Pasuruan, 29 Oktober 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan.
Kota Pasuruan
Di
PAS U R U AN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irawati
NIP : 19640125 199203 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III C
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia Puskesmas Kandangsapi
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2015 selama 4 (Empat) hari
kerja terhitung mulai tanggal 9 Nopember 2015 sampai dengan tanggal 12 Nopember 2015 Selama
menjalankan cuti alamat saya adalah : di Perum Sekarsono II No.7 Kelurahan Sekargadung Kota
Pasuruan.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Irawati
NIP. 19640125 199203 2 003

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan langsung

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala UPT Puskesmas Kandangsapi
Kota Pasuruan
bersangkutan :
Kasubag TU
1. Cuti Tahunan ke :
2.Cuti Besar ( Umroh ) :
Sri Subardini
3.Cuti Sakit : NIP.19631225.198703.2.015
4.Cuti Bersalin :
5.Cuti Karena Alasan Penting : Keputusan Pejabat yang Berwenang
Memberikan Cuti
6.Keterangan Lain lain :
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kota Pasuruan

H.Muhaimin,SH.MM
NIP.19590625.198206.1.003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

1. Diberikan Cuti Tahunan Kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Irawati
NIP : 19640125 199203 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III C
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
UPT Puskesmas Kandangsapi
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Selama 4 ( Empat ) hari kerja , Terhitung mulai tanggal 9 Nopember 2015 sampai dengan
tanggal 12 Nopember 2015.
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ..............................

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PASURUAN
SEKRETARIS

TEMBUSAN Yth: H.MUHAIMIN.SH.MM

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota NIP. 19590625.198206.1.003
Pasuruan.
 Pasuruan, 14 September 2015

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Di
PAS U R U AN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erfiana
NIP : 19611118.198910.2.001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Pengadministrasi Umum
UPT Puskesmas Kandangsapi
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk Tahun 2015 selama 5 (Lima)
hari kerja terhitung mulai tanggal 05 Oktober 2015 sampai dengan 09 Oktober 2015.
Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl.Joyomulyo No.15/A Kedawung - Pasuruan
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Erfiana
NIP. 19611118.198910.2.001

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan Pertimbangan Atasan langsung

Kepala UPT Puskesmas Kandangsapi
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kota Pasuruan
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : V
Sri Subardini
2.Cuti Besar ( Umroh ) :
NIP.19631225.198703.2.015
3.Cuti Sakit :
4.Cuti Bersalin : Keputusan Pejabat yang Berwenang
Memberikan Cuti
5.Cuti Karena Alasan Penting : Sekretaris Dinas Kesehatan
6.Keterangan Lain lain : Kota Pasuruan

H.Muhaimin,SH.MM
NIP.19590625.198206.1.003
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda No. 66, Telp. (0343) 423453 Fax. 422563 PASURUAN

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Nomor : 851 / / 423.104 / 2015

1. DIBERIKAN CUTI TAHUNAN UNTUK TAHUN 2015 KEPADA PEGAWAI NEGERI SIPIL :
NAMA : ERFIANA
NIP : 19611118.198910.2.001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK.I / III B
JABATAN : PENGADMINISTRASI UMUM
: UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI
SATUAN ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA PASURUAN

SELAMA 4 ( EMPAT ) HARI KERJA, TERHITUNG MULAI TANGGAL 05 OKTOBER 2015

SAMPAI DENGAN TANGAL 09 OKTOBER 2015. DENGAN KETENTUAN SEBAGAI
BERIKUT :
c. SEBELUM MENJALANKAN CUTI TAHUNAN WAJIB MENYERAHKAN
PEKERJAANNYA KEPADA ATASAN LANGSUNGNYA.
d. SETELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI TAHUNAN WAJIB MELAPORKAN DIRI
KEPADA ATASAN LANGSUNGNYA DAN BEKERJA KEMBALI SEBAGAIMANA
BIASA.
2. DEMIKIANLAH SURAT IZIN CUTI TAHUNAN INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.

Pasuruan, ..............................

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PASURUAN
SEKRETARIS

TEMBUSAN Yth: H.MUHAIMIN.SH.MM

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota NIP. 19590625.198206.1.003
Pasuruan.