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A , le (jour, mois, anne)

Objet: Rsiliation de contrat d'assurance

Rfrence contrat : n de contrat

Monsieur le Directeur,

J'ai l'honneur de vous informer par la prsente lettre recommande que j'entends faire
cesser les effets du contrat d'assurance dont les rfrences sont portes ci-dessus
l'expiration de la priode en cours, soit, sauf erreur, pour le ..............

o Conformment aux conditions tant gnrales que particulires du(des) contrat(s)

o En application des dispositions de l'Article L113-12 du Code des Assurances.

Merci de me faire parvenir, le cas chant, un relev d'informations.

En vous remerciant par avance pour la diligence avec laquelle vous traiterez ma requte,
veuillez agrer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations distingues.

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