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2. Parlisis del III nervio craneal


Alicia Galn Terraza

CARACTERSTICAS CLNICAS En PPM el ojo est desviado hacia fuera por el


tono normal del recto lateral y algo hacia abajo por
La parlisis del III nervio craneal es la parli- el tono normal del oblicuo superior.
sis oculomotora menos frecuente. Aunque excep- En las ducciones se observa ausencia de eleva-
cionalmente se puede presentar de forma congni- cin, aduccin y depresin.
ta, habitualmente es una parlisis adquirida. Este En el fondo de ojo se observa inciclotorsin
nervio inerva a los msculos, recto medio, recto debido a que la accin torsora del oblicuo superior
superior, recto inferior, oblicuo inferior, elevador no est contrarrestada por el oblicuo inferior para-
del prpado, esfnter del iris y msculo ciliar, por lizado(1,2).
lo que su presentacin clnica es compleja y ven- En los casos de parlisis del III incompleta, en
dr determinada por si la afectacin es completa o los que solo estn afectados algunos msculos, la
incompleta. Si la afectacin es completa (fig.1), el clnica depender de ellos. La afectacin incomple-
paciente se presenta con: ta se produce porque en algunas zonas como en el
Ptosis: Por afectacin del elevador del prpado. ncleo del III y en la rbita, los fascculos nerviosos
Midriasis: Por afectacin del esfnter de la pupila. para cada msculo estn separados y pueden afec-
Falta de acomodacin: Por afectacin del tarse unos s y otros no. Asimismo la disposicin
msculo ciliar. perifrica de las fibras pupilares las hace ms vul-

Fig. 1: Parlisis del III n.c derecho de etiologa traumtica. Se observa la ptosis total por afectacin del elevador del pr-
pado y la midriasis arreactiva por afectacin del esfnter del iris. En posicin primaria existe exotropa y ligera hipotropa
por el tono normal de los msculos oculomotores no inervados por el III n.c., el recto lateral y el oblicuo superior. Existe
dficit de elevacin por afectacin del recto superior, dficit de aduccin por afectacin del recto medio y dficit de depresin
por afectacin del recto inferior.
294 Estado actual del tratamiento del estrabismo

nerables a la compresin y menos a las microvas- tra serie la etiologa ms frecuente es la diabtica(3).
culopatas. Otras causas son: traumatismo craneoenceflico,
Estos pacientes no suelen presentar tortcolis tumor, aneurisma(4). En los nios las causas cong-
debido a la gran afectacin oculomotora que hace nitas, incluyendo traumatismo del parto y asfixia
muy difcil la visin binocular, pero si el ojo sano neonatal son frecuentes(5,6).
tiene muy mala funcin visual y se ven obligados Una consulta de oftalmologa recibe 2 tipos de
a fijar con el ojo de la parlisis adoptan un tort- pacientes con parlisis de III nervio:
colis con la cara hacia el lado sano y el mentn Parlisis del III n.c. asociada a patologa neu-
elevado. rolgica o traumtica conocida. En estos casos el
Los pacientes con ptosis que les cubra el eje pu- oftalmlogo tan solo debe ocuparse de la alteracin
pilar no aquejan diplopa y es frecuente que estn oculomotora y considerar la patologa sistmica
ms molestos en la fase de recuperacin del prpa- para pronosticar su posible evolucin y planificar
do ya que entonces la diplopa ser ms notoria. el tratamiento.
Las parlisis agudas pueden presentarse con Parlisis del III n.c. aislada sin patologa
dolor y en ocasiones el dolor puede incluso pre- asociada evidente, en la que se debe buscar una
ceder en horas a la alteracin oculomotora. Las etiologa. En estos casos el primer cuadro a des-
etiologas que con mayor frecuencia presentan cartar es que se trate de un aneurisma, ya que es
dolor son: una urgencia vital. Hay que pensar en esa posibili-
Diabetes: Presentan dolor agudo en la zona dad ante una parlisis de III n.c. aguda y dolorosa
orbitaria ipsilateral que puede persistir 2 semanas. con afectacin pupilar. En caso de que no tenga
Aneurisma: Al sangrar provocan un dolor afectacin pupilar es ms probable que se trate de
muy intenso holocraneal. una etiologa microvascular aunque se han descri-
to casos de aneurismas causantes de parlisis del
III n.c. sin afectacion pupilar(7,8).
ETIOLOGA En pacientes mayores de 60 aos con patologa
microvascular y sin afectacin pupilar se puede es-
Las series etiolgicas son variadas y dependen perar la evolucin. En los casos en los que la evo-
de las caractersticas del centro de trabajo. En nues- lucin no es favorable pasadas 4 semanas, en pa-

Fig. 2: Parlisis III n. c. derecho de etiologa diabtica. Se observa la ptosis palpebral, la posicin de exotropa en posicin
primaria y el dficit de elevacin, aduccin y depresin del ojo derecho. No existe afectacin pupilar.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 295

Fig. 3: Paciente de figura 2 en quien se observa una recuperacin total de la parlisis 2 meses despus.

cientes jvenes, en los que la pupila est afectada, o Parlisis nica, sin otra clnica neurolgica, sin
que muestren signos de regeneracin aberrante, se afectacin pupilar, con dolor orbitario, en mayores
deben solicitar pruebas de imagen. de 50 a., con diabetes conocida, con recuperacin
Conocer la etiologa ser tambin importante total en 2 meses, con frecuente recurrencia de la pa-
para poder realizar un pronstico evolutivo. rlisis en el mismo ojo o en el otro ojo, aparicin de
Las caractersticas clnicas de la parlisis del III parlisis de otro nervio craneal(9) y no desarrollan
n.c. de etiologa diabtica, la ms frecuente, son: regeneracin aberrante (figs.2, 3, 4, 5 y 6).

Fig. 4: Parlisis del III n.c. derecho de etiologa diabtica. Se observa la ptosis la exotropa en PPM y el dficit de aduc-
cin, elevacin y depresin. No hay afectacin pupilar.
296 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 5: Paciente de la figura 4, meses despus de recuperar la parlisis del III n.c. derecho present parlisis del VI n.c.
derecho.

Fig. 6: Paciente de las figuras 4 y 5 en el que se observa la recuperacin total de la motilidad ocular.

EVOLUCIN Contractura progresiva del antagonista, el


recto lateral, con lo que el ngulo de desviacin en
La parlisis del III nervio craneal puede evolu- posicin primaria aumenta.
cionar de 3 maneras: Regeneracin aberrante (fig.7). Existen varios
Recuperacin Las etiologas que tienden a patrones pero el ms frecuente es el prpado pt-
la recuperacin son: diabtica, inflamatoria (vi- sico que se abre en el intento de aduccin y en la
rus varicela-zoster), y algunas traumticas (10). depresin. Tambin hay casos en los que se produce
La recuperacin ms rpida es en las de etiologa aduccin en el intento de elevacin o depresin(12).
microvascular y en segundo lugar en las infla- La regeneracin aberrante se produce en los ca-
matorias, las traumticas pueden tardar en recu- sos traumticos o tumorales, menos frecuentemente
perarse incluso un ao. El msculo que antes se en los producidos por aneurisma y nunca en los de
recupera es el recto medio y el ms lento y que etiologa microvascular.
con menor frecuencia se recupera es el recto su- Con frecuencia esta regeneracin aberrante se
perior(11). asocia a recuperacin del recto medio(13).
10.2. Parlisis del III nervio craneal 297

Fig. 7: Regeneracin aberrante. Paciente que present una parlisis del III n.c. derecho de etiologa traumtica. El prpado
ptsico en PPM se abre en aduccin y en el intento de depresin de ese ojo. Tambin se observa aduccin del ojo derecho
al intentar la depresin.

Fig. 8:Paciente con parlisis del


III n.c. parcialmente recuperada con
regeneracin aberrante. Se observa
cmo la pupila derecha midritica se
vuelve mitica en depresin.

Otro de los patrones de regeneracin aberrante bar, cuadros congnitos como Duane tipo II o fi-
de una parlisis del III n.c. es la constriccin pupi- brosis de recto inferior.
lar en aduccin y o depresin (fig.8). Si slo existe afectacin pupilar sin ninguna
alteracin de la motilidad ocular extrnseca no es
parlisis del III n.c. y se deben buscar otras etiolo-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL gas com S. Adie, traumatismo o ingesta de drogas.

El diagnstico diferencial se plantea sobre todo


en las parlisis parciales: TRATAMIENTO
Si exise ptosis: Con miastenia(14) y OEPC(15).
Hay que recordar que en estas dos etiologas nunca Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar
hay afectacin pupilar y suelen ser bilaterales aun- el compromiso sistmico de cada paciente y en oca-
que pueden ser muy asimtricas. siones se necesita la colaboracin de otros especia-
Si no existe ptosis: Oftalmopleja internuclear listas como neurocirujanos, onclogos, etc.
(se acompaa de nistagmus en el ojo en abduccin), Una vez conocida la etiologa y pudiendo hacer
oftalmopata tiroidea, miositis, anestesia peribul- un pronstico evolutivo se plantea el tratamiento.
298 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 9: Parlisis del III n.c. secundaria a aneurisma intracraneal. Se decidi inyectar toxina botulnica en el recto lateral
del ojo derecho para evitar su contractura mientras se esperaba una posible recuperacin.

Fig.10: Paciente de la figura 9 despus de la inyeccin de toxina botulnica en el recto lateral del ojo derecho. La desviacin
en posicin primaria ha disminuido notablemente. Evidentemente la parlisis de III n.c. persiste.

A) En la fase aguda los adultos en los que el ojo paraltico es el de me-


jor visin. En caso de que utilicen correccin ptica
Si hay dolor en las de etiologa microvascular: para lejos y cerca en la misma gafa, el segmento de
antiinflamatorios no esteroideos. El dolor suele estar adicin debe colocarse alto en los casos en los que
presente en los primeros 10 das y luego desaparece. no puedan realizar depresin y por el mismo moti-
Si hay diplopa: Oclusin. Por el fenmeno del vo no son tiles los cristales progresivos.
past pointing (captulo 10.4) los pacientes estn ms c- Toxina botulnica en el recto lateral para mini-
modos si se ocluye el ojo paralizado, pero en los nios mizar la contractura del recto lateral(16) (figs.9 y 10).
se debe alternar para disminuir el riesgo de ambliopa.
C) En la fase crnica o estabilizada

B)En la fase de espera mientras se observa la Prismas


evolucin o la estabilizacin del cuadro sistmico
Si ha habido recuperacin parcial y queda una
Correccin ptica de cerca: Es fundamental desviacin residual en PPM pequea se pueden uti-
en los nios para evitar la ambliopa y tambin en lizar los prismas.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 299

Fig. 11: Parlisis del III n.c.

Ciruga lo habitual es que queden grandes hipocorreccio-


nes se realizan retrocesos-resecciones supramxi-
Si la desviacin en PPM es superior a 15DP mos(18,19). Hay quien prefiere en el mismo tiempo rea-
y existe algo de funcin del recto medio se utilizan lizar una tenotoma del oblicuo superior(20). Se debe
tcnicas habituales de retroceso-reseccin. valorar la necesidad de realizar tambin retroceso
Si queda una parlisis total sin recuperacin, el de la conjuntiva, si sta impide la correcta rotacin
pronstico de la ciruga es malo y el objetivo simple- del globo e incluso utilizar suturas de traccin en los
mente es el centrado en posicin primaria(17). Como primeros das del postoperatorio. Pero an y as con

Fig. 12: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 11 tras retroceso-reseccin supramximo de los rectos horizon-
tales del ojo izquierdo. Se observa muy buen resultado en posicin primaria con restriccin a la abduccin del ojo izquierdo
debido a la gran reseccin realizada en el recto medio.
300 Estado actual del tratamiento del estrabismo

frecuencia los resultados son insuficientes por lo que En mi experiencia lo que prefiero es un retroceso
han surgido numerosas tcnicas como: del recto lateral supramximo con suturas flotantes y
Transposicin del oblicuo superior(21-27). una reseccin supramxima del recto medio que tiene
Transposicin del recto lateral al lado na- como objetivo fijar el globo produciendo una resis-
sal(28,29). tencia mecnica a la abduccin (figs.11 y 12). Con
Fijacin al periostio nasal con silicona, fascia ello se obtienen buenos resultados, pero an as hay
lata, suturas no reabsorbibles(30) o tiras del mismo hipocorrecciones precoces o tardas que se pueden
periostio(31,32). abordar con una fijacin nasal con tira de perios-
Fijacin al ligamento cantal medial o al plie- tio(31) (figs.13, 14 y 15).
gue semilunar. El pronstico es mejor cuanto antes se opere(36).
Fijacin del recto lateral al periostio temporal En casos en los que se requiere la fijacin nasal
para conseguir la anulacin total de su funcin(33-34). con tira de periostio, es mejor realizarla en colabora-
Con frecuencia se requieren mltiples interven- cin con el cirujano oculoplstico ya que est ms fa-
ciones(35) y en ocasiones hay que recurrir tambin al miliarizado con la utilizacin del periostio. El colgajo
ojo sano para corregir la desviacin. se sutura por delante de la insercin del recto medio

Fig. 13: Parlisis de III n.c. completa.

Fig. 14: Paciente de la figura 13 que despus de retroceso-reseccin supramxima queda hipocorregida.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 301

Fig. 15: Paciente de la fig. 13-14 despus de fijacin nasal con tira de periostio.

Fig. 16: Paciente con recuperacin parcial de parlisis del III n.c. izquierdo postumoral. Se observa exotropia e hipotropia
en PPM.

Fig. 17: Paciente de la fig. 16 tras la ciruga en la que se le ha realizado retroceso-reseccin de rectos horizontales con
elevacin de las inserciones 7 mm en ojo izquierdo.
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Fig. 18: Paciente con parlisis III n.c. secundaria a aneurisma cerebral que present una recuperacin parcial persistiendo
hipotropa en PPM con ausencia absoluta de elevacin.

con sutura no reabsorbible El colgajo de periostio fue una transposicin de los rectos horizontales sobre
inicialmente descrito con base posterior(37), pero no- el recto superior (figs.18 y 19). VDEO15.
sotros la realizamos con base anterior ya que limita El resultado esttico en PPM puede ser bueno
mejor la abduccin(31). Consideramos que el periostio pero en ocasiones los pacientes aquejan diplopa tor-
al ser un tejido autlogo y vascularizado ofrece ven- sional debido a la parlisis del oblicuo inferior que
tajas sobre cualquier material sinttico. produce una inciclotorsin y puede solucionarse me-
Si existe una hipotropa en PPM se puede asociar diante un debilitamiento del oblicuo superior.
al retroceso-reseccin un desplazamiento vertical
(ascenso) de las nuevas inserciones(38) (figs.16 y 17). Ciruga de la ptosis
En los casos de parlisis o recuperacin parcia-
les es frecuente que quede una hipotropa con un Se deben realizar tcnicas de suspensin frontal.
dficit de elevacin, habindose recuperado el rec- Debido a la falta de Fenmeno de Bell es conve-
to medio. En estas circunstancias se puede realizar niente dejar una hipocorreccin.

Fig. 19: Paciente de la figura 18 despus de la realizacin de transposicin de los rectos horizontales sobre el recto superior
con inyeccin de toxina botulnica en el recto inferior. Se observa un excelente resultado en PPM, persistiendo dficit en la
elevacin de ojo izquierdo.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 303

Fig. 20: Paciente afecto de parlisis de III n.c. postraumtica.

En los casos en los que exista regeneracin abe- hacer la misma fuerza que haca en el preoperatorio
rrante de manera que el prpado se abre en aduc- para mirar hacia el lado no partico, lo que abra el
cin, se puede realizar ciruga sobre el ojo sano fi- prpado(39) (figs.20, 21 y 22). Sin embargo, esta tc-
jador, realizando un retroceso de recto lateral y una nica a menudo es insuficiente y si se hacen grandes
reseccin de recto medio, para que adems de co- cifras de retroceso y reseccin se produce una impo-
rregir la exotropa, se corrija la ptosis, ya que ahora sibilidad de abduccin del ojo no paraltico opera-
el ojo fijador operado para mirar al frente deber do, que hace que el paciente presente tortcolis.

Fig. 21: Paciente de la figura 20 afecto de parlisis del III n.c. con recuperacin parcial y existencia de regeneracin abe-
rrante. El prpado derecho ptsico se abre al poner ese ojo en aduccin y en el intento de depresin. Al existir exotropa en
PPM se plante corregirla en el ojo izquierdo sano retrocediendo el recto lateral y resecando el recto medio.
304 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 22: Paciente de la figura 20 y 21 despus de realizar la ciruga en el OI. Ahora el ojo izquierdo para mirar al frente
debe realizar la misma fuerza que haca antes para mirar a la izquierda, lo que abra el prpado derecho. Se ha conseguido
simetra palpebral al mirar al frente; sin embargo, se produce mayor retraccin palpebral en aduccin y en depresin.

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