DERRAMES PLEURALES EN ANIMALES DE

COMPAA
Aproximacin al diagnstico

Dr. ENRIQUE YNARAJA RAMIREZ

CardioVet
Madrid

Los derrames pleurales son una patologa que se encuentra con frecuencia en la
clnica felina y, aunque es relativamente menos frecuente en la clnica canina, en todos
los casos supone un reto diagnstico de gran relevancia ya que las posibilidades de xito
y la certeza en el pronstico dependen en su mayora de obtener datos suficientes como
para conocer el origen exacto que ha tenido el derrame pleural. Se trata, bsicamente, de
un proceso segn el cual se acumula lquido dentro de la cavidad pleural.

El diagnstico se basa en una sospecha clnica inicial sustentada por una disnea
ms o menos acusada que vara segn la cantidad de lquido pleural acumulado y la
velocidad a la cual se ha podido acumular en el interior de la cavidad torcica. Adems
de disea encontramos taquipnea y respiracin superficial y ocasionalmente
encontramos cuadros de tos, aunque este signo en muchas ocasiones est ausente.

Si practicamos una percusin de la cavidad torcica se puede diferenciar

perfectamente un tono mate muy diferente de la percusin clara pulmonar habitual. La
auscultacin es tambin significativa ya que los sonidos respiratorios se han perdido en
el hemitrax afectado o en ambos hemitrax; apoyando el fonendo no es posible
detectar los ruidos respiratorios o se auscultan muy apagados y alejados del fonendo.
Los ruidos cardiacos, normalmente tambin se encuentran disminuidos en su intensidad
y en ocasiones se pierden al alejarse la fuente del sonido de la membrana del
estetoscopio.

Una sospecha clnica lo suficientemente importante con una auscultacin tpica

y una percusin mate exige una toracocentsis previa a toda prueba diagnstica
posterior, especialmente si las condiciones clnicas del paciente son inestables. Cuando
el paciente est en una situacin estable, es posible avanzar en las pruebas adicionales
de diagnstico, con un manejo muy cuidadoso para evitar todo estrs que empeore la
ventilacin.

Cuando se acumula lquido entre la pleura visceral y la parietal se debe a que

existe un desequilibrio entre la formacin de lquido pleural (un proceso fisiolgico) y
la reabsorcin de lquido pleural; proceso que tambin es fisiolgico y que depende de
la absorcin a travs de los vasos capilares pleurales y por la circulacin linftica. Es
imprescindible determinar cual es la causa primaria de que se produzca
estedesequilibrio ya que el diagnstico de derrame pleural describe las consecuencias
de una patologa y no la causa de la enfermedad.

Las pruebas adicionales de diagnstico que realizaremos en cada caso clnico

concreto, deben valorarse en funcin de cada paciente y de la disponibilidad de
equipamiento mdico adecuado en la clnica que atiende al paciente. Los anlisis de
sangre nos orientan hacia determinadas patologas y nos ofrecen datos muy interesantes
sobre el estado general del paciente, sus funciones heptica o renal,... En casos
concretos, la serologa especfica en muestras de sangre resulta definitiva para el
diagnstico : leucemia felina, peritonitis infecciosa,...

En la mayora de las clnicas, la ecografa puede no solamente diagnosticar la

existencia de un derrame pleural sino que, adems, puede cuantificar la cantidad de
lquido existente, dirigir una puncin con aguja fina y permitir, por tanto, el vaciado de
dicho lquido, facilitar la toma de muestras de lquido pleural y aportar datos directos y
en ocasiones definitivos, sobre el origen del problema, por ejemplo en casos de
neoplasias intratorcicas.

La prueba ms importante para el diagnstico y el tratamiento es la

toracocentsis que permite vaciar la cavidad torcica de lquido, mejorar y estabilizar la
situacin clnica del paciente, obtener imgenes radiolgicas post-vaciado que suelen
ser muy significativas comparndolas con las imgenes previas y adems aporta
muestras del lquido pleural que, tambin en muchos casos, aportan los datos necesarios
para un diagnstico completo del proceso.

Habitualmente y aunque existen otros criterios de clasificacin, se diferencian

los tipos de derrames pleurales en atencin a su contenido en protenas totales
(densidad) que suelen determinarse mediante un refractmetro y en base a su
celularidad; cantidad y tipos celulares presentes en las muestras obtenidas por
toracocentsis.

Entre las etiologas ms frecuentes podemos encontrar las siguientes:

TUMORES : carcinomas pulmonares o bronquiales, linfosarcoma,...

(Leucemia felina + y - en linfosarcomas)
PIOTORAX : bronconeumonas, heridas penetrantes, septicemias,...
ICC : ms frecuente en el gato
QUILOTORAX : idioptico, congnito, traumtico, neoplsico,...
HEMOTORAX : traumtico, alteraciones de la coagulacin,...
HERNIA DIAFRAGMATICA : congnita, traumtica,...
HIPOPROTEINEMIA : heptica, renal, digestiva,...
TORSION DE UN LOBULO PULMONAR : idioptica
PERITONITIS INFECCIOSA FELINA
 La clasificacin del lquido pleural obtenido debe realizarse dentro de las
siguientes categoras:

Trasudado o trasudado puro

Trasudado modificado
Exudado; el exudado puede ser;
Sptico
Inflamatorio
Piogranulomatoso; suele corresponder a un exudado sptico;
PIOTORAX
Con clulas neoplsicas descamadas; suele corresponder a un exudado
inflamatorio o con clulas neoplsicas exclusivamente (linfosarcoma)
Lquidos con caractersticas especficas :
Linfa
Sangre

TRASUDADO PURO :

El trasudado puro es infrecuente, se trata de un lquido transparente, de baja

densidad y baja concentracin proteica (menos de 1,3 1,5 g/dL), de mnima o nula
celularidad (menos de 1.000 clulas nucleadas /mcL) y estas clulas suelen ser algunos
linfocitos o clulas mesoteliales de caractersticas normales.

Se forma por una disminucin de la presin onctica plasmtica; se forman

pocas protenas; dficit nutricional o mala funcin heptica, se absorben de forma
inadecuada; problemas digestivos o se pierden en exceso; problemas digestivos o
problemas renales. Ocasionalmente se acumulan en abcesos o en otros derrames
(ascitis), se pierden por heridas o lesiones cutneas extensas (quemaduras) o se diluyen
de forma inadecuada por una fluidoterapia agresiva poco adecuada a las necesidades del
paciente. En todos estos casos, aparece un dato indicativo en el anlisis sanguneo;
hipoalbuminemia.

Otra posible causa es el aumento de la presin hidrosttica sistmica o

pulmonar; aumenta la presin capilar y sale ms lquido del habitual hacia la cavidad
pleural, esta salida de lquido es tan superior a la normal que sobrepasa la capacidad de
absorcin del sistema de drenaje fisiolgico. Muchas veces el origen del problema est
localizado en el propio sistema de drenaje fisiolgico. Cuando tenemos casos de
insuficiencia cardiaca congestiva, especialmente derecha, aparecen derrames pleurales,
algo muy frecuente en los gatos, aunque es ms raro en los perros. Tambin podemos
encontrar el problema cuando existen obstrucciones en los vasos linfticos; desde
enfermedades primarias hasta compresiones externas por masas, tumores, abscesos,...

TRASUDADO MODIFICADO:
 Un primer aspecto a destacar es que en la mayora de los casos, incluso los
trasudados puros tienden a convertirse finalmente en trasudados modificados cuando
llevan el tiempo suficiente dentro de la cavidad pleural.

Los trasudados modificados son lquidos algo ms densos y coloreados (suelen

ser amarillentos), con un mayor contenido en protenas ; habitualmente tienen ms de
1,3 1,5 g/dL que era el lmite definido para los trasudados puros, y un mximo de 3
g/dL. Su contenido celular tambin es superior y es frecuente que contengan entre 1.000
y 5.000 clulas nucleadas /mcL. Habitualmente son tambin linfocitos, algunos
macrfagos y clulas mesoteliales normales o reactivas pero en ningn caso muestran
signos de malignidad o de la existencia de procesos inflamatorios.

La mayora de las veces, se trata de cuadros en los que inicialmente apareca un

trasudado puro, que se cronifica y que acaba produciendo, por la propia permanencia
del lquido en la cavidad pleural, un cierto proceso irritativo con un discreto grado de
respuesta inflamatoria local y moderada, que produce este aumento en la concentracin
de protenas y de clulas.

Probablemente y en ausencia de masas que produzcan obstrucciones linfticas,

los problemas cardiovasculares, esencialmente los cardiacos primarios, son la causa ms
frecuente para que aparezcan trasudados modificados en animales de compaa.

EXUDADO:

Este lquido pleural es bastante ms denso y puede ser turbio, coloreado

(amarillento, anaranjado o rojizo), en ocasiones opalescente, puede contener restos de
moco y espirales de moco, floculaciones, partculas en suspensin,... Se caracteriza por
un mayor contenido en protenas que es superior a los 3 g/dL del trasudado modificado
y puede llegar a ser tan elevado como 12-14 g/dL en casos de peritonitis infecciosa
felina; en estos casos, una electroforesis del lquido pleural obtenido, nos permitir
comprobar que el porcentaje de gammaglobulinas es superior al 33% de las protenas
totales y que el cociente albmina/globulina es inferior a 0.8.

Contiene una mayor cantidad de clulas nucleadas; siempre en cifras superiores

a las 5.000/mcL y en algunos casos llegando a ser de hasta 100.000 clulas/mcL, como
puede ocurrir en casos de linfosarcomas. Los tipos celulares pueden muchos; hemates,
leucocitos, macrfagos, clulas mesoteliales, clulas neoplsicas,...

Las causas son muy variadas; desde un hemotrax, piotrax o quilotrax, hasta
neoplasias, neumonas con extensin pleural, mediastinitis, lesiones del esfago con
prdida de continuidad de su pared, penetracin de cuerpos extraos,...

Se clasifican a su vez en inflamatorios y spticos lo que permite, en base al

estudio citolgico de la muestra de lquido pleural, dirigir desde el primer momento y en
cierta medida el tratamiento de urgencia que debe instaurarse en cada paciente.
 PIOTORAX :

Acumulo de lquido purulento con un exudado piogranulomatoso espeso, en

origen un exudado sptico, tpicamente ocasionado por una infeccin bacteriana y con
los sntomas clsicos asociados: fiebre, anorexia, deshidratacin, decaimiento, apata,
probablemente dolor torcico intenso, disnea, prdida de peso,... En algunos casos se
trata de casos unilaterales pero suele ser bilateral. En la mayora de las ocasiones no es
fcil identificar el origen de la infeccin aunque las heridas penetrantes, mordiscos,
peleas y traumatismos, incluso las lesiones quirrgicos o yatrognicos, voluntarias o
involuntarias, son otras veces la causa del problema.

La infeccin suele ser mixta, estando involucrado alguna bacteria de caracter

anaerobio : Fusobacterium, Bacteroides, Streptococcus anaerobios o Clostridium, algo
que debe tenerse presente en el tratamiento mdico. Pasteurella, diversos coliformes,
Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Nocardia y Actinomyces pueden ser la
causa, pero es menos frecuente en el perro. Puede y debe hacerse un cultivo para el
aislamiento e identificacin del agente (los agentes) causales, pero el diagnstico y el
tratamiento deben instaurarse con precocidad y, normalmente, antes de tener disponibles
los datos microbiolgicos definitivos.

El tratamiento debe ser mediante lavados de la cavidad torcica a travs de un

tubo de drenaje torcico, puede usarse povidona yodada al 1 % en un volumen de 5-10
mL/kg de peso, pueden hacerse con diferentes combinaciones de antibiticos pero
deben potenciarse siempre con un tratamiento agresivo y completo por va IV. Algunos
autores no encuentran ningn beneficio al hecho de aadir antibiticos en las soluciones
de lavado y los resultados obtenidos con lavados de solucin salina estriles y
antibioterapia IV, son comparables a los obtenidos con lavados antibiticos, en la
mayora de las series de casos clnicos publicadas. Se recomienda aadir heparina
sdica : 1.500 UI / 100 mL de solucin de lavado, puede ayudar a reducir la incidencia
de pleuritis constrictiva o adherencias. La formacin de abscesos pulmonares es una
complicacin frecuente que exige una ciruga torcica para su completa resolucin.

El pronstico es siempre MUY GRAVE, incluso en los casos que son

aparentemente menos graves por el estado clnico del paciente.

PERITONITIS INFECCIOSA FELINA :

Es tpica de gatos jvenes, se produce una efusin pleural masiva con astenia,
anorexia, ascitis, fiebre, tambin puede ser una forma seca no efusiva, pero es menos
frecuente.

El lquido es tpico; un exudado inflamatorio claro, amarillento, similar a la

orina pero con un gran contenido de protenas en su composicin, es denso en muchas
ocasiones, pegajoso y pueden verse algunas clulas como macrfagos, linfocitos,
neutrfilos o algunos plasmocitos, tpicos del exudado de la PIF.

La serologa sangunea es inespecfica para coronavirus felino. Los resultados

negativos permiten descartar la posibilidad de una peritonitis infecciosa felina, pero el
significado de los resultados positivos debe consultarse con el laboratorio que realiza las
determinaciones y puede ser compatible con peritonitis infecciosa felina y con
infecciones ms o menos inocuas o vanales con coronavirus intestinales felinos.

QUILOTORAX

El lquido es linfa y procede del gran conducto torcico que se rompe total o
parcialmente o bien existe una compresin que produce congestin del gran conducto
torcico y salida de linfa por el exceso de presin.

El lquido est formado por quilomicrones, con aspecto similar al de la leche, los
quilomicrones se disuelven con ter y entonces queda un lquido translcido claro, en
este lquido los niveles de triglicridos son ms elevados que en la sangre circulante.
Hay clulas variadas y normales: neutrfilos, macrfagos, linfocitos,...

La causa es muchas veces idioptica, otras veces es traumtica, neoplsica,

debida a ICC en el gato, linfangiectasias torcicas, malformaciones congnitas,...

El tratamiento mdico puede hacerse mediante el uso de RUTIN: 15 mg/kg/8

horas - va oral. Se utiliza en medicina humana en casos de linfedema. No es curativo,
pero elimina las protenas del lquido pleural y es ms sencillo entonces que este lquido
sea reabsorbido, es fcil que hasta un 40% de los casos se resuelvan con este producto.
El uso de dietas bajas en grasa es una pequea ayuda adicional y, en general, no es
necesario suplementarlas con cidos grasos de cadena media con absorcin linftica
directa (MCT). El medicamento recomendado no est comercializado en Espaa
actualmente.

El uso de soluciones de lavado con o sin antibiticos y/o enzimas no es solucin

vlida a medio plazo.

Un drenaje torcico con vaciados seriados y lavados, puede acabar mejorando la

situacin clnica, pero muchas veces se termina con un cuadro de constricciones
pleurales, retracciones cicatriciales,...

Las soluciones de pleurodesis: 15-20 mg Clorhidrato de tetraciclina/kg diluidos

en 70 mL de agua destilada estril, no son vlidas en animales de compaa; tienen una
elevada actividad fibrinoltica en pleura y no se consiguen pleurodesis extensas, solo
complicamos la situacin clnica. Siempre debe hacerse bajo anestesia general y no es la
solucin en prcticamente ningn caso.
 La solucin quirrgica es mucho ms compleja de lo pretendido en las
publicaciones y muchas veces permite que el cuadro se reproduzca poco despus de un
intervencin que se ha realizado con xito. Algunos autores siguen recomendando el
tratamiento quirrgico rpido como la forma ms adecuada de enfrentarse a la situacin
clnica.

HEMOTORAX :

Su origen puede ser traumtico, por neoplasias o alteraciones de la coagulacin,

incluso por ciertas intoxicaciones.

HIDROTORAX :

Trasudado puro o modificado con lquido claro y transparente.

Se forma por cuadros de hipoproteinemias por alteraciones hepticas (falta de

formacin) o renales y digestivas (prdidas anormales) que son las causas ms
frecuentes y tpicas. Se suelen acompaar de otros derrames y edemas en otros
localizaciones.

HERNIA DIAFRAGMATICA :

Suele ser traumtica y produce un lquido claro de tipo trasudado o trasudado

modificado.

La solucin es quirrgica, pero nunca es de urgencia ya que el paciente debe

estar estabilizado antes de enfrentarse a la toracotoma, es posible retrasar la ciruga
durante horas o das hasta conseguir el mejor estado clnico posible. La nica situacin
en la cual existe una verdadera urgencia en la resolucin es cuando a travs de la rotura
diafragmtica pasa el estmago a la cavidad torcica y empieza a dilatarse; es posible
que el estmago llegue a dilatarse de tal modo que ocupe fsicamente un volumen
demasiado importante en la cavidad torcica y el paciente presente severas restricciones
a la ventilacin normal. En estos casos es imprescindible reposicionar el estmago, lo
antes posible, a la cavidad abdominal.

TORSION DE UN LOBULO PULMONAR :

Es infrecuente y de origen idioptico, se trata de un giro de 360 que da un

lbulo sobre su propio eje, alterando as su circulacin sangunea y linftica e
impidiendo su funcionalidad respiratoria.

En ocasiones es secundario a un derrame pleural producido por otras causas, en

estos casos flotando en la cavidad torcica y puede rotar posteriormente. Otros
autores lo definen como la causa del derrame pleural; el lbulo pulmonar sufre una
torsin y entonces queda impedida la reabsorcin de lquido pleural y se forma una
cantidad superior a la normal, perdindose as la situacin de equilibrio que desemboca
en la formacin de un derrame pleural.

El tratamiento es necesariamente quirrgico y debe hacerse con urgencia, la

necrosis del lbulo torsionado puede producir la muerte por sepsis y neumotrax de
tensin en breves minutos. Nunca debe reposicionarse el lbulo previamente a su
extirpacin; siempre debe pinzarse en su base, extirparse con un corte limpio y,
posteriormente procederse a la sutura de los vasos y del bronquio de dicho lbulo
pulmonar.