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INFORME MDICO

Qulitas Compaa de Seguros, S.A.B. de C.V.


Jos Ma. Castorena No. 426 Col. San Jos de los Cedros, Cuajimalpa 05200 Mxico, D.F.
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700
Compaa de Seguros Centro de Contacto Qulitas 01800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx

N DE REPORTE N DE SINIESTRO N DE PLIZA N DE INCISO


(DEBE SER CONTESTADO POR EL MDICO TRATANTE)
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)


FECHA DE OCURRIDO FECHA DE EMISIN
EL SINIESTRO FECHA DE ATENCIN
EDAD SEXO: M F DEL INFORME MDICO
DD MM AA DD MM AA DD MM AA

LUGAR DE ATENCIN LUGAR DE RESIDENCIA

CONSULTA DE:
URGENCIAS PRIMERA VEZ SUBSECUENTE PRE-QUIRRGICA POST-QUIRRGICA
VALORACIN MDICA HOSPITALARIA INFORME PARA INTERCONSULTA
FUERA DE RED PERITAJE MDICO (ANOTAR ESPECIALIDAD)
COBERTURA AFECTADA
GM CONDUCTOR GM OCUPANTE GM AUTOPISTA R.C. PERSONAS
R.C. PASAJEROS R.C. AUTOPISTA EXTENSIN DE R.C.
VEHCUO EN EL QUE VIAJABA (SI ES SU CASO) EN QU PARTE DEL VEHCULO VIAJABA?

LLLEVABA CINTURN DE SEGURIDAD? OTORG PERDN ANTE EL MINISTERIO PBLICO?


SI NO SI NO
CINEMTICA DE TRAUMA
COLISIN ATROPELLO VOLCADURA ALCANCE CADA REVERSA
(LATERAL, FRONTAL, POSTERIOR)
GOLPE / EMPUJN EYECCIN DE MOTOCICLETA ROBO CON VIOLENCIA OTRO

NMERO DE LESIONADOS PARENTESCO CON EL RESPONSABLE


INTERROGATORIO DIRECTO E INDIRECTO. (SI FUE INDIRECTO, PARENTESCO DE LA PERSONA QUIEN PROPORCIONA LA INFORMACIN Y NOMBRE COMPLETO)

PACIENTE CONSIENTE O INCONSIENTE; ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS? SI NO

ANTECEDENTES PATOLGICOS (ANOTAR QUIRRGICOS PREVIOS DIRIGIDOS A ARTICULACIONES, COLUMNA, CABEZA)

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIN FSICA

IMPRESIN DIAGNSTICA

ESTUDIOS SOLICITADOS

COMENTARIOS DE LO OBSERVADO EN LOS ESTUDIOS DE GABINETE

QS-20
DIAGNSTICO

PADECIMIENTO CONGNITO? SI NO

PADECIMIENTO ADQUIRIDO? SI NO

PADECIMIENTO PREEXISTENTE? SI NO

PLAN DE MANEJO
MDICO HOSPITALARIO QUIRRGICO

TCNICAS Y/O PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

NOMBRE DE LA INSTITUCIN MDICA SUGERIDA

NOMBRE DEL MDICO CIRUJANO

NOMBRE DEL MDICO ANESTESILOGO

NOMBRE DEL MDICO AYUDANTE

PRONSTICO

REQUERIR MATERIAL DE ORTESIS U OSTEOSNTESIS? SI NO

ALTA MDICA: CURACIN MEJORA VOLUNTARIA DEFUNCIN

TRASLADO A OTRA UNIDAD ABANDONO DE TRATAMIENTO


RECOMIENDA TRASLADO? SI NO

REFERIDO A: HOSPITAL CIVIL CENTRO DE SALUD DOMICILIO OTRO

NOTA: COMO MDICO TRATANTE, AUTORIZO A LOS HOSPITALES DONDE FUE INTERNADO EL PACIENTE A OTORGAR A QULITAS COMPAA DE
SEGUROS, S.A.B. DE C.V. TODOS LOS INFORMES QUE SE REFIERAN A LA SALUD DEL MISMO, INCLUSIVE, TODOS LOS DATOS DE PADECIMIENTOS
ANTERIORES. PARA TAL EFECTO EN ESTE CASO RELEVO A LAS INSTITUCIONES O PERSONAS INVOLUCRADAS, DEL SECRETO PROFESIONAL Y HAGO
CONSTAR QUE UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIN TIENE EL MISMO VALOR QUE EL ORIGINAL. BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD,
MANIFIESTO QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA EN ESTA FORMA FUE TOMADA DIRECTAMENTE TANTO DEL PACIENTE ASEGURADO O
TERCERO, COMO DEL EXPEDIENTE CLNICO QUE OBRA EN MI PODER. QULITAS NO CUBRE LESIONES CUANDO EXISTE OMISIN O FALSAS
DECLARACIONES, AGRAVAMIENTO O COMPLICACIN DEL PADECIMIENTO ORIGINADO POR EL ACCIDENTE DERIVADOS DEL ALCOHOLISMO,
TOXICOMANAS, AS COMO DESCUIDO O IMPRUDENCIA DEL LESIONADO, Y/O DE LA PERSONA O PERSONAS QUE LO CUIDEN, NO ACATANDO
LAS INDICACIONES MDICAS PRESCRITAS. AS COMO NO SE CUBREN PADECIMIENTOS PREEXISTENTES O QUE NO SEAN CONSECUENCIA DEL
ACCIDENTE. SE ENTIENDEN POR PADECIMIENTOS PREEXISTENTES AQUELLOS CUYOS SNTOMAS O SIGNOS SE MANIFIESTAN ANTES DE LA FECHA
DEL ACCIDENTE, O BIEN, AQUELLOS HALLAZGOS QUE DURANTE LA ATENCIN DEL LESIONADO, YA SEA POR VALORACIN CLNICA, ESTUDIOS
DE LABORATORIO Y/O GABINETE INDIQUEN LESIONES Y ENFERMEDADES PREEXISTENTES O CRNICO DEGENERATIVAS SIN QUE STAS SE HAYAN
MANIFESTADO NI PUESTO EN EVIDENCIA.

NOMBRE DEL MDICO

ESPECIALIDAD E-MAIL

TELFONOS 01 ( ) CELULAR (045) CDULA DE ESPECIALIDAD

LUGAR O CIUDAD DE EMISIN


NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO