LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral,
ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001). Hidrosefalus
merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertmbahnya cairan serebro
spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat
pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007).
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang
progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan
jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan
absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan
meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang ruang
tempat mengalirnya liquor (Mualim, 2010).
B. ETIOLOGI
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat
antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang
subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya.
Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah:
1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau infeksi
intrauterine meliputi :
Stenosis aquaductus sylvi
Spina bifida dan kranium bifida
Syndrom Dandy-Walker
Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
2. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan
Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat
penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan
daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.
Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat
aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan
ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma
 yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III
disebabkan kraniofaringioma.
Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan
fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain
penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.
C. PATOFISIOLOGI
Jumlah CSF dalam rongga serebrospinal yang berlebihan dapat meningkatkan
tekanan hingga dapat merusak jaringan saraf. Keadaan ini disebut hidrosefalus yang
berarti kelebihan air dalam kubah tengkorak. Jadi, hidrosefalus dapat disebabkan oleh
pleksus koroideus, absorpsi yan inadekuat, atau obstruksi aliran keluar pada salah satu
ventrikel atau lebih. Ada dua jenis hidrosefalus yaitu nonkomunikans (terjadi sumbatan
aliran cairan dari system ventrikel keruang subaraknoid), dan komunikans (tidak ada
sumbatan).
Hidrosefalus nonkomunikans merupakan masalah bedah saraf tersering pada
pediatric, dan awitan biasanya terjadi segera setelah lahir. Penyebab lazim adalah
penyempitan akuaduktus sylvii congenital. Oleh karena cairan dibentuk oleh pleksus
koroideus dri kedua ventrikel tersebut sangat membesar. Hal ini menyebabkan penekanan
otak terhadp tengkorak sehingga otak menjadi tipis. Tekanan yang meningkat ini juga
mengakibatkan kepala neonatus membesar. Hidrosefalus obstuktif juga sering disertai
meningomielokel (suatu keadaan kongenital dengan tidak dapat bersatunya tabung neural
sehingga medula spinalis terbuka sedangkan saraf spinal, dural, dan lapisan lain yang
lebih superficial dari medulla spinalis susunannya tidak teratur). Sebagian besar anak
yang menderita meningomielokel pada akhirnya mengalami hidrosefalus, terutama
setelah operasi meningomielokel. Pada orang dewasa, hidrosefalus obstuktif biasanya
disebabkan oleh tumor pada fosa posterior, yang mengakibatkan deformitas akuaduktus
Sylvii atau ventrikel keempat.
Hidrosefalus komunikans dapat disebabkan ole pleksus koroideus neonates yang
bekembang berlebihan sehingga lebih banyak cairan yang berbentuk daripada yang
direabsorpsi oleh vili araknoidalis. Dengan demikian, cairan terkumpul di dalam ventrikel
maupun di luar otak sehingga kepala membesar sekali dan otak mengalami kerusakan
berat. Akan tetapi, hidrosefalus komunikans justru lebih banyak disebabkan oleh
 gangguan reabsorpsi CSF. Keadaan ini biasanya terjadi akibat meningitis atau gangguan
iritasi yang mengakibatkan sumbatan ataupun jarinagn parut pada ruang subaraknoid.
Peningkatan volume yang terjadi akibat CSF yang tidak terasorpsi mengakibatkan
pembesaran terhadap pada entrikel keempat, yang pada gilirannya akan menimbulkan
penekanan destruktif pada jarinan otak di sekitarnya. Karena ventrikel membesar, maka
tekanan didalamnya biasanya normal atau menurun walaupun volumenya meningkat.
Oleh karena itu, bentuk hidrosefalus komunkans ini sering disebut hidrosefalus tekanan
normal atau tekanan rendah (low pressure atau normal pressure hydrocephalus, NPH).
Hingga saat ini bentuk ini paling sering terjadi pada orang dewasa. Adanya efek iritasi
darah dalam ruang subaraknoid menyebabkan hidrosefalus komunikans segera diikuti
dengan demensia, kelemahan, dan terkadang inkontinensia urin. Sindrom hidrosefalus
tekanan rendah harus diketahuai karena penyakit ini merupakan penyebab demensia yang
masih dapat di obati. Semua jenis hidrosefalus dapat diobati mengunakan pemasangan
pirau untuk mengalirkan CSF ke system vena ekstrakranial.
D. KLASIFIKASI
Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut:
1. Waktu Pembentukan
a. Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak
dalamkandungan dan berlanjut setelah dilahirkan
b. Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayidilahirkan
atau terjadi karena faktor lain setelah bayi dilahirkan (Harsono,2006).
2. Proses Terbentuknya Hidrosefalus
a. Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)
b. Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah cairanCSS
mengalami obstruksi beberapa minggu (Anonim,2007)
3. Sirkulasi Cairan Serebrospinal
a. Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih biaskeluar
dari ventrikel namun alirannya tersumbat setelah itu.
b. Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatanaliran CSS
yang terjadi disalah satu atau lebih jalur sempit yangmenghubungkan
ventrikel-ventrikel otak (Anonim, 2003).
4. Proses Penyakit
a. Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yangmengenai
otak dan jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkusotak (meninges).
b. Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau
cederatraumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak
atauathrophy (Anonim, 2003).
 E. PATHWAY

Kelainan Infeks Neoplasma

F. Perdarahan
G.
kongenital i

Radang Fibrosis
hydorcephalu
H. jaringan leptomeningns pada
Obstruksi salah
I. daerah basal otak
satu tempat
Obstruksi tempat
pembentukan Obtruksi oleh
pembentukan/penyerapan
J.
ventrikel III/IV perdarahan
K.
Hydrocephalus Peningkatan Jumlah cairan dalam
nonkomunikas jumlah cairan ruang sub araknoid
L.
serebrospinal

Pembesaran relatif Peningkatan Tindakan

M.
N.
kepala TIK pembedahan
Kesulita
Herniasi falk serebri Penekanan pada Terpasang shunt
n O.
saraf optikus

Kerusak Kompresi Adanya port de entry

Penekana
P. batang otak dan benda asing
an papiledema
n total Q.
mobilita masuk R.
Ganggua Depresi saraf Disfungsi persepsi Risiko
n kardiovaskular dan visual spasial
integritas pernapasan Respon
Gangguan
persepsi hipertemi

Penurunan Otak semakin tertekan Kerusakan fungsi

kesadaran kognitif dan

Hipotalamus semakin psikomotroik

Koping keluarga tidak efektif
tertekan Defisit perawatan diri

Pembuluh darah kejang Mual muntah Saraf pusat semakin

tertekan tertekan
Aliran darah Risiko Penurunan BB Kesadaran Sakit
menurun menurun kepala

Perfusi jaringan Kebutuhan nutrisi Penurun Nyeri akut

serebral tidak kurang dari kebutuhan an
S. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia 2 tahun, dan
anak diatas usia 2 tahun.
1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun
Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.
Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut.
Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan pelebaran
vena-vena kulit kepala.
Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot sign yakni
bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.
Perubahan pada mata.
o bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan tulang
supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-akan seperti
matahari yang akan terbenam
o strabismus divergens
o nystagmus
o refleks pupil lambat
o atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma optikum
o papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.
2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra kranial oleh
karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup.
Anak yang telah menutup suturanya di tandai dengan peningkatan tekanan
intrakranial :
1. Nyeri kepala
2. Muntah

3. Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas

4. Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun

5. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer

6. Strabismus

7. Perubahan pupil

T. KOMPLIKASI
1. Peningkatan tekanan intrakranial
 2. Kerusakan otak
3. Infeksi:septikemia,endokarditis,infeksiluka,nefritis,meningitis,ventrikulitis,abses
otak.
4. Shunt tidak berfungsi dengan baik akibat obstruksi mekanik.
5. Hematomi subdural, peritonitis,adses abdomen, perporasi organ dalam rongga
abdomen,fistula,hernia, dan ileus.
6. Kematian
U. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Aloamnanesis/ amnanesis.
Amnanesis perlu dilakukan untuk menentukan hidrosefalus kongenital atau
akuisita. Bayi yang lahir prematur atau posterm dan merupakan kelahiran anak yang
keberapa adalah penting sebagai faktor resiko. Adanya riwayat cedera kepala
sehingga menimbulkan hematom, subdural atau perdarahan subarakhnoid yang dapat
mengakibatkan terjadinya hidrosefalus.
Demikian juga riwayat peradangan otak sebelumnya. Riwayat keluarga perlu
dilacak, riwayat gangguan perkembangan, aktivitas, perkembangan mental,
kecerdasan serta riwayat nyeri kepala, muntah-muntah, gangguan visus dan adanya
bangkitan kejang.
2. Pemeriksaan fisik.
Kesan umum penderita terutama bayi dan anak, proporsi kepala terhadap badan,
anggota gerak secara keseluruhan tidak seimbang. Anak biasanya dalam keadaan
tidak tenang, gelisah, iritable, gangguan kesadaran, rewel, sukar makan atau muntah-
muntah.
Pada hidrosefalus kongenital kepala sangat besar, fontanela tidak menutup, sutura
melebar, kepala tampak transluse, dengan tulang kepala yang tipis, adanya tanda mac
ewens cracked pot, tanda berupa sunset sign dengan dahi yang lebar. Pada pemeriksan
auskultasi kemungkinan akan terdengarnya bising daerah posterior oleh karena
malformasi V. Galeni. Pertumbuhan kepala yang cepat mengakibatkan muka terlihat
lebih kecil dan tampak kurus.
3. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan terhadap komposisi cairan serebrospinal dapat sebagai petunjuk
penyebab hidrosefalus, seperti peningkatan kadar protein yang amat sangat terdapat
pada papiloma pleksus khoroideuis, setelah infeksi susunan saraf pusat, atau
perdarahan susunan saraf pusat atau perdarahan saraf sentral. Penurunan kadar
glukosa dalam cairan serebrospinal terdapat pada invasi meninggal oleh tumor,
 seperti leukemia, medula blastama dan dengan pemeriksaan sitologis cairan
serebrospinal dapat diketahui adanya sel-sel tumor. Meningkatnya kadar hidroksi
doleaseti kasid pada cairan serebrospinal didapat pada obstruksi hidrosefalus.
Pemeriksaan serologis darah dalam upaya menemukan adanya infeksi yang
disebabkan oleh TORCH.
4. Pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan foto polos kepala, pelebaran fontanela, serta pelebaran sutura.
Kemungkinan ditemukannya pula keadaan-keadaan lain seperti adanya kalsifikasi
periventrikuler sebagai tanda adanya infeksi cytomegalo inclusion dioase, kalsifikasi
bilateral menunjukkan adanya infeksi tokso plasmosis. Pemeriksaan ultrasonografi,
dapat memberikan gambaran adanya pelebaran sistem ventrikel yang lebih jelas lagi
pada bayi, dan untuk diagnosis kelainan selama masih dalam kandungan.
Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan adanya pelebaran ventrikel. Disamping itu
juga dapat untuk mempelajari sirkulasi cairan serebrospinal yaitu dengan
menyuntikkan kontras radio opak ke dalam sisterna magna kemudian perjalan kontras
diikuti dengan CT-Scan sehingga akan jelas adanya obstruksi terhdap cairan
serebrospinal.
Pemeriksaan pneumoensefalografi, berguna untuk memantau dilatasi ventrikel
dan ruang subarakhnoid. Apabila sudut korpus kolosum kurang dari 120
menunjukkan hidrosefalus komunikan, bila lebih dari 120 mungkin hidrosefalus
obstruksi.
V. PENATALAKSAAN
1. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan genetic,
penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga dekat.
Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik untuk
menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih
dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.
2. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya tidak
memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 50 mg/kg
BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat
diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide
juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan pada kasus didapat dapat sembuh spontan
40 50 % kasus.
3. Pembedahan :
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi.
Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat
mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan
pengertian pada keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus
disiapkan (misalnya : kateter shunt obat-obatan darah) yang biasanya
membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan
serebrospinal dari ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum
yaitu pi8ntasan ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak
menimbulkan raksi radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di
dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama
berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.
4. Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
a) mengurangi produksi CSS
b) Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
c) Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.
Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :
1. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau
upaya meningkatkan resorbsinya.
2. Penanganan alternatif ( selain shunting )
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi
radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu
malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar
ventrikel III adalah dengan teknik bedah endoskopik.
3. Operasi pemasangan pintas ( shunting )
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan
kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga
peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun
kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid
lumbar. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu
pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran
dan fungsi alat shunt yang dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan
kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Identitas
Menyerang pada neonatus,atau anak berusia kurang dari 6 tahun.Hidrosefalus
dengan meningomiolokel terjadi antara 4/1000 kelahiran sampai sekitar 0,2/1000
kelahiran.aquaduktus ditemukan sekitar 1/3 anak hidrosefalus
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama : Kepala yang membesar, muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah
apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ukuran lingkar kepala bertambah secara berangsur angsur,vena terlihat jelas,
bunyi cracked pot pada perkusi, tanda setting-sun, penurunan kesadaran,
opisthotonus, dan spastik pada ekstrimitas bawah, alis mata tertarik
keatas,kemampuan makan yang berkurang, tanda peningkatan TIK (mual, muntah,
pusing, papil edema), bingung, menangis dengan nada melengking tinggi.bila
menangis ubun-ubun menonjol.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya salah satu atau lebih faktor predisposisi terjadinya hidrosefalus,antara
lain :Riwayat meningitis, infeksi atau perdarahan intrakranial, anoksia perinatal,
atau infeksi intrauterin, tumor otak, malformasi arnold chiari, perdarahan
subarakhnoid,papiloma plexus koroideus, aquaduktus sylvii menyempit,hematoma
subdural dan malformasi dandy walker.
d. Activity Daily Life (ADL )
Nutrisi : Kurang nafsu makan,muntah,mengalami kerusakan menelan
Aktivitas : Mengalami kesulitan menggerakkan kepala akibat pembesaran ruang
tengkorak
Eliminasi : Inkontinensia urine
Tidur : Terjadi gangguan tidur akibat sakit kepala
Hygiene : Sangat tergantung terhadap perawatan diri akibat penurunan kesadaran

3. Pemeriksaan Fisik
Penampilan secara umum
- Pembesaran lingkar kepala
- Ubun-ubun menonjol
- Vena kulit kepala dilatasi,berkilau
 - Tanda Macewens (suara retak pada perkusi pada tengkorak )
- Tanda Setting sun (sklera diatas iris,tampak seperti bentuk matahari terbenam)
- Opistotonus
- Strabismus
- Peka rangsang
Kepala : Bila menangis ubun ubun menonjol,terdapat tanda cracked-pot,kulit
kepala dilatasi dan berkilau,terjadi hiperekstensi kepala
Wajah : Alis mata tertarik ke atas,skera diatas iris sehingga melihat ke
bawah,papila edema,bicara inkoheren.
Thorax : Bunyi nafas stridor,kesulitan bernafas,apnea,aspirasi
Abdomen : Bising usus menurun,tidak ada reflek muntah
Ekstremitas : Terjadi hiperekstensi yang disebut opistotonus,kombinasi
spastisitas dan ataksia yang lebih mempengaruhi tungkai daripada
lengan.
Pengkajian persistem
1) B1 ( Breath ) : Dispnea, ronchi, peningkatan frekuensi napas
2) B2 ( Blood ) : Pucat, peningkatan systole tekanan darah, penurunan nadi
3) B3 ( Brain ) : Sakit kepala, gangguan kesadaran, dahi menonjol dan
mengkilat, pembesaran kepala, perubahan pupil, penglihatan ganda,
kontruksi penglihatan perifer, strabismus ( juling ), tidak dapat melihat
keatas sunset eyes , kejang
4) B4 ( Bladder ) : Oliguria
5) B5 ( Bowel ) : Mual, muntah, malas makan
6) B6 ( Bone ) : Kelemahan, lelah, peningkatan tonus otot ekstrimitas

4. Diagnosa Keperawatan
1. Potensial komplikasi peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan
akumulasi cairan serebrospinal.
2. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan lobus oksipitalis karena
meningkatnya TIK
3. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan penyakit yang di derita oleh
anaknya
4. Resiko ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks
batuk
5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan pembesaran kepala
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan drain/shunt
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
muntah sekunder akibat kompresi serebral dan iritabilitas.
 DAFTAR PUSTAKA
Eko Prasetyo. 2004. Hidrosefalus Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi: Manado
http://www.hydroassoc.org
Closkey JC & Bulechek. 1996. Nursing Intervention Classification. 2nd ed. Mosby Year Book.
Johnson M, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Second edition. Mosby.
Hasan, Rupseno, 1985, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak II, Jakarta, Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UI.
NANDA. 2005-2006. Nursing Diagnosis: Deffinition & Classification. Philadhelphia.
Nelhaus, G. Stumpf, D.A. Moe, P.G.,1987, Neurological and Neuromusculer Disorder, Current
Pediatric Diagnosis, Hinth ed.
Price, S.A. 2005. Patofisiologi Konsep Klimik Prose-proses Penyakit Bag. II. EGC, Jakarta.