TRATAMIENTOS

ESTRATEGIAS Y TCNICAS PARA LA REESTRUCTURACIN COGNITIVA. BECK

Desarrollando el Self awareness

- La meta inicial en la terapia es ayudar al paciente a reestructurar su

pensamiento a travs de que se d cuenta de sus procesos de pensamiento. Este
darse cuenta ayuda a corregir los errores.
- El self awarness permite:
- que el paciente tome distancia y desarrolle una perspectiva ms objetiva
- que el terapeuta tenga una mayor comprensin de los esquemas del
paciente
- Los pacientes ansiosos no demuestran su ansiedad en la sesin, por lo tanto el
terapeuta debe ser creativo para ayudar al paciente a atrapar el pensamiento
detrs de su ansiedad. Algunas tcnicas para lograr esto son:

1.- Utilizar un pizarrn en el que al escribir los pensamientos que lo asustan.

Al principio dice los menos amenazantes, pero al verlos escritos se gatillan
otros ms profundos. Mejora la capacidad de autoobservacin
2.- Usar espejos: pacientes puedan asociar libremente mientras se miran al
espejo. La persona se da cuenta de sus pensamientos de presentyacin
social que le producen ansiedad.
3.- Completacin de oraciones: terapeuta dice oraciones incompletas y el
paciente debe terminarlas. As se identifican creencias subyacentes y
preocupaciones. Ej: ser rechazado significara.
4.- El terapeuta tambin puede usar lugares cerca de su oficina para realizar
ejercicios en vivo.

- La regla general para el paciente es que haga la mayor cantidad de cosas que
le provoquen ansiedad durante la sesin.
- Hay que enfatizar en los efectos que los pensamientos tiene en la vida, para esto
puede el terapeuta:

1.- Animar a asumir un rol activo: pacientes atribuyen sus emociones a

eventos externos, se les debe mostrar que ellos mismos contribuyen a crear
sus propios sentimientos
2.- Cambiar el porqu por el como: el porqu activa el self pensante y se
envuelve en pensamientos ms ansigenos. En cambio en el cmo acta el
self observante, que es capaz de darse cuenta como se est poniendo ansioso
3.- Animarle a acercarse a lo temido: as puede reconocer sus pensamientos
automticos
4.- Animarlo a enfrentarse a sus sentimientos temidos: no reconocen que
cosas los producen
5.- Animarlo a enfrentar sus pensamientos temidos
6.- Animarlo a ser honesto: generalmente encubren o mienten para evitar
experiencias ansigenas. Esto no les permite reconocer sus pensamientos
ansigenos y genera culpa-
7.- Cuestionar las inconsistencias: aspectos en que su conducta, sentimientos
y pensamientos no concuerden
 8.- Hablar en tercera persona: permite tomar perspectiva y tener una visin
ms objetiva de s mismo.
9.- Registro entre sesiones: anotar pensamientos disfuncionales y llevarlos a
terapia
10.- Buscar el estmulo original: rastrear cmo se generan los miedos hasta
encontrar el estmulo original.

Estrategias y tcnicas

Una vez que el paciente aprende a reconocer sus pensamientos defectuoso se

le ensea a corregirlos y reestructurarlos.

1. Contar los pensamientos automticos: le permite al paciente distanciarse de

sus pensamientos y le da un sentimiento de poder sobre ellos, ayudndolo a
reconocer su carcter automtico en vez de aceptarlos como un reflejo de la
realidad. Contar le ayuda a ver cmo se producen los pensamientos, cmo se
mantienen y cmo intensifican su ansiedad. Se le propone aceptar sus
pensamientos en vez de luchar contra ellos, observar sus pensamientos y
dejarlos ir.

2. Preguntas: Los pacientes aprenden a hacerse las mismas preguntas que les
hara el terapeuta. Estas preguntas son: Cul es la evidencia para o contra esa
idea? Dnde est la lgica? Ests sobresimplificando una relacin causal?
Ests confundiendo un hbito con un hecho? Son tus interpretaciones de la
situacin muy lejanas de la realidad? (el alejamiento genera el desarrollo de
fantasas) Ests confundiendo tu versin de los hechos con los hechos? Ests
pensando en trminos de todo o nada? Estas usando palabras o frases
exageradas? Ests sacando el ejemplo fuera de contexto? Estas usando
mecanismos de defensa cognitivos? Es creble la fuente de informacin? Ests
pensando en trminos de certezas en vez de posibilidades? Est confundiendo
baja probabilidad con alta probabilidad? Estn sus juicios basados en
sentimientos o hechos? Est sobrefocalizado en factores irrelevantes?

Al hacerle preguntas al paciente el terapeuta debe:

1) No responder por el paciente. Cuando el paciente parece confundido,

reformular la pregunta
2) Hacer preguntas especficas, directas y concretas, pidindole al paciente
que concretice
3) Basar cada pregunta en algo racional, que cada una tenga un fin
teraputico claro
4) Realizar las preguntas en el momento adecuado para ayudar el rapport y
la solucin de problemas.
5) Evitar realizar una serie de preguntas rpidas.
6) Utilizar preguntas en profundidad.

Tres acercamientos bsicos

 Pacientes ansiosos creen que algo malo les suceder que no sern capaces
de manejar. El terapeuta cognitivo usa tres estrategias o preguntas bsicas para
permitir al paciente que reestructure su pensamiento:

1. Cul es la evidencia?

1) Anlisis de la lgica errada: el mtodo estndar es revisar la lgica con que el

paciente construye sus experiencias, mostrndole la evidencia de la inutilidad
de las conclusiones ilgicas
2) Tcnica de las tres columnas: para identificar los errores en el pensamiento.
1 columna: el paciente describe la situacin que le produce ansiedad. 2
columna: Pensamientos automticos. 3 columna: tipos de errores que
encuentra en dichos pensamientos (o la interpretacin de observadores)
3) Dar informacin: No tener informacin o informacin errada puede aumentar
la ansiedad del paciente. Por ejemplo, es til dar informacin para que sepa la
diferencia entre una alucinacin y los sntomas de la ansiedad
4) Testear hiptesis: alentar al paciente para que escriba sus predicciones sobre
las consecuencias para una posterior evaluacin que desapruebe las
predicciones catastrficas (generalmente se da como tarea entre sesiones)

2. De qu otra forma se puede ver?

1) Generar interpretaciones alternativas: ayudar al paciente para que considere

otras posibilidades. Una manera es que escriba en una columna los
pensamientos que le producen ansiedad y en otra buscar interpretaciones
alternativas
2) Registro de pensamientos disfuncionales: en una columna se ponen las
situaciones que llevan a la ansiedad, en la segunda columna se ponen la
emocin sentida y el grado de emocin, en la tercera, se ponen los
pensamientos automticos y el grado de creencia en el pensamiento. Este
proceso ayuda al paciente para que aprende a monitorear los cambios en el
nivel de ansiedad, reconocer los pensamientos automticos y comprender la
relacin entre dichos pensamientos y la ansiedad
3) Descentramiento: Es el proceso mediante el cual se hace que el paciente
desafe su creencia bsica de que l es el centro de todos los eventos. Debe
darse cuenta de que el mundo no gira en torno a l.
4) Ampliar la perspectiva: ayudarlo a ampliar la perspectiva de su problema
5) Reatribuciones: reducir el control estimado a un nivel ms realista. El paciente
se da cuenta de su predisposicin a creer que posee el control sobre todo en
una situacin negativa.

3. Y qu si sucede?

1) Descatastrofizar: ampliar la informacin que posee, para que vea que las
consecuencias quizs no son tan terribles como piensa.
2) Planes para afrontar: estrategias que la persona puede usar para enfrentar la
situacin y manejar su ansiedad.
3) Punto y contrapunto: generalmente se cubren 4 reas:
a) La probabilidad del evento temido
b) Su grado de desagrado de dicho evento
 c) La habilidad del paciente para prevenir que ocurra
d) La habilidad del paciente para aceptar y afrontar el peor resultado posible

LOS SUPUESTOS DEPRESIVOS. BECK

A medida que la terapia progresa y los sntomas del paciente disminuyen, el

foco de la terapia se desplaza a cambiar los supuestos defectuosos, aquellas
creencias bsicas que predisponen a la persona a la depresin. A pesar que temas
comunes en estas creencias, cada paciente tiene un set nico de reglas personales,
por esto el paciente debe estar activamente involucrado en el proceso.
Las reglas no articuladas por las cuales el individuo intenta integrar y asignar
valor a lo que la experiencia le confiere, estn basados en supuestos fundamentales
que forman el patrn de sus ps automticos. En esencia son estos supuestos
bsicos derivados de una matriz personal de significado y valor, aquello con lo que
contrastamos los eventos cotidianos, asignndoles valor, relevancia y significado.
Los supuestos maladaptativos son rgidos, inapropiados y excesivos.
Estas reglas se activan en situaciones que tocan las reas relevantes a las
vulnerabilididades especficas de la persona, por ejemplo aceptacin rechazo,
xito fracaso, etc. Estos supuestos son aprendidos y en algn minuto pudieron ser
articulados, pueden provenir de experiencias tempranas de al infancia o de
actitudes de padres y pares. Muchas de estos supuestos maladaptativos son
culturalmente reforzados.

Identificando los supuestos disfuncionales

El paciente y el terapeuta trabajan en conjunto para destapar estos

supuestos, colaboracin importante porque tiene una consideracin prctica de
ahorro de energa y tiempo para el terapeuta. Por otra parte el paciente se beneficia
al tomar un rol ms activo en reconocer y corregir sus supuestos autoderrotantes, al
reconocer, probar y cambiar sus creencias errneas los pacientes aprenden a pensar
por s mismos.
Ya que los supuestos son abstractos e impalpables el paciente necesita estar
activamente involucrado en identificarlos. De esta forma el terapeuta se muestra
ingenuo, sin c y curioso acerca del contenido de la formula de un particular
pensamiento.
Una forma de ayudar al paciente a estar mas conciente de sus supuestos
bsicos es trabajar desde lo + especifico y explicito a lo + general y inferido. Tres
etapas en este proceso: en la primera el paciente reconoce y reporta sus p
automticos. En la segunda se identifican los temas generales derivados de estos p
y en la etapa final el foco el delimitar o formular las ecuaciones o reglas centrales de
la vida del paciente. Los p automticos frecuentemente provienen de los supuestos
implcitos donde la cognicin descansa lgicamente.

Modificando los supuestos

El identificar los supuestos del paciente es el primer paso para cambiarlos,

una vez que son verbalizados y por lo tanto no se ocultan ms, el paciente puede
inmediatamente ver lo absurdo y maladaptativos que son. Para esto el terapeuta
puede usar variados argumentos y ejercicios, tratando que le hagan sentido al
paciente, as uno o dos formas nuevas de mirar la situacin pueden ser muy tiles
para el cbo.

Los supuestos como blancos (targets)

Una vez delimitado el supuesto, se le pide al paciente evidencia que lo

respalde, se puede incluso pedir que haga un experimento poniendo a prueba el
supuesto, el que dp se debe contrastar y confrontar con el paciente.

Modificacin de los debiera

Un tema recurrente en los supuestos depresivos es el fuerte respaldo que

reciben los debiera o las reglas del vivir, los pacientes estn seguros que estas
reglas se aplican a todas las situaciones, son una parte de la estructura cognitiva
con la que se organiza la experiencia cotidiana. Frecuentemente comparan
mentalmente los debiera con aquello que hacen, por lo que generalmente juzgan lo
que hacen o a ellos mismos como inadecuados en relacin al set standars ideales.
Existen diferentes tcnicas para modificar estos debiera, una estrategia
cognitiva el la prevencin de la respuesta, que ha sido muy exitosa en el
tratamiento de compulsiones, donde se le pide al paciente que vea que pasa si no
sigue el comando. En la depresin el terapeuta gua al paciente a verbalizar los
debera, a predecir que pasara si no lo sigue y a llevar a cabo un experimento
para probar esta prediccin, y de acuerdo a los resultados, revisar la regla. As se
dan cuenta que no ocurre un desastre si rompe la regla y se le invita a desarrollar
una regla ms flexible.

Supuestos como contratos personales

La mayora de los supuestos tienen implicado una base contractual. si hago

X (por ejemplo si nunca cometo un error) entonces ocurrira Y(ser feliz). Muchos
pacientes tienen problemas porque sus contratos con muy severos, absolutos y
rgidos. El rol del terapeuta es ayudarlo a renegociar su contrato o a abandonarlo si
no sirve. El terapeuta debe enfatizar que estos contratos no son permanentes y
pueden ser cambiados. En general son maladaptativos y no funcionales porque sus
trminos son vagos y de final abierto.

Los supuestos como profecias autocumplidas

Muchos de los supuestos se vuelven autocumplidos, si se predicen las

consecuencias el paciente las termina cumpliendo. La terapia al mostrarle como
estas profecas se autocumplen, puede ayudar a cambiar este tipo de creencias.

Los supuestos a la base de los errores cognitivos

Los errores cognitivos de los pacientes vienen de ciertos tipos de supuestos:

Error cognitivo Supuesto Intervencin

Sobregeneralizacin Si es verdad en un caso, Exponer la falla en la
 se aplica a todo caso lgica, establecer un
aunque sea ligeramente criterio para saber
parecido cuando los casos son
similares y hasta que g
Abstraccin selectiva Los nicos eventos que Identificar los xitos que
importan son los el paciente ha olvidado
fracasos, deprivaciones,
etc. El self debe ser
medido por los errores
Excesiva Yo soy responsable por Tcnica de la
responsabilidad todas las cosas malas, desatribucin
(asumir causalidad fracasos, etc.
personal)
Asumir causalidad Si fue cierto en el Exponer falla en la
temporal (predecir sin pasado, ser siempre lgica, especificar los
suficiente evidencia) cierto. factores que influencian
el resultado, mas all de
eventos pasados
Autorreferencia Soy el centro de la Establecer criterio de
atencin de todos, cuando es el centro de
especialmente mi mal atencin y los probables
performance, soy la hechos que causan las
causa de mi mala malas experiencias
fortuna
Catastrofar Siempre pensar lo peor, Calcular las
es ms probable que te probabilidades reales.
pase a ti. Enfocarse en la
evidencia que lo peor no
paso
Pensamiento Todo es un extremo o el Demostrar que los
dicotmico otro, blanco o negro. eventos se pueden
evaluar en un continuo.

Listar las ventajas y desventajas de los supuestos disfuncionales

En ciertos momentos el paciente va a dudar desechar sus supuestos auto

derrotantes por la creencia que algo importante se va a perder. A pesar que puede
ver las ventajas, le parecen mayores las desventajas. El procedimiento estndar es
que liste las ventajas y desventajas de un supuesto particular, y despus corregir las
distorsiones en este listado. Esta tcnica puede aparecer simple, pero ha sido
probada como uno de los procedimientos mas efectivos en la modificacin a largo
plazo del cmo un individuo maneja sus problemas. En los depresivos esta tcnica
amplia sus limites y lo lleva a experimentar nuevas aproximaciones.

El rol de la accin en cambiar los supuestos

El paciente es incentivado a desafiar sus supuestos bsicos activamente en

su experiencia cotidiana. Esto lo hace a travs de encontrar y desafiar sus
supuestos actuando en contra de ellos. El actuar en contra de los supuestos, es la
forma ms poderosa de cambiarlos, ya que esta ligada a ellos. El terapeuta sugiere
que el paciente que teme cometer errores busca situaciones en las cuales es muy
probable que los cometa.
Los pacientes son muy reacios a actuar en contra de sus creencias, el terapeuta
debe motivarlos.

Usar al paciente para dar contra-argumentos

Los mismos pacientes son una rica fuente de informacin que puede ser
usada para disputar sus supuestos.

Atacar los supuestos relacionados con el autovalor

Muchos pacientes deprimidos creen que lo que determina su autovaloracin

esta fuera de su alcance. El terapeuta debe discutir las consecuencias de estas
formulas en trminos de autoaceptacin, al verse a travs de otros, el paciente se
pone en una posicin mas baja. Existen 3 acercamientos directos para evaluar la
autovaloracin, uno es hacer un balance entre los puntos negativos y + de uno
mismo. El segundo es valorarse como bueno slo por el hecho de estar vivo, y el
tercero es no molestarse haciendo estas generalizaciones porque el concepto de
valor no se puede medir, es un constructo hipottico, uno puede evaluar
comportamientos no seres humanos.
El basar la autovala en un criterio externo lleva a comparaciones auto
derrotistas.

Exponer la arbitrariedad de los supuestos

El paciente generalmente no es conciente que las reglas que lo dominan son

arbitrarias, el terapeuta puede ayudar al paciente a modificar las reglas, a travs de
subrayar y discutir su arbitrariedad, para esto el terapeuta debe ilustrar de diversas
maneras que las reglas personales no son universales, discutir la diferencia entre
creencias y hecho.

Utilidad a corto y largo plazo de los supuestos

El terapeuta puede pedir al paciente que examine la efectividad a largo plazo

de sus supuestos. Esto es particularmente importante cuando los supuestos
disfuncionales aparentan estar funcionando a favor de la persona. El trabajo del
terapeuta es ayudar al paciente a ver los efectos a largo plazo de operar bajo estas
reglas. La motivacin al cambio es dbil cuando la formula parece estar trabajando,
esto es cuando el verse a s mismo como maravilloso lleva a la euforia, o cuando el
evitar situaciones desagradables quita la ansiedad. Por lo tanto, es necesario para el
paciente reconocer los daos a largo plazo que estos supuestos pueden producir.
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL PARA LA BULIMIA NERVIOSA. FAIRBURN

La bulimia es el trastorno de alimentacin ms comn. Estos pacientes sufren

de un descontrol sobre el comer y presentan episodios recurrentes de descontrol y
exceso de comida. La mayora de los pacientes compensa este exceso de comida
con la induccin de vmitos o el abuso de laxantes y casi todos restringen su
ingesta de comida durante los episodios.
Poseen una preocupacin constante de su cuerpo, peso y figura. Otros
sntomas asociados son: ansiedad y depresin, culpa patolgica y concentracin
pobre. Muchos son aislados socialmente y poseen baja autoestima. Son
perfeccionistas y a veces muy exitosas en su trabajo. Algunas son impetuosas,
tienen labilidad emocional, abusan de sustancias, se automutilan y son incapaces de
sostener relaciones a largo plazo. Algunos pacientes son borderline. El curso de esta
enfermedad es crnico.

El Status de la Psicoterapia Interpersonal como Tratamiento para la

Bulimia

Como punto central de esta terapia est la nocin de que los problemas de
alimentacin constituyen una solucin desadaptativa para otras dificultades
subyacentes. El objetivo es ayudar a los pacientes a reconocer estas dificultades y
comprender como el problema de alimentacin ha servido para disfrazar, y muchas
veces perpetuar, dichas dificultades.

Procedimiento en la Psicoterapia Interpersonal (PI) para la Bulimia

Fase 1: Orientando al Paciente para PI

El terapeuta explica que se desean modificar ciertos factores que cree que
juegan un rol importante en el mantenimiento del desorden alimenticio, y con ello
reducir el riesgo de recadas. Se le dice que la clave de los problemas subyacentes
son de carcter interpersonal.
Adems se le habla sobre el posible resultado, en el sentido de que es posible
que siga teniendo problemas con la comida una vez terminado el tratamiento, pero
que tambin es posible que contine mejorando. El tratamiento fue diseado para
que la persona reconozca y modifique los problemas interpersonales relevante, pero
puede que el asentamiento de estos nuevos patrones tome un tiempo y por ello
tambin se demora el impacto que tendr en los hbitos alimentarios. Adems, los
pacientes no deben esperar estar curados, sino que el problema con la comida
seguir siendo una manera de reaccionar frente al stress, pero no debiera causar
problemas en otros perodos.
Tambin se le habla sobre la estructura del tratamiento, el cual tiene un inicio
y un fin determinados previamente. Se explica que en la primera etapa se centrarn
en la identificacin de las reas problemticas claves.
Se explica que el estilo de tratamiento requiere un compromiso total y que
debe ser una prioridad.
Identificando las Principales reas Problema

Los procedimientos utilizados son:

1) Un Repaso Detallado del Pasado del Paciente: se pretende entender el contexto

en que el desorden se ha dado y se ha mantenido. Se ven los siguientes tpicos:
La historia del problema alimenticio (y cambios en el peso), El funcionamiento
interpersonal del paciente antes y desde el desarrollo del problema alimenticio, La
ocurrencia de eventos vitales importantes, Problemas con la autoestima y
depresin.
2) Evaluar la Calidad del Funcionamiento Interpersonal Actual del Paciente: se
evala la red social en detalle, viendo la frecuencia del contacto, la intimidad,
reciprocidad, expectativas y aspectos satisfactorios e insatisfactorios.
3) Identificar los Precipitantes de los Episodios de Sobreingesta: los atracones sirven
como marcadores d las dificultades que, de otro modo, podran permanecer
cubiertas. Se explora el contexto en que estos episodios ocurrieron.

Sacando Conclusiones y Estableciendo un Contrato Teraputico

Culmina la fase de recoleccin de informacin y se identifica una o ms reas

problemticas. stas reas son clasificadas segn duelos, disputas interpersonales,
transicin de roles y dficits interpersonales.

Fase 2: Las Sesiones Intermedias Estas sesiones constituyen el centro de la

terapia.

Fase 3: Terminacin y Preparacin para el Futuro

Es importante que los pacientes vean que la continua mejora es resultado de

los cambios que ellos mismos han hecho y que de seguir en terapia, la tendencia
sera atribuir las mejoras a la continuacin de la terapia. Se los estimula para que
identifique las seales de aviso tempranas de un posible episodio y formular
posibles planes de accin.

reas Interpersonales Problemticas en Pacientes Bulmicos:

La dificultad ms comn es la disputa de rol luego la transicin de rol que

usualmente se traduce en problemas para separarse de los padres o para asumir el
matrimonio o la maternidad. El 12% presenta problemas de duelos no resueltos.

Mecanismos de Accin de la Terapia Interpersonal

Se distinguieron al menos 5 procesos que pueden operar:

1) El que el paciente se de cuenta de que es capaz de realizar cambios en

problemas complejos puede aumentar la autoeficacia con respecto a otras
reas problemticas tales como los problemas alimenticios.
2) La mejora en la confianza en s mismo y en el nimo puede haber disminuido
las preocupaciones sobre el peso y la apariencia, resultando una tendencia a
disminuir las dietas.
3) La reduccin de sntomas depresivos puede haber reducido la vulnerabilidad
a los atracones de comida.
4) La mejora en el funcionamiento interpersonal puede haber llevado una
reduccin en la frecuencia y severidad de los estresores interpersonales, en
 parte a travs del aumento del apoyo social, y con ello afectar el precipitante
comn de los episodios.
5) El aumento de la actividad social puede llevar a una disminucin en la
cantidad de tiempo libre, y con ello disminuye la vulnerabilidad a comer ms.

Psicoterapia Interpersonal en la Prctica Clnica

La PI an no ha sido establecida como el tratamiento para la bulimia, pero

promete ser un nuevo acercamiento para este trastorno.

TCNICAS ESPECIALIZADAS PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. BECK Y

FREEMAN

La Flexibilidad dentro de una sesin es importante. El terapeuta debe variar

su acercamiento, desde el escuchar activo, al focalizar y cuestionar, hasta el
modelaje de nuevos estilos conductuales.

Las tcnicas ms efectivas en el tratamiento de los desrdenes de personalidad

son las tcnicas experienciales. Las tcnicas cognitivas y conductuales tienen un
papel complementario.

Indagaciones Cognitivas: el terapeuta y el paciente identifican incidentes que

iluminan los problemas de personalidad, y se focalizan en las cogniciones que
subyacen a dichos incidentes. Si el paciente no es capaz de reconocer el
pensamiento automtico se lo estimula para que imagine la experiencia tal como
si estuviera pasando en ese momento. El aumento de excitacin (arousal), por
ejemplo que el paciente comience a llorar, sugiere no solo que el esquema central
ha sido expuesto, sino tambin que el pensamiento disfuncional est ms accesible
para su modificacin.

Confrontando los Esquemas: el terapeuta primero ayuda al paciente a

encontrar las reglas disfuncionales que dominan su vida, luego trabaja con el
paciente para hacer las modificaciones necesarias para un funcionamiento ms
adaptativo. No todos los esquemas disfuncionales pueden ser reestructurados, y no
siempre esa es una meta aconsejable debido al tiempo y energa del paciente y
terapeuta y a las habilidades de ste ltimo. En otras palabras, la reestructuracin
consiste en atenuar los esquemas disfuncionales y desarrollar esquemas ms
adaptativos. Las tcnicas para construir nuevos esquemas o mejorar los defectuosos
son muchas:

1) Diario: se pueden usar para organizar y almacenar nuevas observaciones.

Por ejemplo, si el paciente cree que es inadecuado, en el diario puede ir escribiendo
ejemplos que demuestran lo contrario.

2) Diario Predictivo: usado para debilitar los esquemas negativos y apoyar la

necesidad de esquemas alternativos. El paciente escribe sus predicciones sobre qu
pasar en determinada circunstancia si su esquema negativo es verdadero. Luego
escribe lo que verdaderamente ocurri y lo compara con sus predicciones.

3) Diario de Esquemas: se analizan activamente las experiencias diarias en

trminos de nuevos y viejos esquemas. Este diario puede ayudar a construir
esquemas adaptativos, asegurando que las experiencias refuerzan los nuevos
esquemas y ayudar a contractuar los esquemas viejos y no adaptativos procesando
los nuevos eventos y reformulando los viejos.

En el continuo del cambio, el ideal es transformar a una persona con trastorno de

personalidad en una persona madura que funciona con todas sus capacidades. Esto
raramente se logra en terapia. Una segunda posibilidad es la modificacin
esquemtica que involucra cambios relativos ms pequeos en la manera de
responder al mundo. Por ejemplo, que un paranoide logre confiar en algunas
personas en algunas situaciones. Una tercera posibilidad es la reinterpretacin
esquemtica que consiste en ayudar al paciente a comprender y reinterpretar su
estilo de vida y sus esquemas de una manera ms funcional. Por ejemplo, que un
histrinico comprenda que es disfuncional creer que necesita ser amado. De todas
formas, puede seguir recibiendo afecto como un modo de gratificacin.

Tomando Decisiones: los terapeutas deben entrar en la vida de los pacientes

con trastorno de personalidad y ayudarlos a tomar decisiones. Mientras se tratan los
problemas de personalidad, se requiere un trabajo conjunto para que el paciente
aprenda a tomar decisiones importantes que en un principio fueron postergadas.
Una tcnica es utilizar columnas. En una columna se escriben las razones a favor de
una determinada decisin, en otra columna se pone el valor que se le asigna a esa
razn, en una tercera columna se ponen las razones en contra de la decisin, y
luego el valor que se le asigna a esa razn.

Tcnicas Conductuales

Hay tres razones por las cuales se usan tcnicas conductuales:

1) el terapeuta puede necesitar trabajar muy directamente para alterar los
comportamientos auto-derrotistas.
2) Los pacientes pueden tener habilidades deficientes y la terapia debe incluir un
componente de construccin de habilidades.
3) Las tareas conductuales pueden ser utilizadas como tareas para la casa que
ayudan a probar las cogniciones.
Algunas Tcnicas son: monitoreo y calendarizacin de las actividades, organizar
actividades de dominio y agrado, ensayo conductual, entrenamiento en relajacin,
exposicin en vivo y asignacin de tareas graduadas.

Uso del Role Play: puede ser utilizado para desarrollar habilidades y superar
inhibiciones (entrenamiento de asertividad). Cuando involucra temas muy cargados
emocionalmente, usualmente surgen cogniciones disfuncionales, las cuales pueden
ser trabajadas. En el role play el terapeuta puede modelar comportamientos
adecuados y tambin puede visualizar con mayor facilidad el punto de vista de otra
persona.
 Reviviendo Experiencias de la Infancia: al revivir experiencias infantiles se
puede comprender el origen de un patrn disfuncional. Al recrear situaciones
patolgicas ocurridas durante el desarrollo, se le da al paciente la oportunidad de
reestructurar las actitudes que fueron formadas en dicho periodo. Tambin, al
representar a un padre o hermano malo, el paciente tiene la oportunidad de ver a
esa figura en trminos ms benignos.

Uso de la Imaginera: le permite al paciente revivir eventos pasados

traumticos y reestructurar la experiencia y con ello las actitudes que de all
derivan. Si slo se habla del evento traumtico puede haber insight intelectual, pero
no puede cambiar la imagen. Para modificar la imagen, es necesario retroceder en
el tiempo y recrear la situacin. Cuando las interacciones son tradas nuevamente a
la vida se activa la mala construccin, junto con el afecto, y puede ocurrir la
reestructuracin cognitiva.

TCNICAS DE TRATAMIENTO: LAS INTERVENCIONES ESPECFICAS. SOURCES

& HAMILTON

Los pacientes con organiza borderline de la personalidad (OBP), tienen una

experiencia de su terapeuta determinada por su mundo interno fragmentado y
parcial, la esci, representaciones caricaturizadas del s mismo y de los otros y por
cbos dramticos de un momento a otro. En la relacin de transferencia que
establecen con el terapeuta, el paciente vivencia percepciones, actitudes, afectos y
fantasas en relacin a su terapeuta que son una repeticin inconsciente de las
reacciones originadas en el pasado del paciente y desplazadas a la figura del
terapeuta.
Desde el punto de vista de las relaciones objetales, las complejidades de la
regresin en la transferencia en los niveles ms profundos de psicopatologa,
pueden ser clarificadas e interpretadas. La activacin de la transferencia requiere de
las unidades bsicas didicas compuestas por el self y una representacin de
objetos unidos por un determinado afecto.
Las relaciones de objeto son el vehculo para experienciar el conflicto
intrapsquico. Las didas activadas en la transferencia pueden representar la
expresin de impulsos o defensas. Es tpico que la reaccin transferencial del
paciente al terapeuta sea primero en la forma de una relacin de objeto que
represente el lado defensivo del conflicto (Ej. Paciente encuentra que el terapeuta es
fro y distante lo que puede ser una defensa frente al deseo de que el terapeuta sea
como una madre nutricia). Luego emerge en la transferencia la relacin objetal que
refleja el lado impulsivo del conflicto.
Las relaciones de objeto estimuladas en la transferencia de los OBP son una
combinacin de representaciones realistas y fantaseadas de relaciones pasadas con
otros. Por ello, la interpretacin de la transferencia en este tipo de pacientes es
distinta a la que se realiza con neurticos. Mientras los neurticos poseen
representaciones totales de objetos y de s mismos, los borderline poseen
representaciones internas primitivas y muy escindidas que no logran integrar de
manera coherente.
Las tcnicas bsicas en la Psicoterapia focalizada en la transferencia y
que se dirigen a la transferencia son: clarifica, confronta e interpreta. Las dos
primeras son una preparacin para la interpretacin. En el trabajo con los borderline
se enfatiza la interpretacin de la transferencia en el aqu y ahora de la relacin con
el terapeuta.
Para que las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones sean efectivas
se requiere prestar mucha atencin a los tres canales de comunicacin. stos son:
1) La comunicacin verbal del paciente.
2) La comunicacin no verbal del paciente
3) La contratransferencia del terapeuta (que da informacin sobre los
procesos proyectivos del paciente).

Clarificacin

Es la invitacin que le hace el terapeuta al paciente para que ste explore y

explique cualquier informacin que est poco clara, vaga, confusa o contradictoria.
La clarificacin se puede focalizar en elementos de: la realidad externa, del pasado
del paciente, de la transferencia o de las defensas presentes. Las funciones de la
clarificacin son: elucidar la informacin especfica y descubrir el grado en que el
paciente comprende el material. Esta puede ser la intervencin dominante durante
la primera fase de la terapia.

Confrontacin

El fin de la confrontacin es hacer que el paciente est consciente de los

aspectos incongruentes del material que est comunicando. La confrontacin junta
el material consciente con el material inconsciente o preconsciente que el paciente
experimenta en forma separada, o en el caso del material inconsciente, que lo
acta. La confrontacin hace que el paciente atienda a la informacin que ha estado
o bien fuera de la consciencia o ha sido asumida como perfectamente natural, pero
que discrepa con otras ideas, actitudes o acciones del paciente.
Esta tcnica debe ser realizada con cortesa y tacto. As y todo, el tacto
puede ser vivido de manera hostil por el paciente porque la intervencin cuestiona
el sistema defensivo del paciente basado en la escisin de imgenes conflictivas y
afectos.

Interpretacin

La interpretacin utiliza e integra la info. proveniente de la clarificacin y al

confrontacin para unir el material del que el paciente est consciente, con aqul
material inconsciente que hipotticamente puede estar ejerciendo un impacto en las
motivaciones y en el funcionamiento del paciente. El terapeuta realiza una hiptesis
sobre los conflictos inconscientes o disociados.
El fin de la interpretacin es resolver la naturaleza conflictiva del material, y
especialmente en el caso de los borderline, de comportamientos enraizados en
conflictos entre partes intrapsquicas escindidas.
El terapeuta puede dirigir las interpretaciones hacia:
- El aqu y ahora de la transferencia.
- La realidad actual o pasada del paciente.
- Las defensas caractersticas del paciente.
- Ligar lo anterior con el pasado inconsciente asumido (interpretaciones
genticas).
 La competencia que un terapeuta pueda tener en este tipo de terapia
incluye los siguientes elementos:

a) Claridad de la Interpretacin: Se refiere a la comunicacin directa y precisa

del terapeuta.

b) Velocidad de la Interpretacin: Se refiere al timing. El terapeuta a veces se

demora mucho tiempo en interpretar por temor a la respuesta del paciente. Las
interpretaciones deberan ser usadas slo cuando:
- El terapeuta se siente lo suficientemente claro para formular una hiptesis
basada en lo que el paciente ha comunicado y/o en lo que el terapeuta ha
observado en la interaccin.
- El terapeuta est lo suficientemente seguro que al compartir su hiptesis con el
paciente ste aumentar el conocimiento de s mismo, o si resulta estar equivocada,
contribuir a una mayor entendimiento por parte del terapeuta.
- Es poco probable que el paciente llegue por s solo con facilidad a dicha hiptesis
sin ayuda de la interpretacin.
A menos que estas 3 condiciones se den, el terapeuta deber quedarse callado o
usar la clarificacin y confrontacin. Una vez que estas 3 condiciones se den, la
interpretacin debe ser realizada lo antes posible porque adems de su valor
teraputico, ofrece la oportunidad para evaluar la respuesta del paciente, la cual
puede indicar:
- Si el paciente est listo para escuchar.
- Asumiendo que la interpretacin fue escuchada, si es o no capaz de hacer algo
con ella (asociar ms cosas)
- Cmo el paciente experimenta la interpretacin en el contexto de la relacin con
el terapeuta.

c) Pertinencia de la Interpretacin: El contenido y foco de la interpretacin est

guiado por tres principios:
1) Principio econmico: la interpretacin debera estar vinculada al afecto
dominante en la sesin.
2) Principio dinmico: la interpretacin debera estar centrada en la fuerzas de
conflicto intrapsquicas. Este principio gua la terapeuta para que trabaje desde la
defensa hasta el impulso.
3) Principio estructural: la interpretacin se centra en las relaciones de objeto
predominantes, en el caso de borderline, o en el nivel de estructura (Yo, Ello,
Supery) en el caso de los neurticos.
La pertinencia de la interpretacin involucra que el terapeuta haga intervenciones
de acuerdo a los 3 principios. La pertinencia no es un fenmeno de todo o nada, sino
que puede ser gradual.

d) Profundidad de la Interpretacin: Se refiere a la progresin del proceso

interpretativo desde lo consciente (comportamiento) hacia la descripcin de las
estructuras psquicas subyacentes y los conflictos dentro de ellas que motivan el
comportamiento del paciente. Este es el principio dinmico de la interpretacin. El
terapeuta debera partir interpretando desde la superficie. Como regla, en las etapas
tempranas de la terapia, las interpretaciones debieran dirigirse a la naturaleza
defensiva del material dado por el paciente.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES: DESORDEN LMITE DE LA

PERSONALIDAD Y EL CONTINUO APOYO/EXPLORATORIO. ROCKLAND

Las psicoterapias actuales, especialmente para pacientes borderline, son casi

siempre una mezcla entre intervenciones exploratorias e intervenciones de apoyo.
Este tipo de tratamientos frecuentemente requieren cambios a medida que el
tratamiento progresa. Si el paciente resulta estar ms enfermo se orienta hacia el
apoyo, y si el paciente va mejorando puede cambiar hacia el lado ms exploratorio.

Psicoterapia de Apoyo: Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones

La literatura sugiere dos indicaciones para la psicoterapia de apoyo:

1) Una crisis aguda en un paciente relativamente sano (ej. Repentina prdida del
trabajo, problemas conyugales)

2) Pacientes con defectos y dficits severos y persistentes del Yo (psicticos o

patologa severa borderline)

Este tipo de pacientes no pueden tolerar una psicoterapia exploratoria por lo

regresivo de dicho tratamiento. Adems de los borderline, los otros trastornos de
personalidad del eje 2 son probablemente mejor tratados con una psicoterapia de
apoyo.

Motivacin
Preocupacin Psicolgica
Habilidad Intelectual
Pacientes con Sndromes que Responden Farmacolgicamente
Agradabilidad
Pacientes Bajo Estrs Ambiental Severo y Crnico
Pacientes Tratados Bajo la Presin de Otros o que Cuya Meta es Cambiar a
Otros
Pacientes con una Pobre Tolerancia Para la Ansiedad, Depresin y otros
Afectos Disfricos
Pacientes con Varios Intentos Fallidos en Psicoterapia Exploratoria

Cambio hacia ms apoyo o ms exploracin durante la terapia

Este tipo de cambios durante el proceso se relacionan con el estado clnico

del paciente y con el estado del tratamiento. Los siguientes desarrollos en el
paciente debieran llevar al terapeuta a moverse hacia el polo del apoyo:
Regresiones intensas y descontroladas
 Depresiones severas o amenazas seria de suicidio, homicidio u
automutilaciones
Ansiedad masiva, expresada en defensas primitivas o otros fenmenos
regresivos
Yo observante disfuncional
Estresores severos

Las indicaciones para un posible cambio hacia lo exploratorio son:

El paciente rechaza el apoyo
El tratamiento se convierte en superficial, y uno o ambos miembros
comienzan a perder el inters
Aumento del self awareness del paciente
Aumento de la fuerza yoica del paciente
Disminucin del acting out
Un aumento en la estabilidad de la alianza teraputica

Pacientes Borderline y la Decisin Apoyo/Exploracin

Si bien la mayora de los borderline son candidatos para la terapia de apoyo,

pueden convertirse en candidatos para la terapia exploratoria despus de haber
trabajado muchos aos en la modalidad de apoyo.
En resumen, los factores que influyen en la decisin entre realizar una terapia
exploratoria o de apoyo son:

1) La severidad de la patologa borderline: Se refiere a la cantidad de criterios del

DSM que posee para el diagnstico.

2) La cualidad de la sintomatologa borderline: Los pacientes con dificultades de

identidad predominantemente y sintomatologa afectiva e impulsiva menos
significativa son ms aptos para terapia exploratoria.

3) La presencia y severidad de condiciones asociadas del EJE 1 y EJE 2: La

naturaleza de la patologa del eje 1 determinar el tipo de tratamiento. En cuanto al
eje 2, la comorbilidad del borderline con trastornos esquizoides, paranoides o
antisocial generalmente lleva a un tratamiento de apoyo. La comorbilidad con
narcisista, dependiente u obsesivo pueden constituir la minora que es apta para la
terapia exploratoria.