DEVOIR MAISON DE PHYSIOPATHOLOGIE

OSTEO-ARTICULAIRE
Les dysfonctions crnio-faciales chez le nourrisson

Par DEBROSSE Romain & EISENSTEIN Caroline

1. En quoi l'anatomie fonctionnelle du nourrisson est-elle diffrente de celle de l'adulte ?

Lextrmit cphalique est avant toute chose une mchoire porte, claire par la vue, alerte par
loue, avertie par lodorat, et oriente par laction conjugue vestibulo-crbelleuse Delattre et
Fnart.
Cette citation exprime les rles et les impratifs du fonctionnement de lEC

On peut considrer l'extrmit cphalique comme une boite morcele compose de la face, faite du
viscrocrne; la voute reprsente la calvaria; le chondrocrne est reprsent par la base du crane.

Trs flexible chez le nouveau-n et beaucoup moins chez ladulte, elle repose sur un socle articul
par le rachis cervical suprieur.

La boite crnio-faciale est indissociable et oriente par son socle (ceinture scapulaire) ainsi que sa
physiologie mcanique dpend avant tout de la posture crnio-vertbrale : la tte doit tre
positionne au surplomb de la ceinture scapulaire et la liaison entre les 2 est assure par le RCT.

Lextrmit cphalique contient le cerveau, le cervelet et les nerfs et peut tre modlise en trois
temps

Modlisation en trois temps de

l'extrmit cphalique

Une modlisation de lextrmit cphalique revient considrer en premier lieu lensemble

constitu du neurocrne et du rachis cervico-dorsal, cet ensemble est appendue la mandibule.

Le viscrocrne se retrouve enserr dans un tau vertical form du neurocrne et de la mandibule;

et horizontal allant de la protubrance occipitale externe aux arcades zygomatiques via les
mastodes.

Modlisation des forces appliques

l'extrmit cphalique

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Il est organise de faon :

Garantir la croissance et la protection du contenu neurosensoriel (encphale + organes de la

vue, de loue, et de lodorat + labyrinthes, nerfs crniens et systme artriel)

Stabiliser et orienter en permanence les organes de lquilibre dans leurs plans rfrentiels
respectifs, tout en respectant le centrage au-dessus du socle scapulaire

Optimiser les fonctions du complexe maxillo-facial : manducation et ventilation

Le dveloppement du crne chez le nourrisson

Le crne du nouveau-n est volumineux de faon disproportionne par rapport d'autres parties du
squelette ; en revanche, son massif facial parat rduit par rapport aux dimensions de la vote, qui
reprsente environ un huitime du crne. Chez l'adulte, le massif facial reprsente un tiers du
volume du crne. Les dimensions plus importantes de la vote du crne du nouveau-n s'expliquent
par la croissance et le dveloppement prcoces de l'encphale et des yeux. La taille rduite de la face
fait apparatre les orbites relativement volumineuses. La taille rduite du massif facial rsulte pour sa
part d'un dveloppement encore rudimentaire des maxillaires, de la mandibule et des sinus
paranasaux (cavits remplies d'air), ainsi que des petites dimensions des cavits nasales et de
l'absence_de_dents.

Les deux moitis de l'os frontal du nouveau-n sont encore spares par la suture frontale, les os
frontal et paritaux sont spars par la suture coronale et les maxillaires et les mandibules sont
respectivement spares par la suture intermaxillaire et la symphyse mandibulaire (articulation
cartilagineuse secondaire). Il n'y a ni processus mastodes ni processus stylodes. Les processus
mastodes se forment graduellement dans le courant de la premire anne, lorsque les muscles
sterno-clido-mastodiens sont bien dvelopps et exercent des tractions sur la partie ptro-
mastodienne des os temporaux. Les os de la vote du crne du nouveau-n sont spars par des
zones membraneuses de tissu fibreux, les plus grandes se trouvent entre les angles des os plats. Elles
comprennent les fontanelles antrieure et postrieure et les fontanelles paires sphnodales et
mastodiennes.

Ce dveloppement implique que le nourrisson remplit des fonctions diffrentes de l'adulte:

La compliance crnienne comprend 2 principales composantes :

Composante liquidienne :

Elle intresse surtout le neurocrne (voute + base + contenu). Elle est assure par 2 lments : le
systme artrio-veineux et le liquide crbro-spinal (LCS).

Ces 2 lments sont caractriss par 2 circuits, 1 profond et 1 superficiel qui assurent la protection
du contenu neurosensoriel en jouant un rle de tampon vis vis de lenveloppe osseuse du
neurocrne.

Pour le systme veineux, les 2 circuits (profond et superficiel) se rejoignent au niveau des sinus
petro-occipitaux et se jettent dans les jugulaires.

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Associ la chasse du liquide crbro-spinal, le systme veineux joue un rle essentiel dans le
maintien dune pression intracrnienne constante malgr les variations cardiovasculaires
(systole/diastole, effort, posture tte en bas..).

Le rle mcanique du LCS est plus controvers mais son rle est vident lors de certaines situations
extrmes comme lhydrocphalie.

Composante suturale :

La composition de la suture lui confre un rle mcanique spcifique : merveilleux joint de

dilatation rattrapage automatique par prolifration conjonctive adaptative et ossification
marginale - DELAIRE.

Crne d'un nourrisson

(Fontanelles visibles)

Cette partie de la compliance crnienne existe peut tre encore lge adulte, mais nest envisag
quavec certitude chez le nouveau n, c'est dire au stade de lvolution o les territoires suturaux
ne sont pas encore en contact. Plus lge est avanc, moins la dformation suturale est possible, le
neurocrne perd presque toute sa dformabilit entre 1 et 2 ans.

Le massif facial conserve une certaine dformabilit, cause de ces sutures, bord bord jusqu un
ge plus avanc qui semble correspondre la priode dacquisition d une dentition dfinitive.

Le rle de la suture est de combler lespace membraneux sollicit lors de la croissance du crne, sous
leffet de la pousse encphalique. On peut comparer la suture une cavit articulaire.

Elle possde des lments fibreux assurant la cohsion de linterface en cas de distraction et est
caractrise par la prsence de composs osto-cartilagineux et dun coussin hydrostatique central
lui permettant de supporter des forces de compression.
Grce la souplesse des os et leurs connexions lches au niveau des sutures et des fontanelles, la
vote du crne chez le nourrisson peut se dformer plus facilement que chez l'adulte.

Des mcanismes tels que la ventilation et la manducation permettent le dveloppement des cavits
sinusiennes, de la mandibule qui est encore cartilagineuse et des fosses nasales ds la priode ftale
et continue jusqu' l'ge adulte.

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Bien que toutes les structures endonasales soient en place ds la naissance, les sinus paranasaux ne
sont pas tous pneumatiss. De plus avec la prsence de volumineux cornets, la filire respiratoire
nasale est troite.

L'ethmode se trouve tre le seul sinus compltement pneumatis ds la naissance, continuant sa

croissance jusqu' douze ans. Le sinus maxillaire n'est qu'une cavit peu profonde mais son
dveloppement continu jusqu' sept, huit ans pour devenir une cavit part entire avec la prsence
d'un orifice de drainage. Quand au sinus frontal, il se dveloppe au niveau de l'ethmode antrieur
partir de la premire anne de vie jusqu' l'adolescence. Il faut attendre six ans de vie pour le
considrer comme le sinus frontal, qu'il s'individualise de l'ethmode. Enfin, le sinus sphnodal
commence son dveloppement durant la premire anne de vie et sa croissance se poursuit jusqu'
l'adolescence. Les sinus frontaux et sphnodaux peuvent tre de taille diffrente suivant les
individus tudis, un individu peut galement prsenter un sinus plus dvelopp que l'autre.

Lors de la pneumatisation de la face, des variations anatomiques oprent au sein du massif facial.
Notamment au niveau de la trompe d'Eustache, qui joue un rle essentiel dans l'quilibration des
pressions de part et d'autre du tympan, elle a galement un rle dans l'immunologie du patient avec
l'vacuation des corps gnants dans l'oreille moyenne, sa fermeture bride l'entre d'agents
pathognes et de scrtions dans l'oreille moyenne. La naissance peut tre une source de
contraintes mcaniques pour l'extrmit cphalique du nourrisson. Au cours de sa croissance, la
trompe d'Eustache va passer d'une position presque horizontale une position oblique.

Comparaison de
l'orientation de la trompe
d'Eustache d'un enfant
par rapport un adulte

On peut donc en dduire que l'EC du nourrisson une fonction majoritairement viscrale due la
compliance particulirement importante de cette dernire.

L'adulte n'tant plus au mme stade de croissance sera plus orient vers l'quilibration et la
protection du contenu neuro sensoriel, il rpond donc plus des fonctions locomotrices de l'EC que
viscrale de part sa croissance termin. Entrainant galement les trois fosses crniennes sur
diffrents tages lors du passage de l'tat de nourrisson enfant puis adulte.

Sa fonction manducatrice du complexe maxillo-faciale sera galement plus dveloppe et plus

sollicit par l'acquisition dentaire et le dveloppement dfinitif de la mandibule.
Ces fonctions sont accentues par le caractre indpendant que dveloppe l'Homme notamment
par la bipdie et la manducation

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2. Proposez une classification des DCF du nourrisson en fonction de l'enraidissement cervical du
nourrisson

On peut dissocier les dysfonctions crnio-faciales congnitales des dysfonctions crnio-faciales

positionnelles (associes un enraidissement musculaire)

Les dysfonctions crnio-faciales congnitales sont d'origines in utrin et correspondent une

soudure prmature des sutures crniennes. On y retrouve la maladie d'Apert (soudure prcoce des
sutures sagittales et coronales, dveloppement important de la partie occipitale du crne et
aplatissement de la tte sur les deux cts). Il y a galement la maladie de Crouzon (associant
craniostnose et hypoplasie du visage) ainsi que toutes les craniostnoses que nous dtaillerons plus
tard comme l'acrocphalie, la scaphocphalie, etc. Elles sont gnralement visibles la naissance ou
rapidement aprs.

Les dysfonctions crnio-faciales positionnelles sont des dformations bnignes apparaissant dans les
premires semaines aprs la naissance. Selon le Dr Captier on distingue 3 types :

1. Les plagiocphalies occipitales (PO)

C'est une dformation crnio-faciale unilatrale d'origine neurogne associe un enraidissement

musculaire des muscles profonds (muscles de l'toile sous-occipitale) avec un mplat occipital du
ct oppos l'enraidissement musculaire.

2. Les plagiocphalies fronto-occipitales (PFO)

Dformation crnio-faciale unilatrale d'origine myogne associe un enraidissement musculaire

des muscles superficiels (trapze, SCOM, splnius) et unilatral. L'atteinte unilatrale du SCOM avec
ou sans olive cause une restriction de mobilit cervicale avec tension musculaire asymtrique et
compensation posturale, c'est le torticolis congnital avec ou sans nodule palpable (attention la
rtractation anatomique du SCOM implique une opration chirurgicale et donc une rorientation lors
de la prise en charge ostopathique).

3. Les brachycphalies postrieures (BP)

Dformation crnio-faciale bilatrale d'origine neurogne et/ou myogne associe un

enraidissement musculaire des muscles profonds et superficiels bilatralement. La tte est en hyper
extension avec amplitude de rotation limite des deux cts crant un mplat gnralis sur
l'ensemble de l'occiput.

A gauche, PFO - Au centre, PO - A droite, BP

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Ces asymtries crniennes proviennent d'un ou de plusieurs facteurs contribuant crer un mauvais
alignement de certaines structures de la base et de la voute crnienne sans qu'il y est pour autant
synostose ou malformation osseuse.

Ces facteurs de risques sont :

Mauvais positionnement intra utrin

Grossesse multiple
Trauma de naissance d l'utilisation d'outils d'extraction
Accouchement non conventionnel (dclench et engendrant des contractions
utrines violentes)
Prsentation anormale de la face lors de l'accouchement
Bb prmatur
Malformation congnitale
Torticolis
Altration du tonus (hypo ou hyper)
Lsions du plexus brachial, fracture claviculaire

3. Quels sont les moyens diagnostiques votre disposition pour carter l'hypothse d'une
dysmorphose hors de notre champ d'action en ostopathie et caractriser le trouble fonctionnel
reli la dformation

La dysmorphose est lie une anomalie suturale, cette affection inclut les craniostnoses qui
correspondent une fermeture prcoce des sutures. Cela a un retentissement anatomique et
fonctionnel important sur le dveloppement crbral du patient. Une prise en charge mdicale peut
alors tre ncessaire.

Afin d'carter une dysmorphose, affection contre indique pour la pratique de l'ostopathie, le
clinicien peut dans un premier temps venir palper les 6 fontanelles a recherche d'un bourrelet
osseux qui serait tmoin de la fusion de deux os. Cette premire palpation venant de l'ostopathe ne
peut tre un diagnostic mdical cependant elle aura permis d'envisager la fusion prmature de deux
os. C'est l'imagerie que le diagnostic de dysmorphose sera confirm. Le praticien va galement
valuer l'tat du systme neuromoteur qui joue un rle dans le dveloppement des os du crne
(notamment avec la traction des muscles nucaux et manducateurs). Le praticien recherche alors une
rtraction musculaire (rtraction du SCOM avec masse fibreuse), une hyper/hypotonie. Il value
galement la mobilit des os crniens les uns par rapport aux autres (plus des os sont loigns, plus
la suture travaille).

Un des outils de l'ostopathe est l'utilisation de la loi de Virchow qui dmontre que lors d'une
craniostnose la croissance est bloque perpendiculairement la suture soude.

Les craniostnoses observables sont :

Scaphocphalie (crne en barque): fermeture de la suture sagittale

Trigonocphalie (crne en triangle) : fermeture de la suture mtopique
Plagiocphalie (crne plat) : fermeture de la suture coronale dun seul ct
Brachycphalie (crne court) : fermeture de la suture coronale des deux cts
Oxycphalie (crne pointu) : fermeture des deux sutures coronales, de la sagittale et de la
mtopique
Maladie de Crouzon : Pathologie hrditaire, associe craniostnose et hyperplasie du visage
Maladie d'Apert : Fermeture des sutures sagittales et coronales

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 Diffrentes craniostnoses

Les dysmorphoses prsentent galement une tiologie positionnelle, notamment si le patient

prsente un enraidissement musculaire, on parle de torticolis du nourrisson.

Afin de justifier sa lgitimit dans la prise en charge d'une plagiocphalie, l'ostopathe doit tre en
mesure de mettre en vidence un enraidissement musculaire d'origine cervicale. En effet, son panel
thrapeutique inclut un effet myorelaxant des muscles spinaux cervicaux. Chaque cas tant unique,
le professionnel devra valuer l'importance de l'affection afin de dcider d'une stratgie de
traitement mono disciplinaire ou pluridisciplinaire.

Egalement, certains praticiens se servent de la plagiocphalomtrie, un procd par bande

thermoplastique qui permet de mouler la circonfrence de la tte du nourrisson. Ce procd est
reproductible et permet d'valuer l'volution des asymtries crniennes

Plagiocphalomtrie par bande

thermoplastique

Lindice cphalique ou indice crnien est le rapport entre la largeur maximale et la longueur
maximale du crne de vertbrs mesures dans le plan horizontal.

Lors de sa consultation, l'ostopathe biomcanicien va tenter de caractriser le trouble fonctionnel

dont le nourrisson souffre. Dans un premier temps il va chercher des signes d'irritabilit, une
frquence de pleurs anormalement leve chez l'enfant (suivant la description des parents
l'interrogatoire) qui valuera le retentissement de la douleur sur le patient. C'est lors de l'examen
physique que le praticien va qualifier l'enraidissement musculaire notamment en emmenant la tte
du patient en rotation afin d'observer si l'paule controlatrale la rotation suit (ou non) la tte.

Ce trouble fonctionnel un retentissement sur l'activit posturale du nourrisson, on retrouve parfois

une attitude "en virgule". L'activit gestuelle est aussi impacte puisque le patient ne pourra pas
totalement tourner la tte, pour tester cela on peut stimuler l'oue du nourrisson par un claquement
de doigt d'un ct puis de l'autre pour voir s'il ragit ainsi que l'amplitude de rotation.

Enfin, dans un souci d'valuation de traitement pertinente le praticien excutera nouveau tous ses
tests pour apprcier une ventuelle amlioration.

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4. Proposez un traitement adquat en ostopathie sans oublier les ventuels cas de prise en charge
collaborative

Le traitement adquat pour une prise en charge de plagiocphalie inclut techniques ostopathique et
conseils de positionnements.

Les asymtries crnio-faciales lgres peuvent persister en absence de traitement mme si elles sont
de moins en moins apparentes avec le temps. Sur des asymtries svres, les consquences peuvent
tre lourdes sur le plan anatomique, fonctionnel (rle de l'articulation temporo mandibulaire dans la
mastication) et positionnel (altration de l'horizontalit du regard, asymtrie de la ceinture
scapulaire et de la ceinture pelvienne prdisposant des adaptations vertbrales telle que des
scolioses).

Il est donc ncessaire d'inclure l'ostopathe dans le traitement des plagiocphalie, car il possde la
comptence pour amliorer la cause du trouble fonctionnel tel que le mauvais alignement des
structures crnio-vertbrales, redonnant au corps sa capacit d'auto rgulation.
L'action de nos techniques vont porter sur C0/C1, la traction et la mobilisation de la charnire crnio-
cervicale vise dcontracter les muscles incrimins (toile sous-occipitale, SCOM, trapze) par un
effet myorelaxant dans le but d'obtenir une rotation de tte symtrique.

La mobilisation se ralise par une traction maintenue et une flexion homolatrale l'enraidissement
musculaire, de faon rpte. On peut galement associer un travail de remodelage sutural, mme si
leur efficacit est controverse dans la littrature. Mais bien relle dans sa pratique.

Notre efficacit sera dpendante de la prcocit de l'intervention, le degr de svrit, le moment

d'apparition de l'asymtrie etc. Mais aussi de la nature du trouble fonctionnel ncessitant parfois une
prise en charge pluridisciplinaire (absence d'amlioration ou aggravation de l'asymtrie). En
complment des soins ostopathiques on peut galement compter sur des professionnels de sant
tels que les physiothrapeutes pdiatriques indiqus pour les nourrissons dmontrant des
asymtries de forces musculaires. Pour favoriser une rcupration optimale certains enfants ont
besoin d'tre guids et stimuls par la physiothrapie afin d'explorer et de dvelopper leur potentiel
de mouvement. L'ostopathe travaillera alors en parallle librer l'ensemble du corps pour que la
fonction puisse s'exprimer pleinement.

Le port d'orthses crniennes peut galement tre ncessaire car lorsque l'approche ostopathique
tarde donner les rsultats esprs et que l'asymtrie crnienne est svre. Parfois l'ostopathe
sera parfois amen intervenir auprs d'enfants qui portent une orthse crnienne, en particulier
pour librer les zones de plus grande densit osseuse (temporaux au niveau des cailles, noyau des
os frontaux et paritaux et base de l'occiput).

Orthse crnienne porte

par un jeune patient

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Le conseil auprs des parents joue un rle majeur afin d'optimiser la prise en charge :

Revoir la position lors du couchage (ct oppos au mplat)

Stimuler la rotation de tte (notamment du ct limit)
Activits plat ventre, sur le ct et assis pour stimuler le dveloppement
Tenir le nourrisson dos soi lorsqu'on le porte
Le mettre plat ventre pour remodeler la traction de l'insertion des muscles sous-occipitaux

5. Rdigez un courrier l'attention du mdecin qui vous a adress ce petit patient

DEBROSSE Romain, Ostopathe D.O. Docteur EISENSTEIN Caroline

19 rue de la Palpa 42 Rue du Trust
75009 Paris 75016 Paris
01.23.45.67.89 01.44.20.35.35

Paris, le 30 mars 2017

Cher Docteur EISENSTEIN,

Je vous remercie de m'avoir adress la patiente Anna Tommy, 6 mois prsentant une plagiocphalie
occipitale positionnelle droite.

Lors de mon interrogatoire et examen physique, je n'ai trouv aucun signe d'alerte justifiant une
rorientation. La limitation des mouvements rotatoires de tte gauche, l'enraidissement
musculaire unilatral gauche profond avec attitude antalgique a orient mon traitement sur un
torticolis positionnel droit l'origine de la dformation occipitale.

En vue de ces lments, nous sommes bien en prsence d'une plagiocphalie occipitale
positionnelle. J'ai donc trait l'enraidissement musculaire par des actes thrapeutiques sur
l'extrmit cphalique et plus prcisment la charnire crnio-vertbrale.

J'ai ensuite donn aux parents des conseils d'usage sur les gestes adopter au quotidien pour le
confort de l'enfant en attendant de pouvoir juger de l'efficacit de ma prise en charge et
l'amlioration du dysfonctionnement de la structure traite sur le long terme. J'ai donc propos un
traitement en 3 sances aux vues de l'enraidissement musculaire consquent.

Veuillez agrer mes salutations distingues.

Ostopathe,

DEBROSSE Romain

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Sources utilises :

Cours d'Osteobio2 de Mme KREJPOWICZ

Cours d'Osteobio3 de M CHIQUET

http://www.orl-marseille.com/soins/rhinosinusologie.htm

http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?article403

http://www.bus-suites.com/parois-de-la-cavite-cranienne/developpement-du-crane.html

"Journal L'Ostopathie... Prcisment" - N 42

"Diagnostic diffrentiel d'une plagiocphalie malformative et positionnelle en consultation

d'ostopathie" par P. POMMEROL, G. CAPTIER.

G. Captier, D. Dessauge et al. "Classification and pathogenic models of unintentional postural cranial
deformities in infants: plagiocephalies and brachycephalies."

Sources d'annexes :

Cours Mme KREJPOWIVZ Osteobio2

https://fr.wikipedia.org/wiki/Fontanelle

http://lobe.ca/audition-langage-et-parole/laudition-des-enfants-audition-langage-et-parole/la-sante-
auditive-des-enfants/les-otites-et-la-surdite/

"Diagnostic diffrentiel d'une plagiocphalie malformative et positionnelle en consultation

d'ostopathie" par P. POMMEROL, G. CAPTIER.

http://www.malformation-cranio-faciale.fr/les-malformations-cranio-faciales/craniostenoses/les-
differents-types-de-craniostenose/

"Journal L'Ostopathie... Prcisment" - N 42

http://leplus.nouvelobs.com/contribution/1395392-plagiocephalie-mon-bebe-est-ne-avec-une-tete-
plate-les-medecins-n-ont-pas-su-l-aider.html

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