E 40-763

ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA E 40-763

Tcnicas de hepatectomas
D. Castaing Resumen. En este captulo se describe la lobectoma izquierda, las hepatectomas
derecha e izquierda, as como las hepatectomas derechas ampliadas a los segmentos
H. Bismuth 4, 1 o 4 y 1, y las izquierdas ampliadas a los segmentos 1 o 5 y 8.
D. Borie La lobectoma izquierda comprende los siguientes tiempos: la liberacin por seccin
del ligamento redondo y del ligamento triangular izquierdo; la ligadura de los pedculos
de los segmentos 3 y 2 en el borde izquierdo del pedculo porta; bajo este control vas-
cular, la seccin del parnquima heptico; por ltimo, la seccin de la vena suprahep-
tica izquierda.
La hepatectoma derecha comprende: la liberacin por seccin del ligamento redondo
y del ligamento triangular derecho; la diseccin de los elementos vasculares del pe-
dculo portal derecho, su clampeo en el pedculo y luego su ligadura intraparenquima-
tosa durante la seccin; bajo este control vascular, la seccin del parnquima heptico;
por ltimo, la seccin de la vena supraheptica derecha.
La hepatectoma izquierda comprende: la liberacin por seccin del ligamento redon-
do y del ligamento triangular izquierdo; la diseccin de los elementos vasculares del
pedculo porta izquierdo, su clampeo en el pedculo y luego su ligadura intraparenqui-
matosa durante la seccin; bajo este control vascular, la seccin del parnquima hep-
tico; por ltimo, la seccin de la vena supraheptica izquierda.
1999, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin Tcnica de la lobectoma izquierda [1]

La primera exresis heptica electiva fue realizada en 1888
por C. Langenbuch [6], quien extirp una parte del lbulo
izquierdo. La primera exresis del lbulo izquierdo (no
anatmica) fue hecha en 1899 por W.W. Keen [5]. La pri-
mera hepatectoma anatmica (lobectoma izquierda) la
efectu G. Caprio en 1931 [4]. J. Mayer-May y Ton That
Tung [8] llevaron a cabo en 1939 el primer estudio anat-
mico al respecto y lo aplicaron a la clnica, seguidos por V.
Pettinari [10] en 1940 y por R.W. Raven [12] en 1948. La pri-
mera hepatectoma derecha anatmica programada fue
realizada por J.L. Lortat-Jacob et al [7]. Se trataba de una
hepatectoma derecha ampliada al lbulo cuadrado. En
1953, J.K. Quattelbaum [11] y W.L. Mersheimer [9] publica-
ron una experiencia similar. La primera hepatectoma
izquierda fue publicada por J. Snque et al [13] en 1952.
Denis CASTAING: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Henri BISMUTH: Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de
service.
Service de chirurgie hpatobiliaire et digestive, hpital Paul Brousse, 12,
avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France.
Dominique BORIE: Chirurgien attach, service de chirurgie digestive et
hpato-bilio-pancratique du Pr Hannoun, hpital Piti-Salptrire, 47-83,
boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
La lobectoma izquierda (sectoriectoma lateral izquierda de
Couinaud o segmentectoma lateral izquierda de los autores
anglosajones) es la ms fcil de las exresis hepticas tpicas.
Esta parte del hgado se diferencia morfolgicamente del
resto del parnquima. Est limitada en su cara superior por
el ligamento suspensorio, en su cara inferior por el liga-
mento redondo, que se prolonga en una fisura donde se
encuentra el pedculo izquierdo, y detrs del codo de este
ltimo por la insercin de la pars condensa del epipln
menor. El parnquima es delgado a nivel de la fisura que lo
separa del resto del hgado (que es en realidad una cisura
supraheptica) y no incluye ninguna vena supraheptica.
Instalacin del paciente
El paciente se instala en posicin de decbito dorsal estric-
to, sin cua, con el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el
brazo izquierdo a 90.
Incisin
Habitualmente se trata de una incisin subcostal derecha
que se extiende un poco lateralmente hacia la izquierda.
No suele ser necesario un trazo mediano. Esta va de acceso
da una exposicin excelente y permite adems la explora-

pgina 1
cin y la eventual movilizacin del lbulo derecho. Se colo-
can dos valvas subcostales que tiran hacia la derecha y hacia
1
la izquierda por medio de arcos de Toupet.
6
Excepcionalmente, sobre todo en caso de patologa benigna
en pacientes delgados y longilneos, la incisin consistir en
una laparotoma vertical mediana epigstrica que pasa a la
5
derecha del ombligo y remonta sobre el borde del apndice
xifoides, el cual se reseca si es largo. Se colocan dos valvas
subcostales, a la derecha y a la izquierda, en la parte superior
de la incisin y un separador de Gosset en la parte inferior.
Despus de la exploracin habitual de la lesin, del resto del
hgado (en particular, por ecografa peroperatoria), del
nivel supramesoclico, de la regin celaca y del nivel infra-
mesoclico, lo cual permite decidir la exresis, la hepatecto-
ma se desarrolla segn los tiempos indicados en la figura 1.

Liberacin del lbulo izquierdo 3

Seccin del ligamento redondo 2

La seccin del ligamento redondo, al igual que la seccin

de la parte anterior del ligamento suspensorio, se realiza 4
durante la incisin, antes de colocar las valvas. En caso de
tumor maligno, los autores efectan en el momento un exa-
men histolgico del ligamento redondo, en particular de su
1
insercin umbilical, en busca de embolias neoplsicas.
Seccin del ligamento suspensorio
La seccin del ligamento suspensorio se contina hasta la 1 Diferentes tiempos de la lobectoma izquierda. 1. Seccin del liga-
cara anterior de la vena cava inferior abriendo el espacio ce- mento triangular izquierdo; 2. seccin del puente parenquimatoso
lular limitado por la separacin de las dos hojas del ligamen- entre el segmento 3 y el segmento 4, que permite descubrir el
to (fig. 2). Las hojas ligamentarias se deben coagular ya que a pedculo glissoniano izquierdo; 3 y 4. diseccin y seccin de los
pedculos glissonianos segmentarios; 5. seccin del parnquima;
este nivel existen pequeas arteriolas. Esta seccin ligamenta- 6. ligadura intraparenquimatosa de la vena supraheptica derecha.
ria permite una buena exposicin del lbulo izquierdo.
Seccin del ligamento triangular izquierdo
A diferencia del ligamento triangular derecho, debido al
espesor reducido del borde posterior del lbulo izquierdo,
las dos hojas del ligamento triangular izquierdo estn pega-
das, salvo en la parte ms interna derecha, donde estn
separadas por 1 cm como mximo.
Se coloca un campo hmedo debajo del lbulo izquierdo
de tal modo que se protejan los elementos situados por
detrs (esfago, estmago, bazo). El campo debe deslizarse
hacia arriba hasta tener contacto con el ligamento triangu-
lar (fig. 3). El lbulo izquierdo se desplaza hacia abajo con
suavidad y se coagulan y seccionan directamente las hojas
peritoneales, de izquierda a derecha hasta el borde izquier-
do de la vena cava.
Si el lbulo izquierdo es muy largo, se puede incidir el liga-
mento en su parte media, mejor expuesta, y pasar un disec-
tor y un lazo alrededor del lbulo izquierdo. La traccin
sobre este lazo expone la parte izquierda del ligamento
triangular, que se secciona y coagula de derecha a izquier-
da. Eventualmente se coloca una pinza larga en el extremo 2 Seccin del ligamento suspensorio hasta la vena cava.
del ligamento, cuya insercin puede situarse a distancia, en
el hipocondrio izquierdo.
Tiempo pedicular
Hay que tener cuidado de no lesionar la vena diafragmtica
izquierda, la cual desemboca en la vena cava inferior a nivel Este tiempo comprende la ligadura de los pedculos vascu-
de su borde izquierdo. lares de los segmentos 3 y 2. Estos pedculos se ligan en el
borde izquierdo de la parte intraheptica del pedculo glis-
Ecografa de reconocimiento [2] soniano izquierdo. La cara inferior del hgado se expone
Se realiza entonces una ecografa que permite localizar por traccin hacia arriba del mun del ligamento redon-
exactamente la lesin con respecto a los ejes vasculares. Se do seccionado. El lbulo izquierdo se mantiene levantado
identifica la desembocadura de la vena supraheptica con una valva o con la mano del ayudante.
izquierda en la vena cava y la existencia de un tronco
comn con la vena supraheptica intermedia, que hay que Liberacin de la cara inferior del ligamento redondo
tener cuidado de no lesionar. Se marca la posicin exacta El pedculo izquierdo puede estar totalmente libre en su
de este tronco comn en la superficie del hgado con bis- parte anterior sobre su cara inferior hasta la parte izquier-
tur elctrico. da del hilio, con la que se contina sin interrupcin, pero a

pgina 2
Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS E 40-763

3 Seccin del ligamento triangular izquierdo: corte que muestra la

mano izquierda del cirujano y la posicin del campo por detrs
del lbulo izquierdo, protegiendo el esfago y el estmago duran-
te la seccin con bistur elctrico. 4 Seccin del puente parenquimatoso entre el segmento 3 y el seg-
mento 4.

menudo est cubierto por un puente de parnquima hep-

tico entre el lbulo izquierdo y el lbulo cuadrado, que
debe seccionarse. Para ello, puede ser necesario pasar pri-
mero una pinza a partir del origen del ligamento redondo,
por encima de este puente parenquimatoso, a lo largo del
pedculo glissoniano (fig. 4). El puente se secciona, como
toda seccin parenquimatosa, con un disector de ultrasoni-
dos o por aplastamiento progresivo del parnquima. La
hemostasia se realiza con puntos de seda apretados. No con-
tiene pedculos vasculares gruesos.

Seccin de los pedculos glissonianos (fig. 5)

Una vez expuesta la cara inferior del pedculo glissoniano
izquierdo, se incide la hoja peritoneal que lo recubre a lo
largo de su borde izquierdo. La abertura de la vaina permite
descubrir los pedculos portales y las ramas arteriales corres-
pondientes. Estos vasos se disecan prudentemente en con-
tacto con la rama portal. Hay que procurar no continuar la
diseccin dentro del parnquima sino, por el contrario, dise- 5 Seccin de los pedculos glissonianos (vena porta y arteria) en el
car estos elementos directamente en contacto con la rama borde izquierdo del pedculo glissoniano izquierdo.

portal izquierda. La diseccin debe ser extremadamente cui-

dadosa, ya que el arrancamiento de una de las ramas arteria-
les producira una lesin lateral de la rama portal izquierda.
Deben ligarse y seccionarse todos estos pedculos, por mni-
mos que sean. Nunca se coagulan. Se comienza por la parte
anterior, que corresponde a los elementos del pedculo del
segmento 3 situados a la altura del ensanchamiento del liga-
mento redondo (receso de Rex). La arteria es el elemento
que se encuentra en primer lugar. Se secciona entre dos liga-
duras. El elemento que aparece entonces, ms grueso, es la
rama portal: se liberan sus dos bordes y se secciona entre dos
pinzas (fig. 6); si es muy gruesa, se sutura con puntos conti-
nuos vasculares. No se busca el elemento biliar, que es ms
profundo y, sobre todo, incluido en el tejido celular de la
placa glissoniana. En realidad, a menudo existen varias ramas
que deben ligarse progresivamente.
El pedculo del segmento 2 es ms posterior y se encuentra
en la unin entre la parte vertical, traccionando hacia arriba,
y el segmento horizontal (momentneamente oblicuo por la
traccin) de la parte izquierda del hilio. A este nivel, el hilio
se prolonga hacia dentro, por la pars condensa del epipln
menor. Se ampla un poco la incisin de la hoja peritoneal
hacia la parte izquierda del hilio, lo que permite identificar
fcilmente la arteria del segmento 2. Despus de su ligadura,
puede buscarse el elemento portal del segmento 2, ms pro-
fundo, que se ligar como el elemento portal precedente.
Es importante destacar que slo se ligan los elementos situa-
dos a la izquierda del eje glissoniano izquierdo. La existen-
cia de una arteria heptica izquierda que nace en la coro-
naria estomquica, fcilmente detectable en el borde infe-
rior de la pars condensa del epipln menor, no modifica el
desarrollo de este tiempo portal. Esta arteria llega a la parte
izquierda del hilio. Los autores consideran que no es nece-
sario disecarla, y menos an ligarla en su parte libre, ya que
puede irrigar un territorio mayor que el lbulo izquierdo.
Si da origen a una o varias ramas patentes que irrigan el
lbulo izquierdo, stas sern ligadas en el borde izquierdo
del ligamento redondo, como todos los elementos portales.
Despus de la ligadura de sus pedculos arteriales y portales,
el lbulo izquierdo adquiere un color violceo y una con-
sistencia blanda que facilita su movilizacin. Por lo general,
una pequea zona triangular en la parte ms posterior per-
manece normalmente vascularizada por arteriolas prove-
nientes de la pars condensa del epipln menor o del lbu-
lo cuadrado.

pgina 3
 3
6 Seccin de la rama porta del pedculo del segmento 3, una vez
que se ha abierto la vaina.
No es necesario incidir la hoja peritoneal de la insercin del
epipln menor en el lbulo izquierdo (que corresponde
exactamente al surco del conducto de Arancio), excepto en
los casos en que existe una adherencia tumoral.
Seccin parenquimatosa
La cpsula de Glisson se incide en la cara superior del lbu-
lo izquierdo, a 0,5 cm como mximo de la insercin del liga-
mento suspensorio. Hacia atrs, la incisin sigue una curva
sobre el segmento izquierdo de la bifurcacin de las hojas
del ligamento suspensorio, a cierta distancia del borde
izquierdo de la vena cava. La incisin de la cpsula se reali-
za con bistur elctrico (fig. 7). En la cara inferior, se incide
la pequea parte de parnquima anterior a la penetracin
del ligamento redondo en el hgado. Se secciona progresi-
vamente el parnquima heptico utilizando un disector de
ultrasonidos o por aplastamiento con pinza de Kelly, toman-
do pequeas porciones de tejido, con hemostasia por coa-
gulacin o con puntos de seda fina. A la altura del receso de
Rex, en el borde izquierdo del ensanchamiento parenqui-
matoso del ligamento redondo, en el piso de la seccin
parenquimatosa, se encuentra la cara superior de la cpsu-
la de Glisson, prolongacin izquierda de la placa hiliar:
contiene los elementos biliares y, eventualmente, vasos
pequeos. Todos estos elementos se ligan con ligaduras
apretadas de hilo reabsorbible monofilamento en el borde
izquierdo del ligamento redondo, de adelante hacia atrs.
En el espesor de la seccin slo se encuentran pequeas
colaterales de la vena supraheptica izquierda.
Ligadura de la vena supraheptica izquierda
Despus de los elementos del pedculo del segmento 2, se
deja, por abajo, el pedculo izquierdo para continuar la
incisin inferior al ras de la pars condensa del epipln
menor. Este engrosamiento es denso y contiene pequeos
vasos cuya hemostasia se realiza con puntos de seda.
Permaneciendo por delante de la pars condensa del epi-
pln menor, no hay ningn riesgo de lesin de la vena cava
inferior que se encuentra por detrs. Continuando la sec-
cin del parnquima, se llega a la terminacin de la vena
supraheptica izquierda. Mientras la mano del primer ayu-
dante separa el lbulo izquierdo hacia la izquierda exterio-
pgina 4
7 Seccin parenquimatosa que sigue el borde izquierdo de la inser-
cin del ligamento suspensorio (a unos 0,5 cm). La lnea de sec-
cin se aleja por arriba, siguiendo la insercin de la hoja derecha.
rizndolo y la mano del segundo ayudante separa el hgado
restante hacia la derecha traccionando sobre el ligamento
redondo para exteriorizarlo tambin, se diseca prudente-
mente el puente de parnquima restante, permaneciendo a
1 o 2 cm de la vena cava inferior (fig. 8). La vena suprahe-
ptica izquierda suele ser posterior y estar rodeada de
parnquima. En cuanto se la visualiza, se liberan sus caras
superior e inferior y se pinza con un clamp de DeBakey. Se
termina de seccionar el parnquima teniendo en cuenta la
existencia eventual de una segunda vena supraheptica
colateral, ms pequea, prcticamente en el borde poste-
rior del lbulo izquierdo, que se tomar del mismo modo.
El mun de la vena supraheptica se sutura con puntos
continuos de hilo monofilamento vascular.
La hemostasia de la superficie de seccin parenquimatosa
se realiza por coagulacin o ligadura apretada de los puntos
de sangrado eventual para que el foco operatorio quede
perfectamente seco. Se verifica la impermeabilidad biliar
mediante una inyeccin de azul de metileno en la vescula
biliar (puncionada con un pequeo trocar sobre una bolsa
de poligalactina 910). No se deja drenaje biliar. No es nece-
sario recubrir el borde de seccin parenquimatosa con el
ligamento suspensorio, que puede ser abundante, o con el
epipln.
Drenaje
Se instala un drenaje gravitatorio mediante un tubo multi-
perforado n 30, cuyo extremo se dispone en el borde infe-
rior de la seccin. El drenaje se exterioriza por una con-
traincisin derecha en declive pasando por delante del
pedculo heptico. Si la trascavidad de los epiplones ha sido
abierta, el tubo de drenaje puede deslizarse entonces en el
hiato de Winslow hasta el borde de la seccin.
Tcnica de la hepatectoma derecha [1]
La hepatectoma derecha consiste en la exresis del hgado
situado a la derecha de la cisura principal. Los principales
tiempos operatorios de esta intervencin se esquematizan
en la figura 9.
Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS
8 Exposicin de la vena supraheptica izquierda en su trayecto
parenquimatoso.
7
5 grafa peroperatoria del hgado, utilizando siempre el
6 completa. Aplicando el transductor horizontalmente sobre
2 al ligamento redondo, se contina a nivel del hilio y luego
1
3 el segmento 1, y que podran modificar la indicacin ope-
4
9 Diferentes tiempos de la hepatectoma derecha. 1, 2. Diseccin
del conducto cstico y colecistectoma; 3. diseccin de los ele-
mentos arterial y portal derechos; 4. liberacin del hgado dere-
cho por seccin del ligamento triangular derecho; 5. seccin del
parnquima por delante del hilio; 6. ligadura intraparenquimatosa
del pedculo arterioportal derecho; 7. ligadura de la vena supra-
heptica derecha.
Instalacin del paciente e incisin
El paciente se instala en decbito dorsal estricto, con el
brazo derecho a lo largo del cuerpo y el brazo izquierdo a
90 y fuera del campo operatorio. Cuando el tumor es volu-
minoso, puede colocarse una sbana enrollada debajo del
flanco derecho para provocar un leve giro hacia la izquier-
da y exponer mejor el flanco derecho.
La incisin y sus prolongaciones potenciales se marcan con
rotulador. Se traza una incisin subcostal bilateral a la cual
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se asocia un trazo mediano que remonta hasta la mitad del
esternn.
Cuando se prev una exclusin vascular del hgado, los
sitios de canulacin para una eventual circulacin extracor-
prea se dejan en el campo.
Se comienza por una incisin subcostal derecha limitada,
que se prolongar bastante hacia atrs a la derecha y hacia
la izquierda, o al nivel del hueco epigstrico, segn los datos
de la exploracin. Se secciona el ligamento redondo entre
dos ligaduras y se corta la parte anterior del ligamento sus-
pensorio con bistur elctrico a 1 cm del hgado.
Tiempo de exploracin
El primer tiempo es una exploracin abdominal y heptica
completa en busca de una eventual contraindicacin para
la exresis, segn la indicacin. Por lo general, esta explo-
racin es posible, incluso por una va de acceso limitada a
la incisin subcostal. Se debe explorar manualmente el
hgado izquierdo en busca de otras lesiones, tambin la
regin celaca y el pedculo heptico, realizando una biop-
sia de los ganglios que parecen sospechosos, lo cual se exa-
minar en el momento. La exploracin debe incluir tam-
bin todo el nivel inframesoclico examinando hasta la
menor granulacin peritoneal.
El segundo tiempo de la exploracin comprende una eco-
mismo mtodo de exploracin para asegurarse de que sea
la parte superior del hgado, la exploracin comienza por la
bsqueda de las tres venas suprahepticas que se siguen en
el parnquima heptico, luego contina a la altura de los
pedculos glissonianos con cortes horizontales sobre la
superficie anterior del hgado, ligeramente ms abajo que
antes, cerca del borde anterior. Se comienza a la izquierda,
a nivel del receso de Rex que se reconoce fcilmente gracias
hacia la derecha, siguiendo las ramas anterior y posterior. El
parnquima se estudia en su totalidad, utilizando eventual-
mente una bolsa de agua. Se buscan lesiones que pudieron
pasar inadvertidas, especialmente en el hgado izquierdo y
ratoria. Se determina la posicin del pedculo glissoniano
derecho, de sus ramas de divisin y de la vena suprahepti-
ca intermedia, as como sus relaciones con las lesiones.
Si la exploracin del tumor y la negatividad de los exme-
nes histolgicos realizados en el momento autorizan la ex-
resis, se ampla la incisin. Habitualmente, la incisin se
prolonga sobre toda la subcostal derecha, es decir sobre el
flanco derecho a la derecha y sobre la lnea media a la
izquierda, abriendo el borde derecho de la vaina del recto
anterior izquierdo. La realizacin de una incisin mediana
que se une por arriba con la incisin subcostal permite una
exposicin excelente de la convexidad del hgado y sobre
todo de la vena cava supraheptica. Esta incisin puede
extenderse resecando el apndice xifoides o realizando una
esternotoma parcial.
Frente al cirujano se ubica el primer ayudante, a su izquier-
da un segundo y a su derecha un tercer ayudante, que ayu-
dar a descender el ngulo clico derecho y a desplazar
hacia atrs la masa mesentrica con una lmina maleable.
Tiempo hiliar
Es el tiempo de descubrimiento y control de los elementos
vasculares del pedculo derecho.
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Colecistectoma (fig. 10)
Se comienza por liberar el borde derecho del hilio median-
te una colecistectoma. Aunque no siempre es indispensa-
ble, la colecistectoma facilita el acceso hiliar. El primer ayu-
dante desciende el duodeno con la mano izquierda, verti-
calizando el pedculo heptico. La traccin hacia afuera del
cuello vesicular con una pinza permite exponer y disecar el
tringulo de Callot. Se identifica el conducto cstico y la
arteria cstica. El conducto cstico se secciona sobre una
ligadura de poligalactina 910. Se deja un hilo largo para
facilitar la canulacin para la prueba del azul de metileno
al final de la intervencin. Despus de la ligadura de la arte-
ria cstica, se libera completamente el cuello vesicular. Se
secciona el peritoneo de los bordes del lecho vesicular y se
realiza la colecistectoma a partir del fondo vesicular. Esta
maniobra da una exposicin suficiente de la parte derecha
del hilio.
10 Comienzo del tiempo hiliar: exposicin del pedculo heptico,
Diseccin de la rama porta derecha diseccin del tringulo de Callot y del conducto cstico.

La rama porta derecha est situada en un plano profundo a

nivel del hilio. Hay que abordarla por detrs y a partir del
tronco porta. El ayudante debe tomar el bloque duodeno-
1
pancretico con la mano izquierda, de modo de provocar
2
una rotacin del pedculo heptico y hacer aparecer su cara
posterior a la derecha. Se incide el peritoneo pedicular sobre
3
la cara posterior, como para una anastomosis portocava, y se
liberan las caras anterior y posterior del tronco porta en la
parte superior del pedculo heptico (fig. 11). Siguiendo
hacia arriba, se llega a su bifurcacin hiliar. En esta zona hay
que tener cuidado con las ramas portales del segmento 1
(habitualmente dos, derecha y izquierda); se ligan y seccio-
nan las que drenan en la rama derecha. A continuacin, es
bastante fcil pasar un lazo de nylon alrededor del origen de
la rama derecha. La traccin de esta rama permite continuar
su liberacin durante su breve trayecto, inmediatamente
antes de su penetracin en el hgado, y su clampeo.

Diseccin de la rama derecha

de la arteria heptica media
La rama derecha de la arteria heptica se encuentra inme-
diatamente detrs del conducto heptico. Su diseccin
suele ser sencilla. A veces se divide en dos ramas sectoriales
derechas, por detrs de la va biliar principal; entonces se
puede identificar y aislar mas fcilmente en el borde
izquierdo de la va biliar. En este caso, conviene asegurarse
de que la rama izquierda late con normalidad mediante
una prueba de clampeo. Evidentemente, la informacin
obtenida por la arteriografa preoperatoria es til en este
tiempo de identificacin arterial, ya que si existe una arte-
ria heptica derecha que nace de la arteria mesentrica
superior, es necesario buscarla en la parte superior del pe-
dculo, en el borde derecho de la vena porta. Se pasa un
lazo alrededor de la arteria para identificarla.
Resto del pedculo glissoniano derecho
No es necesario ligar el conducto biliar derecho. La con-
vergencia suele ser ms alta, incluida en la placa hiliar. Es
preferible ligarlo en el tiempo de seccin parenquimatosa,
pues si no se corre el riesgo de lesionar la convergencia
biliar que se encuentra la mayora de las veces frente al ori-
gen de la rama porta derecha.
De este modo, quedan controlados los dos elementos vas-
culares del pedculo portal derecho. Si se trata de un tumor
vascular o de un tumor maligno hipervascularizado, es pre-
ferible pinzar con clamp de entrada la arteria y la vena
porta derechas, antes de abordar la liberacin de la cara
posterior del hgado.
11 Tiempo hiliar: diseccin y control de la rama derecha de la vena
porta. 1. Va biliar; 2. vena porta; 3. arteria heptica.
Liberacin del hgado derecho
Liberacin del ligamento suspensorio
El ligamento redondo se secciona durante la apertura sub-
costal del peritoneo. Va a servir de tractor durante toda la
hepatectoma. El cirujano apoya la mano izquierda sobre el
hgado derecho y, ayudado por la mano izquierda del ayu-
dante, hace descender con fuerza y progresivamente el hga-
do. El ligamento suspensorio se secciona con bistur elctri-
co a 1 cm aproximadamente de su insercin heptica, diri-
gindose por atrs hacia la vena cava. A este nivel, el liga-
mento suspensorio se ensancha en una zona triangular fcil
de liberar. Existen pequeas arteriolas cuya hemostasia se
realiza por coagulacin. Se llega as a la cara anterior de la
vena cava que se expone seccionando el tejido celular muy
flojo de la bifurcacin ligamentaria (fig. 12). Se reconoce
bastante fcilmente el relieve del tronco comn de las venas
suprahepticas intermedia e izquierda a la izquierda, el relie-
ve de la vena supraheptica derecha a la derecha y, entre los
dos, la vena cava supraheptica. La incisin peritoneal se pro-
longa frente a la vena supraheptica derecha y sobre el
comienzo de la insercin del ligamento triangular derecho.
Seccin del ligamento triangular derecho
Este ligamento constituye la fijacin posterior del hgado
derecho, por lo que su liberacin permitir la movilizacin
del hgado derecho.

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Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS E 40-763

12 Seccin del ligamento suspensorio y va de acceso a la cara 13 Liberacin del hgado derecho: seccin de la parte externa del
anterior de la vena cava inferior. La abertura del ligamento trian- ligamento triangular con bistur elctrico.
gular comienza en el borde de la vena supraheptica derecha
(flecha).

Se comienza por seccionar la insercin peritoneal lateral

que constituye en su parte inferior un verdadero velo liga-
mentario. En este tiempo, el primer ayudante tira con fuer-
za del hgado derecho hacia s mismo, con la mano izquier-
da o con ambas manos, exteriorizndolo. Si la cpula dia-
fragmtica es profunda, puede ser necesario que el segundo
ayudante separe el borde superior de la incisin con un
separador de Hartmann. Se secciona la hoja de reflexin
lateral del peritoneo coagulndola progresivamente; esta
hoja suele estar poco vascularizada pero es prudente coagu-
larla para evitar el sangrado durante la intervencin (fig.
13). El ligamento se corta as sobre su borde lateral de abajo
hacia arriba hasta la cpula del hgado. Para terminar la sec-
cin en su parte superior y llegar al borde derecho de la
vena cava, a lo largo de la insercin del ligamento suspenso-
rio que ha sido cortado, hay que descender con fuerza el
hgado para aplanar su convexidad que puede ser normal-
mente saliente, con mayor razn si en esta zona existe un
tumor. Slo se secciona la hoja peritoneal.
A continuacin, se abre el borde inferior del ligamento 14 Liberacin del hgado derecho: desprendimiento de la cara pos-
triangular. En este momento, el ayudante desplaza con las terior del hgado hasta el borde derecho de la vena cava.
manos el lbulo derecho hacia arriba y hacia la izquierda,
poniendo en tensin la hoja inferior de reflexin perito-
neal que se extiende de la cara anterior de la celda renal al cin. Hay que evitar el desprendimiento con los dedos, en
borde posteroinferior del lbulo derecho. Esta hoja de re- cambio, debe seccionarse con tijeras el tejido entre las dos
flexin tambin se corta, comenzando a la altura del borde hojas ya que, sobre todo si el parnquima heptico es anor-
derecho de la vena cava, que es bien visible. mal (esteatosis o cirrosis), la insercin de la cpsula en el
Una vez que las dos lneas de reflexin peritoneal del liga- peritoneo es ms fuerte que en el parnquima y entonces se
mento triangular fueron seccionadas, se corta progresiva- puede provocar un desprendimiento subcapsular a menudo
mente con tijeras el tejido celular denso que constituye su hemorrgico. Al acercarse al borde derecho de la vena cava,
superficie, dado que a este nivel el hgado est directamen- hay que tener cuidado de pasar por delante de la glndula
te en contacto con la cpula diafragmtica (fig. 14). Para suprarrenal derecha. La diseccin debe ser aqu prudente
poner el diafragma en tensin, el segundo ayudante man- debido al riesgo de arrancamiento de la vena suprarrenal
tiene en profundidad la cpula diafragmtica que sigue al que producir una herida lateral de la vena cava inferior. La
hgado mediante un tapn o una valva larga. Durante esta vena suprarrenal se libera progresivamente de su adheren-
maniobra progresiva de luxacin hacia la izquierda del hga- cia a la cara posterior del lbulo caudado. En algunos casos
do derecho, hay que tener cuidado de no exteriorizar el excepcionales, la mayora de las veces en pacientes cirrti-
hgado izquierdo del abdomen sino, por el contrario, trans- cos, se puede encontrar una verdadera inclusin de la vena
mitir esta rotacin al hgado izquierdo. A nivel del ligamen- suprarrenal en el parnquima heptico, lo que puede oca-
to triangular derecho, normalmente hay muy pocas vnulas sionar hemorragias. Progresando de abajo hacia arriba y de
y arteriolas, que se coagulan simplemente durante la sec- afuera hacia dentro, se libera toda la cara posterior del hga-

pgina 7
do hasta llegar a la vena cava inferior, que se ve muy bien,
sobre todo en su parte inferior. No es necesario liberar la
cara anterior. Al desplazar el hgado hacia arriba, pueden
verse pequeas venas suprahepticas que se extienden de la
cara posterior del hgado derecho (o del lbulo caudado) al
borde lateral de la vena cava. Estas vnulas, si son muy late-
rales, deben seccionarse entre dos ligaduras. Este tiempo de
desprendimiento posterior del hgado conduce progresiva-
mente a la luxacin del hgado hacia la derecha, lo que
puede provocar una torsin de la vena cava inferior. Por lo
tanto, si el lbulo derecho toma un aspecto cianosado, y con
mayor razn si el anestesilogo comprueba un descenso de
la presin, es prudente apoyar de vez en cuando el hgado
en la cpula frnica.
Control de la vena supraheptica derecha?
La liberacin del borde lateral de la vena cava conduce a la
vena supraheptica derecha. Esta vena suele estar oculta,
recubierta por un puente de parnquima del hgado dere-
cho que tiende en la parte superior a envolver lateralmente
a la vena cava. A partir de este momento se puede intentar
controlar esta vena supraheptica.
No obstante, los autores consideran que este tiempo puede
ser peligroso dado que la vena supraheptica derecha tiene
una larga insercin en la vena cava o a menudo es doble,
por lo tanto, una lesin de la vena supraheptica a este nivel
equivale a una lesin de la vena cava, que ocasionar una
hemorragia abundante con riesgo de embolia gaseosa.
Por otra parte, no es imprescindible ya que la vena supra-
heptica derecha puede controlarse por simple compresin
a nivel del parnquima heptico y ligarse en el parnquima
heptico al final de la hepatectoma.
Durante la seccin parenquimatosa, el riesgo hemorrgico
est ms relacionado con las venas aferentes de la vena
supraheptica intermedia que no se controlan.
Estas son las razones por las cuales en realidad los autores
no controlan la vena supraheptica derecha.
Ecografa de reconocimiento [2]
Se realiza entonces una ecografa que permite precisar la
localizacin de la lesin con respecto a los ejes vasculares y
marcar en la superficie del hgado (con bistur elctrico) la
posicin exacta de la vena supraheptica media.
Clampeo del pedculo arterioportal derecho (fig. 15)
Antes de abordar el tiempo de seccin parenquimatosa,
conviene pinzar la rama derecha de la vena porta y la rama
derecha de la arteria heptica media con dos clamps
Bulldog que tomen aisladamente estos vasos.
El clampeo de los elementos vasculares produce por lo
general un cambio de color del hgado segn la lnea de la
cisura principal. No obstante, este cambio de coloracin no
es necesario para el trazado de la incisin parenquimatosa
que va a seguir en su parte anterior la lnea de separacin
vascular (a 1 cm hacia fuera, aproximadamente) y que por
detrs y por arriba se dirige hacia el borde derecho de la
vena cava. En realidad, deja un poco de territorio del seg-
mento 8 por delante de la vena cava. La incisin pasa a la
derecha de la vena supraheptica media, que ha sido iden-
tificada por ecografa y marcada sobre la cpsula y que se
conservar. Sobre la cara inferior, la incisin va desde el
mismo punto en el borde anterior hasta el borde derecho
del hilio, en la mitad del lecho vesicular.
Tiempo de seccin parenquimatosa
La incisin de la cpsula de Glisson se realiza con la punta
del bistur elctrico entrando en la cpsula y en el parn-
pgina 8
15 Clampeo del pedculo arterioportal derecho: se aplican dos
clamps Bulldog sobre la rama porta derecha y sobre la rama
derecha de la arteria heptica media (ya sea a la derecha o a la
izquierda de la va biliar principal). El nivel de la seccin del
pedculo se desplaza 1 a 2 cm hacia arriba en el parnquima.
quima heptico a una profundidad de 2 a 3 cm aproxima-
damente (fig. 16). A nivel del lecho vesicular, hay que tener
cuidado con las venas suprahepticas, que a menudo son
muy superficiales.
La seccin parenquimatosa se realiza por aplastamiento del
parnquima mediante una pinza de Kelly o con un disector
ultrasnico (fig. 17).
La progresin dentro del parnquima heptico debe ser
lineal, con superficies planas formando un ngulo diedro
regular. Los nicos elementos vasculares importantes que se
pueden encontrar son las aferentes de la vena suprahepti-
ca media. A este nivel, la reseccin de una parte (es decir, la
parte ms anterior) de la vena supraheptica no tiene nin-
guna incidencia sobre la vascularizacin del hgado izquier-
do. Progresivamente se llega perpendicularmente al hilio.
Ligadura intraparenquimatosa del pedculo
glissoniano derecho
Los elementos del pedculo glissoniano derecho se indivi-
dualizan dentro del parnquima y se seccionan a 1 o 2 cm
por encima de los clamps aplicados en la regin hiliar
(fuera del parnquima). As, como en la tcnica de Tung,
se seccionan los elementos vasculares correspondientes a la
parte del hgado que se va a extirpar. De este modo se
puede respetar una eventual anomala anatmica, por
ejemplo una arteria que nace de la rama derecha (despus
del clamp) y que se dirige hacia el hgado izquierdo. La liga-
dura biliar se realiza a distancia de la convergencia, la cual
se respeta.
Es preferible tomar los elementos vasculares aisladamente.
La arteria puede tomarse a nivel de sus dos ramas de divisin
y se liga con lino fino. La o las ramas portales (si se ligan des-
pus de su bifurcacin), ms gruesas, se seccionan sobre
pinza y los muones restantes se suturan con puntos conti-
nuos de hilo fino monofilamento vascular no reabsorbible.
El conducto biliar se encuentra por encima del elemento
portal y hacia atrs, dentro de la vaina glissoniana. Es prefe-
rible ligarlo con hilo reabsorbible. La ligadura puede reali-
Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS
16 Seccin parenquimatosa: trazado de la incisin en la cara ante-
rior del hgado, siguiendo el trayecto de la cisura principal y de
la vena supraheptica intermedia, identificada por ecografa y
marcada en la superficie del hgado con bistur elctrico.
17 Seccin parenquimatosa: diseccin de los pedculos con un di-
sector de ultrasonidos. El extremo del instrumento se moviliza
lateralmente de tal modo que se liberen en un espacio de 1 cm
los vasos que se deben ligar.
zarse sobre el pedculo y la cpsula juntos por sutura conti-
nua con hilo monofilamento vascular ida y vuelta o por apli-
cacin de grapas con un instrumento de sutura automtica.
Se trata de un tiempo delicado ya que la vena supraheptica
intermedia no est controlada y si se trabaja muy cerca de
ella es posible el arrancamiento de una aferente, lo cual pro-
vocar una lesin lateral responsable de una hemorragia
importante. Por lo tanto, es preferible alejarse y permanecer
entre 0,5 y 1 cm a la derecha de la vena, que no se ve.
Una vez seccionado el pedculo portal, dando vuelta el
hgado hacia la izquierda, sobre la cara posterior, se incide
la cpsula de Glisson a lo largo de la vena cava, permane-
ciendo aproximadamente a 1 cm de esta ltima (fig. 18).
Esta incisin servir de referencia para la continuacin de
la seccin parenquimatosa, por detrs del pedculo portal y
siguiendo la unin del lbulo caudado y del hgado dere-
cho. El cirujano debe pasar la mano izquierda alrededor
del hgado derecho, con los cuatro dedos largos en la inci-
sin capsular posterior que se percibe bien y el pulgar en la
incisin anterior. Esta maniobra permite dirigir la seccin
hacia el borde derecho de la vena cava sin encontrarse con
E 40-763
18 Seccin parenquimatosa: abertura de la cara posterior de la
cpsula de Glisson a 1 cm de la vena cava.
su cara anterior. Tiene la ventaja de controlar, por un movi-
miento de rotacin y de compresin a nivel de la parte
superior, el sangrado que podra provenir de la vena supra-
heptica derecha (fig. 19). A este nivel, puede ser necesario
realizar la hemostasia de las arteriolas que sangran dentro
del parnquima heptico (cuya vascularizacin no ha sido
controlada ya que proviene del segmento 1) mediante pun-
tos de seda 4/0.
Ligadura de la vena supraheptica derecha
El hgado derecho est ahora casi totalmente desprendido
y slo queda unido por su parte posterosuperior a la vena
cava. La vena supraheptica derecha se encuentra dentro
del parnquima todava no seccionado. Si esta vena haba
podido identificarse antes, en el tiempo de liberacin del
hgado derecho, se habr pinzado con clamp por va extra-
heptica. Su ligadura se realizar dentro del parnquima
heptico. Mientras el cirujano desciende y tracciona lige-
ramente hacia afuera el hgado derecho con la mano
izquierda, el ndice colocado a lo largo de la vena cava, se
procede rpidamente a la disociacin del parnquima
heptico de adelante hacia atrs, a unos 2 cm de la vena
cava. En cuanto aparece la pared azulada de la vena supra-
heptica, se aslan sus bordes superior e inferior y, pasan-
do a su cara posterior en el parnquima heptico, se apli-
ca un clamp a unos 2 cm de su desembocadura en la vena
cava.
Slo falta seccionar el parnquima heptico por detrs de la
vena supraheptica derecha; por lo general queda un
pequeo espesor de 1 a 2 cm, ya que la vena es muy poste-
rior en el hgado derecho. Con frecuencia, por detrs y por
arriba de la vena supraheptica derecha principal existe
una pequea vena supraheptica que se le une cuando
desemboca en la vena cava. Por lo tanto, conviene seccionar
sobre pinzas el puente posterior de parnquima heptico.
Esta ltima maniobra permite la separacin completa del
hgado derecho. Es preferible no ligar la vena suprahepti-
ca, debido a su calibre (sobre todo a este nivel del hgado),
sino suturar el mun con puntos continuos de hilo fino
(4/0) monofilamento vascular ida y vuelta.
pgina 9

19 Posicin de la mano izquierda del cirujano que permite la aber-
tura de la superficie de seccin y del ngulo diedro y un control
por compresin de la vena supraheptica derecha. Los dedos
de la mano izquierda guan los instrumentos hacia el borde
derecho de la vena cava.
Verificacin de la hemostasia y de la bilistasia
El control de la hemostasia de la superficie de seccin
parenquimatosa se realiza con hilos finos apretados con
aguja en los puntos que sangran. Si existe una hemorragia
en capa, incluso poco importante, puede ser til una com-
presin temporaria de la superficie de seccin durante
unos 15 minutos con campos hmedos. En ausencia de
punto electivo responsable de un sangrado persistente, hay
que repetir el taponamiento suave hasta que se produzca la
hemostasia, lo cual sucede siempre.
Una vez que la hemostasia de la seccin es satisfactoria, se
efecta una verificacin de la impermeabilidad biliar
mediante una inyeccin de una solucin diluida de azul de
metileno a travs de una cnula cstica, pinzando con los
dedos la parte inferior de la va biliar. Esta inyeccin se rea-
liza a presin y, si existe un orificio biliar no ligado, se reco-
noce inmediatamente y se sutura con hilo reabsorbible. No
es necesario dejar un drenaje biliar. El conducto cstico se
liga despus de retirar la cnula.
La ltima verificacin de la hemostasia se realiza por coa-
gulacin o ligadura con aguja del mnimo punto sangrante.
Conviene dejar una superficie heptica exsange. Los auto-
res no consideran necesario volver a cerrar la superficie de
seccin, lo que de todas formas slo es posible en su parte
ms anterior, si esto significa un simple enfrentamiento de
la cpsula de Glisson de la cara superior a la cara inferior.
El cierre de la superficie de seccin con puntos gruesos a
travs del parnquima heptico no slo es intil sino tam-
bin peligroso, debido al riesgo de necrosis del parnquima
alrededor de estos puntos, por lo que debe evitarse absolu-
tamente. Tambin es intil el recubrimiento de la superfi-
cie de seccin con el ligamento suspensorio o el epipln.
pgina 10
Drenaje
Se instala un tubo de drenaje flexible n 30 de silicona multi-
perforado por debajo del hgado, con el extremo en el borde
lateral derecho del pedculo. Se exterioriza por una contrain-
cisin en declive en el borde inferior de la incisin subcostal.
Tcnica de la hepatectoma izquierda [1]
Es la copia en espejo de la hepatectoma derecha, pasan-
do por el plano cisural principal.
Instalacin del paciente
El paciente se instala en decbito dorsal, sin cua. La insta-
lacin es idntica desde todo punto de vista a la descrita
para la hepatectoma derecha.
Va de acceso
La va de acceso es idntica a la descrita para la hepatecto-
ma derecha. Aqu tambin el primer tiempo es la explora-
cin de la lesin, de su extensin intraheptica y de las
eventuales lesiones extrahepticas asociadas. La explora-
cin ecogrfica es fundamental. Los diferentes tiempos de
la intervencin se esquematizan en la figura 20.
Liberacin del lbulo izquierdo
El tiempo de exploracin de la lesin se ve facilitado por la
exteriorizacin del lbulo izquierdo. Se secciona el liga-
mento redondo, as como el ligamento suspensorio, hasta la
vena cava supraheptica; por detrs, se contina la incisin
de las hojas peritoneales hasta la cara anterior de la vena
cava. Se secciona tambin el ligamento triangular izquierdo,
comenzando por su extremo izquierdo y progresando de
izquierda a derecha hacia la vena cava. Se desliza un campo
hmedo por debajo del lbulo izquierdo y se hace llegar
hasta el diafragma, protegiendo as la regin hiatal durante
la seccin de este ligamento. A veces, la insercin izquierda
del ligamento triangular se sita en el hipocondrio izquier-
do, por encima del polo superior del bazo. Este alejamiento,
junto con el obstculo que constituye el volumen del tumor,
puede dificultar este tiempo. En este caso, es preferible
comenzar la seccin del ligamento triangular por su parte
media, ligeramente a la izquierda de la vena cava, y pasar un
lazo alrededor del lbulo izquierdo. La traccin sobre este
lazo facilita la exteriorizacin del lbulo y la exposicin del
ligamento triangular. Existen vasos finos que lo atraviesan y
que deben coagularse. Debe procurarse no daar la vena
diafragmtica inferior izquierda que drena en la vena cava ni
la terminacin de la vena supraheptica izquierda a la altu-
ra de la insercin del ligamento triangular. El lmite derecho
del ligamento triangular izquierdo est constituido por el
borde izquierdo de la vena cava que recibe a este nivel la
vena supraheptica izquierda, a veces visible.
Este tiempo de liberacin ligamentaria permite por lo gene-
ral una buena movilizacin del lbulo izquierdo y de la
lesin. Se comprimirn varios campos contra el hipocon-
drio izquierdo para mantener el lbulo izquierdo exteriori-
zado. La mayora de las veces es intil abrir la pars flaccida
del epipln menor en ausencia de invasin del lbulo de
Spigel. Si la arteria heptica izquierda nace en la coronaria
estomquica, se seccionar el epipln menor para poder
disecarla y pinzarla con clamp.
Se realiza entonces una ecografa que permite precisar la
localizacin de la lesin con respecto a los ejes vasculares y
marcar en la superficie del hgado (con bistur elctrico) la
posicin exacta de la vena supraheptica intermedia.
Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS
3
7
5 seccionar las que drenan en la bifurcacin y en la rama
2 Se diseca el borde izquierdo del pedculo heptico en su
6 Clampeo del pedculo izquierdo
1
4 A continuacin se pinzan las ramas portal y arterial izquier-
3
20 Diferentes tiempos de la hepatectoma izquierda. 1, 2. Diseccin
del conducto cstico y colecistectoma; 3. seccin del ligamento
triangular izquierdo; 4. clampeo de los elementos del pedculo iz-
quierdo; 5. seccin del parnquima; 6. ligadura del pedculo glis-
soniano izquierdo; 7 ligadura intraparenquimatosa de la vena
supraheptica derecha.
Tiempo hiliar
Colecistectoma
Este tiempo comienza por la realizacin de una colecistec-
toma que, aunque no es indispensable, facilita el acceso
hiliar. El primer ayudante desciende el duodeno con la ma-
no izquierda, verticalizando el pedculo heptico. Traccio-
nando hacia afuera el cuello vesicular con una pinza, se
expone y diseca el tringulo de Callot. Se identifica el con-
ducto cstico y la arteria cstica. El conducto cstico se sec-
ciona sobre ligadura de hilo reabsorbible. El hilo se deja
largo para facilitar la canulacin para la prueba del azul de
metileno al final de la intervencin. Despus de la ligadura
de la arteria cstica, se libera completamente el cuello vesi-
cular. Se secciona el peritoneo de los bordes del lecho vesi-
cular y se realiza la colecistectoma a partir del fondo vesi-
cular. Esta maniobra expone suficientemente la parte dere-
cha del hilio.
Diseccin de la rama porta izquierda
Se diseca el tronco porta por una va de acceso lateral
derecha, como para una hepatectoma derecha, lo que
permite localizar su bifurcacin y el origen de la rama
izquierda alrededor del cual se pasa un lazo. El ayudante
debe tomar el bloque duodenopancretico con su mano
izquierda, de modo de provocar una rotacin del pedcu-
lo heptico y hacer aparecer la cara posterior sobre el
E 40-763
borde derecho. Se incide el peritoneo pedicular sobre su
cara posterior, como para una anastomosis portocava, y se
liberan las caras anterior y posterior del tronco porta en la
parte superior del pedculo heptico. Siguiendo hacia
arriba, se llega a su bifurcacin hiliar. Hay que tener cui-
dado, a este nivel, con las ramas portales del segmento 1
(habitualmente dos, derecha e izquierda); se deben ligar y
izquierda. Luego resulta sencillo pasar un lazo de nylon
alrededor del origen de la rama izquierda. La traccin de
esta rama permite continuar su liberacin a lo largo de un
breve trayecto, inmediatamente antes de su penetracin
en el hgado, y su clampeo. El conducto biliar izquierdo
no se identifica durante este tiempo.
Diseccin de la rama izquierda de la arteria
heptica media
parte superior en busca de la rama izquierda de la arteria
heptica media, que se identifica con un lazo.
das, lo que produce por lo general un cambio de coloracin
entre los dos hemihgados.
Tiempo de seccin parenquimatosa
La incisin parenquimatosa se realiza siguiendo la lnea de
la cisura principal, permaneciendo a unos 0,5 cm a su
izquierda. En la cara inferior del hgado, la incisin avanza
en el fondo vesicular, en medio del lecho vesicular. Contina
en el borde superior del hilio hacia su borde izquierdo. A
este nivel, hay que tener cuidado con las ramas pediculares
del segmento 4, ya que pueden ser muy superficiales.
En la cara superior del hgado, la incisin se extiende del
borde anterior del hgado al borde izquierdo de la vena
cava supraheptica.
La seccin parenquimatosa se realiza segn la tcnica des-
crita en la hepatectoma derecha.
Ligadura del pedculo portal izquierdo
Despus de haber abierto la parte anterior del hgado en el
plano de la cisura principal, la seccin parenquimatosa hace
una curva en un plano frontal en direccin del borde dere-
cho del hilio. Pasa por delante del segmento 1. Los elemen-
tos del pedculo izquierdo se ligarn en el borde izquierdo
del hilio, a la altura de la curva que forma el pedculo
izquierdo para pasar a ser posteroanterior, a distancia de la
zona de clampeo (fig. 21). Se comienza por abrir la vaina y
ligar la rama izquierda de la arteria heptica. La rama porta
izquierda suele ser ms fina que la rama derecha, pero es
preferible pinzarla y suturar el mun venoso con puntos
continuos de hilo fino (4/0) monofilamento vascular ida y
vuelta. Se seccionan el conducto biliar y la vaina que lo inclu-
ye. La vaina se toma con un disector que se pasa de izquier-
da a derecha, inmediatamente por detrs del pedculo
izquierdo, por encima del epipln menor.
La cpsula de Glisson se abre a 0,5 cm de profundidad con
bistur elctrico por detrs del lbulo izquierdo, inmediata-
mente a la izquierda y por delante de la insercin del liga-
mento de Arancio. Esta seccin se contina hacia arriba, a
lo largo del ligamento de Arancio, hacia el borde izquierdo
de la vena cava, y llega a la incisin anterior.
pgina 11

21 Clampeo y seccin de los pedculos glissonianos (vena porta y
arteria) en el borde izquierdo del pedculo glissoniano izquierdo.
Ligadura de la vena supraheptica izquierda
El plano de seccin se sita ligeramente a la izquierda del
plano de la vena supraheptica media, que es preferible no
ver para no seccionar sus aferentes izquierdas al nivel de la
vena misma y, en cambio, tomarlos en el hgado a 0,5 o 1 cm
de distancia de ella. La ecografa es esencial para determi-
nar exactamente su posicin.
Cuando no queda ms que un puente de parnquima de 3
a 4 cm por detrs, se busca la vena supraheptica izquierda.
La mano izquierda del cirujano, que se ha deslizado por
detrs del hgado izquierdo a travs de la abertura heptica,
realiza, por presin hacia arriba, un control manual de esta
vena durante toda la liberacin. Despus de una diseccin
prudente con disector de ultrasonidos o con pinza de Kelly,
se ve aparecer la vena supraheptica, cuyo calibre normal es
de 1 a 1,5 cm, que se pinza en el hgado. Se secciona el
puente parenquimatoso heptico restante y se extrae el h-
gado izquierdo. El mun venoso supraheptico se sutura
con puntos continuos de hilo fino (4/0) monofilamento
vascular ida y vuelta.
La intervencin se termina por el control de la superficie
de seccin parenquimatosa y la verificacin de la impermea-
bilidad biliar (cf. supra).
Drenaje
El drenaje se realiza con un tubo siliconado n 30 multi-
perforado. El extremo se desliza a travs del hiato de
Winslow y se posiciona en la trascavidad de los epiplones, si
ha sido abierta. En caso contrario, es posible hacer pasar el
dren por delante del pedculo heptico para posicionarlo
debajo de la seccin.
Tcnica de la hepatectoma derecha
ampliada [ ] 1, 14
La seccin heptica sigue el plano de la cisura supraheptica
izquierda, como en la lobectoma izquierda, pero a la dere-
cha del pedculo, y luego sigue el borde posterior del lbulo
cuadrado para terminar por el plano de seccin posterior
pgina 12
del hilio derecho, como en la hepatectoma derecha. Si la
exresis comprende los segmentos 8, 7, 6, 5 y 4 (hepatecto-
ma derecha ampliada al segmento 4) o los segmentos 8, 7,
6, 5 y 1 (hepatectoma derecha ampliada al segmento 1), se
trata de una exresis de cinco segmentos (hepatectoma
ampliada). La hepatectoma derecha puede extenderse a los
segmentos 4 y 1, se trata entonces de una de las exresis
hepticas tpicas ms importantes (de seis segmentos o
superampliada) ya que slo se conservan los dos segmen-
tos 2 y 3 del lbulo izquierdo.
Instalacin del paciente y va de acceso
Son las mismas que para la hepatectoma derecha.
Tiempo hiliar
Es el mismo que para la hepatectoma derecha, comprende
la colecistectoma y la identificacin con lazos de los ele-
mentos arteriovenosos portales derechos.
Liberacin del hgado
Comprende la seccin del ligamento suspensorio y del liga-
mento triangular derecho. Como en la hepatectoma dere-
cha, se libera tambin el borde derecho de la vena cava infe-
rior retroheptica y eventualmente, si es posible, la vena
supraheptica derecha.
Tiempo portal suplementario
Debe realizarse en este momento; consiste en la ligadura de
los elementos portales del segmento 4. Se abordan como en
la lobectoma izquierda, pero permaneciendo a la derecha
del pedculo glissoniano izquierdo (fig. 22).
Despus de haber seccionado el puente de parnquima
heptico que existe a menudo en la cara inferior del hga-
do entre los segmentos 3 y 4, traccionando hacia arriba el
ligamento redondo, se incide la cara inferior de la vaina del
pedculo glissoniano a la altura de su borde derecho. Se
identifican y ligan los elementos arteriales primero, luego
los venosos, que penetran en el segmento 4 (por lo general
son tres). La cpsula de Glisson, en el borde posterior del
lbulo cuadrado, en la parte superior del hilio, se abre
hacia el extremo del lecho vesicular. Se deben ligar los ele-
mentos vasculares que atraviesan el labio anterior del hilio
en direccin del borde posterior del lbulo cuadrado y se
llega as a la diseccin de los elementos derechos del hilio
(fig. 23). Una vez terminado este tiempo, se puede comen-
zar la seccin parenquimatosa.
Clampeo de los elementos portales derechos
A continuacin, se realiza un clampeo de los elementos por-
tales derechos que produce un cambio notable del color
del hgado a la derecha del ligamento redondo, ya que el
segmento 4 ya est desvascularizado. La incisin del parn-
quima heptico se realiza sobre su cara superior a la dere-
cha del ligamento suspensorio, a 1 cm hacia dentro de su
insercin en el hgado. Se secciona de entrada el tringulo
de parnquima heptico que avanza sobre el ligamento
redondo hasta encontrar en su cara superior el cuerno
derecho ya ligado del receso de Rex. El parnquima se abre
segn la fisura del ligamento redondo, luego siguiendo el
pedculo glissoniano izquierdo hasta el hilio. Los elementos
biliares incluidos en la placa se ligan durante este tiempo.
El trazado de la incisin parenquimatosa pasa del plano
sagital al frontal, siguiendo el borde posterior del lbulo
cuadrado. El pedculo portal derecho se aborda como en la
hepatectoma derecha y se liga dentro del parnquima por
encima de los clamps.
Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS
22 Liberacin y seccin de los elementos del segmento 4 en el
borde derecho del receso de Rex y del pedculo izquierdo.
23 Abertura del borde posterior del lbulo cuadrado, en la parte
superior del hilio; los elementos pediculares derechos han sido
pinzados.
Seccin posterior del parnquima heptico
La seccin del parnquima heptico contina hacia atrs en
direccin de la vena cava inferior. Existen entonces dos posi-
bilidades, segn se quiera realizar una hepatectoma amplia-
da al segmento 4 o superampliada a los segmentos 4 y 1.
Hepatectoma derecha ampliada al segmento 4 (fig. 24)
La seccin parenquimatosa se dirige hacia el borde derecho
de la vena cava inferior que ha sido marcado por una inci-
sin longitudinal posterior de la cpsula de Glisson, en la
E 40-763
10
1
5
6
24 Diferentes tiempos de la hepatectoma derecha ampliada al
segmento 4. 1 y 2. Seccin del conducto cstico y colecistecto-
ma; 3. diseccin e identificacin con lazo de los elementos
pediculares derechos; 4. seccin de los pedculos del segmen-
to 4; 5. abertura del borde posterior del lbulo cuadrado; 6. libe-
racin del hgado derecho; 7. abertura del parnquima a la
izquierda del segmento 4; 8. ligadura intraparenquimatosa del
pedculo derecho; 9. seccin de la vena supraheptica interme-
dia; 10. seccin de la vena supraheptica derecha.
cual el cirujano desliza sus dedos. Se deja as, por delante de
la vena cava inferior, una lmina de parnquima heptico
que se extiende del borde posterior del hilio a la cara ante-
rior de la vena cava inferior hacia arriba y que corresponde
al segmento 1.
La seccin parenquimatosa, que segua un plano sagital por
delante del hilio, se inclina para ubicarse en un plano fron-
tal inclinado hacia abajo y hacia adelante. Se realiza una
ligadura intraparenquimatosa de la vena supraheptica
media que se dirige hacia la izquierda y forma con la vena
supraheptica izquierda un tronco comn que no debe
daarse durante esta ligadura. Cuando la seccin llega per-
pendicular al borde derecho de la vena cava inferior, vuelve
a ser sagital: es el tiempo descrito en la hepatectoma dere-
cha. La hepatectoma termina con la ligadura intraparen-
quimatosa de la vena supraheptica derecha, a poca distan-
cia de su desembocadura en la vena cava inferior.
Hepatectoma derecha ampliada
a los segmentos 4 y 1 (fig. 25)
Durante el tiempo de liberacin del hgado, se incide el
peritoneo a la izquierda de la vena cava inferior retrohep-
tica y, pasando de izquierda a derecha y de abajo a arriba,
se separa el lbulo de Spigel de la vena cava. Existen peque-
as venas suprahepticas que se seccionan entre dos liga-
duras. Esta liberacin se extiende hacia la derecha sobre
toda la superficie de la vena cava que se libera as del seg-
mento 1, y hacia arriba hasta la desembocadura del tronco
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4
25 Diferentes tiempos de la hepatectoma derecha ampliada a los
segmentos 1 y 4. 1 y 2. Seccin del conducto cstico y colecis-
tectoma; 3. diseccin e identificacin con lazo de los elementos
pediculares derechos; 4. liberacin de la cara anterior de la vena
cava; 5. seccin de los pedculos del segmento 4; 6. liberacin
del hgado derecho; 7. abertura del parnquima a la izquierda del
segmento 4; 8. liberacin de la parte superior y posterior del hilio;
9. ligadura intraparenquimatosa del pedculo derecho; 10. sec-
cin de la vena supraheptica intermedia; 10. seccin de la vena
supraheptica derecha.
comn de las venas suprahepticas media e izquierda en la
vena cava.
Una vez que se ha abierto la fisura del ligamento redondo y
el borde derecho del pedculo glissoniano izquierdo en su
parte posteroanterior, se dirige la seccin parenquimatosa
hacia la insercin del ligamento de Arancio, por detrs del
lbulo izquierdo. En la cara posterior del hilio se deben
ligar los elementos vasculares que se dirigen al segmento 1,
progresando de derecha a izquierda y levantando el hilio.
El tiempo supraheptico es idntico al ya descrito para la
vena supraheptica media (fig. 26). Aqu tambin debe pro-
curarse respetar la vena supraheptica izquierda y el tronco
comn. La vena cava inferior aparece totalmente desnuda
en la mayor parte de su trayecto. El final de la intervencin
es idntico al descrito en la tcnica de la hepatectoma
derecha.
Tcnica de la hepatectoma izquierda
ampliada [ ] 1, 3, 15
La ms frecuente es la hepatectoma izquierda ampliada al
segmento 1. Las otras (ampliadas al segmento 5 u 8, o a los
dos) constituyen una indicacin ms rara. La tcnica de esta
exresis heptica deriva de la tcnica de la hepatectoma
izquierda. El plano de seccin heptica sigue el plano cisu-
ral portal mediano como en la hepatectoma izquierda,
luego se prolonga por detrs hacia el borde derecho de la
vena cava. Extirpa los cuatro segmentos 4, 3, 2 y 1 y deja cua-
tro segmentos (hepatectoma ampliada).
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26 Seccin de la vena supraheptica intermedia.
Instalacin del paciente
El paciente se instala en decbito dorsal, sin cua. La instala-
cin es idntica a la descrita para la hepatectoma izquierda.
Va de acceso
La va de acceso es idntica a la descrita para la hepatecto-
ma izquierda. Aqu tambin, el primer tiempo consiste en
la exploracin de la lesin, de su extensin intraheptica y
de las eventuales lesiones extrahepticas asociadas. La
exploracin ecogrfica es fundamental. Los diferentes tiem-
pos se esquematizan en la figura 27.
Liberacin del lbulo izquierdo
El tiempo de exploracin de la lesin se ve facilitado por la
exteriorizacin del lbulo izquierdo. Se secciona el liga-
mento redondo, as como el ligamento suspensorio, hasta la
vena cava supraheptica; por detrs, se contina la incisin
de las hojas peritoneales hasta la cara anterior de la vena
cava. Se secciona tambin el ligamento triangular izquier-
do, comenzando por su extremo izquierdo y dirigindose
de izquierda a derecha hacia la vena cava.
Liberacin de la cara posterior del segmento 1
Hay que abrir la pars flaccida del epipln menor para per-
mitir el acceso al lbulo de Spigel. Si la arteria heptica
izquierda nace en la coronaria estomquica, se secciona. Se
incide el peritoneo a la izquierda de la vena cava inferior
retroheptica y se separa el lbulo de Spigel de la vena cava.
Existen pequeas venas suprahepticas que se seccionan
entre dos ligaduras. Esta liberacin se extiende hacia la
derecha sobre toda la superficie de la vena cava, que se
separa as del segmento 1, y hacia arriba hasta la desembo-
cadura del tronco comn de las venas suprahepticas inter-
media e izquierda en la vena cava.
Se realiza entonces una ecografa que permite precisar la
localizacin de la lesin con respecto a los ejes vasculares y
marcar en la superficie del hgado (con bistur elctrico) la
posicin exacta de la vena supraheptica media.
Tiempo hiliar
Se comienza por la realizacin de una colecistectoma. Esta
maniobra da una exposicin suficiente de la parte derecha
del hilio.
Tcnicas quirrgicas TCNICAS DE HEPATECTOMAS E 40-763

Tiempo de seccin parenquimatosa

3 La incisin parenquimatosa se realiza siguiendo la lnea de
la cisura principal, permaneciendo a unos 0,5 cm a la
7
izquierda del plano de la vena supraheptica intermedia,
desde el borde anterior de hgado hasta el borde izquierdo
de la vena cava supraheptica.
5
Despus de abrir la parte anterior del hgado en el plano de
la cisura principal, la seccin parenquimatosa llega al nivel
del hilio. Debe desplazarse ligeramente hacia la izquierda
para situarse frente al pedculo izquierdo. Los elementos
del pedculo izquierdo se ligan a este nivel. Se comienza por
abrir la vaina y ligar la rama izquierda de la arteria hepti-
ca. La rama porta izquierda se sutura con puntos continuos
de hilo fino (4/0) monofilamento vascular ida y vuelta. Se
seccionan el conducto biliar y la vaina que lo incluye.
2
Por detrs, levantando el conjunto pedicular, se incide la
cpsula del proceso caudado del lbulo de Spigel hacia el
1
borde derecho de la vena cava inferior. La seccin paren-
quimatosa se contina por arriba hacia el borde izquierdo
6
de la vena cava, cruzando la cara anterior de la vena cava.
4
Ligadura de la vena supraheptica izquierda
El plano de seccin se mantiene ligeramente a la izquierda
3 del plano de la vena supraheptica intermedia, que es prefe-
rible no ver para no seccionar sus aferentes al nivel de la
misma vena y, en cambio, tomarlos en el hgado a 0,5 o a 1 cm
de ella. La ecografa es esencial para identificar su posicin.
27 Diferentes tiempos de la hepatectoma izquierda ampliada al
segmento 1. 1. Diseccin, identificacin con lazo y clampeo de
Como en la hepatectoma izquierda, la vena supraheptica
los elementos pediculares derechos; 2. seccin del conducto intermedia se pinza con clamp en el hgado. El mun veno-
cstico y colecistectoma; 3. liberacin del lbulo izquierdo; 4. li- so supraheptico se sutura con puntos continuos de hilo fino
beracin de la cara anterior de la vena cava; 5. seccin paren- (4/0) monofilamento vascular ida y vuelta. La intervencin
quimatosa; 6. seccin de los elementos pediculares izquierdos; termina con el control de la superficie de seccin parenqui-
7. seccin de la vena supraheptica izquierda.
matosa y la verificacin de la impermeabilidad biliar.

Se diseca el tronco porta mediante un abordaje lateral dere- Drenaje

cho, como para una hepatectoma derecha, lo que permite
identificar su bifurcacin y el origen de la rama izquierda
alrededor del cual se pasa un lazo. Se diseca el borde iz-
quierdo del pedculo heptico en su parte superior en busca
de la rama izquierda de la arteria heptica media que se iden-
tifica con un lazo. Estos dos elementos se pinzan con clamp.
Se instala un tubo de drenaje siliconado n 30 multiperfo-
rado, cuyo extremo se desliza a travs del hiato de Winslow
y se posiciona en la trascavidad de los epiplones, si ha sido
abierta. En caso contrario, es posible hacer pasar el drenaje
por delante del pedculo heptico para posicionarlo debajo
de la seccin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Castaing D, Bismuth H et Borie D. Techniques des hpatectomies.
Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-763, 1999, 14 p.

Bibliografa

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