TEMA7.

NEUMONIAS
1.- Generalidades
Bajo el trmino neumona se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamacin del
tejido pulmonar de origen infeccioso. El trmino neumonitisse reserva para los procesos
inflamatorios de origen fsico-qumico. Neumona significa, pues, infeccin del parnquima
pulmonar.

Existen tres tiposdiferenciados de neumonas: a) neumona tpica, tambin llamada clsica

focal, cuyo prototipo es la neumonaneumoccica; b) bronconeumona neumona
multifocal, cuyo ejemplo tpico es la neumona estafiloccica, y c) neumona intersticial
atpica, cuyo prototipo es la neumona vrica.

Por otra parte, una neumona puede adquirirse en el hbitat normal de las personas
(neumonas adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) o pueden darse en pacientes
ingresados en instituciones sanitarias (neumonas nosocomiales o intrahospitalarias).

Adems, algunas neumonas pueden producir destrucciones del parnquima pulmonar

formando cavidades. Son los abscesos de pulmn o neumonas necrotizantes.

Por la importancia clnica que tienen para el mdico general, vamos a estudiar especialmente
la neumona adquirida en la comunidad y algunas consideraciones sobre las neumonas
nosocomiales y los abscesos de pulmn.

2.- Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

CONTROVERSIA CLINICA: neumona tpica oneumona atpica?

Una clnica subaguda, tos seca, disociacin clnico-radiolgica, ausencia de leucocitosis y

falta de respuesta al tratamiento con beta-lactmicos son datos sugestivos de neumona
atpica. Los agentes infecciosos ms frecuentes suelen ser Micoplasma pneumoniae.,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci y Coxiella Burnetti.

2.2.- Clnica
Los sntomas ms comunes son: Fiebre, escalofros, mal estado general, mialgias, nauseas,
vmitos, diarrea, cefalea, confusin o aletargamiento, especialmente en ancianos.

A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoracin purulenta, dolor torcico, disnea.

En la exploracin encontraremos ruidos crepitantes en la auscultacin, junto con matidez a la

percusin (30% de los casos).
La radiografa de trax muestra una consolidacin pulmonar con broncograma areo (Figura
7.1, Figura 7.2, Figura 7.3, Figura 7.4 y Figura 7.5) y en la analtica se encuentra leucocitosis,
aumento VSG y de latransaminasas.

El diagnostico sindrmicose basa en la existencia de una clnicade infeccin aguda y un

infiltrado pulmonar en la radiografa de trax no atribuible a otra causa.

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Neumona

Descripcin

Sntomas

Qu le preguntar su mdico?

Diagnstico

Tratamiento

Pronstico

Descripcin:
La neumona es la inflamacin infecciosa del parnquima pulmonar, es decir, de los
bronquiolos y de los alvolos. En ellos se acumula un exudado que altera el intercambio
gaseoso.
Las neumonas son relativamente raras en los individuos normales y sanos gracias a las
defensas naturales que poseemos; as, los pulmones normales son estriles por debajo de las
primeras divisiones bronquiales.

Las defensas respiratorias son una mezcla compleja de barreras anatmicas (cierre reflejo de
la glotis, filtrado aerodinmico de partculas gracias a las numerosas ramificaciones del rbol
bronquial, etc.) y mecanismos de limpieza presentes en la nasofaringe y en las vas
respiratorias altas (barrido de partculas por los cilios de la mucosa respiratoria, respuesta de
la tos, etc.), y de factores inmunitarios locales en los alvolos (macrfagos alveolares,
inmunoglobulinas, sistema de complemento...).

Hay tres patrones de presentacin, de distinta causa y distinto pronstico:

Neumona alveolar: la inflamacin afecta a muchos alvolos contiguos por

lo que en la radiografa aparece una zona densa delimitada. Un ejemplo
clsico es la neumona producida por el neumococo.

Neumona intersticial: la inflamacin predomina en los tabiques que

separan los alvolos, produciendo una imagen radiogrfica en forma de
red. Esto ocurre en las neumonas por Mycoplasma pneumoniae,
Pneumocystis carinii y virus.

Bronconeumona: la inflamacin se limita a las vas respiratorias de

conduccin, sobre todo, a los bronquios terminales y respiratorios. Un
ejemplo tpico es la neumona por estafilococo.

El conjunto de caractersticas clnicas, radiolgicas y analticas de las neumonas, permite la

agrupacin de la mayora de los pacientes en dos grandes apartados:

N. tpica

N. atpica

Sntomas:
Los sntomas principales de la neumona son tos, fiebre, expectoracin sucia, dolor torcico
localizado a punta de dedo en la zona afectada y disnea. Con frecuencia la neumona viene
precedida por un catarro u otra infeccin viral leve de las vas respiratorias. Los pacientes
ancianos o gravemente enfermos pueden tener poca tos, escasa produccin de esputo, pocos
sntomas respiratorios y ausencia de fiebre.

N. atpica:
Su presentacin clnica suele ser ms solapada, con menos fiebre o mejor tolerada,
generalmente sin escalofros y con menor afectacin inicial del estado general. Los sntomas
respiratorios tambin son menos llamativos.
N. tpica:
Se caracteriza por su inicio brusco, con fiebre y escalofros y aparicin habitualmente florida
de manifestaciones respiratorias: tos con expectoracin purulenta, dolor intenso de costado,
que aumenta con la respiracin y disnea. A veces se acompaa herpes labial.

Qu le preguntar su mdico?:
Los grmenes llegan al parnquima pulmonar de varias formas, en general, por inhalacin
directa de partculas infecciosas desde el aire ambiental o por aspiracin de secreciones
propias de la boca o de la nasofaringe, lo que ocurre con frecuencia en personas con la
conciencia alterada (enfermos en estado de coma, intoxicacin por alcohol, etc.). En otras
ocasiones ms raras, el microorganismo se instala en el pulmn a travs de la sangre o por
proximidad desde otros rganos.

El tabaquismo y la bronquitis crnica favorecen las infecciones por ciertos grmenes

(neumococo, haemophilus influenzae y legionella pneumophila).El uso previo de
antibiticos, la malnutricin y muchas enfermedades graves favorecen la adquisicin de otras
bacterias (bacilos gramnegativos). El estrs de la hospitalizacin, la ciruga y tratamientos
agresivos promueven la rpida colonizacin de microorganismos especialmente agresivos en
los pacientes ingresados en los hospitales y pueden derivar en la llamada neumona
nosocomial, con una considerable mortalidad.

N. atpica:
Los causantes de este tipo son Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydia
pneumoniae y Chlamydia psittaci.

N. tpica:
La causa ms frecuente de este tipo es el neumococo.

Diagnstico:
En la exploracin mdica, la auscultacin pulmonar puede mostrar ciertos signos muy tpicos
en las neumonas (estertores inspiratorios, soplo tubrico, etc), pero en general la radiografa
del trax resulta fundamental para confirmar la existencia de la enfermedad.

El anlisis de sangre ayuda al diagnstico por aumento de leucocitos si la neumona es de

origen bacteriano, no as si es vrica. Adems, el examen al microscopio y el cultivo de las
secreciones respiratorias nos permite identificar el germen causante de la enfermedad y elegir
el tratamiento especfico para el mismo. Esto se hace sobre una muestra de esputo. Cuando
esto no es posible, como en pacientes debilitados, o que no expectoran, se obtiene la muestra
para el cultivo por medios ms invasivos, como la endoscopia bronquial (la introduccin de
un tubo aspirante en los bronquios) o la biopsia pulmonar (la toma quirrgica de un
fragmento de pulmn). Tambin se pueden hacer hemocultivos (cultivos de la sangre del
paciente, donde puede circular el germen causante de la neumona).
N. atpica:
La radiografa de trax suele mostrar un infiltrado generalizado (intersticial). Los leucocitos
son normales o poco elevados. Necesitan antibiticos especficos.

N. tpica:
En la auscultacin, el mdico localiza el proceso en una zona bien delimitada. Al efectuar
radiografas, se confirma la existencia de un foco de condensacin concreto (nica o varios).
En la sangre se aprecia leucocitosis (aumento de la cifra de leucocitos).

Tratamiento:
El tratamiento de esta enfermedad, potencialmente grave, compete por completo al mdico
responsable de paciente, generalmente en ingreso hospitalario (aunque en casos de personas
jvenes y sanas, con neumonas leves, pueden tratarse domiciliariamente.

En general se adoptan unas medidas de soporte necesarias, como el aporte de lquidos,

frmacos antitrmicos (si existe fiebre), oxgeno (si hay compromiso respiratorio) y
broncodilatadores cuando existe broncoespasmo.

Junto a ello, el tratamiento curativo obliga a la administracin de un antibitico adecuado al

germen responsable de la enfermedad, que el mdico decide segn las caractersticas del
cuadro y los resultados de las pruebas diagnsticas efectuadas. En general, suele ser distinto
si la neumona se ha adquirido en el hospital o fuera de l.

En los casos en que la escasa gravedad del cuadro permita el tratamiento en el domicilio del
paciente, este guardar reposo hasta su curacin, siendo importante el suministro abundante
de lquidos y el cumplimiento estricto del tratamiento antibitico aconsejado. Si todo
transcurre adecuadamente, el paciente estar sin fiebre en las primeras 48 horas y
experimentar una mejora progresiva en las fechas siguientes. Durante todo el tratamiento
debe vigilarse la posible aparicin de complicaciones, lo que debe sospecharse si reaparece la
fiebre (puede indicar sobreinfeccin por otro germen) o aumenta la dificultad respiratoria
(puede deberse a la aparicin de un derrame pleural o al colapso de una zona pulmonar)

N. atpica:
Necesitan antibiticos especficos.

N. Tpica:
Gran parte de estas neumonas continan tratndose con la penicilina clsica.

Pronstico:
Gracias al tratamiento antibitico la mayora se resuelven sin dejar secuelas ni cicatrices.
ASPECTOS GENERALES DE LAS NEUMONIAS

Las neumonas son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso, o

por bacterias, virus u hongos, que comprometen el territorio alveolar. La g
neumona puede variar desde cuadros leves que pueden pasar inadvertidos
sndromes de resfros, bronquitis, gripe o infecciones de la va area superi
cuadros extremadamente graves que deben ser manejados en unidades de
intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. En la mayora de los
clnico general quien hace el diagnstico y debe calificar el caso para segu
en su casa o referirlo al nivel hospitalario que corresponda.

Aunque por ser una inflamacin cabra designar esta entidad como neumon
nombre de neumona, nacido en la era prehipocrtica, es de uso universal.
dcadas se introdujo el trmino neumonitis para designar la neumonas int
pero esta acepcin no ha sido ampliamente adoptada y las palabras neumo
neumonitis se usan discrecionalmente

EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la

chilena, siendo solo superadas por las enfermedades cardiovasculares y los
malignos. De los decesos por causas respiratorias el 50% son ocasionados
infecciones pulmonares en el adulto y sobre el 80% en la poblacin pedit
neumona es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en
chilena y la primera causa especfica de muerte en los mayores de 80 aos
incidencia y gravedad de la neumona se elevan en las edades extremas de
(menores de un ao y mayores de 65 aos).
En la era preantibitica la letalidad de la neumona neumoccica era de 80
de las formas bactermicas y cercana al 50% en las formas no bactermica
descendido en forma importante, todava muere entre 1 y 40 % de lo enfer
caractersticas del husped y el microorganismo causal. En Chile la tasa de
la neumona en el adulto mayor asciende a 6,6 muertes por cada 1.000 hab

Las tasas de hospitalizaciones por neumona difieren en distintas reas geo

probablemente por los diferentes criterios de los mdicos para evaluar la g
los enfermos, la accesibilidad a los servicios de salud y las caractersticas d
poblacin examinada. Se estima que la prevalencia de neumona en los ser
atencin ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por causas respi

Desde 1995, la mortalidad por neumona ha descendido a la mitad en nues

descenso asociado a cambios importantes en las polticas de salud (aument
recursos humanos y materiales durante las campaas de invierno e implem
las salas de enfermos respiratorios), avances en el desarrollo de las tcnica
diagnstico microbiolgico, mayor acceso a la atencin de salud y disponi
antibiticos eficaces.

PATOGENIA
Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio alve
mecanismos:

a) El ms importante es la aspiracin de contenido bucofarngeo durante el

Estudios con radioistopos han demostrado que hasta un 70% de los indivi
normales aspiran secreciones de la va area superior durante el sueo, y q
pacientes con compromiso de conciencia la aspiracin es de mayor volume
mecanismo probablemente opera en la mayora de las neumonas, lo que e
stas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las
superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y ba
gramnegativos de origen entrico. Por su gran importancia, este mecanism
en detalle ms adelante.

b) El segundo mecanismo en importancia es la inhalacin de aerosoles, la

produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflgger)
de microorganismos inhalados suele ser relativamente escaso, por lo cual s
produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanism
adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infeccio
virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. En el caso de la Legionella pneumo
infeccin se debe a aerosoles liberados al ambiente por equipos de aire aco
duchas. Es importante notar que, por las caractersticas mencionadas, las e
as causadas son contagiosas y pueden llegar a causar epidemias.

c) Va hematgena. Es un mecanismo poco frecuente, que se observa en ca

bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares
intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms f
el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonas producidas por e
mecanismo suelen presentar un aspecto radiogrfico relativamente caracte
ndulos pulmonares mltiples.

d) Por contigidad. Se observan en abscesos subfrnicos, ruptura esofgica

Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la in
primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios.

e) Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos

contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas. L
1 muestra un esquema que explica la patogenia de la gran mayora de las n

Figura 29-1. Patogenia de las neumonas. Estas infeccio

se producen cuando llegan al territorio alveolar grmene
patgenos en cantidad suficiente como para vencer los
mecanismos de defensa del pulmn. Esto puede ocurrir p
colonizacin con grmenes muy patgenos, por
microaspiraciones superiores a lo normal, por fallas en la
defensas o por una combinacin de varios de estos
mecanismos.
COLONIZACION
Consiste en la invasin y proliferacin local en las vas areas superiores d
que, usualmente son escasamente patgenos como anaerobios, Streptococc
difteromorfos, Moraxella catarrhalis, etc. La aspiracin de estos microorg
causa enfermedad, a menos que ocurra en grandes cantidades (neumonas
si existen graves alteraciones de la inmunidad local o general.

La colonizacin transitoria por grmenes ms agresivos, como S. pneumon

influenzae, S. aureus o bacilos gramnegativos es relativamente frecuente y
trastornos en los mecanismos defensivos locales o generales. Durante el in
ejemplo, puede haber hasta un 30% de portacin de neumococos en las va
superiores. Para que un germen determinado pueda mantenerse colonizand
areas, es necesario que existan receptores especficos en la mucosa, que e
ocupado por otro microorganismo y que el germen sea capaz de resistir las
naturales. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que la adherencia
grmenes patgenos a las clulas epiteliales respiratorias puede aumentar e
condiciones clnicas, las que habitualmente coinciden con los factores de r
han reconocido para desarrollar neumonas por esos microorganismos. As
la infeccin por virus influenza A aumenta la adhesin de S. aureus a la mu
respiratoria; el consumo de tabaco se asocia a aumento de la colonizacin
neumococo, y en los fumadores con bronquitis crnica aumenta la adhesi
Haemophilus influenzae.

La colonizacin por bacilos gramnegativos est asociada al uso de antibit

eliminan la flora normal y seleccionan grmenes resistentes, y a cambios b
de la mucosa asociados a muchas enfermedades que producen compromiso
del estado general. La neutralizacin de la acidez gstrica, con anticidos y
bloqueadores H2, como prevencin de la lcera gstrica en pacientes grave
ascenso de grmenes intestinales por el esfago hasta la faringe, y la intub
y conexin a ventilador mecnico en pacientes con insuficiencia respirator
la colonizacin de la va area inferior.

MICROASPIRACION

El paso siguiente es la aspiracin de contenido bucofarngeo que, como se

ocurre normalmente durante el sueo y puede aumentar si existe una altera
conciencia ( intoxicacin alcohlica, crisis epilptica, anestesia general, e

ALTERACION DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

El tercer factor es un trastorno de los mecanismos defensivos del pulmn,

que va desde alteraciones leves y transitorias, como una disminucin de la
ciliar en una virosis, hasta dficit inmunitarios de gran intensidad, como lo
en el SIDA, en enfermos trasplantados , sometidos a quimioterapia y en lo
granulocitopnicos.
En ltimo trmino, el que un paciente determinado presente o no una neum
de la interaccin de tres factores:

a) La virulencia de los microorganismos que colonizan su va are

superior.
b) La magnitud de la aspiracin de contenido bucofarngeo.
c) La capacidad de los mecanismos de defensa especficos e ines
para eliminar a los grmenes aspirados.

CATEGORIZACION DE NEUMONIAS
Si bien sera ideal identificar las neumonas por su agente causal, en la pr
la etiologa se logra precisar en un nmero limitado de casos y con frecuen
despus de resuelta la neumona. Por ello se ha demostrado ms til una pr
diferenciacin de las neumonas por caractersticas ms fcilmente determ
acuerdo a los siguientes factores:

Calidad del terreno del paciente diferencindose las neum

se presentan en individuos con inmunidad normal o levem
alterada de aquellas producidas en pacientes con comprom
de su inmunidad, quienes pueden presentar infecciones po
microorganismos poco patgenos u oportunistas.

Circunstancias epidemiolgicas en que se contrae la neum

pacientes con inmunidad normal o levemente alterada se
las neumonas adquiridas en la comunidad de aquellas ad
el hospital, que difieren marcadamente en las caracterstic
grmenes ms probablemente responsables.

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (NAC)

En los estudios de poblacin se ha observado que, por las caractersticas de

grmenes preponderantes en ese ambiente, cerca del 80% de los pacientes
neumona adquirida en la comunidad pueden ser manejados en el mbito a
(consultorios y servicios de urgencia) debido a su bajo riesgo de complicac
muerte (letalidad inferior a 1-2%), y que menos de un 20% de los enfermo
ser admitidos al hospital debido a la gravedad de la enfermedad. El costo e
la neumona comunitaria manejada en el hospital es veinte veces superior a
tratada en el mbito ambulatorio.

En los trabajos de investigacin epidemiolgicos destinados a precisar en f

acuciosa y activa los agentes causales, alrededor de un 30-50% de los paci
sin diagnstico del agente causal. Los grmenes ms frecuentes en estas ne
la comunidad se enumeran en la Tabla 29-1, siendo el S. pneumoniae el m
ya que est implicado en alrededor de un tercio de los casos. Otro tercio es
mltiples microorganismos y en el tercio restante no se identifica el agente
grupo miscelneo destacan el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneum
virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, sincicial respiratorio y
que ocasionan entre 5 y 15% de los casos, y el Haemophilus influenzae, qu
responsable de aproximadamente un 5% de las neumonas. La importancia
anaerobios ha sido difcil de estimar, ya que esta etiologa slo puede estab
certeza por mtodos invasivos, rara vez justificados empleados en la evalu
neumonas extrahospitalarias.

Entre las NAC que necesitan hospitalizacin los anaerobios seran la segun
despus del neumococo, pero su frecuencia es subestimada porque a menu
confundidas con las neumonas neumoccicas, por su presentacin clnica
respuesta favorable con el tratamiento emprico.

Tabla 29-1
AGENTES CAUSALES DE NEUMONAS ADQUIRIDAS E
COMUNIDAD

Extrahospitalari Intrahospitalarias U
as

(8 estudios) (35 estudios) (1

estu

AGENTE N % N % N

S. 890 15,7 8.922 21,7 1.333

pneumonia
e

H. 890 3,5 8.922 4,7 1.333

influenzae

Gram 1.039 6,7 8.922 3,4 1.333

negativos

S. aureus 890 0,2 8.922 1,5 1.333

M. 654 0,0 8.922 1,4 1.148

catarrhalis

M. 1.039 4,3 8.922 6,8 1.333

pneumonia
e

C. 803 13,6 8.922 6,9 1.148

pneumonia
e

Legionella 1.039 2,0 8.922 5,0 1.333

spp.

Influenza A 1.039 6,7 8.922 6,5 1.333

 yB

Otros virus 1.039 11,9 8.922 9,4 1.333

Mixta 1.039 6,1 8.922 8,2 1.333

Otros 1.039 1,9 8.922 3,0 1.333

Desconocid 1.039 51,3 8.922 45,7 1.333

a

La buena respuesta a agentes betalactmicos que se observa en la mayora

enfermos en los que no se llega a diagnstico etiolgico sugiere que la may
esos enfermos tienen neumonas neumoccicas o por anaerobios.

Otros microorganismos, como S. aureus, bacilos gramnegativos entricos y

spp., causan neumonas extrahospitalarias con menor frecuencia. No obsta
las epidemias de influenza A, las neumonas estafiloccicas aumentan su in
debido al aumento de la afinidad de las clulas epiteliales por este microor
neumonas por gramnegativos son relativamente ms frecuentes en alguno
como ancianos, pacientes con enfermedades que comprometen su estado g
diabticos y alcohlicos. Por estas razones, se recomienda diferenciar, den
de pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad, a los pacientes in
casas de reposo geritricas o de enfermos crnicos, ya que se comportan d
similar a las neumonas nosocomiales.

El resto de los agentes capaces de producir neumona son menos frecuente

presentarse en pacientes con factores de riesgo especiales. En los enfermos
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), por ejemplo, son relati
frecuentes las neumonas por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrha
menor medida, los bacilos gramnegativos. En los enfermos con diabetes m
insuficiencia heptica y renal, alcohlicos y ancianos son relativamente m
los gramnegativos y estafilococo. Por otra parte, en las epidemias de influe
la frecuencia de las neumonas estafiloccicas.

Si bien existen diferencias clnicas entre los grupos de neumonas causadas

diferentes agentes, en la prctica las excepciones son demasiado numerosa
estas diferencias puedan ser tiles en la toma de decisiones teraputicas ind
general, las neumonas por S. aureus y bacilos gramnegativos tienden a ser
con mayor compromiso hemodinmico. Sin embargo, una neumona neum
bactermica puede ser tan grave como aqullas, como lo demuestra su leta
pesar de tratamiento adecuado alcanza a un 30% en algunas series. Por otr
algunas neumonas por Klebsiella spp. y por estafilococos pueden tomar u
subagudo, con poca gravedad clnica.

Adems, es necesario tener presente que hasta en un 10% de los casos pue
dos agentes causales, lo que no debe extraar si se considera que la infecci
por aspiracin de secreciones respiratorias altas.

CUADRO CLINICO

La neumona del adulto adquirida en la comunidad se manifiesta bajo mlt

que incluyen una o ms de las siguientes caractersticas: cuadro agudo de c
del estado general, fiebre, calofros, tos, expectoracin mucopurulenta, dol
dificultad respiratoria de magnitud variable. En el examen fsico se compru
taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar (ma
broncofona, respiracin soplante, crepitaciones).

El diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece, e

precisin ya que la historia y examen fsico no permiten diferenciar con ce
afecciones respiratorias agudas (infecciones de la va area superior, bronq
influenza). El diagnstico de neumona es clnico-radiogrfico: la historia
fsico permiten sospechar que existe una infeccin pulmonar, pero el diagn
establece con seguridad cuando se demuestra la presencia de infiltrados pu
aparicin reciente en la radiografa de trax. Las diferentes formas de pres
las neumonas no guardan una relacin especfica con los diferentes grme

Colaboran al diagnstico en casos dudoso la leucocitosis y desviacin a izq

hemograma y la elevacin de protena C reactiva ( PCR en castellano y RP
como indicadores proceso inflamatorio.

La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico clnico, establecer

localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumon
patologas con las cuales se puede confundir, detectar posibles complicacio
ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolucin de
radiogrficos a menudo ocurre varias semanas o meses despus de la mejo
especialmente en el anciano, en los casos con infeccin bactermica, en ne
multilobar y en neumona grave manejada en la UCI.

Aun cuando las manifestaciones clnicas de los enfermos con neumona so

variables, hasta hace pocos aos se distingua dos patrones basados en el c
radiogrfico: las neumonas clsicas o tpicas ocasionadas por S. pneumon
bacterias, y las neumonas atpicas causadas por Mycoplasma spp. y los vir
respiratorios. Se pensaba que el cuadro clnico de la neumona tpica era oc
patgenos respiratorios clsicos como Streptococcus pneumoniae o Haemo
influenzae, y se describa como caracterizado por sntomas respiratorios ag
como compromiso del estado general, tos, expectoracin purulenta o hemo
fiebre, calofros, dolor torcico, y signos de condensacin en el examen pu
asociado a leucocitosis y desviacin izquierda en el hemograma, y un foco
condensacin lobular en la radiografa de trax. Se esperaba que la radiogr
mostrara signos de relleno alveolar con diferentes patrones, tales como con
homogneas o no homogneas, segmentarias o no segmentarias, foco nic
mltiples, excavados o no, con o sin cambios de volumen del pulmn afec
sin derrame pleural. Sin embargo. el cuadro clnico descrito se observa sl
los enfermos, existiendo marcadas variaciones interindividuales que se ale
del cuadro clsico. En los ancianos, por ejemplo, el comienzo puede ser in
pocos sntomas de localizacin respiratoria y nula o escasa fiebre y leucoc
predominando los sntomas generales, compromiso de conciencia, incontin
esfinteriana y descompensacin de enfermedades crnicas, todo lo cual pu
a retraso en la consulta o en el diagnstico de la neumona, con un retardo
del tratamiento antibitico, lo que seguramente influye en el mal pronstic
las neumonas en este grupo de edad.

Por otra parte, se calificaba como neumonas atpicas las producidas por ot
como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus respirator
manifestaban por sntomas respiratorios de evolucin subaguda, con comp
moderado del estado general, confundible con un sndrome gripal, refirien
febril de escasa intensidad, tos intensa y persistente, seca o con escasa exp
mucosa. En general, se consideraban como excluyentes de neumona atpic
calofros intensos, el dolor pleural, los signos evidentes de condensacin, l
mayor de 15.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3. La radiografa ca
era la que mostraba lesiones ms extensas que las sugeridas por el examen
consista en una mezcla de compromiso intersticial con condensacin alve
generalmente en pequeos focos mltiples, bilaterales, aunque podan exis
condensacin segmentarios.

Si bien estas formas de presentacin pueden asociarse con mayor frecuenc

agentes causales, no son lo suficientemente especficas, por lo que nunca d
empleadas como nico criterio para decidir el manejo de un paciente.

MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caracterstic
morfolgicas en la radiografa:

a) Neumonas alveolares. Se caracterizan por comprometer una zona relati

extensa del pulmn, cuyos espacios areos o alvolos estn rellenos con ex
inflamatorio. La infeccin se origina en el parnquima pulmonar y se disem
poros de Kohn, por lo que no respeta lmites segmentarios.

b) Bronconeumonas. Consisten en focos de inflamacin que se inician en

areas y comprometen los alvolos que de ellas dependen. Por esta razn s
suele ser segmentaria con mltiples focos pequeos de condensacin.

c) Neumonas intersticiales. El fenmeno inflamatorio afecta predominant

compartimento intersticial, generalmente en forma difusa, con escasos foco
intraalveolar.

Segn estas caractersticas morfolgicas, las neumonas pueden producir d

sntomas y signos en el examen fsico y radiografa, elementos que en un t
considerados tiles para sospechar el agente causal y orientar el tratamient
embargo, como ya se ha dicho, estudios ms profundos han demostrado qu
examen fsico y radiografa de trax no permiten identificar con seguridad
etiolgico de la infeccin pulmonar, ya que existe mucha superposicin en
manifestaciones clnicas y radiogrficas determinadas por los distintos gr

El aumento de volumen del lbulo afectado por una neumona fue mucho
considerado propio de las neumonas por Klebsiella spp. (Figura 29-3). Sin
ha demostrado que este signo radiogrfico puede ocurrir en cualquier neum
El infrecuente patrn de ndulos pulmonares mltiples (Figura 30-1), secu
siembra hematgena, es sugerente de estafilococo, pero tambin puede ver
microorganismos que se diseminan por esta va. Por otra parte, la presenci
excavacin es poco frecuente en las neumonas neumoccicas y por Mycop
por lo que su presencia sugiere ms bien estafilococo, anaerobios y gramn
patrn radiogrfico de la neumona por Mycoplasma puede ser fcilmente
con una bronconeumona bacteriana. Aunque el patrn intersticial es ms f
las neumonas virales y las fases iniciales de la neumona por micoplasma,
de condensacin no excluye estas etiologas.

De lo expuesto se deduce que no existe un cuadro tpico de neumona excl

determinado germen causal y en consecuencia no se justifica la denominac
neumonas atpicas, que se acu cuando se describieron los primeros caso
neumonas por micoplasma, clamidias y otros grmenes. Sin embargo la d
aun se sigue usando ampliamente.

NEUMONIAS ALVEOLARES
Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialm
constituido por edema y fibrina al que, posteriormente, se agregan eritrocit
hepatizacin roja), que son despus reemplazados por leucocitos (fase de h
gris). La lesin se inicia en un foco que se extiende centrfugamente por lo
Kohn, sin respetar lmites segmentarios. Esta conducta podra tener relaci
incapacidad de los mecanismos defensivos para detener la diseminacin de
microorganismo, que se observa preferentemente en la infeccin por grm
capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocito
imagen radiogrfica en estos casos corresponde a una condensacin homog
puede comprometer todo un lbulo o, si no lo hace, no tiene distribucin s
(Figura 29-2).
Figura 29-2. Condensacin homognea no segmentaria con bro
areo ubicada en el lbulo inferior derecho. En caso de neumona
la condensacin puede detenerse en una cisura, como sucede en
22-11 y 29-3.

Debido a que las vas areas estn generalmente llenas de aire y rodeadas d
pulmonar condensado, se contrastan y se hacen visibles en la radiografa d
constituyendo un broncograma areo. En el examen fsico suele determina
sndrome de condensacin pulmonar con matidez, aumento de la transmisi
vibraciones vocales, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario y ab
murmullo pulmonar. Estos signos pueden faltar si el foco de condensacin
alejado de la pared torcica.

En los pacientes con enfisema, el aspecto radiogrfico de este tipo de neum

ya que los espacios areos de mayor tamao no se llenan completamente c
inflamatorio, lo que produce una imagen radiogrfica de condensacin no
Este tipo de lesin se observa con mayor frecuencia en hombres fumadore
40 aos, los que pueden no haber desarrollado an sntomas atribuibles a s
pulmonar.

El volumen del pulmn afectado es generalmente normal, pero puede estar

aumentado en casos de neumonas muy exudativas, como las producidas p
spp. o S. pneumoniae (Figura 29-3).
Figura 29-3. Condensacin lobular con aumento de volumen, e
por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede
en neumonas muy exudativas causadas por Klebsiella pneumon
menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros grmenes.

Ocasionalmente puede observarse una leve disminucin de volumen. Si s

marcada, se debe pensar en lesiones obstructivas del bronquio, especialme
neoplsicas.

BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de inflamacin q
en las vas areas finas y desde all el fenmeno inflamatorio se extiende a
tributarios. La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequea
mltiples (Figura 29-4).
Figura 29-4. Condensacin en pequeos focos bronconeumnic
mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores.

Cuando la condensacin es ms extensa, ella puede adoptar una forma seg

decir la de una lesin triangular con su vrtice dirigido hacia el hilio pulmo
29-5).

Figura 29-5. Condensacin homognea segmentaria. Se observ

bronconeumonas en las que la condensacin se extiende a parti
area donde se inicia la inflamacin. Generalmente no hay bronc
areo. Otras lesiones segmentarias, como la embolia pulmonar,
causar una imagen semejante. Se puede saber que la lesin est
el lbulo inferior y no en el medio, porque no hay borramiento de
cardaca.

En estos casos habitualmente no existe broncograma areo, ya que la va a

encuentra llena con exudado inflamatorio. Cuando la bronconeumona es m
sus focos pueden confluir, produciendo una condensacin no homognea.

Tanto las neumonas alveolares como las bronconeumonas pueden evoluc

excavacin, la que suele adoptar la forma de una cavidad dentro de una co
Si est parcialmente llena con lquido se observa un nivel hidroareo en su
(Figura 29-6).
Figura 29-6. Absceso pulmonar. Se observa una condensacin
relativamente homognea del lbulo superior izquierdo con una
su espesor, la que presenta un nivel hidroareo.

En las neumona necrotizantes,ocasionadas principalmente por grmenes

gramnegativos, S. aureus y anaerobios,. pueden verse mltiples pequeas c
o sin liquido evidente.

NEUMONIAS INTERSTICIALES
En su mayora son causadas por virus y se caracterizan porque el infiltrado
se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares, sin comp
espacios areos. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, p
una imagen radiogrfica de tipo reticular o retculo-nodular. Las lesiones ti
ubicarse preferentemente en las zonas peribroncovasculares e hiliares. A d
las neumonas alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales ra
produce excavacin o derrame pleural importante. (Figura 29-7).
Figura 29.7. Neumona intersticial con focos intersticiales en los
inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patr
observa en neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp.

Los hechos descritos permiten explicar los hallazgos usuales del examen f
neumonas alveolares suele haber un sndrome de condensacin pulmonar.
en las bronconeumonas y neumonas intersticiales no hay signos de conde
pulmonar evidentes y slo se auscultan crepitaciones en las zonas afectada
necesario tener presente que la sensibilidad del examen fsico pulmonar en
neumonas es limitado, ya que hasta en un 50% de los casos las manifestac
son incompletas o estn ausentes. Por lo tanto, son los signos generales, co
compromiso del estado general y aumento de la frecuencia respiratoria, jun
hechos anamnsticos y a la bsqueda sistemtica del origen respiratorio en
infecciosos, los que permiten plantear la neumona como hiptesis diagns
confirmada con un examen radiogrfico.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LAS NEUMONIAS

El principal problema para el diagnstico etiolgico de las neumonas es e
que los microorganismos patgenos que causan la mayora de las infeccion
respiratorias suelen estar presentes en las vas areas superiores en sujetos
neumona, ya sea porque son parte de la flora normal o por colonizacin. E
consecuencia, para atribuir un rol patgeno a un microorganismo determin
imprescindible tener la seguridad de que la muestra proviene del foco pulm
se ha contaminado en su paso por las vas areas y que ha sido procesada
adecuadamente. Si el microorganismo aislado es alguno que nunca forma p
flora normal o de colonizacin el hallazgo es, en cambio, siempre significa
de este grupo, el principal ejemplo es el bacilo de Koch, como se ver en e
respectivo. El cultivo de otros microorganismos que son siempre patgeno
virus, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., y Legionella spp. se utiliza limit
clnica debido a su elevado costo y complejidad.

Las principales razones para realizar estudios microbiolgicos en pacientes

neumona seran las siguientes:

a) La identificacin del agente causal de la neumona y su patrn de suscep

los antimicrobianos permite la seleccin de un esquema antibitico especf

b) El tratamiento antimicrobiano dirigido, de espectro reducido, reduce los

peligro de la resistencia antibitica y el riesgo de reacciones adversas.

c) Los estudios microbiolgicos permiten vigilar el espectro de patgenos

neumona a lo largo del tiempo, lo que proporciona valiosa informacin ep
sobre las tendencias en los agentes causales y la resistencia antibitica en u
determinada rea geogrfica.

Las dos primeras razones se superan en la mayora de los casos recurriendo

tratamientos empricos establecidos para los 4 grupos en que se pueden dif
neumonas adquiridas en la comunidad que se vern en detalle en el captu
cambio, la identificacin de grmenes por inters epidemiolgico que se ab
de mtodos de investigacin sigue siendo un argumento vlido para hacer
sus resultados son indispensables para disear tratamientos antibiticos em
adecuados.

En clnica, la necesidad de hacer el esfuerzo de identificar el germen causa

generalmente slo se se plantea en neumonas graves o con factores de rieg
epidemiolgico que normalmente requieren participacin de especialistas,
que el clnico general no necesita dominar el manejo detallado de los exm
vern a continuacin, pero s debe conocer su existencia y potencialidad. H
excepcin el examen de expectoracin y el hemocultivo, cuyo campo de ap
ms extenso.

Por la rapidez con que los pacientes pueden agravarse, ningn estudio diag
justifica un retraso en el inicio del tratamiento antibitico ms all de unas
En consecuencia, si no es posible tomar una muestra o efectuar una radiog
rpidamente, es preferible comenzar el tratamiento razonable sin mayores

Es necesario tener presente que un tratamiento antibitico previo disminuy

acentuadamente la sensibilidad y la especificidad de la mayora de los exm
microbiolgicos de expectoracin, sangre y lquido pleural, impidiendo ide
agente causal y facilitando el aislamiento de grmenes no relacionados con
En consecuencia, estos exmenes no son tiles en pacientes que hayan rec
ms dosis de antibiticos. Adems, el tratamiento antibitico previo es tam
negativizar la mayor parte de las muestras obtenidas por mtodos invasivo
anteriormente expuesto se puede concluir que inmediatamente despus de
diagnstico de neumona es necesario decidir si es necesario y factible un
etiolgico: si se decide hacerlo se debe proceder a obtener las muestras rp
para iniciar el tratamiento antibitico sin tardanza. Los estudios deben esta
la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la resp
tratamiento emprico.

En general, no se recomienda realizar exmenes microbiolgicos de rutina

ambulatorio en los pacientes sin factores de riesgo. Son excepcin los paci
y expectoracin persistente y compromiso del estado general, en los cuales
obtenerse muestras de expectoracin para baciloscopias y cultivo de Koch
enfermos que son hospitalizados por neumona comunitaria, su gravedad y
muerte justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos (tinci
cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural), intenta
el agente causal de la infeccin pulmonar para orientar el tratamiento antim
especfico.

EXAMENES NO INVASIVOS
Expectoracin. El examen microbiolgico de expectoracin bien efectuad
identificar al agente causal en aproximadamente la mitad de las neumonas
neumoccicas, en la mayora de las neumonas por gram negativos y S. au
nmero difcil de precisar de neumonas por H. influenzae y Moraxella cat
aislamiento de otros agentes patgenos como anaerobios y algunos hongos
significado, ya que stos son habitantes normales de la boca.

Para que un resultado sea significativo se deben cumplir las siguientes con

a) La muestra debe provenir del territorio alveolar y no ser simplemente sa

secrecin farngea. La identificacin de muestras adecuadas se efecta med
examen citolgico al demostrarse la presencia de ms de 25 leucocitos
polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por cada campo de 1
El hallazgo de numerosas clulas epiteliales bucofarngeas sugiere que la m
contaminada. Por estas razones es conveniente asegurarse, antes de iniciar
tratamiento, que las muestras respiratorias obtenidas son las adecuadas, co
de obtener un nuevo espcimen si el primero no fue satisfactorio.

b) El examen debe ser procesado lo antes posible, debido a que los agentes
frecuentes, como S. pneumoniae y H. influenzae, son muy sensibles a las c
fsicas ambientales, por lo que pueden morir, mientras que otros microorga
como S. aureus y los bacilos gramnegativos, son capaces de sobrevivir e in
multiplicarse in vitro. Por estas razones, las muestras procesadas despus d
carecen de valor.

c) El paciente no debe haber recibido tratamiento antibitico antes de toma

ya que basta una dosis para que las bacterias ms frecuentes, S. pneumonia
influenzae, no puedan ser cultivadas. Aun ms, en casos de neumonas por
grmenes es posible cultivar otros grmenes resistentes al antibitico en us
estafilococo y bacilos gramnegativos, que no estn jugando ningn rol pat
puede inducir a errores en el tratamiento. El uso previo de antibiticos tam
disminuye la sensibilidad y especificidad del cultivo de expectoracin.

El rendimiento diagnstico y la utilidad clnica del examen dependen de va

a) La interpretacin del examen requiere un experto entrenado.

b) La toma de la muestra requiere un protocolo estricto.
c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su ren
d) La interpretacin del examen es entorpecida por la contaminacin con l
de la cavidad oral.
e) La correlacin entre la tincin de Gram y los cultivos es dependiente de
anteriores.

La sensibilidad y especificidad del examen en el diagnstico de la neumon

neumoccica vara notablemente en diferentes escenarios clnicos, ya que
crticamente del operador, del estricto cumplimiento de las normas tcnica
de informe.La tincin de Gram es capaz de identificar a los neumococos, c
certeza, por su aspecto de cocceas grampositivas lanceoladas, en pares o c
cortas. Con tinciones especiales es tambin posible observar su cpsula car
En suma, la presencia de gran cantidad de diplococos grampositivos lanceo
muestra de expectoracin adecuada (menos de 10 clulas epiteliales y > 25
por campo) sugiere una neumona neumoccica. Los estafilococos se pued
por su aspecto de cocceas grampositivas, generalmente abundantes, ya se
en racimos. Las cepas de Haemophilus spp. tienen tambin un aspecto rela
distintivo con la tincin de Gram, ya que aparecen como bacilos gramnega
El resto de los gramnegativos son tambin fciles de detectar, porque usua
muy abundantes. Las cepas de Moraxella catarrhalis tienen un aspecto dis
cocceas gramnegativas pequeas. En general, para que el hallazgo de un g
tincin de Gram y el cultivo de esputo pueda considerarse significativo, es
que exista concordancia entre ambos mtodos y que el nmero sea importa
se han efectuado estudios con recuentos cuantitativos en expectoracin con
resultados, su utilidad clnica es dudosa, ya que no difieren mucho de los o
el anlisis semicuantitativo corriente, siempre que ste sea bien hecho.

Expectoracin inducida. En algunos enfermos que no expectoran espont

posible obtener muestras adecuadas si se efecta una nebulizacin con solu
hipertnica de NaCl y kinesiterapia respiratoria con tos asistida.

Aspiracin traqueal. En pacientes que no expectoran se pueden obtener m

secreciones respiratorias aspirando la trquea con un catter apropiado. D
tipo de muestra tambin est contaminada, pues el catter debe pasar por
su interpretacin es similar a la de expectoracin. En individuos intubado
aspirar directamente la trquea, pero estas muestras tambin tienen una c
significativa, ya que se ha observado que a las pocas horas de intubacin
presenta colonizacin importante por grmenes potencialmente patgenos
especialmente S. aureus y bacilos gramnegativos. Por este motivo, el aisla
pequeas cantidades de estos grmenes no tiene un significado necesariam
en neumonas de enfermos con va area artificial, pero el anlisis cuantit
cultivo con recuento mayor de 106 ufc/ml (unidades formadoras de colonia
para aceptar el diagnstico etiologica de una neumona nosocomial.

Hemocultivo. Los principales agentes bacterianos que se asocian con bact

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y K. pneumoniae. Aun cuando la s
de los hemocultivos en neumonas por grmenes aerbicos es slo de un 1
siempre deben obtenerse en enfermos hospitalizados, puesto que , por su e
permiten efectuar un diagnstico de certeza en pacientes de alto riesgo, ya
bacteriemia se asocia a un aumento de la letalidad por neumonas de aprox
tres veces. En las neumonas por anaerobios, en cambio, la frecuencia de b
detectables por hemocultivo es de slo un 3%, razn por la cual no se justi
hemocultivos anaerbicos en forma rutinaria. El rendimiento de los hemoc
neumona comunitaria de manejo ambulatorio es inferior al 5%. Por lo tan
recomendable es practicar dos hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento
en los pacientes graves ingresados al hospital y en los pacientes que no res
tratamiento emprico inicial.

Lquido pleural. El derrame pleural paraneumnico es la acumulacin de

pleural exudativo asociado con infeccin pulmonar ipsilateral (neumonas,
pulmonar o bronquiectasias infectadas).Aproximadamente un tercio de los
hospitalizados con neumona desarrollan un derrame. En la mayora el lqu
exudado estril, ya que se produce por difusin hacia la pleura de mediado
inflamacin desde el foco neumnico. . La invasin del lquido pleural por
microorganismos es siempre una complicacin grave e implica la necesida
de vaciamiento. Por esta razn, la investigacin bacteriolgica y la bsque
indirectos de invasin del lquido pleural (pH menor de 7,1, lactato mayor
glucosa baja y LDH elevada) debe hacerse sistemticamente en todos los p
tengan un derrame paraneumnico de volumen significativo, para detectar
la invasin bacteriana e identificar el grmen causal. Ademas, aunque no e
contaminacin la evacuacin total del liquido es parte de su tratamiento.

A diferencia de los hemocultivos, en el lquido pleural es necesario efectua

aerbicos y anaerbicos, puesto que este ltimo tipo de microorganismos e
en aproximadamente un tercio de los casos. Los principales grmenes aisla
lquido pleural son bacilos gramnegativos, S. aureus, S. pneumoniae y ana

Serologa. Las pruebas comnmente usadas detectan anticuerpos sricos (

igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus res
Legionella pneumophila. En general, slo se debieran procesar muestras p
(fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga ms de un
evolucin al momento del ingreso.

IgG srica. Dado que casi todos estos exmenes se modifican slo despu
semanas, su utilidad para el manejo del caso individual es escasa. Niveles
elevados por sobre los encontrados en una poblacin sana permiten hacer
diagnstico presuntivo retrospectivo. En infecciones por Mycoplasma spp.
spp., virus y Legionella spp. se puede efectuar el diagnstico etiolgico de
un aumento significativo de los ttulos de anticuerpos. En infecciones por
tambin puede ser significativo demostrar cambios en los ttulos de IgG. N
su sensibilidad es baja ya que la respuesta inmunitaria en los enfermos su
neumonas por hongos es generalmente deficiente.

IgM srica. Dada la corta persistencia de estos anticuerpos, es posible ha

diagnstico con aceptable grado de sensibilidad y especificidad durante la
pero como el costo de estos exmenes es bastante elevado, su accesibilida
en la prctica clnica es relativamente limitada. Se recomienda obtener mu
pareadas para serologa en todos los pacientes con neumona comunitaria
admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no respond
betalactmicos y en pacientes seleccionados con factores de riesgo epidem
especficos.

Deteccin de antgenos. Se han diseado mltiples tcnicas de deteccin d

de patgenos respiratorios en muestras de expectoracin, sangre u orina,
sensibilidad y especificidad variables, que permiten identificar el agente c
infeccin pulmonar.

a) Streptococcus pneumoniae. Mediante inmunocromatografa es

detectar la presencia de antgenos neumoccicos en orina en for
con elevada sensibilidad y especificidad. Esta prueba persiste po
cuatro semanas despus de iniciada la neumona y su rendimien
disminuye en pacientes antes tratados con antibiticos.
b) Legionella pneumophila. Es posible detectar el antgeno de L.
pneumophila serotipo 1 en muestras de orina mediante ensayo
inmunoenzimtico o inmunocromatografa. El examen positivo e
especfico de infeccin por Legionella spp.
c) Virus Influenza A y B. La prueba rpida para detectar antgeno
Influenza en hisopado o aspirado nasofarngeo permite establece
etiologa con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Duran
perodo epidmico de otoo-invierno, la deteccin rpida de Influ
permite establecer la etiologa de la neumona, iniciar el tratamie
especfico e implementar las medidas de control de infeccin
intrahospitalaria. La deteccin antignica de otros virus respirato
parainfluenza, respiratorio sincicial y adenovirus) no ha mostrado
impacto clnico debido a su baja prevalencia como agente causa
neumona.

En general, se recomienda solicitar exmenes de deteccin antignica de S

pneumoniae y Legionella pneumophila a los pacientes con neumona comu
y en aquellos con fracaso del tratamiento antibitico emprico. La detecci
antgenos de virus Influenza A y B se recomienda en adultos con neumona
requieren ser hospitalizados y en ancianos durante la poca de alta incide
influenza.
Tcnicas de biologa molecular
La reaccin de polimerasa en cadena (PCR sigla en ingls) es una tcnica
amplificacin de cidos nucleicos que usa secuencias especficas de DNA
marcadores de la presencia de organismos en expectoracin, sangre u otra
biolgicas. La tcnica es, en la mayora de los casos, sensible y, dependien
de muestra, muy especfica. Adems, los resultados de PCR no estn influe
el tratamiento antibitico previo. La sensibilidad extrema de la PCR es un
principales limitaciones. El ensayo puede contaminarse con material exg
ser difcil diferenciar infeccin activa de colonizacin cuando se practica
secreciones respiratorias. Las pruebas de PCR se han utilizado para detec
infecciones respiratorias por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumop
demostrando tener mayor sensibilidad que el cultivo. Se han empleado en
de pacientes inmunocomprometidos con neumona adquirida en la comuni
neumona nosocomial, pero an no han tenido gran impacto en las decisio
morbimortalidad asociadas a la infeccin pulmonar.

Exmenes invasivos
La escasa sensibilidad de los exmenes no invasivos y la falta de especific
exmenes de expectoracin han llevado al diseo de procedimientos invas
obtener muestras respiratorias poco contaminadas. El uso de este tipo de
controvertido, ya que la mayora de los pacientes con neumonas por germ
desconocido mejoran si son tratados con esquemas empricos racionales.
en algunos pacientes es necesario obtener este tipo de muestras, ya que el
ciegas de diversos esquemas puede implicar excesiva demora en aplicar u
ptimo, costo econmico demasiado alto o un riesgo de toxicidad inacepta

a) Pacientes inmunodeprimidos, en los que el nmero de probab

microorganismos causales es muy numeroso.
b) Pacientes con fracaso de tratamiento antibitico, en los cuales
necesario identificar con certeza el germen causal y conocer su
sensibilidad.
c) Pacientes con neumonas graves y elevado riesgo de complica
los cuales un eventual fracaso del tratamiento emprico implique
de muerte elevado.
d) Cuando los medicamentos empleados en el tratamiento tienen
elevado, como ocurre, por ejemplo con la Anfotericina B en neum
supuestamente causadas por hongos.
e) Cuando existe la posibilidad de que se trate de neumopatas n
infecciosas, tales como neoplasias, neumonitis por drogas, neum
hipersensibilidad, etctera.

La seleccin de estos mtodos debe discutirse con especialistas y depende

disponibilidad local, de las condiciones del enfermo y de los microorganis
probables. La fibrobroncoscopia con catter telescopado y cepillo protegid
broncoalveolar con o sin proteccin, la aspiracin transtraqueal y la aspir
pulmonar con aguja fina son tcnicas que permiten obtener muestras de la
inferiores con escasa o nula contaminacin con la microbiota orofarngea
ltimas se encuentran, en la prctica, abandonadas por los riesgos implc
procedimiento y porque requieren de operadores expertos para su ejecuci
cambio, la tincin de Gram y cultivo de cepillo protegido y lavado bronco
demostrado buena sensibilidad y especificidad en la identificacin del age
las neumonas en diferentes contextos clnicos. .

Los exmenes invasivos ms utilizados en la prctica clnica son:

Lavado broncoalveolar. Esta tcnica se realiza a travs del bro

el cual se enclava en un bronquio subsegmentario de la zona afe
donde se observe secrecin purulenta y se instilan alcuotas de s
salina estril que van de 30 a 60 mL, luego se aspiran, recolecta
al laboratorio de microbiologa. El lquido recuperado permite rea
diagnstico citolgico y microbiolgico. La muestra obtenida se e
cultivo semicuantitativo para diferenciar colonizacin de infecci
microorganismos corrientes, un recuento sobre 10 4 ufc/ml ha sid
considerado de significacin clnica. El rendimiento diagnstico d
en pacientes antes tratados con antibiticos.

Catter telescpico protegido. Es un cepillo en el extremo de una gua met

rodeado de dos vainas plsticas, la externa provista de un tapn degradab
introducido a travs de un broncoscopio y la escobilla sale de sus envoltur
protectoras slo en el momento de tomar la muestra en la va area distal.
obtener una muestra poco contaminada, retirndose el cepillo dentro de su
para ser recortado e introducido en un volumen conocido de suero. El volu
secrecin obtenida por el cepillo corresponde entre 0,01 y 0,001 mL. Los c
cepillo protegido deben ser cuantitativos, con la finalidad de diferenciar in
colonizacin. Se consideran significativos los recuentos sobre 103 ufc/ml.

Biopsia pulmonar transbronquial. Las muestras obtenidas a

un broncoscopio hacen posible examinar tejidos, con los cuales s
efectuar con certeza algunos diagnsticos como neumonas por
virus, Pneumocystis jiroveci, tuberculosis, lesiones neoplsicas, e

Biopsia pulmonar por toracoscopa. Es la muestra con mayor sensibilidad

especificidad, pero por su invasividad se reserva para pacientes inmunode
graves en quienes la identificacin precisa del germen causal se considere

TRATAMIENTO:

Ver captulo 64 Enfrentamiento clnico de la neumona

NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL (NAH) O NOSOCO

Esta denominacin tiene el defecto de sugerir que sera el hospital en s m
determinante de la neumona, lo que no es efectivo desde el momento en q
minora de los pacientes internados la contraen y que el personal que all
presenta en absoluto. Si bien en el hospital es donde existe el riesgo de exp
los grmenes causales, son, en general, las condiciones del paciente o los
procedimientos que estas exigen, las que facilitan el contagio. Esto no exim
de su obligacin de implementar las medidas que eliminen al mximo los g
ambiente, instrumental y equipos y establecer los protocolos que impidan
microbios entre enfermos (aislamiento , lavado de manos mdicos, estudia
personal, etc.)

La neumona intrahospitalaria (NAH) es la segunda infeccin nosocomial

frecuencia y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI
efectos se considera que una neumona ha sido adquirida en el hospital o
hace evidente 48 a 72 horas o ms despus del ingreso, ya que si se presen
este plazo se presume que estaba desarrollndose previamente a la hospita
paciente. La neumona adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos por
conectado a ventilador mecnico es una subclase de neumona nosocomia
asociada a ventilador (NAV), que se asocia a elevada morbimortalidad, pr
estada en el hospital e incrementa significativamente los costos de la aten
neumonas adquiridas en centros geritricos o de enfermos crnicos son e
medida similares a las NAH. El problema de los enfermos con alteracione
inmunitarias graves se aborda ms adelante

Las neumonas se producen por la deficiencia de los mecanismos defensiv

eliminar los microorganismos que llegan al territorio alveolar, generalmen
aspiracin de secreciones de las vas areas altas colonizadas por agentes
La colonizacin por flora normal (Streptococcus spp., Staphylococcus spp
Haemophilus spp.) o patgenos adquiridos en el hospital (bacilos gramne
entricos o S. aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la
En los pacientes hospitalizados, especialmente en los ms graves, existen
condiciones que favorecen la colonizacin por patgenos, su llegada al pu
alteraciones de sus mecanismos defensivos que entorpecen la eliminacin
microorganismos que alcanzan el territorio alveolar (Tabla 29 - 2).

TABLA 29-2
CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMI

Favorecen aspiracin Alteracin de conciencia

Trastornos de deglucin
Anestesia - Sedantes

Instrumentacin respiratoria Terapia inhalatoria

Intubacin
Traqueostoma
Ventilacin mecnica

Alteracin de la flora Antibiticos

Anticidos bloqueadores H2
bomba de protones
 prospectivos han demostrado que sus resultados no suelen mod
terapia emprica y que el procedimiento tiene riesgos. El manejo
de estos enfermos requiere del concurso de un equipo formado p
neumlogo, infectlogo, microbilogo, patlogo, cirujano de tra
mdico tratante. La responsabilidad del clnico general es detect
paciente tiene alguna de las condiciones que pueden comprome
gravemente el sistema inmune y obtener ayuda especializada pa
al enfermo o, si l debe manejar el problema, consultar en textos
especficamente a este tema.

Clasificacin de la neumona

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Las neumonas se pueden clasificar de varias maneras. Patlogos originalmente los clasifican
de acuerdo con los cambios anatmicos que se encuentran en los pulmones durante las
autopsias. A medida que ms se conoce acerca de los microorganismos causantes de
neumona, una clasificacin microbiolgica se levant, y con la llegada de los rayos X, una
clasificacin radiolgica. Otro importante sistema de clasificacin es la clasificacin
combinada clnica, que combina factores como la edad, factores de riesgo para ciertos
microorganismos, la presencia de la enfermedad pulmonar subyacente y enfermedad
sistmica subyacente, y si la persona ha estado hospitalizado recientemente.
Los primeros planes de clasificacin
Las descripciones iniciales de la neumona se centr en el aspecto anatmico o patolgico del
pulmn, ya sea por inspeccin directa en la autopsia o por su apariencia bajo el microscopio.

A''''neumona lobar es una infeccin que slo afecta a un solo lbulo o

seccin de un pulmn. La neumona lobular es a menudo debido a
Streptococcus pneumoniae''''(''aunque Klebsiella pneumoniae'', tambin
es posible.)

''''Neumona multilobar involucra a ms de un lbulo, y con frecuencia

causa una enfermedad ms severa.

La neumona bronquial afecta a los pulmones en parches alrededor de los

tubos (bronquios o bronquiolos).

''Neumona intersticial''consiste en las reas entre los alvolos, y puede

ser llamada "neumona intersticial". Es ms probable que sea causada por
virus o por bacterias atpicas.

El descubrimiento de los rayos X ha permitido determinar el tipo anatmico de la neumona,

sin el examen directo de los pulmones en la autopsia y condujo a la elaboracin de una
clasificacin radiolgica. Los primeros investigadores distinguen entre neumona lobar
tpicos y atpicos (por ejemplo, Chlamydophila) o neumona viral con la ubicacin,
distribucin, y la apariencia de las opacidades que vieron en la radiografa de trax. Ciertos
hallazgos radiolgicos se pueden utilizar para ayudar a predecir el curso de la enfermedad,
aunque no es posible determinar claramente la causa microbiolgica de una neumona con
rayos X solo.

Con el advenimiento de la microbiologa moderna, clasificacin basada en el microorganismo

causante fue posible. La determinacin de qu microorganismo est causando la neumona de
un individuo es un paso importante para decidir el tipo de tratamiento y duracin. Cultivos de
esputo, hemocultivos, pruebas en las secreciones respiratorias, y pruebas especficas de
sangre se utilizan para determinar la clasificacin microbiolgica. Dado que las pruebas de
laboratorio, por lo general toma varios das, la clasificacin microbiolgica no suele ser
posible en el momento del diagnstico inicial.

Clasificacin combinada clnica

Tradicionalmente, los mdicos han clasificado a la neumona por las caractersticas clnicas,
dividindolos en "aguda" (menos de tres semanas de duracin) y las neumonas "crnica".
Esto es til porque las neumonas crnicas tienden a ser las infecciones bacterianas no
infecciosas, o por micobacterias, hongos, o mixtas causadas por la obstruccin de las vas
respiratorias. Neumonas agudas se dividen en las bronconeumonas bacterianas clsicas
(como por ejemplo''''Streptococcus pneumoniae), las neumonas atpicas (como la neumonitis
intersticial de Mycoplasma pneumoniae''''o''Chlamydia pneumoniae''), y la neumona por
aspiracin sndromes.

Neumonas crnicas, por otra parte, incluyen principalmente los de Nocardia, Actinomyces y
Blastomyces dermatitidis, as como las neumonas granulomatosas (Mycobacterium
tuberculosis y micobacterias atpicas capsulatum, Histoplasma y Coccidioides immitis).
La clasificacin clnica combinada, ahora el esquema ms comn de clasificacin, los
intentos de identificar los factores de riesgo de una persona cuando l o ella viene a la
atencin mdica. La ventaja de este esquema de clasificacin respecto a los sistemas
anteriores es que puede ayudar a guiar la seleccin de los tratamientos iniciales, incluso antes
de que la causa microbiolgica de la neumona que se conoce. Hay dos grandes categoras de
neumona en este esquema: la neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial.
Un tipo introducido recientemente de neumona asociada a la salud (en los pacientes que
viven fuera del hospital que han estado recientemente en contacto con el sistema de salud) se
encuentra entre estas dos categoras.

Neumona de la comunidad
Neumona extrahospitalaria (CAP) es una neumona en una persona que no haya sido
hospitalizado recientemente. CAP es el tipo ms comn de neumona. Las causas ms
comunes de la PAC varan segn la edad de una persona, pero incluyen''Streptococcus
pneumoniae'', los virus, las bacterias atpicas, y Haemophilus influenzae''''. En
general,''''Streptococcus pneumoniae es la causa ms comn de neumona de la comunidad en
todo el mundo. Bacterias Gram-negativas causa de la PAC en ciertas poblaciones de riesgo.
CAP es la cuarta causa ms comn de muerte en el Reino Unido y el sexto en los Estados
Unidos. El trmino "neumona" se ha utilizado para describir un tipo de neumona de la
comunidad de menor gravedad (por el hecho de que el paciente puede seguir "caminando" en
lugar de requerir la hospitalizacin). Neumona atpica es causada generalmente por las
bacterias atpicas neumona por micoplasma.

Neumona nosocomial
Neumona nosocomial, tambin llamada neumona nosocomial, es la neumona adquirida
durante o despus de la hospitalizacin por otra enfermedad o procedimiento con la aparicin
por lo menos 72 horas despus del ingreso. Las causas, la microbiologa, el tratamiento y el
pronstico son diferentes a los de la neumona extrahospitalaria. Hasta el 5% de los pacientes
ingresados en un hospital por otras causas, posteriormente, desarrollar neumona. Los
pacientes hospitalizados pueden tener muchos factores de riesgo para la neumona,
incluyendo la ventilacin mecnica, la desnutricin prolongada, subyacente enfermedades
cardacas y pulmonares, disminucin de la cantidad de cido en el estmago y trastornos
inmunes. Adems, los microorganismos se expone una persona en un hospital son a menudo
diferentes de los de casa. Adquirida en el hospital microorganismos pueden incluir bacterias
resistentes tales como MRSA, Pseudomonas''''''''Enterobacter, Serratia y''''. Dado que los
individuos con neumona nosocomial por lo general tienen enfermedades subyacentes y estn
ms expuestos a las bacterias peligrosas, que tiende a ser ms letal que la neumona
extrahospitalaria. Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es un subconjunto de
la neumona nosocomial. VAP es la neumona que ocurre despus de al menos 48 horas de
intubacin y ventilacin mecnica.

Otros tipos de neumona

El sndrome respiratorio agudo severo (SARS)

El SARS es un tipo altamente contagioso y mortal de la neumona, que

ocurri por primera vez en 2002, tras los brotes iniciales en China. El SARS
es causado por el coronavirus del SRAS, un patgeno desconocido.
 La bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BONO)

BONO es causada por la inflamacin de las vas respiratorias pequeas de

los pulmones. Tambin es conocida como neumonitis criptognica
organizacin (COP).

Neumona eosinoflica

Neumona eosinoflica es la invasin del pulmn por los eosinfilos, un tipo

particular de glbulos blancos. Neumona eosinoflica ocurre a menudo en
respuesta a la infeccin con un parsito o despus de la exposicin a
ciertos tipos de factores ambientales.

Qumicos neumona

Neumona qumica (generalmente llamada neumonitis qumica) es

causada por sustancias qumicas txicas como los pesticidas, que pueden
entrar al organismo por inhalacin o por contacto con la piel. Cuando la
sustancia txica es un aceite, la neumona puede ser llamado''''pulmona
lipoide.

Neumona por aspiracin

La neumona por aspiracin (o neumonitis por aspiracin) es causada por

la aspiracin de objetos extraos que suelen ser orales o contenido
gstrico, ya sea comiendo durante o despus del reflujo o vmito que se
traduce en bronconeumona. La inflamacin pulmonar resultante no es
una infeccin, pero puede contribuir a una, ya que el material aspirado
puede contener bacterias anaerobias u otras causas inusuales de
neumona. La aspiracin es la principal causa de muerte entre los
pacientes al hospital ya casas de ancianos, ya que a menudo no pueden
proteger adecuadamente sus vas respiratorias y puede haber otros
perjudicados defensas.

Polvo de la neumona

Neumona polvo describe los trastornos causados por la exposicin

excesiva a las tormentas de polvo, especialmente durante el Dust Bowl en
los Estados Unidos. Con neumona polvo, el polvo se asienta todo el
camino hacia los alvolos de los pulmones, dejar que los cilios en
movimiento y evitar que los pulmones cada vez se desmonte.

Necrotizante neumona, aunque se superponen con muchas otras

clasificaciones, incluye las neumonas que causan necrosis sustancial de
las clulas del pulmn, y algunas veces incluso absceso pulmonar. Las
bacterias implicadas son bacterias muy comunes anaerbico, con o sin los
otros anaerobios facultativos, como Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae y Streptococcus pyogenes. Tipo 3 neumococo es infrecuente
implicados.
Los sntomas de neumona necesitan una evaluacin mdica inmediata. El examen fsico por
un mdico puede revelar fiebre o, a veces la temperatura del cuerpo baja, una mayor
frecuencia respiratoria, presin arterial baja, ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de
oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre como lo indica el propio pulso oximetra
y gasometra arterial. Las personas que estn luchando por respirar, que estn confundidos, o
que tienen cianosis (piel azulada) requieren atencin inmediata.

El examen fsico de los pulmones puede ser normal, pero a menudo muestra una expansin
menor en el pecho en el lado afectado, la respiracin bronquial en la auscultacin con un
estetoscopio (sonidos ms duros de las vas respiratorias ms grandes transmite a travs de
los pulmones inflamados y consolidada), y estertores (crepitantes o ) escuch sobre el rea
afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser opacadas por el pulmn afectado,
pero aument en lugar de disminuir la resonancia vocal (que lo distingue de un derrame
pleural).

Neumona atpica
Se refiere a la neumona causada por ciertas bacterias, a saber: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Se denomina "atpica" porque los
sntomas difieren de los de la neumona debida a otras bacterias comunes.

La neumona es una infeccin del pulmn.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La neumona por micoplasma es un tipo de neumona atpica causada por la bacteria M.
pneumoniae. Usualmente afecta a personas menores de 40 aos. Para obtener ms
informacin sobre este tipo de neumona, ver el artculo neumona por micoplasma.

La neumona que se debe a la bacteria relacionada con clamidia ocurre todo el ao y

representa del 5 al 15% de todas las neumonas. Normalmente es leve.

La neumona debido a legionela se observa con mayor frecuencia en adultos mayores y de

mediana edad, fumadores y personas que tienen enfermedades crnicas o un sistema
inmunitario debilitado. Puede ser ms grave.
Ver tambin: enfermedad del legionario.

Sntomas
La neumona debido al micoplasma y las bacterias Chlamydophila normalmente es leve.

La neumona debido a Legionella pneumophila empeora durante los primeros 4 a 6

das, y luego mejora durante 4 a 5 das.

Aunque los sntomas mejorarn, puede pasar un tiempo para que desaparezcan
completamente.

Los sntomas ms comunes de neumona son:

Escalofros

Tos (con neumona por legionela, usted puede expectorar moco con sangre)

Fiebre que puede ser leve o alta

Dificultad para respirar (puede slo ocurrir cuando usted sube escalas)

Otros sntomas abarcan:

Dolor torcico que empeora cuando usted respira profundamente o tose

Confusin, sobre todo en personas mayores o aqullas con neumona por legionela

Dolor de cabeza

Inapetencia, baja energa y fatiga

Dolores musculares y rigidez articular

Sudoracin y piel hmeda

Los sntomas menos comunes abarcan:

Diarrea (sobre todo con neumona por legionela)

Dolor de odo (con neumona por micoplasma)

Dolor o sensibilidad ocular (con neumona por micoplasma)

Tumor en el cuello (con neumona por micoplasma)

Salpullido (con neumona por micoplasma)

 Dolor de garganta (con neumona por micoplasma)

Signos y exmenes
Las personas que posiblemente padezcan neumona deben someterse a una evaluacin
mdica completa. Puede ser difcil para el mdico diferenciar si usted tiene neumona o
bronquitis, de manera que puede necesitar una radiografa del trax. Dependiendo de la
gravedad de la enfermedad, se pueden hacer otros estudios, como:

Gasometra arterial

Conteo sanguneo completo (CSC)

Hemocultivos

Exmenes de sangre para identificar la bacteria

Broncoscopia (rara vez se necesita)

Tomografa computarizada del trax

Biopsia de pulmn abierto (realizada solamente en el caso de una enfermedad muy

grave cuando el diagnstico no se puede hacer por otras fuentes)

Cultivo de esputo

Examen de orina para buscar la bacteria legionela

Tambin se pueden hacer exmenes de orina o un exudado farngeo.

Tratamiento
Tome estas medidas en casa:

Controle la fiebre con cido acetilsaliclico (aspirin), medicamentos antinflamatorios

no esteroides (AINES, como ibuprofeno o naproxeno) o paracetamol. No les d cido
acetilsaliclico a los nios.

No tome antitusgenos sin hablar primero con su mdico. Pueden dificultar la

expectoracin del esputo adicional.

Tome bastantes lquidos para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.

Descanse mucho. Procure que otra persona realice las tareas domsticas.

La neumona atpica se trata con antibiticos.

 Usted puede tomar antibiticos por va oral.

Si tiene neumona atpica grave, probablemente lo internen en un hospital, donde le

administrarn antibiticos por va intravenosa, al igual que oxgeno.

Los antibiticos se utilizan durante dos semanas o ms.

Los antibiticos empleados para tratar la neumona atpica abarcan:

Azitromicina

Claritromicina

Eritromicina

Fluoroquinolonas (como levofloxacina)

Tetraciclinas (como tetraciclina o doxiciclina)

Expectativas (pronstico)
La mayora de los pacientes con neumona por micoplasma o Chlamydophila tienen un buen
pronstico con la terapia antibitica apropiada. La neumona por legionela puede ser grave, lo
que lleva a que se presenten problemas en pacientes con insuficiencia renal, diabetes,
EPOC y sistema inmunitario debilitado. Puede llevar a la muerte.

Complicaciones
Infecciones del sistema nervioso y el cerebro, como meningitis, mielitis y encefalitis.

Anemia hemoltica, una afeccin en la cual no hay suficientes glbulos rojos en la

sangre debido a que el cuerpo los est destruyendo

Dao pulmonar serio

Situaciones que requieren asistencia mdica

Consulte con el mdico si se presenta fiebre, tos o dificultad respiratoria. Hay numerosas
causas para estos sntomas. El mdico necesitar descartar la neumona.

Prevencin
Lvese las manos con frecuencia y procure que otras personas a su alrededor hagan lo mismo.

Si su sistema inmunitario est dbil, aljese de las muchedumbres. Solicteles a los visitantes
que tengan un resfriado que se pongan una mscara.
Hgase aplicar la vacuna antigripal cada ao. Pregntele al mdico si usted necesita una
vacuna contra la neumona.

Nombres alternativos
Neumona errante; Chlamydophila pneumoniae; Neumona extrahospitalaria atpica

Neumona por micoplasma

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Es una infeccin de los pulmones por la bacteria Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae).

Ver tambin:

Neumona atpica

Causas
La neumona por micoplasma generalmente afecta a personas menores de 40 aos.

Las personas que se encuentran en mayor riesgo de adquirir neumona por micoplasma
incluyen aquellos que viven o trabajan en reas de hacinamiento, como escuelas y hogares de
personas abandonadas, aunque muchas personas que la contraen no presentan ningn factor
de riesgo que se pueda identificar.

Sntomas
Los sntomas generalmente son leves y aparecen en un perodo de 1 a 3 semanas y, en
algunas personas, se pueden volver ms intensos.

Entre los sntomas comunes estn los siguientes:

Dolor torcico

Escalofros

Tos con frecuencia seca y sin sangre

Sudoracin excesiva
 Fiebre (puede ser alta)

Dolor de cabeza

Dolor de garganta

Otros sntomas menos comunes son:

Dolor de odo

Irritacin o dolor en los ojos

Dolores musculares y rigidez articular

Tumor en el cuello

Respiracin rpida

Erupcin o lesiones en la piel

Pruebas y exmenes
Las personas que posiblemente tengan neumona deben someterse a una evaluacin mdica
completa, que incluye un examen fsico completo y una radiografa de trax, en especial dado
que el examen fsico no siempre puede diferenciar la neumona de la bronquitis aguda u otras
infecciones respiratorias.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se pueden hacer otros exmenes, como:

Conteo sanguneo completo (CSC)

Hemocultivos

Exmenes de sangre para los signos de la infeccin por micoplasma

Broncoscopia

Tomografa computarizada del trax

Biopsia pulmonar abierta (slo se hace en enfermedades muy serias cuando el

diagnstico no puede hacerse a partir de otras fuentes)

Cultivo de esputo para verificar la presencia de las bacterias micoplasma

Tratamiento
Los antibiticos que funcionan contra el micoplasma abarcan macrlidos, fluoroquinolonas y
tetraciclinas. Usted puede tomar estas medidas en casa:

Controle su fiebre con cido acetilsaliclico (aspirin), antinflamatorios no esteroides

(AINES, como ibuprofeno o naproxeno) o paracetamol. No les d cido
acetilsaliclico a los nios.

No tome antitusgenos sin hablar primero con su mdico. Pueden dificultar la

expectoracin del esputo adicional.

Tome bastantes lquidos para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema.

Descanse mucho. Procure que otra persona realice las tareas domsticas.

Expectativas (pronstico)
La mayora de las personas se recupera completamente incluso sin antibiticos, aunque stos
pueden acelerar dicho proceso de recuperacin. En adultos que no reciben tratamiento, la tos
y la debilidad pueden persistir hasta por un mes. La enfermedad puede ser ms seria en los
ancianos y en aquellas personas con un sistema inmunitario debilitado.

Posibles complicaciones
Infecciones de odo

Anemia hemoltica

Neumona severa

Erupciones en la piel

Cundo contactar a un profesional mdico

Solicite una cita con el mdico si presenta fiebre, tos o dificultad para respirar. Aunque hay
numerosas causas para estos sntomas, es necesario que le hagan un chequeo en bsqueda de
neumona.

Igualmente, consulte si le han diagnosticado este tipo de neumona y los sntomas empeoran.

Prevencin
La azitromicina puede reducir el riesgo de contraer neumona por micoplasma en contactos
cercanos de pacientes con la enfermedad. Sin embargo, no se usa con frecuencia, y evitar a
aquellas personas con la infeccin tambin puede ayudar a reducir el riesgo.
Los bebs y las personas en mal estado de salud, en especial aquellas con sistemas
inmunitarios debilitados debido al VIH, trasplante de rganos u otras afecciones, deben evitar
el contacto con individuos que padezcan neumona por micoplasma.

Enfermedad del legionario

Es una infeccin de los pulmones y las vas respiratorias causada por la bacteria Legionela.

Causas
Las bacterias que causan la enfermedad del legionario se han encontrado en los sistemas de
suministro de agua y pueden sobrevivir en ambientes clidos, hmedos y sistemas de aire
acondicionado que existen en edificaciones grandes, como los hospitales.

La mayora de los casos son causados por Legionella pneumophila. El resto de los casos es
causado por otras especies de Legionela.

No se ha demostrado que exista la propagacin de la bacteria de una persona a otra.

La mayora de las infecciones ocurre en adultos de mediana edad o en personas mayores. En

raras ocasiones, los nios pueden contraer la infeccin. Cuando esto sucede, la enfermedad es
menos grave.

Entre los factores de riesgo se encuentran:

Alcoholismo

Tabaquismo

Enfermedades como la insuficiencia renal o diabetes

Sistema inmunitario debilitado, como durante el tratamiento para el cncer o al tomar

medicamentos esteroides

Enfermedad pulmonar prolongada (crnica), como la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC)

Uso prolongado de un respirador (ventilador)

Medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, como quimioterapia y esteroides

 Edad avanzada

Sntomas
Los sntomas tienden a empeorar durante los primeros 4 a 6 das y casi siempre mejoran en
otros 4 a 5 das.

Los sntomas pueden abarcar:

Dolor torcico

Expectoracin que no produce mucho esputo o moco (tos seca)

Expectoracin con sangre

Diarrea, nuseas, vmito y dolor abdominal

Fiebre

Malestar generalizado, intranquilidad o indisposicin general (malestar general)

Dolor de cabeza

Dolor articular

Decaimiento

Rigidez y dolores musculares

Problemas con el equilibrio

Escalofros y temblores

Dificultad para respirar

Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico. Se pueden escuchar sonidos anormales, llamados
crepitaciones, al auscultar el trax con un estetoscopio.

Los exmenes que se pueden hacer abarcan:

Gasometra arterial

Hemocultivos
 Broncoscopia

Radiografa de trax

Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC), incluso conteo de glbulos blancos

Tasa de sedimentacin eritroctica

Pruebas de la funcin heptica

Exmenes y cultivos de esputo para identificar la bacteria Legionela

Exmenes de orina para buscar la bacteria Legionella pneumophila

Tratamiento
Los antibiticos se utilizan para combatir la infeccin. El tratamiento se comienza tan pronto
como se sospecha la enfermedad, sin esperar la confirmacin por medio de una prueba de
laboratorio.

Otros tratamientos tambin pueden ser recibir lquidos y oxgeno, el cual se administra a
travs de una mscara o un respirador.

Expectativas (pronstico)
La enfermedad del legionario es potencialmente mortal. El riesgo de morir es mayor en
pacientes que:

Tengan enfermedades crnicas.

Resulten infectados mientras estn en el hospital.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico en caso de tener cualquier tipo de problema para respirar.

Nombres alternativos
Neumona por Legionela; Fiebre de Pontiac

Referencias
Edelstein PH, Ciancioti NP. Legionella. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles
and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill-Livingstone;
2009:chap 232.
Torres A. Menendez R, Wunderink R. Pyrogenic bacterial pneumonia and lung abscess. In:
Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al., eds. Murray & Nad

NEUMONIAS EN EL ADULTO
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DEFINICION

El trmino neumona y su sinnimo neumonitis se refiere a los procesos inflamatarios del

parenquimia pulmonar. Estos trastornos difieren bastante en funcin del agente causal, de los
elementos precipitantes, del curso de la enfermedad, de la patologa y del pronstico.

Las neumonas pueden tener su origen en una variedad de agentes infecciosos y no

infecciosos que incluyen toxinas inhaladas, bacterias, virus, rickettsias, micoplasmas y
hongos. Como las causas ms frecuentes de neumona son las bacterias y los virus se
concretar en esta gua lo correspondiente a ellos, con excepcin de las mycobacterias y los
grmenes que alteran al paciente inmunocomprometido. (Cuadro No.1).

PATOGENESIS
La patognesis de las neumonas depende de:

a. Los mecanismos de defensa pulmonares del husped

b. Las circunstancias de la adquisicin de la infeccin

c. El modo de propagacin de la infeccin

d. Las caractersticas del organismo infectante

Mecanismos de defensa. Generalmente los agentes infecciosos se introducen por inhalacin.

Los pulmones tiene un sistema de defensa para repeler posibles invasiones. Estos
mecanismos comienzan por la nariz y la nasofaringe donde quedan atrapadas muchas de las
partculas extraas.

El aparato mucociliar y el mecanismo de la tos protegen contra los organismos infecciosos

que escapan o sobrepasan las vas respiratorias altas. Los macrfagos alveolares y el sistema
linftico son los responsables de la defensa en las vas respiratorias distales. Sin embargo,
diversos organismos pueden eludir estos mecanismos de proteccin e inducir una infeccin.

Las circunstancias bajo las cuales se adquiere una neumona hacen que vare el tipo de
organismo causal. Ejemplo de esto son las epidemias de influenza que facilitan la sobre
infeccin por el estafilococo. Etiolgicamente tambin existe una diferencia relacionada con
el lugar de adquisicin de la patologa, en particular con las neumonas adquiridas en la
comunidad versus las neumonas intrahospitalarias. Las primeras tienen como agentes
causales a los virus, mycoplasmas y bacterias preferentemente gram-positivas, mientras que
las segundas compromenten con alta frecuencia a los grmenes gram-negativos. (Cuadro
No.2).

En cuanto al modo y sitio de propagacin de la infeccin este cambia con el agente causal:

a. El espacio alveolar se ve ms comprometido con las bacterias gram-positivas

b. Las vas de conduccin area son ms afectadas por los gram-negativos y el

estafilococo que posteriormente lesionan el parenquima

c. El intersticio es la zona preferida por virus y mycoplasmas causando una

respuesta difusa con poca exudacin y consolidacin moderada

Cuadro No.1

PRINCIPALES CAUSAS DE NEUMONIA

CAUSAS BACTERIANAS OTRAS CAUSAS

Microorganismos gram-positivos Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus Infecciones por rickettsias

 Staphylococcus Varicela

Microorganismosgram-negativos Rubeola

Klebsiella Aspiracin de contenido gstrico

Pseudomonas aeruginosa Aspiracin de lpidos

Haemophilus influenzae Neumocistosis

Legionella

CAUSAS VIRALES

Virus de influenza

Virus sencitial respiratorio

Virus de parainfluenza

Adenovirus

Las caractersticas del organismo infectante participan en esta respuesta y es as como los
virus y el mycoplasma usualmente no destruyen el septum alveolar, aunque ocasionalmente
pueden causar necrosis y fibrosis.

Por el contrario la neumona debida a bacilos gram-negativos o estafilococos con frecuencia

es necrotizante,con destruccin septal y parenquimatosa y formacin de abscesos. Esto
ltimo es especialmente caracterstico de los organismos anaerbicos.

El impacto de las infecciones pulmonares sobre la funcin pulmonar depende de la

localizacin y extensin de la inflamacin y del estado previo del pulmn de cada paciente.
Por ejemplo, una traqueobronquitis en un paciente enfisematoso o bronqutico crnico puede
desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda al aumentar el trabajo respiratorio, la
demanda metablica y alterar la relacin ventilacin-perfusin.

Cuadro No.2

ENFERMEDADES PREDISPONENTES A NEUMONIAS ESPECIFICAS

ENFERMEDAD AGENTE ETIOLOGICO

Influenza Staphylococcus aureus

Enfisema o bronquitis crnica Streptococcus pneumoniae

Alcoholismo Hemophilus influenzae

Fibrosis qustica Klebsiella pneumoniae

Proteinosis alveolar Pseudomonas aeruginosa

Nocardia asteroides

DIGNOSTICO

Para establecer un diagnstico correcto el mdico dispone de diversos procedimientos que se

clasifican en tres categoras: 1) procedimientos sencillos y sin riesgo para el paciente que
sugieren el diagnstico pero no lo establecen (historia clnica, examen fsico, radiografa del
trax y cuadro hemtico); 2) procedimientos no invasivos con riesgo mnimo (gram de
esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, pruebas serolgicas); 3) procedimientos invasivos
que establecen en un alto porcentaje el diagnstico (aspiracin transtraqueal, toracocentesis,
biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto). En esta categora se
incorporan la biopsia aspiracin por medio del fibrobroncoscopio y la transtorcica por medio
de aguja evitando recurrir a la biopsia pulmonar a cielo abierto.

En un servicio de urgencias el "sine qua non" para establecer el diagnstico es la historia

clnica, un examen torcico cuidadoso, la radiografa del trax, el gram de esputo y el cuadro
hemtico.

Historia clnica: Es importante esclarecer el inicio del proceso (circunstancias, fiebre,

escalofrio, dolor, caractersticas de la tos), contactos previos con agentes fsicos o con
individuos enfermos; existencia de enfermedades concomitantes (diabetes, alcoholismo).

Examen fsico del trax: Constatar la existencia de:

a. Aumento de la frecuencia respiratoria

b. Cianosis

c. Incremento del frmito tactil y vocal

d. Sonido mate a la percusin

e. Roncus

f. Frotis pleural

g. Pectoriloquia
Radiografa del trax: En todas las neumonas hay anormalidades visibles y aunque stas no
permiten establecer un diagnstico etiolgico, el anlisis cuidadoso del patrn radiolgico y
su distribucin anatmica permite sospechar el agente causal.

a. Patrn alveolar. Como resultado del acmulo de lquido inflamatorio en los

espacios areos distales del pulmn

b. Patrn intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de

opacidades lineares

c. Patrn nodular. El mejor ejemplo es la tuberculosis miliar pero a medida que

crecen los ndulos originan la apariencia de vidrio esmerilado

d. Patrn bronconeumnico. El infiltrado forma parches siguiendo la distribucin

de las vas areas de conduccin

e. Neumona lobar. Es la condensacin que compromete un lbulo hasta alcanzar

la superficie pleural

f. Neumona necrotizante. En este proceso neumnico se observan una o varias

cavidades de abscesos pulmonares

Gram de esputo: Las bacterias coloreadas de prpura, gram-positivas ms importantes en el

esputo son los neumococos, estafilococos, y estrepcocos. Las coloreadas de rojo y rosadas,
gram-negativas ms frecuentemente detectadas son las hemophilus y klebsiellas. La tincin
del esputo para su interpretacin sigue las siguientes pautas:

a. Ms de 20 clulas epitiales por campo de bajo poder significa que la muestra

es saliva

b. Moco con pocos polimorfonucleares significa muestra inadecuada o neumona

no bacteriana

c. Grandes cantidades de polimorfonucleares significa un proceso supurativo

d. Gran nmero de cocos gram-positivos (en cadena) y bacilos gram-negativos

significan un proceso anaerbico

El cuadro hemtico permite valorar la gravedad de la infeccin.

Aspiracin transtraqueal. Debe ser realizada por un mdico experto. Es un proceso en el

cual se punciona la membrana cricotiroidea y se introduce un catter de polietileno dentro de
la traquea para inyectar solucin salina (2 a 5 cm3). Se aspira posteriormente y se enva al
laboratorio para tencin y cultivo de la muestra. La sensibilidad es del 85% con falsos
negativos en pacientes que previamente han recibido antibiticos. La especificidad es del
80%, con falsos positivos debidos a la colonizacin traqueobronquial.

SINDROMES CLINICOS
Una categorizacin clnica til de las neumonas se fundamenta en dos elementos: la facilidad
de obtencin de esputo y el tipo de grmen visto en el esputo.

NEUMONIAS SIN PRODUCCION DE ESPUTO

NEUMONIA POR MYCOPLASMA

Incidencia. Alrededor del 20% de las neumonas.

Hallazgos clnicos. Es frecuente en jvenes; provoca brotes endmicos en escuelas y

cuarteles militares. La tos es seca y persistente, se acompaa de cefalea. El examen fsico es
pobre en signos.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma est dentro de lmites normales; el examen directo

del esputo revela flora normal y slo la presencia de aglutininas al fro y los anticuerpos
especficos comprueban el diagnstico. La radiografa del trax muestra extensos infiltrados
difusos.

Tratamiento. La eritromicina o la tetraciclina son los antibiticos de eleccin, a dosis de 500

mg/6 horas durante 14 das. La tetraciclina no ser usada en mujeres embarazadas, en periodo
de lactancia o en nios menores de 12 aos.

NEUMONIA VIRAL: INFLUENZA

Incidencia. Se presenta durante el periodo de lluvias.

Hallazgos clnicos. Antecedente de una infeccin viral de las vas areas superiores. Fiebre
de comienzo sbito, tos seca, mialgias, cefalea y postracin (taquipnea y cianosis).

Hallazgos de laboratorio. El leucograma es habitualmente normal, aunque puede haber

leucopenia o leucocitosis. La radiografa de trax muestra un infiltrado alveolar difuso. Es
raro el compromiso pleural. En un 33% de los casos esta neumona se sobreinfecta con un
grmen bacteriano. Cerca del 50% de los casos el agente etiolgico es el neumococo, en un
20% el estafilococo y en un 10% el Hemophilus influenzae.

Tratamiento. Es sintomtico. La amantidina, si se administra precozmente, puede reducir los

sntomas. En los ancianos es aconsejable ordenar antibiticos antes que hayan pruebas de
sobreinfeccin bacteriana con una terapia que cubra los estafilococos resistentes a la
penicilina y a los microorganismos gram-negativos frecuentes.

NEUMONIAS CON PRODUCCION DE ESPUTO

BACTERIAS GRAM-POSITIVAS

a) Streptococcus pneumoniae (Neumona neumocccica)

Incidencia. Es el responsable de casi el 80% de las neumonas adquiridas en la comunidad y

el 10% de los intrahospitalarias. Su patogenicidad y virulencia estn influidas por factores del
husped (insuficiencia cardiaca, asplenia quirrgica, hipogammaglobulinemia).
Hallazgos clnicos. Fiebre alta (100%); dolor torxico de tipo pleurtico (70%); tos
productiva (98%) y esputo "herrumbroso" (75%). El individuo parece agudamente enfermo y
taquipneico con evidentes signos de condensacin en el examen del trax.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma seala una leucocitosis. La radiografa del trax

muestra un infiltrado lobar o segmentario, con derrame pleural en un 40% de los casos. El
gram de esputo es importante en el enfoque diagnstico y teraputico mostrando aumento de
los polimorfonucleares con los clsicos diplococos gram-positivos. El cultivo del esputo slo
es positivo en el 35% de los casos.

Tratamiento. Consiste bsicamente en el uso de penicilina ya sea procainica 800.000 U. cada

12 horas, o cristalina 400.000 u IV cada 4 horas. En los pacientes alrgicos a la penicilina la
droga indicada es la eritromicina 250-500mg VO c/6 horas por 10 das o eventualmente la
clindamicina.

Evolucin. Los sntomas mejoran a las 36 horas de haber iniciado el tratamiento, pero
aproximadamente el 50% de los pacientes requieren 4 das para sentirse menos enfermos. Los
infiltrados paraquimatosos de la radiografa del trax usualmente desaparecen entre la 6 y 8a.
semana.

b) Staphylococcus aureus. (Neumona estafilococcica)

Este grmen puede llegar a las vas respiratorias ya sea por inhalacin como en el caso de la
infeccin por influenza, o por va hemtica como acontece en los toxicmanos o en las
septicemias por abscesos en la piel y la endocarditis.

Cuadro clnico. Fiebre, tos y dolor pleurtico en pacientes diabticos o con falla renal
crnica. Posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea, la cianosis labial y de los lechos
ungueales, la produccin de esputo verde amarillento y la hemoptisis.

Hallazgos de laboratorio. La leucocitosis no sobrepasa los 15.000

blancos/mm.

Radiolgicamente, la neumona por S. aureus habitualmente se presenta como una

bronconeumona con condensacin paranquemitosa generalmente de distribucin
segmentaria. A menudo existe cierto grado de colapso y ausencia de broncograma areo lo
cual refleja el abundante exudado inflamatorio que ocupa las vas respiratorias. En el 50% de
los casos la enfermedad es bilateral con formacin de abscesos. La neumona de origen
hematgeno produce un patrn radiolgico de masas modulares mltiples con bordes mal
definidos que pueden hacerse confluentes, o erosionar el rbol bronquial y producir cavidades
con niveles hidroareos.

La confirmacin del diagnstico se basa en la positividad del hemocultivo, del cultivo del
lquido pleural o de tejido pulmonar. La presencia de S. aureus en un cultivo de esputo debe
plantear la posibilidad de una neumona debida a este organismo.

Tratamiento. Puesto que la mayora de infecciones por estafilococos son causadas por
grmenes resistentes a la penicilina se inicia el tratamiento con una penicilina semi-sinttica
resistente a la penicilinasa (Oxacilina 1-2 grs IV cada 6 horas). La alternativa es la
vancomicina (1g IV cada 12 horas). La antibioticoterapia se debe continuar al menos dos
semanas en enfermedad no bactermica y seis semanas en neumona bactermica.

c) Streptoccoccus pyogenes (Neumona estreptococcica)

Se considera una sobre infeccin comn post-influenza similar a la de la neumona

estafilococcica.

Cuadro clnico. Fiebre, tos, dolor pleurtico asociado a un antecedente reciente de faringitis.
El esputo es purulento y ocasionalmente est teido de sangre. Son infrecuentes los signos de
condensacin y los frotes pleurales.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis moderada (aprox. 12.000/mm), elevacin de los

ttulos de antiestreptolisinas y hemocultivos frecuentemente negativos. La radiografa del
trax muestra infiltrados alveolares generalmente en los lbulos inferiores.

Tratamiento. El antibitico de eleccin es la penicilina cristalina (400.000 u IV cada 4

horas) durante dos semanas. En pacientes alrgicos a la penicilina se emplea la eritromicina.

BACTERIAS AEROBICAS GRAM-NEGATIVAS

Constituyen el 2% de las neumonas adquiridas en la comunidad y el 60% de las

intrahospitalarias.

a) Hemophilus influenzae

Es frecuentemente detectado en ancianos y en pacientes con bronquitis crnica.

Hallazgos clnicos. La presentacin clnica de la neumona por H. influenzae no es

caracterstica. Los sntomas incluyen tos productiva, dolor torcico, fiebre, disnea y
escalofros. En un alto porcentaje se aprecian signos de condensacin.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis. Radiolgicamente se describen dos patrones:

bronconeumona difusa y condensacin lobular. En la mayora de los casos se comprometen
varios lbulos con preferencia por el lbulo superior. En 1/3 de los casos aparece derrame
pleural ya sea como empiema o lo ms comn, como derrame estril.

Tratamiento. El frmaco indicado es la ampicilina a dosis de 500 mg cada 6 horas. El 15%

de las cepas producen betalactamasa y por ende son resistentes a este antibitico. El
cefuroxime (750 mg cada 8 horas), el amoxicilin-clavulanato (500 mg cada 8 horas) y
ampicilin-sulbactam (1,5 g cada 8 horas) son la alternativa para estos casos.

b) Klebsiella pneumoniae

Se adquiere en la comunidad y aparece en poblaciones ancianas o debilitadas con

antecedentes de alcoholismo, enfermedad pulmonar crnica o diabetes. Tiene predominio en
hombres. Si se adquiere intrahospitalariamente compromete a pacientes con enfermedades
malignas o que estn en la unidad de cuidados intensivos recibiendo terapia respiratoria
(nebulizaciones).
Hallazgos clnicos. Presentacin sbita de fiebre, escalofros, tos productiva, dolor pleural y
postracin. Severa dificultad respiratoria con frecuentes signos de condensacin.

Hallazgos de laboratorio. Esputo espeso, pegajoso, con estrias de sangre. Recuento de

leucocitos variables, oscilando desde una extrema leucocitosis a leucopenia. En un 25% de
los casos el recuento de blancos es normal. La radiografa del trax revela un patrn de
condensacin alveolar con predileccin por los lbulos superiores. Es comn observar
imgenes de abscesos e imgenes cavitarias.

Tratamiento. Una cefalosporina con un aminoglucsido tienen un efecto sinrgico contra la

klebsiella (ej. cefazolina 1g/6 horas parenteralmente y gentamicina o tobramicina 80mg cada
8 horas). La funcin renal debe ser monitorizada cuidadosamente. Las cefalosporinas de
tercera generacin (ej. ceftriaxona) son muy activas contra este grmen.

c) Escherichia coli

Es un bacilo aerobio gram-negativo que ocasionalmente produce neumona por aspiracin o

por va hematgena en personas que tienen infecciones predisponentes, urinarias o digestivas.
Patolgicamente aparece una neumona hemorrgica difusa que con frecuencia se localiza en
los lbulos inferiores.

Hallazgos clnicos. Postracin, fiebre, disnea, tos productiva y dolor pleural. Puede haber
bradicardia relativa para el grado de elevacin de la temperatura. Son infrecuentes los signos
de condensacin parenquimatosa.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis. La radiografa del trax muestra zonas de

bronconeumona a menudo en los lbulos inferiores. En cerca del 50% de los casos hay
derrame pleural (empiema).

Tratamiento. Una cefalosporina ms un aminoglucsido es el esquema usual. La ampicilina

a dosis de 500mg IV cada 6 horas suele ser tambin eficaz.

d) Pseudomonas aeruginosa

Este bacilo gram-negativo crece principalmente en los medios lquidos empleados para
esterilizar los equipos hospitalarios y en los nebulizadores anexos a los ventiladores
mecnicos. Causa una neumona con grave necrosis focal y hemorragia. En la autopsia
frecuentemente se constatan derrames pleurales hemorrgicos o purulentos. Esta clase de
neumona suele acompaarse de una lesin cutnea caracterstica: el ectima gangrenoso.

Hallazgos clnicos. El paciente se ve txico, aqueja escalofros, fiebre y disnea. Las alzas
febriles a menudo se producen por la maana; el dolor pleural es infrecuente y el esputo es
abundante y teido de sangre.

Hallazgos de laboratorio. La radiografa del trax revela predileccin por el lbulo inferior
con frecuente compromiso de ambos pulmones. El patrn radiolgico depende de la va de
entrada de la infeccin. Las neumonas por aspiracin se presentan con imgenes de
condensacin y como consecuencia de la necrsis pulmonar se forman abscesos de diverso
tamao. Las neumonas hematgenas tpicamente son bilaterales y se presentan con un patrn
modular. En cualquier situacin puede haber derrames pequeos.
Tratamiento. La terapia combinada es la ms indicada con el fin de obtener sinergismo, sin
embargo la ceftazidima -1g IV cada 12 horas, es la droga ms usada en la actualiadad.

ANAEROBIOS

Los anaerobios son la flora predominante en las secreciones orafaringeas. Por lo tanto, la va
de infeccin por estos grmenes es la aspiracin. Existen cuatro patrones de infeccin: 1)
neumonitis aguda; 2) neumona necrotizante; 3) absceso pulmonar y 4) empiema. Todos estn
relacionados entre s puesto que una neumona aguda si no se trata, evoluciona a un proceso
necrotizante que se puede localizar, dando origen a un absceso que al romperse hacia el
espacio pleural produce un empiema.

Hallazgos clnicos. Tos productiva con esputos de mal olor, dolor pleurtico; si existe un
absceso la respiracin es anfrica o cavernosa.

Hallazgos de laboratorio. Una muestra obtenida por puncin transtraqueal permite su

cultivo en un ambiente para anaerobiosis. Para obtener un resultado ptimo la muestra se
debe llevar al laboratorio en jeringas sin aire. Las infecciones pulmonares anaerbicas que
aparecen en pacientes hospitalizados generalmente son de tipo mixto y con frecuencia se
encuentran Staphylococcus o bacilos gram-negativos. Los microorganismos ms importantes
son el Bacteroides melaninogenicus y el Fusobacterium nucleatum y los estroptococos
anaerbicos propios de la flora existente en la orofaringe. En el caso de enfermedades
abdominales como la obstruccin abdominal o ciruga, una causa frecuente de infeccin es el
B. fragilis.

Tratamiento. La mayora de los microorganismos, con excepcin del B. fragilis son

sensibles a la penicilina G. y la carbenicilina. Casi todos, incluyendo el B. fragilis son
sensibles al cloranfenicol y a la clindamicina. El metronidazol es eficaz contra la mayora de
los anaerbicos incluyendo del B. fragilis. En la neumona aguda se recomienda la penicilina
cristalina 2 millones de unidades IV cada 4 horas; en la neumona necrotizante y el absceso
pulmonar se prescribe penicilina cristalina ms metronidazol o cloranfenicol. Es aconsejable
practicar una fibrobroncoscopia ante la presencia de un absceso para descartar un cuerpo
extrao o una lesin maligna. En el empiema anaerbico, la maniobra terapetica ms
importante es el drenaje adecuado por medio de un tubo torcico. Se utilizan dosis altas de
penicilina cristalina (3 millones de unidades cada 4 horas), ms clindamicina 600 mg IV cada
6 horas o metronidazol, 15 mg/kg/6 horas, IV.

SITUACIONES ESPECIALES

NEUMONIAS RECURRENTES

Son los mltiples y repetitivos episodios neumnicos en un mismo paciente lo que obliga a
practicar una evaluacin ms cuidadosa. Los estudios indican que el 25% de estos enfermos
adolecen adyacentemente de bronquitis crnica, enfisema, falla cardiaca o bronquiectasias. El
35% tienen una enfermedad sistmica como alcoholismo, diabetes o cncer y el 38% ambas
patologas. En estos pacientes la fibrobroncoscopia es mandatoria.

SINDROME DEL LOBULO MEDIO

 Es un trmino que se aplica a la atelectasia recurrente del lbulo medio. En este sndrome
existen tres causas que explican la prdida de volumen de esta parte del pulmn:

a. Lesiones endobronquiales que obstruyen completa o parcialmente la va area

con la subsiguiente atelectasis e infeccin

Cuadro No.3

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS NEUMONIAS BACTERIANAS

Agente etiolgico 1a. Eleccin 2a. Eleccin

Gram-Positivos

Streptococcus pneumoniae Penicilina Eritromicina

Steptpcoccus pyogenes Penicilina Cefalosporina
Staphylococcus aureus Penicilina Semi- Vancomicina
sinttica

Gram-Negativos

aminoglucsido
Hemophilus influenzae Ampicilina Cefuroxime
Klebsiella pneumoniae Cefalotina mas Ceftrioxona
Echerichia coli Cefalosporina ms Ampicilina
aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima Aminoglucsido
ms carbenicilina

b. Infecciones crnicas que originan adenopatas hiliares que comprimen el

bronquio del lbulo medio

c. Infeccin crnica del lbulo medio que conduce a la destruccin de la

arquitectura alveolar.
El diagnstico se hace con la radiografa del trax. Cuando se produce el colapso total no se
observa la cisura menor en la placa PA, debido a que el lbulo medio se colapsa medialmente
contra la sombra cardiaca. En la placa lateral el lbulo colapsado aparece como una densidad
lineal. La confirmacin de las causas del sndrome se hace fundamentalmente con la
fibrobroncoscopia.

NEUMONIA POR ASPIRACION

La aspiracin de contenido gstrico ocurre con relativa frecuencia en pacientes severamente

enfermos. Los factores predisponentes incluyen alteraciones mentales, anestesia general,
traqueostoma e intubacin nasogstrica. Las consecuencias de la aspiracin depende de la
naturaleza del contenido gstrico:

a. Entre mayor sea el volumen aspirado, mayor ser el dao causado

b. La acidez gstrica causa inflamacin con exudacin, disminucin de

surfactante y mayor riesgo de atelectasis

c. Las partculas alimenticias inician una reaccin granulomatosa

d. Las bacterias de las secreciones orofaringeas complican la respuesta

inflamatoria

La aspiracin es causa de fiebre y de la aparicin de infiltrados pulmonares. La presencia de

broncoespasmo e hipoxemia sugieren el diagnstico que evoluciona hacia un cuadro de
neumonitis y una infeccin bacteriana. La consolidacin aparece rpidamente acompaada de
tos productiva y esputo purulento. Los cultivos de esputo muestran en el 63% de los casos
flora aerbica, en el 7% anaerobios y en el 30% flora mixta.

El tratamiento inicial de la aspiracin consiste en la aplicacin de lquidos parenterales,

oxigenacin y ventilacin si es necesaria. Los corticoesteroides son sugeridos aunque no hay
datos conclusivos de su efectividad. Los antibiticos profilcticos tambin son aconsejables
aunque no existe una evidencia rigurosa de su aplicacin. Una vez diagnosticada la infeccin
se indica el uso de penicilina cristalina con clindamicina o cloranfenicol.