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ANAMNESIS
Nombres y Apellidos: N/N
Edad: 27 aos
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instruccin: Primaria Incompleta
Ocupacin: Albail
Lugar y fecha de nacimiento: Ccuta, 11 enero 1984
Lugar de Residencia: Rudesindo Soto
Religin: catlico
Lateralidad: Diestro
Grupo sanguneo: Desconoce
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Mastectoma (hace 5
aos)
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: Diabetes (to paterno)
HBITOS:
Miccin: 5-6 veces por da
Deposicin: 2 veces por da
Alimentacin: 3 veces, variada.
Sueo: 8 9 horas
Patolgicos:
Alcohol: s, 1 ves al mes.
Tabaco: s, 5 por da y ocasional
Drogas: s, hace 5 aos
Automedicacin: s
CONDICIONES SOCIO ECONMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el
centro de rehabilitacin por robo, ah comparte la celda con 4 internos ms.
PERSONALIDAD: Extrovertido
COMENTARIOS: Paciente colaborador.
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 35.5 0C
T.A.: 100/60 mm Hg
F.C.: 80 lat. x min
F.R: 24 x min
Peso: 66 Kg.
Glucemia: 110mg/dl
ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona pupilas isocricas, fotorreactivas MOS,
Orofaringe normal
GLASGOW: 15/15
MARCHA: Eubsica
TRAX:
Trax simtrico, presencia de herida corto punzante de bordes regulares de
aproximadamente 2cm de longitud a nivel de 6to espacio intercostal derecho con
presencia de dolor; la cual abarca piel, TCS y msculo, de aprox. 5cm de profundidad;
hemorragia moderada cantidad.
PULMONES:
Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitrax derecho.
ABDOMEN:
No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles; RHA presentes abdomen
suave, depresible, no doloroso a palpacin superficial ni profunda, no
visceromegalias, timpnico a la percusin.
EXAMINACIN EVALUACIN
INSPECCIN Aumento de la sudoracin Diaforesis
HEMOGRAMA, CULTIVOS,
Creatinina:
CKMB:
o 0- 25 UI/l
o (< 4% de CK total)
Procalcitonina:
o GPT: 5- 31 UI/ l
o GOT: 0- 37 UI/ l
CASO CLNICO
BAUTISTA PATRICIA
BECERRA DANIELA
LACHE KAREN
MELO ALEXANDER
QUINTERO CAMILO