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MINISTRIO

MINISTRIO DA SADE
DA SADE

INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E PESQUISA


MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO
INSTITUTO SRIO-LIBANS
SRIO-LIBANS DE ENSINO
DE ENSINO E PESQUISA
E PESQUISA
ISBN 978-85-334-2360-2

9 788533 423602

sade das mulheres

sade
sade dasdas mulheres
mulheres
BrasliaBraslia
DF DF
2016 2016
INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E PESQUISA

sade das mulheres


Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade. Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela
mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleo
institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2016 48.373 exemplares

Elaborao, distribuio e Informaes: Reviso tcnica: Superviso editorial:


MINISTRIO DA SADE Caroline Schweitzer de Oliveira Laeticia Jensen Eble
Secretaria de Ateno Sade Fernanda Salvador Marco Aurlio Santana da Silva
Departamento de Ateno Bsica Maria Lia Silva Zerbini
SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Edifcio Pre- Michele Pedrosa
Projeto grfico e diagramao:
mium, Renata de Souza Reis
Bloco II, subsolo Thais Alessa Leite Svio Marques
CEP: 70.070-600 Braslia/DF Thas Fonseca Veloso de Oliveira
Tel.: (61) 3315-9029 Reviso:
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E-mail: dab@saude.gov.br Alan Della Bella dos Santos Laeticia Jensen Eble
Aline Eclair Saad
Suporte tcnico, operacional e financeiro, no Normalizao:
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mbito do Programa de Apoio ao Desenvol-
Anna Luiza Braga Pl Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
vimento Institucional do Sistema nico de
Sade PROADI SUS: Camila Mimura de Camargo Penteado
INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E Carmem C. Moura dos Santos Os quadros e figuras constantes na obra,
PESQUISA Dbora Dupas Gonalves do Nascimento quando no indicados por fontes externas,
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Bela Vista, CEP: 01308-060, So Paulo SP Fernanda Ferreira Marcolino
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E-mail: iep@hsl.org.br
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Marina Soares Guimares
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Roberto de Queiroz Padilha
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Valria Vernaschi Lima Renata Casagrande Guzella
Renata Souza Reis
Editor tcnico:
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Luciana Alves Pereira Bruno Pessoa
Charleni Ins Scherer
Organizao:
Ana Claudia Cardozo Chaves Daniel Knupp
Camille Arago de Arruda Daniela Cristina Moreira Marculino Figueiredo
Flaviana Bezerra de Castro Alves Igor Oliveira Claber Siqueira
Margareth Cristina de Almeida Gomes Laryssa Denyse de Campos
Patrcia Arajo Bezerra Lda Maria Mendes Souza
Raquel Vaz Cardoso Marcia Helena Leal
Thas Severino da Silva Renata Guerda de Arajo Santos
Roberta Lima

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
Protocolos da Ateno Bsica : Sade das Mulheres / Ministrio da Sade, Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa Braslia : Ministrio
da Sade, 2016.
230 p. : il.

ISBN 978-85-334-2360-2

1. Ateno Bsica. 2. Protocolos. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa.

CDU 613.99

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0019

Ttulo para indexao:


Protocols of Primary Care: Womens Health Care
LISTA DE FLUXOGRAMAS

PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES.......21


Fluxograma 1 Sangramento uterino anormal..................................................................................... 21
Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias.................................................................................. 27
Fluxograma 3 Ausncia de menstruao, descartada gestao....................................................... 28
Fluxograma 4 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial................... 29
Fluxograma 5 Sintomas pr-menstruais............................................................................................. 33
Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital.......................................................... 35
Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites.................................................................................... 39
Fluxograma 8 Mastalgia....................................................................................................................... 44
Fluxograma 9 Descarga papilar........................................................................................................... 45
Fluxograma 10 Dor plvica.................................................................................................................. 47
Fluxograma 11 Imagens anexais......................................................................................................... 55
Fluxograma 12 Miomas....................................................................................................................... 56
Fluxograma 13 Perda urinria............................................................................................................. 59
Fluxograma 14 Queixas urinrias........................................................................................................ 61
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO.............................................................................63
Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica....................................................................................... 70
Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos.......................................................... 97
Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias............................................................................... 98
Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas................................................. 99
Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema.......................................................................... 100
Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional........................................................................... 109
Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis............................................................................. 110
Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose................................................................111
Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas................................................................ 112
Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico................................ 113
Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG).............................................. 114
Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e eclmpsia................. 115
Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV.................................................... 116
PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO......................................................................................................151
Fluxograma 1 Escolha do mtodo anticoncepcional........................................................................ 155
Fluxograma 2 Esterilizao voluntria feminina e masculina (mtodos definitivos e cirrgicos)....... 156
Fluxograma 3 Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez auxlio concepo........ 157
Fluxograma 4 Anticoncepcional oral combinado (AOC) e miniplula....................................................158
Fluxograma 5 Anticoncepo injetvel (AI) trimestral e mensal............................................................159
Fluxograma 6 DIU de cobre............................................................................................................... 160
PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO.........................................................................173
PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA..............................................................................................187
PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO...................................................................................197
PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR........................................................................................................................213
Fluxograma 1 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica
e/ou violncia sexual............................................................................................................................. 225

LISTA DE QUADROS

PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES..........21


Quadro 1 Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porm
prolongados ou intensos* Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados menstruao....... 22
Quadro 2 Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares,
geralmente sem sintomas relacionados menstruao, volume do sangramento varivel............... 23
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino
no associado menstruao Padres mais frequentes so escape e sangramento ps-coito........... 24
Quadro 4 Manejo clnico do sangramento uterino agudo intenso...................................................... 24
Quadro 5 Manejo clnico do sangramento uterino aumentado crnico de padro ovulatrio.......... 25
Quadro 6 Atraso menstrual e amenorreias......................................................................................... 30
Quadro 7 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital.................................................................. 36
Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como
manejar as principais causas ginecolgicas e no ginecolgicas........................................................ 48
Quadro 9 Dor plvica crnica: como identificar e como manejar as principais causas.................... 51
Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica crnica................................... 53
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO.............................................................................63
Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco.............................................. 73
Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco........................................... 79
Quadro 4 Interpretao de resultados de ultrassonografia no pr-natal de baixo risco.................... 84
Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao............................................................................... 85
Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica........................................ 86
Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao................................................................ 90
Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal........................................................................... 101
Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal..................................... 117
Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal...................................................... 121
Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e
recomendaes durante o perodo gestacional................................................................................... 122
Quadro 12 Preparo para o parto........................................................................................................ 124
Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas.................................. 126
Quadro 14 Condies clnicas maternas que necessitam de avaliao quanto manuteno ou
contraindicao do aleitamento materno............................................................................................. 144
Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no aleitamento materno............................................. 145
PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO.................................................................. 151
2 QUADRO-SNTESE NA ATENO SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA.................... 152
Quadro 1 Categorias da OMS para os critrios de elegibilidade de mtodos contraceptivos........ 161
Quadro 2 Critrios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condio clnica..................... 161
Quadro 3 Mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS................................................................... 164
Quadro 4 Taxas de falha dos mtodos contraceptivos..................................................................... 164
Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia AHE.............................................................. 165
Quadro 6 Como lidar com problemas na contracepo?................................................................. 165
PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO........................................ 173
Quadro 1 Recomendaes da coleta do exame citopatolgico
do colo do tero diante de situaes especiais.................................................................................... 180
Quadro 2 Recomendaes diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a coleta do
exame citopatolgico do colo do tero................................................................................................. 181
Quadro 3 Adequabilidade da amostra............................................................................................... 182
Quadro 4 Recomendao diante de resultados de exames citopatolgicos normais.................... 183
Quadro 5 Recomendao inicial diante de resultados de exames citopatolgicos anormais........ 184
PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA........................................................... 187
Quadro 1 Sntese de preveno do cncer de mama...................................................................... 189
Quadro 2 Mamografia de rastreamento: interpretao,
risco de cncer e recomendaes de conduta.................................................................................... 191
Quadro 3 A eficcia do rastreamento populacional por mamografia............................................... 192
PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO................................................. 197
2 QUADRO-SNTESE ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO........................................... 198
Quadro1 Quais so as queixas associadas ao climatrio?............................................................. 201
Quadro 2 Cuidados no farmacolgicos e orientaes de acordo com as queixas apresentadas.......... 201
Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio....... 204
Quadro 4 Abordagem farmacolgica terapia no hormonal......................................................... 206
Quadro 5 Abordagem farmacolgica terapia hormonal (TH) ....................................................... 206
PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE
VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR............................................. 213
Quadro 1 Formas de violncia contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha).................................. 216
Sumrio

INTRODUO............................................................................................................................................................................11
1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL SADE
DAS MULHERES NA ATENO BSICA............................................................................................. 11
2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO............................................................................ 13
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 18
PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES.......21
1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO ..................................................................... 21
1.1 Sangramento uterino anormal.......................................................................................................... 21
1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino................. 22
REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 26
1.2 Atraso menstrual e amenorreias....................................................................................................... 27
1.2.1 Atraso menstrual............................................................................................................................ 27
1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao......................................................................... 28
1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial.................................. 29
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 32
1.3 Sintomas pr-menstruais.................................................................................................................. 33
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 34
2 LESO ANOGENITAL......................................................................................................................... 35
2.1 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital............................................................................... 35
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 38
3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES......................................................................................... 39
3.1 Corrimento vaginal e cervicites......................................................................................................... 39
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite................................................ 40
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 43
4 PROBLEMAS NA MAMA..................................................................................................................... 44
4.1 Mastalgia........................................................................................................................................... 44
4.2 Descarga papilar .............................................................................................................................. 45
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 46
5 DOR PLVICA .................................................................................................................................... 47
5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica................................................................................................ 47
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 54
6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA ............................................... 55
6.1 Imagens anexais............................................................................................................................... 55
6.2 Miomas.............................................................................................................................................. 56
6.3 Outros achados frequentes.............................................................................................................. 57
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 58
7 QUEIXAS URINRIAS........................................................................................................................ 59
7.1 Perda urinria.................................................................................................................................... 59
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 60
7.2 Dor e aumento da frequncia........................................................................................................... 61
REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 62
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO...................................................................................63
1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO .................................................... 63
1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco............................................... 64
1.2 Saiba Mais....................................................................................................................................... 128
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 129
2 ATENO MULHER NO PUERPRIO ....................................................................................... 131
2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio....................................................................... 132
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 136
3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL....... 137
3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno................................................................. 140
3.2 Saiba Mais....................................................................................................................................... 148
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 149
PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO............................................................................................................151
1 INTRODUO................................................................................................................................... 151
3 FLUXOGRAMAS................................................................................................................................ 155
4 INFORMAES COMPLEMENTARES........................................................................................... 161
5 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 169
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 170
PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO..............................................................................173
1 INTRODUO................................................................................................................................... 173
2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO.............................. 174
3 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 185
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 186
PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA.....................................................................................................187
1 INTRODUO................................................................................................................................... 187
2 SAIBA MAIS ...................................................................................................................................... 193
REFERNCIAS..................................................................................................................................... 194
PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO.........................................................................................197
1 INTRODUO .................................................................................................................................. 197
3 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 209
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 210
PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE
VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR.....................................................................................213
1 INTRODUO .................................................................................................................................. 213
2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM
SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB............ 218
3 INFORMAES COMPLEMENTARES........................................................................................... 226
3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia....................................................... 226
4 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 227
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 228
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

INTRODUO

1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL


SADE DAS MULHERES NA ATENO BSICA

Para que a Ateno Bsica (AB) possa cumprir seu papel na Rede de Ateno Sade,
fundamental que a populao reconhea que as unidades bsicas de sade (UBS) esto prximas a
seu domiclio e podem resolver grande parte de suas necessidades em sade. Para isso, gestores e
trabalhadores possuem a tarefa de organizar os servios de modo que eles sejam, de fato, acessveis
e resolutivos s necessidades da populao. Por meio do acolhimento, compreendido como uma
escuta atenta e qualificada, que considera as demandas trazidas pelo usurio, a equipe de sade
define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critrios que definem as necessidades de
encaminhamento desse usurio para outro ponto da Rede de Ateno Sade.

Com o objetivo de ampliar a resolutividade das equipes de sade, proporcionando ampliao


do escopo de prticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de tecnologias assistenciais
e educacionais, o Departamento de Ateno Bsica (DAB) tem empregado esforos na produo
de diversos materiais tcnicos norteadores para o processo de trabalho das equipes na AB. Os
Protocolos da Ateno Bsica (PAB) tm enfoque clnico e de gesto do cuidado, e servem como
subsdio para a qualificada tomada de deciso por parte dos profissionais de sade, de acordo
com aspectos essenciais produo do cuidado na AB. Trata-se de um instrumento potente para a
implementao de boas prticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a
dia dos profissionais de sade. Deve tambm ser constantemente avaliado segundo sua realidade
de aplicao, com acompanhamento gerencial sistemtico e revises peridicas, permitindo espao
para criao e renovao dentro do processo de trabalho.16

Nesse sentido, o presente documento, que tem abrangncia nacional, pode ser adotado
na ntegra ou adaptado pelos gestores estaduais e municipais conforme as necessidades e
particularidades regionais. Deve, ainda, ser utilizado de forma complementar a outras publicaes
do DAB, como os Cadernos de Ateno Bsica e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno
Bsica para a Ateno Especializada, num contexto de integrao, em que cada publicao tem
sua funcionalidade e contribui para maximizar o potencial de ao do profissional de sade nas
variadas situaes que se apresentam no cotidiano da AB.

Desse modo, os protocolos devem ter flexibilidade para reconhecer um leque maior
de modelagens de equipes para as diferentes populaes e possveis adequaes s distintas
realidades do Brasil. Seu propsito no abarcar todas as possibilidades de arranjos e prticas de
cuidado em sade, nem nos demais nveis de ateno, mas trazer ofertas para o fortalecimento da
Ateno Bsica como importante ponto de ateno de coordenao do cuidado e porta de entrada
preferencial no sistema , que opera dentro de um arranjo maior de Redes de Ateno Sade, a
fim de ampliar o acesso, melhorar a qualidade dos servios, os resultados sanitrios e a satisfao
dos usurios, com uso racional dos recursos do SUS.

Cada protocolo aborda um tema clnico e elaborado com base em diversos saberes, a
fim de garantir um cuidado integral sob a tica da clnica ampliada, considerando que aspectos

11
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

biolgicos, psquicos, socioeconmicos, culturais, espirituais e ambientais exercem determinao


sobre o processo sade-doena dos indivduos e, portanto, os profissionais de sade devem acionar
recursos diversos para o cuidado. O presente protocolo referente ao cuidado da mulher na AB e
dialoga com os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher
(PNAISM) ao considerar o gnero, a integralidade e a promoo da sade como perspectivas
privilegiadas, bem como os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, sob orientao
das diferentes dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania.1,2 Com esse
protocolo, afirma-se tambm um compromisso com a implementao de aes de sade no mbito
da AB que reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis, a partir da adoo de
boas prticas profissionais, com enfoque no apenas para a mulher, mas tambm para a famlia e a
comunidade. Aponta-se, ainda, para o fortalecimento das aes voltadas a mulheres historicamente
excludas das polticas pblicas, como forma de garantir legitimidade s suas necessidades e
especificidades. Nesse sentido, necessrio garantir acesso aos servios, respeitando a diversidade
cultural, sexual, tnica e religiosa, contribuindo para a construo da autonomia de mulheres com
deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais, negras, ndias, ciganas, do campo e da floresta, em
situao de rua e privadas de liberdade, em todas as fases da vida.

Nesse contexto, o Protocolo da Ateno Bsica: Sade das Mulheres contempla desde
temas como pr-natal, puerprio e aleitamento materno, at planejamento reprodutivo, climatrio e
ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual. Contempla, ainda, a abordagem
dos problemas/queixas e a preveno dos cnceres que mais acometem a populao feminina.

A construo do material foi balizada pelos pressupostos da Poltica Nacional de Ateno


Bsica (PNAB), na busca por uma AB acolhedora, resolutiva e que avance na gesto e coordenao
do cuidado ao usurio do Sistema nico de Sade (SUS). H o pressuposto de que o protocolo seja
permevel ao reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes
populaes e possveis adequaes s distintas realidades do Brasil.3 Vale lembrar que este material
no abarca todas as possibilidades de arranjos e prticas de cuidado em sade das mulheres na
AB, nem nos demais nveis de ateno, mas traz ofertas para qualificar a Ateno Bsica.

Aliados ao objetivo de qualificar as aes de sade na Ateno Bsica, os Protocolos


da Ateno Bsica cumprem uma funo primordial, que oferecer respaldo tico-legal para a
atuao dos(as) trabalhadores(as) da Ateno Bsica, conforme disposto em suas atribuies
comuns e especficas constantes na PNAB, particularmente no que se refere aos(s) profissionais
de enfermagem. Compondo a equipe mnima da Sade da Famlia juntamente com mdico,
tcnicos em enfermagem e agentes comunitrios de sade e outras modalidades de equipes
de Ateno Bsica, enfermeiras e enfermeiros desenvolvem atividades clnico-assistenciais e
gerenciais, conforme as atribuies estabelecidas na Portaria n 2.488/2011, obedecendo tambm
regulamentao do trabalho em enfermagem, estabelecida pela Lei n 7.498/1986 e pelo Decreto n
94.406/1987, bem como s Resolues do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) n 159/1993
e n 358/2009. A nfase aqui se justifica pelo fato de que, observadas as disposies legais da
profisso, algumas de suas atividades so referendadas pela existncia de protocolos ou outras
normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal.

Reconhece-se que, para o alcance dos objetivos do sistema de sade e o cumprimento


efetivo e qualificado de suas funes como porta de entrada preferencial, coordenao do cuidado
e resolutividade na Ateno Bsica, faz-se necessrio conferir maior qualificao, autonomia e

12
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

responsabilidade a todas(os) as(os) trabalhadoras(es) atuantes neste nvel de ateno. Tambm


fundamental estimular dispositivos para o trabalho compartilhado, considerando a oferta de cuidado
em contextos de difcil acesso, com barreiras geogrficas ou outras particularidades locorregionais.

Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministrio da Sade firmou parceria com uma
instituio de excelncia, cuja trajetria reconhecida no campo de formao de profissionais de
sade e no desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Srio-Libans (HSL). Com
recursos da filantropia, o Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HSL desenvolveu o processo de
produo dos Protocolos da Ateno Bsica juntamente com o Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade, ao longo de 2014.

Por meio dessa parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo
de trabalhadoras(es) de diferentes ncleos profissionais e notria experincia e saber na Ateno
Bsica. Tais oficinas foram orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o
objetivo de facilitar a emerso dos temas a serem trabalhados na publicao e a criao de formato
que pudesse dialogar mais significativamente com a lgica da Ateno Bsica. A continuidade do
desenvolvimento dos temas se deu nos momentos de disperso, embasada pela produo prvia
do Ministrio da Sade voltada para a Ateno Bsica e para a rea temtica do protocolo.

Cabe ressaltar que as referncias bibliogrficas que serviram de base para a produo desta
publicao so obras que versam sobre prticas e saberes j consolidados no mbito da Ateno Bsica,
isto , tratam do cuidado em sade neste nvel de ateno considerando a perspectiva do usurio, da
pessoa que busca o cuidado e no de agravos ou uma tecnologia , contemplando o trabalho em
equipe e a organizao do processo de trabalho sob a tica da integralidade e demais princpios da
Ateno Bsica. Sendo assim, o contedo dos Cadernos de Ateno Bsica (CABs) serviu como ponto
de partida para a elaborao deste material. Agregam-se aos CABs as diretrizes de polticas de sade,
com destaque para a PNAB e a PNAISM, alm de manuais, diretrizes, normas e notas tcnicas, leis,
portarias e outras publicaes do MS. Alm disso, foram utilizados estudos e consensos de bases de
dados nacionais e internacionais de reconhecido valor para a Ateno Bsica.

Aps a elaborao, foi realizada a etapa de validao interna, que consistiu em um processo de
discusso do material por um conjunto de especialistas profissionais, gestores(as), professores(as)
em sade da famlia, medicina de famlia e comunidade (MFC), ginecologia e obstetrcia. Nesta
etapa promoveu-se a anlise tcnica dos protocolos a fim de garantir o aprimoramento do material
elaborado pela equipe de produo.

Para melhor compreenso e uso do material, na prxima seo, apresentam-se as principais


diretrizes que orientaram a escolha do formato, bem como as caractersticas da publicao.

2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO

Tradicionalmente, nos sistemas de sade, tem-se priorizado o cuidado da mulher no campo


da sade reprodutiva, com foco na ateno ao pr-natal, parto, puerprio e planejamento reprodutivo,
orientao de grande relevncia social e epidemiolgica. Tambm prioridade de sade pblica a
preveno dos cnceres de colo do tero e de mama, prtica bem consolidada na Ateno Bsica. No
entanto, o atendimento integral das mulheres com acolhimento de suas demandas e necessidades,
garantia do acesso e respostas a contento ainda est em processo de consolidao.

13
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

No cotidiano dos servios, a integralidade se expressa pela ateno sade dos usurios,
sob a tica da clnica ampliada, com a oferta de cuidado (e com a) pessoa, e no apenas a seu
adoecimento. Isso inclui tambm a prestao de cuidados abrangentes, que compreendem desde
a promoo da sade, a preveno primria, o rastreamento e a deteco precoce de doenas
at a cura, a reabilitao e os cuidados paliativos, alm da preveno de intervenes e danos
desnecessrios, a denominada preveno quaternria.3, 5 Isto , o alcance da integralidade na
Ateno Bsica pressupe a superao da restrio do cuidado s mulheres a aes programticas
por meio do desenvolvimento de aes abrangentes de sade e de acordo com as necessidades
de sade das usurias.

Nesse sentido, com o intuito de contribuir com a consolidao dos princpios do SUS, o
primeiro captulo dos Protocolos da Ateno Bsica: Sade das Mulheres, intitulado Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres, apresenta os principais motivadores de
contato espontneo das usurias com os servios de sade que usualmente no esto contemplados
nas aes programticas j consolidadas (tambm abordadas na sequncia do material).

Esse primeiro captulo apresenta um conjunto de temas bastante diverso, essencialmente


clnico, e est disposto em formato diferente dos demais. Os problemas e a respectiva abordagem
pela equipe multiprofissional na Ateno Bsica so apresentados em formato de fluxogramas. Os
fluxogramas trazem, de forma objetiva, os passos do cuidado desde o primeiro contato da mulher
com a equipe de Ateno Bsica at o plano de cuidados, o qual sempre deve ser realizado de forma
compartilhada com a usuria. Nos passos do fluxograma, faz-se referncia tambm s categorias
profissionais habilitadas, do ponto de vista tcnico e tico-legal, para realizarem as atividades ou os
procedimentos indicados. Alguns temas possuem quadros com informaes complementares aos
fluxogramas. Em algumas situaes, apresenta-se um quadro inicial referente aos sinais de alerta,
que contm: i) por um lado, os sinais, sintomas e dados clnicos que podem remeter a um risco mais
elevado; e ii) por outro, as situaes que necessitam de avaliao clnica em carter de urgncia/
emergncia ou prioritria (condies em que se pode prever alguma gravidade, embora sem risco
de vida iminente no momento primordial da avaliao).

So abordados os seguintes temas no primeiro captulo: problemas relacionados


menstruao (sangramento uterino anormal, ausncia de sangramento menstrual, sintomas pr-
menstruais, entre outros), leses anogenitais, corrimento vaginal, mastalgia, descarga papilar, dor
plvica, avaliao de achados em ultrassonografia plvica, perda urinria e disria.

Por sua vez, os captulos subsequentes abordam os seguintes temas: ateno s mulheres
no pr-natal de baixo risco, no puerprio e promoo do aleitamento materno; planejamento
reprodutivo; preveno dos cnceres do colo do tero e de mama; ateno s mulheres no
climatrio; e ateno s mulheres em situao de violncia. Estes captulos foram estruturados
em cinco blocos principais: introduo, quadro-sntese, quadros explicativos, textos/informaes
complementares e saiba mais.

O quadro-sntese sumariza o conjunto de aes de cada captulo, sob uma abordagem


integral das mulheres, e discrimina os profissionais responsveis pela realizao do cuidado
qualificado do ponto de vista tcnico e tico-legal. O contedo segue a lgica de produo do
cuidado s mulheres na Ateno Bsica, partindo do acolhimento demanda espontnea, com
escuta qualificada, at as aes previstas como ofertas possveis para a ateno integral e promoo

14
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

da sade desta populao. Estas aes esto agrupadas na avaliao global (entrevista e exame
fsico geral e especfico) e no plano de cuidados de forma ampliada, incluindo aes de avaliao
dos problemas (exames complementares), abordagem medicamentosa e no medicamentosa,
atividades de educao em sade, acompanhamento e vigilncia em sade, a depender do tema
em questo.

Acolhimento com escuta qualificada a primeira categoria do quadro-sntese bem como


dos fluxogramas de todas as sees e uma das diretrizes para qualificao e humanizao das
prticas de sade no SUS, que devem estar fundamentadas no trabalho em equipe e na construo
do relacionamento entre profissionais e usurias.6,7 Acolhimento pode ser entendido por diferentes
perspectivas, tanto como um modo de organizao do processo de trabalho para ampliao do
acesso e organizao da demanda espontnea, assim como uma postura tico-poltica dos(as)
profissionais, ao estabelecerem vnculo de cuidado com as usurias, com respeito autonomia das
pessoas e considerao das necessidades, desejos e interesses dos atores envolvidos no cuidado.
Sendo assim, incluir o acolhimento com escuta qualificada como princpio bsico das aes dos
profissionais de sade tem por objetivos:6, 7

a melhoria do acesso das usurias aos servios de sade, modificando a forma tradicional
de entrada por filas e a ordem de chegada;

a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurias no que se refere


forma de escutar as usurias em seus problemas e suas demandas;

a mudana de objeto (da doena para o sujeito);

a abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania;

o aperfeioamento do trabalho em equipe, com a integrao e a complementaridade das


atividades exercidas por categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento das
usurias nos servios de sade pelos riscos apresentados, pela complexidade do problema,
pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a soluo;

o aumento da responsabilizao dos(as) profissionais de sade em relao s usurias e


a elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; e

a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem da usuria para alm
da doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar
o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.

Ainda no detalhamento da categoria Acolhimento com escuta qualificada, foi utilizado como
referencial o conceito de motivos de consulta (MC) da Classificao Internacional de Ateno
Primria (CIAP) incorporado pelo Ministrio da Sade (MS) no Pronturio Clnico do Cidado
(PEC) do Sistema e-SUS da Ateno Bsica (e-SUS AB) , adaptado nos Protocolos da Ateno
Bsica como motivos de(o) contato.8, 9 Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se
refere a qualquer razo, fator ou motivao que leve a um encontro entre profissional de sade e
usurio, com nfase na demanda apresentada pelo usurio ao servio de sade, nas necessidades

15
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

apresentadas pelas pessoas que buscam cuidado: poder se tratar de sintomas ou queixas
[...], doenas conhecidas [...], pedidos de exames de diagnstico ou preventivos [...], pedido de
tratamento [...], conhecer os resultados de testes, ou por razes administrativas [...].8

A adoo do termo motivo de contato deve-se ao fato de os Protocolos da AB contemplarem


amplo leque de aes em sade, realizadas por diferentes profissionais e que no se restringem a
consultas, embora as contemplem. Alm disso, favorece que no seja feita a vinculao direta, sem
a interpretao conjunta entre profissional e usuria, entre a demanda dos sujeitos e a necessidade
de uma consulta como soluo daquela. Importante parcela do cuidado prestado na Ateno
Bsica resolutivo, ampliado e adequado s necessidades das pessoas realizada em aes
extraconsultrio, como nas visitas domiciliares, atividades em grupos, espaos de educao em
sade, aes coletivas e intersetoriais, bem como no prprio acolhimento usuria nos servios de
sade.

De forma geral, as categorias dos quadros-sntese, dispostas nas linhas, foram inspiradas nas
notas de evoluo (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano SOAP), do modelo de Registro Clnico
Orientado para o Problema (RCOP) ou Pronturio Orientado para o Problema e para a Evidncia
(Pope) , tambm adotado pelo Ministrio da Sade no PEC do e-SUS AB.9, 10 O SOAP um modelo
de registro em sade adequado para o cuidado na Ateno Bsica e para as diferentes prticas
profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos cuidados bsicos de sade (favorecendo a
continuidade, a integralidade e a coordenao do cuidado), com destaque para suas categorias de
problemas e avaliao (no restritas s categorias de doena e diagnstico, respectivamente),
bem como de plano de cuidados (em suas dimenses de propedutica, teraputica, educativa e de
seguimento/acompanhamento).10, 11

Tambm foram utilizados como referncia, na concepo do formato dos protocolos, os


quadros-sntese da linha de cuidado da gestante e da purpera do estado de So Paulo (SUS-
SP), especialmente no que se refere ao detalhamento das aes realizadas no prprio quadro,
bem como no destaque aos profissionais que realizam tais aes, indo ao encontro de um modelo
consonante aos objetivos tico-polticos dos Protocolos da Ateno Bsica.12

Nos quadros-sntese dos Protocolos da AB, so utilizados trs termos ao denotar quem faz
(ltima coluna dos quadros), isto , as categorias profissionais responsveis pela realizao das
aes do ponto de vista tcnico e legal: equipe multiprofissional, enfermeiro(a)/mdico(a) e mdico(a).
A equipe multiprofissional contempla todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica (como a
equipe mnima: agentes comunitrios de sade, tcnicos em enfermagem, enfermeiros e mdicos)
e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), a depender da realidade de cada regio e
servio de sade, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-prticas) e da forma de
organizao do processo de trabalho que contemple as especificidades e singularidades de cada
territrio.3, 13, 14

Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram includos para apoiar a
compreenso do tema abordado no captulo, de forma um pouco mais detalhada, ainda que breve. E
a seo Saiba mais traz alguns hiperlinks, que podem ser acessados para agregar conhecimentos
ao tema abordado no captulo, alm de informaes relevantes que tangenciam ou atravessam o
lcus da AB encontradas em documentos do Ministrio da Sade.

importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referncias qualificadas

16
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

do Ministrio da Sade e de publicaes cientficas de reconhecimento nacional e internacional,


no contempla todas as possibilidades de cuidado e nem resolve como iniciativa isolada as
questes inerentes ao cuidado em sade. Tais questes dependem de qualificada formao tcnica,
tico-poltica e humanitria em sade, de um processo de educao permanente em sade e do
julgamento clnico judicioso com respeito autonomia dos usurios.

Este material deve ser entendido como oferta do Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade para os profissionais e gestores da AB e importante que esteja atrelado
a outras iniciativas para potencializar e qualificar o cuidado na Ateno Bsica pelos trs entes
federativos (governo federal, unidades da federao e municpios).

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed.


Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/8QVTr1>. Acesso em: 3 dez. 2014.

2 BRASIL. Ministrio da Sade. Equipes de Ateno Bsica (EAB). Braslia, 2012. Disponvel
em: <http://goo.gl/T7Y6I9>. Acesso em: 12 dez. 2014.

3 BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao. Braslia,


2003. Disponvel em: <http://goo.gl/QSmoim>. Acesso em: 3 dez. 2014.

4 BRASIL. Ministrio da Sade. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Braslia, 2012.
Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php>. Acesso em: 12 dez. 2014.

5 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2012.


Disponvel em: <http://goo.gl/gjW1rS> Acesso em: 20 ago. 2014.

6 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:


plano de ao 2004-2007. Braslia, 2004.

7 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:


princpios e diretrizes. Braslia, 2011.

8 BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema e-SUS Ateno Bsica: manual de uso do Sistema
com Pronturio Eletrnico do Cidado PEC verso 1.3. Braslia, 2014. Disponvel em: <http://
goo.gl/Cv8Mo5>. Acesso em 12 dez. 2014.

9 SO PAULO (Estado). Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Parecer COREN-


SP 056/2013 CT. Utilizao do mtodo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano) no
Processo de Enfermagem. Disponvel em: <http://goo.gl/q0DnDE> Acesso em: 12 dez. 2014.

10 DEMARZO, M. M. P. et al. Mdulo Poltico Gestor: gesto da prtica clnica dos


profissionais na Ateno Primria Sade. So Paulo: UNA-SUS; UNIFESP, 2012.
Disponvel em: <http://goo.gl/cfFGDa>. Acesso em: 12 dez. 2014.

11 MENDES, E. V.As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.

12 NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Preveno quaternria na ateno primria sade: uma


necessidade do Sistema nico de Sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9, p.
2012-2020, set. 2009. Disponvel em: <http://goo.gl/CthVMG>. Acesso em: 24 nov. 2014.

13 SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Ateno gestante e purpera no SUS/


SP: documento da linha de cuidado da gestante e da purpera. So Paulo: SES/SP, 2010.
Disponvel em: <http://goo.gl/RXoXre>. Acesso em: 19 ago. 2014.

14 WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC


ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS WONCA.
Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2). Florianpolis: SBMFC, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/je59QV>. Acesso em: 1 dez. 2014.

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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

15 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo COFEN n 358/2009. Dispe


sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de
Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e d outras providncias. Disponvel em: <http://goo.gl/8p7xHp>. Acesso em:
21 set. 15.

16 WERNECK, M. A. F.; FARIA H. P.; CAMPOS, K. F. P. Protocolo de cuidados sade e de


organizao do servio. Belo Horizonte: Nescon/UFMG; Coopmed, 2009.

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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS


EM SADE DAS MULHERES

1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO


1.1 Sangramento uterino anormal
Fluxograma 1 Sangramento uterino anormal

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA


Atentar para os SINAIS DE ALERTA Sinais de alerta para
Equipe multiprofissional
hipovolemia:
- letargia
- taquipneia
- pele fria e pegajosa
Avaliar se o sangramento - pulsos fracos e filiformes
realmente uterino - diminuio do dbito
Enfermeiro(a)/mdico(a) urinrio

Considerar abortamento
Atentar para violncia sexual
Ver abordagem do teste de Teste de gravidez* Encaminhar para
gravidez positivo no Enfermeiro(a)/ servio de emergncia
Fluxograma 2 Atraso mdico(a)
menstrual e amenorreias e no
Captulo 2, sobre Pr-Natal
Negativo No respondeu

Sangramento agudo Sim Tratamento clnico do


intenso? sangramento agudo
Enfermeiro(a)/mdico(a) (Quadro 4)
Mdico(a)

No
Respondeu
Avaliar padro de
sangramento
Mdico

Sangramento uterino aumentado Sangramento irregular (anovulatrio) Sangramento intermenstrual


(ovulatrio)
Definio: Definio:
Definio: ciclos irregulares sangramento no relacionado ao ciclo
ciclos menstruais regulares volume de sangramento varivel menstrual
volume do sangramento interfere nas
atividades Causas mais relevantes: Padres:
primeiros anos aps menarca escape ou spotting: ocorre em
Causas mais relevantes: climatrio qualquer momento do ciclo menstrual
funcional (causa endometrial) sndrome dos ovrios policsticos e, geralmente, em pequena quantidade
miomatose hipotireoidismo sangramento ps-coito:
adenomiose hiperprolactinemia desencadeado pelo ato sexual e,
DIU de cobre geralmente, decorre de patologias da
coagulopatias Considerar tambm as causas do vagina ou do colo uterino***
sangramento intermenstrual (Quadro 2).
Outras causas, mas que geralmente Etiologias:
provocam sangramento intermenstrual: associado a ACO ou AMP
plipos endometriais patologias cervicais (cervicite, cncer
hiperplasia ou carcinoma de de colo uterino, plipo cervical,
endomtrio condiloma, trauma) ou ectopia
doena inflamatria plvica, cncer de endomtrio (especialmente
endometrite se > 45 anos)
Menarca recente endometrite ou DIP
ou climatrio? plipos de endomtrio

No Sim
Sangramento iniciou
aps insero de DIU Orientar
de cobre ou h histria Uso de
sugestiva de anticoncepcional
coagulopatia?** hormonal e
Investigar e manejar
como para sangramento de
amenorreia escape?
Sim No secundria
Ver Fluxograma 4. No Sim

Ver protocolo de
Manejo Manejo clnico
Planejamento
conforme por trs meses
Reprodutivo
Quadro 1 (Quadros 1 e 5)

Evidncia de
Solicitar cervicite, cncer de
ultrassonografia No Boa colo uterino, plipo
e encaminhar resposta? cervical ou ectopia?
para
ginecologista Sim No
Sim
Proceder Encaminhar para
Manter e conforme histeroscopia
observar Quadro 3

* Para mais informaes sobre o teste de gravidez, ver Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias.
** Sangramento uterino aumentado desde a menarca OU histria familiar de coagulopatia OU mltiplas manifestaes hemorrgicas.
*** Patologias da vagina no foram includas no fluxograma, por no serem de origem uterina. Incluem trauma, vaginose, vaginite atrfica
e carcinoma.

21
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino


Quadro 1 Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porm
prolongados ou intensos* Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados
menstruao
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Decorre de alteraes na hemostasia


endometrial, no estando associado leso
Funcional (causa orgnica. Podem tambm estar presentes
endometrial, miomas ou outras alteraes anatmicas
anteriormente como achado casual, sem estes serem a
Manejo clnico, conforme Quadro 5.
denominado causa do sangramento. Por esse motivo, o
sangramento uterino sangramento uterino aumentado geralmente
disfuncional) tratado clinicamente como sendo de causa
funcional antes de proceder investigao de
leses orgnicas.

Inicialmente manejo clnico para


sangramento funcional (ver
Os miomas que esto associados a Quadro 5).
sangramento uterino geralmente so Tratar anemia, se houver.
submucosos.
Se refratrio, encaminhar para
Miomatose uterina** Suspeitado pelo padro de sangramento avaliao ginecolgica quanto
e pelo volume uterino aumentado na indicao de cirurgia.
palpao.
Para a deciso sobre tratamento
Diagnstico pela ultrassonografia. cirrgico, considerar tempo
esperado at a menopausa,
quando os sintomas regridem.

Inicialmente manejo clnico (ver


Frequentemente se acompanha de Quadro 5).
dismenorreia ou dor plvica crnica. Tratar anemia, se houver.
Suspeitado pelo padro de sangramento Se refratrio, encaminhar para
e pelo volume uterino aumentado na avaliao ginecolgica quanto
Adenomiose**
palpao. indicao de cirurgia.
Diagnstico suspeitado pela Para a deciso sobre tratamento
ultrassonografia, porm apenas cirrgico, considerar tempo
confirmado no anatomopatolgico. esperado at a menopausa,
quando os sintomas regridem.

Orientar.
Se necessrio, associar AINE
Mais intenso nos primeiros trs meses
nos primeiros meses durante o
DIU de cobre aps a insero, acompanhado de
sangramento menstrual.
dismenorreia.
Se persistente, considerar
remover o DIU.

Suspeitar em mulheres com sangramento


uterino aumentado desde a adolescncia,
com histria familiar de coagulopatias Se exames alterados, encaminhar
ou com histria de hemorragia ps-parto ao hematologista para investigao
Coagulopatias ou sangramentos frequentes (epistaxe, adicional.
equimoses, sangramento gengival etc.).
Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TP
e TTPa.

Notas:
* Outras causas possveis, mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual, so: plipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma de
endomtrio, endometrite e doena inflamatria plvica.
** Se boa resposta ao tratamento farmacolgico, no h relevncia clnica em diferenciar entre miomatose e adenomiose.

22
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem


sintomas relacionados menstruao, volume do sangramento varivel*
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

Muitas vezes, apenas orientar j suficiente.


Se dismenorreia muito intensa, considerar
associar AINE durante a menstruao. Oferecer
contraceptivo oral combinado, respeitando os
Padro menstrual muito frequente
critrios de elegibilidade, para regularizao da
Primeiros anos em adolescentes nos primeiros anos
menstruao, especialmente se a adolescente
aps menarca aps a menarca, frequentemente
j tiver iniciado vida sexual. Se no houver vida
acompanhado de dismenorreia.
sexual, considerar oferecer contraceptivo oral
combinado por 3-6 meses para regularizao
dos ciclos. Ver captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.

Orientar. Atentar para o manejo clnico de


outros sintomas relacionados ao climatrio.
Padro menstrual dos anos que
Ver Protocolo de Climatrio. Se sangramento
antecedem a menopausa. Avaliar
Climatrio aumentado, considerar iniciar contraceptivo oral
probabilidade de climatrio. Ver
na pr-menopausa, respeitando os critrios de
protocolo de Climatrio.
elegibilidade. Ver captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.

Orientar atividade fsica regular e reeducao


alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo
Suspeitar na presena de ciclos
no havendo perda de peso, pode j haver
menstruais irregulares, associados
benefcios. Se houver plano de engravidar, ver
Sndrome dos ou no a sobrepeso/obesidade, com
captulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo. Se
ovrios policsticos sinais de hiperandrogenismo (acne,
no houver plano de engravidar, considerar iniciar
(SOP) hirsutismo, alopecia androgentica).
contraceptivo oral combinado. Identificar outras
No ultrassom transvaginal, podem-se
manifestaes da SOP que estejam incomodando
identificar microcistos no ovrio.
a paciente (p. ex., acne, alopecia androgentica) e
oferecer acompanhamento destas.

Pesquisar outros sintomas de


hipotireoidismo. TSH aumentado
e T4 livre diminudo. Considerar
Hipotireoidismo tambm hipotireoidismo subclnico se Reposio de levotiroxina.
houver sintomas de hipotireoidismo
e TSH aumentado, porm o T4 livre
for normal.

Suspeitar se histria de amenorreia


ou de ciclos menstruais irregulares.
Associado ou no galactorreia.
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas
Considerar aumentada, se > 40
causas iatrognicas, encaminhar para
Hiperprolactinemia ng/mL. Considerar frmacos que
endocrinologista ou ginecologista.
podem aumentar a prolactina (p.

ex., fenotiaznicos, antidepressivos,
metoclopramida). Ver fluxograma de
descarga papilar.

Nota: * Se no se encaixar de forma evidente em um desses diagnsticos, considerar tambm as causas de sangramento intermenstrual.

23
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino


no associado menstruao Padres mais frequentes so escape e
sangramento ps-coito
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Ver captulo 3, sobre
Sangramento no padro escape (spotting), caracterizado Planejamento Reprodutivo. Se
Associado a por pequenos sangramentos sem relao com o ciclo ocorrer aps uso prolongado do
anticoncepcional oral menstrual. mais frequente nos primeiros trs meses anticoncepcional, avaliar adeso
combinado de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com e considerar outras possveis
doses mais baixas de estrognio. causas de sangramento de
escape.
No incio do uso do acetato de medroxiprogesterona
Associado
de depsito, pode haver sangramento. Alm disso, Ver captulo 3, sobre
medroxiprogesterona
de depsito frequentemente h sangramento de escape, Planejamento Reprodutivo.
especialmente nos primeiros anos de uso.
Se identificada cervicite, manejar
conforme Fluxograma 7
Geralmente, o padro de sangramento ps-coito. O
Corrimento vaginal e cervicites.
cncer de colo uterino, em alguns casos, tambm pode
Se identificada ectopia, orientar
Patologias cervicais se manifestar como sangramento de escape. A inspeo
que se trata de causa fisiolgica.
e ectopia do colo uterino a olho nu durante o exame especular
Se identificado plipo ou
geralmente suficiente para identificar patologias
alterao sugestiva de cncer
cervicais que resultam em sangramento.
de colo uterino, encaminhar para
ginecologista.
Geralmente, o padro de sangramento spotting, mas
Patologias do pode se manifestar como sangramento ps-coito. O
endomtrio (plipo, diagnstico, muitas vezes, feito pela ultrassonografia, Encaminhar para histeroscopia.
hiperplasia, cncer) mas, geralmente, a mulher deve ser encaminhada para
histeroscopia diagnstica.
Geralmente, mas nem sempre, est associada dor
plvica, febre e/ou sangramento ps-coito, intermenstrual
Doena inflamatria ou do padro de sangramento uterino aumentado
Ver protocolo de Dor Plvica.
plvica ovulatrio. Ao exame, o colo uterino frequentemente
est frivel, com secreo sugestiva de cervicite e dor
mobilizao do colo.

Quadro 4 Manejo clnico do sangramento uterino agudo intenso*


AGENTE POSOLOGIA CONTRAINDICAES
Estradiol, 1 mg, 4 a 8 comprimidos por dia,
podendo ser tomados em dosagem nica Doena ativa ou histrico de
diria ou fracionados. doena tromboemblica arterial ou
Estradiol ou estrognio
tromboembolismo venoso, disfuno
conjugado Estrognio conjugado 0,625 mg, 4 a 8 ou doena heptica ativa ou crnica,
cpsulas por dia, podendo tomar em distrbios tromboflicos conhecidos.
dosagem nica diria ou fracionados.
Histria de trombose arterial ou venosa,
Anticoncepcional oral
1 comprimido, de 6/6 horas, at cessar o migrnea com aura, diabetes mellitus com
combinado (30 a 50 ug
sangramento. A partir de ento, 1 por dia. alteraes vasculares, doena heptica
de etinilestradiol)
grave.
600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de Histria de lcera pptica ativa, uso
AINE diclofenaco, de 8/8 horas, por 4 dias, a concomitante de anticoagulantes,
partir do primeiro dia da menstruao. distrbios da coagulao, doena renal.
Coagulao intravascular ativa,
500 mg, de 8/8 horas, at cessar o vasculopatia oclusiva aguda e em
cido tranexmico
sangramento. Mximo de 7 dias. pacientes com hipersensibilidade aos
componentes da frmula.

Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.

24
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 5 Manejo clnico do sangramento uterino aumentado crnico de


padro ovulatrio*
REDUO
AGENTE POSOLOGIA ESPERADA NO CONTRAINDICAES
SANGRAMENTO
600 mg de
ibuprofeno ou 50
Anti-inflamatrio no mg de diclofenaco, Histria de lcera pptica ativa, uso
esteroide (p. ex., ibuprofeno de 8/8 horas, por 49% concomitante de anticoagulantes,
ou diclofenaco) 4 dias, a partir do distrbios da coagulao, doena renal.
primeiro dia da
menstruao.
250 mg a 1 g, de
Coagulao intravascular ativa,
6/6 a 12/12 horas,
vasculopatia oclusiva aguda e em
cido tranexmico por 4 dias, a partir 58%
pacientes com hipersensibilidade aos
do primeiro dia da
componentes da frmula.
menstruao.
Histria de trombose arterial ou venosa,
Anticoncepcional oral
1 cpsula ao dia, migrnea com aura, diabetes mellitus
combinado (30 a 50 ug de 43%
por 21 dias. com alteraes vasculares, doena
etinilestradiol)
heptica grave.
Presena ou histrico de tromboflebite,
distrbios tromboemblicos e
Acetato de 10 mg/dia do 5 ao cerebrovasculares. Insuficincia
83%
medroxiprogesterona oral 26 dia. heptica grave. Presena ou suspeita
de neoplasia mamria ou de rgos
genitais.
Acetato de
150 mg a cada trs
medroxiprogesterona Amenorreia Idem ao anterior.
meses.
injetvel de depsito
DIU com liberao de
Intrauterino. 95% -
levonorgestrel

Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.

25
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 JAMES, A. H. et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with
and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel.
European Journal of Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, v. 158, n. 2, p. 124-134,
2011.

2 PESSINI, S. A. Sangramento uterino anormal. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina


ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2013.

3 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Diagnosis of


abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol, v. 120, n. 1, p. 197-
206, 2012. (Practice Bulletin, n. 128)

4 BIRNBAUM, S. L. Approach to the woman with abnormal vaginal bleeding. In: GOROLL, A. H.;
MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient. 7th ed. Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

5 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

6 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd edition. American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health series)

7 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical


Publishing, 2013.

8 KAUNITZ, A. M. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-


age women. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/3fyekV >.
Acesso em: 9 mar. 2015.

9 KAUNITZ, A. M. Differential diagnosis of genital tract bleeding in women. Waltham:


UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/sjOlRg>. Acesso em: 9 mar. 2015.

26
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

1.2 Atraso menstrual e amenorreias


1.2.1 Atraso menstrual
Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias

ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA


Equipe multiprofissional
Aguardar at a menarca

Sim

No < 16 anos e sem


Histria prvia de traos sexuais
menstruao? secundrios ou < 14
anos?
Sim
No
ATRASO MENSTRUAL
Questionar sobre sintomas sugestivos de gravidez (p. ex.,
nusea/vmitos, aumento de volume mamrio) AMENORREIA PRIMRIA
6. Avaliar regularidade de uso de contraceptivo Encaminhar para
7. Atentar a situaes oportunas para uso de contracepo investigao com
de emergncia (relao desprotegida nos ltimos cinco ginecologista
dias e ocorrncia de violncia sexual) Mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Conversar com paciente sobre


Sim possibilidade de gravidez e
DUM > 12 pesquisar presena de batimentos
semanas? cardacos fetais (BCF) por meio de
sonar
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No

Aguardar at No Atraso
completar sete dias menstrual BCF
ou antecipar B-HCG presentes?
sete dias?
srico No
Sim Sim

Teste rpido de gravidez (TRG)*


Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim Gravidez
Positivo?
confirmada
Seguir Fluxograma
3 para ausncia de No
menstruao,
descartada No
gestao. Ver Persiste suspeita
tambm captulo 3, de gestao?
sobre Gravidez
Planejamento desejada?
Reprodutivo. Sim

Solicitar B-HCG srico No Sim


Negativo Enfermeiro(a)/mdico(a) Positivo

7. Oferecer ambiente acolhedor e 1. Acolher a mulher e abordar seus


privativo para escutar a mulher de medos, ideias e expectativas.
forma aberta e no julgadora. 2. Explicar a rotina do
8. Oferecer mediao de conflitos acompanhamento pr-natal.
3. Iniciar o pr-natal o mais
pessoais e/ou familiares
precocemente possvel.
decorrentes de gravidez no 4. Realizar teste rpido para HIV e
planejada. sfilis.
9. Questionar abertamente sobre 5. Ver captulo de Pr-Natal.
inteno de abortar sem 6. Enfermeiro(a)/mdico(a)
julgamento ou intimidao.

No
H risco de
abortamento
inseguro?
Sim

1. Orientar situaes em que o aborto permitido por lei e sobre possibilidade de adoo.
2. Aconselhar a mulher a conversar com pessoa de confiana e, se gestao em fase inicial,
oferecer-se ao cuidado, mediao de conflitos, verificar vulnerabilidades sociais e
familiares.
3. Orientar sobre riscos de prticas inseguras de interrupo da gravidez (hemorragia,
infeco, perfurao uterina, infertilidade, morte).
4. Marcar retorno para reavaliao.
5. Se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestao
indesejada.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

* O teste rpido pode ser realizado dentro ou fora da unidade de sade. O acesso livre, e a entrega do insumo pode ser
feita mulher adulta, jovem, adolescente ou parceria sexual. Deve-se realizar aconselhamento pr e ps-teste

27
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao


Fluxograma 3 Ausncia de menstruao, descartada gestao

Ausncia de
menstruao,
descartada
gestao

ENTREVISTA E EXAME FSICO


1) Idade da menarca e padres menstruais desde ento.
2) Histria gestacional, incluindo de abortos.
3) Histria familiar compatvel com menopausa precoce ou sndrome dos ovrios
policsticos.
4) Preocupaes em relao ao diagnstico e expectativas em relao ao manejo.
5) Pesquisar manifestaes sugestivas de causas especficas:
uso atual ou recente de acetato de medroxiprogesterona de depsito secundrio
ao uso de contraceptivo hormonal
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvcie de padro masculino) e histria de
padro menstrual anovulatrio (irregular) sndrome dos ovrios policsticos
sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificao vaginal) falncia
ovariana
galactorreia hiperprolactinemia
fadiga, intolerncia ao frio, constipao, pele seca, depresso, queda de cabelo
hipotireoidismo
Estresse situacional, exerccios fsicos intensos, perda de peso, dieta excessiva
amenorreia hipotalmica
ganho de peso excessivo
incio sbito de amenorreia, virilizao e hirsutismo neoplasia de ovrio ou adrenal
histria de aborto sptico, doena inflamatria plvica, endometrite, radioterapia ou
curetagem amenorreia por fator uterino
Mdico(a)

Hiptese diagnstica Investigao diagnstica


forte com base na focada, conforme Quadro 6.
Sim Se suspeita de menopausa ou
anamnese e no exame
fsico? climatrio, ver protocolo de
Mdico(a) Climatrio.
Mdico(a)

No

Considerar suspender e
Uso atual ou recente de Sim observar por pelo menos
anticoncepcional oral? seis meses. Oferecer
Mdico(a) mtodo contraceptivo no
hormonal .
Mdico(a)
No
Monitorar.
Se menstruao Menstruou
Observar por trs
irregular, ver a seis meses.
fluxograma de
Sangramento
Uterino Anormal No menstruou

Amenorreia
secundria:
seguir Fluxograma 4

28
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial


Fluxograma 4 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao
clnica inicial

Solicitar dosagem de
prolactina e TSH
Mdico(a)

Todos normais TSH alterado Prolactina


aumentada

Hipotireoidismo ou hipertireoidismo

Sangramento
aps teste da No
progesterona?* Explicado por
medicamento
ou outra causa
Sim Sangramento aps reversvel?
teste do
estrognio mais
progesterona?** Sim No

No
Sim
Manejar Encaminhar para
conforme ginecologista ou
Quadro 6 endocrinologista
Mdico(a) Mdico(a)
Fator uterino
(especialmente
sndrome de
Asherman)

Sinais de Dosagem
hiperandrogenismo?*** de FSH

Aumentado Normal ou
diminudo
Sim No

Falncia TC ou RNM
ovariana do SNC
Sndrome dos Provavelmente
ovrios policsticos. amenorreia
Ver Quadro 6. hipotalmica Leso Normal
Mdico(a) (psicognica). Ver
Quadro 6.
Mdico(a) Encaminhar para Amenorreia hipotalmica grave:
> 40 neurocirurgio avaliar encaminhamento conforme
Mdico(a) situao clnica
anos?
Mdico(a)

Sim No

Climatrio normal: Menopausa precoce:


ver protocolo de encaminhar para
Climatrio ginecologista ou
Mdico(a) endocrinologista
Mdico(a)

Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e
10 dias aps o trmino da medicao, isso indica que a paciente tem secreo estrognica adequada e no apresenta
obstruo do trato genital. Portanto, o hipogonadismo normogonadotrfico e a alterao apenas na pulsatilidade.
** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se no houver sangramento aps o trmino da medicao, isso
sugere fortemente obstruo do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvcie de padro masculino, hirsutismo.

Observao: geralmente se sugere observar por seis meses antes de se iniciar esse fluxograma diagnstico. Pode-se
antecipar a aplicao do fluxograma se histria prvia de amenorreia ou de sangramento uterino irregular.

29
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 6 Atraso menstrual e amenorreias


CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Deve-se considerar suspender
temporariamente o anticoncepcional. A
H controvrsia em relao associao menstruao geralmente retorna aps
de anticoncepcionais orais com amenorreia, dois meses da cessao do uso do
porm se sugere suspender o uso caso esta anticoncepcional oral, mas pode ser
Amenorreia
ocorra. O acetato de medroxiprogesterona necessrio esperar at seis meses para
devido ao uso de
de depsito causa amenorreia na maioria que isso ocorra. Aps a interrupo
anticoncepcionais
das mulheres aps seis meses de uso. Essa do uso da medroxiprogesterona de
amenorreia reversvel aps a suspenso da depsito, pode ser necessrio at um
medroxiprogesterona. ano para retorno da menstruao. Deve-
se oferecer outro mtodo contraceptivo
para evitar gestao indesejada.
Associada a estresse situacional, exerccio
fsico excessivo, perda de peso ou doena
concomitante. No teste da progesterona,
Oferecer apoio psicossocial focado no
geralmente, h sangramento aps o trmino da
estresse situacional e na melhoria da
medicao. Entretanto, em casos mais graves,
capacidade de resoluo de problemas
o hipoestrogenismo pode ser to acentuado
pode ser suficiente nos casos leves.
que no h sangramento aps o teste da
Amenorreia Se necessrio, solicitar apoio do
progesterona. Diagnstico diferencial principal
hipotalmica matriciamento em sade mental.
com sndrome dos ovrios policsticos, feito
Casos mais graves, especialmente se
pela ausncia de manifestaes andrognicas.
envolverem transtornos alimentares,
Quando no h sangramento aps o teste
so mais bem manejados por equipe
da progesterona, preciso descartar doena
especializada multidisciplinar.
neoplsica do sistema nervoso central por
exame de imagem antes de fazer o diagnstico
de amenorreia hipotalmica.
Orientar perda de peso. O exerccio fsico
especialmente importante, trazendo
benefcios mesmo se no houver perda
de peso. Se houver plano de engravidar,
Suspeitar na presena de ciclos menstruais
ver o captulo 3, sobre Planejamento
irregulares, associados ou no a sobrepeso/
Reprodutivo. Se no houver plano
Sndrome dos ovrios obesidade, com sinais de hiperandrogenismo
de engravidar, considerar iniciar
policsticos (acne, hirsutismo, alopecia androgentica). No
contraceptivo oral combinado de acordo
ultrassom transvaginal, podem-se identificar
com critrios de elegibilidade. Identificar
microcistos no ovrio.
outras manifestaes da SOP que
estejam incomodando a paciente (p.ex.,
acne, alopecia androgentica) e oferecer
acompanhamento delas.
Correlacionar com outros sintomas compatveis
Orientar. Atentar para o manejo clnico
com hipoestrogenismo, como fogachos e perda
de outros sintomas relacionados
da lubrificao vaginal. O FSH costuma estar
falncia ovariana. Se idade < 40 anos,
aumentado e o estradiol, diminudo; entretanto
Falncia ovariana encaminhar para ginecologista ou
a dosagem desses hormnios nem sempre
endocrinologista para avaliar menopausa
adequada para avaliar falncia ovariana, pois
precoce. Caso contrrio, ver protocolo de
pode haver variao nos nveis hormonais de
Climatrio.
um ms para o outro.
Suspeitar se histria de amenorreia ou ciclos
menstruais irregulares. Associado ou no
Se confirmada hiperprolactinemia
galactorreia. Considerar aumentada se >
e afastadas causas iatrognicas,
Hiperprolactinemia 40 ng/ml. Considerar frmacos que podem
encaminhar para endocrinologista ou
aumentar a prolactina (p. ex., fenotiaznicos,
ginecologista.
antidepressivos, metoclopramida). Ver
fluxograma de Descarga Papilar.
continua

30
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER


Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.
Diagnosticado por TSH aumentado e
T4 livre diminudo. Considerar tambm
Hipotireoidismo Reposio de levotiroxina.
hipotireoidismo subclnico se houver sintomas
de hipotireoidismo e TSH aumentado, porm o
T4 livre for normal.
Incio sbito de amenorreia, virilizao e
Neoplasia de ovrio hirsutismo. Atentar para sinais sistmicos como Encaminhar para avaliao especializada
ou adrenal perda ponderal, aumento de volume abdominal, com urgncia, conforme fluxo local.
entre outros.
O mais comum o prolactinoma, que pode ser
suspeitado pela elevao da prolactina. Outras Para seu diagnstico, deve-se solicitar
Tumores do sistema causas so tumores hipofisrios secretores tomografia computadorizada ou
nervoso central de hormnios, craniofaringioma, germinoma, ressonncia magntica, geralmente em
hamartoma, teratomas e carcinomas nvel secundrio ou tercirio.
metastticos.
A causa mais comum a sndrome de
Asherman, caracterizada por sinquias
Fator uterino decorrentes de curetagem, cirurgia ou infeco
Encaminhar para ginecologista para
(obstruo do trato uterina. Pode tambm ser causada por
avaliao.
genital) estenose cervical. Uma forma de confirmar a
obstruo do trato genital realizando o teste
do estrognio + progesterona.

31
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 CORLETA, H. V. E.; SCHMID, H. Amenorreia. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina


ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2013.

2 BIRNBAUM, S. L. Evaluation of secondary amenorrhea. In: GOROLL, A. H.; MULLEY JR,


A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7th ed.
Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

3 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

4 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health
series)

5 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical


Publishing, 2013.

6 WELT, C. K.; BARBIERI, R. L. Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea.


Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/5IKUCi>. Acesso em: 9 mar.
2015.

32
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

1.3 Sintomas pr-menstruais


Fluxograma 5 Sintomas pr-menstruais
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA
Paciente queixando-se de sintomas pr-
menstruais
Equipe multiprofissional

Os sintomas ocorrem No
consistentemente na fase
ltea do ciclo menstrual?*

Considerar outros
Sim problemas/diagnsticos de origem
fsica ou psiquitrica.
Explorar e abordar o contexto da
Sintomas mulher, situaes estressantes e outros
tpicos? fatores que possam estar
desencadeando os sintomas.
Mdico(a)
Afetivos: Somticos:
depresso dor mamria
exploses de raiva distenso
irritabilidade abdominal
confuso cefaleia No
isolamento social edema de
fadiga extremidades
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim

Identificar fatores que podem estar contribuindo para os sintomas:


situaes estressantes em casa ou no trabalho
violncia
histria prvia de trauma
transtornos do humor
Avaliar:
intensidade dos sintomas e impacto deles sobre a vida da
paciente
expectativas da paciente em relao ao tratamento
preocupaes da paciente em relao causa dos sintomas
percepo da paciente em relao menstruao
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim

Construir com a paciente um modelo explicativo baseado no conceito de limiar para aparecimento dos sintomas e
particularizar para a situao da paciente elucidada na anamnese. Fatores estressantes reduzem o limiar para o
aparecimento dos sintomas.
Oferecer intervenes focadas nos fatores estressantes identificados e na promoo de hbitos de vida saudveis,
incluindo exerccio fsico, outras prticas corporais e de relaxamento, bem como prticas integrativas e
complementares. O objetivo aumentar o limiar para o aparecimento dos sintomas.
Ressignificar a menstruao como evento fisiolgico e natural na vida da mulher
Se constatada potencial situao de violncia, proceder conforme fluxograma de Ateno a Mulheres em Situao de
Violncia.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Considerar uso de anticoncepcional


Aceita usar Sim oral combinado em uso contnuo ou
anticoncepcional oral? com intervalo reduzido. Mais eficaz
Enfermeiro(a)/Mdico(a quando os sintomas-alvo ocorrem
) apenas associados menstruao

No

Sintomas muito
No
intensos requerendo Orientar e monitorar
manejo especfico?
Mdico(a)

Sim

Cefaleia associada menstruao: migrnea sem aura o diagnstico mais frequente. Considerar uso cclico de AINEs
ou triptanos (trs dias antes at trs dias depois da menstruao). Considerar profilaxia.
Sintomas depressivos: intensificar abordagem psicossocial e no farmacolgica. Considerar iniciar ISRS (Nvel C). Os
ISRS podem ser usados de forma contnua ou apenas na fase ltea. Essa ltima opo possui menor eficcia, porm
maior tolerabilidade.
Edema de membros inferiores: intensificar aconselhamento para exerccio fsico. Considerar prescrever
espironolactona, 100 mg ao dia, durante a fase ltea, em casos com edema muito acentuado e refratrios
intensificao do exerccio fsico.
Mdico(a)

33
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

2 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health
series.)

3 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical


Publishing, 2013.

34
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

2 LESO ANOGENITAL
2.1 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital
Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Sinais de alerta


Ateno aos SINAIS DE ALERTA Possibilidade de neoplasia
verruga em mulher aps a
Paciente queixando-se de leso anogenital menopausa
ausncia de resposta ao
tratamento em um ms
discromias vulvares

ENTREVISTA Possibilidade de celulite ou


abscesso
Determinar localizao (vaginal, vulvar ou perianal), tamanho e eritema difuso com indurao,
distribuio. edema e dor, com ou sem rea
Caracterizar evoluo da leso: momento em que foi percebida, se de flutuao
aumentou de tamanho ou apareceram novas leses, se j houve
leses semelhantes no passado.
Avaliar sintomas associados: dor, prurido, sangramento, secreo.
Se quadro sugestivo de doena hemorroidria, avaliar histria de
constipao.

EXAME FSICO
Caracterizar melhor a localizao, o tamanho, o nmero de leses e
a distribuio.
Avaliar sinais associados: eritema, edema, secreo, outras leses
associadas.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Presena de lcera*? Sim Manejar conforme Quadro 7.


Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Presena de verruga Sim Manejar conforme Quadro 7.


anogenital*? Mdico(a) e Enfermeiro(a)

Considerar candidase, dermatite


Sim de contato, dermatite seborreica
Dermatose eritematosa ou e psorase. Manejo especfico
eritematodescamativa? conforme Quadro 7.
Mdico(a)

Manejar conforme Quadro 7. Se


Sim
Prurido vulvar ou anal sem refratrio ao tratamento,
leso evidente ao exame considerar encaminhar para
fsico? bipsia.
Mdico(a)

Encaminhar para ginecologista ou


Ppulas, placas, mculas ou Sim dermatologista para diagnstico
manchas, descartadas verruga diferencial e eventual bipsia.
vulgar e dermatoses Mdico(a)
eritematodescamativas?

Cisto ou abscesso localizado Sim Cisto ou abscesso de Bartholin.


em poro inferior dos Manejar conforme o Quadro 7.
grandes lbios? Mdico(a)

Histria compatvel com Sim Manejar hemorroidas conforme o


hemorroidas e/ou evidncia Quadro 7.
de hemorroidas ao exame Mdico(a)
fsico?

* O diagnstico de corrimento necessita da avaliao do contedo vaginal (teste de pH, teste de aminas e microscopia) e, se no houver disponibilidade
destes recursos, o tratamento ter de se basear nas caractersticas do corrimento, mas ressalte-se que a predio baixa e as chances de erro aumentam.

35
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 7 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Orientaes gerais: fornecer informaes sobre as
ISTs e sua preveno, ofertar testes para HIV, sfilis,
hepatite B, gonorreia e clamdia (quando disponveis); Equipe multiprofissional
ofertar preservativos e gel lubrificante; ofertar
vacinao contra hepatite B.
Se paciente sexualmente ativa,
Ofertar profilaxia ps-exposio sexual para o HIV,
considerar as principais causas
quando indicado; notificar o caso; convocar e tratar Enfermeiro(a)/Mdico(a)
de infeces sexualmente
parcerias sexuais.
transmissveis (IST). Considerar
diagnsticos diferenciais com outras Se lcera sintomtica, podem ser necessrios
doenas ulcerativas infecciosas e analgesia e cuidados locais, com compressas frias,
no infecciosas. Enfermeiro(a)/Mdico(a)
analgsicos ou anti-inflamatrios tpicos ou orais e
banhos perineais.
Coletar material para microscopia
(Gram e Giemsa) e campo escuro, Herpes simples: primeira infeco pode se
sempre que laboratrio disponvel. beneficiar de tratamento com aciclovir, 400 mg,
Tratar conforme agente etiolgico 3x/dia (ou 200mg 5x/dia), por 7 dias. Em casos
identificado (ver colunas O que fazer recorrentes, pode ser necessrio tratamento com
e Quem faz). aciclovir, 400 mg, 3x/dia, por 5 dias, a partir do
incio dos prdromos. Se seis ou mais episdios
Se laboratrio no disponvel, tratar Mdico(a)
por ano, considerar tratamento supressivo
conforme histria clnica e exame contnuo, com aciclovir, 400 mg, 2x/dia (realizar
fsico (ver colunas O que fazer e controle laboratorial de funes renal e heptica).
lcera Quem faz):
genital Gestantes: tratar o primeiro episdio, em qualquer
se histria de vesculas idade gestacional, conforme o tratamento das
dolorosas e/ou visualizao de primoinfeces.
parede rota de vescula, tratar Sfilis: realizar teste rpido para sfilis, solicitar VDRL e
herpes genital; tratar com penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM,
dose nica (1,2 milho UI em cada glteo); Alternativa
se no for caso evidente (exceto para gestantes): doxiciclina 100mg, 2x/dia, Enfermeiro(a)/Mdico(a)
de herpes simples, tratar por 15 dias. Gestantes alrgicas penicilina devem
empiricamente como sfilis ser encaminhadas para dessensibilizao em servio
primria e cancro mole tercirio de referncia.
(cancroide);
se lcera com mais de quatro
semanas, tratar sfilis, cancro Cancro mole (cancroide): tratamento em dose nica
mole e donovanose; com azitromicina 1g, VO, OU ceftriaxona 250mg, IM, Enfermeiro(a)/Mdico(a)
OU ciprofloxacino 500mg, VO
se lcera persistente ou
irresponsiva ao tratamento,
encaminhar para bipsia.
Donovanose: tratar at o desaparecimento das
leses, por, no mnimo, 21 dias com doxiciclina 100
mg, VO, 2x/dia, OU azitromicina 1g, VO, 1x/semana, Mdico(a)
OU sulfametoxazol/trimetoprim 800/160mg, VO, 2x/
dia
Referenciar em casos especiais: gestantes, crianas,
imunossuprimidos, doena disseminada ou verrugas
de grande volume.
Se leso nica ou poucas leses, especialmente
As leses podem ser nicas ou se assintomticas, considerar apenas observar a
mltiplas, restritas ou difusas e de evoluo.
tamanho varivel, localizando-se
Verruga na vulva, perneo, regio perianal, Uma opo teraputica vivel na Ateno Bsica Mdico(a) e
anogenital vagina e/ou colo. Mais comum em aplicar nos condilomas cido tricloroactico a 80%- Enfermeiro(a)*
pacientes jovens. Se diagnosticada 90% em soluo alcolica, em pequena quantidade,
aps a menopausa, encaminhar para com cotonete, microbrush ou escova endocervical
bipsia para descartar neoplasia. montada com algodo. Ao secar, a leso ficar
branca. Se dor intensa, o cido pode ser neutralizado
com sabo ou bicarbonato de sdio ou talco.
Repetir semanalmente se necessrio. Se refratrio ao
tratamento com cido tricloroactico, encaminhar
para ginecologista.

Considerar candidase, dermatite


de contato, dermatite seborreica e
psorase. Na presena de candidase,
Para tratamento da candidase vulvovaginal, ver
frequentemente, h corrimento
Dermatose fluxograma de corrimento vaginal. A dermatite de
branco e grumoso e intenso prurido,
eritematosa contato responde ao uso de corticoide tpico,
e o eritema mais intenso. Em
ou remoo do agente causal e aos cuidados gerais Mdico(a)
caso de dermatite seborreica ou de
eritemato- descritos no Quadro-Sntese (3.2). Tratamento da
psorase, geralmente h leses em
descamativa dermatite seborreica e da psorase est fora do
outras localizaes. Na dermatite
escopo deste protocolo.
de contato, frequentemente, mas
nem sempre, o desencadeante
evidente.

continua

36
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Mculas,
Descartadas verruga vulgar e as
manchas,
dermatoses eritematodescamativas
ppulas e Encaminhar ao dermatologista ou ao ginecologista
listadas no item anterior, o
placas, de para diagnstico diferencial e eventual bipsia. O
diagnstico diferencial extenso, Mdico(a)
diferentes lquen plano e o lquen escleroso se beneficiam de
destacando-se lquen plano,
coloraes, acompanhamento especializado a longo prazo.
lquen escleroso e as neoplasias
com ou sem
intraepiteliais vulvares.
atrofia

A glndula de Bartholin est


localizada no tero interior dos
grandes lbios. Quando seu ducto
Se assintomtico ou com sintomas leves, orientar
obstrudo, forma-se um cisto,
quanto benignidade do quadro e observar, tratando
geralmente assintomtico, podendo
os sintomas com banhos de assento e analgsicos
eventualmente se manifestar como
Cisto e simples. Se cisto de Bartholin sintomtico,
desconforto ou mesmo dor ao
abscesso de encaminhar ao ginecologista para cirurgia de Mdico(a)
sentar ou nas relaes sexuais.
Bartholin marsupializao. Em caso de abscesso, est indicada
O cisto pode se complicar com
a drenagem ou aspirao, que pode ser feita na APS.
abscesso, que se manifesta como
Usar antibiticos apenas se suspeita de IST, presena
massa quente, dolorida palpao,
de abscesso ou em caso de recorrncia.
flutuante. A dor costuma ser intensa,
podendo ser limitante para as
atividades.

O prurido vulvar ou anal tem


etiologia multifatorial. As causas
Prurido
podem ser infecciosas, alrgicas, Deve-se realizar anamnese e exame fsico cuidadosos
vulvar
traumticas, neoplsicas, associadas para identificar uma causa passvel de manejo
ou anal
a doenas dermatolgicas, entre especfico. Orientaes gerais de higiene e de Mdico(a)
sem leso
outros. No prurido vulvar, um fator remoo de agentes que podem causar prurido
evidente ao
frequentemente associado so devem ser enfatizadas.
exame fsico
alteraes hormonais. Muitas vezes,
no identificada causa evidente.

o ingurgitamento e
extravasamento de plexos
vasculares na submucosa do
canal anal. Os principais fatores
de risco so constipao, esforo
evacuatrio prolongado e gestao. Casos leves de hemorroida interna respondem
Se proximal linha pectnea, a bem dieta rica em fibras e lquido e reduo do
hemorroida denominada interna; esforo evacuatrio. Devem-se estimular banhos
se distal, externa; se ambos de assento pelo menos 3x/dia e desestimular o uso
estiverem presentes, denominada de papel higinico. Em casos de sangramento em
mista. As hemorroidas internas no pacientes acima dos 50 anos, considerar encaminhar
Hemorroidas Mdico(a)
costumam ser dolorosas, geralmente para investigao de cncer de clon e reto. Em
se manifestando clinicamente por caso de trombo hemorroidrio, possvel realizar
sangramento e/ou prolapso, quando a trombectomia na Ateno Bsica. Caso o mdico
se exteriorizam. A hemorroida no esteja apto a realiz-la, pode-se fazer manejo
externa se apresenta como ndulo expectante com analgesia ou encaminhar a paciente
palpvel distal linha pectnea. Na para servio de emergncia.
hemorroida externa, o principal
motivo de consulta quando ocorre
a formao de trombo, que se
manifesta com dor intensa e ndulo
doloroso de colorao azulada.

Nota * O(A) enfermeiro(a) devidamente capacitado, e mediante o estabelecimento de protocolo institucional local, poder executar o tratamento das leses
condilomatosas com cido tricloroactico a 80%-90% em soluo alcolica, nas situaes clnicas em que haja previso do uso deste produto. 9

37
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 DAMIN, D.C. Problemas orificiais. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas
de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

2 NAUD, P.; MATOS, J. C.; MAGNO, V. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, B. B.
et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.

3 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd edition. Chastwood: Elsevier, 2011.

4 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd edition. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens
health series)

5 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical


Publishing, 2013.

6 MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: differential diagnosis


based on morphology. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/
wzZtmp>. Acesso em: 9 mar. 2015.

7 MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: diagnostic evaluation.


Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/VURRmU>. Acesso em: 9
mar. 2015.

8 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): Ateno


Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia, 2015.

9 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer n 33/2014/COFEN/CTLN. Solicitao


de profissional referente legalidade da aplicao de cido tricloroactico na concentrao
de 50% a 80% em leses condilomatosas, por enfermeiro. Disponvel em: <http://goo.gl/
mngUfb>. Acesso em: 21 set. 2015.

38
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES 1, 2, 3, 4, 5, 8


3.1 Corrimento vaginal e cervicites
Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites

ACOLHIMENTO COM ESCUTA


QUALIFICADA Sinais de alerta
Ateno aos SINAIS DE ALERTA dor abdominal
Equipe multiprofissional parto ou abortamento recente
gravidez ou atraso menstrual
sangramento vaginal anormal
febre
comprometimento do estado geral
sinais de desidratao ou choque
ENTREVISTA: (hipotenso, taquicardia,
Fluxo vaginal: quantidade, colorao, aspecto, odor, fatores taquipneia)
desencadeantes ou associados.
Sintomas associados: prurido, irritao vulvar, sangramento ou
exacerbao do odor aps relao sexual, presena de dispareunia e/ou
sinusiorragia.
Antecedentes clnicos/ginecolgicos: uso de antibitico de amplo
espectro, diabetes, gravidez.
Fatores de risco para infeco cervical: uso irregular de preservativo,
mltiplas parcerias, nova parceria, parcerias com infeces sexualmente
transmissveis (IST).
Expectativas: com relao s consequncias, acredita ter se exposto a IST,
medo de ter IST.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

EXAME FSICO
Exame do abdome: sinais de peritonite, massa abdominal, dor palpao de
hipogstrio.
Exame ginecolgico.
Exame especular: observar caractersticas do colo/sinais de cervicite; coletar
material para teste de aminas e, se disponvel, microscopia a fresco.
Toque vaginal: dor mobilizao do colo (cervicite); dor mobilizao do tero
e anexos (DIP ou sinais de endometrite/pelveperitonite secundria a
aborto/parto).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sinais de cervicite ao exame fsico:


presena de mucopus
Sim teste do cotonete No
friabilidade
sangramento do colo ou dor
mobilizao do colo

Tratar gonorreia E clamdia Sim Corrimento No


vaginal presente
Conforme Quadro-Sntese para
ao exame?
tratamento de corrimento
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim Microscopia
disponvel No Considerar causas
na fisiolgicas.
consulta? No infecciosa.

Se visualizado

Clue-cells Teste pH ou
Hifas ou KOH
Microrganismos e/ou ausncia miclios e disponveis??
flagelados de lactobacillos Lactobacilos
esporos de
mveis
leveduras No
Sim

VAGINOSE FLORA
TRICOMONASE CANDIDASE VAGINAL
BACTERIANA
NORMAL
Tratar as
vaginoses/vulvovaginites mais
comuns conforme Quadro-
Sntese para tratamento de
corrimento*
Tratar conforme o Quadro-Sntese para tratamento de
corrimento.
Aconselhar, oferecer sorologia HIV, sfilis, hepatites B e C se
disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao
tratamento, notificar se IST, convocar e tratar parceiros e Se pH vaginal > 4,5 e/ou teste KOH (+): tratar vaginose bacteriana
agendar retorno. e tricomonase.
Se pH < 4,5 e corrimento grumoso ou eritema vulvar: tratar
candidase
Se o teste de pH for normal (4-5) e o teste do KOH (-): possvel
causa fisiolgica e/ou no infecciosa.
Tratar conforme o Quadro-Sntese para tratamento de corrimento.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

39
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

40
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
Exame de
microscopia a fresco Orientar sobre a
No exame especular,
sem alteraes fisiologia normal
mostra ausncia de
inflamatrias, nmero da vagina e as
Mucorreia Fisiolgico inflamao vaginal - - - -
de leuccitos normais. relaes com a
e muco claro e
idade e oscilaes
lmpido. O pH normal, entre hormonais.
4,0 e 4,5.
Prurido vaginal;
Exame de Ducha vaginal
Sndrome de Queimao com bicarbonato
microscopia a fresco: O tratamento dirigido no
crescimento vaginal; (4 xcaras gua
aumento no nmero de sentido de reduzir o nmero de
Vaginose excessivo do Dispareunia; lactobacilos e escassez morna com 1-2 lactobacilos elevando-se o pH
- - -
citoltica lactobacillus de leuccitos; colheres de sopa vaginal.
ou citlise de Disria terminal; de bicarbonato de
Dderlein Corrimento branco Evidncia de citlise; sdio), 2x/ semana,
abundante (piora na O pH entre 3,5 e 4,5. a cada 2 semanas.
fase ltea).
A candidase recorrente
(quatro ou mais episdios
em um ano) necessita de
cultura para cndida, visando
identificao de cepas no
albicans, que so resistentes
A primeira escolha a via vaginal:
aos tratamentos habituais
Miconazol creme a 2% um aplicador (5 g)
reforar medidas higinicas,
noite, ao deitar-se, por 7 dias; OU
Miconazol creme a 2% investigar doenas
Secreo vaginal Orientar medidas Clotrimazol creme a 1% um aplicador (5 g)
um aplicador (5 g) imunossupressoras.
branca, grumosa pH vaginal < 4,5; higinicas: noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou vulos 100
aderida parede mg um aplicao noite, ao deitar-se, dose noite, ao deitar-se, por 7
ENSINO E PESQUISA

testes das aminas uso de roupas Fluconazol, 150 mg, VO,


vaginal e ao colo do nica; OU dias; OU
negativo; ntimas de algodo 1x/semana, por 6 meses; OU
tero; (para melhorar Tioconazol creme a 6% um aplicador (5 g) Nistatina 100.000 UI
Candida spp Na microscopia Itraconazol, 400 mg, VO,
Sem odor; a ventilao e noite, por 7 dias; ou vulos 300 mg uma um aplicador noite, ao
Candidase Candida a fresco: presena 1x/ms, por 6 meses; OU
Prurido vaginal diminuir umidade na aplicao noite, dose nica; OU deitar-se, por 14 dias; OU
vulvovaginal albicans ( a de hifas ou miclios Cetoconazol, 100 mg, VO,
intenso; regio vaginal); Nistatina 100.000 UI um aplicador noite,
mais frequente) birrefringentes e 1x/dia, por 6 meses.
Edema de vulva; ao deitar-se, por 14 dias. Clotrimazol tambm
esporos de leveduras; evitar calas
Hiperemia de uma opo para gestantes
Leuccitos apertadas; A via oral deve ser reservada para os casos Caso persista, encaminhar
mucosa; e nutrizes.
frequentes. retirar roupa de candidase resistente ao tratamento tpico: para ser avaliada na mdia
Dispareunia de
ntima para dormir. Fluconazol, 150 mg, VO, dose nica; OU complexidade, pois, muitas
introito.
vezes, o quadro sugestivo de
Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas,
candidase de repetio, mas
por 1 dia.
se trata de outras doenas que
cursam com prurido vulvar

Tratar parceiro SOMENTE se


for sintomtico. Nos demais
casos, este tratamento no traz
benefcios.
continua
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
continuao
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
Via oral
Via oral: (independentemente
Metronidazol, 500 da idade gestacional e
mg, VO, a cada 12 nutrizes): Metronidazol,
horas, por 7 dias; 250 mg, VO, a cada 8
Gardnerella pH vaginal superior OU O tratamento das parcerias
Secreo vaginal horas, por sete dias; OU
vaginalis a 4,5; sexuais no est recomendado.
acinzentada, Via oral: Clindamicina, Metronidazol, 500 mg,
Teste das aminas Orientar quanto ao efeito
Mobiluncus sp cremosa, com 300 mg, VO, a cada 12 via oral, a cada 12
positivo; antabuse no fazer uso de
odor ftido, mais horas, por 7 dias; OU horas, por sete dias; OU
Bacteroides sp Liberao de odor bebida alcolica antes, durante
Vaginose acentuado aps o Via intravaginal: Clindamicina, 300 mg,
ftido com KOH a 10%; e aps o tratamento.
bacteriana Mycoplasma coito e durante o Metronidazol gel Via intravaginal: VO, a cada 12 horas, por
hominis Clue cells; vaginal, 100mg/g, Clindamicina vulos, sete dias. Purperas e nutrizes: mesmo
perodo menstrual.
Peptococcus Leuccitos escassos; 1 aplicador (5 g), 100 mg, 1x/dia, por 3 esquema teraputico das
Sem sintomas dias. Via intravaginal: gestantes.
e outros Corrimento 1x/dia, por 5 dias;
inflamatrios. Clindamicina vulos, 100
anaerbios homogneo e fino. OU
Clindamicina mg, 1x/dia, por trs dias
creme 2%, 1 OU Metronidazol gel a
aplicador (5 g), 1x/ 0,75%, 1 aplicador (5 g),
dia, por 7 dias. 1x/dia, por cinco dias.

continua
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

41
concluso
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER

42
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
Secreo Via oral
vaginal amarelo- Fornecer (independentemente
da idade gestacional e Orientar quanto ao efeito
esverdeada, bolhosa No exame a informaes Metronidazol, 2 g, VO, dose nica; OU
nutrizes): antabuse e o uso de lcool com
e ftida. fresco, presena de sobre as IST e Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada todas as trs drogas no fazer
Outros sintomas: protozorio mvel e sua preveno. 12 horas, por sete dias; OU Metronidazol, 2 g, VO, uso de bebida alcolica antes,
Trichomonas prurido intenso, leuccitos abundantes; dose nica; OU
Tricomonase Ofertar testes Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, durante e aps o tratamento
vaginalis edema de vulva, Teste das aminas Metronidazol, 250 mg,
para HIV, sfilis, por sete dias; OU TODOS os parceiros devem
dispareunia, colo negativo ou fracamente VO, a cada 8 horas, por
hepatite B, Secnidazol, 2 g, VO, dose nica; OU ser tratados com dose nica
com petquias e em positivo; sete dias; OU
gonorreia e Tinidazol, 2 g, VO, dose nica Ateno: 50% dos casos so
framboesa. pH vaginal > 4,5. Metronidazol, de 400 a
clamdia (quando assintomticos
Menos frequente: 500 mg, via oral, a cada
disria. disponveis). 12 horas, por sete dias
Devido ao grande Cefotaxima 1.000 mg,
Ofertar Primeira escolha:
As cervicites so nmero de mulheres IM, dose nica; OU
preservativos e Ceftriaxona, 500 mg IM,
assintomticas em assintomticas e a Ofloxacina, 400 mg,
gel lubrificante. dose nica
torno de 70% a 80% baixa sensibilidade Ciprofloxacina, dose nica; OU
dos casos. das manifestaes Ofertar 500 mg, VO, Cefixima, 400 mg,
clnicas nas cervicites, vacinao contra dose nica (no Segunda escolha:
dose nica; OU Espectrinomicina, 2 g
Neisseria Nos sintomticos: na ausncia de Hepatite B. recomendado para
Gonorreia Espectrinomicina, 2 g IM, dose nica OU
gonorrhoeae - Queixas laboratrio, a principal menores de 18 IM, dose nica; OU TODOS os parceiros dos
Ofertar profilaxia Ampicilina 2 ou 3 g +
mais frequentes: estratgia de manejo anos); OU Ampicilina, 2 ou 3 g + ltimos 60 dias devem ser
ps-exposio Probenecida, 1 g, VO,
corrimento vaginal, das cervicites por Ceftriaxona, 500 Probenecida, 1 g, VO, tratados com dose nica
sexual para o dose nica OU
sangramento clamdia e gonorreia mg IM, dose nica. dose nica; OU Devido possibilidade de
HIV, quando Cefixima, 400 mg, dose
intermenstrual o tratamento das Tianfenicol, 2,5 g, VO, coinfeco e desenvolvimento
indicado. nica
ou ps-coito, parcerias sexuais de duas doses, a cada 12 da doena infecciosa plvica,
dispareunia e homens portadores de Convocar e tratar horas. justifica-se o tratamento
disria. uretrite.8 as parcerias combinado de clamdia e
sexuais. Eritromicina estearato, Primeira escolha: gonorreia em TODOS os casos.
- Achados ao O diagnstico 500 mg, VO, a cada 6 Azitromicina, 1 g, VO, As principais complicaes
ENSINO E PESQUISA

exame fsico: laboratorial da horas, por 7 dias; OU dose nica. da cervicite por clamdia e
sangramento ao cervicite causada por Notificao das Eritromicina estearato,
C. trachomatis dever gonorreia, quando no tratadas,
toque da esptula IST, conforme a Azitromicina, 1 500 mg, VO, a cada 12 Segunda escolha: incluem: doena inflamatria
ou swab, material ser feito por biologia Portaria n 1.271, horas, por 14 dias; OU
g, VO, dose nica; Amoxiciclina, 500 mg, plvica (DIP), infertilidade,
mucopurulento molecular e/ou cultura. de 6 de junho de
Chlamydia OU Ofloxacina, 200 mg, VO, a cada 8 horas, por 7 gravidez ectpica e dor plvica
Clamdia no orifcio externo Para diagnstico da 2014. As demais,
trachomatis Doxiciclina, 100 VO, a cada 12 horas, dias; OU crnica.
do colo e dor cervicite gonoccica, se considerado mg, VO, 2x/dia, por 7 dias; OU Eritromicina estearato,
mobilizao do colo proceder cultura conveniente, por 7 a 10 dias. Ofloxacina, 400 mg, 500 mg, VO, a cada seis
uterino. em meio seletivo, a notificar de
VO, 1x, por 7 dias OU horas, por 7 dias OU
partir de amostras acordo com a lista
Tetraciclina, 500 mg, Eritromicina estearato,
endocervicais e estabelecida nos
VO, a cada 6 horas, por 500 mg, VO, a cada 12
uretrais.8 estados/municpios.
7 dias. horas, por 14 dias.

Fonte: adaptado de Naud et al.2


MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente


transmissveis. Braslia, 2005.

2 BRASIL. Ministerio da Saude. HIV/aids, hepatites e outras DST. Brasilia, 2006. (Caderno de
Atencao Basica, n. 18)

3 NAUD, P et al. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, Bruce B;SCHIMIDT, Maria
Ines;GIUGLIANI, Elsa R. J.Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas
em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 460-464.

4 U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, 2010.
(Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR, v. 59, n. RR-12). Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf>. Acesso em: 1 set. 2014.

5 MENEZES, R. A. Corrimento vaginal. In: GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.). Tratado de
medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed,
2012. p.1019-1026.

6 SOUTH AFRICA. The National Department of Health. Primary Care 101 Guideline 2013/14.
Symptom-based integrated approach to the adult in primary care. Cape Town, 2013.

7 SURESH, A. et al. Cytolytic vaginosis: a review. Indian Journal of Sexually Transmitted


Diseases and Aids, Mumbai, v. 30, n. 1, p. 48-50, Jan.-Jun. 2009.

8 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): ateno


integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (IST). Braslia, 2015.

43
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

4 PROBLEMAS NA MAMA
4.1 Mastalgia
Fluxograma 8 Mastalgia
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA Sinais de alerta
Equipe multiprofissional - dor torcica aguda
- dor e outros sintomas de patologias graves e
agudas como infarto, embolia pulmonar,
disseco aguda de aorta ou outras patologias
ENTREVISTA: graves e agudas:
1,5

dor: unilateral/bilateral, relao com a menstruao, tempo de dor, progresso; o dor no trax, de forte intensidade, em
mudanas no aspecto da mama, ndulos, linfonodomegalia axilar ou aperto, localizao mal definida (podendo
supraclavicular irradiar para braos, pescoo ou ombros),
idade, histria de amamentao corrente ou passada, uso de medicao, histria com mais de 15 minutos de durao ou dor
2, 3, 4, 5
de trauma, febre; perfurante localizada, sbita e de forte
histria ginecolgica. intensidade ou dor como se algo estivesse
Enfermeiro(a)/mdico(a) sendo rasgado, irradiada para pescoo ou
para regio posterior do trax
o tontura
EXAME FSICO GERAL: o desmaio
dor na mama ou gradil costal;3, 4, 5 o dispneia
exame completo das mamas (ECM);2, 3 o sudorese
exame ginecolgico. o nusea
Enfermeiro(a)/mdico(a) o tosse com expectorao sanguinolenta
o diferena de pulso entre os dois braos1

Sim No
ECM normal? Avaliao mdica

Sim No
Dor
bilateral Dor na mama de localizao especfica/pontual
e sem histria de trauma: investigar com
ultrassonografia (< 30 anos) e mamografia +
USG se necessrio (>30 anos).2, 3
No Dor na mama de localizao especfica/pontual
Cclica,
relacionada com histria de trauma: recomendao de
menstruao? observao, suporte adequado, calor local,
medicao analgsica, se ausncia de melhora
em uma semana, conduta acima.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Buscar causas hormonais:4 tumores ovarianos,3


3, 4
Sim gestao.
Uso de medicao: se terapia hormonal, avaliar
suspenso; se ACO, reduzir dose de estrognio
ou avaliar outro mtodo contraceptivo.
Mdico(a)

Tranquilizar a mulher: apenas 2% dos casos de CA


3, 4
de mama apresentaram-se como mastalgia.
3
A maioria dos casos tm remisso espontnea.
Exames de imagem so desnecessrios.2, 3, 4
Se necessrio, analgesia simples ou AINES
2,3,4
tpicos.
2, 3
Recomendar uso de sutis adequados.
Reavaliar em um ms ou antes, se necessrio.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Houve
melhora?

Sim No

Tranquilizar a paciente. Prescrever ACO de baixa dosagem.


Orientar quanto natureza benigna Encaminhar mastologia (10% dos
a maioria das mulheres tero dor casos):4 prescrio de tamoxifeno,
dessa natureza ao longo da vida.2, 3, 4 danazol, bomocriptina entre outros.3
Equipe multiprofissional Mdico(a)

44
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

4.2 Descarga papilar


Fluxograma 9 Descarga papilar
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

ENTREVISTA:
secreo: bilateral ou unilateral, multi ou uniductal, aparncia, persistncia espontnea, mancha a
roupa;
idade, alteraes na mama ou na axila, uso de medicao, gestao corrente e passada e
lactao;
sintomas visuais, dores de cabea, irregularidade menstrual ou amenorreia, alterao no apetite
ou tolerncia temperatura;
histria de trauma ou cirurgia;
histria ginecolgica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

EXAME FSICO GERAL:2, 3, 4 * Doena de Paget:4 eritema,


exame de campos visuais crostas, pele seca, escoriaes
e aparncia eczematosa.
EXAME COMPLETO DAS MAMAS: mastologia.
procurar por ferimentos ou leses nas mamas ou
arolas que possam ser a causa (ateno doena de Enfermeiro(a)/mdico(a)
Paget*);
procurar determinar se espontnea ou no;
multiductal ou uniductal, uni ou bilateral.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No
ECM* normal? Avaliao
(exceto por mdica
descarga)

Presena de
descarga No
espontnea? 2, 3, 4, 5, 6,
7

Provavelmente benigna.
Aparncia da secreo Orientar no estimular
descarga.
Reavaliar em 2 a 3
Serosa (gua de rocha); Leite ou Amarelada, esverdeada, meses.
Sanguinolenta; colostro amarronzada ou Se muito incmodo,
Serossanguinolenta; acinzentada7 mastologia.
2, 3, 4, 7

(se dvida, teste do Enfermeiro(a)/mdico(a)


Guaiaco);
Ou mulher > 60 anos.3, 7

Purpera ou
3, 4
gestante?
Investigao para CA de Mama
3, Se houver dvida,
7,
ver protocolo de Preveno do teste rpido.
Cncer de Mama. Sim
Encaminhar mastologia caso a
investigao no possa ser
realizada. Uso de alguma
2, 3, 4, 5,
Enfermeiro(a)/Mdico(a) medicao.
6

Fisiolgico2, 3, 4 (Quadro 1)
Tranquilizar a paciente.
Se gestao recm-
descoberta, acolher
Ver protocolo de Atraso
Menstrual de Avaliar Alteraes menstruais,
Amenorreias e protocolo possibilidade de ou reduo da libido,
de Pr-Natal. suspender ou alterao do apetite
2, 3 4
Enfermeiro(a)/mdico(a) medicao. ou tolerncia
3
Mdico(a) temperatura.

Solicitar dosagem srica de prolactina:6


1. Se dosagem de prolactina elevada maior que 100 ng/ml (suspeitar: adenoma produtor de
prolactina ou somatrofinas, reduo do clearance de prolactina, reduo da inibio
dopaminrgica da produo de prolactina); ou se sintomas visuais, dor de cabea persistente,
reduo de campos visuais: solicitar ressonncia nuclear magntica de Sela Trcica, TSH,
creatinina.
2. Entre 20 e 100 ng/ml pode ser fisiolgico. Suspeitar de hipotireoidismo e medicamentos.
Solicitar TSH.
3. Se elevao de prolactina sustentada, sem causa aparente, encaminhar endocrinologia.
Causas de elevao da prolactina: fisiolgica, medicaes, hipotireoidismo, tumores ou idioptica.
Mdico(a)

LISTA 13 Medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina: Causas de descarga:3,4
Antipsicticos: Fisiolgicas ou patolgicas no mamrias:
- Tpicos: haloperdol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno. - descarga leitosa ou aquosa bilateral;
- Atpicos: risperidona, aminosulpirida, molindona, zotepine. - idioptica 40%-50%, galactorreia 20%-30%, medicao 10%-45%,
Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, demipramina, clomipramina, associada irregularidade menstrual: sndrome anovulatrias 1%-2%,
amoxapina. leses de sela trcica 1% a 2%.
ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, i-mao, pargilina, clogilina.
Outros psicotrcpicos: buspirona e alprazolam. Patolgicas da mama:
- papiloma intraductal (44% dos casos): 45-50 anos de idade, 95%
Antiemticos: metoclopramida e domperidona. uniductal e unilateral, 20% a 50% dos casos tm derrame
Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil. serossanguinolento;3, 4
Opiceos: morfina. - pode ser multifocal e conter hiperplasia e clulas atpicas, aumentando
Antagonistas H2: cimetidina e ranitidina. risco de CA de mama nesses casos;
3,
Outros: fenfluramina, fisostigmina, quimioterpicos. - ectasia ductal (15%-20% dos casos): > 50 anos, secreo opalescente;
4
Obs.: anticoncepcionais orais no causam aumento significativo, mas a presena
de estrognio aumenta a sensibilidade aos estmulos fsicos de suco. - cncer de mama (10% a 15% dos casos): normalmente associado
massa e unilateral.

45
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 MAYO CLINIC. Chest pain: first aid. Scottsdale: Mayo Clinic, [s.d.]. Disponvel em: <http://
goo.gl/CjIjUb>. Acesso em: 13 out. 2014.

2 SALZMAN, B.; FLEEGLE, S.; TULLY, A. S. Common breast problems. American Family
Physician, Leawood, v. 86, n. 4, p. 343-349, Aug. 2012.

3 MAZZA, D. Womens health in general practice. 2. ed. Chatswood: Elsevier, 2011. cap. 11:
Breast problems.

4 POLMEAR, A. (Org.). Evidence-based diagnosis in primary care: practical solutions to


common problems. London: Elsevier, 2008. cap. 3: Breast problems.

5 GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de famlia e comunidade:


princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 2, cap. 117: Problemas da
mama.

6 DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno


primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre, Artmed, 2013.

7 AUSTRALIA. Cancer Australia. The investigation of a new breast symptom. A guide


for general practitioners. Strawberry Hills, 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/SemvBu>.
Acesso em: 18 out. 2014.

46
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

5 DOR PLVICA
5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica
Fluxograma 10 Dor plvica
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA - atraso menstrual,
Ateno aos SINAIS DE ALERTA amenorreia ou gravidez
Equipe multiprofissional confirmada
- parto ou abortamento
recentes
- febre, calafrio, hipotenso,
taquicardia, taquipneia
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - distenso ou rigidez
- Avaliao do problema e definio do padro da dor abdominal, sinais de
irritao peritoneal
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
- histria de violncia sexual

DOR PLVICA CCLICA Durao > 6


Durao < 3 meses meses
(associada ao ciclo
menstrual)
- Dor do meio (ovulatria):
relacionada do perodo
DOR PLVICA ovulatrio; em clica ou DOR PLVICA
AGUDA pontada; geralmente CRNICA
unilateral (alterna a
lateralidade nos ciclos
subsequentes). Acolher,
Considerar encaminhamento tranquilizar (no Caracterizao da dor:
para emergncia. patolgico); sintomticos - no cclica;
Caracterizao da dor: se necessrio. - intensidade interfere nas
- incio/aumento abrupto da atividades habituais e/ou exige
dor; - Dismenorreia (ver dor
plvica aguda). ajuda mdica;
- evoluo curta; - pode se estender alm da
- sintomas associados (ateno - Endometriose (ver dor pelve.
aos Sinais de Alerta). plvica crnica). Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Enfermeiro(a)/Mdico(a) Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Investigar:
Constipao intestinal? Vida sexual
insatisfatria? Cirurgias ou
patologias plvicas? Fluxo
Teste de gravidez* menstrual alterado? Dismenorreia?
Enfermeiro(a)/Mdico Negativo Violncia sexual, domstica,
(a) intrafamiliar? Conflitos/traumas?
Histria de aborto?
Ansiedade/depresso? Baixo nvel
sociocultural?
Considerar CAUSAS Enfermeiro(a)/Mdico(a)
GINECOLGICAS:
Positivo 1) doena inflamatria
plvica;
2) dismenorreia (atentar
para possibilidade de
Considerar: endometriose); Considerar: Considerar CAUSAS NO
1) gestao ectpica; 3) toro/ruptura de CAUSAS GINECOLGICAS:
2) abortamento; cisto ovariano; GINECOLGICAS 1) constipao intestinal;
3) gravidez com 4) endometrite ps- 1) endometriose 2) sndrome do intestino
complicao; parto/aborto; 2) aderncias plvicas irritvel;
4) cisto de corpo lteo; 5) neoplasias malignas.** Mdico(a) 3) sndrome da bexiga
5) toro de ovrio. dolorosa;
Mdico(a) CAUSAS NO 4) lombalgia/sndrome
GINECOLGICAS miofascial;
1) apendicite 5) histria de violncia.
2) infeco/litase urinria Mdico(a)
3) constipao e outras
doenas intestinais
- Atentar para sinais de 4) vasculopatia
alerta. abdominal
- Encaminhar para 5) violncia sexual
urgncia/ emergncia. 6) neoplasias malignas*
- Solicitar ultrassom. Mdico(a)
Mdico(a)
Quadros 9 e 10

Quadro 8

* Sobre Teste Rpido de Gravidez, ver a Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
** Perda ponderal, comprometimento do estado geral, sangramento urogenital ou gastrintestinal.

47
Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecolgicas e no ginecolgicas

48
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado


imediatamente para evitar sequelas ao aparelho
Critrios diagnsticos (trs critrios maiores + um reprodutor.
critrio menor OU um critrio elaborado):
Casos leves:
ESQUEMA 1: Ceftriaxona 250 mg, IM, dose
Critrios maiores:
nica + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
- dor no hipogstrio; horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg,
- dor palpao dos anexos; VO, de 12/12 horas, por 14 dias
- dor mobilizao de colo uterino.
ESQUEMA 2: Cefotaxima 500mg, IM, dose
Critrios menores: nica + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO
- temperatura axilar > 37,5C ou temperatura oral >
de 12/12 horas, por 14 dias
38,3C;
- contedo vaginal ou secreo endocervical - Repouso relativo, abstinncia sexual, sintomticos.
anormal; - Em caso de quadro abdominal grave (irritao
- massa plvica; peritoneal); febre > 37,5 C; gravidez, abscesso
tubo-ovariano, ausncia de resposta ao tratamento
Causas Doena inflamatria - mais de cinco leuccitos por campo de imerso em
material de endocrvice; ambulatorial encaminhar para referncia hospitalar. Mdico (a)
ginecolgicas plvica
- leucocitose em sangue perifrico; - Enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e
tratar parceiros* e agendar retorno.
ENSINO E PESQUISA

- protena C reativa ou velocidade de


hemossedimentao (VHS) elevada; - DIU no precisa ser removido (caso exista indicao,
- comprovao laboratorial de infeco cervical pelo a remoo deve ser realizada somente aps as duas
gonococo, clamdia ou micoplasmas. primeiras doses do esquema teraputico. Oferecer
mtodos contraceptivos alternativos).
- As duchas vaginais no esto recomendadas.
Critrios elaborados:
- evidncia histopatolgica de endometrite Exames complementares:

- presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo - oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel,


de saco de Douglas em estudo de imagem vacinar contra hepatite B;
- laparoscopia com evidncia de DIP - hemograma, protena C reativa, VHS;
- bacterioscopia (vaginose bacteriana), cultura de
Outros sintomas: sangramento vaginal anormal de material da endocrvice (clamdia e gonococo);
pouca quantidade (spotting), dispareunia, descarga - teste de gravidez (diferenciar de gestao ectpica);
vaginal.11
- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de
abscesso tubo-ovariano.11
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE

continua
continuao
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

- Estilo de vida saudvel, atividade fsica regular;


- Anti-inflamatrios no hormonais: podem ser iniciados 2
a 3 dias antes do perodo menstrual e mantidos durante
- Clica menstrual (em alguns casos, intensa, com a menstruao (evitar uso superior a 7 dias) ibuprofeno Enfermeiro(a)/
Dismenorreia repercusso gastrintestinal). 600mg ou diclofenaco 50 mg, de 8/8 horas; piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 12/12 horas; Mdico(a)
- Carter cclico.
- Antiespasmdicos e analgsicos, se necessrio:
escopolamina 10 mg, de 6/6 horas; dipirona ou
paracetamol 500 mg 6/6 horas.

- Encaminhar para servio de urgncia/emergncia;


Toro/ruptura de - Quadro de abdome agudo, com irritao peritoneal. - Provvel quadro cirrgico;
Mdico (a)
cisto ovariano - Atentar para sinais de alerta. - Exames complementares no servio de urgncia:
hemograma, ultrassom transvaginal.
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

- Encaminhar para hospital de referncia provvel


- Sangramento e/ou corrimento com odor ftido internao para antibioticoterapia venosa;
Endometrite ps-
parto/aborto - Comprometimento do estado geral atentar para - Exames complementares no servio de urgncia:
Mdico (a)
sinais de alerta. hemograma, Ultrassom transvaginal para avaliar
presena de restos ovulares ou placentrios.

49
continua
concluso
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

50
- Quadro de abdome agudo, com irritao peritoneal.
- Dor iniciada em regio epigstrica/periumbilical e - Encaminhar para servio de referncia em cirurgia
Causas no evolui para dor localizada em fossa ilaca direita. geral.
Apendicite Mdico (a)
ginecolgicas
- Alterao de ritmo intestinal; nuseas/vmitos
- Comprometimento do estado geral, febre.

- Hidratao, sintomticos;
- Disria, polaciria, poliria. - Antibioticoterapia. Enfermeiro (a)/Mdico (a)
Infeco/litase - Hematria. - Ver fluxograma 14, de Queixas
urinria - Dor lombar associada. Urinrias
Exames complementares:
- Comprometimento do estado geral. - Hemograma, EAS, urocultura, considerar realizao de
tomografia na presena de hematria

- Constipao dieta rica em fibras, aumentar ingesto


- Ritmo intestinal no dirio, fezes ressecadas. de lquidos, atividade fsica regular;
Constipao - Presena de muco ou sangue nas fezes. - Diarreia aguda: hidratao e sintomticos; Enfermeiro (a)/Mdico (a)
intestinal e outras
doenas intestinais - Diarreia, nuseas, vmitos. - Encaminhar se houver suspeita de doenas
inflamatrias intestinais;
- Febre, desidratao.
- Considerar avaliao clnica para exames pertinentes.

- Quadros agudos, com dor intensa e grande


Vasculopatia
comprometimento do estado geral (ex.: aneurisma de - Encaminhar para servio de urgncia/emergncia. Mdico (a)
ENSINO E PESQUISA

abdominal
aorta abdominal, trombose/isquemia mesentrica).
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
Quadro 9 Dor plvica crnica: como identificar e como manejar as principais causas
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
- Anti-inflamatrios no hormonais (crises de dor):
piroxicam, 20-40 mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12
horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco, 50 mg de 8/8
- Piora cclica da dor, principalmente no perodo
horas iniciar 2 a 3 dias antes da menstruao e piroxican
perimenstrual.
20 mg ou nimesulida 100 mg de 12/12 horas.
- Histria de infertilidade. - Supresso da menstruao: anticoncepcional combinado
- Histria familiar de endometriose. oral (etiniestradiol, 30 mcg + levonorgestrel, 150
mcg) uso contnuo, sem pausa entre as cartelas;
Endometriose - Dor irradiada para regio lombossacra ou Mdico (a)
anticoncepcional injetvel com progestgeno isolado
nus.
mensal ou trimestral; ou noretisterona (progestgeno) oral
- Alteraes intestinais cclicas (diarreia e/ou 10 mg/dia contnuo.
constipao, mudana na consistncia das
- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento
fezes no perodo perimenstrual).
de dor plvica crnica.
- Sangramento cclico nas fezes e na urina.
- Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal;
ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de
endometrioma.

Causas
ginecolgicas
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

- Dor palpao e distenso dos anexos,


agravada com atividade fsica e obstipao.
- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento
Aderncias - Ao toque vaginal, h reduo de mobilidade de dor plvica crnica. Mdico (a)
plvicas uterina.
- No h exames de imagem que fechem diagnstico.
- Antecedente de infeco ou cirurgia plvica
(principalmente cesariana e laqueadura).

51
continua
concluso

52
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Constipao
- Ver Quadro 8 Dor plvica aguda. - Mdico (a)
intestinal
- Desconforto abdominal ou dor plvica por pelo
- Alimentao saudvel, rica em fibras e lquidos.
menos 12 semanas (no necessariamente
consecutivas) nos ltimos 12 meses, - Abordagem ampla identificao de fatores
Sndrome desencadeantes.
que apresenta pelo menos dois dos trs
do intestino Mdico (a)
aspectos: alvio com defecao; aparecimento - Controle dos sintomas: dor, diarreia, constipao.
irritvel
associado com mudanas na frequncia de
- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento
evacuao; aparecimento associado com
de dor plvica crnica.
mudanas na forma e consistncia das fezes.
- Analgsicos: dipirona ou paracetamol 500 mg at de 6 em
6 horas.
- Dor, presso ou desconforto plvico
Causas no Sndrome associados com urgncia e aumento da - Ver Quadro 3: consideraes gerais sobre dor plvica
ginecolgicas da Bexiga frequncia diurna e noturna, na ausncia de crnica. Mdico (a)
dolorosa infeco urinria comprovada ou alguma outra - Considerar encaminhamento para servio de referncia.
doena vesical bvia.
- De acordo com o quadro clinico global, excluir outras
causas de dor plvica.
- Anti-inflamatrios no hormonais por at 5 a 7 dias
(piroxicam, 20-40 mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12
ENSINO E PESQUISA

horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco 50 mg de 8/8


Lombalgia/ - Dor muscular, com carter motor. horas), analgsicos (dipirona ou paracetamol, 500mg de
sndrome 6/6 horas), acupuntura, fisioterapia. Mdico (a)
miofascial - Identificao de pontos-gatilho.
- Injeo anestsica (soluo bupivacana 0,5%, 5,0 ml
+ dexametasona 4mg; completar para 10 ml com gua
destilada. Aplicar na rea de gatilho).
Violncia - Ver captulo 7. - Equipe multiprofissional
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica crnica


- Ateno para possveis fatores causais, desencadeantes ou de agravamento:

situaes de violncia domstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crnicas e estar camufladas ver captulo
7);

vida sexual insatisfatria, anorgasmia (inclusive relaes sexuais consentidas por convenes sociais, tabus,
crenas);

relaes conflituosas com familiares e/ou com parceiro;

situaes de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependncia econmica e/ou afetiva);

traumas familiares (mortes precoces, trgicas e de difcil elaborao de luto).


- Estimular atividade fsica e de lazer.
- Dieta com fibras.
- Psicoterapia: indicada em funo de questes familiares, existenciais, ansiedade e depresso presentes em
grande nmero de mulheres com DPC, terapia cognitivo-comportamental, constelao familiar, terapia comunitria,
terapia breve focal (a melhor psicoterapia aquela da qual a paciente est disposta a participar).
- Prticas integrativas e complementares: tratamento no farmacolgico com fitoterapia, homeopatia, acupuntura e
eletroestimulao transcutnea pode ser til para algumas mulheres.
- Laparoscopia (segunda linha, quando as outras intervenes teraputicas falharam):

Indicada em cerca de 18% de pacientes com dor plvica crnica.

Casusticas de laparoscopia em mulheres com dor plvica crnica: 1/3 pelve normal, 1/3 endometriose e 1/3
aderncias plvicas.

Em 1/3 dos casos, diagnostica a endometriose que no tratada s com cirurgia (exceto com a retirada de
ambos os ovrios, que so importantes na funo endcrina idade reprodutiva), visto que muitas leses so
microscpicas e nem so visibilizadas laparoscopia.

A lise de aderncias plvicas (outro 1/3 dos casos) no modifica o prognstico em relao DPC.
- Antidepressivos:

Tricclicos: amitriptilina 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso
com parceiro ou familiares ou quando no tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou com
obstipao crnica relevante).

Inibidores da recaptao de serotonina: fluoxetina 20 mg/dia, para mulheres com tendncia depressiva,
ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crnicas
- Em casos refratrios a outras condutas, utiliza-se:

Anticonvulsivantes: (gabapentina 300 mg, 2-3x dia; carbamazepina 200 mg, 2x dia, pregabalina 75-150
mg/dia). Utilizados quando se suspeita de dor neuroptica ou dor sem causa aparente.

Opioide (codena 15-30 mg/dose a cada 4-6h; tramadol 50 mg a cada 4-6h ou 100 mg a cada 8-12h). Uso
eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada.

53
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 ABERCROMBIE, P. D.; LEARMAN, L. A. Providing holistic care for women with chronic pelvic
pain. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., Malden, n. 41, p. 668-679, 2012.

2 ACOG COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-GYNECOLOGY. ACOG Practice Bulletin n


51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol, Washington, v. 103, n. 3, p. 589-605, 2004.

3 BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006. (Cadernos
de Ateno Bsica, n. 18).

4 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): Ateno


Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia, 2015.

5 DEUS, J. M. et al. Analysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public hospital.
Revista Dor, So Paulo, v. 15, n. 3, p. 191-197, jul./set. 2014

6 HOWARD, F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet
Gynecol, v. 46, n. 4, p. 749-766, 2003.

7 JARRELL, J. F. et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J
Obstet Gynaecol Can, Vancouver, v. 27, n. 9, p. 869-910, 2005.

8 KRUSZKA, P. S.; KRUSZKA, S. J. Evaluation of acute pelvic pain in women. American


Family Physician, Leawood, v. 82, n. 2, p. 141-147, 2010.

9 NOGUEIRA, A. A.; REIS, F. J. C.; POLI NETO, O. B. Abordagem da dor plvica crnica em
mulheres. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro, v. 28, n. 12, p. 733-740, 2006.

10 ORTIZ, D. D. Chronic pelvic pain in women. American Family Physician, Leawood, v. 77,
n. 11, p. 1.535-1.542, 2008.

11 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. RCOG Green-top


Guideline n 41. The initial management of chronic pelvic pain. London: RCOG, 2012. p.
2-16.

12 YUNKER, A. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in
women. Obstet Gynecol Surv, San Francisco, v. 67, n. 7, p. 417-425, 2012.

54
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA


6.1 Imagens anexais1 ,2, 3
Fluxograma 11 Imagens anexais
ATENO
No existe indicao de ultrassonografia de
ACOLHIMENTO COM rastreamento, logo, este exame no deve ser
ESCUTA QUALIFICADA solicitado como rotina em mulheres sem queixas.
Equipe multiprofissional

ALERTA
Considerar GESTAO ECTPICA em mulheres em
idade frtil.
Ultrassonografia com massa anexial Solicitar teste de gravidez se necessrio.
Aspectos avaliados: tamanho, caracterstica Enfermeiro(a)/mdico(a)
(slida, cstica, mista), complexidade (septaes
grossas, projees slidas), presena ou ausncia
de lquido livre na cavidade (ascite) ALERTA
Enfermeiro(a)/mdico(a) Sempre que houver imagem descrita como CISTO
COMPLEXO, a mulher deve ser encaminhada
GINECOLOLOGIA.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA


Encaminhamento com URGNCIA para
Imagem < 10 cm No ONCOLOGIA GINECOLGICA em caso de ascite,
de dimetro bilateralidade ou septaes grosseiras.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

CISTOS FUNCIONAIS
No Ocorrem em mulheres em idade frtil.
MLTIPLOS Cisto simples.
CISTOS Imagem anecoica, de paredes finas sem separao
OVARIANOS ou debris.
Cisto de corpo lteo.
Imagem cstica de paredes mais espessas e
irregularidades, sem septaes.
Ambos podem se tornar hemorrgicos; nesses
casos, so descritos como cisto com debris ou com
Ovrio policstico ou multipolicsticos finas traves.
Este achado de forma isolada no diagnstico
da sndrome do ovrio policstico (SOP),
podendo estar presente em mulheres em idade
frtil sem alteraes.
Critrios de diagnstico para SOP (dois dos trs CISTO
No
critrios a seguir devem estar presentes): FUNCIONAL?
1) anovulao crnica (oligo ou amenorreia);
2) hiperandroginismo (acne, pilificao de
distribuio andrognica);
3) imagem compatvel com ovrio policstico na
ultrassonografia (12 ou mais folculos de 2 a 9 Sim
mm ou volume ovariano > 10cm3).
Mdico(a)

MANEJO (ver Quadro 2 Imagem < 5


sobre Sangramento Uterino cm de
Anormal) dimetro

Sim No

SEGUIMENTO CLNICO SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA


Tranquilizar a paciente. Tranquilizar a paciente.
No h indicao de nenhuma medicao No h indicao de nenhuma medicao
nesses casos. nesses casos.
No h necessidade de acompanhamento Repetir ultrassonografia em at 12 semanas,
ultrassonogrfico. quando se espera o desaparecimento da
Enfermeiro(a)/mdico(a) imagem.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

55
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ENSINO E PESQUISA

6.2 Miomas4, 5
Fluxograma 12 Miomas
ATENO
ACOLHIMENTO COM No existe indicao de
ESCUTA QUALIFICADA ultrassonografia de rastreamento,
Equipe multiprofissional logo este exame no deve ser
solicitado como rotina em mulheres
sem queixas.

Ultrassonografia com miomas


Aspectos que devem ser avaliados:
tamanho;
quantidade;
volume uterino;
localizao (submucosa, intramural,
suberosa).
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

SEGUIMENTO CLNICO
No so necessrias outras
Paciente No ultrassonografias.
sintomtica? Mais de 50% dos miomas so
assintomticos.
Tranquilizar a paciente (enfatizar a
benignidade do mioma: no cncer).
Sim Orientar quanto aos possveis sintomas.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

DOR PLVICA
SANGRAMENTO UTERINO
AUMENTADO Sempre considerar e investigar
outras causas mais frequentes, pois INFERTILIDADE
Geralmente determinado por pouco usual miomas serem a
miomas raramente so causas de
miomas submucosos ou causa de infertilidade.
ocasionalmente por intramurais dor plvica. Ver Fluxograma de Dor
Plvica. Sempre considerar e investigar
com componente intracavitrio. causas mais frequentes:
Grandes miomas podem,
Outras causas para o - anovulao;
ocasionalmente, provocar sintomas
sangramento devem ser avaliadas - endometriose;
no caso de sangramentos no de compresso, causando ento:
- dor plvica; - aderncias plvicas.
compatveis com miomas, como: Apenas algumas localizaes
- aumento da frequncia
- sangramentos intermenstruais; podem justificar infertilidade:
urinria;
- sangramentos ps- - submucosos
menopausa; - sensao de esvaziamento
completo da bexiga; - intramurais com componente
- sangramentos de padro intracavitrio
- constipao intestinal.
anovulatrio. Mdico(a)
Ver Fluxograma de Sangramento
Uterino Anormal
Mdico(a) Mdico(a)

Manejo clnico
(Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)

Controle dos No ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA


sintomas? Mdico(a)

Manter
Sime
observar

56
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

6.3 Outros achados frequentes6, 7

ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL NA PS-MENOPAUSA

Na ps-menopausa, consideram-se espessuras endometriais 5 mm aumentadas e devem ser encaminhadas


GINECOLOGIA para investigao de patologias endometriais, como cncer de endomtrio e hiperplasia endo-
metrial.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

CISTO DE NABOTH

Imagem cstica adjacente ao canal endometrial. Representa o bloqueio da drenagem de uma glndula endocer-
vical e o consequente acmulo de secreo mucoide. No tem significado clnico.
Tranquilizar a paciente.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

LQUIDO LIVRE EM FUNDO DE SACO POSTERIOR

Este achado normal em mulheres assintomticas e pode ser observado em todas as fases do ciclo menstrual,
ocorrendo mais frequentemente no perodo perimenstrual e periovulatrio.
Sua ocorrncia de forma isolada no apresenta significado clnico.

Mdico(a)

57
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 GIVENS, V. et al. Diagnosis and management of adnexal masses. American Family


Physician, Leawood, v. 80, n. 8, p. 815-820, Oct. 2009.

2 LE, T. et al. Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic/ovarian masses.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul.
2009.

3 LEVINE, D. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at
US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology, Oak
Brook, v. 256, n. 3, p. 943-954, Sep. 2010.

4 DIVAKAR, H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
& Gynaecology, Philadelphia, v. 22, n. 4, p. 643-654, Aug. 2008.

5 EVANS, P.; BRUNSELL, S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.

6 GOLDSTEIN, R. B. et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society


of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. Journal of
Ultrasound in Medicine, Philadelphia, v. 20, n. 10, p. 1025-1036, Oct. 2001.

7 DAVIS, J. A.; GOSINK, B. B. Fluid in the female pelvis: cyclic patterns. Journal of Ultrasound
in Medicine, Philadelphia, v. 5, n. 2, p. 75-79, Feb. 1986.

58
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

7 QUEIXAS URINRIAS
7.1 Perda urinria
Fluxograma 13 Perda urinria

ACOLHIMENTO COM ESCUTA


QUALIFICADA Sinais de alerta
Ateno aos SINAIS DE ALERTA - hematria
Equipe multiprofissional - dor
- ITU recorrentes
- prolapso uterino sintomtico
- massa plvica
- suspeita de fstula
Mulher apresentando queixas de perda urinria
Enfermeiro(a)/mdico(a)

ENTREVISTA
- Verificar incio dos sintomas, durao, frequncia de perdas, gravidade, hbito intestinal, fatores precipitantes,
sintomas associados, como urgncia miccional, frequncia urinria, noctria, hesitncia, esvaziamento
incompleto, disria.
- Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
- Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, histria obsttrica, tabagismo, ingesto hdrica,
atividade fsica e sexual, uso de medicamentos, cirurgia plvica prvia.
- Investigar possveis causas: infeces do trato urinrio, neoplasia vesical, litase urinria vesical, obstruo
infravesical, fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenas neurolgicas.

EXAME FSICO
- Excluir comprometimento neurolgico.
- Avaliar o suporte plvico e excluir outras anormalidades plvicas.
- Avaliar abdome, dorso e pelve na busca por massas plvicas, com ateno integridade do perneo e fora
muscular.
- Avaliar as paredes vaginais e o colo do tero, em busca de sinais de deprivao estrognica, fstula, cicatrizes e
distopias plvicas.
- O toque retal testa a fora da parede vaginal posterior, a presena de retocele, enterocele, e o tnus do
esfncter anal.
Mdico(a)

Identificado patologia que Sim Tratar e avaliar necessidade de


leva perda urinria? encaminhamento para servio e referncia*
Mdico(a) Mdico(a)

No

Classificar o
tipo de
incontinncia
urinria (IU)
Mdico(a)

IU de esforo IU de urgncia IU mista


Perda de urina involuntria aos Perda de urina involuntria Perda de urina involuntria
esforos ou durante os atos de acompanhada ou precedida de associada com urgncia e
espirrar, tossir, rir ou subir urgncia. esforo.
escadas.
Mudana no estilo de vida Tratamento baseado no
Mudana no estilo de vida: Fortalecimento do assoalho sintoma predominante
Restrio hdrica em especial plvico Mdico(a)
algumas horas antes de Reeducao da bexiga
dormir ou realizar alguma Enfermeiro(a)/mdico(a)
atividade que cause Mudana no estilo de vida:
desconforto. Reduo de lquidos, cafena
Orientar esvaziamento vesical Avaliar necessidade de uso de
medicamento e encaminhamento e bebidas gaseificadas.
sem segurar a urina por muito Dirio miccional.
tempo. para servio de referncia.
Opes teraputicas: Manejo na constipao.
Avaliar necessidade de uso de - Anticolinrgicos: Reduo do IMC.
medicamento e oxibutinina (2,5 mg, 2x/dia, a 5
encaminhamento para servio Treinamento muscular do
mg, 3x/dia); assoalho plvico.
de referncia. tolterodina (1 mg a 2 mg,
Enfermeiro(a)/mdico(a) 2x/dia). Enfermeiro(a)/mdico(a)
- Antidepressivos:
imipramina (100 mg a 200 Avaliar necessidade de uso de
mg/dia) medicamento e
amitriptilina (25 mg/dia). encaminhamento para servio
- Bloqueadores do canal de clcio: de referncia
nifedipina (20 mg a 40 mg). Mdico(a)
Mdico(a)

* Situaes que indicam referenciamento para:


Ginecologia: prolapso genital associado; outras doenas ginecolgicas associadas (miomatose, endometriose, cisto de
ovrio); incontinncia de estresse resistente ao tratamento conservador.
Urologia: hematria persistente (na ausncia de infeco ou dismorfismo eritrocitrio); alterao anatmica de vias urinrias;
incontinncia urinria explicada por clculo renal.
Neurologia: suspeita de doena do sistema nervoso central.

59
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:
report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourology and Urodynamics, Sheffield, v. 21, p. 167-178, 2002.

2 SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinncia urinria Propedutica. Rio de Janeiro: SBU,


[s.d.]. (Diretrizes SBU). Verso preliminar. Disponvel em: <http://goo.gl/LXtLXJ>. Acesso em:
8 dez. 2014.

3 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE NICE. Urinary


incontinence. The management of urinary incontinence in women. London: NICE, Sep. 2013
[atualizado em Jan. 2015]. (NICE clinical guideline, n. 171). Disponvel em: <http://goo.gl/
irVTFA>. Acesso em: 8 dez. 2014.

4 SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinncia urinria de esforo: tratamento no cirrgico e


no farmacolgico. Rio de Janeiro: SBU, [s.d.]. (Diretrizes SBU). Verso preliminar. Disponvel
em: <http://goo.gl/2HHYAQ>. Acesso em: 8 dez. 2014.

60
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

7.2 Dor e aumento da frequncia1,2,3,4,5


Fluxograma 14 Queixas urinrias
* Sintomas de infeco do trato
ACOLHIMENTO COM urinrio (ITU):
ESCUTA QUALIFICADA dor ao urinar;
Equipe multiprofissional dor supra pbica;
urgncia miccional;
aumento da frequncia urinria;
nictria;
estrangria;
Apresenta
leucorreia ou presena de sangramento visvel
Mulher com queixa de na urina.
alteraes urinrias irritao
vaginal
Enfermeiro(a)/Mdico(a) Enfermeiro(a)
/ Mdico(a) ** Consideraes:
No ocorreu tratamento prvio;
Considerar diagnsticos episdio de ITU recente;
diferenciais. o quadro de ITU recorrente ou
de repetio;
Na presena de corrimento
ou prurido vaginal ver Sim ocorreu falha teraputica;
Fluxograma de Corrimentos idosas frgeis;
Vaginais. mulheres imunossuprimidas,
com multimorbidade e/ou
Enfermeiro(a)/Mdico(a) cateterizadas.
Apresenta
***Sintomas sistmicos:
sintomas de
febre;
ITU*
taquicardia;
Enfermeiro(a)
/ Mdico(a) calafrios;
nuseas;
vmitos;
dor lombar, com sinal de
giordano positivo;
Sim dor abdominal em flancos ou
hiponcondrios.

Apresenta
algumas das Sim
consideraes* Encaminhar para avaliao mdica
* Mdico(a)
Enfermeiro(a) /
Mdico(a)

ITU complicada
No Havendo recursos adequados,
algumas pessoas podem ser
tratadas ambulatorialmente.
Nesse caso:
ITU no complicada iniciar tratamento emprico
Iniciar uso de antibitico de forma Apresenta conforme box abaixo.
emprica (a escolha deve estar No sintomas Sim colher amostra de urina para
direcionada para cobertura de sistmicos*** realizao de cultura.
germes comuns, conforme box Enfermeiro(a) reavaliar em 24 horas e, se houver
abaixo). /Mdico(a) melhora clnica evidente, manter o
Enfermeiro(a)/Mdico(a) tratamento ambulatorial.
se sinais precoce de sepse ou
- Se gestante, ver Fluxograma 2 no protocolo caso no ocorra melhora,
de Pr-Natal. encaminhar para avaliao e
- Urocultura de controle no necessria para tratamento hospitalar.
ITU com resoluo clnica. Mdico(a)
- Se os sintomas persistirem aps 48h a 72h
de tratamento ou recorrncia em poucas
semanas, devem ser reavaliados e
classificados como ITU complicada. Urocultura
deve ser repetida e tratamento emprico
iniciado com droga de outra classe.

Antibiticos de escolha no tratamento da ITU no complicada


Agentes de primeira linha:
sulfametoxazol + trimetropina (800mg + 160mg), 01 cp de 12/12h por 3 dias;
nitrofurantona (100 mg), 01 cp. de 6/6h por 5 a 7 dias.
Agentes de segunda linha:
Preferencialmente, as quinolonas devem ser utilizadas somente na presena de resistncia aos agentes de primeira linha.
Enfermeiro(a) / Mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da ITU complicada


Ciprofloxacino (500mg), 01 cp de 12/12h por 7 a 14 dias;
Levofloxacino (750mg), 01 cp ao dia por 5 dias;
Nitrofurantoina e norfloxacino devem ser evitados por apresentarem pouca penetrncia tecidual.
Mdico(a)

61
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 ASSOCIAO MEDICA BRASILEIRA. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Infeco


urinria no complicada na mulher: tratamento. Braslia: AMB, 2011.

2 ASSOCIAO MEDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Infeco do trato


urinrio: diagnstico. Braslia: AMB, 2004.

3 BELO HORIZONTE. Protocolos de Ateno Sade: Infeco Urinria. Belo Horizonte: SMS/
BH, 2012.

62
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO


RISCO, PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO
1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

O acesso ao cuidado do pr-natal no primeiro trimestre da gestao tem sido incorporado


como indicador de avaliao da qualidade da Ateno Bsica, sendo fundamental o envolvimento
de toda a equipe para a assistncia integral gestante.1 A captao de gestantes para incio
oportuno do pr-natal essencial para o diagnstico precoce de alteraes e para a realizao
de intervenes adequadas sobre condies que tornam vulnerveis a sade da gestante e a da
criana.

fundamental abordar a histria de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades
e desejos, pois, nessa fase, alm das transformaes no corpo h uma importante transio
existencial. um momento intenso de mudanas, descobertas, aprendizados e uma oportunidade
para os profissionais de sade investirem em estratgias de educao e cuidado em sade, visando
o bem-estar da mulher e da criana, assim como a incluso do pai e/ou parceiro (quando houver) e
famlia, desde que esse seja o desejo da mulher.

Alm das questes de sade, a gestante precisa ser orientada sobre questes referentes a
seus direitos sexuais, sociais e trabalhistas (ver Quadro 13). E, no caso de uma gestao indesejada
(ver Quadro-Sntese do captulo Planejamento Reprodutivo e Fluxograma de Atraso menstrual),
importante acompanhamento e abordagem multidisciplinares, devendo-se acompanhar a mulher
de forma acolhedora, singular e integral, com ateno para a deteco precoce de problemas. No
caso de gravidez decorrente de violncia sexual, ver o captulo Ateno s Mulheres em Situao

de Violncia, que aborda a interrupo da gestao em mulheres vtimas de violncia.

63
1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco2, 3, 4, 5, 6

64
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com Identificao dos motivos do contato da gestante. Equipe


escuta qualificada Direcionamento para o atendimento necessrio. multiprofissional

Entrevista (ver Quadro 1):


presena de sintomas e queixas;
planejamento reprodutivo;
rede familiar e social;
condies de moradia, de trabalho e exposies ambientais;
atividade fsica;
histria nutricional; Equipe
Avaliao global
tabagismo e exposio fumaa do cigarro; multiprofissional
lcool e outras substncias psicoativas (lcitas e ilcitas);
antecedentes clnicos, ginecolgicos e de aleitamento materno;
sade sexual;
imunizao;
sade bucal;
ENSINO E PESQUISA

antecedentes familiares.
Exame fsico geral e especfico [gineco-obsttrico] (ver Quadro 2):
ateno para as alteraes da presso arterial Enfermeiro(a)/
Plano de cuidado
avaliar o estado nutricional (peso, altura e clculo do IMC) e do ganho de peso gestacional mdico(a)
ateno para as alteraes na altura do fundo uterino
continua
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Solicitao de exames, conforme o perodo gestacional (ver Quadros 3 e 4):
hemoglobina e hematcrito;
eletroforese de hemoglobina;
tipagem sangunea e fator Rh;
Coombs indireto;
glicemia de jejum;
teste de tolerncia glicose;
urina tipo I;
urocultura e antibiograma;
teste de proteinria;
teste rpido para sfilis ou VDRL;
teste rpido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II);
sorologia para hepatite B (HBsAg);
toxoplasmose IgG e IgM;
malria (gota espessa) em reas endmicas;
parasitolgico de fezes;
ultrassonografia obsttrica.
Presena de sinais de alerta na gravidez (ver Quadro 5):
cefaleia;
contraes regulares;
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

diminuio da movimentao fetal;


edema excessivo;
epigastralgia;
escotomas visuais;
febre;
perda de lquido;
sangramento vaginal.
continua

65
continuao

66
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
Avaliao do risco gestacional (ver Quadro 6):
fatores de risco indicativos de realizao do pr-natal de baixo risco;
fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pr-natal de alto risco;
sinais indicativos de encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica.
Cadastramento e preenchimento da Caderneta da Gestante:
preenchimento do carto da gestante; Enfermeiro(a)/mdico(a)
preenchimento da ficha de cadastramento em sistema de informao j na primeira consulta de pr-natal.
Identificao e manejo das queixas e intercorrncias do pr-natal (ver Quadros 7 e 8):
conforme fluxogramas e quadros especficos;
estabilizao e encaminhamento das situaes de urgncia, quando necessrio.
Observar a utilizao de medicao na gestao (ver Quadro 9)
Verificar o grau de segurana na gestao e na lactao.
Encaminhamento para servio de referncia:
manter o acompanhamento da gestante com sua equipe de Ateno Bsica;
solicitar contrarreferncia para manter as informaes a respeito da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados
gestante;
realizar busca ativa e acompanhamento das gestantes por meio da visita domiciliar mensal do ACS.
ENSINO E PESQUISA

Vinculao com a maternidade de referncia e direito a acompanhante no parto


Informar a gestante, com antecedncia, sobre a maternidade de referncia para seu parto e orient-la para visitar o servio
antes do parto (cf. Lei n 11.634/2007, da vinculao para o parto). Equipe multiprofissional
Orientar sobre a lei do direito a acompanhante no parto (Lei Federal n 11.108/2005), que garante s parturientes o direito a
acompanhante durante todo o perodo de trabalho de parto, no parto e no ps-parto no SUS. O acompanhante escolhido pela
gestante, podendo ser homem ou mulher
Suplementao de ferro e cido flico (ver diretriz da OMS3 e Saiba Mais):
ferro elementar (40 mg/dia);
Enfermeiro(a)/mdico(a)
cido flico (400 g/dia ou 0,4 mg/dia).
Utilizar no perodo pr-gestacional at o final da gestao.
Imunizao (Quadro 10):
dT/dTpa; Equipe de enfermagem/
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE

hepatite B; mdico(a)
influenza.
continua
continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Busca ativa das gestantes que no comparecem s consultas:
identificar os motivos para o no comparecimento;
realizar visita domiciliar; Equipe multiprofissional
oferecer novo agendamento;
realizar a consulta em domiclio.

Educao em sade
Oferecer orientaes educativas individuais ou coletivas (que podem ter a participao tambm do pai/parceiro e da famlia da gestante) acerca dos temas:

a) Modificaes fisiolgicas da gestao (conforme trimestre);

b) Importncia do acompanhamento pr-natal;

c) Cuidados em sade alimentar e nutricional:4


- Orientar sobre os Dez passos para alimentao saudvel da gestante, complementando com os Dez passos para uma alimentao adequada e saudvel para
crianas at dois anos (ver Saiba Mais).
- Chamar ateno para a necessidade de vitaminas e minerais (Quadro 11).
- Chamar ateno para o consumo de cafena, lcool e adoantes (ver Saiba Mais).
- Chamar ateno para a segurana alimentar e nutricional (ver Saiba Mais).

d) Sexo na gestao:
- Abordar a possibilidade de mudanas no desejo e na disposio sexual devido a fatores psicoafetivos, biolgicos, conjugais e culturais durante a gravidez. Se
a mulher desejar, as relaes sexuais at o momento do parto podem facilitar o nascimento do beb. S h contraindicao na presena de placenta prvia
e alto risco de prematuridade, sendo as medidas de proteo contra IST indicadas para todas as gestantes e casais. Evitar a atividade sexual na presena
de sangramento ou perda de lquido.

e) Atividades fsicas e prticas corporais na gestao:5


- Durante uma gestao de risco habitual, a mulher que j praticava exerccios pode continuar a faz-lo, adequando a prescrio gestao. Mulheres que
eram sedentrias podem iniciar uma prtica de atividade fsica, desde que com adequada orientao e superviso. Observar sempre a hidratao durante
a atividade, o repouso aps atividade e os sinas de risco, quando a prtica dever ser suspensa at uma avaliao mdica.
- As contraindicaes absolutas so: o sangramento uterino de qualquer causa, a placentao baixa, o trabalho de parto pr-termo, o retardo de crescimento
intrauterino, os sinais de insuficincia placentria, a rotura prematura de membranas e a incompetncia istmocervical.
- Entre as opes disponveis, o yoga e a hidroginstica so atividades bem recomendadas para mulheres grvidas e que no tinham histrico de prtica
regular de atividade fsica, pois so atividades de baixo impacto e que podem melhorar a condio cardiorrespiratria.
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

- A gestante deve evitar permanecer em p ou sentada por muito tempo. Sempre trocar o posicionamento para aliviar dores e edemas
- Ao se deitar, a posio mais indicada em decbito lateral esquerdo, por diminuir a compresso sobre a aorta e a cava, favorecendo a circulao sangunea.
O uso de um travesseiro preenchendo o espao entre a cabea e o ombro, e outro entre as pernas fletidas, est indicado. Antes de se levantar, importante
realizar atividades com as mos e ps para ativar a circulao.
- Ao conduzir veculos, a gestante deve posicionar o cinto de segurana sobre o quadril mais abaixo no abdome, para prevenir possveis leses sobre o tero
em caso de acidentes. Para trajetos longos, indicado realizar paradas para movimentao, alongamento e alvio da presso sobre a bexiga.

f) Exposio ao tabaco6 (ver Saiba Mais):


- Orientar que h maior risco de partos prematuros, crescimento intrauterino restrito, recm-nascidos com baixo peso e mortes perinatais para gestantes
fumantes.
- Orientar sobre a abstinncia total ou reduo do consumo, quando essa no for possvel, apoio de familiares e amigos, retirada de cigarros dos ambientes,
participao das atividades de autocuidado apoiado da UBS, estratgias de resoluo de problemas e preveno de uso/recadas.

g) Exposio ao lcool e outras drogas:


- Alertar sobre os perigos fundamental, mas no garante mudana radical de comportamento.
- As gestantes e as mulheres que planejam engravidar devem ser aconselhadas a evitar o consumo de lcool durante os primeiros trs meses de gravidez,

67
pois o seu consumo pode estar associado ao aumento do risco de aborto.

continua
continuao

68
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
h) Preparo para o parto:
- Abordagem nas consultas e em rodas de conversa:
o O parto um momento intenso que marca para sempre a vida da mulher e da criana;
o Esclarecer as vantagens do parto normal: rpida recuperao da mulher, menor risco de complicaes, favorecimento
do contato pele a pele e o estabelecimento de vinculo entre me e recm-nascido, alm de facilitar a amamentao na
primeira hora de vida; sinais de trabalho de parto (contraes de treinamento, tampo mucoso, mudana progressiva no
ritmo e na intensidade das contraes);
o processo fisiolgico do trabalho de parto;
a) Prdromos (pr-parto)/Fase latente: podem durar dias ou semanas. A durao e a intensidade das
contraes costumam variar bastante, pode haver perda do tampo mucoso (s vezes, com rajas de
sangue) e sensao dolorosa nas costas. Nessa fase, a mulher pode procurar posies confortveis,
tomar um banho morno, repousar; ainda cedo para se dirigir ao servio de sade.
b) Fase ativa: caracterizada pelas contraes rtmicas e regulares, com intervalo de 3 a 5 minutos e
durao de cerca de 60 segundos. So essas contraes as responsveis pela dilatao do colo
uterino e pela descida do beb no canal de parto. Elas podem vir acompanhadas de dor lombar e em
baixo ventre. Essa a fase ideal para se dirigir a um servio de sade.
c) Transio: perodo intermedirio entre a fase ativa e a dilatao total (10 cm) e o perodo expulsivo
propriamente dito. As contraes costumam ficar mais intensas e podem ocorrer em intervalos
menores. Pode ser o perodo mais desafiador do trabalho de parto, com ocorrncia de sensao de
exausto, nuseas e vmitos, entre outros.
ENSINO E PESQUISA

d) Expulsivo: conforme o beb desce pelo canal de parto, comum a sensao de presso cada vez
maior na vagina e no reto, associada aos puxos espontneos (vontade incontrolvel de fazer fora).
A distenso mxima do perneo, que ocorre quando a cabea do beb coroar, pode vir acompanhada
de uma sensao de ardncia de intensidade varivel.
e) Expulso da placenta: acontece, em mdia, de 5 a 30 minutos depois do nascimento do beb. As
contraes so mais leves e espaadas. Podem ser necessrios procedimentos, algumas vezes
desconfortveis, para acelerar o desprendimento da placenta e evitar hemorragias.
o mtodos no farmacolgicos para alvio da dor, livre movimentao e deambulao, preferncia por posies
verticalizadas, livre expresso das emoes, liberdade para se alimentar e para ingerir lquidos durante o trabalho de
parto.

continua
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
concluso

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


- Alertar para a possibilidade de ocorrncia de:
o violncia institucional: agresses verbais ou fsicas, uso de termos que infantilizem ou incapacitem a mulher,
privao do direito a acompanhante de livre escolha da mulher, recusa do primeiro atendimento ao trabalho de parto,
transferncia para outro estabelecimento sem garantia de vaga e de transporte seguro, exame de toque por mais de
um profissional, realizar procedimentos exclusivamente para treinamento de estudantes, entre outros;
o prticas inadequadas (contraindicadas pelas evidncias cientficas mais atuais):

com a mulher: tricotomia, lavagem intestinal, manobra de Kristeller, realizao de episiotomia sem indicao
precisa, sem anestesia e sem o consentimento da parturiente, confinar a mulher ao leito ou obrig-la a permanecer
em posio ginecolgica ou outra durante o trabalho de parto e parto;

com o recm-nascido: submeter o beb saudvel a aspirao de rotina, injees ou procedimentos na primeira
hora de vida; restrio do contato pele a pele entre me e beb e da amamentao na primeira hora de vida.

i) preparo para o aleitamento (ver seo sobre Promoo ao aleitamento materno):


- O aleitamento materno deve ser incentivado durante o pr-natal, investigando o desejo na mulher em amamentar e
informando-a sobre os benefcios da amamentao para a sade da criana e materna.
- Reconhecer a importncia de se iniciar o aleitamento na primeira hora de vida para recm-nascidos saudveis.
- comum a ocorrncia de clicas durante as mamadas.

j) Direitos sexuais, sociais e trabalhistas na gestao (Quadro 13).


Cuidados em sade mental
As mudanas no humor so processos normais da gestao, estando associadas ao conjunto de mudanas biopsicossociais
relacionadas gravidez. Na suspeita de depresso ou outros transtornos de humor, realizar avaliao mdica para
diagnstico e manejo de acordo com a severidade do quadro.
Cuidados em sade bucal
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Garantir avaliao odontolgica a todas as gestantes durante o pr-natal.

69
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica2, 7


Sinais de alerta
Gravidez confirmada
Enfermeiro(a)/mdico(a) - sangramento vaginal
- cefaleia
- escotomas visuais
- Acolher a mulher. - epigastralgia
- Avaliar risco de - edema excessivo
abortamento inseguro. - contraes regulares
Ver o Quadro-Sntese no No - perda de lquido
Gravidez desejada
captulo de Planejamento - diminuio da movimentao
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Reprodutivo e - fetal
Fluxograma 2, pgina 20. - febre
Enfermeiro(a)/mdico(a) - dor em baixo ventre
- dispneia e cansao

Sim

- Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas.


- Explicar a rotina do acompanhamento pr-natal.
- Iniciar o pr-natal o mais precocemente possvel com a realizao da 1 consulta.
- Cadastrar a gestante no sistema de informao.
- Preencher o carto da gestante.
- Realizar os testes rpidos para HIV e sfilis.
Equipe multiprofissional

- Realizar anamnese, avaliao nutricional, exame fsico geral e


especfico, solicitao de exames, prescrever suplementao de ferro e
cido flico e realizar a avaliao do risco gestacional.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Presena de risco
gestacional
No Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

Acompanhamento com Avaliao do risco


equipe de Ateno Bsica gestacional
Equipe multiprofissional Mdico(a)

- Mnimo de 6 consultas mdicas e de


enfermagem intercaladas No Confirmao do
- Mensais at a 28 semana
risco gestacional
- Quinzenais da 28 at a 36 semana
Mdico(a)
- Semanais da 36 at a 41 semana
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

- Havendo sinal de trabalho de parto Encaminhar ao pr-natal


e/ou 41 semanas, encaminhar de alto risco
maternidade Enfermeiro(a)/mdico(a)
- Lembrar que no existe alta do
pr-natal
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manter acompanhamento na Ateno Bsica


por meio de consultas mdicas e de
enfermagem, visita domiciliar, busca ativa,
aes educativas e outras, de forma
individualizada, de acordo com o grau de
risco e as necessidades da gestante
Equipe multiprofissional

70
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 1 Entrevista2

QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
Nuseas e vmitos; Tontura;
Obstipao e flatulncia; Dor mamria;
Sintomas urinrios; Dor lombar;
Presena de sintomas e Todas as
queixas consultas Salivao excessiva; Alteraes no padro de sono;
Pirose; Dor e edema de membros
Corrimento (que pode ou no inferiores;
ser fisiolgico). Dor plvica.

Gestao desejada e/ou


Primeira planejada;
Planejamento reprodutivo Data da ltima menstruao (DUM).
consulta Mtodos contraceptivos
utilizados.

Primeira
consulta; Relacionamento familiar e
nas demais Presena de companheiro; conjugal para identificar relaes
Rede familiar e social consultas, conflituosas;
verificar Rede social utilizada.
se houve Histria de violncia.
mudanas

Primeira Estresse e jornada de trabalho;


consulta; Tipo de moradia; Exposio a agentes nocivos
Condies de moradia, nas demais Tipo de saneamento; (fsicos, qumicos e biolgicos);
de trabalho e exposies consultas, Beneficirio de programa social
ambientais verificar Grau de esforo fsico;
de transferncia de renda com
se houve Renda. condicionalidades (ex.: Programa
mudanas Bolsa famlia).

Primeira
consulta;
nas demais Tipo de atividade fsica; Deslocamento para trabalho ou
Atividade fsica consultas, Grau de esforo; curso;
verificar Periodicidade. Lazer.
se houve
mudana

Histria de desnutrio,
sobrepeso, obesidade,
cirurgia baritrica, transtornos
Primeira alimentares, carncias Peso e altura antes da gestao;
Histria nutricional
consulta nutricionais, histrico de Hbito alimentar.
criana com baixo peso ao
nascer, uso de substncias
txicas para o beb.

Status em relao ao cigarro


(fumante, ex-fumante, tempo Para as fumantes, avaliar se
Tabagismo e exposio Primeira de abstinncia, tipo de fumo); pensam em parar de fumar nesse
fumaa do cigarro consulta
Exposio ambiental fumaa momento.
de cigarro.

Padro prvio e/ou atual de


lcool e outras substncias consumo de lcool e outras
psicoativas (lcitas e ilcitas) substncias psicoativas (lcitas e
ilcitas).
continua

71
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
Diabete, hipertenso,
cardiopatias;
Doenas autoimunes, doenas
Trombose venosa;
respiratrias (asma, DPOC),
Alergias, transfuso doenas hepticas, tireoidopatias,
de sangue, cirurgias, doena renal, infeco urinria, IST,
medicamentos de uso tuberculose, hansenase, malria,
Primeira eventual ou contnuo rubola, sfilis, outras doenas
consulta (prescritos ou no pela equipe infecciosas;
de sade, fitoterpicos e
Transtornos mentais, epilepsia,
outros);
neoplasias, desnutrio, excesso de
Cirurgias prvias (mama, peso, cirurgia baritrica;
abdominal, plvica);
Avaliar sinais de depresso.
Hemopatias (inclusive doena
falciforme e talassemia).

Idade na primeira gestao; Malformaes congnitas;


Nmero de gestaes Intercorrncias em gestaes
anteriores, partos (termo, pr anteriores como sndromes
Antecedentes clnicos,
e ps-termo; tipo e intervalo), hemorrgicas ou hipertensivas,
ginecolgicos, obsttricos
abortamentos e perdas fetais; isoimunizao Rh, diabetes
e de aleitamento materno
Primeira gestacional, incompetncia
consulta Gestaes mltiplas; istmocervical, gravidez ectpica;
Nmero de filhos vivos, Mola hidatiforme, gravidez
peso ao nascimento, recm- anembrionada ou ovo cego;
nascidos com histria de
ictercia, hipoglicemia ou bito Intercorrncias no puerprio;
neonatal e ps-neonatal. Experincia em partos anteriores.

Histria de tero bicorno,


Ciclos menstruais; malformaes uterinas, miomas
Histria de infertilidade; submucosos, miomas intramurais
Primeira
Resultado do ltimo exame com mais de 4 cm de dimetro ou
consulta
preventivo de cncer de colo mltiplos, cirurgias ginecolgicas
uterino. e mamria, implantes, doena
inflamatria plvica.

Histria de aleitamento em
Primeira outras gestaes, tempo,
Desejo de amamentar.
consulta intercorrncias ou desmame
precoce.

Idade de incio da atividade Desejo e prazer sexual;


Primeira sexual;
Sade sexual Prticas sexuais;
consulta Intercorrncias como dor,
desconforto. Medidas de proteo para IST.

Primeira
Imunizao Estado vacinal: dT/dTpa, hepatite B, influenza, trplice viral.
consulta

Antecedentes ou histria atual Hbitos de higiene bucal como


de sangramento gengival, rotina de escovao e uso de fio
Primeira mobilidade dentria, dor, dental;
Sade bucal
consulta leses na boca, infeces,
pulpite, cries, doena Data da ltima avaliao de sade
periodontal ou outras queixas. bucal.

Doenas hereditrias;
Gemelaridade; Pr-eclmpsia;
Diabetes; Hipertenso;
Primeira Hansenase; Tuberculose;
Antecedentes familiares
consulta Transtorno mental; Cncer de mama ou ovrio;
Doena neurolgica; Deficincia e malformaes;
Grau de parentesco com o pai Parceiro com IST ou HIV/aids.
do beb.

72
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco2, 6, 7, 8, 9


QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?

Pele e mucosas Turgor; Realizar orientaes


Primeira consulta especficas.
Cor; Cloasma;
2 trimestre Avaliao mdica na
Leses; Tumoraes;
3 trimestre presena de achados
Hidratao. Manchas. anormais.

Exame bucal
Dentes; Encaminhar todas as
Verificar alteraes de cor da gestantes para avaliao
mucosa, hidratao, esmalte Lngua;
Primeira consulta odontolgica, pelo menos
dentrio, cries, presena Gengiva; uma vez, durante a
de leses, sangramento, Palato. gestao.
inflamao e infeco

continua

73
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?


Valores persistentes de PA
sistlica 140 mmHg e/ou
diastlica 90 mmHg (em
trs ou mais avaliaes de
sade, em dias diferentes,
com duas medidas em cada
avaliao) caracterizam
hipertenso arterial (HA)
na gestao e devem ser
acompanhadas no alto
risco.
PA entre 140/90 e 160/110
mmHg, assintomtica e
sem ganho de peso > 500 g
semanais, fazer proteinria,
agendar consulta mdica
imediata, solicitar USG e
referir ao alto risco para
avaliao.
Elevao 30 mmHg da PA
Dados vitais sistlica e/ou 15 mmHg
de diastlica em relao
Avaliar sentada ou em decbito lateral esquerdo:
PA anterior gestao
pulso; ou at a 16a semana,
Todas as consultas frequncia respiratria; controlar com maior
frequncia para identificar
Aferio de presso arterial (PA);
HA. Se assintomtica e PA
frequncia cardaca; < 140/90 mmHg, reavaliar
temperatura axilar. frequentemente e orientar
medidas alimentares.
PA > 160/110 mmHg ou
PA > 140/90 mmHg e
proteinria positiva e/
ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas
e reflexos tendneos
aumentados, referir com
urgncia maternidade.
Gestantes com HAS prvia
e em uso de medicao
anti-hipertensiva devem ser
acompanhadas no pr-natal
de alto risco.
Ver tambm o Quadro 8
(Ateno s intercorrncias
do pr-natal) e Fluxograma
12 (O que fazer nas
sndromes hipertensivas,
pr-eclmpsia e eclampsia).
continua

74
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?


Baixo peso:
- verificar alimentao,
Avaliao nutricional (ver Saiba Mais) hipermese gravdica,
anemia, parasitose
1) Medida de peso em todas as avaliaes e medida
intestinal, outros.
inicial de altura (a cada trimestre, em gestantes com
menos de 20 anos). - orientar planejamento
diettico e acompanhar
2) Clculo do IMC e classificao do estado nutricional em intervalos menores,
baseado na semana gestacional, de acordo com a com apoio do NASF.
tabela especfica.
Excesso de peso:
3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de peso
- verificar histria,
inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva descendente
presena de edema,
ou horizontal; curva ascendente com inclinao
Primeira consulta elevao da PA,
diferente da recomendada para o estado nutricional
2 trimestre macrossomia, gravidez
inicial.
mltipla, polidrmnio;
3 trimestre 4) Adolescentes com menarca h menos de dois anos - orientar alimentao
geralmente so classificadas, equivocadamente, adequada e saudvel
com baixo peso; nesse caso, observar o e acompanhar em
comportamento da curva. Se a menarca foi h intervalos menores, com
mais de dois anos, a interpretao dos achados apoio do NASF.
assemelha-se de adultas.
Recomenda-se:
5) Monitoramento do ganho de peso de acordo com
- acompanhamento com
a classificao inicial nutricional ou pela curva
intervalos menores,
no Grfico de Acompanhamento Nutricional da
apoio do NASF e
Gestante, do Carto da Gestante, baseado no IMC
encaminhamento ao alto
semanal (ver Saiba Mais).
risco para os casos que
persistem com ganho de
peso inadequado.

Realizar orientaes
especficas;
Regio cervical
Primeira consulta Avaliao mdica na
Palpao de tireoide.
presena de achados
anormais.

Mamas
Inspeo esttica e dinmica, avaliando simetria, Realizar orientaes
alteraes do contorno, abaulamento ou especficas.
espessamento da pele, colorao, textura, circulao Para as condutas nos
Primeira consulta
venosa, tipo de mamilo. achados anormais, ver
Palpao de mamas, regio supraclavicular e captulo de Preveno do
axilar em busca de alteraes de textura, ndulos, cncer de mama.
abaulamentos, entre outros.

Realizar orientaes
Primeira consulta Trax especficas.
2 trimestre Avaliao pulmonar. Avaliao mdica na
3 trimestre Avaliao cardaca. presena de achados
anormais.

continua

75
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?


Resultados
(-) ou ausente monitorar
rotineiramente.
(+) apenas no tornozelo
observar; pode ser
postural, pelo aumento
de temperatura ou tipo de
calado.
(++) em membros
inferiores + ganho de peso
+ hipertenso orientar
decbito lateral esquerdo,
Edema
pesquisar sinais de alerta e
Inspeo na face e membros superiores. movimentos fetais, agendar
Palpao da regio sacra, com a gestante sentada retorno em sete dias; se
Primeira consulta
ou em decbito lateral. hipertenso e/ou proteinria
2 trimestre presente, encaminhar ao
Palpao de membros inferiores (MMII), regio pr- alto risco.
3 trimestre
maleolar e pr-tibial, com a gestante em decbito
dorsal ou sentada, sem meias. (+++) em face, membros
e regio sacra, ou edema
Observar varizes e sinais flogsticos. observado ao acordar pela
manh, independentemente
de ganho de peso e
hipertenso. Suspeita de
pr-eclmpsia; encaminhar
para avaliao mdica e ao
alto risco.
Unilateral de MMII, com
sinais flogsticos e dor
suspeita de tromboflebite e
trombose venosa profunda;
encaminhar para avaliao
mdica e ao alto risco.

Regio inguinal e perineal Realizar orientaes


De acordo com especficas.
a necessidade, Inspeo de vulva.
orientados pela histria Avaliao mdica na
Palpao de linfonodos.
e queixas da gestante presena de achados
Regio anal. anormais.

Realizar colpocitopatologia
oportuna, de acordo com a
necessidade (ver o captulo
Preveno de Cncer de
De acordo com Colo do tero).
a necessidade, No h contraindicao no
Exame especular
orientados pela histria uso da escova endocervical,
e queixas da gestante no havendo mudanas na
coleta da gestante.
No h restrio quanto
idade gestacional para a
coleta da citologia.

Toque bimanual
De acordo com Avaliar condies do colo uterino (permeabilidade). Realizar orientaes
a necessidade,
Sensibilidade movimentao uterina e anexos. especficas e avaliao
orientados pela histria
mdica, se necessrio.
e queixas da gestante Volume uterino (regularidade e compatibilidade com
a amenorreia).
continua

76
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?


Abdome
Palpao abdominal.
Palpao obsttrica
Para identificao da situao e apresentao
fetal (polo ceflico, plvico e dorso fetal) e Recomendao
acompanhamento da altura uterina. A situao transversa e a
Primeira consulta
Em torno da 36 semana, recomenda-se a apresentao plvica ao final
2 trimestre determinao da apresentao fetal (ceflica e da gestao podem trazer
3 trimestre plvica). risco ao parto, e a gestante
deve ser encaminhada para a
Determinar a situao fetal (longitudinal, transversa
maternidade de referncia.
e oblqua) colocando as mos sobre as fossas
ilacas, deslizando-as em direo escava plvica e
abarcando o polo fetal que se apresenta. A situao
longitudinal a mais comum.
Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).
Recomendao
Traados iniciais abaixo ou
acima da faixa devem ser
medidos novamente em 15
dias para descartar erro da
idade gestacional e risco
Medida da altura uterina para o feto.
Indica o crescimento fetal e a medida deve ficar Nas avaliaes
dentro da faixa que delimita os percentis 10 e 90 subsequentes, traados
do grfico de crescimento uterino de acordo com a persistentemente acima
Todas as consultas, ou abaixo da faixa e com
idade gestacional (ver Saiba Mais).
aps a 12 semana de inclinao semelhante
gestao Aps delimitar o fundo uterino e a borda superior da
indicam provvel erro
snfise pbica, fixar a extremidade da fita mtrica
de idade gestacional;
inelstica na primeira e desliz-la com a borda
encaminhar para avaliao
cubital da mo pela linha mediana do abdome at a
mdica para confirmao
altura do fundo uterino.
da curva, verificar a
necessidade de solicitao
de ultrassonografia ou
referncia ao alto risco. Se
a inclinao for diferente,
encaminhar para o alto
risco.
continua

77
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?


Determinao aproximada da idade gestacional por
exame obsttrico
Pela medida da altura do fundo do tero, de acordo
com os seguintes parmetros:

at a 6 semana, no ocorre alterao do


tamanho uterino;

8 semana o tero corresponde ao dobro do


tamanho normal;

10 semana o tero corresponde a trs vezes


o tamanho habitual; Recomendao
12 semana o tero enche a pelve, de modo A idade gestacional deve
que palpvel na snfise pbica; ser calculada a partir da
DUM (ver Saiba Mais).
Primeira consulta
16 semana o fundo uterino encontra-se Na impossibilidade de
2 trimestre identificao da idade
entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical;
3 trimestre gestacional por esse
pela percepo do incio dos movimentos fetais parmetro, a USG no primeiro
(entre a 18a e 20a semana em geral); trimestre o mtodo mais
fidedigno de datao da
20 semana o fundo do tero encontra-se na gestao (ver Quadro 4).
altura da cicatriz umbilical;

20 at 30a semana relao direta entre as


semanas da gestao e a medida da altura
uterina;

30 semana em diante parmetro menos fiel.

A situao fetal transversa reduz a medida de altura


uterina e pode falsear a relao com a idade da
gestao
Clculo da idade gestacional
Recomendao
Alteraes persistentes da
frequncia dos BCF devem
ser avaliadas pelo mdico
ou na maternidade de
referncia, assim como BCF
no audveis com Pinard
Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) aps a 24a semana e no
Audvel com uso de sonar doppler a partir da 10/12a percepo de movimentos
semana; fetais e/ou se no ocorreu
Todas as consultas, crescimento uterino.
a partir da 10 a 12 Audvel com uso de estetoscpio de Pinard a partir
da 20a semana; Ocorre aumento transitrio
semana de gestao da frequncia na presena
Verificar ritmo, frequncia e regularidade dos BCF. de contrao uterina,
Contar nmero de BCF em um minuto. A frequncia movimento fetal ou estmulo
esperada de 110 a 160 bpm. mecnico. Se ocorrer
desacelerao durante
e aps contrao, pode
ser sinal de preocupao.
Nestas condies, referir
para avaliao em servio
de maior densidade
tecnolgica ou maternidade.

78
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco2, 7, 8, 10


INTERPRETAO DOS RESUL-
EXAME PERODO O QUE FAZER?
TADOS
Hemoglobina > 11g/dl normal. Se anemia presente, tratar e
acompanhar hemoglobina aps 30 e 60
1 consulta Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl dias, conforme descrito no Fluxograma
Hemoglobina e
anemia leve a moderada. 6.
hematcrito 3 trimestre
Hemoglobina < 8 g/dl anemia Se anemia grave, encaminhar ao pr-
grave. natal de alto risco.
HbAA: sem doena falciforme;

HbAS: heterozigose para As gestantes com trao falciforme


hemoglobina S ou trao devem receber informaes e
falciforme, sem doena orientaes genticas pela equipe de
falciforme. Ateno Bsica.
Eletroforese de HbAC: heterozigose para As gestantes diagnosticadas com
1 consulta
hemoglobina* hemoglobina C, sem doena doena falciforme devem ser
falciforme. encaminhadas ao servio de referncia
HbA com variante qualquer: sem (pr-natal de alto risco, hematologista
doena falciforme; ou outra oferta que a rede de sade
ofertar).
HbSS ou HbSC: doena
falciforme.
Se o fator Rh for negativo e o pai
desconhecido ou pai com fator Rh
A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo
positivo, realizar exame de Coombs
Tipo sanguneo sanguneo + fator Rh positivo.
1 consulta indireto.
e fator Rh A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo
Antecedente de hidropsia fetal ou
sanguneo + fator Rh negativo.
neonatal, independentemente do Rh,
realizar exame de Coombs indireto.
Coombs indireto positivo:

Referenciar ao alto risco.


Coombs indireto negativo:

Coombs indireto positivo: repetir exame de 4/4 semanas;


Coombs gestante sensibilizada. imunoglobulina anti-D ps-



indireto A partir da 24 Coombs indireto negativo: parto, se o RN for Rh positivo e
semana gestante no sensibilizada. coombs direto for negativo, aps
abortamento, gesto ectpica,
gestao molar, sangramento
vaginal ou aps procedimentos
invasivos (bipsia de vilo,
amniocentese, cordocentese), se
me Rh (-) e pai Rh (+).
Entre 85-90 mg/dl com fatores de
risco ou 90-110 mg/dl: realizar o teste
Entre 85-90 mg/dl sem fatores de de tolerncia glicose na 24-28
risco: normal. semana gestao. Orientar medidas
de preveno primria (alimentao
Entre 85-90 mg/dl com fatores saudvel e atividade fsica regular).
Glicemia em 1 consulta de risco ou 90-110 mg/dl:
jejum rastreamento positivo. Se > 110, repetir o exame de glicemia
3 trimestre
de jejum. Se o resultado for maior
Se > 110 mg/dl: confirmar que 110 mg/dl, o diagnstico ser de
diagnstico de diabetes mellitus DMG. Orientar medidas de preveno
gestacional (DMG). primria e referir ao alto risco,
mantendo o acompanhamento na
UBS.
continua

79
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERPRETAO DOS RESUL-


EXAME PERODO O QUE FAZER?
TADOS
Teste de Diagnstico de DMG na
tolerncia No diagnstico de DMG, orientar
presena de qualquer um dos medidas de preveno primria e
glicose (jejum seguintes valores:
24-28 referir ao alto risco, mantendo o
e 2 horas ps-
semanas** acompanhamento na UBS.
sobrecarga com em jejum > 110 mg/dl;

75 g de glicose Ver Fluxograma 11.
anidro) aps 2 horas > 140 mg/dl.

Leucocitria: realizar urinocultura


para confirmar se h ITU. Caso no
estiver disponvel a urinocultura, tratar
empiricamente.

Cilindrria, hematria sem ITU ou


sangramento genital e proteinria
macia ou dois exames seguidos com
traos, passar por avaliao mdica e,
Leucocitria: presena acima de caso necessrio, referir ao alto risco.
10.000 clulas por ml ou cinco
clulas por campo. Na presena de traos de proteinria:
repetir em 15 dias; caso se mantenha,
Hematria: presena acima de encaminhar a gestante ao pr-natal de
1 consulta 10.000 clulas por ml ou de trs alto risco.
Urina tipo I a cinco hemcias por campo.
3 trimestre Na presena de traos de proteinria e
Proteinria: alterado > 10 mg/dl. hipertenso e/ou edema: necessrio
referir a gestante ao pr-natal de alto
Presena de outros elementos: risco.
no necessitam de condutas
especiais. Na presena de proteinria macia:
necessrio referir a gestante ao pr-
natal de alto risco.

Na presena de pielonefrite, referir


imediatamente maternidade; se ITU
refratria ou de repetio, referir ao
alto risco.

Ver Fluxograma 3.
Urocultura negativa: < 100.000
unidades formadoras de colnias
por mL (UFC/mL).

Urocultura e 1 consulta Urocultura positiva: > 100.000


Ver Fluxograma 3.
antibiograma 3 trimestre UFC/mL.

Antibiograma: indica os
antibiticos que podem ser
utilizados no tratamento.
Ausncia: < 10 mg/dl (valor
normal).

Traos: entre 10 e 30 mg/dl. A presena de proteinria (+) ou mais


Indicado para
deve ser seguida de uma determinao
Teste rpido de mulheres com (+) 30 mg/dl. de proteinria de 24 horas, sendo um
proteinria*** hipertenso na
(++) 40 a 100 mg/dl. dos sinais para diagnstico de pr-
gravidez
eclmpsia.
(+++) 150 a 350 mg/dl.

(++++) > 500 mg/dl.


continua

80
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

INTERPRETAO DOS RESUL-


EXAME PERODO O QUE FAZER?
TADOS

Teste rpido no reagente ou


Teste rpido 1 consulta VDRL negativo: normal.
para sfilis ou 3 trimestre Teste rpido reagente e VDRL Ver Fluxograma 7.
VDRL (28 semana) positivo: verificar titulao para
confirmar sfilis.

Teste rpido Teste rpido no reagente:


para HIV ou 1 consulta normal.
Ver Fluxograma 13.
sorologia (anti- 3 trimestre Teste rpido reagente e sorologia
HIV I e II) positiva: confirmar HIV positivo.

Fazer aconselhamento pr e ps-teste.

HBsAg reagente e HBeAg reagentes:


deve ser encaminhada ao servio de
HBsAg no reagente: normal. referncia para gestao de alto risco.
Sorologia 1 consulta
hepatite B HBsAg reagente: solicitar HBeAg HBsAg no reagente: se esquema
(HBsAg) 3 trimestre e transaminases (ALT/TGP e vacinal desconhecido ou incompleto,
AST/TGO). indicar vacina aps 1 trimestre.
Toda gestante HBsAg no reagente
deve receber a vacina para hepatite
B ou ter seu calendrio completado,
independentemente da idade.
continua

81
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERPRETAO DOS RESUL-


EXAME PERODO O QUE FAZER?
TADOS
Ver Fluxograma 8.

Fornecer orientaes sobre preveno


primria para as gestantes suscetveis:

lavar as mos ao manipular



alimentos;

lavar bem frutas, legumes e



verduras antes de se alimentar;
IgG e IgM reagentes:
no ingerir carnes cruas, mal

avidez de IgG fraca ou

cozidas ou mal passadas, incluindo
gestao > 16 semanas:
embutidos (salame, copa etc.);
possibilidade de infeco na
gestao iniciar tratamento evitar o contato com o solo e a terra

imediatamente; de jardim; se isso for indispensvel,
usar luvas e lavar bem as mos
avidez forte e gestao < 16

aps a atividade;
semanas: doena prvia
no repetir exame. evitar contato com fezes de gato no

1 consulta lixo ou no solo;
Toxoplasmose IgM reagente e IgG no
IgG e IgM reagente: doena recente aps manusear carne crua, lavar

3 trimestre****
iniciar tratamento imediatamente bem as mos, assim como tambm
e repetir o exame aps trs toda a superfcie que entrou em
semanas. contato com o alimento e todos os
utenslios utilizados;
IgM no reagente e IgG
reagente: doena prvia no no consumir leite e seus derivados

repetir o exame. crus, no pasteurizados, sejam de
vaca ou de cabra;
IgM e IgG no reagente:
suscetvel orientar medidas de propor que outra pessoa limpe a

preveno e repetir o exame no caixa de areia dos gatos e, caso
3 trimestre. isso no seja possvel, tentar limp-
la e troc-la diariamente utilizando
luvas e pazinha;

alimentar os gatos com carne



cozida ou rao, no deixando que
eles faam a ingesto de caa;

lavar bem as mos aps o contato



com os animais.

Se positivo: iniciar tratamento,


Em todas as Negativo: sem a doena. conforme diretrizes do MS para
Malria (gota consultas de tratamento de malria na gestao (ver
espessa)***** pr-natal, se Positivo: portadora do CAB 32).2
necessrio Plasmodium sp..
Se negativo: investigar quadros febris.

continua

82
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

INTERPRETAO DOS RESUL-


EXAME PERODO O QUE FAZER?
TADOS
O diagnstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestao.

Nenhuma droga antiparasitria


considerada totalmente segura na
gestao.
Quando Mulheres com parasitoses intestinais
anemia Negativo: ausncia de parasitos. s devem ser tratadas na gravidez
Parasitolgico presente quando o quadro clnico exuberante
de fezes ou outras Positivo: conforme descrio de
ou as infeces so macias, no
manifestaes parasitos.
sendo recomendado o tratamento
sugestivas durante o primeiro trimestre da
gestao.

Medidas profilticas, como educao


sanitria, higiene correta das mos,
controle da gua, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido
ao impacto positivo que geram sobre a
ocorrncia de parasitoses intestinais.
Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenao da populao brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doena falciforme, conforme Nota
Tcnica n 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10
** Nas gestantes sem diagnstico prvio de DM.
*** Conforme Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/
nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.

**** Se IgG e IgM negativos no 1 exame.


***** Incluir o exame de gota espessa para malria na rotina do pr-natal em reas endmicas para a doena.

83
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 4 Interpretao de resultados de ultrassonografia no pr-natal de


baixo risco11, 12, 13
PERODO INTERPRETAO DOS RESULTADOS E CONDUTAS
Com base nas evidncias existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo
risco no confere benefcios me ou ao recm-nascido (grau de recomendao A).

Quando indicada, a ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnstico oportuno das


gestaes mltiplas, na datao mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa
forma, o nmero de indues por gestao prolongada, alm de evidenciar a viabilidade
fetal. Nestes casos, Preferencialmente deve ser realizada por via transvaginal.

Datao da idade gestacional por ultrassonografia:

Dever sempre ser baseada na 1 USG realizada e nunca ser recalculada com USG

posteriores;

Quanto maior o tempo de gestao, maior a margem de erro no clculo da IG pelo USG

em comparao com a DUM confivel. O desvio esperado no clculo pelo USG em
torno de 8% em relao DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no clculo
da idade gestacional de trs a sete dias (aumentando o intervalo, o nmero de dias,
1 trimestre quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variao esperada, consider-la para
clculo; se a diferena for maior, considerar a USG. No recalcular durante a gravidez.

No indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for


solicitado, considerar os seguintes aspectos:

Entre a 11 e a 13 semana de gestao, a medida da translucncia nucal (TN)



associada idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do
cromossomo 21. No entanto, a indicao deste exame deve estar sempre sujeita
disponibilidade local de recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame aps
esclarecimentos sobre as implicaes do exame, indicao, limitaes, riscos de falso-
positivos e falso-negativos (grau de recomendao B).

Deve-se tambm ponderar sobre a qualificao da equipe responsvel pelo



rastreamento, a necessidade de complementar o exame com pesquisa de caritipo fetal
nos casos de TN aumentada, a implicao psicolgica do teste positivo (incluindo falso-
positivos) e o impacto no nascimento de portadores da sndrome gentica.
Apesar de aumentar a taxa de deteco das malformaes congnitas, no existem
evidncias de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognstico perinatal (grau
de recomendao A).
2 trimestre
Entre 18 e 22 semanas, os rgos fetais j esto formados e so de visualizao mais
precisa, de modo que este o momento mais adequado para fazer o rastreamento de
malformaes, caso se opte por faz-lo.

Reviso sistemtica disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que no h benefcios


da ultrassonografia de rotina em gestaes de baixo risco aps a 24 semana de gravidez
(grau de recomendao A).

3 trimestre Em caso de suspeita da alterao do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da
AFU est diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta til na avaliao.

Os achados relacionados com a indicao ou no de cesrea, os quais costumam provocar


indicaes inadequadas de cesrea, esto descritos no Quadro 12.

A deciso de incorporar ou no a ultrassonografia obsttrica rotina do pr-natal deve considerar


recursos disponveis, qualidade dos servios de sade, bem como caractersticas e expectativas
dos casais. A realizao de ultrassonografia em gestantes de baixo risco tem gerado controvrsias,
pois no existem evidncias de que melhore o prognstico perinatal, alm da grande variao da
sensibilidade do mtodo (grau de recomendao A).
Visto que est preconizada pelo Ministrio da Sade a realizao de 1 (uma) ultrassonografia
obsttrica por gestante (Portaria MS/SAS n 650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III), os profissionais
da Ateno Bsica devem conhecer as indicaes do exame ultrassonogrfico na gestao e
estar habilitados para interpretar os resultados, a fim de, conjuntamente com a gestante, definir o
momento mais apropriado de realizar o exame, caso seja pertinente.

84
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao2,7


SINAL DE ALERTA INTERPRETAO O QUE FAZER

Anormal em qualquer
Sangramento vaginal poca da gravidez Avaliao mdica imediata.
(ver Quadro 8).

Cefaleia
Esses sintomas,
Escotomas visuais principalmente no final da
gestao, podem sugerir Avaliao mdica e avaliao da PA imediata.
Epigastralgia pr-eclmpsia (ver Quadro
8).
Edema excessivo

Contraes regulares Sintomas indicativos de


Avaliao mdica imediata e encaminhamento para a
incio do trabalho de parto
Perda de lquido maternidade de referncia.
(ver Quadro 8).

Avaliao mdica no mesmo dia, avaliao do BCF


Diminuio da Pode indicar sofrimento e orientao acerca do mobilograma. Considerar
movimentao fetal fetal (ver Quadro 7). possibilidade de encaminhamento ao servio de
referncia.

Avaliao mdica no mesmo dia e encaminhamento a


Febre Pode indicar infeco.
urgncia, caso necessrio.

85
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica2, 8, 14, 15


FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE REALIZAO DO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E S CONDIES SOCIODEMO-


GRFICAS DESFAVORVEIS

Idade menor que 15 e maior que 35 anos.

Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes
fsicos, qumicos e biolgicos, estresse.

Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.

Situao conjugal insegura.

Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).

Condies ambientais desfavorveis.

Altura menor do que 1,45 m.

IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.


Ateno: deve ser redobrada a ateno no acompanhamento de mulheres negras, indgenas, com baixa
escolaridade, com idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos, em mulheres que tiveram pelo menos um
filho morto em gestao anterior e nas que tiveram mais de trs filhos vivos em gestaes anteriores.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado.

Macrossomia fetal.

Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas.

Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.

Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).

Cirurgia uterina anterior.

Trs ou mais cesarianas.

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL

Ganho ponderal inadequado.

Infeco urinria.

Anemia.

continua

86
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CONDIES PRVIAS

Cardiopatias.

Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica no controlada).

Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados).

Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo).

Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia).

Doenas neurolgicas (como epilepsia).

Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depresso grave etc.).

Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses).

Alteraes genticas maternas.

Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

Ginecopatias (malformao uterina, tumores anexiais e outras).

Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras ISTs (condiloma).

Hansenase.

Tuberculose.

Anemia grave (hemoglobina < 8).

Isoimunizao Rh.

Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento especializado.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR

Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se for de causa desconhecida.

Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas).

Esterilidade/infertilidade.

Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo
prematura da gestao, morte fetal intrauterina, sndrome HELLP, eclmpsia, internao da me em UTI).

continua

87
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL

Restrio do crescimento intrauterino.

Polidrmnio ou oligodrmnio.

Gemelaridade.

Malformaes fetais ou arritmia fetal.

Evidncia laboratorial de proteinria.

Diabetes mellitus gestacional.

Desnutrio materna severa.

Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional).

NIC III.

Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.

Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente, hipertenso gestacional ou transitria).

Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referncia para avaliao).

Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.

Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras IST (infeces sexualmente transmissveis, como o condiloma), quando no h
suporte na unidade bsica.

Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual.

Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

continua

88
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO URGNCIA/EMERGNCIA OBSTTRICA

Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prvia), independentemente


da dilatao cervical e da idade gestacional.

Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliao mdica.

Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90 (medida aps um mnimo de cinco minutos de repouso, na
posio sentada) e associada proteinria.

Pode-se usar o teste rpido de proteinria. Edema no mais considerado critrio diagnstico.

Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocndrio direito.

Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia).

Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular/corioamnionite ou outra infeco que necessite de internao


hospitalar.

Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogsticos, edema localizado
e/ou varicosidade aparente).

Situaes que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de
asma etc.

Crise hipertensiva (PA > 160/110)

Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas
de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao
da apresentao fetal.

Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).

IG a partir de 41 semanas confirmadas.

Hipertermia (tax 37,8 C), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de IVAS.

Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes.

Investigao de prurido gestacional/ictercia.

Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com comprometimento sistmico com menos de 20


semanas.

Vmitos inexplicveis no 3 trimestre.

Restrio de crescimento intrauterino.

Oligodrmnio.

bito fetal.

89
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ENSINO E PESQUISA

Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao2, 7, 16


QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Nuseas/ Comuns no primeiro trimestre da gravidez, Ver Fluxograma 2 Ver Fluxograma 2
vmitos mais intensas pela manh, ao acordar ou aps
um perodo de jejum prolongado. Pioram com
estmulos sensoriais, em especial do olfato,
como o cheiro de cigarro ou do paladar, como
pasta de dentes.
Cerca de 10% mantm os enjoos durante
perodos mais avanados da gravidez, podendo
durar at o 3 trimestre.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Grvidas muito jovens, emocionalmente
imaturas;
Gestaes no planejadas.
Queixas A provvel compresso da bexiga pelo tero Ver Fluxograma 3 Ver Fluxograma 3
urinrias gravdico, diminuindo a capacidade volumtrica,
ocasiona a polaciria (aumento do ritmo
miccional) e a nictria (aumento do ritmo
miccional no perodo de sono), que se acentua
medida que a gravidez progride, dispensando
tratamento e cuidados especiais.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Presena de sintomas sistmicos.
Dor abdominal/ Entre as causas mais frequentes das clicas Ver Fluxograma 4 Ver Fluxograma 4
clica abdominais que podem surgir na gravidez
normal, esto: o corpo lteo gravdico, o
estiramento do ligamento redondo e as
contraes uterinas.
Geralmente discretas, desaparecem
espontaneamente, no exigindo uso de
medicao.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Presena de ITU;
Verificar se a gestante no est apresentando
contraes uterinas.
Edema No geral, surge no 3 trimestre da gestao, Ver Fluxograma 5 Ver Fluxograma 5
limitando-se aos membros inferiores e,
ocasionalmente s mos. Piora com o
ortostatismo (ficar em p) prolongado e com
a deambulao; desaparece pela manh e
acentua-se ao longo do dia.
Avaliar sempre:
A possibilidade do edema patolgico, em geral
associado hipertenso e proteinria, sendo
sinal de pr-eclmpsia;
A maioria das grvidas edemaciadas exibe
gestao normal.
continua

90
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Pirose/azia Embora possa acometer a gestante durante toda recomendado: Enfermeiro(a)/mdico(a)
a gravidez, mais intensa e frequente no final Fazer alimentao fracionada
da gravidez. (pelo menos trs refeies ao
Avaliar sempre: dia e dois lanches);
Sintomas iniciados antes da gravidez; Evitar lquido durante as
Uso de medicamentos; refeies e deitar-se logo
Histria pessoal e familiar de lcera gstrica. aps as refeies. Ingerir
lquido gelado durante a
crise;
Elevar a cabeceira da cama
ao dormir (dormir com
travesseiro alto);
Evitar frituras, caf, ch mate
e preto, doces, alimentos
gordurosos e/ou picantes;
Evitar lcool e fumo
preferencialmente, no
devem ser utilizados durante
a gestao.
Caso essas medidas
no resolvam, avaliar a
necessidade do uso de
medicamentos:
Hidrxido de alumnio ou
magnsio, dois a quatro
comprimidos mastigveis
aps as refeies e ao deitar-
se;
Bloqueadores H2 e inibidores
da bomba de prtons.
Sialorreia A sialorreia, ptialismo ou salivao excessiva recomendado: Enfermeiro(a)/mdico(a)
uma das queixas que mais incomodam na Explicar que uma queixa
gravidez. comum no incio da
gestao;
Manter dieta semelhante
indicada para nuseas e
vmitos.
Orientar a gestante a deglutir
a saliva e tomar lquidos em
abundncia (especialmente
em poca de calor).
Fraqueza/tontura Tem origem na instabilidade hemodinmica em Os episdios so, na maioria Enfermeiro(a)/mdico(a)
decorrncia de dois fatores principais: das vezes, de breve durao
Vasodilatao e hipotonia vascular pela ao e intensidade, dispensando
da progesterona, na musculatura da parede dos teraputica medicamentosa.
vasos; No geral, as medidas
Estase sangunea nos membros inferiores pela profilticas assumidas,
compresso da circulao de retorno pelo tero associadas ao
grvido. esclarecimento da gestante,
Tudo isso conduz diminuio do dbito so eficazes, sendo
cardaco, hipotenso arterial e hipxia recomendado:
cerebral transitria, causa provvel das tonturas Evitar a inatividade;
e desmaios. Fazer alimentao fracionada
Tambm esto associadas hipoglicemia, (pelo menos trs refeies ao
alterao frequente quando do jejum prolongado dia e dois lanches);
da grvida. Evitar jejum prolongado;
Sentar com a cabea
abaixada ou deitar-se de
decbito lateral esquerdo
e respirar profunda e
pausadamente para aliviar os
sintomas;
Evitar permanecer, por
longo tempo, em ambientes
fechados, quentes e sem
ventilao adequada;
Ingerir lquidos;
Nos casos reincidentes, o
uso de meias elsticas para
melhorar o retorno venoso
pode estar indicado;
Avaliar a presso arterial.
continua

91
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ENSINO E PESQUISA
continuao

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Falta de ar/ Embora o fator mecnico (compresso do Orientar que so sintomas Enfermeiro(a)/mdico(a)
dificuldade para diafragma pelo tero gravdico) contribua para o frequentes na gestao, em
respirar agravamento da queixa no final da gestao, decorrncia do aumento
a hiperventilao a maior responsvel por esse do tero ou ansiedade da
distrbio respiratrio gestante.
Avaliar sempre: recomendado realizar
Presena de sinais de alerta; ausculta cardaca e pulmonar
Tosse; e, se houver alteraes,
Edema; encaminhar para avaliao
Histria de asma e outas pneumopatias; mdica.
Sinais ou histria de TVP; Solicitar repouso em decbito
Histria de trauma recente; lateral esquerdo.
Febre associada. Elevar a cabeceira (ajuda a
resolver o fator mecnico).
Dor nas mamas Comum na gravidez inicial, provavelmente Esclarecer que o aumento de Enfermeiro(a)/mdico(a)
(mastalgia) resultado das aes de hormnios esteroides, volume mamrio na gestao
fortemente aumentados na gestao. pode ocasionar desconforto
frequente, na proximidade do parto, a grvida doloroso.
referir a presena de descarga papilar, que, na recomendado realizar
quase totalidade das vezes, se trata de colostro, exame clnico das mamas
fisiolgico para a idade gestacional. para descartar qualquer
Avaliar sempre: alterao.
Presena de sinais de alerta; Orientar uso de suti com
Descargas papilares purulentas ou boa sustentao.
sanguinolentas.
Obstipao/ Comum na gestao, agravada pelo esforo na recomendado: Enfermeiro(a)/mdico(a)
constipao evacuao ou pela consistncia das fezes. Ingerir alimentos que formam
intestinal/ Muitas vezes associada a queixas anais como resduos, como legumes e
flatulncias fissuras e hemorroidas. verduras em especial as
folhosas, por serem ricas em
fibras e frutas ctricas.
Aumentar a ingesto de
gua para seis a oito copos/
dia (caso no haja nenhuma
patologia que a restrinja).
Reavaliar alimentao
rica em fibras e evitar
alimentos que causem muita
fermentao.
Evitar alimentos flatulosos
(feijo, gro-de-bico, lentilha,
repolho, brcolis, pimento,
pepino e couve).
Fazer caminhadas leves (se
no forem contraindicadas).
Prevenir fissuras anais (no
usar papel higinico, usar
gua e sabo para limpeza
aps as evacuaes).
Caso essas medidas
no resolvam, avaliar a
necessidade do uso de
medicamentos:
Dimeticona (40-80 mg), de
6/6 horas, para flatulncia;
Hioscina (10 mg), de 8/8
horas, para dor abdominal;
Supositrio de glicerina.
continua

92
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Hemorroida O mais provvel que, na gestao, as recomendado: Enfermeiro(a)/mdico(a)
hemorroidas preexistentes e assintomticas Dieta rica em fibras,
possam ser agravadas. certo que aquelas estimular a ingesto de
previamente sintomticas se agravam na lquidos e, se necessrio,
gestao e, sobretudo, no parto e no ps-parto. supositrios de glicerina;
Avaliar sempre sinais de gravidade: Higiene local com duchas ou
Aumento da intensidade da dor; banhos aps a evacuao;
Endurecimento do boto hemorroidrio; Banho de assento com gua
Sangramento retal. morna;
Usar anestsicos tpicos, se
necessrio;
Obs.: tratamentos
esclerosantes ou cirrgicos
so contraindicados.
Se ocorrerem complicaes
como trombose, encaminhar
para o hospital de referncia.
Dor lombar A adaptao da postura materna sobrecarrega Orientar: Enfermeiro(a)/mdico(a)
as articulaes da coluna vertebral, sobretudo a Corrigir a postura ao se
lombossacral. sentar e andar;
Avaliar sempre: Observar a postura
Caractersticas da dor (mecnica ou inflamatria, adequada, evitando corrigir a
tempo de evoluo, fatores de melhora ou piora, lordose fisiolgica;
relao com o movimento); Recomendar o uso de
Sinais e sintomas associados (alerta para sapatos confortveis e evitar
febre, mal-estar geral, sintomas urinrios, saltos altos;
enrijecimento abdominal e/ou contraes Recomendar a aplicao
uterinas, dficit neurolgico); de calor local e massagens
Histria de trauma. especializadas;
Recomendar acupuntura;
Indicar atividades de
alongamento e orientao
postural.
Se no melhorarem as
dores, considerar o uso de
medicamentos:
Paracetamol (500-750 mg),
de 6/6 horas;
Dipirona (500-1.000 mg), de
6/6 horas.
Corrimento O aumento do fluxo vaginal comum na Orientar: Enfermeiro(a)/mdico(a)
vaginal gestao, sendo importante realizar avaliao O fluxo vaginal normal
adequada, pelo fato de as vulvovaginites comumente aumentado
infecciosas estarem associadas ao parto durante a gestao e no
prematuro, baixo peso ao nascer, rotura causa prurido, desconforto
prematura de membranas. ou odor ftido;
Avaliar sempre: Lembrar que em qualquer
Se h queixas de mudanas do aspecto do momento da gestao
corrimento, colorao, presena de sintomas podem ocorrer as IST.
associados como prurido, ardncia, odor e No usar cremes vaginais
outros; quando no houver sinais e
Consultar o Fluxograma 7 do captulo 1. sintomas de infeco vaginal
(ver avaliao e tratamento
no Quadro-Sntese do
captulo 1).
continua

93
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ENSINO E PESQUISA
continuao

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Cefaleia importante afastar as hipteses de hipertenso Orientar: Enfermeiro(a)/mdico(a)
arterial e pr-eclmpsia. Repouso em local com
Avaliar sempre: pouca luminosidade e boa
Sinais de cefaleia secundria; ventilao;
Sintomas antes da gravidez; Conversar com a gestante
Diagnstico prvio de enxaqueca; sobre suas tenses, conflitos
Uso de medicamentos. e temores;
Se dor recorrente, agendar
consulta mdica e orientar
sobre os sinais de alerta,
como frequncia, intensidade
etc.
Considerar o uso de
analgsicos comuns:
Paracetamol (500-750 mg),
de 6/6 horas;
Dipirona (500-1.000 mg), de
6/6 horas.
Varizes Manifestam-se, preferencialmente, nos membros Orientar que o tratamento Enfermeiro(a)/mdico(a)
inferiores e na vulva, exibindo sintomatologia na gestao consiste
crescente com o evoluir da gestao. nas seguintes medidas
Avaliar sempre: profilticas:
Dor contnua ou ao final do dia; Mudar de posio com maior
Presena de sinais flogsticos; frequncia;
Edema persistente. No permanecer por muito
tempo em p, sentada ou
com as pernas cruzadas;
Repousar por 20 minutos
com as pernas elevadas,
vrias vezes ao dia;
Utilizar meia elstica com
suave ou mdia compresso,
que pode aliviar o quadro de
dor e edema dos membros
inferiores;
No usar roupas muito
justas, ligas nas pernas e
nem meias 3/4 ou 7/8.
Valorizar a possibilidade
de complicaes
tromboemblicas.
Cimbras Espasmos musculares involuntrios e dolorosos Os cuidados gerais so Enfermeiro(a)/mdico(a)
que acometem, em especial, os msculos da mais eficazes que a conduta
panturrilha e se intensificam com o evoluir da medicamentosa, sendo
gestao. recomendado:
Avaliar sempre: Evitar o alongamento
Uso de medicamentos; muscular excessivo ao
Presena de varizes; acordar, em especial dos
Fadiga muscular por uso excessivo. msculos do p (ato de se
espreguiar);
Na gestao avanada,
devem ser evitados o
ortostatismo (ficar em p)
prolongado e a permanncia
na posio sentada por longo
perodo, como em viagens
demoradas;
Nas crises, a grvida com
cimbras nos membros
inferiores se beneficia muito
do calor local, da aplicao
de massagens na perna e da
realizao de movimentos
passivos de extenso e
flexo do p;
Evitar excesso de exerccio
fsico e massagear o
msculo contrado e dolorido;
Realizar alongamentos
especficos, com orientao
profissional.
continua

94
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Estrias Leses dermatolgicas definitivas que aparecem recomendado: Enfermeiro(a)/mdico(a)
na segunda metade da gravidez e se localizam, Orientar que so frequentes
preferencialmente, no abdome inferior, na regio aps o 5 ms de gestao,
gltea, nas coxas e nos seios. geralmente no quadril,
abdome e mamas,
ocasionadas pela distenso
dos tecidos, e que no existe
mtodo eficaz de preveno;
Ainda que polmica, na
tentativa de preveni-las,
pode ser recomendada
a massagem local, com
leos e cremes hidratantes
compatveis com a gravidez,
livre de conservantes ou
qualquer outro alergnico.
Qualquer tratamento de
estrias est contraindicado
na gestao, inclusive o
uso de cido retinoico,
tambm contraindicado na
amamentao.
Pigmentao/ O aparecimento de manchas castanhas e Geralmente estas Enfermeiro(a)/mdico(a)
cloasma irregulares na face ocorre em torno de 50% a hipercromias desaparecem
gravdico 70% das gestantes, dando origem ao cloasma lentamente, ou ao menos
gravdico. regridem aps o parto.
A maioria das gestantes tambm apresenta grau Entretanto, um nmero
de hiperpigmentao cutnea, especialmente na considervel de casos exige
segunda metade da gravidez. tratamento dermatolgico.
recomendado:
Orientar que comum na
gravidez e costuma diminuir
ou desaparecer aps o parto;
Evitar exposio direta ao
sol (usar bon, chapu ou
sombrinha);
Utilizar filtro solar, aplicando
no mnimo trs vezes ao dia.
O uso de cido azelaico
(despigmentante) permitido
na gestao
Alteraes na Caracterizada pela ausncia, diminuio ou Realizar avaliao clnica, Enfermeiro(a)/mdico(a)
movimentao parada de movimentao fetal. com observao cuidadosa
fetal A movimentao fetal se reduz ante a dos batimentos cardacos
hipoxemia. fetais.
Quando so relatadas mudanas abruptas no Recomenda-se:
padro de movimentao do concepto, elas Orientar, a partir de 26
podem revelar comprometimento fetal. semanas, a realizao de
mobilograma (ver Saiba
Mais) dirio: ps-caf,
almoo e jantar (normal seis
ou mais movimentos em
uma hora em decbito lateral
esquerdo).
Reduzir o intervalo entre as
consultas de rotina.
Sangramento na Caracterizada por vasodilatao, por aumento Recomenda-se: Enfermeiro(a)/mdico(a)
gengiva da vascularizao e por edema do tecido Escovao dentria delicada,
conjuntivo, alteraes estas provocadas com o uso de escova de
por acentuado incremento na produo de dentes macia e fio dental;
hormnios esteroides. Orientar a realizao de
A hipertrofia gengival e a doena periodontal massagem na gengiva;
necessitam de ateno especializada. Realizar bochechos com
Avaliar sempre outras patologias que possam solues antisspticas.
cursar com tais sintomas, em especial os Agendar atendimento
distrbios de coagulao, bem como a sndrome odontolgico sempre que
HELLP. possvel.
continua

95
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ


Epistaxe e Geralmente fisiolgicos, resultam da embebio Congesto nasal: instilao Enfermeiro(a)/mdico(a)
congesto nasal gravdica da mucosa nasal provocada nasal de soro fisiolgico.
pelos hormnios esteroides (vasodilatao, Epistaxe: leve compresso
aumento da vascularizao e edema do tecido na base do nariz. Casos
conjuntivo). mais graves: encaminhar ao
Avaliar sempre outras patologias que possam especialista ou ao servio de
cursar com tais sintomas, em especial os emergncia.
distrbios de coagulao, no caso de epistaxe.

96
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional Sinais de alerta
- queda do estado geral
- sinais de desidratao
- sinais de distrbios
metablicos

Gestante com quadro de


nuseas e vmitos

Investigar causas
Enfermeiro(a)/mdico(a) Orientar:
1. Fazer alimentao fracionada, pelo menos trs refeies
e dois lanches por dia;
2. Alimentar-se logo ao acordar;
3. Evitar jejum prolongado;
4. Variar refeies conforme a tolerncia individual;
5. Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
6. Dar preferncia a alimentos pastosos e secos (po,
Confirmada torradas, bolachas);
hipermese No
7. Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
gravdica* 8. Evitar doces com grande concentrao de acar;
Enfermeiro(a)/ 9. Evitar alimentos com odor forte;
mdico(a) 10. Manter boa ingesto de gua e outros lquidos;
11. Apoio psicoterpico, se necessrio;

Se ocorrer a manuteno do quadro de vmitos, avaliar


a necessidade do uso de medicamentos:
1. Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
2. Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10
Sim mg, de 6/6 horas (no exceder 400 mg/dia).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

1. Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da


gravidez, bem como reorientao alimentar, so as
melhores maneiras de evitar os casos mais complicados.
2. Antiemticos orais:
1. Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
2. Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10
Presena de No mg, de 6/6 horas.
sinais de
1. Nos casos de hipermese gravdica que no respondam
alerta?
teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade
Mdico(a)
de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a
internao faz-se necessria. Em tais situaes, deve-se
encaminhar a gestante imediatamente para um hospital.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

1. Caso esteja disponvel na unidade de sade e haja


indicao, utilizar antiemticos injetveis:
1. Metoclopramida 10 mg (uma ampola), de 8h/8h;
Referenciar ao 2. Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10
hospital mg (uma ampola), de 6/6 horas.
Mdico(a)
Mdico(a)

* Hipermese gravdica: caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante,
ocasionando desidratao, oligria, perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro,
perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).

97
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Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante com
queixas urinrias

Apresenta ITU complicada


Apresenta Sim sintomas Sim Na suspeita, encaminhar a
sintomas de sistmicos** gestante para avaliao
ITU* Enfermeiro(a) hospitalar.
Enfermeiro(a) /mdico(a)
/mdico(a) Mdico(a)

ITU no complicada
No No Iniciar uso de antibitico de
forma emprica, sendo que a
escolha deve estar
direcionada para cobertura
de germes comuns e pode
ser modificada aps a
identificao do agente e a
Bacteriria assintomtica determinao de sua
O tratamento deve ser susceptibilidade.
guiado, sempre que Mdico(a)
Urocultura Sim possvel, pelo teste de
positiva sensibilidade do agente
Enfermeiro(a observado no antibiograma
)/mdico(a) (ver Quadro 9).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Orientar que o aumento do


No nmero de mices
comum na gestao, por
conta da compresso da
bexiga pelo tero gravdico,
diminuindo a capacidade
volumtrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da bacteriria assintomtica e ITU no complicada em gestantes:


Nitrofurantona (100 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 10 dias (evitar aps a 36 semana de
gestao);
Cefalexina (500 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 7 a 10 dias;
Amoxicilina-clavulanato (500 mg), uma cp., de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Repetir urinocultura sete a dez dias aps o termino do tratamento.


Verificar se o quadro de infeco urinria recorrente ou de repetio.
Na apresentao de um segundo episdio de bacteriria assintomtica ou ITU no complicada na
gravidez, a gestante dever ser encaminhada para avaliao e acompanhamento mdico.
Para orientaes referentes coleta da urinocultura (ver Saiba Mais).

* Sintomas de infeco do trato urinrio ** Sintomas sistmicos:


(ITU): febre;
dor ao urinar; taquicardia;
dor suprapbica; calafrios;
urgncia miccional; nuseas;
aumento da frequncia urinria; vmitos;
nictria; dor lombar, com sinal de giordano
estrangria; positivo;
presena de sangramento visvel na urina. dor abdominal.

98
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM
- dor em baixo ventre de
ESCUTA QUALIFICADA E
intensidade, durao e
ENTREVISTA
ritmo aumentados,
Equipe multiprofissional
sugerindo contraes
uterinas
- sangramento vaginal
- sintomas sistmicos
- sinais de abdome agudo
Gestante com queixas de
dor abdominal e clicas

Investigar causas
Presena de Verificar se a gestante no est
sinais de Sim apresentando contraes
alerta? uterinas. Ver Fluxograma 3 e
Enfermeiro(a)/ Fluxograma 9
mdicos(a) Mdico(a)

No

Orientar e tranquilizar a gestante quanto ao


carter fisiolgico do sintoma.
Em casos de queixa intensa ou persistente,
avaliar a necessidade do uso de medicamentos:
Hioscina 10 mg, de 8/8 horas (ver Quadro 9)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

99
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ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema2, 7

ACOLHIMENTO COM ESCUTA Sinais de alerta


QUALIFICADA E
ENTREVISTA - edema limitado aos MMII,
porm associado hipertenso
Equipe multiprofissional ou ao ganho de peso
- edema generalizado
- edema unilateral de MMII com
dor e/ou sinais flogsticos

Gestante apresentando
quadro de edema

Presena de sinais de Sim


alerta? Avaliao mdica
Enfermeiro(a)/mdico Mdico(a)
(a)

No

Na maioria das vezes, a grvida se beneficia com medidas gerais


assumidas:
evitar ortostatismo prolongado;
evitar permanecer sentada por longo perodo, como em viagens
demoradas;
fazer repouso peridico em decbito lateral e/ou com os
membros inferiores elevados;
usar meia elstica;
evitar diurticos e dieta hipossdica frequentemente prescritos,
no devem ser utilizados, sendo proscritos na gravidez.
Obs.: no indicado tratamento medicamentoso para correo do
edema fisiolgico na gravidez
Enfermeiro(a)/mdico(a)

100
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal2, 7


INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Sinais de alerta para abortamento.


Atraso menstrual.
Sangramento vaginal.
Presena de clicas no
hipogstrio.
Na ameaa de aborto:
Realizao de exame especular e
toque vaginal. Administrar, por
tempo limitado,
Visualizao do colo uterino, antiespasmdicos
para a constatao da origem (hioscina, 10 mg, um
intrauterina do sangramento comprimido, via oral, de
e deteco de fragmentos 8/8 horas);
placentrios no canal cervical
e na vagina; ao toque vaginal, R e c o m e n d a r
avaliar permeabilidade do colo abstinncia sexual;
uterino e presena de dor. Observar evoluo
Ameaa de aborto x abortamento do quadro, pois
em curso: a diferenciao pelo uma ameaa de
colo do tero (se est prvio ou abortamento pode
no). evoluir para gestao
normal ou para
Idade gestacional acima de 12 abortamento inevitvel;
semanas: risco de perfurao
Abortamento Caso no seja Mdico(a)
uterina por partes sseas
fetais, necessita de exame possvel realizar USG,
ultrassonogrfico. encaminhar ao hospital
de referncia obsttrica.
Realizao de exame
ultrassonogrfico, se possvel. No abortamento inevitvel
e aborto retido:
Para o diagnstico de certeza
entre uma ameaa de aborto e Encaminhar para o
abortamento inevitvel: presena hospital de referncia
de saco embrionrio ntegro e/ou obsttrica
concepto vivo. No abortamento infectado:
Para o diagnstico de aborto Iniciar fluidoterapia,
incompleto: presena de restos para a estabilizao
ovulares. hemodinmica;
Para o diagnstico de aborto Encaminhar para o
retido: presena de concepto hospital de referncia
morto ou ausncia de embrio, obsttrica.
com colo uterino imprvio.
No aborto infectado: secreo ftida
endovaginal, dor plvica intensa
palpao, calor local e febre, alm de
comprometimento varivel do estado
geral.
continua

101
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ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
Histria de atraso menstrual com
teste positivo para gravidez;
Perda sangunea uterina e
dor plvica intermitente, na
fase inicial, evoluindo para dor
contnua e intensa, dor plvica
intermitente;
Encaminhar a gestante
USG aps 5 semana de gestao
Gravidez ectpica para um hospital de Mdico(a)
no demonstrando gravidez referncia obsttrica.
tpica.
Sinais de alerta: sinais de
irritao peritoneal e repercusses
hemodinmicas que podem ser
discretas, apenas com lipotmia,
at quadros graves com choque
hipovolmico, na dependncia
do volume de sangramento
intracavitrio.
continua

102
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Doena trofoblstica gestacional


Caractersticas:
Presena de sangramento vaginal
intermitente, de intensidade
varivel, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminao de
vesculas (sinal patognomnico);
A altura uterina ou o volume
uterino, em geral, incompatvel
com o esperado para a idade
gestacional, sendo maior
previamente a um episdio de
sangramento e menor aps (tero
Encaminhar a gestante
em sanfona); ao hospital de referncia Mdico(a)
No h presena de batimentos obsttrica.
cardacos ou outras evidncias de
embrio (nas formas completas);
A presena de hipermese
mais frequente, podendo levar a
mulher a estados de desidratao
Outras causas de
e distrbios hidroeletrolticos;
sangramento
A doena trofoblstica pode vir
com sangramento volumoso e at
choque;
A doena trofoblstica pode vir
com hipertenso gestacional
precoce.
Descolamento corioamnitico
Recomendaes:
Caractersticas:
R e c o m e n d a r
Sangramento de pequena abstinncia sexual;
intensidade no primeiro
trimestre; Caso haja
disponibilidade de
A evoluo em geral boa e USG, a conduo Mdico(a)
no representa quadro de risco pode ser realizada
materno e/ou ovular. na UBS.
Realizao de exame Caso no seja possvel
ultrassonogrfico realizar USG, encaminhar
ao hospital de referncia
Visualizao do descolamento obsttrica.
corioamnitico.
continua

103
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INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
Aparecimento de dor abdominal
sbita, com intensidade varivel;
Sangramento vaginal que pode
variar de sangramento discreto
a volumoso, muitas vezes
incompatvel com o quadro de
hipotenso (ou choque) materno;
pode ocorrer sangramento
oculto quando no h
exteriorizao do sangramento;
pode evoluir para quadro grave
caracterizado por atonia uterina
(tero de Couvelaire);
Causa importante de sangramento
no 3 trimestre. Na suspeita diagnstica,
Descolamento encaminhar a gestante,
Realizao do exame obsttrico: Enfermeiro(a)/
prematuro da placenta como emergncia, ao
mdico(a)
(DPP) Na fase inicial, ocorre taqui- hospital de referncia
hipersistolia (contraes muito obsttrica.
frequentes [> cinco em dez
minutos] e intensas), seguida de
hipertonia uterina e alterao dos
batimentos cardacos fetais;
tero, em geral, encontra-se
hipertnico, doloroso, sensvel s
manobras palpatrias;
Os batimentos cardacos fetais
podem estar alterados ou
ausentes;
Comprometimento varivel das
condies gerais maternas,
desde palidez de pele e mucosas
at choque e distrbios da
coagulao sangunea.
continua

104
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
Sangramento vaginal, sbito, de
cor vermelho-vivo, de quantidade
varivel, indolor. episdica,
recorrente e progressiva.
Realizao do exame obsttrico:
Revela volume e tono uterinos
normais e frequentemente
apresentao fetal anmala;
Habitualmente, os batimentos
cardacos fetais esto mantidos;
O exame especular revela
presena de sangramento
proveniente da cavidade uterina Referenciar a gestante Enfermeiro(a)/
Placenta prvia
e, na suspeita clnica, deve- para o alto risco. mdico(a)
se evitar a realizao de toque
vaginal.
Realizao de exame
ultrassonogrfico, se possvel:
Visualizao de placenta em
localizao baixa, confirmando o
diagnstico;
Frequentemente, as placentas no
incio da gestao encontram-se
localizadas na poro inferior do
tero. Entretanto, somente 10%
das placentas baixas no segundo
trimestre permanecem prvias no
termo.
Caractersticas:
O TPP frequentemente est
relacionado a infeces urinrias
e vaginais, principalmente
vaginose bacteriana;
Para a vaginose bacteriana, pode
Solicitar avaliao
ser feita a abordagem sindrmica especializada, quando
ou a realizao do exame de possvel.
bacterioscopia da secreo
vaginal onde estiver disponvel; O trabalho de parto
Trabalho de parto prematuro constitui Enfermeiro(a)/
Na suspeita de infeco urinria, situao de risco
prematuro (TPP) mdico(a)
tratar conforme Fluxograma 3 e gestacional, portanto
solicitar urina tipo I e urocultura; a gestante deve ser
encaminhada para um
Na presena de contraes
centro ou maternidade de
uterinas rtmicas e regulares,
referncia.
porm sem modificao cervical,
caracteriza-se o falso trabalho
de parto prematuro. Tais casos
costumam evoluir bem apenas
com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de
base.
continua

105
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ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Fatores de risco para anemia na


gestao:
Dieta com pouco ferro, vitaminas
ou minerais;
Perda de sangue decorrente de
cirurgia ou leso;
Doena grave ou de longo prazo
(como cncer, diabetes, doena
nos rins, artrite reumatoide,
retrovirose, doena inflamatria
do intestino, doena no fgado,
insuficincia cardaca e doena
na tireoide);
Ver
Anemia Infeces de longo prazo; Ver Fluxograma 6
Fluxograma 6
Histrico familiar de anemia
herdada, como talassemia e
doena falciforme.
Caractersticas:
A anemia durante a gestao
pode estar associada a um risco
aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e
trabalho de parto prematuro;
Atentar para os diagnsticos
prvios ou no pr-natal de
talassemia, doena falciforme,
entre outros.
continua

106
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Na hipertenso arterial:
A metildopa a droga
preferida por ser a mais
bem estudada e por
no haver evidncia de
efeitos deletrios para
o feto (750-2.000 mg/
dia);

Hipertenso arterial: Outros antagonistas de


canais de clcio (ACC),
Define-se como hipertenso como nifedipino (10-
arterial quando a presso arterial 80 mg/dia), podem ser
sistlica atinge valor 140 mmHg considerados como
e/ou a presso arterial diastlica alternativas;
atinge valor 90 mmHg, em duas
medidas com intervalo de pelo Os betabloqueadores
menos quatro horas; so considerados
seguros na gravidez,
As consultas pr-natais devem embora se atribua
ser mensais at a 30a semana, a eles reduo no
quinzenais at a 34a semana crescimento fetal.
Hipertenso arterial,
e semanais aps essa idade Enfermeiro(a)/
pr-eclmpsia, Por seus efeitos danosos
gestacional at o parto. mdico(a)
eclmpsia ao feto, os inibidores da
Pr-eclmpsia: enzima de converso
Caracterizada pelo aparecimento da angiotensina
de HAS e proteinria aps a 20 (IECA), como captopril,
semana de gestao em mulheres e antagonistas da
previamente normotensas. angiotensina II, como
losartana, devem ser
Eclmpsia: substitudos.
Corresponde pr-eclmpsia Na pr-eclmpsia:
complicada por convulses que
no podem ser atribudas a outras Referenciar urgncia
causas. obsttrica e, caso a
gestante no fique
internada, encaminhar
ao pr-natal de alto
risco.
Na eclmpsia:
Referenciar urgncia
obsttrica.
Ver Fluxograma 12.
Diabetes gestacional costuma
ser assintomtico ou apresentar Ver
Diabetes mellitus
sintomas obsttricos: ganho de Ver Fluxograma 11. Fluxograma
gestacional
peso excessivo, altura uterina 11
superior esperada, entre outros.
Caractersticas:
As infeces sexualmente
transmissveis (IST), podem Tratar conforme
ocorrer em qualquer momento do diagnstico, respeitando
perodo gestacional; as particularidades da Enfermeiro(a)/
IST
gestao (ver captulo mdico(a)
Abortos espontneos, natimortos, 1, sobre Queixas mais
baixo peso ao nascer, infeco comuns).
congnita e perinatal esto
associados s IST no tratadas
em gestantes.
continua

107
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Polidrmnio;

Oligoidrmnio; Ver
Alteraes do lquido
Ver Fluxograma 10. Fluxograma
amnitico
Amniorrexe prematura; 10

Ver Fluxograma 10.

Caractersticas: Encaminhar a gestante


Gestao prolongada aquela com IG > 41 para um centro
Gestao prolongada cuja idade gestacional encontra- de referncia para outros Enfermeiro(a)/
ou ps-datismo se entre 40 e 42 semanas; testes de vitalidade fetal. mdico(a)
Gestao ps-termo aquela que Monitorar a gestante at a
ultrapassa 42 semanas. internao para o parto.

108
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando quadro


de anemia (hemoglobina < 11
g/dl)

Anemia leve a moderada


200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora
antes das refeies (dois cp. antes do caf,
Hemoglobina dois cp. antes do almoo e um cp. antes
entre 8 g/dl e Sim
do jantar), de preferncia com suco de
11 g/dl?
Enfermeiro(a) frutas ctricas.
/mdico(a) Avaliar a presena de parasitose intestinal
e trat-la (ver Quadro 9).
Repetir hemoglobina em 60 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Hemoglobin Manter tratamento at


Nveis
a < 8 g/dl aumentados de Sim hemoglobina > 11 g/dl,
Enfermeiro(a) hemoglobina? depois manter dose
/mdico(a) Enfermeiro(a)/ profiltica.
mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim No

Anemia grave Nveis estacionrios ou


Sim em queda de
Encaminhar ao pr- hemoglobina
natal de alto risco. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a
)

A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
Administrar longe das refeies e preferencialmente com suco ctrico.
Profiltico: 1 comprimido (indicada suplementao diria a partir do conhecimento da gravidez
at o terceiro ms aps parto).
Tratamento: quatro a seis comprimidos.
Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, doena falciforme, entre
outros, avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

109
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Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis2, 7


Lembrar que a sfilis doena de notificao compulsria.
ACOLHIMENTO COM O diagnstico definitivo de sfilis estabelecido por meio da
ESCUTA QUALIFICADA E avaliao da histria clnica e dados epidemiolgicos.
ENTREVISTA Ateno para histria de sfilis pregressa e tratamento dessa
Equipe multiprofissional IST, desfecho gestacionais desfavorveis (aborto, parto
prematuro).
Ateno para gestante soropositiva para o HIV (pode
apresentar evoluo clnica e laboratorial atpica).

Teste rpido Se TR positivo, tratar com primeira dose de penicilina e


positivo e No agendar retorno em 7 dias para teste no treponmico.
VDRL No precisa aguardar VDRL para iniciar tratamento;
positivo? Ver novo PCDT de tratamento de IST;
Enfermeiro(a)
/mdico(a)
Repetir o exame no 3 trimestre (28 semana), no
momento do parto e em caso de abortamento.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

Realizar teste treponmico Exame indisponvel ou no sendo


(FTA-Abs, TPHA ou MHATp ou possvel, o resultado em at sete
ELISA). semanas antes da DPP.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Testar gestante e parceria(s) sexual(is) (VDRL);


Realizar teste rpido no momento da consulta e do
resultado do teste no treponmico positivo
Se reagente, tratar conforme fase clnica da doena:
Teste
treponmico Sim - Sfilis primria: penicilina benzatina, 2.400.000 UI,
positivo. intramuscular, em dose nica (1.200.000 UI em cada
Enfermeiro(a glteo);
)/mdico(a) - Sfilis recente secundria e latente: penicilina
benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, repetida aps 1
semana, sendo a dose total de 4.800.000 UI;
- Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina
No 2.400.000 UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas),
sendo a dose total de 7.200.000 UI.
Se teste negativo, orientar sobre IST e repetir teste
Investigar colagenoses ou rpido no 3 trimestre da gestao (28 semana)
outra possibilidade de reao Aps a dose teraputica inicial na doena recente,
cruzada poder surgir a reao de Jarisch-Herxheimer, que a
Na dvida diagnstica, exacerbao das leses cutneas e a presena de febre
realizar novo VDRL e, se este com outros sintomas gerais (adinamia, artralgias,
apresentar elevao na mialgia). Esta reao tem involuo espontnea em 12 a
titulagem, a gestante e seu(s) 48 horas, exigindo apenas cuidado sintomtico. No
parceiro(s) devem ser justifica a interrupo do tratamento e no significa
imediatamente tratados alergia droga.
Tratamento alternativo:
Mdico(a) - Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/dia, por 8 a 10 dias
(gestantes e no gestantes).
Se parceria(s) com testes positivos, tratar conforme
fase clnica da doena
Se parceria(s) com teste negativo, dose profiltica de
penicilina benzatina (2.400.000 UI) dose nica

Enfermeiro(a)/mdico(a)

As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para
um centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser
hospitalizadas e submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.

Com a instituio do tratamento correto, o teste no treponmico (VDRL) tende a se negativar


em 6 a 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de
tempo ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica da sfilis.
Os testes no treponmicos (VDRL) devem ser realizados mensalmente para controle de cura.
Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de quatro vezes
em trs meses e oito vezes em seis meses.
Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em duas oportunidades, aps um ano, pode ser
dada alta.

110
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose2,7

A maioria dos casos de toxoplasmose


ACOLHIMENTO COM pode acontecer sem sintomas ou com
ESCUTA QUALIFICADA E sintomas bastante inespecficos.
ENTREVISTA Os casos positivos precisam ser
Equipe multiprofissional notificados.

Preveno primria
Gestante soronegativa Sim
Repetir a sorologia de trs em
IgG (-) e IgM (-)? trs meses e no momento do
Enfermeiro(a)/mdico(a)
parto.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Gestante IgG (+) e IgM Gestante IgG (+) e IgM Gestante IgG (-) e IgM
(-) (+) (+)

- Imunidade remota: - Possibilidade de infeco - Infeco muito recente ou


gestante com doena durante a gestao. IgM falso positivo.
antiga ou toxoplasmose - Realizar teste de avidez de IgG - Iniciar espiramicina
crnica. na mesma amostra: imediatamente.
- No h necessidade de Avidez forte e gestao < 16 - Repetir a sorologia em trs
novas sorologias. semanas: infeco adquirida semanas:
Enfermeiro(a)/mdico(a) antes da gestao, no h IgG positiva: confirma-se
necessidade de mais testes. a infeco.
Enfermeiro(a)/mdico(a) IgG negativa: suspender
a espiramicina,
Avidez forte e gestao > 16
preveno primria e
semanas: iniciar espiramicina
repetir sorologia de trs
se antes da 30 semana e
em trs meses e no
esquema trplice aps a 30
momento do parto.
semana.
Avidez fraca: possibilidade de Mdico(a)
infeco adquirida na
gestao, iniciar espiramicina
imediatamente.
Mdico(a)

Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina (1 g


3.000.000 UI), de 8/8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez.
Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno:
pirimetamina (25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via
oral; e cido folnico (10 mg/dia) este imprescindvel para a preveno de aplasia medular
causada pela pirimetamina.
Em gestantes com infeco aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alteraes
morfolgicas fetais e, caso haja alteraes, encaminhar para o servio especializado.
Se h suspeita de infeco aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro
especializado em medicina fetal para realizao de amniocentese, visando avaliar a presena de
infeco fetal por anlise do lquido amnitico por meio de PCR.
Se idade gestacional > 30 semanas, no necessrio avaliar o liquido amnitico. Inicia-se
esquema trplice pela alta probabilidade de infeco fetal.

111
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas2,7

Na avaliao do caso, o exame especular deve


ACOLHIMENTO COM ser realizado para o diagnstico diferencial de
ESCUTA QUALIFICADA E outras possveis causas de hemorragia e como
ENTREVISTA forma de se evitar o toque vaginal, que pode
Equipe multiprofissional ser prejudicial no caso de placenta prvia.

Avaliar outras causas de sangramento como


as IST (cervicites/tricomonase), plipos
cervicais, cncer de colo uterino e vagina,
Gestante apresentando quadro leses traumticas, entre outras.
de sndrome hemorrgica

Sangramento Adotar medidas de suporte (hidratao


intenso e/ou Sim venosa).
instabilidade
hemodinmica? Referenciar como emergncia ao hospital de
Enfermeiro(a)/mdico referncia obsttrica.
(a)
Mdico(a)

No

Referenciar como emergncia ao hospital de


referncia obsttrica.
Considerar suspeita de:
Primeira metade da Abortamento;
gestao? Sim gravidez ectpica;
Enfermeiro(a)/mdico outras causas de sangramento.
(a) (ver Quadro 8)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Referenciar como emergncia ao hospital de


Presena de dor referencia obsttrica.
abdominal? Sim
Suspeitar de descolamento prematuro da
Enfermeiro(a)/mdico placenta (ver Quadro 8).
(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Investigar placenta prvia (ver Quadro 8).


Solicitar ultrassonografia.
Se confirmado, referenciar para o servio de
pr-natal de alto risco.
Mdico(a)

112
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico2,7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando sinais


de alteraes do lquido
amnitico
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Alterao do Rotura prematura


ILA (USG) das membranas
Enfermeiro(a) ovulares (RPMO)
/mdico(a) Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Sim Sim

O diagnstico clnico,
sendo o exame especular o
Clinicamente, a altura Clinicamente, a altura principal mtodo
uterina inferior quela uterina superior quela diagnstico que, realizado
esperada para a idade esperada para a idade sob assepsia, evidenciar a
gestacional estimada, gestacional estimada, presena de lquido
associada diminuio da associada diminuio da amnitico fluindo pelo canal
movimentao fetal e fcil movimentao fetal e cervical.
percepo das pequenas dificuldade de palpar
partes fetais palpao partes fetais e na ausculta. Enfermeiro(a)/mdico(a)
obsttrica. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Nas gestaes a termo,
encaminhar a gestante
Polidrmnio para a maternidade
Oligodrmnio
Nas gestaes pr-termo,
Mdico(a) Mdico(a) com maior risco de
complicaes maternas e
perinatais, encaminhar a
Suspeio e confirmao gestante imediatamente
Suspeio e confirmao
diagnsticas: para a maternidade
diagnsticas:
Encaminhar incumbida do
Encaminhar imediatamente atendimento s gestaes
ao pr-natal de alto risco. imediatamente ao pr-
de alto risco
natal de alto risco.
Mdico(a) Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mdico(a)

No diagnstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinria involuntria e do


contedo vaginal excessivo. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais
limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou
aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica.
Na RPMO, embora a ultrassonografia no permita firmar o diagnstico, ela pode ser muito
sugestiva ao evidenciar, por intermdio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a
respectiva idade gestacional, a presena de oligodrmnio.
Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO no devem ser submetidos ao exame de toque
vaginal, pois isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais.

113
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG)2,7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA Na presena de DMG, avaliar:
Equipe multiprofissional
presena de macrossomia fetal;
polidrmnio;
malformaes cardacas.

Encaminhar ao pr-natal de alto


Rastreamento para DMG
positivo? risco.
Sim
(Quadro 3) Manter acompanhamento na
Enfermeiro(a)/mdico(a) unidade de sade de origem.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Manter condutas gerais de rotina do pr-natal


Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manifestao do DMG:
idade de 35 anos ou mais;
sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
baixa estatura ( 1,50 m);
crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso 4,5 kg) ou DMG;
histria familiar de DM em parentes de 1 grau;
sndrome de ovrios policsticos.

Recomendaes
Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel, com exerccios fsicos e com
suspenso do fumo.
Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitaro usar insulina, principalmente as de ao
rpida e intermediria, caso as medidas no farmacolgicas no controlem o DMG.
Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em
formao no so graves.
O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que j faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes orais.
Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicmico
apropriado mtodo ideal de controle.

114
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e


eclmpsia2, 7
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM - cefaleia;
ESCUTA QUALIFICADA E - escotomas visuais;
ENTREVISTA - epigastralgia;
- edema excessivo;
Equipe multiprofissional - epistaxe;
- gengivorragia;
- reflexos tendneos aumentados;
- PA > 160/110mmHg.

PA sistlica > 140


mmHg e/ou
diastlica > 90 No Manter condutas gerais de rotina do pr-natal
mmHg Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)
Ateno:
PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg e
Sim proteinria positiva e/ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas e reflexos tendneos
aumentados, encaminhar com urgncia
maternidade.
PA entre 140/90 e 160/110 mmHg, assintomtica e
Teste rpido de sem ganho de peso > 500g semanais, fazer
No proteinria, agendar consulta mdica imediata,
proteinria positivo
(1+)? solicitar USG e referenciar ao alto risco para
Enfermeiro(a)/ avaliao.
Mdico(a) Tratamento agudo
Em urgncia ou emergncia hipertensiva que
requeira hospitalizao, realizar monitoramento
intensivo, administrao parenteral de anti-
Sim hipertensivos (preferencialmente a hidralazina),
considerar antecipao do parto (a depender da
idade gestacional e das condies clnicas da
mulher e do feto).
Proteinria 300 mg Tratamento de longo prazo:
ou mais de protena No
Ver tambm Quadro 2 e Quadro 8.
em urina de 24h?
Enfermeiro(a)/ Para gestantes com pr-eclmpsia, com quadro
Mdico(a) estabilizado, sem necessidade de parto imediato,
est indicado tratamento anti-hipertensivo por via
oral (ver Quadro 8).
Recomenda-se NO prescrever anti-hipertensivo
para gestantes com HAS com valores de PA <
Sim 150/100 mmHg associada pr-eclmpsia ou
hipertenso crnica. No h comprovao de
Pr-eclmpsia benefcios para a me ou para o feto, exceto
reduo do risco de HAS grave, que considerado
Referenciar urgncia obsttrica e, caso insuficiente diante da exposio do feto ao risco
a gestante no fique internada, potencial de comprometimento de seu
encaminhar ao pr-natal de alto risco. crescimento.
Enfermeiro(a)/mdico(a) Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio
ou a reinstituio do tratamento medicamentoso
com PA sistlica > 150 mmHg e PA diastlica de
95 a 99 mmHg ou sinais de leso em rgo-alvo.
Para gestantes portadoras de HAS crnica que
esto em uso de anti-hipertensivos e com PA <
120/80 mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo
descontinuar o tratamento e iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Mdico(a)

Quadro de
convulses Sim Eclmpsia
Enfermeiro(a)/ Referenciar urgncia obsttrica
Mdico(a) Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Ver tambm Quadros 2 e 8 para detalhamento do diagnstico e manejo das sndromes hipertensivas.
As gestantes negras requerem maiores cuidados devido maior incidncia de hipertenso arterial sistmica,
diabetes e morte materna na populao negra.
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.

115
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

A gestante deve ser encaminhada


para servio de pr-natal de alto risco.
Sorologia Manter seguimento na Ateno
para HIV Sim Bsica.
reagente ou Toda gestante infectada pelo HIV deve
teste rpido receber TARV durante a gestao, com
positivo dois objetivos: profilaxia da
transmisso vertical ou tratamento da
infeco pelo HIV.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No

Manter acompanhamento de rotina do pr-natal.


Fazer aconselhamento pr e ps-teste.
Teste rpido no reagente: aconselhamento e, se
houver suspeita de infeco pelo HIV,
recomenda-se repetir o exame em 30 dias.
Repetir sorologia (ou TR em situaes especiais)
no 3 trimestre.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas
etapas de testagem (etapas 1 e 2).
Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem
mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode
ocorrer em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes.
Diagnstico com testes rpidos: a possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo
HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante
ao servio de sade para conhecer seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no
SUS, das gestantes que vivem com HIV.
Nos casos de gestantes j sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em servio de pr-natal de alto risco e Servio de Atendimento
Especializado (SAE) e atentar para a preveno de transmisso vertical. Para mais
informaes, ver o captulo Planejamento Reprodutivo.
O TR se destina a todas as gestantes.
As gestantes HIV positivas devero ser orientadas a no amamentar (para mais informaes,
ver seo sobre Promoo do aleitamento materno).

116
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal7, 17


GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao
200-400 mg, 5x/dia
Comprimido (200 (10 dias se
Aciclovir Herpes simples C B
mg) primoinfeco e 5 dias
na recorrncia)
500 mg, 1-4x/
Lpus
dia (antipirtico e
eritematoso
cido Comprimido (100 analgsico)
sistmico C/D C
acetilsaliclico mg e 500 mg) 100 mg, 1x/dia
Sndrome
(profilaxia de pr-
antifosfolpide
eclmpsia)
400g ou 0,4 mg, dose
nica diria
Preveno de Soluo oral Anemia: at a cura e
defeitos do tubo (0,2 mg/ml) durante o puerprio.
neural
cido flico Cpsula Preveno de defeitos A A
Anemia gelatinosa mole do tubo neural: pelo
Anemia (400g ou 0,4 menos 30 dias antes
megaloblstica mg) da data em que se
planeja engravidar at
o final da gestao.
1 comprimido, 1x/dia
(durante trs semanas
Toxoplasmose Comprimido (15 seguidas, com pausa
cido folnico de trs semanas, da B B
Feto infectado mg)
poca de diagnstico
da infeco fetal at o
termo da gestao)
750-2.000 mg/dia
Hipertenso Comprimido (250
Alfa-metildopa (na preconcepo, na B B
arterial mg)
gestao e puerprio)
Cpsula (500
mg)
500 mg, 8/8 horas
Amoxicilina Antibioticoterapia P para B B
(de 7 a 10 dias)
suspenso oral
(50 mg/ml)
Infeco urinria
Infeces RN
Comprimido
Abortamento (500 mg) 500 mg, 6/6 horas (VO,
infectado IM ou EV)
Ampicilina P para soluo A A
Infeco injetvel (500- (de 7 a 10 dias)
puerperal 1.000 mg)
Endocardite
bacteriana
500 mg, dose nica
Comprimido (500 diria (por 3 dias)
Azitromicina Antibioticoterapia C B
mg)
1,5-2 g em dose nica
Comprimido
(200 mg) 200-400 mg, dose nica
Carbamazepina Epilepsia D B
Xarope (20 mg/ diria
ml)
continua

117
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao

Cpsula (500
Infeco urinria mg) 500 mg, 6/6 horas
Cefalexina B B
Bacteriria Suspenso oral (por 7 dias)
(50 mg/ml)
Infeco urinria P para soluo 2-4 g/dia, EV
Ceftriaxona Cervicite injetvel (250, 500 B B
e 1.000 mg) (de 7 a 10 dias)
Septicemia
Vaginose
bacteriana
Abortamento 300-600 mg/dia (VO,
infectado IM ou EV) (de 7 a 10
Cpsula (75 e 150 dias)
Clindamicina Infeco B B
mg)
puerperal Creme vaginal 2%, 1x/
Embolia dia (por 7 dias)
pulmonar
Corioamnionite
Comprimido (2 e
5 mg)
Diazepam Depresso 2-10 mg, 2-4x/dia D B
Soluo injetvel
(5 mg/ml)
Comprimido (40 e
Dimeticona Flatulncia 40-80 mg, 4x/dia B B
120 mg)
Comprimido
(500 mg)
Analgsico; Soluo oral
Dipirona 500 mg, 1-4x/dia B B
Antitrmico. (500 mg/ml)
Soluo injetvel
(500 mg/ml)
Cpsula (500
mg)
Comprimido 250-500 mg, 6/6 horas
Eritromicina Antibioticoterapia D/B B
(500 mg) (de 7 a 10 dias)
Suspenso oral
(25 mg/ml)
Infeco fetal por Comprimido (500 3 g/dia (at o trmino da
Espiramicina B B
toxoplasmose mg) gravidez)
Comprimido (100
Fenitona Epilepsia 100 mg, 3x/dia D B
mg)
Comprimido
(100 mg)
Soluo oral 100-200 mg, dose nica
Fenobarbital Epilepsia D D
gotas (40 mg/ml) diria
Soluo injetvel
(100 mg/ml)
Comprimido (25
e 40 mg) 20-80 mg, dose nica
Furosemida Diurtico D D
Soluo injetvel diria
(10 mg/ml)
continua

118
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao

Abortamento
infectado Soluo injetvel
(10 e 40 mg/ml)
Infeco 240 ml/dia (EV ou IM)
Gentamicina puerperal Soluo injetvel D B
(de 7 a 10 dias)
(50 e 250 mg/
Corioamnionite
ml)
Septicemia
Uma ampola diluda em
20 ml de gua destilada,
Hipertenso Soluo injetvel administrar 5 ml da
Hidralazina C B
arterial (20 mg/ml) soluo EV.
Repetir a critrio mdico.
Comprimido
mastigvel (200
Hidrxido de mg)
Pirose 300-600 mg, 4-6x/dia C B
alumnio Suspenso oral
(35,6 mg + 37
mg/ml)

Hioscina/ Comprimido (10


Butilescopolamina Clicas 10-20 mg, 3-5x/dia B D
mg)
NPH: 0,5 UI/kg/dia
Insulina
Soluo injetvel Regular: 0,4 UI/kg/dia
humana NPH e Diabetes B B
(100 UI/ml) Adaptar segundo critrio
regular
mdico.
Comprimido
(150 mg)
Mebendazol Helmintase 20 mg/dia (por trs dias) C C
Suspenso oral
(20 mg/ml)
Comprimido (10
mg)
Soluo oral (4 10 mg, 3x/dia (VO, IM
Metoclopramida Hipermese B B
mg/ml) ou EV)
Soluo injetvel
(5 mg/ml)
Infeco
puerperal
Comprimido 2 g, dose nica;
Septicemia
(250 mg) Um aplicador/dia,
Metronidazol Abortamento B B
Creme vaginal intravaginal (por sete
infectado
5% dias).
Corrimento
vaginal
10-80 mg/dia
Hipertenso Comprimido (20
Nifedipina (segundo critrio C B
arterial mg)
mdico)
Comprimido
(100 mg) 100 mg, 6/6 horas
Nitrofurantona Infeo urinria B/D D
Suspenso oral (por 10 dias)
(5 mg/ml)
continua

119
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao

Comprimido
Analgsico (500 mg)
Paracetamol 500 mg, 1-4x/dia B/D B
Antitrmico Soluo oral
(100 mg/ml)
P para soluo At 2.400.000 UI (IM)
Penicilina
Sfilis injetvel (600.000 com intervalo de uma B B
benzatina
e 1.200.000 UI) semana
25 mg, 8/8 horas (por
trs dias), seguidos
Toxoplasmose de 25 mg, 12/12 horas
Comprimido (25
Pirimetamina (durante trs semanas, C D
Feto infectado mg)
com intervalo de trs
semanas, at o termo da
gestao)
Hipertenso
arterial Comprimido (40 e
Propranolol 20-80 mg/dia C/D B
80 mg/ml)
Hipertireoidismo
Hansenase 600 mg, dose nica
Rifampicina Cpsula (300 mg) C B
Tuberculose diria

Toxoplasmose Comprimido (500


Sulfadiazina 500-1.000 mg, 6/6 horas B/D D
Feto infectado mg)

Comprimido
(400 + 80 mg)
800 mg de SMZ+ 160
Sulfametoxazol Soluo injetvel
Antibioticoterapia mg de TMP, 12/12 horas C/D D
+ trimetoprim (80 + 16 mg/ml)
(de 7 a 10 dias)
Suspenso oral
(40 + 8 mg/ml)
Ataque: 4 g, em 10
Sulfato de min (EV);
Soluo injetvel
magnsio a Eclmpsia B B
(500 mg/ml) Manuteno: 2 g/hora
50%
(EV).
200 mg, dose nica
Comprimido (40
mg) (a partir do
Ferro elementar Anemia conhecimento da C/D B
Soluo oral (25
gravidez at 3 ms ps-
mg/ml)
parto)
Comprimido
(500 mg) 50 mg/kg/dia
Tiabendazol Estrongiloidase C B
Suspenso oral (dois dias seguidos)
(50 mg/ml)

Legenda:
A: Estudos controlados no mostraram riscos.
B: Sem evidncia de riscos em humanos.
C: O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico.
D: H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos da administrao em grvidas/lactantes justificam a utilizao.
X: Contraindicados na gestao/lactao.

120
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal2, 7, 18


VACINA SITUAO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAES
Caso iniciado o esquema
tardiamente, para preveno do
ttano neonatal, a 2 ou 3 dose
deve ser realizada pelo menos 20
dias antes do parto, respeitando
o intervalo mnimo de 30 dias da
1 dose dT (qualquer idade
1 dose, garantindo uma dose de
gestacional)
dTpa
Esquema 2 dose dT (aps 60 ou no
A dose de dTpa deve ser
vacinal mnimo 30 dias da primeira)
administrada em todas as
desconhecido Trs doses
3 dose dTpa (aps 60 dias gestaes, independentemente
No vacinada ou no mnimo 30 dias da de j ter sido realizada em
segunda, preferencialmente gestaes anteriores
entre a 27 e 36 semana de
Para gestantes em reas de
gestao)
difcil acesso, administrar dTpa
a partir da 20 semana de
dT/dTpa gestao, adequando as doses
conforme informaes nesse
quadro, visando no perder a
oportunidade

Conforme o nmero de
doses faltantes, sendo uma
Esquema Completar
de dTpa, preferencialmente
incompleto esquema
entre a 27 e 36 semana de
gestao

Administrar uma dose de


Esquema
Uma dose dTpa preferencialmente
com trs
dTpa entre a 27 e 36 semana de
doses de dT
gestao

Reforo preferencialmente
Vacinao Uma dose
entre a 27 e 36 semana de
completa dTpa
gestao

Esquema 1 dose (aps a 14 semana


vacinal de gestao)
desconhecido
2 dose (aps 30 dias da
Hepatite B Trs doses
No vacinada primeira)

HBsAg (-) e 3 dose (aps seis meses da


Anti-HBs < 10 primeira)
Esquema Completar Conforme o nmero de
incompleto esquema doses faltantes
Em qualquer Caso no tenha tomado a vacina
Influenza perodo Dose nica Dose nica no perodo gestacional, recomenda-
gestacional se tomar no puerprio

121
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e recomendaes


durante o perodo gestacional2, 19, 20
NUTRIENTE FUNO FONTE ORIENTAO DIETTICA

Carnes Priorizar a ingesto de ferro heme (carnes e


vsceras) e melhorar a biodisponibilidade de ferro
Midos no heme (leguminosas, verduras e ovos) com a
Preveno ingesto de fruta ou suco de fruta ctrica (limo,
de anemia e Gema de ovo laranja, acerola, goiaba).
Ferro
nascimento
pr-termo Leguminosas Evitar o consumo, na mesma refeio ou horrio
prximo ao suplemento de ferro, de alimentos ricos
Vegetais verde- em clcio, caf, ch (reduzem a biodisponibilidade
escuros do ferro).
Vegetais folhosos
verdes Consumir regularmente alimentos que contenham
Preveno de cido flico.
defeitos do Frutas ctricas
As mulheres que planejam engravidar podem
cido flico tubo neural e iniciar a suplementao de cido flico, pelo
Alimentos integrais
alteraes na menos 30 dias antes de engravidar, pois este
diviso celular Legumes micronutriente no facilmente atingido somente
pela alimentao.
Bife de fgado
Leite e derivados
Manuteno O consumo de caf, ch-mate e ch-preto diminui
Vegetais e os feijes a biodisponibilidade de clcio.
esqueltica contm pequenas
Clcio
e funo quantidades e sua Preferir os desnatados quando a gestante
cardaca biodisponibilidade apresentar elevado ganho de peso ou dislipidemia.
reduzida
Leite

Fgado

Gema de ovo

Vegetais folhosos
Prematuridade, verdes (espinafre,
retardo do couve, beldroega, As necessidades de vitamina A so facilmente
crescimento bertalha e mostarda) alcanadas na alimentao.
intrauterino,
Vitamina A baixo peso, Vegetais amarelos A suplementao deste micronutriente no deve
descolamento (abbora e cenoura) ser indicada na gestao, salvo em situaes
placentrio, especficas (como no ps-parto imediato em reas
Frutas amarelo- endmicas para deficincia de vitamina A).
mortalidade
alaranjadas (manga,
materna
caju, goiaba, mamo
e caqui)

leos e frutas
oleaginosas (buriti,
pupunha, dend e
pequi)
Atum

Necessrio Sardinha A exposio solar regular da pele atinge as


para formao recomendaes.
Vitamina D Gema de ovos
esqueltica do No h evidncias suficientes de que a
feto leo de peixe suplementao de vitamina D seja necessria.
Salmo e fgado
continua

122
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

NUTRIENTE FUNO FONTE ORIENTAO DIETTICA

Incentivar o consumo dirio de alimentos fonte de


Furtas (laranja,
Estimula vitamina C.
limo, caju, acerola,
melhor a mexerica/tangerina, Preferir consumir os alimentos ricos em vitamina C
absoro mamo, goiaba, de forma in natura, evitando o seu cozimento.
Vitamina C do ferro e morango)
reduz o risco A necessidade de vitamina C aumenta em at duas
de anemia Tomate vezes em mulheres fumantes, fumantes passivas,
materna que fazem uso de drogas, consumo significativo de
Brcolis
lcool e uso regular de aspirinas.

123
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 12 Preparo para o parto21, 22, 23, 24


INDICAES REAIS DE CESARIANA

Prolapso de cordo com dilatao no completa Apresentao crmica (situao transversa)


Descolamento da placenta fora do perodo expulsivo Herpes genital com leso ativa no momento em
(DPP) que se inicia o trabalho de parto
Placenta prvia parcial ou total As urgncias devem ser encaminhadas
Ruptura de vasa prvia imediatamente emergncia obsttrica

NO SE CONSTITUEM INDICAES DE CESARIANA

Gestante adolescente Desproporo cefaloplvica sem sequer a


Presena de quadro de anemia gestante ter entrado em trabalho de parto e
antes da dilatao de 8 a 10 cm
Baixa estatura materna
Trabalho de parto prematuro
Beb alto, no encaixado antes do incio do trabalho
de parto Presso arterial alta ou baixa

Macrossomia Grau da placenta

Ameaa de parto prematuro Polidrmnio ou oligodrmnio

Amniorrexe prematura Infeco urinria

Cesrea anterior Presena de grumos no lquido amnitico

Circular de cordo umbilical Gravidez prolongada

Diabetes gestacional Falta de dilatao antes do trabalho de parto

SITUAES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA

Apresentao plvica
Duas ou mais cesreas anteriores
HIV/aids

SITUAES QUE PODEM ACONTECER, PORM FREQUENTEMENTE SO DIAGNOSTICADAS DE FORMA


EQUIVOCADA

Desproporo cefaloplvica (o diagnstico s possvel


intraparto) Parada de progresso que no resolve com as
Sofrimento fetal agudo (frequncia cardaca fetal no medidas habituais
tranquilizadora)

CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA DE ASSISTNCIA AO PARTO

Soro com ocitocina


Lavagem intestinal
Raspagem dos pelos pubianos
Episiotomia
Jejum
Manobra de Kristeller (consiste na aplicao de
presso na parte superior do tero com o objetivo de Imobilizao durante o trabalho de parto
facilitar a sada do beb)
Romper a bolsa das guas
continua

124
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

CESREA PARTO NORMAL

Para a me: Para a me:

Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do beb


Rpida recuperao, facilitando o cuidado

aps a cirurgia; com o beb aps o parto;

Maior risco de hemorragia, infeco e leso de


Menos riscos de complicaes, favorecendo

outros rgos; o contato pele a pele imediato com o beb e
o aleitamento;
Maior risco de complicaes na prxima gravidez.

Processo fisiolgico, natural;

Menor risco de complicaes na prxima



Para o beb: gravidez, tornando o prximo parto mais
rpido e fcil.
Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora,

ser afastado da me e demorar a ser amamentado;

Mais riscos de desenvolver alergias e problemas


Para o beb:
respiratrios na idade adulta;
Na maioria das vezes, ele vai direto para o

Mais riscos de ter febre, infeco, hemorragia e
colo da me;
interferncia no aleitamento.
O beb nasce no tempo certo, seus sistemas

e rgos so estimulados para a vida por
meio das contraes uterinas e da passagem
pela vagina.

125
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas7


DIREITO SADE
Toda gestante tem direito a atendimento gratuito
e de qualidade nos hospitais pblicos e conveniados ao SUS
Carteira da Gestante: a gestante deve receb-la na primeira consulta de pr-natal e esta deve
conter todas as informaes sobre o seu estado de sade, desenvolvimento do beb e resultados
de exames realizados.
Tem o direito de ter a criana ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientaes
sobre amamentao, assim como a presena de um acompanhante, de livre escolha, durante as
consultas de pr-natal, no trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (Lei n 11.108/2005).
Realizao gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, olhinho e coraozinho) em todos os
hospitais e maternidades.
DIREITOS SOCIAIS
Prioridade nas filas para atendimentos em instituies pblicas ou privadas.
Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.
Os pais tm direito de registrar seu beb e obter a Certido de Nascimento, gratuitamente, em
qualquer cartrio.
A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possurem em seus quadros
funcionais pelo menos 30 mulheres com mais de 16 anos de idade.
DIREITOS TRABALHISTAS
Estabilidade no emprego
- Toda empregada gestante tem direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da
gravidez at cinco meses aps o parto.
Licena e salrio-maternidade
- A gestante tem direito licena-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuzo do emprego e
do salrio, devendo a gestante notificar o seu empregador da data do incio do afastamento, que
poder ocorrer entre o 28 dia antes do parto e a ocorrncia deste.
- O salrio-maternidade devido s seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas
domsticas, contribuintes individuais, facultativas e seguradas especiais, por ocasio do parto,
inclusive o natimorto, aborto, adoo ou guarda judicial.
- O benefcio poder ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do
parto e poder ter incio at 28 dias antes.
- Nos casos em que a criana venha a falecer durante a licena-maternidade, o salrio-maternidade
no ser interrompido.
- Em casos de aborto, ser pago o benefcio por duas semanas, a licena varia entre 14 a 30 dias
de acordo com a prescrio mdica.
Funes exercidas pela gestante
- Durante a gravidez, a gestante poder se adequar a outras funes no trabalho, sem prejuzo
dos salrios e demais benefcios, quando as condies de sade da me e do beb o exigir
assegurada a volta funo anteriormente exercida, logo aps o retorno da licena-maternidade ,
devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado mdico confirmando que as condies
atuais do trabalho podem causar prejuzos sade da me e do beb.
continua

126
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

DIREITOS DE PROTEO MATERNIDADE


Dispensa do horrio de trabalho para realizao de no mnimo seis consultas mdicas e demais
exames complementares.
Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, at que este complete 6 meses
de idade, sendo dois descansos especiais de meia hora cada um.
Quando a sade de seu filho exigir, a licena de seis meses poder ser dilatada, a critrio da
autoridade competente.
DIREITOS DO PAI
O pai tem direito licena-paternidade de cinco dias contnuos logo aps o nascimento do beb.
O pai tem direito a participar do pr-natal.
O pai tem direito a acompanhar a gestante durante o pr-parto, parto e ps-parto.

127
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

1.2 Saiba Mais

Para aprofundar o conhecimento acerca dos cuidados durante o pr-natal de risco habitual, leia o
Caderno de Ateno Bsica no 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco: http://189.28.128.100/dab/
docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

Sobre suplementao de cido flico e sulfato ferroso, leia a Diretriz: Suplementao Diria de Ferro
e cido Flico em Gestantes: www.who.int/iris/bitstream/10665/77770/9/9789248501999_por.pdf

Sobre a avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional, leia o Caderno de Ateno
Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 74 a 80, e o Caderno de Ateno Bsi-
ca n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica: Obesidade, pginas 58 a 65:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf e http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf

Para saber mais sobre monitoramento de ganho de peso, leia Orientaes para a coleta e anlise de
dados antropomtricos em servios de sade: Norma Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar
e Nutricional SISVAN: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_da-
dos_antropometricos.pdf

Sobre os dez passos para uma alimentao adequada e saudvel, leia o Guia alimentar para a popu-
lao brasileira, pginas 125 a 128: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/
Guia-Alimentar-para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

Sobre a alimentao da gestante, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de


Baixo Risco, pginas 80 a 88: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

Sobre ateno no pr-natal e puerprio, leia o Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio SES-SP, pgi-
nas 203 a 229: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante
-e-a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

Sobre os efeitos da exposio fumaa do cigarro na gestao, acesse: http://www.saude.sp.gov.br/


resources/ses/perfil/profissional-da-saude/homepage/tratamento_fumo_consenso.pdf

Sobre educao em sade no pr-natal, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao Pr-
Natal de Baixo Risco, pginas 146 a 148: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_aten-
cao_basica_32_prenatal.pdf

Sobre segurana alimentar e nutricional, leia a publicao O direito humano alimentao adequada
e o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional: http://www.mds.gov.br/segurancaalimen-
tar/publicacoes%20sisan/dhaasisan-miolo-030413.pdf/download

Sobre o consumo de adoantes, bebidas alcolicas e cafena, leia o captulo 6 do Documento de


Ateno Sade da Gestante em APS do Grupo Hospitalar Conceio, pginas 53 a 68: http://www2.
ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf

Sobre o acompanhamento de mulheres em gestao de alto risco, consulte o Manual tcnico de ges-
tao de alto risco do Ministrio da Sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecni-
co_gestacao_alto_risco.pdf

Sobre doena falciforme, consulte: Doena Falciforme: Condutas Bsicas Para o Tratamento: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doenca_falciforme_condutas_basicas.pdf

128
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da


Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ). Manual instrutivo. Braslia, 2012. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

2 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica n. 32). Disponvel em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em:
12 mar. 2015.

3 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Diretriz: Suplementao diria de ferro e


cido flico em gestantes. Genebra: OMS, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/uqJg8t>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

4 BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Braslia,
2014. Disponvel em: <http://goo.gl/6gQtRF>. Acesso em: 12 mar. 2015.

5 BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e


neonatologia. Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

6 BRASIL. Instituto Nacional do Cncer (Inca). Abordagem e tratamento do fumante


Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001. Disponvel em: <http://goo.gl/OiUCuo>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

7 SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no


SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010. Disponvel em:
<http://goo.gl/CRqOw2>. Acesso em: 12 mar. 2015.

8 CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Pr-natal, parto, puerprio e ateno


ao recm-nascido. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 2012. Disponvel em: <http://
goo.gl/vJqZRT>. Acesso em: 12 mar. 2015.

9 FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA


(Febrasgo). Manual de gestao de alto risco. So Paulo: Febrasgo, 2011. Disponvel em:
<http://goo.gl/Npm89p>. Acesso em: 12 mar. 2015.

10 BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Tcnica n 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS, de 12 de


dezembro de 2013. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
documentos/nt_eletroforese_hemoglobina_prenatal.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

11 ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes:


Assistncia Pr-Natal. Braslia: AMB, 2006. Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.org.
br/5_volume/02-AssistPre.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

12 NORONHA NETO, C. et al. Importncia da ultrassonografia de rotina na prtica obsttrica


segundo as evidncias cientficas. Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 5, p. 239-245, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/4WqOua>. Acesso em: 12 mar. 2015.

13 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS no 650, de 5 de outubro de 2011. Braslia,


2011. Disponvel em: <http://goo.gl/DkWgRg>. Acesso em: 12 mar. 2015.

14 PARAN. Secretaria de Estado da Sade do Paran. Linha Guia da Rede Me


Paranaense. Curitiba, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/K9pcKU>. Acesso em: 12 mar.
2015.

129
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

15 HUULAK, M. C.; PETERLINI, O. L. G. Rede Me Paranaense Relato de experincia.


Revista Espao para a Sade, Londrina, v. 15, n. 1, p. 77-86, 2014. Disponvel em: <http://
goo.gl/lVH1bO>. Acesso em: 12 mar. 2015.

16 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (UFRJ). Protocolos assistenciais. 2. ed.


Rio de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/Bpjv2o>. Acesso em: 12 mar. 2015.

17 BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras


substncias. 2. ed. Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/17dbrf>. Acesso em: 12
mar. 2015.

18 BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico para implantao da vacina adsorvida difteria,
ttano e coqueluche (Pertussis Acelular) tipo adulto dTpa. Braslia, 2014.

19 LIMA, L. A.; GREGOLETTO, M. L. O. Alimentao saudvel na gestao e puerprio.


In: BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno sade da gestante em APS. Porto Alegre:
Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2011. Disponvel em: <http://goo.gl/Ts3lCB>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

20 VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rbio, 2008.

21 AMORIM, M. M. R.; SOUZA, A. S. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas


em evidncias: parte I. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 8, p. 415-422, 2010. Disponvel em:
< http://goo.gl/A2KTYB >. Acesso em: 12 mar. 2015.

22 SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas


em evidncias: parte II: [reviso]. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 9, p. 459-468, 2010.
Disponvel em: <http://goo.gl/QN0Tyx>. Acesso em: 12 mar. 2015.

23 SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Condies frequentemente


associadas com cesariana, sem respaldo cientfico. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 10, p.
507-516, 2010. Disponvel em: <http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n10/a1708.
pdf>.

24 BRASIL. Ministrio da Sade. Humanizao do parto e do nascimento. Braslia, 2014.


Disponvel em: <http://goo.gl/xs8Ktp>. Acesso em: 12 mar. 2015.

25 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT):


Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia,
2015.

130
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

2 ATENO MULHER NO PUERPRIO

O cuidado da mulher no puerprio fundamental para a sade materna e neonatal e deve


incluir o pai, a famlia em seus diversos arranjos e toda a rede social envolvida nesta fase do ciclo
vital e familiar.1 O puerprio se inicia imediatamente aps o parto e dura, em mdia (visto que o
trmino imprevisto), seis semanas aps este, havendo variabilidade na durao entre as mulheres.
Esta variao est relacionada especialmente a mudanas anatmicas e fisiolgicas no organismo
da mulher, embora questes de ordem psicossocial relacionadas maternidade, sexualidade,
autoestima, reorganizao da vida pessoal e familiar estejam ocorrendo concomitantemente e
influenciem a passagem desse perodo. Para facilitar a organizao das aes de sade, o puerprio
pode ser dividido em imediato (do 1o ao 10o aps o parto), tardio (do 11o ao 45o dia) e remoto (aps
o 45o dia, com trmino imprevisto).2

No planejamento das aes da equipe de Ateno Bsica (Eab), deve-se garantir o


acompanhamento integral da mulher e da criana, alm de estimular (desde o pr-natal) o retorno
precoce da mulher e do recm-nascido ao servio de sade aps o parto. Isso pode ser concretizado
com: i) agendamento do primeiro atendimento na AB antes no momento da alta da maternidade;
ii) realizao da visita domiciliar na primeira semana aps o recm-nascido (RN) ter recebido alta
(em at trs dias da alta em caso de recm-nascido de alto risco); e iii) agendamento de consulta
de puerprio tardio at 42 dias aps o parto.1 Essas aes prioritrias devem ocorrer no puerprio
imediato e tardio (detalhadas no Quadro-Sntese, a seguir). O cuidado no puerprio remoto deve ser
singularizado de acordo com as necessidades da mulher.

O ps-parto um momento muito delicado para a mulher, pois envolve o cuidado do beb e
as mudanas fsicas e emocionais, no cotidiano e nas relaes sociais. Deve-se dar especial ateno
s condies psquicas e sociais da mulher neste momento, pois uma das caractersticas marcantes
desse perodo a ansiedade despertada com a chegada do beb, o que pode ocasionar sintomas
depressivos. preciso continuar apoiando e protegendo essa mulher. Alm das frustraes devido
s expectativas que podem ter sido criadas em relao experincia da maternidade confrontadas
com a realidade vivida, muitas vezes a famlia no est preparada ou organizada para tudo que se
apresenta nesse momento. comum observar nas mulheres, durante o puerprio, sentimentos de
ambivalncia (medo, frustrao, ansiedade, incapacidade), que podem surgir durante os primeiros
momentos da me com o beb. So frequentes os episdios de tristeza que, ocasionados pela
mudana hormonal brusca logo aps o parto, podem perdurar por algumas semanas, devendo ser
compreendidos pela famlia e pela sociedade para no culpabilizar essa mulher. um momento
muito esperado por ela, mas, apesar disso, ela pode no se sentir bem. Esse estado depressivo
mais brando conhecido comobaby bluesoublues puerperal, ocorre em 70% a 90% das mulheres e
transitrio, no incapacitante e est associado s mudanas cotidianas que exigem adaptaes
, e s perdas vividas pela mulher nessa fase de transio.

Os profissionais da Ateno Bsica devem estar atentos e preparados para apoiar a mulher
e sua famlia, para reconhecer condies de risco e vulnerabilidade fsica, psquica e social, e
para utilizar os recursos das redes de sade e intersetorial para lidar com os possveis problemas
surgidos nessa fase.

131
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14


O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
Identificao dos motivos de contato.

Acolher as demandas da purpera e sua famlia e


Acolhimento com escuta
identificar suas necessidades. Equipe multiprofissional
qualificada
Direcionamento para o atendimento e realizao
de procedimentos necessrios.
Entrevista puerprio imediato

Verificar Carto da Gestante, dados da gestao


(quantidade de consultas, uso de medicamentos,
intercorrncias no pr-natal), informaes do
parto e de possveis intercorrncias, uso de
imunoglobulina anti-D para as purperas Rh
negativo, uso de megadose de vitamina A (ver
Saiba Mais), informaes sobre a alta do RN
(caso no tenha ocorrido em conjunto com a me,
registrar motivos).

Verificar dados do RN (peso, comprimento, Apgar,


imunizao, registro civil, realizao dos testes do
reflexo vermelho, do pezinho e da orelhinha etc.)
e identificar RN de risco (baixo peso ao nascer,
internao por intercorrncia ao nascimento,
histria de morte de criana menor de cinco anos
na famlia, me HIV positivo). Veja Saiba Mais
para detalhamento da consulta do RN.
Equipe multiprofissional
Em caso de parto vaginal com laceraes ou
realizao de episiotomia, perguntar sobre dor em
local de sutura, presena de secrees e sinais
flogsticos ou outras alteraes.
Avaliao global
Em caso de parto por via abdominal (cesariana),
perguntar sobre sinais flogsticos e presena de
secreo em ferida operatria.
Atentar aos sinais de alerta: febre,
sangramento vaginal, dor plvica ou
infeco, leucorreia ftida, alterao da
presso arterial, tontura muito frequente,
mamas empedradas e doloridas.
Caso haja a presena de algum desses
sintomas, deve ser realizada avaliao
mdica e, se necessrio, solicitar remoo
para o servio hospitalar.
Exame fsico geral e especfico puerprio
imediato e tardio

- Avaliar mamas e mamilo.

- Examinar abdome (condio uterina, dor


palpao, aspecto da ferida operatria se parto Enfermeiro(a)/
cesariana). mdico(a)
- Examinar perneo e genitais externos (verificar a
presena e caractersticas dos lquios e avaliar
as condies das cicatrizes de laceraes ou
episiotomia no h necessidade de retirada de
pontos, pois o fio da episiorrafia absorvvel).
continua

132
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Abordagem integral puerprio imediato e tardio

- Orientar, estimular e apoiar a famlia na


amamentao exclusiva, reforando a importncia
e benefcios (ver seo 3, sobre aleitamento
materno).

- Orientar cuidados com as mamas (ver seo 3,


sobre aleitamento materno).

- Orientar ingesto hdrica frequente, alimentao


adequada e dieta fracionada.

- Incentivar a prtica de atividade fsica no puerprio


tardio.

- Compartilhar o cuidado encaminhar a purpera


Plano de cuidado materno
aos servios especializados de sade mental
se detectado sofrimento mental grave, apoiar a Equipe multiprofissional
famlia e articular outras redes de apoio social,
quando necessrio.

- Atualizar o calendrio vacinal da mulher, dT e


trplice viral, quando necessrio.

- Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez


dias aps o parto, conforme orientao mdica, no
puerprio imediato.

- No puerprio imediato, tirar dvidas e orientar


quanto ao retorno da atividade sexual e
planejamento reprodutivo.

- No puerprio tardio, orientar e recomendar mtodos


contraceptivos de acordo com a preferncia e
condio clnica da mulher ver o protocolo de
Planejamento Reprodutivo.
continua

133
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Orientao exerccios respiratrios, posturais e


de fortalecimento muscular

- Puerprio imediato (1o ao 10o dia aps o parto):

Orientar quanto postura no leito (decbito


lateral para facilitar a eliminao dos flatos),
incentivar a deambulao precoce e evitar
posturas antlgicas, que podem gerar dor
musculoesqueltica. Estimular sempre a postura
correta, principalmente para a amamentao
(sentada em cadeira com apoio lombar e dos
membros superiores), trocas e carregamento.

Os exerccios metablicos devem ser


incentivados a fim de evitar a estase venosa e o
edema (postura sentada com apoio lombar e as
pernas esticadas a purpera deve movimentar
os ps cima, para baixo e girar por dez vezes,
no mnimo trs vezes ao dia). Os exerccios
respiratrios visam aumentar a expansibilidade
torcica (puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca),
podendo ser associados a exerccios ativos de
membros superiores e membros inferiores, o que
tambm favorece a motilidade gastrintestinal.
Em caso de parto cesrea, evitar a contrao
perineal e abdominal at a cicatrizao da sutura.
Aps a retirada dos pontos, pode-se realizar a
automassagem pericicatricial, a fim de prevenir
queloides e cicatrizes hipertrficas.

- Puerprio tardio (11o ao 45o aps o parto):

Os exerccios para o assoalho plvico devem


ser realizados com frequncia e de forma
gradativa, garantindo a conscientizao e seu
fortalecimento (orientar a purpera a realizar a
contrao simulando segurar a urina, manter
por cinco segundos e relaxar, repetindo por dez
vezes, trs vezes ao dia).

A purpera pode ser avaliada para incio


gradativo de exerccios de fortalecimento da
musculatura abdominal, iniciando-se com
transverso, evoluindo para oblquos e, por fim,
reto abdominal.

- Puerprio remoto (do 45o dia em diante):

Alm dos exerccios do puerprio tardio,


possvel inserir outros exerccios de reeducao
postural e ganho de fora dos msculos
abdominais, estmulo ao condicionamento fsico
e relaxamento, observando a intensidade e
frequncia, que devem variar de acordo com a
avaliao individual da purpera.

continua

134
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Abordagem medicamentosa e
encaminhamentos puerprio imediato
e tardio

- Prescrio de sulfato ferroso 40 mg de ferro


elementar (comprimido de 200 mg), 30 minutos
antes almoo, de preferncia com suco de frutas Enfermeiro(a)/
ctricas, at trs meses aps o parto. mdico(a)
- Avaliar uso de medicamentos conforme o Quadro
9 da seo sobre pr-natal.

- Purperas que tiveram o pr-natal em servio


de alto risco devem retornar tambm ao servio
especializado.
Abordagem medicamentosa e
reavaliao de purpera com
comorbidades puerprio imediato e
tardio

- Em caso de comorbidades (como DHEG, DMG, Mdico(a)


outros), revisar teraputica medicamentosa
(quando houver) e outras condutas relacionadas,
com ateno s contraindicaes devido ao
Plano de cuidado com o recm- aleitamento.
nascido
Cuidados com recm-nascido no
puerprio imediato para mais
informaes, ver CAB 32, parte 9; e CAB
33, parte 2.1, 7

- Orientar sobre imunizao e encaminhar para a


sala de vacina se necessrio;

- Encaminhar o RN para realizar a Triagem Neonatal;

- Observar a interao me-beb (carcias, contato


visual, expresses no verbais);

- Examinar RN (peso, estatura, permetro ceflico, Equipe multiprofissional


mucosas, hidratao, fontanelas, condies de
coto umbilical, genitlia, pele, desenvolvimento
neuropsicomotor);

- Orientar manejos durante episdios de clicas,


explicar as causas;

- Orientar cuidado com coto umbilical;

- Orientar o banho de sol dirio;

- Orientar e estimular ao acompanhamento de


puericultura.

135
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e


neonatologia. Rio de Janeiro: Medsi, 2007.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras
substncias. 2. ed. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica, n. 32). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de
Suplementao de Vitamina A. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_programa_nacional_vitamina_a_2edicao.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada
mulher. Braslia, 2001. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.
pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
7 BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada:
manual tcnico. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5)
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia,
2012. (Caderno de Ateno Bsica, n. 33). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
9 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil Aleitamento materno
e alimentao. Braslia, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23). Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
10 DERTKIGIL et al. Lquido amnitico, atividade fsica e imerso em gua na gestao. Revista
Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v. 5, n. 4, p. 403-410, out. / dez., 2005.
11 GAIO, D. S. M. Assistncia pr-natal e puerprio. In: DUNCAN, B.B. et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncia. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. p. 357-67.
12 LEITO et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte:
atividade fsica e sade na mulher. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 6, n. 6,
nov./dez. 2000.
13 MARQUES, A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de fisioterapia em sade da
mulher. So Paulo: Rocca, 2011.
14 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care.
London: Nice, [2008] 2014. (Nice Clinical Guideline, n. 62). Disponvel em: <https://www.nice.
org.uk/guidance/cg62/resources/guidance-antenatal-care-pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
15 SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no
SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.
16 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Assistncia ao Puerprio. In: BORNIA,
Rita Gurios; COSTA JUNIOR, Ivo Baslio; AMIM JUNIOR, Joffre (Org.). Protocolos
assistenciais: Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coletnea de
artigos: anestesiologia, neonatologia, obstetrcia. Rio de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em:
http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

136
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL

O pr-natal o momento oportuno para identificar o desejo e a motivao para o aleitamento


materno e para promover e incentivar familiares e cuidadores quanto alimentao complementar
saudvel. Uma equipe de sade preparada para reconhecer as dificuldades das mulheres e
orientar de forma oportuna e, de acordo com a realidade de cada famlia e seu arranjo, influencia
positivamente na realidade de seu territrio, melhorando indicadores relacionados ao aleitamento
materno e alimentao complementar saudvel. A promoo, proteo e apoio ao aleitamento
materno e alimentao complementar saudvel podem ser realizados em diferentes contextos,
com o envolvimento de todos os profissionais da Ateno Bsica, seja no domiclio ou na unidade
de sade, em consultas, visitas ou atividades de grupo. Abrange aes de educao em sade,
cuidado clnico da me e do beb, abordagem ampliada do contexto cultural, psicossocial e familiar.

A Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
e o Ministrio da Sade (MS) recomendam que a amamentao seja exclusiva nos primeiros 6 meses
de vida e, a partir dos 6 meses e at 2 anos de idade, ela seja complementada com a introduo de
alimentos slidos/semisslidos de qualidade e em tempo oportuno. Esse procedimento resulta em
inmeros benefcios para a sade das crianas em todas as etapas da vida.

No contexto do aleitamento materno, importante orientar que o leite materno semelhante


para todas as mulheres que amamentam, exceto as mulheres que apresentem desnutrio grave,
pois podem ter o seu leite afetado em sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, esse leite
chamado de colostro e contm mais protenas e menos gordura. Do stimo ao dcimo dia aps
o parto, o leite chamado de leite maduro e sua concentrao de gordura aumenta no decorrer
da mamada. O leite do incio da mamada tambm chamado de anterior, tem alto teor de gua e
anticorpos. O leite do final da mamada, quando a criana esvazia a mama, chamado de leite
posterior, que rico em energia e sacia por mais tempo a fome do beb, aumentando o espaamento
entre as mamadas.

A avaliao da mulher quanto ao aleitamento materno deve estar vinculada avaliao do


beb, suas condies clnicas, crescimento e desenvolvimento. fundamental que a me receba
esclarecimento sobre a produo do leite materno, a importncia da amamentao e as mudanas
no corpo biolgico e simblico. Assim tambm, nas dificuldades que ela pode enfrentar, bem como
as possibilidades de superao por exemplo, os cuidados com as mamas para evitar a mastite,
o manejo para retirada e armazenamento do leite, o uso correto de compressas, cuidado com
os mamilos no aparecimento de rachaduras e feridas , h necessidade de descanso da mulher
durante a rotina de amamentao e organizao familiar para apoi-la neste momento. de extrema
importncia o apoio e a escuta da mulher que tem dificuldades para amamentar, sem julgamentos
e ofertando momentos de cuidado para superao das dificuldades. Alm disso, deve-se observar
algum tipo de sofrimento decorrente deste processo, para, caso seja necessrio, encaminhar para
outro servio. Da mesma forma, deve-se considerar o desejo, as ideias, os saberes, os
medos e as dificuldades da mulher em relao amamentao, suas experincias prvias,
expectativas e frustraes.

Existem fatores que podem levar ao desmame precoce, como a introduo de gua, chs
e outros leites, que tambm esto associados ao aumento da morbimortalidade infantil. Alguns
utenslios oferecidos criana podem trazer riscos para a continuidade da amamentao, como

137
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

as chupetas e mamadeiras. Seu uso est associado confuso de bicos, gerada pela diferena
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira, que pode comprometer, ainda, a
produo de leite, pois as crianas que usam chupeta comumente so amamentadas com menos
frequncia. Outras condies precisam ser observadas, como o trmino da licena maternidade
aos 4 meses de vida da criana, o que pode gerar insegurana na me quanto continuidade da
amamentao exclusiva. Nesse contexto, importante que o profissional de sade oriente a mulher
sobre como manter a amamentao mesmo aps o retorno ao trabalho. Com foco na qualidade e
integralidade do cuidado, importante registrar em pronturio o tipo de alimentao que a criana
tem recebido, utilizando-se as definies de aleitamento materno adotadas pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), relacionadas a seguir.15

Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, direto da
mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com
exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos
minerais ou medicamentos.

Aleitamento materno predominante: quando a criana recebe, alm do leite materno,


gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e
fluidos rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos).

Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou


ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos.

Aleitamento materno complementado: quando a criana recebe, alm do leite materno,


qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complement-lo, e no de
substitu-lo.

Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criana recebe leite materno e outros
tipos de leite. Se necessrio, o cuidado com a amamentao dever ser compartilhado
com os outros pontos da rede de ateno sade, como maternidades, bancos de leite,
servios especializados, cabendo Ateno Bsica o acompanhamento e a coordenao
do cuidado em rede.

Ao completarem 6 meses de idade (180 dias), as crianas precisam receber outros alimentos
para complementar as necessidades de energia e micronutrientes, que j no so mais supridas
apenas pelo leite materno. No entanto, o leite materno continua sendo uma importante fonte de
nutrientes e de fatores imunolgicos, que protegem a criana de doenas aps os 6 meses de idade.
O termo alimentao complementar usado para descrever as prticas alimentares do perodo de
6 a 23,9 meses, quando as crianas recebem, alm do leite materno, outros alimentos slidos,
semisslidos e lquidos, incluindo outros leites.

Ao longo do pr-natal, os profissionais de Ateno Bsica podem promover a sensibilizao


da gestante, familiares e cuidadores por meio dos dez passos da alimentao saudvel para
crianas menores de dois anos:7

138
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

DEZ PASSOS DICA AO PROFISSIONAL E EQUIPE


Rever se as orientaes sobre
Dar somente leite materno at os 6 aleitamento materno exclusivo so
Passo 1 meses, sem oferecer gua, chs ou fornecidas desde o acompanhamento
qualquer outro alimento. pr-natal at a poca da alimentao
complementar.
Antes de dar a orientao deste passo,
A partir dos 6 meses, introduzir perguntar me ou ao cuidador como ela
de forma lenta e gradual outros (ele) imagina ser a alimentao correta
Passo 2
alimentos, mantendo o leite materno da criana e, a seguir, convidem-na(o) a
at os 2 anos de idade ou mais. complementar seus conhecimentos, de
forma elogiosa e incentivadora.
Aps 6 meses, dar alimentos
complementares (cereais,
tubrculos, carnes, leguminosas, Sugerir receitas de papas, tentando dar
Passo 3 frutas, legumes) trs vezes ao dia, a ideia de proporcionalidade, de forma
se a criana receber leite materno, prtica e com linguagem simples.
e cinco vezes ao dia, se estiver
desmamada.
A alimentao complementar deve
Uma visita domiciliar pode ser uma
ser oferecida de acordo com os
estratgia interessante para aumentar
Passo 4 horrios de refeio da famlia, em
o vnculo e orientar toda a famlia sobre
intervalos regulares e de forma a
alimentao saudvel.
respeitar o apetite da criana.
A alimentao complementar
deve ser espessa desde o incio Organizar, em parceria com a
e oferecida de colher; comear comunidade, oficinas de preparao
Passo 5 com consistncia pastosa (papas/ de alimentos seguros e/ou cozinhas
purs) e, gradativamente, aumentar comunitrias. Convidar famlias com
a consistncia at chegar crianas sob risco nutricional.
alimentao da famlia.
Conversar sobre a estimulao dos
Oferecer criana diferentes
sentidos, enfocando que a alimentao
Passo 6 alimentos ao dia. Uma alimentao
deve ser um momento de troca afetuosa
variada uma alimentao colorida.
entre a criana e sua famlia.
Pedir me que faa uma lista das
Estimular o consumo dirio de hortalias mais utilizadas. Depois,
Passo 7 frutas, verduras e legumes nas aumentar essa lista acrescentando outras
refeies. opes no lembradas, destacando
alimentos regionais e tpicos da estao.
Evitar acar, caf, enlatados,
frituras, refrigerantes, balas, Articular com a comunidade e outros
Passo 8 salgadinhos e outras guloseimas nos setores uma campanha sobre
primeiros anos de vida. Usar sal com alimentao saudvel.
moderao.
Cuidar da higiene no preparo e
Realizar grupo com pais, avs e/ou
manuseio dos alimentos: garantir o
Passo 9 crianas sobre cuidados de higiene geral,
seu armazenamento e conservao
alimentar e bucal.
adequados.
Estimular a criana doente e
convalescente a se alimentar, Avaliar em equipe como est a
Passo 10 oferecendo sua alimentao acessibilidade da criana doente ao
habitual e seus alimentos preferidos, servio de sade.
respeitando a sua aceitao.

139
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14


O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Acolhimento Identificao dos motivos de contato


com escuta Direcionamento para o atendimento e realizao de procedimentos Equipe multiprofissional
qualificada necessrios
Entrevista

Avaliar:

Expectativas, dificuldades, ideias, conhecimento relacionados


ao aleitamento;

Experincia pessoal com a amamentao: se amamentou, por


quanto tempo, dificuldades, facilidades, conhecimento sobre a
importncia da amamentao;

Experincia familiar e da rede social em relao amamentao;

Histria clnica: cirurgia mamria (reduo de mamas ou Equipe multiprofissional


implantes mamrios), problemas na mama, tipo de parto;

Presena de condies clnicas maternas que necessitem


de avaliao quanto manuteno ou contraindicao do
aleitamento materno ver Quadro 14 (a seguir) e uso de
medicamentos, no Quadro 9 da seo de pr-natal;
Avaliao
global Aleitamento atual: tipo de aleitamento, frequncia das mamadas,
dificuldades na amamentao, satisfao do RN, condies das
mamas;

Busque identificar risco de abandono da amamentao.


Exame fsico geral e especfico

Avaliao das mamas:

Inspeo esttica e dinmica: identificar visualmente


achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou
espessamentos da pele das mamas, assimetrias, diferenas Enfermeiro(a)/mdico(a)
na cor da pele, na textura, sinais flogsticos e no padro de
circulao venosa;

Palpao: consiste em utilizar os dedos para examinar todas as


reas do tecido mamrio e linfonodos axilares e supraclaviculares,
em busca de ndulos, espessamentos, modificaes na textura
e temperatura da pele.
continua

140
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Avaliao do posicionamento e da pega

1) O posicionamento da criana deve garantir o alinhamento do corpo,


de forma a manter a barriga dela junto ao corpo da me para facilitar a
coordenao da respirao, da suco e da deglutio.

2) A cabea da criana deve estar mais elevada que o corpo.

3) Na pega correta, a boca do beb deve estar bem aberta, o lbio inferior
fica virado para fora, a arola fica visvel acima da boca do beb e o
queixo toca na mama.
Equipe multiprofissional
Ateno para os sinais que so indicativos de tcnica inadequada
de amamentao: bochechas do beb encovadas a cada
suco; rudos da lngua; mama aparentando estar esticada ou
deformada durante a mamada; mamilos com estrias vermelhas
ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb solta a
mama; dor na amamentao.

Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa,


endurecida, dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se,
antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da
arola ingurgitada.
Equipe multiprofissional
Orientar sobre os benefcios do aleitamento materno

Para a mulher:

Plano de Fortalece o vnculo afetivo;


cuidados
Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia;

Contribui para o retorno ao peso normal;

Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes (contracepo);

Protege contra o cncer de mama.


Orientar sobre o preparo das mamas para a amamentao

Usar suti durante a gestao;

Realizar banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas Equipe multiprofissional
da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de
40 watts, a cerca de um palmo de distncia;

Desaconselhar o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo.


Orientar sobre a amamentao

As mamadas devem ser de livre demanda, ou seja, sem restrio de


horrio ou durao;

de suma importncia esvaziar a mama antes de oferecer a outra. Na


prxima mamada, deve-se iniciar pela mama que no foi oferecida; Equipe multiprofissional

No ofertar ch, gua ou outros leites, pois podem causar o desmame


precoce;

Alertar sobre as alteraes decorrentes de hbitos orais deletrios:


uso de chupeta, mamadeira, suco digital.
continua

141
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ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Orientar sobre alimentao materna

Acrescentar 500 kcal/dia na alimentao da nutriz com ganho de peso


gestacional adequado e 700 kcal/dia para as com ganho inadequado;

O consumo de lquidos, incluindo gua, deve ser de, pelo menos, 2 Equipe multiprofissional
litros ao dia;

Aumentar o consumo de alimentos fonte de protenas, como: leite,


iogurte, queijo, carnes (brancas e vermelhas).
Avaliao e manejo dos problemas relacionados amamentao

Identificar as principais dificuldades em amamentar, intercorrncias e


manejar conforme Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no
aleitamento materno;

Orientar a manuteno ou contraindicao da amamentao


conforme condio clnica (Quadro 14) ou por uso de medicamentos
(Quadro 9 da seo de pr-natal);

Oferecer apoio s mulheres que no podem amamentar ou no


desejam amamentar (respeitar a autonomia da mulher, aps deciso
informada), oferecendo informaes sobre alternativas seguras de
alimentao complementar para o beb (referenciar para os servios
de assistncia social nas situaes em que a mulher e a famlia no Enfermeiro(a),
tm condio de adquirir os insumos necessrios); mdico (a) e outros
profissionais, de acordo
Inibio da lactao: com as atribuies do
- Manter as mamas comprimidas (enfaixar ou usar suti apertado); a Quadro 15
inibio mecnica da lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve
ser indicada apenas quando a carbegolina no estiver disponvel;9

- Se j tiver ocorrido a apojadura, ordenhar as mamas;

- Prescrio mdica de cabergolina:

o Inibio da lactao: a dose recomendada 1 mg (dois


comprimidos de 0,5 mg), dose nica no primeiro dia
ps-parto;

o Aps a supresso da lactao: a dose recomendada


de 0,25 mg (metade de um comprimido de 0,5 mg), a
cada 12 horas, por dois dias (dose total de 1 mg).
Orientaes sobre a ordenha do leite para mulheres que retornaro
ao trabalho/estudo ou que desejam doar:

Lavar as mos, realizar a ordenha em recipiente (de preferncia com


tampa plstica e que tenha sido fervido por 15 minutos), desprezando
os primeiros jatos; Equipe multiprofissional
Guardar em geladeira por 24 horas, no congelador por 15 dias; caso
no tenha estes equipamentos, pode ser fervido por 15 minutos e
deve ser consumido em at seis horas;

Descongelar na geladeira e aquecer em banho-maria.5


continua

142
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?

Orientar sobre o retorno ao trabalho:

Manter a amamentao quando estiver em casa;

Evitar mamadeiras quando a me no estiver, oferecer o leite


materno ordenhado no copo ou em colher;

O artigo 396 da Consolidao das Leis do Trabalho assegura me


o direito a dois descansos especiais, de meia hora cada um, durante
a jornada de trabalho, para a amamentao de seu filho, at que
complete seis meses de idade; Equipe multiprofissional

Caso o beb necessite de um prolongamento do referido cuidado, o


mdico fornecer atestado para que os repousos para a amamentao
durante a jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive o
respectivo perodo;

A lei tambm garante que a amamentao do beb seja em local


apropriado dentro da empresa (artigo 400 da Consolidao das Leis
do Trabalho).

143
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 14 Condies clnicas maternas que necessitam de avaliao quanto


manuteno ou contraindicao do aleitamento materno 5, 6, 20
CONDIO CLNICA MATERNA RECOMENDAO OBSERVAES
Infeco por HIV Contraindicado Pelo risco de transmisso da me para o beb.
Infeco pelo HTLV (vrus
linfotrpico humano de clulas Contraindicado Pelo risco de transmisso da me para o beb.
T)
A administrao da imunoglobulina especfica
Infeco pelo vrus da hepatite Manter aleitamento
aps o nascimento praticamente elimina o risco
B materno
de transmisso via leite materno.
* Contraindicado somente quando a me
Infeco pelo vrus da hepatite Manter aleitamento
apresenta fissura no mamilo ou carga viral
C materno, com restrio*
elevada.
A me no tratada, ou que esteja tratando a
menos de duas semanas, deve higienizar as
mos e proteger boca e nariz com uma mscara
Tuberculose pulmonar Permitido
ou leno em todas as mamadas. A criana dever
ser avaliada e receber quimioprofilaxia, conforme
CAB 23, p. 58.2
Manter aleitamento ** Contraindicado na fase aguda ou na ocorrncia
Doena de Chagas
materno, com restrio ** de sangramento nos mamilos.

Uso drogas ilcitas: Recomenda-se que as nutrizes no utilizem tais


substncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco
anfetaminas, cocana, crack, Contraindicado da droga versus o benefcio da amamentao,
fenciclidina, herona, inalantes, para orientar sobre o desmame ou a manuteno
LSD, maconha e haxixe da amamentao.
*** Devem ser evitadas durante a amamentao.
Contudo, nutrizes tabagistas devem manter
Drogas consideradas lcitas, Manter aleitamento
a amamentao, pois a suspenso da
como: tabaco e lcool materno, com restrio***
amamentao pode trazer riscos ainda maiores
sade do lactente.
Em tratamento quimioterpico
Contraindicado
e radioterpico

144
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no aleitamento materno1, 5, 6, 17, 18, 20


INTERCORRNCIA MANEJO QUEM FAZ?
Orientar a ordenha (no mnimo cinco vezes ao
dia) para garantir a continuidade da produo do
leite.

Suspender o uso de chupeta ou mamadeira.


Beb que no suga ou
tem suco fraca Estimule o beb introduzindo o dedo mnimo
Atentar para o ganho de na sua boca, com a ponta tocando a juno do Equipe multiprofissional
peso do recm-nascido palato duro e o mole.

Oferecer o leite ordenhado em colher ou copo.

Ateno: crianas prematuras e com


malformaes orofaciais podem ter mais
dificuldade inicial, porm no h contraindicao.5
Orientar que normalmente ocorre em 30 horas
aps o parto, podendo se estender este tempo
no parto cesrea.

Estimular a autoconfiana da me.


Demora na apojadura ou
descida do leite Orientar medidas de estmulos como a suco
frequente do beb e a ordenha. Equipe multiprofissional

A nutrio suplementar do RN (translactao)


pode ser realizada por meio de uma sonda fixada
junto ao mamilo, para continuar estimulando a
mama.5 Para mais informaes, ver CAB 23,
parte 1.2
Orientar que esta condio pode dificultar, mas
no impedir a amamentao, pois o beb faz o
bico com a arola.

Promover a confiana para me; ajudar o beb


a abocanhar o mamilo e parte da arola; tentar
Mamilos planos ou diferentes posies para escolher a melhor.
invertidos Equipe multiprofissional
Ensinar manobras que auxiliam a aumentar os
mamilos, como compressas frias e suco por 30
a 60 segundos, com bomba manual ou seringa
de 10 ou 20 ml cortada na parte estreita e com o
mbolo inserido na extremidade cortada.

Manter a ordenha para garantir a produo do


leite e oferecer em copinho para a criana.
Ordenha manual antes da mamada.

Massagens delicadas, com movimentos


circulares.
Ingurgitamento mamrio Mamadas frequentes, sem horrios
Equipe multiprofissional
preestabelecidos.
(leite empedrado
quando h a compresso Uso de suti com alas largas e firmes.
dos ductos lactferos,
que impede a sada de Compressas frias de, no mximo, 20 minutos
leite dos alvolos) entre as mamadas.
Uso de analgsico: dipirona, 500 mg, VO, 6/6
horas, se dor. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Paracetamol 500 mg, VO, 6/6 horas, se dor.
continua

145
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA MANEJO QUEM FAZ?

Orientar posicionamento e pega correta, que


normalmente so as causas do problema.

Manter os mamilos secos, banho de sol e trocas


frequentes dos forros midos.

Dor dos mamilos/ No utilizar produtos como sabo, lcool,


fissuras pomada, creme ou outro produto secante. Equipe multiprofissional
Introduzir o dedo mnimo pelo canto da boca do
beb para a suco ser interrompida antes de a
criana ser retirada do seio.

Ordenhar manualmente antes da mamada.

Passar o leite do final das mamadas nas leses.


Avaliar o problema na me e no beb, que
devem ser tratados simultaneamente. Manifesta-
se por coceira, sensao de queimadura e dor
em agulhadas nos mamilos, arolas e mamilos
avermelhadas, brilhante com fina descamao.
Na criana, aparecem placas brancas na regio
oral.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
O tratamento inicial da me tpico, aps cada
Candidase (monilase) mamada, com nistatina, clotrimazol, miconazol,
ou cetoconazol, por 14 dias.6

Orientar manter os mamilos secos, expor luz


alguns minutos no dia.

Chupetas so fontes importantes de reinfeco.


Caso o tratamento seja ineficaz, recomenda-se
a prescrio via oral de fluconazol, 150 mg/dia,
Mdico(a)
por 14 a 18 dias, ou cetoconazol, 200 mg/dia, por
10 a 20 dias.6

Reflexo de ejeo do Orientar a ordenha antes de cada mamada.


Equipe multiprofissional
leite exagerado Estimular a doao de leite materno.
Por tratar de formao cstica nos ductos
Galactocele mamrios, o tratamento feito com aspirao,
Mdico(a)
no entanto frequentemente tem que ser extrado
cirurgicamente.
continua

146
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

INTERCORRNCIA MANEJO QUEM FAZ?

Identificar a condio geralmente caracterizada


por: mama dolorosa, vermelha, quente e
edemaciada. Trata-se de processo inflamatrio
de um ou mais segmento da mama, pode ou no
progredir para infeco bacteriana.

A preveno semelhante ao ingurgitamento


mamrio e fissuras.

No suspender o aleitamento.

Esvaziar adequadamente as mamas; caso no Enfermeiro(a)/mdico(a)


Mastite
ocorra na mamada, realizar a ordenha manual.
Caso no haja
regresso do quadro Oferecer suporte emocional, repouso da me,
com o tratamento em lquidos abundantes, iniciar amamentao na
48 horas, considerar mama no afetada.
a possibilidade de
abscesso Se dor ou febre, orientar dipirona, 500-1.000 mg,
VO, 6/6 horas, OU paracetamol, 500-750 mg,
VO, 6/6 horas, OU ibuprofeno, 300-600 mg, 6/6
horas.
Opes teraputicas (antibioticoterapia):

Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 horas 10 dias;

Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8 horas 10 dias;


Mdico(a)
Amoxicilina + cido clavulnico (500 mg/125
mg), VO, 8/8 horas 10 dias;

Eritromicina, 500 mg, VO, 6/6 horas 10 dias, em


pacientes alrgicas aos demais medicamentos.
Reconhecer precocemente os sinais de alerta.

Exige interveno rpida, geralmente causada


por mastite no tratada ou incio tardio do
tratamento.
Abscesso mamrio
Drenagem cirrgica.
Dor intensa, febre, mal
-estar, calafrios, presen- Antibioticoterapia e esvaziamento da mama Mdico(a)
a de reas de flutuao afetada regularmente (descritos no manejo da
palpa mastite infecciosa).

Interrupo da amamentao na mama afetada


at a drenagem do abscesso e o incio da
antibioticoterapia.

Manuteno da amamentao na mama sadia.

147
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

3.2 Saiba Mais

Sobre os cuidados no puerprio de baixo risco, consulte tambm o Caderno de Ateno


Bsica no 32 Ateno ao Pr-natal de Baixo Risco: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

Sobre a megadose de vitamina A que deve ser administrada purpera antes da alta da
maternidade, em reas endmicas para a deficincia de vitamina A, consulte o Manual de
Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A do Ministrio
da Sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_
vitamina_a_2edicao.pdf

Sobre a visita domiciliar no puerprio e a primeira consulta ao recm-nascido:


http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf

Sobre o Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio SUS-SP, pginas 203-234: http://www.


saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-a-puerpera-no-
sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

Sobre alimentao e suplementao no puerprio, consulte o Manual Instrutivo das Aes


de Alimentao e Nutrio da Rede Cegonha: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf

Sobre nutrio infantil, consulte o Caderno de Ateno Bsica, n 23, Sade da Criana.
Tambm no CAB 23, consulte sobre a quimioprofilaxia para crianas contra a tuberculose
na seo Situaes em que h restries ao aleitamento materno: http://189.28.128.100/
nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.pdf

Sobre os dez passos para o sucesso na amamentao, segundo orientaes da OMS/


Unicef: http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm

Sobre orientaes sobre amamentao dicas para dar o melhor alimento para seu beb:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/servicos/amamentacao/index.
php?p=1499

Sobre o uso de medicamentos durante a amamentao: http://www.redeblh.fiocruz.br/


media/amdrog10.pdf

148
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed., rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica, n 32). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

2 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil Aleitamento materno


e alimentao. Braslia, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23). Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

3 BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras


substncias. 2. ed. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

4 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia,


2012. (Caderno de Ateno Bsica, n 33). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

5 BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.


Braslia, 2001. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

6 BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

7 BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual


tcnico. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5)

8 SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no


SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.

9 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Indicators for assessing infant and young child
feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 68 November 2007 in
Washington D.C., USA. Disponvel em: <http://www.who.int/nutrition/publications/iycf_
indicators_for_peer_review.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

10 BRASIL. Ministrio da Sade. Promovendo o aleitamento materno. 2. ed. rev. Braslia,


2007.

11 GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: aspectos gerais. In: DUCAN, B. B. et al. Medicina


ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. p. 219-231.

12 GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: principais dificuldades e seu manejo. In: DUCAN,


B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias.
3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 232-239.

13 REGO, J. D. Aleitamento materno. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.

14 WORLD HEALTH ORGANIZATION; UNICEF. Breastfeeding and maternal medication:


recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneva:
WHO, 2002. Disponvel em: < http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf?ua=1>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

149
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO

1 INTRODUO

A sade sexual1 significa para os indivduos a vivncia livre, agradvel, prazerosa e segura,
por meio de abordagens positivas da sexualidade humana e respeito mtuo nas relaes sexuais,
valorizao da identidade e das experincias individuais, das relaes interpessoais e da vida,
independentemente de orientao sexual e identidades de gnero. Mulheres lsbicas e bissexuais
tm direito ao planejamento da vida sexual e reprodutiva, s tecnologias reprodutivas, ao aborto
legal e assistncia humanizada durante a gestao, o parto e o puerprio.

A sade reprodutiva implica que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria,
tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve
faz-lo. 1 Devem, portanto, ser ofertados a homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes
informao, acesso e escolha a mtodos eficientes, seguros, permissveis, aceitveis e no
contrrios Lei n 9.263/1996, alm da oferta de outros mtodos de regulao da fecundidade e o
direito ao acesso a servios apropriados de sade para o pr-natal, o parto e o puerprio.2, 3

O planejamento reprodutivo, chamado tambm de planejamento familiar, designa um


conjunto de aes de regulao da fecundidade, as quais podem auxiliar as pessoas a prever e
controlar a gerao e o nascimento de filhos, e englobam adultos, jovens e adolescentes, com vida
sexual com e sem parcerias estveis, bem como aqueles e aquelas que se preparam para iniciar
sua vida sexual.4 As aes do planejamento reprodutivo ou planejamento familiar so definidas e
amparadas pela Lei n 9.263/1996, que tambm estabelece penalidades e d outras providncias.2

As aes de planejamento reprodutivo so voltadas para o fortalecimento dos direitos


sexuais e reprodutivos dos indivduos e se baseiam em aes clnicas, preventivas, educativas,
oferta de informaes e dos meios, mtodos e tcnicas para regulao da fecundidade. Devem
incluir e valorizar a participao masculina, uma vez que a responsabilidade e os riscos das prticas
anticoncepcionais so predominantemente assumidos pelas mulheres.5

importante atentar para as aes de planejamento reprodutivo das mulheres lsbicas e


bissexuais. Para esse grupo, o desejo ou o direito maternidade precisa ser garantido, considerando
que tcnicas de reproduo assistida como a inseminao artificial e a fertilizao in vitro esto
disponveis pelo SUS, independentemente do diagnstico de infertilidade.

a OMS quem define os critrios de elegibilidade dos mtodos anticoncepcionais que


permitem escolher com segurana aquele(s) mais adequado(s) para cada pessoa (ver quadros 1
e 2). As principais referncias para este captulo foram os documentos da OMS de 2010, 2011 e
2013.6, 7, 8

151
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE NA ATENO SADE SEXUAL E


SADE REPRODUTIVA 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com Identificar os motivos do contato da mulher.


Equipe multiprofissional
escuta qualificada Direcionar para o atendimento necessrio.
Entrevista:
Registrar os antecedentes pessoais obsttricos e
patolgicos (com ateno especial s IST e s doenas
cardiovasculares e metablicas) ver Quadro 2.
Abordar, sempre que pertinente, as questes
referentes s parcerias, identidade de gnero,
orientao sexual e satisfao sexual pessoal ou do
casal.
Equipe multiprofissional
Questionar se h medicaes em uso.
Avaliao global Investigar presena de dispaurenia e de sangramentos
vaginais ps-coito ou anormais, principalmente se h
inteno de uso do DIU.
Questionar sobre o desejo de concepo ou
anticoncepo por parte da mulher ou do casal.
Indagar sobre o conhecimento e uso prvio de mtodos
anticoncepcionais.
Exame fsico geral e especfico:
Realizar se necessrio, conforme o mtodo de escolha Enfermeiro(a)/ mdico(a)
e os critrios de elegibilidade ver Quadro 2.
Educao em sade:
Orientar individual ou coletivamente pessoas em
idade frtil (10-49 anos), considerando os aspectos
biopsicossociais relacionados ao livre exerccio da
sexualidade e do prazer, alm dos aspectos culturais
e transgeracionais relacionados sexualidade e
reproduo. Equipe multiprofissional

Orientar acerca de temas importantes como direitos


sexuais e direitos reprodutivos, sexo seguro, mtodos
anticoncepcionais (quadros 2, 3 e 4), papis sociais e
projeto de vida, reproduo humana assistida, ateno
humanizada ao abortamento, riscos implicados em
certas prticas sexuais.

Plano de cuidados
continua

152
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Indicao de preservativos:
Orientar sobre o uso e formas de insero dos
preservativos masculinos e femininos.
Orientar sobre sua funo como mtodo de barreira e
a importncia da dupla proteo.
Ofertar preservativos masculinos e femininos para as Equipe multiprofissional
usurias e usurios.
Atentar em especial para aquelas(es)
desproporcionalmente afetadas(os) pelo HIV/aids:
profissionais do sexo, homens que fazem sexo com
homens, populao transgnera e transexual, pessoas
que utilizam substncias psicoativas injetveis e
populao em privao de liberdade.

Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Abordagem de casais soro discordantes:
Orientar para os cuidados preventivos, prestar
esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e
sobre as medidas para o controle da infeco materna
e para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Acompanhar conjuntamente com o servio de ateno
especializada (SAE).

Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Escolha do mtodo anticoncepcional:
Orientar sobre os mtodos anticoncepcionais
existentes e disponveis na Ateno Bsica.
Informar a eficcia de cada mtodo, sua forma de uso
e possveis efeitos adversos.
Orientar sobre suas contraindicaes diante de certos
antecedentes clnicos e/ou ginecolgicos.
Reforar a importncia do retorno para
acompanhamento clnico conforme mtodo em uso e
disponibilidade da usuria.
Recomendar mtodos de acordo com adequao e
escolha informada da usuria, considerando fatores
individuais e contexto de vida dos usurios(as) no
momento da escolha do mtodo.
Escolha do mtodo contraceptivo de emergncia:
Informar sobre a forma de uso (ver quadro 5) e
indicaes (relao sexual sem uso de preservativo
ou falha do mtodo em uso. Inclui tambm a indicao
em casos de violncia sexual ver captulo 7, sobre
Ateno s Mulheres em Situao de Violncia).
Ofertar o mtodo sempre que necessrio, uma vez
que um direito da usuria. Mulheres que mantenham
relaes sexuais ocasionalmente podem optar pelo
contraceptivo de emergncia sem que isso lhe acarrete
qualquer dificuldade de acesso ao mtodo.
continua

153
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Abordagem de jovens e adolescentes:


Respeitar o sigilo profissional inerente abordagem
em sade.
Orientar sobre os mtodos de escolha, reforando a
necessidade da dupla proteo.
Abordar as necessidades de jovens e adolescentes em
educao sexual e planejamento reprodutivo sem que
haja a necessidade do acompanhamento de pais ou
responsveis legais, exceto em caso de incapacidade
daqueles.

Equipe multiprofissional
Responsabilizao da figura masculina na anticoncepo:
Estimular a participao do casal no momento da
escolha do mtodo.
Estimular a participao masculina nos demais
momentos alm da escolha do mtodo, como durante
o acompanhamento de pr-natal e na sade da
criana.
Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para
alm do controle de natalidade.
Abordagem da usuria ou do casal em possibilidade ou
confirmao de gravidez indesejada:
Propor planejamento reprodutivo em caso de exame
negativo de gravidez com orientao para incio de
mtodo anticoncepcional. Em caso de confirmao
e acompanhamento da gestao, propor mtodos
para posterior adeso (ver sobre teste de gravidez
no captulo 1, seo 1.2 Atraso menstrual e
amenorreias).
Orientar sobre as consequncias e fatores relacionados
a um abortamento inseguro: clnicas no equipadas e
profissionais no capacitados; mtodo empregado;
idade gestacional.
Conversar e orientar acerca dos mtodos que colocam
a vida da mulher em maior risco: 1) insero de uma
substncia ou objeto (uma raiz, um galho, um cateter)
no tero; 2) dilatao e curetagem feitas de forma
incorreta por profissional no capacitado; 3) ingesto
de preparados caseiros; 4) aplicao de fora externa.
Informar e orientar para as principais consequncias
de abortamento inseguro e acionar os demais
membros da equipe ou servios de sade
especializados, quando necessrio. A saber:
bito materno; hemorragia; septicemia; peritonite;
traumatismo do colo do tero e dos rgos abdominais
etc.
Acolher e acompanhar de forma humanizada a mulher
com histrico de abortamento.

154
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 FLUXOGRAMAS

Fluxograma 1 Escolha do mtodo anticoncepcional1, 6, 7, 8, 9

ACOLHIMENTO
COM Condies
Avaliao econmicas.
ESCUTA clnica
QUALIFICADA Enfermeiro(a) Estado de sade
Equipe Situao 1 A /mdico(a) e condies
multiprofissional mulher, o homem clnicas
ou o casal correlacionadas.
manifesta o Aspiraes
Relao de desejo de iniciar reprodutivas.
cuidado e uso de Problematizao Caractersticas
construo anticoncepo. dos mtodos da personalidade
de confiana disponveis da mulher e/ou
Equipe dos parceiros e
Situao 2 A multiprofissional parceiras.
mulher, o homem Fatores culturais
ou o casal e religiosos.
manifesta o
Outros fatores,
Abordagem desejo de trocar Escolha da como medo,
em sade mulher, do dvidas e
sobre direitos Situao 3 A homem ou vergonha.
sexuais e mulher, o homem casal
ou o casal
manifesta o
desejo de
interromper o
uso de Orientaes e
abordagem de Escolha e
Importante: dvidas oferta do
- Priorizar a deciso da Equipe mtodo
mulher de iniciar ou no o Situao 4 A
multiprofissional Enfermeiro(a)
uso do mtodo mulher, o homem /mdico(a)
anticoncepcional (no ou o casal
apenas no incio da vida manifesta o no
sexual).
- Levar em considerao
desejo ou a no
que, muitas vezes, a escolha demanda em
do mtodo por parte da iniciar uso de Manter vnculo para
mulher resultado dos anticoncepo. reavaliao do uso do
processos sociais e mtodo escolhido.
histricos permeados de Volte quando quiser.
sensaes, emoes,
recordaes e fantasias
Encoraje a mulher, o
vividas por ela. homem ou o casal para que
se sinta vontade para
Para mais informaes: retornar quando quiser
Ver os quadros da sesso por exemplo, caso tenha
Informaes problemas, dvidas ou
Complementares e os links queira usar outro mtodo;
disponveis na sesso Saiba caso ela tenha alguma
Mais.
alterao na sade; ou se a
mulher achar que pode
estar grvida.

155
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 2 Esterilizao voluntria feminina e masculina (mtodos


definitivos e cirrgicos)1, 2, 6, 9

Observaes legais:
ACOLHIMENTO COM - A regulamentao da
ESCUTA esterilizao feminina e masculina
QUALIFICADA feita pela Lei n 9.623/96
Equipe Orientar outros (Planejamento Familiar).
multiprofissional mtodos - No se pode fazer a
anticoncepcionais. esterilizao por outro
Relao de Equipe procedimento que no a LT e a
cuidado e vasectomia.
construo de multiprofissional
- No se pode realizar a
confiana laqueadura tubria (LT) nos
perodos ps-parto ou aborto,
Abordagem exceto nos casos de comprovada
em sade No necessidade, por cesarianas
sobre direitos
sexuais e
planejamento
reprodutivo,
orientando
sobre todos os
Homem ou
mulher com Sim
capacidade civil Aguardar prazo de
plena que 60 dias entre a
tenha: expresso do
1) Idade maior desejo da
que 25 anos; esterilizao e a
Orientar sobre a OU realizao.
dificuldade de 2) Pelo menos
reversibilidade dois filhos
do mtodo de vivos. Esterilizao
esterilizao. masculina
Equipe Orientar sobre o (vasectomia)
multiprofissional preenchimento de Servio de
documento que
referncia
expresse a vontade do
indivduo contendo
informaes sobre o
procedimento (e riscos,
Orientar sobre a Esteriliza
efeitos colaterais,
dificuldade de o feminina
dificuldade de reverso
reverso dos (laqueadura
e opes de
Se houver dvida, mtodos definitivos tubria
contracepo
orientar sobre outros no momento da LT)
reversvel). Esse
mtodos escolha do mtodo. Servio de
contraceptivos (ver A LT e a vasectomia referncia
quadros de 1 a 6 e possuem baixa taxa
fluxogramas de 4 a 6). de reversibilidade
Equipe cirrgica (na
multiprofissional laqueadura tubria, o
sucesso da
reversibilidade pode
chegar a 30% dos
casos).

156
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 3 Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez


auxlio concepo1,11,12

Mulher com menos de 30


anos, mais de dois anos de
ACOLHIMENTO vida sexual ativa, sem
COM ESCUTA anticoncepo.
QUALIFICADA Encaminhar para
Equipe servio especializado
multiprossional em infertilidade (maior
Mulher com 30 a 39 anos complexidade em
e mais de um ano de vida reproduo humana)
sexual ativa, sem Enfermeiro(a)/
anticoncepo.
mdico(a)
Se aps
avaliao
inicial na Mulher com 40 a 49 anos,
Avaliao e Ateno mais de seis meses de
orientao Bsica vida sexual ativa, sem
preconcepcio ocorrer anticoncepo.
nal na alguma das
Ateno situaes a
Bsica (AB) seguir
Se houver
diculdade de
Cnjuges em vida sexual
acesso ao
ativa, sem uso de
servio de
anticonceptivos, e que
referncia, iniciar
possuem fator impeditivo
abordagem do
de concepo (obstruo
casal infrtil na AB
tubria bilateral,
amenorreia prolongada,
azoospermia etc.), Mdico(a)
independentemente do
tempo de unio.

Exames complementares
Ocorrncia de duas ou passveis de serem solicitados na
Equipe mais interrupes Ateno Bsica quando
multiprofissional: gestacionais disponveis ou quando o servio
- Orientao subsequentes. especializado no de fcil
nutricional de Enfermeiro(a)/Mdico(a): acesso:
diminuio do - Administrao preventiva de 1) Para a mulher: dosagens
ndice de massa cido flico (400g ou 0,4 hormonais (FSH para
corporal para mg, VO/dia, pelo menos 30 avaliao de menopausa
mulheres com dias antes da concepo). precoce ver captulo
sobrepeso e Mulheres com histria de Ateno s Mulheres no
obesidade e distrbio de tubo neural Assistncia Climatrio e seo 1.2 no
estmulo a devem usar dose diria de preconcepcional captulo Ateno aos
hbitos 4mg, iniciadas pelo menos 30 para pessoas que Problemas/Queixas mais
saudveis dias antes da concepo. vivem com o HIV: Comuns em Sade das
(atividade fsica, - Investigao para - Visar s metas de Mulheres), TSH, T4 livre e
cessao do toxoplasmose, sfilis e rubola recuperao dos prolactina).
tabagismo e de e hepatite B/C para o casal nveis de linfcitos T- 2) Para o homem: espermograma
lcool e outras (prover a imunizao prvia CD4+ e reduo da (se exame normal, solicitar
drogas etc.). gestao, tanto para a mulher carga viral de HIV histerossalpingograa para a
- Orientao quanto para o homem). circulante (nveis parceira. Se exame anormal,
quanto ao uso - Oferecer a realizao do indetectveis) repetir aps um ms; mantido
de teste anti-HIV para o casal. - Proporcionar o exame alterado, encaminhar
medicamentos. Para outras IST, ofertar acesso a servios ao especialista urologia ou
- Avaliao das tratamento sindrmico. especializados e a andrologia).
condies de - Realizao de colpocitologia tcnicas de
trabalho, visando onctica, de acordo com o assistncia para a
os riscos nos protocolo vigente. concepo em Sobre a adoo:
casos de - Bom controle das condies casais HIV+ Qualquer pessoa com mais de 18
exposio a clnicas preexistentes, como o (soroconcordantes anos pode adotar,
txicos diabetes, hipertenso arterial, ou independentemente do estado
ambientais. epilepsia e HIV/aids sorodiscordantes) e civil. Para quem optar pela
- Ensinar a (acompanhamento para a medidas para a adoo, orientar sobre o Cadastro
calcular o preveno de transmisso preveno da Nacional de Adoo (que conta
perodo vertical). transmisso vertical com o preenchimento de
ovulatrio do - Suspender quaisquer do HIV (uso de informaes e documentos
ciclo (orientar mtodos anticoncepcionais antirretrovirais na pessoais, antecedentes criminais e
para o registro em uso e avaliar a prtica gestao, uso de judiciais), a ser feito em qualquer
sistemtico das sexual do casal (frequncia de AZT no parto e para Vara da Infncia e Juventude ou
datas das relaes sexuais, prtica de o recm-nascido no frum mais prximo.
menstruaes; sexo vaginal com ejaculao exposto e a inibio
estimular para na vagina, uso lubricantes e da amamentao)
que o intervalo de duchas aps a relao
entre as etc.).
gestaes seja
de, no mnimo,
dois anos).

157
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 4 Anticoncepcional oral combinado (AOC) e miniplula1, 6, 7, 8, 9

E se esquecer de tomar o AOC?


1 Tomar uma plula assim que se notar o esquecimento
dela.
Quando indicar? 2 Esqueceu uma ou duas plulas ou atrasou o incio da
nova cartela em um ou dois dias? Tomar uma plula de
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se imediato e tomar a plula seguinte no horrio regular.
adolescente ou adulta, e se no climatrio, que preencha Nesses casos, o risco de gravidez muito baixo.
os critrios de elegibilidade para anticoncepo com 3 Esqueceu de tomar trs ou mais plulas? Tomar uma
AOC ou miniplula (ver quadro 2). A anticoncepo oral plula de imediato e utilizar outro mtodo contraceptivo
pode ser fornecida mulher em qualquer momento para de apoio por sete dias. Caso a usuria tenha feito sexo
que inicie a ingesto posteriormente. No h motivo para nos ltimos cinco dias, avaliar necessidade de uso do
que isso no seja feito. anticoncepcional de emergncia. Se o esquecimento tiver
- No necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ocorrido na 3 semana da cartela, iniciar nova cartela
ou plvico para iniciar o uso. aps sete dias.
- Aquelas infectadas com o HIV, que tenham aids ou 4 Vmitos ou diarreia? Se vomitar nas primeiras duas
estejam em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar horas aps tomar o AOC, pode tomar outra plula assim
os AOC com segurana. Incentive-as a tambm utilizarem que possvel. Continuar tomando as plulas normalmente.
preservativos (dupla proteo). Se estiver vomitando ou com diarreia por mais que dois
dias, seguir as instrues do tpico 3.

Quais os efeitos
Como utilizar? colaterais/adversos mais
comuns?
AOC: iniciar
preferencialmente entre o 1 e AOC e Alteraes da menstruao,
o 5 dia do ciclo menstrual. MINI nuseas ou tonturas, alteraes
Manter o intervalo de sete PLULA do peso (AOC), alteraes de
dias entre as cartelas, no humor ou no desejo sexual, acne
caso do AOC monofsico. (AOC), cefaleia comum (AOC),
Miniplula: ingerir 1 dores de cabea com enxaqueca,
comprimido ao dia sem sensibilidade dos seios, dor aguda
intervalo entre as cartelas. na parte inferior do abdmen
(miniplula) etc. Ver mais
informaes no quadro 6.

O que orientar? Quando comear? Se aps gestao:


- Se est mudando de - Amamentando de forma exclusiva ou
- A eficcia do mtodo mtodo no hormonal: no, com mais de seis semanas do
depende da usuria; a qualquer momento
do ms. Se em uso do parto: iniciar a miniplula a qualquer
- No protege contra doenas
DIU, iniciar momento se h certeza razovel de
sexualmente transmissveis
imediatamente aps que no est grvida. Mtodo de apoio
(IST);
retirada. Utilizar por sete dias. Em geral, os AOCs no
- AOC: tomar uma dose mtodo de apoio por so usados em mulheres nos primeiros
diariamente, se possvel sete dias; seis meses do ps-parto que estejam
sempre no mesmo horrio. - Mudana de mtodo amamentando.
Iniciar nova cartela no dia hormonal:
- Aps aborto (espontneo ou no):
certo. Iniciar o AOC no meio do imediatamente. Se
estiver mudando de imediatamente. Se iniciar nos sete dias
ciclo menstrual no
injetveis, poder depois de aborto, no necessita de
contraindicado, mas pode
iniciar quando a injeo mtodo de apoio. Se mais que sete
provocar alteraes menstruais
de repetio j tiver dias, iniciar desde que haja certeza
naquele ciclo; sido dada; razovel de que a mulher no est
- Miniplula: tomar uma dose - Ausncia de grvida;
diariamente, se possvel menstruao (no - No amamentando: 1) para incio de
sempre no mesmo horrio, sem relacionada ao parto):
AOC: pode iniciar o uso de AOC em
interrupes. um mtodo se no grvida, a
qualquer momento. qualquer momento aps o 21 dia do
com boa eficcia se associado
Uso de mtodo de ps-parto, desde que com certeza
amamentao.
apoio por sete dias; razovel de que no est grvida; 2)
- Aps uso de ACE Para incio de miniplula: se menos de
(anticoncepo de quatro semanas do parto, comear a
emergncia): tomar ou qualquer momento (sem necessidade
reiniciar uso no dia em de mtodo de apoio) no um
que parar de tomar a mtodo muito eficaz para mulheres que
ACE. Uso de mtodo
de apoio por sete dias. no esto amamentando.

158
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 5 Anticoncepo injetvel (AI) trimestral e mensal1, 6, 7, 8, 9

Quando indicar? - No caso do AI trimestral: independentemente do atraso, ela deve


- Para toda e qualquer retornar para a prxima injeo. Se o atraso foi maior do que duas
mulher, semanas, ela deve abster-se de fazer sexo ou utilizar mtodo de apoio
independentemente se at que receba uma injeo. Poder tomar plulas de AHE se o atraso
adolescente ou adulta, foi maior do que duas semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos
que preencha os ltimos cinco dias. Se o atraso for de mais de duas semanas, poder
critrios de receber a injeo seguinte se: houver certeza que no est grvida (ela
elegibilidade para no fez sexo nas duas semanas aps o perodo em que ela deveria ter
anticoncepo com o recebido sua ltima injeo ou utilizou mtodo de apoio ou tomou AHE
AI de escolha. depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas aps o perodo
- No necessita realizar em que ela deveria ter tomado sua ltima injeo); ou se ela estiver em
colpocitologia, exame amamentao de forma exclusiva ou quase e deu luz h menos de
de mamas ou plvico seis meses. Ela precisar de mtodo de apoio nos primeiros sete dias
para iniciar o uso. aps a injeo. Se a usuria estiver mais que duas semanas atrasada e
- Aquelas infectadas no atender aos critrios citados, medidas adicionais (como o teste
com o HIV, que tenham rpido para gravidez) podero ser tomadas para que se tenha certeza
aids ou estejam em razovel de que ela no est grvida.
terapia antirretroviral - No caso do AI mensal: se houver menos de sete dias em atraso,
(ARV) podem utilizar realizar a prxima aplicao sem necessidade de testes, avaliao ou
os AIs com segurana. mtodo de apoio. Se atrasar mais de sete dias, poder receber a injeo
Incentive-as a seguinte se: houver certeza que no est grvida (ela no fez sexo nas
utilizarem preservativos duas semanas aps o perodo em que deveria ter recebido sua ltima
juntamente com os injeo ou utilizou mtodo de apoio ou tomou AHE depois de ter feito
injetveis. sexo desprotegido nas duas semanas aps o perodo em que ela
deveria ter tomado sua ltima injeo). Ela precisar de mtodo de
apoio nos primeiros sete dias aps a injeo. Se a usuria estiver mais
que sete dias atrasada e no atender aos critrios acima, medidas
adicionais (como o teste rpido para gravidez) podero ser tomadas
para que se tenha certeza razovel de que ela no est grvida.

Como utilizar?

- Se trimestral, a
cada trs meses Quais os efeitos colaterais/adversos mais
(13 semanas). Se AI comuns?
mensal, a cada TRISMESTRAL Alteraes da menstruao, alteraes do
quatro semanas e MENSAL peso (AI mensal), alteraes de humor ou no
(30 dias); desejo sexual (AI trimestral), cefaleia comum,
- O AI trimestral dores de cabea com enxaqueca, sensibilidade
pode ser adiantado dos seios (AI mensal) etc. Ver mais
ou atrasado em at informaes no Quadro 6.
duas semanas; o AI
mensal pode ser
adiantado ou
atrasado em at 7
dias.
Se aps gestao:
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou
parcialmente para AI trimestral: se no houve retorno da
menstruao, iniciar a qualquer momento se h certeza
razovel de que no est grvida. Mtodo de apoio por 7
dias.
O que orientar? - Amamentando de forma exclusiva ou quase ou
- Para maior Quando parcialmente para AI mensal: atrase a primeira injeo at
eficcia, comear? completar seis semanas depois do parto ou quando o leite
importante aplicar - A usuria no for mais o alimento principal do beb o que ocorrer
no intervalo pode primeiro.
correto. comear o - Aps aborto (espontneo ou no): imediatamente. Se mais
- No caso do AI uso a que sete dias, iniciar desde que haja certeza razovel de que
trimestral, o qualquer no est grvida (mtodo de apoio por sete dias)
retorno momento se - No amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de
fertilidade houver quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem
gradual, mas pode certeza necessidade de mtodo de apoio); 2) para AI mensal, se
apresentar alguma razovel de menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer
demora. que no est momento a partir do 21 do parto; 3) para ambos AI, se mais
- No protege grvida. que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento
contra doenas Utilizar desde que com certeza razovel de que no est grvida.
sexualmente mtodo de Se a menstruao tiver retornado, comear tal como
transmissveis apoio por mulheres que apresentam ciclos menstruais.
(IST). sete dias.

159
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 6 DIU de cobre1, 6, 7, 8, 9

Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher,
independentemente se adolescente ou
adulta, que preencha os critrios de
elegibilidade para anticoncepo o DIU
de cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair
ou estejam infectadas com o HIV, ou
que tenham aids e que estejam em
terapia antirretroviral (ARV) e estejam
clinicamente bem podem colocar o DIU
com segurana. As usurias de DIU com
aids devem ser reavaliadas sempre que
surgirem sintomas adversos, como dor
plvica ou corrimento, na unidade
bsica (monitorizao para doena Quais os efeitos colaterais/adversos
inflamatria plvica). mais comuns?
Alteraes da menstruao, dor aguda
na parte inferior do abdmen, clicas e
dor, possibilidade de anemia,
possibilidade de perfurao uterina etc.
Ver mais informaes no Quadro 6.
O que orientar?
- Possui alta eficcia.
- Proteo de longo prazo contra
gravidez (duradouro).
- A mulher retorna rapidamente DIU DE
fertilidade quando retirado o dispositivo. COBRE
- No protege contra doenas Se aps gestao:
sexualmente transmissveis (IST). - Logo aps o parto: a qualquer
momento at 48 horas depois de dar
luz (exigir um profissional com
treinamento especfico em insero ps-
parto). Se j se passaram mais de 48
horas aps o parto, retarde a insero
do DIU por quatro semanas ou mais.
- Aps quatro semanas do parto: ela
poder colocar o DIU a qualquer
momento desde que haja certeza
Quando colocar? razovel de que no est grvida. Se a
menstruao tiver retornado, ela poder
- Se apresenta ciclos menstruais: a colocar o DIU como aconselhado para
qualquer momento do ms. Caso se mulheres que apresentem ciclos
passaram mais de 12 dias do incio da menstruais.
menstruao, poder colocar o DIU a - Aps aborto (espontneo ou no):
qualquer momento desde que se imediatamente se houver certeza
certifique a no possibilidade de razovel de que no est grvida e no
gravidez. No h necessidade de houver infeco. No h necessidade
mtodo de apoio. de um mtodo de apoio.
- Se est mudando de outro mtodo: a - Se houver infeco, trate-a ou
qualquer momento se estiver usando o encaminhe a usuria e ajude-a a
outro mtodo de forma consistente e escolher outro mtodo. Se ela ainda
correta ou ainda se houver certeza quiser colocar o DIU, ele poder ser
razovel de que no est grvida. No inserido aps a infeco ter
h necessidade de mtodo de apoio. desaparecido completamente. A
- Aps tomar AHE: o DIU pode ser insero de DIU aps aborto no
inserido imediatamente aps o uso. segundo trimestre exige treinamento
especfico. Caso no haja algum com
este treinamento, retarde a insero por

Nota * A insero de DIU pode ser realizada por mdico(a) e enfermeiro(a). O enfermeiro, aps treinamento e cumprindo
o disposto na Resoluo COFEN n 358/2009, est apto a realizar consulta clnica e a prescrever e inserir o DIU como

aes intraconsulta.14

160
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

4 INFORMAES COMPLEMENTARES

Quadro 1 Categorias da OMS para os critrios de elegibilidade de mtodos


contraceptivos6

PODE SER
CATEGORIA AVALIAO CLNICA
USADO?
Categoria 1 Pode ser usado em qualquer circunstncia.
SIM
Categoria 2 Uso permitido, em geral.
O uso geralmente no recomendado. Exceo feita
Categoria 3 para quando outros mtodos indicados no estejam
disponveis ou no sejam aceitveis. NO

Categoria 4 No deve ser usado (risco inaceitvel).

Fonte: OMS (2009).

Quadro 2 Critrios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condio clnica6


ANTICONCEPCIONAL
ANTICON- INJETVEL
DIU DE MTODOS DE
CEPCIONAL MINIPLULA
Combinado Progestgeno COBRE BARREIRA**
CONDIO ATUAL ORAL*
(mensal) (trimestral)
1
Idade < 40 anos 1 1 1 1 1
A: 2
Idade > = 40 anos 2 2 2 1 1 1
No aplicvel
(preservativo deve
Gravidez B B C C 4
ser utilizado pela
dupla proteo)
1
Amamentao: (diafragma no
D: 1
menos de 6 sem do 4 4 3 3 aplicvel se <=
E: 3
parto 6 semanas ps-
parto)
Amamentao: 6 sem
3 3 1 1 1 1
a 6 meses do parto
Amamentao: mais
2 2 1 1 1 1
de 6 meses do parto
Obesidade 2 2 1 1 1 1
IST (exceto HIV e F: 4
1 1 1 1 1
hepatite) G: 2
Fumo: <35 anos 2 2 1 1 1 1
Fumo: >= 35 anos; <=
3 3 1 1 1 1
15 cigarros/dia.
Fumo: >= 35 anos; >
4 4 1 1 1 1
15 cigarros/dia.
No aplicvel
(no necessrio
HAS sem para a segurana
3 3 2 2 1
acompanhamento do mtodo o
acompanhamento
da HAS)
HAS controlada em
3 3 2 1 1 1
acompanhamento
HAS: PAS 140-159 e
3 3 2 1 1 1
PAD 90-99 mmHg
continua

161
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso
ANTICONCEPCIONAL
ANTICON- INJETVEL
DIU DE MTODOS DE
CEPCIONAL MINIPLULA
Combinado Progestgeno COBRE BARREIRA**
CONDIO ATUAL ORAL*
(mensal) (trimestral)
HAS com PAS>160 e
4 4 3 2 1 1
PAD>=100 mmHg
HAS + portadora de
4 4 3 2 1 1
doena vascular
Histria atual de TEP/
4 4 3 3 1 1
TVP
Histrico TEP/
TVP + uso atual de 4 4 2 2 1 1
anticoagulante oral
Histria prvia de
4 4 2 2 1 1
TEP/TVP
2 (introduo
do mtodo)
Isquemia cardaca
4 4 3 3 1 1
(prvia ou atual)
(manuteno
do mtodo)
2 (introduo
do mtodo)
AVC (prvio ou atual) 4 4 3 3 1 1
(manuteno
do mtodo)
Dislipidemias 2/3 2/3 2 2 1
Diabetes h mais
de 20 anos OU com
doena vascular 3/4 3 2 1
(nefro, retino ou 1
neuropatias)
2 (introduo 1 (introduo
2 (introduo
do mtodo) do mtodo)
Enxaqueca sem aura do mtodo)
3 2 2 1 1
(<35 anos) 3 (manuteno
(manuteno (manuteno
do mtodo)
do mtodo) do mtodo)
3 (introduo 2 (introduo 2 (introduo
3 (introduo
do mtodo) do mtodo) do mtodo)
Enxaqueca sem aura do mtodo)
4 3 3 1
(>= 35 anos) 4 (manuteno 1
(manuteno (manuteno (manuteno
do mtodo)
do mtodo) do mtodo) do mtodo)
2 (introduo 2 (introduo
do mtodo) do mtodo)
4 (introduo 4 (introduo
Enxaqueca com aura 3 3 1 1
do mtodo) do mtodo)
(manuteno (manuteno
do mtodo) do mtodo)
Cncer (CA) de mama
4 4 4 4 1
atual
Histrico de CA de
mama ausncia de 3 3 3 3 1
evidncia por 5 anos
Uso atual de
3 2 1 3 1
anticonvulsivantes**

Fonte: OMS (2010).


Legenda:
A O DIU de cobre categoria 2 para mulheres com idade menor ou igual a 20 anos pelo maior risco de expulso (maior ndice de
nuliparidade) e por ser faixa etria considerada de maior risco para contrair IST.
B Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez.

162
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

C Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda no est definida a relao entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez
e os efeitos sobre o feto.
D O DIU de cobre categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que no haja
infeco puerperal (cat. 4); b) For introduzido aps quatro semanas do parto.
E O DIU de cobre categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas aps o parto.
F Categoria 4 para colocao de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamdia ou gonorreia.
G Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre categoria 2, se o caso for continuao do mtodo (usuria desenvolveu
a condio durante sua utilizao), ou se forem outras IST que no as listadas na letra.

Notas:
* Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol.
** Diafragma, preservativo masculino, feminino e espermicida.
*** Anticonvulsivantes: fenitona, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitricos, primidona. No entra nessa lista o cido
valproico.

163
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 3 Mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS1


DEFINITIVOS (ESTERILIZAO)

Feminino (ligadura tubria) Masculino (vasectomia)

TEMPORRIOS (REVERSVEIS)
Mtodos de barreira

Diafragma Preservativo masculino DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre)

Mtodos hormonais
Via de
Tipos Apresentao
administrao
Combinado (monofsico) AOC Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg
Hormonais orais Miniplulas Noretisterona 0,35 mg
Plula anticoncepcional de emergncia (AHE) Levonorgestrel 0,75 mg
Enantato de norestisterona 50 mg + valerato de
Mensais (combinado)
estradiol 5 mg
Hormonais
injetveis
Trimestrais (progestgeno) Acetato de medroxiprogesterona 150 mg

Fonte: OMS (2010).


Observao: lembrar que algumas localidades podem ofertar outros mtodos contraceptivos (conforme Remume) alm dos previstos
pelo Ministrio da Sade (Rename).

Quadro 4 Taxas de falha dos mtodos contraceptivos6 ndice de Pearl*


USO TPICO** USO PERFEITO
MANUTENO DO
MTODO (EFETIVIDADE DO (EFICCIA DO
USO APS 1 ANO
MTODO) MTODO)
Sem mtodo 85 85
Diafragma com espermicida 16 6 57
Preservativo feminino 21 5 49
Preservativo masculino 15 2 53
AOC
8 0,3 68
Miniplula (durante lactao)
Injetvel de progestgeno 3 0,3 56
Injetvel combinado 3 0,05 56
DIU de cobre 0,8 0,6 78
Esterilizao feminina 0,5 0,5 100
Esterilizao masculina 0,15 0,10 100

Fonte: OMS (2010).


Notas:
* O ndice de Pearl avalia a eficcia de um mtodo (n de falhas que ocorreram com a utilizao de determinado mtodo ao fim de um
ano em 100 mulheres). Quanto menor o ndice de Pearl, maior a eficcia de um mtodo. Mtodos de maior eficcia so aqueles com
ndice de Pearl menor que 1 (coloridos de laranja nesta sesso).
** Uso tpico a forma costumeira, corriqueira, habitual do uso do mtodo e que est sujeita a esquecimento, vmitos, diarreia etc.
Observao: mtodo contraceptivo considerado mtodo de apoio quando associado quele que j em uso para se potencializar a
efetividade da anticoncepo. Exemplos: mtodos comportamentais como a absteno sexual, preservativo masculino e feminino.

164
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia AHE1, 6, 7, 8, 9


INFORMAES E PRAZO DE INCIO DA
MTODO ESQUEMA TERAPUTICO
ANTICONCEPO

1,5 mg de levonorgestrel,
Caso haja vmitos at uma hora aps a ingesto dos
dose nica, via oral
Levonorgestrel comprimidos, repetir a dose aps uso de um antiemtico e
(preferencialmente*)
(comprimidos de de se alimentar
0,75) OU

1 comprimido de 0,75 mg, de 12


Iniciar de preferncia nas primeiras 72 horas. Limite de cinco
em 12 horas, via oral (total de 2
dias
comprimidos)

Fonte: OMS (2010).


Nota:
* O AHE pode ser usado por via vaginal caso a mulher esteja desacordada, como em casos em que ela tenha sido vtima de violncia.
Observao: a eficcia (ndice de Pearl) , em mdia, de 2%. O ndice de efetividade para cada ato sexual desprotegido de 75% (ou
seja, para cada quatro relaes sexuais desprotegidas, o mtodo capaz de prevenir trs gestaes).

Quadro 6 Como lidar com problemas na contracepo?7,9


COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?
Ausncia ou sangramento irregular (aquele que
vem em momentos inesperados e incomodam
a usuria): comum sangramento irregular ou a
ausncia de sangramento em mulheres em uso de
mtodos hormonais (a amenorreia normal se a
mulher estiver amamentando; no uso de injetveis
trimestrais, comum que surja a amenorreia com
o tempo). No so prejudiciais e o sangramento
AOC geralmente perde a intensidade ou cessa nos
primeiros meses de uso. Garantir que a usuria
Miniplula esteja fazendo uso do mtodo corretamente. Se
h ausncia de sangramento, garantir que ela
Injetvel trimestral no est grvida. Se h suspeita de gravidez,
(progestgeno) instruir a interromper o mtodo caso se
confirme.
Injetvel mensal
(combinado) No sangramento irregular em uso de AOC,
orientar o uso correto e de preferncia sempre
DIU de cobre no mesmo horrio. Pode-se tentar o uso de AINE
para alvio em curto prazo. Na persistncia da
queixa, avaliar a possibilidade da troca da frmula
do AOC por anovulatrio com maior concentrao
de etinilestradiol ou, se j em uso de AOC com
30-35 mcg de EE, avaliar uso de AOC bifsicos
Alteraes da menstruao ou trifsicos. Caso se suspeite de que algo esteja
errado, considerar condies subjacentes no
relacionadas ao uso do AOC.
Sangramento vaginal inexplicvel (que sugere
AOC problema mdico no relacionado ao mtodo)
ou sangramento intenso ou prolongado:
Miniplula encaminhar ou avaliar de acordo com o histrico
e exame plvico. Diagnosticar e tratar da maneira
DIU de cobre apropriada. Ela poder continuar tomando o
anticoncepcional enquanto seu problema estiver
Injetvel mensal sendo avaliado. Se o sangramento causado por
(combinado) IST ou inflamao plvica, ela poder continuar
tomando o anticoncepcional durante o tratamento.
continua

165
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?

Menstruao intensa ou prolongada (o dobro


do normal ou durao maior que oito dias): de
modo geral, no algo prejudicial e normalmente
perde a intensidade ou cessa aps alguns
meses. Para obter modesto alvio de curto prazo,
seguir as recomendaes para sangramento
Miniplula irregular. Para evitar que ocorra anemia, sugerir
suplementao de ferro e dizer que importante
Injetvel trimestral que ela coma alimentos que contenham ferro. Se
(progestgeno) o sintoma persistir ou comear aps vrios
meses de menstruao normal ou ausncia
Injetvel mensal dela, ou caso se suspeite que haja algo errado por
(combinado) outros motivos, deve-se considerar as condies
subjacentes que no estejam relacionadas ao
DIU de Cobre uso do mtodo. Se em uso de injetvel de
progestgeno, para obter alvio em curto prazo,
avaliar uma das alternativas: 1) AOC, tomando
uma plula diariamente por 21 dias, iniciando
quando sua menstruao comear; e 2) 50 g de
etinilestradiol diariamente por 21 dias, iniciando
quando sua menstruao comear.
No caso da nusea, sugerir ingerir os comprimidos
na hora de dormir ou junto do alimento. Na
AOC persistncia: considerar solues localmente
Nuseas ou tonturas
Miniplula disponveis. Considerar uso estendido e contnuo
caso a nusea ocorra aps iniciar nova cartela de
AOC.
AOC e injetvel mensal Analise a dieta e aconselhe conforme
Alteraes de peso
(combinado) necessidade.
Se h alterao do humor na semana em que a
mulher no toma o hormnio (nos sete dias em
AOC que a mulher no toma plulas hormonais no uso
do AOC, por exemplo), avaliar uso estendido e
Alteraes de humor ou no Miniplula
contnuo. Questione sobre mudanas em sua
desejo sexual
Injetvel trimestral vida que pudessem afetar o humor ou a libido.
(progestgeno) Alteraes agudas no humor necessitam de
atendimento. Considerar as solues localmente
disponveis.
A acne em geral melhora em uso do AOC, mas
pode agravar em algumas mulheres. No caso do
AOC, se a acne persistir, avaliar a possibilidade
Acne AOC de outra frmula de AOC contendo acetato de
ciproterona ou drospirenona, se possvel e para
que tome as plulas por trs meses. Considerar as
solues localmente disponveis.
AOC Sugerir um analgsico. Se a cefaleia ocorre na
semana em que ficam sem hormnios, considerar
Injetvel trimestral
uso estendido e contnuo. Deve-se avaliar
Cefaleia comum (progestgeno)
quaisquer dores de cabea que se agravem ou
Injetvel mensal ocorram com maior frequncia durante o uso do
(combinado) mtodo contraceptivo.

Com o aparecimento da enxaqueca, com ou sem


AOC e miniplula aura, independentemente da idade da mulher,
deve-se interromper o uso do mtodo se houver
Injetvel mensal
Dores de cabea com estrgeno. Orientar na escolha de mtodo
(combinado)
enxaqueca contraceptivo sem estrgeno (miniplula, injetvel
Injetvel trimestral trimestral, DIU etc.). Se enxaqueca com aura, o
(progestgeno) injetvel com progestgeno categoria 3 para
manuteno do mtodo (suspender).
continua

166
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?

AOC
Recomendar uso de suti firme (inclusive durante
Miniplula atividade fsica). Orientar uso de compressas
Sensibilidade dos seios
quentes ou frias. Sugira um analgsico.
Injetvel mensal Considerar solues localmente disponveis.
(combinado)
Ficar atento a sinais de gravidez ectpica. Ficar
atento a sinais de doena inflamatria plvica
(DIP) e iniciar o tratamento imediatamente
Miniplula se confirmada a hiptese. Realizar exames
abdominais e plvicos. Iniciar o tratamento
Dor aguda na parte inferior
DIU de cobre rapidamente. No h necessidade de retirar o DIU
do abdmen
caso a mulher queira continuar a us-lo (exceto
ACE em caso de doena inflamatria plvica ver
captulo 1, sobre as queixas mais comuns). Caso
deseje retirar, realizar a retirada aps incio do
tratamento.
comum que a mulher sinta um pouco de clicas
e dor um ou dois dias aps a colocao do DIU.
As clicas tambm so comuns nos primeiros
trs a seis meses de uso do DIU, particularmente
durante a menstruao. De modo geral, no algo
prejudicial e normalmente diminui com o tempo.
Sugerir um analgsico, de preferncia um anti-
inflamatrio no esteroidal ou hioscina. Se ela
tambm tiver menstruao intensa ou prolongada,
no dever utilizar aspirina (pode aumentar o
sangramento).
DIU de cobre
Se as clicas continuarem e ocorrerem fora da
Clicas e dor menstruao:

Avaliar se h problemas de sade subjacentes


e trat-los ou encaminhar; se no for constatado
nenhum problema subjacente e as clicas forem
agudas, converse sobre a possibilidade de retirar o
DIU; se o DIU removido tiver aparncia distorcida
ou se dificuldades durante a remoo sugerirem
que o DIU estava fora da posio correta, explicar
usuria que ela poder colocar novo DIU, o qual
possivelmente lhe causar menos clicas.
O DIU de cobre pode contribuir para um quadro
de anemia caso a mulher j tenha baixo teor de
ferro no sangue antes da insero, pois o DIU
Possibilidade de anemia DIU de cobre
pode provocar menstruao mais intensa. Se
necessrio e se possvel, fornecer suplementao
de ferro e orientar dieta rica em ferro.
Se houver suspeita de perfurao no momento
da insero ou sondagem do tero, interrompa
o procedimento imediatamente (e remova o DIU
Suspeita de perfurao
DIU de cobre caso tenha sido inserido). Se houver suspeita de
uterina
perfurao uterina, encaminhe a usuria para
avaliao com um clnico experiente em remoo
do DIU.
continua

167
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?

Se o DIU sair parcialmente, remova-o. Se


a usuria relatar que o DIU saiu completa
ou parcialmente, conversar com a usuria e
questionar se ela deseja outro DIU ou mtodo
diferente (ajude na escolha de novo mtodo
se ela preferir). Caso ela queira outro DIU, ela
Expulso do DIU poder coloc-lo a qualquer momento se houver
DIU de cobre
certeza razovel de que no est grvida. Caso se
suspeite de expulso total e a usuria no souber
se o DIU saiu ou no, encaminh-la para uma
radiografia ou ultrassom a fim de avaliar se o DIU
se deslocou para a cavidade abdominal. Fornecer
a ela mtodo de apoio para ser usado durante
este perodo.
Perguntar usuria: se e quando ela viu o DIU
sair; quando ela sentiu os fios pela ltima vez;
quando ela teve sua ltima menstruao; se
ela tem algum sintoma de gravidez; se ela usou
mtodo de apoio desde que deu pela falta dos
fios.

Sempre iniciar com procedimentos menores e


seguros e agir com suavidade. Verificar se h
Ausncia dos fios fios nas dobras do canal cervical. Em metade
DIU de cobre dos casos de ausncia dos fios de um DIU, eles
podem ser encontrados no canal cervical. Se no
se conseguir localizar os fios no canal cervical, ou
eles subiram para o tero ou o DIU foi expelido
sem se notar, excluir a possibilidade de gravidez
antes de tentar procedimentos mais invasivos.
Solicitar ultrassonografia plvica para verificar
a presena do DIU. Fornecer a ela mtodo de
apoio para ser usado no perodo caso o DIU tenha
sado.
Explicar que isso acontece algumas vezes quando
os fios so cortados curtos demais.

Se o parceiro achar que os fios incomodam,


apresente algumas opes:

Os fios podem ser cortados ainda mais de


O parceiro sente os fios do modo a no ficarem para fora no canal cervical.
DIU de cobre O parceiro dela no sentir os fios, mas a mulher
DIU durante o sexo
no poder verificar os fios de seu DIU.

Se a mulher deseja poder verificar os fios do


seu DIU, este pode ser removido e um novo ser
colocado em seu lugar (para evitar desconforto,
os fios devem ser cortados de modo a ficarem 3
centmetros para fora do crvix).
Fonte: OMS e Febrasgo.7, 9

168
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

5 SAIBA MAIS

Sobre a lei que trata e garante o direito ao planejamento reprodutivo/familiar: http://


www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm

Sobre a portaria que institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimen-


to no mbito do SUS: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/
GM-569.htm

Sobre a portaria que institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno


Integral em Reproduo Humana Assistida: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publica-
coes/portaria_426_ac.htm

Sobre a portaria que institui a Rede Cegonha no SUS: http://bvsms.saude.gov.br/


bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html

Sobre a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento: http://bvsms.sau-


de.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf

Sobre discusses que envolvem o papel social da mulher vinculado reproduo:


vdeo Vida Maria: https://www.youtube.com/watch?v=r2peevqshe4

Sobre contedos relativos sade sexual e reprodutiva voltados para a Ateno


Bsica: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf

Sobre como so os mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS, veja o Caderno


de Ateno Bsica n 26: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/
abcad26.pdf

Sobre a portaria que trata sobre os servios de reproduo humana assistida no


SUS, consulte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm

Sobre os mtodos anticoncepcionais e os critrios de elegibilidade da


OMS, consulte documento de 2010: http://whqlibdoc.who.int/publica-
tions/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1

Sobre a sade e o planejamento reprodutivos, acesse o Manual da OMS


de 2011: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_
planning/9789241563888/en/.

Sobre os riscos do abortamento inseguro, acesse o documento da OMS


de 2013, sobre abortamento seguro: http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf?ua=1

169
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade sexual e sade reprodutiva. Braslia, 2010. (Caderno
de Ateno Bsica, n. 26). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
cadernos_ab/abcad26.pdf>.

2 BRASIL. Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o 7 do art. 226 da Constituio


Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 10, p. 1-3, 12 jun. 1992. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm>.

3 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no mbito do


Sistema nico de Sade SUS a Rede Cegonha, a ser implantada em todas as Unidades
Federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, n. 121, p. 109-111, 27 jun. 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>.

4 HEILBORN, Maria Luiza et al. Assistncia em contracepo e planejamento reprodutivo na


perspectiva de usurias de trs unidades do Sistema nico de Sade no Estado do Rio de
Janeiro, Brasil.Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25,supl. 2, 2009.

5 CARVALHO, Marta Lcia O.; PIROTTA, Katia Cibelle Machado; SCHOR Neia. Apoio: a forma
predominante de participao masculina na regulao da fecundidade do casal. Sade e
Sociedade, So Paulo, v. 9, n. 1-2, jan./dez. 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/
sausoc/v9n1-2/05.pdf>.

6 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Medical eligibility criteria for


contraceptive use. 4th Ed. Geneva, 2009. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1>.

7 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Family planning: a global handbook for providers.


Geneva, 2011. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9780978856373_
eng.pdf>.

8 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Abortamento seguro: orientao tcnica e de


polticas para sistemas de sade. 2. Ed. Geneva, 2013. Disponvel em: <http://apps.who.int/
iris/bitstream/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf>.

9 FEDERAO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA


FEBRASGO. Manual de anticoncepo da Febrasgo. Femina, v. 37, n. 9, 2009. Disponvel
em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Femina-v37n9_
Editorial.pdf>.

10 HIV: science and stigma. The Lancet, v. 384, n. 9.939, p. 207, 2014. Disponvel em: <http://
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61193-4/fulltext>. Acesso em: 10
dez. 2014.

11 FEDERAO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA


FEBRASGO. Manual de orientao de reproduo humana. Rio de Janeiro, 2011.
Disponvel em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Manual_
de_Reproducao_-Humana.pdf>.

12 CONSELHO NACIONAL DE JUSTIA. Cadastro Nacional de Adoo. Braslia, 2009.


Disponvel em: <http://www.cnj.jus.br/images/programas/cadastro-adocao/guia-usuario-
adocao.pdf>.

170
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

13 BEYRER, C. et al. An action agenda for HIV and sex workers. The Lancet, v. 385, n. 9.964,
p.287-301, 17. jan. 2015.

14 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer n 17/2010. Trata-se de


encaminhamento dos documentos em epgrafe pela Secretaria do Cofen, para anlise
e emisso de Parecer sobre a viabilidade dos Enfermeiros realizarem procedimentos
com Medicamentos e Insumos para Planejamento Familiar Reprodutivo. Braslia, 11
nov. 2010. Disponvel em: <http://www.cofen.gov.br/parecer-n-172010-cofen-ctln_6148.
html>. Acesso em: 21 set. 2015.

15 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo COFEN n 358/2009. Dispe


sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de
Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e d outras providncias. Braslia, 15 out. 2009. Disponvel em: <http://www.
cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 21 set. 2015.

171
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO

1 INTRODUO

No Brasil, o cncer de colo do tero, tambm chamado de cncer cervical, o quarto tipo
de cncer mais comum entre as mulheres. Com exceo do cncer de pele, esse tumor o
que apresenta maior potencial de preveno e cura quando diagnosticado precocemente.
Atingir alta cobertura no rastreamento da populao definida como alvo o componente mais
importante para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer de
colo do tero. Estima-se que 12% a 20% das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o
exame citopatolgico, que a principal estratgia de rastreamento do cncer de colo do tero e de
suas leses precursoras.

Entre as razes que levam a uma baixa cobertura no rastreamento do cncer de colo do
tero encontra-se a dificuldade de acesso e acolhimento enfrentado pelas mulheres, seja pela
rigidez na agenda das equipes, que nem sempre est aberta disponibilidade da mulher, ou ainda
por no acolher singularidades. Mulheres com deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais (ver
Saiba Mais), negras (ver Saiba Mais), indgenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e guas
(ver Saiba Mais), em situao de rua, profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade,
todos estes segmentos populacionais especficos demandam adequaes para acessar o servio,
j que barreiras arquitetnicas, culturais, ambientais ou atitudinais (resistncia, discriminao ou
despreparo dos profissionais) podem afast-las do servio. Um pblico que exige ateno das
equipes de sade a mulher com identidade lsbica. Esse grupo de mulheres pode ser vulnervel ao
cncer do colo uterino pela crena errnea delas e dos(as) profissionais de sade na impossibilidade
de infeco pelo HPV na prtica sexual entre mulheres. Assim, a coleta do exame de preveno do
cncer do colo uterino pode equivocadamente deixar de ser ofertado a elas, com perda da janela de
oportunidade para o diagnstico precoce.

O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram
atividade sexual, a cada trs anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames
devem seguir at os 64 anos de idade (ver Saiba Mais). O detalhamento das recomendaes de
rastreamento est disposto no quadro-sntese e nos quadros complementares deste captulo.
Conhecer as indicaes de acordo com faixa etria e condies clnicas importante para qualificar o
cuidado e evitar o rastreamento em mulheres fora do preconizado e da periodicidade recomendada,
evitando intervenes desnecessrias.

A Ateno Bsica, em especial a Estratgia Sade da Famlia (ESF), tem importante papel na
ampliao do rastreamento e monitoramento da populao adscrita, realizando busca ativa dessas
mulheres, de modo a impactar positivamente na reduo da morbimortalidade por essa doena.

atribuio da Ateno Bsica prestar cuidado integral e conduzir aes de promoo


sade, rastreamento e deteco precoce, bem como acompanhar o seguimento teraputico das
mulheres nos demais nveis de ateno, quando diante de resultado de citopatolgico de colo do
tero alterado.

173
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Identificao dos motivos de contato

Acolhimento com escuta Direcionamento para o atendimento necessrio (qualquer


contato da mulher com o sistema de sade momento Equipe multiprofissional
qualificada
oportuno de identificao daquelas no rastreadas e
proceder a coleta da colpocitologia).
Entrevista
Idade (ver populao-alvo, conforme descrita no plano
de cuidados).
Verificar a realizao prvia de exame citopatolgico
(data do ltimo exame e ocorrncia de exames
citopatolgicos anormais, vide Quadro 5 deste
captulo).
Questionar sobre a realizao de exames
intravaginais, utilizao de lubrificantes, espermicidas
ou medicamentos vaginais, histria de relaes
sexuais com preservativo nas 48 horas anteriores ao
exame citopatolgico (fatores que podem ocasionar
prejuzo leitura da amostra coletada). A presena
de espermatozoides na amostra no prejudica sua
qualidade, entretanto outros fatores podem prejudicar
o diagnstico. importante aproveitar a presena
da mulher na UBS e realizar o exame preventivo
compartilhando com ela os riscos de diagnstico
alterado alm de garantir registros em pronturio com
a informao do tempo da prtica sexual.
Avaliao global Antecedentes pessoais obsttricos, cirurgias plvicas Enfermeiro(a)/mdico(a)
e antecedentes patolgicos, em especial as IST e,
entre elas, a infeco pelo HPV.
Data da ltima menstruao.
Presena de queixas relacionadas a corrimentos
vaginais. Embora a avaliao de corrimentos vaginais
no demande a coleta de colpocitolgico, a queixa
deve ser avaliada no momento do exame e tratada
quando necessrio, no descartando a oportunidade
de realizar a coleta do material se o motivo de contato
da mulher se deu pelo corrimento. No entanto, em
alguns casos, como na suspeita de tricomonase,
recomenda-se tratar a mulher e reagendar a coleta do
material cervical em 3 meses, pelo risco de prejuzo
da amostra (para diagnstico de tratamento dos
corrimentos vaginais, ver Fluxograma 7, no captulo
sobre Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns
em Sade das Mulheres).
Dispareunia e sangramentos vaginais ps-coito
ou anormais (ver Fluxograma 1, de sangramento
anormal, e Fluxograma 7, de corrimentos, no captulo
1).
continua

174
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

Exame fsico especfico (ver Saiba Mais).


Inspeo dos rgos genitais externos (atentando
integridade do clitris, do meato uretral, dos grandes
e pequenos lbios vaginais, presena de leses
anogenitais; para detalhamento das leses vulvares, Enfermeiro(a)/mdico(a)
vide Fluxograma 6, sobre leso anogenital captulo
1).
Ao exame especular, observar aspecto do colo,
presena de secreo anormal ou friabilidade do colo,
leses vegetantes ou ulceradas.
Exame citopatolgico do colo do tero
Antes de realizar o exame especular, orientar a
usuria sobre o procedimento, buscando esclarecer
suas dvidas e reduzir a ansiedade e medo.
Preencher a requisio de exame citopatolgico do
colo do tero (ficha).
Realizao de coleta de material citolgico seguindo
as normas tcnicas de coleta, conforme padronizado Tcnicos em
pelo Inca e disposto no Caderno de Ateno Bsica n enfermagem*/
13.2 enfermeiro(a)/mdico(a)
Idealmente, a coleta da amostra deve ser pelo *A coleta de
menos cinco dias aps o trmino da menstruao. citopatolgico para
No entanto, caso seja esta a nica oportunidade e a rastreio poder ser
mulher esteja menstruada, podem-se adicionar gotas realizada por tcnicos
de cido actico a 2% soluo fixadora, buscando em enfermagem
melhorar a qualidade da amostra. devidamente treinados,
Na identificao de quaisquer anormalidades durante em localidades onde
o procedimento de coleta de material para exame seja necessrio, visando
citopatolgico do colo uterino, imprescindvel a ampliar o acesso da
avaliao do(a) enfermeiro(a) e/ou mdico(a). populao-alvo ao
exame.
Informar sobre a possibilidade de discreto
sangramento aps a coleta, com cessao
espontnea.
Orientao sobre a importncia de buscar o resultado
do exame.
Agendamento do retorno para o resultado.
continua

175
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

Exame citopatolgico do colo do tero


Na presena de secreo vaginal anormal, friabilidade
do colo, efetuar coleta para anlise laboratorial e tratar
de acordo com abordagem sindrmica (ver captulo
de Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns em
Sade das Mulheres). Seguir a rotina de rastreamento
citolgico, independentemente desta abordagem.
Prescrio de tratamento para outras doenas
detectadas, como IST, caso presentes, na
oportunidade de rastreamento (ver captulo de
Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns em
Sade das Mulheres).
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Na presena de leses suspeitas (vegetantes ou
ulceradas no colo do tero) e em mulheres com
queixa de sangramento vaginal fora do perodo
menstrual e/ou desencadeada pela relao sexual,
deve-se encaminhar para avaliao especializada,
visto que podem ser manifestaes de doena
invasora. A citologia, nesses casos, devido necrose
tecidual, pode no identificar a presena de clulas
neoplsicas.
Diante de problemas como ressecamento vaginal,
vaginismo, presena de ectopia, cisto de Naboth e
plipo cervical, observar recomendaes descritas no
Quadro 2 deste captulo.
continua

176
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

Consulta de retorno
Interpretao do resultado do exame citopatolgico e
conduta (vide Quadros 3, 4 e 5 deste captulo).
Orientao sobre periodicidade de realizao do
exame citopatolgico: os dois primeiros exames
devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os
resultados forem normais, o exame deve ser feito a
cada trs anos.
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para
as mulheres que j tiveram atividade sexual.
Os exames devem seguir at os 64 anos de idade
e, naquelas sem histria prvia de leses pr-
neoplsicas, devem ser interrompidos quando, aps
esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois
exames negativos consecutivos nos ltimos cinco
anos.
As mulheres com histria de leses pr-neoplsicas
retornam ao rastreio trienal ao apresentarem dois
exames de controle citolgicos semestrais normais
Plano de cuidados Enfermeiro(a)/mdico(a)
aps tratamento das leses precursoras na unidade
de referncia.
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que
nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se
realizar dois exames com intervalo de um a trs anos.
Se ambos os exames forem negativos, elas podem
ser dispensadas de exames adicionais.
Comunicao da alterao detectada no exame
para a mulher e realizao de apoio emocional
e esclarecimento de suas dvidas. Abordar, a
depender do resultado, sobre a necessidade de
acompanhamento por meio de exame citopatolgico,
colposcopia ou outros procedimentos. comum
a remisso espontnea de leses intraepiteliais
escamosas de baixo grau, identificada na
colpocitologia de controle (vide Quadro 5).
Garantia da continuidade do cuidado em momento
oportuno e encaminhamento para servios de
referncia em diagnstico e/ou tratamento do cncer
de colo do tero, conforme necessidade.
continua

177
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

Encaminhamentos para servios de referncia


Realizar encaminhamento dos casos
que necessitam de avaliao nos servios
de referncia de acordo com os critrios
estabelecidos pela gesto municipal, estadual e/
ou federal.
Seguir as recomendaes dispostas nos quadros 4 e 5.
Encaminhar para a ginecologia/colposcopia:
Leso suspeita ao exame especular;
Resultado de um colpocitolgico com: ASC-H; LIE ou
SIL de alto grau ou carcinoma in situ;
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Resultado de dois colpocitolgicos consecutivos com:
ASC-US; LIE ou SIL de baixo grau.

Encaminhar para a oncoginecologia:


Resultado de bipsia de colo com: neoplasia
invasora (carcinoma epidermide/adenocarcinoma);
carcinoma microinvasor; displasia cervical grave, LIE
alto grau (NIC 2/3).

Resultado de colpocitologia com: clulas malignas ou


carcinoma invasor; AGC (clulas glandulares atpicas
de significado indeterminado).
Acompanhamento de usurias ps-exame
Manter o acompanhamento da mulher com resultado
citopatolgico alterado na Ateno Bsica, quando
contrarreferenciado pelo servio de referncia aps Equipe multiprofissional
diagnstico ou tratamento.
Contato contnuo com mulheres com resultado
alterado, para estimular a adeso ao tratamento e
detectar as faltosas.
Estmulo s aes de preveno primria
Oferta de vacinao contra HPV para a populao
feminina entre 9 e 13 anos, sendo o esquema vacinal
de duas doses (0 e 6 meses) e um reforo aps cinco
anos da segunda dose. No h evidncias suficientes
da preveno primria do cncer propriamente dito,
mas sim das leses precursoras (que podem ou no
evoluir para cncer, a depender de diversos fatores), Equipe multiprofissional
conforme disponvel no Relatrio de Recomendao
da Comisso Nacional de Incorporao de
Tecnologias no SUS (ver Saiba Mais).
Orientaes sobre o uso de preservativo.
Combate ao tabagismo (o tabagismo fortemente
associado ao desenvolvimento do cncer cervical e ao
retorno de leso pr-maligna em mulheres tratadas).
Aes de vigilncia em sade
Realizao de busca ativa de mulheres dentro da
populao-alvo e com exame em atraso.
Seguimento de casos alterados.
continua

178
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

Educao em sade
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre o
objetivo do exame e sua importncia.
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre
aos fatores de risco para o cncer de colo do tero:
tabagismo, idade, infeo por HPV.
Orientao individual e coletiva sobre sexo seguro e
preveno do cncer de colo do tero.
Orientao individual e coletiva quanto
periodicidade, recomendaes do exame e cuidados a
serem tomados antes da coleta, evitando a realizao
de exames intravaginais, utilizao de lubrificantes,
espermicidas ou medicamentos vaginais, ou
manuteno de relaes sexuais com preservativos
nas 48 horas anteriores ao exame citopatolgico.

179
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 1 Recomendaes da coleta do exame citopatolgico do colo do tero


diante de situaes especiais2, 3
SITUAO O QUE FAZER

No h indicao para rastreamento do cncer de colo do tero e seus


Sem histria de atividade sexual
precursores nesse grupo de mulheres.

Seguir as recomendaes de periodicidade e faixa etria como para


as demais mulheres.
H recomendaes conflitantes quanto coleta de material endocervical
em grvidas. Apesar de no haver evidncias de que a coleta de espcime
endocervical aumente o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica
adequada, outras fontes recomendam evit-la devido ao risco em potencial.
Gestantes Recomenda-se anlise caso a caso, pesando riscos e benefcios
da ao. Gestantes aderentes ao programa de rastreamento com
ltimos exames normais podem ser acompanhadas de forma segura
sem a coleta endocervical durante a gravidez. Por outro lado, para
mulheres com vnculo frgil ao servio e/ou no aderentes ao
programa de rastreamento, o momento da gestao se mostra como
valiosa oportunidade para a coleta do exame, devendo, portanto, ser
completa.
Devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais
mulheres.
Climatrio e ps-menopausa
Na eventualidade de o laudo do exame citopatolgico mencionar dificuldade
diagnstica decorrente de atrofia, realizar estrogenizao, conforme o Quadro
4.
Em caso de histerectomia subtotal (com permanncia do colo do
tero), deve seguir rotina de rastreamento.

Em caso de histerectomia total: no se faz mais rastreamento, pois a


possibilidade de encontrar leso desprezvel.

Exceo: se a histerectomia foi realizada como tratamento de cncer


de colo do tero ou leso precursora (ou foram diagnosticados na pea
Histerectomizadas cirrgica), seguir o protocolo de controle de acordo com o caso (leso
precursora controles cito/colposcpicos semestrais at dois exames
consecutivos normais; cncer invasor controle por cinco anos (trimestral
nos primeiros dois anos e semestral nos trs anos seguintes); se controle
normal, citologia de rastreio anual.

Na requisio do exame, informar sempre a leso tratada (indicao da


histerectomia).
parte deste grupo: mulheres infectadas pelo vrus HIV, imunossuprimidas por
transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e em uso crnico de
corticosteroides.

O exame citopatolgico deve ser realizado aps o incio da


atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano e, se
normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de
Imunossuprimidas
imunossupresso.

Em mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm,


deve ter priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso,
deve ter o rastreamento citolgico a cada seis meses. Considerando
a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado
cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina.

180
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Recomendaes diante dos problemas mais frequentes encontrados


durante a coleta do exame citopatolgico do colo do tero2
PROBLEMA O QUE FAZER QUEM FAZ
A atrofia genital pode levar a resultados
falso-positivos, devendo o exame na mulher
menopusica estar bem indicado para evitar
ansiedade e intervenes desnecessrias.
Estes achados so comuns no perodo do
climatrio, s demandando tratamento se houver
queixas como secura vaginal ou dispareunia,
dificuldades na coleta do exame ou prejuzo da
amostra pela atrofia (ver Quadro 4).
O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado
Ressecamento pela administrao vaginal de creme de estriol
Enfermeiro(a)/
vaginal ou colpite 0,1%, por um a trs meses. Deve ser utilizado, de
mdico(a)
atrfica preferncia noite, durante 21 dias, com pausa
de sete dias, ou ainda duas vezes por semana
(sempre nos mesmos dias). O creme dever ser
suspenso 48 horas antes da coleta.
Por ser mnima a absoro sistmica do estrognio
tpico, este no est contraindicado nas mulheres
com histria de cncer de mama. No entanto,
nas mulheres que fazem uso dos inibidores da
aromatase (como os utilizados no tratamento do
cncer de mama), a terapia com estrognios est
contraindicada.
A etiologia do vaginismo no est bem esclarecida,
embora comumente esteja associada a fatores
psicossociais, afetivos, que podem ser decorrentes de
questes culturais, religiosas ou mesmo secundrios a
vivncias sexuais traumticas. Entre as causas fsicas,
podem estar: anormalidades do hmen, anormalidades
congnitas, atrofia vaginal, endometriose, infeces, leses
na vagina, tumores, doenas sexualmente transmissveis,
congesto plvica (ver Saiba Mais).
Caracteriza-se pela contrao involuntria dos msculos
Enfermeiro(a)/
Vaginismo prximos vagina antes da penetrao. Pode impedir
mdico(a)
a realizao do exame, pela limitao introduo do
espculo. Caso isso acontea, recomenda-se evitar o
exame naquele momento para no provocar desconforto
ou mesmo leses mulher. Deve-se apoi-la, buscar
tranquiliz-la e tentar reagendar a avaliao. Deve-se,
ainda, investigar a etiologia.
Considerar encaminhamento ao ginecologista caso seja
identificada causa orgnica que necessite de tratamento na
ateno especializada ou apoio psicolgico especializado,
quando necessrio.
Ectopia No perodo de atividade menstrual, fase reprodutiva
da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel do orifcio
externo ou para fora deste, caracterizando ectopia ou Enfermeiro(a)/
everso. Logo, a ectopia uma situao fisiolgica, no mdico(a)
demandando intervenes.

continua

181
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

PROBLEMA O QUE FAZER QUEM FAZ


Cisto de Naboth

decorrente da obstruo dos ductos excretores


das glndulas endocervicais subjacentes,
Enfermeiro(a)/
sem significado patolgico, no demandando
mdico(a)
intervenes.

So projees da mucosa do canal do colo


uterino, podendo levar a sangramento vaginal fora
do perodo menstrual e principalmente aps relao
sexual. Quando localizados externamente, so
Plipos cervicais facilmente visualizados no momento da realizao
do exame preventivo.
So benignos na maioria dos casos. No
Enfermeiro(a)/
causam dor plvica, dispareunia ou distrbios
mdico(a)
menstruais significativos.
Encaminhar ao ginecologista para
retirada em presena de queixa de sangramento
desencadeado pela relao sexual, corrimento
vaginal aumentado; sangramento discreto entre as
menstruaes.

Quadro 3 Adequabilidade da amostra3


SITUAO O QUE FAZER

considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada por natureza


tcnica ou devido presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento,
Amostra insatisfatria contaminantes externos ou intensa superposio celular.
para avaliao
Nestes casos, a mulher deve repetir o exame em 6 a 12 semanas com correo,
quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio.

aquela com clulas em quantidade representativa, cuja observao permita


Amostra satisfatria para concluso diagnstica. Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do
avaliao colo do tero: clulas escamosas; clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial)
e clulas metaplsicas.
Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame
Esfregaos normais citopatolgico deve conter amostra do canal cervical coletada com escova apropriada e
somente com clulas da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre).
escamosas Deve ser repetido com intervalo de um ano, e com dois exames normais anuais
consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos.

182
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 4 Recomendao diante de resultados de exames citopatolgicos normais2, 3


RESULTADO O QUE FAZER
Dentro dos limites da normalidade
no material examinado
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Metaplasia escamosa imatura
Reparao
Inflamao sem identificao do agente

(alteraes celulares benignas reativas


ou reparativas)
Achados microbiolgicos:
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Lactobacillus sp.
Tratar apenas em caso de queixa clnica de corrimento vaginal,
Cocos segundo o Fluxograma 7 do captulo 1, sobre corrimentos vaginais .
Bacilos
supracitoplasmticos
(sugestivos de
Gardnerella/
Mobiluncus)

Candida sp.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Na eventualidade de o laudo do exame citopatolgico mencionar


Atrofia com inflamao dificuldade diagnstica decorrente da atrofia, a estrogenizao deve
ser feita por meio da via vaginal, conforme esquema sugerido no
Quadro 2 item tratamento para colpite atrfica.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico
Indicando radiao O tratamento radioterpico prvio deve ser mencionado na
requisio do exame.
A colpocitologia onctica no mtodo com acurcia
diagnstica suficiente para o diagnstico de infeces
microbianas, inclusive por ISTs. No entanto, diante da
indisponibilidade de realizao de mtodos mais sensveis
e especficos para confirmar a presena destes micro-
Achados microbiolgicos: organismos, tais achados microbiolgicos so oportunidade
para a identificao de agentes que devem ser tratados
Chlamydia sp.
Chlamydia, Gonococo e Trichomonas: mesmo que
Efeito citoptico sintomatologia ausente (como na maioria dos casos de
compatvel com vrus infeo por Chlamydia e Gonococo), seguir esquema de
do grupo herpes tratamento da mulher e parceiro, alm de oferta de sorologias
e orientaes, conforme Quadro-sntese sobre corrimentos do
Trichomonas captulo sobre Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns
vaginalis em Sade das Mulheres.
Actinomyces sp. Actinomyces: bactria encontrada no trato genital de um
percentual (10% a 20%) de mulheres usurias de DIU;
raramente esto presentes em no usurias. A conduta
expectante: no se trata, no se retira o DIU.
Herpes vrus: recomenda-se o tratamento em caso de
presena de leses ativas de herpes genital, conforme
Quadro-sntese sobre corrimentos do captulo sobre Ateno
aos Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das
Mulheres.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Citologia com clulas endometriais Avaliar a cavidade endometrial, confirmando se o exame no foi
normais fora do perodo menstrual ou realizado prximo ao perodo menstrual. Essa avaliao deve
aps a menopausa ser preferencialmente atravs de histeroscopia. Na dificuldade
de acesso a esse mtodo, avaliar o eco endometrial atravs de
ultrassonografia transvaginal.

183
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 5 Recomendao inicial diante de resultados de exames


citopatolgicos anormais2, 3
RESULTADO O QUE FAZER
Repetio da citologia em seis
meses ou 12 meses.

Se dois exames citopatolgicos



subsequentes com intervalo
de seis (no caso de mulheres
com 30 anos ou mais) ou 12
meses (no caso de mulheres
com menos de 30 anos)
forem negativos, a mulher
Em clulas dever retornar rotina de
escamosas. rastreamento citolgico trienal;
Provavelmente no
neoplsica. Se achado de leso igual ou

mais grave, encaminhar para
colposcopia.*

Atipias de significado
indeterminado
Encaminhamento para
No se pode afastar leso colposcopia.*
de alto grau.

Provavelmente no
neoplsica.

Em clulas Encaminhamento para


glandulares. colposcopia.*
No se pode afastar leso
de alto grau.

Provavelmente no
De origem neoplsica. Encaminhamento para
indefinida. No se pode afastar leso colposcopia.*
de alto grau.
Repetio da citologia em seis
meses:

Se dois exames negativos,



Leso intraepitelial de baixo grau
seguir rotina de rastreamento;

Se leso igual ou mais grave,



encaminhar para colposcopia.*

Leso intraepitelial de alto grau


Encaminhamento para
Leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou colposcopia.*
carcinoma epidermoide invasor
Adenocarcinoma in situ ou invasor

* Ver Saiba Mais para acompanhamento das mulheres encaminhadas para colposcopia.

184
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 SAIBA MAIS

Sobre aes de controle dos cnceres de colo do tero e da mama: http://189.28.128.100/dab/


docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre como realizar o exame fsico especfico e a coleta de material citopatolgico:


http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre o posicionamento do Inca sobre a Resoluo n 381/2011 do Cofen, que dispe sobre a
coleta de material para realizao do exame citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enferma-
gem: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/progra-
ma_nacional_controle_cancer_colo_utero/notas_tecnicas

Sobre prticas oportunsticas de rastreamento do cncer de colo do tero: http://189.28.128.100/


dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf

Sobre o manejo de HIV, hepatites e outras DST na Ateno Bsica: http://189.28.128.100/dab/


docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad18.pdf

Sobre a vacinao de adolescentes de 11 a 13 anos contra o papilomavrus humano (HPV) em


2014: http://www.sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/131209163823Nota_Tecnica_06-__HPV_-
_13.11.13.pdf http://conitec.gov.br/images/Incorporados/VacinaHPV-final.pdf

Sobre a mais recente estimativa de incidncia do cncer no Brasil: http://www.inca.gov.br/esti-


mativa/2014/estimativa-24042014.pdf

Sobre vaginismo: http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/view/12147/13924

Sobre as condutas para acompanhamento de mulheres que foram encaminhadas para colposco-
pia: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_cancer_colo_utero.pdf

Sobre a atuao do enfermeiro na preveno do cncer de colo do tero no cotidiano da Aten-


o Primria: http://www1.inca.gov.br/rbc/n_58/v03/pdf/08_artigo_enfermeiro_prevencao_can-
cer_colo_utero_cotidiano_atencao_primaria.pdf

Sobre diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero: http://www1.inca.


gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes.PDF

Sobre as polticas de promoo da equidade em sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publica-


coes/politica_prococao_equidade_saude.pdf

Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais Travestis e Transe-
xuais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf

Sobre aspectos especficos da Ateno Integral Sade de Mulheres Lsbicas e Bissexuais:


http://www.spm.gov.br/sobre/publicacoes/publicacoes/2014/livreto-atencao-a-saude-de-mulheres
-lesbicas-versao-web.pdf

Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/


publicacoes/politica_nacional_saude_integral_populacao.pdf

Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral das Populaes do Campo e da Floresta: http://bvs-
ms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_populacoes_campo.pdf

185
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa 2014: incidncia de cncer no Brasil/


Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva, Coordenao de Preveno e
Vigilncia. Rio de Janeiro: INCA, 2014.

2 BRASIL. Ministrio da Sade. Controle de Cncer de Colo de tero e de Mama.


Braslia, 2013. (Cadernos da Ateno Bsica, n. 13)

3 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do


cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

4 BRASIL. Ministrio da Sade; Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o


controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA;
2002.

5 BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006.


(Cadernos da Ateno Bsica, n. 18)

6 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Cadernos da Ateno


Bsica, n. 29)

7 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Ofcio 717/2011
Gabinete INCA. Resoluo COFEN n 381/2011, sobre coleta de material para
realizao do exame citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enfermagem/Instituto
Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

8 POLDEN M, Mantle J. Fisioterapia em Obstetrcia e Ginecologia. 2a ed. So Paulo:


Santos; 2000.

186
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA

1 INTRODUO

O cncer de mama o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior
causa de morte por cncer nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o segundo tipo mais incidente
na populao feminina.1 O Pas ainda apresenta falhas na abordagem dessa importante morbidade
e seu diagnstico e tratamento muitas vezes no so realizados em tempo oportuno, gerando menor
sobrevida (em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparao com pases desenvolvidos
(50%-60% contra 85%).2

Rastreamento a realizao de testes ou exames diagnsticos em populaes ou pessoas


assintomticas, com a finalidade de diagnstico precoce, para reduzir a morbidade e mortalidade da
doena, agravo ou risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificao de indivduos que tm a doena, mas
que ainda no apresentam sintomas.3 Por sua vez, a propedutica realizada em indivduos sintomticos
chamada investigao e tem por objetivo estabelecer diagnstico. Apesar de lanarem mo de exames
e procedimentos semelhantes em diferentes momentos, no devem ser confundidas entre si.

No Brasil, a estratgia preconizada para o rastreamento de cncer de mama a mamografia a


cada dois anos para mulheres entre 50 e 69 anos.4 O autoexame das mamas, que foi muito estimulado
no passado, no provou ser benfico para a deteco precoce de tumores e por trazer falsa segurana,
dvida e excesso de exames invasivos.5 Portanto, no deve ser orientado para o reconhecimento de
leses6,7 embora possa ser recomendado para que a mulher tenha conhecimento de seu prprio corpo,5,8
devendo o profissional de sade valorizar as queixas e percepes da paciente.7 O exame clnico das
mamas no tem benefcio bem estabelecido como rastreamento, devendo ser realizado no caso de
queixas mamrias, como parte inicial da investigao.4,5

A Ateno Bsica realiza prioritariamente aes de preveno e deteco precoce e atua, em


relao ao cncer de mama, nos seguintes nveis de preveno:

Preveno primria: intervm sobre fatores de risco modificveis para o cncer de mama, ou
seja, estimula a manuteno do peso das pacientes em uma faixa saudvel e a prtica de
atividades fsicas e aconselha a reduo do consumo de lcool e cessao do tabagismo.9,
10, 11

Preveno secundria: realiza rastreamento conforme indicao e coordena o cuidado dos


casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Ateno Sade quando
necessrio e apoiando a famlia de forma integral; d ateno s queixas de alteraes
reportadas e realiza a investigao necessria visando deteco precoce, encaminhando
para a ateno especializada quando indicado.4

Preveno terciria: auxilia a reabilitao, o retorno s atividades e a reinsero na comunidade;


orienta cuidados; mantm o acompanhamento clnico e o controle da doena; orienta quanto
aos direitos dos portadores de cncer e facilita o acesso a eles, quando necessrio.2,12

Preveno quaternria:13 evita aes com benefcios incertos para a paciente e a protege de
aes potencialmente danosas, no solicitando mamografia de rastreamento na populao

187
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos; no estimula
o rastreamento;4, 5, 8 realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo informaes
claras quanto aos benefcios e riscos da ao e compartilhando as decises com a usuria
(Ver Quadro 2).

So considerados fatores de risco para cncer de mama: envelhecimento (idade > 50 anos),
fatores relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade ou primeira gravidez
aps os 30 anos), histria pregressa ou familiar de cncer de mama, uso de lcool, tabaco (o tabaco
um fator com limitada evidncia de aumento do risco de cncer de mama em humanos mas merece
ateno), excesso de peso, sedentarismo, exposio radiao ionizante, terapia de reposio hormonal
(estrognio-progesterona).4, 11

Importante destacar a necessidade de facilitar ao mximo o acesso de mulheres dentro da


faixa etria preconizada para as aes de rastreamento aos servios de sade. Com esse objetivo,
cada localidade deve planejar seus processos de trabalho, incluindo estratgias que podem envolver a
flexibilizao da agenda das equipes para as aes de rastreamento, a realizao de busca ativa nos
domiclios e espaos comunitrios, e a solicitao de mamografia de rastreamento por parte de mdicos
e enfermeiros. Essas estratgias se tornam ainda mais relevantes para grupos que historicamente
tem mais dificuldade de acesso aos servios de sade ou que apresentam maiores vulnerabilidades
e singularidades, como mulheres com deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais, mulheres negras,
indgenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e guas, em situao de rua, profissionais do sexo e
mulheres privadas de liberdade.

188
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 1 Sntese de preveno do cncer de mama2, 3, 4, 9, 12, 13, 14


O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com escuta Identificao dos motivos de contato.


Equipe multiprofissional
qualificada Direcionamento para o atendimento necessrio.

Entrevista
Idade;
ndice de Massa Corporal (IMC);
Antecedentes pessoais obsttricos (menarca,
nuliparidade ou primeira gravidez acima de 30
anos);
Antecedentes pessoais e familiares patolgicos Equipe multiprofissional
(histria pregressa e/ou familiar de cncer de
mama);
Histria de exposio radiao ionizante
(teraputica ou ocupacional);
Queixas mamrias, por exemplo: mastalgia,
ndulo mamrio, alteraes do mamilo, descarga
Avaliao global papilar, assimetria da mama ou retrao da pele
(ver captulo 1, seo 4 Problemas na mama).

Exame fsico especfico


Realizar exame clnico das mamas (ECM) para
investigao em caso de queixas mamrias (ver
captulo 1, seo 4 Problemas na mama).
Observar presena de manifestaes clnicas Enfermeiro(a)/mdico(a)
sugestivas de cncer de mama: ndulo palpvel,
descarga papilar sanguinolenta ou em gua
de rocha, leso eczematosa da pele, edema
mamrio com pele em aspecto de casca de
laranja, retrao na pele da mama, mudana no
formato do mamilo.
continua

189
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Exames para rastreamento


Orientao e realizao dos procedimentos de
rastreamento: mulheres entre 50 e 69 anos de
idade mamografia a cada dois anos. Enfermeiro(a)/mdico(a)
No realizar outros exames para rastreamento,
no realizar mamografia com menor intervalo
ou fora da faixa etria indicada na ausncia de
sintomas ou suspeita clnica.

Consulta ps-rastreamento mamogrfico


Recebimento dos laudos
Interpretao de resultado e conduta na
Plano de cuidados mamografia de rastreamento (vide Quadro 2).
Comunicao dos achados do exame para a Enfermeiro(a)/mdico(a)
mulher, oferecendo apoio e esclarecendo dvidas.
Garantia da integralidade e continuidade do
cuidado e encaminhamento Rede de Ateno
Sade, para confirmao diagnstica e tratamento
aos casos identificados de cncer de mama,
conforme necessidades.

Atividades de Vigilncia em Sade


Identificao das mulheres com resultados
positivos investigao ou ao rastreamento para
vigilncia do caso, acompanhamento segundo
Equipe multiprofissional
recomendao e convocao quando necessrio.
Identificao da populao feminina na faixa etria
prioritria para rastreamento.
Monitoramento dos casos encaminhados para
confirmao diagnstica e tratamento.
Educao em sade
Orientao individual ou coletiva sobre estilo de
vida saudvel e preveno de cncer.
Orientaes individuais e coletivas para
mulheres sobre deteco precoce do cncer de Equipe multiprofissional
mama: possveis alteraes nas mamas (breast
awareness), principais sinais e sintomas do
cncer de mama, limites e riscos das aes de
rastreamento.

190
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Mamografia de rastreamento: interpretao, risco de cncer e


recomendaes de conduta11, 15, 16
CATEGORIA BI-
INTERPRETAO RISCO DE CNCER RECOMENDAES DE CONDUTA
RADS
Avaliao adicional com
incidncias e manobras.

Correlao com outros mtodos de


imagem, conforme recomendao
0 Exame inconclusivo Indeterminado do mdico radiologista, sendo a
ultrassonografia de mamas a mais
comum.

Comparao com mamografia feita


no ano anterior.
Rotina de rastreamento conforme
1 Exame negativo 0%
a faixa etria.
Exame com achado Rotina de rastreamento conforme
2 0%
tipicamente benigno a faixa etria, fora de risco.
Controle radiolgico por trs anos,
com repetio do exame a cada
seis meses no primeiro ano e anual
nos dois anos seguintes.
Exame com achado
3 provavelmente < 2% A paciente pode ser encaminhada
benigno mastologia para acompanhamento
compartilhado, mantendo a equipe
na coordenao de cuidado, atenta
s aes nos outros pontos da
Rede de Ateno Sade.
2% a 95%, a Devero ser encaminhadas para a
Exame com achado
4 depender do grau de unidade de referncia secundria
suspeito
suspeio para investigao histopatolgica.

Confirmado o diagnstico, dever


ser encaminhada unidade
de referncia terciria para
Exame com achado tratamento.
5 > 95%
altamente suspeito
A APS deve manter a coordenao
de cuidado e garantir acesso aos
procedimentos recomendados.
Teraputica especfica em Unidade
Exame com de Tratamento de Cncer.
achados cuja
6 100% A APS deve manter a coordenao
malignidade j est
comprovada de cuidado e garantir acesso aos
procedimentos recomendados.

191
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 3 A eficcia do rastreamento populacional por mamografia7, 14, 17, 18

Segundo a US Preventive Services Task Force, a sensibilidade do rastreamento por mamografia


varia de 77% a 95%, dependendo do tamanho e da localizao da leso, densidade das mamas,
qualidade dos recursos tcnicos e habilidades de interpretao do mdico radiologista. Porm,
em mamas mais densas, geralmente em mulheres com menos de 50 anos, a sensibilidade cai
para valores em torno de 30% a 48%.

O Canadian Radiographic Breast Screening Study: randomised screening trial chegou


concluso de que o screening por mamografia no reduz a mortalidade por cncer de mama nas
faixas etrias de 40-49 anos e de 50-69 anos, aps um seguimento de 25 anos de suas 89.835
participantes. Em reviso sistemtica de oito estudos randomizados em 2013, incluindo 600.000
mil mulheres entre 39 e 74 anos, Getzche conclui que o malefcio causado pelo sobrediagnstico
sobrepe-se ao benefcio da deteco precoce: de 2.000 mulheres submetidas ao rastreamento
por 10 anos, uma vai evitar a morte por cncer de mama, mas 10 mulheres saudveis sero
tratadas desnecessariamente e 200 mulheres experimentaro estresse psicolgico por conta de
falsos positivos no exame.

Assim, defende que submeter-se ao rastreamento seja uma deciso informada individual e
disponibiliza folhetos em diversos idiomas em linguagem acessvel para possibilitar a reflexo.

192
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

2 SAIBA MAIS

Sobre deciso informada acerca de mamografia: http://www.cochrane.dk/scree-


ning/index-pt.htm

Sobre epidemiologia do cncer de mama: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/con-


nect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama

Sobre aes da Ateno Bsica para controle dos cnceres de colo do tero e de
mama: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre a mamografia requerida pela enfermagem: http://www1.inca.gov.br/wps/


wcm/connect/5912bc804eb696bf975897f11fae00ee/NT_INCA_DARAO_Mamogra-
fia_requerida_pela_enfermagem.pdf?MOD=AJPERES

193
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Cncer de mama: deteco precoce. Rio de
Janeiro, [s.d.]. On-line. Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_
programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama>.

2 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Estimativa 2014: incidncia de cncer no


Brasil. Rio de Janeiro, 2014. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/>.
Acesso em: 11 mar. 2015.

3 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Caderno de Ateno Bsica n 29)

4 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Diretrizes para a deteco precoce do


cncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015.

5 CANCER RESEARCH UK. Be breast aware. [Conhea os seus seios]. London, 2006.
Folheto. Disponvel em: <http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/
breastaware-portuguese.pdf>. Acesso em: 11 mar. 2015.

6 HACKSHAW, A. K.; PAUL, E. A. Breast self-examination and death from breast cancer: a
meta-analysis. British Journal of Cancer, London, v. 88, n. 7, p. 1047-1053, 2003.

7 UNITED STATES PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE (USPSTF). Recommendation


summary. Rockville, Nov. 2009. Disponvel em: <http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
uspstf/uspsbrca.htm>. Acesso em: 11 mar. 2015.

8 DUNCAN, B.; SCHIMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno


primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

9 GAUDET, Mia M. et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-
analysis. Journal of the National Cancer Institute, Oxford, v. 105, n. 8, p. 515-525, 17 Apr.
2013.

10 KUSHI, L. H. et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.
CA: A Cancer Journal for Clinicians, Maple Shade, v. 56, n. 5, p. 254-281, Sep.-Oct. 2006.

11 BRASIL. Ministrio da Sade. Controle dos cnceres de colo de tero e da mama.


Braslia, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica n 13)

12 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Direitos sociais da pessoa com cncer.
Rio de Janeiro, 2012. On-line. Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
orientacoes/site/home/direitos_sociais_cancer>. Acesso em: 11 mar. 2015.

13 JAMOULLE, Marc. Quaternary prevention: prevention as you never heard before.


Definitions of the four prevention fields as quoted in the Wonca International Dictionary for
General/Family Practice. Jumet: [s.n.], 2000. Disponvel em: <http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/
quat-en.html>. Acesso em: 11 mar. 2015.

14 GTZSCHE, P. C.; JRGENSEN, K. J. Screening for breast cancer with mammography.


Cochrane Database of Systematic Reviews, London, n. 6, Jun. 2013.

194
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

15 THE NATIONAL COLLABORATIONG CENTRE FOR PRIMARY CARE (NCC-PC). Referral


guidelines for suspected cancer in adults and children. Part One: Chapters 1-12. London:
NCC-PC, 2005. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/guidance/cg27/evidence/cg27-
referral-for-suspected-cancer-full-guideline-part-one2>. Acesso em: 11 mar. 2015.

16 SICKLES, E. A. et al. ACR BI-RADS Mammography. In: DORSI, C. J. et al. ACR BI-RADS
Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston: American College of Radiology;
2013.

17 MILLER, A. B. et al. Canadian Narional Breast Screening Study-2: 13-year results of a


randomised trial in women aged 50-59 years. Journal of the National Cancer Institute, Oxford,
v. 92, N. 18, p. 1.490-1.499, 2000.

18 MILLER, A. B. et al. Twenty-five year follow up for breast cancer incidence and mortality of
the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. British Medical
Journal, London, n. 348, p. g366, 11 Feb. 2014.

195
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO


1 INTRODUO

O climatrio corresponde transio da mulher do ciclo reprodutivo para o no reprodutivo,


ocorrendo habitualmente entre os 40 e 65 anos.1, 2, 3 uma fase biolgica da vida da mulher e um
perodo de mudanas psicossociais, de ordem afetiva, sexual, familiar, ocupacional, que podem
afetar a forma como ela vive o climatrio e responde a estas mudanas em sua vida.4, 5

A menopausa, marco do perodo climatrico, a interrupo permanente da menstruao


e o diagnstico feito de forma retroativa, aps 12 meses consecutivos de amenorreia, ocorrendo
geralmente entre os 48 e 50 anos de idade. A menopausa pode ocorrer de forma precoce, antes dos
40 anos, a chamada falncia ovariana precoce. Nestes casos, precisam ser descartadas algumas
condies clnicas de manejo na Ateno Bsica (como a gravidez) e as mulheres devem ser
encaminhadas para investigao no servio de referncia (ver Fluxograma 3, sobre amenorreia,
no captulo 1). A confirmao do climatrio e da menopausa eminentemente clnica, sendo
desnecessrias dosagens hormonais.

Muitas mulheres passam pelo climatrio sem queixas, mas outras podem apresentar queixas
diversificadas e com intensidades diferentes. As principais manifestaes que levam as mulheres
a procurar o servio de sade esto descritas no Quadro 1, algumas sendo transitrias e outras
permanentes. A irregularidade menstrual universal e os fogachos e suores noturnos tambm
so bastante frequentes, tpicos deste perodo. importante enfatizar que as queixas que mais
interferem na qualidade de vida da mulher no climatrio so as de ordem psicossocial e afetiva.

Recomenda-se abordagem humanizada destas mulheres, com o mnimo de interveno e


uso de tecnologias duras possvel, j que o reconhecimento do climatrio essencialmente clnico
e a maior parte das manifestaes pode e deve ser manejada com hbitos de vida saudveis,
medidas comportamentais e autocuidado. O envelhecer um processo biolgico, no patolgico,
exigindo dos profissionais da sade o cuidado pautado em princpios ticos aliados a competncias
relacionais, aconselhamento, orientaes e educao para a sade e a qualidade de vida.1, 6

197
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO 1, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15


O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Acolhimento com Identificao dos motivos de contato. Equipe


escuta qualificada multiprofissional
Direcionamento para o atendimento necessrio.
Entrevista
Data da ltima menstruao;
Uso de mtodos anticoncepcionais;
Tabagismo e histria familiar de cncer de mama; Equipe
multiprofissional
ltima coleta de citopatolgico do colo do tero;
Sangramento genital ps-menopausa;
Explorar as queixas (Quadro 1) e outras demandas
relacionadas ao ciclo de vida.
Exame fsico geral
De acordo com as queixas, comorbidades, riscos
relacionados (cardiovasculares e cnceres de mama e colo
Avaliao global do tero). Enfermeiro(a)/
mdico(a)
Avaliar dados vitais e antropomtricos (peso e altura para
clculo do IMC e circunferncia de cintura).
Avaliao de risco cardiovascular.
Exame fsico especfico
Exame ginecolgico orientado para queixas e fatores de
risco cardiovascular e quedas no idoso.
Coleta oportunstica* de citopatolgico de colo uterino, se Enfermeiro(a)/
necessrio (ver protocolo de Preveno do Cncer de Colo mdico(a)
do tero)
Solicitao oportunstica de mamografia se mulher maior
de 50 anos (ver protocolo de Preveno do Cncer de
Mama).
Confirmao do climatrio
Definir climatrio quando a mulher encontra-se dentro
da faixa etria esperada para o perodo e apresenta: a)
Queixas sugestivas (vide manifestaes transitrias no
Quadro 1); e/ou b) 12 meses consecutivos de amenorreia.
Nos casos em que h amenorreia e outras irregularidades
menstruais, realizar abordagem ampliada considerando Enfermeiro(a)/
outros diagnsticos diferenciais (ver problemas mdico(a)
relacionados menstruao no captulo 1).
A confirmao do climatrio e menopausa
eminentemente clnica, sendo desnecessrias dosagens
hormonais. Apenas em caso de dvida diagnstica, dosar
FSH (valores acima de 40 mUI/ml indicam hipofuno
ovariana; valores inferiores no confirmam climatrio).
continua

198
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Abordagem integral e no farmacolgica das queixas no
climatrio
Cuidados no farmacolgicos das queixas no climatrio
(Quadro 2).
Prticas integrativas e complementares, em especial a
fitoterapia (Quadro 3):
Alguns fitoterpicos podem auxiliar no alvio dos
sintomas presentes no climatrio, particularmente os
fogachos, alterao transitria que pode comprometer
a qualidade de vida das mulheres nesse perodo.
Entre os fitoterpicos presentes na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename), o nico que est
associado ao tratamento dos sintomas do climatrio a
isoflavona da soja. Enfermeiro(a)/
mdico(a)
Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudvel e outros
(alimentao, atividade fsica, higiene do sono) e profissionais de
elaborao de novos projetos e objetivos para essa nova nvel superior
Plano de cuidados
fase da vida. de acordo com
Ateno s redes de apoio social e familiar, relaes as atribuies
conflituosas e situaes de violncia. das categorias

Orientar anticoncepo no climatrio (ver protocolo de


Planejamento Reprodutivo).
Realizar aes de preveno de forma individualizada,
em especial, quanto a doenas crnico-degenerativas
cardiovasculares, metablicas e neoplsicas, de acordo
com faixa etria, histria, fatores de risco e comorbidades:
No h indicao da realizao de exames de rotina
no climatrio, eles devem ser orientados de forma
individualizada, quando necessrio.
No est indicado o rastreamento universal da
osteoporose com realizao de densitometria ssea.8
Para mais informaes sobre diagnstico e tratamento
da osteoporose e indicaes da densitometria ssea,
ver Saiba Mais
Abordagem farmacolgica
Terapias no hormonal e hormonal em casos
selecionados (vide Quadros 4 e 5).
Avaliao de necessidade, indicaes, contraindicaes
Mdico(a)
absolutas e relativas.
Uso racional de medicamentos.
Acompanhamento clnico peridico das mulheres em uso
de terapia farmacolgica, sobretudo a hormonal.
continua

199
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Educao em sade

Realizar orientao individual e coletiva para as mulheres acerca de:


Ressignificao do climatrio:
Abordar a vivncia da mulher nessa fase, do ponto de vista
biopsicossocial. Enfatizar que, como nas demais fases da vida, esta
tambm pode ser experimentada de forma saudvel, produtiva e
feliz.
Incentivar e promover a troca de experincias entre as mulheres
e a realizao de atividades prazerosas, de lazer, de trabalho, de
aprendizagem, de convivncia em grupo, de acordo com os desejos,
necessidades e oportunidades das mulheres e coletivos.
Ressignificao dessa fase de vida, que pode ser saudvel, produtiva e
feliz.
Queixas do climatrio (ver Quadro 1).
Exerccios da musculatura perineal.
Alimentao saudvel (ver Saiba Mais):
Estimular a alimentao rica em vitamina D e em clcio, por meio do
consumo de leite, iogurte, queijos (principais fontes), couve, agrio,
espinafre, taioba, brcolis, repolho, sardinha e castanhas (veja
Preveno da Osteoporose, a seguir).
Manuteno do peso normal.
Equipe
Prtica de atividade fsica (ver Saiba Mais):
multiprofissional
Orientar a prtica de 150 minutos de atividade aerbica de
intensidade moderada/semana (sejam ocupacionais ou de lazer),
sendo ao menos 10 minutos de atividades fsicas de forma contnua
por perodo.
Promover a realizao de atividades de fortalecimento muscular
duas ou mais vezes por semana, alm de prticas corporais que
envolvem lazer, relaxamento, coordenao motora, manuteno do
equilbrio e socializao, diariamente ou sempre que possvel.
Alteraes e medidas de promoo sade bucal.
Doenas sexualmente transmissveis, HIV, hepatites.
Transtornos psicossociais.
Preveno primria da osteoporose e preveno de quedas:
Informar sobre a preveno primria da osteoporose e o risco de
fraturas associadas.
Orientar dieta rica em clcio (1.200 mg/dia) e vitamina D (800-1.000 mg/dia).
Aconselhar exposio solar, sem fotoproteo, por pelo menos 15
minutos diariamente antes das 10h ou aps as 16h.
A suplementao de clcio e vitamina D s est recomendada se no
houver aporte diettico adequado destes elementos e/ou exposio
luz solar.
Recomendar exerccios fsicos regulares para fortalecimento muscular
e sseo, melhora do equilbrio e da flexibilidade.
Aconselhar a cessao do tabagismo e a reduo do consumo de
bebidas alcolicas e de cafena.
Avaliar fatores de risco para quedas: ambincia domstica; uso de
psicotrpicos; dosagem de medicamentos anti-hipertensivos, distrbios
visuais e auditivos.

Nota: * O rastreamento oportunstico aquele que ocorre quando a pessoa procura o servio de sade por algum outro motivo e o
profissional de sade aproveita o momento para rastrear alguma doena ou fator de risco.8 Como o climatrio e a menopausa so fases
normais da vida, no h um conjunto de procedimentos e exames a serem realizados e o cuidado deve ser orientado s necessidades
das mulheres. No entanto, deve-se aproveitar as oportunidades de contato para revisar a necessidade de aes preventivas, observadas
as indicaes destas e as caractersticas e necessidades das mulheres que buscam cuidado nessa fase.

200
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro1 Quais so as queixas associadas ao climatrio?3


Menstruais: o intervalo entre as menstruaes pode diminuir ou pode estar au-
mentado; as menstruaes podem ser abundantes e com maior durao.

Neurognicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, palpitaes, ce-


faleia, tonturas, parestesias, insnia, perda da memria e fadiga.

Psicognicas: diminuio da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sinto-


mas depressivos, dificuldade de concentrao e memria, dificuldades sexuais
Manifestaes transitrias e insnia.

Ateno: tais queixas, assim como a diminuio do desejo sexual, rejeio


do parceiro e outras relacionadas sexualidade so comuns nesse perodo,
no devendo ser entendidas e abordadas apenas como decorrentes das
mudanas biolgicas (hormonais) no perodo do climatrio; deve-se realizar
abordagem ampliada da mulher, sua famlia e rede social, abordando aspectos
biopsicossociais.
Urogenitais: mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, resseca-
mento e sangramento vaginal, dispareunia, disria, aumento da frequncia e
urgncia miccional.

Metabolismo lipdico: a mudana dos nveis de estrognio na ps-menopausa


considerada como fator relevante na etiopatogenia da doena cardiovascu-
lar e das doenas cerebrovasculares isqumicas; comum haver aumento das
fraes LDL e TG e reduo da HDL.

Metabolismo sseo: h mudanas no metabolismo sseo, variveis de acordo


Alteraes no transit-
com caractersticas genticas, composio corporal, estilo de vida, hbitos
rias
(como tabagismo e sedentarismo) e comorbidades. As mudanas na massa e
arquitetura sseas costumam ser mais evidentes nas regies da coluna e do
colo do fmur.

Ganho de peso e modificao no padro de distribuio de gordura corpo-


ral: tendncia ao acmulo de gordura na regio abdominal (padro androide).

Ateno: a adoo de estilo de vida saudvel, com prtica regular de atividade


fsica e alimentao adequada para as necessidades da pessoa, reduz essa
manifestao.

Quadro 2 Cuidados no farmacolgicos e orientaes de acordo com as


queixas apresentadas1, 3
No perodo anterior menopausa propriamente, podem ocorrer sangramentos
abundantes, podendo ser realizada abordagem farmacolgica com mtodos
hormonais, em especial os progestgenos (ver Fluxograma 1 Sangramento
Alteraes dos ciclos Uterino Anormal).
menstruais O uso de contraceptivos hormonais (ACO ou progestgenos isolados) para
planejamento reprodutivo dificulta a identificao da menopausa; nestes casos,
para avaliao do status hormonal, deve-se realizar pausa de sete dias do AOC
para a realizao da dosagem do FSH.
continua

201
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

Atentar para:

Enfermidades/condies que possam cursar com sudorese noturna, calafrios,


perda de peso ou outros sintomas caso haja suspeita de que as manifestaes
no sejam do climatrio, investigar.
Orientar:

Dormir em ambiente bem ventilado;


Usar roupas em camadas que possam ser facilmente retiradas se perceber a
chegada dos sintomas;
Fogachos e suores
noturnos Usar tecidos que deixem a pele respirar;
Beber um copo de gua ou suco quando perceber a chegada deles;
No fumar, evitar consumo de bebidas alcolicas e de cafena;
Ter um dirio para anotar os momentos em que o fogacho se inicia e, desse
modo, tentar identificar situaes-gatilho e evit-las;

Praticar atividade fsica;


Perder peso, caso haja excesso de peso;
Respirar lenta e profundamente por alguns minutos.
Orientar:

Se os suores noturnos/fogachos estiverem interrompendo o sono, observar as


orientaes indicadas no item anterior.

Se h necessidade de se levantar muitas vezes noite para ir ao banheiro,


diminuir a tomada de lquidos antes da hora de dormir, reservando o copo de
gua para o controle dos fogachos.

Praticar atividades fsicas na maior parte dos dias, mas nunca a partir de trs
horas antes de ir dormir.

Deitar-se e levantar-se sempre nos mesmos horrios diariamente, mesmo nos


Problemas com o sono fins de semana, e evitar tirar cochilos, principalmente depois do almoo e ao
longo da tarde.

Escolher uma atividade prazerosa diria para a hora de se deitar, como ler livro
ou tomar banho morno.

Assegurar que a cama e o quarto de dormir estejam confortveis.


No fazer nenhuma refeio pesada antes de se deitar e evitar bebidas base
de cafena no fim da tarde.

Se permanecer acordada por mais de 15 minutos aps apagar as luzes, levantar-


se e permanecer fora da cama at perceber que ir adormecer.

Experimentar uma respirao lenta e profunda por alguns minutos


Sintomas como disria, nictria, polaciria, urgncia miccional, infeces
urinrias de repetio, dor e ardor ao coito (dispareunia), corrimento vaginal,
prurido vaginal e vulvar podem estar relacionados atrofia genital.
Sintomas urogenitais
Considerar o uso de: lubrificantes vaginais durante a relao sexual, hidratantes
vaginais base de leos vegetais durante os cuidados corporais dirios ou
estrognio tpico vulvovaginal (ver Quadro 5, a seguir, e Quadro 2 do captulo
Preveno do Cncer de Colo do tero).

continua

202
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

Tristeza, desnimo, cansao, falta de energia, humor depressivo, ansiedade,


irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e memria, anedonia
(perda do prazer ou interesse), diminuio da libido.

Estes sintomas variam na frequncia e intensidade, de acordo com os grupos


etrio e tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional.
Nas culturas em que as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e
Transtornos psicossociais nas quais elas possuem expectativas positivas em relao ao perodo aps a
menopausa, o espectro sintomatolgico bem menos intenso e abrangente.

Conduta: a) valorizar a presena de situaes de estresse e a resposta a elas,


como parte da avaliao de rotina; b) estimular a participao em atividades
sociais; c) avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham
apresentado evento cardiovascular recente; d) considerar tratamento para
depresso e ansiedade quando necessrio.
A sexualidade da mulher no climatrio carregada de preconceitos e tabus:
identificao da funo reprodutora com a funo sexual; ideia de que a
atrao se deve apenas da beleza fsica associada jovialidade; associao
da sexualidade feminina diretamente com a presena dos hormnios ovarianos.

Os sintomas clssicos relacionados com o processo de atrofia genital que


podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo so: ressecamento vaginal, prurido,
irritao, ardncia e sensao de presso. Esses sintomas podem influenciar
a sexualidade da mulher, especialmente na relao sexual com penetrao,
Sexualidade
causando dispareunia.

Conduta: a) estimular o autocuidado; b) estimular a aquisio de informaes


sobre sexualidade (livros, revistas etc.); c) avaliar a presena de fatores clnicos
ou psquicos que necessitem de abordagem de especialista focal; d) apoiar
iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes sociais e familiares;
e) estimular a prtica de sexo seguro; f) orientar o uso de lubrificantes vaginais
base dgua na relao sexual; g) considerar a terapia hormonal local ou
sistmica para alvio dos sintomas associados atrofia genital (vide Quadro 5).

203
Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio1

204
FITOTERPICO INDICAO RECOMENDAO POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAES
Extrato padronizado de
Ao estrognica-smile
40% a 70% de isoflavonas. Alergias, interferncia com a absoro de certos
para os sintomas do cli-
Soja (Glycinemax)* matrio. Uso: 50-180 mg/dia, que minerais (pela presena de cido ftico), consti-
devem ser divididos em pao, flatulncia, nuseas e irritao gstrica.
Melhora do perfil lipdico.
duas tomadas (12h/12h).
-

Semelhantes aos de produtos base de isofla-


vonas.

O uso concomitante de anticoagulantes orais ou


heparina pode ter seu efeito potencializado. Hipersensibilidade aos componentes da
Extrato padronizado a 8% frmula e presena de coagulopatias.
Alvio dos sintomas do O uso de contraceptivos hormonais, bem como
Trevo vermelho (Trifo- de isoflavonas. Gestantes ou lactantes.
climatrio. de tamoxifem, pode sofrer interferncia.
liumpratense) Uso: 40-60 mg/dia, com
Ao estrognica-smile. Drogas de metabolizao heptica como an- Em caso de manipulao cirrgica de
dose nica diria. mdio e grande porte, interromper o uso
tialrgicos (fexofenadine), antifngicos (itraco-
nazol, cetoconazol) antineoplsicos (paclitaxel, 48h antes do procedimento.
vimblastina, vincristina) e redutores de coles-
terol (sinvastatina, lovastatina) podem ter sua
ao alterada.
ENSINO E PESQUISA

Extrato padronizado entre


Sintomas neurovegetati-
2,5% e 8% de 27-deoxiac-
vos do climatrio (foga- So muito raros, incluem dor abdominal, diar-
Cimicfuga (Cimicifu- tena.
chos). reia, cefaleia, vertigens, nusea, vmito e dores -
ga racemosa) Uso: 40-80mg/dia - pode
Melhora da atrofia da articulares.
ser associada s isoflavo-
mucosa vaginal.
nas.
Extrato padronizado a
0,3% de hipericinas.
Quadros leves a mode- Gravidez, lactao.
Hiprico (Hipericoper- Uso: 300-900 mg/dia. No Irritao gstrica, sensibilizao cutnea foto-
rados de depresso no
foratum) caso de utilizar a maior dermatite, insnia, ansiedade. Evitar exposio ao sol.
endgena.
dose (900 mg), dividir em
trs tomadas dirias.
continua
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
concluso

FITOTERPICO INDICAO RECOMENDAO POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAES

Hipersensibilidade aos componentes da frmu-


Extrato seco com 0,8% de la.
cidos valernicos.
Valeriana (Valeriana Efeito sedativo, alvio da Devem ser respeitadas as dosagens, pois, em
Uso: 300-400mg/dia, di- Hipersensibilidade, gestao e lactao.
officinalis) ansiedade e insnia. excesso, pode causar cefaleia e agitao.
vididos em duas a trs
tomadas. Grandes quantidades podem induzir a sonhos,
dispepsia e reaes alrgicas cutneas.
Extrato seco: no menos
Alvio de ansiedade, que 0,5% de leo voltil
insnia e algumas de- contendo citral; no me-
sordens digestivas como nos que 6% de derivados Gestantes, portadores de glaucoma e de
Melissa (Melissa offi- clicas intestinais, flatu- hidroxicinmicos totais, Entorpecimento e bradicardia em indivduos
hipertireoidismo e hipersensibilidade aos
cinalis) lncia, dispepsia, alm calculados como cido sensveis.
constituintes da planta.
de outras indicaes, rosmarnico.
principalmente quando
associada valeriana. Uso: 80-240 mg/dia, em
trs tomadas.
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

205
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 4 Abordagem farmacolgica terapia no hormonal1,16


Para mulheres com sintomas vasomotores proeminentes, sem melhora com
Indicao
terapias no farmacolgicas.
Antidepressivos (1 escolha): paroxetina 12,5-25 mg/dia (de liberao prolongada)
OU fluoxetina 20 mg/dia OU venlafaxina 37,5-75 mg/dia OU imipramina 25-50
Opes teraputicas mg/dia.

Outros: clonidina 0,1-0,2 mg/dia OU metildopa 250-500 mg/dia OU propranolol 80


mg/dia OU cinarizina 75 mg/dia OU gabapentina 600 mg/dia.
Obs.: atentar para as indicaes, contraindicaes, interaes medicamentosas e comorbidades que podem ter seu manejo favorecido
ou dificultado com o uso de tais medicamentos. Titular a dose e manter a menor dose capaz de melhorar os sintomas.

Quadro 5 Abordagem farmacolgica terapia hormonal (TH) 1, 3, 6, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23
Os riscos associados ao uso da TH devem ser criteriosamente avaliados
pelo(a) mdico(a) assistente, especialmente os cardiovasculares e as
neoplasias hormnio-dependentes (vide contraindicaes), devendo a mulher
em uso de TH ser acompanhada sistematicamente na Ateno Bsica, mesmo
que a prescrio tenha sido realizada por mdico especialista. O mdico deve
estar atento s contraindicaes e aos riscos a curto, mdio e longo prazo
da TH, evitando o uso por perodo prolongado (manter pelo menor tempo
possvel) e interrompendo a TH assim que os benefcios esperados tenham
sido alcanados ou que os riscos e danos superem os benefcios.

A administrao de estrognio, quando indicada, uma terapia eficaz para


o controle dos sintomas associados ao climatrio/menopausa, sobretudo
o fogacho. Ela s deve ser indicada em situaes particulares, de forma
individualizada e com deciso compartilhada com a mulher, quando os
sintomas transitrios do climatrio no alcanarem controle adequado com
terapias no medicamentosas ou no hormonais e houver prejuzo importante
da qualidade de vida dela devido a tais sintomas. Pode ser considerado o
uso de TH nas seguintes situaes: no tratamento dos sintomas vasomotores
moderados a severos; no tratamento da atrofia urogenital moderada a severa
Indicao e na preveno das alteraes da massa ssea associadas menopausa em
mulheres de alto risco para fraturas e em que os benefcios sejam maiores do
que os riscos do uso da terapia hormonal.18

Deve ser feita avaliao inicial criteriosa pelo(a) mdico(a) assistente com
seguimento regular com avaliao clnica e exames complementares de
acordo com a teraputica escolhida (vide avaliao clnica e acompanhamento
longitudinal, a seguir).

O incio de terapia estrognica aps 10 anos da menopausa e/ou em mulheres


com idade superior a 59 anos deve ser evitado devido associao com
aumento do risco de doenas cardiovasculares nesses grupos de mulheres.3

A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia6 chama a ateno quanto


evidncia cientfica forte de que est contraindicada a prescrio de
terapia de reposio de hormnios como teraputica antienvelhecimento
com os objetivos de prevenir, retardar, modular e/ou reverter o processo
de envelhecimento; prevenir a perda funcional da velhice; e prevenir
doenas crnicas e promover o envelhecimento e/ou longevidade
saudvel (nvel de evidncia A).
continua

206
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

Absolutas:
cncer de mama;
cncer de endomtrio;
doena heptica grave;
sangramento genital no esclarecido;
histria de tromboembolismo agudo e recorrente;
Contraindicaes terapia porfiria.
hormonal

Relativas:
hipertenso arterial no controlada;
diabetes mellitus no controlado;
endometriose;
miomatose uterina.
Avaliao inicial:
histria clnica e exame fsico detalhados, com especial ateno s
comorbidades, presso arterial e ao exame da mama;
exames laboratoriais no so obrigatrios, embora possam ser
importantes para a escolha da via de administrao e para a avaliao
do risco cardiovascular, especialmente em mulheres com comorbidades.
Considerar a solicitao de: hemograma, glicemia, perfil lipdico, funo
heptica e renal;
outros: mamografia bilateral (solicitar se o ltimo exame tiver sido h mais
de um ano), ultrassonografia transvaginal (recomendado para mulheres
Avaliao clnica e
com sangramento uterino anormal), citopatolgico do colo do tero.
acompanhamento
longitudinal
Controle aos dois-trs meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar
o padro de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso.

Controle aos seis meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar o


padro de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso; repetir
exames laboratoriais (conforme avaliao do profissional mdico responsvel).

Controles anuais: observar padro de sangramento menstrual (se anormal,


referenciar ginecologia); exame fsico com especial ateno presso
arterial, ao peso e ao exame da mama; repetir exames laboratoriais (a critrio
mdico); mamografia (repetir anualmente enquanto a mulher estiver em uso
de terapia hormonal).
continua

207
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

A dose ministrada deve ser a mnima eficaz para melhorar os sintomas,


devendo ser interrompida assim que os benefcios desejados tenham sido
alcanados ou os riscos superem os benefcios. De forma geral, recomenda-
se uso da terapia estrognica por no mximo cinco anos, mas a durao
deve considerar o risco/benefcio individual.

O estrognio pode ser administrado por via oral (estrognio conjugado ou


estradiol), parenteral (estradiol) transdrmico, sob a forma de adesivo ou
percutneo, sob a forma de gel. importante orientar a escolha da via de
administrao de acordo com as preferncias da mulher, com a indicao da
TH e tambm com as comorbidades: ver Saiba Mais.

Em caso de queixas vulvovaginais e urinrias e sem demais indicaes de


terapia estrognica sistmica, pode-se utilizar estrognio tpico vaginal:
estrognio conjugado, estriol ou promestiene, sendo que o primeiro apresenta
absoro sistmica significativa e os dois ltimos absoro sistmica
desprezvel (ver tratamento de ressecamento vaginal no Quadro 2 do captulo
Preveno do Cncer de Colo do tero).
Prescrio
Opes de prescrio: estrognio conjugado 0,3-0,625 mg OU estradiol oral
1-2 mg OU estradiol transdrmico 25-50 mcg OU estradiol percutneo 0,5-1,5
mg. Em mulheres com tero, mandatria a associao com progestgeno
(medroxiprogesterona 2,5 mg/dia OU noretindrona 0,1 mg/dia OU noretisterona
0,1 mg/dia OU drospirenona 0,25 mg/dia OU progesterona micronizada 100-
200 mg/dia), que pode ser realizado de forma cclica (12 a 14 dias por ciclo,
esquema em que a mulher tem sangramentos vaginais) ou contnua por via
oral (esquema em que h ausncia de sangramentos vaginais).

A tibolona (1,25-2,5 mg/dia) um esteroide sinttico que se comporta em nvel


uterino como uma TH combinada contnua, porm sem efeito estimulante no
tecido mamrio (menos risco de cncer de mama), efeito protetor sseo com
reduo do risco de fraturas, associado a efeito andrognico; reduz os nveis
de triglicerdeos e de HDL.

Encontram-se relacionados na Rename: estrognio conjugado (0,3 mg);


acetato de medroxiprogesterona (10 mg); nortisterona (0,35 mg); estrognio
conjugado tpico vaginal (0,625 mg/g); estriol tpico vaginal (1 mg/g).
H risco aumentado de tromboembolismo venoso com uso de estrognio
isolado ou associado progesterona, sendo esse evento raro em mulheres
entre 50 e 59 anos.

O uso de estrognio associado progesterona por 3 a 5 anos aumenta


o risco de cncer de mama, sendo o risco mais elevado com o uso de
medroxiprogesterona.

Estrognio: nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via


Efeitos colaterais oral), sensibilidade mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema,
provvel estmulo a leiomiomas e endometriose. No que se refere aos efeitos
colaterais, h variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos
estrognicos.

Progestgenos: dor nas mamas, clicas abdominais, alteraes de humor,


fadiga, depresso, irritabilidade, alteraes na pele, ganho de peso, ansiedade
e dores generalizadas. Efeitos dependentes da dose e do tipo de progestgeno
utilizado.

208
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 SAIBA MAIS

Para entender melhor as fases do climatrio e as mudanas relacionadas, consultar o


Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa (Brasil, 2008):http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf

Para saber como realizar a avaliao e o rastreamento de risco cardiovascular em


adultos, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 29 Rastreamento (pgina 43 a
47):http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf

Oriente as mulheres sobre hbitos alimentares saudveis segundo as diretrizes do Guia


Alimentar para a Populao Brasileira e os Dez Passos para Alimentao Saudvel de
Adultos: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-
para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/10passosAdultos.pdf

Para se aprofundar nomanejo e preveno da obesidade, veja o Caderno de Ateno


Bsica n 38 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: obesidade,
especialmente os captulos 4, 5 e 6 (pgina 77 a 125). Na pg. 203, esto os 10 passos
para a alimentao saudvel:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_
cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf

As estratgias para orientao de atividade fsica e prtica corporal esto no item 4.4
do Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com
doena crnica (pgina 77 a 92):http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_
cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf

Mais detalhamento sobre o uso de fitoterpicos e plantas medicinais est no Caderno


de Ateno Bsica n 31 Prticas integrativas e complementares: plantas medicinais
e fitoterapia na Ateno Bsica:http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_
CAP_31.pdf

Orientaes para os usurios osteoporose Cartilha para pacientes:http://www.


reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da Osteoporose do Ministrio da Sade:http://u.


saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/10/Republica----o-Portaria-n---451-de-09-de-junho-
de-2014-atual.pdf

Sobre as indicaes de TH e o acompanhamento da mulher no climatrio na AB,


consulte tambm:http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/
viewFile/612/296

209
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de ateno mulher no climatrio/menopausa.


Braslia, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_
mulher_climaterio.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

2 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Research on the menopause in the 1990s: Report of a


WHO Scientific Group. Geneva, 1994.(WHO technical report series, n. 866).
Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_866.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

3 FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA


(Febrasgo). Manual de orientao em climatrio. Rio de Janeiro: Febrasgo,
2010.Disponvel em:
<http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Manual_Climaterio.
rar>.Acesso em: 12 mar. 2015.

4 SERRAO, C. (Re)pensar o climatrio feminino.Anlise Psicolgica, Lisboa, v. 26, n. 1,p.


15-23, jan. 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/aps/v26n1/v26n1a02.
pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.

5 LORENZI D. R. S. et al. Assistncia mulher climatrica: novos paradigmas.Revista


Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 62,n. 2,p. 287-293, abr. 2009. Disponvel em:<http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000200019>.Acesso em:
12 mar. 2015.

6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. Recomendaes da


Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia quanto ao uso de hormnios,
vitaminas, antioxidantes e outras substncias com o objetivo de prevenir, retardar,
modular e/ou reverter o processo de envelhecimento. Rio de janeiro: SBGG, 2 maio
2012.Disponvel em:<http://laggce.files.wordpress.com/2012/08/sbgg_antienvelhecimento.
pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

7 INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.


Washington, 2010. Disponvel em: <http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2010/
Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Vitamin%20D%20and%20Calcium%20
2010%20Report%20Brief.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

8 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Caderno de Ateno Bsica, n.


29). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

9 BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2.


ed. Braslia, 2014. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/guia_alimentar2014>. Acesso em: 12 mar. 2015.

10 BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena


crnica: obesidade. Braslia, 2014. (Cadernos de Ateno Bsica n. 38). Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_
obesidade_cab38.pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.

11 BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena


crnica. Braslia. 2014. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 35). Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

12 BRASIL. Ministrio da Sade. Prticas integrativas e complementares: plantas


medicinais e fitoterapia na Ateno Bsica. Braslia, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica,

210
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

n. 31). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_CAP_31.


pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.

13 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de prticas integrativas e


complementares no SUS PNPIC-SUS: atitude de ampliao de acesso. Braslia, 2006.
(Srie B. Textos Bsicos de Sade). Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/pnpic.pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.

14 COSMAN, F. et al. Clinicians Guide to prevention and treatment of osteoporosis.


Osteoporosis International, Philadelphia, v. 25, n. 10, p. 2.359-2381, 2014. Disponvel em:
<http://download.springer.com/static/pdf/825/art%253A10.1007%252Fs00198-014-2794-2.
pdf?auth66=1421267329_369ce9d8ea798e4d17709b0dbe81eafc&ext=.pdf>. Acesso em: 12
mar. 2015.

15 FILIPPETTO, B. M. et al. Terapia no hormonal no manejo das ondas de calor no climatrio.


Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 1, p. 7-12, 2009. Disponvel em: <http://www.febrasgo.org.
br/site/wp-content/uploads/2013/05/Feminav37n1p7-12.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

16 ENDOCRINE SOCIETY SCIENTIFIC. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine


Society Scientific Statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
Washington, v. 95, Suppl 1, n. 7, p. S7S66, July 2010. Disponvel em:<https://www.
endocrine.org/~/media/endosociety/Files/Publications/Scientific%20Statements/jc-2009-
2509v2.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

17 DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES FOOD AND DRUG


ADMINISTRATION CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH (CDER).
Guidance for industry. Noncontraceptive estrogen drug products for the treatment of
vasomotor symptoms and vulvar and vaginal atrophy symptoms Recommended prescribing
information for health care providers and patient labeling. Rockville: CDER, Nov. 2005.
Disponvel em: <http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/
UCM135336.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

18 MARJORIBANKS, Jane; FARQUHAR, Cindy; ROBERTS, Helen; LETHABY, Anne. Long


term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Malden: The
Cochrane Library, 2012. Disponvel em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD004143.pub4/abstract>.Acesso em: 12 mar. 2015.

19 U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Recommendation Summary.Menopausal


Hormone Therapy: Preventive Medication. Rockville, Sept. 2013. Disponvel em: <http://www.
uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/menohrt/menohrtfinalrs.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.

20 DAUDT, C. V. G.; MACHADO, D. B. Climatrio e menopausa. In: GUSSO, G. G.; LOPES, J.


M. C. Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto
Alegre: Artmed, 2012. p.1046-1054.

21 SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA; SOCIEDADE PORTUGUESA DE


MENOPAUSA. Consenso e estratgias para a sade da mulher na ps-menopausa.
Coimbra: SPG, 2004. Disponvel em: <http://www.spginecologia.pt/uploads/menopausa.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

22 CAVADAS, L. F. et al. Abordagem da menopausa nos cuidados de sade primrios.


Acta Mdica Portuguesa, Lisboa, n. 23, p. 227-236, 2010. Disponvel em: <http://www.
actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/612/296>. Acesso em: 12
mar. 2015.

211
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA


SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR

1 INTRODUO

A violncia contra a mulher pode ser definida como qualquer ato ou conduta baseada no
gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera
pblica como na esfera privada.1 Considera-se como violncia sexual qualquer forma de atividade
sexual no consentida.2, 28 A violncia domstica/intrafamiliar ocorre entre os parceiros ntimos e
entre os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, mas no unicamente.26 toda
ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica e/ou psicolgica, assim como a
liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia.8, 30 Pode ser cometida
dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam a assumir
funo parental ainda que sem laos de consanguinidade e em relao de poder outra. A
violncia domstica/intrafamiliar no se refere apenas ao espao fsico onde a violncia ocorre
mas tambm s relaes em que se constri e efetua. A violncia domstica/intrafamiliar inclui
outros membros do grupo, sem funo parental, que convivam no espao domstico. Incluem-se a
empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente e agregados.37

A violncia um fenmeno que atinge mulheres de diferentes orientaes sexuais, classes


sociais, origens, regies, estados civis, escolaridade ou raas/etnias em relaes desiguais de
poder.3 Pode ocorrer desde a infncia at a velhice, seja no campo do trabalho, nas dimenses
religiosas, culturais e/ou comunitrias, entre outras.

No Brasil e no mundo, a violncia que vitima as mulheres se constitui em srio problema


de sade pblica, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. Todo
e qualquer ato de violncia contra a mulher configura-se como violao de seus direitos, sendo
necessrio esforo da sociedade para garantir a preveno e seu efetivo enfrentamento.

No contexto internacional, o Brasil signatrio de dois documentos importantes: o documento


final da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher
(adotada em Belm do Par, em 1994) e a Declarao e Plataforma de Ao da IV Conferncia
Mundial sobre a Mulher (adotada em Pequim, em 1995).3, 6 No contexto nacional, desde 2011,
vigoram o Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra a Mulher e a Poltica Nacional de
Enfrentamento Violncia contra a Mulher.

Em 2001, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 737, que institui a Poltica Nacional
de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. De acordo com a poltica, as aes do
Ministrio da Sade para enfrentamento da violncia seguem, em especial, as seguintes diretrizes:
promoo da adoo de comportamentos e de ambientes seguros e saudveis; monitorizao da
ocorrncia de acidentes e de violncias; assistncia interdisciplinar e intersetorial s vitimas de
acidentes e de violncias; entre outras. J em 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade
(PNSP) foi instituda atravs da Portaria n 687, que foi revisada em 2014. A PNPS tem, como um
de seus eixos transversais, a cultura da paz e dos direitos humanos.

213
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Do pacto, destacam-se duas leis: i) a Lei n 10.778/2003,6 que estabelece a notificao


compulsria em territrio nacional dos casos de violncia contra a mulher que for atendida em
servios de sade, pblicos ou privados; e ii) a Lei n 11.340/2006,7 conhecida como Lei Maria
da Penha, que define a violncia domstica e familiar contra a mulher como qualquer ao ou
omisso baseada no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico, sexual ou psicolgico
e dano moral ou patrimonial. A Lei Maria da Penha prev medidas penais para a conteno da
violncia e dimensionamento do fenmeno.

Especificamente no setor sade, as instituies envolvidas na ateno s pessoas em


situao de violncia sexual devem assegurar cada etapa do atendimento que for necessria. Isso
inclui medidas de preveno, emergncia, acompanhamento, reabilitao, tratamento de eventuais
agravos e impactos resultantes da violncia sobre a sade fsica e psicolgica, alm do abortamento
legal se for solicitado pela mulher ou adolescente, de acordo com a legislao vigente. Destacam-se
como legislao para essa pauta a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual, o Decreto n 7.958/2013, que estabelece
diretrizes para o atendimento s vtimas de violncia sexual pelos profissionais de segurana
pblica e da rede de atendimento do SUS e a Norma Tcnica Preveno e Tratamento de Agravos
Resultantes da Violncia Sexual Contra as Mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade.

A notificao de violncia domstica, sexual e outras violncias foi universalizada pela


Portaria n 104/2011. Em 2014, essa portaria foi substituda pela Portaria n 1.271, que estabeleceu
tambm a notificao imediata dos casos de violncia sexual em mbito municipal.

Uma das maneiras de se coibir a violncia tir-la do silncio. Entre as mais importantes
polticas pblicas destacadas pelo movimento feminista brasileiro, est a criao das Delegacias
Especiais das Mulheres.4, 5, 9 Dialogando com as delegacias especiais dentro da rede de proteo s
mulheres em situao de violncia, figuram as unidades de sade e a Ateno Bsica. Elas ocupam
papel importante na luta contra todo e qualquer tipo de violncia, que podem influenciar ou causar
processos de adoecimento, derivando em questes de sade pblica.10

Na Ateno Bsica, devem ser desenvolvidas aes de produo do cuidado em sade


que possam garantir os direitos sexuais na perspectiva da autonomia das mulheres sobre seu
corpo. fundamental que os profissionais de sade identifiquem e prestem atendimento integral
e humanizado nas situaes em que elas tm seus direitos sexuais e humanos violados.3 Vale
enfatizar que este nvel de ateno enseja acesso frequente, constante e legitimado s mulheres
ao longo de toda a sua vida, estabelece relao mais prxima com a comunidade no territrio e
dirigido a problemas comuns de sade muito associados com violncia domstica/intrafamiliar e
sexual contra a mulher. Por essa razo, neste material, optou-se por abordar a violncia domstica/
intrafamiliar e sexual contra a mulher.

Quando se d o primeiro contato da usuria que sofreu violncia com um servio de


atendimento na Ateno Bsica, recomenda-se que o profissional foque no acolhimento para, somente
depois, realizar preenchimento de fichas e pronturios. Por responsabilidade e tica profissional,
as perguntas para identificao da violncia s devem ser adotadas quando e se o profissional
tiver cincia de quais condutas adotar nas situaes de violncia para evitar revitimizao, tanto
no que concerne ao pronto-acolhimento das necessidades de sade da mulher atendida quanto
no conhecimento da articulao intersetorial necessria para a produo do cuidado em sade em

214
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

cada caso.28 importante que sejam descritos em pronturio os dados mais completos sobre as
circunstncias da situao de violncia, colhidos em entrevista e no exame fsico (com registro e
classificao de todas as leses identificadas).28, 30 O profissional deve estar sensvel dificuldade
de a mulher conseguir se expressar verbalmente, o que significa escutar, acolher e observar as
expresses da mulher. Tambm deve atentar ao tempo particular que a mulher pode precisar para
relatar as vivncias de violncia e importncia do vnculo para a relao teraputica, respeitando
seu tempo para tomar decises sobre seu itinerrio teraputico e para construir conjuntamente seu
plano de cuidados, caso ela queira.

Pelo fato de a Ateno Bsica estar nos territrios, mais prxima do cotidiano das pessoas, tem
papel importante na identificao de situaes de violncia e, assim, nas primeiras abordagens realizadas
com as mulheres, alm da promoo do cuidado e do acesso a informaes sobre servios da rede que
possam apoi-las. Os profissionais precisam conhecer a rede intrasetorial de seu municpio para garantir
o encaminhamento adequado para outros servios e unidades das redes: Servios da Ateno Bsica
- Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), Ambulatrios Especializados, Policlnicas, Ncleos de
Preveno das Violncias e Promoo da Sade, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Hospitais,
Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS), Centros de Referncia Especializados em de
Assistncia Social (CREAS), Centro de Referncia de Ateno Sade da Mulher em Situao de
Violncia (CRAM), Casa da Mulher Brasileira, entre outros.11, 12

IMPORTANTE:
Em 2014, foram publicados importantes normativas sobre servios de Ateno Sade de Mulheres
em Situao de Violncia, entre as quais destacamos as portarias n 485 e n 618 do Ministrio da
Sade. Essas portarias tratam da organizao, funcionamento e cadastro dos servios no Sistema de
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES).
Os servios de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Sexual podem abranger: i) Servio de
Referncia para Ateno Integral s Mulheres em Situao de Violncia Sexual; ii) Servio de Refern-
cia para Ateno Integral a Adolescentes em Situao de Violncia Sexual; iii) Servio de Referncia
para Ateno Integral s Crianas em Situao de Violncia Sexual; iv) Servio de Referncia para
Ateno Integral aos Homens em Situao de Violncia Sexual; v) Servio de Referncia para Ateno
Integral s Pessoas Idosas em Situao de Violncia Sexual; vi) Servio de Referncia para Interrup-
o de Gravidez nos Casos Previstos em Lei; e vii) servios ambulatoriais com atendimento a pessoas
em situao de violncia sexual.
As unidades de ateno bsica (UBS) e as unidades de Sade da Famlia (USF) compem essa rede
e podem se classificar como servios com ofertas de atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual. Uma das aes das UBS e USF consiste na realizao da anticoncepo hormonal de emer-
gncia (AHE).
importante conhecer os servios que o municpio dispe em sua rede e qual a oferta de cada um
deles para garantir o encaminhamento adequado das mulheres acolhidas.

215
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

Quadro 1 Formas de violncia contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha)7


TIPOS DE VIOLNCIA DEFINIO
Qualquer conduta que ofenda a integridade ou sade corporal.
Violncia fsica (tambm denominada sevcia fsica, maus-tratos fsicos ou
abuso fsico): so atos violentos, nos quais se fez uso da fora fsica de forma
intencional, no acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas evidentes no seu corpo. Ela
Fsica pode se manifestar de vrias formas, como tapas, belisces, chutes, tores,
empurres, arremesso de objetos, estrangulamentos, queimaduras, perfuraes,
mutilaes, dentre outras. A violncia fsica tambm ocorre no caso de ferimentos
por arma de fogo (incluindo as situaes de bala perdida nos casos em que se
notifica a violncia extrafamiliar/comunitria) ou ferimentos por arma branca.37

Qualquer conduta que cause dano emocional, diminuio da autoestima, que


prejudique e perturbe o pleno desenvolvimento da mulher ou vise degradar
ou controlar aes, comportamentos, crenas e decises, mediante ameaa,
constrangimento, humilhao, manipulao, isolamento, vigilncia constante,
perseguio contumaz, insulto, chantagem, ridicularizao, explorao e limitao
do direito de ir e vir ou qualquer outro meio que lhe cause prejuzo sade
psicolgica e autodeterminao.
Violncia psicolgica/moral toda forma de rejeio, depreciao,
discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e
utilizao da pessoa para atender s necessidades psquicas de outrem. toda
ao que coloque em risco ou cause dano autoestima, identidade ou ao
Psicolgica desenvolvimento da pessoa. Esse tipo de violncia tambm pode ser chamado de
violncia moral. No assdio moral, a violncia ocorre no ambiente de trabalho a
partir de relaes de poder entre patro e empregado ou empregado e empregado.
Define-se como conduta abusiva, exercida por meio de gestos, atitudes ou outras
manifestaes, repetidas, sistemticas, que atentem, contra a dignidade ou
a integridade psquica ou fsica de uma pessoa, que ameace seu emprego ou
degrade o clima de trabalho. Portanto, a violncia moral toda ao destinada a
caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputao da pessoa. 37

Qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou participar de relao


sexual no desejada, mediante intimidao, ameaa, coao ou uso da fora; que
a induza a comercializar ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade; que
a impea de usar qualquer mtodo contraceptivo ou que a force ao matrimnio,
gravidez, ao aborto ou prostituio, mediante coao, chantagem, suborno
ou manipulao; ou que limite ou anule o exerccio de seus direitos sexuais e
reprodutivos.
Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua
posio de poder e fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia
psicolgica, com uso ou no de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer
sexo, a ter, presenciar, ou participar de alguma maneira de interaes sexuais ou
a utilizar, de qualquer modo, sua sexualidade, com fins de lucro, vingana ou
outra inteno. Incluem-se como violncia sexual: situaes de estupro; abuso
incestuoso; assdio sexual; sexo forado no casamento; jogos sexuais e prticas
Sexual erticas no consentidas, impostas; pornografia infantil; pedofilia; e voyeurismo;
manuseio, penetrao oral, anal ou genital, com pnis ou objetos, de forma
forada. Inclui tambm exposio coercitiva/constrangedora a atos libidinosos,
exibicionismo, masturbao, linguagem ertica, interaes sexuais de qualquer
tipo e material pornogrfico. Igualmente caracterizam a violncia sexual os atos
que, mediante coero, chantagem, suborno ou aliciamento impeam o uso de
qualquer mtodo contraceptivo; forcem a matrimnio, gravidez, ao aborto,
prostituio; ou limitem ou anulem em qualquer pessoa a autonomia e o exerccio
de seus direitos sexuais e reprodutivos. A violncia sexual considerada crime,
mesmo se exercida por um familiar, seja ele, pai, me, padrasto, madrasta,
companheiro(a), esposo(a). 37

continua

216
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

concluso

TIPOS DE VIOLNCIA DEFINIO

Qualquer conduta que configure reteno, subtrao, destruio parcial ou total


de seus objetos, instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores
e direitos ou recursos econmicos, incluindo os destinados a satisfazer suas
necessidades.

Violncia financeira/econmica/patrimonial: o ato de violncia que implica


Patrimonial dano, perda, subtrao, destruio, ou reteno de objetos, documentos pessoais,
instrumentos de trabalho, bens e valores da pessoa atendida/vtima. Consiste na
explorao imprpria ou ilegal, ou, ainda, no uso no consentido de seus recursos
financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia ocorre, sobretudo, no mbito
familiar, sendo mais frequente contra as pessoas idosas, mulheres e deficientes. 37
Qualquer conduta que configure calnia, difamao ou injria. Trabalhamos a
Moral
violncia moral juntamente com a psicolgica.

217
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA


SEXUAL E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 28, 29, 30, 31, 32, 35, 36

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Atendimento humanizado:

Observar os princpios do respeito da dignidade da pessoa


humana, da no discriminao, do sigilo e da privacidade,
propiciando ambiente de confiana e respeito.

Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das


informaes.

Vigilncia do profissional com relao sua prpria conduta:

Garantir postura de no vitimizao das mulheres e ter


conscincia crtica dos sentimentos para lidar com emoes
como raiva, medo e impotncia que podem surgir durante o
atendimento das mulheres.

Profissionais com dificuldade de abordar o tema devem optar por


abordagens indiretas (sem perguntas diretas).

Identificao dos motivos de contato:

Como poucas mulheres fazem queixa ativa de violncia, perguntas


diretas podem ser importantes, desde que no estigmatizem ou
julguem-nas, para no se romper o interesse demonstrado pelo
servio em relao ao atendimento da mulher.

Existem mulheres poliqueixosas, com sintomas e dores que no tm


nome. Nesse caso, o profissional deve atentar para possvel situao
de violncia. Para isso, existem propostas de perguntas:
Acolhimento com - Sabe-se que mulheres com problemas de sade ou queixas
Equipe multiprofissional
escuta qualificada similares s que voc apresenta, muitas vezes, tm problemas de
outra ordem em casa. Por isso, temos abordado este assunto no
servio. Est tudo bem em sua casa, com seu(sua) parceiro(a)?

- Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade


ou seus cuidados corporais?
- Voc est com problemas no relacionamento familiar?
- J sentiu ou sente medo de algum?
- Voc se sente humilhada?
- Voc j sofreu crticas em casa por sua aparncia, roupas ou
acessrios que usa?
- Voc e o(a) parceiro(a) (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito?

Informao prvia paciente:

Assegurar compreenso sobre o que ser realizado em cada


etapa do atendimento (acolhimento com escuta qualificada,
avaliao global e estabelecimento de plano de cuidados) e
a importncia das condutas multiprofissionais na rede intra e
intersetorial de proteo s mulheres em situao de violncia,
respeitada sua deciso sobre a realizao de qualquer
procedimento.

Orientar as mulheres sobre a importncia de registrar a


ocorrncia para sua proteo e da famlia, respeitando, todavia,
sua opinio e desejo. Vale lembrar que o atendimento por parte
do profissional de sade deve ser realizado independentemente
da realizao de boletim de ocorrncia.

continua

218
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?


Entrevista:

Detectar situao de vulnerabilidade (ver Fluxograma 1).

Identificar se a situao de violncia recorrente ou no


(violncia de repetio).

Identificar sinais de alerta de violncia:

- Transtornos crnicos, vagos (inespecficos dentro da nosografia


mdica) e repetitivos;

- Incio tardio do pr-natal;

- Parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e que


reage se for separado(a) da mulher;

- Infeco urinria de repetio (sem causa secundria


encontrada);

- Dor plvica crnica;

- Sndrome do intestino irritvel;


Avaliao global - Complicaes em gestaes anteriores, aborto de repetio; Equipe multiprofissional

- Depresso;

- Ansiedade;

- Transtorno do estresse ps-traumtico;

- Histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida;

- Leses fsicas que no se explicam como acidentes.

Observar possibilidade de violncia entre parceiros ntimos.


Vale lembrar que essas situaes no so necessariamente
verbalizadas pelas mulheres, devido a: sentimento de vergonha
ou constrangimento; receio por sua segurana ou pela
segurana de seus filhos(as); experincias traumticas prvias
ou expectativa de mudana de comportamento por parte do(a)
agressor(a); dependncia econmica ou afetiva de parceiro(a);
desvalorizao ou banalizao de seus problemas; e/ou
cerceamento da liberdade pelo parceiro(a).

Se houver situao de risco de vida, fornecer informaes sobre


como estabelecer um plano de segurana.

Exame fsico geral (vide Norma Tcnica sobre Preveno e


Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mulheres e Adolescentes12)

Exame fsico especfico: (vide Norma Tcnica sobre Preveno


e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes12)

Atentar para recusa ou dificuldade no exame ginecolgico de


rotina (ver captulo Preveno do Cncer de Colo do tero).

Observar se h presena de ferimentos que no condizem com Enfermeiro(a)/mdico(a)


a explicao de como ocorreram.

Realizar inspeo detalhada de partes do corpo que podem


revelar sinais de violncia: troncos, membros (inclusive parte
interna das coxas), ndegas, cabea e pescoo, no se
esquecendo das mucosas (inclusive genitais), orelhas, mos e
ps.
continua

219
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Dispensao e administrao de medicamentos para


profilaxias indicadas:

Para evitar a revitimizao e a perda do vnculo com a


mulher, recomendvel que a AB identifique a situao
de violncia sexual, administre a anticoncepo hormonal
de emergncia (AHE) e acompanhe-a at um servio
especializado para receber todas as profilaxias e
tratamentos indicados.

Plano de cuidados

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

220
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Estabelecimento de plano de segurana para mulheres


com risco de vida:

Construir, junto com a mulher em situao de violncia,


plano de segurana baseado em quatro passos:

1) Identificar um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) a


mulher pode contar sobre a violncia, para que ele(s)
a ajude(m) se ouvir(em) brigas em sua casa, fazendo
acordos com algum(a) vizinho(a) em quem possa confiar
para combinar um cdigo de comunicao para situaes
de emergncia, como: Quando eu colocar o pano de
prato para fora da janela, chame ajuda.

2) Se a briga for inevitvel, sugerir que a mulher certifique-


Equipe multiprofissional
se de estar em um lugar onde possa fugir e tente no
discutir na cozinha ou em locais em que haja possveis
armas ou facas.

3) Orientar que a mulher cogite planejar como fugir de


casa em segurana, e o local para onde ela poderia ir
nesse caso.

4) Orientar que a mulher se preocupe em escolher um


lugar seguro para manter um pacote com cpias dos
documentos (seus e de seus filhos), dinheiro, roupas
e cpia da chave de casa, para o caso de ter de fugir
rapidamente.

continua

221
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Atividade de Vigilncia em Sade:

Preencher a ficha de notificao de violncia interpessoal


e autoprovocada a partir da suspeita ou da confirmao
da situao de violncia. A ficha de notificao apresenta
os seguintes blocos: dados gerais, notificao individual,
dados de residncia, dados da pessoa atendida, dados
da ocorrncia, violncia, violncia sexual, dados do(a)
provvel autor(a) da violncia, encaminhamento (ver
Fluxograma 1).

Atentar para os casos de violncia sexual e tentativa de


suicdio, cuja notificao, alm de compulsria, deve ser
imediata (em at 24h).

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

continua

222
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

continuao

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Ateno humanizada na situao de interrupo legal da


gestao:

Orientar que o aborto praticado por mdico legal


quando necessrio (se no h outro meio de salvar a
gestante), em caso de gestao de anencfalos ou em
caso de gravidez resultante de estupro. Deve haver o
consentimento da mulher, ou seu representante legal, em
relao ao procedimento (conforme o art. 128 do Cdigo
Penal).

Esclarecer sobre as aes previstas em caso de


abortamento legal, as medidas de alvio da dor, o tempo
e os riscos envolvidos no procedimento e a permanncia
no servio de abortamento legal.

Orientar que, no servio de referncia, ser preenchido


o Procedimento de Justificao e Autorizao da
Interrupo da Gravidez, e que no obrigatria a
apresentao de boletim de ocorrncia ou autorizao
judicial no mbito do SUS.

Encaminhar para os servios de referncia para


interrupo legal de gestao nos casos previstos em lei.

Monitorar a usuria aps o procedimento de


abortamento legal, levando em considerao os riscos
de intercorrncias imediatas (sangramentos, febre, dor
plvica) e intercorrncias tardias (infertilidade, sofrimento
psquicos).

Acompanhar e acolher a mulher ps-abortamento e


realizar orientao anticoncepcional e concepcional
(recuperao da fertilidade ps-abortamento, mtodos
contraceptivos disponveis, utilizao da anticoncepo
hormonal de emergncia (AHE), oferta de mtodos
anticoncepcionais, orientao concepcional).
Monitoramento de situaes de violncia:

Acompanhar o itinerrio teraputico das usurias


(caminhos trilhados na busca por sade) em situao de
violncia identificadas na rea de abrangncia atendidas
pelos servios da Ateno Bsica.

Monitorar todos os casos identificados pela equipe ou por


notificao levada unidade por meio da vigilncia em
sade (entrada em outros pontos da rede de assistncia)
e referidos ou no rede de atendimento s mulheres
em situao de violncia, a partir da realizao de visitas
domiciliares ou outras formas de acompanhamento das
usurias (equipes de Sade da Famlia, equipes NASF,
Consultrio na Rua).
Abordagem de jovens e adolescentes:

Respeitar o sigilo profissional inerente abordagem tica


em sade.

Abordar as necessidades de jovens e adolescentes sem


que haja a obrigao do acompanhamento de pais ou
responsveis legais, exceto em casos de incapacidade
daqueles. Vale lembrar que os cdigos de tica dos
profissionais de sade que trabalham na Ateno
Bsica, bem como o artigo 11 do Estatuto da Criana e
do Adolescente, legitimam o direito ao acesso sade
sem a necessidade de acompanhamento de pais ou
responsveis legais.
continua

223
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?

Coordenao do cuidado:

Mapear e acionar os servios de referncia disponveis


na rede de atendimento s mulheres em situao de
violncia, que extrapolem a competncia da Ateno
Bsica (ver seo 3). As unidades de sade e outros
servios ambulatoriais com atendimento a pessoas
em situao de violncia sexual devero oferecer
acolhimento, atendimento humanizado e multidisciplinar
e encaminhamento, sempre que necessrio, aos servios
referncia na sade, servios de assistncia social ou de
outras polticas pblicas voltadas ao enfrentamento da
violncia e rgos e entidades de defesa de direitos.
Educao em sade:

Orientar individual ou coletivamente os usurios da


Ateno Bsica acerca dos direitos das mulheres, em
prol do fortalecimento da cidadania e de uma cultura de
valorizao da paz.

Oferecer servios de planejamento reprodutivo s


mulheres ps-abortamento, bem como orientaes para
aquelas que desejam nova gestao, para preveno das
gestaes indesejadas e do abortamento inseguro.

Orientar sobre os aspectos biopsicossociais relacionados


ao livre exerccio da sexualidade e do prazer.

224
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 1 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica


e/ou violncia sexual3, 13, 14, 17, 28, 30

ACOLHIMENTO COM ESCUTA Sinais de alerta


QUALIFICADA - queixas vagas, inexplicveis ou recorrentes
Equipe multiprossional - distrbios gastrointestinais
- sofrimento psquico
- queixa de dores plvicas e abdominais crnicas
- doenas sexualmente transmissveis, principalmente em
crianas
Manter cuidado integral
e informar sobre - prurido ou sangramento vaginal
atividades coletivas e No - evacuao dolorosa ou dor ao urinar
individuais ofertadas H sinais/indcios - problemas sexuais e perda de prazer na relao
pela unidade de de violncia?
- vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais,
sade/AB. durante relao sexual)
Equipe multiprossional
- presena de doenas plvicas inamatrias
Sim - sndrome da imunodecincia humana adquirida (aids)
- gravidez indesejada ou em menores de 14 anos
- entrada tardia no pr-natal
Realizar o atendimento independentemente - parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e
da realizao de boletim de ocorrncia. que reage se for separado da mulher
Denir o tipo de violncia. - infeco urinria de repetio (sem causa secundria
Preencher cha de noticao de violncia. encontrada)
Identicar situaes de vulnerabilida de - sndrome do intestino irritvel
presentes no caso e garantir a continuidade - complicaes em gestaes anteriores, aborto de
do cuidado em outros servios por meio do repetio
encaminhamento qualicado (ver seo 3.1). - transtorno do estresse ps-traumtico
- histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida
Acionar Conselho Tutelar e/ou Vara da
Infncia e da Juventude em situaes de - leses fsicas que no se explicam como acidentes
violncia envolvendo menores de 18 anos.
Equipe multiprossional

Construir, junto com a mulher em situao de


Trabalhar conforme violncia, plano de segurana (ver Quadro-Sntese).
quadro-sntese Monitorar a situao de sade da mulher,
(Avaliao Global e No H risco de vida Sim agendando novo atendimento na unidade e
para os(as) respeitando caso ela no queira retornar.
Plano de Cuidados). envolvidas(os) na
Equipe Trabalhar conforme Quadro-Sntese (Avaliao
situao de
multiprossional violncia? Global e Plano de Cuidados).
Equipe multiprossional

Trabalhar conforme Quadro-Sntese (AvaliaoGlobal


e Plano de Cuidados) e ao interespecialidades
mdicas quando necessrio
Avaliar necessidade de prolaxia antitetnica
Promover encaminhamento monitorado a servio de
Os
Sim referncia para ateno integral s pessoas em
sinais/indcios situao de violncia sexual disponvel na rede do
so de violncia SUS
sexual? Equipe multiprossional

Se violncia sexual: realizar exames complementares