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Aula de Vernica parte 1

TERAPIA MEDICAMENTOSA EM PERIODONTIA

importante lembrar que o biofilme, que a placa bacteriana que se acumula sobre os dentes ou sobre
qualquer estrutura dura dentro da nossa boca extremamente organizada e por isso chamada de
biofilme, no se tem uma deposio bacteriana em cima do dente de forma aleatria como se tem com a
matria alba que uma comunidade bacteriana desorganizada, com algumas clulas epiteliais
descamadas mas que facilmente a gente consegue remover at com jato de ar.
O biofilme no assim, uma comunidade bacteriana, porm extremamente organizada e essa
organizao das bactrias dentro da estrutura do biofilme que vai justificar a gente usar ou no uma
terapia medicamentosa. Ento, uma comunidade microbiana com cooperatividade metablica, ou seja,
as bactrias que esto aqui nessas microcolnias esto aderidas a uma superfcie solida mida.
Esse biofilme com essa estrutura apresenta algumas caractersticas de autoproteo, isso justifica o fato
de no podermos tratar uma doena periodontal, cujo agente etiolgico biofilme bacteriano, usando
exclusivamente antibitico, pois essa estrutura do biofilme impede que o antibitico chegue at as
camadas mais profundas de bactrias, pode at conseguir um pouco de ao nas camadas mais externas,
mas nas mais internas no consegue. Ento existem diversos mecanismos que o biofilme apresenta de
autoproteo contra os antibiticos e contra os agentes qumicos. Existem barreiras fsicas e existem
barreias metablicas, o prprio glicoclix um dos grandes responsveis por impedir a difuso at as
camadas mais profundas de bactrias, o que justifica como base do tratamento da doena periodontal a
desorganizao mecnica do biofilme.
Alguns estudos mostram que dentro do biofilme bacteriano existem as super bactrias que conseguem
resistir isoladamente dentro do biofilme quando este est exposto a grandes quantidades de antibiticos
por tempo prolongado. Dentro do biofilme, entre as bactrias, existem um mecanismo de fotosense, em
que elas trocam informao gentica, como por exemplo de troca de resistncia, ou seja, alguma bactrias
que seja resistente a amoxicilina pode passar para uma nova bactria que est comeando a aderir
naquele biofilme.
Ento ele se organiza dessa forma: Superfcie dentria, pelcula adquirida, colonizadores iniciais e os
colonizadores secundrios, bactrias tardias que esto comeando a maturar esse biofilme. Ento se
colocarmos antibitico para agir nesse biofilme vamos ter dificuldade, preciso desorganizar
mecanicamente essa estrutura (escovao, fio, raspagem e alisamento radicular). Na maioria dos casos
s tratamos com intervenes mecnicas, s em algumas situaes usamos as intervenes mecnicas
para facilitar a entrada de antibiticos e agentes qumicos.
As doenas periodontais elas so complexas e voc pode usar uma gama de tratamentos, mecnico,
antibitico e qumico, mas mesmo podendo usar destas trs, 90% trata com intervenes mecnicas e
mesmo quando vamos usa antibitico preciso agir mecanicamente, pra que elas possam chegar as
camadas mais profundas.
Existem diversas substancias quimicas que se podem usar e que tem inmeras vantagens em relao aos
antibiticos, uma delas no induzir a resistncia bacteriana, o risco de interagir com outras drogas que o
paciente esteja tomando mnimo, alm de baixo custo comparado com antibitico.
A terapia periodontal voltada principalmente para o controle do biofilme supra, a motivao do paciente
para o controle em casa, secundariamente a funo do clinico em ajuda-lo nessa remoo mecnica,
dentro desse controle do biofilme supra gengival que teremos o controle dos agentes qumicos, e nunca
podemos colocar o agente qumico como substituto do agente mecnico, exceto em pacientes de UTI.
O amadurecimento desse biofilme supra que teremos a formao do biofilme sub periodontopatognico,
se ensinarmos ao paciente a desorganizar esse biofilme supra, haver uma diminuio da formao do
biofilme sub. Biofilme supra no removido vai haver uma mudana microbiolgica que vai deixar esse
biofilme patognico e quando fazemos a limpeza mecnica ns conseguimos devolver a esse paciente um
biofilme compatvel com a sade, evitando que o biofilme amadurea e que bactrias
periodontopatognicas venham a se depositar.
Quais os princpios que devemos considerar para o emprego desses agentes qumicos no controle desse
biofilme supra? No h dificuldade em fazer bochecho, diferente da escovao, alguns pacientes sabem
escovar e escovam direitinho, mas em relao ao fio ele na maioria das vezes no sabe usar. O outro
princpio para superar as deficincias dos hbitos mecnicos de limpeza.
Um paciente que fez uma cirurgia oral, uma exodontia de terceiro molar, uma cirurgia periodontal,
paciente que tem necessidade de executar o controle mecnico, no mnimo no quadrante prximo aquela
rea onde ele fez a cirurgia. Pacientes hospitalizados, pacientes idosos, que no tem habilidade motora.
Essas so situaes em que se tende a superar as deficincias apresentadas pelo controle mecnico.
Quantos aos veculos que levaro essas substncias aos nossos pacientes:
- Cremes dentais: so na verdade o veculo ideal e melhor custo benefcio. So baratos e atingem uma
grande parte da populao, mas ns enquanto dentistas precisamos conhecer os constituintes para
prescrever ou saber se ou no um bom creme dental. Um dos principais constituintes so os abrasivos,
e os mais encontrados so a slica (no entendi bem, mas acho que isso) e o carbonato, so eles que
do a sensao arenosa e so responsveis inclusive por minimizar algumas pigmentaes provenientes
da alimentao; Existem os detergentes dentro dos cremes dentais, sendo o principal o lauril sulfato de
sdio (LSS), que interage com outros constituintes, por ser uma molcula aninica, por exemplo,
neutralizando a clorexidina, que um ction; Existem ainda os espessadores, como a .... (no entendi) e
algumas gomas que do viscosidade aos cremes dentais; os adoantes, sendo a sacarina o mais
comumente encontrado e os umectantes que evitam que o creme dental resseque, sendo a glicerina e o
sorbitol os mais utilizados; os flavorizantes, que do sabor; os agentes ativos, que so diversos, desde os
fluoretos, como a clorexidina e triclosan, que so antiplaca e reduzem os efeitos da gengivite, e ainda os
que estrncio, potssio ou arginina, e esses diminuem os efeitos da sensibilidade dentinria.
- Colutrios: so solues aquosas, que possuem componentes que do sabor, corantes, detergentes
(LSS), e substncias preservativas, sendo a principal o lcool etlico, pois d estabilidade e prolonga a vida
do produto, porm, hoje em dia preconizado a prescrio de colutrios sem lcool em sua composio,
pois existem outras substncias que tem a mesma funo e no provocam danos como o lcool
(relacionados ao uso prolongado), no havendo diferena na efetividade do produto. Colutrios a base de
clorexidina e CCP no devem ser utilizados a longo prazo devido ao aparecimento de manchamentos.
- Sprays: tem a vantagem de direcionar a dose da substncia para o local onde voc quer, indicado para
pacientes que no tem uma boa coordenao motora e para cuidadores de idosos.
- Irrigadores: Waterpik, um dispensador e no um veculo, aparelho com jato de gua forte, que tem a
mesma indicao dos sprays.
Ento vamos falar dos grupos de substncias mais comuns:
- Clorexidina: antissptico padro ouro para retardo na formao de biofilme e efeitos nos sinais clnicos
da gengivite. Existem trs formas em que a gente pode encontrar a clorexidina, sendo o mais utilizado na
odontologia os sais de digluconato a 0,12%, um antissptico de largo espectro, contra gram-negativos,
gram-positivos, fungos, tem ao limitada para vrus e quimicamente falando uma molcula catinica, e
importante saber devido a interao com compostos aninicos, como a LSS. A principal caracterstica da
clorexidina a alta substantividade, tendo rpida absoro e efeito prolongado por at 12 horas, por isso
considerada padro-ouro. A principal forma de prescrio atravs de bochechos. No existem relatos de
resistncia bacteriana a esse agente e no h relatos sobre toxicidade. O principal ponto negativo do uso
de clorexidina o manchamento dos dentes e dorso de lngua, que a longo prazo reversvel, porm de
difcil remoo. Alm do sabor amargo, ocorre a perturbao do paladar, principalmente em relao ao sal.
Ainda podem ocorrer alguns efeitos adversos mais raros como eroso da mucosa, tumefao da partida
uni ou bilateral em concentraes maiores. Ela tambm pode ajudar a precipitar as protenas salivares,
que so a principal fonte mineral da formao do biofilme, induzindo em parte a formao do clculo
supragengival. Ns podemos encontrar clorexidina em forma de verniz, mas no o principal veculo para
controle de biofilme, e existem ainda chips de clorexidina, que so veculos de liberao lenta.
* Prtica clnica: situao de uso em complemento a higiene oral e a profilaxia profissional em pacientes
com doena periodontal sem controle biomecnico satisfatrio (uso do bom senso); aps cirurgias orais ou
periodontais, realizar controle qumico nesse quadrante, pois o paciente no vai conseguir realizar o
controle biomecnico nessa rea; Para higiene oral de deficientes fsicos ou mentais; Pacientes que usam
aparelho ortodntico com dificuldade de controle biomecnico (uso do bom senso); Pode ajudar em
relao a halitose; Uso em bochecho no protocolo pr-operatrio, diminuindo o risco de bacteremia para o
paciente.
* Prescrio: 10 ou 15 mL de digluconato de clorexidina a 0,12%, fazendo um bochecho de 30 a 60 s, duas
vezes ao dia. E ainda um intervalo de pelo menos 30 minutos aps a escovao. Porque duas vezes ao
dia? Porque a substantividade da clorexidina de 12 horas. E no pode ser prxima a escovao por
conta do LSS que est nos cremes dentais e que pode neutralizar a ao da clorexidina.
Algum j ouviu falar em desinfeco de boca toda? EM 1995, interalizao a total desinfection. No
tratamento periodontal convencional, normalmente a gente divide, vamos imaginar que o paciente precisa
raspar a boca toda. Normalmente fazemos a raspagem por quadrante ou por sextante, fazendo um em
cada semana. Ou, dependendo da disponibilidade do paciente, a gente pode raspar dois quadrantes por
semana. Demorando mais ou menos de duas semanas a um ms para tratar de um paciente. Essa eh a
terapia convencional. J a desinfeco de boca toda, foi idealizado a raspagem da boca toda do paciente
em um perodo de 24 horas. Quando o fundamento do carinha em relao a isso? que, nas pesquisas
que ele fez, ele viu que as bolsas que ele tinha e tratava e esperava para tratar na outra semana, aquele
stio que ele tratava estava contaminado novamente e tambm a mucosa, lngua e estavam com bactrias
que podiam recolonizar as reas tratadas. Ento, diante desta ideia, ele preconizou fazer a raspagem de
boca toda no perodo de 24 horas. E, no primeiro protocolo que ele idealizou, ele sempre associou o
tratamento com um agente qumico, ele faz na verdade um bombardeio com clorexidina. Alm de raspar o
paciente todo de uma vez ele orientava a escovao, bochecho e gargarejo, irrigao com clorexidina. Era
um choque com clorexidina. No primeiro momento a gente acha que vai funcionar mas, a maioria dos
estudos mostraram que a longo prazo, quando se compara uma rea raspada com a terapia convencional
com esse protocolo proposto, os resultados so praticamente os mesmos. Um estudo ou outro mostra um
beneficio de 1mm. Mas nada que traga tanta diferena clinica para o paciente. H varias outros autores
que usam no lugar da clorexidina leos essenciais, mas na verdade o que fica dessa tcnica o fato de
RASPAR A BOCA TODA DO PACIENTE O MAIS RPIDO POSSIVEL. O uso ou no dos agentes
qumicos no vai fazer tanta diferena. Ate porque a gente j discutiu em outros momentos e q a
medicao sub gengival no traz nenhum beneficio.
O segundo grupo de substncias o grupo dos leos essenciais, o grupo do listerine, o que compe
esses leos, mentol, eucalitol, salicitato, timol, metilsalicilato. em curto prazo a maioria dos estudos mostra
que eles tem um bom resultado tanto para reduzir o biofilme como os sinal clnicos da gengivite. Tanto a
curto como a longo prazo. Vantagem (em relao a clorexidina) no produz manchamento, nem induz a
formao de clculo subgengival. Ent ao leos essenciais para esse bochechos de preveno e reduo
da formao do biofilme ele equivalente a clorexidina. Desvantagens: Alguns estudos mostram que
invitro eles podem causar eroso dos dentes em virtude do pH, mas isso tambm no restringe tanto a
indicao deles.
A outra substancia que a gente tambm pode encontrar em cremes dentais, em colutrios, em sabonete
intimo feminino, tricosam, um antibitico no inico, do grupo dos fenoides, tambm tem um largo
espectro. Vantagem: ao antiinflamatoria, ao inibidora da formao do biofilme. Porm, isoladamente
essa ao muito pequena. Ele so chega a ter subtantividade de 3 a 5 horas, o paciente teria que
bochechar vrias vezes ao dia para poder ter o efeito do tricosan na boca, Mas quando associamos ele a
outros compostos como o gam-3 a gente tem o aumento dessa substantividade e se a gente associar ao
citrato de zinco a gente tem o aumento da atividade anti formao de biofilme. Em relao aos cremes
dentais o que a gente tem no mercado do triclosan o colgate total 12 e em relao aos enxaguantes o
plax.ento o mais importante em relao ao triclosam que ele tem uma boa ao antiinflamatoria mas
que para ter essa ao eficaz ele tem que estar associado.
O quarto grupo: compostos de amnio paternado. esse grupo a maior diversidade dos produtos do
mercado. Cloreto cetil piridino que o mais encontrado hoje, tambm tem uma efetividade baixa, de 3 a 5
horas, o bochecho tem que ser feito varias vezes para ter efeito, e eles tambm tem risco de corar o dente,
com relao deles na formao do biofilme e a gengivite esses so os mais fraquinhos.
Ordem: clorexidina a curto prazo, depois os leos essenciais, depois tricloso depois o ccp.
Agentes oxidadantes, agua oxigenada, eu trouxe aqui por que antes se utilizava bastante, mas hoje a
gente no prescreve tanto, mais em casos agudos, a gum, que tem muita espiroquetas, e a agua
oxigenada tambm tem baixo custo.
O que vocs acham dos antibiticos sistmicos para preveno?
totalmente contra indicado.
Principais grupos: tricosam e depois ccp. Em relao a esses dois, como devemos pensar para o nosso
paciente?
Os leos essenciais para controle e reduo do biofilme e gengivite, a longo prazo principalmente em
terapia de manuteno.
Periogarde a curto prazo ou quando os procedimentos de higiene oral no puderem ser realizados,
sempre pensando em um tempo que minimize os efeitos colaterais.
Concluses que podemos tirar: Os atigos na literatura no so to conclusivos pois sempre o resultado
sempre sofre interferncia ao controlo mecnico execultado. difcil ter mesma metodologia, e tal...
Mas eles melhoram o contrleo do biofilme, no supervisionado, e so indicado para antissepsia do campo
operatrio e so coadjuvantes no processo de preveno e terapia manuteno da doena periodontal.