II.

Abordagens disciplinares
a antropologia e a reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica sade

Luiza Garnelo
Jean Langdon

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MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em
sade na Amrica Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541-
061-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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ABORDAGENS DISCIPLINARES
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

8. A ANTROPOLOGIA E A
REFORMULAO DAS PRTICAS
SANITRIAS NA ATENO BSICA
SADE
Luiza Garnelo
Jean Langdon

A nalisaremos aqui as potencialidades de uma interface entre antropologia e sade coleti-

va, explorando no apenas dimenses tericas e metodolgicas, mas refletindo tambm sobre
as prticas sanitrias da ateno bsica, em cujo aprimoramento o enfoque antropolgico ofere-
ce um campo particularmente frtil na busca da reduo de vulnerabilidades e desigualdades.

A abordagem aqui feita tributria das discusses dos produtores latino-americanos de

saber epidemiolgico, os quais vm efetuando uma ampliao e tornando mais complexo este
campo disciplinar em busca do entendimento das relaes entre a estrutura social vigente e as
transformaes que se processam nas sociedades contemporneas. Esta discusso problematiza
as contribuies da antropologia em espaos gerais do Sistema nico de Sade (SUS) brasilei-
ro, afunilando-se em seguida em direo anlise da ateno bsica prestada aos povos indge-
nas no Brasil.

Uma das razes do incremento do interesse pela antropologia no campo da sade foi o
esgotamento dos paradigmas centrados nas explicaes estruturais e totalizantes, mas pouco
operativos na oferta de respostas para a ao no microespao da vida cotidiana e no desenvol-
vimento das prticas sanitrias (Castro, 2003; Minayo, 2003; Menndez, 2003). Para Almeida-
Filho (2002), tal conjuntura valorizou os estudos voltados para a subjetividade, os micropode-
res e as prticas sociais, mas gerando, segundo Minayo, Deslandes e Souza (2003), o risco do
exagero oposto, o de perder-se de vista as macro-condies de produo das realidades sociais.

Os aspectos terico-metodolgicos da articulao entre antropologia e epidemiologia vm

sendo explorados por Almeida-Filho (1992, 1997, 2000), Briceo-Len (1998, 2003), Minayo,
Deslandes e Souza (2003), Menndez (1998, 2003) e Sevalho e Castiel (1998). Esses autores tm
discutido as possibilidades, potencialidades e dificuldades na integrao entre epidemiologia e
cincias sociais, particularmente a antropologia, demonstrando as diferenas e, em alguns
casos, as semelhanas entre esses campos de saber.

133
CRTICAS E ATUANTES

Com certa freqncia a literatura disponvel assinala as divergncias de mtodo entre a epide-
miologia e antropologia. Porm, as comparaes costumam tomar como referncia apenas a ver-
tente positivista da epidemiologia, marcada pela idia de neutralidade e objetividade obtida
custa da negao da influncia dos contextos sociais onde se processam as interaes entre sujeito e
objeto de pesquisa , pela abrangncia, quantificao e generalizao de modelos explicativos cau-
sais, centrados em aspectos biolgicos do adoecer humano. A antropologia tambm costuma ser
representada de forma genrica, sendo-lhe atribuda a busca de interpretao dos contextos e
sentidos das prticas sociais estudadas, uma baixa capacidade de generalizao, rejeio ao distan-
ciamento da relao pesquisador-pesquisado e utilizao preferencial de mtodos qualitativos de
pesquisa. Tais simplificaes desconhecem os avanos obtidos pelo uso combinado de mtodos
qualitativos e quantitativos na epidemiologia (Minayo, Deslandes & Souza, 2003); ignora-se igual-
mente que a antropologia no se constitui como um campo disciplinar uniforme, congregando
mltiplas premissas tericas no raro divergentes entre si (Coimbra Jr., 2000).

O desdobramento mais conhecido desse reducionismo tem sido as pesquisas tipo rapid
assessment (RAP) que enfocam os comportamentos, atitudes e percepes (CAPs) de doentes e
outros usurios dos servios de sade. Cernea (1992) empreende uma discusso sobre proble-
mas metodolgicos dos estudos rpidos, evidenciando seus usos potenciais no campo da sade
e demonstrando seus riscos epistemolgicos. Entre as dimenses problemticas intrnsecas ao
mtodo, o autor assinala dificuldades de acurcia, representatividade, inadequao cultural e
subjetividade. Ele relembra ainda que a opo por tais estratgias metodolgicas vem crescen-
do no cenrio mundial, e que elas costumam ser utilizadas para planejamento e avaliao de
projetos de interveno social, o que, muitas vezes, pode acarretar uma inadequada apreenso
dos contextos sociais em que tais aes so desenvolvidas. Apesar dessas consideraes, o autor
assinala como benefcio dessa escolha metodolgica a busca rpida de informaes que possam
subsidiar a tomada de deciso em projetos de interveno e na implementao de polticas
pblicas, particularmente no campo da sade, que no podem esperar pelo longo perodo de
concluso de pesquisas com um recorte mais acadmico.

Para Scrimshaw (1992), que analisa a utilizao de estratgias RAP no campo da nutrio
em servios de ateno primria sade, o uso rotineiro de tcnicas quantitativas de pesquisa
no campo da nutrio esconde a dificuldade de apreenso das dimenses mais profundas desse
comportamento humano. A mesma autora considera que a adoo de estratgias qualitativas
tipo RAP propicia o entendimento mais acurado, e desenvolvido num espao de tempo mais
curto, de caractersticas sociais e culturais correlatas s prticas alimentares. No Brasil, autores
como Coimbra Jr. (2000) criticam estudos rpidos que se restrinjam s medidas de freqncia
de padres de comportamentos considerados de risco pelo pesquisador, ou a descrever catego-
rias de doena, que, no raro, consistem apenas em sintomas mal definidos. O autor v tais
estudos como um exemplo de uso de tcnicas de pesquisa das cincias sociais no campo da
sade, sem uma adequada apropriao do instrumental terico das cincias sociais, cujos re-
sultados se mostram incapazes de prover uma reflexo crtica sobre os dados obtidos e sobre o
134
contexto social investigado.
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Outro ponto crtico desses estudos seu etnocentrismo implcito. Neles, a busca de um
conhecimento mais detalhado dos grupos sociais que acorrem aos servios de sade s se
justifica pelo desejo de conhecer seus comportamentos para mud-los, tornando-os mais maleveis
s prescries e normas tcnicas de sade (Menndez, 1998). Eles pouco contribuem para o
entendimento de contextos e significados coletivos dos eventos sanitrios e para o reconheci-
mento da alteridade, servindo mais como ferramenta para o exerccio mais eficiente de poder
sobre a populao atendida, mas o doente permanece como um outro irredutivelmente des-
conhecido. Essa uma opo conhecida e recusada pela maioria das correntes de saber antro-
polgico, pois no contribuiu para a produo de processos participativos de tomada de deci-
ses nas polticas pblicas, nem para a produo de sujeitos polticos, ou para a reduo de
assimetrias e desigualdades sociais.

Segundo Menndez (1998), uma confluncia entre antropologia e epidemiologia vivel,

mas preciso lembrar que seus pontos de partida so distintos, uma vez que a primeira utiliza,
como principal nvel de anlise dos sistemas de sade/enfermidade/cuidados, o enfoque socio-
econmico ou sociocultural, ao passo que a segunda prioriza o enfoque biolgico. Ele assinala
ainda que a articulao metodolgica entre os dois campos disciplinares exige mais do que
uma transferncia de mtodos, demandando uma verdadeira recomposio disciplinar, geran-
do novas formas de investigar a realidade e produzindo objetos hbridos de conhecimento.

M ODOS DE V IDA E A UTO - ATENO

Embora as prticas sanitrias sejam pautadas pela epidemiologia, elas tambm compor-
tam outras nuanas como relaes econmicas, polticas, ticas, educativo-comunicativas e t-
nicas, congregando diferentes vises de mundo dos profissionais, entre si, e destes com seus
pacientes, envolvendo o exerccio de micropoderes em contextos de desigualdades sociais.
Ainda que orientada por prescries e normas tcnicas, a interao cotidiana entre os profissi-
onais da sade que, em tese, representam a razo cientfica e a clientela que acorre aos
servios de ateno bsica contm uma grande medida de senso comum em que se expressam
assimetrias e polifonias no contempladas na discusso terico-metodolgica da interao epi-
demiologia-antropologia.

A organizao da ateno bsica exige a interlocuo com temticas como participao

comunitria, controle social,1 saberes populares e/ou tradicionais sobre sade e doena, redes
sociais, grupos de auto-ajuda, abordagem de patologias crnico-degenerativas, envelhecimen-
to, adolescncia, dependncia qumica, violncia, relaes de gnero e educao para a sade,
fazendo-se necessrio o entendimento dos sentidos atribudos, pelos sujeitos, aos eventos pato-
lgicos, s polticas pblicas e aos servios de sade que lhes so acessveis.
1
Controle social um conceito-chave na idealizao do Sistema nico de Sade no Brasil. Ao contrrio da noo das cincias
polticas, que se refere aos mecanismos do Estado que estabelecem a ordem social, no mbito de sade coletiva no Brasil
o termo refere-se atuao da sociedade civil na gesto das polticas pblicas no sentido de control-las para que atendam
s demandas e aos interesses da coletividade (Correia, 2000:11).
135
CRTICAS E ATUANTES

Intervenes sanitrias em processos socioculturais exigem a interao com agentes polti-

cos distribudos nos mais diversos nichos sociais e o entendimento dos contextos em que eles
atuam. Para Menndez, esses campos devem ser objeto de pesquisa qualitativa, pois

se a preocupao com a Ateno Primria (AP) e com os Sistemas Locais de Sade (Silos)
real, estes objetivos pressupem o desenvolvimento de uma epidemiologia no apenas do
patolgico, mas igualmente dos comportamentos normais assim como, por princpio, uma
relao com a estrutura e a organizao social em nvel local. (Menndez, 1998:97)

Em busca de alternativas para prover a epidemiologia social latino-americana de ferra-

mentas capazes de abordar a dimenso social da existncia, Almeida-Filho (2000) prope o uso
do conceito de modo de vida2 como estratgia capaz de promover a inter-relao entre as
prticas sociais cotidianas de pessoas e grupos e os processos de sade/doena/cuidados. Esse
conceito abrange no apenas as condutas individuais relacionadas sade, mas tambm as
dimenses sociohistricas, a dinmica das classes sociais e das relaes sociais de produo,
sem desconsiderar os aspectos simblicos da vida cotidiana. Por essa via, a anlise dos proces-
sos sade/enfermidade/cuidados deve ser concebida tanto como produto de aes concretas
que geram exposio dos indivduos ao risco e s medidas de proteo que visam a neutraliz-
lo, quanto aos efeitos de seus estilos de vida e de suas formas de reconhecimento e designao
da anormalidade (Almeida-Filho, 2000).

Em conseqncia, essa abordagem exigiria a abertura da epidemiologia no apenas ao

estudo das situaes de sade, tal como hoje ocorre, mas tambm dos sistemas de representa-
o de sade e doena no mundo da vida, na cotidianidade, nos modos de vida, mediante o
conceito particular de prticas de sade (Almeida-Filho, 2000:165).

Para abordar os modos de vida, a epidemiologia precisaria sofrer uma reavaliao me-
todolgica que viabilizasse a incorporao de novos modelos explicativos dos processos sade/
enfermidade/cuidados, capazes de contemplar, na sua prpria formulao, a complexidade
dos processos sociais que os geram, superando a atual condio do campo disciplinar que
apenas permite uma certa intromisso social nos seus modelos de enfermidade, ao agregar-
lhes variveis socioculturais (Almeida-Filho, 2000:176). Nos termos de Almeida-Filho, esse
projeto de reformulao da disciplina poder-se-ia constituir na etnoepidemiologia. 3

2
Almeida-Filho remete a origem do conceito ao materialismo histrico, mas credita seu uso recente a Cristina Possas.
Segundo seu relato, na obra Epidemiologia e Sociedade, Possas estratifica o conceito de modo de vida em estilo de vida e
condies de vida, sendo que a primeira expresso se referiria a determinaes sociais e culturais das formas de viver,
expressando-se em hbitos e condutas, tais como a prtica de esportes, a dieta, o consumo de substncias psicoativas etc.
O termo condies de vida se referiria s condies materiais necessrias subsistncia, nutrio, convivncia,
saneamento, e s condies ambientais (Possas, 1989:159). Como se pode observar, boa parte dos elementos contidos no
conceito objeto de aes de ateno bsica produzidas no Sistema nico de Sade no Brasil.
3
Segundo o autor, o termo etnoepidemiologia designaria uma epidemiologia transcultural, tomando as diferenas
socioculturais e tnicas como indicadores de fatores de risco, vulnerabilidade ou proteo e promovendo uma abordagem
epidemiolgica dos modos de vida, com maior abertura para estudar a produo social dos riscos na cotidianidade,
incluindo seus aspectos simblicos (Almeida-Filho, 2000:180).
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 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Por sua vez, as propostas de Menndez para uma epidemiologia sociocultural 4 buscam
recuperar os significados e as prticas que os conjuntos sociais atribuem a seus padecimentos,
problemas e sentimentos (2003:200). Para esse fim, o autor desenvolve o conceito de auto-
ateno descrevendo-o com as seguintes palavras:

las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para
diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los
procesos que afectan su salud em trminos reales o imaginrios, sin la intervencin central,
directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando estos pueden ser la referencia
de la actividad de autoatencin; de tal manera que la autoatencin implica decidir la auto-
prescripcin y el uso de un tratamiento en foma autnoma o relativamente autnoma. (Me-
nndez, 2003:199)

Para Menndez, as oposies entre biomedicina e outras formas de cura ocorrem mais no
plano das representaes do que no das prticas. A oposio excludente recobriria as intenes
hegemnicas dos profissionais da sade que buscam garantir o monoplio do exerccio dos
cuidados de sade, mas no encontra correspondncia nas prticas cotidianas dos pacientes
que costumam lanar mo de pluralidades teraputicas.

A existncia de mltiplos sistemas teraputicos gera a necessidade de conhecer suas for-

mas de organizao e as redes sociais que os sustentam. Assim, torna-se necessrio promover
uma articulao dos servios de ateno bsica com as formas de auto-ateno, uma vez que
essa interao efetivamente existe e se processa independentemente da vontade e/ou aceitao
do modelo mdico. Para participar de forma produtiva dessa articulao, os profissionais da
sade deveriam ser capazes de descrever e analisar os modos de existncia das pessoas que
atendem, reconhecendo as diversas formas de auto-ateno praticadas na rea de abrangncia
de seus servios onde disputam legitimidade com outros prestadores de cuidados, formais e
informais, de sade.

Menndez (2003) descreve dois nveis de auto-ateno: um mais amplo, ligado aos pro-
cessos de reproduo biossocial do grupo que o gerou e que remete prpria cultura por ele
produzida, incluindo-se a os recursos corporais e ambientais, a diettica, normas de higiene
pessoal e coletiva etc. O segundo nvel, mais restrito, refere-se principalmente s estratgias,
cientficas e no cientficas, de representao de doena e prticas de cura e cuidados.

A existncia de alternativas de ateno sade nos contextos em que as prticas sanit-

rias so desenvolvidas permite situar esse cenrio como um mercado simblico 5 no qual
coexistem distintos sistemas lgicos de saberes e tcnicas competindo entre si. Para Bakthin
(1992), a sociedade um campo discursivo e um espao de confrontos em que os atores
4
Almeida-Filho faz equivaler sua proposta de uma etnoepidemiologia epidemiologia sociocultural proposta por Menndez.
5
Segundo Vern (1980), mercado simblico o espao social onde os discursos concorrentes expressam posies, onde os
atores negociam sentidos e poder, gerando-se uma alternncia de posies sociais e prticas discursivas, que ocupam ora
posies centrais, ora perifricas, dependendo das relaes de poder e saber, nos distintos nveis de articulao das relaes
sociais.
137
CRTICAS E ATUANTES

sociais tentam tornar hegemnicas suas posies; as prticas discursivas seriam as estrat-
gias construdas pelos sujeitos para atuar eficazmente na cena social.

A pluralidade e os confrontos da vida social costumam ser ignorados pelos profissio-

nais da sade que se imaginam em interao exclusiva com sua clientela, desconhecendo
os outros fluxos discursivos presentes no ato sanitrio. uma interpretao que no equi-
vale ao que ocorre na vida social, densamente povoada por agentes poltico-sanitrios em
competio, e com efetiva influncia nos modos como os discursos e prticas sanitrias
propostos pelas equipes de sade so apropriados pela populao. Os saberes da sade
pblica no gozam de uma garantia apriorstica de hegemonia, sendo mais um, entre
tantas outras prticas discursivas presentes no mercado simblico dos sistemas de sade/
enfermidade/cuidados. Tal condio obriga o sanitarismo a competir com as produes
discursivas de outros agentes polticos, oriundos dos diversos sistemas de auto-ateno
coexistentes no cenrio social.

Rotineiramente, os profissionais da sade no esto habilitados para reconhecer e analisar

os processos socioculturais subjacentes aos modos de vida de sua clientela, e nem para neles
intervir. Alguns deles podem ser capazes de reconhecer uma influncia dos aspectos culturais
e sociais sobre os agravos que so chamados a resolver, mas raramente desenvolvem habilida-
des de transformar essa percepo genrica em estratgias operativas de apoio interveno
social (Menndez, 2003).

Via de regra, as produes culturais, particularmente as de conjuntos sociais subalterniza-

dos, so vistas como comportamentos irracionais ou caricatos, que podem expressar idiossin-
crasias como as chamadas condutas de risco e obstaculizar a correta adoo de cuidados
biomdicos. Enfim, sua principal caracterstica a negatividade, e precisa ser removida para
que se processe a almejada promoo da sade. Quando existente, o interesse dos profissionais
da sade em conhecer a cultura popular ou tradicional de seus pacientes visa principalmen-
te aplicao de uma receita antropolgica que viabilize uma moldagem de comportamentos
s premissas e recomendaes do sistema mdico-cientfico.

Em termos antropolgicos, esse o conhecido e criticado nicho da antropologia aplicada,

cujo interesse pelas formas de poder e autoridade exercido sobre as culturas subalternizadas,
ou por seus sistemas de doena e cura, visa obteno de estratgias eficientes de interveno
nessas sociedades em busca de adequar comportamentos, saberes e organizao social s neces-
sidades do desenvolvimentismo capitalista. Para muitos profissionais que trabalham na rede de
servios, essas idias podem soar como um avano na obteno de respostas a problemas de
no-adeso dos pacientes aos programas de sade, o que pode explicar, tambm, o entusiasmo
pelos estudos rpidos, desenvolvidos com a chancela de entidades de investigao cientfica e/
ou de cooperao internacional em sade.

138
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

C ONTRIBUIES DA A NTROPOLOGIA
A complexidade do tema e as reconhecidas dificuldades dos sistemas mdico-cientficos
em lidar com a produo social da sanidade e da doena levaram os autores citados anterior-
mente a buscar meios de dotar as cincias da sade de uma melhor aproximao com seu
objeto. Entre esses, a antropologia aparece como uma das ferramentas de escolha para o enten-
dimento dos modos de vida, como deseja Almeida-Filho, ou, nos termos de Menndez, das
prticas de auto-ateno. Tal opo gera o risco de instrumentalizao da antropologia pela
sade; porm, a abordagem aqui adotada distancia o campo sanitrio do reducionismo biom-
dico e o lana no amplo domnio da cultura, instalando um campo polissmico de negociao
de sentidos capaz de eliminar as fronteiras entre esses campos disciplinares e de tornar desne-
cessria a distino de quem estaria sendo instrumentalizado.6 Minayo (1998) elucida trs n-
veis de interao e graus de aproximao entre a antropologia e o campo da sade. Os estudos
bsicos que costumam ser realizados no mbito das universidades, sem repercusso direta nos
servios de sade, habitualmente so etnografias que tratam das formas de organizao social e
poltica, da diviso de trabalho ou relaes de gnero de grupos culturalmente diferenciados,
situando o campo da sade como parte, no autnoma, de um conjunto de relaes sociais,
polticas, econmicas e domsticas inerentes aos processos organizativos da vida em sociedade.
Os estudos estratgicos se propem a compreender as condies de produo de atividades de
servios de sade e de avaliao de relaes institucionais e de programas; articulam sade e
antropologia em busca de subsdios para a implementao de polticas pblicas. Uma caracte-
rstica importante desses estudos a sua interdisciplinaridade, que exige uma dupla competn-
cia em mtua colaborao nesses campos de saber. Finalmente, os estudos operacionais bus-
cam compreender intenes e simbolizaes dos sujeitos e grupos que interagem com os siste-
mas de sade, voltando-se para o plano mais imediato da interveno, no qual os antroplogos
so convidados a colaborar e implementar programas de ateno sade.

Para Briceo-Len (2003), as cincias sociais contribuem para delinear as caractersticas

do campo sanitrio por meio de estudos da formao e configuraes dos sistemas de sade,
com suas respectivas redes de influncia e interao. Essas cincias interrogam como se cons-
troem historicamente os papis sociais dos membros de suas equipes, ou como se expressam as
contradies geradas por polticas pblicas que propem como o caso do Programa de
Ateno Sade da Famlia7 uma reformulao da interveno tecnicista dos profissionais da

6
Menndez (1998) um dos autores que criticam a forma meramente instrumental como os profissionais da sade utilizam
os conceitos de cincias sociais. Segundo o autor, eles costumam manej-los de forma acrtica, a-histrica e descontextualizada;
como exemplo, cita o conceito de estilo de vida, interpretado pelos profissionais da sade como simples comportamento
de risco, assimilado a uma mera varivel em estudos estatsticos e despido do aparato terico-metodolgico com que foi
originalmente concebido. Para ele, tal instrumentalizao no constitui uma interao entre disciplinas, mas uma mera
subalternizao das cincias sociais biomedicina e medicalizao dos problemas do paciente (Menndez, 2003).
7
No Brasil o Ministrio da Sade vem desenvolvendo uma forma de ateno primria sade direcionada aos ncleos
familiares de reas de abrangncia das unidades sanitrias. Essa estratgia se institucionalizou no Programa de Sade da
Famlia, cujas aes preconizam a promoo sade no espao domstico, redirecionando as rotinas de trabalho dos
servios de sade para os espaos sociais onde o evento patolgico produzido.
139
CRTICAS E ATUANTES

sade, preconizando a substituio (ou adio) de suas atividades habituais por agendas de
negociao poltica em espaos transculturais.

Kleinman (1980), antroplogo-mdico, chama a ateno para a necessidade da incorpora-

o da perspectiva cultural no contexto clnico. Pioneiro na relativizao da biomedicina, ele
desloca o enfoque biologista da biomedicina para o reconhecimento do papel de categorias e
valores culturais nos processos psicofisiolgicos. Reconhece tambm que no h um entendi-
mento homogneo sobre a doena, mas que cada ator traz seu modelo explicativo para inter-
pretar e agir diante dessa condio. O xito do tratamento clnico depende da capacidade de
entendimento das diferenas de perspectivas pelos profissionais da sade. O autor afirma que
freqentemente os profissionais no reconhecem que suas prticas, como quaisquer outras
prticas de cura, so resultados de foras culturais, histricas, polticas e econmicas. Escondi-
das sob a objetividade e validade das concepes cientficas, elas costumam veicular juzos de
valor que interferem em sua eficcia e resultam numa moralizao da relao profissional/
paciente e na formulao das polticas pblicas de sade (Kleinman, 1995).

Nessa tica, a antropologia oferece um complemento necessrio de crtica dos pressu-

postos das prticas sanitrias calcadas na biomedicina (Kleinman, 1995) e viabiliza aborda-
gens da dimenso sociocultural do processo de enfermar, permitindo incorporar a mediao
da organizao social como produtora do evento patolgico e superar a interpretao redu-
cionista que remete a gnese e resoluo da enfermidade para o plano individual do corpo
doente (Briceo-Len, 2003).

Com base nessas premissas, examinamos certas reas de atuao em ateno bsica, tratan-
do-as como situaes em que as abordagens antropolgicas8 possam contribuir para aprimorar
essas prticas, sem perda da complexidade que as constitui.

Os processos de interveno sanitria contm prticas educativo-comunicativas implicita-

mente orientadas por um modelo mecanicista de comunicao, que considera como elementos
interativos no processo educativo apenas o emissor, o receptor e o meio de comunicao. Nesse
enfoque as condies socioeconmicas, culturais e polticas so consideradas como mero rudo
de comunicao, devendo, idealmente, ser eliminadas. A comunicao concebida como um
processo em que um emissor envia mensagens a um receptor, atravs de um canal de comuni-
cao, e em que essas mensagens so codificadas de forma reconhecvel pelo receptor, a quem
cabe a tarefa de decodific-las (Arajo, 1999). Na relao unvoca entre emissor e receptor, o
primeiro aqui representado pelo profissional da sade deteria o discurso autorizado, dian-
te de um receptor concebido como desinformado e passivo (Garnelo, 2001).

A adeso ao paradigma mecanicista de comunicao pode levar a uma supervalorizao

dos meios de comunicao, em detrimento dos contextos socio-histrico e cultural, onde se

8
Os problemas e situaes aqui descritos so produtos ainda parciais de trabalho de pesquisa-ao, em unidades bsicas
de sade, em rea urbana da cidade de Manaus, estado do Amazonas.
140
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

processam as mediaes que ordenam a viso de mundo e as prticas sanitrias dos usurios do
sistema de sade (Arajo, 1999; Garnelo, 2001). o que ocorre no Nordeste do Brasil, onde a
campanha de erradicao do clera, analisada por Nations e Monte (1996), se pautou por
estratgias educacionais que, alm de veicularem juzos de valor sobre a populao de baixa
renda vtima da endemia, tambm ignoraram a perspectiva local, gerando acentuada estigma-
tizao dos acometidos pela doena. Elas produziram efeitos opostos aos desejados pelas auto-
ridades, como o repdio s medidas sanitrias destinadas a conter o problema (Nations &
Monte, 1996). Nations tambm conduziu, com Hebhun, estudo sobre a terapia de reidratao
oral, tambm no Nordeste brasileiro, em que demonstraram a ocorrncia de uma apropriao
mistificada, pelos profissionais da sade, de tcnicas simples de ateno bsica sade, a qual
que gerava, em conseqncia, uma baixa adeso das mes de baixa renda a essa estratgia de
controle da desidratao, com importante influncia na manuteno das altas taxas de mortali-
dade infantil naquela regio (Nations & Hebhun, 1988).

Na ignorncia dos complexos mecanismos de recepo e circulao das mensagens sobre

sade, os educadores sanitrios partilham a pressuposio de que seu domnio de informaes
tcnicas sobre a determinao (biolgica) de doena desde que veiculadas por um meio de
comunicao eficiente seria condio suficiente para garantir as desejadas mudanas de com-
portamento da populao alvo das iniciativas de educao em sade. Como alerta Briceo-
Len (2003), essa concepo cognitivista dos processos educativos nega, ou ignora, as condi-
es efetivas de vida que subjazem adoo (ou rejeio) de comportamentos sanitrios espec-
ficos. Alm disso, as intervenes informativo-educativas estimulam a adoo de padres de
comportamento autnomos e responsveis, mas apenas para aquilo considerado bom e sau-
dvel pela cincia mdica, j que a nfase na erradicao dos comportamentos considerados
de risco permanece intacta (Menndez, 2003). Nessa abordagem utilitarista, o comportamen-
to do doente deve ser compreendido apenas para ser modificado, atendendo s prioridades e
necessidades definidas pelo sistema de sade.

Aqui a contribuio da antropologia pode se mostrar essencial para relativizar os sentidos

das idias de risco e de causalidade de doena que para a epidemiologia clssica se expressam
apenas no plano biolgico-individual com o desenvolvimento de estudos mais precisos e
interpretativos das relaes entre sade e condies de vida, capazes de incorporar tambm os
pontos de vista do usurio dos servios de sade (Monte et al., 1997).

A formao dos profissionais da sade, fundada no biologismo e no individualismo, no

os habilita a distinguir uma idiossincrasia individual de um padro grupal de comportamen-
to, forjado a partir de produes culturais especficas. Habitualmente a interao entre profis-
sionais e pacientes exclui as referncias socioculturais que permitiriam apreender estes ltimos
como agentes de transformao do meio social. Os usurios dos servios so representados a
partir de impresses sobre as vivncias singulares obtidas na consulta como entidades discre-
tas, destitudas de interaes sociais que forneceriam inteligibilidade ao seu perfil de agentes
polticos.
141
CRTICAS E ATUANTES

Assim, pode-se observar a perplexidade das equipes de sade da famlia diante das de-
monstraes de fora de partidos polticos, minorias tnicas, associaes de defesa dos direitos
civis, ou de grupos criminosos, quando tais agentes polticos intervm, s vezes diretamente,
nas rotinas e prticas das unidades de sade. Desprovidos do necessrio conhecimento sociol-
gico que lhes viabilizaria o acesso dinmica desses micropoderes, os profissionais quedam-se
impotentes para intervir com interaes produtivas nas redes de poder que modulam a de-
manda, e s vezes a oferta, por servios de sade.

A ateno sade prestada no interior da unidade bsica neutraliza as origens socio-

histricas dos doentes, que so representados como um conjunto amorfo de indivduos que
acorre ao servio em busca de soluo para seus males. O atendimento recebido funda-se na
assimetria e na subalternizao, forjadas pelas normas e rotinas do espao sanitrio. Ao promo-
ver a ida do pessoal de sade comunidade, estimulando a interao dos profissionais com
os grupos familiares, o Programa Sade da Famlia retira a moldura protetora do servio que
circunscreve e molda as relaes teraputicas, e transporta as equipes para os territrios regi-
dos pela lgica comunal, com a qual essas equipes no dispem de aparato terico-metodolgi-
co (ou mesmo prtico) para lidar. A iniciativa do PSF despe as equipes dos atributos materiais
e simblicos que caracterizam sua prtica profissional, mas no vem oferecendo recursos ou
estratgias que os substituam.

Lanados numa nova e desconhecida cena social onde esto desprovidos de pontos de
referncia e de ferramentas eficazes para interveno, os profissionais da sade contam apenas
com suas habilidades e carisma pessoal, suas experincias e o senso comum para refletir sobre
as condies de vida desse outro que se torna objeto de seu trabalho.9 A falta de preciso
conceitual da categoria famlia elemento-chave das aes programticas tambm contribui
para gerar uma naturalizao do conceito e a utilizao de uma concepo distorcida de famlia
(nuclear, burguesa, branca, urbana etc.) como referncia para a interveno sanitria.

Outra conseqncia da abordagem individualista dos servios pode ser observada na pre-
veno e controle da hipertenso arterial em idosos, que estimula a adoo de dietas saudveis
e o uso regular da medicao anti-hipertensiva. A nfase do trabalho recai sobre o paciente
cadastrado na unidade, e o desconhecimento das relaes familiares impede os profissionais da
sade de perceber que, freqentemente, o idoso tem pouco ou nenhum controle sobre a seleo
e as formas de preparo dos alimentos. Na terceira idade essas atribuies podem ser monopoliza-
das por outros membros da famlia pouco sensibilizados, ou motivados, para seguir as prescri-
es dietticas advindas do espao sanitrio que, de resto, so direcionadas apenas para o doente
e no para os ocupantes do espao domstico como um todo. A essa conjuntura associam-se as
restries de poder aquisitivo, a cultura alimentar prvia, e outros elementos sociopsicolgicos,
nunca equacionados, que tornam vos os esforos educativos das equipes de sade.

9
A esse respeito sugerimos a leitura do sensvel e potico depoimento da experincia de Iracema Benevides (2001) no
Programa Sade da Famlia, citado na bibliografia.
142
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Os sentidos da experincia de envelhecimento e da condio de doente crnico permane-

cem obscuros, assim como o simbolismo da alimentao e da privao representada pela dieta;
perpetua-se o enfoque biomdico e inviabiliza-se a possibilidade de uma abordagem processual
dos modos de vida dos idosos.

Da mesma forma, o desconhecimento das mediaes estabelecidas entre os saberes biom-

dicos e as produes culturais da clientela obscurece o entendimento das apropriaes e re-
significaes das mensagens educativas, das atividades de ateno bsica em geral e das trans-
formaes histricas dos sistemas culturalmente diferenciados de sade/enfermidade/cuida-
dos. Ele obscurece o entendimento de como tais simbolizaes influem sobre as atitudes, de-
mandas e expectativas dos usurios nas negociaes e inter-relaes com os servios de sade.

Em outros programas, como o de Agentes Comunitrios de Sade, instaurou-se uma

mstica em torno da figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS), caracterizado como a
chave para a interao com a comunidade, sem um adequado questionamento da legitimida-
de de sua posio no contexto em que atua. O velamento para as equipes de sade das tenses
e contradies comunais, aliado ao seu despreparo para enfrent-las, pode deix-las refns10 da
atuao do agente de sade, sem que tais equipes consigam apreender os conflitos subjacentes
(ou precedentes) ao trabalho deste mediador. Como partcipe de um cenrio de conflagraes
polticas, o agente de sade no um elemento neutro nas tenses e nas questes faccionais
estruturadas em torno das disputas por bens e servios de sade e pelo poder poltico de base
comunal; via de regra, sua prpria indicao ao cargo j produto (e produtora) desse jogo de
poder, para cujo exerccio ele angaria alianas e coleciona desafetos.

O adequado entendimento das relaes polticas travadas pelos agentes comunitrios de

sade e do impacto delas sobre a prestao de cuidados bsicos de sade no mbito comunal
s poderia ser obtido por meio de uma anlise cuidadosa do socioambiente que cerca a
unidade de sade e do mapeamento minucioso da rede de micropoderes ali desenhada, na
qual o ACS se insere como membro ora legtimo, ora excludo em situaes que podem
variar ao sabor das conjunturas polticas que ali se desenvolvem.

Menndez (2003) assinala que apesar das reiteradas recomendaes de pesquisadores,

profissionais e autoridades sanitrias de que se aprimore a relao entre profissional da
sade e paciente, as rotinas efetivamente desenvolvidas no dia-a-dia tm se encaminhado na
direo oposta. Os processos de trabalho em unidades de ateno bsica esto organizados na
forma de atos rpidos, tecnificados e impessoais, que buscam essencialmente o diagnstico e
a teraputica, e dificultam o estabelecimento de relaes respeitosas e culturalmente sensveis

10
Entre as situaes observadas, as mais graves so aquelas enfrentadas pelas equipes dos Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas, cuja insegurana de atuao em espaos interculturais e o desconhecimento da lngua e cultura dos povos
indgenas podem promover uma desmesurada ampliao do papel do agente indgena de sade e a delegao de
atribuies para cujo desempenho ele no tem preparo nem habilitao. Nesse contexto, observa-se uma tendncia, por
parte do agente de sade, a monopolizar as mediaes estabelecidas entre as equipes de sade e os membros do grupo
tnico.
143
CRTICAS E ATUANTES

entre profissionais e clientela. O levantamento etnogrfico desses cotidianos poderia explici-

tar como a formao do pessoal da sade (marcada pelo biologismo) e a organizao de
processos de trabalho moldados pela exigncia de mercado inviabilizam o estabelecimento
de interaes personalizadas e abrangentes, capazes de propiciar o entendimento dos vncu-
los sociais que as configuram.

O controle social remete s estratgias de empoderamento de grupos subalternizados

em um mundo globalizado, gerando movimentos sociais em busca de direitos de cidada-
nia cuja lgica organizativa no decorre mais da participao em processos produtivos
sufocados pela massiva extino de postos de trabalho no capitalismo tardio , e sim da
adeso a grupos mundializados de consumidores e de interesses, gerando identidades pol-
ticas sem precedentes na histria (Cohn, 2003). Esses cenrios exigem o entendimento da
legitimidade da insero social dos agentes polticos que consomem produtos e servios e
fazem controle social em sade e das formas como se d tal insero. Como eles se organi-
zam? Como definem seus interlocutores? Que linguagem e estratgias praticam? Em outras
palavras: como os profissionais da sade devem lidar com esses agentes polticos? Sobre
que bases devem orientar sua ao?

A resposta a esses questionamentos pode ser obtida com pesquisa social, direcionada, por
um lado, para o reconhecimento do amplo conjunto de mediaes polticas que geram e im-
plementam as polticas pblicas e dos processos polticos que modulam a participao dos
usurios nos colegiados decisrios do sistema nico de sade. Por outro lado, uma configura-
o adequada do controle social tambm exige o mapeamento dos micropoderes exercidos nos
conjuntos sociais atuantes nas reas de abrangncia das unidades de ateno bsica.

Na experincia brasileira, os programas de interveno sanitria carecem de um adequa-

do suporte de pesquisa social, no tendo estabelecido parmetros claros de atuao calcados no
conhecimento sistemtico da realidade em que atuam. Seus profissionais tendem a desconhe-
cer a dinmica de interao socio-poltico-cultural dos espaos intra e interdomiciliares e dos
ncleos familiares que os povoam, usando predominantemente categorias espontneas de en-
tendimento da realidade, instaurando assim um terreno frtil para o etnocentrismo, o autori-
tarismo e a perpetuao do estranhamento de sua prpria clientela.

A A NTROPOLOGIA E A S ADE I NDGENA

As reformulaes das polticas de sade para os povos indgenas fazem parte da reforma
sanitria que vem sendo implantada no Brasil e compartilham os mesmos princpios e proble-
mas encontrados nas estratgias de ateno bsica dirigidas a outros segmentos da sociedade
brasileira, entre as quais a garantia de acesso universal e igualitrio s aes e servios para a
preveno e manuteno de sade e a participao da comunidade no controle social. Ambas
so consideradas como direitos de cidadania no Estado democrtico (Brasil, 2002).
144
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Como conseqncia dessas diretrizes, o Estado brasileiro organizou para os povos indge-
nas, considerados pelo Sistema nico de Sade como um dos segmentos da populao expos-
tos a situaes de risco, um subsistema de ateno bsica nas reas indgenas. Da mesma
forma, a legislao referente sade indgena especifica a necessidade de respeito s prticas
culturais e aos saberes tradicionais das comunidades, inserindo-os, sempre que possvel, nas
rotinas do trabalho em sade (Langdon 2000). Ou seja, h uma explcita preocupao na
legislao brasileira com a necessidade de articular as prticas sanitrias oficiais e com as diver-
sas formas indgenas de auto-ateno, tal como definidas por Menndez (2003).

Dadas essas premissas, revisaremos alguns aspectos tericos da discusso, buscando apre-
ender suas contribuies no campo especfico da ateno sade dos povos indgenas. Retoma-
remos ento as categorias de estudos antropolgicos no campo da sade, sugeridas por Minayo
(1998), examinando o potencial de sua contribuio para a reformulao das prticas da aten-
o sade indgena.11 Subseqentemente, realizaremos uma avaliao crtica sobre as dificul-
dades da interveno antropolgica e alguns impasses na colaborao entre os antroplogos e
profissionais da sade.

Em sade indgena os estudos bsicos de antropologia tm tratado das formas de paren-

tesco, da organizao social e poltica, da cosmologia e religio, da mitologia, das tcnicas de
sobrevivncia e da vida ritual dos povos indgenas. Por vezes a importncia de tais estudos no
imediatamente apreendida no plano da ateno, mas esses elementos so constitutivos do
sistema de sade indgena, cuja organizao remete necessariamente s representaes do mundo
e das suas prticas cotidianas, que se relacionam s formas de reproduo biossocial, ou seja, s
prticas de auto-ateno no sentido lato.

Estudos sobre a cosmologia costumam ser temas centrais nas pesquisas etnogrficas ind-
genas e tratam dos sistemas simblicos que fundamentam o lugar do humano num universo
cclico de energia, impulsionado pelas relaes dinmicas deste mundo com os outros, do
homem com a natureza, da vida com a morte, da predao com a sociabilidade, da sade com
a doena e do rito com a cura (Viveiros de Castro, 1996). Essa viso simblica orienta as
prticas indgenas de auto-ateno, reconhecendo que os xams (pajs), como mediadores cen-
trais das relaes que influenciam no destino dos homens, tm um papel central nas prticas
de sade no sentido lato.

Do mesmo modo, as representaes e prticas corporais so reconhecidas como elementos-

chave para o entendimento das sociedades e da cosmologia dos povos indgenas americanos, nas
quais a pessoa fabricada atravs dos ritos e outras prticas culturais (Seeger et al., 1987; McCallum,
1998) que se ligam sexualidade, coletividade, sociabilidade, alimentao e a dietas, morte e ao
nascimento, momentos e espaos de interveno dos profissionais da sade indgena.

11
Este ensaio no pretende ser uma reviso da literatura. Assim, as referncias citadas devem ser interpretadas como
exemplos dos estudos em antropologia da sade indgena.
145
CRTICAS E ATUANTES

Na ltima dcada temos visto a consolidao do subcampo antropologia da sade, con-

templando estudos e teorias que enfocam especificamente os sistemas mdicos e as prticas de
sade pertencentes ao nvel mais nuclear da auto-ateno, ou seja, o estudo das representaes e
prticas relacionadas ao processo sade-doena-ateno no sentido restrito. Essas pesquisas so
dedicadas descrio dos sistemas mdicos nativos e buscam entender como os grupos diagnos-
ticam, explicam e tratam as doenas.12 Algumas enfocam os vrios especialistas tradicionais e as
formas de cura ou acompanham os casos de doenas para identificar o itinerrio teraputico.

Particularmente relevantes para se entender as formas atuais de auto-ateno so as pesquisas

que analisam a pluralidade de sistemas mdicos e a percepo e apropriao de tratamentos
biomdicos (Morgado, 1994; Novaes, 1996) pelos grupos indgenas. Estas ltimas ressaltam a
dinmica das prticas de auto-ateno, superando uma viso estanque da cultura e explicitando a
noo de doena como um processo de construo sociocultural (Langdon, no prelo).

Embora se originem de programas universitrios de pesquisa, e no por solicitao expl-

cita de programas de sade, a maioria desses estudos de tipo estratgico, tm a preocupao
de contribuir com as polticas pblicas e so altamente relevantes para a articulao de ateno
bsica com as prticas de auto-ateno, podendo fornecer subsdios para o desenvolvimento de
servios culturalmente diferenciados e adequados s necessidades nativas.

A colaborao entre os antroplogos e os pesquisadores dos campos mdicos e biolgicos

tem uma longa histria, porm at recentemente ela se limitou a objetivos do paradigma bio-
mdico que configura o modelo mdico hegemnico. A abordagem interdisciplinar de ecolo-
gia humana forneceu um dos primeiros paradigmas tericos para a antropologia mdica e foi
importante para a consolidao do campo da antropologia de sade. Porm, naquela aborda-
gem a sade foi apreendida apenas pelos critrios biologistas, sem uma perspectiva crtica dos
processos sade e doena, e sem a incorporao das representaes e formas de auto-ateno
das populaes estudadas (Armelagos et al., 1991).

O crescimento do campo atual da antropologia da sade no Brasil nos ltimos 20 anos

favoreceu a colaborao entre antroplogos, epidemiologistas, nutricionistas e outros profissio-
nais da sade, seja para o trato de questes terico-metodolgicas ou para o estudo de polticas
pblicas.13 Tais enfoques adotam um olhar crtico sobre a situao sanitria dos ndios, vista como
conseqente pobreza, marginalizao, ao preconceito e iniqidade por eles enfrentados. Elas
demonstram que o perfil epidemiolgico precisa ser entendido como resultante dos fatores socio-
culturais, histricos e econmicos que se geraram nas relaes intertnicas (Coimbra Jr. et al.,

12
Veja Buchillet (1991), Santos & Coimbra (1994) e Santos & Escobar (2001) para exemplos dos temas nos estudos de sade
indgena.
13
A formao do Grupo de Trabalho na Associao Brasileira de Sade Coletiva em 2000 representa a consolidao desses
esforos. Seus objetivos centrais so: (a) fomentar discusses acerca do estado atual das pesquisas sobre sade indgena,
prioritariamente nas reas de epidemiologia e antropologia da sade e (b) identificar lacunas do conhecimento, propor linhas
de investigao e formas de articulaodas instituies de pesquisa e ensino com os servios de sade e as comunidadesindgenas (Coimbra Jr.; Santos &
Escobar, 2003:9, grifos dos autores).
146
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

2002). No campo da nutrio, os mtodos antropolgicos so aplicados para se entender os

aspectos culturais das prticas alimentares que determinam os valores e prticas de consumo.

A farmacologia antropolgica investiga a produo, distribuio, percepo e consumo de

produtos farmacuticos industrializados, como parte constitutiva das prticas de auto-ateno
(Etkin & Tan, 1994). Esse campo se consolidou na dcada de 1980 com o crescimento de pesqui-
sas interdisciplinares preocupadas com uso de frmacos nas sociedades em desenvolvimento.

No Brasil, a hipermedicalizao e a automedicao praticadas pelos ndios vm sendo

reconhecidas como problema. O relatrio final da 3a Conferncia Nacional de Sade Indgena
prope o estabelecimento de limites de utilizao dos medicamentos de forma responsvel e
uma articulao com os remdios fitoterpicos na ateno bsica (Ministrio de Sade/Funasa,
2001, Propostas 112 e 113). Pesquisas interdisciplinares tm contribudo para a compreenso
da demanda por remdios industrializados (Garnelo & Wright, 2001), das perspectivas indge-
nas dos medicamentos e das prticas de automedicao (Diehl, 2001).

Diehl (2001), utilizando mtodos antropolgicos, observou a micropoltica de um posto

de sade, revelando como a consulta mdica tende a resultar em medicalizao dos problemas
de sade e como as negociaes de poder entre os mdicos e os auxiliares em enfermagem, e de
ambos com os usurios, resultaram numa distribuio irracional dos medicamentes. Trabalhos
como esse permitem o exame crtico da percepo, consumo e distribuio de medicamentos
industrializados, orientando-se por preocupaes polticas e prticas que so altamente rele-
vantes para a ateno bsica.

As pesquisas voltadas para uma epidemiologia sensvel ao olhar antropolgico contra-

pem-se ao paradigma biolgico, considerando o processo sade-doena como um resultado
de foras, no apenas biolgicas, mas tambm econmicas, sociais e polticas. Tais investigaes
tambm fornecem dados especficos sobre os povos estudados, contribuindo para a melhoria
da resolubilidade da ateno bsica.

O crescimento, tanto da legislao sobre sade indgena quanto do campo da antropologia

da sade no Brasil, possibilitou o incremento do nmero de universidades com atividades em
pesquisa, ensino e assessoria no campo de sade indgena nos ltimos 15 anos. Entre os pres-
tadores de servios, diversos programas de interveno em sade, como os de controle das
DST/Aids, controle do alcoolismo, de sade da famlia e da mulher, tm assinalado a necessi-
dade do acompanhamento antropolgico das aes de sade indgena (Brasil, 2001a, 2001b;
Fundao Nacional de Sade, 2002).

Documentos oficiais do Ministrio da Sade recomendam a criao de comisses mul-

tidisciplinares de assessoria tcnica de vigilncia em sade nos distritos sanitrios, que
contem, tambm, com a presena de antroplogos entre outros (Fundao Nacional de
Sade, 2002). As propostas da ltima conferncia, realizada em 2001, incluem a incorpo-
147
CRTICAS E ATUANTES

rao de um antroplogo em cada equipe interdisciplinar dos distritos sanitrios respon-

sveis pela execuo da ateno sade nas reas indgenas. Tais recomendaes ainda no
se tornaram realidade, porm j possvel encontrar antroplogos participando em vrias
atividades de sade dirigidas aos povos indgenas, como nos programas de treinamento e
capacitao de profissionais da sade e indgenas que atuam como multiplicadores de
processos pedaggicos e de controle social.

Essas intervenes usualmente pontuais so geralmente realizadas por profissionais vin-

culados aos vrios ncleos de pesquisa universitrios. Nessas atividades os antroplogos so
chamados por deterem conhecimento especfico sobre a cultura do grupo indgena atendido,
ou por seu conhecimento geral na antropologia da sade ou da educao. Em tais situaes,
uma estratgia freqentemente utilizada a de traduzir de forma sistemtica, em linguagem
acessvel, os dados etnogrficos disponveis e que se mostrem relevantes para subsidiar o traba-
lho das equipes de sade com a sua clientela indgena (Buchillet 1998); tal desempenho parece
representar uma das principais expectativas para a atuao do antroplogo no campo da sade
indgena, e corre o risco de instrumentalizao do saber antropolgico, como j dito aqui.
Outro papel relevante por eles desempenhado tem sido a assessoria antropolgica para garan-
tir uma interao respeitosa entre equipes de sade e grupos indgenas.

Porm, a integrao de antroplogos nas equipes de sade de ateno bsica permanece

pouco comum. Talvez a forma de interveno mais inovadora, particularmente considerando
as relaes hierrquicas entre os ndios e os profissionais, seja a contratao dos antroplogos
pelas prprias organizaes indgenas para assessorar suas aes em sade.

Duas reas temticas vm demandando pesquisas antropolgicas de interveno. A

primeira trata da anlise dos processos polticos da implantao e funcionamento dos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI). Apesar do acompanhamento dos antro-
plogos na criao do subsistema de sade e da sua insero atual nos nveis nacionais e
locais das atividades de sade, ainda faltam investigaes sistemticas sobre os processos
de controle social, as formas de representao e participao das comunidades indge-
nas, e o papel do Agente Indgena de Sade. H, igualmente, uma grande carncia de
pesquisa avaliativa de programas de ateno bsica dirigidos aos povos indgenas. 14 E,
embora o Programa de Nacional de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e
Aids e a Funasa tenham ressaltado as DST, o alcoolismo e o suicdio como problemas
prioritrios de sade, existem ainda poucos estudos que apreendam a complexidade
desses fenmenos e propiciem avaliaes das rotinas de preveno e recuperao capazes
de promover a reduo de tais agravos.

14
Garnelo e colaboradores (1997) realizaram uma avaliao sobre um projeto de educao em sade, outra sobre cinco
distritos sanitrios (Garnelo & Brando, 2003), e uma avaliao geral do funcionamento dos DSEIs (Garnelo, Macedo &
Brando, 2003), mas temos pouco conhecimento sobre estudos de avaliao das atividades de ateno bsica (Erthal, 2003).
148
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

Em geral ainda existe pouca compreenso entre a maior parte dos profissionais que traba-
lham com sade indgena, e mesmo entre os antroplogos, sobre o significado e a importncia
de ateno diferenciada. Os primeiros anos da existncia dos Distritos exigiram a superao de
diversos problemas organizacionais para garantir servios de sade em todas as reas indgenas
do pas, caracterizadas por situaes bastante diferenciadas de contato com a sociedade en-
volvente, de condies de vida e de acesso aos servios de sade e exigindo abordagens cultu-
ralmente sensveis que pouco puderam ser operacionalizadas.

Tal contexto pode explicar, em certa medida, a predominncia da ateno massificada

sade, atualmente vigente nas reas indgenas, que no leva em conta a especificidade tnica do
grupo e suas prticas de auto-ateno. No nvel nacional no se viabilizou nos Distritos Sanit-
rios o desenvolvimento de prticas de ateno, diferentes do modelo biomdico hegemnico.
O assunto no se configura como uma das prioridades de gesto do subsistema de sade ind-
gena, apesar de a necessidade de respeito s especificidades culturais e aos saberes e prticas de
sade indgena vir sendo reafirmada nos ltimos 15 anos no Brasil.

As equipes de sade parecem pouco entender o que deve, ou pode, ser a contribuio da
antropologia para a construo da ateno bsica para os ndios. Como afirmamos anterior-
mente, o modelo mdico hegemnico continua sendo a base da prestao de servios entre
povos indgenas, e os profissionais da sade geralmente no tm uma formao que lhes per-
mita refletir sobre as caractersticas e potencialidades de outros modelos de ateno sade e
adotar abordagens integrais menos biologistas e individualistas. Existe, assim, uma tenso en-
tre a percepo antropolgica sobre ateno bsica e a dos profissionais da sade, tenso que se
manifesta mais freqentemente em conflitos na arena poltica e no na de sade.

Observa-se ainda um impasse entre as noes que antroplogos e profissionais da sade

tm sobre a cultura. Esse impasse tem desdobramentos nas expectativas referentes ao papel do
antroplogo na ateno bsica. Os profissionais da sade costumam partilhar a noo corri-
queira de cultura como um conjunto fixo e homogneo, composto de elementos exticos e
estanques, ou seja, de traos que caracterizam um grupo e seu comportamento. Para as equi-
pes de sade, tais elementos dificultariam o entendimento, pelos indgenas, dos princpios e
das indicaes da biomedicina, podendo se tornar obstculos na aceitao de tais prticas. H
uma tendncia a simplificar a percepo indgena sobre sade e doena, representando seus
elementos-chave como categorias opostas e mutuamente excludentes, tais como xam-mdico
(ignorando os muitos outros especialistas indgenas e prticas de auto-ateno); doena do
ndio-doena do branco; magia-cincia etc.

Esse tipo de percepo por parte dos profissionais dificulta o reconhecimento de que os
ndios, como outros segmentos da populao, aproveitam de vrios sistemas alternativos de
sade disponveis, sejam estes oriundos das tradies indgenas, populares ou biomdicos, os
quais so avaliados e apropriados segundo a eficcia que neles percebem. As fronteiras entre a
biomedicina e as medicinas tradicionais so muito permeveis, o que torna o itinerrio tera-
149
CRTICAS E ATUANTES

putico indgena bastante complexo e composto de diversos fatores. O campo social est per-
meado por vrias tradies e inovaes, uma situao que pode ser chamada de intermedica-
lidade, caracterizada por Greene (1998) como uma multiplicidade de atores e de negociaes
de poderes que fazem parte das interaes entre sistemas de cura e cuidados.

Um dos resultados dessa percepo dos profissionais sobre a cultura a expectativa de que
o antroplogo deve ser capaz de descrever, para as equipes de sade, os elementos da cultura
necessrios para garantir a eficcia de servios e procedimentos. Ou seja, contribuindo para
que as equipes logrem modificar os comportamentos indgenas tidos como no saudveis pela
biomedicina, tornando-se dceis s instrues e prescries dos profissionais da sade. O tra-
balho do antroplogo seria, assim, colocado a servio dos profissionais da sade, abandonan-
do-se seu mtodo particular de olhar e ouvir (Oliveira, 1998). Se cumpridas, tais premissas
representariam uma subverso do mtodo antropolgico, voltado para perceber o outro e para
entender sua prpria viso sobre o mundo, ou seja, estaria sendo desperdiada a contribuio
mais essencial da antropologia para o aprimoramento das prticas sanitrias voltadas para
grupos culturalmente diferenciados.

Uma contribuio essencial do antroplogo est no campo da capacitao de recursos

humanos em sade, no para descrever os elementos culturais de outros povos, mas para
sensibilizar e capacitar os profissionais, para utilizar o mtodo antropolgico nas interaes
com os pacientes, na busca da integralidade da ateno. Nessas situaes, o objetivo da capaci-
tao no seria converter o profissional da sade em antroplogo, mas contribuir para ampliar
sua viso sobre os processos de sade e doena, auxiliando-os a articular suas intervenes com
os saberes e prticas de auto-ateno. Isso exige que a prpria forma de conduzir a relao
mdico-paciente seja reformulada, de modo a permitir uma relao igualitria, na qual a voz
do paciente se expressa atravs de sua narrativa feita para um ouvinte atento e interessado na
apreenso de seus significados culturais e mdicos (Menndez, 2003).

Um outro problema de expectativas sobre o papel do antroplogo est relacionado com a

natureza poltica, tanto local quanto nacional, dos servios de sade indgena. A antropologia
brasileira tem uma longa histria em prticas de interveno e de formulao da poltica indi-
genista do pas (Oliveira Filho, 1989; Oliveira, 1978). Historicamente, a maior parte dessas
atividades se concentrou nos esforos para garantir os direitos dos ndios na legislao brasilei-
ra e apoiar os ndios na defesa de suas terras, participando dos processos de demarcao de
terras indgenas. Com o crescimento do movimento indgena, os antroplogos no se vem
desempenhando um papel assistencialista, ou seja, de representantes da voz do ndio.

Existe uma tradio de reflexo entre os antroplogos sobre seu papel em situaes inter-
culturais marcadas por polifonia, negociao de poderes, iniqidades, conflito intertnico e
disputas territoriais (Bonfil, 1981; Armas, 1981). A chamada antropologia da ao concebe a
tarefa do antroplogo mais como o estabelecimento de um nexo de sentido entre os vrios
atores e territorialidades (Oliveira-Filho, 1999:185). Intervenes polticas no campo da sa-
150
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

de so mais recentes em comparao com as de defesa de direitos e terra. Porm, seguindo a

tradio do indigenismo e a ao indigenista (Oliveira-Filho, 1998), os antroplogos percebem
suas prticas de interveno em sade como essencialmente polticas.

Assim, a tenso entre os profissionais da sade e os assessores antropolgicos constitui-se

no s pelas diferenas entre os campos de conhecimento, mas tambm pelas diferenas polti-
cas na percepo da construo das relaes intertnicas. Enquanto que muitos profissionais
adotam uma postura assistencialista ou salvacionista com as minorias marginalizadas, os antro-
plogos percebem situaes de intermedicalidade, marcadas por negociaes de poderes dian-
te da presena de vrias alternativas de cuidados em sade, e uma desigualdade inerente s
relaes entre os ndios e os profissionais da sade.

C ONSIDERAES F INAIS
Como j dito aqui, esta discusso no pretende esgotar a temtica da colaborao entre as
cincias sociais e as prticas sanitrias, propondo-se apenas a problematizar alguns dos recentes
avanos do campo das cincias sociais aplicadas sade, e a identificar nichos de saberes e
prticas que, sendo parte essencial da prestao da ateno bsica, no dependem diretamente
da reformulao metodolgica da epidemiologia para acomodar temas sociais.

Nesta reviso tentou-se demonstrar a contribuio da antropologia como ferramenta de

reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica, auxiliando na superao dos atuais de-
sencontros entre anlises genricas de macro-realidades socioeconmicas e os microcontextos
onde atuam as equipes de sade. A reduo convencional desses contextos a variveis como
renda e escolaridade inviabiliza uma descrio adequada dos espaos sociais onde se produzem
o evento patolgico e as estratgias de auto-ateno. Nesta perspectiva, consideramos o mtodo
antropolgico como via de enriquecimento das anlises das desigualdades em sade, que con-
tribui para a percepo totalizante da relao entre sade e condies de vida, permitindo
detalhar os modos como se produz o trinmio sade-doena-cuidados e propiciando uma
aproximao estratgica da integralidade da ateno.

Obviamente, tais medidas so incapazes de produzir, por si ss, o aprimoramento das pr-
ticas sanitrias, uma vez que sua reformulao depende do redimensionamento do modelo m-
dico hegemnico, que voltado para a medicina curativo-individual. A influncia do vis biolo-
gista limita o dilogo interdisciplinar, aprofunda as assimetrias entre as aes mdicas e as de
auto-ateno e limita o aproveitamento dos estudos antropolgicos disponveis. Porm, o deseja-
do redimensionamento do modelo de ateno passa pela organizao de servios capazes de
articular sua dinmica interna com as prticas de auto-ateno da populao e, nesse caso, os
estudos etnogrficos podem contribuir para a descrio e anlise dos sistemas autnomos de cura
e cuidados, demonstrando sua racionalidade intrnseca e os modos como se ligam aos processos
simblico-rituais das culturas contra-hegemnicas dos usurios dos servios de sade.
151
CRTICAS E ATUANTES

Tal raciocnio pode ser mais enftico quando dirigido aos cuidados de sade dos grupos
indgenas, cuja medicina no pode ser separada do conjunto da organizao de suas sociedades
e cuja lgica interna pode ser encontrada nos processos simblicos dos ritos e mitos que ex-
pressam sua cosmologia e viso do mundo. Em sentido amplo, as estratgias indgenas de auto-
ateno se expressam nas prticas cotidianas das relaes de parentesco e gnero, nos saberes e
tcnicas de subsistncia, na constituio das famlias e em outros tpicos de sua vida social.
no desenho das etnografias especficas sobre as culturas dos grupos indgenas que se produz o
material necessrio para o entendimento de suas prticas de auto-ateno e das formas como
elas interagem com as polticas pblicas de sade.

A preocupao com ateno diferenciada e sensibilidade cultural de programas de sade

estimulou o dilogo interdisciplinar e a colaborao dos antroplogos nas prticas cotidianas
de alguns espaos do Sistema nico de Sade no Brasil. Nesse caso, a relevncia dos estudos
estratgicos de antropologia e a colaborao interdisciplinar se tornam mais evidentes e com-
preensveis para os profissionais da sade. Porm, esses so espaos minoritrios no SUS, e
sem uma ampla reformulao de toda a ateno bsica as colaboraes entre antroplogos e
sanitaristas tendem a permanecer escassas, limitadas e pouco relevantes.

Por outro lado, a aplicao do conhecimento antropolgico na ateno bsica em sade

ainda um campo em construo, que demanda mais investigaes e interaes concretas entre
os dois tipos de saber. Por ora, a operacionalizao do mtodo antropolgico nos processos de
organizao dos servios ainda permanece pouco delineada, exigindo um amplo desenvolvi-
mento que possibilite a abordagem adequada das relaes entre prticas sanitrias de sistemas
oficiais de sade e os modos de vida e sistemas de auto-ateno dos usurios.

Tal tarefa se complexifica quando relembramos que a cultura dos grupos sociais atendidos
no um composto de traos concretos imutveis que podem ser instrumentalizados para
promover a articulao entre os saberes mdico-cientficos e os populares. As produes cultu-
rais so histricas, mutveis e contextuais, emergindo atravs da prxis do cotidiano na qual os
atores atribuem significados aos eventos e aos seus atos, o que pode se dar em desacordo com as
necessidades e prioridades estabelecidas pelos profissionais e servios de sade.

O olhar relativista da antropologia exercita a capacidade de respeitar o outro, limita o

etnocentrismo da biomedicina, propicia a reduo das assimetrias entre saberes cientficos e
no-cientficos e o reconhecimento das necessidades e prioridades dos usurios. Os antroplo-
gos podem contribuir para o entendimento de como processos socioeconmicos gerais se ex-
pressam em realidades particulares, influenciando nas demandas e recusas por servios de
sade e nos modos como as populaes autctones desenvolvem representaes e prticas de
cura e cuidados de sade.

No existem frmulas ou receitas antropolgicas que resolvam os problemas da articula-

o entre organizao da ateno e os modos de vida da populao. Para que a potencial contri-
152
 A Antropologia e a Reformulao das Prticas Sanitrias ...

buio da antropologia na ateno bsica seja plenamente viabilizada, necessrio que se esta-
belea uma colaborao interdisciplinar e intercultural entre antroplogos, equipes de sade e
usurios, num compromisso de todos com o dilogo e a experimentao de novas formas de
articulao de saberes e pontos de vista.

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