KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Kasus :
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSANI BANGUN DAYA I

Nama : Novika Neovansie Gabriel Tanda Tangan

NIM : 112014045
Dr. Pembimbing : Dr. Hubertus

No. Rekam Medis :

Nama :
Nama dokter yang merawat :
Masuk panti pada tanggal : Jumat, 28 November 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga :
Riwayat perawatan :

I. Identitas Pasien
Nama :
T.T.L :
Jenis kelamin : Pria
Suku : Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : SMK Elektro
Pekerjaan : Pekerja seks komersial (PSK) dan tukang salon
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Mangga dua
II. Riwayat Psikiatrik
Tanggal : 01 Desember 2012 Jam : 11.00
Autoanamnesis
A. Keluhan Utama
Tertangkap oleh kamtib sedang bekerja tanpa identitas.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik : gangguan kepribadian

2. Riwayat gangguan medik : tidak ada
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
4. Riwayat gangguan sebelumnya (bentuk grafik)

(Gejala)

12thn 15thn 18thn 23thn 29thn (Waktu)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik :
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
- Masa kana-kanak : Bergaul baik dengan teman-teman sebaya.
- Masa remaja : Mulai menyukai aktivitas perempuan.
- Masa dewasa : Sudah mengubah penampilan menjadi wanita dan
mulai menyukai sesama jenis.
3. Riwayat pendidikan : Tidak sulit mengikuti pelajaran dari SD sampai SMK.
4. Riwayat pekerjaan : Menjadi PSK merupakan mata pencarian utama dan
tukang salon sebagai sampingan saja.
 5. Kehidupan beragama : Sering mengikuti acara-acara di gereja dan selalu ingat
berdoa.
6. Kehidupan psikososial dan perkawinan : Hubungan baik dengan tetangga dan
tidak ada masalah dengan teman-teman ditempat pekerjaan. Belum ada pikiran
untuk menikah.

E. Riwayat Keluarga (family tree)

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang :

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : kurang terawat karena terbatas peralatan
mandi dan pakaian
2. Kesadaran :
- Kesadaran sensorium/neurologik :
- Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara : baik
- Selama wawancara : baik
- Sesudah wawancara : baik
4. Sikap terhadap pemeriksa : koperatif
5. Pembicaraan :
- Cara berbicara : lancar dan spontan
- Gangguan berbicara : tidak ada
B. Alam Perasaan (Emosi)
 1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
- Arus : cepat
- Stabilisasi : stabil
- Kedalaman : dalam
- Skala differensiasi : luas
- Keserasian : serasi
- Pengendalian emosi : tahan emosi
- Ekspresi : sedih
- Dramatisasi : tidak ada
- Empati : ada
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : baik
2. Pengetahuan umum: baik
3. Kecerdasan : cukup
4. Konsentrasi : cukup
5. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
- Situasi : baik
6. Daya ingat
- Tingkat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
 - Gagasan : baik
7. Pikiran Abstraktif :
8. Visuospatial :
9. Bakat kreatif :
10. Kemampuan menolong diri sendiri :
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : baik
- Kontinuitas : berurutan
- Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : ada
- Waham : tidak ada
- Obsesi : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Gagasan rujukan : tidak ada
- Gagasan pengaruh : tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai :
3. Daya nilai reabilitas :
H. Tilikan

I. Reliabilitas : Pemeriksaan sama dengan yang lain

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan
 2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 80/menit
5. Suhu badan : 35,6C
6. Frekuensi pernafasan : 24/menit
7. Bentuk tubuh : gemuk
8. Sistem kardiovaskular : baik
9. Sistem respiratorius : baik
10. Sistem gastro-intestinal : baik
11. Sistem musculo-sceletal : myalgia
12. Sistem urogenital : baik
B. Status Neurologik
1. Saraf cranial (I-XII) :
2. Gejala rangsangan meningeal :
3. Mata :
4. Pupil :
5. Ofthalmoscopy :
6. Motorik :
7. Sensibilitas :
8. Sistem saraf vegetatif :
9. Fungsi luhur :
10. Gangguan khusus :
V. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna :

Seorang pria berusia 29 tahun, belum menikah, bekerja sebagai pekerja seks
komersial dan tukang salon. Beralamat di mangga dua di bawa ke panti pada hari Jumat
tanggal 28 Novermber 2014 karena ditemukan sedang mengamen di lampu merah. Wbs
berdandan seperti wanita dan berbicara seperti wanita. Wbs mengaku sudah menjalani
peran sebagai wanita sejak masih remaja. Wbs mengalami gangguan kepribadian
(transseksualism), yang dialami sejak masih kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik tampak
sakit ringan, wbs mengakui sedang meriang dan kurang nyenyak tidur. Karena situasi yang
tidak nyaman untuk tidur. Didalam sel panti tidak beralaskan apapun untuk tidur. Wbs juga
menceritakan kehidupan masa kanak-kanak hingga saat ini. Wbs anak ke 4 dari 4
bersaudara. Saat kanak-kanak wbs mengaku sudah tertarik melakukan pekerjaan
perempuan seperti membantu kakak perempuannya masak, beres-beres rumah dan
berdandan. Tetapi keluarga belum merasa kalau itu sesuatu hal yang tidak lazim. Saat
beranjak remaja wbs mengakui kalau dirinya mulai menyukai sesama pria. Dan tanggapan
keluarga apatis terhadap perilakunya dan tidak ada tindakan yang dilakukan untuk
mencegah wbs meneruskan penyimpangaannya. Justru wbs mengaku kalau keluarganya
sering mengolok-ngolok dia tentang kepribadiannya. Keluarga biasa memanggilnya
bencong atau banci yang disertai tertawa karena kelakuannya wbs yang seperti wanita.
Sejak saat itu wbs terus berdandan, berbicara dan berpakaian seperti wanita. Tidak ada
ketertarikan seksual pada lawan jenis diakui wbs. Wbs lebih suka bergaul dengan wanita-
wanita dan melakukan semua aktivitas wanita. Wbs bersekolah di Medan hingga SMK
jurusan Elektro pada tahun 2001 hingga 2003. Lalu bekerja sebagai penambak udang
mengikuti pamannya di Lampung. Setelah bekerja selama beberapa tahun di Lampung, wbs
datang ke Jakarta untuk mencari pekerjaan lain. PSK dan tukang salon lah yang digeluti
wbs hingga sekarang ini. Wbs sering ke gereja dan mengikuti kegiatan-kegitan di gereja.
Hubungan wbs dengan tetangga dan teman-teman di tempat pekerjaan dalam keadaan baik.
Wbs belum merencanakan pernikahan dengan lawan jenis atau sejenis.
Perasaan (mood) wbs tidak tampak terganggu, arus cepat, dengan pengendalian
impuls yang baik. Daya nilai yang baik dengan tilikan derajat . Pada pemeriksaan fisik
ditemukan suhu badan rendah, mengeluh kurang tidur dan sakit gigi. Tidak direncanakan
adanya pemeriksaan penunjang.
VII. Formulasi Diagnostik
Aksis I : Gangguan kepribadian (transseksualism) dengan gejala yaitu
berdandan, berbicara dan beraktivitas seperti wanita.
Aksis II : Ada gangguang kepribadian, nilai sosial
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :
VIII. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : Transseksualism
Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental tidak ditemukan
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Aksis V :
IX. Prognosis

X. Daftar Problem
1. Organobiologik :
2. Psikologi/psikiatrik :
3. Sosial/keluarga :
XI. Terapi