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E 40-760

Anatoma del hgado y de las vas


biliares
D. Castaing, L.-A. Veilhan

La anatoma morfolgica clsica del hgado individualiza dos lbulos principales


(derecho e izquierdo), y dos lbulos accesorios (cuadrado y caudado o de Spigel). La
anatoma funcional, descrita ms recientemente, se basa en la distribucin de los
pedculos portales y de las venas suprahepticas en el interior del hgado. ste se divide
en dos partes (hgados derecho e izquierdo). Cada hgado se divide en dos sectores
(anterior y posterior) y cada sector en dos segmentos, salvo el sector posterior izquierdo,
que slo contiene un segmento. Un segmento complementario rodea la vena cava. Por
tanto, existen ocho segmentos independientes en el hgado. La anatoma real, un poco
distinta de esta anatoma terica debido a las numerosas variaciones, puede explorarse
mediante los mtodos morfolgicos, en especial con la ecografa peroperatoria.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Anatoma; Hgado; Heptico; Segmentacin; Segmento; Pedculo;


Convergencia

Plan ayuda considerable de esta concordancia anatmica


gracias a los mtodos morfolgicos actuales, como la
Introduccin 1 ecografa (incluida la peroperatoria), la tomografa
computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la
Anatoma morfolgica 1 arteriografa, que proporcionan datos en dos y tres
Aspecto exterior 1 dimensiones sobre el hgado, su vascularizacin y los
Descripcin 2
procesos patolgicos [4].
Mecanismos de fijacin del hgado 2
Anatoma funcional 3
Divisin de los pedculos glissonianos
Venas suprahepticas
4
4
Anatoma morfolgica
Fisuras 5 Se trata de la anatoma clsica, basada en el aspecto
Segmentacin heptica 5 exterior del hgado, como aparece en la laparotoma o
Correspondencia con las otras sistematizaciones 7 la laparoscopia.
Elementos del pedculo heptico 8
Vena porta y sus ramas 8 Aspecto exterior
Arterias hepticas 8
Vas biliares extrahepticas 9 La forma general del hgado suele compararse con la
Relaciones anatmicas entre los elementos de la trada de la mitad superior de un ovoide seccionado siguiendo
pedicular 11 su eje mayor, con un gran extremo derecho y uno ms
Redes linfticas 11 pequeo izquierdo, en posicin acostada y transversal
Nervios 11 bajo el diafragma. Se trata de un rgano de una relativa
Anatoma real 12 plasticidad, que se adapta a la cara inferior de la cpula
diafragmtica derecha y que sobresale respecto a la
regin antropilrica, la primera porcin del duodeno y
la cabeza del pncreas, el ngulo derecho y la porcin
Introduccin derecha del colon transverso.
La ciruga heptica moderna se basa en el concepto El aspecto es liso, de consistencia flexible, de colora-
de la divisin anatmica vascular del hgado de Couin- cin parda rojiza, constituido por un parnquima friable
aud [1], Tung [2] y Bismuth [3]. El conocimiento perfecto que est rodeado de una cpsula fibrosa delgada (capa
de las diferentes relaciones entre el aspecto exterior del fibrosa o cpsula de Glisson). Sus dimensiones, volumen
hgado (anatoma morfolgica) y los planos vasculares y peso presentan una gran variabilidad. El peso es de
(anatoma funcional) es indispensable para el cirujano, 1.400-1.500 g en el cadver (alrededor de 1/50. del peso
tanto para las tcnicas de exresis heptica, como para corporal), pero en realidad, en la persona viva, es ms
la ciruga biliar intraheptica. El cirujano recibe una elevado, de 2.300-2.500 g, pues est lleno de sangre [5].

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 1


E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Figura 2. Medios de fijacin del hgado (vista posterior): el


ligamento triangular izquierdo, el derecho y la parte posterior de
la vena cava retroheptica son retroperitoneales. 1. Ligamento
triangular izquierdo; 2. vena cava inferior; 3. ligamento triangular
derecho.

permanece permeable. La vena umbilical se convierte


en el ligamento redondo y el conducto de Arancio se
convierte en el ligamento de Arancio. Este meca-
nismo explica la aparicin de cavernomas portales en
los nios cuando la trombosis se extiende a la rama
porta izquierda y al territorio portal.
Estos tres surcos dividen la cara inferior del hgado en
cuatro zonas distintas:
una parte derecha correspondiente slo a la parte del
lbulo derecho situada a la derecha de la vescula
Figura 1. Morfologa heptica: vistas anterior e inferior. 1. biliar;
Lbulo izquierdo; 2. ligamento redondo; 3. lecho de la vescula; una parte central anterior, el lbulo cuadrado, limi-
4. lbulo cuadrado; 5. hilio; 6. lbulo de Spigel; 7. lbulo tado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho de
derecho. la vescula a la derecha y el hilio por detrs, que
pertenece al lbulo derecho;
una parte izquierda que corresponde al lbulo
Descripcin (Fig. 1) izquierdo descrito con anterioridad;
una parte central posterior, el lbulo de Spigel o
Cara superior lbulo caudado, que pertenece, de hecho, sobre todo
La cara superior o diafragmtica es convexa en el a la parte posterior del hgado situada entre la vena
sentido anterosuperior, adaptada al diafragma. Su parte cava inferior por detrs, el hilio por delante y el surco
derecha es ancha y se afila de forma progresiva hacia la de Arancio sobre la izquierda.
izquierda. En la unin de sus dos tercios derechos con
el tercio izquierdo presenta la insercin del ligamento Mecanismos de fijacin del hgado
suspensorio o falciforme. ste es un repliegue peritoneal
(Fig. 2)
sagital que une el hgado al diafragma. Este ligamento
se prolonga mediante el ligamento redondo, que se Vena cava inferior
extiende entre el borde anterior del hgado y la pared El hgado est unido a la vena cava inferior por las
abdominal anterior. Este ligamento separa el hgado en venas suprahepticas, de corta longitud, que representan
dos partes: los lbulos derecho e izquierdo. su principal medio de fijacin.
Cara inferior Ligamento frenoheptico
La cara inferior o visceral es oblicua en sentido Se trata de una zona de adherencia muy laxa, de la
inferoanterior izquierdo. Est recorrida por tres surcos cara posterior del hgado a la parte vertical del
que dibujan a grandes rasgos la letra H: diafragma.
un surco transversal, correspondiente al hilio heptico
(porta heptico), que es el punto por donde penetran Ligamentos peritoneales
o salen los elementos del pedculo heptico; El ligamento falciforme, o ligamento suspensorio, es
un surco anteroposterior derecho (fosa de la vescula triangular y est constituido por dos lminas perito-
biliar) correspondiente al lecho de la vescula biliar o neales provenientes de la reflexin del peritoneo
fosita cstica; visceral heptico sobre el peritoneo diafragmtico. A
un surco anteroposterior izquierdo (fosa del liga- nivel del borde anterior del hgado, el ligamento
mento redondo) que contiene en su mitad anterior el falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio de
ligamento redondo, despus la parte anterior de la la vena umbilical.
rama porta izquierda y en su mitad posterior el El ligamento coronario, que consta de una lmina
ligamento venoso (de Arancio). En el feto, el con- anterosuperior, reflexin del peritoneo visceral de la
ducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical cara superior del hgado sobre el diafragma (en su
(retorno venoso placentario) mediante la parte ante- parte media alrededor de la vena cava, se contina
rior de la rama porta izquierda con la vena cardinal con el ligamento falciforme en sentido anterior) y
posterior derecha (futura vena cava inferior). La vena una lmina inferior, que es una reflexin del perito-
umbilical y el conducto venoso de Arancio se obstru- neo visceral de la cara inferior del hgado sobre el
yen durante los primeros das de vida mediante una peritoneo parietal posterior.
trombosis debida a la desaparicin de la circulacin Los dos extremos laterales del ligamento coronario
umbilical. Slo la porcin de la rama porta izquierda constituyen los ligamentos triangulares derecho e

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Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

izquierdo, formados por la unin de la lmina ante-


rosuperior e inferior del ligamento coronario
correspondiente.
Epipln menor
Une el hgado con la curvatura menor del estmago
y con la primera porcin del duodeno. Presenta un
borde derecho, donde se unen sus dos lminas perito-
neales anterior y posterior, envolviendo los elementos
del pedculo heptico. Asimismo, a nivel del ligamento
de Arancio, las dos lminas se relejan de nuevo, y se
prolongan por el peritoneo visceral del hgado hacia la
cara inferior del lbulo izquierdo y hacia la cara anterior
del lbulo de Spigel. Adems, presenta un borde dia-
fragmtico, que se extiende del borde derecho del
esfago a la cara posterior del lbulo izquierdo y un
borde gastroduodenal, del borde derecho del esfago a
lo largo de la curvatura menor del estmago hasta la
cara posterosuperior de la primera porcin del duodeno.
El epipln menor consta de tres partes:
una parte superior prxima al esfago y que contiene
las estructuras vasculares y nerviosas dirigidas al
hgado (porcin densa);
una parte media transparente (pars flaccida);
una parte inferior derecha que contiene el pedculo
heptico (pars vasculosa).
En esta anatoma descriptiva clsica, deben sea-
larse algunos puntos:
el ligamento falciforme divide la cara superior el
hgado en dos porciones desiguales: el lbulo
izquierdo y el lbulo derecho (mucho ms volumi-
noso);
en la cara inferior:
C el lbulo izquierdo est aislado del resto del hgado
por la fisura del ligamento redondo por delante y Figura 3. Modificaciones de la inclinacin de las fisuras porta-
el surco del conducto de Arancio por detrs; les respecto a la horizontal, segn se considere la anatoma sobre
C el lbulo derecho est dividido en dos partes una mesa ex vivo o in vivo.
separadas por la insercin de la vescula biliar; el A. Ex vivo. 1. Anteromedial; 2. posterolateral.
hgado derecho a la derecha, y el lbulo cuadrado B. In vivo. 1. Anterior; 2. posterior.
(que carece de lmite marcado en la cara superior
del hgado) situado a la izquierda del surco de la
vescula biliar y a la derecha de la fisura del liga- estructura parenquimatosa heptica cuyo centro es un
mento redondo; espacio porta y la periferia una vena centrolobulillar (en
realidad, a caballo sobre dos lobulillos). Cada espacio
C el lbulo de Spigel (o proceso caudado) se sita por
porta contiene una rama de la arteria heptica, una
detrs del surco del hilio, a la izquierda de la vena
rama de la vena porta y un conductillo biliar). Los
cava, por detrs del surco de Arancio.
hepatocitos se disponen en lminas de una clula de
grosor que forman un capilar, el sinusoide. Estos sinus-
oides convergen hacia la vena centrolobulillar. De este
Puntos esenciales modo, un lobulillo heptico tiene su propio aporte
sanguneo arterial y porta, su propio drenaje biliar y un
drenaje venoso por la vena centrolobulillar. Las venas
El hgado consta de dos lbulos principales centrolobulillares, al converger, forman las venas supra-
(derecho e izquierdo) y de dos lbulos accesorios hepticas. Las ramas de la vena porta y de la arteria
(cuadrado y caudado). heptica con su conductillo biliar correspondiente se
El lmite entre los lbulos derecho e izquierdo dividen a medida que discurren juntos por el seno del
corresponde al plano del ligamento redondo y del parnquima heptico hasta el lobulillo. En el interior de
ligamento falciforme. dicho parnquima, el conjunto est rodeado por una
proyeccin fibrosa de la cpsula de Glisson, por lo que
recibe el nombre de pedculo glissoniano. Las porcio-
Anatoma funcional nes del hgado, vascularizadas de esta manera, son
independientes entre s, y estn separadas por las venas
De forma paralela a esta anatoma morfolgica, en suprahepticas. Pueden tratarse (extirparse) sin compro-
la actualidad existe una descripcin ms reciente, mejor meter el funcionamiento del resto del parnquima
adaptada a la ciruga, que se denomina anatoma fun-
heptico.
cional. Esta descripcin se inici por Cantlie [6] en
1898 y se ha completado por los trabajos de McIndoe y No obstante, tal y como lo ha descrito Couinaud, esta
Counseller en 1927 [7], Tung en 1939 [2], Hjorstj en sistematizacin tiene el inconveniente de no considerar
1931 [8], y por Goldsmith y Woodburne en 1957 [9]. el hgado en posicin anatmica en la cavidad abdomi-
Couinaud la institucionaliz en 1957 [1] y es esta nal, es decir, rodeando a la columna vertebral y ocu-
sistematizacin (la ms utilizada en la actualidad), la pando el hipocondrio derecho. Los trminos clsicos
que emplearemos en esta descripcin. paramedial y lateral corresponden a una descripcin
Esta sistematizacin funcional se basa en la organiza- cadavrica de un hgado colocado en una mesa; en
cin de la menor unidad funcional del parnquima una posicin funcional, es ms conveniente hablar de
heptico: el acino, segn Rappaport [10]. Se trata de una anterior y posterior [3] (Fig. 3).

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 3


E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

determinan dos porciones hepticas, los sectores ante-


rior y posterior. Estas dos ramas estn separadas por la
fisura portal derecha en la que discurre la vena supra-
heptica derecha. Cada una de estas dos ramas se divide
a su vez en dos ramas de tercer orden, superior e
inferior, de las que cada una irriga una porcin de
hgado denominada segmento.
En la izquierda, el pedculo glissoniano izquierdo es
largo, y se sita en la parte izquierda del hilio al
permanecer en posicin extraheptica. Se curva hacia
delante, ms o menos recubierto por un puente paren-
quimatoso. Termina en fondo de saco, prolongado por
Figura 4. Divisin de los pedculos glissonianos en el mo- el ligamento redondo (el receso de Rex), que corres-
mento de la penetracin en el parnquima heptico (slo se ponde a la terminacin del vestigio de la vena umbilical
representan las ramas portales y los conductos biliares). trombosada. Se divide en tres ramas: una posterior,
situada a nivel del codo, y dos anteriores a ambos lados
(derecho e izquierdo) del receso de Rex.
La fisura portal izquierda divide el hgado izquierdo
en dos sectores: superior y anterior. Esta fisura portal
izquierda no es la fisura umbilical, pues sta no es una
fisura portal. En una fisura portal existe una vena
supraheptica, mientras que en la fisura umbilical existe
un pedculo portal. La fisura portal izquierda se encuen-
tra, de hecho, por detrs del ligamento redondo, en el
lbulo izquierdo, en cuyo interior se encuentra la vena
supraheptica izquierda. De este modo, el sector anterior
del hgado izquierdo consta de la parte del lbulo
derecho situada a la izquierda de la fisura portal princi-
pal (segmento 4) as como de la parte anterior del
lbulo izquierdo (segmento 3).
Cada pedculo glissoniano de tercer orden vasculariza
y drena la bilis de un territorio denominado segmento,
que recibe una vascularizacin portal y arterial y que
drena por un conductillo biliar. Estos segmentos hep-
ticos permiten una extirpacin quirrgica anatmica.

Venas suprahepticas (Fig. 6)


Existen tres venas suprahepticas principales que
desembocan en la vena cava: la vena supraheptica
izquierda, la intermedia y la derecha.
La vena supraheptica izquierda se sita entre los dos
sectores posterior y anterior del lbulo izquierdo que
drena. Est formada por la confluencia de varias
venas. El tronco suele ser corto y posterior, a veces
con una parte superior extraparenquimatosa. Se
adhiere por detrs al ligamento de Arancio. Lo ms
frecuente es que se una al tronco de la vena suprahe-
Figura 5. Representacin esquemtica de la anatoma funcio-
ptica intermedia para formar un corto tronco
nal del hgado. Las tres venas suprahepticas principales, situadas
comn, que puede recibir una vena diafragmtica
cada una en una fisura portal, dividen el hgado en cuatro
inferior izquierda.
sectores, cada uno de los cuales recibe un pedculo portal. Las
La vena supraheptica intermedia est formada por la
venas suprahepticas y los pedculos portales se intercalan como
unin de dos ramas (derecha e izquierda) en la parte
los dedos de ambas manos. 1. Vena cava inferior y las tres venas
media del hgado, en el plano del hilio. Discurre en
suprahepticas; 2. rama portal derecha; 3. rama portal izquierda;
a: fisura portal derecha; b: fisura portal principal (media); c: fisura
la fisura principal del hgado, que separa el hgado
portal izquierda. derecho del izquierdo, del que recibe una parte de su
sangre.
La vena supraheptica derecha es un grueso tronco
Divisin de los pedculos glissonianos venoso (a veces muy corto) que desemboca en el
borde derecho de la vena cava. Drena los sectores
(Fig. 4 y 5) anterior y posterior del hgado derecho. En realidad,
En el hilio del hgado, el pedculo heptico se divide pueden existir varias venas suprahepticas derechas,
en dos pedculos (derecho e izquierdo), que separan el cuya terminacin est separada a nivel de la vena
rgano en dos partes independientes: el hgado derecho cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y
y el hgado izquierdo. Entre ambas se sita la fisura ancho, formado por la reunin de varias venas ante-
portal principal (media). Esta divisin se sita en la riores y posteriores, y desemboca en la vena cava a un
parte derecha del hilio. La porcin heptica situada por nivel inferior al de la vena supraheptica intermedia.
detrs del hilio y el lbulo de Spigel estn a parte, Es constante. En alrededor del 20% de los casos existe
porque reciben aferencias de los pedculos glissonianos una vena inferior principal, y drena la parte inferior
derecho e izquierdo. del hgado derecho. Puede tener una gran relevancia
El pedculo glissoniano derecho es corto y se divide cuando se plantea una extirpacin de la parte supe-
enseguida, penetrando en el parnquima heptico, en rior del hgado derecho. Puede encontrarse fcilmente
dos ramas de segundo orden (anterior y posterior), que mediante ecografa [11].

4 Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo


Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

elementos vasculares y biliares de los dos pedculos


glissonianos principales derecho e izquierdo. Es decir,
que es el plano de separacin entre el hgado derecho e
izquierdo (lnea por la que pasan las hepatectomas
derecha e izquierda). Corresponde a un plano imagina-
rio que une el punto medio del lecho de la vescula con
el borde izquierdo de la vena cava inferior. Esta fisura
forma un ngulo de 75 con el plano horizontal.
La fisura portal derecha corresponde al plano que
pasa por la vena supraheptica derecha. Divide el
hgado derecho en dos sectores: el sector anterior (o
paramedial) y el sector posterior (o posterolateral).
Segn Couinaud [1], este plano es difcil de identificar en
la superficie del hgado y pasa entre el borde derecho de
la vena cava y un punto situado a media distancia del
lecho de la vescula y del borde derecho. En realidad,
segn Tung [2], sigue una lnea paralela al borde lateral
del hgado, a lo largo de la insercin del ligamento
triangular.
La fisura portal izquierda corresponde al trayecto de
la vena supraheptica izquierda, y separa el hgado
izquierdo en dos sectores: el sector anterior (o parame-
dial) izquierdo, a su derecha, constituido por la parte del
lbulo derecho situada a la izquierda de la vena supra-
heptica intermedia y de la parte anterior del lbulo
izquierdo, y el sector posterior (o lateral) izquierdo. La
fisura izquierda forma un plano de direccin casi
transversal de alrededor de 45, ligeramente oblicuo en
sentido anterior, extendido entre el borde izquierdo de
la vena cava inferior hasta la punta del lbulo izquierdo.
Figura 6. Anatoma fragmentaria del hgado. Obsrvense las Esta fisura portal izquierda es, claramente, distinta a la
modificaciones del eje de la vena supraheptica derecha en fisura umbilical donde discurre la rama porta izquierda.
funcin de que el hgado est en situacin plana (trabajo de El lbulo caudado tiene venas hepticas independien-
anatoma) ex vivo o situado en posicin real in vivo. Los tes de las tres venas suprahepticas principales y que
segmentos 6 y 7 se convierten entonces realmente en posteriores drenan directamente en la vena cava retroheptica, lo
y no posterolaterales. 1. Vena cava inferior; 2. vena porta. que explica la hipertrofia del lbulo de Spigel en los
A. Hgado ex vivo. sndromes de Budd-Chiari.
B. Hgado in vivo.
Segmentacin heptica (Fig. 6-11)
Fisuras (Fig. 5 y 6) La divisin de los pedculos glissonianos y la interpo-
Las fisuras son las fronteras entre los diferentes sicin de las venas suprahepticas, que acaba de descri-
territorios. Pueden ser suprahepticas (situadas entre dos birse, permiten una autntica fragmentacin del
territorios de venas suprahepticas), y contienen, por hgado en ocho porciones independientes denominadas
tanto, los pedculos glissonianos, o porta (situados entre segmentos:
dos territorios porta) en cuyo caso contienen las venas el segmento 1, correspondiente al lbulo de Spigel;
suprahepticas. Debido a la vascularizacin del hgado, el segmento 2, correspondiente al sector posterior
slo las fisuras portales son fundamentales para la izquierdo;
penetracin al interior del parnquima. los segmentos 3 y 4, que constituyen el sector ante-
La fisura principal, sagital o media, corresponde al rior izquierdo, y que se localizan uno a la izquierda
plano que pasa por la vena supraheptica intermedia (o (segmento 3) y el otro a la derecha (segmento 4) de
sagital). Se trata de un autntico plano que separa los la fisura umbilical y del ligamento redondo;

Figura 7. Situacin respectiva de los ocho segmen-


tos hepticos, en la superficie del hgado.

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 5


E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Figura 8. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que Figura 10. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que
pasa por la parte superior del hgado y muestra la situacin de los pasa por la rama portal izquierda (a la derecha se aprecian an los
segmentos respecto a las venas suprahepticas. segmentos 7 y 8 porque el corte se sita por encima del plano de
la rama portal derecha).

Figura 9. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que


pasa por el plano de la rama portal derecha, correspondiente a la Figura 11. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que
unin de los segmentos superiores (7 y 8) e inferiores (5 y 6) del pasa por la vescula y los segmentos inferiores del hgado.
hgado derecho.

el segmento 5, correspondiente a la parte inferior y el el segmento 6, correspondiente a la parte inferior y el


segmento 8 a la parte superior del sector anterior segmento 7 a la parte superior del sector posterior
derecho; derecho.
De este modo, el hgado izquierdo consta de los
segmentos 4, 3 y 2, y el hgado derecho de los segmen-
Puntos esenciales tos 8, 7, 6, y 5. Debe observarse que:
los lmites del segmento 1 son, en realidad, bastante
imprecisos, porque no posee un pedculo nico y
El hgado se divide en dos partes (hgados derecho pertenece segn sus pedculos vasculares glissonianos
e izquierdo). al hgado derecho y al izquierdo. Drena por varias
Cada hgado se divide en dos sectores (anterior y venas hepticas de pequeo calibre (las venas de
posterior). Spigel) de forma directa a la vena cava inferior. Esta
La separacin entre los cuatro sectores posicin especial, posterior al hilio, sin un nico
corresponde al plano de las tres venas conducto biliar propio, sino con varios conductos
suprahepticas. cortos que drenan de forma directa en los conductos
Cada sector se divide en dos segmentos, salvo el derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia,
sector posterior izquierdo, que slo contiene un explica por qu el segmento 1 se invade con mucha
frecuencia por los cnceres del hilio (tumor de Klats-
segmento.
kin) y por qu es razonable realizar la extirpacin de
Un segmento complementario rodea la vena cava. este segmento en las exresis de este tipo de cncer;
Por tanto, existen ocho segmentos indepen- segn Couinaud [12, 13], el segmento 1 no sera ms
dientes en el hgado. que la parte izquierda de un sector posterior, corres-
Cada segmento recibe un pedculo glissoniano pondiente a toda la porcin del hgado situada por
independiente (que contiene una rama de la vena delante de la vena cava. Este sector posterior com-
porta, una rama arterial y un conductillo biliar). prendera un noveno segmento situado a la derecha
y justo anterior a la vena cava;

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Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Cuadro I.
[1] [9, 15]
Correspondencia entre la clasificacin de Couinaud y las clasificaciones anglosajonas .
Couinaud 1957 [1] Healey y Schroy 1953 [15] Goldsmith y Woodburne 1957 [9]

Healey y Schwartz 1957


Lbulo - -
Los lbulos derecho e izquierdo estn separa-
dos por la fisura umbilical

Hgado Lbulo Lbulo


El hgado derecho y el hgado izquierdo es- La divisin entre los lbulos derecho e izquierdo La divisin entre los lbulos derecho e izquierdo
tn separados por la fisura portal principal est marcada por la fisura lobular (lnea de Cant- est marcada por el plano interlobular (lnea de
lie) Cantlie)

Sector Segmento Segmento

Segmento rea Subsegmento

el lbulo izquierdo de la anatoma clsica corresponde


al sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte
izquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3).
Est rodeado por la rama porta izquierda por la
Puntos esenciales
derecha, que representa el plano de seccin durante El hgado derecho contiene los segmentos 5, 6, 7,
las lobectomas izquierdas; y 8.
el lbulo cuadrado no corresponde ms que a la parte
El hgado izquierdo contiene los segmentos 2, 3 y
anterior e inferior del segmento 4, que es mucho ms
4.
voluminoso, sobre todo en su parte superior. Por eso
suelen distinguirse dos subsegmentos del segmento 4: El lbulo derecho contiene los segmentos 4, 5, 6,
el subsegmento 4b, que corresponde al lbulo cua- 7, y 8 (es decir, el hgado derecho ms el
drado, y el subsegmento 4a, que corresponde a la segmento 4).
parte superior del segmento 4, por encima del lbulo El lbulo izquierdo contiene los segmentos 2 y 3
cuadrado; (por lo que no equivale al hgado izquierdo).
la fisura portal izquierda, en realidad, est situada por El lbulo cuadrado corresponde a la porcin
detrs del ligamento redondo, en el lbulo izquierdo, inferior (y anterior) del segmento 4.
en el punto por donde discurre la vena supraheptica El lbulo caudado corresponde a la porcin lateral
izquierda (Fig. 6). De este modo, el sector anterior del izquierda del segmento 1.
hgado izquierdo consta de la parte del lbulo dere-
cho situada a la izquierda de la fisura principal y de
la porcin anterior del lbulo izquierdo. La divisin
en dos segmentos de este sector es contradictoria La fisura principal (media) divide el hgado en dos
con el esquema general, porque pasa a lo largo de un porciones funcionales independientes: el lbulo derecho
pedculo porta. Tal como lo ha sealado Bismuth [3], y el lbulo izquierdo de Healey y Schroy, correspon-
sera ms justo considerar esta porcin como un dientes al hgado izquierdo y al hgado derecho de
nico segmento, de forma que el hgado izquierdo Couinaud. Aqu surge una primera fuente de confusin,
estara constituido por dos segmentos, uno anterior y porque el lbulo derecho y el lbulo izquierdo no
otro posterior; corresponden a la definicin de la anatoma clsica de
por ltimo, segn el mismo principio, puede descri- un lbulo.
birse una anatoma subsegmentaria siguiendo las El lbulo derecho de los autores anglosajones (hgado
divisiones de los pedculos glissonianos en el interior derecho de Couinaud) est dividido por la fisura lateral
de los segmentos. Esto puede ser de especial utilidad derecha en dos zonas, denominadas segmentos por
en los pacientes en los que la exresis deba ser Healey y Schroy (sectores de Couinaud). El lbulo
limitada (cirrticos, rehepatectomas, etc.). Los sub- izquierdo de los autores anglosajones (hgado izquierdo
segmentos se han descrito de forma adecuada para el de Couinaud) se divide en dos segmentos por Healey y
segmento 8 [14], donde se distingue un subsegmento Schroy, a ambos lados del surco umbilical: segmentos
8 anterior, medio y posterior, y a nivel del segmento paramedial y segmento lateral (este ltimo correspon-
4, donde se distingue un subsegmento 4a y otro 4b. diente al lbulo izquierdo de la anatoma clsica).
Couinaud ha sealado precisamente que el surco umbi-
Correspondencia con las otras lical no corresponde al trayecto de una vena suprahep-
tica, por lo que propone dividir el hgado izquierdo en
sistematizaciones (Cuadro I) un sector paramedial izquierdo y en un sector lateral
La descripcin funcional de la anatoma heptica ha izquierdo, a ambos lados de la fisura portal izquierda,
dado lugar a varias interpretaciones distintas. La utiliza- que es el plano de la vena supraheptica izquierda.
cin de trminos comunes (lbulo, sector, segmento) Por ltimo, Couinaud divide los sectores en segmen-
para identificar las entidades anatmicas diferentes ha tos, siguiendo las divisiones de los pedculos glissonia-
generado una cierta confusin que repercute en la nos de tercer orden y, del mismo modo, Healey y
lectura de los artculos anglosajones que tratan sobre la Schroy dividen sus segmentos en porciones. Los seg-
ciruga hepatobiliar. La literatura cientfica anglosajona mentos y las porciones de Healey y Schroy correspon-
ha permanecido durante mucho tiempo fiel a la divi- den respectivamente a los sectores y segmentos de
sin del hgado descrita por Healey y Schroy [15] y por Couinaud. Aqu tambin existe una confusin de
Goldsmith y Woodburne [9], para quienes el rgano se nomenclatura, porque un segmento de Healey y Schroy
compone de cuatro segmentos correspondientes de consta de dos segmentos que representan un sector de
forma parcial a los cuatro sectores de Couinaud. Couinaud.

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 7


E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Elementos del pedculo


heptico
El pedculo infraheptico, denominado por lo general
pedculo heptico, est contenido en la parte inferior
derecha del omento menor o porcin vascular. Agrupa
las estructuras vasculares que aportan la sangre al
hgado, la vena porta y la(s) arteria(s) heptica(s), as
como las vas biliares extrahepticas. A estos tres ele-
mentos principales deben unirse los elementos acceso-
rios: los nervios y los vasos linfticos hepticos.

Vena porta y sus ramas segmento 4

La vena porta lleva al hgado la sangre venosa de la


porcin infradiafragmtica del tubo digestivo, del
pncreas y del bazo. Se trata de una vena voluminosa de
8-10 cm de longitud y de 15-20 mm de dimetro.
segmento 4

Origen
La vena porta nace de la confluencia en ngulo recto,
en la cara posterior del istmo pancretico, de tres
troncos venosos: la vena mesentrica superior (de segmento 5
direccin vertical y ascendente), la vena esplnica
(horizontal) y la vena mesentrica inferior (de direccin
oblicua ascendente y derecha), que suele drenar en la
vena esplnica para constituir el tronco esplenomesa-
segmento 6
raico. Este confluente portal se sita a la altura de la
segunda vrtebra lumbar, un poco a la derecha de la
lnea media.
Recorrido
segmento 8
El tronco de la vena porta as formado se dirige en
sentido oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia Figura 12. Variaciones del origen de las ramas portales
delante, cruzando oblicuamente la vena cava inferior. segmentarias.
Entre la vena cava inferior por detrs, la vena porta y el
pedculo heptico por delante se sita el hiato de
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se
separa enseguida de la cara posterior del pncreas, cruza
la cara posterior de la primera porcin duodenal y
penetra en el borde derecho del omento menor, donde
es el elemento ms posterior. A nivel del hilio heptico,
la vena porta se divide en dos ramas que penetran en
el interior del parnquima heptico, donde se ramifi-
can:
una rama derecha corta, cuya direccin contina la
del tronco principal;
una rama izquierda larga, que se separa casi en
ngulo recto y discurre por el hilio antes de penetrar
en el hgado, curvndose hacia delante para terminar
mediante el receso de Rex.
Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales:
por la izquierda, la vena coronaria estomquica y la
vena pilrica y por su derecha, la vena pancreatoduode-
nal superior derecha y las venas csticas.

Variantes (Fig. 12)


En la izquierda, las variantes son frecuentes y se
refieren sobre todo al nmero de pedculos segmenta-
rios. Aunque suele existir un pedculo nico del seg-
mento 2, a nivel de los segmentos 3 y 4 suelen existir
dos o tres pedculos, ms o menos prximos entre s.
En la derecha, las variantes son ms significativas: el
pedculo derecho no existe en cerca del 20% de los
casos, de forma que las dos venas anterior y posterior
tienen un origen distinto del tronco porta. A veces se
trata de una autntica trifurcacin. El pedculo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que Figura 13. Variaciones de las arterias hepticas. La disposicin
las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen un tpica de arteria heptica media que vasculariza todo el hgado
origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser (heptica media/totalidad del hgado), representada en la figura
mltiples. superior, se encuentra en el 76% de los casos. 1. Rama derecha
de la arteria heptica media; 2. arteria coronaria estomquica; 3.
Arterias hepticas (Fig. 13) tronco celaco; 4. arteria esplnica; 5. arteria mesentrica supe-
La vascularizacin arterial heptica se caracteriza por rior; 6. rama izquierda de la arteria heptica media; 7. arteria
una variabilidad extrema [16]. La distribucin arterial se heptica media; 8. arteria gastroduodenal.

8 Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo


Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Figura 14. Arteriografa en fase celaca. Disposicin arterial Figura 15. Arteriografa en fase celaca. Variacin anatmica:
habitual: arteria heptica media que vasculariza todo el hgado. arteria heptica media (que vasculariza el hgado derecho) +
arteria heptica izquierda (que vasculariza el hgado izquierdo).
origina de las variaciones de dos dominios anatmicos
diferentes, pero muy relacionados:
por una parte, la triple vascularizacin del hgado
primitivo: arteria heptica izquierda que nace de la
arteria gstrica izquierda (antes arteria coronaria
estomquica), arteria heptica media originada de la
arteria heptica comn o de la aorta, y arteria hep- AHM AHI
tica derecha, que nace de la arteria mesentrica
superior;
por otra parte, las posibles modificaciones del origen
de la arteria gstrica izquierda (antes coronaria esto-
mquica), de la arteria heptica comn (que nace en
la mayora de los casos del tronco celaco) y de la AHD
arteria mesentrica superior (originada sobre todo de
forma aislada en la aorta).
Es fundamental conocer estas variaciones, debido a su
implicacin en el estudio de todas las exploraciones
morfolgicas, en especial de las arteriografas del
tronco celaco/mesentrico superior, que pueden
solicitarse durante la preparacin de una ciruga
heptica.
Disposicin habitual
Figura 16. Arteriografa en las fases celaca y mesentrica.
La disposicin habitual (tipo 1, 76% de los casos) se
Variacin anatmica: paciente con tres arterias hepticas (dere-
caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias
cha = AHD, media = AHM e izquierda = AHI). La imagen se ha
hepticas derecha e izquierda, y por una arteria heptica
obtenido por superposicin de la radiografa de la fase celaca
comn originada del tronco celaco que, tras el naci-
con la de la fase mesentrica superior.
miento de la arteria gastroduodenal, da lugar a la arteria
heptica propia (o mejor, a la arteria heptica media) al
pie del pedculo heptico (Fig. 14). la totalidad (1,5%, tipo 5). En el 6% de los casos, la
La arteria heptica media tiene un trayecto oblicuo arteria heptica media se divide de forma precoz antes
ascendente, hacia la derecha y hacia delante. Termina del origen de la arteria gastroduodenal.
bifurcndose en dos ramas (derecha e izquierda) que
penetran en el interior del parnquima heptico. Para Vas biliares extrahepticas
no generar confusin, es preferible denominar a las Los dos conductos hepticos (derecho e izquierdo)
ramas de divisin de esta arteria como rama derecha y forman la va biliar principal o conducto heptico
rama izquierda de la arteria heptica, en lugar de comn. La va biliar accesoria (vescula y conducto
arterias hepticas derecha e izquierda. La arteria hep- cstico) es un divertculo de la va biliar principal. Aqu
tica media proporciona varias colaterales: la arteria slo se describir la porcin superior de la va biliar
pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria principal, que tiene implicaciones de cara a las
heptica comn), la arteria gstrica derecha (antes hepatectomas.
arteria pilrica) y la arteria cstica.
Confluente biliar superior o convergencia
Disposiciones menos frecuentes (Fig. 15, 16) biliar
La arteria heptica media slo vasculariza el hgado La reunin de los dos conductos biliares hepticos
derecho o el hgado izquierdo, y la irrigacin arterial del derecho e izquierdo siempre es extraparenquimatosa y
resto del rgano se realiza por una arteria heptica se realiza en el hilio del hgado, donde define la con-
izquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria heptica vergencia biliar superior. Esta disposicin habitual se
derecha (11%, tipo 3). En el 6% de los casos, la arteria encuentra en el 68% de los casos.
heptica media ha regresado en su totalidad. Las dos El conducto heptico izquierdo se forma por la
arterias hepticas (derecha e izquierda) se reparten la reunin de los conductos segmentarios de los segmentos
vascularizacin (2,3%, tipo 4), o bien la derecha asegura 2 y 3, por encima del receso de Rex. En esta porcin es

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 9


E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

Puntos esenciales
La arteria heptica media (o heptica propia) nace
de la arteria heptica comn (que se divide en
arteria gastroduodenal y en arteria heptica
media).
La arteria heptica izquierda, cuando existe, nace
de la arteria gstrica izquierda (antes arteria
coronaria estomquica).
La arteria heptica derecha, cuando existe, nace
de la arteria mesentrica superior y pasa por
detrs del tronco porta.
Puede existir cualquier combinacin entre estas
tres arterias, aunque la disposicin tpica es una
arteria heptica media, nica, que vasculariza la
totalidad del hgado (76% de los casos).

extraheptico y se dirige en sentido transversal en el


interior del hilio, de izquierda a derecha. Al principio se
sita en el borde superior de la rama portal izquierda y
despus se curva para cruzar su borde anterior y unirse
al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del
segmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
El conducto heptico derecho est formado por la
unin de los dos conductos principales (derecho ante-
rior y posterior). Este confluente suele estar por encima
de la rama derecha de la vena porta, en posicin extra-
heptica. El conducto derecho es corto y vertical: 0,5-
2,5 cm. Se rene con el conducto izquierdo bien frente
a la cara anterior de la rama portal derecha, o bien a
nivel de la bifurcacin, por encima y a la derecha de la
divisin de la arteria heptica, cuya rama derecha cruza
la cara posterior del conducto heptico comn en su
origen. El ngulo que forma la convergencia es variable, Figura 17. Variaciones anatmicas de los conductos biliares.
entre 70-90, pero casi siempre con la rama izquierda en
horizontal. el conducto derecho puede no existir, de forma que
La convergencia est rodeada por la cpsula de Glis- los conductos anterior y posterior drenan en con-
son, cuyo engrosamiento a nivel del hilio forma la placa junto en el conducto izquierdo (18%);
hiliar. Esta peculiaridad permite un acceso ms fcil el conducto derecho posterior, para unirse al hilio,
(extraheptico) de los conductos biliares durante las suele pasar por encima y por detrs de la rama porta
reparaciones biliares. Tambin debe sealarse que la derecha sectorial anterior, describiendo la curva de
convergencia biliar se sita cerca del borde derecho del Hjrtsj [8]. Su posicin se denomina epiportal. En
pedculo heptico, lo que explica el gran riesgo de ligar el 17% de los casos, pasa por debajo y por delante de
la convergencia biliar o el conducto izquierdo al realizar la rama porta en posicin hipoportal;
una hepatectoma derecha. el conducto sectorial derecho posterior (6%) o dere-
cho anterior (8%) se une directamente a la conver-
Al conducto heptico comn se le une el conducto
gencia biliar. A veces, el conducto sectorial se une al
cstico y se convierte, a partir de esta reunin, en el
conducto heptico por debajo de la convergencia que
conducto coldoco. Esta distincin es muy arbitraria,
se mantiene en posicin anatmica, en cuyo caso se
porque la desembocadura del cstico tiene lugar a un
habla de convergencia escalonada (Fig. 18);
nivel variable. Es mejor considerar la va biliar principal
las anomalas del conducto izquierdo son menos
en su conjunto y denominarla de forma indistinta
frecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. El
conducto coldoco o va biliar principal, que tiene una
conducto derecho puede desembocar a ms o menos
longitud de 8-10 cm y un calibre variable, de 4-10 mm.
distancia por encima del izquierdo, de forma que la
La va biliar principal desciende por el borde derecho
convergencia est desplazada hacia la izquierda.
del omento menor, en la parte anterior del pedculo
Tambin existen anomalas a nivel de la desemboca-
heptico, hasta la cara anterior de la vena porta, a cuyo
dura del conducto cstico en la va biliar, que puede
borde derecho se une de forma progresiva. La arteria
situarse ms o menos alta sobre el conducto derecho
heptica media se sita a la izquierda de la va biliar y
(Fig. 19).
en el mismo plano. La bifurcacin en ramas arteriales
derecha e izquierda se produce por debajo de la conver- Vascularizacin de las vas biliares
gencia biliar, a una altura variable, y la rama derecha Las arterias de la va biliar principal provienen sobre
cruza la va biliar principal, pasando por lo general por todo de la arteria pancreatoduodenal superior derecha,
detrs de ella (pero en un 13% de los casos lo hace por que surge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior
delante). de la va biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas
que se anastomosan entre ellas, formando una profusa
Variaciones de los conductos biliares red epicoledociana. Las dos arteriolas principales tienen
(Fig. 17) un trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a la
Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares izquierda de la va biliar principal [17]. Esta red est
derecho e izquierdo: duplicada por otras dos redes intramurales: una en el

10 Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo


Anatoma del hgado y de las vas biliares E 40-760

Figura 20. Relaciones anatmicas de los elementos de la trada


del pedculo heptico. El conducto biliar est incluido en la placa
hiliar, mientras que las ramas portales estn fijadas por un entra-
Figura 18. Colangiografa por un drenaje de Kehr. Variacin mado laxo. 1. Placa hiliar; 2. peritoneo del pedculo heptico; 3.
anatmica: convergencia escalonada con desembocadura de ligamento redondo; 4. arteria heptica media; 5. tronco portal.
uno de los conductos derechos en la va biliar principal.

derecha, que nace de la arteria mesentrica superior, es


muy variable. Se sita, en cualquier caso, a la derecha
del tronco porta.
Las vas biliares, sobre todo en la parte superior del
pedculo heptico, estn incluidas por completo en la
cpsula y suele ser difcil disociarlas. Al contrario, las
adherencias del tronco porta y de sus ramas portales de
divisin son muy laxas y fciles de disecar.

Redes linfticas
Deben distinguirse dos redes linfticas hepticas.

Redes linfticas superficiales


Son subcapsulares, provenientes de los espacios
interlobulillares superficiales. Drenan sobre todo hacia el
pedculo heptico salvo:
las provenientes de la cara superior en la vecindad del
ligamento suspensorio, que llegan a los ganglios
retroxifoideos supradiafragmticos;
los provenientes de las regiones posteriores e inferio-
res, que drenan hacia los ganglios de las regiones
retrocava e interaortocava;
los que provienen de la cara superior en la vecindad
del ligamento coronario izquierdo y que llegan a los
ganglios celacos.
Figura 19. Colangiografa durante un cateterismo retrgrado
Redes linfticas profundas
de la papila. Variacin anatmica: desembocadura del conducto
cstico en el conducto heptico derecho. Estas redes drenan:
o bien hacia el pedculo heptico, siguiendo los
pedculos porta, hacia el interior de la cpsula de
espesor de la pared del conducto y la otra submuco-
Glisson;
sa [18], por lo que la va biliar tiene una vascularizacin
o bien hacia los ganglios de la regin laterocava
abundante.
supradiafragmticos, siguiendo el trayecto de las
venas suprahepticas.
Relaciones anatmicas entre En el pedculo heptico, existen dos cadenas linfticas
los elementos de la trada pedicular paralelas a la vena porta. Una de ellas, la derecha, es
(Fig. 20) satlite de la va biliar, y forma de modo sucesivo la
cadena cstica y despus la cadena coledociana. A partir
La vena porta es el elemento ms posterior del ped- del ganglio cstico, pasa por el ganglio de Qunu
culo heptico. La va biliar principal, situada a lo largo intercisticoheptico (inconstante), y despus por los
del borde derecho de la vena porta, se separa en su ganglios retroduodenopancreticos superiores, antes de
parte inferior para formar con ella el tringulo interpor- drenar en los ganglios periarticos. La otra, izquierda, es
tocoledociano, cruzado por la arteria y la vena pancrea- satlite de la arteria heptica. Existen 2-3 ganglios que
toduodenales derechas. La arteria heptica comn, jalonan su trayecto lateroarterial hasta los ganglios
situada en el borde izquierdo de la vena porta, se divide celacos.
al dar origen, en la parte izquierda y anterior de la vena
porta, al pie del pedculo heptico, a la arteria gastro-
duodenal y a la arteria heptica propia que discurre Nervios
sobre el borde izquierdo de la vena porta en posicin La mayor parte del plexo celaco, pero tambin los
epiportal. El trayecto de una posible arteria heptica ganglios semilunares y el tronco del vago, forman el

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 11


E 40-760 Anatoma del hgado y de las vas biliares

plexo heptico, que puede dividirse en dos porciones puede identificar los distintos vasos en el hgado,
distintas: el plexo anterior y el plexo posterior. seguirlos a lo largo de sus divisiones y de ese modo
tener una localizacin precisa de las fisuras portales y de
Plexo anterior o periarterial su proyeccin a nivel de la superficie heptica.
Procede de la parte izquierda del plexo celaco y .

constituye una red de malla ancha alrededor de la


arteria heptica y de sus ramas. A lo largo de su reco- Bibliografa
rrido, abandona varios filetes que siguen a las arterias
gastroduodenales y pilricas; tambin emite filetes para [1] Couinaud C. Le foie : tudes anatomiques et chirurgicales.
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sigue la parte densa del omento menor y se une al plexo
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ma real y no de la terica es fundamental, sobre todo of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg
si una intervencin previa o un proceso patolgico ha 1979;88:379-84.
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un progreso considerable en este mbito [19]. El cirujano des voies biliaires. Paris: Flammarion; 1985.

D. Castaing, Professeur des Universits, praticien hospitalier (denis.castaing@pbr.ap-hop.paris.fr).


L.-A. Veilhan, Praticien attach.
Centre hpato-biliaire (CHB), hpital Paul-Brousse, 1214, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Castaing D., Veilhan L.-A. Anatomie du foie et des voies
biliaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-760, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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