FEBRASGO

MANUAL DE ORIENTAO

Guia Prtico de Condutas

Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

Como lidar com nuseas e vmitos na gestao:

recomendao da Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

2013
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Guia Prtico de Condutas

Como lidar com nuseas e vmitos na gestao: recomendao da

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

DIRETORIA

QUATRINIO 2011-2015

Presidente

Etelvino de Souza Trindade

Diretora Administrativa Vice-Presidente Regio Norte

Vera Lcia Mota da Fonseca Jlio Eduardo Gomes Pereira

Diretor Financeiro Vice-Presidente Regio Nordeste

Francisco Eduardo Prota Olmpio Barbosa de Moraes Filho

Diretor Cientfico Vice-Presidente Regio Centro-Oeste

Nilson Roberto de Melo Paulo Roberto Dutra Leo

Diretor de Defesa Profissional Vice-Presidente Regio Sudeste

Hlcio Bertolozzi Soares Hugo Miyahira
Vice-Presidente Regio Sul
Jorge Abi Saab Neto
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Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Av. das Amricas, 8445 - sala 711

Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133

Esta obra foi apoiada pela:

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Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

Como lidar com nuseas e vmitos na gestao:

recomendao da Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

2013
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A Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
agradece o trabalho de todos os mdicos e
professores que contriburam com a prepa-
rao deste documento e lista-os abaixo:

Autor

Corintio Mariani Neto

Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID)

Doutor em Tocoginecologia pela Unicamp
Diretor Tcnico do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros

Revisores

Eduardo Borges da Fonseca

Presidente da Comisso Especializada em Perinatologia da FEBRASGO

Professor Adjunto da Universidade Federal da Paraba
Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Ps-Doutorado em Medicina Fetal no Harris Birthright Centre Kings College Hospital

Francisco Edson de Lucena Feitosa

Professor Adjunto de Obstetrcia da Universidade Federal do Cear

Coordenador da Residncia em Tocoginecologia da Maternidade-Escola
Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza

Sergio Peixoto
Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Professor Titular Emrito da Faculdade de Medicina do ABC
Presidente da Comisso Especializada em Pr-natal da FEBRASGO
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Resumo

Nuseas e vmitos durante a gestao (NVG) so to comuns que muitas vezes simbo-

lizam a gravidez. Ocorrem geralmente no primeiro trimestre da gestao, desaparecendo

ao final desse perodo. Eventualmente, evoluem para uma forma mais grave, denominada

hipermese gravdica, caracterizada por vmitos incoercveis associados a distrbios nu-

tricionais, como alterao hidreletroltica, perda de peso, cetose, cetonria, e distrbios

neurolgicos, hepticos e renais.

A FEBRASGO, representada pelas Comisses Nacionais de Pr-Natal e de Perinatologia,

desenvolveu estas recomendaes com base em extensa reviso de pesquisas publicadas

na literatura mdica e considerou opinies de especialistas que foram resumidas em um

algoritmo de ao racional baseado em aes com evidncias cientficas.

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Como lidar com nuseas

e vmitos na gestao

A nusea uma sensao desagradvel no abdome que, frequentemente, termina em

vmito. O vmito, ou mese, a eliminao forada do contedo gstrico pela boca. A nu-

sea e o vmito so causados pela ativao do centro do vmito, localizado no crebro. O

vmito um reflexo de proteo, sendo uma das formas mais dramticas de eliminao de

substncias nocivas pelo organismo (1-3).

Nuseas e vmitos so to frequentes no incio da gravidez que muitas vezes so utilizados

como smbolos que expressam a gestao. Ocorrem principalmente no primeiro trimestre,

sendo prevalente em mais de trs quartos de todas as gestantes, o que significa aproxima-

damente 3 milhes de brasileiras anualmente (4-10).

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Em cerca de um tero das vezes, o quadro clnico relevante, levando a perdas de horas

produtivas de trabalho e afetando negativamente as relaes sociais (11-14)

Nos Estados Unidos, estima-se que 8,5 milhes de dias de trabalho sejam perdidos anual-

mente em virtude das nuseas induzidas pela gestao, gerando nus financeiro sobre o

sistema de sade superior a 130 milhes de dlares por ano (6, 11, 15-17).

Alm da possibilidade de complicaes metablicas, nuseas e vmitos na gestao (NVG)

so responsveis por uma significativa despesa em sade. Um hospital norte-americano

relata que 64 de 3.500 pacientes (1,82%) foram internadas com vmitos perniciosos, a um

custo total de 186 mil dlares, sendo que cerca de 10% dessas necessitaram nova admis-

so. O custo mdio de internao foi de 2.900 dlares por paciente hospitalizada (18).

Por outro lado, NVG podem reduzir substancialmente a qualidade de vida de uma mulher,

especialmente quando no recebe tratamento apropriado (11). De fato, 55% dessas mu-

lheres se sentem deprimidas e estudos tm documentado que a sua vida social e familiar

afetada negativamente (14, 19-21).

Em alguns casos, elas chegam ao extremo de interromper a gravidez como resultado de

um quadro mais grave de NVG. Em um estudo de 3.201 grvidas com NVG, 413 (13%) che-

garam a considerar a possibilidade de abortar e 108 (3,4%) afirmaram que deliberadamente

interromperam a gravidez por esse motivo (22).

Normalmente, o tambm chamado mal-estar matinal, caracterizado por nuseas, vmitos,

indisposio matinal e sialorria, comea entre a primeira e a segunda semana de atraso

menstrual e pode durar at o fim do terceiro ms de gravidez. No entanto, cerca de 20%

das mulheres sentem nuseas e vmitos por um longo perodo de tempo e 2% desse grupo

sofrem at o final da gravidez (1, 2, 5, 8, 16).

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Alm disso, um nmero pequeno, que varia de 0,3 a 3% de todas as mulheres grvidas, ex-

perimenta uma forma mais grave da doena, que a hipermese gravdica (HG), tambm

conhecida como vmitos perniciosos da gravidez(23). A HG caracterizada por nuseas

e vmitos prolongados e incoercveis, que ocasionam desidratao, distrbios hidreletrolti-

cos e metablicos e perda de peso igual ou superior a 5% do peso corpreo pr-gravdico.

Por vezes, essas gestantes necessitam de internao hospitalar, terapia antiemtica e/ou

corticosteroide por via intravenosa e nutrio parenteral (23-26).

Estatisticamente, NVG so mais comuns na primeira gestao, em mulheres ocidentais,

jovens, menos instrudas, no fumantes e obesas. Entre as afrodescendentes, a ocorrncia

mais rara. Durante a gestao, 91% das pacientes apresentaram NVG no primeiro trimes-

tre e apenas 3% no ltimo trimestre. As nuseas foram relatadas no perodo da manh por

50% das pacientes, tarde por 7% e durante todo o dia por 36% (1, 2, 21).

Em outra pesquisa, 74% das mulheres apresentaram os sintomas. O enjoo exclusivamente

matinal ocorreu apenas em 1,8%, sendo que 80% relataram nusea durante todo o dia. A

durao mdia dos sintomas foi de 35 dias. Apenas metade das mulheres deixou de apre-

sentar nuseas aps a 14a semana, enquanto aps a 22a semana 90% das gestantes j

no apresentavam esses sintomas (7). Entre os fatores de risco, incluem-se aumento ex-

cessivo do peso corpreo, gestao mltipla, doena trofoblstica, HG em gravidez anterior

e a nuliparidade (1, 2, 7).

O objetivo dessas recomendaes apresentar uma estratgia simples que os obstetras

possam utilizar para as pacientes com nuseas e vmitos durante a gestao, fornecendo

um algoritmo racional com orientaes no farmacolgicas e farmacolgicas.

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Compreendendo o problema

Muitas teorias foram elaboradas sobre sua etiologia. Atualmente se aceita a influncia de

fatores hormonais, psicossomticos e infecciosos.

A teoria de que as NVG so causadas pelo aumento da concentrao de gonadotrofina

corinica humana (hCG) compatvel com a histria natural da doena, com sua gravidade

nas gestaes afetadas por mola hidatiforme, na gravidez gemelar e seu bom prognstico

(27). Assim, a elevao dos nveis sricos de -hCG, que ocorre no primeiro trimestre, coin-

cide com o aumento da prevalncia de nuseas e vmitos nessa mesma poca (Figura 1).

O estmulo de -hCG leva a um aumento dos hormnios tireoidianos (T3 e T4), com pre-

domnio da forma livre do hormnio T4. Essa elevao do T4 livre tambm pode estar re-

lacionada com a gnese e manuteno de nuseas e vmitos, em particular, nos casos de

hipermese gravdica (28).

Outra hiptese no comprovada foi a relao direta entre o nvel de estradiol circulante e

a ocorrncia de NVG. Estudo demonstra aumento na concentrao de estradiol total e de

estradiol no ligado a protena em mulheres com hipermese gravdica (29, 30). Outros

autores referem influncia do estradiol de origem fetal para explicar a maior ocorrncia do

problema entre gestantes com fetos do sexo feminino (30-32).

H estudos que correlacionam formas mais intensas de NVG com a infeco pelo Helico-

bacter pylori, associada a distrbios da motilidade gastrintestinal (26, 33, 34).

Pela maior ocorrncia de hipermese gravdica em gestantes com fetos portadores da tris-

somia do cromossomo 21, especula-se que a causa possa ser atribuda ao aumento do

DNA livre fetal no plasma materno (35).

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Porm, para alguns autores, o fator psicossomtico preponderante, podendo ser uma res-

posta a uma gravidez indesejada ou imaturidade da gestante diante da responsabilidade

do estado maternal (14, 36).

Figura 1. Relao entre o pico dos sintomas de NVG e nveis de hCG. Adaptado de Niebyl JR. Clinical practi-

ce: nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010;363(16):1544-50.(27).

Avaliando as causas de nuseas e vmitos em geral

A patognese das nuseas durante a gravidez no A patognese das nuseas durante a

gravidez no totalmente compreendida, mas acredita-se ser multifatorial (26, 30).

Nuseas so mediadas pelo sistema nervoso autnomo (SNA). Vmitos resultam do es-

tmulo de um reflexo complexo, que coordenado pelo centro do vmito, possivelmente

localizado na formao reticular dorsilateral, prximo aos centros respiratrios medulares.

O centro do vmito recebe estmulos aferentes convergentes de vrias vias do sistema

nervoso central (SNC) (30):

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Zona deflagradora de quimiorreceptores (ZDQ);

Crtex cerebral e sistema lmbico, em resposta a estmulos sensoriais, estresse psi-

colgico e dor;

Aparato vestibulolabirntico do ouvido interno, em resposta a movimentos corporais;

Estmulos perifricos de rgos viscerais e vasculatura, como resultado de produtos

exgenos ou substncias endgenas, que se acumulam por inflamao, isquemia ou

irritao.

A mese pode ser iniciada pela liberao de neurotransmissores na ZDQ ou na mucosa

intestinal, suscetveis presena de substncias txicas no lquor ou no sangue. Teorica-

mente, alguns neurotransmissores tm maior relao com o processo de nusea e vmito.

A dopamina foi, por muitos anos, o principal foco de investigao e manejo. Por isso, drogas

como fenotiazinas (clorpromazina), substitutos de benzaminas (metoclopramida) e butifero-

nas (haloperidol) foram, e ainda so, muito utilizadas (30).

Nas ltimas dcadas, a serotonina foi mais estudada e compreendida. O alvo nos recepto-

res de serotonina, especificamente o subtipo 3 (5-HT3), com drogas como ondansetrona,

ganisetrona, dolasetrona e topisetrona trouxe importante avano no manejo clnico farma-

colgico de nuseas e vmitos (30).

Outras causas de nuseas e vmitos

Para o diagnstico de NVG, outras situaes potencialmente emetizantes devem ser afas-

tadas (quadro-1).

Quadro-1: situaes emetizantes que devem ser afastadas antes do diagnstico de NVG.

Estmulo qumico;
Sistema nervoso central;
Distrbios vestibulares;
Visceral ou desordens do trato gastrintestinal.

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Estmulo Qumico

Alguns estmulos qumicos podem ativar os quimiorreceptores da ZDQ via D2 e receptores

5-HT3. Dentre as principais causas de levam a estmulo qumico com ativao de centros

neurolgicos especficos so:

Medicamentos: opioides, digitlicos, estrognio, cido acetilsaliclico, lcool.

Alteraes metablicas: hipercalcemia, uremia, hiponatremia.

Toxinas: substncias liberadas do metabolismo de cncer, infeces, radiao,

peptdeos do cncer.

Influncia direta sobre o sistema nervoso central (SNC)

Os fatores que causam nusea e vmito por influncia direta sobre o SNC incluem tumores

primrios e metstases cerebrais, meningites (carcinomatosa, infecciosa ou qumica) e ele-

vao da presso intracraniana.

Esses fatores estimulam diretamente o centro do vmito (CV) por inflamao ou aumento

da sntese de prostaglandinas ou por aumento da presso intracraniana. Os receptores

envolvidos incluem a histamina (H1), muscarnicos colinrgicos e 5-HT3.

Distrbios vestibulares

Distrbios vestibulares podem ativar o centro do vmito (CV) e desencadear nuseas e v-

mitos. Estmulos vestibulares podem ocorrer decorrentes ao uso de alguns medicamentos

ou devido a tumores locais (neurinoma de acstico, tumores cerebrais primrios e secun-

drios), labirintite, cinetose e doena de Menire.

Alguns medicamentos, como cido acetilsaliclico e opioides, estimulam diretamente a rea

vestibular, promovendo um impulso para o CV. Receptores envolvidos nesse processo in-

cluem aqueles do ncleo vestibular, como 5-HT3, H1 e colinrgicos muscarnicos.

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Causas viscerais e desordens do trato gastrintestinal (GI)

De todas essas, as causas mais frequentes so as que provocam irritao do estma-

go ou intestino, como as infeces alimentares, gastrenterites agudas e medicamentosas

(p.ex.: quimioterpicos, antibiticos e antiinflamatrios).

Causas menos comum so as distenses gstricas, obstrues intestinais (que impedem a

passagem do alimento pelo intestino) e as inflamaes graves de rgos do abdome: apen-

dicite, colecistite, pancreatite, hepatite. Importa lembrar que estmulos dolorosos intensos

do tipo clicas urinrias e biliares tambm so emetizantes.

NVG e evoluo da gestao

Uma reviso sistemtica de 1988 mostrou que a ocorrncia de NVG esteve associada com

uma reduo de 64% no risco de abortamento espontneo (6 estudos, 14.564 mulheres;

OR de 0,36, IC de 95%: 0,32-0,42), mas no encontrou nenhuma associao com a mor-

talidade perinatal. (37)

Cerca de 3% das gestaes podem evoluir para hipermese gravdica (HG), caracterizada

por vmitos incontrolveis que evoluem para distrbios nutricionais caracterizados por alte-
rao hidreletroltica, perda de peso igual ou superior a 5%, cetose e cetonria, distrbios

neurolgicos, hepticos ou renais. A HG descrita por alguns autores como indutora da

partio de nutrientes em favor do produto da concepo, o que poderia explicar a associa-

o com o melhor resultado fetal (38).

NVG e a HG geralmente melhoram ao longo da gravidez, porm, estudo observacional

transversal, revela que 13% das mulheres relataram que a nusea e o vmito persistiram

alm das 20 semanas de gestao (39).

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Embora a morte devida a nuseas e vmitos durante a gravidez seja rara, foram relatadas

morbidades, incluindo a encefalopatia de Wernicke, avulso do bao, ruptura do esfago,

pneumotrax e necrose tubular aguda (16, 21, 39, 40).

Tratando nuseas e vmitos na gestao

Figura 2. Algoritmo recomendado pela Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

(FEBRASGO) para o tratamento de gestantes que apresentam nuseas e vmitos na gestao. (modificado

de Quinlan J, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003;68:121-8). (23)

A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia, considerando as ob-

servaes do Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), da Academia

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Americana de Mdicos de Famlia e de outras revises sobre o tema (1, 5, 9, 23, 26, 27, 34,

40-43), recomenda a seguinte sequncia de tratamento:

Orientao diettica e suporte emocional;

Administrao de gengibre e/ou piridoxina;

Administrao de outros antiemticos;

Avaliao de eletrlitos e corpos cetnicos, diante da falha dos anteriores ou

caso haja sinais de desidratao;

Considerar a possibilidade de se tratar de hipermese gravdica;

Hospitalizar, hidratar, administrar antiemticos IV e corticoides;

Nutrio parenteral;

Reavaliao maternofetal.

Tratamento no farmacolgico

A morbidade fsica e psicolgica associada a NVG um impedimento importante de bem-

estar para muitas mulheres, com marcado impacto negativo sobre sua experincia de gra-

videz (44-46).

Antes de iniciar a terapia farmacolgica, devem-se tentar mudanas na dieta e usar mto-

dos alternativos, como acupresso e/ou incorporar o uso de gengibre, que podem eliminar

a necessidade de outras intervenes (43, 47-49).

Orientaes quanto aos hbitos alimentares

Beber pequenas quantidades de lquidos, vrias vezes ao dia, principalmente gua e sucos

de frutas.

Dieta fracionada: ingerir pequenas quantidades de alimentos com mais frequn-

cia (cada 2 ou 3 horas), em vez de grandes refeies.

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Evitar ficar com o estmago vazio: fazer lanches ligeiros entre as refeies.

Ao acordar, comer um biscoito seco do tipo gua e sal, antes de sair da cama.

Evitar alimentos gordurosos, condimentados ou picantes.

Evitar alimentos cujo odor incomode a grvida.

Aproveitar ao mximo o melhor tempo do dia, ou seja, comer quando se sentir

melhor ou sempre que sentir fome.

Deitar-se quando estiver enjoada.

Acupuntura

O uso dessa tcnica tem sido objeto de uma srie de ensaios para NVG e exige um profis-

sional mdico treinado. Por meio da estimulao do ponto P6, Neiguan, pela acupuntura ou

manualmente, ou com bandas elsticas, pode-se observar melhora nas NVG.

O ponto P6 situa-se no punho, cerca de 2 a 3 dedos da prega, entre os tendes, e a 1 cm

de profundidade. A presso manual aplicada nesse ponto por 5 minutos a cada 4 horas.

Alternativamente, a presso pode ser aplicada com o uso de banda elstica apropriada (5,

34, 50, 51).

Outra possibilidade a acupresso no mesmo ponto. Todavia, as evidncias cientficas no

demonstram que a acupresso seja mais eficaz que o padro diettico ou, ainda, o estilo de

vida adequado (10, 40, 52).

A acupuntura a estimulao de pontos especiais na superfcie do corpo por meio de agu-

lhas. H trs tipos fundamentais de estimulao: por calor, eltrica e a laser. O conceito

concreto de acupuntura manter o equilbrio entre yin e yang e reforar o equilbrio do Qi (a

fora vital) e da circulao do sangue atravs de meridianos (53). Desse modo, o mtodo

tem sido utilizado no combate s NVG h algum tempo (49, 50, 53-55).

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Na medicina tradicional chinesa, a acupuntura no ponto P6, Neiguan, traz equilbrio da for-

a vital (ou qi) para o meridiano pericrdico, que controla as funes cardaca e respiratria.

O ponto P6 do punho direito o lugar onde a energia negativa do corao deixa o corpo, e o

ponto P6 do punho esquerdo o lugar onde a energia positiva entra no organismo. Quando

o equilbrio entre o yin e o yang recuperado, as nuseas e os vmitos so controlados

(49).

Psicoterapia de apoio

Dependendo da base cultural da mulher, a gravidez pode representar uma situao amea-

adora ou desagradvel que lhe produza grande ansiedade. Como tal, em teoria, o vmito

pode ser uma expresso de hostilidade ou pode ser causado por um conflito psicolgico

grave. Entretanto, faltam dados adequados que suportem a teoria de que nuseas e vmi-

tos da gestao possam ser desencadeados por fatores psicolgicos (27).

Estudos de gestantes com vmitos persistentes e intensos no conseguiram identificar nes-

sas mulheres diferenas quanto a estado civil, planejamento da gravidez ou sentimentos

positivos sobre o estado gravdico em relao s que no tinham nuseas (50). Alguns au-

tores sugerem que os sintomas psicolgicos so decorrentes do estresse e da consequente

mese ou hipermese, ao invs de ser a causa (14, 25).

Por outro lado, h relatos menos recentes da literatura que apontam para benefcios de um

suporte psicoterpico em casos de distrbios psicolgicos, comportamentais ou alteraes

psicossociais. Entre as tcnicas descritas com o objetivo de reduzir o estresse da gestante,

destacam-se os bons resultados observados com a hipnose, especialmente em casos mais

resistentes ao tratamento das NVG, assim como na hipermese gravdica estabelecida (14,

56-58).

Gengibre

O rizoma comestvel do gengibre bastante utilizado para realar o sabor de alimentos

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(pes, tortas, biscoitos, doces, molhos diversos) e bebidas (59). Na ndia, ele amplamente

utilizado na culinria, na Jamaica feita a cerveja de gengibre, no Brasil temos o tradicional

quento das festas juninas e inmeras outras participaes em pratos regionais (60).

Tambm valorizado como erva medicinal para o alvio de distrbios gastrintestinais. Acre-

dita-se que a eficcia do gengibre seja devida s suas propriedades aromticas, carminati-

vas e absorventes (47, 59, 61-64).

Os principais componentes ativos, responsveis pelos seus efeitos farmacolgicos, so os

gingeris. O shogaol, produto da desidratao do gingerol, o responsvel pela sua pun-

gncia (47, 64). Parece que o gengibre inibe os receptores da serotonina e exerce efeitos

antiemticos no sistema gastrintestinal e no sistema nervoso central (47).

Uma reviso da biblioteca Cochrane avaliou a eficcia e a segurana do uso do gengibre

para combater nuseas e vmitos no incio da gravidez, com um total de 675 participantes.

Todos os estudos (observacionais e ensaios clnicos) comprovaram a efetividade do produ-

to e a ausncia de efeitos colaterais significativos ou efeitos adversos na gravidez (10). A

concluso dessa e de outras revises que o gengibre pode ser uma opo de tratamento

eficaz e segura para nuseas e vmitos do incio da gravidez (10, 48, 63-65).

Outros estudos mostraram que o gengibre to eficaz quanto a piridoxina (66-68) e o dime-
nidrinato (9) no combate s NVG. Doses de at 1.000 mg dirios de gengibre so eficazes,

sem quaisquer resultados negativos para a gravidez, e podem ser usadas sem preocupa-

o (47). Efeitos adversos podem incluir azia, diarreia e irritao na boca, mas so leves e

muito raros (47, 69).

Assim, parece que o gengibre uma forma segura, eficaz e barata para o tratamento de

NVG e deve ser considerada como uma opo de primeira linha para esses sintomas ou

como coadjuvante com outras formas de terapia (9).

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Tratamento farmacolgico

Piridoxina (Vitamina B6)

O fosfato de piridoxal (forma ativa da vitamina B6) uma coenzima envolvida em numero-

sas transformaes metablicas de protenas e aminocidos. Alm disso, a piridoxina est

entre as medicaes antiemticas, pois modula a formao e degradao de neurotrans-

missores envolvidos com as NVG.

Dois estudos duplos-cegos, randomizados e controlados com placebo mostraram, de modo

significativo, a eficcia de 30 a 75 mg dirios de piridoxina via oral, por 3 a 5 dias, no trata-

mento de NVG (70-72). Revises sistemticas posteriores confirmaram tais resultados (10,

15, 17).

A vitamina B6 um frmaco seguro e efetivo, alm de no ter potencial teratognico. Im-

porta salientar que, dentre os medicamentos disponveis em nosso meio, a piridoxina a

nica classificada como categoria A pelo FDA (estudos controlados no demonstram risco

no perodo gravdico-puerperal), sendo recomendada como tratamento de escolha para

NVG (18, 23, 27).

Doses acima de 100 mg/dia podem ser administradas, entretanto o regime de 25 mg 3 ve-

zes ao dia mais praticado, mais bem tolerado e no tem incidncia de eventos adversos

(52). Por outro lado, doses de at 500 mg/dia podem ser usadas sem aumento de efeitos

adversos maternos e sem comprometer a segurana fetal. Preocupaes com a toxicidade

materna foram relatadas apenas com doses muito mais elevadas, na faixa de 2.000 a 6.000

mg/dia (73).

Agindo no fgado, a piridoxina ope-se formao de substncias txicas provenientes

especialmente do metabolismo das protenas; tais substncias funcionam como fatores

predisponentes aos vmitos.

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Dimenidrinato

O dimenidrinato demonstra seu poder como medicao sintomtica nas NVG, principal-

mente quando administrado juntamente com o cloridrato de piridoxina (vitamina B6).

classificado pelo FDA como categoria B (no h evidncias de risco em seres humanos).

Os efeitos secundrios so em geral leves e incluem sonolncia, sedao e at mesmo

sono, variando sua incidncia e intensidade de paciente a paciente, mas raramente reque-

rendo a suspenso da medicao. Podem ocorrer tonturas, turvao visual, insnia, ner-

vosismo, secura da boca, da garganta, das vias respiratrias e reteno urinria. Pode-se

tornar necessria, s vezes, a reduo da posologia. Cuidados devem ser observados em

pacientes asmticos, com glaucoma, enfisema, doena pulmonar crnica, dificuldades de

respirar e dificuldades de urinar (74).

A dose de dimenidrinato recomendada para adultos e adolescentes acima de 12 anos de

50 a 100 mg, a cada 4 horas, no excedendo 8 comprimidos (400 mg) nas 24 horas.

Meclizina

A meclizina classificada como categoria B pelo FDA (no h evidncias de risco em seres

humanos) e atua bloqueando os receptores H1 da histamina, inibindo sua ao atravs do

bloqueio dos receptores muscarnicos no crebro, pelos quais apresenta baixa afinidade.

A meclizina possui propriedades anticolinrgicas, antiemticas, antiespasmdicas, depres-

sora do sistema nervoso central e anestsica local. O mecanismo dos efeitos antiemticos

com a meclizina parece estar relacionado com a inibio do centro do vmito no tronco

cerebral, alm de reduzir a excitabilidade dos neurnios no ncleo vestibular e afetar as

vias neuronais originadas do labirinto. Os efeitos anticolinrgicos centrais da meclizina pre-

sumivelmente inibem o aumento da atividade dos neurnios colinrgicos nos ncleos ves-

tibulares e reas reticulares, prevenindo a ativao do centro do vmito. A via metablica

da meclizina no totalmente conhecida em humanos. Estudos em animais indicam que

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a meclizina metabolizada, provavelmente no fgado, em norclorciclizina, um derivado da

piperazina. Esse metablito distribudo pela maioria dos tecidos e atravessa a barreira

placentria.

A dose preconizada para tratamento de NVG de 25 a 100 mg por dia, como necessrio,

em doses divididas.

Em 2002, Magee e colaboradores descreveram, em um artigo de medicina baseada em

evidncias, que a meclizina e outros anti-histamnicos eram eficazes e seguros para o tra-

tamento de NVG (74).

A reao adversa mais frequente provocada pela meclizina a sonolncia. As reaes

adversas menos frequentes ou raras so viso borrada, secura de boca, de nariz e de gar-

ganta.

Metoclopramida

A metoclopramida, classificada como categoria B pelo FDA (no h evidncias de risco

em seres humanos), antagonista da dopamina e estimula a motilidade muscular lisa do

trato gastrintestinal superior, sem estimular as secrees gstrica, biliar e pancretica. Seu

mecanismo de ao desconhecido, parecendo sensibilizar os tecidos para a atividade

da acetilcolina. O efeito da metoclopramida na motilidade no dependente da inervao

vagal intacta, porm pode ser abolido pelas drogas anticolinrgicas.

A metoclopramida aumenta o tnus e a amplitude das contraes gstricas (especialmente

antrais), relaxa o esfncter pilrico, duodeno e jejuno, resultando no esvaziamento gstrico

e no trnsito intestinal acelerados. Alm disso, aumenta o tnus de repouso do esfncter

esofgico inferior.

Aps a dose oral, o pico plasmtico alcanado entre 30 e 60 minutos. Sua excreo

feita principalmente pela urina e sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 3 horas.

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O cloridrato de metoclopramida indicado em distrbios da motilidade gastrintestinal e nu-

seas e vmitos de origem central e perifrica (cirurgias, doenas metablicas e infecciosas

secundrias a medicamentos).

A posologia recomendada de 10 mg (1 comprimido) por via oral, 3 vezes ao dia, 10 minu-

tos antes das refeies.

Estudos em pacientes grvidas no indicaram malformao fetal ou toxicidade neonatal

durante o primeiro trimestre da gravidez. Uma quantidade limitada de informaes em pa-

cientes grvidas indicou no haver toxicidade neonatal nos outros trimestres. Estudos em

animais no indicaram toxicidade reprodutiva. Se necessrio, o uso de metoclopramida

pode ser considerado durante a gravidez.

Bromoprida

A bromoprida, classificada como categoria B pelo FDA (no h evidncias de risco em

seres humanos), possui reconhecidas propriedades antiemticas. A principal ao da bro-

moprida est relacionada ao bloqueio dos receptores da dopamina do tipo 2 (D2) no sis-

tema nervoso central e no trato gastrintestinal. De forma semelhante a outros derivados

benzamdicos, a estimulao do trato gastrintestinal pela bromoprida parece mediada, pelo

menos em parte, por sua atividade colinrgica indireta, parcialmente dependente de suas
propriedades anticolinestersicas.

Estudos destacam a eficcia da bromoprida no tratamento de NVG (75, 76). A posologia

recomendada de 40 a 60 mg (1 comprimido) por via oral, 3 ou 4 vezes ao dia.

O potencial teratognico e embriotxico da bromoprida tem sido estudado exaustivamente

em animais de laboratrio. No foram observados, at o momento, quaisquer sinais de

ao teratognica ou embriotoxicidade atribudas a essa substncia.

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Ondansetrona

A ondansetrona, classificada como categoria B pelo FDA (no h evidncias de risco em

seres humanos), um antagonista seletivo dos receptores de serotonina do subtipo 3 (5-

HT3).

Embora o mecanismo de ao no tenha sido completamente caracterizado, sabe-se que

a ondansetrona no antagonista de receptores da dopamina. Ainda no est totalmente

esclarecido se a ao antiemtica da ondansetrona mediada em receptor central, perif-

rico ou em ambos.

Em seres humanos, a ondansetrona administrada amplamente metabolizada, sendo que

apenas 5% da substncia ativa recuperada na urina. A via metablica primria a hidro-

xilao, seguida de conjugao com glicurondeo ou sulfato. A biodisponibilidade mdia

em indivduos sadios, aps a administrao de 8 mg da droga por via oral, de aproxima-

damente 56%, no se observando proporcionalidade em relao dose ingerida, o que

pode refletir alguma reduo na primeira etapa do metabolismo. A biodisponibilidade li-

geiramente aumentada na presena de alimentos, mas no afetada pela administrao

concomitante de anticidos.

Em um estudo randomizado e controlado com 30 gestantes internadas em hospital por hi-

permese gravdica, no foi observada diferena significativa entre a administrao de 10

mg de ondansentrona ou 50 mg de prometazina, ambas por via intravenosa durante 30 mi-

nutos. Entretanto, de maneira significativa (p = 0,002), s a prometazina provocou sedao

nas mulheres tratadas (77).

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TABELA COMPARATIVA DE CATEGORIA DE RISCO DE TERATOGENICIDADE (FDA)

*Categoria do Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos (Federal Register, 1980, 44:37434-
67). Os medicamentos so divididos nas seguintes categorias: A, medicamentos cujos estudos controlados
em mulheres no demonstraram risco para o feto quando administrados no primeiro ou nos demais trimestres.
Em relao a eles, a possibilidade de leso fetal remota; B, medicamentos cujos estudos na reproduo
animal no demonstraram risco fetal, mas no h estudos controlados em mulheres; incluem-se nesse grupo
aqueles que evidenciaram efeitos adversos em animais, mas no foram confirmados em estudos controlados
em gestantes nos vrios trimestres; C, medicamentos cujos estudos em animais revelaram efeitos adversos

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em fetos, mas no h estudos em mulheres. A recomendao evitar; D, medicamentos cuja evidncia seja
positiva de risco fetal humano, porm os benefcios teraputicos heroicos do uso em gestantes justificam o
uso; X, medicamentos cujos estudos em animais e em seres humanos revelaram efeitos deletrios sobre o
concepto que ultrapassam o benefcio teraputico almejado. Esses frmacos esto contraindicados durante
a gestao e em mulheres que pretendem engravidar.

** Frmacos no encontrados na farmacopeia nacional.

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Consideraes
Finais

NVG so extremamente comuns no primeiro trimestre, podendo afetar at 90% das

gestantes a partir da 4 semana.

No h causa especfica, porm h relao temporal estreita entre o pico das NVG

e os nveis de -hCG.

Sempre devem ser pesquisadas e descartadas causas no gestacionais.

Excepcionalmente, as NVG vo alm da 16 - 17 semana de gestao.

Os primeiros cuidados devem estar voltados aos hbitos alimentares, bem como o

suporte emocional.

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O gengibre o melhor produto fitoterpico a ser empregado, graas sua eficcia e

segurana, comprovadas por ensaios clnicos controlados e randomizados.

A piridoxina deve ser utilizada como primeira escolha, graas sua eficcia, segu-

rana, ausncia de efeitos colaterais, especialmente sonolncia, e por no apresen-

tar risco teratognico algum (categoria A do FDA).

Em algumas situaes de NVG mais resistentes, pode ser necessrio usar outros

antiemticos no menos eficazes, porm todos de categoria B do FDA.

Recomendao

Todas as gestantes deveriam ser informadas que a maioria dos casos de vmitos e nu-

seas na gestao melhora espontaneamente at a 16 ou 20 semana de gestao e que

estes sinais e sintomas no esto associados, geralmente, com resultados insatisfatrios

durante a gestao.

Caso o tratamento seja recomendado, as seguintes aes deveriam ser adotadas (Grau de

recomendao: A):

No farmacolgico

Gengibre

Acupuntura e acupresso (do-in)

Farmacolgico

Associao Gengibre/Piridoxina

Anti-histamnicos

Informaes sobre todas as formas de autoajuda e tratamento no farmacolgico deveriam

ser disponibilizados para todas as gestantes.

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APOIO:

Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia