Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

Moore M, Little P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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 ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................5
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................5
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................6
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS........................................................................................................................................................................9
Characteristics of included studies.......................................................................................................................9
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................10
Table 01 Methodological quality of included studies...........................................................................................10
CARÁTULA................................................................................................................................................................10
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................11
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................13
01 Aire humidificado y placebo...........................................................................................................................13
01 Muerte....................................................................................................................................................13
02 Ingreso....................................................................................................................................................13
03 Tratamiento con cuidados intensivos......................................................................................................13
05 Duración de los síntomas.......................................................................................................................13
06 Duración del ingreso hospitalario...........................................................................................................14
07 Número de visitas al servicio ambulatorio/de urgencias una semana después del tratamiento............14
08 Días de escuela perdidos.......................................................................................................................14
09 Puntuación clínica a los 20 y 60 minutos combinadas...........................................................................15
10 Pulso a los 20 y 60 minutos combinados...............................................................................................15
11 Frecuencia respiratoria a los 20 y 60 minutos combinadas....................................................................16
12 Saturación de oxígeno a los 20 y 60 minutos combinadas....................................................................16
13 Puntuación clínica a los 60 minutos.......................................................................................................17
14 Puntuación clínica a los 120 minutos.....................................................................................................17
15 Puntuación clínica a los 20 y 30 minutos................................................................................................17

Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

Moore M, Little P

Esta revisión debería citarse como:

Moore M, Little P. Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 19 de mayo de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de mayo de 2006

RESUMEN

Antecedentes
El crup (laringotraqueobronquitis) es causa frecuente de obstrucción de las vías respiratorias superiores en los niños, con una
incidencia máxima de 60 por 1000 años-niño de uno y dos años de edad. Se caracteriza por ronquera, tos seca y estridor inspiratorio.
Se considera que estos síntomas se producen como resultado del edema de la laringe y la tráquea provocado por una infección
viral reciente. El agente más frecuentemente identificado en los casos de crup es el virus parainfluenza tipo 1. Los pacientes
graves son ingresados en el hospital y se les administra un tratamiento con esteroides para disminuir la gravedad del cuadro.
Anteriormente se ha había utilizado ampliamente el tratamiento con aire humidificado, y todavía se recomienda con frecuencia
como tratamiento domiciliario.
Objetivos
Evaluar la eficacia del aire humidificado para el tratamiento del crup.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials
- CENTRAL) (The Cochrane Library número 4, 2005), MEDLINE (1966 hasta enero 2006) y EMBASE (1990 hasta enero 2006).
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) con niños que presentan crup y son tratados con aire humidificado.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores identificaron de forma independiente los resúmenes potencialmente pertinentes encontrados en la búsqueda y luego
evaluaron los documentos completos para decidir la inclusión y establecer su calidad metodológica. Las medidas de resultado
incluyeron mortalidad, necesidad de asistencia respiratoria, ingreso hospitalario, requerimiento de servicios médicos adicionales,
número de días sin asistir a la escuela y alivio de los síntomas; que fueron analizadas por separado la semana posterior al tratamiento.
Los dos autores realizaron la extracción de los datos, después un autor los introdujo y el segundo los verificó. Cuando fue posible,
se solicitó a los autores de los ensayos los datos que faltaban. Los datos se analizaron utilizando Review Manager, versión 4.2.
No fue posible realizar análisis de sensibilidad y de subgrupos debido a la escasez de ensayos.
Resultados principales
Tres estudios realizados en servicios de urgencias proporcionaron datos sobre el resultado principal (puntuación del crup) de 135
pacientes con crup moderado. Los resultados combinados de 20 a 60 minutos en los tres estudios favorecieron levemente al grupo
de tratamiento, con una diferencia de medias estandarizada ponderada de -0,14 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,75 a
0,47). No hubo otros resultados significativamente diferentes entre los grupos.

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Conclusiones de los autores

La puntuación del crup de los niños tratados en un servicio de urgencias con crup leve a moderado probablemente no mejora en
gran medida con la inhalación de aire humidificado. Es necesario realizar más investigaciones en contextos de atención primaria
que utilicen un rango mayor de medidas de resultado más sensibles.

✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

El aire húmedo inhalado para el crup probablemente no proporciona beneficio en servicios de urgencias
El crup es una enfermedad frecuente en la infancia que causa ronquera, tos seca y respiración ruidosa. Se considera que estos
síntomas se producen como resultado del edema de la laringe provocado por una infección viral. Los casos graves pueden ser
ingresados en el hospital. Anteriormente se había usado ampliamente el tratamiento con aire húmedo y todavía se recomienda
con frecuencia como un tratamiento en el domicilio. Tres estudios en contextos hospitalarios de urgencia proporcionaron datos
sobre 135 niños con síntomas de crup moderadamente graves. Los resultados no fueron significativamente diferentes entre los
grupos. Es necesario realizar más investigaciones en contextos de atención primaria con el uso de medidas de beneficio más
sensibles.

✦
ANTECEDENTES
El crup (laringotraqueobronquitis) es una causa frecuente de
obstrucción de las vías respiratorias superiores en niños, tiene
una incidencia máxima de 60 por 1000 años-niño en pacientes
de uno a dos años de edad (Denny 1986). Se caracteriza por
ronquera, tos seca y estridor inspiratorio. Se considera que estos
síntomas se producen como resultado del edema de la laringe
y la tráquea provocado por una infección viral reciente. El
agente más frecuentemente identificado en los casos de crup
es el virus parainfluenza tipo 1. Ocurre con mayor frecuencia
entre los tres meses a seis años de edad, y su mayor incidencia
ocurre entre uno y dos años de edad (Denny 1983). Los casos
graves se ingresan en el hospital para observación; las tasas de
ingreso informadas oscilan entre 1% y 15% (Baugh 1986;
Denny 1983). Se ha observado una variación estacional en las
tasas de hospitalización, que son mayores en los niños y en los
de más de un año (Segal 2005). En los contextos ambulatorios
y hospitalarios, se reconoce la efectividad del tratamiento con
esteroides inhalados u orales (Russell 2004). Desde la llegada
de este tratamiento efectivo, se ha informado una disminución
constante de los ingresos hospitalarios, que se ha atribuido a la
adopción del tratamiento con esteroides en pacientes
ambulatorios (Segal 2005). No obstante, el crup puede ser una
afección grave, y antes de la introducción del tratamiento con
esteroides era necesaria la intubación del 2% de los niños
hospitalizados (Sendi 1992). A pesar de que las tasas de
mortalidad son bajas, todavía hay informes ocasionales de casos
de muertes después de un rápido deterioro inesperado (Fisher
2004).
El tratamiento tradicional del crup ha incluido el aire
humidificado con el uso de vapor caliente en el domicilio o
nebulización en el hospital. El vapor caliente se ha utilizado
desde el siglo XIX y todavía se recomienda su uso en el
domicilio porque es fácil llevar el niño al baño y hacer correr
el agua caliente de la bañera o la ducha o hervir agua en la
habitación. En el contexto hospitalario, se han usado las
nebulizaciones, porque proporcionan un ambiente humidificado
más seguro. Se han descrito varios métodos como el uso de una
cuna de acrílico, o una tienda de vapor, o un tubo de
nebulización (Henry 1983; Macdonald 1997; Skolnik 1989).
Teóricamente, el aire humidificado fresco causará el
enfriamiento de la mucosa y una reducción del edema, junto
con una disminución de la viscosidad de las secreciones
(Knutson 2004). Sin embargo, hay dos dudas sobre los
beneficios teóricos de la humedad tradicional. En primer lugar,
el tamaño de la partícula generada por los humidificadores "de
chorro" no es el óptimo para su depósito en la laringe (Skolnik
2006). En segundo lugar, en los experimentos en animales con
edema laríngeo inducido experimentalmente, el aire seco
caliente o frío produjo la mayor reducción de la resistencia de
las vías respiratorias, mientras que el vapor caliente no produjo
cambios (Wolfsdorf 1978).
En la actualidad, en Australia ha sido en gran parte abandonado
el uso de aire humidificado en el ámbito hospitalario, sin efectos
adversos (Macdonald 1997). Sin embargo, todavía se
recomienda ampliamente el uso en el domicilio del tratamiento
con vapor en los contextos de la atención primaria, y algunos
artículos de revisión citan todavía el aire humidificado como
una posible estrategia de tratamiento (De Boeck 1995; Knutson
2004). El aire humidificado se usa antes de la asignación al azar
en algunos estudios de crup (Donaldson 2003) y en otro estudio
norteamericano reciente, no se usaron grupos de control con
aire húmedo debido a que la humidificación se mantiene como
el tratamiento estándar para el crup (Skolnik 2006). También
existen pruebas de su uso en las salas de urgencias de otros

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países europeos (Pejcz 2004). Sin embargo, ninguna de las
revisiones identificadas se basó en una búsqueda sistemática
de la bibliografía, que incluyera investigaciones no publicadas.
El propósito de esta revisión es buscar sistemáticamente y
combinar las pruebas de todos los ECA relacionados con el
tratamiento con aire humidificado para el crup, con el fin de
informar a la práctica clínica actual.
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión es examinar el efecto del aire
humidificado para el tratamiento del crup, con especial atención
al alivio de los síntomas, la prevención de los ingresos o la
prevención del deterioro.
El resultado más ampliamente usado en los estudios sobre el
crup es la puntuación del crup de Westley, o una variación de
la misma (Westley 1978). A pesar de ser fácilmente medible y
estar de acuerdo con la evaluación global de la gravedad, no es
probable que los padres valoren los cambios de la puntuación.
Se eligió incluir también otras medidas que más probablemente
motiven más a los padres (tasas de ingreso, duración de los
síntomas, número de visitas al servicio de urgencias [SU] y
tiempo perdido en la escuela).
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
ECA con o sin cegamiento.
Tipos de participantes
Todos los estudios que trataban niños con un diagnóstico clínico
de crup, ya sea de enfermos hospitalizados, atendidos en el
servicio de urgencias o en la comunidad.
Tipos de intervención
Aire humidificado caliente o frío, administrado como vapor o
en una tienda humidificada. No se tiene conocimiento de ningún
posible tratamiento con placebo. Se comparó el aire
humidificado con ningún tratamiento.
Tipos de medidas de resultado
1. Mortalidad (si se registraron casos)
2. Ingreso en el hospital
3. Asistencia respiratoria/tratamiento con cuidados intensivos
4. Gravedad de los síntomas o puntuaciones de los síntomas
5. Duración de los síntomas o del tratamiento hospitalario
6. Número de visitas al servicio de urgencias o para otra
atención médica (se excluyen las visitas habituales) en relación
con el crup, en la semana posterior al tratamiento
7. Tiempo perdido en la escuela
Se propuso registrar por separado los resultados de la semana
posterior al tratamiento.
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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials [CENTRAL]) (The Cochrane Library número 4, 2005),
MEDLINE (1966 a enero de 2006) y EMBASE (1990 a enero
de 2006).
Se identificaron los ensayos con el uso de la fase 1 y 2 de la
metodología Cochrane de búsqueda (Dickersin 1994). La
búsqueda en MEDLINE se realizó en CENTRAL y los términos
se modificaron para la búsqueda en EMBASE.
MEDLINE (OVID)
1 exp CROUP/
2 croup
3 laryngotracheitis
4 laryngo-tracheitis
5 or/1-4
6 exp HUMIDITY/
7 exp AIR/
8 (humidi$ adj air)
9 cool mist$
10 exp STEAM/
11 steam
12 or/6-11
13 5 and 12
Además, se verificaron todas las referencias de los ensayos
identificados y se estableció contacto con los autores para
solicitarles datos adicionales publicados o inéditos. No hubo
restricciones de idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Identificación de los estudios
De esta lista de referencias, ambos autores seleccionaron de
forma independiente los estudios considerados potencialmente
pertinentes, por la revisión de los títulos y de los resúmenes,
cuando estaban disponibles. Los estudios potencialmente
pertinentes se recuperaron como manuscritos con texto
completo. Todos los estudios potencialmente relevantes fueron
revisados de forma independiente por ambos autores. Las
discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los autores
decidieron qué ensayos se ajustaban a los criterios de inclusión
y calificaron su calidad metodológica. Cualquier desacuerdo
se resolvió mediante discusión entre los autores. Cuando fue
necesario, se contactó con los autores de los ensayos para que
hicieran algunas aclaraciones.
Calidad metodológica
Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos,
con especial atención al ocultamiento de la asignación, que se
calificó según las normas Cochrane: Grado A: ocultamiento
adecuado; Grado B: dudoso; Grado C: ocultamiento claramente
inadecuado. Cuando existieron dudas, se estableció contacto
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup
con los autores de los ensayos a fin de aclararlas. La calidad
metodológica de los estudios también se documentó con el uso
de los siguientes criterios: comparación inicial de los grupos
experimentales, criterios de diagnóstico explícitos, compleción
del seguimiento y evaluación cegada del resultado.
Extracción de los datos
Los datos se extrajeron con el uso de un formulario estructurado
que incluyó el estado del paciente (hospitalizado o ambulatorio),
y las características de la intervención y el control, como el tipo
de aire húmedo y el método de administración. Además, se
recopilaron datos sobre las medidas de resultado primarias: el
cambio de las puntuaciones clínicas del crup con relación a los
valores iniciales; las nuevas visitas o (re)ingresos; la duración
de la estancia hospitalaria o en el servicio de urgencias (horas);
la mejoría del paciente (sí o no); y el uso de intervenciones
adicionales como epinefrina, glucocorticoides suplementarios,
intubación o tratamiento con antibióticos. Ambos autores
realizaron la extracción de los datos y luego un autor los
introdujo. Se estableció contacto con los autores de los ensayos
para que proporcionaran los datos faltantes, siempre que fue
posible. El segundo autor verificó la introducción de los datos.
Se calculó un efecto ponderado del tratamiento entre ensayos
(con el uso de un modelo de efectos aleatorios), con el paquete
estadístico Cochrane, Review Manager versión 4.2. Los
resultados se expresan como odds-ratio (OR) e IC del 95%;
diferencia de riesgo con IC del 95% para los resultados
dicotómicos; y diferencia de medias ponderada (DMP) e IC del
95% para los resultados continuos.
Solamente se incluyeron tres estudios en la revisión. No fue
posible realizar análisis de sensibilidad debido a la calidad
metodológica y la heterogeneidad de los resultados. No se
pudieron realizar análisis apropiados de subgrupos.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se identificaron tres estudios adecuados para la inclusión.
Bourchier 1984 es ampliamente citado. En este estudio, se
asignaron 16 pacientes hospitalizados consecutivos con crup a
uno de dos grupos (rango de edad 0,4 a 4,5 años) con el uso de
un procedimiento aleatorio no descrito. El tratamiento consistía
en aire solo o aire humidificado proporcionado en una cuna de
acrílico. Se proporcionó aire humidificado directamente en la
cuna cubierta, a una temperatura de 21 a 23 grados centígrados,
con una humedad relativa del 87% al 95%. Los evaluadores no
estaban cegados a la asignación. Se proporcionaron datos
detallados de las medidas de resultado de hasta 12 horas después
del tratamiento. No se proporcionaron datos a largo plazo. No
se encontraron diferencias estadísticas entre las medidas de
resultado (puntuación del crup, frecuencia del pulso, frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno o impresión global).
Neto 2002 ingresó niños de tres meses a seis años de edad con
crup moderado, que se presentaron en un servicio de urgencias.
Se excluyeron los niños con una puntuación de Wesley menor
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de 2 o con saturación de oxígeno baja; se incluyeron en el
estudio 71 niños y se asignaron al azar a recibir aire
humidificado administrado mediante un tubo de nebulización
o aire ambiental. Se permitió administrar otros tratamientos de
acuerdo con el criterio del médico y se utilizaron tanto
esteroides nebulizados como epinefrina en 25 pacientes,
distribuidos de manera desigual entre los grupos asignados al
azar (nebulización 16; sin nebulización 10). Se realizó otro
análisis con la exclusión de las personas a las que se administró
tratamiento adicional; este análisis no modificó los resultados.
Tampoco se encontraron diferencias de las características
iniciales o de la respuesta al tratamiento en los pacientes que
recibieron tratamientos adicionales (información proporcionada
por el autor del ensayo). Se incluyeron todas las personas en el
análisis. Las medidas de gravedad de los síntomas se tomaron
30, 60, 90 y 120 minutos después del tratamiento y los
evaluadores estaban cegados al grupo de tratamiento. Todos
los pacientes mejoraron, sin que hubiera diferencias
significativas de las medidas de resultado durante el transcurso
de la evaluación.
Jamshidi 2001 reclutó niños de tres meses a seis años, que
asistieron al servicio de urgencias de un hospital pediátrico
universitario. Se incluyeron los niños sólo si no se les había
administrado un tratamiento anterior y con síntomas moderados
(puntuación modificada de crup de 1 a 8 y saturación de oxígeno
mayor de 93%), y se asignaron al azar a recibir aire
humidificado por un tubo de nebulización o aire ambiental. El
resultado principal del estudio era la resistencia en la
pletismografía de inductancia. Es una técnica para cuantificar
objetivamente los movimientos de la caja torácica y el abdomen.
El propósito es medir la asincronía del movimiento entre ambos
evidenciada por una retracción del tórax, lo que se incluye como
una variable ordinal en los sistemas de calificación del crup.
La pletismografía fue realizada por un técnico cegado a la
asignación de los tratamientos, pero no a la puntuación del crup
y a otras medidas. Sólo se proporcionaron datos de los niños
en los que se realizó con éxito la pletismografía (48 de los 58
niños que ingresaron al estudio). Se informaron las medidas de
gravedad del crup, el pulso, la frecuencia respiratoria y la
saturación de oxígeno al inicio y después de 20 minutos. Las
puntuaciones del crup mejoraron significativamente en el grupo
con nebulización y no en el grupo control. Este estudio se
publicó en forma de resumen y se obtuvieron más detalles para
la revisión directamente de los autores del ensayo.
Un estudio de alta calidad (Skolnik 2006) fue identificado pero
no incluido. Este estudio, identificado antes de su publicación,
incluyó a 140 niños con crup asignados al azar a uno de tres
grupos de tratamiento; oxígeno humidificado estándar (por
chorro) comparado con 40% o 100% de humidificación, con
un tamaño de la partícula apropiado para el depósito en la
laringe. Los autores del ensayo indicaron que la humidificación
tradicional produce partículas de un tamaño no controlado que
puede limitar el efecto terapéutico y que las partículas que
alcanzan las vías respiratorias inferiores pueden inducir
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup
broncoespasmo. No se pudo incluir su grupo de control de
humidificación tradicional, ya que en esta revisión se considera
la humidificación tradicional como el tratamiento activo. Este
estudio no logró mostrar diferencias del beneficio entre la
humidificación tradicional o los tratamientos teóricamente más
apropiados.
Todos los otros documentos identificados no eran ensayos y no
incluían asignación aleatoria de niños a diferentes grupos de
tratamiento (Axelsson 2001; Engels 1998; Henry 1983;
Karavaev 1989; Pen 1978; Taits 1993).
CALIDAD METODOLÓGICA
Ambos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad
de los estudios incluidos. Se resolvieron las diferencias menores
entre los autores después de la discusión. Los resultados se
resumen en la Tabla 01.
RESULTADOS
La estrategia de búsqueda se ejecutó por primera vez en agosto
2003 y se repitió en noviembre 2004 y enero 2006. No se
identificaron nuevos estudios en las búsquedas posteriores. No
se informaron explícitamente datos sobre mortalidad en los
estudios, pero es improbable que hayan ocurrido muertes.
Bourchier 1984 estudió sólo pacientes hospitalizados, por lo
que no se pudo incluir en el análisis de ingresos. Los resultados
combinados de Jamshidi 2001 y Neto 2002 produjeron un
odds-ratio de Peto de 3,09; IC del 95%: 0,71 a 13,47 a favor
del ingreso con tratamiento activo (nebulización). En ningún
estudio se informó sobre pacientes que necesitaran cuidados
intensivos.
La gravedad de los síntomas se informó en los tres estudios en
diferentes puntos temporales (en todos como minutos).
Bourchier 1984 a los 0, 60, 120, 180, 240, 300, 360 y 720. Neto
2002 a los 0, 30, 60, 90 y 120. Jamshidi 2001 a los 0 y 20
minutos.
Para el análisis principal, con el fin de incrementar al máximo
el número disponible para la revisión se combinaron los datos
de Bourchier 1984 60 minutos, Neto 2002 60 minutos y
Jamshidi 2001 20 minutos. Todos los estudios usaron una escala
de puntuación clínica basada en la escala de Westley. Jamshidi
utilizó una escala modificada, por lo que se compararon las
puntuaciones con el uso de la diferencia de medias
estandarizada. Los resultados combinados a los 20 y 60 minutos
de los tres estudios favorecieron al grupo de tratamiento, pero
no lograron alcanzar significación, con una diferencia de medias
ponderada de -0,14; IC del 95%: -0,75 a 0,47. Los análisis
adicionales se completaron con los datos combinados a los 20
y 30 minutos (Jamshidi 2001; Neto 2002) y los datos a los 60
y 120 minutos (Bourchier 1984; Neto 2002). Los datos a los
20 y 30 minutos favorecieron el tratamiento con nebulización
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- 0,40 (-0,82 a 0,02), a pesar de que esto incluye la evaluación
no cegada de Jamshidi 2001. Los datos de la evaluación a los
60 minutos favorecieron la ausencia de tratamiento 0,2 (-0,64
a 1,05); la calidad de los datos a los 120 minutos empeoró
porque en el estudio de Neto fueron dados de alta los pacientes
con puntuaciones menores de 2. Este cambio redujo el número
disponible para el análisis, pero no se observaron diferencias
entre los grupos.
No se pudo comprobar en ningún estudio la duración de los
síntomas o la estancia hospitalaria, el número de visitas
posteriores al servicio de urgencias, la necesidad de atención
médica durante la semana posterior al tratamiento o el tiempo
perdido de asistencia a la escuela.
Otras medidas de gravedad de los síntomas incluidas en los
estudios fueron la frecuencia respiratoria, el pulso y la
saturación de oxígeno. No hubo influencias detectables de la
intervención sobre el pulso -0,18 (-8,02 a 7,65) (DMP) o la
frecuencia respiratoria -0,55 (-3,20 a 2,09) (DMP). La saturación
de oxígeno favoreció el tratamiento pero no logró alcanzar
significación 0,41(-,26 a 1,09) mediante el análisis de la
diferencia de medias estandarizada (DME), ya que se usaron
diferentes medidas de saturación de oxígeno.
DISCUSIÓN
A pesar del uso generalizado del aire humidificado en los
contextos de atención primaria y secundaria, sólo se
identificaron tres ensayos pertinentes; dos en servicios de
urgencias y uno en pacientes hospitalizados. Dos de los estudios
(Jamshidi 2001; Neto 2002) compararon el aire humidificado
frío con la ausencia de tratamiento, mientras que el tercero
(Bourchier 1984) comparó el aire humidificado caliente
administrado en una cuna de acrílico con ningún tratamiento.
No se realizaron ensayos en contextos de atención primaria y
ninguno incluyó la administración de nebulización caliente más
directamente en los niños. No fue posible aportar pruebas de
un beneficio terapéutico del uso sistemático de aire
humidificado para el tratamiento del crup moderado en los
contextos estudiados. Los resultados combinados de los tres
estudios favorecieron el tratamiento con nebulización. Sin
embargo, los IC del efecto sobre la puntuación del crup incluyen
la posibilidad de un efecto perjudicial pequeño (desviación
estándar [DE] 0,47) o un beneficio tan grande como DE -0,75
(equivalente a un punto en la escala de Westley).
El resultado principal informó la puntuación de Westley o las
variaciones sobre esta puntuación. En el crup leve a moderado,
esta calificación podría no ser sensible al cambio: es probable
que los niños con cianosis o alteración de la conciencia, que
contribuyen con la mayoría de los puntos en esta escala,
estuvieran en el grupo de pacientes graves excluidos; de este
modo, sólo se modificarían tres variables (ingreso de aire,
estridor, retracciones) cuando la puntuación del crup se
encuentra en el pequeño rango de 0 a 7. No obstante, los ensayos
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup
con esteroides nebulizados en los niños con crup leve a
moderado (es decir, un grupo similar) y que utilizaron esta
puntuación han demostrado un beneficio significativo (Klassen
1994; Klassen 1998). La puntuación del crup no sólo demostró
capacidad de respuesta en este rango de gravedad, sino que
también fue validada con la evaluación global de la mejoría
realizada por los padres y los médicos, así como con una
disminución de la estancia hospitalaria en el servicio de
urgencias (Klassen 1994). Sin embargo, en este estudio el
tamaño del efecto (un cambio de dos puntos en la escala) es
aproximadamente el doble del beneficio máximo, consistente
con los resultados de esta revisión. En otro análisis derivado
de los datos de un ensayo controlado, se ha demostrado que la
puntuación posee buena coincidencia entre evaluadores, en
particular para las retracciones y el estridor (Klassen 1995). En
este análisis, el cambio de las puntuaciones de los pacientes
ingresados en el hospital fue significativamente menor -0,3
(1,0) en comparación con los dados al alta -1,7 (1,7), lo que
sugiere que una diferencia de 1,4 puede ser clínicamente
significativa. No está claro si una mejoría de un punto en la
escala de Westley en el rango de los resultados de esta revisión
puede considerarse clínicamente significativa. Este cambio sería
equivalente al cambio de una categoría en uno de los tres signos
evaluados (estridor, retracciones e ingreso de aire), por ejemplo,
las retracciones del tórax de graves a moderadas, o el ingreso
de aire de disminuido a normal.
Se ha demostrado que el tratamiento con glucocorticoides
resulta en una mejoría de la puntuación de Westley a las seis
horas con una DMP de -1,2 (IC del 95%: -1,6 a -0,8) y a 12
horas -1,9 (-2,4 a -1,3) (Russell 2004). El tratamiento con
glucocorticoides es beneficioso en el crup leve y produjo altas
significativamente más precoces del servicio de urgencias y
tasas de ingreso inferiores en la semana posterior al tratamiento
(Klassen 1994). Por el contrario, parece que el tratamiento con
aire humidificado puede causar un mayor riesgo de ingresos,
aunque con IC amplios.
Es posible que las partículas del tamaño obtenido con los
métodos estándar de humidificación no lleguen a la zona de la
inflamación (laringe). Sin embargo, un estudio de calidad alta
más reciente que comparó la humidificación estándar con la
humidificación con partículas de un tamaño que teóricamente
era potencialmente beneficioso, tampoco logró mostrar mejorías
de las puntuaciones de los síntomas (Skolnik 2006).
A pesar de que actualmente se recomienda el uso de la humedad
en el domicilio después de la consulta telefónica, no hay datos
con respecto al uso del aire humidificado caliente en el
domicilio u otro entorno comunitario. El aire humidificado
caliente no sólo tiene desventajas teóricas (Wolfsdorf 1978)
también existe la posibilidad de daño por quemadura, que ha
sido informado en la bibliografía (Greally 1990). Por otro lado,
también es posible que el consejo positivo de aplicar medidas
activas pueda ayudar a calmar una situación de ansiedad.
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¿Es necesario realizar más investigaciones sobre los efectos del
aire humidificado en contextos de atención primaria? Se ha
demostrado que una reducción de dos puntos en la escala de
Westley es clínicamente significativa (Klassen 1994). Además,
este beneficio se demostró en una muestra de sólo 54 (bien
dentro del alcance de esta revisión), y una muestra menor que
la obtenida por Neto 2002. Un beneficio más pequeño de un
punto en la escala de Westley requiere un tamaño de muestra
de 42 por grupo (poder estadístico de 80%) ó 55 por grupo con
un poder estadístico de 95%. Puede haber razones teóricas para
recomendar la administración de aire seco frío a un niño en
lugar de aire húmedo caliente y, debido al posible daño térmico,
puede justificarse la realización de otro ensayo en el contexto
de atención primaria, sólo para aportar pruebas claras contra el
uso continuado de humidificación con aire caliente. Ante la
posibilidad de obtener un pequeño cambio en la puntuación de
Westley, sería prudente desarrollar medidas más sensibles de
mejoría, como el desarrollo de nuevos indicadores basados en
la clasificación de la gravedad de los síntomas principales del
crup por los padres.
Sin embargo, en el servicio de urgencias se observan beneficios
claros de la administración de esteroides nebulizados u orales
(Russell 2004) y no hay una razón justificable para continuar
ofreciendo humidificación estándar como la base del
tratamiento.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
No hay pruebas que indiquen que la puntuación del crup de los
niños tratados en un servicio de urgencias con crup leve a
moderado mejora de manera importante con la inhalación de
aire humidificado. De acuerdo con las pruebas actuales, no se
puede justificar el uso de la humidificación como una opción
de tratamiento en las salas de urgencias.
Implicaciones para la investigación
Se justifica realizar estudios adicionales en contextos
comunitarios sobre la utilidad del aire humidificado, en
particular, comparado con el aire seco frío. Se debe prestar
especial atención a la escala de medición para la evaluación de
la respuesta al tratamiento. La puntuación de Westley puede
ser relativamente insensible a los cambios en el crup leve a
moderado tratado en contextos comunitarios.
AGRADECIMIENTOS
Damos las gracias a Liz Dooley, coordinadora del grupo de
revisión del Grupo Cochrane de IRA (Cochrane ARI Group),
y a Georgette Anderson por su ayuda con las traducciones.
Finalmente, los autores agradecen a las siguientes personas que
realizaran comentarios sobre el borrador de la revisión: Janet
Yarrow, Terry Klassen, Gina Neto, Max Bulsara y Chris Del
Mar.
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
✦
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Bourchier 1984 {published data only}
*Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification in viral croup:
a controlled trial. Australian Paediatric Journal 1984;20(4):289-91.
Jamshidi 2001 {published data only}
Jamshidi PB, Peter JR, Nakanishi AK, Kabance RRT, Lewis PA, Barry
RC, et al. The effect of humidified air in mild to moderate croup: evaluation
using croup scores and respiratory inductance plethysmography (RIP).
Academic Emergency Medicine 2001;8(5):417.
Neto 2002 {published data only}
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled
trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency
Medicine 2002;9(9):873-9.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
Axelsson 2001
Axelsson I, Hogberg C, Kjellberg M. (Pseudo)croup, air humidification
and choice of steroids. Lakartidningen 2001;98(12):1432.
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1998;142(48):2646-7.
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Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Archives of Disease
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Karavaev 1989
Karavaev VE, Savitskaia NG, Ryzhikov SA. Treatment of the croup
syndrome in children with acute respiratory viral infection. Vestnik
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Pen 1978
Pen DI, Ketiladze ES. [Method of treating croup in acute respiratory viral
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Skolnik 2006
Skolnik D, Coates AL, Stephens D, DaSilva Z, Lavine E, Schuh S. A
randomized trial of controlled delivery of high humidity versus low humidity
versus mist therapy in croup. JAMA 2006;295:1274-80.
Taits 1993
Taits BM. Use of steam-oxygen tents with a universal steam generator and
automatic control system in the treatment of acute stenosing
laryngotracheitis in children. Vestnik Otorinolaringologii 1993;5-6:29-32.
Referencias adicionales
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Baugh R, Gilmore BB. Infectious croup: a critical review. Otolaryngology
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FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• No se proporcionaron las fuentes de financiación
Recursos internos
• No se proporcionaron las fuentes de financiación
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De Boeck K. Croup: a review. European Journal of Pediatrics
1995;154:432-6.
Denny 1983
Denny FW, Murphy TF, Clyde WAJ, Collier AM, Henderson FW. Croup:
an 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics 1983;71:871-6.
Denny 1986
Denny FW, Clyde WA Jr. Acute lower respiratory tract infections in
nonhospitalized children. Journal of Pediatrics 1986;108:635-41.
Dickersin 1994
Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for
systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91.
Donaldson 2003
Donaldson D, Poleski D, Knipple E, Filips K, Reetz L, Pascual RG, et al.
Intramuscular versus oral dexamethasone for the treatment of
moderate-to-severe croup: a randomized, double-blind trial. Academic
Emergency Medicine 2003;10(1):16-21.
Fisher 2004
Fisher JD. Out-of-hospital cardiopulmonary arrest in children with croup.
Pediatric Emergency Care 2004;20(1):6.
Greally 1990
Greally P, Cheng K, Tanner MS, Field DJ. Children with croup presenting
with scalds. BMJ 1990;301(6743):113.
Klassen 1994
Klassen TP, Feldman ME, Watters LK, Sutcliffe T, Rowe PC. Nebulized
budesonide for children with mild-to-moderate croup. New England Journal
of Medicine 1994;331(5):285-9.
Klassen 1995
Klassen T, Rowe P. The croup score as an evaluative instrument in clinical
trials. Archives of Pediatric Adolescent Medicine 1995;149:60.
Klassen 1998
Klassen TP, Craig WR, Moher D, Osmond MH, Pasterkamp H, Sutcliffe
T, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of
croup: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical
Association 1998;279(20):1629-32.
Knutson 2004
Knutson D, Aring A. Viral croup. American Family Physician
2004;69(3):535-40.
Macdonald 1997
Macdonald WB, Geelhoed GC. Management of childhood croup. Thorax
1997;52:757-9.
Pejcz 2004
Pejcz J, Szenborn L, Szymanski H, Krajewski W, Narecki J, Filipczak R,
et al. Treatment of croup syndrome in children in Poland: results of the
prospective multi-center observation. Przeglad Lekarski 2004;5:6.
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

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Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo Segura M, Johnson D, Hartling L, Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of
et al. Glucocorticoids for croup. In: The Cochrane Database of Systematic Diseases of Children 1989;143(9):1045-9.
Reviews, 1, 2004. 10.1002/14651858.CD001955.pub2.
Westley 1978
Segal 2005 Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by
Segal AO, Crighton EJ, Moineddin R, Mamdani M, Upshur REG. Croup IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. American Journal
Hospitalizations in Ontario: A 14-Year Time-Series Analysis. Pediatrics of Diseases of Children 1978;132(5):484-7.
2005;116(1):51-5.
Wolfsdorf 1978
Sendi 1992 Wolfsdorf J, Swift DL. An animal model simulating acute infective upper
Sendi K, Crysdale WS, Yoo J. Tracheitis: outcome of 1,700 cases presenting airway obstruction of childhood and its use in the investigation of croup
to the emergency department during two years. Journal of Otolaryngology therapy. Pediatric Research 1978;12(11):1062-5.
1992;21:20-4.
* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

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 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

TABLAS

Characteristics of included studies

Study Bourchier 1984
Methods Randomised controlled trial
Participants 16 consecutive admissions to paediatric ward (9 males) age 0.4 to 4.5 years
Interventions Humidified air in perspex covered cot versus room air. Humidified cot air at 87 to 95%
temperature 21 to 23 degrees C
Outcomes Westley symptom score
Notes Data 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 hours
Oxygen sat only available at 2 hourly intervals for 12 hours. Hourly intervals
Allocation concealment D - Not used
Study Jamshidi 2001
Methods Randomised controlled trial
Participants 58 children age 3 to 6 (39 male) with clinical diagnosis of croup with score 1 to 8.
Excluded if score > 8 or oxygen sat < 93%
Excluded if prior treatment with humidified air budesonide or epinephrine
Outcome data on 48 only
Interventions Humidified air delivery by 'mist tube'
Outcomes Respiratory induced plethysmography (RIP)
Modified Taussig Croup score pulse oxygen saturation
Notes Data at baseline and 20 minutes. Investigator calculated RIP score blind to interventions.
Other outcomes not blind. Computer generated random number tables but no description
of allocation concealement
Allocation concealment C - Inadequate
Study Neto 2002
Methods Randomised controlled trial
Participants 71 children 3 months to 6 years presenting to ED with clinical diagnosis of croup and
croup score of 2 or more. Excluded if oxygen sat < 92% or if asthmatic and wheezing
Interventions Humidified oxygen delivered using 'mist stick' by parents. Control held in semi-recumbent
position in room air for 20 minutes
All received oral dexamethasone. Inhaled epinephrine/budesonide at discretion of
treating physician
Outcomes Westley symptom score
Oxygen saturation, pulse rate, respiratory rate, global score, length of stay, admission
Notes Data at 30 min intervals for 2 hours
Treatment in separate room. Research assistant and physician blind to treatment
allocation
Allocation concealment A - Adequate

Notas:
ED = Emergency Department

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Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion
Axelsson 2001 A description of available treatments. No experimental group described
Engels 1998 Retrospective chart review of 21 children admitted with pseudocroup. No experimental design
or intervention. 14 of the children received humidified air and epinephrine
Henry 1983 Discussion of procedure and lack of evidence to support it
Karavaev 1989 Not fully translated. Not a randomised controlled trial
Pen 1978 Not fully translated. Not a randomised controlled trial
Skolnik 2006 A randomized trial of 140 children with croup. Randomized to humidified air (control) versus
high or low humidity delivered at a specific particle size to deposit in the larynx. A high quality
trial that could not be included since the control arm was equivalent to the treatment arm in
our other included studies
Taits 1993 Not fully translated. Not a randomised controlled trial. Description of apparatus and 50 children
treated without control or random allocation

TAB LAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality of included studies

Bouchier 1984 Neto 2002 Jamshedi 2004
Allocation concealment B A B
Grade A: Adequate concealment Grade (opaque numbered 'computer generated random
B: Uncertain envelopes) number table'
Grade C: Clearly inadequate
concealment
Baseline comparison of experimental Yes Yes Yes
groups
Explicit diagnostic criteria Uncertain 'diagnosis Yes Yes
viral croup'
Completeness of follow-up Uncertain Yes Yes
89% a 60 min 83 % those with
plethysmography omitted
Blind outcome assessment No Yes No
(only of plethysmography)

CARÁTULA

Titulo Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

Autor(es) Moore M, Little P

Contribución de los autores MVM y PL desarrollaron el protocolo conjuntamente.

La extracción de los datos fue realizada por MVM y verificada por PL.

Número de protocolo publicado 2001/1

inicialmente

Página 10

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

Número de revisión publicada 2006/3

inicialmente

Fecha de la modificación más

19 mayo 2006
reciente"

"Fecha de la modificación
20 mayo 2006
SIGNIFICATIVA más reciente

Cambios más recientes El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos

26 enero 2006
estudios no localizados

Fecha de localización de nuevos

estudios aún no El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos

Fecha de localización de nuevos

10 agosto 2003
estudios incluidos/excluidos

Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los El autor no facilitó la información
autores

Dirección de contacto Dr Michael Moore

General Practitioner
Three Swans Surgery
Rollestone Street
Salisbury
SP1 1DX
UK
Télefono: +44 1722 333548
E-mail: research.3swans@virgin.net
Facsimile: +44 1722 503626

Número de la Cochrane Library CD002870

Grupo editorial Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Código del grupo editorial HM-ARI

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Aire humidificado y placebo

Resultado Nº de Nº de Método estadístico Tamaño del efecto
estudios participantes
01 Muerte 3 135 Odds-Ratio de Peto IC del No estimable
95%
02 Ingreso 2 119 Odds-Ratio de Peto IC del 3.09 [0.71, 13.47]
95%

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01 Aire humidificado y placebo

03 Tratamiento con cuidados 0 0 Odds-Ratio de Peto IC del No estimable
intensivos 95%
05 Duración de los síntomas 0 0 Diferencia de medias No estimable
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
06 Duración del ingreso 0 0 Diferencia de medias No estimable
hospitalario ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
07 Número de visitas al servicio 0 0 Diferencia de medias No estimable
ambulatorio/de urgencias una ponderada (efectos fijos) IC
semana después del tratamiento del 95%
08 Días de escuela perdidos 0 0 Diferencia de medias No estimable
ponderada (efectos fijos) IC
del 95%
09 Puntuación clínica a los 20 y 3 135 Diferencia de medias -0.14 [-0.75, 0.47]
60 minutos combinadas estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
10 Pulso a los 20 y 60 minutos 3 135 Diferencia de medias -0.18 [-8.02, 7.65]
combinados ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
11 Frecuencia respiratoria a los 3 135 Diferencia de medias -0.55 [-3.20, 2.09]
20 y 60 minutos combinadas ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
12 Saturación de oxígeno a los 20 3 135 Diferencia de medias 0.41 [-0.26, 1.09]
y 60 minutos combinadas estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
13 Puntuación clínica a los 60 2 79 Diferencia de medias 0.20 [-0.64, 1.05]
minutos estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
14 Puntuación clínica a los 120 2 41 Diferencia de medias -0.11 [-0.73, 0.51]
minutos estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%
15 Puntuación clínica a los 20 y 2 119 Diferencia de medias -0.40 [-0.82, 0.02]
30 minutos estandarizada (efectos
aleatorios) IC del 95%

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Aire humidificado y placebo

01.01 Muerte

01.02 Ingreso

01.03 Tratamiento con cuidados intensivos

El autor no facilitó las gráficos o las tablas
01.05 Duración de los síntomas

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01.06 Duración del ingreso hospitalario

01.07 Número de visitas al servicio ambulatorio/de urgencias una semana después del tratamiento

01.08 Días de escuela perdidos

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 Inhalación de aire humidificado para el tratamiento del crup

01.09 Puntuación clínica a los 20 y 60 minutos combinadas

01.10 Pulso a los 20 y 60 minutos combinados

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01.11 Frecuencia respiratoria a los 20 y 60 minutos combinadas

01.12 Saturación de oxígeno a los 20 y 60 minutos combinadas

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01.13 Puntuación clínica a los 60 minutos

01.14 Puntuación clínica a los 120 minutos

01.15 Puntuación clínica a los 20 y 30 minutos

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