Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es un trastorno que resulta de la insuficiente actividad

hormona tiroidea que es necesaria para mantener las funciones metablicas
normales del organismo.
En esencia este trastorno puede ser producido por una afectacin de la propia
glndula tiroidea, que constituir un hipotiroidismo primario, o por alteraciones
en la produccin o secrecin de la tirotropina (TSH) hipofisaria por causas a
este nivel o en el hipotlamo, y que corresponderan al hipotiroidismo
secundario o terciario, respectivamente.
Hipotiroidismo primario
Dficit de yodo. Disgenesia tiroidea
El dficit endmico de yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo
congnito, agenesia o disgenesia tiroidea y defectuosa sntesis hormonal. La
disgenesia tiroidea se asocia con mutaciones en los genes PAX8 y factores de
transcripcin tiroidea. Se han descrito mutaciones gnicas que afectan a los
factores de transcripcin que necesita la diferenciacin de la TSH hipofisaria.
Otras causas incluyen el uso de ciertos medicamentos por parte de la madre
(amiodarona y otros compuestos con yodo, litio, propiltiouracilo, metimazol) o
la aplicacin accidental de yodo radioactivo despus de la semana 12 del
embarazo.
Algunas de stas producen un Hipotiroidismo Congtio transitorio, como por
ejemplo: paso trasplacentario de anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH
y uso materno de los medicamentos ya mencionados. Rara vez se detecta un
HC por deficiencia de TSH (hipotiroidismo central) por dao de las estructuras
de la base del crneo durante el parto o por defectos genticos puntuales en la
produccin de la TSH (sola o con otras hormonas hipofisiarias) o por resistencia
a las hormonas tiroideas.
En una tiroiditis autoinmune crnica de una madre anticuerpos bloqueadores
antirreceptor de TSH atraviesan la placenta y pueden inducir agenesia tiroidea
en el embrin, aunque lo ms frecuente es que slo cause un hipotiroidismo
transitorio.
Sntomas
Generalmente el beb con HC no tiene sntomas recin nace, en parte porque
la madre, hasta el nacimiento, le pasa hormonas tiroideas por va placentaria.
Con los das, algunos hallazgos que haran sospechar un HC son prolongacin
de la ictericia fisiolgica, dificultades en la alimentacin, sobre todo
atragantamiento durante la lactancia, somnolencia, constipacin, abdomen
globuloso, presencia de hernia umbilical, piel seca y moteada, dificultad para
respirar, en parte por lengua agrandada, y pulso lento. Puede encontrarse
cardiomegalia y derrame pericrdico, y una anemia macroctica refractaria al
tratamiento. Lloran y comen poco, duermen mucho y son lentos. Cerca del
10% tendrn adems otras anomalas congnitas, ms frecuentemente
cardacas, neurales y oculares. Posteriormente, se hace evidente el retardo
mental y el crecimiento se hace lento, con hallazgos radiolgicos de evidente
atraso en la edad sea. La manifestacin completa del cuadro de HC es lo que
se conoce con el nombre de cretinismo congnito.
Tiroiditis autoinmune
En los sitios con suficiencia de yodo, la causa ms frecuente de HP es la
tiroiditis autoinmune: si sta se presenta con bocio se denomina tiroiditis de
Hashimoto y, sin bocio, tiroiditis no bocigena autoinmune.
La tiroiditis crnica autoinmune (TCA) es la causa ms frecuente de
hipotiroidismo adquirido; existe una variante con bocio conocida como tiroiditis
de Hashimoto, que se caracteriza por infiltracin linfoctica masiva del tiroides
y algn grado de fibrosis; el bocio suele ser difuso, aunque no es infrecuente la
presencia de un bocio multinodular. Existe una variante atrfica con predominio
de la fibrosis, aunque tambin existe infiltracin linfoctica; es ms frecuente
que la variante con bocio.
En ocasiones hace su debut como una tiroiditis subaguda (hashitoxicosis) en la
que una primera fase de tirotoxicosis es seguida por hipotiroidismo que puede
mejorar o persistir. Algunos pacientes pueden hacer varios episodios de
hashitoxicosis antes de llegar al estado crnico de hipotiroidismo por tiroiditis
de Hashimoto.
Ablacin tiroidea
La tiroidectoma total produce hipotiroidismo franco en un mes, la
tiroidectoma subtotal en un 40%, en la ciruga por ndulo txico la incidencia
de hipotiroidismo no sobrepasa el 15%, en todo caso es importante sealar que
a veces se produce hipotiroidismo inmediatamente despus de la ciruga y
muchos de ellos no son permanentes, regresando a normofuncin tiroidea en
unos 6 meses. El hipotiroidismo por I-131, utilizado en el tratamiento de la
enfermedad de Graves, tiene una incidencia alta que puede llegar hasta el 70%
(segn dosis administrada); en el tratamiento del ndulo txico es menor del
10%. La radioterapia externa de cabeza y cuello por distintos tumores malignos
tiene riesgo de desarrollar hipotiroidismo (25-50%). El hipotiroidismo puede ser
tambin inducido por procesos infiltrativos de la glndula como amiloidosis,
linfomas, cistinosis o por hierro en casos de hemocromatosis.
Las manifestaciones clnicas del HP son inespecficas y de curso insidioso. Aun
en pacientes con evidente hipotiroidismo bioqumico, los signos y sntomas
pueden estar ausentes o ser mnimos. Los ms prominentes son: aumento de
peso, fatiga, astenia, somnolencia, depresin, constipacin, intolerancia al fro,
artralgias, trastornos menstruales, anorexia, piel seca, cabello quebradizo y
seco que se cae fcilmente, calambres, prdida de agilidad motora e
intelectual. Si el hipotiroidismo aparece en la infancia se presentaran
problemas como la talla baja, retardo del desarrollo sexual y capacidad
intelectual reducida que se evidencia como bajo rendimiento escolar. En las
mujeres puede manifestarse adems con oligomenorrea y galactorrea y, en
hombres, con disfuncin erctil y disminucin de la libido.

Hipotiroidismo central
Aproximadamente en 3-5% de los pacientes con hipotiroidismo la enfermedad
es debida a alteraciones a nivel hipofisiario y/o hipotalmico que producen en
ltimo trmino una disminucin en la produccin o liberacin de TSH. Algunos
de estos pacientes tienen antecedentes de lesiones o ciruga del rea del
hipotlamo y de la hipfisis o tienen enfermedades que pueden comprometer
estas estructuras, por ejemplo, tumorales (craneofaringiomas, adenomas
hipofisiarios), infecciosas (TBC), infiltrativas (histiocitosis X, sarcoidiosis), o
vasculares (aneurismas), entre otras. En stos probablemente aparecern otras
manifestaciones clnicas relativas a la deficiencia de otras lneas hormonales
hipofisiarias diferentes a la TSH. Los pacientes con hipotiroidismo central
tambin deben ser tratados con L-T4 pero en ellos no se puede vigilar el
tratamiento mediante los niveles de TSH sino con niveles de T4 libre, cuya
meta es mantenerla en el lmite superior de lo normal. En todo paciente con
hipotiroidismo central, antes de iniciar tratamiento con hormonas tiroideas
debe valorarse primero la reserva adrenal y dar tratamiento concomitante con
corticoides si hubiere hipocortisolismo.