BERITA ACARA

REVISI
SERAH TERIMA PERANGKAT AKREDITASI
2015

Pada hari SELASA tanggal ENAM BELAS bulan JUNI tahun. DUA RIBU LIMA BELAS
telah diserahkan dokumen perangkat akreditasi :

Nama Kepala Sekolah/Madrasah *) : SUYATNO, S.Pd., M.M.

Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah/ Madrasah *) : SMP NEGERI 2 TANGGUNGGUNUNG
Jurusan/Program Keahlian *) : -
NPSN : 20515495 NSS :
201051611102
Alamat : JL. RAYA TENGGAREJO Desa/Kel *) :
TENGGAREJO
Kecamatan : TANGGUNGGUNUNG Kab/Kota *):
TULUNGAGUNG
No. Tlp/HP : 081 259 043 223
Kepada Badan Akrediasi Sekolah Madrasah Provinsi Jawa Timur, berkas yang
diserahkan berupa :
Tida
No Komponen Dokumen Pendukung Ada k
Ada
1 Perangkat Instrumen Akreditasi (IA) yang telah
Akrediasi diisi (lengkap 2 buku asli) 1 buku di
tanda tangan, stempel sekolah diberi
materai 6000, 1 buku ditanda tangan,
stempel tanpa materai.
2 Legalitas Surat peryataan yang terdapat dalam
buku perangkat (salah satu
bermaterai & ditandatangani Kepala
Madrasah)

3 Skoring Matrik Excel (Hard Copy/ printout) ada

3 (tiga) halaman dibuat rangkap 2
(dua).
4 Rekomendasi Surat Rekomendasi dari Dinas
Pendidikan/ Kemenag Kab/Kota.
5 Ijin Operasional Copy surat ijin khusus S/M swasta.

6 Data Siswa Daftar siswa tiap kelas 1-VI/VII-IX/X-XII

(L/P).

7 Pendidik dan Daftar guru dan tenaga kependidikan

tenaga lainnya di andatangani lepala
kependidikan sekolah/madrasah.
8 Kurikulum Peryataan pemberlakuan kurikulum,
 diandatangani kepala
Sekolah/Madrasah
9 Data Lulusan Daftar KELULUSAN dan DKHUN 1
tahun terakhir ditandatangani kepala
sekolah/madrasah
10 Sarana dan Gambar landscape tanah / peta lokasi
Prasarana sekolah/ madrasah dan surat ijin
penggunaan lahan/sertifikat tanah.
Gambar / foto bangunan/sarpras dan
surat ijin mendirikan bangunan (IMB),
atau yang sejenis itu. Dari kepala
Desa dan Camat/ Instansi Berwenang.
11 CD Matrik excel (Soft Copy) agar CD dicek
pada laptop yang berlainan untuk
meyakinkan data telah tercopy.

Di buat di : Surabaya
Pada tanggal :
.2015
Yang menyerahkan Yang Menerima

SUYATNO, S.Pd., M.M.

Pembina
NIP. 19620807 198512 1 001
*) coret yang tidak perlu