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UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-RIDO

SNDROME DO
TNEL DO
CARPO
Caso Clnico e Estudo de Dermtomos

Mossor - RN
Maro de 2017
GABRIEL SILVA DO ROSRIO

SNDROME DO TNEL DO CARPO: CASO CLNICO E ESTUDO DE


DERMTOMOS

Trabalho elaborado como tarefa complementar s discurses,


obtidas em campo, dentro do Eixo de Ateno Primria Sade,
Graduao em Medicina, Universidade Federal Rural do Semi-
rido.

Mossor - RN
Maro de 2017
RESUMO

Os relatos de casos e sries constituem um mtodo com o qual se pode trabalhar a


aplicao, cientificamente ordenada, dos conhecimentos absorvidos em meio terico como
tambm da experincia prtica. No presente arquivo encontramos o relato de um caso clnico
da Sndrome do Tnel do Carpo (STC). Por meio deste buscou-se explorar os conhecimentos
j debatidos em sala de aula acerca de dermtomos e exames fsicos neurolgicos. Para tanto
tambm realizou-se uma reviso anatmica trazendo a definio de dermtomos e sua
distribuio especificamente sobre os membros superiores. Para o diagnstico preciso do
quadro em discusso houve a descrio dos principais exames fsicos envolvidos quando
suspeita-se de STC. Neste ponto abordamos termos desconhecidos usuais no tratar das doenas
nervosas perifricas.
Sumrio
INTRODUO .......................................................................................................................... 5
EXPOSIO DO CASO ........................................................................................................... 6
HIPTESE DIAGNSTICA ................................................................................................. 6
Reviso Anatmica ............................................................................................................. 8
EXAMES DE CONFIRMAO ......................................................................................... 10
Termos Desconhecidos ..................................................................................................... 12
ETIOLOGIA ......................................................................................................................... 13
FISIOPATOLOGIA DA STC .............................................................................................. 14
SUGESTES DE TRATAMENTO ..................................................................................... 14
CONCLUSO .......................................................................................................................... 16
REFERNCIAS ....................................................................................................................... 17
INTRODUO

Segundo J. B. Birdsell, autor de Human Evolution, o ser humano o resultado de trs


caractersticas fundamentais. So elas: um grande encfalo, sua postura ereta e mos
manipulativas. Tais atributos garantem ao homem o status de uma espcie altamente
desenvolvida do ponto de vista evolutivo devido grande capacidade de alterar o meio ambiente
ao seu redor. Nesse aspecto, as mos apresentam-se como estruturas complexas empregadas
desde s mais simples s mais complexas tarefas de nosso cotidiano. Entretanto, acabamos por
exp-las a leses que podem comprometer sua capacidade funcional.
A Sndrome do Tnel do Carpo (STC) est entre as neuropatias que podem atingir o
membro superior, sendo a sndrome compressiva mais frequente. Podemos defini-la como a
compresso, a nvel de punho, do nervo mediano. Estima-se que a prevalncia de STC na
populao est entre 4% a 5%, especialmente na faixa entre 40 e 60 anos. H maior expresso
da sndrome em mulheres (3%) que nos homens (2%) ao longo de suas vidas.
Para compreender melhor a fisiopatologia, diagnstico e tratamento dessa Sndrome
adiante expe-se um caso clnico retirado da obra de Hershel Raff e Michael Levitzky,
Fisiologia Mdica: Uma Abordagem Integrada (AMGH Editora, 2012).

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EXPOSIO DO CASO

H aproximadamente seis meses, uma executiva de 55 anos que trabalha em


uma grande empresa teve uma sensao de queimao na palma de sua mo direita.
Ela tambm sentiu formigamento e dormncia em seus dedos polegar, indicador e
mdio da mo direita. Esses sintomas ocorreram aps ela ter trabalhado muitas horas
no computador, preparando o relatrio anual da empresa. Inicialmente os sintomas
ocorreram durante a noite, perturbando o sono. O problema foi se intensificando e ela
passou a sentir do em seu punho direito, com dificuldade para pegar pequenos objetos
em sua mesa. Com a crescente dificuldade na utilizao do computador, ela decidiu
procurar um mdico. [...]. (Raff, Hershel; Levitzky, Michael. Fisiologia Mdica: Uma
Abordagem Integrada, 2012. Pg.: 122).

HIPTESE DIAGNSTICA

No quadro acima exposto a paciente apresenta como sintomas parestesias, ou seja,


sensaes anormais e espontneas (queimao, formigamento e dormncia), vivenciadas ainda
que na ausncia de estimulao especfica. Alm disso, foi tambm relatada a perda da fora de
preenso da mo, assim levando dificuldade em pegar objetos mesmo que pequenos. As
circunstncias apontam que algum(ns) dos nervos que acessam a mo esto sendo afetados.
A mo inervada pelos nervos Mediano, Ulnar e Radial. Baseando-se pelas zonas onde
a paciente relata sentir o formigamento e a dormncia podemos encontrar os nervos afetados
comparando essa rea com os dermtomos da mo.
Os sintomas afetam os dermtomos afetados correspondem aos nervos espinhais C6 e C7.
Especificamente, a rea de inervao sensitiva relatada no caso suprida pelo nervo mediano
(Figura 1). O nervo mediano inerva a face palmar (anterior) dos trs dedos radiais (polegar,
indicador e mdio) alm da metade radial do quarto (anular). J na face dorsal ele inerva as
duas ltimas falanges dos trs dedos radias e metade radial do quarto. O nervo mediano tambm
responsvel, junto com o nervo ulnar, pelos movimentos de preenso (fechamento) da mo.
Logo, nossa principal suspeita no poderia ser outra, se no, a Sndrome do Tnel do
Carpo (STC). Essa neuropatia perifrica provoca a compresso do nervo mediano a nvel do
punho em decorrncia do espessamento da bainha do tendo flexor. Podendo ser de origem
idioptica (manifestao espontnea), em decorrncia de uma fratura do rdio distal,

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microtraumas, movimentos repetitivos dos braos e mos ou vibrao. A STC tambm pode
estar relacionada com artrite reumatoide, gota, hipotireoidismo e alteraes hormonais da
gestao e menopausa. Em condies normais o nervo mediano desliza facilmente pelo interior
do tnel do carpo nos movimentos de flexo e extenso do punho. A compresso traz danos
adicionais nesses movimentos. O ramo palmar do nervo mediano no acessa o tnel do carpo,
logo poupado de danos. Inicialmente a STC manifesta-se na mo dominante, a mais usada.
Os sintomas tpicos so parestesia, entorpecimento nos dedos polegar, indicador mdio e lado
medial do anular, alm da dor que pode irradiar para os braos. Com o tempo a compresso
leva a atrofia e fraqueza do msculo abdutor curto do polegar.

Figura 1: Suprimento nervoso cutneo da mo. A: aspecto volar. B: aspecto dorsal. Susan, Standring.
Greys, Anatomia. Pg.: 858. Elsevier, 2010.

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Reviso Anatmica

Tnel do Carpo
Tal estrutura assim conhecida por se tratar do tnel osteofibroso criado pelo espao
entre o retinculo flexor (acima) e a canaleta carpiana (abaixo). Observamos (Figura 2) no
limite ulnar do tnel o hmulo do hamato, o piramidal e o pisiforme. J em seu limite radial
encontramos o escafoide, o trapzio e o tendo flexor radial do carpo. A cpsula e os ligamentos
radiocrpicos anteriores constituem a base do tnel. Alm disso, essas estruturas recobrem as
pores subjacentes do escafoide, semilunar, capitato, hamato, trapzio e trapezoide.

Figura 2: Ligamentos do Punho. Tnel do Carpo Vista Palmar. Netter, Frank H. Atlas de Anatomia
Humana. Pg.: 441. Elsevier, 2014.

Nervo Mediano
O nervo mediano tem origem pela unio fascculos lateral e medial do plexo braquial.
um nervo misto, por sua natureza motora e sensitiva. Em seu percurso desce pelo antebrao e
brao mirando a poro radial da mo. Onde tem acesso por meio do tnel do carpo, juntamente
com o palmar longo, logo abaixo do retinculo flexor. Na poro mais distal do tnel do carpo

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o nervo mediano divide-se em seis ramos. Dos quais temos trs nervos digitais palmares
prprios (radial do indicador e radial e ulnar do polegar), como tambm, nervos digitais
palmares comuns do segundo e do terceiro espao e por fim o ramo tenar (motor).

Dermtomos
Por definio, um dermtomo corresponde a rea suprida por todos os ramos cutneos de
um nervo espinal individual atravs de seus ramos dorsal e ventral. Assim, a disposio
segmental dos nervos espinais refletida no suprimento sensitivo da pele. Geralmente,
dermtomos estendem-se pelo corpo da linha mediana posterior para a linha mediana anterior.
A poro superior de cada zona suplementada pelo nervo acima, consequentemente a poro
inferior pelo nervo abaixo. H superposio acentuada dos dermtomos de nervos espinais
adjacentes, de modo especial nos segmentos menos afetados pelo desenvolvimento dos
membros.

Figura 3: Os dermtomos do membro superior esquerdo. A sobreposio entre linhas axiais mnima, ao
passo que h considervel sobreposio entre as linhas tracejadas. A: visto pelo aspecto anterior. B: visto pelo
aspecto posterior. Susan, Standring. Greys, Anatomia. Pg.: 789. Elsevier, 2010.

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Foi possvel, em especial por meio de evidncias clnicas, definir a extenso da cada um
dos dermtomos dos membros. Nos membros superiores (Figura 3) h inervao pelos nervos
espinais C5 a C8 e T1. Na mo vemos crontibuies dos nervos C6 a C8. Existe ainda
considervel sobreposio entre dermtomos adjacentes os quais so inervados por segmentos
consecutivos da medula espinal.

EXAMES DE CONFIRMAO

[...] Foram realizados alguns testes simples de diagnstico. Quando foi feita
uma percusso no nervo mediano de seu punho, a mulher descreveu uma sensao de
choque (Sinal de Tinel). Ao ser realizada a flexo de seu punho juntamente com o
pressionamento do dorso de sua mo por um minuto, ela descreveu sensao de
formigamento e dormncia crescente em seus dedos (Sinal de Phalen). Os testes de
conduo nervosa indicaram conduo mais lenta no nervo mediano. [...]. (Raff,
Hershel; Levitzky, Michael. Fisiologia Mdica: Uma Abordagem Integrada, 2012.
Pg.: 122).
O simples relato das regies de dor, dormncia e formigamento podem ser utilizadas para
a associao do quadro apresentado com a STC. Uma vez que existem padres especficos
descritos pelo diagrama de mo de Katz (Figuras 5 e 6) para a STC. Mas, desde j, afirma-se
que para o diagnstico de STC no padro-ouro que indique com 100% de certeza a presena
da sndrome. Mesmo assim uma combinao de testes pode ser realizada trazendo fortes
indcios diagnsticos. Os testes de provocao so bem usuais uma vez que o nervo mediano
est acessvel em frente dobra de flexo do punho e logo atrs do palmar longo, no meio do
punho.

Figura 5: Avaliao da Sndrome do Tnel do Carpo. A: Diagrama de Mo de Katz. Seidel, Henry et al.
Mosby, guia de exame fsico. Pg.: 729.

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Figura 6: Respectivamente, Padres clssico e provvel de dor, formigamento e dormncia utilizando o
diagrama de mo de Katz. Padro Clssico: Sintomas afetam pelo menos dois entre os dedos 1, 2 ou 3. O padro
clssico permite sintomas no quarto e quinto dedos, dor no punho e irradiao da dor proximal ao punho, mas no
permite sintomas na regio palmar ou no dorso da mo. Padro Provvel: Mesmos padres de sintomas descritos
para o clssico, exceto sintomas palmares, so permitidos, a menos que confinados unicamente face ulnar. No
padro possvel, no apresentado, os sintomas envolvem somente um dos dedos 1, 2 ou 3. Seidel, Henry et al.
Mosby, guia de exame fsico. Pg.: 729.

A percusso manual da face palmar do punho a nvel do nervo mediano um teste de


provocao que busca desencadear o Sinal de Tinel (Figura 7-B). O teste tem resultado positivo
quando o paciente perceber parestesia. A sensibilidade desse teste estimada entre 26% a 79%
e sua especificidade de 40% a 100%.
Durante o exame fsico tambm buscamos pelo Sinal de Palen (Figura 7-C). O teste
consiste em uma flexo ativa mxima do punho com o cotovelo estendido. Se dentro de um
minuto aparecer parestesia no territrio inervado pelo mediano o teste positivo. Atraso na
ordem de alguns segundos para o aparecimento dos sintomas podem ser notados em alguns
casos. Estima-se para esse teste sensibilidade entre 67% a 83% e especificidade entre 47% a
100%.
Uma vez que ao nervo mediano destinada exclusivamente a fora para realizao do
movimento de abduo do polegar uma investigao acima do msculo abdutor curto do
polegar pode fornecer evidncias positivas para a STC. O teste de abduo do polegar (Figura
7-A) inicia-se com a palma da mo do paciente voltada para cima. Pedimos ao paciente que
eleve o polegar para cima perpendicularmente mo. Aplica-se, ento, uma presso contrria

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sobre o polegar, testando assim sua fora muscular. Espera-se uma resistncia completa,
associando uma possvel fraqueza STC.

Figura 7: Procedimentos adicionais para a avaliao da sndrome do tnel do carpo. A: Teste de abduo
do polegar. B: Desencadeamento do sinal de Tinel. C: Teste de Phalen. Seidel, Henry et al. Mosby, guia de exame
fsico. Pg.: 730.

Testes de conduo nervosa, como o Exame Eletroneuromiogrfico (ENMG), tambm


podem ser realizados durante o diagnstico de STC. A anomalia eltrica mais primria e
sensvel a diminuio da velocidade de conduo sensitiva entre punho, palma da mo e
dedos. Estima-se que a velocidade de conduo transtnel do mediano, em situaes normais,
seja maior ou igual a 50 m/s. Em situaes patolgicas essa velocidade cai para menos de 45
m/s. A temperatura cutnea e a idade do paciente podem influenciar esses valores. Recomenda-
se, contudo, a realizao de ENMG apenas antes da deciso cirrgica.

Termos Desconhecidos
Antes de prosseguir importante observar que durante a discurso deste e de outros
quadros envolvendo doenas nervosas perifricas possvel nos deparamos com muitos termos
especficos dessa rea. Como exemplo a parestesia, associada ao conjunto de sintomas
apresentados pela paciente. Abaixo a Tabela 01 resume alguns dos termos mais usuais nesse
contexto. Sua elaborao tem como principal fonte o livro O Exame Neurolgico de William
W. Campbell.
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Tabela 01: Definies de termos comumente usados referentes ao sistema sensorial e a
anormalidades da sensao.
Termo Definio
Analgesia: Ou alganestesia, referentes a ausncia de sensibilidade a dor.
Anestesia: Ausncia de todas as sensaes.
Cinestesia: A sensao de movimento.
Disestesias: Sensaes pervertidas anormais desagradveis ou dolorosas. Quer
espontneas, quer aps um estmulo normalmente no doloroso
(ex., ardncia em resposta a tato); Acompanham frequentemente as
parestesias.
Hiperalgesia: Aumento na sensibilidade a dor; Dor em resposta a um estmulo
normalmente no doloroso.
Hiperestesia Sensibilidade aumentada aos estmulos normais.
Hipoalgesia: Diminuio na sensibilidade a dor.
Hipoestesia: Diminuio da ensibilidade aos estmulos especfico
Parestesia Sensaes anormais espontneas vivenciadas na ausncia de estimulao
especfica (sensaes de frio, calor, dormncia,
formigamento, ardncia, agulhadas, comicho, peso, compresso ou
prurido).

ETIOLOGIA

Quando idioptica a STC incide mais frequentemente nas mulheres entre 40 e 60 anos,
na maioria das vezes bilateral. Contudo, a histria coletada no caso clnico oferece indcios
para a Sndrome do Tnel do Carpo Dinmica. Movimentos repetitivos de flexo e extenso do
punho levam a um aumento no interior do tnel do carpo. Acredita-se que o trabalho em
computadores possa ser uma causa direta para essa sndrome. At a faixa de 15 horas semanais
essa tarefa no apresenta riscos s estruturas do tnel do carpo. Mas, a partir de 20 horas
semanais, ou mais, h aumento significativo na prevalncia de STC. Alguns autores chegam a
classificar tal sndrome juntamente com outros Distrbios Osteomusculares Relacionados ao
Trabalho (DORTs)
Podemos nos perguntar ento: por que os sintomas aconteceram apenas durante a noite?
Por que no aparecem durante a realizao da atividade repetitiva? O estudo da fisiopatologia
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dessa sndrome pode nos dar pistas sobre como as funes das estruturas do tnel do carpo so
afetadas durante essa patologia.

FISIOPATOLOGIA DA STC

Acerca das alteraes patolgicas provocadas pela STC podemos considerar que essa
sndrome alia fenmenos de compresso e tenso. De maneira sequencial, esses fenmenos
podem trazer problemas microcirculao sangunea intraneural, leses a nvel da bainha de
mielina e a nvel axonal, alm de alteraes no tecido conjuntivo de suporte. Em um estgio
precoce os sinais e sintomas aparecem de forma intermitente, mas em especial durante a noite.
Muitos fatores podem levar ao aumento noturno da presso dentro do tnel trazendo tona os
sintomas caractersticos da sndrome. A posio supina durante o sono leva a redistribuio dos
fluidos para as membranas superiores. A ausncia de movimento impede que o mecanismo de
bomba muscular auxilie na drenagem dos fluidos intersticiais dentro do tnel. Muitas pessoas
tm a tendncia de posicionar o punho em flexo aumentando a presso intratnel. Considera-
se tambm o aumento da presso arterial durante a segunda metade da noite.
Presses superiores a 40-50 mmHg dificultam o retorno venoso da microcirculao
intraneural, alm de causar uma diminuio do aporte de oxignio intraneural e estase venosa
(que seria a diminuio da velocidade na circulao venosa, assim como acontece quando
algum fica por muito tempo parado). Podendo at mesmo ocasionar um edema endoneural
junto a problemas de permeabilidade. Quando o punho reposicionado e realizam-se
movimentos dos dedos o edema drenado (ao da bomba muscular). Com isso, h uma
melhora rpida dos sintomas devido ao alvio da compresso.

SUGESTES DE TRATAMENTO

O tipo de tratamento a ser indicado para STC varia enormemente de acordo com o gral
em que a sndrome se encontra. Podendo tanto ser conservador, com o uso de medicamentos e
fisioterapia, como tambm cirrgico. A indicao cirrgica, mesmo que mais favorecida pela
literatura mdica, deve voltar-se em especial para os casos avanados. Os quais indiquem a
perda axonal e de sensibilidade, atrofia muscular ou fraqueza. A eficcia cirrgica
comprovada a curto e longo prazo. Entretanto, para nosso caso, em que a STC encontra-se ainda
em estgio precoce, aconselha-se um tratamento mais conservador.

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Dentre eles a rtese de imobilizao (Figura 8) a mais indicada pelos profissionais. Uma
vez que movimentos de flexo e extenso levam ao aumento na presso intratnel, a
imobilizao do punho em posio neutra evita o agravamento da sndrome. Seu uso tambm
aconselhado durante a noite. Observou-se que em 81% dos casos de STC moderada houve
alvio aps o uso de steses. O tratamento dura em mdia de trs semanas a trs meses.
Tambm indicado fazer alteraes das medidas mecnicas e ergonmicas a fim de
eliminar a origem do estres compressor. Mesmo que temporria, uma reduo das atividades
permite alvio da STC adquirida aps excesso de trabalho manual. A realizao de exerccios
com movimentao ativa intermitente do punho e dedos tambm capaz de reduzir a presso
intratnel. Uma vez que proporcionam um alongamento da aderncia do tnel carpal.
Diminuindo o edema, a rea de contato entre nervo mediano e ligamento transverso e
aumentando o retorno venoso.
A utilizao de corticoides tambm indicada graas a sua ao anti-inflamatria. Sua
aplicao se d por meio de injeo local, buscando, assim, reduo do volume tenossinovial e
efeito direto sobre o nervo mediano. Justamente por isso um dos riscos desse tratamento a
leso do prprio nervo. Nesse tipo de tratamento o alvio observado dentro de apenas alguns
dias a no mximo duas ou trs semanas aps a aplicao. Observa-se grande eficcia ja na
primeira dose. Um bom prognstico inclui a ausncia de sintomas em no mximo um ano e
correo do dficit motor/sensorial.

Figura 8: rtese para imobilizao de punho. Sndrome do Tnel do Carpo: Artigo de reviso. Amorim,
Robson L. Oliveira. Disponvel em:
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/104/sindrome_do_tunel_do_carpo.htm?_mobile=off. Acesso
em: 07/03/2017.
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CONCLUSO

Em geral, relatos de caso so utilizados na descrio de doenas com aspectos de interesse


clnico. Como por exemplo, doenas frequentes de evoluo incomum, doenas raras ou ainda
no antes estudadas. Dessa forma, para sua resoluo, trabalhamos nosso raciocnio e tomamos
medidas com base nas referncias dadas pela literatura mdica e nas indicaes prticas
adquiridas pela experincia. Em nosso contexto, o caso clnico, mesmo que de uma sndrome
comum, nos ajuda a compreender como evidncias simples, obtidas at diretamente com o
paciente, servem para a resoluo do quadro. Como vimos acontecer, a utilizao de
conhecimentos acerca dos dermtomos auxilia na deteco dos troncos nervosos afetados a
partir do local onde os sintomas surgem. Alm disso, lidar com casos clnicos induz reviso
bibliogrfica das medidas mais indicadas a serem tomadas em determinada situao. Conhecer
sobre a etiologia e fisiopatologia da STC nos permitiu ter uma conduta coerente com a
amplitude do problema. Assim, preservando o paciente de medidas exageradas que poderiam
at agravar sua situao.

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REFERNCIAS

ALVES NETO, Onofre; ISSY, Adriana Machado. Dor: Princpio e prtica. Porto Alegre:

Artmed, 2009.

CAMPBELL, William Wesley. DeJong, o exame neurolgico. 6. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2007.

CHAMMAS, Michel et al. Sndrome do tnel do carpo: Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia

e diagnstico). Revista Brasileira de Ortopedia, So Paulo, v. 49, n. 5, p.429-436, jun. 2014.

CHAMMAS, Michel et al. Sndrome do tnel do carpo: Parte II (tratamento). Revista

Brasileira de Ortopedia, So Paulo, v. 49, n. 5, p.437-445, jun. 2014.

DAVID, Dbora Rodrigues; OLIVEIRA, Deise A. A. Pires; OLIVEIRA, Rodrigo Franco de.

Atuao da fisioterapia na Sndrome do Tnel do Carpo: Estudo de caso. ConScientiae

Sade, So Paulo, v. 8, n. 2, p.295-299, jun. 2009.

KAROLCZAK, A. P. B. et al. Sndrome do Tnel do Carpo. Revista Brasileira de

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NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

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STANDRING, Susan. Grey's anatomia. 40. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

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