CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN

ODONTOESTOMATOLOGA.

PACIENTE :
Cdigo :

Domicilio :
C.Postal : Poblacin/Provincia :
D.N.I. :

El paciente infoma al profesional sobre sus :

ANTECEDENTES MDICOS DE INTERS (Enfermedades

presentes o pasadas, Intervenciones quirrgicas):

HBITOS TXICOS (tabaco, Alcohol, Otros):

ALERGIAS A MEDICAMENTOS :

TRATAMIENTOS ACTUALES :

Segn criterio profesional, al paciente har el siguiente

tratamiento previo al(los)
tratamiento(s):..............

.........................................................................
1.
.................................................................
2.
.................................................................
3.
El profesional advierte al paciente SI / NO existe la
posibilidad de hacer, para ms garantas del tratamiento,
anlisis de sangre o pruebas de alergia a medicamentos o
materiales u otras pruebas si fuese necesario.
El Paciente decide SI / NO hacerse estas pruebas.
El paciente entiende la importancia de las mismas y que la
negativa a realizarlas exime de cualquier responsabilidad al
profesional.

MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNSTICO

ODONTOLGICO :

............................................

TRATAMIENTOS PROPUESTOS:
1.
......................................................
2.
......................................................
3.
......................................................
4.

TRATAMIENTO ELEGIDO POR EL PACIENTE:

Segn las recomendaciones del profesional, el/la paciente,
despus comprender y valorar los distintos tratamientos
posibles y propuestos, sus beneficios, los riesgos, las
molestias y efectos secundarios, decide hacerse el siguiente
tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Para llevar a cabo el tratamiento elegido por el paciente, el
profesional informa de la necesidad de efectuar alguna de las
intervenciones siguientes, segn detalle posterior,que el paciente ha
ledo y comprende y valora la necesidad de las mismas :
Aplicacin de anestesia local
Extraccin(es) sencilla(s) de .. . Pieza(s) dental(es)
Extraccin(es) compleja(s) de pieza(s) dental(es)
Extraccin(es) quirgica(s) de . Pieza(s) dental(es)
Ciruga periapical en la(s) pieza(s) dental(es) .
Ciruga de .. tumor(es) benigno(s)
Endodoncia de ..pieza(s) dental(es)
Odontologa conservadora en pieza(s) dental(es)
Colocacin de Prtesis estomatolgica
Tratamiento de Periodoncia
Tratamiento de Ortodoncia
Tratamiento de Implantologa
Otro tipo de tratamiento odontoestomatolgico:
.
.
.
.
.
 DECLARACIN DEL PACIENTE ANTES DEL TRATAMIENTO:

El paciente declara haber comprendido todas las explicaciones facilitadas en un lenguaje

claro y sencillo. Se le ha permitido expresar todas las observaciones y aclarado todas las dudas
que ha tenido, se manera que se siente plenamente informado en todo lo referente a la
realizacin y posibles complicaciones del tratamiento elegido.
Al paciente le consta que las piezas dentales que se le extraen , solo se pueden
sustituir con prtesis. Con tratamiento conservador, se podra conservar alguna de las mismas,
pero rechaza este tratamiento de forma completamente consciente, despus de recibir las
explicaciones oportunas.
Sin descartar la posibilidad de mala praxis, el profesional le ha hecho saber que las
posibles complicaciones no dependen de las tcnica empleada ni de su correcta realizacin,
sino que pueden ser completamente imprevistas, como todo acto mdico o quirrgico.
El paciente sabe que se han empleado los mtodos diagnsticos necesarios
El paciente, en cualquier momento, y sin necesidad de dar ms explicaciones, puede
revocar el presente consentimiento, y hacer las observaciones y/o las modificaciones
convenientes.

Consentimiento firmado en .. a de

.. del ..
Paciente o Tutor : Los Profesionales :

Sr./Sra Dr./Dra ..
Colegiado n :
 EL PROFESIONAL HA INFORMADO AL PACIENTE DE LA MANERA
MS CLARA POSIBLE DE LAS SIGUIENTES CUESTIONES, CUYO
CONOCIMIENTO POR EL PACIENTE ES IMPORTANTE:

a. Referente a la anestesia local:

- se aplicar por medio de injeccin en cavidad oral de las
substancias que provocan el bloqueo reversible de la
conduccin nerviosa.
- El paciente notar una sensacin de insensibilidad en la
zona anestesiada que desaparecer de manera espontnea
a las dos o tres horas de haberse aplicado y tendr especial
cuidado en no morderse en la zona dormida. Evitar
masticar hasta tener la sensibilidad intacta para evitar
lesiones en la mucosa oral.
- En alguna ocasin, la aplicacin de anestesia local puede
provocar la aparicin de lceras en la mucosa oral
localizadas en la zona anestesiada, dolor en la zona de
injeccin de la anestesia, limitacin de la apertura bucal por
contractura muscular y con menos frecuencia, alteraciones
transitoras de la sensibilidad en la rama nerviosa dormida,
alteraciones que pueden necesitar un posterior tratamiento.
- Puede provocar alteraciones en la presin sangunea y en
ocasiones extremadamente raras, un sncope o fibrilacin
ventrcular con consecuencias graves
- Puede provocar urticaria o reacciones alrgicas
imprevisibles que pueden hacer necesario un tratamiento
urgente
- El componente vasocontrictor de la anestesia puede
provocar en raras ocasiones complicaciones cardacas en
pacientes con alteraciones de corazn, complicaciones que
deben ser tratadas con urgencia.
-
b. Referente a la extraccin de piezas dentales :
- El profesional SI / NO informa de la posibilidad de evitar
la extraccin de la(s) pieza(s) dentales con tratamiento(s)
conservador(es).
- Se realizar con aplicacin de anestesia local
- Antes o despus de la extraccin, puede ser necesario dar
tratamiento, an sin la aparicin de complicaciones.
 - Tras la extraccin, hay posibilidad de tener una
hemorragia, se produzca cierta inflamacin o una infeccin
en la zona de extraccin, que necesitarn tratamiento
posterior.
- De manera poco frecuente puede daarse alguna prtesis
vecina a la(s) pieza(s) a extraerse, lesiones de la mucosa
oral en zonas cercanas o en la lengua, insercin de un resto
radicular en el seno maxilar o comunicacin con el mismo,
fractura del hueso interradicular, de la tabla externa o de la
tuberosidad maxilar, o luxacin de la articulacin
mandibular, complicaciones que no dependen
necesariamente de la forma de practicar la intervencin,
sino de intervencin en s misma.
- En raras ocasiones puede afectarse el nervio de la zona
correspondiente, con alteraciones sensitivas durante un
tiempo variable, con recuperacin completa en la mayora
de los casos.
- El Tabaco siempre empeora los procesos de cicatrizacin.

c. Referente a la extraccin compleja :

- Las complicaciones referidas para las extracciones sencillas
pueden ocurrir en las extracciones complejas, aunque con
ms frecuencia e intensidad, necesitando en la mayora de
los casos medicacin.
- En extraciones de Muelas del Juicio inferiores o Cordales
inferiores con frecuencia hay limitacin de apertura bucal y
afectacin del nervio correspondiente, no guardando
siempre relacin con la complejidad de la extraccin.

-
d. Referente a las extracciones quirrgicas:
- Es una intervencin estrictamente necesaria
- El profesional emplear la anestesia
..
- Como acto quirgico, puede necesitar tratamiento previo y
posterior, an sin complicaciones.
- Las complicaciones pueden ser ms frecuentes cuanto ms
compleja sea la extraccin.
 - Los puntos mencionados para las extraciones sencillas y
complejas son vlidos para las extracciones quirrgicas.

e. Referente a la ciruga periapical:

- El motivo de esta intervencin es eliminar un proceso
infeccioso situado en la raz de una(s) pieza(s) dental(es),
infeccin que no ha respondido a otros tratamientos o que
no puede eliminarse con otro tratamiento.
- Como acto quirrgico puede necesitar tratamiento previo y
posterior, an sin complicaciones.
- La intervencin se realizar con anestesia

- Se podran producir procesos inflamatorios, lesiones de
mucosas o de lengua y dolor que necesitaran posterior
tratamiento
- En raras ocasiones podran afectarse el seno maxilar o
alteraciones en el nervio cercano a la intervencin, de
carcter reversible en la mayora de los casos.
- En alguna ocasin el tratamiento perfectamente efectuado
no es del todo efectivo, y podra producirse una recidiva.

f. Referente a la Ciruga de tumores benignos :

- Se debe proceder a la extirpacin de la tumoracin
aparentemente benigna para impedir complicaciones
posteriores
- Es el mejor tratamiento posible
- Se realizar con anestesia
..
- El tumor extirpado ser remitido a una especialista
patlogo para su anlisis y determinar la benignidad o
malignidad o la necesidad de un posible tratamiento
posterior.Se entregr al paciente una copia del informe.
- Durante la intervencin o despus puede ser necesario
afectar a estructuras vecinas, para eliminarlas como
margen de seguridad o para reconstruir el defecto
quirrgico.
- Pueden producirse procesos inflamatorios, dolor o lesiones
de mucosa o lengua.
 - En casos poco frecuentes, podra lesionarse estructuras
nerviosas vecinas, de manera temporal o definitiva, con la
alteracin sensitiva pertinente o el seno maxilar, con la
consiguiente sinusitis, que deber tratar posteriormente el
especialista.

g. Referente a la endodoncia :
- La endodoncia de la(s) pieza(s) indicada(s) es el
tratamiento ms adecuado para conservacin de la(s)
misma(s). Consiste en la eliminacin del tejido pulpar
inflamado o infectado o el tratamiento de un proceso
granulomatoso o qustico, y el relleno de la cavidad pulpar
y los conductos radiculares de un material sellador que
impida el paso a bacterias y toxinas infecciosas.
- Es posible que tras el tratamiento endodntico tenga dolor
al apretar o note ms la pieza(s) dental(es) tratadas. Es
una complicacin que en la mayora delas veces se resulve
sola en un plazo de tiempo relativamente corto.
- Es posible que realizando el tratamiento de forma
completamente correcta, ste falle o no se obtengan los
resultados deseados. En estos casos puede ser necesario
volver a realizar el tratamiento o necesitar ciruga
periapical.
- Es probable esperar un cambio de color en la(s) pieza(s)
endodonciada(s) y se oscurezcan
- La(s) pieza(s) endodonciada(s) tienen mayor tendencia a
sufrir fracturas por quedar con una menor estructura dental
sana y ser ms dbiles. Puede estar indicado la colocacin
de fundas o coronas protticas de recubrimiento total
parcial.
- Con muy poca frecuencia, durante el tratamiento puede
romperse un instrumento en el conducto o ser aspirado, lo
cual har necesario eliminarlo con ciruga.

h. Referente a la odontologa conservadora :

- la obturacin de la(s) pieza(s) dental(es) indicada(s)
consiste en la eliminacin del tejido dental afectado por la
caries sustituyndolo por un material odontolgico que selle
 hermticamente la cavidad resultante. De esta manera se
podr(n) conservar la(s) pieza(s) dental(es) y devolver la
funcin y en cierta medida la esttica.
- Con cierta frecuencia la(s) pieza(s) tratada(s) queda(n)
ms sensibles durante poco tiempo o puede necesitarse
alguna visita para ajustar la(s) obturacin(es)
- An con obturaciones perfectamente realizadas, no se
pueden evitar alteraciones de la pulpa dental. El proceso
carioso puede haber alterado irreversiblemente el nervio de
la pieza dental, y hacer necesaria una endodoncia.
- En casos de caries extensas o profundas, al quedar menos
tejido dental sano, puede ser necesario la colocacin de
una funda o corona prottica parcial o completa para
disminuir el riesgo de fractura.

-
i.Referente a la colocacin de prtesis estomatolgicas :
- Las prtesis estomatolgicas tiene como funcin la
reposicin total o parcial de las piezas ausentes o la
reconstruccin anatmica de las que han perdido
estructura.
- Toda Prtesis estomatolgica necesita de un tiempo de
adaptacin y posteriores ajustes
- Las prtesis fijas que se apoyan en las piezas vecinas
requieren el tallado de las mismas. Este tallado puede
provocar alteraciones del nervio y dar sensibilidad. En el
peor de los casos, se puede necesitar una endodoncia.
- Las prtesis removibles pueden aumentar el riesgo de
caries en las piezas vecinas, especialmente las que llevan
los retenedores, por lo que ser necesario una mayor
higiene. Cuando se desajustan, pueden provocar desgastes
anmales en las piezas que lleven ganchos.
- Las Prtesis completas pueden ocasionar pequeas
ulceraciones por presin que se deben ajustar, con ms
frecuencia la inferior. La Prtesis superior puede provocar
naseas que desaparacen con la adaptacin.
- En los casos de poco soporte seo , las prtesis pueden no
ser estables con la funcin. La nica solucin sera la
colocacin de Implantes.
j. Referente a la periodoncia :
- Tiene como objeto la eliminacin de los factores irritativos
e infecciosos presentes en los tejidos de soporte de los
dientes, para conseguir el mantenimiento de los dientes,
las funcin y la esttica, y evitar la movilidad, la prdida de
hueso y de los dientes.
- Despus de las sesiones de tratamiento, es normal tener
un aumento de la sensibilidad dental, ms movilidad, dolor
e inflamacin, transitorios y que remiten con la medicacin
adecuada.
- Con frecuencia y especialmente tras las sesiones de ciruga
periodontal, aparecer inflamacin en la zona de la
intervencin, y an en la cara, y alteraciones en la mucosa
del paladar y de la lengua, que remiten con la medicacin
adecuada.
- Como en todo proceso de cicatrizacin, se debe mantener
la mejor hiegiene oral posible y el xito del tratamiento
depender enteramente del mantenimiento estricto de la
mejor higiene posible, segn las tcnicas indicadas por el
profesional.
- El xito en la eliminacin de la enfermedad comporta un
aparente alargamiento de las piezas dentales por retraccin
de la enca.
- El xito del tratamiento recae en un correcto
mantenimiento posterior. Ser necesario hacer revisiones
cada 4 o 6 meses o sen indique el profesional
- El Tabaco siempre empeora el pronstico
- Con poca frecuecia, hay casos que no evolucionan
correctamente

k. Referente a la Ortodoncia :
- El objetivo del tratamiento de ortodoncia es conseguir una
correcta posicin dental , una correcta esttica y una
correcta funcin. Se obtiene con la colocacin de aparatos,
fijos o removibles, segn tcnica o criterios del facultativo.
- Para un correcto tratamiento es necesario un correcto
diagnstico, por lo que el profesional necesitar exmenes
complementarios.
 - Es posible que el tratamiento adecuado implique la
extraccin de piezas dentales definitivas sanas, segn
criterio facultativo. Las extracciones se indicarn con el
correcto diagnstico.
- El tratamiento de ortodoncia, por motivos obvios, ser de
larga duracin y por su propia naturaleza, aparatos en la
boca, implica un mayor riesgo de problemas de encas y
caries, por lo que es imprescindible extremar las medidas
de higiene. Si aparecen caries o problemas de encas, los
tratamientos necesarios son independientes del tratamiento
de ortodoncia.
- La duracin del tratamiento es variable y depender de
varios factores como la tcnica del profesional, factores
biolgicos o respuesta propia del organismo u otros, segn
cada caso.
- Es del todo imprescindible acudir a las citas de tratamiento.
No acudir a las visitas de tratamiento implica una mayor
duracin del tratamiento y la aparicin de complicaciones.
- La colocacin de aparatos en la boca necesitar de un
tiempo de habituacin, con las consiguientes molestias
dentales, aftas o lesiones de mucosas.
- Con poca frecuencia, pueden aparecer lesiones en las
races de las piezas movidas y en la enca, con necesidad
de tratamiento posterior.
- Los aparatos removibles pueden perderse o extraviarse. La
confeccin de nuevos, correr a cargo del paciente
- Despus de finalizar el tratamiento es necesario un
seguimiento adecuado para evitar movimientos dentales
indeseados. Son necesarias revisiones segn criterios del
profesional. No acudir a las revisiones o no llevar los
aparatos de mantenimiento, eximen al profesional de las
recidivas que se produzcan
l. Referente a los implantes dentales :
- Consiste en la colocacin dentro del hueso maxilar de
estructuras no biolgicas, generalmente metlicas, para
soportar prtesis o piezas dentales fijas. El tipo, la
metodologa de la implantacin y la prtesis posterior
 depender del (de los) profesional(s) que realiza(n) el
tratamiento.
- Si el tratamiento implantolgico es realizado por ms de un
profesional, cada uno ser responsable de la parte hecha.
- El tratamiento se realizar con anestesia
.
- Para un correcto diagnstico, el profesional pedir los
exmenes complementarios que considere oportunos.
- Los implantes slo se colocarn cuando no existan
contraindicaciones, segn estrictos criterios facultativos, al
igual que las prtesis posteriores.
- En el postoperatorio se pueden producir inflamacin en la
zona de la boca o cara, dolor, lesiones en la enca del
paladar o lengua o afectarse el seno maxilar, con la
aparicin de sinusitis o de las fosas nasales, que debern
ser tratadas por un especialista.
- Con poca frecuencia, puede afectarse nervios o
terminaciones nerviosas vecinas con alteraciones de la
sensibilidad segn la afectacin, en labio, mentn, lengua o
encas, de carcter transitorio, pero en alguna ocasin, de
carcter permanente.
- Puede afectarse la raz de alguna pieza prxima
- Existe un porcentaje de fracasos del 5 al 10 %, con prdida
de algn implante o de la prtesis que soporta. Este hecho
puede comportar la repeticin de la intervencin. En casos
excepcionales, la colocacin o la extraccin del implante
puede comportar la fractura maxilar
- Es obligado un seguimiento a largo plazo y seguir
escrupulosamente las normas de higiene dadas. No acudir
a las revisiones puede comportar complicaciones futuras,
no imputables al(los) profesional(es) que han llevado a
cabo el tratamiento.
- Es posible la fractura de la(s) prtesis con la consiguiente
necesidad de reparacin o la sustitucin de algn
componente de la misma o del implante.
- El hbito de fumar siempre empeora el pronstico.

m. Daltres: