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E
l objetivo de esta gua es ofrecer al personal de
Gua de prctica clnica
los tres niveles de atencin las recomendaciones
Diagnstico y tratamiento basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
de la perimenopausia y la
La actualizacin de la informacin cientfica dis-
posmenopausia ponible sobre la atencin integral de la peri o la
posmenopausia.
Alberto Alvarado-Garca,a Toms Hernndez-Quijano,b Marcelino Hernndez- El fomento de las buenas prcticas sobre seguridad
Valencia,c Miriam Concepcin Negrn-Prez,d Brendha Ros-Castillo,e de la terapia hormonal.
Gregorio Urbano Valencia-Prez,f Vctor Sal Vital-Reyes,g Ma. Antonia El incremento del diagnstico y el tratamiento
Basavilvazo-Rodrguez,h Laura del Pilar Torres-Arreola,i Guillermo Federico
oportuno.
Ortiz-Luna,j Fernando Snchez-Aguirre,k Armando Montao-Uscangak
El fomento del tamizaje de riesgos en la peri y la
posmenopausia.
Definiciones
Clinical Practice Guideline. Diagnosis and treatment
of postmenopausal and perinemopausia Menopausia
Post-menopause is the period of life where a deep decline occurs in Evento o etapa en la vida de la mujer que marca el final
circulating estrogen levels, inducing the appearance of psycho and de la vida reproductiva. Con la menopausia, la mujer
somatic symptoms. The classification to understand the chronology llega en forma ms objetiva a la ausencia de la menstrua-
of reproductive aging in women (known as STRAW) determines the
cin despus de 12 meses. Se considera natural o fisio-
clinical and endocrine changes contemplating menstrual cycles, symp-
toms, measurements of FSH, LH, inhibin B, anti-Mullerian hormone ,
lgica la que se presenta a partir de los 40 aos de edad.1
and follicular account. The diagnosis of menopause is established by
the absence of menstruation for 12 months or more. The most frequent Sndrome climatrico
clinical manifestations of the climacteric syndrome transition to meno-
pause are: menstrual disorders, vasomotor symptoms (flushes and/or Conjunto de signos y sntomas que se presentan en la
sweats) and genitourinary manifestations. The assessment of women in perimenopausia y posmenopausia, incluye los snto-
the peri- or postmenopause aims to develop: cervicovaginal cytology ,
lipid profile , serum glucose, basal Mammography at least a year before,
pelvic ultrasound, urinalysis, serum TSH, Densitometry in patients older aPresidencia de la Asociacin Mexicana para el estudio del Clima-
than 60 years if there is no recourse can be applied and FRAX. Drug
terio (AMEC)
therapy for the treatment of disorders of the transition to menopause or bHospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI
menopause is divided into: Hormone Therapy (HT) based estrogens and cUnidad de Investigacin de Enfermedades Endcrinas, Hospital
progestin hormone not being the most recommended the serotonin reup-
de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI
take inhibitors and norepinephrine , clonidine, gabapentin or veralipride. dServicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Angeles del Pedregal
Usuarios Antecedentes
Mdicos generales, mdicos ginecoobstetras, internis- Con el aumento de la esperanza de vida (de 49 a 77.6
tas, endocrinlogos, psiquiatras y psiclogos; perso- aos) y la reduccin de la mortalidad perinatal, la
nal de atencin a la salud. poblacin mayor de 50 aos se ha incrementado; de
112 336 538 nacionales, predomina el sexo femenino
Poblacin blanco con 57 481 307 (51.3 %), por lo que la mujer alcan-
zar a vivir casi un tercio de su vida despus de la
Mujeres en la perimenopausia o posmenopausia. menopausia, la cual se presenta en Mxico entre los
49 y los 50 aos de edad.8,9
Evidencia procedente de metaanlisis de ensayos Existe adecuada evidencia para recomendar acciones
I A
clnicos aleatorizados preventivas
Evidencia procedente de al menos un ensayo clnico Existe evidencia aceptable para recomendar acciones
II-1 B
controlado no aleatorizado y bien diseado preventivas
Evidencia de estudios de cohorte bien diseados La evidencia existente es conflictiva y no permite hacer
(prospectivos o retrospectivos) o estudios de caso una recomendacin para una accin preventiva; sin
II-2 C
control, preferentemente por ms de un centro o embargo, hay otros factores que pueden influir en la
grupo de investigacin toma de una decisin
Basada en la clasificacin de Canadian Task Force on the Periodic Preventive Health Care Fuente: The Society of Obstetricians and
Gynecologists22
GPC = Guas de prctica clnica
Las mujeres en la peri o posmenopausia pueden riesgo y la frecuencia o intensidad de los sntomas
presentar un perfil clnico variable en cada una de vasomotores; los clasifican en no modificables y
las pacientes y pueden estar asintomticas o sinto- modificables.
mticas de manera leve a severa. En los casos sinto- Factores no modificables:
mticos pueden tener una severidad alta que incida
en su calidad de vida, circunstancia que afectar su Poblacin afroamericana.
papel en la sociedad, en la economa y en la salud Menopausia inducida o menopausia de inicio
de la poblacin. Otro aspecto relevante que hay que abrupto.
tomar en cuenta en esta poblacin es la comorbili- Padecimientos crnicos.
dad que conllevan los cambios fsicos y metablicos,
los cuales tienen una alta incidencia de enfermedad Factores modificables
cardiovascular, sndrome metablico y deterioro de
masa sea. Obesidad o sobrepeso.
La individualizacin es de importancia clave en la Tabaquismo.
decisin de usar terapia hormonal (TH) y deben con- Sedentarismo.
siderase el estado de salud de la mujer y de sus estilos Escolaridad o nivel socioeconmico bajo.
de vida, as como los factores de riesgo de trombosis, Historia de ansiedad y depresin. (E: Ia-IIb)4
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o
cncer de mama.6 R: El personal de salud debe fomentar la modifica-
cin a estilos de vida saludables, como ejercicio fsico
regular, control de peso, reduccin de tabaquismo o
Evidencias y recomendaciones bebidas alcohlicas (R: A, D) 4 y alimentacin rica en
calcio. (R: A)9
Prevencin Es recomendable el consumo de alimentos ricos en
calcio y bajos en grasas saturadas, cuando existe into-
Diversos estudios observacionales han mostrado lerancia a los lcteos se darn suplementos de calcio y
una asociacin entre determinados factores de vitamina D (cuadro III). (R: A)9
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II o
sin aleatoriedad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IV. Evidencia del comit de expertos, reportes, o D. Directamente basadas en evidencia categora IV o en
piniones o experiencia clnica de autoridades en la recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras
materia (o ambas) II, III
Abuso de sustancias
- Dejar de fumar
- Preservar la seguridad al consumir alcohol o drogas (por ejemplo evitar consumo al manejar, nadar, etctera)
Dieta y ejercicio
Prevencin de lesiones
Conducta sexual
Salud dental
Cuenta folicular
Baja Baja Baja Baja Muy baja Muy baja
antral
Caractersticas descriptivas
Probable- Aumento
mente Muy probablemente de
Sntomas sntomas sntomas sntomas
vaso- vasomotores de atrofia
motores urogenital
Etapa Etapa
premenopusica posmenopusica
beneficios maximizados, por lo que la terapia se debe segn el perfil clnico de la paciente, si es solo con
individualizar. (R: D)10 terapia estrognica, bajas dosis o va oral, siempre se
El uso de TH est bien justificado en mujeres deber valorar a partir del riesgo-beneficio. (E: IV)6
menores de 60 aos sanas o dentro de los 10 aos de Es aconsejable que la TH combinada (estrgeno-pro-
menopausia. (R: A, D)1,10 gestgeno) por va oral se utilice en un periodo menor
Las mujeres con menopausia prematura o falla de tres aos; se puede utilizar con mayor seguridad la
ovrica primaria (antes de 40 aos) tienen mayor terapia estrognica simple (hasta siete aos). (R: A)1
riesgo de enfermedad cardiovascular, metablica y Se debe valorar e individualizar la duracin y la
sea. (E: IV)14 dosis; el enfoque debe basarse en la deteccin del per-
Debe ofrecerse TH en la mujer con menopausia fil de riesgo (trombosis, cncer de mama, enfermedad
prematura durante el tiempo necesario para llegar a cardiovascular y enfermedad cerebrovascular, siempre
la edad promedio en que la menopausia espontnea y cuando el beneficio supere los riesgos. (R: A, D)1,5
aparece en esa poblacin (50 aos). (R: A, D)1,14 El uso de periodos mayores de cinco aos est jus-
Las bajas dosis de TH deben ser consideradas para tificado si:
el control de las manifestaciones clnicas de la peri y
la posmenopausia; se debe considerar el tiempo nece- Se presenta recidiva sintomatolgica con afeccin
sario para su control. (R: A, D)1,14 en la calidad de vida de la paciente.
No hay razones para imponer limitaciones obliga- Se trata de mujeres menores de 60 aos con indica-
torias a la duracin de la TH. Esta ser individualizada ciones y con dosis bajas.
Historia clnica
Deteccin de riesgo
(Ca mama, CaCu,
enf. Cardiovascular,
y osteoporosis
(de acuerdo a GPC
correspondiente)
S Mejoria clnica
No
Referir a siguiente
nivel de atencin
de especialidad
Seguimiento peridico
cuando lo estime
Terapia hormonal
necesario el mdico
Individualizada
tratante o la usuaria,
al menos una vez al ao
Valorar comorbilidades,
dosis, vas de administracin
y combinacin de la terapia
hormonal con medidas
farmacolgicas no hormonales
Perfil de bajo riesgo de eventos trombticos, nal es controversial; en ella se acepta que la TH con
accidentes cerebrovasculares y cncer de mama). estrgenos puede asociarse a un pequeo aumento del
(R: A)1,6,14 riesgo de cncer de ovario de 0.7 por 1000 mujeres
durante 5 aos de uso, no as con la terapia hormonal
Est indicado el uso de terapia estrognica local combinada. (E: IV)10
cuando la sintomatologa est ubicada exclusivamente En mujeres que reciben terapia hormonal despus
en el rea urogenital. (R: A)1,14 de 10 aos de la menopausia el riesgo de enfermedad
Se debe considerar la va transdrmica en la cardiovascular se incrementa de manera significativa.
paciente con sndrome climatrico que sea portadora En pacientes mayores de 60 aos la terapia hormonal
de hipertensin arterial, hipertrigliceridemia o hepato- incrementa el riesgo de enfermedad cerebrovascular.
pata crnica. (R: D)5,14 (E: IV)10
Es recomendable no utilizar la TH combinada con
Riesgos de la terapia hormonal acetato de medroxiprogesterona en pacientes de 60
aos o ms con comorbilidad, ya que aumenta el riesgo
Existen mltiples evidencias sobre los efectos adver- de eventos cerebrovasculares y trombticos. (R: A)1
sos de la TH; los ms relevantes son: El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa
con cualquier terapia hormonal, sobre todo el primer ao
El cncer de mama. de uso con la administracin por va oral. (E: IV)10
Los accidentes cardiovasculares.
Los accidentes vasculares cerebrales.
Los eventos trombticos. Contraindicaciones
Se debe considerar la TH solo por una indicacin No debe indicarse terapia hormonal en pacientes con:
precisa, con base en las contraindicaciones y el poten-
cial beneficio individual. (E: 1, IV)1,10,14 Cncer de mama.
Las pacientes candidatas a TH deben ser informa- Condiciones malignas dependientes de estrgenos.
das sobre el aumento del riesgo de cncer de mama, Sangrado uterino anormal de causa desconocida.
accidentes cardiovasculares, cerebrales y eventos Hiperplasia endometrial no tratada.
trombticos. (R: A)10 Tromboembolismo venoso idioptico o previo.
En la menopausia prematura o en insuficien- Enfermedad tromboemblica arterial.
cia ovrica prematura las pacientes tienen un bajo Cardiopata isqumica.
riesgo de cncer de mama. En mujeres mayores de Enfermedad heptica aguda.
60 aos, la TH no debe utilizarse sin una indicacin Hipertensin arterial no controlada.
precisa y solo despus de un apropiado consenti- Hipersensibilidad a los frmacos o a los excipientes.
miento y atencin de los factores de riesgo cardio- Porfiria cutnea (contraindicacin absoluta). (R: A)1
vascular. (E: IV)6
No se debe usar TH con estrgenos sin oposicin
progestacional en mujeres con tero, ya que aumenta Efectos colaterales no graves
el riesgo de hiperplasia endometrial, que es mayor si
se emplean dosis altas. (R: A)1,10 Los efectos secundarios de la TH que han sido repor-
El riesgo de cncer mamario es mayor en pacientes tados y poco frecuentes son:
con terapia hormonal combinada (uso de progestgenos, Sangrado uterino (que inicia o que regresa).
principalmente con acetato de medroxiprogesterona por Sensibilidad mamaria.
va oral) con 3 a 5 aos de uso. La TH estrognica sim- Nuseas.
ple mostr aumento de riesgo de cncer de mama a par- Distencin abdominal.
tir del sptimo ao de su uso. (E: IV)10 Retencin de lquidos en las extremidades.
Las pacientes candidatas a TH deben ser informa- Cambios en la forma de la crnea.
das sobre el aumento de riesgo de cncer de mama, Cefalea o migraa.
principalmente con la terapia combinada de estr- Mareo.
genos conjugados de origen equino ms acetato de
medroxiprogesterona por va oral. A esas pacientes Cambios en estado de nimo (con terapia combi-
se les debe realizar mastografa anual o bianual de nada. (E: Ia)15,16
acuerdo con su perfil de riesgo. (Buena prctica) La TH con tibolona en pacientes con trastornos de san-
La literatura cientfica disponible que trata el riesgo grado uterino disfuncional en la perimenopausia puede con-
de cncer de ovario en pacientes con terapia hormo- siderarse, ya que muestra reduccin del sangrado. (R: A)16
La trimegestona es recomendable como terapia Se debe vigilar y dar un seguimiento estrecho para
progestacional en pacientes que muestran perfil de la deteccin de efectos de discinecias.
sangrado con otra terapia hormonal. (R: C)17 Hay que realizar un seguimiento estrecho y reportar
cualquier sospecha de reaccin adversa. (R: D)20
Se indican solo para el control de crisis vasomotoras El grupo elaborador de esta gua acepta la recomen-
y manifestaciones psicofuncionales del climaterio. dacin de que la paciente en peri o posmenopausia
Respetar el esquema teraputico de uso diario de en debe llevar a cabo un seguimiento estrecho y repor-
dosis de 100 mg por 20 das con 10 das de descanso. tar cualquier sospecha de reaccin adversa con base
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