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10.Complicaciones en la ciruga
deestrabismo
Josep Visa Nasarre
INTRODUCCIN
La presencia de complicaciones en la ciruga de
estrabismo puede ser consecuencia de:
Mal diagnstico preoperatorio.
Planteamiento quirrgico errneo.
Tcnica quirrgica incorrecta.
Las complicaciones pueden ser leves o graves
provocando, incluso algunas de ellas, prdida de vi-
sin irreversible.
El objetivo del cirujano es intentar minimizar
estas complicaciones mediante un estudio preope-
ratorio correcto, un plan quirrgico adecuado a
cada caso y una buena tcnica quirrgica. De to-
das maneras, es importante estar preparado para
diagnosticar y solucionar las complicaciones que se
puedan presentar.
COMPLICACIONES DEBIDAS A ERRORES
EN EL MANEJO PREOPERATORIO
Error en la medida de la desviacin en PPM por:
Inadecuada colocacin de la cabeza.
Mala fijacin.
Mala colocacin de los prismas.
Mal control de la acomodacin.
Figura 1:Se observa zona de adelgazamiento y edema
corneal en la zona perilimbal nasal que corresponde a un
dellen postquirrgico.
Mala colaboracin del paciente en la explo-
racin.
Presencia inadvertida de prismas en la correc-
cin ptica.
Correccin ptica inadecuada.
Plan quirrgico errneo.
Estas complicaciones pueden evitarse con una
buena historia clnica y una correcta exploracin
preoperatoria y con un plan quirrgico adecuado a
la desviacin que presenta cada paciente.
En caso de que existan dudas por la mala cola-
boracin del paciente es mejor posponer la ciruga
hasta que la exploracin sea ms fiable.
COMPLICACIONES EN LA SUPERFICIE
OCULAR Y EN SEGMENTO ANTERIOR
Dellen
Son pequeas zonas de adelgazamiento del gro-
sor corneal. Se caracteriza por una excavacin en
el margen corneal. Se desarrolla en la primera se-
mana del postoperatorio y est causado por una
falta de hidratacin de la crnea, probablemente
en una zona de quemosis conjuntival que provoca
mala aposicin del prpado en la crnea. Se presen-
ta con mayor frecuencia si la incisin conjuntival
es de base limbo, y en resecciones musculares, pa-
sando desapercibido en muchas ocasiones en nios
pequeos ya que no se quejan y no son explorados
en lmpara de hendidura en el postoperatorio in-
mediato.
El tratamiento consistir en pomadas hidratan-
tes y lgrimas artificiales (3-4 aplicaciones/da) has-
ta la completa desaparicin de la lesin (fig.1).
Otras alteraciones corneales
Las lesiones corneales pueden ocurrir durante
la ciruga por contacto del instrumental o de las
agujas de sutura con la crnea de manera inad-
vertida. Si la superficie corneal est alterada por
cirugas previas (queratoplastia, lasik, etc.), hay
170 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 2: A,B: lesin corneal provocada por el contacto
del gancho muscular con la crnea en un paciente interve-
nido de PRK.
que tener mucho cuidado durante el acto quirr-
gico (fig.2). El tratamiento, en los casos leves, no
requiere oclusin y slo con aplicacin de pomada
antibitica se controla el cuadro traumtico. Si la
lesin es extensa, necesitaremos tratamiento oclu-
sivo y controles frecuentes. Se han descrito cua-
dros de lceras corneales infecciosas, pero es una
complicacin muy poco frecuente(1). Hay que tener
un cuidado especial si se realizan cirugas de estra-
Figura 3: Localizacin de la carncula antes de suturar la
conjuntiva.
bismo en pacientes con reduccin de la sensibili-
dad corneal (parlisis de V y VII nervio craneal,
queratitis por herpes simple, ausencia congnita
de sensibilidad corneal). En los cuadros de parli-
sis de III nervio craneal con ptosis, es frecuente la
aparicin de alteraciones corneales despus de la
ciruga de la ptosis por la presencia de limitacin
de los movimientos verticales.
Alteraciones conjuntivales
Las complicaciones que afectan a la conjunti-
va son las ms frecuentes y pueden abarcar desde
complicaciones leves hasta complicaciones se-
veras que incluso pueden afectar a la motilidad
ocular. Son ms frecuentes con incisiones lmbi-
cas pero pueden presentarse tambin en otro tipo
de incisiones. La mejor manera de prevenirlas es
realizando la ciruga de forma meticulosa y no hi-
dratando la conjuntiva durante la ciruga, lo que
puede provocar edema conjuntival, prolapso de la
cpsula de Tenon y dificultad en identificar las di-
ferentes estructuras.
Malposicin de la carncula
La carncula es una estructura que no tiene
significado funcional pero su posicin anmala
como resultado de una ciruga de estrabismo pro-
voca un mal resultado esttico. La malposicin
puede estar provocada por una sutura inadver-
tida a la conjuntiva sobre todo en las incisiones
lmbicas. Para evitar esta complicacin es impor-
tante al inicio de la ciruga, localizar bien esta
estructura y al suturar la conjuntiva, al final de
la ciruga, identificar bien el borde conjuntival
(fig. 3). Es ms frecuente en cirugas de reope-
raciones y en manos de cirujanos inexpertos. En
los casos que la sutura conjuntival sea difcil, es
aconsejable poner suturas de conjuntiva al iniciar
la ciruga para facilitar el cierre conjuntival pos-
terior (fig.4).
Retraccin conjuntival y reborde exagerado
La retraccin conjuntival por rotura de los pun-
tos de sutura es una complicacin relativamente
frecuente y puede presentarse incluso si la ciruga
ha sido correcta, antes de que las adherencias con
la esclera se estabilicen. En los casos de retrocesos
musculares, la retraccin conjuntival puede aumen-
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 171
Figura 4: Suturas conjuntivales precolocadas al inicio de
la ciruga.
tar el efecto quirrgico y es aconsejable resuturar
si el ngulo de desviacin postquirrgico no es el
adecuado. Si la conjuntiva est bien colocada pero
el reborde es prominente se aconseja esperar la evo-
lucin y si pasados 3-4 meses persiste y provoca un
problema esttico se puede plantear ciruga de esci-
sin del reborde conjuntival con buenos resultados
postoperatorios (fig.5).
Quemosis y hemorragias
Son complicaciones transitorias que desapa-
recen en pocos das. En ocasiones necesitan tra-
tamiento antiinflamatorio tpico durante ms
tiempo del habitual. Hay que ir con cuidado en la
ciruga del msculo oblicuo inferior por la proxi-
midad de la vena vorticosa temporal inferior.
Si se daa provoca una hemorragia extensa que
puede provocar una cicatrizacin excesiva con
mal resultado quirrgico. Es importante visuali-
Figura 5: Se observa la conjuntiva replegada en el posto-
peratorio inmediato de ciruga de estrabismo bilateral,
por rotura de los puntos conjuntivales, con un aumento del
resultado quirrgico. Se realiz retroceso de ambos rectos
medios con una exotropa marcada en el primer da del
postoperatorio sin limitacin de movimientos.
Figura 6:Paciente intervenido de retroceso bilateral de
oblicuos inferiores con hemorragias subconjuntivales y pal-
pebrales postquirrgicas extensas.
zar bien la vena vorticosa antes de desinsertar el
msculo (fig.6).
Quistes conjuntivales de inclusin
Aparecen a partir de clulas conjuntivales que
penetran durante la ciruga de estrabismo, proli-
ferando y formando quistes a nivel de las incisio-
nes conjuntivales o en la unin msculo-esclera.
El tratamiento es la extirpacin simple, pero hay
que tener cuidado de no romper la insercin mus-
cular. Se usa la incisin conjuntival lmbica que
proporciona mejor visualizacin. Se puede mi-
nimizar su aparicin, teniendo precaucin en el
cierre conjuntival y evitando incluir en la sutura
del msculo a la esclera, restos de conjuntiva. Se
debe intentar extraer el quiste intacto. Otras tc-
nicas descritas son la cauterizacin del quiste(2) y
el drenaje con inyeccin de tetraciclina intralesio-
nal(3) (fig.7).
Figura 7: Quiste conjuntival en la conjuntiva temporal de
un paciente intervenido de ciruga de estrabismo (retroceso
recto lateral).
172 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 8: Esquema de la irrigacin del segmento anterior del ojo. A. Los msculos rectos tienen dos arterias ciliares anteriores
excepto el recto lateral. B. La aportacin vascular del segmento anterior se realiza mediante las arterias ciliares posteriores
largas, ciliares anteriores y conjuntivales.
Prolapso de la cpsula de Tenon
Est causado por un cierre conjuntival inade-
cuado y empeora si hay una irrigacin excesiva del
polo anterior durante la ciruga. Aparece como una
zona blanquecina en contraste con el aspecto rojizo
de la conjuntiva.
Se previene con un cierre correcto de la conjunti-
va y evitando en lo posible irrigarla excesivamente. Si
la cpsula de Tenon se edematiza demasiado, se pue-
de realizar durante la ciruga una escisin limitada.
El tratamiento en el postoperatorio consistir en
observacin, si el prolapso es pequeo, o ciruga si
es grande. Se elimina la cpsula sobrante mediante
ciruga y se cierra la conjuntiva con cuidado para no
permitir un nuevo prolapso de la cpsula de Tenon.
Isquemia segmento anterior
Recordatorio anatmico
La irrigacin vascular del segmento anterior del
globo ocular se realiza a expensas de las arterias
ciliares posteriores largas (20%), arterias ciliares
anteriores (70%) y las arterias conjuntivales (10%).
Las arterias ciliares anteriores derivan de la arteria
oftlmica, a travs de las arterias que acompaan a
los msculos rectos. El recto lateral tiene una sola
arteria, mientras el recto medio, inferior y superior
tienen dos arterias. Los msculos oblicuos no con-
tribuyen a la irrigacin del segmento anterior. Las
arterias ciliares anteriores y las arterias conjuntiva-
les forman un plexo epiescleral en el limbo. Ramas
de las arterias ciliares anteriores suplen la vasculari-
zacin del msculo ciliar, iris y porcin anterior de
la coroides. Ramas de las arterias ciliares anteriores
se unen con ramas de las arterias ciliares posteriores
largas para irrigar el cuerpo ciliar y el crculo arte-
rial mayor del iris (fig.8).
La frecuencia de aparicin de la isquemia del
segmento anterior secundaria a ciruga de estrabis-
mo es baja (1:13.000)(4) y se produce por disrupcin
de las arterias ciliares anteriores, no jugando nin-
gn papel etiopatognico la alteracin de las arte-
rias ciliares posteriores largas(4,5).
La desinsercin de un msculo recto resulta en
hipoperfusin de la regin del segmento anterior
adyacente al msculo desinsertado. Esta hipoper-
fusin puede demostrarse mediante angiografa
con verde de indocianina. El rea de hipoperfusin
disminuye con el tiempo pero es difcil conseguir
alcanzar el mismo grado de perfusin previo a la
ciruga(6,7). La dosis aconsejada es: 50mg de ICG
a 12,5mg/ml.
Factores de riesgo(4)
Edad avanzada.
Ciruga previa de msculos rectos verticales u
horizontales.
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 173
Figura 9: Isquemia de segmento anterior tras ciruga de transposicin muscular en palisis de recto lateral. En la imagen
de la izquierda se visualiza anisocoria por midriasis en ojo derecho con desviacin pupilar que corresponde a estadio II. En
la imagen de la derecha se ve la alteracin pupilar a mayor aumento.
Historia de vasculopatas (diabetes, hiperten-
sin, discrasias sanguneas, estados de hiper-
viscosidad, fstula cartido-cavernosa).
Ciruga simultnea de dos o ms msculos rectos.
Ciruga simultnea de rectos adyacentes.
Uso de incisin conjuntival limbal.
Se puede presentar incluso con dos msculos
desinsertados en pacientes con riesgo (edad avanza-
da y presencia de vasculopatas) aunque es mucho
ms frecuente con tres o ms msculos.
Es muy rara en nios(8) pero hay que intentar evi-
tar ciruga simultnea en tres o ms msculos, inclu-
so en estos pacientes.
En los pacientes con riesgo por historia de ci-
ruga previa, hay que realizar una angiografa con
verde de indocianina para valorar el estado de la
perfusin del iris y dependiendo del resultado se
plantea cuntos msculos operar para intentar mi-
nimizar con maniobras quirrgicas el riesgo de apa-
ricin de isquemia de segmento anterior.
Signos y sntomas
Se ha clasificado en 4 estadios:
Estadio 1: Reduccin de la perfusin del iris.
Estadio 2: Anomalas en la pupila.
Estadio 3: Uvetis.
Estadio 4: Prdida visual severa con querato-
pata (leve-severa) asociada a hipotona ocu-
lar, catarata y maculopata(9).
Prevencin
El mejor tratamiento es la prevencin. Cuan-
do sea posible, en los pacientes con riesgo, hay que
plantear un plan quirrgico individualizado. Se ten-
dr en cuenta:
Limitar el nmero de msculos rectos que hay
que operar aunque las cirugas previas se ha-
yan realizado muchos aos antes.
Utilizar incisin base frnix si es posible(10).
Preservar las arterias ciliares anteriores(11).
Realizar la ciruga en etapas si hay que inter-
venir en ms de dos msculos rectos (intervalo
de > de 4 meses).
Si se plantea ciruga de transposicin (par-
lisis de VI nervio) y hay que debilitar el recto
medio usar toxina botulnica en lugar de re-
troceso clsico.
Tratamiento
Las formas leves se pueden tratar con corticoides
tpicos (dexametasona 0,1%/cada 2 horas). En las
formas severas hay que usar corticoides sistmicos
(prednisolona 40mg/da)(4). Se ha descrito el uso de
cmara hiperbrica como tratamiento alternativo(12).
Perforacin escleral
La perforacin ocular puede ocurrir en varias
etapas de la ciruga de estrabismo, con una frecuen-
cia que oscila entre 8-12%(13).
Es ms frecuente en:
Ojos con paredes oculares finas (miopa mag-
na, buftalmos etc.).
Pacientes intervenidos de ciruga escleral (des-
prendimiento de retina con crioterapia).
Pacientes con ojos muy pequeos (dificultad
en manejar el campo quirrgico).
174 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 10: Se visualiza hemorragia preretinal provocada
por perforacin escleral en paciente intervenido de estra-
bismo secundario a ciruga de desprendimiento de retina.
Se observa en primer plano la banda colocada en la ciruga
de retina.
Ciruga del hilo.
Reoperaciones de estrabismo.
Cirujanos poco habituados a este tipo de ci-
ruga(14).
Se puede provocar al:
Pasar la aguja de sutura por la esclera al rein-
sertar el msculo.
Desinsertar el msculo con las tijeras de Wes-
cott.
Colocar las suturas en el msculo.
La perforacin puede afectar a toda la pared
ocular o ser slo parcial (afectando slo a esclera).
En muchas ocasiones no somos conscientes de
que hemos perforado la pared del globo ocular y,
es slo en una revisin fundoscpica, en que se evi-
dencia una cicatriz coriorretiniana o una pequea
hemorragia en el fondo de ojo, pero si la perfora-
cin es clara, se ve una zona negra en el trayecto de
la sutura, una hebra de vtreo o hemorragia.
Las secuelas que puede provocar una perfora-
cin ocular son:
Cicatriz corioretiniana aislada.
Desprendimiento de Retina.
Hemorragia vtrea.
Endoftalmitis(15).
Si est claro que se ha perforado la esclera, se
aconseja realizar la sutura del msculo en la escle-
ra en otro sitio, para evitar la posibilidad de en-
trada de grmenes y posibilidad de endoftalmitis.
Hay que explorar el fondo de ojo para detectar
posibles desgarros retinianos y, si es posible, un
retinlogo debe valorar el caso durante el mismo
acto quirrgico. Se debe explicar al paciente que
la aparicin de determinados signos clnicos en el
postoperatorio (prdida de visin, miodesopsias o
fotopsias) obligan a la necesidad de una explora-
cin urgente (fig.10).
Prevencin
Es bsico para evitar esta complicacin que el
paso de la aguja por la esclera sea lo suficiente-
mente profundo para no romper la esclera, evi-
tando apuntar al centro del globo y sin atravesar
toda la esclera. Es por ello que el uso de microsco-
pio quirrgico es absolutamente recomendable en
la ciruga de estrabismo. Es importante tambin,
el uso de tcnicas tipo hang-back en cirugas con
mayor riesgo y la utilizacin de agujas espatula-
das.
Cuando se usa anestesia tpica, hay que estar
muy atento al suturar el msculo y evitar manio-
bras inesperadas del paciente (recomendamos fijar
la cabeza).
Tratamiento
Se aplican antibiticos tpicos o subconjuntiva-
les aunque no hay un protocolo validado para esta
complicacin. En perforaciones simples sin prolapso
de vtreo, no se necesita tratamiento y no est reco-
mendado realizar crioterapia en el mismo acto qui-
rrgico(14) aunque s se realizarn controles postope-
ratorios ms frecuentes, sobre todo en nios.
Si hay prolapso vtreo y al examinar el fondo
de ojo durante la ciruga se evidencia hemorragia
vtrea es recomendable consultar con el cirujano
de vtreo-retina que debe ser el que evale la ne-
cesidad de algn tipo de tratamiento intraopera-
torio. Si esto no es posible se recomienda cerrar la
herida escleral y realizar la consulta en un segundo
tiempo.
INFECCIN POSTOPERATORIA
Las infecciones oculares en el postoperatorio
de ciruga de estrabismo son raras (1:1.900)(16) pero
pueden ser potencialmente graves. Se han descrito:
Celulitis preseptal.
Celulitis orbitaria.
Endoftalmitis.
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 175
Celulitis preseptal y orbitaria
Los signos clnicos aparecen en los primeros 5
das despus de la ciruga. Los signos comunes son:
Marcado edema palpebral.
Hiperemia conjuntival importante.
Eritema palpebral.
Dolor al intentar los movimientos oculares.
Hay que sospechar la presencia de celulitis orbita-
ria si el cuadro clnico presenta alguno de estos signos:
Restriccin marcada de los movimientos ocu-
lares.
Proptosis.
Defecto pupilar aferente.
Los dos cuadros clnicos pueden presentar fie-
bre alta. El germen ms comn es el estafilococo
aureus (56%)(17).
Los posibles factores predisponentes son:
Sinusitis etmoidal y frontal.
Mala higiene operatoria.
No seguir el tratamiento antibitico prescrito.
Si se sospecha celulitis orbitaria hay que realizar
exploracin radiolgica con TAC para descartar la
presencia de absceso orbitario.
Prevencin
Para prevenir esta complicacin, se recomienda:
Valorar la presencia de infecciones respirato-
rias de vas altas y sinusitis activa (retrasar la
ciruga)(18).
Asepsia intraoperatoria completa.
Instilacin una gota de povidona-iodada al fi-
nal de la ciruga(19).
Tratamiento
El tratamiento se realizar con antibiticos ora-
les en el caso de celulitis preseptal y con antibiticos
de amplio espectro sistmicos e ingreso hospitalario
en los casos de celulitis orbitaria.
Endoftalmitis
Es una complicacin muy rara en la ciruga de
estrabismo (entre 1:350.000-1:85.000)(20).
Cursa con:
Enrojecimiento ocular importante.
Dolor ocular.
Prdida de visin.
Hipopin.
Vitritis.
Gran edema palpebral.
Fiebre y postracin (en nios).
Se presenta en el postoperatorio inmediato(21) y
tiene mal pronstico visual, sobre todo en nios ya
que el diagnstico se puede retrasar por la falta de
comunicacin y no referir prdida visual unilateral.
Entre los factores de riesgo destaca la presencia
de perforacin escleral durante la ciruga aunque
otros factores pueden ser, la formacin de absceso
escleral en una esclera fina o un origen endgeno(22).
Los grmenes ms frecuentes son el estafilococo y el
estreptococo(23). El uso de antibiticos postoperato-
rios no impide la aparicin de esta complicacin(21).
Prevencin
Como prevencin, es importante decidir si en pre-
sencia de infecciones perioculares o en infecciones de
vas respiratorias altas es mejor posponer la ciruga o
no. En la mayora de casos de endoftalmitis descritos
en la literatura sin antecedente de perforacin ocular,
la presencia de infecciones de este tipo son prctica-
mente constantes(23), aunque es difcil demostrar la
asociacin entre estas dos patologas(24).
En los casos en que se demuestra una perforacin
ocular es preferible cubrir con antibiticos de amplio
espectro para evitar esta posible complicacin.
Tratamiento
El tratamiento abarca antibiticos tpicos refor-
zados, subconjuntivales e intravtreos y en las oca-
siones que sea necesario se realiza vitrectoma por
pars plana.
COMPLICACIONES MUSCULARES
A nivel de la musculatura extraocular se pueden
presentar una serie de complicaciones intra y posto-
peratorias.
Ciruga en el msculo equivocado.
Toma inadecuada de un msculo.
176 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 11: A. Durante la maniobra de aislar el msculo recto lateral se ha englobado el oblicuo inferior con el gancho mus-
cular (flecha negra). B. En la imagen de la derecha se ha liberado el oblicuo inferior del gancho muscular.
Msculo englobado.
Rotura muscular.
Msculo deslizado.
Msculo perdido.
Cicatriz elongada.
Hematoma muscular.
Ciruga en el msculo equivocado
Las causas que influyen en esta complicacin
son:
Mala colocacin del cirujano.
La falta de experiencia del cirujano.
Realizar una incisin conjuntival inadecuada.
Reintervenciones con adherencias importantes.
Pacientes con alteraciones anatmicas (aplasia
muscular, craneosinostosis, inserciones an-
malas).
No tener el plan quirrgico a la vista.
Prevencin
Antes de iniciar la ciruga hay que confirmar el
msculo o msculos que hay que operar y en que ojo
vamos a intervenir.
Tratamiento
Si el error se descubre durante la ciruga se in-
tenta deshacer la ciruga realizada hasta el momen-
to y se intenta operar segn el plan preestablecido.
Si nos damos cuenta en el postoperatorio se acon-
seja tratar el estrabismo presente como si fuera un
caso nuevo(13).
Msculo englobado
Esta complicacin es ms frecuente en la ciruga
sobre el recto lateral ya sea de retroceso como de
reseccin. Hay que tener cuidado al tomar con el
gancho el recto lateral de no coger tambin el obli-
cuo inferior cuya insercin est cerca del cuerpo
muscular. Si se evidencia una desviacin vertical
con limitacin de elevacin en el postoperatorio,
hay que explorar el borde inferior del recto lateral y
si se visualiza la inclusin del oblicuo inferior con el
borde inferior del recto lateral se debe liberar y re-
poner en la situacin anatmica fisiolgica (fig.11).
Esta complicacin se presenta tambin en ciru-
gas sobre el recto superior y el tendn del oblicuo
superior por la ntima relacin entre ambos ms-
culos (fig.12).
Toma inadecuada del msculo
Es ms frecuente en la ciruga debilitamiento
de oblicuo inferior (ver captulo 3.8) y provoca una
persistencia de la hiperfuncin de dicho msculo en
el postoperatorio.
Rotura muscular
La rotura muscular puede ocurrir tanto durante
la ciruga de estrabismo como en otro tipo de ciru-
ga ocular (desprendimiento de retina, glaucoma).
El lugar de la rotura es en la unin msculo-tendn
por excesiva tensin con los ganchos musculares
y son ms frecuentes en adultos y con patologas
de base (oftalmopata tiroidea, cirugas previas).
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 177

Figura 12: A. Durante la ciruga de recto superior se ha englobado con el gancho muscular este msculo con el tendn del
oblicuo superior. B. Una vez liberado el tendn del oblicuo superior se mantiene en su posicin anatmica.

Se afectan con mayor frecuencia el recto medio y
el recto inferior(25,26). El tratamiento es similar a la
prdida muscular que se describe ms adelante.
Msculo perdido
La prdida de un msculo es una de las compli-
caciones ms graves que pueden suceder en la ciru-
ga de estrabismo y ocurre cuando la totalidad del
msculo est desinsertado de la esclera y retrado
en la rbita. La prdida muscular puede producirse
en las distintas fases de la ciruga muscular:
Al realizar la incisin conjuntival.
Al tirar con el gancho del msculo en:
Necrosis musculares.
Reintervenciones.
Cirugas de estrabismo secundarias a otras
cirugas oculares (desprendimiento de reti-
na con explantes, pacientes con vlvulas de
drenaje, oftalmopata tiroidea).
Al cortar el msculo sin haber colocado los
puntos de sutura.
Rotura de las suturas musculares (es lo ms
frecuente) ya sea por coger poco msculo o
por cortar la sutura con la tijera de Wescott al
desinsertar el msculo.
Rotura inadvertida de los puntos de ancla-
je muscular en la esclera. Esta complicacin
es frecuente en cirujanos inexpertos al colo-
car la sutura escleral muy superficial por el
miedo a perforar la esclera. Es til tirar de la
sutura antes de anudarla para comprobar su
firmeza.
El msculo que provoca mayor complicacin es
el recto medio ya que no tiene uniones con otros
msculos y su rotura hace que se desplace hacia
atrs en el espacio subtenoniano y se haga muy di-
fcil recuperarlo(27).
En los msculos rectos verticales y recto lateral
la maniobra de recuperacin es ms fcil de reali-
zar ya que tienen uniones entre ellos y los msculos
oblicuos y se suelen quedar en la regin del corte o
con una pequea inspeccin se encuentran. El recto
medio, sin embargo, se retrae en el tnel de la Te-
non y se va al fondo de la rbita.
Clnica
El cuadro clnico que se presenta en el posto-
peratorio inmediato es una gran desviacin en
PPM con limitacin de los movimientos oculares
hacia el lado del msculo perdido. En ocasiones
el paciente presenta un aumento de la hendidura
palpebral al intentar la duccin del msculo afec-
to. Un msculo perdido puede producir algo de
movimiento ya que la fuerza muscular se puede
transmitir a travs de la cpsula de Tenon y el sep-
to intermuscular (fig.13).

Figura 13: Se observa en el postoperatorio inmediato de ciruga de estrabismo convergente una exotropa marcada en PPM
con limitacin de aduccin en ojo derecho por prdida muscular confirmada intraoperatoriamente.
178 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 14: Al pasar la sutura es importante no pasar la aguja muy superficial para evitar la rotura de la esclera (izquierda).
Si se duda,es mejor pasar la aguja por otra zona de forma ms profunda (derecha).
Puede ser de utilidad combinar TAC y RMN
para visualizar el msculo perdido(28,29) y se puede
ver la posicin del msculo durante el intento de
contraccin con la RMN dinmica de alta resolu-
cin(30,31).
Prevencin
Hay una serie de maniobras quirrgicas durante
la ciruga de estrabismo que son esenciales para in-
tentar minimizar esta complicacin son:
Realizar una diseccin limitada de los septos in-
termusculares y los ligamentos de contencin.
Coger el msculo con el gancho con cuidado
de no dividirlo y no realizar maniobras brus-
cas tirando de este.
Colocar las suturas intentando coger bien el
msculo y visualizar que la aguja atraviesa
toda la superficie muscular anudndolas co-
rrectamente.
Si la sutura se ha deshilachado con las pinzas
o portaagujas es mejor usar una nueva.
Cortar el msculo a cierta distancia de las su-
turas.
Traccionar de los hilos con cuidado.
Pasar la aguja por la esclera a cierta profundi-
dad (evitar puntos muy superficiales) (fig.14).
Tratamiento
Es importante tener en cuenta algunas conside-
raciones en el tratamiento de esta complicacin:
Si la prdida ocurre durante la ciruga hay que
hacer todo lo posible para encontrar el mscu-
lo en el mismo acto quirrgico.
Hay que conseguir una buena exposicin del
campo operatorio, usando siempre el micros-
copio quirrgico.
Hay que tener cuidado de no romper el septo
intermuscular ya que puede aumentar el des-
plazamiento muscular hacia la rbita.
Buscar las suturas cuidadosamente manipu-
lndolas siempre sin traccionar.
Normalmente el msculo est unido a la cpsula
de Tenon posterior y es donde tenemos que ir a
buscarlo. Hay que evitar buscar el msculo a cie-
gas para no lesionar la cpsula de Tenon poste-
rior y aadir al cuadro un sndrome adherencial.
Si la prdida muscular se reconoce en el posto-
peratorio la reintervencin debe ser inmediata
si la clnica es claramente indicativa de mscu-
lo perdido.
Hay que evitar provocar ms traumatismo
quirrgico sobre la zona intervenida y no rea-
lizar movimientos de traccin bruscos que
pueden empeorar el cuadro. Al ser una zona
operada puede sangrar con facilidad por lo
que es importante visualizar correctamente las
estructuras oculares.
En el caso del recto medio se debe buscar el
msculo en direccin de la pared medial de la
rbita y no siguiendo la curvatura ocular.
Si el msculo perdido es un recto vertical o el
recto lateral, es til buscar los msculos obli-
cuos ya que las uniones entre estos y los rectos
previenen su retraccin.
Se puede irrigar la zona mediante solucin sa-
lina que nos puede ayudar a contrastar el co-
lor rosa del msculo con el ms blanco de la
cpsula de Tenon(32).
La incisin conjuntival ms til para esta ciru-
ga es lmbica, pero en ocasiones tenemos que
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 179

usar otro tipo de acceso ya sea mediante una
orbitotoma externa o por va endoscpica na-
sal(33,34). En estos casos la ciruga se realiza con
el cirujano oculoplstico.
Si se puede recuperar el msculo perdido, se
resutura en la posicin que se haba previsto
previamente pero si ha sido imposible recupe-
rarlo se puede realizar transposicin muscular
siempre teniendo en cuenta que si la transpo-
sicin es total hay riesgo de isquemia de seg-
mento anterior. Para evitar esta complicacin
se ha descrito el uso de material sinttico (po-
litetrafluoetileno), englobando a los msculos
verticales y provocando un efecto de transpo-
sicin(35).
Se puede debilitar el antagonista ipsilateral con
toxina botulnica si el cuadro es de larga evolucin
y este msculo est contracturado. El grado de mo-
vimiento postoperatorio es mayor en los casos en
que se ha recuperado el msculo que en los casos en
los que se ha realizado transposicin muscular (27)
(figs.15 y 16). vdeo 24.
Msculo deslizado
En este caso una parte o todo el msculo opera-
do se desliza dentro de la cpsula muscular quedan-
do la cpsula vaca suturada a la esclera. Se puede
visualizar el gancho quirrgico debajo de la cpsula
muscular (fig.17).
Esta complicacin generalmente pasa desaper-
cibida en la ciruga y al contraerse el msculo se
desliza en el interior de la cpsula.
Ocurre al pasar la sutura slo en la cpsula mus-
cular, sin coger el tendn. Se debe vigilar que siem-
pre se coja una parte de msculo con la sutura y
revisarlo al final de la ciruga.
El deslizamiento muscular puede ser de distinta
intensidad y el msculo se puede volver a insertar
dentro de la cpsula a pocos milmetros de su loca-
lizacin inicial(27).

Figura 15: Imgenes intraoperatorias del caso de la figura 12-15. A. El msculo recto medio no se visualiza en la inserccin
escleral. B. Se visualiza unido a la conjuntiva (flecha). C. Se consigue coger con pinzas al estar poco disecado y mantener
uniones con la conjuntiva D. Resuturado en el lugar planeado antes de la ciruga.
180 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 16: Arriba: Postoperatorio inmediato de la paciente de la figura 12. Se observa mejora de la aduccin despus de
la ciruga en la que se recuper el msculo recto medio perdido y se reinsert en la posicin planeada en la primera ciruga.
Abajo: La misma paciente a los dos aos de la ciruga manteniendo la ortotropa y la normalizacin de las ducciones.

En ocasiones la presencia de hipercorreccin inme-

diata puede estar causada por una rotura de los puntos
conjuntivales sin afectacin capsulomuscular acompa-
ndose de una discreta limitacin de las ducciones.

Figura 17: En condiciones normales el gancho muscular Cicatriz elongada

no se visualiza a travs del msculo. Si este est deslizado
dentro de la cpsula muscular se puede observar el gancho.
Postoperatoriamente produce una clnica pareci-
da a la prdida muscular pero con presencia de cier-
ta accin muscular (mayor que cuando el msculo
est perdido), con un aumento de la hendidura pal-
pebral en el movimiento de la duccin. En ocasio-
nes, diferenciar un msculo perdido de un msculo
deslizado slo se puede hacer durante la ciruga.
Otra causa de hipercorrecciones, aunque ms
tardas, en los retrocesos musculares, es una elon-
gacin de la cicatriz, de forma que se crea un teji-
do entre el tendn muscular y la insercin escleral.
Puede ser la causa del 10% de las reintervenciones y
de hasta el 50% de las hipercorrecciones tardas(37).
Hematoma muscular

Prevencin Durante la ciruga se puede presentar un hema-

toma intramuscular que en la mayora de ocasiones
Hay que tener en cuenta las mismas conside- no provoca efectos secundarios. Si es muy grande
raciones que en la prdida muscular (ver msculo se puede evacuar pinchando con la aguja de la su-
perdido). tura (fig.18).

Tratamiento

La ciruga debe ser precoz usando una gran in-

cisin conjuntival sin realizar movimientos oculares
de traccin. Se buscan las suturas previas y se visua-
liza la cpsula muscular vaca despus de disecar
con mucho cuidado el tejido fibrtico que la rodea.
La cpsula nos sirve de gua para encontrar el ms-
culo y hay que cogerla sin traccionar excesivamente
con el gancho. Se procede a desinsertar la cpsula
adherida a la esclera habiendo previamente sutu-
rado el msculo con suturas de 6/0 e insertndolo
nuevamente en la esclera. Dependiendo de cmo
encontramos el msculo se puede plantear realizar
ciruga en el antagonista(36). Figura 18: Hematoma muscular.
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 181
SNDROME DE ADHERENCIA GRASA
Est provocado por la entrada de grasa extraco-
nal en el espacio epiescleral por una disrupcin de
la cpsula de Tenon posterior por maniobras qui-
rrgicas inadecuadas. Se forma una cicatriz fibrti-
ca entre el msculo, la esclera y la grasa protuida
que se adhiere al periostio y provoca un estrabismo
restrictivo. Esta complicacin es ms frecuente en la
ciruga sobre el msculo oblicuo inferior. Se presen-
ta una restriccin a la elevacin con hipotropa en
PPM y test de duccin forzada positivo a la eleva-
cin. Tambin es frecuente encontrar esta compli-
cacin en estrabismos secundarios a ciruga ocular,
sobre todo en cirugas de retina (ver captulo 11)
(fig.19).
Prevencin
Se debe estar seguro durante la ciruga de que la
punta del gancho est entre el msculo y el tejido
conectivo y hay que intentar respetar la cpsula de
Tenon para evitar la presencia de grasa extraconal.
Si grasa extraconal entra en el espacio epiescleral es
mejor separarla e intentar cerrar el ojal que se ha
provocado.
Tratamiento
Si la desviacin provocada por estas adherencias
es significativa en PPM es imprescindible realizar
Figura 19: Imagen intraoperatoria de un ojo intervenido
de desprendimiento de retina con estrabismo secundario
con restriccin. Se han provocado adherencias entre la con-
juntiva, esclera y msculo que hacen muy difcil reconocer
los elementos anatmicos.
ciruga. El objetivo primordial es alinear los ojos en
PPM y mejorar en lo posible las ducciones.
El tratamiento consistir en liberar las adheren-
cias pero es muy frecuente que se necesite adems ci-
ruga sobre los msculos porque slo con la limpieza
de las adherencias es poco probable que solucione
el cuadro restrictivo. Se realiza retroceso muscular
(3-4mm) y el objetivo quirrgico es mejorar la des-
viacin en PPM y disminuir la restriccin aunque,
la mejora completa es practicamente imposible(38).
Otro tratamiento que se ha descrito para este
cuadro es el uso de toxina botulnica antes de la for-
macin definitiva de la cicatriz, en la fase aguda(39).
Se puede usar membrana anmitica combinada
con ciruga de estrabismo para prevenir la reforma-
cin de adherencias(40). vdeo 19.
ALTERACIONES PALPEBRALES
Las alteraciones palpebrales secundarias a ciru-
ga de estrabismo son relativamente frecuentes. Se
presentan en el postoperatorio inmediato.
Las alteraciones de la hendidura palpebral son
ms frecuentes en cirugas de los rectos verticales por:
Asociacin entre recto superior y elevador del
prpado superior.
Asociacin o relacin anatmica entre recto in-
ferior y retractores del prpado inferior (fascia
capsulopalpebral y msculo tarsal inferior).
Aumento de la hendidura palpebral
El aumento de la hendidura palpebral se presen-
ta con mayor frecuencia en retroceso del recto in-
ferior. Hay mayor riesgo de retraccin del prpado
inferior en retrocesos de rectos inferiores en oftal-
mopata tiroidea ya que normalmente existe cierto
grado de retraccin palpebral previa a la ciruga de
retroceso de recto inferior (fig.20).
Figura 20: Paciente intervenida de retroceso de recto infe-
rior en el contexto de un estrabismo restrictivo y oftalmo-
pata tiroidea. Se observa la retraccin del prpado inferior
del ojo izquierdo provocada por el retroceso muscular.
182 Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 21: Para evitar la retraccin palpebral secundaria a
retroceso de recto inferior es aconsejable disecar las unio-
nes entre el recto inferior y el prpado.
La ciruga de retroceso de rectos horizontales
tambin puede provocar un aumento leve de la hen-
didura palpebral.
Otra causa de un aumento de la hendidura pal-
pebral en el postoperatorio inmediato es la prdida
muscular.
Disminucin de la hendidura palpebral
Es ms frecuente en pacientes de edad avanzada.
Puede ser temporal provocada por el edema e
inflamacin debidas a la propia ciruga o por efecto
mecnico del separador palpebral.
La disminucin de la hendidura palpebral est
causada por:
Resecciones grandes de rectos horizontales
que provocan retraccin del globo ocular.
Ciruga de transposicin de rectos verticales(41).
Ciruga de transposicin anterior del oblicuo
inferior. Puede causar estrechamiento de la
hendidura palpebral por elevacin del prpa-
do inferior y se puede notar una protuberan-
cia al elevar el ojo. Es ms evidente en ciruga
monocular(42).
Ciruga de reseccin o de faden del recto su-
perior.
Lesin directa sobre el elevador del prpado.
Prevencin y tratamiento
Para prevenir la retraccin palpebral inferior en
la ciruga de retroceso de recto inferior que es la al-
teracin palpebral que requiere con ms frecuencia
tratamiento, es importante evitar en lo posible re-
trocesos mayores de 5mm. Si es inevitable superar
estas cifras se aconseja realizar una gran diseccin
liberando las uniones entre RI y el prpado inferior
(hasta llegar a las venas vorticosas) (fig.21). Se pue-
de minimizar el efecto del retroceso sobre el pr-
pado suturando los retractores palpebrales al recto
inferior una vez realizado el retroceso muscular(43),
aunque el tratamiento quirrgico definitivo se debe
realizar en colaboracin con el cirujano oculopls-
tico.
HEMATOMA PALPEBRAL
Es ms frecuente en ciruga de oblicuo inferior y
cirugas prolongadas con sangrado intraoperatorio
importante.
ALTERACIONES VISUALES
POSTOPERATORIAS
La prdida visual temporal en las primeras ho-
ras o das del postoperatorio puede ser causada por:
Uso de anestesia peri o retrobulbar.
Alteraciones de la pelcula lagrimal.
Alteraciones corneales producidas en la ciru-
ga.
Otras complicaciones mas graves pueden causar
prdida visual severa:
Isquemia segmento anterior.
Endoftalmitis.
Desprendimiento de retina.
Hemorragia intraocular por perforacin.
Celulitis orbitaria.
Edema macular qustico.
CAMBIOS REFRACTIVOS
Son ms frecuentes los cambios en el defecto as-
tigmtico que en el esfrico. Pueden ser temporales
y retornar al defecto previo en semanas o persistir
en el tiempo. Mediante topografa postoperatoria
se evidencia que hay un aplanamiento corneal en el
eje del msculo con reseccin e incurvacin en el eje
del msculo con retroceso.
Se ha descrito cambios en el eje astigmtico des-
pus de ciruga de debilitamiento de oblicuos infe-
riores (alrededor de 10), por lo que est indicado
3.10. Complicaciones en la ciruga de estrabismo 183

Figura 22: A: Preoperatorio. Paciente con hipertropa en aduccin de ojo derecho. Se realiz transposicin anterior de obli-
cuo inferior en ojo derecho. B: Se observa en el postoperatorio una limitacin marcada de elevacin en las tres posiciones.
C: Se observa hipotropa del ojo derecho ms marcada en abduccin.

reevaluar el defecto refractivo astigmtico despus
de este tipo de ciruga(44,45).
Hay evidencias clnicas y topogrficas mostrando
menos astigmatismo postoperatorio en cirugas con
suturas flotantes que en suturas convencionales(46).
DIPLOPA
cin quirrgica. Se presenta porque en la nueva
situacin de la desviacin no se desencadena
escotoma de supresin en visin binocular. En
estos casos la diplopa es prcticamente siempre
temporal y no requiere tratamiento, excepto que
la hipercorreccin sea severa y precise correccin
quirrgica.

La presencia de diplopa en el postoperatorio de SNDROME DE ANTIELEVACIN

estrabismo en pacientes adultos que no presentaban
este signo previamente, es una complicacin im-
portante aunque es poco frecuente y en la mayora
de los casos desaparece(47,48). Resulta ms difcil de
solucionar en los casos en que la desviacin cam-
bia de direccin en el postoperatorio, por ejemplo,
la desviacin era convergente en el preoperatorio y
divergente en el postoperatorio, ya que el paciente
en edad adulta no puede suprimir. Si la diplopa no
desaparece el tratamiento consistir en reintervenir
para dejar el ngulo de desviacin en la misma direc-
cin que estaba antes de la ciruga (ver captulo8).
En pacientes en que la diplopa estaba presente
antes de la ciruga y que era la indicacin de ciruga,
su persistencia indica no una complicacin posto-
peratoria sino un incompleto resultado quirrgico.
Se puede tratar con prismas si la desviacin es in-
ferior a 10dp o con reintervencin si la desviacin
residual es mayor. En algunas ocasiones (diplopa
causada por estrabismos restrictivos severos) la
correccin de la diplopa es muy difcil y requiere
eliminar la visin del ojo desviado con oclusores,
lentes de contacto opacas o filtros de Bangerter.
Se puede presentar tambin en nios interve-
nidos de estrabismo horizontal con hipercorrec-
Este cuadro se presenta como complicacin de
la transposicin anterior del oblicuo inferior. El
oblicuo inferior se transforma en depresor, o mejor
antielevador, sobre todo en abduccin, y provoca
una hipertropa en el ojo contralateral en aduccin
y elevacin, simulando una hiperfuncin del obli-
cuo inferior de este ojo. El tratamiento consiste en
retroceder la insercin del oblicuo inferior a nivel
del recto inferior. Es importante conocer en este
cuadro que el ojo afecto es el que presenta la limita-
cin en abduccin y no el que est hipertrpico en
aduccin(49) (fig.22).
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