Akademi Keperawatan

Dharma Insan Pontianak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Bonar Kristian NIM :20050291

Unit : St.Markus Tgl. Pengkajian : 22/1-2007

Ruang/ Kamar : 107/3 Waktu Pengkajian : 09.30
Tgl. Masuk RS : 19/01-2007 Auto Anamnese : *
Alo Anamnese : * : pasien
No. RM :

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN

Nama Initial : Ny.F

Tempat/ tgl lahir (umur) : 19 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
Status perkawinan : belum kawin
Agama/ suku : Islam
Warga negara : Indonesia Asing : -
Bahasa yang digunakan : Indonesia Asing : -
Daerah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat rumah : Jln.komyos sudarso, Gg jeruju 2 No 36

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama initial : Tn.S
Alamat Rumah : jln.komyos sudarso Gg jeuju 2 No 36
Hubungan dengan klien : ayah

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD Dokter praktek : -
II. Diagnosa Medik
* Saat masuk : Obs DHF
* Saat Pengkajian : Obs Fibris

C. KEADAAN UMUM
I. KEADAA N SAKIT : Klien tampak sakit sedang, kesadaran Compos mentis
Alasan : baring lemah ditempat tidur,penggunaan alat medik
terpasang infus Rl 20 tts/mt.
Lain-lain -

Pengkajian Medical Bedah 21

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
II. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
* Kualitatif : * Compos mentis Somnoleris Coma
Apatis Soporocomatous

* Kuantitatif: Jumlah :
Skala Coma Glassow: * Respon motorik :6
* Respon bicara :5 15
* Respon Membuka mata : 4
Kesimpulan : Kesadaran normal
* Flapping Tremor/Asterixis * Positif Negatif
b. Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
M.A.P. : 83,3 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai

c. Suhu : 38,4o C (Oral/Axillar/Rectal)

d. Nadi : Frekuensi 84 x/menit
Irama : Teratur Tidak Teratur
Kedalaman : Teraba Jelas Tidak teraba

e. Pernafasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : Teratur Kusmaull
Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut

III. PENGUKURAN
a. Lingkar lengan atas : cm
b. Lipat kulit triceps : cm
c. Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 52 Kg
IMT (Index Masa Tubuh) : 19 Kg/ M2

Kesimpulan : Berat badan kurang

Catatan : -

Pengkajian Medical Bedah 22

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
IV. GENOGRAM

Pengkajian Medical Bedah 23

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. KAJI PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami:
(sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi).

Obs Fibris 2005 Catatan:

1 saya dirawat diRumah Sakit
Santo Antonius.setelah
sembuh langsung pulang

Catatan:
.
.
.
.
.

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan saya pernah mengalami sakit seperti ini juga pada tahun
2005 selama 3 hari dirawat di RS antonius

2. Keadaan sesudah sakit :

pasien mengatakan 5 hari yang lalu badan saya terasa lemah dan tidak
mampu berdiri sendiri,dan tidak mampu mengerakan tubuh lalu saya langsung
dibawa ke RSSA

b. Data obyektif
1. Observasi
- Kebersihan rambut : bersih
- Kulit kepala : bersih
- Kebersihan kulit : bersih
- Higiene rongga mulut : bersih
- Kebersihan genitalia : bersih
- Kebersihan anus : bersih, tidak ada haemoroid

Tanda / Scar Vaksinal : BCG Cacar

Pengkajian Medical Bedah 24

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan saya makan tidak teratur dan tidak ada alergi,makan
apapun dan minuman,saya tidak pernah memilih makanan,asal enak saya pasti
mengkonsumsinya

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan selama sakit saya tidak nafsu makan,dan jika saya makan
saya merasakan mual

b. Data obyektif
1. Observasi
- Intake dan Output : Terpasang infus Rl 20 tts/mt

2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut lurus dan pendek
- Hidrasi kulit Tidak ada
- Palpebrae : Tidak ada oedema conjuctiva : Tidak enemik
- Sclera ; Tidak ikterik
- Hidung : sedikit kotori
- Rongga mulut : tidak ada perdarahan Gusi : tidak ada peradangan
- Gigi geligi : Tidak berlubang Gigi palsu : tidak ada
- Kemampuan mengunyah keras :baik
- Lidah : Tidak ada peradangan Tonsil : tidak ada pembesaran
- Pharing : Tidak ada peradangan
- Kelenjar getah bening leher :tidak ada pembesaran
- Kelenjar parotis Tidak membesar kelenjar thyroid :tidak membesar
- Abdomen Tidak membesar
> Inspeksi : Bentuk : Datar
Bayangan vena : tampak
Benjolan vena : Tampak
> Auskultasi : Peristaltik : 20 x/ mt
> Palpasi : Tanda nyeri umum pada daerah yang fraktur
Massa tidak ada
Hidrasi kulit ; Tidak ada
Nyeri tekanan R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Supranubica R. Illiaca

Hepar tidak ada pembesaran

Lien -
> Perkusi : -
Negatif Positif, Lingkar perut ././.cm
- Kelenjar limfe inguinal -

Pengkajian Medical Bedah 25
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
- Kulit : Spider naevi Negatif Positif
Uremic frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, Lokasi:kaki
Icteric Negatif Positif
Tanda - tanda radang Tidak ada
- Lesi -

3. Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain lain :

4. Terapi :

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan BAB dan BAK tidak ada gangguan .saya banyak BAK
apabila saya banyak minum air putih,tetapi BAB saya tidak teratur

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan selama saya sakit saya belum pernah BAB dan BAK

a. Data obyektif
Observasi :

1. Pemeriksaan fisik
- Palpasi suprapubica kandung kemih : Penuh Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : * Kiri Negatif Positif
* kanan Negatif Positif
- Mulut urethra : -
- Anus : * Peradangan Negatif Positif
* Fisura Negatif Positif
* Hemoroid Negatif Positif
* Prolapsus uteri Negatif Positif

2. Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - Lain lain :
Pengkajian Medical Bedah 26
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

3. Terapi
IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan saya aktif dalam kegiatan ekstra disekolah saya terutama
sispala

2. Keadaan sesudah sakit :

pasien mengatakan saya tidak mampu banyak bergerak,karena seluruh badan
saya sakit dan lemah,hampir semua kebutuhan saya dibantu orang lain

b. Data obyektif
1. Observasi
- Aktivitas harian :
* Makan 0 0 : mandiri
* Mandi 2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
* Berpakaian 2
3 : bantuan orang dan alat
* Kerapian 2 4 : bantuan penuh
* Buang air besar 2
* Buang air kecil 2
* Mobilisasi di tempat tidur 0
* Ambulasi 2
- Postur tubuh : Pasien tidak dapat berdiri
- Gaya jalan : Tidak dikaji karena klien tidak mampu jalan
- Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
- Fiksasi : Tidak ada
- Tracheostomie : Tidak ada

2. Pemeriksaan fisik
- JVP : 5-2 cm H2O
Kesimpulan : pemompaan ventrikel baik
- Perfusi pembuluh perifer kuku : Kembali dalam 2 detik
- Thorax dan pernafasan
> Inspeksi * Bentuk thorax : Normal
* Stridor : Negatif Positif
* Dyspnea dEffort : Negatif Positif
* Cyanosis : Negatif Positif
- Palpasi * Vokal Fremitus : sama dikedua lapang dada

Pengkajian Medical Bedah 27

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

- Perkusi : Sonor Redup Pekak

* Batas paru hepar : ICS ke IV linea sternalis kanan
* Kesimpulan : ekspansi paru normal

- Auskultasi * Suara nafas : Vesikuler

* Suara ucapan : getaran kiri dan kanan sama
* Suara tambahan : Tidak terdapat suara tambahan
- Jantung
> Inspeksi * Ictus cordis : tidak tampak
* Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
> Palpasi * Ictus cordis : ICS ke 5 media klavikularis
* Thrill : Negatif Positif
> Perkusi * Batas atas jantung : ICS 3 Kiri
* Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
* Batas kiri jantung : LInea media clavikularis kiri
> Auskultasi * Bunyi jantung II A : Tunggal
* Bunyi jantung II P : Tunggal
* Bunyi jantung I T : Tunggal
* Bunyi jantung I M : Tunggal
* Bunyi jantung III Irama Gallop Negatif Positif
* Murmur Negatif
Positif : Tempat : -
Grade : -
* HR : x/ mt
* Bruit : Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

- Lengan dan tungkai

* Atrofi otot Negatif Positif, tempat : -
* Rentang gerak : Terbatas akibat kelemahan
Mati sendi : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
* Uji kekuatan otot Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
* Refleks fisiologik
* Reflleks patologik : Babinski Kiri Negatif Positif

Pengkajian Medical Bedah 28

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
Kanan Negatif Positif
* Cubing jari-jari : Negatif Positif
* Varices tungkai : Negatif Positif
- Culumna vertebralis
> Inspeksi * Kelainan bentuk : Tidak ada
> Palpasi * Nyeri tekanan Negatif Positif
- N.III IVVI : normal,dpt mengerakan bola mata kesegala arah
- N.VIII Romberg Test : Negatif Positif
- N. IX : pasien mampu menelan
- Kaku kuduk : Tidak ada

3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium : - Lain-lain :

4. Terapi

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan saya sering mengembun dengan teman-teman gang

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan saya tidak bisa tidur nyenyak karena seluruh tubuh saya
terasa sakit.saya hanya bisa tidur pada siang hari,dalam sehari saya hanya bisa
tidur 4 jam

b. Data obyektif
1. Observasi
- Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
- Banyak menguap Negatif Positif
- Palpebrae inferior bewarna gelap Negatif Positif

2. Terapi

Pengkajian Medical Bedah 29

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan saya tidak menggunakan alat Bantu

2. Keadaan sesudah sakit

Pasien mengatakan selama saya sakit saya sama sekali tidak menggunakan
alat bantu

b. Data obyektif
1. Observasi : -
2. Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
* Cornea : Bersih
* Visus : 6/6
* Pupil : isokor
* Lensa mata : Jernih
* Tekanan Intra Okular (TIO) : Kedua bola mata kenyal

- Pendengaran
* Pina : Lengkap
* Canalis : Ada
* Membran tympani : Utuh
* Tes Pendengaran : baik

- Pengenalan pada gerakan lengan tukai :tanggan kiri dan kanan agak susah
digerakan

- N.I : baik dapat menghidu makanan

- N.II : baik dapat mengerakan bola mata
- N.III sensorik : baik
- N.VII sensorik : baik
- N.VIII pendengaran : baik

2. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium: - Lain lain :
3. Terapi

Pengkajian Medical Bedah 30

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :pasien mengatakan saya cukup puas dengan diri
saya,dan saya syukuri apa yang telah diberikan
2. Keadaan sesudah sakit:pasien mengatakansaya merasa orang yang sangat
tidak berdaya sekali,saya ingin cepat sembuh

b. Data obyektif
1. Observasi
- Kontak mata : Perhatian penuh
- Rentang perhatian : Kurang
- Suara dan cara bicara : jelas
- Postur tubuh : Tidak dikaji karena pasien hanya mampu
berbaring

2. Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
- Kulit : Tidak ada hidrasi
- Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan saya dengan orang disekitar saya baik-baik saja serta
keluarga hubungan saya baik

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan saya sering ngobrol dengan keluarga saya tetapi saya
agak sulit untuk bicara.

b. Data obyektif
1. Observasi

Pengkajian Medical Bedah 31

Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan pertama kali saya mimpi basah pada saat saya kelas 1
smp

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan keadaannya masih sama dengan sebelum sakit,dan saya
merasa penyakit saya tidak berhubungan dengan seks saya.

b. Data obyektif
1. Observasi

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium : - Lain lain :

4. Terapi

X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan klien mengatakanapabila saya sedang ada masalah saya
biasanya menceritakan kepada keluarga dan memecahkan masalah itu
bersama-sama

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan saya merasa bosan selama dirawat dirumah sakit,rasanya
ingin cepat pulang,emosi saya sangat labil sekarang ,saya cepat sekali marah

b. Data obyektif
1. Observasi

2. Pemeriksaan fisik
- Tekanan darah * Berbaring : 110/70 mmHg
* Duduk : - mmHg
* Berdiri : - mmHg
Kesimpulan : Hipotensi orthostatik Negatif Positif
Pengkajian Medical Bedah 32
Akademi Keperawatan
Dharma Insan Pontianak
- HR : 60 x/ mt
- Kulit * Keringat dingin : Tidak ada
* Basah : Tidak
3. Terapi

XI. KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan saya percaya segala sesuatu yang terjadi adalah
kehendak tuhan,dan tuhan yang akan menetukan jalan yang terbaik

2. Keadaan sesudah sakit

pasien mengatakan saya percaya tuhan akan meyembuhkan saya karena
tuhanlah kekuatan hidup saya

b. Data obyektif
1. Observasi
Pasien tampak berbaring lemah ditempat tidur.

Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji,

( BONAR.KRISTIAN SIMBOLON )

Pengkajian Medical Bedah 33