in various modes for
thought and communication (1982: 1).

A ASHA refere-se s caractersticas da linguagem humana nos seguintes termos:

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Contemporary views of human language hold that:


. language evolves within historical, social, and cultural contexts;
. language, as rule-governed behavior, is described by at least five parameters
phonologic, morphologic, syntactic, semantic, and pragmatic;
. language learning and use are determined by the interaction of biological,
cognitive, psychosocial, and environmental factors;
. effective use of language for communication requires a broad understanding of
human interaction including such associated factors as nonverbal cues,
motivation, and sociocultural roles (1982: 1).

Um dos aspetos apontados pela ASHA nesta caracterizao respeita aos parmetros, ou
seja s vrias dimenses/componentes envolvidos no estudo e na anlise da linguagem.
Dada a sua importncia e recorrncia nesta tese, passamos a identific-los. As trs
principais componentes da linguagem so (Bloom e Lahey, citados por Bernstein, 2002:
5-9): a forma, que inclui a fonologia, a morfologia e a sintaxe; o contedo,
correspondente semntica; e o uso, que se reporta pragmtica.

Para esclarecer estes conceitos, recorremos a definies propostas em estudos da rea


da lingustica:

Fonologia Ramo da lingustica que estuda os sistemas sonoros das lnguas.


Da variedade de sons que o aparelho vocal humano pode produzir, e que
estudado pela fontica, s um nmero relativamente pequeno usado
distintivamente em cada lngua. Os sons esto organizados num sistema de
contrastes, analisado em termos de fonemas, segmentos, traos distintivos ou
quaisquer outras unidades fonolgicas de acordo com a teoria usada (Xavier
e Mateus, 1990: 171).
A fonologia constitui uma das reas da linguagem que tem sido objeto de
maior ateno nos ltimos tempos, tendo para isso contribudo os interesses
pela conscincia fonolgica da criana, designadamente na sua relao com
as perturbaes do desenvolvimento da linguagem. Saliente-se o interesse do
Ministrio da Educao portugus por esta rea, alertando os professores para
esta competncia das crianas, sendo exemplo disso a disponibilizao de um
livro muito pragmtico dirigido a estes profissionais (Freitas, Alves e Costa,
2007). Como refere Gillon: Phonology, however, is the linguistic domain that
has received particular research attention in relation to early literacy
development, because explicit awareness of the phonological structure of a

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

word helps children draw connections between the spoken form of a word and
its written representation. Understanding the phonological system of the
childs language forms a basis from which to interpret phonological awareness
development (2004: 3).

Morfologia Disciplina da lingustica que descreve e analisa a estrutura


interna das palavras e os mecanismos de formao de palavras (Xavier e
Mateus, 1992: 253).
Segundo Dubois et al., em lingustica moderna, o termo morfologia tem duas
acees principais: a) ou a morfologia a descrio das regras que regem a
estrutura interna das palavras, isto , as regras de combinao entre os
morfemas-razes para constituir palavras (regras de formao das palavras) e
a descrio das formas diversas que tomam essas palavras conforme a
categoria de nmero, gnero, tempo, pessoa e, conforme o caso (flexo das
palavras), em oposio sintaxe que descreve as regras de combinao entre
os morfemas lxicos (morfemas, razes das palavras) para constituir frases; ou
a morfologia a descrio, ao mesmo tempo, das regras da estrutura interna
das palavras e das regras de combinao dos sintagmas em frases. A
morfologia se confunde, ento, com a formao das palavras, a flexo e a
sintaxe, e ope-se ao lxico e fonologia. Neste caso, diz-se, de preferncia,
morfo-sintaxe (1978: 421-422).

Sintaxe rea da lingustica que estuda as regras, as condies e os


princpios subjacentes organizao estrutural dos constituintes das frases,
ou seja, o estudo da ordem dos constituintes das frases (Xavier e Mateus,
1992: 356).

Semntica rea da lingustica que estuda o significado tal como ele


estruturado nas lnguas. O termo usado de formas variadas em diversos
campos, entre os quais de salientar a filosofia e a lgica em virtude da sua
relao com a semntica lingustica. Em filosofia dada importncia
fundamental relao entre linguagem (ou lngua) e mundo, assumindo
formas diversas consoante a concepo filosfica subjacente (realismo,
nominalismo, conceptualismo...). Em lgica, a semntica de uma lngua, ou
de um sistema formal sobretudo o estudo das relaes entre o sistema
(estudado pela sintaxe) e os seus modelos ou interpretaes (Xavier e
Mateus, 1992: 341).

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Pragmtica Disciplina que estuda os princpios da linguagem em situao de


uso, na qual o locutor, o alocutrio e o contexto so as categorias principais
que determinam a interpretao lingustica. Para a pragmtica o significado
das palavras uma funo da ao ou aes que com elas se praticam ou
podem praticar, tendo em considerao o modo como as influncias
contextuais determinam o modo de agir lingustico. Muitas das recentes
discusses na rea da pragmtica derivam da necessidade de existncia de
uma teoria pragmtica que tenha o seu lugar ao lado da sintaxe, da semntica
e da fonologia numa teoria geral da linguagem (Xavier e Mateus, 1990: 292).

A fala ( semelhana da caracterizao que poderamos fazer da linguagem escrita e da


lngua gestual) constitui uma marca essencial do ser humano, na variante de linguagem
fnica, implicando a articulao de sons atravs de um processo de coordenao oral
neuromuscular: Speech is one of the modes that may be used for communication. It is
the oral verbal mode of transmitting messages and involves the precise coordination of
oral neuromuscular movements in order to produce sounds and linguistic units
(Bernstein, 2002: 4). Trata-se de um processo de produo de voz, com interveno do
sistema nervoso central, que envolve a respirao, a fonao e a articulao (Franco,
Reis e Gil, 2003: 29).

Para uma melhor ilustrao deste processo, atente-se na descrio que Gleitman,
Fridlund e Reisberg nos oferecem:

A fala produzida pelo fluxo de ar dos pulmes que passa pela laringe, onde se
situam as cordas vocais, e da pelas cavidades oral e nasal que configuram o
tracto vocal. Os movimentos conjugados dos lbios e da lngua, que modificam a
forma e as dimenses do tracto vocal, permitem produzir as vogais. As
consoantes so, por seu turno, produzidas por diversos movimentos articulatrios
que obstruem, momentaneamente o fluxo de ar. No caso de algumas destas
consoantes, a passagem de ar interrompida por completo como, por exemplo,
p, cuja ocluso provocada pela juno dos lbios, ou t, em que esse efeito se
obtm pela compresso da ponta da lngua na face interior dos incisivos
superiores (2007: 470).

Contudo, muitas definies apresentadas sobre a produo da fala manifestam uma


viso demasiado sequencial e compartimentada deste processo, no mostram a sua
vertente interativa, integrativa e outros processos de feedback, esquecendo, por
exemplo, o mecanismo da audio, dando a impresso que se trata de uma sequncia

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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linear, sequencial e mecnica (Zemlin, 2000: 48). O autor procura contrariar esta viso,
apresentando-nos um modelo de produo da fala de acordo com uma abordagem
integrativa:

[] a fala comea no nvel cortical. O processo de pensamento ou de resposta


conduz a uma sequncia de impulsos neurais que so transmitidos para a
musculatura do mecanismo respiratrio, para a laringe a para as estruturas
articuladoras. Esses impulsos neurais podem ser (no necessariamente, porm)
levados para toda a musculatura ao mesmo tempo ou para determinadas
estruturas. Esse modelo reconhece a sobreposio temporal e a influncia mtua
que as estruturas do mecanismo da fala podem ter entre si (Zemlin, 2000: 48).

Em suma, comunicao, linguagem e fala constituem atributos bsicos do ser humano,


da dependendo muito daquilo que o Homem na sua essncia. Neste sentido, as
preocupaes com a boa utilizao da linguagem e com o desempenho lingustico eficaz
so facetas valorizadas nesta sociedade do conhecimento, da imagem e da informao,
mas que, em geral, sempre estiveram presentes na histria da humanidade. J na
antiguidade grega os filsofos se preocupavam com a retrica e a oratria. So
conhecidas, no caso do bom desempenho da linguagem falada, as estratgias de treino
seguidas pelo grande orador grego, Demstenes, que introduzia pedras na boca para
conseguir melhorar a dico e mais facilmente poder convencer os seus concidados
durante a oratria e a discusso que a democracia proporcionava na gora ateniense.

Porm, as nossas preocupaes com a linguagem e a fala do ser humano, no quadro


deste projeto de investigao, situam-se nas idades iniciais do desenvolvimento
humano, designadamente quando a criana adquire e desenvolve esta competncia e se
vai construindo como sujeito em interao.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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1.2. Desenvolvimento da linguagem na criana

O processo de desenvolvimento da linguagem da criana s pode ser integralmente


percebido se visto no quadro global de desenvolvimento da criana, pois a linguagem
somente um dos aspetos de uma interao mais complexa onde se entrecruzam as
dimenses do desenvolvimento fsico, sensorial e percetivo, cognitivo, intelectual, de
raciocnio e de memria, e psicossocial (Tavares et al, 2007: 43-65). O desenvolvimento
um processo global e interativo, no se encontrando espartilhado por reas distintas.
A diviso por reas, embora constitua uma abstrao e um artificialismo, ocorre
porque permite uma maior clareza e operacionalidade na descrio do
desenvolvimento (Barros, Pereira e Goes, 2007: 23).

Como tambm refere Isabel Soares, invocando a perspetiva organizacional do


desenvolvimento, o desenvolvimento humano um processo onde interagem fatores
internos e externos ao organismo, transaes entre o indivduo e os contextos de vida,
ocorrendo atravs [] de sucessivas reorganizaes qualitativas dentro e entre os
sistemas biolgico, emocional, cognitivo, comportamental e social, com base em
processos de diferenciao e subsequente articulao, integrao hierrquica e
(re)organizao (2005: 273).

O estudo dos processos de desenvolvimento da criana constitui uma rea clssica de


investimento da psicologia onde continuam a pontificar estudos como os de Jean Piaget
(1978) e dos seus famosos quatro estdios de desenvolvimento da criana: sensrio-
motor (do nascimento aos dois anos), pr-operacional (dos dois aos sete anos),
operacional concreto (dos sete aos onze) e operacional formal (dos onze aos quinze). A
anlise proposta por este investigador suo permite-nos, no caso da aquisio e do
desenvolvimento da linguagem, perceber que a criana dispe de estruturas bsicas que
se vo maturando e complexificando, com base nas suas experincias de interao e
adaptao ao meio, ao longo de vrios estdios de desenvolvimento progressivo:

Entre a linguagem e o pensamento existe assim um crculo gentico, de tal


modo que um dos dois termos se apoia necessariamente no outro, numa
formao solidria e numa perptua ao recproca. Mas ambos dependem, no
fim de contas, da prpria inteligncia, que, essa sim, anterior linguagem e
independente dela (Piaget, 1978: 133).

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Esta uma das linhas explicativas do processo de desenvolvimento da linguagem da


criana (cognitivista) onde se estabelece uma articulao forte entre o desenvolvimento
cognitivo e a construo da linguagem na infncia. Contudo, Vygotsky estabeleceu
menor articulao entre pensamento e linguagem. Considerava que o desenvolvimento
humano um processo que, para alm das estruturas biolgicas e genticas do
organismo ativo enfatizadas por Piaget, resulta do papel crucial desempenhado pelo
contexto histrico e cultural do indivduo. E, neste processo, a linguagem, enquanto
sistema simblico de mediao entre o sujeito e o objeto do conhecimento, estabelece
um salto qualitativo na evoluo da espcie.

As referncias a Piaget e a Vygotsky, a propsito do desenvolvimento da linguagem na


criana, levam-nos a invocar Chomsky que trouxe um importante contributo para os
estudos nesta rea. Este linguista tem sido apontado como membro dos inatistas, pois
entende que as crianas nascem com mecanismos lingusticos inatos que so activados
quando se encontram perante inputs lingusticos (Bernstein, 2002: 12-13). H mais de
vinte anos, Alison Elliot referia-se a Chomsky nestes termos: O estudo da aquisio da
linguagem tem uma histria, porm, nos ltimos 20 anos, os trabalhos sobre o assunto
tm crescido de maneira explosiva. Ningum duvidaria de que o motor desse interesse
foram os escritos de Noam Chomsky (1982: 13).

Nesta tese no pretendamos percorrer as questes relativas s teorias sobre a aquisio


e o desenvolvimento da linguagem, nem elencar os seus autores mais significativos. So
clssicas as discusses entre o inatismo, protagonizado por Chomsky, e o
construtivismo/cognitivismo, liderado por Piaget (Habib, 2003: 245). Contudo, as
posies dos autores mencionados anteriormente levam-nos a invocar uma anlise mais
sistematizada e a equacionar um quadro mais sustentado, como o que nos descrito por
Ins Sim-Sim (1998: 333):

Para uns os behavioristas a linguagem um comportamento verbal,


aprendido por imitao e reforo, cabendo, portanto, ao meio um papel
decisivo; outros os inatistas defendem que a capacidade para a linguagem
geneticamente herdada e que a criana, munida dessa capacidade, reconstri a
lngua da comunidade em que cresce; para outros os cognitivistas a linguagem
um instrumento do pensamento e, por isso, o desenvolvimento lingustico est
dependente do desenvolvimento cognitivo.

A autora recorre a outro tipo de explicaes que apontam para a importncia de


encarar o desenvolvimento (lingustico e cognitivo) luz do processamento da

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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informao, um caminho a considerar na explicao destes processos que no se situe


[] nos produtos (lingusticos ou no), mas sim nos mecanismos e estratgias que lhes
esto subjacentes. nesse sentido que se posiciona a perspetiva terica do
processamento da informao (Sim-Sim, 1998: 333). Esta linha de investigao,
tambm por alguns apelidada perspetiva conexionista de aquisio da linguagem, parte
da anlise do modo como o crebro humano processa a informao nas redes neuronais
defendendo que a aprendizagem da lngua ocorre atravs de processos associativos que
tm os mesmos mecanismos que se aplicam s outras reas da cognio (Finger, 2008:
147-168).

No nossa inteno optar por uma perspetiva terica especfica, mas recolher as
vantagens dos vrios enfoques para a anlise da problemtica. Neste sentido,
assumimos o posicionamento de Bernstein quando, perante os quatro posicionamentos
tericos que identifica, refere:

The four approaches to language acquisition behavioral, psycholinguistic/


syntactic, semantic/cognitive, and pragmatic contribute to our understanding
of language development and enable us to appreciate the complexity of language
in the absence of a full-blown model. The need for a complete model of
language acquisition, however, remains. Future research may indeed provide it,
pending the successful integration of constructs developed in the four
approaches reviewed here (2002: 16).

Embora assumindo uma postura mais ecltica, queremos descrever os traos principais
deste sistema de aprendizagem do ser humano, que tem tanto de complexo como de
espetacular, mas que, dada a universalizao e familiaridade com que o percecionamos,
nos aparece comummente naturalizado. Atente-se nas palavras de Ins Sim-Sim:

No nascemos a falar mas, em pouco tempo e sem esforo, tornarmo-nos


conhecedores de um dos sistemas mais sofisticados e complexos que se conhece.
A simples exposio lngua da comunidade a que se pertence faz de cada
criana um falante competente dessa lngua. O processo de aquisio da
linguagem (pela rapidez e perfeio) frequentemente considerado como um
dos feitos mais espectaculares do ser humano. Basta que nos lembremos que em
pouco mais de 40 meses evolumos do simples choro, para comunicar que temos
fome, sofisticao gramatical e pragmtica expressa na frase gostava tanto de
comer um gelado! sem que tenhamos sido ensinados, tornmo-nos mestres...
(Sim-Sim, 1998: 19).

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Esta extraordinria evoluo, no obstante ocorrer em contextos culturais e ambientais


distintos ou com base em cdigos lingusticos diferenciados, apresenta-se como um
processo em que as crianas, em geral, mantm caminhos semelhantes de crescimento
quanto s principais fases de evoluo, j que, praticamente na mesma idade, []
todas as crianas passam por uma fase de palreio, a que se segue o perodo da lalao;
depois a fase holofrsica, seguida do discurso telegrfico, das estruturas simples e
finalmente das estruturas complexas (Sim-Sim, 1998: 302).

Se, de um modo geral, reconhecida a semelhana bsica nos processos de


desenvolvimento normal da linguagem da criana, em particular no que concerne s
fases desta evoluo, no poderemos deixar de ter presente que existe alguma
variabilidade nestes processos, em particular, no que se refere aos ritmos (a idade
em que a linguagem adquirida), aos padres (os tipos de palavras que so aprendidas
pelas crianas) e s variaes sociais (os usos da lngua em funo das classes sociais) na
aquisio da linguagem (Bishop e Mogford, 2002b: 18-20).

Estes percursos tm sido objeto de anlise e caracterizao atravs da sinalizao das


principais fases, etapas, momentos ou estdios de desenvolvimento. Embora com
arrumaes diferentes, os autores no se separam muito nos diagnsticos globais. A
principal distino tem a ver com o nmero de etapas tipificadas.

Assim, algumas propostas no vo alm da identificao de seis fases:

 Gleitman, Fridlund e Reisberg (2007: 500-509) descrevem quatro momentos


mais significativos deste processo: primeiro ano de vida, com a descoberta
das formas da lngua, em que a criana responde estimulao, aos
diferentes fonemas, sendo especialmente sensvel ao maternals; por volta
de um ano de idade, o estdio das palavras isoladas, rapidamente adquirindo
um extenso vocabulrio; cerca dos dois anos, o estdio das duas palavras ou
produo telegrfica e a construo de frases curtas; por volta dos quatro
anos, em que as frases so mais longas e mais complexas, mas as crianas
comeam a cometer erros de sobrerregularizao;

 Launay (1975) classificou as etapas do desenvolvimento normal da linguagem


em: primeira etapa, correspondente ao primeiro ano de vida, traduzida nas
primeiras emisses vocais e na preparao da linguagem; perodo de
compreenso da linguagem com esboo de expresso verbal a primeira

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palavra; modos de comunicao do segundo ano; perodo do incio da


linguagem de tipo adulto; linguagem depois dos trs anos;

 Farr Mart (1999: 259-264) apresenta as seguintes seis fases de


desenvolvimento da linguagem: fase pr-lingustica, correspondente aos
primeiros 12 meses; fase das primeiras palavras, dos 12 aos 18 meses; fase
das duas palavras, entre os 18 e os 24 meses; fase da linguagem telegrfica,
at prximo dos 3 anos; fase da expanso gramatical, dos 3 aos 6 anos; fase
depois dos 6 anos;

 Rondal (2000: 8-16) aponta os seis seguintes perodos: perodo pr-lingustico


(primeiro ano de vida); primeira linguagem no combinatria (aparecendo em
mdia entre os 12-14 meses); aquisio dos fonemas; primeira linguagem
combinatria (com incio nos 20-24 meses); aprendizagem da expresso
gramatical; e desenvolvimento lingustico depois dos 5-6 anos.

Outras propostas apresentam, contudo, um nmero muito mais elevado de fases:

 Sanclemente (2000: 120-125), identifica 20 perodos etrios (e respetivas


competncias comunicativas) entre o nascimento e os 18 anos, propondo,
para o primeiro ano de vida, uma diviso em seis segmentos etrios: 0-3
meses, 3-5 meses, 5-6 meses, 7-8 meses, 9-10 meses e 11-12 meses;

 Andrew Lock (2001: 381-391) assume uma leitura semelhante ao fragmentar o


desenvolvimento da linguagem no primeiro ano de vida da criana nos
seguintes perodos: 0-2 meses, 3-6 meses, 6-9 meses e 9-12 meses.

Em suma, so vrias as propostas dos investigadores, constituindo, por isso, tarefa


inglria proceder anlise desta problemtica tendo como objetivo a conciliao de
posies.

Para este estudo, tomamos em considerao a proposta da ASHA. A American Speech-


Language-Hearing Association (s.d.) separa audio e compreenso (hearing and
understanding) de fala (talking) e tipifica as vrias etapas de desenvolvimento da
linguagem da criana do seguinte modo: do nascimento a 1 ano, subdividido em 0 a 3
meses, 4 a 6 e 7 a 12; de 1 a 2 anos; dos 2 a 3 anos; dos 3 a 4 anos; e dos 4 a 5 anos.

com base nesta proposta que, semelhana de outros autores (Bowen, 2007: 3;
Rebelo e Vital, 2006), subdividimos as etapas de desenvolvimento da linguagem da
criana entre a linguagem expressiva e linguagem expressiva (Andrade, 2008: 22). Nos

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Quadros 1 e 2 apresentam-se essas etapas e descrevem-se alguns dos indicadores mais


notrios.

Quadro 1. Etapas do desenvolvimento da linguagem na criana: linguagem recetiva

Etapas Linguagem recetiva

Nascimento 0 3 meses Reage aos sons; localiza a fonte sonora; acalma-se ou sorri
1 ano quando ouve uma voz familiar; reconhece a voz dos pais.

4 6 meses Reage ao nome; reconhece os familiares; identifica


brinquedos e objetos comuns; identifica o no; reage a
diferentes entoaes; gosta de ouvir diferentes sons
(brinquedos).

7 12 meses Identifica familiares, comidas e animais; compreende


ordens simples (ex: d; diz adeus); compreende verbos de
aes (ex: brincar, comer, dormir, tomar banho); identifica
imagens e algumas partes do corpo.

1 2 anos Conhece a funo de objetos mais comuns; compreende perguntas simples


(- tens fome?); compreende ordens mais complexas (- chama o pap para
comer!); gosta de ouvir histrias, canes e rimas (ex: to balalo, cabea
de co).

2 3 anos Compreende ordens mais complexas (ex: - pega na bola e pe na caixa!);


identifica conceitos opostos (ex: frio/quente, dentro/fora,
grande/pequeno); identifica imagens de aes.

3 4 anos Compreende perguntas com: onde?, quem?, o qu?; responde a


perguntas sobre histrias simples.

4 5 anos Compreende ordens mais complexas (ex: - pega no lpis vermelho e pe


dentro da caixa!); gosta de ouvir histrias e responde a perguntas;
compreende o discurso coloquial da famlia e do meio envolvente; adquiriu
a noo de antnimo (ex: o contrrio de grande ).

Fonte: Andrade (2008: 22)

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Quadro 2. Etapas do desenvolvimento da linguagem na criana: linguagem expressiva

Etapas Linguagem expressiva


Nascimento
0 3 meses Produz sons guturais e voclicos manifestando satisfao,
1 ano
palreio (accacc); sorri ao ver o adulto; manifesta
choro diferenciado para expressar necessidades; faz a
tomada de turno, vocalizando em resposta ao estmulo do
adulto.

4 6 meses Emite sons consonnticos bilabiais e voclicos sozinho ou


interao (papapa, mamama, bobobo) lalao; imita os
sons que ouve; expressa alegria, tristeza ou impacincia nas
suas produes.

7 12 meses Vocaliza para chamar a ateno; repete sons, slabas e


palavras; comea a surgir a ecollia; surgem as primeiras
palavras (mam, pap, papa, no, bo/bola).

1 2 anos
Aumenta o seu vocabulrio activo (50 a 200 palavras); utiliza a holofrase,
mas podem surgir combinaes de 2 palavras (mais papa); faz perguntas
simples (pap rua?); utiliza mais sons consonnticos; usa palavras so
mais corretas; imita os sons dos animais; acentua-se a ecollia.

2 3 anos
Nomeia tudo o que pretende (exploso do vocabulrio activo); usa frases
com duas e trs palavras de contedo frases telegrficas; exibe uma
expresso verbal oral compreensvel para os familiares; faz perguntas
simples; podem surgir hesitaes nas palavras ou repeties de slabas.

3 4 anos
Expresso verbal oral compreensvel fora do crculo familiar conta
acontecimentos, usa frases mais complexas e corretas; sabe dizer o nome, a
idade e a morada; usa os plurais, os pronomes (eu, tu, ele) e os verbos no
passado; pode apresentar dificuldades na articulao de alguns fonemas.

4 5 anos
Utiliza frases com 6 a 8 palavras, com detalhes e gramaticalmente corretas;
conta histrias e acontecimentos, mantendo o tpico; pergunta o
significado do vocabulrio desconhecido; define palavras e conhece alguns
antnimos; articula corretamente os fonemas em geral (podendo surgir
dificuldades nos fonemas [z], [v], [j], e [r] em grupo consonntico).

Fonte: Andrade (2008: 22)

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Esta descrio do desenvolvimento da linguagem da criana constitui um exerccio


sinttico e esquemtico. Contudo, para percebermos as perturbaes da linguagem,
necessitamos de ter presente este desenvolvimento. Ou seja, torna-se necessrio
perceber os processos e resultados esperados em cada um dos aspetos relativos
compreenso e produo da linguagem da criana para, nas respetivas fases,
identificar os desempenhos aqum do esperado. Tambm, em termos de interveno
clnica e como estratgia preventiva, usual proceder-se catalogao dos sinais de
alerta (veja-se, a este propsito, a proposta de Rebelo e Vital, 2006) que possam ajudar
os pais, mas tambm os tcnicos e os educadores, a estarem atentos e a atuarem no
momento mais adequado no sentido de referenciar situaes anmalas e proceder sua
eventual interveno.

No entanto, a anlise fundamentada dos problemas que podero ocorrer no


desenvolvimento da linguagem implica o recurso a um processo de avaliao
especializada para o estabelecimento do diagnstico e interveno. questo da
avaliao da linguagem que dedicamos a seco seguinte.

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1.3. Avaliao e problemas de desenvolvimento da linguagem na criana

Avaliar a linguagem da criana significa, em termos globais, estudar, registar e, numa


dimenso mais operatria, medir o processo de desenvolvimento desta competncia.
Porm, numa leitura mais especfica, poderemos entender a avaliao da linguagem
numa dupla dimenso: i) conhecimento e anlise deste objeto de estudo, enquanto
processo ao servio da investigao, do saber e da informao que se vai produzindo e
acumulando nesta rea cientfica; ii) diagnstico e teraputica, enquanto aplicao dos
conhecimentos existentes (testes, escalas de avaliao, instrumentos diversos) a casos
concretos, considerando a comparao com o desenvolvimento dos seus congneres. De
facto, pode tratar-se de duas atividades separadas, mas o investigador e o tcnico com
frequncia acumulam o mesmo papel e, alm disso, a investigao pode articular-se
com a prtica profissional, retirando-se da dividendos mtuos.

De qualquer maneira, torna-se fundamental conhecer, em cada momento do


desenvolvimento da criana, qual o seu nvel de desempenho em termos dos vrios
elementos que compem a sua comunicao interpessoal. Para isso, essencial que
existam instrumentos de avaliao. Estes instrumentos vo permitir identificar com
maior rigor os problemas de desenvolvimento da criana neste domnio,
designadamente as perturbaes da linguagem (ver o ponto 5 deste captulo). Neste
aspeto, adoptamos a perspectiva de Sanclemente:

La evaluacin del lenguaje infantil se realiza para averiguar qu conductas


lingsticas estn alteradas y en qu grado, pudindose considerar la evaluacin
como el acto de recoger y analizar informacin con el objetivo de valorar
problemas especficos y, adems, que esta informacin sirva para planificar las
necesidades educativas especficas del caso (2000: 33).

Sem querermos ser exaustivos, mas antes de avanarmos para a identificao de alguns
destes instrumentos, diremos que se reconhecem (Sanclemente, 2000: 32-33) trs
modos de avaliao, designadamente quanto pontuao e interpretao dos testes:

 Avaliao normativa (ou por referncia norma), em que se comparam os


resultados de um indivduo num teste com os resultados considerados normais
para uma amostra representativa da populao;

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

 Avaliao criterial, assente na confrontao dos resultados de um indivduo


com um conjunto de valores pr-definidos para um determinado grupo de
indivduos (a que o indivduo pertence);

 Avaliao como ato interativo e educativo (tendncia mais recente), que


perspetiva a avaliao como um ato interativo entre avaliador e avaliado de
natureza educativa, para recolher informao utilizvel e futuramente til
para o processo de aprendizagem.

Outro aspeto a considerar na tipificao destes instrumentos reporta-se s componentes


da linguagem que cada um poder privilegiar (em termos de fonologia, morfologia,
sintaxe, semntica ou pragmtica) ou mesmo se esto direcionados para uma patologia
especfica podendo encontrar-se propostas distintas como as apresentadas por
Busquets (2000) (avaliao da etapa pr-verbal; avaliao da fontica e da fonologia;
avaliao da morfologia; avaliao da sintaxe; avaliao da semntica; avaliao da
comunicao) e por Sanclemente (2000), para a lngua castelhana.

Quanto existncia de instrumentos de avaliao da linguagem da criana aferidos para


a populao portuguesa, abrangentes das vrias dimenses da linguagem, a situao
ainda precria. A escassez de instrumentos que permitam a avaliao simultnea das
vertentes da compreenso e da expresso da linguagem da criana foi muitas vezes
colmatada, entre ns, com o recurso a avaliaes informais. Para isso recorre-se aos
conhecimentos e experincia pessoal do avaliador/tcnico ou utilizao de
instrumentos traduzidos do ingls e adaptados para o Portugus-Europeu. Esto neste
caso o Bankson Language Test (Bankson, 1990) e o Reynell Developmental Language
Scales (Reynell e Huntley, 1987), com todas as limitaes decorrentes da precariedade
destes processos de transposio entre lnguas e culturas. Recordem-se as palavras de
Castro Caldas, quando alerta para esta tendncia de utilizar instrumentos importados
de outros pases sem o rigor cientfico dos processos de adaptao: [] muitas vezes
existe a tentao de utilizar material de estudo importado de outros pases e cuja
aplicao realidade nacional implica um processo de adaptao. Isto , as normas
podem ser diferentes consoante as variaes culturais (Caldas, 2000: 66).

Todavia, para alm do rigor colocado na adaptao de alguns destes instrumentos, de


que exemplo o PALPA Provas de Avaliao da Linguagem e da Afasia em Portugus
(Castro, Cal e Gomes, 2007), assistiu-se em Portugal, desde finais dos anos noventa do
sculo passado, construo de diversos instrumentos de avaliao da linguagem das
crianas, em particular para a idade pr-escolar.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Entre estes, uns encontram-se mais direcionados para a avaliao da linguagem recetiva
e expressiva, outros para a fontica e fonologia.

Na primeira situao podemos identificar os seguintes:

 Teste de Avaliao da Linguagem Oral (TALO) (Sim-Sim, 1997);

 Teste de Identificao de Competncias Lingusticas (TICL) (Viana, 1998);

 Teste de Avaliao da Linguagem na Criana (TALC) (Sua-Kay e Tavares,


2006).

No segundo caso, temos:

 Teste de Articulao Verbal (Guimares e Grilo, 2001);

 Teste de Avaliao da Produo Articulatria de Consoantes do Portugus


Europeu (Fal e Faria, 2001);

 Teste Fontico-Fonolgico ALPE (Mendes, Afonso, Lousada e Andrade, 2009).

Os instrumentos estandardizados de avaliao da linguagem constituem suportes


essenciais para a investigao, produo cientfica e para a prtica clnica (em termos
de diagnstico, preveno e interveno). Para alm deste tipo de testes de avaliao,
torna-se importante considerar, em particular nesta ltima vertente de diagnstico e
interveno em terapia da fala, a avaliao das estruturas e motricidade orofaciais,
destacando-se, para o efeito e no contexto portugus, o protocolo de avaliao
orofacial de Isabel Guimares (1995).

Contudo, a dimenso clnica no se pode reduzir aplicao mecnica destas


ferramentas. O tcnico necessita de outros procedimentos complementares, como a
entrevista e a anamnese, e precisa de construir um ambiente relacional propcio ao
diagnstico.

So vrios os tcnicos que lidam com as questes da linguagem da criana, tais como:
mdicos, psiclogos, educadores de infncia e professores. Contudo, quer pela nossa
formao e exerccio profissional, quer pelo prprio quadro emprico em que
desenvolvemos este estudo, quer, ainda, porque entendemos que, no quadro de
formao especializada vigente em Portugal, so estes os tcnicos particularmente
habilitados para o diagnstico e teraputica dos problemas de desenvolvimento da
linguagem da criana, estamos normalmente a pensar nos terapeutas da fala.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

A anamnese, enquanto documento de registo singular e pessoal de cada indivduo,


constitui um instrumento fundamental para o diagnstico, dado o conjunto de
informaes que se podero recolher e registar e, posteriormente, analisar. Pelo
conjunto variado de elementos (Sanclemente, 2000: 105-110; Andrade, 2008: 26-27) que
permite recolher e disponibilizar, a anamnese uma ferramenta muito utilizada pelos
terapeutas da fala. O Ministrio da Educao portugus, no quadro da contratao de
terapeutas da fala para as escolas, aponta a anamnese como um dos procedimentos a
ter em conta por estes tcnicos (ver: http://sitio.dgidc.min-edu.pt/recursos/Lists/
Repositrio%20Recursos2/Attachments/133/terapeutas_fala.pdf).

Porm, continuando numa dimenso clnica, o momento da anamnese, se o processo for


conduzido de modo adequado, poder constituir-se como um espao essencial de
criao de empatia, marcando o incio de uma relao teraputica harmonizada com o
paciente/criana. O clima de confiana que se estabelece, a linguagem ajustada ao seu
nvel etrio, o espao atrativo e a existncia de objetos e brinquedos que possam
facilitar a comunicao, as atitudes, os gestos, as expresses faciais exteriorizadas pelo
tcnico, entre outros modos de atuao, devero criar um clima afetivo para a
indispensvel aliana teraputica. Ou seja, torna-se fundamental prestar ateno
qualidade da interaco estabelecida j que uma parte considervel da varincia dos
resultados teraputicos (entre 22% a 26%) pode ser atribuda aliana teraputica
(Ribeiro, 2009: 16-17). E, no que diz respeito em particular ao impacto da varivel
terapeuta no desenvolvimento da aliana, parece constituir elemento central para a
formao de uma aliana teraputica de qualidade a capacidade do terapeuta para
negociar eficazmente os processos interpessoais e de trabalho teraputico inerentes
aco colaborativa em que o terapeuta e o cliente se envolvem e comprometem
(Coutinho e Ribeiro, 2009: 75).

Esta aliana teraputica, no caso dos problemas de linguagem da criana, no pode ser
desligada da relao com a famlia. Tambm com a famlia, desde o primeiro contacto,
se tem que estabelecer um ambiente relacional favorvel ao envolvimento e
comprometimento de todos no processo teraputico: tcnico, criana e famlia. Neste
domnio, atente-se a Abbud e Santos:

Para os profissionais que trabalham com as dificuldades de comunicao e de


aprendizagem, fundamental compreender a estrutura familiar na qual a
criana est inserida e procurar fazer um trabalho no s com a criana, mas
tambm com sua famlia, para que essa, compreendendo o significado das

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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dificuldades e das questes interferentes, possa colaborar de maneira mais


efectiva no processo de desenvolvimento de seu filho (2002: 45).

No podemos ainda deixar de recordar, a este propsito, o PACT - Parents and Children
Together, um modelo de interveno dirigido para os casos de perturbao fonolgica,
desenvolvido por Caroline Bowen (2006), em que os pais so integrados no processo
teraputico como participantes ativos.

Assim, a interveno clnica ter que decorrer com base num relacionamento humano
emptico, constituir-se em teraputica emocional, retirando o mximo rendimento do
nosso crebro social, entendido por Goleman como

[] a soma dos mecanismos neurais que orquestram o modo como interagimos,


e tambm o que pensamos e sentimos quando interagimos, com outras pessoas,
familiares, amigos, conhecidos e desconhecidos. [] Sempre que conectamos
face a face (ou voz a voz, ou pele a pele) com algum. Os crebros sociais, o
nosso e o da pessoa em causa, interligam-se (2006: 21).

a partir da avaliao (aqui a avaliao da linguagem da criana) que, se o diagnstico


ocorrer de forma atempada, se podero desenvolver estratgias de preveno de
potenciais problemas ou, quando j no possvel essa ao preventiva, identificar os
processos teraputicos adequados, tendo em conta o conhecimento correto dos fatores
intervenientes e de outros processos associados s perturbaes da linguagem em
anlise.

A avaliao est na base da identificao das perturbaes da linguagem assunto que


daremos ateno no prximo captulo. Antes, analisamos melhor outra faceta deste
problema, decorrente tambm do processo de avaliao, que a dos fatores de
desenvolvimento da linguagem na criana, em particular os fatores de risco.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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1.4. Fatores de risco do desenvolvimento da linguagem na criana

O desenvolvimento da linguagem inicia-se nos primeiros anos de vida e acompanha o ser


humano ao longo da sua existncia, encontrando-se dependente de diversos fatores.
Estes agem complementarmente e do origem a um fenmeno complexo composto por
smbolos, no qual inclumos: a fala, os gestos e outras formas de comunicao humana.

Contudo, explicaes suficientes para este complexo fenmeno encontram-se ainda


aqum do desejado. Parece ser cada vez mais comum aceitar que sabemos mais sobre o
que as crianas fazem quando adquirem linguagem do que como o fazem, continuando,
por isso, em aberto as explicaes apontadas pelas diferentes teorias da linguagem
(Peccei, 2006: 6). Tambm Messer (2006) alerta para a importncia da perspetiva
conexionista no sentido de se correlacionarem diferentes fatores, inatos e ambientais,
e, essencialmente, despender mais tempo a observar e ouvir as crianas,
nomeadamente estudando os mecanismos cerebrais que suportam o desenvolvimento da
linguagem (neste caso, a anlise computacional torna-se indispensvel).

A linguagem no pode ser entendida como decorrendo da acumulao quantitativa de


informaes lingusticas pela criana, mas como uma construo complexa, um sistema
estrutural com vrios componentes e mecanismos de aquisio em interconexo
(Peccei, 2006: 6). Esta anlise recorda-nos o expressivo texto de Carlos Fernandes da
Silva a propsito da questo levantada por um dos seus filhos:

Em 2001, Bruno Gabriel, na altura com 5 anos de idade, perguntava ao pai


porque razo no se podia ensinar a irm Sofia Raquel, com um ano de idade, a
construir frases compreensveis. Foi complicado para o pai explicar-lhe que a
aprendizagem no acontece no vazio. De facto, h aprendizagens que exigem
outras aprendizagens prvias. Porm, rodando para trs o filme das
aprendizagens de um organismo encontraremos um conjunto de comportamentos
que constituiriam a matria-prima a partir da qual se iniciaram as
aprendizagens (2007: 37).

So vrios os fatores que se encontram presentes no desenvolvimento da linguagem:


genticos, fisiolgicos, neurolgicos, psicolgicos, ambientais, socioculturais, escolares
e familiares. Dada a totalidade do ser humano, e a interconexo que se estabelece no
desenvolvimento da criana, estes fatores interagem sendo difcil isol-los quando
pretendemos o seu estudo especfico.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Nesta investigao, centrada no estudo das perturbaes da linguagem na criana, no


pretendemos analisar todos os fatores que interferem no desenvolvimento da
linguagem, mas descrever aqueles que a literatura aponta como relacionados com as
suas perturbaes. Assumimos que estes fatores no constituem causas diretas do
problema, mas caractersticas que podem estar associadas s perturbaes
constituindo, por isso, fatores de risco. Neste aspeto, ao utilizarmos como ttulo deste
ponto a noo de fatores de risco, adotamos a perspetiva de Tomblin:

It is important to emphasize that risk factors are not necessarily the same as
casual agents. When risk factors are present in a persons background, that
person has a greater probability of presenting the condition or disease in
question than the person who does not have risk factors in his or her background.
Thus, risk factors are statements of association (1996: 197).

Tambm Bishop, quando aborda o assunto, utiliza o ttulo Associated Characteristics


(1997: 37).

Vamos apresentar, de modo sinttico, quatro grupos de fatores de risco:

 Fatores genticos, fisiolgicos e neurolgicos;

 Fatores de sade e hbitos orais;

 Fatores do contexto familiar;

 Fatores socioculturais e institucionais.

Fatores genticos, fisiolgicos e neurolgicos

Aqui agrupa-se um conjunto vasto e diversificado de fatores, que decorrem do


patrimnio gentico e de outras feies mais fisiolgicas e neurolgicas. Assumimos
como quadro de reflexo e de anlise os fatores que possam interferir no
desenvolvimento da linguagem da criana, mas cujas origens se situem no perodo que
vai at ao seu nascimento, ou seja as caractersticas associadas ao desenvolvimento do
feto (fase de grande complexidade em que a programao gentica se inter-relaciona
com o ambiente intra-uterino e com o desenvolvimento do novo organismo).

Fifer, Monk e Grose-Fifer (2001: 506-523) dividem o desenvolvimento do feto em trs


perodos: i) primeiro trimestre (desenvolvimento embrionrio, emergncia do sistema
nervoso, do reportrio comportamental e das sensaes); ii) segundo trimestre

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

(emergncia dos sistemas visual, olfativo, gustativo e vestibular, desenvolvimento do


crebro, expanso do reportrio comportamental, resposta do sistema auditivo aos
sons); iii) terceiro trimestre (sistema visual, desenvolvimento fsico, organizao
comportamental, desenvolvimento sensorial, aprendizagem e memria). So diversos os
fatores de risco que podero interferir nestas reas de desenvolvimento: uns ligados a
influncias ambientais, como (no caso da me) o consumo de lcool e tabaco, a
alimentao, a violncia e stress (Fifer, Monk e Grose-Fifer, 2001: 523-532; May e
Gossage, 2011; Radtke et al., 2011; Resegue, Puccini e Silva, 2007;), outros relativos a
vrias sndromes genticas, tais como (associadas a perturbaes da linguagem):
Sndrome de Williams, Sndrome de Down, Sndrome de X-Frgil, Sndrome de Prader
Willi, Sndrome Cri-Du-Chat (Behlau et al., 2005; Bellugi et al., 2002; Glaser et al.,
2003; McDuffie e Abbeduto, 2009; Rondal, 2002; Stojanovik, 2010).

Contudo, como refere Bishop (reportando-se s perturbaes especficas da


linguagem, um tipo de desvio na aquisio das competncias lingusticas sem causa
aparente), se durante algum tempo se pensava que estas perturbaes corriam na
famlia, it is important to stress that this familiality does not in itself prove that a
disorder is inherited (1997: 47). necessrio considerar outros fatores como a
imitao, transmisso cultural ou ambiente em que a criana vive.

Nestas situaes, so bem conhecidos os estudos com gmeos com perturbaes da


linguagem. As concluses apontam para um retardamento no desenvolvimento da
linguagem por parte dos gmeos (muitas vezes acompanhado do fenmeno da
linguagem secreta), embora no necessariamente atribudo a fatores genticos
(Mogford, 2002: 106). Contudo, os estudos que confrontaram situaes de gmeos
dizigticos com monozigticos aconselham a que no se despreze o fator gentico, dada
a importncia de outros aspetos como o desenvolvimento intra-uterino, os riscos
perinatais ou os contextos ambientais e familiares (Bishop, 1997: 46-49; Tomblin, 1996:
201-204). Numa reviso de literatura sobre o assunto, presente na Homepage for the
Twins Study, da Universidade de Harvard, Jennifer Ganger (s.d.) abraa este
posicionamento:

I hope this review does not make the situation for twins language sound
doomed and hopeless. First of all, all the effects mentioned in this summary are
found on average not in every case. Secondly, environmental and social
variables can be influenced by parents in obvious ways. Furthermore, it is clear
that it is not the mere fact of being a twin that fosters language delay, but

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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rather a combined effect of perinatal and environmental factors, any of which


could theoretically affect any child, twin or not.

Os estudos genticos esto em forte progresso e em breve tero dados mais relevantes.
Porm, os especialistas da linguagem no lhes retiram importncia, em termos de uma
certa base gentica da linguagem (Gleitman, Fridlund e Reisberg, 2007: 513) e no
desenvolvimento das estruturas e dos processos fisiolgicos e neurolgicos da criana
(Bishop, 1997: 47). Um dos fatores frequentemente referidos a associao do sexo s
perturbaes da linguagem, com os dados a apontarem para a predominncia deste tipo
de problemas nos indivduos do sexo masculino. Todavia, temos de reconhecer que a
socializao de gnero e os padres comportamentais esperados e impostos
criana iniciam-se nas primeiras horas de vida e prolongam-se pelo seu crescimento
(Vieira, 2004), traduzindo-se em diferenas na aquisio e desenvolvimento da
linguagem.

Assim, como aponta Tomblin, embora no seja possvel alargar as concluses a outras
perturbaes ou mesmo comparao entre as competncias lingusticas dos meninos e
das meninas, no caso das perturbaes especficas da linguagem estudadas, a
prevalncia do masculino sobre o feminino apresenta um rcio de 2:1 (1996: 198-199). O
predomnio das perturbaes especficas da linguagem nos rapazes emerge noutros
estudos: Bishop (1997: 38), Andrade (2008: 70-72).

Em termos bio-fisiolgicos, a criana necessita de desenvolver todo um conjunto de


estruturas fundamentais para a aquisio e desenvolvimento da linguagem e da fala.
Referimo-nos a: i) diversas estruturas orgnicas que permitem o reportrio e o
desenvolvimento das capacidades sensoriais e percetivas, em particular a audio e a
viso (Bishop e Mogford, 2002b; Preister, 2002); e ii) no caso da fala, ao
desenvolvimento do aparelho fonador e articulatrio (pulmes, laringe, cordas vocais,
faringe, cavidade oral, palato mole, palato duro, lngua, dentes, lbios, mandbula e
cavidade nasal), que ocorre desde o perodo embrionrio, culminando com o
surgimento das primeiras habilidades de deglutio e suco, observadas por volta da
11 e 20 semanas de idade gestacional (Arajo, Silva e Coutinho, 2007: 63). Um
desenvolvimento anmalo destas estruturas orgnicas poder estar na origem de
determinadas perturbaes da linguagem e da fala (ver frente o Captulo 2).

Outro fator de desenvolvimento da linguagem tem sido objeto de grande ateno nas
ltimas dcadas. Reportamo-nos ao crebro e aos estudos neurolgicos da linguagem
que Gazzaniga, Ivry e Mangun descrevem do seguinte modo:

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A linguagem a nica entre as funes mentais em que apenas humanos


possuem um sistema verdadeiro de linguagem. Como organizada a linguagem
no crebro humano e o que esta organizao funcional e anatmica pode nos
dizer acerca da arquitectura cognitiva do sistema de linguagem? J sabemos h
mais de um sculo que regies ao redor da fissura de Sylvius do hemisfrio
dominante esquerdo participam da compreenso e da produo da linguagem.
Entretanto, modelos clssicos so insuficientes para compreender as
computaes que fornecem a base da linguagem. Novas formulaes, com base
em anlises detalhadas dos efeitos de leses neurolgicas (apoiadas por
aprimoramentos em anlise de imagens estruturais), neuroimagem funcional,
electrofisiologia humana e modelos computacionais fornecem agora algumas
modificaes surpreendentes de antigos modelos. No entanto, o sistema da
linguagem humano complexo, e ainda h muito para ser aprendido acerca de
como a biologia do crebro permite a riqueza do discurso e a compreenso da
linguagem que caracterizam nossas vidas dirias (2006: 416-417).

H vrios anos que conhecemos a localizao de determinadas zonas cerebrais


relacionadas com a problemtica da linguagem, sendo as duas mais conhecidas as reas
de Wernicke (zona cortical responsvel pela compreenso auditiva do material verbal) e
de Broca (responsvel pela expresso verbal e pela capacidade de falar fluentemente).
A leso de qualquer destas reas traduz-se em quadros de afasia, conhecidos por afasia
de Wernicke e afasia de Broca (Caldas, 2000: 175-179). Utilizando como critrios de
classificao a fluncia, a compreenso, a nomeao e a repetio, para alm destes
dois tipos de afasias (Wernicke e Broca), Castro Caldas (2000: 175) identifica ainda os
sete seguintes: Conduo, Anmica, Transcortical sensorial, Transcortical motora,
Transcortical mista, Global e Surdez verbal pura.

Os clssicos estudos de abordagem neuropsicolgica permitiram localizar as reas


cerebrais da compreenso da produo da fala (Wernicke e Broca) e as ligaes entre as
regies anteriores e posteriores do crebro, envolvidas nestes processos e respetivas
leses. Outras tcnicas recentes, como as que decorrem da neuroimagem funcional da
linguagem e da eletrofisiologia da linguagem, constituem ferramentas poderosas para o
estudo da linguagem, no s dos crebros lesionados, mas do sistema normal de
linguagem (Gazzaniga, Ivry e Mangun, 2006: 419-416). A investigao das neurocincias
continuar a dar informaes preciosas sobre o funcionamento da linguagem no nosso
crebro, enquanto nos alertam para o processo de desenvolvimento e maturao

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cerebral como um aspeto relevante na explicao, avaliao e preveno das


perturbaes da linguagem da criana encontrando-se nesta situao as crianas com
paralisia cerebral, a doena do neuro-desenvolvimento mais frequente na criana
(Nunes et al., 2006: 42).

Torna-se fundamental perceber a etiologia da perturbao, de modo a identificar as


possveis causas, no s as de incidncia tipicamente neurolgica, mas tambm as de
ordem biolgica mais vasta, como sejam as diversas sndromes, doenas congnitas e
malformaes. Refira-se, por exemplo, as fissuras labiopalatinas (a fenda palatina e
lbio leporino), malformaes que se devem falta de fuso dos processos maxilares e
palatinos e que constituem anomalias congnitas frequentes da face (Rockland e Borba,
2005: 97-100). Relativamente gravidez, so diversos os problemas de sade que
podem ocorrer: ameaa de aborto, contrao de doenas infecto-contagiosas,
traumticas ou txicas (fatores ambientais). O nascimento prematuro e o baixo peso
constituem fatores de risco para o desenvolvimento do indivduo que se podem refletir
ao nvel da linguagem, pois pode ocorrer atraso no desenvolvimento da dentio, m
formao do esmalte dentrio e do palato, repercutindo-se nas estruturas bucais da
criana (Ferrini, Marba e Gavio, 2007). Por exemplo, na relao entre a prematuridade
e a exposio de asfixia, a situao torna-se muito delicada:

Foi observado que o feto pretermo responde de forma diferente a uma


exposio de asfixia. sabido que nos fetos de termo perante um insulto
hipxico se produz uma redistribuio circulatria com proteco dos rgos
nobres corao e crebro. A partir de estudos experimentais deduz-se que tal
mecanismo no sucede no feto pretermo, no havendo tambm um aumento da
tenso arterial compensatrio, por imaturidade dos quimioreceptores, da
regulao neurohormonal e do incompleto desenvolvimento do SNC (C. Soares,
2005: 44).

O parto constitui, por conseguinte, um momento importante para esta anlise dos
fatores de risco das perturbaes da linguagem da criana (assunto que retomaremos a
seguir).

Fatores de sade e hbitos orais

A articulao e a interdependncia entre os vrios tipos de fatores de risco no podem


ser esquecidas. Os fatores relacionados com a sade e os hbitos orais que aqui

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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apontamos no esto desconectados dos anteriores (fisiolgicos, genticos e


neurolgicos), nem dos seguintes (designadamente os de ordem familiar). Apenas os
isolamos por facilidade de exposio.

Quanto sade, so vrios os problemas que podem condicionar o desenvolvimento da


linguagem da criana desde o nascimento, designadamente, tudo aquilo que ocorre logo
no momento do parto. O parto constitui um momento delicado e que marca o posterior
desenvolvimento da criana, em particular quando lhe esto associadas situaes de
risco. Uma dessas situaes, que pode causar problemas ao futuro desenvolvimento da
criana e que por vezes fator de risco do desenvolvimento da linguagem, a durao
prolongada do parto e a eventual falta de oxigenao cerebral. Embora no se possa
atribuir exclusivamente a este fator, como se pensava originariamente (C. Soares, 2005:
43), a paralisia cerebral uma das situaes clnicas que pode decorrer da hipoxia
intraparto (Neves et al., 2006).

Um instrumento frequentemente utilizado para avaliar o recm-nascido a Escala de


Apgar. A Escala ou ndice de Apgar foi desenvolvido pela mdica norte-americana
Virginia Apgar na dcada de 1950. A autora e colaboradores, no relatrio de 1958 onde
descrevem este mtodo e o resultado da sua aplicao a 15348 crianas, referem o
seguinte: This method of evaluation is useful in analyzing premature infants.
Biochemical evidence corroborates the value of this score system. The infant is
evaluated according to color, respiration, muscular tone, irritability, and heart rate
(Apgar et al., 1958: 1988). Trata-se, assim, de uma escala de avaliao que procura
medir um conjunto de 5 sinais do beb logo aps o nascimento (frequncia cardaca,
respirao, tnus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele) e se atribui uma
pontuao de 0 a 10 (o resultado traduz-se nos seguintes indicadores: 8 a 10 sem
asfixia; 5 a 7 asfixia leve; 3 a 4 asfixia moderada; e 0 a 2 asfixia grave). Se o
desenvolvimento tecnolgico nestas reas avana diariamente (podendo recorrer-se a
diversificada instrumentao clnica de diagnstico) e se o reconhecimento das
limitaes deste instrumento, em particular quando se pretende estabelecer uma
relao segura entre os baixos ndices e os consequentes problemas em termos
neurolgicos e de desenvolvimento (American Academy of Pediatrics et al., 2006: 1444),
deve ser tido em conta, trata-se de um mecanismo de avaliao que continua a ser
utilizado no espao clnico e nos processos de investigao. O ndice de Apgar,
largamente utilizado para mensurar a vitalidade do recm-nascido []. A importncia

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do ndice de Apgar como indicador de risco para a morbimortalidade neonatal tem sido
ratificada em vrias pesquisas recentes (Kilsztajn, Lopes, Carmo e Reyes, 2007: 1887).

Aps o nascimento, a criana encontra-se sujeita a uma srie de situaes de sade que
podero perturbar o seu desenvolvimento normal neste domnio da linguagem: todas as
doenas que causarem leses nos sistemas sensoriais, por exemplo, no caso da audio,
as otites, a rubola e as viroses podem levar surdez neuro-sensorial e de transmisso
(Baker, Barasi e Neal, 2005: 118-119); doenas ou acidentes que afetem a componente
motora e estruturas anatmicas (adenoidite, traumatismos orofaciais, traqueotomia)
(Bishop, 2002a: 307-308); interferncias no desenvolvimento neurolgico (epilepsia,
doenas degenerativas do sistema nervoso central e doenas neurodesenvolvimentais)
(Bishop, 2002b: 281-305).

O mesmo acontece com diversos hbitos que a criana pode ir adquirindo e que se
apresentam como prejudiciais ao desenvolvimento adequado da linguagem. Neste caso
existem: os de tipo respiratrio, em que a respirao bucal altera frequentemente as
estruturas orofaciais; os relativos alimentao, por exemplo, no caso da mastigao,
com a manuteno por demasiado tempo dos alimentos passados e o consequente
atraso no desenvolvimento do funcionamento das estruturas orofaciais, j que o beb
precisa experimentar consistncia e texturas diferentes que estimulem sua
propriocepo oral (Gonzlez e Lopes, 2000: 47).

Relativamente aos hbitos orais (tema central desta investigao), deixamos algumas
consideraes quanto aos hbitos de suco, em particular o da chupeta. A suco da
chupeta considerada um hbito universal, existindo diversos estudos que
correlacionam esta prtica, entendida como processo de acalmar o beb, com o
aleitamento materno. Ou seja, reportamo-nos utilizao da chupeta no processo de
supresso, substituio ou menor durao (desmame precoce) do aleitamento materno
(Lamounier, 2003). Depois de um perodo (aps a II Guerra Mundial) em que as mulheres
(por motivos diversos, designadamente de ordem sociocultural, familiar e profissional)
baixaram a incidncia desta prtica, assistiu-se a uma recuperao a partir dos anos
1970 (Lvy e Brtolo, 2008). Ainda assim, se mais de 90% das mes portuguesas iniciam
o aleitamento materno, [] quase metade das mes desistem de dar de mamar durante
o primeiro ms de vida do beb (Lvy e Brtolo, 2008: 7-8).

Neste estudo, a nossa ateno dirige-se para a relao que este tipo de alimentao
tem com o desenvolvimento craniofacial e com a ao muscular oral da criana, bem
como com as consequncias que a sua substituio pelo bibero e pela chupeta (e por

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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outros hbitos de suco) acarretam para o desenvolvimento da linguagem (Arajo,


Silva e Coutinho, 2007: 64). Retomaremos o assunto no Captulo 2.

Fatores do contexto familiar

So vrios os autores que enfatizam o papel dos fatores de ordem familiar no


desenvolvimento lingustico da criana, em particular as relaes interpessoais da
criana com os seus progenitores:

Seguindo esta linha, psiclogos de inspirao vigotskiana, como o americano J.


S. Bruner, so de opinio que o desenvolvimento da linguagem infantil um
processo do qual so protagonistas tanto as prprias crianas como os adultos
que as rodeiam, que actuam como mediadores entre a cultura e a criana.
Enquanto mediadores, os adultos, geralmente os pais, organizam as experincias
infantis de modo que a criana possa participar com a ajuda em situaes
comunicativas e lingusticas nas quais depois, gradualmente, poder actuar de
maneira autnoma (Mart, 1999: 257).

Nesta perspetiva, h a relevar o papel da famlia no desenvolvimento da linguagem da


criana, sendo lcito depreender que h contextos familiares mais propcios do que
outros ao desenvolvimento lingustico, designadamente que criam mais situaes
facilitadoras dessa aprendizagem. na famlia que a criana inicia o processo de
aquisio lingustica e da a conhecida expresso lngua materna: Crescer
linguisticamente adquirir a mestria das regras de estrutura e uso que regulamentam a
lngua do grupo primrio de socializao que a famlia, da o termo lngua materna
(Sim-Sim, 1998: 25).

Vrias reas cientficas nos alertam para o papel central que a famlia continua a ter
nos processos de aquisio e de desenvolvimento da linguagem da criana, bem como
das consequncias que da advm em termos de sucesso acadmico, profissional e
vivencial. Seria difcil encontrar investigadores situados no quadro da psicologia da
infncia que no atribussem importncia ao papel da famlia no desenvolvimento da
linguagem. Refira-se a coletnea de Spodeck (2002) sobre educao de infncia ou os
estudos de Gabriela Portugal sobre a ecologia da famlia e os fatores determinantes
das interaes familiares (Portugal, 1998: 125-155) bem como, no mbito da
abordagem experiencial, os programas de interveno precoce (Portugal e Santos,
2003).

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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A psicologia do desenvolvimento constitui um dos campos cientficos onde podemos


colher argumentos cruciais para dar ateno famlia neste processo. com os pais, ou
mais precisamente no seio da famlia, que a criana inicia o seu processo de interao
com o mundo e desenvolve os seus processos de comunicao. Gestos, choros,
sorrisos... mas tambm as primeiras palavras vo para os membros da famlia: mam
e pap no surgem por acaso como dos primeiros vocbulos balbuciados pela criana.
Neste processo de aquisio lingustica, para alm do processo natural de imitao
necessrio aprendizagem da lngua (a famlia o primeiro modelo que a criana vai
imitar), a interao e a estimulao desencadeadas no contexto familiar pelo pai e pela
me, e por outros membros da famlia, com destaque para os irmos mais velhos, so
considerados elementos cruciais deste processo.

A anlise sociolgica tem vindo a alertar para a importncia da linguagem,


designadamente do tipo de linguagem construda na famlia e sua relao com os
contextos escolares. Neste campo sobressaem os trabalhos de Basil Bernstein (Domingos
et al., 1986). Para Bernstein, a criana pode chegar escola com cdigos lingusticos,
mais restritos ou mais elaborados, em funo do nvel cultural e acadmico dos pais: it
is reasonable to argue that the genes of social class may well be carried less through a
genetic code but far more through a communication code that social class itself
promotes (Bernstein, 2003: 143). Estes cdigos tm repercusses no desempenho
escolar dos alunos, pois tambm a escola detm cdigos lingusticos especficos,
normalmente mais prximos das famlias de nvel sociocultural mais elevado. A
sociologia da infncia considera decisivo o papel da famlia na socializao das crianas
e no seu desenvolvimento integral (Cerisara e Sarmento, 2004).

Na perspetiva da interveno tcnica, no mbito dos processos de interveno na rea


da linguagem da criana, designadamente no diagnstico e teraputica da fala, usual
o trabalho conjunto com as famlias, j que se reconhece o seu papel crucial na
correo das perturbaes da linguagem, no quadro de um modelo interativo de
interveno (Elias, 1995).

Diversos fatores do contexto familiar podem relacionar-se com o desenvolvimento


criana e, por conseguinte, com a linguagem. Gabriela Portugal (1998: 125-155)
apresenta-nos uma caracterizao exaustiva de fatores como: clima familiar; gesto dos
afetos; aceitao, ateno e autonomia da criana; indicao de regras de
comportamento; relaes conjugais; crenas, percees e os papis familiares
desempenhados; redes sociais de contactos; nvel socioeconmico; profisso, a situao

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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e segurana no emprego; idade e sade (especialmente do foro psicolgico) dos pais;


habilitaes acadmicas e conhecimentos especializados; atitude dos pais perante os
filhos tendo em conta o sexo, a posio na fratria, as anomalias ou as diferenas na
aparncia fsica. Este aspeto das famlias das crianas com necessidades educativas
especiais constitui outra vertente a considerar neste domnio (Sousa, 1998: 122-131).

Destacamos os trs seguintes fatores do contexto familiar que podem estar associados
s perturbaes da linguagem da criana:

Habilitaes acadmicas dos pais: graus mais elevados de literacia do pai


e/ou da me e desempenhos lingusticos associados, bem como maior
erudio podero constituir uma varivel que se correlacione positivamente
com o desenvolvimento lingustico da criana; alguns estudos revelam mesmo
que h um maior nmero de crianas com problemas de linguagem nos casos
em que os seus progenitores manifestam um menor grau de escolarizao
(Tomblin, 1996: 204-205);

Profisses dos pais: o tipo de atividade profissional do pai e da me, os


salrios e o seu nvel econmico, o grau de segurana no emprego, a
disponibilidade temporal para uma relao familiar podero interferir no
processo de socializao e nas competncias lingusticas das crianas; ou seja,
embora a investigao no seja conclusiva, as profisses com uma posio
social mais favorvel (associadas a vencimentos mais elevados) tendem a
apresentar correlao positiva com melhores desempenhos lingusticos
(Bishop, 1997: 38-39);

Posio na fratria: o nmero de irmos e, em particular, a idade e a ordem do


nascimento so apontados como caractersticas relevantes; os dados sugerem
que os irmos mais velhos tero um desenvolvimento mais rpido da
linguagem comparativamente com os mais novos, devido habitual maior
ateno dos pais ao primeiro filho (Bishop, 1997: 38; Tomblin, 1996: 204-206);
contudo, no caso de famlias numerosas, devero ser considerados o nvel
socioeconmico e o seu grau de escolarizao (Tomblin, 1996: 206).

Estas variveis podero tornar-se mais incisivas quando se associam no mesmo contexto
familiar, designadamente em famlias pobres, em que os pais conversam menos com os
seus filhos, providenciam menos brinquedos, despendem menos tempo em atividades de
estimulao cognitiva, so mais restritivos, utilizam mais punies fsicas e fornecem

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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menos explicaes criana (Portugal, 1998: 144). Em contextos de pobreza,


encontraremos famlias de reduzidos recursos econmicos, com baixos ndices de
formao acadmica, profisses de baixo estatuto social e mal remuneradas,
tendencialmente com uma fratria numerosa, com condies habitacionais e de higiene
precrias, com dificuldades de acesso sade. Neste cenrio podemos mencionar o caso
da gravidez no vigiada, cuja ligao a condies de pobreza e a outras conjunturas
socialmente problemticas frequente. Num estudo realizado na Maternidade Alfredo
da Costa, tendo por base 61 gravidezes no vigiadas, Alexandra Cordeiro e
colaboradoras do-nos conta do perfil desta situao:

A maioria das mulheres so portuguesas e de raa caucasiana (54,1%) e com


baixo nvel de instruo 6,1% analfabetas e 67% com escolaridade inferior
escolaridade mnima obrigatria de nove anos; [] quando analisamos as
grvidas de nacionalidade no portuguesa (24,6%) notamos a importncia relativa
de romenas de etnia cigana (metade das imigrantes), sem quaisquer
conhecimentos de portugus, totalmente excludas da sociedade []; no que
respeita ocupao profissional, a quase totalidade das grvidas no tem
atividade profissional diferenciada, muitas so domsticas e grande parte
encontra-se no desemprego; [] 26,2% das mulheres negam uma relao estvel
na altura do parto; [] constatamos que 33% das grvidas referiam hbitos
tabgicos durante a gravidez [] e que 15% utilizavam drogas ilcitas (Cordeiro
et al., 2006: 15-16).

Este tipo de circunstncias, conjugadas, potencia a importncia destes fatores para a


apreciao do desenvolvimento da linguagem da criana.

Fatores socioculturais e institucionais

Os vrios fatores que identificmos ocorrem em interconexo. Quando pensamos nos


fatores familiares, e nos que aqui classificamos como socioculturais, a dificuldade de
separao maior. O conceito de fatores socioculturais reporta-se ao contexto
demogrfico e habitacional (e suas marcas econmicas, culturais, tnicas, de vizinhana
e relacionais) que tipificam a zona de residncia. Quanto vertente institucional,
salientamos as instituies de educao e acolhimento de crianas, designadamente
creches, jardins-de-infncia e escolas.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Os fatores relativos ao contexto demogrfico da rea de residncia da criana no


aparecem muito enfatizados pelos investigadores quanto sua relao com o
desenvolvimento e as perturbaes da linguagem da criana. Ou seja, embora este tipo
de variveis sejam consideradas na investigao, no tem sido fcil estabelecer
correlaes entre as tipologias demogrficas e residenciais (do tipo urbano, suburbano e
rural) e as questes lingusticas centrais deste estudo (Tomblin et al., 1997). Contudo,
este fator no pode ser negligenciado se considerarmos as consequncias da diversidade
dos contextos demogrficos. Por exemplo: acesso a cuidados de sade pr-natais,
preveno de problemas durante a gravidez, acompanhamento do desenvolvimento
inicial da criana, conselhos sobre higiene e alimentao, acesso a instituies
educativas mais qualificadas. Em determinados contextos geogrficos, em particular os
mais desfavorecidos social e economicamente, poderemos encontrar uma mistura de
circunstncias aliada pobreza que interferem no desenvolvimento global, e tambm
lingustico, da criana:

Em circunstncias de pobreza, as mes tm menos acesso a cuidados de sade


pr e ps-natais e como tal correm um maior risco de sofrer problemas durante a
gravidez e as crianas tm uma maior probabilidade de nascerem com alguma
deficincia. A alimentao tambm tende a ser mais desequilibrada, tanto para
as crianas como para as mes. Famlias pobres so frequentemente mais
extensas, vrias pessoas ocupando os mesmos espaos, sendo estes espaos
normalmente exguos e carenciados. As mes de estratos sociais mais baixos, que
experienciam mais dificuldades e tenses, tambm tendem a deixar os filhos,
enquanto vo trabalhar, em instituies ou em circunstncias qualitativamente
mais desfavorecidas (Portugal, 1998: 144-145).

Esta referncia remete-nos para a segunda dimenso deste tipo de fatores, a vertente
institucional representada pela frequncia da creche e do jardim-de-infncia.

Vrios autores apontam a importncia da frequncia do jardim-de-infncia para o


desenvolvimento adequado da criana e posterior desempenho escolar (Bairro e
Tietze, 1995). Esta relao mais reconhecida no jardim-de-infncia do que na creche
(Portugal, 1998: 160) e ser mais positiva para crianas de baixos estratos
socioeconmicos e para a frequncia de instituies de educao de infncia de
qualidade. Tambm a este nvel tem vindo a ser reconhecido o papel da frequncia do
jardim-de-infncia no desenvolvimento semntico das crianas (Lousada, 2002),
podendo esta influncia ser potenciada com a aplicao de programas de

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desenvolvimento de competncias lingusticas, como o efetuado por Felisbela Pinto


(2002) a partir da proposta de Leopoldina Viana (2001).

O jardim-de-infncia surge como uma instituio onde a criana tem condies para
desenvolver competncias lingusticas qualificadas e onde podero ser identificadas e,
se possvel, corrigidas potenciais dificuldades. Tambm a investigao tem vindo a
reconhecer a importncia da frequncia desta instituio educativa para o futuro
sucesso escolar das crianas, em termos do desenvolvimento da sua conscincia
fonolgica (Elias, 2005: 13), do domnio da linguagem oral e dos estruturadores dos
comportamentos litercitos em ordem aprendizagem da leitura (Viana, 2005: 75).

Porm, nem sempre os educadores de infncia esto preparados para a tarefa de


identificao e avaliao dos problemas de linguagem das crianas. Por isso, h
necessidade de se investir na formao especfica, incentivando-os identificao
precoce de dificuldades ao nvel da linguagem oral (Elias, 2005: 12). De facto, os
educadores de infncia manifestam dificuldades na avaliao da linguagem da criana:

Sabemos que dificuldades ao nvel da expresso oral podero inibir ou relegar


para planos secundrios esta forma de expresso, em favor de outras em que a
criana se sinta mais competente. Este facto torna difcil aos Educadores de
Infncia a tarefa de fazer uma avaliao da linguagem baseada nas observaes
quotidianas. Assim, dificuldades ao nvel da linguagem expressiva so
confundidas com timidez, mimo, dificuldades de adaptao ao grupo,
esperando-se que o tempo valide (ou no) estas hipteses. Assim, nos anos pr-
escolares deve ser dada maior ateno avaliao do desenvolvimento da
linguagem [] (Viana, 2005: 75).

Esta circunstncia remete para a importncia do conhecimento dos educadores quanto


deteo precoce dos problemas de linguagem (Peixoto, 2007) e para a necessidade de
informar os pais sobre a situao concreta dos seus filhos e eventual referenciao para
tcnicos especializados. Todavia, esta ao seria mais eficaz se conjugada com a
presena do terapeuta da fala nestas instituies e com o desenvolvimento de
estratgias de interveno com base em equipas multidisciplinares. A comunicao
adequada e sistemtica aos pais sobre as perturbaes da linguagem dos seus filhos
parece constituir uma prtica aqum do desejvel. Tomblin e colaboradores (1997:
1256) verificaram que apenas 29% dos pais das crianas com Perturbaes Especficas da
Linguagem foram informados deste problema.

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1.5. Classificao das perturbaes da linguagem na criana

1.5.1. Diagnstico e classificao das perturbaes da linguagem

O recurso a classificaes constitui um procedimento comum em diversas reas do saber


e tambm nas cincias da sade. A necessidade destes procedimentos ocorre no mbito
da investigao e nas vertentes de interveno clnica e teraputica, como o caso das
perturbaes da linguagem da criana. Para se poder proceder avaliao e
diagnstico, recorre-se a classificaes para tipificar cada situao e melhor a
enquadrar no conjunto de informaes que o conhecimento cientfico e os saberes
prticos disponibilizam.

No caso concreto deste estudo, tambm o recurso a uma classificao das perturbaes
da linguagem da criana importante, dado o elevado nmero e a diversidade de
diagnsticos da amostra (ver frente Parte II).

A complexidade da problemtica da linguagem no facilita a elaborao de tipologias


sobre as perturbaes, como se pode constatar pelo nmero reduzido de propostas com
que nos confrontmos. Esta situao torna-se ainda mais problemtica quando se
reconhece que existe um excesso de termos utilizados para descrever diferentes tipos
e manifestaes de deficincias de linguagem (Law, 2001: 27). Podemos identificar
dois enquadramentos a que os diferentes autores recorrem para classificar as
perturbaes da linguagem na criana (Law, 2001: 25-29): i) um de pendor lingustico,
com base nas diversas componentes da linguagem (fonolgica, morfolgica, sinttica,
semntica e pragmtica) e na anlise dos respetivos processos de aquisio e
desenvolvimento, identifica os diversos nveis de desenvolvimento e suas perturbaes;
ii) outro de feio clnica e neurolgica, que procura caracterizar a populao com base
na sua sintomatologia clnica, ou seja, classificando as dificuldades da fala e da
linguagem das crianas em funo das suas condies clnicas (por exemplo deficincia
mental, fissura palatina).

Neste sentido surge a classificao de Bernstein (2002: 16-20) com base nestas duas
perspetivas de enquadramento:

 A perspetiva descritivo-desenvolvimental, que assenta mais na descrio,


oferecendo cinco tipos de perturbaes da linguagem: 1. dificuldades na

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forma (componentes fonolgica, sinttica e morfolgica); 2. dificuldades no


contedo (semntica); 3. dificuldades no uso (pragmtica); 4. dificuldades na
integrao da forma, do contedo e do uso; 5. atraso geral do
desenvolvimento da linguagem;

 A perspetiva etiolgico-categorial, que parte da identificao das causas e


classifica as perturbaes da comunicao e da linguagem em cinco categorias
etiolgicas: 1. associadas a perturbaes motoras; 2. associadas a dfices
sensoriais; 3. associadas a leses do sistema nervoso central; 4. associadas a
disfunes scio-emocionais; 5. associadas a perturbaes cognitivas.

Para ultrapassar esta dupla via classificatria alguns autores tm tentado fundir os dois
sistemas de classificao lingustica e neurolgica: James Law (2001: 28-29) aponta os
trabalhos de Bishop e Rosenbloom (1987) e de Rapin e Allen (1987). Contudo, segundo o
autor, so propostas que parecem ainda no assumir um resultado inequvoco. Tambm
a classificao proposta pela American Speech-Language-Hearing Association (1993) se
situa essencialmente na primeira perspetiva, dividindo as perturbaes da comunicao
do seguinte modo:
A. Perturbaes da fala
1. Perturbao da articulao
2. Perturbao da fluncia
3. Perturbao da voz
B. Perturbao da linguagem
1. Forma: a. fonologia; b. morfologia; c. sintaxe
2. Contedo: a. semntica
3. Funo: a. pragmtica
C. Perturbao da audio
1. Surdez
2. Surdez profunda
D. Perturbaes do processamento central auditivo

Na ausncia de uma tipologia especfica com algum consenso na rea, procurmos


outras mais abrangentes que inclussem os problemas de linguagem. Duas das analisadas
foram: a CIF-Classificao Internacional de Funcionalidade (da Organizao Mundial de
Sade, 2003) e a DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual, da American Psychiatric
Association, 2006). A CIF mostrou-se demasiado abrangente (inclui todas as reas de

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funcionalidade do ser humano e respetivas incapacidades) e complexa para os nossos


objetivos de tipificao dos problemas de linguagem das crianas da amostra.

Assim, optou-se pela DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2006), uma proposta
com uma histria de cinco dcadas, sujeita a atualizaes e revises sucessivas, sendo
bem conhecida da investigao e da clnica nas reas da sade. A classificao das
perturbaes da linguagem a patente (cinco tipos: Perturbaes da Linguagem
Expressiva; Perturbao Mista da Linguagem Recetiva-Expressiva; Perturbao
Fonolgica; Gaguez; Perturbao da Comunicao Sem Outra Especificao) apresenta
ainda como vantagens para o nosso estudo: circunscrever-se aos perodos da infncia e
adolescncia, encontrar-se sintonizada com o diagnstico em terapia da fala, ser
sinttica e operacionalizvel e j a termos utilizado com sucesso na nossa anterior
investigao (Andrade, 2008).

1.5.2. A classificao das perturbaes da linguagem do DSM-IV-TR

O Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais, ou seja o DSM-IV-TR,


na verso portuguesa de 2006, que aqui utilizamos, apresenta uma tipologia abrangente
para o diagnstico das perturbaes mentais cujos objetivos so, do foro clnico, de tipo
educacional e de investigao:

A utilidade e credibilidade do DSM-IV exigem que todo o trabalho se centralize


nos seus propsitos clnicos, de investigao e educacionais e que se apoie numa
ampla base emprica. A nossa principal prioridade residiu em fornecer um guia
que seja til na prtica clnica. Espervamos tornar o DSM-IV prtico e til para
os mdicos esforando-nos por criar grupos de critrios sucintos, usar uma
linguagem clara e tornar explcitos os raciocnios incorporados nos critrios de
diagnstico. Um objetivo adicional foi o de facilitar a investigao e melhorar a
comunicao entre os clnicos e os investigadores. Tambm nos preocupmos
com a utilizao do DSM-IV para melhorar a recolha de dados clnicos e como um
instrumento educacional de ensino da Psicopatologia (American Psychiatric
Association, 2006: xxiii).

Trata-se de um manual em que o primeiro exemplar, o Diagnostic and Statistical


Manual: Mental Disorders - DSM-I, foi publicado em 1952; desde ento, tm vindo a ser
revistas e publicadas novas verses: O DSM-IV-TR a ltima dessas revises,

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constituindo a sigla TR (Test Review) a indicao da reviso mais recente da DSM-IV


(American Psychiatric Association, 2006: xxix-xxiv).

Para as Perturbaes da Comunicao, caracterizadas por dificuldades na fala e


linguagem, o DSM-IV-TR apresenta a seguinte tipologia:

Perturbaes da linguagem expressiva;

Perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva;

Perturbao fonolgica;

Gaguez;

Perturbao da comunicao sem outra especificao.

Cada um destes cinco tipos de perturbaes da comunicao descrito de forma


minuciosa no DSM-IV-TR de acordo com os seguintes pontos: caractersticas de
diagnstico; subtipos e/ou especificaes; procedimentos de registo; perturbaes e
caractersticas associadas; caractersticas especficas da cultura, idade e gnero;
prevalncia; evoluo; padro familiar; diagnstico diferencial (American Psychiatric
Association, 2006: 58-69). No Anexo 1 encontra-se uma sinopse (retirada da DSM-IV-TR)
destas caractersticas que facilita a identificao de cada uma das cinco perturbaes.

Mas, descrevamos, em sntese, alguns dos seus aspetos principais.

Perturbao da linguagem expressiva

Nesta perturbao, a criana apresenta graves dificuldades a nvel da expresso verbal:


por exemplo, vocabulrio extremamente limitado, erros no uso das formas verbais,
dificuldade na evocao de palavras ou na produo de frases com a complexidade e a
extenso prprias do seu nvel de desenvolvimento. Existem componentes da linguagem
da criana que so adquiridos de forma mais lenta comparativamente com outros que
esto ajustados idade (American Psychiatric Association, 2006: 58-61). Inclui-se aqui a
chamada perturbao especfica do desenvolvimento da linguagem (PEDL) ou, na
terminologia inglesa, SLI (specific language impairment), uma alterao do
desenvolvimento normal da linguagem expressiva para a qual no existem deficincias
sensoriais, motoras, doena psiquitrica, atraso mental ou leses neurolgicos que a
justifiquem (Aguado, 1999; Bishop, 1997; Leonard, 1998; Martins, 2002; Schwartz,
2009).

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Perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva

Consiste num atraso do desenvolvimento da linguagem (ADL) em que esto presentes


quer os sintomas da perturbao da linguagem expressiva, quer as dificuldades da
compreenso verbal (de palavras, frases, conceitos). Esta perturbao encontra-se
associada ao atraso global do desenvolvimento da criana, manifestando-se em
situaes diversas como: dfice sensorial, deficincia mental, sndromes diversos,
alteraes genticas, bilinguismo, gmeos, fatores ambientais. Quando existe esta
perturbao (atraso na aquisio do desenvolvimento da linguagem em todos os
componentes) consegue-se fazer corresponder o nvel de desenvolvimento da linguagem
da criana a outra com idade inferior (American Psychiatric Association, 2006: 62-64;
Bishop e Mogford, 2002a; Law, 2001; Nelson et al., 2006; Tsybina e Eriks-Brophy, 2007;
Weiss e Paul, 2010).

Perturbao fonolgica

Trata-se de uma perturbao da articulao verbal (fonolgica, fontica ou mista) em


que a criana apresenta dificuldades na anlise, organizao e produo dos fonemas
prprios da sua idade e cdigo lingustico, podendo fazer substituio, omisso,
distoro e adio de sons (SODA). Como exemplos, refiram-se: a substituio de um
som por outro [uso do som /t/ em vez de /s/], omisses de consoantes finais das
palavras, adio de consoantes palavra. Estas situaes podem estar associadas a
dificuldades na anlise acstica do som (conscincia do som), na motricidade oral e
devido existncia de alteraes das estruturas orofaciais, podendo a criana
apresentar um discurso ininteligvel. Contudo, h que no confundir perturbao
fonolgica com processos fonolgicos que podem ocorrer durante a aquisio dos
fonemas e que devero desaparecer a partir de determinada idade da criana (American
Psychiatric Association, 2006: 65-66; Bowen, 2007; Gillon, 2004; Mendes et al., 2009;
Rios, 2011).

Gaguez

A gaguez constitui uma perturbao do ritmo, fluncia e organizao temporal da fala,


que se traduz: na repetio de sons, slabas ou palavras; no prolongamento dos sons; em

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palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma palavra); em bloqueios (a


criana quer produzir a palavra e a palavra no sai); circunlquios (substituies de
palavras para evitar palavras difceis); nas palavras produzidas com excesso de tenso
fsica. Estas situaes podem ser acompanhadas de esgares e movimentos repetitivos de
msculos da face (olhos, lbios, cabea) (American Psychiatric Association, 2006: 67-69;
Andrade, 2003; Chaves, Pinho e Assencio-Ferreira, 2001; Meron e Nemr, 2007; Yairi,
2007).

Perturbao da comunicao sem outra especificao


Trata-se de uma categoria na qual se incluem outras perturbaes da comunicao que
no so abrangidas pelos quatro tipos anteriores, como o caso das alteraes da voz
(timbre, volume e ressonncia) presentes em situaes de disfonia, afonia,
hiperrinofonia e hiporrinofonia (American Psychiatric Association, 2006: 69; Guimares,
2007; Freitas, 2009; Wilson, 1994).

Estes cinco tipos de perturbaes constituem uma classificao importante para a


investigao emprica que desenvolvemos, quer para a caracterizao da amostra
(descrevendo os diversos tipos de perturbaes), quer para a anlise da relao entre
hbitos orais e alteraes orofaciais. Porm, antes de entramos na vertente emprica do
estudo, examinemos estes dois ltimos domnios.

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Captulo 2
Hbitos orais, alteraes orofaciais e perturbaes da
fala na criana

No primeiro captulo, dedicmos ateno s questes do desenvolvimento, avaliao,


fatores de risco e perturbaes da linguagem e da fala na criana. Neste segundo
captulo, vamos abordar, do ponto de vista terico-conceptual, o tema central desta
investigao, ou seja: os hbitos orais na criana, em particular os de suco, a as suas
implicaes nas alteraes orofaciais e nas perturbaes da fala.

2.1. Alimentao da criana e as funes do sistema estomatogntico

A alimentao constitui uma necessidade bsica dos seres vivos, da qual depende a
sobrevivncia e o desenvolvimento, sendo, no caso da criana, alvo privilegiado da
ateno dos progenitores. O ser humano uma das espcies mais dependentes dos seus
semelhantes no momento do nascimento. Neste processo de alimentao inicial da
criana destaca-se o aleitamento materno, um mecanismo de sobrevivncia tpico dos
mamferos e cultivado pelos seres humanos, que cada vez mais reconhecido pelos
autores da especialidade como fundamental para o desenvolvimento da criana, e
tambm para o bem-estar da me:

Quando o beb nasce -lhe oferecido o seio materno, o que lhe proporciona
mais do que uma nutrio por permitir a continuidade da ligao existente entre
me e filho desde o tero. Enquanto o beb suga o seio materno, ouve o
batimento cardaco da me, sua respirao o som da sua voz, sensaes que lhe
so familiares e que lhe causam bem-estar, consagrando uma relao de afeto e
carinho, to importante ao bom desenvolvimento emocional da criana (Cunha,
2001:6).

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No obstante algumas dificuldades encontradas nesta tarefa materna (problemas


fisiolgicos por parte da me; contrariedades por parte do filho; opes pessoais da me
por motivos estticos e profissionais), parece indiscutvel a importncia do
aleitamento materno para o desenvolvimento e sade do Homem, constituindo
vantagem nutricional, imunolgica, econmica, ecolgica e psicolgica (Arajo, Silva e
Coutinho, 2007:60).

notrio o investimento das polticas de sade, em Portugal (e um pouco por todo o


mundo), no esclarecimento e apoio s mes no sentido de no descurarem este tipo de
alimentao dos seus bebs. Constituem exemplos destas iniciativas, para alm da
divulgao de informao variada (como o Manual de Aleitamento Materno, de Levy e
Brtolo, 2008, patrocinado pela UNICEF), a criao dos Cantinhos de Amamentao
(espaos dinamizados por profissionais que, junto das mes e suas famlias,
disponibilizam apoio para que cada mulher consiga amamentar o seu filho) presentes em
muitas instituies de sade do pas (ver Direco-Geral de Sade em:
<http://www.saudereprodutiva.dgs.pt/>).

Centramos a anlise na relao entre a amamentao materna e suas implicaes no


sistema estomatogntico, sem menosprezar as razes de teor psicolgico e relacional
para me e filho, bem como outros motivos ao nvel de cuidados primrios de sade (de
ordem imunolgica e bem estar fisiolgico para o beb e me), ou fundamentos de tipo
econmico-social:

O aleitamento materno, alm dos benefcios nutricionais, imunolgicos e


emocionais amplamente divulgados na literatura, tambm tem efeito positivo
para a fonoaudiologia, uma vez que se encontra intimamente relacionado ao
crescimento e desenvolvimento do sistema estomatogntico. O seio materno
funciona como aparelho ortodntico natural. Ao sugar, o beb coloca a lngua na
posio correta dentro da boca e faz uma verdadeira ordenha do bico do seio.
As arcadas (ainda sem dentes), bochechas e lngua movimentam-se
harmoniosamente e toda a funo neuromuscular da boca desenvolve-se de
forma equilibrada (Bervian, Fontana e Caus, 2008: 76).

Neste quadro, importante prestar ateno ao sistema estomatogntico e ao seu


conjunto de funes. O sistema estomatogntico constitudo pelo sistema nervoso
central, mandbula, maxila, articulaes temporo-mandibulares, dentes e periodonto,
msculos da mastigao, glndulas salivares e elementos linfticos, vasculares e
nervosos; as principais funes so: mastigao, deglutio, respirao, registo de

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sensaes, fonao e fala. Tendo em conta a sua importncia para as questes da fala e
da ortodontia, identificam-se dois tipos de componentes do aparelho estomatogntico:
a estrutura ssea (esttica), composta pelo crnio, pela face e pela cavidade oral; e a
estrutura dinmica, que compreende os msculos de expresso, da mastigao, da
lngua, do vu palatino, farngeos e da cintura escapular (Gonzlez, 2000a: 1-7).

O sistema estomatogntico responsvel por um conjunto de funes, relativamente s


quais os processos de alimentao da criana, com vantagens para o aleitamento
materno inicial (Medeiros e Bernardi, 2011: 73), constituem elementos fundamentais
para o seu desenvolvimento adequado. Estes processos alimentares de suco e de
deglutio presentes na vida inicial da criana traduzem-se em atividades complexas,
em particular se lhes associarmos a coordenao da respirao. Contudo, a introduo
posterior da mastigao torna o cenrio mais complexo, j que, com a maturao h a
dissociao dos movimentos da mandbula, lbios e lngua, que funcionaro como
estruturas distintas (Arajo, Silva e Coutinho, 2007: 63).

neste quadro de desenvolvimento integrado e de complexificao crescente das


estruturas orofaciais que se vai produzindo a linguagem, voz e fala da criana. Neste
processo, alguns sistemas assumem uma pertinncia especfica (respiratrio, fonatrio,
de ressonncia, de articulao e auditivo) enquanto sistemas necessrios produo e
controlo da voz humana, essenciais para o conhecimento da voz normal e
patolgica (Guimares, 2007: 5):

Se uma anlise pormenorizada destes sistemas fundamental para compreender o


processo global de produo da voz e da fala, no caso desta investigao, vamos centrar
a ateno no sistema orofacial e na cavidade oral. O sistema orofacial composto pelas
seguintes estruturas anatmicas: lbios, bochechas, dentes, lngua, mandbula, maxilar
superior, palato duro, palato mole, vula, cavidade nasal e faringe. A cavidade oral (ou
bucal) o espao compreendido entre os lbios e as bochechas, na parte anterior
externa, o palato duro e palato mole, na parte superior, o arco palatal, na parte
posterior, e a mandbula e lngua, na inferior.

O funcionamento das estruturas orofaciais, isoladamente ou em conjunto, encontra-se


dependente da inter-relao entre diferentes conexes neuronais realizadas pelo
sistema nervoso central, existindo uma programao neuromuscular que determina o
que podemos denominar memria neuromuscular especfica para cada funo
(Berretin-Felix et al, 2008: 91). Do funcionamento destas estruturas decorrem
complexas funes neuromusculares localizadas na cavidade oral, a saber: a respirao,

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a suco, a mastigao, a deglutio e a fala. A realizao destas funes depende das


respetivas estruturas anatmicas existindo interdependncia oriunda da sua
proximidade: quando uma funciona bem, as outras tambm funcionaram normalmente.
Por outro lado, quando uma funo se encontra alterada, isto ir repercutir-se nas
outras, alterando-as (Cunha, 2001: 3-4).

Respirao

A respirao constitui condio bsica para a sobrevivncia do Homem e inicia-se no


momento do nascimento. O trato respiratrio usualmente dividido em trato
respiratrio superior (nariz e boca) e inferior (traqueia, brnquios e pulmes). As
cavidades nasal, oral, farngea e larngea (que constituem o trato respiratrio superior,
o mais relevante neste estudo) para alm de terem um papel muito importante no
processo respiratrio, participam, tambm, nos processos de mastigao, deglutio,
fonao, ressonncia e articulao (Guimares, 2007: 6). Tm sido identificados trs
tipos de respirao:

 Respirao nasal, em que o indivduo mantm os lbios fechados e o ar passa


atravs das vias areas superiores;

 Respirao oral (ou bucal), quando no se utiliza a cavidade nasal para a


circulao do ar;

 Respirao mista, que ocorre quando a passagem do ar feita


simultaneamente pela cavidade oral e cavidade nasal.

O modo normal de respirao, aquele que contribui para um desenvolvimento


adequado do sistema estomatogntico, a respirao nasal, permitindo o crescimento
e desenvolvimento craniofacial equilibrado, principalmente quanto ao desenvolvimento
do maxilar, ao crescimento vertical da face, a configurao do palato e
estabelecimento da ocluso (Berretin-Felix et al, 2008, 92).

Suco

A suco, enquanto capacidade de extrair o leite do seio materno ou seu substituto,


constitui uma das primeiras funes da cavidade oral que assegura a sobrevivncia de
qualquer ser humano. Trata-se de um reflexo inato desencadeado pelo contacto dos
lbios do beb com o mamilo, com outras partes do corpo ou mesmo com objetos:

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Na 16 semana [da vida intra-uterina] observa-se o incio de movimentos de


respirao e logo depois os reflexos de nusea e vmito. A suco observada a
partir da 29 semana, porm s na 32 apresenta-se coordenada com a
deglutio, sendo que ao nascimento todos os reflexos j estaro prontos para
que se garanta a suco e, consequentemente, a sobrevivncia do recm-
nascido (Degan, 2004a: 13).

Tendo em conta o objetivo e a funo nutricional da suco, poderemos distinguir dois


tipos (Degan, 2004b):

 Suco nutritiva, que assegura a nutrio da criana, inclui o aleitamento


natural (atravs da mama) e o aleitamento artificial (atravs de um objeto
que no a mama, por exemplo, o bibero);

 Suco no nutritiva, que no tem carcter nutricional, caracterizada pela


suco da chupeta, dedos, lbios, lngua e outros objetos.

A suco nutritiva, por via especfica do aleitamento materno, apresenta um conjunto


de vantagens para a criana e para a me. Numa perspetiva de desenvolvimento do
sistema estomatogntico e de algumas das suas funes bsicas, eis as explicaes sobre
o assunto:

A suco no peito um estmulo que propicia o correcto estabelecimento da


respirao nasal, visto que no aleitamento as funes orofaciais so perfeitas:
lbios fechados, postura correcta da lngua, padro respiratrio (nasal);
proporciona a automatizao do padro correcto da deglutio, que ocorre
quando os dentes se encontram em ocluso, a mandbula apresenta-se
estabilizada, a ponta da lngua se coloca acima e atrs dos incisivos no palato,
havendo apenas um selamento passivo dos lbios. Mais do que isso, o
aleitamento materno permite o exerccio necessrio ao desenvolvimento do
sistema estomatogntico, visto que alguns dos msculos mastigatrios (temporal,
pterigoideu lateral, milo-hioideu) iniciam sua maturao e posicionamento
(Bervian, Fontana e Caus, 2008: 79).

Para que a alimentao do recm-nascido ocorra em segurana necessria a existncia


de dois tipos de reflexos orais (Degan, 2004a: 14): i) os reflexos de respostas de
alimentao o reflexo de procura, de Rooting ou dos quatro pontos cardeais
(desencadeado por estimulao da regio perioral, comissuras labiais, lbio superior e
lbio inferior) e o reflexo de suco (desencadeado por estimulao da ponta da lngua

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e da papila palatina); ii) e os reflexos de proteo deglutio o reflexo de mordida


(desencadeado por estimulao da regio interna e externa da gengiva, provocando o
encerramento da mandbula) e o reflexo de vmito (desencadeado por estimulao do
palato mole e vula).

A suco no nutritiva, nomeadamente na perspetiva de aquisio de determinados


hbitos orais, ser objeto de anlise no ponto seguinte desta tese, j que constitui um
dos objetivos nucleares desta investigao.

Mastigao

O objetivo principal desta funo consiste na fragmentao dos alimentos ingeridos em


partculas cada vez mais pequenas, permitindo a sua posterior deglutio e digesto.
Podemos identificar trs fases distintas (Douglas, 2007: 325; Gonzlez, 2000b: 24-25): a
inciso (corte dos alimentos em pedaos), a triturao (corte dos alimentos em
fragmentos mais pequenos) e a pulverizao (reduo dos fragmentos a partculas mais
pequenas). Trata-se de uma atividade neuromuscular complexa na qual se coordenam os
movimentos rtmicos e harmoniosos da mandbula com o encerramento dos lbios,
atravs da ao do msculo orbicular dos lbios e a presso indispensvel dos msculos
das bochechas, os bucinadores. O seu desenvolvimento exige a maturao do sistema
estomatogntico em conjugao com introduo de uma dieta diferente, no ocorrendo
nos primeiros meses de vida da criana, em que a alimentao assegurada pelos
processos de suco e de deglutio:

Aps os seis meses de idade, o uso exclusivo do leite materno no supre todas
as necessidades nutricionais, sendo necessria a introduo de alimentos
complementares. Nesta fase, h um amadurecimento das funes orais e com
mudana no padro de movimento da lngua, o que permite a introduo de
alimento mais espesso, favorecendo o desenvolvimento da mastigao e,
consequentemente, estmulos que promovem o crescimento sseo e mudanas na
musculatura orofacial, favorecendo o equilbrio das estruturas para alcanar a
harmonia facial e desenvolvimento dos rgos da fala (Berretin-Felix et al,
2008: 94).

Para potenciar o correto desenvolvimento do sistema estomatogntico e das funes


associadas, essencialmente aps a erupo dentria da criana, torna-se necessrio uma
mastigao eficiente, que supe a adequada e progressiva integrao de alimentos

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espessos e slidos, conjugada com movimentos adequados de mastigao,


designadamente em termos de bilateralidade e equilbrio (tendo em conta ciclos de
mastigao de um lado para o outro da boca).

A partir do stimo ms de vida surgem os movimentos da mastigao, que so


comparados com os movimentos iniciais da marcha, mal coordenados e dirigidos.
Nesta etapa, ocorrem os movimentos de aproximao e distanciamento da
mandbula em relao maxila e, a partir de um ano, aproximadamente, a
mastigao torna-se mais efectiva, especialmente em razo do incio da erupo
dentria. O exerccio mastigatrio mostra-se, desta forma, importantssimo na
manuteno da sade bucal como um todo. Logo, o sistema estomatogntico
poder no se desenvolver adequadamente caso a criana no mastigue
(Bervian, Fontana e Caus, 2008: 78).

Deglutio

A deglutio um processo neuromuscular complexo, atravs do qual o bolo alimentar


ou a saliva so transportados da cavidade oral, passando pela faringe e esfago e,
finalmente, chegam ao estmago. Trata-se de uma funo biolgica bsica, ocorrendo
de forma voluntria ou reflexa, que pode ser observada a partir da dcima semana da
vida fetal (Zemlin, 2000: 299). Neste processo podemos identificar trs fases (Botelho e
Silva, 2003): i) a fase oral, voluntria (ainda que realizada de forma inconsciente),
ocorre na cavidade oral com a participao ativa da mandbula, lngua, lbios e
bochechas; ii) a fase farngea, involuntria, acontece na passagem dos alimentos da
cavidade oral parte inferior da faringe; iii) a fase esofgica, reflexa, d-se no esfago,
com a passagem do bolo alimentar da parte inferior da faringe para o esfago e deste,
com a contrao do canal alimentar, para o estmago. Ao longo da vida do ser humano
vo ocorrendo alteraes no processo de deglutio. No perodo neo-natal o recm-
nascido apresenta uma deglutio infantil (ou neo-natal), caracterizada pela
interposio da lngua entre as arcadas, as quais mordem a lngua;
consequentemente, a contrao da musculatura perioral inevitvel, podendo surgir a
mmica perioral caracterstica desta fase. medida que o crescimento do sistema
estomatogntico ocorre, o processo da deglutio vai-se adaptando s novas dimenses
das estruturas envolvidas. Deste modo, a deglutio comea a ganhar caractersticas da
deglutio adulta, uma vez que comea a surgir o apoio da lngua no palato duro e a
ocluso dos lbios e das arcadas dentrias diminuem a presena da mmica perioral.

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As dificuldades encontradas na deglutio da criana manifestam-se na disfagia e na


deglutio atpica. Botelho e Silva expressam-se assim sobre a questo da disfagia na
criana:

No recm-nascido a disfagia oral geralmente apresenta-se como suco dbil,


que pode ser primariamente causada por anormalidades estruturais ou
funcionais, como a alterao que os recm-nascidos pr-termo apresentam
devido imaturidade no mecanismo de suco. As anormalidades da funo
farngea levam dificuldade de alimentao caracterizada por engasgo, tosse,
nusea, regurgitao, refluxo faringonasal, baixo ganho ponderal, distress
respiratrio e aspirao, que ocorrem mais na ingesto de lquidos. A disfagia
funcional aspirativa o distrbio de deglutio mais temido, provocado pela
aspirao, que a passagem de material abaixo das pregas vocais, podendo
ocorrer nas seguintes situaes: antes da fase farngea, durante a fase farngea e
depois da fase farngea (2003: 278).

A deglutio atpica verifica-se quando h alteraes na maturao deste processo,


sendo caracterizada por uma presso inadequada da lngua contra as arcadas dentrias,
ou interposio lingual entre as arcadas dentrias (anterior ou lateral), durante a
deglutio. A ocorrncia deste tipo de deglutio pode ser identificada pela presena da
mordida aberta anterior ou lateral, presena de mmicas periorais durante a deglutio,
devido interposio da lngua e posio baixa (no pavimento da boca) em repouso ou
na deglutio.

A ateno para com possveis situaes de disfagia em recm-nascidos comea a ser


cada vez mais valorizada em alguns pases, designadamente atravs da interveno de
equipas multidisciplinares, com o contributo do terapeuta da fala (Santoro, 2008).
Speyer, Baijens, Heijnen e Zwijnenberg (2010), numa reviso recente de literatura (e de
meta-anlise com base em 59 artigos cientficos), so cautelosos relativamente
evidncia cientfica dos artigos sobre o papel da terapia da fala no tratamento da
disfagia. Contudo, reconhecem efeitos positivos neste tipo de interveno e assumem a
necessidade de mais investigao para fortalecer as concluses:

In view of the heterogeneity of the study designs and therapies as well as the
evident methodological problems, statistical pooling of the data was not possible
for this review. Still, summarizing the literature on the effects of dysphagia
therapy as applied by speech and language therapists gives the overall
impression that most interventions have a positive therapy outcome. However,

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the number of evidence-based papers is rather low and many studies have
methodological problems (2010: 62).

Procura-se intervir nas primeiras dificuldades apresentadas pelo beb em termos de


respirao e de alimentao, avaliando, com recurso videoendoscopia (Paula et al.,
2002: 92), a deglutio da criana nas primeiras horas e dias de vida. A Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia d-nos conta de um nmero significativo de hospitais que
inseriram o fonoaudilogo em sua equipe multiprofissional na UTI Neonatal, devido
comprovao cientfica da obteno da suco e deglutio de forma eficiente e segura
aps o estabelecimento do programa de estimulao, preveno e diagnstico dos
distrbios da deglutio nos recm-nascidos (2008: 7). Tambm a Ordre des
Ergothrapeutes du Qubec refere a existncia, no Quebc (Canad), de diversas
instituies que recorrem a equipas pluridisciplinares que incluem o terapeuta da fala
para os casos de disfagia: Plusieurs professionnels peuvent alors tre appels
intervenir, sur une base rgulire ou ponctuelle, selon les besoins de chaque personne.
Lquipe interdisciplinaire de base inclut gnralement le dittiste, lergothrapeute,
linfirmire, le mdecin et lorthophoniste (2001:11).

A maturao e o desenvolvimento adequados do sistema estomatogntico implicam o


exerccio correto das vrias funes que descrevemos: respirao, suco, mastigao e
deglutio. Nem sempre estas funes se efetuam de modo apropriado, dando origem a
situaes prejudiciais ao desenvolvimento do sistema, provocando alteraes orofaciais
e perturbaes da fala, como o caso de determinados hbitos orais, a que
seguidamente daremos ateno.

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2.2. Hbitos de suco e outros hbitos orais

So diversos os hbitos orais apontados como intervenientes na alterao das estruturas


orofaciais e nas perturbaes da fala, com a literatura da especialidade a destacar os
hbitos de suco do seio materno, da chupeta, do bibero, dos dedos, da lngua e de
outros objetos, ao bruxismo, onicofagia, deglutio atpica (Barbosa et al., 2009;
Czlusniak, Carvalho e Oliveira, 2008; Cunha, 2001; Dinis, Silva e Zuanon, 2009; Ferreira
et al., 2010; Gimenez et al., 2008; Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Vasconcelos et al.,
2009). Os hbitos so comportamentos que, praticados repetidamente, tornam-se
inconscientes e incorporados na personalidade, so agradveis, trazem satisfao e
prazer ao indivduo, sendo, contudo, importante separar os hbitos normais e desejveis
dos hbitos nocivos e indesejveis (Vasconcelos et al., 2009).

Se a suco do seio materno entendida como um hbito com fins nutritivos benfico
para o desenvolvimento da criana e das estruturas orofaciais, os restantes hbitos de
suco (chupeta, bibero, dedos, lngua e outros objetos), no nutritivos ( exceo do
bibero quando utilizado na estrita funo de alimentao), so vistos como
prejudiciais, em particular se ocorrem de forma sistemtica e prolongada.

Aleitamento materno

So diversos os estudos que apontam para as vantagens do aleitamento materno e do


respetivo processo de suco para o desenvolvimento adequado do sistema
estomatogntico, reduzindo-se assim o aparecimento de alteraes orofaciais nocivas. A
suco do seio materno proporciona um correto funcionamento da respirao nasal, do
posicionamento adequado dos lbios e da lngua, da automatizao do processo de
deglutio e do desenvolvimento do tnus muscular necessrio ao aparecimento da
mastigao (Bervian, Fontana e Caus, 2008).

Para alm dos benefcios nutricionais, imunolgicos, nutricionais e de desenvolvimento


do sistema estomatogntico, o reflexo de suco do seio materno oferece ainda ao beb
a satisfao da necessidade psicolgica da suco, continuando a sugar o seio materno
mesmo aps se ter alimentado o suficiente (Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Rodrigues,
Bolini e Minarelli-Gaspar, 2006). Quando isso no acontece, a criana manifesta a sua
insatisfao (choro) procurando outros objetos de substituio que lhe podero ser
oferecidos, caso da chupeta, ou que a prpria descobre (dedos, lbios, lngua,

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brinquedos e outros). Assim, quanto mais tempo a criana for amamentada ao peito
menos possibilidades tem de vir a adquirir hbitos de suco no nutritivos (Bervian,
Fontana e Caus, 2008; Ferreira et al., 2010; Lamounier, 2003).

Bibero

Quer por motivos de ordem fisiolgica e de sade da me, quer por razes de estilo de
vida, personalidade ou falta de adequada informao, frequente a utilizao do
bibero enquanto substituo do aleitamento materno (Cunha, 2001: 11-12). As
desvantagens deste aleitamento artificial, em comparao com o materno, ocorrem a
vrios nveis: nutricional, psicolgico, msculos envolvidos, fisiologia imunolgica,
dinmica muscular e esforo, crescimento sseo-mandibular, suco, fluxo de leite
(Casagrande et al., 2008). Para ilustrar esta anlise, atente-se na seguinte descrio:

O beb extrai certa quantidade de lquido e empurra o bico da mamadeira


contra o palato com a parte posterior da lngua a fim de interromper o fluxo de
leite. Para compensar a presso negativa criada dentro da mamadeira, a qual
impede a sada do leite, o beb afrouxa os lbios, permitindo que o ar entre na
mamadeira. Neste mecanismo, os movimentos da lngua no so os fisiolgicos e
a musculatura facial utilizada de forma incorreta, podendo prejudicar o
desenvolvimento e o desempenho do aparelho estomatogntico, alm de haver
uma maior chance da criana se tornar um respirador bucal (Casagrande et al.,
2008: 14).

Para alm destas desvantagens (de tipo fisiolgico), o bibero, dada a sua utilizao
mais rpida (com maior fluxo de leite relativamente ao seio materno), leva sensao
de satisfao alimentar mas no plenitude da satisfao da suco emocional.
Consequentemente, a criana procurar que a suco continue com a chupeta, os dedos
ou outro tipo de suco no nutritiva (Boni, 2004; Silva, 2006), bem como com o prprio
bibero usando a tetina como chupeta.

A substituio do aleitamento materno pelo bibero e a sua utilizao sistemtica e


duradoura levam a que este hbito de suco possa interferir no desenvolvimento
natural das estruturas orofaciais e nas perturbaes da fala (Bertoldi, Felcio e
Matsumoto, 2005; Silva, 2006; Passos e Frias-Bulhosa, 2010).

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Chupeta

A chupeta o mais conhecido objeto ligado ao hbito de suco da criana e,


eventualmente, o smbolo que mais se associa ao beb: a chupeta faz parte do enxoval
que a grvida leva para a maternidade; encontra-se muitas vezes pendurada desde o
nascimento na veste do beb; considerada como remdio para o choro e mal-estar
da criana; serve de brinquedo para estimular o beb. Ou seja, existe (nas sociedades
ocidentais) um conjunto de representaes sociais sobre a chupeta que passam por
noes como: a chupeta simboliza a criana, a chupeta um calmante para a
criana e uma ajuda para a me, o uso da chupeta passado de gerao em gerao
(Sertrio e Silva, 2005). Um exemplo sugestivo da dimenso simblica deste objeto a
rvore da Chupeta, nos arredores de Copenhaga (The Pacifier Tree:
http://www.denmark-pictures.com/the-pacifier-tree.html. Acesso em 3-6-2011), onde
as crianas podero levar a suas chupetas, do-las rvore (pendurando-as), deixar as
suas mensagens de despedida e receber uma prenda.

Para alm desta conotao simblica e das representaes sociais que suportam as
vantagens do uso da chupeta, tambm, do ponto de vista clnico, h quem defenda a
sua oferta ao beb. Por exemplo, a utilizao da chupeta aconselhada por vrios
autores (Hauck, Omojokun e Siadaty, 2005; Mitchell, Blair e L'Hoir, 2006), bem como
pela American Academy of Pediatrics, que apontam este uso (no decurso do sono) como
mecanismo importante para a reduo do risco da sndrome de morte sbita durante os
primeiros dias de vida do recm-nascido (OConnor et al., 2009). Contudo, reconhece-se
que a oferta da chupeta ao beb antes das 4/6 semanas de vida, impedindo que a
suco se faa apenas no seio da me, interfere no processo de aleitamento materno
(OConnor et al., 2009; Scott et al., 2006).

Esta uma rea de investigao a necessitar de maior clarificao, embora seja


reconhecido que a sua introduo precoce e o uso demasiado prolongado trazem
inconvenientes: i) porque o hbito de usar a chupeta se encontra associado ao desmame
precoce (Degan, 2004c; Lamounier, 2003; Neiva et al., 2003) impedindo a continuao
dos benefcios inerentes ao aleitamento materno; ii) porque pode interferir diretamente
no desencadear de malformaes orofaciais, em particular ao nvel da arcada dentria
(Arajo, Silva e Coutinho, 2007; Bertoldi, Felcio e Matsumoto, 2005; Gimenez et al.,
2008; Kobayashi et al, 2008; Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Rochelle et al., 2010).
Convm ter presente que o tipo de chupeta utilizado (tal como o tipo de tetina do
bibero) no indiferente, com alguns modelos (chupeta ortodntica) e materiais de

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confeo mais adequados anatomia da criana a causarem menos problemas, embora


os resultados destes estudos no sejam conclusivos (Cunha, 2001; Mesomo e Losso,
2004; Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Zardetto, Rodrigues e Stefani, 2002).

So vrios os autores que, na perspetiva da no interferncia no desenvolvimento


orofacial normal, defendem que a criana dever abandonar a chupeta (e outros hbitos
de suco) a partir dos dois anos de idade (Degan, 2004d; Cunha, 2001: 34; Passos e
Frias-Bulhosa, 2010; Silva, 2006; Warren et al., 2001). Mas o seu uso sistemtico e
prolongado para alm dos trs anos de idade que tem sido apontado como o perodo em
que a chupeta comea a ter efeitos mais nocivos (Bishara et al., 2006; Mesomo e Losso,
2004; Rodrigues, Bolini e Minarelli-Gaspar (2006); Santos et al., 2007; 2006; Warren et
al., 2001).

Suco digital

A suco dos dedos, em particular do polegar, constitui um hbito de suco no


nutritivo frequente nas crianas que, ao contrrio da chupeta, no decorre da oferta do
adulto. Apontam-se como motivos a sensao de fome que pode levar a criana a
colocar o dedo na boca (reflexo de suco), a no satisfao do mecanismo de suco
no seio materno e a sua substituio pelo dedo (Cunha, 2001: 37-38) ou outras razes de
teor psicolgico e emocional como a insegurana, o nascimento de irmo, a separao
dos pais e situaes de mudana no contexto familiar (Tanaka et al., 2004, 277). Trata-
se de um hbito cuja persistncia interfere no desenvolvimento adequado das estruturas
orofaciais, em particular da arcada dentria, do palato e da lngua (Gimenez et al.,
2008; Kobayashi et al., 2008; Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Tanaka et al., 2004).

Suco lingual

Comparativamente com a chupeta e o dedo, a suco da lngua constitui um hbito


menos frequente no comportamento da criana, embora possa provocar alargamento da
lngua, pressionar a arcada dentria superior e estar relacionado com o sigmatismo.
Neste sentido, Gonzlez refere o seguinte:

Algumas crianas so verdadeiras especialistas na arte de suco da lngua.


Costumam realizar uma forte suco com a ponta da lngua contra o palato duro,
de modo que a ponta lingual fique posicionada para trs, como um envelope.

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Este tipo de hbito provoca o alargamento da lngua e sigmatismo lateral


(2000c: 45).

A suco lingual pode associar-se a situaes de anteriorizaro/projeo/interposio


da lngua (quando a criana coloca a lngua numa posio mais anterior do que o
normal, posicionando-a entre os dentes incisivos superiores e inferiores), interferindo
com a correta postura da mandbula, deglutio e articulao dos fonemas (Bertoldi,
Felcio e Matsumoto, 2005; Gimenez et al., 2008; Gonzlez, 2000c).

Outros hbitos orais

Para alm dos hbitos orais apontados anteriormente, outros, tambm nocivos, podem
ser encontrados no comportamento das crianas: suco labial, suco das bochechas,
suco do cobertor, do lenol e da fronha, morder os lbios, morder objetos, bruxismo
(ranger os dentes) e onicofagia. Pela sua frequncia e prevalncia ao longo dos anos, a
onicofagia (roer as unhas) merece uma nota particular.

A onicofagia o hbito de roer as unhas que pode ocorrer por volta dos 4/5 anos de
idade, sendo apontadas questes de tipo emocional (ansiedade, frustrao, tenso)
como estando na sua origem; este hbito pode perdurar ao longo da vida do indivduo e
interferir na arcada dentria (Cunha, 2001: 43; Gimenez et al., 2008), embora este
ltimo aspeto nem sempre seja validado (Vasconcelos et al., 2009).

Respirao oral

A respirao oral (ou predominantemente oral) no constitui propriamente um hbito


oral no sentido em que os temos vindo a apresentar, dada a sua origem multifatorial,
designadamente em termos de predisposio anatmica e de vrias patologias (como
a obstruo nasal) presentes na criana (Passos e Frias-Bulhosa, 2010: 124). Contudo,
este tipo de respirao pode ser desencadeado e agravado por hbitos orais nocivos,
como a chupeta e a suco digital. Nesse sentido, trata-se de um comportamento que
se encontra associado a diversas alteraes orofaciais ao nvel da face, lngua, lbios,
palato, arcada dentria, bochechas, mandbula, bem como a outras alteraes
fisiolgicas relacionadas com a postura do corpo (Andrade et al., 2005; Cunha, 2001: 47-
54; Marchesan, 1998; Martinelli et al., 2011). Para alm das implicaes na alterao da

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fala e da voz, a respirao oral interfere com outras reas da sade, do comportamento
e do bem-estar do indivduo (Menezes, Tavares e Granville-Garcia, 2009).

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2.3. Alteraes orofaciais e perturbaes da fala

Os hbitos orais nocivos que descrevemos so potenciais causadores de alteraes


orofaciais. Todavia, no se trata de uma etiologia de tipo linear e automtico: o uso da
chupeta no causa necessariamente m ocluso dentria. necessrio ter em conta a
frequncia, a intensidade e a durao (prolongada) do hbito bem como, em muitas
situaes, a predisposio gentica. Quando estas condies se encontram presentes,
temos fortes probabilidades de os hbitos orais nocivos interferirem no desenvolvimento
correto das estruturas orofaciais causando perturbaes na fala da criana.

Neste sentido, todos os indivduos tm caractersticas fsicas prprias, sucedendo o


mesmo relativamente morfologia da cabea e face. O cdigo gentico vai determinar
o perfil anatmico de cada um, o que, em situaes adversas como as que podero
decorrer da prevalncia de hbitos orais nocivos, poder ser alvo de alteraes
diversificadas. Um dos componentes do sistema estomatogntico sobre o qual o nosso
estudo se debrua a face. Uma anlise mais rigorosa permite-nos identificar
diferenas muito significativas entre os indivduos, como as descritas por Lopes, tendo
em conta os trs tipos faciais propostos:

Ortogntico perfil normal, com boa relao entre os maxilares;


Retrogntico perfil de aspeto convexo, com a mandbula em retruso
relativamente s regies faciais mdia e superior;
Progntico perfil de aspeto cncavo com mandbula projetada anteriormente
relativamente s regies faciais mdia e superior (Lopes, 2000a: 29).

Assim, embora o assunto no constitua objeto de anlise deste estudo, no se pode


desvalorizar a relao entre o tipo facial e a sua caracterizao funcional, e as
consequentes interferncias na mastigao, deglutio e fala (Bianchini, 2005).

Tendo em conta os hbitos orais analisados, centremo-nos num conjunto de alteraes


orofaciais a que estes hbitos se encontram ligados e que podem interferir no
desenvolvimento da linguagem e fala da criana. Reportamo-nos a alteraes orofaciais
ao nvel da arcada dentria, dos lbios, da lngua e do palato.

Embora passemos a descrever estas alteraes de modo separado e autnomo, convm


ter presente que, do ponto de vista etiolgico e funcional, as alteraes na arcada
dentria, nos lbios, na lngua e no palato encontram-se frequentemente conexas e

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interdependentes e, assim, tambm os diagnsticos das perturbaes da fala da


decorrentes devero ter em conta este facto.

Arcada dentria

A arcada dentria a estrutura orofacial que mais se encontra exposta s presses dos
hbitos orais nocivos descritos. Quando fazemos o encerramento da mandbula, os
dentes da arcada dentria superior e inferior aproximam-se verificando-se o
encerramento da cavidade oral. Esta fase de repouso das faces mastigatrias dos dentes
superiores e inferiores originando um contacto total ou parcial designa-se por ocluso
(Zemlin, 2000). Na prtica, o termo passou a incluir o alinhamento dos dentes nos
arcos dentais opostos, a relao entre os arcos superiores e inferiores, assim como o
posicionamento de cada dente (Zemlin, 2000: 266). Este mecanismo nem sempre
ocorre de forma harmoniosa e equilibrada entre as estruturas envolvidas verificando-se,
nalgumas situaes, um desvio na ocluso normal. Esta situao, designada de m
ocluso (ou malocluso), poder surgir com alguma frequncia associada a alteraes do
desenvolvimento das estruturas orofaciais, crescimento sseo e uso de hbitos de
suco nocivos (Heimer, Katz & Rosenblatt, 2008; Peres et al., 2007).

Para a anlise destas situaes internacionalmente utilizada a Classificao de Angle


um trabalho daquele que considerado o pai da ortodontia, Angle (1899) com base
na qual a relao entre o maxilar e a mandbula determinada pela observao dos
dentes em ocluso cntrica (primeiros molares permanentes e a relao
anteroposterior, da frente para trs, da arcada dentria). Distinguem-se as seguintes
situaes (Lopes, 2000b):

Normal a relao entre as estruturas no apresenta alteraes;


Classe I as cspides dos primeiros molares permanentes superiores
encontram-se em ocluso com os sulcos mesiovestibulares dos primeiros
molares permanentes inferiores. A relao entre o maxilar e a mandbula
normal e apenas se verifica alterao nos dentes;
Classe II as cspides dos primeiros molares inferiores situam-se atrs e
internamente aos molares opostos do arco superior. Podemos encontrar duas
situaes:
- Diviso 1 - verifica-se labioverso dos incisivos superiores;

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- Diviso 2 - os incisivos centrais superiores encontram-se inclinados para


dentro (palatoverso) enquanto os incisivos laterais superiores esto
virados para fora (vestibuloverso);
Classe III as cspides do primeiro molar inferior interdigitam-se com
distncia de um dente (ou mais) frente dos incisivos superiores opostos.

Se nos centrarmos na relao postural da arcada dentria inferior e superior, designada


por mordida, verificamos que surgem algumas alteraes (Zemlin, 2000: 267):

- Mordida aberta incapacidade dos dentes anteriores se aproximarem,


mantendo-se um espao entre eles;
- Mordida fechada infraverso dos dentes posteriores ou supraverso dos
dentes anteriores, persistindo um espao entre eles;
- Mordida aberta lateral quando as alteraes descritas anteriormente se
verificam apenas numa posio lateral;
- Mordida cruzada os dentes superiores so sobrepostos pelos inferiores.

As alteraes verificadas na arcada dentria da criana podem interferir na articulao


dos sons, designadamente nas fricativas (/s/, /z/, /ch/, /j/, /f/, /v/), oclusivas (/t/,
/d/, /n/) e lquidas (/l/, /r/) (Bankson e Bernthal, 2004: 167-168; Berwig et al., 2010;
Guimares, 1995: 30; Sahad et al., 2008).

Lbios

Os lbios so os articuladores mais visveis do aparelho articulatrio, responsveis pelo


encerramento e abertura da cavidade oral. O lbio inferior apresenta maior mobilidade
do que o superior uma vez que a sua insero na mandbula implica o acompanhamento
dos movimentos desta estrutura ssea em atividades como a mastigao, fala, bocejo e
sorriso. O encerramento labial torna-se fundamental na mastigao dos alimentos,
mantendo-os na cavidade oral. Constitui tambm o primeiro ponto de presso, na
deglutio adulta, forando a lngua a posicionar-se na regio alveolar, o que lhe
permitir fazer os movimentos ondulatrios que levam o bolo alimentar para a zona da
faringe (Guimares, 2007: 35; Zemlin, 2000: 250).

Alm destas funes, os lbios so responsveis pela articulao dos fonemas: bilabiais
(/b/, /p/ e /m/), labiodentais (/f/ e /v/) e vogais (/a/, /e/, /i/, /o/ e /u/).

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As alteraes da motricidade dos lbios, provenientes da respirao oral e de diversos


hbitos orais nocivos, podero afetar a produo adequada destes fonemas. Podemos
ainda deparar-nos com quadros mais complexos de alteraes do funcionamento dos
lbios de etiologia neurolgica, casos de paralisia cerebral, afasia adquirida e sndromes
(disartria), e malformaes estruturais (congnitas e adquiridas), lbio leporino (com ou
sem fenda palatina), neoplasias e traumatismos (Guimares, 1995: 25-28; Felcio, 1999:
58-65).

Quando a motricidade labial se encontra comprometida, as estruturas que lhe esto


adjacentes (dentes, lngua) podero tambm ser afetadas, ocorrendo alteraes da
motricidade orofacial. Estas situaes (agravadas pela respirao oral) podero
interferir no desempenho da lngua, designadamente atravs do seu posicionamento no
pavimento da boca, da hipotonia e da anteriorizao (Gimenez et al., 2008).

Lngua

A lngua um rgo determinante para o funcionamento adequado das funes do


paladar, mastigao, deglutio e fala. Constituda por 17 msculos, apresenta uma
mobilidade que lhe permite a alterao de tamanho, forma e tonicidade adequada
funo que lhe solicitada. No processo de mastigao responsvel pela transferncia
dos alimentos para a posio em que podero ser triturados pelos dentes, ajuda na
dissoluo da saliva, extrao dos alimentos do vestbulo e do palato duro. Aps a
mastigao, a lngua pressiona o bolo alimentar contra o palato duro obrigando-o a
deslizar para a faringe atravs dos movimentos ondulatrios. O seu funcionamento
implica um grande controlo neuromuscular uma vez que so solicitados movimentos
finos e precisos que possibilitam a mudana da sua configurao e posio em
sequncias muito rpidas (Zemlin, 2000: 269-276). Sendo o articulador mais activo na
produo de sons e na ressonncia, a harmonia dos seus movimentos permite a
produo das consoantes, vogais e semivogais constituintes de cada comunidade
lingustica. A sua ao est dependente de outras estruturas contguas como o palato
duro, a arcada dentria, bochechas e freio lingual.

O freio lingual encontra-se na face inferior da lngua ligando-a ao pavimento da boca,


podendo apresentar uma dimenso mais longa ou mais curta. Em situaes menos
frequentes poder prolongar-se at ao pex, diminudo a mobilidade da lngua (Bankson
e Bernthal, 2004: 157; Marchesan, 2010).

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Alteraes na tonicidade e mobilidade da lngua, anomalias congnitas como a


macroglossia e microglossia, o seu posicionamento incorreto (por exemplo, a colocao
interdental), bem como a existncia de um freio lingual curto podem provocar
dificuldades na produo dos vrios fonemas. Encontram-se nesta situao os fonemas
articulados com o pex da lngua (/t/, /d/, /n/ e /l/) e as fricativas (/s/, /z/, /ch/ e
/j/) que, produzidos numa posio mais anterior (muitas vezes interdental), levam
sua alterao (por exemplo, no caso das fricativas, poder surgir sigmatismo interdental
e lateral) (Bankson e Bernthal, 2004: 157; Cunha, 2001: 58-60; Felcio, 1999: 58-65;
Ferriolli, 2010; Guimares, 1995: 35-39).

Palato

A cavidade oral encontra-se separada da cavidade nasal por uma estrutura composta por
uma parte ssea e muscular designada palato. A poro ssea tem um bordo fixo ligado
ao maxilar, na parte anterior, o palato duro, e um bordo livre na parte posterior ligado
membrana, o palato mole. O palato duro tem forma cncava e intervm na
mastigao e na deglutio (contendo os alimentos na cavidade oral e pressionando-os,
em conjunto com a lngua, a deslizar para a faringe), na fala (produzindo os sons
palatais e fricativos) e na ressonncia (permitindo ressonncias diferentes nos vrios
fonemas).

O palato mole apresenta um papel preponderante no encerramento da parte posterior


da cavidade oral. No seu estado de repouso assume uma posio vertical na direo da
orofaringe e quando se contrai encosta-se faringe impedindo a passagem dos
alimentos ou do ar pela cavidade nasal. Esta funo permite a produo dos sons nasais
(/n/, /m/, /nh/) e vogais nasais.

Podem surgir alteraes do palato, congnitas e adquiridas, que se repercutem nas suas
funes, designadamente na produo da fala. Referimo-nos a situaes de m
formao congnita, caso da fenda do palato, que poder estar associada ou no ao
lbio leporino e envolver o palato duro e o palato mole. Neste quadro, as consequncias
em termos de produo da voz e da fala podem manifestar-se na hipernasalidade,
escape nasal, golpe de glote, distores e omisses de fonemas (/c/, /g/, /s/, /z/, /t/,
/d/, /p/, /b/) e estar associadas a alteraes na mobilidade e tonicidade dos lbios e
lngua (Behlau et al., 2005: 27; Guedes, 2005; Marcelino e Maximino, 2008; Silva,
Nascimento e Santos, 2004). Outra alterao passvel de ser encontrada o palato alto

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e em ogiva (que pode estar presente nos casos de retrognatia e nos respiradores orais)
dificultando a preciso dos movimentos articulatrios (Guimares, 1995: 40).

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PARTE II
Hbitos orais, alteraes orofaciais e perturbaes
da linguagem na criana: um estudo emprico

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Captulo 3
Objectivos e metodologia de investigao

Depois de na Parte I termos procedido apresentao do quadro terico de suporte


investigao, com a descrio das questes relativas ao desenvolvimento e perturbaes
da linguagem da criana (em particular com a anlise dos hbitos orais e das alteraes
orofaciais), iniciamos esta Parte II, dedicada investigao emprica, com a
apresentao dos objetivos e da metodologia de investigao.

3.1. Objetivos

3.1.1. Contextualizao

Este estudo ocorre na sequncia da nossa Dissertao de Mestrado em Activao do


Desenvolvimento Psicolgico, intitulada Perturbaes da Linguagem na Criana:
caracterizao e retrato-tipo, apresentada na Universidade de Aveiro, em 2008, sob a
orientao do Professor Carlos Fernandes da Silva (Costa, 2008). Este estudo foi
posteriormente adaptado e publicado em livro (Andrade, 2008). Neste sentido,
iniciamos a apresentao deste captulo com algumas notas de sntese dos resultados.

A dissertao de mestrado foi iniciada em 2007, com o objetivo geral de analisar as


perturbaes da linguagem na criana, em particular identificar e examinar algumas das
variveis de ordem pessoal, familiar e contextual que lhes estivessem associadas e que
contribussem para a construo do respetivo retrato-tipo.

Neste contexto, foram analisadas variadas facetas dos problemas de linguagem da


criana, tais como: questes da comunicao, linguagem e fala e seus processos de
desenvolvimento; tipos de perturbaes da linguagem; diversos aspetos (fisiolgicos,
genticos, neurolgicos, de sade, do contexto familiar e socioculturais) que

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constitussem potenciais fatores de risco. Procurou-se identificar algumas


caractersticas que, pela sua prevalncia, contribussem para a construo de um
retrato-tipo da criana com essas perturbaes.

Adotou-se uma metodologia quantitativa, baseada na anlise de um corpus documental


constitudo por 630 fichas de registo individual (anamnese), correspondentes a 630
crianas, entre os 2 e os 9 anos, avaliadas em consulta de terapia da fala. Estes
participantes apresentavam perturbaes da linguagem com diagnstico realizado entre
1987 e 2006. Este corpus documental era propriedade da prpria autora que, enquanto
terapeuta da fala, o guardou ao longo da sua atividade profissional.

Os principais resultados permitiram esboar alguns traos do retratotipo das crianas


com perturbaes da linguagem:

 A criana do sexo masculino: 68,4% dos participantes eram do sexo


masculino; esta tendncia manteve-se nos cinco tipos de perturbao
analisadas, sendo os valores mais elevados nas perturbaes da linguagem
expressiva e na gaguez;

 A criana tem antecedentes familiares que manifestam este tipo de


problemas: 52,9% dos membros da amostra apresentavam algum ascendente
com problemas de linguagem; esta frequncia observou-se nas vrias
perturbaes, sendo os valores mais elevados na perturbao fonolgica e na
gaguez;

 A criana com problemas de linguagem tende a ser a mais nova na fratria:


40,6% dos participantes com perturbaes da linguagem so o irmo mais
novo, 17,5% so o irmo mais velho e 31,4% so filhos nicos;

 A criana manteve hbitos orais prolongados do uso da chupeta, do bibero


e/ou do chuchar no dedo: 70,9% das crianas mantiveram estes hbitos orais
que se prolongaram para alm dos 2 anos de idade.

Esta ltima caracterstica espoletou a nossa curiosidade, ou seja, os hbitos orais (uso
da chupeta, do bibero e do chuchar no dedo) emergiam associados s perturbaes da
linguagem (Tabela 1).

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Tabela 1. Perturbaes da fala versus uso de chupeta/bibero/dedo

Perturbao Total

Perturbao Perturbao
Mista da da
Perturbao da Linguagem Comunicao
Chupeta/ Linguagem Recetiva/ Perturbao sem outra
Bibero/Dedo Expressiva Expressiva Fonolgica Gaguez especificao
< 24 meses n 20 33 104 17 3 177
% 40,0% 37,5% 24,8% 42,5% 25,0% 29,1%
24 meses n 30 55 315 23 9 432
% 60,0% 62,5% 75,2% 57,5% 75,0% 70,9%
Total 50 88 419 40 12 609

Fonte: Andrade (2008: 84)

Os dados apresentados na Tabela 1 expressam percentagens elevadas quanto presena


deste tipo de hbito a partir dos 2 anos de idade nas crianas da nossa amostra com
patologia: 70,9%. Se procedermos a esta anlise, por tipo de perturbao, a apreciao
anterior mantm-se: exceo da Gaguez (mesmo aqui aproxima-se desse valor), todas
as outras perturbaes ultrapassam os 60% quanto ao uso da chupeta, bibero ou dedo a
partir dos 2 anos de idade. Salientamos que o grupo mais numeroso (Perturbao
Fonolgica: 419 participantes) apresenta nesta varivel a percentagem mais elevada:
75,2%. Na nossa prtica clnica deparamo-nos diariamente com este tipo de
comportamento, pois so inmeras as crianas com problemas de linguagem com idades
superiores a 3 anos que exibem estes hbitos orais (Andrade, 2008: 84).

Nas consideraes finais desse estudo indicmos este domnio como rea de pesquisa
futura, j que os dados sugeriam que o uso prolongado da chupeta (e de outros objetos
de substituio) fator associado s perturbaes da linguagem (apesar de no
conhecermos dados estatsticos nacionais sobre os hbitos orais na populao
portuguesa). Aprofundar o conhecimento neste mbito, por exemplo, em termos das
implicaes em vrios domnios da linguagem, do desenvolvimento das estruturas
orofaciais, dos problemas de ortodontia, das questes emocionais associadas foi
considerado relevante (Andrade, 2008: 103).

O estudo dos hbitos orais e a sua relao com as alteraes orofaciais e com as
perturbaes da linguagem da criana surgiu, assim, como problemtica central desta
tese.

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3.1.2. Problema e objetivos

O problema deste estudo centra-se nas perturbaes da linguagem na criana, para


obter estimativas de prevalncia e analisar a relao entre determinados hbitos orais,
as alteraes orofaciais e os problemas de fala. Assenta no pressuposto sustentado pela
literatura (conforme descrevemos no Captulo 2), pela investigao que realizmos
(Andrade, 2008) e pela nossa experincia profissional segundo o qual determinados
hbitos orais da criana interferem no crescimento natural das estruturas orofaciais
causando dificuldades e perturbaes no desenvolvimento da linguagem e da fala.

Neste sentido, o objetivo geral desta investigao : obter estimativas de prevalncia


das perturbaes da linguagem da criana, com idade compreendida entre os 3 e os 9
anos, e identificar e examinar as relaes entre hbitos orais, alteraes orofaciais e
perturbaes na fala.

Figura 1. Modelo global de investigao

A Figura 1, embora compartimentada, esttica e no denotando as articulaes, as


retroatividades e as sinergias, procura esquematizar as principais variveis deste
estudo. Ou seja, pretendemos, com base na caracterizao das crianas da amostra,
identificar: (i) os hbitos orais e sua durao, (ii) o tipo de respirao, (iii) as alteraes
orofaciais e (iv) a relao entre estas variveis e as perturbaes da linguagem
manifestadas pelas crianas.

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Com o objetivo de assegurar que os hbitos orais, alteraes orofaciais e respirao so


preditivos das perturbaes da fala, recorreremos a um grupo de controlo com crianas
sem patologia da fala que sero caracterizadas relativamente s trs variveis
mencionadas (hbitos orais, respirao e alteraes orofaciais).

Daqui decorrem os seguintes objetivos especficos:

 Analisar caractersticas sociais e familiares das crianas (3 a 9 anos de idade)


com perturbaes da linguagem, diagnosticadas em consulta de terapia da
fala, designadamente: sexo, idade, escolarizao, nmero de irmos e posio
na fratria, escolaridade e profisso dos pais, tipo de perturbao da
linguagem, antecedentes familiares;

 Identificar a presena e durao de alguns hbitos orais no comportamento


destas crianas: aleitamento materno, uso da chupeta, uso do bibero, suco
digital, suco lingual e onicofagia;

 Identificar alteraes orofaciais nas crianas, designadamente ao nvel da


ocluso dentria, lbios, lngua, palato e freio lingual (curto);

 Analisar a associao entre presena e durao dos hbitos orais e a


existncia de alteraes orofaciais;

 Identificar o tipo de respirao (oral, nasal, mista) apresentado pelas


crianas, considerando o tipo de alterao orofacial;

 Analisar a associao entre alteraes orofaciais e perturbaes da linguagem


e da fala;

 Comparar o grupo de casos clnicos com o grupo de controlo relativamente


aos hbitos orais, respirao e alteraes orofaciais.

Com estes objetivos pretende-se contribuir para uma melhor compreenso da


importncia dos hbitos orais enquanto potenciais fatores de risco do desenvolvimento
da linguagem da criana e fornecer elementos de aplicabilidade no diagnstico,
tratamento e preveno das perturbaes da linguagem e da fala das crianas.

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3.2. Metodologia

Este trabalho, de natureza quantitativa, segue uma metodologia de tipo ex post facto e
quasi-experimental, j que se insere no tipo de investigaes que incidem sobre
caractersticas, variveis ou acontecimentos importantes, j ocorridos, relativamente
aos quais o investigador no teve controlo (Christensen, 2004; Meline, 2006: 7-9). Com
este desenho de investigao podem obter-se estatsticas descritivas, correlaes,
modelos preditivos (regresses) e comparaes mltiplas.

O trabalho inclui dois tipos de estudos: o Estudo I, com base nos dados relativos ao
grupo de casos clnicos (763 crianas); e o Estudo II, de comparao entre o grupo de
controlo (100 crianas) e o subgrupo de casos clnicos (128 crianas).

3.2.1. Instrumento: ficha de caracterizao da criana

Nesta pesquisa usmos uma ficha de registo, que apelidmos ficha de caracterizao da
criana.

Com esta ficha pretendeu-se registar um conjunto de elementos de caracterizao de


crianas, com idades compreendidas entre os 3 aos 9 anos, com diagnstico de
perturbao de linguagem. O seu preenchimento foi da responsabilidade de terapeutas
da fala.

Esta ficha foi construda especificamente para este projeto, tendo em conta os
objetivos de investigao. Para a sua elaborao contmos com o instrumento de
recolha de dados para caracterizao deste tipo de crianas que utilizmos na nossa
investigao anterior (Andrade, 2008), com a literatura da especialidade, em particular
a relativa aos hbitos orais e alteraes orofaciais, bem como com a experincia pessoal
enquanto tcnica de diagnstico e teraputica neste domnio.

Partindo deste conjunto de informaes, redigimos uma primeira verso da ficha de


caracterizao da criana que, depois de discutida com os orientadores, foi enviada a
dois colegas de profisso (terapeutas da fala), com os quais analismos a sua
viabilidade, aps estes a terem aplicado a oito crianas com perturbaes da linguagem
(que no foram includos na amostra). Aps este pr-teste, foram introduzidas

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

alteraes muito pontuais, designadamente: freio lingual curto, no grupo de


alteraes orofaciais, e uma nota explicativa da onicofagia, roer unhas, no ponto
relativo aos hbitos orais.

Chegmos, ento, verso final da ficha de caracterizao da criana (ver Anexo 2),
que constituda por 17 itens:

O item 1 diz respeito idade da criana em anos e meses e o item 2 refere-se


ao sexo. No item 3 identifica-se o distrito de residncia e no item 4 o
concelho. No item 5 o tcnico assinala a escola/local de permanncia da
criana durante o dia, entre 5 possibilidades: casa, ama, creche/jardim,
escola bsica ou outra. No item 6 o tcnico regista o nmero de irmos e no
item 7 a posio na fratria: filho nico, mais velho, mais novo, ou, do meio.

No item 8 regista-se o grau de instruo dos pais, assinalando com uma cruz,
na coluna do pai e na coluna da me, uma de 6 opes: no sabe ler nem
escrever, 1 ciclo do ensino bsico (ou equivalente), 2 ciclo do ensino bsico
(ou equivalente), 3 ciclo do ensino bsico (ou equivalente), ensino secundrio
(ou equivalente) e curso superior. No item 9 regista-se a profisso do pai e da
me (por extenso).

No item 10 indica-se (por extenso) a referenciao (quem indicou a criana


para consulta.

No item 11 o tcnico assinala o diagnstico de terapia da fala (podendo


escolher mais do que um), colocando uma cruz, de entre 7 diagnsticos
possveis: perturbao especfica do desenvolvimento da linguagem, atraso no
desenvolvimento da linguagem, perturbao da articulao (fonolgica,
fontica e mista), gaguez, problema de voz/ressonncia, deglutio atpica e
outro. O tcnico pode registar informao que considere importante a
propsito de cada um dos diagnsticos.

No item 12 regista-se (por extenso) o diagnstico mdico (por exemplo:


trissomia 21, paralisia cerebral, surdez, sndromes, etc.). No item 13 regista-
se a presena ou no de antecedentes familiares (problemas de linguagem na
famlia), colocando uma cruz em sim ou no.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

No item 14 o tcnico assinala a presena (sim) ou no de hbitos orais, bem


como a idade em anos e meses at qual os mesmos tenham ocorrido: mamar
no peito, chupeta, bibero, suco digital, suco lingual, onicofagia e outro.

No item 15 o tcnico assinala com uma cruz o tipo de respirao: oral e/ou
nasal.

No item 16 o tcnico assinala a presena (sim) ou no de alteraes


orofaciais: na ocluso dentria, nos lbios, na lngua, no palato, no freio
lingual curto, e outra (qual?).

A ficha termina com o item 17 onde se regista o ano em que foi feita a
avaliao da criana em terapia da fala.

No incio da ficha de caracterizao, para alm dos espaos para registos do nmero de
cdigo da criana na amostra e da referncia para a terapeuta, incluiu-se o seguinte
texto relativo confidencialidade dos dados recolhidos:

Estes dados, recolhidos por terapeutas da fala, relativos a crianas com idades
compreendidas entre os 3 e os 9 anos e que apresentam patologia da linguagem,
destinam-se a ser utilizados num projeto de investigao a decorrer na
Universidade de Aveiro sob a orientao dos Profs. Liliana Xavier Sousa e Carlos
Fernandes da Silva. Guardamos o total anonimato das informaes aqui
prestadas. Agradecemos o interesse e o tempo disponibilizado. Ftima Andrade.

Com esta ficha recolhem-se dados quantitativos (itens 1, 6, 17, nmero de cdigo da
criana) e qualitativos (nominais e ordinais) que, exceo dos itens 4 e 12, so
convertidos em numerais de acordo com o seguinte cdigo:

Item 1: unidade de 3 meses=0,25.

Item 2: sexo feminino codificado com 1 e sexo masculino com 2.

Item 3: Aveiro=1; Braga=2; Castelo Branco=3; Coimbra=4; vora=5; Faro=6;


Funchal=7; Leiria=8; Lisboa=9; Ponta Delgada=10; Portalegre=11; Porto=12;
Santarm=13; Setbal=14; Viana do Castelo=15; Vila Real=16; Viseu=17.

Item 5: ama=1; casa=2; escola bsica=3; creche/jardim=4.

Item 7: filho nico=1; mais novo=2; do meio=3; mais velho=4.

Item 8: escala ordinal de 0 a 5, com 0 para no sabe ler nem escrever e 5


para curso superior.

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Ftima Andrade

Item 9: escala ordinal de 1 a 5 (segundo a codificao da dimenso


profisso para clculo do ndice de Graffar), invertida (de 5 a 1).

Item 10: pais=1; educador/professor=2; tcnico de sade =3; ortodontista=4;


outro=5.

Item 11: perturbao da linguagem expressiva=1; perturbao mista da


linguagem recetiva-expressiva=2; perturbao fonolgica=3; gaguez=4;
perturbao da comunicao sem outra especificao=5; outro=6.

Item 13: sim=1; no=0.

Item 14: no=0; sim=1; idade: unidade de 3 meses=0,25.

Item 15: oral=1; nasal=2; mista=3.

Item 16: no=2; sim=1.

Esta ficha de caracterizao constitui o instrumento de recolha de informao de cada


sujeito da amostra (casos clnicos), crianas entre os 3 aos 9 anos com diagnstico de
perturbao de linguagem, a ser aplicada por terapeutas da fala, de acordo com os
procedimentos que descremos de seguida.
Para o grupo de controlo utilizmos a mesma ficha sem os itens 10 (Referenciao), 11
(Diagnstico de terapia da fala), 12 (Diagnstico mdico) e 17 (Ano de avaliao).

3.2.2. Procedimentos

Em meados do ano de 2008 estabelecemos um vasto nmero de contactos com


terapeutas da fala com exerccio profissional em variados servios (pblicos e privados)
do pas. Explicmos os objetivos de investigao, solicitando a sua colaborao na
recolha de dados atravs do preenchimento de uma ficha de registo individual de cada
criana objeto de consulta.

O recurso a estes tcnicos de diagnstico e teraputica garante da qualidade dos


dados pois so os terapeutas da fala os profissionais especializados no tipo de questes
em anlise e so eles quem mantm o contacto direto com as crianas. O Decreto-Lei
n. 564/99, de 21 de Dezembro (estatuto legal da carreira de tcnico de diagnstico e
teraputica), no art. 5, esclarece que a terapia da fala desenvolve atividades no

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mbito da preveno, avaliao e tratamento das perturbaes da comunicao


humana, englobando no s todas as funes associadas compreenso e expresso da
linguagem oral e escrita mas tambm outras formas de comunicao no verbal.
Tambm a Associao Portuguesa de Terapeutas da Fala, de acordo com o stio na
Internet (http://www.aptf.org/index2.html), refere expressamente que representa em
Portugal os profissionais de sade responsveis pela preveno, avaliao, tratamento
e estudo cientfico da comunicao humana e das perturbaes com ela relacionadas.

Autorizao e aprovao

O pedido de autorizao para a recolha da informao teve procedimentos distintos:

i) No caso dos terapeutas em situao de profissionais liberais e/ou empresrios


em nome individual: o processo decorreu de modo informal, atravs do
contacto pessoal com estes tcnicos, que se predispuseram a obter
autorizao junto dos pais das crianas;

ii) No caso dos terapeutas a exercerem atividade profissional em instituies:


estabelecemos um contacto preliminar com o(s) terapeuta(s) da fala para
recolha da(s) sua(s) anuncia(s) provisria(s) e, em seguida, dirigimos o
pedido formal de autorizao instituio que, internamente, seguiu os
respetivos trmites, designadamente os pareceres favorveis e a aprovao
dos respetivos responsveis (no caso dos hospitais, o Diretor de Servio, a
Comisso de tica e o Administrador).

No primeiro caso, foram contactados 26 terapeutas fala, tendo todos respondido


afirmativamente. No caso das instituies, contactaram-se 10, mas apenas 7 foram
consideradas, pois, em 3 hospitais no foi possvel a recolha da informao. Nestes 3
casos, no obstante termos tido a aceitao prvia dos terapeutas da fala, o processo
no foi concludo: num dos casos, as exigncias logstico-administrativas necessrias
para obter a autorizao para a recolha de dados eram to complexas que impediram a
sua concluso; no outro, o processo foi to moroso que a resposta no chegou em tempo
oportuno; no terceiro hospital no se obteve resposta. No total, tivemos a colaborao
de 9 instituies e 44 terapeutas da fala (Quadro 3).
Para alm do pedido formal escrito (quando necessrio), documentos como o resumo do
projeto de investigao (Anexo 3), a ficha de caracterizao da criana (Anexo 2) e a

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ficha relativa ao consentimento informado dos pais (Anexo 4) foram entregues s vrias
instituies e aos tcnicos que se disponibilizaram para proceder recolha de dados.

Quadro 3. Provenincia das fichas de caracterizao


Nmero de Nmero de
Origem Nmero terapeutas fichas
entregues
Hospitais 2 4 159
Centros de Paralisia Cerebral 2 4 104
Associao Portuguesa de Pais e Amigos do 1 3 21
Cidado Deficiente Mental
Clnicas Teraputicas 4 7 50
Terapeuta da Fala (profissional liberal) 26 26 429

TOTAL 35 44 763

Relativamente ao grupo de controlo (que descrevemos no ponto seguinte), adotmos os


mesmos procedimentos (de pedido de autorizao e aprovao) descritos para os
terapeutas a exercerem atividade profissional em instituies. Obtivemos a
colaborao de 4 instituies (3 IPSS-Instituies Particulares de Solidariedade Social e 1
Centros de Estudos).

Instrues aos terapeutas da fala e critrios de incluso

Aps a formalizao do pedido e autorizao, contactmos pessoalmente cada


terapeuta da fala para entregar as fichas de caracterizao das crianas, definir os
critrios de incluso e esclarecer os aspetos e os requisitos para a recolha de dados:
 Crianas consultadas (avaliadas e/ou seguidas) em terapia da fala no decorrer
dos anos de 2008 e 2009;
 Crianas entre os 3 e os 9 anos de idade;
 Crianas com diagnstico de perturbao de comunicao, linguagem, fala ou
voz;
 Crianas falantes de portugus europeu como lngua materna;
 Anonimato completo no registo de dados das crianas;
 A recolha de elementos para o preenchimento da ficha de caracterizao da
criana, aps autorizao dos pais, poder no ocorrer no perodo em que
decorra a consulta, mas ser efetuada posteriormente, designadamente com
recurso respetiva anamnese.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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No colocmos quaisquer limites ao nmero (mnimo e mximo) de crianas a serem


registadas.

O processo de recolha de dados decorreu entre Outubro de 2008 e Junho de 2010,


perodo durante o qual fomos recebendo (por entrega pessoal ou pelo correio) as 763
fichas de caracterizao.

Anlise dos dados

O tratamento iniciou-se com a organizao e numerao de todas as 763 fichas de


caracterizao das crianas por ordem de receo. De seguida, procedemos
codificao dos vrios dados, segundo os critrios que constam da Grelha de Recolha de
Dados e Cotao (Anexo 5). Posteriormente, recorremos ao programa informtico SPSS
(Statistic Package Social Science) na verso 16.0 para Windows, para a insero e
tratamento dos dados, recorrendo estatstica descritiva e estatstica inferencial.

Os dados recolhidos correspondem a 763 fichas de caracterizao de crianas. Contudo,


como habitual em estudos desta natureza, a informao nem sempre est completa
para todos os sujeitos. Nestes casos, e para variveis discretas, podemos optar por dois
tipos de procedimentos: pairwise e listwise. No primeiro caso, so considerados todos
os sujeitos produtores de dados e os clculos so efetuados com os sujeitos com
informao disponvel. No segundo caso, so eliminados os sujeitos com fichas de
registo incompletas. Esta segunda opo quase sempre de difcil deciso, em
particular pelas consequncias que assume em termos do tamanho da amostra
(reduzindo-a). Optou-se pelo mtodo pairwise, por isso indica-se, em cada clculo, o
nmero de sujeitos. Em termos de anlise especfica, quanto anlise descritiva dos
dados, foram calculadas frequncias absolutas e relativas, para variveis com um nvel
de mensurao nominal, e mdias e desvios-padro, para variveis com nvel de
mensurao pelo menos intervalar (Reis, 1998). Para testar diferenas estatisticamente
significativas entre variveis, recorreu-se estatstica inferencial, aceitando como
significativas as diferenas que tivessem associadas um valor de p<.05 (Howell, 2002).
Quando as variveis em comparao eram ambas nominais, foi utilizada a prova
estatstica Qui-quadrado (2) que permite verificar se a distribuio de uma varivel
contingente de uma segunda varivel, ou seja, se as duas variveis so estatisticamente
independentes (Reynolds, 1984; Howell, 2002). Foi considerada a correo de
continuidade nas tabelas 2x2. A anlise de varincia (ANOVA) permite testar a

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existncia de diferenas estatisticamente significativas entre as mdias de uma varivel


contnua nos nveis de uma varivel nominal (Hair et al., 1995), por exemplo, diferenas
nas mdias obtidas pelos sujeitos (grupos) no tempo de durao do hbito de suco
digital em funo da existncia de alteraes nos lbios. Foi testada a
homocedasticidade com o teste de Levene. A prova Brown-Forsythe foi utilizada quando
se verificou heterocedasticidade, j que a ANOVA no adequada para a comparao
entre os grupos em causa.

3.2.3. Participantes

3.2.3.1. Grupo de casos clnicos

A amostra de convenincia, no-probabilstica, pelo que no garante inteiramente a


representatividade da populao alvo identificvel (Aguiar, 2007; Oliveira, 2009).
Contudo, houve a preocupao de: i) incluir, em termos de zona de residncia, sujeitos
provenientes da quase totalidade dos distritos portugueses; ii) envolver vrios servios
de atendimento das crianas com perturbaes da linguagem; iii) atender variedade
etria e de sexo; iv) recolher o maior nmero de casos possveis. Assim, dado que a
dimenso da amostra determina a preciso das estimativas populacionais obtidas com a
amostra (Oliveira, 2009: 13), pensamos que o nosso estudo poder fornecer resultados
com interesse (Pardal e Correia, 1995: 42).

 A amostra composta por 763 crianas com idades compreendidas entre os 3


e os 9 anos de idade, falantes de Portugus Europeu, com diagnstico de
perturbao da linguagem e fala, avaliadas em instituies pblicas e privadas
no perodo de 2008 e 2009.

Idade dos participantes

Em termos etrios, as 763 crianas distribuem-se (Tabela 2) por idades que vo dos 3
aos 9 anos (critrio de incluso da amostra). A codificao foi efetuada tendo como
unidade os 3 meses (correspondente ao valor de 0,25). A mdia etria da amostra de
5,79 anos (sendo o desvio padro de 1,67).

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Tabela 2. Distribuio de frequncias por idade (n=763)


Idade (anos) n %
3,00 36 4,62
3,25 27 3,54
3,50 21 2,75
3,75 14 1,83
4,00 31 4,06
4,25 36 4,72
4,50 33 4,33
4,75 40 5,24
5,00 58 7,60
5,25 42 5,50
5,50 45 5,90
5,75 42 5,50
6,00 58 7,60
6,25 26 3,41
6,50 24 3,15
6,75 28 3,67
7,00 28 3,67
7,25 26 3,41
7,50 17 2,23
7,75 20 2,62
8,00 17 2,23
8,25 18 2,36
8,50 12 1,57
8,75 23 3,01
9,00 41 5,37

O Grfico 1 permite-nos uma melhor visualizao dessa distribuio, havendo um maior


nmero de crianas nas idades dos 4, 5 e 6 anos.

Grfico 1. Histograma da varivel idade

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Sexo dos participantes

Quanto varivel sexo (optamos pelo termo sexo em vez de gnero para enfatizarmos a
vertente gentica, sem esquecermos que esta varivel est sujeita a processos de
socializao), h uma maioria de participantes do sexo masculino (Tabela 3).

Tabela 3. Distribuio de frequncias por sexo (n=763)


Sexo n %

Feminino 257 33,68


Masculino 506 66,32

Distribuio geogrfica dos participantes

Uma outra vertente da caracterizao da amostra tem a ver com a sua distribuio pelo
territrio continental e insular portugus. Quanto origem geogrfica dos sujeitos
(Figura 2 e Tabela 4), verifica-se que o distrito de Aveiro conta com o maior nmero de
fichas de caracterizao recolhidas e que nos distritos de Bragana, Guarda e Beja no
foi possvel obter informao. Ainda neste domnio de anlise, para uma leitura mais
pormenorizada, por concelhos, pode consultar-se a Tabela 5.

Tabela 4. Distribuio dos sujeitos da amostra por distrito


Distrito/RA n %
Aveiro 239 31,32
Braga 45 5,89
Castelo Branco 14 1,83
Coimbra 127 16,64
vora 1 0,13
Faro 59 7,73
Leiria 21 2,75
Lisboa 28 3,66
Portalegre 17 2,22
Porto 42 5,50
Santarm 1 0,13
Setbal 45 5,89
Viana do Castelo 21 2,75
Vila Real 14 1,83
Viseu 35 4,58
R. Autnoma da Madeira 20 2,62
R. Autnoma dos Aores 34 4,45
TOTAL 763 100,00

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Figura 2. Distribuio dos sujeitos da amostra por distrito

21

45 14

42

35
239

127
14
21

34 1 17
28

45

20

59

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Tabela 5. Distribuio dos sujeitos da amostra por concelho (n=763)

Distrito CONCELHO n Distrito CONCELHO n Distrito CONCELHO n

Aveiro GUEDA 9 Braga BARCELOS 14 Viseu ARMAMAR 1


ALB-A-VELHA 6 BRAGA 3 MORTGUA 4
ANADIA 7 CELORICO BASTO 1 NELAS 1
AVEIRO 67 FAMALICO 2 ST COMBA DO 5
ESPINHO 20 GUIMARES 6 TBUA 2
ESTARREJA 41 PVOA LANHOSO 10 TAROUCA 1
LHAVO 35 RIBA D'AVE 2 TONDELA 20
MEALHADA 3 VILA N FAMALICO 7 VISEU 1
MURTOSA
3 4
Castelo Branco CASTELO BRANCO
OLIV. DO BAIRRO Ponta Delgada RIBEIRA GRANDE
14 9 34
COVILH
S. MARIA FEIRA 26 SO VICENTE BEIRA 1 Porto GONDOMAR 5
SEVER DO VOUGA 2 Vila Real CHAVES 1 MAIA 13
VAGOS 6 PESO DA RGUA 1 MATOSINHOS 3
Coimbra ARGANIL 1 S. J. PESQUEIRA 1 PAREDES 1
BUARCOS 6 S. M. PENAGUIO 1 PORTO 15
CANTANHEDE 4 VALE NOGUEIRA 1 PVOA VARZIM 1
COIMBRA 61 VILA REAL 9 RIO TINTO 1
CONDEIXA 4 Lisboa ALENQUER 3 SANTO TIRSO 2
CONDEIXA A NOVA 1 AMADORA 2 VILA N. GAIA 1
FIGUEIRA DA FOZ 5 ARRUDA VINHOS 8
LOUS 4 CASCAIS 1 Funchal FUNCHAL 3
MIRA 9 LISBOA 10 PONTA DO SOL 2
MIR. DO CORVO 6 LOURES 3 RIBEIRA BRAVA 12
MONT-O-VELHO 4 ODIVELAS 1 SANTA CRUZ 2
OL. DO HOSPITAL 3 Santarm SALVA. MAGOS 1 SO VICENTE 1
PAMP. SERRA 2 Faro ALJEZUR 5 Portalegre CRATO 1
PENACOVA 5 FARO 4 FRONTEIRA 1
PENELA 1 LAGOA 3 NISA 2
SEIA 1 LAGOS 12 PORTALEGRE 13
SOURE LOUL vora ESTREMOZ 1
3 5
Leiria TBUA 3 MONCHIQUE 14 Setbal ALCOCHETE 22
VILA N. POIARES 4 OLHO 5 MOITA 2
PORTIMO 5 MONTIJO 7
ALCOBAA 4 S. BRS ALPORTEL 3 SESIMBRA 6
BATALHA 3 TAVIRA 1 SETUBAL 8
LEIRIA 9 VILA DO BISPO 2 Viana Castelo PONTE DE LIMA 2
MARINHA GRANDE 1 VIANA CASTELO 19
PEDROGO GRANDE 1
PORTO MS 3

Local de permanncia durante o dia

Quisemos tambm saber qual o local habitual onde as crianas se encontram durante o
dia, verificando-se (Tabela 6) que esto preferencialmente no jardim-de-infncia e na
escola, o que releva a dimenso institucional, sendo reduzida a percentagem de
crianas em casa e na ama.

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Tabela 6. Local de permanncia durante o dia

Local de permanncia durante o dia (n=763) n %

Escola 296 38,79

Jardim-de-infncia 447 58,58

Casa 17 2,23

Ama 3 0,39

Nmero de irmos e posio na fratria

Quanto ao nmero de irmos, verifica-se que a maioria tem um irmo ou no tem


irmos (Tabela 7). Observa-se que o nmero de irmos varia entre 1 e 7, sendo a moda
igual a 1 e a mdia de 1,40.

Tabela 7. Nmero de irmos e posio na fratria (n=763)


Fratria n %
Nmero de irmos a (n=756) 0 255 33,73
1 360 47,62
2 105 13,89
3 25 3,31
4 4 0,53
5 4 0,53
6 2 0,26
7 1 0,13

Posio na fratria b (n=756) Filho nico 256 33,86


Mais novo 309 40,88
Meio 50 6,61
Mais velho 124 16,40
Gmeo sem outros irmos 16 2,12
Gmeo e mais novo 1 0,13
a
Informao indisponvel para 7 crianas;
b
Informao indisponvel para 9 crianas.

Sobre a posio na fratria, constata-se (Tabela 7) que a maioria so irmos mais novos,
seguidos dos filhos nicos e dos irmos mais velhos.

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Habilitaes acadmicas e profisso dos pais

Para uma melhor sistematizao e classificao destes aspetos, socorremo-nos dos


indicadores propostos na conhecida Classificao Internacional de Graffar. Trata-se de
uma classificao social internacional, da autoria do professor belga Graffar, muito
utilizada em psicologia e em cincias da sade, que situa a posio social da famlia em
funo de cinco critrios: profisso, nvel de instruo, fontes de rendimento familiar,
conforto do alojamento e aspeto do bairro onde habita (Graffar, 1956). Como se
depreende dos dados apresentados, no foi nossa inteno proceder identificao dos
cinco critrios propostos pelo autor, mas apenas utilizar os dois primeiros: profisso e
nvel de instruo. De acordo com esta classificao, e no caso especfico do nvel de
instruo, so utilizados os seguintes cinco nveis:

1 grau: Ensino universitrio ou equivalente (12 ou mais anos de estudo). Por


exemplo, catedrticos e assistentes, doutores ou licenciados, ttulos
universitrios ou de escolas superiores ou especiais, diplomados, economistas,
notrios, juzes, magistrados, agentes do Ministrio Pblico, militares da
Academia.

2 grau: Ensino mdio ou tcnico superior (10 a 11 anos de estudo). Por


exemplo, tcnicos e peritos.
3 grau: Ensino mdio ou tcnico inferior (8 a 9 anos de estudo). Por exemplo,
indivduos com cursos de liceu, industrial ou comercial, militares de baixa-
patente ou sem Academia.
4 grau: Ensino primrio completo (6 anos de estudo).
5 grau: Ensino primrio incompleto (com um ou dois anos de escola primria,
que sabem ler) ou nulo (analfabetos).

A tipologia de Graffar (1956), quanto s habilitaes acadmicas, no se adequa atual


estrutura do sistema educativo portugus (1, 2 e 3 ciclos do ensino bsico, ensino
secundrio, ensino superior). Contudo, vrias razes nos levaram a utiliz-la aqui sem
adaptaes: i) trata-se de uma classificao internacional; ii) vrios pais, em particular
os mais velhos, podero mais facilmente incluir-se nesta proposta; iii) tambm j a
utilizmos em estudo anterior (Andrade, 2008) sendo, por isso, mais fcil procedermos a
uma eventual comparao de dados.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

No caso das profisses, so tambm cinco os nveis utilizados por Graffar (1956):
1 grau: Diretores de bancos, diretores tcnicos de empresas, licenciados,
engenheiros, profissionais com ttulos universitrios ou de escolas especiais e
militares de alta patente.
2 grau: Chefes de seces administrativas ou de negcios de grandes
empresas, subdiretores de bancos, peritos, tcnicos e comerciantes.
3 grau: Ajudantes tcnicos, desenhadores, caixeiros, contra-mestres, oficiais
de primeira, encarregados, capatazes e mestres-de-obra.
4 grau: Operrios especializados com ensino primrio completo (ex.
motoristas, polcias, cozinheiros, etc.).
5 grau: Trabalhadores manuais ou operrios no especializados (ex:
jornaleiros, mandaretes, ajudantes de cozinha, mulheres de limpeza, etc).

Tabela 8. Habilitaes acadmicas e profisses dos pais (n=763)


Pai Me
n % n %
a
Habilitao (tipologia de Graffar)
5 grau (ens. primrio incompleto) 12 1,68 14 1,89
4 grau (ens. primrio completo, 6 anos de estudo) 186 25,98 160 21,59
3 grau (ens. mdio ou tcnico inferior, 8 a 9 anos de estudo) 289 40,36 269 36,30
2 grau (ens. mdio ou tcnico sup., 10 a 11 anos de estudo) 114 15,92 129 17,41
1 grau (ens. universitrio ou equiv., 12 ou mais anos de estudo) 115 16,06 169 22,81

Profisso (tipologia de Graffar)b


5 grau 254 37,91 180 34,16
4 grau 189 28,21 131 24,86
3 grau 47 7,02 21 3,98
2 grau 80 11,94 49 9,30
1 grau 100 14,93 146 27,70

Outras situaesc
Desempregado/a 30 78,95 71 32,87
Emigrante 1 2,63 0 0,00
Falecido/a 1 2,63 0 0,00
Preso/a 1 2,63 0 0,00
Reformado/a 5 13,16 3 1,39
Domstica 0 0,00 138 63,39
Estudante 0 0,00 4 1,85
a
Informao indisponvel para 47 pais e 22 mes;
b
Informao indisponvel (ou no classificveis) para 93 pais e 236 mes;
c
38 pais e 216 mes foram classificados em outras situaes, informao indisponvel para 55 pais e 20 mes
Frequncias relativas calculadas sobre o n observado na varivel.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

A maior percentagem (Tabela 8) de pais e mes tem entre 8 a 9 anos de escolaridade


(3 grau de Graffar). Tambm no caso da atividade profissional (Tabela 8), encontramos
preenchidos todos os 5 graus da tipologia, contudo, so os trabalhadores manuais ou
operrios no especializados que evidenciam a maior percentagem dos pais das crianas
da nossa amostra (casos clnicos).

Referenciao

Uma outra questo que nos pareceu pertinente tem a ver com a iniciativa de levar a
criana consulta de terapia da fala, ou seja o autor da referenciao. Neste caso, so
os tcnicos de sade e os agentes educativos quem mais frequentemente assume o
papel de referenciador (Tabela 9).

Tabela 9. Referenciao (n=741)


Referenciao por
n %
Pais 151 20,38
Educador/Professor 291 39,27
Tcnico de sade 297 40,08
Outro 2 0,27

Diagnstico de terapia da fala

Para a classificao das perturbaes da linguagem, utilizmos os cinco tipos da


American Psychiatric Association (2006), DSM-IV-TR (j descritos no Captulo 1), a que
acrescentmos uma sexta possibilidade, Outro, para respostas eventualmente no
enquadrveis naquela tipologia. Fizemos corresponder as designaes presentes no
questionrio (terminologia usual na linguagem dos terapeutas da fala), complementadas
com os comentrios/especificaes presentes na ficha de caracterizao de cada
criana, classificao do DSM-IV-TR. Assim, integrmos a perturbao especfica do
desenvolvimento da linguagem na Perturbao da linguagem expressiva; o atraso no
desenvolvimento da linguagem na Perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva;
a perturbao na articulao (fonolgica, fontica, mista) na Perturbao fonolgica; os
problemas de voz e ressonncia na Perturbao da comunicao sem outra
especificao; relativamente Gaguez, a terminologia a mesma, no oferecendo
dificuldade de classificao.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Em termos do diagnstico das perturbaes da linguagem (mediante a avaliao do


terapeuta da fala), a Tabela 10 indica que a perturbao mista da linguagem recetiva-
expressiva e a perturbao fonolgica so as mais frequentes da amostra, seguindo-se a
perturbao da linguagem expressiva, a perturbao da comunicao sem outra
especificao e a gaguez.

Tabela 10. Diagnstico (n=753)


Diagnstico
n %
Perturbao da linguagem expressiva 77 10,23
Perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva 376 49,93
Perturbao fonolgica 268 35,59
Gaguez 7 0,93
Perturbao da comunicao sem outra especificao 18 2,39
Outro 7 0,93

Diagnstico mdico

Para alm do diagnstico em terapia da fala, um outro pedido de informao


relacionava-se com a existncia de diagnstico mdico, o que se verificou em 239
respostas. A Tabela 11 apresenta-nos uma extensa lista de situaes, sendo de destacar,
pelo nmero mais elevado, os casos de: atraso no desenvolvimento psicomotor,
autismo, surdez, paralisia cerebral, trissomia 21, hiperatividade, perturbaes da
leitura e da escrita (para nos referirmos apenas s situaes cujo nmero tem 2 dgitos).

Na mesma tabela, encontram-se assinaladas, com sombreado escuro, 18 situaes:


Trissomia 21; Trissomia 9; Sndrome X frgil; Sndrome de Turner; Sndrome
polimalformativo; Sndrome Pierre Robin; Sndrome Klinefelter; Sndrome Lesch-Nyhan;
Sndrome Dr. George; Sndrome de Sotos; Sndrome de Rett; Sndrome Prader-Willi;
Sndrome Cri-Du-Chat; Sndrome de West; Paralisia cerebral; Lbio leporino/fenda
palatina; Disartria; Anquiloglossia. Estes casos correspondem a diagnsticos mdicos de
62 crianas em que as alteraes orofaciais podero ter origem congnita, inerente ao
quadro clnico em causa, e no resultante de hbitos orais adquiridos. Esta
particularidade parece-nos importante no quadro da investigao e ser tida em conta
na anlise dos resultados, quando, por vezes, prescindirmos da incluso destes 62 casos
no tratamento dos dados.

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Tabela 11. Diagnstico mdico (n=239)


Patologia n % Patologia n %
Trissomia 21 18 7,53 Prematuro 4 1,68
Trissomia 9 1 0,42 Precoce craneocinostose 2 0,84
Surdez 20 8,37 Espectro autismo 26 10,88
Sndrome X frgil 1 0,42 Perda auditiva ligeira 4 1,67
Sndrome de Turner 1 0,42 Paralisia cerebral 19 7,95
Sndrome polimalformativo 4 1,67 Neurofibromatose 1 0,42
Sndrome Pierre Robin 2 0,84 Microcefalia 1 0,42
Sndrome Klinefelter 1 0,42 Meningite/encefalite 2 0,84
Sndrome Lesch-Nyhan 1 0,42 Macrocefalia 1 0,42
Sndrome fetal alcolico 3 1,26 Lbio leporino/fenda palatina 4 1,67
Sndrome Dr. George 1 0,42 Kissing ndulos 2 0,84
Sndrome de Sotos 2 0,84 Epilepsia 9 3,77
Sndrome de Rett 1 0,42 Hipertrofia dos adenides 2 0,84
Sndrome Prader-Willi 1 0,42 Hiperatividade 14 5,86
Sndrome Asperger 2 0,84 Hidrocefalia 1 0,42
Sndrome Cricardi 1 0,42 Galactosmia 1 0,42
Sndrome de abstinncia 1 0,42 Encefalopatia 2 0,84
Sndrome Cri-Du-Chat 1 0,42 Doena metablica 2 0,84
Sndrome Hallervorden-Spatz 1 0,42 Doena degenerativa 2 0,84
Sndrome de West 1 0,42 Atraso desenv. psicomotor 47 19,67
Sndrome Kalneky 1 0,42 Dislexia/disortografia 6 2,51
Rinite/asma 3 1,26 Disartria 2 0,84
Perturbaes leitura e escrita 13 5,44 Distrofia miotnica 1 0,42
Apneia obstrutiva 1 1,26 Anquiloglossia 1 0,42
Agenosia do corpo caloso 1 0,42

Antecedentes familiares

Um aspeto usualmente indagado nesta problemtica reporta-se presena de


perturbaes da linguagem e fala nos membros da famlia. Na amostra, so referidos
antecedentes familiares em 42,88% dos casos, no existindo informao para 96
crianas.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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3.2.3.2. Grupo de controlo

O recurso a um grupo de controlo um procedimento metodolgico para testar as


relaes de causalidade em estudos experimentais e quasi experimentais (situao em
que se inscreve o presente estudo).

Assim, constitumos um grupo de controlo, cujas crianas apresentassem caractersticas


semelhantes ao grupo de casos clnicos, exceo das perturbaes da linguagem. Ou
seja:
 Crianas entre os 3 e os 9 anos de idade;
 Crianas falantes de portugus europeu como lngua materna;
 Crianas sem diagnstico de perturbao de linguagem e fala.

Para o efeito, recorremos, no ano de 2011, a 4 instituies (3 IPSS-Instituies


Particulares de Solidariedade Social e 1 Centros de Estudos), das regies norte e centro
do pas, e desenvolvemos o tipo de diligncias j identificadas anteriormente para o
grupo de casos clnicos, quanto autorizao das instituies e ao consentimento
informado dos pais. A ficha de caracterizao das crianas do grupo de controlo, a
mesma que foi utilizada para o grupo de casos clnicos (Anexo 2) a que se retiraram as
questes n 10, 11, 12 e 17, foi preenchida com informaes fornecidas pelos pais e
pelos educadores de infncia das crianas e com os dados recolhidos pela investigadora
(na sua qualidade de terapeuta da fala) que avaliou cada criana em termos de fala e
alteraes orofaciais.

 O grupo de controlo composto por 100 crianas com idades compreendidas


entre os 3 e os 9 anos de idade, falantes de Portugus Europeu, sem
diagnstico de perturbao da fala.

Idade

Em termos etrios, as 100 crianas distribuem-se (Tabela 12 e Grfico 2) por idades que
vo dos 3 aos 9 anos (critrio de incluso). A codificao foi efetuada tendo como
unidade os 3 meses (correspondente ao valor de 0,25). A mdia etria da amostra de
5,65 anos (sendo o desvio padro de 1,58).

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Tabela 12. Distribuio de frequncias por idade no grupo de controlo (n=100)


Idade (anos) n %
3,00 4 4,00
3,25 3 3,00
3,50 1 1,00
3,75 3 3,00
4,00 3 3,00
4,25 4 4,00
4,50 4 4,00
4,75 5 5,00
5,00 16 16,00
5,25 10 10,00
5,50 12 12,00
5,75 3 3,00
6,00 4 4,00
6,25 2 2,00
6,50 1 1,00
6,75 4 4,00
7,00 2 2,00
7,25 4 4,00
7,75 2 2,00
8,00 1 1,00
8,25 1 1,00
8,50 2 2,00
8,75 3 3,00
9,00 6 6,00

Grfico 2. Histograma da varivel idade no grupo de controlo

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Sexo
Quanto varivel sexo, h uma ligeira maioria de participantes do sexo masculino
(Tabela 13).

Tabela 13. Distribuio de frequncias por sexo no grupo de controlo (n=100)


Sexo
n %
Feminino 53 53,00
Masculino 47 47,00

Distribuio geogrfica

Quanto origem geogrfica dos sujeitos (Tabela 14), verifica-se que a maioria das
crianas do distrito de Aveiro.

Tabela 14. Distribuio dos sujeitos do grupo de controlo por distrito (n=100)
Distrito n %
Aveiro 90 90,00
Coimbra 4 4,00
Porto 6 6,00
TOTAL 100 100,00

Nmero de irmos e posio na fratria

Quanto ao nmero de irmos, a maioria tem um irmo ou no tem irmos (Tabela 15).
Observa-se que o nmero de irmos varia entre 1 e 3, sendo a mdia de 0,85.

Tabela 15. Nmero de irmos e posio na fratria do grupo de controlo (n=100)


Fratria n %
Nmero de irmos 0 36 36,00
1 44 44,00
2 19 19,00
3 1 1,00

Posio na fratria Filho nico 36 36,00


Mais novo 34 34,00
Meio 6 6,00
Mais velho 24 24,00

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Sobre a posio na fratria, constata-se (Tabela 15) que a maioria so filhos nicos,
seguidos dos irmos mais novos e dos irmos mais velhos.

Habilitaes acadmicas e profisso dos pais

Utilizando novamente a Classificao Internacional de Graffar, verifica-se que a maior


percentagem (Tabela 16) de pais e mes tem ensino superior (1 grau de Graffar).

No que diz respeito atividade profissional (Tabela 16), no existem casos de pais das
crianas no 5 grau de Graffar (trabalhadores manuais ou operrios no especializados),
evidenciando-se a maior percentagem no 1 grau (diretores licenciados, engenheiros,
profissionais com ttulos universitrios e militares de alta patente).

Tabela 16. Habilitaes acadmicas e profisses dos pais do grupo de controlo (n=100)
Pai Me
n % n %
a
Habilitao (tipologia de Graffar)
5 grau (ens. primrio incompleto) 0 0 0 0
4 grau (ens. primrio completo, 6 anos de estudo) 2 2,00 2 2,00
3 grau (ens. mdio ou tcnico inferior, 8 a 9 anos de estudo) 13 13,00 17 17,00
2 grau (ens. mdio ou tcnico sup., 10 a 11 anos de estudo) 25 25,00 31 31,00
1 grau (ens. universitrio ou equiv., 12 ou mais anos de estudo) 59 59,00 48 48,00

Profisso (tipologia de Graffar)b


5 grau 0 0 0 0
4 grau 6 6,00 4 4,00
3 grau 18 18,00 14 14,00
2 grau 28 28,00 23 23,00
1 grau 44 44,00 52 52,00

a
Informao indisponvel para 1 pai e 2 mes;
b
Informao indisponvel (ou no classificveis) para 4 pais e 7 mes.

Antecedentes familiares

Relativamente presena de perturbaes da linguagem e fala nos membros da famlia,


so referidos antecedentes familiares em apenas 1% dos casos, no existindo informao
para 1 criana.

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Captulo 4
Resultados

Neste captulo apresentamos os resultados do tratamento estatstico dos dados, de


modo a responder aos objetivos de investigao identificados no captulo anterior.

Tendo em conta o design da investigao, subdividimos o Captulo 4 em duas partes:


Estudo I, correspondente ao tratamento dos dados provenientes da amostra/grupo de
casos clnicos; Estudo II, relativo comparao entre o grupo de controlo e o subgrupo
de casos clnicos.

A sequncia da apresentao e anlise dos resultados segue, de um modo geral, a


estrutura do modelo global de investigao (Figura 1) de acordo com os cinco seguintes
pontos:

Hbitos orais;

Alteraes orofaciais;

Hbitos orais (aleitamento materno, chupeta, bibero, suco digital, suco


lingual, onicofagia) e alteraes orofaciais (ocluso dentria, lbios, lngua,
palato, freio lingual);

Tipo de respirao (oral, nasal e mista) e alteraes orofaciais;

Alteraes orofaciais e perturbaes da linguagem e da fala (expressiva;


recetiva-expressiva e fonolgica).

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4.1. Estudo I Grupo de casos clnicos

Neste ponto, procedemos apresentao dos resultados relativos ao grupo de casos


clnicos constitudo por 763 crianas.

4.1.1. Hbitos orais

Comeamos por caracterizar os hbitos orais dos sujeitos da amostra (casos clnicos),
tendo em conta a frequncia, o sexo e o tempo de durao.

Frequncia relativa

Os hbitos orais estudados apresentam os seguintes resultados (Tabela 17): bibero


80,58%; chupeta 77,53%; aleitamento materno 69,90%. Estes hbitos surgem com
maior incidncia, sugerindo a sua importncia no comportamento e desenvolvimento da
criana. Outros hbitos surgem com uma frequncia mais baixa: onicofagia 12,76%;
suco digital 10,54%; suco lingual 4,99%.

Tabela 17. Hbitos orais: prevalncia e durao (n=721)


Durao do hbito (em anos b)
Hbitos orais
n % n mnimo n mximo n Mdia DP Md
Aleitamento materno 504 69,90 462 0,00 65 5,00 1 0,68 0,71 0,50
Chupeta 559 77,53 533 0,25 5 8,00 1 2,92 1,34 3,00
Bibero 581 80,58 548 0,25 6 7,00 3 2,92 1,47 3,00
Suco digital 76 10,54 69 0,25 1 8,75 1 5,18 1,72 5,25
Suco lingual 36 4,99 33 0,25 1 9,00 1 5,11 2,30 5,00
Onicofagia 92 12,76 86 2,75 1 9,00 6 5,89 1,61 5,75
Foram referidas outras (12) situaes: 3 - suco labial; 3 - bruxismo; 3 - sonda nasogstrica (esta
situao no possa ser classificada como hbito oral); 1 - morde a roupa e o lpis; 1- trinca a lngua ao
escrever; 1 - morde o dorso da mo.
b
Para o clculo do valor em anos, cada 3 meses correspondem a 0.25.

Quanto durao destes hbitos na vida das crianas (Tabela 17), verifica-se que: i) a
suco digital, a suco lingual e a onicofagia apresentam durao at uma idade mais
tardia, ultrapassando os cinco anos de idade; ii) o aleitamento materno apresenta a

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mdia mais baixa, cerca de meio ano de idade; iii) a chupeta e o bibero manifestam
uma durao mdia de cerca de 3 anos.

Em termos do maior nmero de anos de durao do hbito, merece destaque, pela sua
excecionalidade, o caso de 3 crianas que utilizaram o bibero at aos 7 anos e uma
com chupeta at aos 8 anos.

Hbitos orais segundo o sexo

A distribuio dos hbitos orais (aleitamento materno, chupeta, bibero, suco digital,
suco lingual, onicofagia), considerando o sexo masculino e feminino, similar, no
existindo diferenas estatisticamente significativas (Tabela 18).

Tabela 18. Distribuio dos hbitos orais segundo o sexo


Sexo
Hbitos orais Feminino Masculino
n % n % 2(1) p
Aleitamento materno no 77 30,92 140 29,66 0,071 .790ns
sim 172 69,08 332 70,34

Chupeta no 60 24,10 102 21,61 0,444 .505 ns


sim 189 75,90 370 78,39

Bibero no 50 20,08 90 19,07 0,052 .820 ns


sim 199 79,92 382 80,93

Suco digital no 216 86,75 429 90,89 2,544 .111 ns


sim 33 13,25 43 9,11

Suco lingual no 233 93,57 452 95,76 1,217 .270 ns


sim 16 6,43 20 4,24

Onicofagia no 213 85,54 416 88,14 0,766 .382 ns


sim 36 14,46 56 11,86
ns
No significativo; * p<.05

Durao dos hbitos orais segundo o sexo

Passamos a analisar o tempo mdio (em anos) da durao de cada hbito oral segundo o
sexo (Tabela 19). Apenas no uso da chupeta encontramos diferenas estatisticamente
significativas (F(1,532)=6,473, p=.001), em que as meninas (M=3,13, DP=1,40) mantm a
chupeta at mais tarde, quando comparadas com os meninos (M=2,82, p=1.30).

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Tabela 19. Tempo de durao do hbito oral por sexo


Feminino Masculino
Hbito oral M DP M DP Levene gl F p
Aleitamento materno 0,70 0,66 0,66 0,73 0,052ns 1,461 0,337 .562ns
Chupeta 3,13 1,40 2,82 1,30 0,578 ns 1,532 6,473 .011*
Bibero 2,94 1,49 2,91 1,47 0,691 ns 1,547 0,052 .820ns
Suco digital 5,41 1,70 4,99 1,73 0,071 ns 1,68 1,014 .318ns
Suco lingual 4,90 2,33 5,28 2,32 0,349 ns 1,32 0,216 .645ns
Onicofagia 5,83 1,83 5,94 1,45 2,650 ns 1,85 0,092 .762ns
ns
No significativo; gl graus de liberdade; * p<.05.

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4.1.2. Alteraes orofaciais

Quanto s vrias alteraes orofaciais que as crianas da amostra manifestam (Tabela


20), temos a seguinte distribuio: ocluso dentria (47,07%), palato (35.20%), lngua
(30,13%), lbios (27,87%) e freio lingual (9,07%). Outras 12 alteraes foram
identificadas pelos respondentes referentes a 18 crianas.

Tabela 20. Alteraes orofaciais (n=750)


Alteraes orofaciais na(o): n %
Ocluso dentria 353 47,07
Lbios 209 27,87
Lngua 226 30,13
Palato 264 35,20
Freio lingual (curto) 68 9,07
Outras:
Amgdalas hipertrofiadas 2
Classe III 1
Fenda palatina 1
Hipertrofia adenides 1
Hipotonia bochechas 5
Macroglossia 1
Mandbula 3
Micrognatia 1
Ocluso topo a topo 1
Prognatismo mandibular 1
Sensibilidade intraoral 1

Os dados em anlise mostram ainda que vrias crianas apresentam, em simultneo,


duas ou mais alteraes orofaciais (n=332). Assim, deparamo-nos com os seguintes
dados: duas alteraes orofaciais - 18,51%; trs alteraes - 12,12%; quatro - 11,58%; e
cinco - 2,00%.

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4.1.3. Hbitos orais e alteraes orofaciais

Passamos a focar as alteraes orofaciais (ocluso dentria, lbios, lngua, palato, freio
lingual) e os hbitos orais (aleitamento materno, chupeta, bibero, suco digital,
suco lingual, onicofagia).

Aqui os dados no tm por base a amostra total (n=763), pois foram excludos 62 casos
cujo diagnstico mdico aponta para a possibilidade de as alteraes orofaciais serem
congnitas. Estes 62 casos correspondem aos seguintes 18 diagnsticos (ver Tabela 11):
Trissomia 21; Trissomia 9; Sndrome X frgil; Sndrome de Turner; Sndrome
polimalformativo; Sndrome Pierre Robin; Sndrome Klinefelter; Sndrome Lesch-Nyhan;
Sndrome Dr. George; Sndrome de Sotos; Sndrome de Rett; Sndrome Prader-Willi;
Sndrome Cri-Du-Chat; Sndrome de West; Paralisia cerebral; Lbio leporino/fenda
palatina; Disartria; Anquiloglossia.

4.1.3.1. Aleitamento materno e alteraes orofaciais

Vejamos a prevalncia de ocorrncia de alteraes orofaciais em funo da existncia


(ou no) de aleitamento materno (Tabela 21). A distribuio dos sujeitos com e sem
aleitamento materno similar nas seguintes alteraes orofaciais: lbios, lngua, palato
e freio lingual. Contudo, h diferenas significativas entre os sujeitos com e sem
aleitamento materno no caso das alteraes da ocluso dentria. Verifica-se uma
proporo menor de crianas que foram amamentadas entre as que manifestam
alterao da ocluso dentria (41,47%) do que entre as crianas sem esta alterao
(58,53%). Porm a interpretao do resultado do Qui-quadrado no inequvoca uma
vez que na amostra a maioria das crianas foram amamentadas.

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Tabela 21. Alteraes orofaciais e aleitamento materno


Sem aleitamento (n=183) Com aleitamento (n=475)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 81 44,26 278 58,53 10,274 .001**
sim 102 55,74 197 41,47

lbios no 134 73,22 363 76,42 0,568 .451ns


sim 49 26,78 112 23,58

lngua no 135 73,77 348 73,26 0,001 .973ns


sim 48 26,23 127 26,74

palato no 120 65,58 322 67,79 0,202 .653ns


sim 63 34,43 153 32,21

freio lingual no 174 95,08 428 90,11 3,587 .058ns


sim 9 4,92 47 9,90
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

Quanto ao tempo de aleitamento versus ausncia/presena de alteraes orofaciais,


no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas. Observam-se,
contudo, valores elevados dos desvios-padro (Tabela 22).

Tabela 22. Tempo de aleitamento materno versus alteraes orofaciais


Sem alterao Com alterao
Tempo de durao
Alterao orofacial M DP M DP Levene F(1,432) p
ns
ocluso dentria 0,67 0,68 0,72 0,78 0,858 0,644 .423 ns
lbios 0,68 0,67 0,72 0,87 1,779 ns 0,164 .686 ns
lngua 0,69 0,65 0,70 0,89 2,544 ns 0,047 .826 ns
palato 0,70 0,67 0,67 0,84 1,421 ns 0,157 .692 ns
freio lingual 0,70 0,74 0,61 0,61 0,624 ns 0,593 .442 ns
ns
no significativo.

Aleitamento materno e hbitos orais

Diversos autores (conforme descrevemos no Captulo 2) sugerem que o aleitamento


materno pode inibir o desenvolvimento de hbitos orais, em particular, o uso da
chupeta (efeito protetor do aleitamento materno). Assim, quisemos indagar at que
ponto os nossos dados corroboravam essas consideraes. Na Tabela 23 apresentam-se
os dados da durao do aleitamento materno (idade de terminus) para os diversos
hbitos orais. Verificou-se uma diferena significativa: as crianas que tiveram
aleitamento materno usaram em mdia menos tempo a chupeta.

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Tabela 23. Idade de terminus dos hbitos orais versus aleitamento materno
Idade de Aleitamento n M DP Min Mx Levene Fa/B- p
terminus n = 701 Fb/Uc
chupeta no 138 3,23 1,50 0,25 8,00 9,551** 12,363b .001**
sim 357 2,73 1,22 0,25 6,50

bibero no 132 2,88 1,44 0,25 6,50 0,009ns 0,015a .904ns


sim 369 2,90 1,45 0,25 7,00

suco no 19 5,66 1,14 4,25 7,50 3,375 ns 2,076a .155 ns


digital sim 37 5,01 1,79 0,25 8,25

suco no 5 5,10 2,85 0,25 7,25 0,220 ns 43687,00c .356 ns


lingual sim 21 4,92 2,07 1,00 8,75

onicofagia no 23 5,91 1,41 3,00 9,00 0,088 ns 0,923a .340 ns


sim 54 5,56 1,53 2,75 9,00
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01; b B-F; c U de Mann-Whitney

4.1.3.2. Uso da chupeta e alteraes orofaciais

Quanto prevalncia de alteraes orofaciais, tendo em conta o uso da chupeta,


observam-se (Tabela 24) trs alteraes orofaciais com diferenas significativas entre os
que usam e no usam a chupeta: ocluso dentria, lbios e lngua.

Tabela 24. Alteraes orofaciais versus utilizao de chupeta


Sem chupeta (n=141) Com chupeta (n=517)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 91 64,54 268 51,84 6,706 .010*
sim 50 35,46 249 48,16

lbios no 119 84,40 378 73,11 7,033 .008**


sim 22 15,60 139 26,89

lngua no 119 84,40 364 70,41 10,403 .001**


sim 22 15,60 153 29,59

palato no 104 73,76 338 65,38 3,160 .060ns


sim 37 26,24 179 34,62

freio lingual no 133 94,33 469 90,72 1,420 .233ns


sim 8 5,67 48 9,28
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

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Ftima Andrade

Assim, 48,16% das crianas que usaram chupeta apresentam alteraes na ocluso
dentria, enquanto esta alterao se verificou em 35,46% daquelas que no a usaram.
Manifestam alteraes dos lbios 26,89% das crianas que usaram chupeta e 15,60% das
que no usaram. Exibem alteraes da lngua 29,59% das crianas que usaram chupeta e
15,60% das que no apresentam este hbito. No caso das alteraes do palato e do freio
lingual, o uso e o no uso da chupeta apresentam distribuies similares.

Vejamos agora os dados considerando o tempo de durao do uso da chupeta (Tabela


25).

Tabela 25. Tempo de utilizao da chupeta nos grupos sem e com alteraes orofaciais
Sem alterao Com alterao
Tempo de durao
Alterao orofacial M DP M DP Levene F(1,491)/B-Fa p
ns
ocluso dentria 2,45 1,17 3,32 1,33 3,260 59,803 .000**
lbios 2,78 1,39 3,11 1,10 14,140** 7,547a .006*
lngua 2,78 1,37 3,08 1,19 5,940* 6,063a .014*
ns
palato 2,71 1,30 3,18 1,31 0,370 14,460 .000**
freio lingual 2,87 1,34 2,83 1,11 2,484 ns 0,034 ns .854 ns
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01; a correo de Brown-Forsythe.

Os dados mostram que as crianas com alteraes a nvel da ocluso dentria, dos
lbios, da lngua e do palato usaram significativamente mais tempo a chupeta em
comparao com as crianas sem esse tipo de alteraes orofaciais (no Anexo 6
encontram-se grficos para uma visualizao mais pormenorizada destas situaes).

4.1.3.3. Uso do bibero e alteraes orofaciais

A anlise das alteraes orofaciais considerando o uso do bibero revela distribuies


no similares no caso do palato e do freio lingual (Tabela 26). As alteraes do palato
ocorrem em 35,80% das crianas que usaram bibero e em 20,77% das que no usaram.
O freio lingual curto foi identificado a 9,85% das crianas que utilizaram bibero e a
3,08% das que no utilizaram.

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Tabela 26. Alteraes orofaciais versus uso do bibero


Sem bibero (n=130) Com bibero (n=528)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 72 55,39 287 54,36 0,013 .910 ns
sim 58 44,62 241 45,64

lbios no 100 76,92 397 75,19 0,089 .766 ns


sim 30 23,08 131 24,81

lngua no 97 74,62 386 73,11 0,057 .812 ns


sim 33 25,38 142 26,89

palato no 103 79,23 339 64,20 10,011 .002**


sim 27 20,77 189 35,80

freio lingual no 126 96,92 476 90,15 5,304 .021*


sim 4 3,08 52 9,85
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

Vejamos agora como o tempo de uso do bibero se associa s alteraes orofaciais


(Tabela 27). Aqui observam-se quatro diferenas significativas (apenas no
significativo no caso da alterao do freio lingual): ocluso dentria, lbios, lngua e
palato apresentam tempos de uso do bibero significativamente superiores no caso dos
participantes com alteraes (no Anexo 7 encontram-se grficos para uma anlise mais
pormenorizada destas situaes).

Tabela 27. Tempo de utilizao de bibero versus alteraes orofaciais


Alterao orofacial Sem alterao Com alterao
Tempo de durao
M DP M DP Levene F(1,496)/B-Fa p
ns
ocluso dentria 2,67 1,39 3,16 1,48 1,799 14,326 .000**
lbios 2,78 1,43 3,23 1,47 0,962 ns 9,377 .022*
lngua 2,78 1,43 3,18 1,45 0,255 ns 7,626 .006**
palato 2,73 1,40 3,20 1,50 2,588 ns 12,166 .001**
freio lingual 2,89 1,43 2,92 1,60 2,483 ns 0,016 .899 ns
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

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4.1.3.4. Suco digital e alteraes orofaciais

Relativamente presena/ausncia de suco digital, observam-se diferenas


estatisticamente significativas para as alteraes da ocluso dentria, da lngua e do
palato (Tabela 28). Constata-se a existncia de alteraes na ocluso dentria em
66,67% das crianas com suco digital e 43,19% naquelas sem este hbito. As
alteraes da lngua ocorrem em 41,27% das crianas com hbitos de suco digital e
em 25,04% daquelas sem este hbito. As alteraes do palato verificam-se em 49,21%
das crianas com hbitos de suco versus 31,09% das que no exibem esse hbito.

Tabela 28. Alteraes orofaciais versus suco digital


Sem suco digital Com suco digital
(n=595) (n=63)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 338 56,81 21 33,33 11,732 .001**
sim 257 43,19 42 66,67

lbios no 455 76,47 42 66,67 2,456 .117 ns


sim 140 23,53 21 33,33

lngua no 446 74,96 37 58,73 6,876 .009**


sim 149 25,04 26 41,27

palato no 410 68,91 32 50,79 7,675 .006**


sim 185 31,09 31 49,21

freio lingual no 548 92,10 54 85,71 2,220 .136 ns


sim 47 7,90 9 14,29
ns
no significativo; **p<.01.

A anlise dos dados considerando a durao do hbito de suco digital (Tabela 29)
indica a inexistncia de diferenas estatisticamente significativas.

Tabela 29. Tempo de suco digital versus alteraes orofaciais


Sem alterao Com alterao
Tempo de durao
Alterao orofacial M DP M DP Levene F(1,55) p
ocluso dentria 5,17 1,95 5,26 1,45 1,911 ns 0,035 .859 ns
lbios 5,15 1,58 5,36 1,70 0,581 ns 0,212 .647 ns
lngua 5,30 1,75 5,14 1,48 1,178 ns 0,127 .723 ns
palato 5,20 1,85 5,25 1,40 1,731 ns 0,011 .916 ns
freio lingual 5,16 1,62 5,62 1,64 0,051 ns 0,559 .458 ns
ns
no significativo.

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4.1.3.5. Suco lingual e alteraes orofaciais

Quanto presena/ausncia do hbito de suco lingual nas alteraes orofaciais,


verifica-se uma distribuio no similar para a ocluso dentria (Tabela 30). Existem
68,96% de crianas com alterao da ocluso dentria entre aquelas com hbito de
suco lingual e 44,36% entre as que no apresentam esse hbito.

Tabela 30. Alteraes orofaciais versus suco lingual


Sem suco lingual Com suco lingual
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 350 55,64 9 31,03 5,816 .016*
sim 279 44,36 20 68,96

lbios no 475 75,52 22 75,86 0,000 1.00 ns


sim 154 24,48 7 24,14

lngua no 466 74,09 17 58,62 2,650 .104 ns


sim 163 25,91 12 41,38

palato no 424 67,41 18 62,07 0,157 .692 ns


sim 205 32,59 11 37,93

freio lngual no 576 91,57 26 89,66 0,000 .983 ns


sim 53 8,43 3 10,34
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

Quanto durao do hbito de suco lingual e a presena/ausncia de alteraes


orofaciais (Tabela 31), exceo do freio lingual, observam-se diferenas significativas
na ocluso dentria, lbios, lngua e palato naquelas crianas com maior tempo de
durao do hbito (no Anexo 8 encontram-se grficos para uma anlise mais
pormenorizada destas situaes).

Tabela 31. Durao de suco lingual versus alteraes orofaciais a


Sem alterao Com alterao
Tempo de durao
Alterao orofacial M DP M DP U p
ocluso dentria 3,84 0,98 5,44 2,39 35,500 .042*
lbios 4,49 2,16 6,50 1,46 27,500 .047*
lngua 4,02 1,98 6,23 1,80 36,500 .017*
palato 4,22 2,02 6,12 1,96 38,000 .026*
freio lingual 5,13 2,23 3,58 1,04 16,500 .147ns
a
Tendo em conta o facto de termos um nmero reduzido de crianas que apresentam manifestaes
de suco lingual (n=29), o teste ANOVA foi substitudo pela prova no paramtrica U de Mann-
Whitney.
ns
no significativo; *p<.05.

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4.1.3.6. Onicofagia e alteraes orofaciais

Quanto presena/ausncia do hbito da onicofagia (Tabela 32), no se observam


distribuies estatisticamente diferentes considerando as alteraes orofaciais.

Tabela 32. Alteraes orofaciais versus onicofagia


Sem onicofagia (n=577) Com onicofagia (n=81)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 311 53,90 48 59,26 0,621 .431ns
sim 266 46,10 33 40,74

lbios no 433 75,04 64 79,01 0,410 .522 ns


sim 144 24,96 17 20,99

lngua no 420 72,79 63 77,78 0,668 .414 ns


sim 157 27,21 18 22,22

palato no 392 67,94 50 61,73 0,976 .323 ns


sim 185 32,06 31 38,27

freio lngual no 530 91,85 72 88,89 0,467 .495 ns


sim 47 8,15 9 11,11
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

O mesmo resultado se verifica quando se procede anlise dos dados em funo do


tempo de durao do hbito da onicofagia (Tabela 33), no se verificando diferenas
significativas entre crianas com e sem alteraes orofaciais.

Tabela 33. Tempo de onicofagia versus alteraes orofaciais


Sem alterao Com alterao
Tempo de durao
Alterao orofacial M DP M DP Levene F(1,76) p
ns
ocluso dentria 5,73 1,42 5,56 1,62 0,974 0,220 .640ns
ns
lbios 5,74 1,50 5,37 1,50 0,118 0,745 .391ns
lngua 5,63 1,43 5,76 1,74 0,490ns 0,101 .751ns
palato 5,70 1,41 5,61 1,64 0,068ns 0,063 .802ns
freio lingual 5,66 1,42 5,69 2,08 3,709ns 0,005 .946ns
ns
no significativo.

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4.1.4. Tipo de respirao e alteraes orofaciais

O tipo de respirao apresentado pelas crianas da amostra basicamente de dois tipos


(Tabela 34): nasal e oral; a respirao mista ocorre em percentagem muito inferior.

Tabela 34. Respirao (n=750)


Tipo de respirao
n %
oral 334 44,53
nasal 387 51,60
mista 29 3,87

Analisamos agora as vrias alteraes orofaciais (ocluso dentria, dos lbios, da lngua,
do palato e do freio lingual) e o tipo de respirao manifestado pelas crianas (oral,
nasal e mista).

Tabela 35. Tipo de respirao por alterao orofacial


Total
oral Nasal mista
Alterao orofacial na n % n % n % n % 2(2) p
ocluso dentria no 97 24,74 279 71,17 16 4,08 392 100,00 143,78 .000**
sim 237 68,10 98 28,16 13 3,74 348 100,00

lbios no 182 34,02 330 61,68 23 4,30 535 100,00 97,282 .000**
sim 152 74,15 47 22,93 6 2,93 205 100,00

lngua no 183 35,53 308 59,81 24 4,66 515 100,00 63,066 .000**
sim 151 67,11 69 30,67 5 2,22 225 100,00

palato no 147 30,62 317 66,04 16 3,33 480 100,00 126,03 .000**
sim 187 71,92 60 23,08 13 5,00 260 100,00

freio lingual curto no 290 43,09 358 53,19 25 3,71 673 100,00 15,053 .001**
sim 44 65,67 19 28,36 4 5,97 67 100,00
*p<.05; **p<.01.

Os dados (Tabela 35) indicam que existem alteraes orofaciais, com resultados
estatisticamente significativos, sempre que os sujeitos apresentam respirao oral.
Assim:

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- Das crianas que apresentam alteraes na ocluso dentria, 68,10% tm


respirao oral, 28,16% respirao nasal e 3,74% respirao mista;

- Quando h alterao dos lbios, 74,15% tm respirao oral, 22,93% respirao


nasal e 2,93% respirao mista;

- As crianas com alteraes a nvel da lngua, 67,11% tm respirao oral,


30,67% respirao nasal e 2,22% respirao mista;

- Nas alteraes do palato, as propores so de 71,92% para a respirao oral,


23,08% para a respirao nasal e 5,00% para a respirao mista;

- Nas crianas com freio lingual curto, a respirao em 65,67% oral, 28,36%
nasal e 5,97% mista.

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4.1.5. Alteraes orofaciais e tipo de perturbaes da linguagem e da fala

Procedemos, agora, anlise das alteraes orofaciais considerando os tipos de


perturbaes da fala. Neste caso, apenas so tidos em conta 3 tipos de perturbao
(perturbao da linguagem expressiva, perturbao mista da linguagem recetiva-
expressiva e perturbao fonolgica) uma vez que os outros tipos apresentam uma
incidncia reduzida na amostra (gaguez: 7; perturbao da comunicao sem outro
especificao: 18; outro: 7) (Tabela 36). Quanto s alteraes orofaciais, no foram
considerados 62 participantes cujo diagnstico mdico indiciava que estas poderiam ter
uma origem congnita (Tabela 11).

Os dados revelam distribuies similares na presena/ausncia de alterao da ocluso


dentria para as perturbaes da linguagem e da fala consideradas: 9,83% das crianas
com alterao da ocluso dentria apresenta perturbao da linguagem expressiva,
51,53% tem perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva e 38,64% tem
perturbao fonolgica (Tabela 36).

Tabela 36. Tipos de perturbao da linguagem e da fala por alterao orofacial


perturbao
perturbao mista linguagem
linguagem recetiva- perturbao
expressiva expressiva fonolgica Total
Alterao n % n % n % n % 2(2) p
orofacial
ocluso dentria no 47 12,63 176 47,31 149 40,05 372 100 1,812 .404ns
sim 29 9,83 152 51,53 114 38,64 295 100

lbios no 65 13,00 260 52,00 175 35,00 500 100 17,699 .000**
sim 11 6,59 68 40,72 88 52,69 167 100

lngua no 61 12,55 253 52,06 172 35,39 486 100 12,541 .002**
sim 15 8,29 75 41,44 91 50,28 181 100

palato no 61 13,56 222 49,33 167 37,11 450 100 7,564 .023*
sim 15 6,91 106 48,85 96 44,24 217 100

freio lingual no 68 11,09 311 50,73 234 38,17 613 100 7,380 .025*
sim 8 14,81 17 31,48 29 53,70 54 100
ns
no significativo; *p<.05; **p<.01.

As distribuies no so similares para a presena/ausncia das outras alteraes


(lbios, lngua, palato e freio lingual) considerando as perturbaes da linguagem e fala.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Assim, verifica-se que as perturbaes fonolgicas so mais frequentes nas crianas com
alteraes dos lbios (52,69%) relativamente quelas sem esta alterao (35,00%).
Tambm so mais frequentes nas crianas com alterao da lngua (50,28%)
comparativamente s que no apresentam esta alterao (35,39%). Na comparao
entre os grupos com e sem alterao do palato, e apesar de as diferenas serem
estatisticamente significativas, a leitura dos resultados menos evidente (44,24% com e
37,11% sem). No que diz respeito ao freio lingual, a diferena foi tambm
estatisticamente significativa e verifica-se uma proporo mais elevada de perturbao
fonolgica entre as crianas com o freio lingual curto (53,70% versus 38,17%).

4.1.5.1. Alteraes orofaciais e perturbao da linguagem expressiva

Procedendo a uma anlise sectorial, vamos testar a distribuio da presena de cada


uma das alteraes orofaciais com apenas um diagnstico, neste caso, o diagnstico de
perturbao linguagem expressiva. Observamos diferenas estatisticamente
significativas (p<.033) ao nvel das alteraes do palato (Tabela 37).

Neste sentido, a perturbao da linguagem expressiva menos frequente entre crianas


que apresentam alterao do palato (6,85%) comparando com as crianas que no
manifestam esta alterao (12,96%).

Tabela 37. Alteraes orofaciais versus perturbao da linguagem expressiva


Sem PLE (n=607) Com PLE (n=75)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 335 87,93 46 12,07 0,788 .375ns
sim 272 90,37 29 9,63

lbios no 449 87,52 64 12,48 4,034 .045 ns


sim 158 93,49 11 6,51

lngua no 439 87,98 60 12,02 1,632 .201ns


sim 168 91,80 15 8,20

palato no 403 87,04 60 12,96 5,063 .024*


sim 204 93,15 15 6,85

freio lingual no 559 89,30 67 10,70 0,358 .550ns


sim 48 85,71 8 14,29
ns
no significativo; *p<.033; PLE Diagnstico de Perturbao da Linguagem Expressiva.

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117
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

4.1.5.2. Alteraes orofaciais e perturbao mista da linguagem recetiva-


expressiva

Quanto distribuio da presena das alteraes orofaciais considerando o diagnstico


da perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva, encontramos diferenas
estatisticamente significativas (p<.033) ao nvel das alteraes dos lbios, da lngua e
do freio lingual (Tabela 38).

Assim, este diagnstico menos frequente entre crianas com alterao dos lbios
(40,98%), da lngua (40,98%) e do freio lingual (30,36%) comparando com as crianas
sem estas alteraes (50,68%, 50,70% e 49,68%, respetivamente).

Tabela 38. Alteraes orofaciais versus perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva


Sem PMLRE (n=354) Com PMLRE (n=328)
Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 205 53,81 176 46,19 1,081 .298 ns
sim 149 49,50 152 50,50

lbios no 253 49,32 260 50,68 5,146 .023*


sim 101 59,76 68 40,24

lngua no 246 49,30 253 50,70 4,683 .030*


sim 108 59,02 75 40,98

palato no 241 52,05 222 47,95 0,001 .977 ns


sim 113 51,60 106 48,40

freio lingual no 315 50,32 311 49,68 6,934 .008**


sim 39 69,64 17 30,36
ns
no significativo; *p<.033; **p<.01. PMLRE Diagnstico de Perturbao Mista da Linguagem Recetiva-Expressiva.

4.1.5.3. Alteraes orofaciais e perturbao fonolgica

Na anlise da distribuio da presena das alteraes orofaciais com o diagnstico de


perturbao fonolgica encontramos diferenas estatisticamente significativas (p<.033)
ao nvel das alteraes dos lbios e da lngua.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Conforme se pode ver na Tabela 39, as perturbaes fonolgicas so mais frequentes


entre crianas com alteraes dos lbios (52,07%) e da lngua (49,73%), comparando
com as crianas sem estas alteraes (34,50% e 34,87%, respetivamente).

Tabela 39. Alteraes orofaciais versus perturbao fonolgica

Sem PF (n=417) Com PF (n=265)


Alterao orofacial n % n % 2(1) p
ocluso dentria no 231 60,63 150 39,37 0,053 .818ns
sim 186 61,79 115 38,21

lbios no 336 65,50 177 34,50 15,783 .000**


sim 81 47,93 88 52,07

lngua no 325 65,13 174 34,87 11,822 .001**


sim 92 50,27 91 49,73

palato no 294 63,50 169 36,50 3,065 .080ns


sim 123 56,16 96 43,84

freio lingual no 390 62,30 236 37,70 3,750 .054ns


sim 27 48,21 29 51,79
ns
no significativo; *p<.033; **p<.01. PF Diagnstico de Perturbao Fonolgica.

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119
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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4.2. Estudo II Grupo de controlo e subgrupo de casos clnicos

Enquanto o Estudo I diz respeito aos dados relativos aos 763 casos clnicos (crianas com
perturbaes da linguagem e fala), o Estudo II reporta-se anlise comparativa entre o
grupo de controlo (100 crianas sem perturbaes da fala) e o subgrupo de casos
clnicos (128 crianas retiradas da totalidade da amostra de casos clnicos).

4.2.1. Construo do subgrupo de casos clnicos

De acordo com a literatura da especialidade que serviu de suporte ao Captulo 2, os


hbitos orais no nutritivos (tidos como nocivos) e as consequentes alteraes orofaciais
encontram-se associados aos problemas da fala das crianas, em particular s
perturbaes da articulao verbal (Bankson e Bernthal, 2004; Behlau et al., 2005;
Cunha, 2001; Czlusniak, Carvalho e Oliveira, 2008; Felcio, 1999; Gimenez et al., 2008;
Guedes, 2005; Guimares, 1995; Martinelli et al., 2011; Sahad et al., 2008).

Nesse sentido, dos 5 tipos de perturbaes da linguagem propostas pelo DSM-IV-TR com
que classificmos as crianas da nossa amostra de casos clnicos, aquele que se
aproxima mais dessa associao a perturbao fonolgica: uma perturbao da
articulao verbal (fonolgica, fontica ou mista) em que a criana apresenta
dificuldades na anlise, organizao e produo dos fonemas prprios da sua idade e
cdigo lingustico, podendo fazer substituio, omisso, distoro e adio de sons
(SODA).

Foi por isso que decidimos testar em que medida aquelas variveis predizem ou
discriminam os casos (crianas com perturbao fonolgica) do grupo de controlo sem
qualquer patologia da fala. Para o efeito, constitumos um subgrupo de casos clnicos a
partir da amostra original de 763 participantes.

Comemos por eliminar da amostra inicial (utilizada no Estudo I) todos os casos que
apresentassem perturbaes da comunicao exceo da perturbao fonolgica, de
que resultou uma amostra com 268 participantes (35,6% da amostra inicial).

Dada a importncia da varivel sexo neste domnio, e como no grupo de controlo h


53% de participantes do sexo feminino e 47% do sexo masculino, enquanto nos 264

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120
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

participantes do subgrupo de casos clnicos com perturbao fonolgica h 34,1% (n= 90)
do sexo feminino e 65,9% (n= 174) do masculino, emparelhmos as duas amostras
relativamente varivel sexo, mantendo o nmero de 90 participantes do sexo
masculino. Assim, para ajustar a percentagem de participantes do sexo feminino do
subgrupo de 264 casos percentagem de 53% do grupo de controlo, o novo subgrupo de
casos clnicos deveria ter 169 participantes (x = 90 0,53). Com o ajustamento s
percentagens de 53% para raparigas e de 47% de rapazes, o novo subgrupo teria 90
raparigas e 78 rapazes (169 x 47%). Eliminando aleatoriamente 96 rapazes (96 = 174
78), obtivemos um subgrupo de casos clnicos com 168 casos, 90 (53,6%) raparigas e 78
(46,9%) rapazes.

A partir deste subgrupo de 168 casos clnicos, emparelhmo-lo com o grupo de controlo,
relativamente s habilitaes acadmicas dos pais e das mes, admitindo a hiptese de
que a formao acadmica poder influenciar os hbitos orais. Dado que havia
diferenas entre os dois grupos relativamente aos nmeros de participantes nos nveis 3
e 4 grau (Tabela 40), utilizmos os mesmos procedimentos de eliminao de
participantes (amostragem aleatria proporcional).

Depois da referida seleo, constitumos um subgrupo de casos clnicos com 128


participantes (Tabela 41).

Tabela 40. Habilitaes dos pais e mes no grupo de controlo e no subgrupo inicial de casos
clnicos (168)

Pais Mes
Casos Controlo Casos Controlo
Nvel acadmico n % n % n % n %
4 Grau 16 10,1 2 2,0 17 10,3 2 2,0
3 Grau 56 35,4 13 13,1 46 27,9 17 17,3
2 Grau 29 18,4 25 25,3 33 20,0 31 31,6
1 Grau 57 36,1 59 59,6 69 41,8 48 49,0
Subtotais 158 99 165 98
Omissos 10 1 3 2
Totais 168 100 168 100

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Tabela 41. Habilitaes dos pais e mes no grupo de controlo e subgrupo de casos clnicos (128)

Pais Mes
Casos Controlo Casos Controlo
Nvel acadmico N % N % N % N %
4 Grau 5 4,1 2 2,0 10 7,9 2 2,0
3 Grau 24 19,8 13 13,1 20 15,7 17 17,3
2 Grau 38 31,4 25 25,3 30 23,6 31 31,6
1 Grau 54 44,6 59 59,6 67 52,8 48 49,0
Subtotais 121 99 127 98
Omissos 7 1 1 2
Totais 128 100 128 100

Com estes procedimentos, obtivemos o subgrupo de casos clnicos (a partir da amostra


alargada de 763 casos), cujo nmero de participantes (128) se aproxima do grupo de
controlo (100), com distribuies semelhantes em termos de sexo (Tabela 42) e
habilitaes acadmicas dos pais e mes (Tabela 41). Efetivamente, quanto s
habilitaes acadmicas dos pais, as distribuies no se distinguem de modo
estatisticamente significativo (2 = 5.313; gl= 3; p= .150), acontecendo o mesmo em
relao s mes (2 = 5.079; gl= 3; p= .166).

Tabela 42. Distribuio por sexo no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Sexo
Feminino Masculino
Grupos n % n % Totais
Casos clnicos 63 49% 65 51% 128
Controlo 53 53% 47 47% 100

Relativamente s idades, os dois grupos tambm no se distinguem (t= -.418; gl= 226;
p= .676). O mesmo ocorre no que se refere posio na fratria (2 = 0.482; gl= 3; p=
.923) e quanto ao nmero de irmos (t= -.368; gl= 225; p= .713).

Quanto profisso dos pais, h discrepncias significativas (2 = 20.010; gl= 4; p= .000)


entre os dois grupos, nomeadamente um maior nmero de situaes no 4 grau e
desempregados (3) no subgrupo de casos clnicos (Tabela 43). Acontece o mesmo
(Tabela 44) com a profisso das mes (2 = 28.216; gl= 3; p= .000), exceo da
condio de desempregado (inexistente nas profisses das mes). Todavia, trata-se de

_______________
122
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

uma varivel no sustentada pela investigao emprica (Bishop, 1997: 38-39; Silva,
2006: 48).

Tabela 43. Profisses dos pais no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Profisso do pai 4 grau 6 31 37
3 grau 18 14 32
2 grau 28 20 48
1 grau 44 51 95
Desempregado 0 3 3
Subtotais 96 119 215
Omissos 4 9 13
Totais 100 128 228

Tabela 44. Profisses das mes no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Profisso da me 4 grau 4 30 34
3 grau 14 7 21
2 grau 23 9 32
1 grau 52 61 113
Subtotais 93 107 200
Omissos 7 21 28
Totais 100 128 228

Relativamente distribuio em funo dos distritos, a maioria dos participantes do


subgrupo de casos clnicos proveniente do distrito de Aveiro (43,8%), seguindo-se os
distritos de Coimbra (12,5%), Setbal (10,2%), Porto (8,6%), Faro (5,5%) e os restantes
19,4% distribuem-se pelos restantes distritos. O grupo de controlo circunscreve-se a
Aveiro, Porto e Coimbra.

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123
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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4.2.2. Comparao entre o grupo de controlo e o subgrupo de casos clnicos

Passamos ao estudo da relao entre os hbitos orais e as alteraes orofaciais


(variveis preditivas) e a perturbao fonolgica (predita).

Antecedentes familiares

Comparando os dois grupos quanto aos antecedentes familiares (Tabela 45),


constatamos que o subgrupo de casos clnicos (35,59%) possui, relativamente ao grupo
de controlo (1,01%), um valor claramente superior (2 = 40.522; gl= 1; p= .000; =
.432).

Tabela 45. Antecedentes familiares no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Antecedentes familiares No 98 76 174
Sim 1 42 43
Total 99 118 217

Hbitos orais: durao

No encontrmos diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos


(controlo e subgrupo de casos clnicos) relativamente durao do aleitamento materno
(t= -.246; gl= 176; p= .806), do uso da chupeta (t= -1.671; gl= 169; p= .097), do bibero
(t= -.313; gl= 175; p= .754), da suco digital (t= -1.762; gl= 19; p= .094), da suco
lingual (t= -1.485; gl= 6; p= .188) e da onicofagia (t= -.722; gl= 24; p= .477).

Tipo de respirao

No que se refere ao tipo de respirao, verificmos diferenas entre os dois grupos (2 =


47.716; gl= 2; p= .000; = .453). Efetivamente (Tabela 46), nos 75 participantes com
respirao oral, 81,3% pertencem ao subgrupo dos casos clnicos, ao passo que na
respirao mista, 71,4% pertencem ao grupo controlo. No que diz respeito respirao
nasal os dois grupos no se distinguem.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Tabela 46. Tipo de respirao no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Tipo de respirao Oral 14 61 75
Nasal 60 64 124
Mista 26 2 28
Total 100 127 227

Alteraes orofaciais

Quanto existncia de alteraes orofaciais, no constatmos diferenas entre os dois


grupos relativamente ocluso dentria (2 = 2.472; gl= 1; p= .116) e ao freio lingual (2
= 4.284; gl= 2; p= .117).

Contudo, existem diferenas no que diz respeito a outras alteraes orofaciais: lbios,
lngua e palato.

Sobre as alteraes nos lbios (2 = 16.080; gl= 1; p= .000; = .226), verificmos


(Tabela 47) que h 42,9% de alteraes labiais no subgrupo dos casos clnicos, contra
18% no grupo de controlo.

Tabela 47. Alteraes nos lbios no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Alteraes nos lbios No 82 73 155
Sim 18 55 73
Total 100 128 228

No que diz respeito s alteraes na lngua (2 = 23.354; gl= 1; p= .000; = .320),


apurmos (Tabela 48) que h 43,8% de alteraes na lngua no subgrupo dos casos
clnicos, contra 14% no grupo de controlo.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Tabela 48. Alteraes na lngua no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Alteraes na lngua No 86 72 158
Sim 14 56 70
Total 100 128 228

No que diz respeito s alteraes no palato (2 = 14.655; gl= 1; p= .000; = .254),


verificmos (Tabela 49) que h 45,3% de alteraes no palato no subgrupo de casos
clnicos, contra 21% no grupo de controlo.

Tabela 49. Alteraes no palato no grupo de controlo e no subgrupo de casos clnicos

Grupos
Controlo Casos Total
Alteraes no palato No 79 70 149
Sim 21 58 79
Total 100 128 228

Em suma, o subgrupo de casos clnicos, comparado com o grupo de controlo, possui


claramente maior nmero de antecedentes familiares, maior prevalncia estimada de
respirao oral, de alteraes dos lbios, da lngua e do palato. Contudo, no
encontrmos diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos
relativamente durao da amamentao, do uso da chupeta, do bibero, da suco
digital, da suco lingual e da onicofagia, bem como s alteraes na ocluso dentria e
no freio lingual.

Isto , a perturbao fonolgica, no quadro da nossa amostra, predita apenas pela


presena de antecedentes familiares, de respirao oral e de alteraes dos lbios, da
lngua e do palato.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Captulo 5
Discusso dos resultados

Procedemos agora discusso dos resultados do estudo, considerando os objetivos


propostos, os resultados e as informaes emergentes da reviso da literatura.
Conjugando estes aspetos (objetivos, resultados e reviso de literatura), a presente
investigao permite-nos identificar um conjunto de itens pertinentes para anlise e
discusso.

Nesta discusso vamos ter em conta, quer os dados presentes no Estudo I, provenientes
da amostra total de casos clnicos (763 sujeitos), quer os do Estudo II, que decorrem do
confronto entre o grupo de controlo (100 sujeitos) e o subgrupo de casos clnicos (128
sujeitos).

O sexo e perturbaes da linguagem: a prevalncia do masculino

De acordo com os dados da amostra (casos clnicos), constata-se a prevalncia do sexo


masculino no diagnstico das perturbaes da linguagem da criana, com 66,33% (506
casos) por comparao com 33,68% do sexo feminino (257 casos). Apesar de no se
tratar de uma amostra aleatria, estes resultados sugerem uma prevalncia de
aproximadamente dois rapazes para uma rapariga (2:1) relativamente s crianas
portuguesas com perturbaes da linguagem. Tambm os resultados da investigao
anterior (Andrade, 2008: 70-71), com uma amostra de 630 crianas com diagnstico de
perturbaes da linguagem, evidenciavam valores semelhantes: 432 pertenciam ao sexo
masculino (68,4%) e 198 ao feminino (31,6%). Estes resultados so consistentes com os
que se encontram noutros estudos, como os de Tomblin (1996) e Bishop (1997: 38)
quando apontam para a prevalncia destas perturbaes nos indivduos do sexo
masculino. Este ltimo autor apresenta mesmo o rcio de 2:1 (Tomblin, 1996: 198-199),
ou seja um valor nitidamente equivalente ao que alcanmos com as nossas
investigaes.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Assim, a estimativa de prevalncia das perturbaes da linguagem nas crianas


portuguesas o dobro para o caso do sexo masculino.

Posio na fratria e perturbaes da linguagem: a incidncia no irmo mais


novo

No que diz respeito posio na fratria das crianas que apresentam problemas de
linguagem, o irmo mais novo que surge como prevalecente neste diagnstico (40,88%
por comparao a 16,40% para o mais velho). Este tambm um dado comum na
literatura. Convm, contudo, no desprezar os avisos de Bishop (1997: 38) e Tomblin
(1996: 204-206) que reconhecem esta tendncia, mas alertam para a necessidade de
no se tratar esta varivel de forma isolada. Afirmam se necessrio envolver outros
fatores como os socioeconmicos, culturais e relacionais que envolvem as famlias
numerosas. Tambm os resultados do nosso estudo anterior apontam no mesmo sentido:
40,6% para o irmo novo e 17,5% para o irmo mais velho (Andrade, 2008: 91-92),
tornando-se curiosa a proximidade dos resultados encontrados nas duas investigaes
(nesta: 40,88% para o irmo mais novo e 16,40% para o mais velho).

Dada a percentagem elevada de famlias portuguesas com um nico filho, este valor
tambm digno de registo, aparecendo em segundo lugar em ambas as investigaes
(com 31.4% e 33.86%). Atente-se ao ndice sinttico de fecundidade (correspondendo
ao nmero de crianas que, em mdia, cada mulher tem durante a sua vida fecunda),
que foi baixando progressivamente ao longo do sculo XX, acentuando-se aps os anos
80: 2 filhos/mulher em 1985; 1,5 em 1993; 1,4 em 2003 (Arroteia, 2007: 66).

Ou seja, observa-se a estimativa de prevalncia das perturbaes da linguagem no


irmo mais novo (superior a 40%) relativamente s outras posies na fratria (no sendo
de descurar que, no conjunto dos dois estudos, estamos a falar de mais de 1.300
crianas em Portugal).

A presena de antecedentes familiares nas perturbaes da linguagem

Neste estudo assinala-se a existncia de antecedentes familiares de perturbaes da


linguagem em 42,88% dos casos registados na amostra total de casos clnicos. Tendncia
semelhante foi encontrada no nosso anterior estudo, com 52,9% da totalidade da
amostra (Andrade, 2008: 75-76). Contudo, esta apreciao torna-se mais evidente

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Ftima Andrade

quando confrontamos os dados do subgrupo de casos clnicos com o grupo de controlo


(Tabela 45), com resultados estatisticamente significativos sobre a prevalncia de
antecedentes familiares nas crianas com perturbaes da linguagem e da fala (35,59%
versus 1,01%).

Se, por um lado, a hereditariedade no pode assumir uma posio de exclusividade na


explicao das perturbaes da linguagem, sendo necessrio considerar outros factores
etiolgicos, por outro lado, so muitos os dados provenientes da investigao emprica
que nos levam a no os desprezar (Bishop, 1997: 46-49). Neste sentido, nomeadamente
em contexto de diagnstico e interveno, torna-se difcil identificar se a etiologia da
perturbao da linguagem manifestada pelo paciente e tambm presente nos familiares
(pai, me, irmo ou outro familiar que conviva com a criana) ocorre por predisposio
gentica/hereditria ou devido a um processo de imitao que a relao diria
fomenta. Assim, se verdade que estes dados no permitem responder clssica
questo sobre qual a dimenso dos antecedentes familiares a enfatizar se a
hereditariedade ou se o meio tambm no ser menos pertinente considerar que os
antecedentes familiares constituem uma varivel a ter em conta na interveno
teraputica e preveno das perturbaes da linguagem da criana.

Em termos de estimativa de prevalncia, os dados sugerem que os antecedentes


familiares so preditivos das perturbaes da fala.

Hbitos orais e alteraes orofaciais

Os dados relativos aos hbitos orais das crianas com perturbaes da linguagem e fala
(amostra total dos 763 casos clnicos Estudo I) evidenciam os seguintes aspetos:

Aleitamento materno: As crianas que foram amamentadas apresentam


menor incidncia de alteraes da ocluso dentria e usaram em mdia
menos tempo a chupeta (relativamente quelas que no usufruam deste
modo de alimentao). Estes dados so consistentes com a literatura que
enfatiza a importncia do aleitamento materno nos primeiros meses de vida
do beb. Esta prtica, permitindo a satisfao adequada do reflexo de suco
na mama, diminui o uso da chupeta enquanto hbito (no nutritivo e nocivo)
de substituio que, por sua vez, interfere no desenvolvimento correto da
arcada dentria (Bervian, Fontana e Caus, 2008; Ferreira et al., 2010;
Lamounier, 2003; Passos e Frias-Bulhosa, 2010).

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Chupeta: As crianas que usaram mais tempo a chupeta manifestaram maior


incidncia de alteraes a nvel da ocluso dentria, dos lbios, da lngua e do
palato (com uma mdia de utilizao que vai para alm dos 3 anos de idade).
Tambm este dado consistente com a literatura que indica o uso prolongado
da chupeta como hbito nocivo para o desenvolvimento do sistema
estomatogntico (Bishara et al., 2006; Degan, 2004c; Mesomo e Losso, 2004;
Rodrigues, Bolini e Minarelli-Gaspar, 2006; Warren et al., 2001).
Das cinco alteraes orofaciais em anlise, os dados apontam para as
alteraes provocadas pelo uso da chupeta na ocluso dentria e no palato,
seguindo-se os lbios e a lngua, no se encontrando valor significativo quanto
ao freio lingual curto.
Verifica-se, ainda, a manuteno at mais tarde da chupeta nas meninas
relativamente aos meninos. Esta constatao leva-nos a colocar a questo do
gnero, ou seja, dos diferentes modos de socializao comportamental (
medida que a criana vai crescendo, talvez a chupeta seja menos tolerada na
criana do sexo masculino).

Bibero: os resultados so semelhantes aos ocorridos com a chupeta, com a


presena de maior incidncia de alteraes ao nvel da ocluso dentria,
lbios, lngua e palato naquelas crianas que utilizaram durante mais tempo o
bibero. Em termos de suco, estamos em presena de objetos semelhantes,
pois tanto o bibero como a chupeta podem ser utilizados do mesmo modo,
interferindo no desenvolvimento do sistema estomatogntico (Bertoldi, Felcio
e Matsumoto, 2005; Boni, 2004; Casagrande et al., 2008; Silva, 2006).
Contudo, o bibero poder ainda ser utilizado como substituo do aleitamento
materno, com as consequncias desfavorveis apontadas anteriormente (das
763 crianas da amostra, 65 no tiveram aleitamento materno, tendo sido,
partida, alimentadas a bibero).

Dedos: no caso das crianas que apresentam suco digital, constata-se uma
maior incidncia de alteraes na ocluso dentria, na lngua e no palato
relativamente s que no exibem este hbito. Estas so trs estruturas que
tambm a investigao aponta como associadas a este hbito (Gimenez et al.,
2008; Kobayashi et al., 2008; Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Tanaka et al.,
2004). A menor ou maior durao da suco digital no evidencia, neste
estudo, uma diferena estatisticamente significativa, contudo verifica-se que

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se trata de um hbito da criana com uma mdia de utilizao elevada,


ultrapassando os cinco anos de idade.

Lngua: Quanto suco lingual, considerando o tempo de durao, as


alteraes na ocluso dentria, lbios, lngua e palato surgem com maior
incidncia nas crianas cuja presena do hbito se mantm at uma idade
mais elevada. Ou seja, quanto mais tempo for exercida presso da lngua
sobre a cavidade oral (e neste caso o tempo mdio de durao ultrapassou os
cinco e os seis anos de idade da criana), maior o reconhecimento dos seus
efeitos nefastos (Bertoldi, Felcio e Matsumoto, 2005; Ferriolli, 2010; Gimenez
et al., 2008; Gonzlez, 2000c).

Onicofagia: relativamente a este hbito, no se verificam diferenas


estatisticamente significativas entre crianas com e sem alteraes orofaciais,
o que sugere a sua no interferncia nestas alteraes. Tambm, no mbito
da nossa pesquisa bibliogrfica, foram poucos os autores que analisaram o
assunto e, quando o faziam (Cunha, 2001; Gimenez et al., 2008), no foi com
base em dados empricos que confirmassem a ligao entre a onicofagia e as
alteraes orofaciais.

Estes resultados dizem respeito amostra total dos casos clnicos (crianas com
perturbaes da linguagem e fala) Estudo I. Porm, estes no so coincidentes com os
resultados provenientes do confronto entre o subgrupo de casos clnicos (crianas com
perturbao fonolgica) e o grupo de controlo (crianas sem perturbao da fala)
Estudo II. Neste caso, tomando por referncia a literatura (Barbosa et al., 2009;
Czlusniak, Carvalho e Oliveira, 2008; Cunha, 2001; Dinis, Silva e Zuanon, 2009; Ferreira
et al., 2010; Gimenez et al., 2008; Passos e Frias-Bulhosa, 2010; Vasconcelos et al.,
2009), seria expectvel que o grupo de controlo divergisse do subgrupo de casos clnicos
quanto aos hbitos orais. No entanto, no se encontraram diferenas estatisticamente
significativas entre os dois grupos, sendo ento necessrio aprofundar a pesquisa sobre
se os hbitos orais (tidos como nocivos) so preditivos das perturbaes da fala.

Quanto s alteraes orofaciais, o resultado da comparao entre os dois grupos


evidencia diferenas significativas, designadamente: i) na lngua, 43,8% no subgrupo dos
casos clnicos versus 14% no de controlo; ii) nos lbios, onde h 42,9% de alteraes no
subgrupo dos casos clnicos contra 18% no grupo de controlo; iii) no palato, 45,3% no
subgrupo de casos clnicos e 21% no de controlo. Estes resultados indicam que este tipo
de alteraes orofaciais prevalecente nas crianas com perturbao fonolgica,

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sugerindo o seu valor preditivo relativamente a esta patologia. Por seu lado, as
alteraes na ocluso dentria, no apresentando uma diferena estatisticamente
significativa, encontram-se desalinhadas com a literatura.

Tipo de respirao e alteraes orofaciais

A associao entre o tipo de respirao, neste caso o oral, as alteraes orofaciais e as


perturbaes da fala sugerida pelos dados de ambos os estudos (Estudo I e Estudo II),
em linha com as investigaes da especialidade. Foram diversos os autores que deram
conta das implicaes da respirao oral nas alteraes da ocluso dentria, dos lbios,
da lngua e do palato (Andrade et al., 2005; Cunha, 2001: 47-54; Marchesan, 1998;
Martinelli et al., 2011; Passos e Frias-Bulhosa, 2010). Parece, contudo, importante ter
presente (e essa verificao no se encontra na investigao em curso) que pode haver
interferncia mtua (interdependncia) entre o tipo de respirao e as alteraes
orofaciais, ou seja as alteraes orofaciais podero tambm contribuir para o
desenvolvimento e manuteno da respirao de tipo oral.

Alteraes orofaciais e perturbaes da linguagem

Os dados da investigao mostram a presena de relaes estatisticamente significativas


entre hbitos orais e perturbaes da linguagem. Relativamente perturbao da
linguagem expressiva e perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva, isso
ocorre, no primeiro caso, para as alteraes no palato e, no segundo, para os lbios, a
lngua e o freio lingual. Contudo, estes resultados circunscrevem-se aos casos clnicos
(Estudo I).

Quanto perturbao fonolgica, para alm dos dados do Estudo I, contamos tambm
com os do Estudo II. Neste caso, os resultados apontam para diferenas
estatisticamente significativos no que se refere prevalncia de alteraes na lngua,
nos lbios e no palato nas crianas com perturbao fonolgica por comparao com as
que no manifestam esta patologia. Atendendo funo crucial destas estruturas
(lngua, lbios e palato) na produo da fala, as suas alteraes interferem na
articulao de vrios fonemas, nomeadamente: nas fricativas, oclusivas e lquidas
(Bankson e Bernthal, 2004; Behlau et al., 2005; Guimares, 1995; Felcio, 1999).

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importante notar que nas trs perturbaes analisadas (expressiva, recetiva-


expressiva e fonolgica), as alteraes na arcada dentria nunca surgiram com
diferenas significativas (Estudo I e Estudo II). Este resultado contraria a literatura que
aponta essa relao como vlida (Bankson e Bernthal, 2004: 167-168; Berwig et al.,
2010; Guimares, 1995: 32; Martinelli et al., 2011; Sahad et al., 2008), pois questiona a
relao de causalidade entre as alteraes nos dentes e as perturbaes da fala. O
recurso ao grupo de controlo neste estudo torna mais sustentada esta concluso.
Contudo, o grau de severidade das alteraes na arcada dentria no foi avaliado, facto
a no desprezar.

Perturbaes da fala, alteraes orofaciais, hbitos orais e respirao

No Estudo I (amostra de 763 crianas com patologias de linguagem e fala), observam-se


relaes entre as perturbaes da linguagem, as alteraes orofaciais, os hbitos orais e
o tipo de respirao. Este dado encontra-se em sintonia com a literatura consultada.
Porm, a validade das relaes encontradas s ser garantida se existir um grupo de
controlo emparelhado (Christensen, 2004). Nesse caso, se houver relaes idnticas no
grupo de controlo, ento as alteraes orofaciais, os hbitos orais e o tipo de respirao
no sero preditivos das perturbaes da linguagem.

Porque a evidncia sugere que as alteraes orofaciais, os hbitos orais e o tipo de


respirao podero partilhar varincias significantes de modo particular com a
perturbao fonolgica, limitmos a nossa anlise s relaes eventuais entre aquelas
variveis e a perturbao fonolgica.

Atendendo a que o grupo de controlo apresentava dimenso reduzido (n= 100) tendo em
conta os 763 casos da amostra, e oriundo de uma populao de estudo com algumas
diferenas sociodemogrficas, foi necessrio obter um subgrupo de casos clnicos (da
amostra total de 763 casos) com um nmero aproximado (n= 128) e emparelhado em
funo do sexo e das habilitaes acadmicas dos pais e das mes.

Comparando os dois grupos, observa-se que a perturbao fonolgica poder ser


preditiva apenas pela presena de antecedentes familiares, de respirao oral e de
alteraes nos lbios, na lngua e no palato. No encontrmos diferenas
estatisticamente significativas entre os dois grupos relativamente s idades da
amamentao, da chupeta, do bibero, da suco digital, da suco lingual, da
onicofagia, bem como das alteraes na ocluso dentria e no freio lingual.

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Isto , excepo das variveis antecedentes familiares, respirao oral, alteraes


dos lbios, alteraes da lngua e alteraes do palato, o Estudo II no confirma as
hipteses e os resultados sugeridos pelo Estudo I e pela literatura (relativamente aos
outros aspetos potencialmente relacionados com as perturbaes da fala). Convm,
contudo, ter presente que os estudos que serviram de base reviso de literatura
apresentam amostras mais reduzidas do que aquela que utilizmos nesta investigao;
alm disso, muitos destes estudos no dispem de grupos de controlo, incindindo apenas
em sujeitos que manifestam perturbaes de linguagem e fala (Barbosa et al., 2009;
Berwig et al., 2010; Czlusniak, Carvalho e Oliveira, 2008; Ferriolli, 2010; Gimenez et
al., 2008; Martinelli et al., 2011; Sahad et al., 2008).

Hbitos orais e perturbaes da fala: os resultados no esperados

Contrariando a literatura consultada sobre o assunto, os resultados no apontam para


uma relao significativa entre hbitos orais e perturbaes da fala. Assim, no quadro
desta investigao, aleitamento materno, chupeta, bibero, suco digital, suco da
lngua e onicofagia no so comportamentos preditivos das perturbaes da fala
(especificamente da perturbao fonolgica) de crianas portuguesas com idades
compreendidas entre os 3 e os 9 anos.

Contudo, mesmo neste estudo, estes dados devem ser lidos com cautela considerando
as caractersticas do grupo de controlo quanto s habilitaes acadmicas e profisses
dos pais. Relativamente ao primeiro aspeto (habilitaes), tivemos de ir selecionado um
subgrupo de casos clnicos que se emparelhasse com as caractersticas do grupo de
controlo, o que levou a retirar vrios casos com habilitaes acadmicas mais baixas;
quanto s profisses, o grupo de controlo apresenta um nmero superior de
participantes cujas profisses dos pais so menos qualificadas. Esta constatao que,
por um lado, se reconhece como uma das limitaes do nosso trabalho, por outro,
levanta uma questo (e uma futura hiptese de investigao) extremamente
importante, a do contexto familiar da criana:

Ser que as crianas oriundas de meios socioculturais e econmicos mais favorecidos e


que apresentam hbitos orais tidos como nocivos usufruiro de contextos familiares
mais capacitados para intervirem no desenvolvimento fonolgico da criana, evitando
este tipo de perturbao?

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Esta hiptese, que s pontualmente invocada pela literatura (Andrade, 2008: 84-91;
Bishop, 1997: 38-39; Degan, 2004c; Heimer, Katz e Rosenblatt, 2008), poder constituir
uma linha promissora de investigao: a das relaes entre as perturbaes da
linguagem da criana e as caractersticas (socioculturais, econmicas, ocupao
profissional, afetivas, relacionais) do seu contexto familiar.

Tambm necessrio aprofundar o conhecimento sobre a durao/frequncia diria dos


hbitos orais, pois, neste estudo, apenas recolhemos dados relativos idade at qual
a criana fez uso de determinados hbitos; ou seja, no dispomos de informaes sobre
o tempo de uso dirio efetivo, fundamental para sustentar resultados. De facto, a
influncia dos hbitos orais nestes processos encontra-se fortemente dependente da
intensidade e da durao prolongada (Silva, 2006: 49). O nico estudo que encontrmos
cujas concluses apontam para a no interferncia do maior tempo de uso da chupeta
no desempenho articulatrio da criana (Shotts, McDaniel e Neeley, 2008) utiliza uma
amostra (68 crianas) inferior do nosso estudo e no tem em conta o meio familiar e o
tempo de utilizao diria.

H ainda que sublinhar o funcionamento articulado e interdependente do sistema


estomatogntico. Ou seja, no obstante os hbitos orais analisados (aleitamento,
chupeta, bibero, dedos, lngua e onicofagia) no apresentarem mdias
estatisticamente diferentes em termos de perturbaes da fala, a respirao oral e as
alteraes na lngua, nos lbios e no palato evidenciarem essa significncia. Isto leva-
nos a reconhecer que os hbitos orais (classificados como nocivos) necessitam de
investigaes mais aprofundadas.

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Concluses

Estudar as perturbaes da linguagem e da fala da criana, procurando conhecer, em


particular, qual a importncia que determinados hbitos orais e certas alteraes
orofaciais podero ter neste tipo de diagnsticos, constituiu objetivo central desta
investigao.

Os principais resultados deste estudo podem ser sintetizados nos seguintes pontos:

- O sexo masculino prevalecente no diagnstico das perturbaes da


linguagem da criana;

- As perturbaes da linguagem e fala (quanto posio na fratria) incidem


maioritariamente nos irmos mais novos;

- A existncia de familiares com problemas de linguagem constitui um fator


preditivo das perturbaes da linguagem e fala das crianas;

- As crianas com perturbaes da linguagem e fala que tiveram aleitamento


materno usaram em mdia menos tempo a chupeta do que aquelas que no
foram sujeitas a essa prtica;

- O uso da chupeta pelas crianas com perturbaes da linguagem e fala


ocorreu durante mais tempo nas meninas do que nos meninos;

- As crianas com perturbaes da linguagem e fala que usaram mais tempo a


chupeta e bibero manifestaram mais alteraes na ocluso dentria, no
palato, nos lbios e na lngua;

- As crianas com perturbaes da linguagem e fala com hbitos de suco dos


dedos e da lngua manifestaram mais alteraes na ocluso dentria, no
palato e na lngua;

- H uma relao significativa entre a respirao oral, a ocorrncia de


alteraes orofaciais e as perturbaes da fala;

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- As alteraes orofaciais ao nvel dos lbios, da lngua e do palato constituem


fatores preditivos das perturbaes da fala;

- A durao dos hbitos orais (aleitamento materno, suco da chupeta, do


bibero, dos dedos, da lngua, dos lbios e a onicofagia) no constitui aspeto
preditivo das perturbaes da fala (especificamente da perturbao
fonolgica).

Estes resultados devem ser lidos tendo em conta o contexto especfico da presente
investigao, pois, se, por um lado, o nmero de participantes estudados assume uma
dimenso elevada, por outro, no se trata de uma amostra de tipo aleatrio cujos
resultados possam ser extrapolados com segurana para a populao portuguesa. Para
alm disso, h que reconhecer que o grupo de controlo utilizado necessitava de um
emparelhamento mais sintonizado com o grupo de casos clnicos.

Neste sentido, se algumas limitaes so naturalmente de relevar, outras traduzem-se


em desafios para futuras pesquisas. Cruzando esta dupla assero, enfatizamos os trs
seguintes domnios:

A importncia dos aspetos neurolgicos no desenvolvimento e nas


perturbaes da linguagem na criana. Tratando-se de um campo de anlise
em crescente incremento e de crucial importncia para o conhecimento
destas problemticas, no dispnhamos nem de dados, nem de meios (nem
esse era o nosso objetivo central) para equacionar este tipo de questes.
Contudo, ficar a dvida sobre se os fatores que nesta investigao se
associaram s perturbaes da linguagem e da fala da criana (como os
hbitos orais e as alteraes orofaciais) no teriam outra leitura se a
caracterizao neurolgica (do desenvolvimento cognitivo e da linguagem) das
crianas tivesse sido possvel.

Os fatores de ordem socioeconmica e cultural das famlias das crianas nas


perturbaes da linguagem (designadamente, profisses, habilitaes
acadmicas, relao familiar). Se esta foi uma varivel que no quisemos
desprezar (ainda que no surja como central na literatura consultada),
verdade que o grupo de controlo utilizado revela algumas fragilidades neste
domnio. Assim, a questo da prevalncia de hbitos orais nocivos para as
perturbaes da fala da criana no ficou comprovada e uma das variveis a
continuar a investigar a dos fatores de ordem familiar.

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Tambm a articulao entre esta rea das perturbaes da linguagem e da


fala e as questes educacionais merece investimento futuro (s
marginalmente foi objeto da nossa ateno). Reportamo-nos quer ao estudo
aprofundado das relaes entre a linguagem, os domnios da aprendizagem e
o comportamento das crianas, quer ao papel que o educador e o professor
devero desempenhar nestes domnios. Nesta ltima vertente, torna-se
crucial conhecer (e intervir) o modo como estes profissionais atuam, a
formao que dispem nestas reas, o tipo de informao que do aos pais,
quando a transmitem, ou seja, de um modo geral, que tipo de referenciao
fazem dos problemas da linguagem e da fala das crianas.

Chegados ao ltimo pargrafo do corpo do texto desta Tese e relendo as pginas


anteriores, reconhecemos que vrios domnios da contextualizao terica
beneficiariam com um maior desenvolvimento, diversos dados poderiam ter sido mais
explorados, outras correlaes de resultados dotariam as anlises produzidas de mais
interesse e, quando se rel o texto, fica-se com a impresso de que indispensvel uma
nova reviso. Mas, necessrio colocar um ponto final neste relatrio e essa deciso
acontece aqui.

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ANEXOS

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Anexo 1
Sinopse das perturbaes da comunicao segundo a
DSM-IV-TR (in American Psychiatric Association, 2006: 58-69)

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Perturbao da linguagem expressiva

Critrios de A. As pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da


diagnstico linguagem expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, so
substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliaes
normalizadas, tanto da capacidade intelectual no verbal como do
desenvolvimento da linguagem recetiva. A perturbao pode manifestar-
se clinicamente atravs de sintomas que incluem um vocabulrio
extremamente limitado, erros no uso das formas verbais ou dificuldade
na recordao de palavras ou na produo de frases com a
complexidade e a extenso prprias do nvel evolutivo do sujeito.
B. As dificuldades da linguagem expressiva interferem no rendimento
escolar ou laboral ou na comunicao social.
C. No esto preenchidos os critrios de Perturbao Mista da Linguagem
Recetiva-Expressiva ou de Perturbao Global do Desenvolvimento.
D. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dfice motor da fala
ou um dfice sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades de
linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente
associadas com estes problemas.

Caractersticas As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao


especficas de devem ter em conta o contexto cultural e lingustico do sujeito,
cultura e gnero particularmente para aqueles que crescem em meios bilingues. As medidas
normalizadas do desenvolvimento da linguagem e das capacidades
intelectuais no verbais devem ser relevantes para o grupo cultural e
lingustico do sujeito (isto , os testes desenvolvidos e padronizados para
um certo grupo podem no fornecer normas adequadas a outro grupo). A
Perturbao da Linguagem Expressiva de Tipo Evolutivo mais frequente
nos sujeitos do sexo masculino do que do feminino.

Prevalncia As estimativas de prevalncia variam com a idade. Nas crianas com


menos de 3 anos os atrasos da linguagem so bastante comuns e ocorrem
em cerca de 10%-15% das crianas. Na idade escolar, estima-se que a
prevalncia varia entre 3% e 7%. A Perturbao da Linguagem Expressiva
de Tipo Evolutivo mais frequente do que a Perturbao da Linguagem
Expressiva de Tipo Adquirido.

Padro familiar Parece que o desenvolvimento da Perturbao de Linguagem Expressiva


de Tipo Evolutivo ocorre mais facilmente nos sujeitos que tm uma histria
familiar de Perturbao da Comunicao ou de Perturbao da
Aprendizagem. No h provas de incidncia familiar do Tipo Adquirido.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Perturbao mista da linguagem recetiva-expressiva

Critrios de A. As pontuaes obtidas a partir de avaliaes do desenvolvimento da


diagnstico linguagem recetiva e expressiva, normalizadas e aplicadas
individualmente, so substancialmente inferiores aos resultados obtidos
nas avaliaes normalizadas da capacidade intelectual no verbal. Os
sintomas incluem os da Perturbao da Linguagem Expressiva assim
como as dificuldades em compreender as palavras, frases ou palavras
de tipo especfico, tais como termos espaciais.
B. As dificuldades na linguagem recetiva e expressiva interferem
significativamente com o rendimento escolar ou laboral ou com a
comunicao social.
C. No esto preenchidos os critrios da Perturbao Global do
Desenvolvimento.
D. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dfice motor da fala
ou um dfice sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades de
linguagem so excessivas em relao s que estariam normalmente
associadas com estes problemas.

Caractersticas As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao


especficas de devem ter em conta o contexto cultural e lingustico do sujeito,
cultura e gnero particularmente para aqueles que crescem em meios bilingues. As medidas
normalizadas do desenvolvimento da linguagem e das capacidades
intelectuais no verbais devem ser relevantes para o grupo cultural e
lingustico do sujeito. A perturbao de tipo evolutivo provavelmente mais
frequente nos sujeitos do sexo masculino do que no feminino.

Prevalncia As estimativas da prevalncia variam com a idade. A Perturbao Mista da


Linguagem Recetiva-Expressiva de tipo evolutivo pode ocorrer em 5% das
crianas em idade pr-escolar e 3% das crianas em idade escolar, mas
provavelmente menos frequente que a Perturbao da Linguagem
Expressiva. A sndrome de Landau-Kleffner e outras formas da perturbao
de tipo adquirido so mais raras.

Padro familiar A Perturbao Mista da Linguagem Recetiva-Expressiva de tipo evolutivo


mais frequente entre familiares biolgicos do primeiro grau do que na
populao em geral. No h provas de incidncia familiar no tipo adquirido
desta perturbao.

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Perturbao fonolgica

Critrios de A. Incapacidade para usar sons da fala, esperados evolutivamente e


diagnstico prprios da idade e idioma (por exemplo, erros na produo, uso,
representao ou organizao dos sons, tais como substituio de um
som por outro [uso do som /t/ em vez de /q/], ou omisses de sons tais
como as consoantes finais).
B. As dificuldades de produo dos sons interferem no rendimento escolar
ou laboral ou na comunicao social.
C. Se estiverem presentes uma Deficincia Mental, um dfice motor da fala
ou um dfice sensorial, ou uma privao ambiental, as dificuldades da
fala so excessivas em relao s que estariam normalmente
associados com estes problemas.

Caractersticas As avaliaes do desenvolvimento das competncias de comunicao


especficas de devem ter em conta o contexto cultural e lingustico do sujeito,
cultura e gnero particularmente para aqueles que crescem em meios bilingues. A
Perturbao Fonolgica mais prevalecente nos sujeitos do sexo
masculino.

Prevalncia Aproximadamente 2% das crianas entre os 6 e os 7 anos apresentam


perturbaes fonolgicas, moderadas a graves, apesar de a prevalncia das
formas mais ligeiras desta perturbao ser mais elevada. A prevalncia
diminui para 0,5% pelos 17 anos.

Padro familiar Foi demonstrada a existncia de um padro familiar para algumas formas
desta perturbao.

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Ftima Andrade

Gaguez

Critrios de A. Perturbao na fluncia normal e na organizao temporal normal da fala


diagnstico (inadequadas para a idade do sujeito), caracterizada por ocorrncias
frequentes de 1 ou mais dos seguintes fenmenos:
1) repeties de sons e slabas;
2) prolongamentos de sons;
3) interjeies;
4) palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma palavra);
5) bloqueios audveis ou silenciosos (pausas preenchidas ou vazias na
fala);
6) circunlquios (substituies de palavras para evitar palavras
problemticas);
7) palavras produzidas com excesso de tenso fsica;
8) repeties de palavras monossilbicas (por exemplo, Eu-Eu-Eu-vejo-
o).
B. A alterao na fluncia interfere com o rendimento escolar ou laboral ou
com a comunicao social.
C. Se estiverem presentes um dfice motor da fala ou sensorial, as
dificuldades da fala so excessivas em relao s que estariam
normalmente associadas com estes problemas.

Prevalncia A prevalncia da Gaguez nas crianas na fase pr-pubertria de 1% e baixa


para 0,8% na adolescncia. A proporo entre homens e mulheres
aproximadamente de 3:1.

Padro familiar Estudos familiares e de gmeos forneceram fortes provas da existncia de um


fator gentico na etiologia da Gaguez. A presena de uma Perturbao
Fonolgica ou de uma Perturbao da Linguagem Expressiva de tipo
evolutivo, ou uma histria familiar de ambas, aumenta a probabilidade de
Gaguez. O risco de Gaguez maior entre os familiares biolgicos em primeiro
grau do que na populao em geral. No caso dos sujeitos do sexo masculino
com histria de Gaguez, cerca de 10% das suas filhas e de 20% dos seus
filhos tambm a tero.

Perturbao da comunicao sem outra especificao

Esta categoria reserva-se para as Perturbaes da Comunicao que no


preencham os critrios de qualquer Perturbao especfica de Comunicao;
por exemplo, uma perturbao na voz (uma anomalia do volume, qualidade,
timbre ou ressonncia vocais).

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Anexo 2
Ficha de caracterizao da criana

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Ftima Andrade

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Ftima Andrade

Ficha de caracterizao da criana


Ref. para a Invest:________ Ref. para a Terapeuta:___________
Estes dados, recolhidos por terapeutas da fala, relativos a crianas com idades compreendias entre os 3 e os 9 anos e que apresentam patologia da
linguagem, destinam-se a ser utilizados num projecto de investigao a decorrer na Universidade de Aveiro sob a orientao dos Prof.s Liliana Xavier
Sousa e Carlos Fernandes da Silva. Guardamos o total anonimato das informaes aqui prestadas. Agradecemos o interesse e o tempo disponibilizado.
Ftima Andrade

01. Idade: ___ anos e ____ meses 02. Sexo: Fem Masc
03. Distrito de residncia __________________________ 04. Concelho ____________________
05. Escola/Local de permanncia durante o dia:
casa ; ama ; creche/jardim ; escola bsica ; outra __________
06. Nmero de irmos 07. Posio na fratria: filho nico ; mais velho ; mais novo ; do meio
08. Grau de instruo dos pais (inscrevendo apenas uma cruz em cada coluna):
Pai Me
08.1. No sabe ler nem escrever...............................................................................................................
08.2. 1 Ciclo do Ensino Bsico (ou equivalente)......................................................................................
08.3. 2 Ciclo do Ensino Bsico (ou equivalente)......................................................................................
08.4. 3 Ciclo do Ensino Bsico (ou equivalente)......................................................................................
08.5. Ensino Secundrio (ou equivalente)................................................................................................
08.6. Curso superior ................................................................................................................................
09. Profisso do pai:_________________________ Profisso da me:_________________________
10. Referenciao: quem indicou a criana para a consulta? ___________________________
11. Diagnstico de terapia da fala:
- perturb. especfica do desenv. da linguagem (________________________________)
- atraso no desenvolvimento da linguagem (__________________________________)
- perturbao da articulao (fonolgica, fontica e mista) (_______________________)
- gaguez (______________________________________________________________)
- problemas de voz/ressonncia (__________________________________________ )
- deglutio atpica (_____________________________________________________)
- outro (_______________________________________________________________)
12. Diagnstico mdico (por exemplo: trissomia 21, paralisia cerebral, surdez, sndromes, etc.) ____________
________________________________________________________________________________
13. Antecedentes familiares (problemas de linguagem na famlia): sim ; no
14. Hbitos orais:
- Mamar no peito: no ; sim at idade de ______ ano(s) e ______meses
- Chupeta: no ; sim at idade de ______ ano(s) e ______meses
- Bibero: no ; sim at idade de ______ ano(s) e ______meses
- Suco digital: no ; sim at idade de ______ ano(s) e ______meses
- Suco lingual: no ; sim at idade de ______ ano(s) e ______meses
- Onicofagia: no ; sim at idade de ______ ano(s) e ______meses
- Outro:__________________________ at idade de ______ ano(s) e ______meses
15. Respirao: oral ; nasal
16. Alteraes orofaciais:
-na ocluso dentria: no ; sim
-nos lbios: no ; sim
-na lngua: no ; sim
-no palato: no ; sim
-freio lingual curto no ; sim
-outra , qual? _________________________________________________
17. Ano em que foi feita a avaliao da criana em terapia da fala:___________
Obrigado pela sua colaborao.

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Ftima Andrade

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Anexo 3
Resumo do projeto de investigao

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Titulo do projeto:
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes de fala

Enquadramento:
Projeto de Tese de Doutoramento em Cincias da Sade na Universiadde de Aveiro

Autora
Maria de Ftima Ferreira de Andrade Costa

Resumo

O tema central desta investigao situa-se na anlise dos fatores de risco


associados s perturbaes da linguagem na criana, centrando-se, em
particular, no estudo das relaes entre hbitos orais, alteraes orofaciais e
perturbaes da fala.
Tendo como sujeitos do estudo as crianas com idades compreendidas entre
os 3 e os 9 anos, procura-se identificar qual o papel desempenhado pelos
hbitos orais (aleitamento materno, suco da chupeta, do bibero, do dedo e
da lngua; onicofagia), pelo tipo de respirao (oral, nasal e misto) nas
alteraes orofaciais (ocluso dentria, lbios, lngua, palato e freio lingual) e
na etiologia das perturbaes da linguagem na criana.
Como hiptese geral de investigao defende-se a tese de que os hbitos orais
referidos, ocorridos de modo prolongado nos primeiros anos de vida da
criana, encontram-se relacionados com as alteraes orofaciais e constituem
fatores de risco prevalecentes em determinados tipos de perturbaes da fala.
A investigao emprica ter por base uma amostra de crianas portuguesas
com perturbaes da linguagem, avaliadas em consulta de terapia da fala, em
instituies pblicas e privadas, durante os anos de 2008 e 2009. O
levantamento de dados efetua-se atravs do preenchimento de uma ficha de
caracterizao da criana disponibilizada a cada terapeuta da fala envolvido no
estudo. Os dados recolhidos sero annimos e objeto de codificao e
tratamento estatstico.

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Anexo 4
Consentimento informado

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Consentimento Livre e Informado

Pedido ao pai/me/cuidador da criana a integrar no estudo

O objectivo desta investigao estudar a influncia dos hbitos orais nas perturbaes da fala de
crianas na faixa etria dos 3 aos 9 anos de idade, avaliadas em terapia da fala, nos anos de 2008
e 2009, que apresentem patologia da linguagem.
O questionrio ser preenchido pelo terapeuta da fala atravs da consulta dos seus processos
clnicos. Assim, apenas o profissional que acompanhou os casos aceder ao processo. Nenhum
elemento da equipa de investigao ter acesso a qualquer elemento do processo clnico do
utente. Nenhuma informao que identifique o utente ser includa no questionrio e qualquer
eventual referncia ser substituda por cdigos. O preenchimento deste questionrio no
prejudicial para o profissional nem para o utente. A participao no ter qualquer custo. Se
decidir participar, pode mesmo assim retirar o seu consentimento ou interromper a sua
participao em qualquer altura.
A confidencialidade dos seus dados ser mantida e usada apenas para fins de investigao.
Qualquer dvida ou questo pode ser colocada investigadora ou coordenadora do projeto
(contactos no final da folha).

Declaro que:

No aceito participar
Aceito participar
 Assinatura do pai/me/cuidador da criana

________________________________

 Assinatura de testemunha (terapeuta da fala)

________________________________

 Assinatura do investigador

________________________________

 Consentimento verbal

Investigador: Maria de Ftima Ferreira de Andrade Costa (tlm: 964434555)


Responsvel pelo projeto: Prof. Doutora Liliana Sousa (Universidade de Aveiro, tlf: 234 370200)

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Anexo 5
Grelha de recolha de dados e cotao

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GRELHA DE RECOLHA DE DADOS E COTAO

CAMPO SIGNIFICADO COTAO

REF. N do Questionrio REGISTAR N


ID IDADE 3 3 a 3A 3M
3,25 3A 3M a 3A 6 M
3,50 3A 6 M a 3A 9M
3,75 3A 9M a 4 A
SX SEXO M -RAPAZ
F - RAPARIGA
DISTRITO RESIDNCIA ESCREVER NOME
CONCELHO CONCELHO ESCREVER NOME
INST INSTITUIO C -CASA
A -AMA
JI JARDIM
E - ESCOLA
FRATR FRATRIA N DE IRMOS
1 - NICO
POS FRATR POSIO NA FRATRIA 2 -MAIS NOVO
3 -MEIO
4 -MAIS VELHO
5 -GMEO
5 - 1 GRAU (Ensino universitrio ou equivalente {12 ou mais anos
HAB PAI HABILITAES PAI de estudo}. Por exemplo, catedrticos e assistentes, doutores ou
licenciados, ttulos universitrios ou de escolas superiores ou
especiais, diplomados, economistas, notrios, juzes,
magistrados, agentes do Ministrio Pblico, militares da
Academia)
4 - 2 GRAU (Ensino mdio ou tcnico superior {10 a 11 anos de
estudo}. Por exemplo, tcnicos e peritos).
3- 3 GRAU (Ensino mdio ou tcnico inferior {8 a 9 anos de
estudo}. Por exemplo, indivduos com cursos de liceu, industrial
ou comercial, militares de baixa patente ou sem Academia)
2 - 4 GRAU (Ensino primrio completo {6 anos de estudo})
1 - 5 GRAU (Ensino primrio incompleto {com um ou dois anos
de escola primria, que sabem ler} ou nulo {analfabetos}).
5 - 1 GRAU (Ensino universitrio ou equivalente {12 ou mais anos
HAB ME HABILITAES ME de estudo}. Por exemplo, catedrticos e assistentes, doutores ou
licenciados, ttulos universitrios ou de escolas superiores ou
especiais, diplomados, economistas, notrios, juzes,
magistrados, agentes do Ministrio Pblico, militares da
Academia)
4 - 2 GRAU (Ensino mdio ou tcnico superior {10 a 11 anos de
estudo}. Por exemplo, tcnicos e peritos).
3 - 3 GRAU (Ensino mdio ou tcnico inferior {8 a 9 anos de
estudo}. Por exemplo, indivduos com cursos de liceu, industrial
ou comercial, militares de baixa patente ou sem Academia)
2 - 4 GRAU (Ensino primrio completo {6 anos de estudo})
1 - 5 GRAU (Ensino primrio incompleto {com um ou dois anos
de escola primria, que sabem ler} ou nulo {analfabetos}).
5 - 1 GRAU (Directores de bancos, directores tcnicos de
PROF PAI PROFISSO PAI empresas, licenciados, engenheiros, profissionais com ttulos
universitrios ou de escolas especiais e militares de alta patente)
4 - 2 GRAU (Chefes de seces administrativas ou de negcios
de grandes empresas, subdirectores de bancos, peritos, tcnicos
e comerciantes)
3 - 3 GRAU (Ajudantes tcnicos, desenhadores, caixeiros,
contra-mestres, oficiais de primeira, encarregados, capatazes e
mestres de obras)
2 - 4 GRAU (Operrios especializados com ensino primrio
completo {ex. motoristas, polcias, cozinheiros, etc.})
1 - 5 GRAU (Trabalhadores manuais ou operrios no
especializados {ex. jornaleiros, mandaretes, ajudantes de
cozinha, mulheres de limpeza, etc.})
D - Desempregado

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

5 - 1 GRAU (Directores de bancos, directores tcnicos de


PROF ME PROFISSO ME empresa, licenciados, engenheiros, profissionais com ttulos
universitrios ou de escolas especiais e militares de alta patente)
4 - 2 GRAU (Chefes de seces administrativas ou de negcios
de grandes empresas, subdirectores de bancos, peritos, tcnicos
e comerciantes)
3 - 3 GRAU (Ajudantes tcnicos, desenhadores, caixeiros,
contra-mestres, oficiais de primeira, encarregados, capatazes e
mestres de obras)
2 - 4 GRAU (Operrios especializados com ensino primrio
completo {ex. motoristas, polcias, cozinheiros, etc.})
1 - 5 GRAU (Trabalhadores manuais ou operrios no
especializados {ex. jornaleiros, mandaretes, ajudantes de
cozinha, mulheres de limpeza, etc.})
D - Desempregada
1- PAIS
REF REFERENCIAO 2- EDUCADOR/PROFESSOR
3- TCNICO SADE
4- ORTODONTISTA
5- OUTRO
1- PERTURBAO LINGUAGEM EXPRESSIVA
DIAG DIAGNSTICO 2- PERTURBAO MISTA LINGUAGEM RECETIVA-EXPRESSIVA
3- PERTURBAO FONOLGICA
4- GAGUEZ
5- PERTURBAO COMUNICAO SEM OUTRA
ESPECIFICAO
6- OUTRO
DIAG MEDICO DIAGNSTICO MDICO ESCREVER O DIAGNSTICO
ANT. FAM ANTECEDENTES FAMILIARES N NO
S - SIM
MAMA PEITO MAMA PEITO N - NO
S - SIM
MAMA PEITO MAMA PEITO IDADE 0 0 /3 M
IDADE 0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M
1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M
CHUPETA USO CHUPETA N NO
S - SIM
CHUP USO CHUPETA IDADE 0 0 /3 M
IDADE 0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M
1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M
BIBERO USO BIBERO N - NO
S - SIM
BIB IDADE USO BIBERO IDADE IDADE MESES
0 0 /3 M
0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M
1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M
SUCO DIGITAL SUCO DIGITAL N - NO
S - SIM
SUC. DIG. IDADE SUCO DIGITAL IDADE IDADE MESES
0 0 /3 M
0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M

SUCO LINGUAL SUCO LINGUAL N NO


S - SIM
SUCO LINGUAL SUCO LINGUAL IDADE 0 0 /3 M
0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M
1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M
ONICOFAGIA ONICOFAGIA N NO
S - SIM
ONICOF. IDADE ONICOFAGIA IDADE 0 0 /3 M
0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M
1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M
OUTRO OUTRO HBITO N - NO
S - SIM
OUTRO OUTRO IDADE 0 0 /3 M
0,25 3/6 M
0,50 6/9 M
0,75 9/12 M
1 12/15M
1,25 15/18M
1,50 18/21M
1,75 21/24M
2 24M/27M
RESPIRAO RESPIRAO O - ORAL
N- NASAL
M - MISTA
OCLUSO ALT. OCLUSO DENTRIA N NO
S - SIM
LBIOS ALTERAO LBIOS N - NO
S - SIM
LNGUA ALT. LNGUA N NO
S - SIM
PALATO ALT. PALATO N - NO
S - SIM
FREIO LINGUAL FREIO LINGUAL CURTO N - NO
S - SIM
OUTRA OUTRA ALT. N NO
S - SIM
ANO ANO DE AVALIAO REGISTAR O ANO

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Ftima Andrade

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Anexo 6
Grficos: Durao do uso da chupeta e alteraes
orofaciais

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Ftima Andrade

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Grfico. Idade limite do uso da chupeta e alteraes na ocluso dentria

Grfico. Idade limite do uso da chupeta e alteraes nos lbios

Grfico. Idade limite do uso da chupeta e alteraes na lngua

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189
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Grfico. Idade limite do uso da chupeta e alteraes no palato

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190
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
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Anexo 7
Grficos: Durao do uso do bibero e alteraes
orofaciais

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

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192
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Grfico. Idade limite do uso do bibero e alteraes na ocluso dentria

Grfico. Idade limite do uso do bibero e alteraes nos lbios

Grfico. Idade limite do uso do bibero e alteraes na lngua

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193
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Grfico. Idade limite do uso do bibero e alteraes no palato

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194
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Anexo 8
Grficos: Durao do uso da suco lingual e
alteraes orofaciais

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Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

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196
Desenvolvimento da linguagem na criana: hbitos orais e perturbaes da fala ____________________________________________________________
Ftima Andrade

Grfico. Idade limite da suco lingual e alteraes dos lbios

Grfico. Idade limite da suco lingual e alteraes da lngua

Grfico. Idade limite da suco lingual e alteraes do palato

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