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La medicina

del futuro
La medicina del futuro
La medicina
del futuro
Captulo Espaol del Club de Roma Coordinador de la edicin
Rafael Blasco Castany
Presidente
Autores
Isidro Fain Casas
Santiago Grisola
Vicepresidentes Rafael Blasco Castany
M. Teresa Mendizbal Aracama Jos Vicente Martnez Diago
Jos Manuel Morn Criado Juan Martnez Len
Sergio Blasco Pereprez
Vocales
Manuel Marn Ferrer
Rafael Blasco Castany
ngel Gimnez Sierra
Juan Luis Cebrin Echarri
Ciril Rozman Borstnar
Ricardo Dez Hochleitner
Justo Garca de Ybenes
Ricardo Fornesa Rib
Manuel Cervera Taulet
Diego Hidalgo Schnur
Emilio Barber Guillem
Jos Ramn Lasun Sancho
Rafael Carmena Rodrguez
Federico Mayor Zaragoza
Antonio Pineda-Lucena
Emilio Muoz Ruiz
Francisco J. Rubia Vila
Saturnino de la Plaza Prez
Rafael Matesanz
Rafael Puyol Antoln
Jos Mir Pallard
Carlos Robles Piquer
Carlos Simn Valls
Joan Ross Xicota
Rubn Moreno Palanques
Pedro M. Ruiz Aldasoro
Antonio Pellicer Martnez
Narcs Serra i Serra
Jess Garca-Foncillas Lpez
Rolf Tarrach Siegel
Carlos Guilln Barona
Director general
Edita
Jess Moneo Montoya
Grupo Valenciano del Captulo Espaol
Secretario general del Club de Roma
Fernando Lanzaco Bonilla
Diseo
Flix Bella

Impresin
ivadis

Depsito legal: V-1709-2009

En 2009 se cumple el X aniversario de la


creacin y puesta en marcha del hospital
de La Ribera. Con motivo de esa efemride
se publica este libro.

El ciclo de conferencias que conforman


este volumen se desarroll en el curso
2006-2007 gracias al patrocinio de la CAM.
Agradecimientos
Ni una sola pgina de este libro habra sido posible
sin el espritu de debate y progreso que subyace
en el Club de Roma desde su creacin.
Este libro es deudor del Club de Roma
y de todos aquellos que han participado en este ciclo
por su denodado esfuerzo a favor de la mejora
de las condiciones de salud del ser humano.
ndice

Medicina y desarrollo humano 11


Captulo Espaol del Club de Roma
Presentacin 13
Santiago Grisola
Prlogo 15
Rafael Blasco Castany
Quin es quin? 19
Medicina asistencial 43
Reexiones sobre el sistema sanitario en Espaa 45
Jos Vicente Martnez Diago
Los nuevos sistemas de gestin clnica y su impacto en la medicina clnica actual 57
Juan Martnez Len
Modelos avanzados de gestin clnica: la experiencia del Instituto Cardiovascular
en el Hospital General Universitario de Valencia 69
Sergio Blasco Pereprez
El modelo Alzira. Una alternativa para la sostenibilidad
del sistema pblico de salud 73
Manuel Marn Ferrer
Contribucin de la ciruga al bienestar social del ciudadano 79
ngel Gimnez Sierra
La conveniencia de una Universidad diferenciada en el mbito biomdico 97
Ciril Rozman Borstnar
De qu color es el futuro de la medicina? 105
Justo Garca de Ybenes
Medicina en progreso 123
Una mirada al futuro de la medicina 125
Manuel Cervera Taulet
El futuro de los diagnsticos y los tratamientos 131
Emilio Barber Guillem
La enfermedad ya no es lo que era: de las entidades nosolgicas a los factores
de riesgo, un siglo de cambios 145
Rafael Carmena Rodrguez
Genes, protenas y metabolitos: un tro con futuro 157
Antonio Pineda-Lucena
La medicina del futuro 165
Francisco J. Rubia Vila
Medicina regenerativa y reparadora 175
El modelo espaol de donacin y trasplante de rganos: la ont 177
Rafael Matesanz
Evolucin e impacto de un programa de trasplantes 191
Jos Mir Pallard
Prometeo, del mito a la tecnologa 205
Emilio Barber Guillem
Clulas madre: presente y futuro 217
Carlos Simn Valls
Clulas madre en medicina regenerativa 227
Rubn Moreno Palanques
Reproduccin 243
Avances en reproduccin humana asistida 245
Antonio Pellicer Martnez
Oncologa 261
El estudio de la expresin masiva de genes en cncer 263
Jess Garca-Foncillas Lpez
El aumento del cncer de piel: mito o realidad 285
Carlos Guilln Barona
Medicina y desarrollo humano
captulo espaol del club de roma

Desde sus inicios el Club de Roma ha mantenido la conviccin respecto a que


los avances cientco-tcnicos son una de las mejores palancas para lograr el
desarrollo humano. Tal conviccin, que se ha ido aanzando a medida que di-
chos avances se han multiplicado y acelerado, ha permitido ver cmo estos se
plasmaban en la mejora de las condiciones de vida de muchos pobladores del pla-
neta. Y cmo, a travs de los logros biomdicos, o en la prctica de la medicina
preventiva, asistencial o quirrgica, tales mejoras han permitido ensanchar las
expectativas de vida, reducir la mortalidad infantil y erradicar algunas de las
enfermedades seculares que han acosado a los seres humanos.
Gracias a los avances en las prcticas mdicas y en la difusin de nuevos
frmacos y protocolos curativos, la calidad de la vida humana se ha beneciado
de los avances cientcos especcos. Lo que ha permitido no slo luchar ms e-
cazmente contra la enfermedad y la muerte sino tambin hacer que las condi-
ciones vitales de las personas, en cualquier edad, sean mucho mejores que las
de pocas anteriores. De ah que en los debates del Club de Roma estos avances
biomdicos hayan ido cogiendo ms espacio. Y se hayan ido asociando, adems,
a los nuevos dilemas ticos que cabe asociar a cualquier avance, por su inci-
dencia en el desarrollo humano y en la construccin de una sociedad equita-
tiva, no discriminatoria y sostenible.
Por ello es de gran inters para el Captulo Espaol del Club de Roma que
su Grupo Valenciano haya abordado, bajo el epgrafe de La medicina del fu-
turo, muchas de estas temticas a travs de un singular ciclo de conferencias.
En l se han abordado desde las cuestiones relacionadas con la medicina asistencial,
hasta las dedicadas a la interna, la regenerativa y la reparadora. Sin olvidar los
avances en oncologa, o en las siempre difciles y controvertidas prcticas liga-
das a la reproduccin humana asistida.
Y haberlo hecho con un plantel de especialistas que han superado amplia-
mente, en las exposiciones que en las pginas que siguen se recogen, cualquier

c a p t u l o e s pa o l d e l c l u b d e r o m a 11
expectativa acadmica. Pues han tratado de aunar sus conocimientos cientco-
profesionales con la visin humanista que hay detrs de cualquier debate del Club
de Roma. E intentar atisbar hacia dnde llevan las innovaciones ya aplicables y
las que se irn generalizando en los futuros inmediatos.
En los aludidos debates del Club de Roma lo que interesa no es reproducir
las discusiones y dilogos tcnicos y cientcos. Ni quedarse en los dilemas sobre
qu polticas y procedimientos convendra seguir. Pues de lo que se trata es de
considerar cmo incide todo ello en la calidad humana. Y cmo el desarrollo
humano es algo al alcance de todas las personas, con independencia del lugar
en que nazcan o vivan.
Esa cuestin tan capital de la difusin de los saberes y avances no es posi-
ble abarcarla en todos los debates. Ni menos en los que son tan especializados
como los que aqu se recogen. Pero nunca, aunque no se explicite, el Club de Roma
quiere perder esta perspectiva, ya que el desarrollo humano va a depender de
los logros cientcos y de las mejores prcticas. Pero sobre todo de si con ello llega
aparejado tambin un futuro sostenible para todos y en el que la ansiada cali-
dad humana no sea algo ajeno a grandes poblaciones, ni a muchas geografas del
planeta.
A ellas tienen que llegar los avances aqu descritos. Avances que no pueden
ser otra cosa ms que un motivo de satisfaccin para que las nuevas medicinas
y sus prcticas sean un testimonio vivo de lo que suponen para el gnero humano
los avances cientco-tcnicos. Que recuerdan que el futuro est en manos de las
personas y sociedades y en las capacidades para ir haciendo del planeta un lugar
para la felicidad personal y colectiva. Sin por ello tener que dilapidar recursos.
Ni mucho menos desaprovechar las oportunidades que se esconden detrs del
saber y las buenas prcticas humanas.

12 la medicina del futuro


Presentacin
santiago grisola
Miembro del Club de Roma
Presidente del Consell Valenci de Cultura

Nosotros, los miembros del club de Roma, estamos convencidos de que el fu-
turo de la humanidad est an por determinar, y que es posible evitar las actuales
y las previsibles catstrofes, cuando son el resultado del egosmo humano o de
equivocaciones incurridas en la forma de gobernar el mundo. Es importante su-
brayar las muestras de la esperanza y del progreso logrado. Debemos adems com-
batir las amenazas contra la humanidad, y estamos convencidos de que la su-
pervivencia de sta es lo ms urgente.
Este es el primer prrafo de la Declaracin del Club de Roma, a cuyo Grupo
Valenciano (dentro del Captulo Espaol) debemos este libro: La medicina del fu-
turo. Un prrafo que podramos resumir con una observacin clsica: el futuro
se nos escapa (escapa a nuestra voluntad, a nuestro poder e incluso a nuestras
previsiones); sin embargo, depende de nosotros. El resto de la declaracin se
ocupa de las virtudes necesarias: el optimismo, la libertad responsable, el com-
promiso, la cultura del esfuerzo, la compasin, la educacin integral, la dispo-
sicin al dilogo... Un bagaje que los humanos hemos ido reuniendo a lo largo
de nuestra historia, en un proceso de civilizacin de cuyos frutos gozamos todos,
pero cuya fragilidad no debemos olvidar. Nosotros, los que me atrevo a llamar
privilegiados de la cultura, menos que nadie. Porque es verdad que existe la gran
familia humana, pero tambin existe, dentro de sta, la gran familia del espritu,
y en ella recae el mayor peso de la responsabilidad. El Club de Roma es una de
las expresiones de esta familia del espritu, y un ejemplo del reconocimiento
activo de sus responsabilidades. El libro que aqu presento es una buena mues-
tra de ello.
Como antiguo miembro del Comit Ejecutivo del Captulo Espaol del Club
de Roma, siento un placer especial ante esta recopilacin de trabajos de su Grupo
Valenciano, cuya sede semiocial tuvimos durante aos el honor de albergar en
las instalaciones de la Fundacin Valenciana de Estudios Avanzados. Adems,
cuatro de los autores de los excelentes artculos recogidos en este libro han sido

santiago grisola 13
distinguidos con los premios Jaime I de Investigacin concedidos por nuestra fun-
dacin. Me siento orgulloso de esta aportacin propiamente valenciana a la labor
del Club de Roma; todo el que lea cualquiera de los magncos trabajos reuni-
dos en La medicina del futuro me dar la razn.
He dicho que existe la gran familia humana, y, dentro de ella, la gran fa-
milia del espritu. Quizs sera ideal que ambas llegaran a confundirse, o quizs
no; entre las virtudes necesarias, hemos de aprender la de no arnos demasiado
de los ideales; con frecuencia, no son ms que una forma de los sueos: simples
absurdos, y quien se empea en imponerlos puede convertirlos en pesadillas
siempre recuerdo, como una leccin de humildad, ese impresionante grabado
de Goya, El sueo de la razn produce monstruos. La losofa del Club de Roma es
una buena defensa contra los que intentan vender soluciones ideales y de vali-
dez universal; al contrario, el Club cree en la colaboracin de mltiples esfuer-
zos y en la complementariedad de mltiples puntos de vista, y por eso promueve
el dilogo, el trabajo responsable y el resto de lo que ms arriba he llamado vir-
tudes necesarias. Y esto me lleva, aunque un poco trado de los pelos pero los
lectores sabrn disculparme la pirueta a lo nico que echo de menos en esta re-
copilacin sobre el futuro de la medicina: la salud mental; uno de los grandes
retos del futuro de la medicina. Lo digo como una humilde sugerencia, y estoy
seguro de que en prximos trabajos del Grupo Valenciano del Club de Roma se
empezar a llenar este vaco. En la Fundacin Valenciana de Estudios Avanzados
hemos programado, y celebraremos en cuestin de das, unos encuentros de es-
pecialistas en este campo, y aprovecho esta presentacin para invitar a ellos a
los miembros de este grupo, con el que tan buenas relaciones ha mantenido y
mantiene nuestra fundacin.
Finalmente, quiero felicitar por este libro, especialmente, a Rafael Blasco,
coordinador del Grupo Valenciano del Club de Roma. S que ha puesto en l
una gran ilusin, y tambin mucho trabajo. De este hombre se dira ya que ha-
blamos del futuro de la medicina que ha descubierto por su cuenta el secreto
de la clonacin, vista su enorme capacidad para desempearse con xito en mu-
chas actividades al mismo tiempo, y su capacidad de trabajar y de hacer traba-
jar a los dems. Pero no es el caso; Rafael Blasco, para multiplicarse, slo nece-
sita ser como es: nico. Le doy las gracias por haber conado en m para presentar
este nuevo fruto de su poder de organizacin.

14 la medicina del futuro


Prlogo
rafael blasco castany
Coordinador del Grupo Valenciano del Captulo Espaol del Club de Roma
Conseller de Inmigracin y Ciudadana

El ltimo siglo, el que en sus albores pareca alcanzar el cnit del hombre re-
nacentista a partir de la velocidad y la tcnica, ha dado paso a la esperanza ac-
tual sobre dos bases muy slidas para el ser humano; aunque no nicas: la mul-
tiplicacin de la esperanza de vida en muchas zonas del planeta como consecuencia
de los avances sociales y cientcos en el campo de la medicina, y la otra, la in-
corporacin de la mujer a mbitos sociales que hasta ahora tena vetados.
Para muchos han sido dos revoluciones silenciosas. Para otros, entre los que
me cuento, adems las consideramos inacabadas hasta que no lleguen a todas
las zonas del planeta. Este es uno de los riesgos. La generacin de una brecha im-
posible de cicatrizar entre las zonas social, econmica y cientcamente avan-
zadas, y el resto.
Si tomamos como referencia 1900, la poblacin mundial ha pasado de los
1.650 millones de personas a los 6.671 actuales. Algo semejante ha ocurrido en
Europa donde de 163 se ha pasado a poco ms de 725 millones de personas.
Otro dato que nos puede ayudar a entender este imponente cambio de la pa-
sada centuria tiene su plasmacin en el incremento de la esperanza de vida: en
Espaa, por poner un ejemplo, se ha duplicado desde los 41 aos de 1900 hasta
los 79,6 de 2006.
Este salto cuantitativo y cualitativo tiene en la reduccin de la mortalidad
su principal causa. El efecto acumulativo producido a partir de 1750 en la poblacin
mundial se dispara en el pasado siglo gracias a los avances en las ciencias de la
salud que reducen de un modo drstico las causas de mortalidad.
Aunque este libro hable del futuro, y de la medicina del futuro como reza
su ttulo, el punto de partida tiene mucho que ver con la revolucin tecnol-
gica iniciada en el ltimo cuarto del siglo pasado y que en la actualidad ha fo-
calizado las esperanzas de millones de humanos. La resignacin puede estar
dando paso a la esperanza, pero como alguno de los conferenciantes puso sobre
la pantalla, no es el momento de levantar falsas expectativas pues en muchos

rafael blasco castany 15


de los procesos investigadores no hemos superado tan siquiera la fase inicial de
contraste cientco, ni mucho menos conocemos dnde nos podr llevar dicha
investigacin. La ciencia tiene sus cautelas y no slo hay que respetarlas sino que
es preciso conocerlas.
Este libro, a medio camino entre la divulgacin y el anlisis cientco no ol-
vida una parte fundamental de la ciencia actual como es la gestin del cambio.
Hasta dnde pueden generar disfunciones en la gestin sanitaria los avances cien-
tcos y tecnolgicos? Es posible asumir el cambio cientco sin una modica-
cin en la gestin? Son stas y muchas otras las preguntas que pergean las opi-
niones de los conferenciantes que durante el curso 2006-2007 brindaron sus
conocimientos a un pblico heterogneo interesado por la situacin actual de
las ciencias de la salud y los horizontes hacia los que se encamina.
De la reexin de estos fenmenos surge el inters del Grupo Valenciano del
Captulo Espaol del Club de Roma por crear un ciclo vinculado a las investi-
gaciones biomdicas y a los avances en la salud y calidad de vida de las perso-
nas. El ciclo La medicina del futuro naci con vocacin de ahondar en diver-
sos campos de la medicina, con una visin holstica e integradora de las ciencias
de la salud actuales con el n de aportar una visin de futuro en los campos
concretos respectivos, lo cual, por otro lado, constituye uno de los objetivos cen-
trales del Club de Roma.
Nuestra mirada siempre ha estado comprometida con el futuro. Desde el
principio, hemos rebuscado en los resortes cientcos del presente para aan-
zar el futuro. El legendario fundador y autor de uno de los principales estudios
del Club de Roma, el tristemente desaparecido en 1984 don Arturo Peccei (La ca-
lidad humana), as como los diferentes presidentes del Captulo Espaol, don Ri-
cardo Dez Hochleitner, don Pedro Durn Farr, don Jess Moneo y don Isidre
Fain, as lo han venido reiterando ao tras ao para continuar con la labor de
identicar los problemas cruciales a los que debe enfrentarse la humanidad para
buscar soluciones globales y alternativas en los diferentes escenarios de futuro.

16 la medicina del futuro


En esta misma lnea, el gran reto al que nos enfrentamos en la actualidad
es la posibilidad de extender los avances cientcos a todas las regiones del pla-
neta para as evitar y cicatrizar las brechas en el crecimiento social de la hu-
manidad y romper con la tendencia desequilibradora de concentrar los bene-
cios sociales y econmicos en reducidos espacios de la Tierra.
Este ciclo de conferencias represent un verdadero reto en lo personal y
una enorme satisfaccin intelectual de la que soy deudor con cada uno de los que
en l participaron por cuanto nos brindaron sus conocimientos y su mirada mul-
tidisciplinar sobre un campo, el de la medicina, su gestin y repercusiones so-
ciales, que ms esperanzas ha enarbolado en las ltimas dcadas y, no es menos
cierto, que con l debemos ser rigurosa y humanamente respetuosos.

rafael blasco castany 17


Quin es quin?
Santiago Grisola

Doctor en Medicina por las universidades de Madrid y Va-


lencia tras licenciarse en esta ltima. En su larga trayectoria
profesional podemos entresacar la labor docente en la Uni-
versidad de Kansas, la Universidad de Wisconsin, la Uni-
versidad de Chicago y la Universidad de Nueva York. Su
campo de trabajo se ha centrado en el metabolismo del
nitrgeno, la sntesis de la urea, el metabolismo de las pi-
rimidinas, la conformacin y estabilidad de enzimas, el
efecto del ammonio en el sistema nervioso central y el
metabolismo de los fosfogliceratos.
Hasta enero 2008 ha publicado ms de 480 trabajos
cientcos, 8 libros y alrededor de 150 artculos de divul-
gacin general.
Tras su regreso a Valencia se incorpor a diferentes actividades relacionadas con el
campo cultural como es la presidencia del Consejo Valenciano de Cultura, la participa-
cin en el consejo de administracin de la Ciudad de las Artes y de las Ciencias, la presi-
dencia en el comit cientco asesor del Museo de la Ciencia Prncipe Felipe o del consejo
asesor del Museo de Ciencias de Cuenca. Es adems asesor del Ministerio de Sanidad y del
Captulo Espaol del Club de Roma entre otras.
Su trayectoria est repleta de reconocimientos cuya descripcin sera difcil de ago-
tar, por lo que destacaramos la Gran Cruz de la Orden Civil de Alfonso X el Sabio, la Gran
Cruz de la Orden de Jaume I el Conqueridor o la Alta Distincin de la Generalitat Valen-
ciana.
Es acadmico de honor, entre otras, de la Real Academia de Medicina de Valencia,
Bilbao y las Islas Baleares, y ha recibido el ttulo de doctor honoris causa de las universi-
dades de Salamanca, Barcelona, Valencia, Madrid, Len, Pas Vasco, Siena, Florencia, Kan-
sas, Las Palmas de Gran Canaria, Universidad Politcnica de Valencia, Universidad de Lis-
boa, Universidad de Castilla-La Mancha y de la Universidad de Valladolid.
Entre sus cimas honorcas destaca el Premio Prncipe de Asturias de Investigacin
Cientca y Tcnica. Por tanto, estamos ante uno de los ms dilatados currculos de nues-
tro tiempo.

20 la medicina del futuro


Rafael Blasco Castany

Coordinador del Grupo Valenciano del Captulo Espaol del


Club de Roma. Se licenci en Derecho en la Universidad de
Valencia, donde posteriormente obtendra el grado de doc-
tor, ttulo en el que recibi la mxima calicacin, sobre-
saliente cum laude. En su formacin universitaria destacan,
entre otras titulaciones, el mster en Administracin, con-
tabilidad y auditoria del sector pblico, el magister artis
en Administracin Pblica de la Universidad Complutense
de Madrid y el ttulo de posgrado en Poltica y gobierno
por la Universidad Autnoma de Barcelona-ESADE. Este
libro, La medicina del futuro, es el resultado del ciclo de con-
ferencias del mismo ttulo que impuls en el curso 2006-
2007.
Su vocacin poltica le ha llevado a dirigir hasta siete consejeras del Gobierno va-
lenciano (Presidencia; Obras Pblicas, Urbanismo y Transportes; Empleo; Bienestar Social;
Territorio y Vivienda; Sanidad, e Inmigracin y Ciudadana) con todos los presidentes de
la Generalitat Valenciana desde 1982. En este mismo campo de la poltica ha sido diputado
autonmico en cuatro legislaturas (1983-1987; 1987-1991; 2003-2007, y 2007-2011). Ha im-
pulsado ms de veinticinco leyes que constituyen una parte fundamental del armazn
poltico administrativo de la Generalitat.
Su dedicacin a la poltica, en los ms diversos mbitos, le ha llevado a escribir ms
de 150 artculos y a ser conferenciante en universidades y organismos pblicos y privados.

quin es quin? 21
Jos Vicente Martnez Diago

Jos Vicente Martnez Diago es licenciado en Medicina y Ci-


ruga por la Universidad de Valencia. Se especializ en car-
diologa. Ha sido director mdico del hospital universita-
rio Dr. Peset de Valencia.
Ha sido premio de investigacin mdica de Bancaja del
Instituto Mdico Valenciano. Su labor investigadora le ha
llevado a presentar 53 comunicaciones a congresos na-
cionales e internacionales y a publicar 13 captulos en re-
vistas y libros cientcos, adems de haber dado 42 char-
las y ponencias.
Ha participado en grupos cientcos de la Sociedad
Valenciana, la Sociedad Espaola y tambin en la Socie-
dad Europea de Cardiologa, y en la Seccin de Hemodi-
nmica y Cardiologa Intervencionista.
Destaca su participacin en la gestin y organizacin de las administraciones pbli-
cas, en concreto ha sido miembro del grupo de trabajo de orion-clinic (sisan), presidente
del Comit Cientco de la Fundacin para la Investigacin Hospital Universitario Dr. Peset
de la Generalitat Valenciana, vicepresidente de la Junta de Gobierno de la Fundacin para
la Investigacin Hospital Universitario Dr. Peset de la Generalitat Valenciana, secretario del
Patronato de la Fundacin para la Investigacin Hospital Universitario Dr. Peset de la Ge-
neralitat Valenciana; miembro de la Junta del Departamento de Salud nmero 10 y se-
cretario del Consejo de Salud del Departamento, 2005-2008.

22 la medicina del futuro


Juan Martnez Len

Licenciado en Medicina y Ciruga por la Universidad de


Valencia (1979), donde se doctor en 1986.
Actualmente es el jefe del Servicio de Ciruga Car-
diaca y director del Instituto Cardiovascular del Consor-
cio Hospital General Universitario de Valencia. Ejerce su
labor pedaggica en la misma universidad donde se form.
Se especializ en Ciruga General, en Medicina del
Trabajo y en Ciruga Cardiovascular tras un perodo de for-
macin que le llev entre otros a ser miembro de la Ame-
rican Association of Toracic Surgey.
Es miembro del comit de redaccin de la revista Ci-
ruga Cardiovascular, rgano ocial de la Sociedad Espaola
de Ciruga Cardiovascular.
Ha sido vicedecano de la Facultad de Medicina de Valencia y responsable del Pro-
grama Erasmus.
Colabora activamente en el programa de creacin del primer y nico Servicio de Ci-
ruga Cardiaca en el hospital Central de Maputo, en Mozambique (frica).
Ha dirigido quince tesis doctorales y ha publicado ms de ciento cincuenta artculos
cientcos en revistas especializadas, a los que cabe aadir las ms de quinientas comu-
nicaciones cientcas presentadas a congresos y diferentes jornadas nacionales e inter-
nacionales.

quin es quin? 23
Sergio Blasco Pereprez

Naci en Alzira (Valencia) en 1963. Licenciado en Derecho


por la Universidad de Valencia en la especialidad de De-
recho Pblico. Miembro del Club de Roma. Es mster en
gestin gerencial hospitalaria por la Escuela de Alta Di-
reccin y Administracin de Barcelona, mster de gestin
de servicios sanitarios por la Universidad de Valencia, ms-
ter en direccin y organizacin de hospitales por la Uni-
versidad Politcnica de Valencia y tcnico en prevencin
de riesgos laborales y subdirector de la revista Foro Sanita-
rio.
En la actualidad desempea la direccin gerencia del
hospital General Universitario de Valencia.
Desde el ao 1995 es consultor internacional de la Or-
ganizacin Mundial de Comercio y del Banco Mundial, donde desarrolla programas y pro-
yectos de colaboracin en el rea de Organizacin y Aprovisionamiento Sanitario en La-
tinoamrica.
Es docente del mster de Administracin Hospitalaria y Sistemas de Salud en la Uni-
versidad de Pernambuco, Brasil, de la Escuela Valenciana de Salud Pblica, del Servicio An-
daluz de Salud y de la Universidad Politcnica de Valencia en diferentes cursos de gestin.

24 la medicina del futuro


Manuel Marn Ferrer

Desde 2007 es gerente del Departamento de Salud 11 (hos-


pital Universitario de la Ribera). Anteriormente, entre 1997
y 2000, haba ejercido como gerente-director del hospital
Sant Francesc de Borja de Gandia, y, entre 2000 y 2007,
ejerci como comisionado de la Conselleria de Sanidad en
el Departamento de Salud 11.
Licenciado en Medicina (1981) por la Universidad de
Valencia, donde se formara en ciruga general y del apa-
rato digestivo (1985); despus alcanzara, en la misma uni-
versidad, el grado de doctor en Medicina y Ciruga (1990).
Ha complementado su formacin con tres msteres,
uno en gestin sanitaria y salud pblica (1989), otro en
prevencin de drogodependencias (1995) y el tercero en
gestin sanitaria y humanizacin (1999). Adems es diplomado en recursos humanos, ges-
tin sanitaria y gestin clnica.
Ha sido jefe del Servicio Mdico de la Univesidad Laboral de Cheste y ha dirigido el
mster y diploma de profesores especialistas en educacin de la salud. Tambin ha sido
profesor de la Universidad de Valencia y ha participado como ponente en numerosos cur-
sos, jornadas y congresos.

quin es quin? 25
ngel Gimnez Sierra

Natural de Valencia, vio la luz el da de Navidad, diez aos


despus de que acabase la segundad guerra mundial. Ac-
tualmente, y desde 1999, ejerce como director mdico del
hospital La Ribera de Alzira, tras pasar por la direccin
mdica del hospital Clnico Universitario de Valencia en el
perodo 1995-1998.
Antes de pasar al campo de la gestin mdica ejerci
como facultativo especialista en diferentes hospitales p-
blicos de la Comunidad Valenciana como el antedicho hos-
pital Clnico Universitario y el hospital Arnau de Vilanova
de la ciudad de Valencia, el hospital de Dnia o el hospi-
tal Llus Alcanys de Xtiva.
Su formacin mdica se desarroll en la misma ciu-
dad donde naci. Estudi en la Universidad de Valencia y se form como mdico especia-
lista en ciruga general y aparato digestivo en el hospital Clnico Universitario de la ciu-
dad del Turia.
A la preparacin cientca en el campo mdico aade un mster en alta direccin sa-
nitaria en Arthur Andersen. Tambin ha sido profesor universitario en la Universidad Ca-
tlica de Valencia.
Junto a la formacin acadmica ha participado como ponente en variadas y mltiples
reuniones cientcas y ha publicado ms de treinta trabajos cientcos y numerosas co-
municaciones que ha presentado a diferentes congresos.
Es miembro de numerosas sociedades cientcas y participa en diversos trabajos de
investigacin en organismos e instituciones sanitarias como el ss, el Ministerio de Edu-
cacin y la Generalitat Valenciana.

26 la medicina del futuro


Ciril Rozman Borstnar

Nacido en Ljubljana, Eslovenia (1929). En 1967 obtuvo la


ctedra de Patologa y Clnica mdicas de la Universidad de
Salamanca y en 1969 en la de Barcelona.
En ambas contribuy de manera muy importante a la
creacin de un departamento de Medicina moderna reco-
nocido como uno de los mejores de Espaa.
Actualmente, es profesor emrito de la Universidad de
Barcelona. En el campo de la Medicina Interna, es una de
las personalidades ms reconocidas en Espaa y en los pa-
ses de habla hispana.
Su inuencia se ejerce fundamentalmente a travs de
dos publicaciones: 1) Como director del texto Farreras-Roz-
man: Medicina interna (desde 1968); 2) Como director de la
revista Medicina Clnica (desde 1972) que tiene el ndice de impacto ms alto de Espaa, y
de la que es director emrito.
En hematologa, sus principales campos de investigacin son la leucemia linftica
crnica y el trasplante de mdula sea. En relacin con el trasplante de medula sea, re-
aliz el primer tmo alognico en Espaa. Con sus colaboradores ha realizado ms de mil
trasplantes, y es pionero en diversas modalidades.
Su actividad cientca se reeja en 830 artculos (364 en revistas internacionales) y
contribuciones en cien libros. Su impact factor global se aproxima a los 1.500 puntos.
Es miembro numerario de la Real Academia de Medicina de Catalunya y est en po-
sesin, entre otras, de las siguientes distinciones: Creu de Sant Jordi, Medalla Narcs Mon-
turiol y Medalla Josep Trueta de la Generalitat de Catalunya, Premio Rey Jaime I, Emba-
jador de la Repblica de Eslovenia para la Ciencia y doctor honoris causa de la Universidad
de Granada.

quin es quin? 27
Justo Julio Garca de Ybenes Prous

Premio Jaime I de Medicina Clnica del ao 2000. Ha sido


jefe del Servicio de Neurologa de la Fundacin Jimnez
Daz de Madrid, profesor de neurologa en la Universidad
Autnoma de Madrid y director del Banco de Tejidos para
Investigaciones Neurolgicas. Es presidente fundador de la
Fundacin para Investigaciones Neurolgicas de Madrid y
jefe de la Unidad de Enfermedades Neurodegenerativas
del hospital Ramn y Cajal.
Ha desarrollado su actividad en hospitales de Barce-
lona, Madrid y Gotemburgo, as como en Virginia y Nueva
York, en Estados Unidos.
Como profesor ha impartido sus conocimientos en
universidades de Londres y Nueva York, tras completar sus
estudios en centros como el Banco de Tejidos para Investigaciones Neurolgicas de la Uni-
versidad de Londres, el Instituto de Neuroqumicas de Estrasburgo o las universidades de
Groninga y Leipzig.
Su trabajo clnico, despus de su formacin como neurlogo, se ha desarrollado en
el Servicio de Neurologa del hospital Sant Pau de Barcelona, en el Centro Ramn y Cajal,
en el hospital Clnico de San Carlos y en la Fundacin Jimnez Daz.
Ha publicado ms de 250 trabajos cientcos en revistas y artculos de libros. Entre
otros, se ha encargado de la revisin de trabajos cientcos y ha formado parte de comit
editorial de Movement Disorders Journal of Alzheimers Disease y otras revistas espaolas.

28 la medicina del futuro


Manuel Cervera Taulet

Manuel Cervera Taulet naci el 27 de noviembre 1962 en


Valencia donde se licenci en Medicina y Ciruga (1986)
por la Universidad de Valencia con premio extraordinario
de licenciatura en Medicina.
Obtuvo el ttulo de especialista en Oftalmologa en el
hospital Universitario La Fe (1991). Su tesis doctoral ob-
tuvo la calicacin de sobresaliente cum laude (2006). Co-
legiado en el Ilustre Colegio de Mdicos de Castelln.
Tiene plaza en propiedad, hasta su incorporacin en
la Administracin, en el hospital Provincial de Castelln y
hospital La Plana de Vila-real (1994).
Ha participado en la edicin de numerosos libros, ar-
tculos, revistas nacionales e internacionales.
Entr en el mundo de la poltica el 27 de junio de 2003, como director general de Ca-
lidad y Atencin al Paciente de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana.
El 8 de febrero de 2005, fue nombrado secretario autonmico de la Conselleria de
Sanidad y el 26 de abril de 2005, fue nombrado director gerente de la Agencia Valenciana
de Salud. Cargo que comparte con el anterior hasta su nombramiento como conseller.
Desde el 29 de junio de 2007 ocupa el cargo de conseller de Sanitat de la Generalitat
Valenciana.

quin es quin? 29
Emilio Barber Guillem

Naci en Valencia, ciudad en cuya universidad se doctor


en Medicina. Es catedrtico desde 1978 en diferentes uni-
versidades espaolas. Rector de la Universidad del Pas
Vasco entre 1984 y 1991; profesor invitado en New York
State University en 1992 y 1993. Tambin ha sido director
de investigacin del Hipple Cancer Research Center y pro-
fesor asociado en la Wright State University en 1993 y
1994. Profesor invitado en el Instituto de Gentica Hu-
mana del Instituto Nacional de Salud de los Estados Uni-
dos y director de investigacin del Hipple Cancer Research
Center e investigador de la Ohio State University hasta
1999.
Fund y fue presidente de cuatro empresas de bio-
tecnologa en los estados de Delaware y Ohio, y tambin fue consultor para el desarrollo
de empresas de biotecnologa, desarrollo de patentes, evaluacin de proyectos de inves-
tigacin y evaluacin de personal para cargos de direccin en reas cientcas.
Entre 2005 y 2008 ha ocupado el cargo de secretario autonmico de Universidad y Cien-
cia en la Generalitat Valenciana.
Entre sus publicaciones destacan ms de 150 artculos cientcos en revistas y libros
adems de ser el organizador de congresos internacionales sobre el cncer.

30 la medicina del futuro


Rafael Carmena Rodrguez

Premio Jaime I de Medicina Clnica del ao 2002. Estudi


medicina en la Universidad de Valencia, donde se licen-
ciara con premio extraordinario en 1964 para doctorarse
dos aos despus. Complet su formacin en las univer-
sidades de Friburgo (Alemania) y Minnesota, Minneapolis
(ee.uu.), para recalar de nuevo en 1971 en la Universidad
de Valencia como profesor adjunto y jefe de Seccin en el
hospital Clnico Universitario.
Catedrtico de Medicina Interna en la Universidad de
Murcia desde 1975 hasta su reincorporacin a la de Va-
lencia en 1982. Ha sido profesor visitante en las universi-
dades de Montreal (Canad), Minnesota (ee.uu.), Tufts (Bos-
ton, ee.uu.) y Corrientes (Argentina).
Es miembro de las Academias de Medicina de Murcia y Valencia y del Real Colegio de
Medicina de Edimburgo (Escocia). Presidente de Honor de la Sociedad Espaola de Arte-
riosclerosis, miembro de la Sociedad Latinoamericana de Arteriosclerosis, Asociacin Ame-
ricana de Diabetes, Sociedad Chilena de Endocrinologa y Sociedad de Medicina Interna
de Argentina, entre otras.
Es miembro del Comit de Expertos (Medicina Clnica) de la Comunidad Valenciana
y asesor cientco para el Museo de la Ciencia Prncipe Felipe. Premio Lilly de Medicina
Clnica en 2006 y Premio Salud y Sociedad a la actividad mdica en 2007.
Ponente invitado de congresos internacionales, ha publicado ms de doscientos art-
culos en revistas, alrededor de cincuenta captulos en libros diversos y es autor de diez li-
bros. En el ltimo lustro ha participado en algunas de las principales investigaciones in-
ternacionales de su mbito de estudio.

quin es quin? 31
Antonio Pineda-Lucena

Naci en Crdoba (Espaa) y se licenci en Ciencias Qu-


micas por la Universidad de Granada (1990) para docto-
rarse cinco aos despus por la Universidad Autnoma de
Madrid. Ampli estudios en la Univesidad Catlica de Ni-
mega (Holanda) y en el Instituto de Cncer de Ontario en
Canad.
Ha continuado su formacin en Maryland, Baltimore
(ee.uu.), en la Universidad de Wisconsin, Madison (ee.uu.),
y en el Departamento de Biologa Estructural y Diseo de
Frmacos, AstraZeneca Pharmaceuticals, Manchester (Reino
Unido).
Desde el ao 2005 ejerce como el jefe del Laboratorio
de Biologa Estructural del Centro de Investigacin Prncipe
Felipe de la ciudad de Valencia.

32 la medicina del futuro


Francisco J. Rubia Vila

Actualmente es catedrtico emrito de la Facultad de Me-


dicina de la Universidad Complutense de Madrid. Tambin
fue catedrtico de la Universidad Ludwig Maximillian de
Mnich, as como consejero cientco de dicha Universi-
dad. Estudi Medicina en la Universidad Complutense de
Madrid y en la de Dsseldorf de Alemania. Ha sido subdi-
rector del hospital Ramn y Cajal y director de su Depar-
tamento de Investigacin, vicerrector de investigacin de
la Universidad Complutense de Madrid y director general
de Investigacin de la Comunidad de Madrid. Durante va-
rios aos fue miembro del Comit Ejecutivo del European
Medical Research Council. Su especialidad es la Fisiologa
del Sistema Nervioso, campo en el que ha trabajado du-
rante ms de cuarenta aos, y en el que tiene ms de doscientas publicaciones. Fue director
del Instituto Pluridisciplinar de la Universidad Complutense de Madrid y es director de la
Unidad de Cartografa Cerebral de dicho Instituto. Es miembro numerario de la Real Aca-
demia Nacional de Medicina (silln n. 2), vicepresidente de la Academia Europea de Cien-
cias y Artes con sede en Salzburgo, as como de su delegacin espaola.
Ha participado en numerosas ponencias y comunicaciones cientcas, y es autor de
los libros: Manual de neurociencia, El cerebro nos engaa, Percepcin social de la ciencia, La conexin
divina, Qu sabes de tu cerebro? 60 respuestas a 60 preguntas y El sexo del cerebro. La diferencia fun-
damental entre hombres y mujeres

quin es quin? 33
Rafael Matesanz

Premio Jaime I de Medicina Clnica de 1999. Madrileo de


nacimiento, se licenci en Medicina y Ciruga en la Uni-
versidad Complutense de Madrid (1972) para doctorarse
en 1979 en la Universidad Autnoma de Madrid.
Una de sus grandes obras fue la creacin de la Orga-
nizacin Nacional de Trasplantes que dirige desde sus ini-
cios y que, por su organizacin, se ha ganado el respeto y
el prestigio internacional hasta ser conocido como el mo-
delo espaol de donacin y trasplante de rganos.
Ha sido presidente, entre otros, de la Comisin de
Trasplantes del Consejo de Europa, del Consejo Iberoa-
mericano de Donacin y Trasplantes, de la Comisin de
Trasplantes del Consejo Interterritorial y de la Comisin Na-
cional de Nefrologa.
Tambin ha dirigido la Red Oncolgica de la Regin de Toscana (Italia) y el Centro Na-
cional de Trasplantes y Medicina Regenerativa del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Entre otras condecoraciones ha recibido la Gran Cruz de la Orden Civil de Sanidad,
y es patrono de la Fundacin Mutua Madrilea, la Fundacin Renal igo lvarez de To-
ledo, la Fundacin Avedis Donabedian y la Fundacin Alcer.
En su labor cientca destaca la direccin de las revistas Nefrologa, Revista Espaola de
Trasplantes, Transplant Newsletter y Nefrologa Extrahospitalaria. A ello cabe aadir ms de cua-
trocientos artculos publicados, alrededor de cien captulos en libros sobre nefrologa,
trasplantes y gestin sanitaria, y ms de seiscientas conferencias.

34 la medicina del futuro


Jos Mir Pallard

Se doctor en la Universidad de Valencia. Ligado desde


siempre a esta ciudad, ejerce como profesor en la misma
universidad en la que se licenci.
Inici su andadura profesional en el hospital Clnico
como mdico residente para pasar despus como mdico
adjunto al hospital La Fe de la misma ciudad y luego ocu-
para la jefatura clnica de Ciruga de este centro hospita-
lario.
Para completar su formacin ha pasado temporadas
en el hospital Beaujon de Pars, el hospital Cantonal de
Lausana o diferentes unidades hospitalarias en California,
San Francisco, Kyoto o Minneapolis. Ha creado la unidad
mixa-unidad de trasplante celular heptico.
Su trayectoria le ha convertido en uno de los cirujanos ms galardonados de Espaa,
donde ha recibido entre otras muchas distinciones la Alta Distincin de la Generalitat
(2003) y la Medalla al Mrito Civil en Sanidad del Ministerio de Sanidad (2003).
Ha sido miembro, entre otras, de las sociedades valenciana y espaola de Patologa
Digestiva; de la sociedad valenciana y espaola de Ciruga o la Sociedad Espaola de Tras-
plante Heptico.
Entre sus logros profesionales destaca la realizacin del primer trasplante celular he-
ptico en Espaa (mayo del 2008).
Ha participado en mltiples ensayos clnicos relacionados con el trasplante heptico,
y la unidad mixta antes mencionada lleva a cabo algunas de las principales lneas de in-
vestigacin en su campo.
Su labor divulgativa e investigadora le ha llevado a publicar ms de cincuenta artculos
en revistas cientcas y siete participaciones en captulos de libros, relacionadas todas
ellas con su labor en el campo de los trasplantes hepticos.

quin es quin? 35
Carlos Simn Valls

Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad


de Valencia y director cientco del Instituto Valenciano de
Infertilidad. En 2004, debido a su trabajo pionero en Espaa
sobre clulas madre, fue nombrado director del Banco Na-
cional de Lneas Celulares cuyo nodo de Valencia se en-
cuentra en el Centro de Investigaciones Prncipe Felipe.
Su investigacin mdica traslacional en medicina re-
productiva y regenerativa ha dado lugar a la publicacin
de 235 trabajos en revistas internacionales peer review
http://www.accesowok.fecyt.es/login que han recibido 5.077
citaciones y suman un ndice de impacto de 723,980 as
como 98 trabajos en revistas nacionales. Su Factor h=42.
Es editor de seis libros publicados en ingls, cinco en cas-
tellano y uno en portugus y ha sido director de diecisis tesis doctorales todas calica-
das con sobresaliente cum laude, incluyendo cuatro premios extraordinarios de doctorado
y un doctorado europeo. Ha sido galardonado por las siguientes sociedades cientcas: So-
ciedad Espaola de Fertilidad (sef) en 1991, 2001 y 2003, Sociedad Espaola de Obstreti-
cia y Ginecologa (sego) en 1997 y 1999; Society for Gynecological Investigation (sgi) Pre-
sident Poster Award en 1993 y 2002; American Society for Reproductive Medicine (asrm)
en 1993, 1995, 1997, 1999, 2001, 2005 y 2008. Ha sido organizador de doce congresos in-
ternacionales y uno nacional. Ha servido como miembro de la editorial Booard de mlti-
ples revistas cientcas, consultor cientco de universidades y fundaciones internacio-
nales incluyendo la Organizacin Mundial de la Salud como miembro del hrp Scientic
and Ethical Review Group desde 1998 y en los comits cientcos de sociedades naciona-
les e internacionales como la sef, sgi, asrm, eshre iffs. Es el representante espaol en la
Internacional Society for Stem Cell Research (isscr).

36 la medicina del futuro


Rubn Moreno Palanques

Se licenci en Medicina y Ciruga por la Universidad de


Valencia donde se doctorara poco despus. Durante este
tiempo se especializ en Anatoma Patolgica y completara
su formacin en Citopatologa Clnica, en Valencia y Ma-
drid respectivamente. Su periplo formativo le llevara tam-
bin a Cambridge (Reino Unido) y Helsinki (Finlandia) para
continuar por el Departamento de Patologa y Oncologa
del Kansas University Medical Center, en Estados Unidos.
Su participacin junto al grupo de investigacin que
se instituy en el Instituto de Investigacin Genmica
(tigr) y Human Genome Sciences, fue decisiva para el pro-
yecto de genoma humano y el descubrimiento de genes
vinculados a distintas enfermedades.
Desde 1995 ha desempeado varios cargos de responsabilidad poltica sanitaria tanto
en la Generalitat Valenciana como en el Ministerio de Sanidad espaol. A ello aade la puesta
en funcionamiento en 2002 de la Fundacin Valenciana de Investigaciones Biomdicas
embrin del Centro de Investigacin Prncipe Felipe que, actualmente, dirige.
En el Centro de Investigacin Prncipe Felipe dirige un equipo multidisciplinar de
ms de cuatrocientos investigadores de veintiocho nacionalidades y una relacin cient-
ca directa con ms de ciento cuarenta instituciones acadmicas de todo el mundo. Bajo
su direccin este centro se ha convertido en una referencia internacional en la investiga-
cin de clulas madre y su derivacin.
Ha sido miembro de diversas instituciones sanitarias nacionales e internacionales
entre las que destaca su designacin como miembro del Comit Ejecutivo de la Organizacin
Mundial de la Salud o la vicepresidencia de la Fundacin Genoma Humano, la tambin vi-
cepresidencia del Consejo Rector del Instituto de Salud Carlos III y otras de carcter pol-
tico o cientco.
Ha participado como representante espaol ante diferentes instancias como la Or-
ganizacin Mundial de la Salud o la Cumbre Iberoamericana de Ministros de Panam.
Entre los galardones concedidos cabe destacar la Gran Cruz de la Orden de Isabel la
Catlica.

quin es quin? 37
Antonio Pellicer Martnez

Premio Jaime I en Medicina Clnica (2004). Se licenci en


Medicina y Ciruga en la Universidad de Valencia (1978),
donde alcanz el grado de doctor (1980) y ejerce desde
1999 su saber como catedrtico.
Su formacin ha ido amplindose en diferentes becas
de investigacin en la Universidad de Maguncia, la Facul-
tad de Medicina de Yale (ee.uu.) y en la Fundacin ivi para
el Estudio de la Reproduccin en Valencia entre otros. Ha
recibido premios y condecoraciones de diferentes institu-
ciones y universidades.
Es fundador del Instituto Valenciano de Infertilidad (ivi)
donde desarrolla programas de I+D en grupo, y es miem-
bro de la Society for Gynecological Investigation (ee.uu.)
y de la Society for Study of Reproduction (ee.uu.), adems de haber ejercido el cargo de
presidente de la Sociedad Espaola de Fertilidad entre 1994 y 1996. Tambin ha sido miem-
bro del Comit Ejecutivo de la Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa
(1998-2001) y del Comit Ejecutivo de la International Federation of Fertility Societies
desde el ao 2001.
Es asesor cientco de las universidades de Yale, Jerusaln y Tel Aviv, as como de la
Agencia Nacional de Evaluacin, s y Fundacin Salud-2000. Al mismo tiempo participa
en el comit editorial de varias revistas internacionales.
Como editor ha preparado un total de catorce libros, ha participado en 124 captulos
de libro y ha publicado 398 artculos.

38 la medicina del futuro


Jess Garca-Foncillas Lpez

Doctor en Medicina tras licenciarse en la Universidad de


Zaragoza, donde se especializara en Oncologa Mdica.
Su formacin ha sido un continuo que le ha llevado
a diversas estancias en el extranjero como el Instituto Ka-
rolinska de Estocolmo, el mit de Boston, la Unidad de Ci-
tometra de la Universidad de Nebraska y el M.D. Ander-
son Cancer Center de Houston.
Actualmente es director del Departamento de Onco-
loga y Radioterapia de la Clnica Universitaria de Nava-
rra, y ejerce su labor pedaggica en oncologa en la facul-
tad de Medicina y en el mster de biotecnologa del Consejo
Superior de Investigaciones Cientcas.
Durante estos aos su labor cientca la ha encaminado
a la aplicacin de la investigacin bsica al mbito clnico en el tratamiento y diagnstico
del cncer.
Ha sido presidente del X Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de Investiga-
cin en Cncer; coordinador del Programa de Genmica y Protemica de la Red de Cen-
tros de Cncer del Instituto de Salud Carlos III; vocal de la Junta Directiva del Grupo Es-
paol de Cncer Hereditario y de la junta directiva de la Federacin Espaola de Sociedades
de Oncologa, entre otros. Desde 1998 es acadmico correspondiente de la Real Academia
de Medicina de Zaragoza y desde 2007 miembro honorario de la Sociedad Mexicana de On-
cologa y de la Asociacin Latinoamericana de Oncologa. En la actualidad es vicepresi-
dente de la Comisin Nacional de Oncologa Mdica del Consejo de Especialidades del Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo.

quin es quin? 39
Carlos Guilln Barona

Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad de Va-


lencia, en uno de cuyos hospitales, en concreto en el hos-
pital General Universitario se especializara en Dermato-
loga.
Desde 1993 ejerce como jefe del Servicio de Derma-
tologa del Instituto Valenciano de Oncologa.
Su experiencia y conocimientos en el campo de la der-
matologa le han llevado a participar en diferentes con-
gresos internacionales en Barcelona, Dubln, Mnich, Pars,
Sydney o Washington. Tambin ha publicado dos libros, ha
participado en 15 captulos de libros y tiene en su haber
75 publicaciones cientcas y 125 comunicaciones a con-
gresos y reuniones cientcas. Ha sido, adems, investiga-
dor principal en dos proyectos de investigacin y en ocho ensayos clnicos.
Es considerado una autoridad en el campo de la dermatologa por lo que ha sido,
entre otras, acadmico numerario de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Va-
lenciana y miembro de la Academia Espaola de Dermatologa, Academia Americana de
Dermatologa, Academia Iberolatinoamericana de Dermatologa o la Academia Europea de
Dermatologa.

40 la medicina del futuro


Medicina
asistencial
Reexiones sobre
el sistema sanitario en Espaa
jos vicente martnez diago
Mdico-cardilogo
Director Mdico del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia

Introduccin
La aprobacin de la Constitucin espaola, hace ahora treinta aos, supuso el
inicio de la modernidad en Espaa y un hito sin precedentes en cuanto al reco-
nocimiento de derechos de los ciudadanos, entre ellos el derecho a la proteccin
de la salud, que se reconoce en su artculo 43. La Carta Magna supuso el inicio
de un profundo cambio en el modo de entender la asistencia sanitaria, que dio
un nuevo paso de gigante con la aprobacin de la Ley General de Sanidad, y otro
con la culminacin de la transferencia de la gestin de la sanidad a las comunidades
autnomas a nales de 2001.
Uno de los mayores retos de los sistemas sanitarios de los pases industria-
lizados es cmo hacer frente a las expectativas y demandas sociales generadas
en su entorno. El desarrollo progresivo de los sistemas de asistencia sanitaria,
junto al envejecimiento poblacional, el aumento del nivel de vida y los avances
cientcos y tecnolgicos en el campo de la medicina y en el tratamiento de las
enfermedades han producido un considerable aumento de los recursos que los
diferentes pases destinan a sus sistemas sanitarios.
En este contexto es un tpico armar que los recursos en sanidad, como en
otras muchas prestaciones sociales, son limitados y que las necesidades no so-
lamente son ilimitadas, si no que tienden a crecer de modo exponencial, resul-
tando adems que este crecimiento est ms ligado a las expectativas sociales
que a la aparicin de nuevas tcnicas o procedimientos sanitarios.
A medida que los sistemas sanitarios han adquirido un mayor desarrollo
tcnico y estructural, y que los ciudadanos disponen de ms informacin, las ne-
cesidades sanitarias tienden a expresarse en forma de demanda a una velocidad
superior, de tal forma que siempre estn por delante de la capacidad de res-
puesta de los sistemas sanitarios, y de los recursos que la propia sociedad les

jos vicente martnez diago 45


asigna. Sin embargo, se debe comprender y difundir que el nivel de salud colectivo
depende en gran medida de otros factores ajenos al sistema sanitario. En los pa-
ses desarrollados, la salud de sus ciudadanos est condicionada por cuatro fac-
tores: el primero es la herencia, que inuye en el 27%; el segundo es el entorno
en que vivimos y representa el 19%; el tercer factor es el estilo de vida individual
que aporta el 43%, y, en cuarto lugar est el sistema sanitario, que aporta el 11%
restante, mientras que este ltimo consume el 90% de los recursos empleados
en salud. En denitiva, el factor que menos inuye en alargar la esperanza de
vida como es el sistema sanitario con el 11%, es el que ms recursos consume con
el 90%.
Ante esta situacin, que se traduce en una tensin entre los recursos dis-
ponibles y las necesidades expresadas, el compromiso de la Administracin sa-
nitaria y de los gestores debe establecer un triple objetivo. En primer lugar, in-
crementar moderada y ordenadamente el gasto sanitario, dentro de los lmites
que la riqueza del pas pueda asumir. Por otra parte, mejorar la productividad
de los recursos disponibles en el sistema. Finalmente, convertirse en salvaguarda
de un entorno ambiental que armonice el desarrollo con la proteccin de la
salud, y educar a la poblacin para que adopte estilos de vida saludables, con-
cediendo gran valor a las acciones promotoras y preventivas de la salud, siem-
pre ms econmicas y menos agresivas que las acciones curativas.
Las respuestas que han dado a este problema los distintos pases de nuestro
marco social y econmico se han centrado por un lado en poner lmites a las pres-
taciones sanitarias, para disminuir el aumento de la demanda; por otro en im-
plantar criterios de eciencia en la gestin para asegurar un mayor rendimiento
de los recursos disponibles, y, por ltimo, en implicar a los profesionales sani-
tarios en la asignacin de recursos.
En Espaa tenemos un sistema nacional de salud, formado por los servicios
de salud del Estado y de las comunidades autnomas, que representa una apuesta
rme y comprometida de los poderes pblicos a favor de un Sistema equitativo,
universal y solidario.
La eciencia de los servicios tambin ha mejorado a lo largo de los ltimos
aos. La introduccin en los hospitales pblicos de tcnicas de gestin origina-
rias del mundo de la empresa privada ha permitido mejorar reas como la ges-
tin de compras, el manejo de los stocks o la organizacin de los servicios cen-
trales, lo que ha permitido avances en la productividad de los centros.
Hoy, la necesidad de reforma del sistema sanitario es una armacin un-
nime que cuenta con un consenso poltico y social generalizado, y existe en
estos momentos un compromiso de los dirigentes polticos para abordar las me-
didas necesarias para reformar y modernizar el sistema nacional de salud.

46 la medicina del futuro


Objetivos de salud
La denicin de salud por parte de la Organizacin Mundial de la Salud como com-
pleto estado de bienestar fsico, psquico y social, y no slo como ausencia de en-
fermedad, supuso un punto de partida importante para establecer los objetivos
de salud, an teniendo limitaciones por resultar demasiado utpica y esttica.
La salud se entiende, cada vez ms, como una interrelacin del hombre con su
medio. Es, por tanto, un proceso continuo y dinmico. Para el gestor sanitario,
la salud se entiende como un equilibrio entre riesgos y recursos, contando con
que el individuo/paciente asume sus responsabilidades higinico-sanitarias, es
decir, se tiene en cuenta la participacin activa del paciente en el proceso y la
participacin de los poderes pblicos para llevar a cabo la educacin sanitaria
de la poblacin.
El fenmeno salud/enfermedad est relacionado con las condiciones de vida
de la poblacin y del individuo, con su cultura y su educacin, con los compor-
tamientos sociales y con el nivel de desarrollo social de cada comunidad. As, los
objetivos de la medicina y de las dems ciencias de la salud, no pueden estar ex-
clusivamente centrados en reparar el organismo o diagnosticar precozmente la
enfermedad. Es necesario abordar la salud en su vertiente positiva, dedicar es-
fuerzos para la promocin de la salud, conseguir que la poblacin tenga mayo-
res oportunidades para usar y desarrollar sus potencialidades de salud.

Calidad asistencial
Los servicios sanitarios producen un conjunto de medios diagnsticos y tera-
puticos de los cuales se dispone en cantidades limitadas. Mediante su empleo
y el recurso del equipo mdico especialista se produce el proceso clnico a un pa-
ciente tendente a mejorar su nivel de salud.
As pues, la gestin se orienta a conseguir la mxima utilizacin de los re-
cursos disponibles siempre en relacin con el binomio: calidad asistencial/coste;
es decir, se debe producir alta calidad al menor coste.
Por lo tanto, uno de los objetivos de los dirigentes es analizar continua-
mente los componentes asistenciales y estructurales de la organizacin sanita-
ria para garantizar la mxima calidad asistencial, mediante la reduccin y/o con-
trol de los costes.
La calidad depende de toda la organizacin; es una funcin directa y debe
ser gestionada, si bien debe adems ser considerada por el personal asistencial
como una responsabilidad propia.
La implantacin del programa de control de calidad asistencial tiene como
objetivo incrementar el nivel de la calidad de los servicios sanitarios, mediante
acciones integrales que implican procesos de planicacin, organizacin, eje-
cucin, coordinacin, evaluacin y toma de decisiones.

jos vicente martnez diago 47


Efectividad clnica y eciencia social
La ecacia mide la probabilidad de que un individuo, en una poblacin denida,
se benecie de la aplicacin de una tecnologa mdica para la resolucin de un
problema de salud determinado, bajo condiciones ideales de actuacin. Se es-
tablecer, habitualmente, de forma experimental y tiene validez universal. La efec-
tividad tambin pretende medir la probabilidad de que un individuo, en una
poblacin denida, se benecie de la aplicacin de una tecnologa mdica, pero
en las condiciones reales de aplicacin por el mdico. Su establecimiento, por
tanto, no tendr validez universal. Puede denirse la calidad de la atencin m-
dica como la diferencia entre ecacia y efectividad que puede atribuirse a los m-
dicos, habida cuenta del entorno en que trabajan.
La eciencia relaciona los benecios medidos por la efectividad, con los cos-
tes que supone obtenerlos.
De entre las posibles alternativas a nuestro alcance para diagnosticar o tra-
tar una enfermedad debemos elegir primero las ms ecaces. Entre stas habr
que inclinarse, despus, por aquellas que ms benecios rindan en la prctica,
en condiciones reales de aplicacin, es decir, las ms efectivas. Por ltimo, entre
las alternativas efectivas seleccionadas habr que buscar la que rinda mayores
benecios en relacin con su coste, la ms eciente. Este proceso de toma de de-
cisiones implica que:
a) ningn enfermo es privado de un buen diagnstico y tratamiento, pues ni-
camente se considera la eciencia entre procedimientos que son efectivos;
b) se aumentan los benecios de salud derivados de los mismos recursos (para
un coste igual), para el conjunto de todos los enfermos, y
c) se incrementan, para unos recursos dados, los benecios de todo tipo para
la poblacin.
La mayor dicultad para el clculo de la eciencia radica precisamente en
la medida de los benecios. Cuando se comparan los benecios medidos en uni-
dades naturales o consustanciales al programa o decisin clnica con sus costes
se est utilizando un tipo de evaluacin de eciencia llamado anlisis coste-efec-
tividad. Cuando los benecios se miden en unidades monetarias (euros, dla-
res, etc.) se realiza el anlisis coste-benecio y, por ltimo, cuando se miden los
benecios subjetivos (utilidad o satisfaccin) para el enfermo utilizamos el an-
lisis coste-utilidad. Entre varios procedimientos beneciosos (efectivos) para el
diagnstico o tratamiento de una enfermedad empleamos el que tenga mejor re-
lacin coste-benecio, coste-efectividad o coste-utilidad.
EI reconocimiento de que la vida y la salud son un valor en s mismas, con
independencia de sus repercusiones econmicas y el hecho de que nadie puede
ser recompensado por su prdida, lleva a la utilizacin de los anlisis coste-efec-

48 la medicina del futuro


tividad y coste-utilidad, donde los benecios son medidos en unidades natura-
les y satisfaccin, respectivamente.

tica mdica y eciencia


La tica mdica individual lleva a que todo mdico se ocupe de proporcionar el
mximo benecio que pueda a sus pacientes. Con este n tratar de conseguir
recursos, cada vez menos efectivos, que le ayuden a lograr su imperativo tico.
En un contexto de sistemas sanitarios nanciados pblicamente, el con-
cepto de tica mdica debe ampliarse de forma que incluya la preocupacin por
el bien comn, lo que lleva a que el mdico no considere tan slo el bienestar
de sus pacientes sino el bienestar de los pacientes de otros mdicos e, incluso,
de los pacientes potenciales del sistema.
Se carece de sucientes recursos para proporcionar la mxima calidad a
cada enfermo, ya que ello reducira innecesariamente los recursos disponibles
para atender otras necesidades del enfermo y para atender a otros enfermos.
En un contexto social, la eciencia signica conseguir lo mejor para la mayora
de los enfermos, no lo mejor para un solo enfermo.
El clnico se enfrenta a un conicto: de una parte, los pacientes esperan que
los mdicos sean sus agentes defensores y les proporcionen su ptimo individual;
por otra parte, la sociedad coloca a los mdicos como rbitros, racionadores y
jueces acerca de quin recibe asistencia, cmo y dnde, tratando de que tal asis-
tencia se aproxime a un ptimo social.
Donabedian identica tres posibles respuestas a este conicto de papeles
en el mdico: la de oposicin sistemtica, la de colaboracin total con las iniciativas
pblicas y una intermedia que desde mi punto de vista es la ms responsable, co-
laboracin pero informando, tanto a pacientes como a pblico en general, de
cmo las opciones de poltica sanitaria adoptadas inuyen en la disponibilidad
de medios diagnsticos y teraputicos y en el tipo de asistencia que puede darse.
La toma de decisiones basada en la eciencia no debe inquietar, pues no
perjudica, como vimos antes, a los pacientes individuales, ya que tan slo se
elige entre alternativas efectivas (buenas y sucientemente buenas).
Cuando diversas alternativas clnicas consiguen el mismo efecto, no debe-
ra plantear ningn problema elegir aquella de ms bajo coste. De forma simi-
lar, tampoco hay problemas cuando la alternativa ms eciente es tambin la
ms efectiva.

El trnsito de la efectividad clnica a la eciencia social


Este trnsito puede efectuarse a travs de:
a) Investigacin. La consecucin de la eciencia social requiere el conoci-
miento previo de la efectividad. La primera estrategia es, por tanto, fomentar la

jos vicente martnez diago 49


investigacin epidemiolgica aplicada y la investigacin sobre servicios sanita-
rios en general. Los anlisis coste-efectividad slo tienen sentido cuando los re-
cursos que se demuestra se empleaban incorrectamente pasan a emplearse
mejor. Una vez realizada la evaluacin de efectividad y eciencia en las aplica-
ciones mdicas de la tecnologa, es decir, de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, es necesaria su difusin.
b) Desarrollo de protocolos. Una vez se ha realizado la investigacin, debe
aplicarse al desarrollo de pautas concretas para el ejercicio clnico, seguidas de forma
semiautomtica por los mdicos. Considero que para la elaboracin de un protocolo
clnico con aplicacin a pacientes concretos deben considerarse los datos pro-
pios, que son muy dependientes de la organizacin interna y de otras circuns-
tancias, si bien los responsables de las unidades deben vericar que los procedi-
mientos de anlisis empleados cumplan los mnimos de rigurosidad cientca en
la evaluacin de las pruebas clnicas e instrumentales o de las pautas teraputi-
cas. Las decisiones clnicas individuales estn orientadas por enfermos concretos
y los protocolos lo estn, esencialmente, por cuadros clnicos o problemas de
salud. Sin embargo, los protocolos no limitan la libertad del mdico en su prc-
tica clnica, pues slo tienen el carcter de recomendaciones, y tampoco reducen
la individualidad del acto clnico (no hay enfermedades sino enfermos) pues
son sucientemente exibles para que el mdico, si lo cree conveniente, adopte
o modique sus consejos para hacerlos ms adecuados a las caractersticas pro-
pias de un enfermo concreto. Tienen ventajas importantes, como ofrecer al m-
dico una mayor seguridad de aplicar a su enfermo el procedimiento diagnstico
y teraputico ms correcto, acelerar el proceso de toma de decisiones y respaldar
jurdicamente al mdico ante posibles demandas del enfermo o sus familiares.
c) Una mayor racionalidad global en las decisiones de inversin sanitaria y
en la conducta clnica de los otros profesionales asistenciales estimulara el se-
guimiento de los protocolos diseados.
d) Formacin continuada del personal sanitario en temas de epidemiologa
clnica y fundamentos de economa sanitaria.
e) Evitar la paradoja de que una efectividad cada vez mayor vaya acompaada
de una insatisfaccin creciente. Una actitud responsable de los profesionales y
de los medios de comunicacin puede contribuir a ello.
f ) Introducir la conciencia de coste en los usuarios, sin renunciar por ello a
la accesibilidad.
g) Introducir la conciencia de coste en los mdicos, sin interferencias inne-
cesarias en la prctica clnica. La asignacin de un presupuesto clnico, para me-
dios diagnsticos y teraputicos disponibles y actividad a realizar, incentiva el
uso eciente de tales medios. Es imprescindible la incorporacin de los clnicos
a la gestin.

50 la medicina del futuro


Principios fundamentales por los que se debe regir la actividad sanitaria
Ecacia: Las instituciones sanitarias son ecaces cuando consiguen los objetivos
que se han propuesto. Los objetivos deben ser alcanzables en funcin de la de-
manda, la capacidad del servicio, los medios tcnicos, los personales y los eco-
nmicos.
Eciencia: Las instituciones sanitarias son ecientes si consiguen los objeti-
vos al menor coste posible. Es difcil objetivar el denominado menor coste po-
sible, por lo que conviene establecer un plan a largo plazo con objetivos asis-
tenciales, docentes e investigadores concretos, por servicios y para el conjunto
del hospital, as como su previsible coste especco, y ajustarlos permanentemente.
Se ha demostrado que es posible reducir el 50% de las pruebas analticas y ra-
diolgicas sin merma de la calidad asistencial. El mayor gasto en un hospital es
el de personal, as que agrupar las funciones, concretar el tiempo medio nece-
sario para su consecucin con calidad suciente y establecer la plantilla de
acuerdo con ambas premisas es fundamental.
Equidad: Signica que a la misma necesidad se debe aplicar el mismo re-
curso. Requiere que se facilite el acceso al sistema de tal forma que todos ten-
gan derecho a la asistencia y que se aproxime el servicio a donde se encuentra
la necesidad. Es preciso protocolizar y con ello priorizar los ingresos para que
utilicen el hospital quienes ms se puedan beneciar de l.

La escasez de mdicos especialistas en Espaa


Uno de los retos ms importantes a los que se enfrenta el modelo sanitario es-
paol es la escasez de mdicos especialistas, tanto en la asistencia hospitalaria,
como en la atencin primaria. Adems se aaden otros datos incuestionables:
la mala distribucin geogrca que existe por especialidades en Espaa; el cre-
cimiento de la poblacin espaola; en un plazo de cinco aos habr unos cincuenta
nuevos hospitales y un nmero elevado de centros de atencin primaria en Es-
paa, y el nmero de jubilaciones de mdicos especialista supera al nmero de
mdicos jvenes que se incorporan al Sistema Nacional de Salud. Por otro lado,
las universidades no han aumentado el nmero de plazas de pregrado.
Ante esta situacin, las administraciones autonmicas, depositarias de las
competencias sanitarias, responden con medidas diversas y quizs, de carcter
ms coyuntural que estructural.
A mi entender, se precisan soluciones estructurales, tales como:
Control del nivel cientco-tcnico de los mdicos extranjeros y estableci-
miento de un marco formativo que acredite a los profesionales de otros pa-
ses.

jos vicente martnez diago 51


Incrementar signicativamente el nmero de pregrado, con la incorporacin
de los departamentos de salud universitarios (Hacia un nuevo modelo de
hospital universitario).
Adoptar medidas globales, para evitar la fuga al extranjero de mdicos es-
paoles una vez formados.
Medidas atractivas incentivadoras para que regresen los espaoles que ejer-
cen en otros pases. Un nuevo modelo retributivo, polticas de conciliacin
de la vida laboral y familiar, y una poltica activa de docencia, formacin con-
tinuada e investigacin.
Coordinacin de la poltica salarial estatal por ley de las Cortes Generales
Desarrollar nuevos modelos organizativos ms exibles.
Seguro que a esta lista se pueden sumar otras soluciones. En denitiva, se
trata, de establecer un Pacto de Estado en Sanidad, que logre una adecuada pla-
nicacin de los recursos humanos.

Investigacin y atencin primaria


El desarrollo de la investigacin en atencin primaria (ap) no ha recorrido un ca-
mino paralelo al progreso que sta ha experimentado en el campo asistencial y
docente. Las razones pueden ser mltiples: la falta de tradicin, la presin asis-
tencial, la escasez de incentivos, el poco valor que se da a la investigacin como
fuente de formacin continua, la dispersin geogrca que se da entre los pro-
fesionales, la falta de estructura de apoyo
Qu se puede hacer para desarrollar la investigacin clnica en atencin
primaria?, habr que conar en el papel de las sociedades cientcas, universi-
dades y en el apoyo de la Administracin pblica, para que juntos se disee un
plan estratgico de investigacin en atencin primaria, con el n de invertir la
tendencia a que estos dos caminos que han de converger, sea de forma rpida y
productiva. Sin investigacin no hay calidad asistencial.

El gran reto de los prximos aos: hacer sostenible el Sistema Nacional de


Salud (sns)
La capacidad del Sistema Nacional de Salud para ser sostenible no es un tema
nuevo de debate y ha sido objeto de estudio y reexin desde hace aos. Es pre-
ciso establecer la necesidad de una posicin de Estado, que marque una pol-
tica comn en este asunto: Pacto de Estado en Sanidad, que debe ser abordado
por los dos grandes partidos polticos desde el consenso.
El centro del modelo deben ser los profesionales sanitarios, dado que el co-
nocimiento reside en las personas, que producen innovaciones y crean ventajas
competitivas. En las personas reside la 4/5 partes del xito de las estrategias di-
seadas por la organizacin. Debemos tomar la iniciativa de implantar la exce-

52 la medicina del futuro


lencia en el trabajo, con la reorientacin de los modelos profesionales: que no
saben, pero quieren; no saben y no quieren; saben y no quieren, para orientar-
los al perl profesional de los que saben y quieren y para ello es fundamental
el anlisis de los elementos de la competencia profesional: aptitud (conoci-
mientos y habilidades) con un peso del 15% y la actitud (valores/principios) con
un peso del 85%.

Polticas de cambio en la sanidad espaola


Tras estas reexiones es imprescindible abordar unas polticas de cambio con-
sistentes en:
Modicaciones profundas en las bolsas de trabajo de personal temporal en
todo el Sistema Nacional de Salud, implantando el perl profesional.
Reformas de las tablas retributivas del personal facultativo (en el pasado,
se cobraba por ser y ahora se cobra por hacer, en el futuro, de cobrar por
hacer se pasar a cobrar por resultados).
Homologar para gestionar mejor. La estructura descentralizada y frag-
mentada de nuestro sistema sanitario en diecisiete comunidades autno-
mas, hace imprescindible propiciar sistemas de informacin con datos ho-
mologables para la realizacin de una imagen comparable del Servicio
Nacional de Salud. Debe disearse un plan de integracin de la informacin
bsica de todos los servicios de salud de las comunidades autnomas, cen-
tralizado en el Ministerio de Sanidad.
Modicaciones profundas en los reglamentos disciplinarios de los profe-
sionales sanitarios, con el n de hacerlo operativos y concienciar a los pro-
fesionales de que no vale todo.
Modicacin del rgimen de vinculacin laboral, de plazas de por vida, in-
troduciendo exmenes y revisin de las competencias para mantenerlos de
forma bianual.
Desarrollar plenamente la continuidad asistencial entre atencin primaria
y especializada), potenciando la pieza fundamental, la atencin primaria.
Impregnar a todos los profesionales, el orgullo de pertenencia a la institu-
cin.
Instaurar con urgencia medidas de contencin de gastos, tales como las
frmulas de copago, no slo como las ya aplicadas en relacin con las pres-
taciones farmacuticas, sino tambin el copago en la asistencia mdica/qui-
rrgica ordinaria y de urgencias, y de tcnicas diagnsticas complementa-
rias. Adems se deben desarrollar medidas de contencin del gasto
farmacutico, siempre con la colaboracin del mdico.
Disear una cartera de servicios comn y nica para todo el Sistema Nacional
de Salud.

jos vicente martnez diago 53


Seguro que a esta incompleta lista se pueden sumarse otras polticas de cam-
bio en sanidad. En denitiva, se trata, de establecer un gran pacto de Estado
que logre una planicacin de todos los recursos tecnolgicos, estructurales,
humanos y teraputicos, as como una revisin profunda del marco legislativo
sanitario tan incompleto actualmente.

Conclusiones
1. El nivel de salud colectivo depende en gran medida de otros factores ajenos
al sistema sanitario, que se debe comprender y difundir a la ciudadana.
2. Optimizacin de los recursos disponibles siempre en relacin con el bino-
mio: calidad asistencial/coste.
3. Actualmente contamos con un Servicio Nacional de Salud solidario, equitativo,
de calidad y eciente, en el que la universalizacin asistencial est recono-
cida, siendo ste, quizs, su mayor logro.
4. El cambio en la sanidad del siglo xxi, tanto en el mbito asistencial, docente
(pre y posgrado) e investigador: lo que nos llev a tener xito en el pasado,
es diferente de lo que necesitamos en el futuro.
5. No hay calidad asistencial, sino hay docencia, formacin continuada e in-
vestigacin en las instituciones sanitarias.
6. Puesta en marcha de polticas comunes, pacto de Estado en sanidad, que
englobe entre otros aspectos: recursos humanos, cartera de servicio, siste-
mas de informacin, calidad e innovacin, salud pblica, nuevos modelos
organizativos y asistenciales, telemedicina, docencia y formacin, investigacin
biomdica, telemedicina, aspectos bioticos
7. Los sistemas sanitarios en todo el mundo industrial sern difcilmente sos-
tenibles en un plazo de 15 aos si no se introducen cambios. Globalmente,
la sanidad est amenazada por una conjuncin de factores de alto impacto:
aumento de la demanda y de los costes, calidad irregular e incentivos in-
apropiados. Si se ignoran estas cuestiones, los sistemas de salud se vern
seriamente afectados, provocando problemas nancieros en los pases y cre-
ando problemas sanitarios devastadores a las personas que viven en ellos.
Estudio Healthcast 2020.
8. El Sistema Nacional de Salud espaol est considerado de los mejores del
mundo y los profesionales de la salud son su principal activo.

54 la medicina del futuro


Bibliografa

Biblioteca Nacional de Espaa. www.bne.es


Comisin Europea. Factores determinantes de la salud. www.eu/health.es
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. www.san.gva.es
Diario Mdico. www.recoletos.es
El mdico interactivo. www.elmedicointeractivo.com
Gestin clnica-nanciera y coste por proceso. Ministerio de Sanidad.
Informe de Salud en el mundo. www.who.org
Izquierdo Macin, M. Isabel. Proyecto tcnico de gestin. Valencia.
La formacin de los profesionales de la salud. Fundacin bbva.
Libro de salud del Hospital Clnico de Barcelona y Fundacin bbva.
Ministerio de Educacin. www.mec.es
Ministerio de Sanidad y Consumo. www.msc.es
Objetivo del milenio. www.un.org
oms. www.who.ch
Revista de Calidad Asistencial. www.doyma.es/calasis
Salud y Medicina. www.saludymedicina.com
Sociedad Espaola de Gentica. www.mendel.urg.es

jos vicente martnez diago 55


Los nuevos sistemas de gestin clnica
y su impacto
en la medicina clnica actual
juan martnez len
Jefe de Servicio de Ciruga Cardiaca
Director del Instituto Cardiovascular del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

La asistencia sanitaria es uno de los principios fundamentales del llamado estado


del bienestar que inspira las polticas sociales de las democracias europeas en las
ltimas dcadas. La medicina clnica en general y la hospitalaria en particular
no son ajenas a esta poca llammosle convulsa en la que los antiguos par-
metros de actuacin mdica (como elemento de prevencin y curacin de la en-
fermedad) y de la Administracin (como garante del derecho a la salud y admi-
nistrador de los bienes pblicos) estn sometidos a cambios bastante radicales.
No podemos olvidar en este esquema al paciente/usuario (en una terminologa
de gestin) el cual gracias al mayor nivel cultural existente y a los actuales sis-
temas de informacin, demanda un mayor nivel de atencin sanitaria con unas
expectativas que no siempre se corresponden con los lmites impuestos por la
propia naturaleza, pero en cualquier caso condicionan de forma muy impor-
tante la actuacin de los dos dos primeros elementos mencionados, el estamento
mdico y la Administracin.
No cabe ninguna duda que la nuestra es una poca dominada por los avan-
ces tecnolgicos. El elevado coste, as como el nivel de especializacin reque-
rido para el mantenimiento y utilizacin de estos medios tecnolgicos han hecho
que se produzca una concentracin de stos en los hospitales, lo cual conlleva
un cambio en el concepto actual de hospital.

Hospital: concepto, alcance y dimensin


En el momento actual el concepto de hospital est sufriendo el mayor cambio que,
probablemente, ha tenido a lo largo de su historia.
El hospital comenz como centro de hospedaje ligado al concepto cama. Pos-
teriormente se incorpor el concepto de tecnologa fundamentalmente asociado
a la ciruga. Al mismo tiempo fue variando el concepto arquitectnico desde el

j ua n m a r t n e z l e n 57
hospital de pabellones, al vertical, y nuevamente al hospital horizontal pero
con un concepto global similar de hospital igual a camas ms tecnologa. A na-
les del siglo xx se incorporan nuevos conceptos como son el de gestin empresa-
rial y demanda creciente por la universalizacin y gratuidad de la sanidad.
Esto nos deja en las puertas del siglo xxi con un nuevo concepto que es el
de hospital como solucionador de procesos con el consiguiente cambio en la es-
tructura. Pierde peso la cama a favor de la tecnologa y sobre todo a favor del pro-
tocolo de actuacin que cambia la forma de tratar los procesos y reduce las es-
tancias, o las evita. As pues, en adelante, los hospitales se caracterizaran por su
cartera de servicios, es decir por su capacidad de solucionar procesos.
Adems, el hospital se convierte en el ncleo central de todo lo relacionado
con la salud de sus usuarios. As no solo vertebra la asistencia sanitaria clnica,
el concepto clsico de diagnstico-tratamiento de la enfermedad, sino que ade-
ms se encarga de liderar aspectos novedosos como son la prevencin de la en-
fermedad, la dispensacin de medicamentos, la investigacin, la formacin de
profesionales sanitarios e incluso la coordinacin de los aspectos sociales de sus
usuarios.

Los servicios clnicos


Los servicios clnicos siguen siendo las unidades fundamentales de organizacin
en torno a los que gira toda la vida del hospital. Cada vez ms, los servicios m-
dicos son tambin unidades de gestin, con creciente autonoma y responsabi-
lidades en su organizacin interna, orientacin de su actividad o manejo de los
recursos. Por lo tanto, la tarea de gestionar y dirigir un servicio mdico se va com-
plicando progresivamente, y es imprescindible el diseo de un plan de gestin
que conduzca su funcionamiento. Este nuevo concepto se ha visto reejado en
las leyes que rigen la actividad sanitaria, tanto las estatales como las auton-
micas dada la importancia de las administraciones autonmicas en la gestin de
la sanidad que actualmente se encuetra totalmente transferida. As, la ley 3/2003
de la Generalitat Valenciana determina cules han de ser las nuevas frmulas or-
ganizativas con los siguientes objetivos:
1. Integrar la actividad orientndola al paciente y con el objetivo de la excelencia
en la prestacin.
2. Aplicar la gestin clnica entendiendo como tal la adecuada utilizacin de
los recursos.
3. Facilitar la implicacin y corresponsabilizacin de los profesionales.
4. Aplicar una horizontalizacin jerrquica, coordinacin del trabajo y des-
arrollo profesional. Para ello la Agencia Valenciana de Salud promover en
sus centros el desarrollo de reas clnicas y unidades de gestin clnica y las
dotar de un plan de gestin clnica para su funcionamiento.

58 la medicina del futuro


Concepto de gestin clnica
La gestin clnica es una forma de gestionar las unidades asistenciales, basada
fundamentalmente en la participacin activa y responsable de los profesionales
en la consecucin de los objetivos.
El cambio de comportamiento de los clnicos es esencial a la hora de im-
plantar un modelo de gestin clnica. El cambio est impulsado por una serie de
condicionantes:
Creciente capacitacin profesional y a la vez un aumento de la insatisfaccin
del personal sanitario.
Costes crecientes que obligan a disear nuevas vas de nanciacin.
Necesidad de jar estandares de calidad y eciencia estimando los costes rea-
les de los servicios y el volumen de recursos de los sistemas pblicos de salud.
Participacin de la iniciativa privada para utilizar todos los recursos dispo-
nibles y aprovechar las caractersticas propias de sta a la hora de tomar
iniciativas e innovar.
Cambio del modelo tradicional (paternalista) de relacin del paciente con el
mdico y con la organizacin sanitaria.
El cambio est determinado porque los clnicos han de asumir que la ges-
tin clnica no es slo en la realizacin de la actividad sino la planicacin, el
diseo organizativo y la gestin de la actividad, en trminos de oportunidad a
un coste razonable y con ptima calidad, para propiciar la satisfaccin no slo
del usuario sino tambin la del conjunto de los profesionales que prestan el ser-
vicio o facilitan su realizacin.

El modelo de gestin clnica pretende, por tanto:


Impulsar una forma de organizacin que oriente la actividad hacia el
proceso asistencial y a la atencin integral del paciente.
Implicar a los profesionales en la gestin de los recursos de la uni-
dad o servicio al que pertenecen.

Para ello, se requiere:


una descentralizacin efectiva de la toma de decisiones que afectan al ser-
vicio
dotar de la autonoma de gestin necesaria, con exigencia de responsabilidad
autoevaluacin y proceso de mejora continua
estandarizacin de los procesos basados en la evidencia cientca
una cultura de participacin y comunicacin interna dentro de las unidades
implicacin de los profesionales y de los equipos directivos
fuerte componente de liderazgo directivo, para coordinar, apoyar y facilitar
los cambios y ejercer la funcin esencial de control y evaluacin de resultados.

j ua n m a r t n e z l e n 59
Existen algunos elementos esenciales, de los que la organizacin hospitalaria
debe disponer para asegurar el xito de la gestin autnoma de las unidades cl-
nicas, y son:
apoyo de las unidades de admisin, de gestin de pacientes y de documen-
tacin
sistema de informacin orientado a la gestin clnica ecaz, oportuno y
able
gestin de costes que permita conocer el consumo de recursos de la unidad
clnica, para cada una de las actividades y procesos
existencia de una cultura de gestin dentro del hospital
una cultura de evaluacin permanente que necesariamente ha de producir
un proceso de retroalimentacin que haga que el sistema est en continua
evolucin.
Las dos formas organizativas que establece la ley son:
Unidades de gestin clnica. Las unidades de gestin clnica son unidades asis-
tenciales que pueden coincidir con un servicio clnico, con una unidad funcio-
nal, un rea de apoyo o una unidad de cuidados, ser multidisciplinar o no. Tie-
nen un n, se gestionan a travs de un responsable los recursos asignados para
el logro de unos objetivos concretos y se les ha dotado de un cierto nivel de au-
tonoma de gestin.
reas clnicas. Las reas clnicas consisten en la agrupacin de servicios y es-
pecialidades en una nica unidad de gestin, estructurada en funcin de crite-
rios homogneos de asistencia y cuidados, y orientados a un tipo especco de
procesos. Son agrupaciones estables de servicios clnicos orientadas a la gestin
de un grupo especco de procedimientos clnicos y dotadas de mayor autono-
ma de gestin.

Formas organizativas:
Unidades de gestin clnica, compuestas por una unidad bsica asis-
tencial, diagnstica o de cuidados.
reas clnicas, reas funcionales o institutos, que son agrupaciones de
servicios en una nica unidad de gestin, estructurada en funcin de criterios
homogneos de asistencia y orientada a un tipo especco de procesos.

Los objetivos bsicos de cualquiera de la formas de organizacin son:


Descentralizar y hacer horizontal la organizacin. El modelo organizativo fa-
cilita la horizontalizacin, el trabajo coordinado sobre el eje fundamental
que es el paciente, y el desarrollo de la promocin profesional.
Garantizar la atencin integral al paciente, por lo que su actividad se foca-
liza en la gestin por procesos, donde el punto de atencin es el enfermo y

60 la medicina del futuro


sus necesidades, para procurarle una atencin en las mejores condiciones,
dentro del menor tiempo posible.
Mejorar la ecacia, la eciencia y la calidad, por estandarizacin de tareas
y protocolizacin de procedimientos basados en la evidencia cientca.
Facilitar la implicacin y la responsabilizacin de los profesionales en la ges-
tin, incrementando su intervencin en la toma de decisiones no clnicas,
en la utilizacin correcta de recursos y en la optimizacin de rendimientos,
e incentivando el esfuerzo y los resultados, tanto en su componente clnica
como de gestin general.
Este planteamiento de horizontalidad en la organizacin, mediante el acer-
camiento de la toma de decisiones al paciente, coincide con la tendencia ms ac-
tual de las teoras de la organizacin para grandes instituciones, orientada a re-
ducir los niveles jerrquicos y a desarrollar estructuras matriciales, sobre todo
cuando, como en este caso, los productos o servicios nales son el resultado de
un procedimiento multidisciplinar, basado en el conocimiento cientco.
Las unidades de gestin clnica o los sistemas de agrupacin de servicios, im-
plica la gestin de:
Recursos directos. Son los recursos y sus costes generados por la utilizacin
directa de recursos humanos, materiales y tecnolgicos en una actividad deter-
minada.
Recursos indirectos. Relacionados con la infraestructura imputable, utilizada
pero no asignada, propia del hospital y objetivada por criterios de utilizacin.
Recursos inducidos. Consecuencia de la toma de decisiones clnicas sobre
diagnsticos y tratamientos que directa o indirectamente inducen el consumo
de recursos, en otro nivel asistencial, u otro servicio o unidad, y no son asigna-
das en la cuenta de resultados de la unidad (farmacia, it, etc.).
Es necesario destacar dos claves esenciales para el xito del desarrollo de los
modelos de gestin clnica:
Una son las personas, los profesionales son el principal activo de toda or-
ganizacin. La bsqueda de la satisfaccin de los profesionales a travs de mo-
delos de motivacin y reconocimiento personal, en organizaciones que les per-
mita realizar su trabajo y desarrollarse profesionalmente con plena satisfaccin.
Los modelos organizativos basados en el desarrollo de la gestin clnica, son es-
trategias de compromiso, donde intervienen todas las partes, y donde los re-
sultados deben ser el aliciente que sirva de dinamizador.
El otro es el liderazgo, indispensable, tanto por parte de la direccin del
centro como del responsable de la unidad de gestin clnica o rea clnica. En-
tendiendo el liderazgo como la capacidad de dirigir, conducir, entusiasmar e in-
uir de forma positiva en las personas. Para Jim Collins (Good to Great) el lide-
razgo es la parte fundamental y se requieren lderes de lo que en su libro clasica

j ua n m a r t n e z l e n 61
como nivel 5 (capaces de crear crecimiento duradero con una mezcla paradjica
de humildad personal y voluntad profesional.)
Este sistema multiservicios (agrupacin de servicios complementarios) puede
aportar notables ventajas respecto al tradicional servicio nico y aislado:
Consecucin del efecto sinergia. Las unidades asistenciales integradas se
complementan y minimizan las debilidades individuales.
Obtencin de economas de escala y reduccin de costes operativos y de
transaccin, al compartirse instalaciones, equipos y cuadros directivos.
Reduccin de demoras, al poder programar coordinadamente.
Capacidad de optimizar costes, en el total del proceso.
Mayor capacidad de resolucin y gestin clnica, al complementarse el tra-
bajo integrado y la experiencia de diversos equipos.
Mejora de la calidad percibida por el paciente ya que se acta con acciones
coordinadas de mayor efectividad.
Resolucin de los procesos ms efectiva, eciente y con mejor calidad.
Mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales, al congurarse
equipos interdisciplinarios complementarios.
Mejora del clima laboral, por mayor grado de implicacin y democratiza-
cin en la organizacin.
Sus caractersticas generales son:
Equipos interdisciplinarios en organizaciones horizontales, basadas en el
conocimiento.
Atencin focalizada en el paciente y estructurada por procesos.
Dirigidas por medio de la gestin clnica.
Integra servicios clnicos complementarios en una estructura funcional
comn.
La agrupacin de servicios y especialidades relacionados con procesos asis-
tenciales homogneos, por lneas de producto/servicio.
Pueden incluir tambin a servicios o unidades clnicas del hospital, cuya ac-
tividad est vinculada a la cartera de prestaciones ofertada.
Direccin nica, a cargo de personal sanitario nombrado como director.
Dotados de esquemas organizativos sencillos, con pocos niveles jerrquicos,
mucha y uida comunicacin y participacin interna, y rapidez en la toma
de decisiones.
Dependiente de la gerencia del hospital, que ha delegado en ella algunas ca-
pacidades de gestin.
Evaluacin continua del balance de resultados clnicos, econmicos y de ca-
lidad, a travs de una comisin de seguimiento y apoyo.
Profundiza en la autonoma de gestin, pueden incluso tener personalidad
jurdica propia.

62 la medicina del futuro


Contrato de gestin propio, pactado directamente con las estructuras de
asignacin de recursos de su hospital y en el marco del contrato de gestin
del propio hospital.
Tienen asignados unos recursos denidos y un presupuesto anual.
Gestin de sus recursos materiales y humanos, pactados en su contrato.
Tienen organizacin y normas internas propias.
Diseo funcional basado en la gestin de calidad total.
Estas nuevas nuevas tipologas de organizacin como alternativa a las for-
mas organizativas tradicionales, tendrn su razn de ser en la medida en que se
les dote de esquemas organizativos sencillos, que permitan la uidez de las co-
municaciones internas y la rapidez en la toma de decisiones.
Deben reorientarse los procesos de generacin y difusin del conocimiento
profesional, mediante equipos interdisciplinarios en organizaciones horizonta-
les y el trabajo por procesos. Es decir, un cambio de sistema de relaciones y pro-
cesos que permita una organizacin basada en el conocimiento.

Realiza funciones:
Asistenciales, las reas clnicas tienen asignadas todas las funciones que la nor-
mativa vigente atribuye a los servicios de atencin especializada, en el mbito
preventivo, asistencial, docente e investigador, en relacin con el grupo espec-
co de procedimientos incluidos en su oferta.
Gestoras, las reas clnicas tienen capacidad de gestin y delegada la res-
ponsabilidad del correcto funcionamiento de las unidades asignadas y de la ac-
tividad del personal, as como la custodia y utilizacin adecuada de los recursos
materiales que tenga asignados. La gestin clnica supone la gestin de las ac-
ciones, tareas y los recursos disponibles para mejorar los niveles de salud de los
pacientes, realizada con la implicacin activa y responsable de los profesiona-
les. Se basa en la toma de decisiones con criterios de adecuacin y coherencia
en la utilizacin de recursos, respecto a sus propios objetivos sanitarios y los
institucionales.
Es un proceso de gestin de recursos sanitarios que tiene como n adecuar
la respuesta del sistema a las demandas de atencin de los ciudadanos, en el
nivel e intensidad asistencial apropiados, teniendo en cuenta el contexto en el
que se produce y los recursos disponibles para satisfacer dicha demanda de un
modo rpido, homogneo, efectivo, coordinado, equitativo y eciente
La dependencia, el control, garanta de eciencia y garanta de legalidad se
establece a travs de la direccin gerencia del hospital en el que est integrada.
Pero el modelo de reas tambin puede tener sus debilidades, que conviene
prevenir:
Incompatibilidad de culturas, que se pondrn de maniesto en la integracin.

j ua n m a r t n e z l e n 63
Inestabilidad por reequilibrio de roles.
La adecuacin clnica y eciencia pretendidas se pueden ver inuidas por al-
gunas conductas que inicialmente no se adaptan a la libertad del nuevo sis-
tema.
Pueden generarse rechazos al proyecto por otras reas del hospital si se per-
ciben hipotticos privilegios del rea o unidad.
Podra darse al caso de la utilizacin de la autonoma de gestin sin asumir
los miembros de la unidad la responsabilidad que conlleva las decisiones
tomadas.
Rivalidades internas por afn de protagonismo. Esto es importante en un
sistema tradicional donde la gura del jefe de servicio tiene un engaoso poder.
En estos diseos tendrn mayores probabilidades de xito aquellos proyec-
tos que no sean solamente tericos, los que no se generen por presiones sociales,
los que tengan un lder reconocido, los generados por consenso o los que dispongan
de un volumen razonable de actividad y/o recursos.
Por tanto, todos los hospitales que pretendan constituir un ugc o un rea
debern:
a. Tener elaborado el plan estratgico del centro.
b. Pasar el proceso de evaluacin de herramientas de gestin.

Calidad
Las reas o institutos son un modelo organizativo para la gestin clnica, basado
en los conceptos de atencin focalizada en el paciente, por lo que resulta fun-
damental que el plan de calidad incluya todos los elementos asistenciales, no asis-
tenciales y de implicacin de los profesionales.
La calidad total debe dar respuesta a componentes como:
satisfaccin del paciente
excelencia de los profesionales y su prctica
organizacin
valor aadido como empresa de servicios
garanta de calidad corporativa
El concepto de calidad est implcito en la cultura clnica por lo que es ne-
cesario construir sobre esa base:
La prctica de la medicina basada en la evidencia cientca para fomentar
la excelencia clnica y disminuir la variabilidad en la prctica.
La evaluacin de las tecnologas mdicas, desde los aspectos de ecacia, se-
guridad y eciencia.
La adecuacin, buscando la mejor combinacin de prestaciones, estructuras,
tecnologas y profesionales.
Sistemas de informacin propios de la gestin clnica y de cuidados.

64 la medicina del futuro


Organizacin desde la atencin focalizada en el paciente.
Es decir, un concepto globalizador y dinmico de la asistencia enmarcado
en una poltica integradora de calidad total.
La complejidad del sector est acentuada por el enorme nmero de produc-
tos prestados en un hospital y su heterogeneidad. El sistema de calidad elegido
deber ser muy exible y adaptable a todo un abanico de productos, abordando
la calidad como valor aadido en una organizacin de servicios, es decir calidad
total.

El Instituto Cardiovascular del Consorcio Hospital General Universitario de


Valencia (chguv)
El Hospital General Universitario de Valencia fue pionero en la Comunidad Va-
lenciana a la hora de buscar nuevas frmulas organizativas que permitan dar una
mejor respuesta al hecho asistencial. As transform la frmula jurdica tradicional
de organismo pblico para adquirir la frmula administrativa del consorcio.
Siguiendo esta lnea innovadora, el hospital redact un plan estratgico
(2002-2007) que inclua las nuevas formas de gestin clnica y que ha visto re-
frendado su inters en la estrategia corporativa (2008-2012) del chguv. Como no
poda ser otra forma estas directrices entroncan con el Plan Estratgico de la
Agencia Valenciana de la Salud y estn todas ellas soportadas por una ley de m-
ximo rango autonmico como es la ley de ordenacin sanitaria de la Comuni-
dad Valenciana de febrero de 2003.
A propuesta de la gerencia y del comit de direccin del chguv se inici el
proceso para la creacin e implantacin de un instituto que agrupase aquellas
unidades clnicas y/o servicios encargados de tratar la patologa cardiovascular.
Esta iniciativa tiene como objetivo modernizar la asistencia sanitaria global en
la patologa que es la primera causa de muerte y que consume aproximada-
mente el 20% de los recursos del hospital. Supone la integracin funcional de los
servicios de Cardiologa, Ciruga Cardiaca y la Unidad de Ciruga Vascular hasta
entonces encuadrada en Ciruga General como seccin.
El proceso de creacin del instituto sigue un modelo estandar con un cro-
nograma perfectamente establecido que comienza por la recogida de datos para
evidenciar la situacin de partida de todos los servicios integrantes. Dicha eva-
luacin se ha llevado a cabo en forma de auditora externa realizada por una em-
presa consultora que tambin colabora posteriormente en la redaccin del plan
de gestin clnica y gua de los primeros pasos del futuro instituto.
El organigrama del Instituto Cardiovascular del chguv es propio y adap-
tado a las peculiaridades del centro. Tiene a nuestro modo de ver una serie de
caractersticas diferenciadoras como son el funcionamiento por comisiones que
tienen una amplia autonoma a la hora de evaluar situaciones y proponer lneas

j ua n m a r t n e z l e n 65
de actuacin. Las lneas maestras son refrendadas por el Comit de Direccin del
Instituto que se caracteriza tambin por el margen de autonoma e indepen-
dencia a la hora de tomar decisiones si bien la ltima palabra, lgicamente, pero
sobre todo en asuntos que puedan llevar cambios en la lnea de actuacin del hos-
pital, corresponden a la gerencia.
La puesta en marcha del instituto coincide temporalmente con la enco-
mienda de gestin de la Atencin Primaria de todo el Departamento 9 que la Agen-
cia Valenciana de la Salud realiza al Consorcio. Esto permite que el instituto par-
ticipe directamente y desde el primer momento en la atencin integral y a todos
los niveles de los pacientes con patologa cardiovascular. Ello supone la verda-
dera orientacin de la asistencia hacia el paciente evitando visitas, repeticiones
y demoras innecesarias.
Los primeros resultados despus de un ao de funcionamiento no dejan de
ser alentadores:
Reduccin de la estancia media: 10%
Mejora de la ambulatorizacin de los procesos quirrgicos: 33,8%
Mejor funcionamiento de la consulta externa:
Reduccin primeras/sucesivas: 2,9%
Menos demoras en tcnicas diagnsticas: 42%
Reduccin del gasto en un 17%
Mejora en la utilizacin de instrumentos de seguimiento:
Codicacin grds, tcnicas, material.
Lder en avances tecnolgicos (pioneros en determinadas tcnicas
como es el implante percutneo de vlvulas cardiacas).
Y algo muy importante con plena satisfaccin de los usuarios ya que la ca-
lidad percibida es una de las caractersticas de los servicios de excelencia.

Satisfaccin global con las atenciones recibidas en el icv

Adecuado 11%
Muy satisfactorio 67%
Satisfecho 22%

Durante el mismo periodo han acontecido dos hechos muy importantes en


el chguv: la inauguracin del Centro de Investigacin (el ms avanzado en la Co-
munidad Valenciana) y la rma de un convenio con la Universitat de Valncia
para la descentralizacin de la docencia, por el cual las enseanzas tericas del
segundo ciclo de la licenciatura de medicina se darn tambin en un aulario
construido a tal efecto en el hospital. Esto permite al instituto desarrollarse ar-

66 la medicina del futuro


mnicamente en las tres vertientes imprescindibles en un organismo sanitario
moderno: la asistencia, la investigacin y la docencia.
Se trata, pues, de la primera experiencia en la Comunidad Valenciana a la
hora de aplicar las nuevas frmulas de gestin. Es indudable que con el aumento
de la complejidad de los tratamientos, el aumento de la demanda y la limitacin
de recursos, han de ser estas nuevas formas de gestin imaginativas y partici-
pativas, las que ocupen un lugar preferente en nuestro sistema sanitario p-
blico, ya que adems por sus caractersticas administrativas son las que ms f-
cilmente van a poder establecer conciertos y compartir tareas con la iniciativa
privada en el mbito sanitario.

Bibliografa

Castro, A., Escudero, J.L., Juffe, A, et al.: El rea del Corazn del Complejo Hospitalario
Juan Canalejo. Una nueva frmula de gestin clnica. Revista Espaola Cardiologa 1998;
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Collins, J.: Empresas que sobresalen. Good to Great. Ed. Gestion 2000. Barcelona 2006.
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de los servicios de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular del Hospital Clnic de Barce-
lona. Revista Espaola Cardiologa 1998; 51 620-8.

j ua n m a r t n e z l e n 67
Modelos avanzados de gestin clnica
La experiencia del Instituto Cardiovascular
en el Hospital General Universitario de Valencia
sergio blasco pereprez
Gerente del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Actualmente las expectativas de los pacientes, sus familias y los profesionales que
trabajan en nuestros centros sanitarios van ms all de la recepcin de unos
servicios de salud correctos.
Afrontar el reto de la excelencia en la organizacin y en la gestin sanita-
ria, en una poca no poco complicada por la escasez de recursos, merece el es-
fuerzo de todos. Un esfuerzo sobre el convencimiento de que la calidad del ser-
vicio garantiza una mayor rentabilidad social de los recursos que aportamos.
Las expectativas de los pacientes incorporan valores como la inmediatez en
la respuesta a su demanda, la continuidad en la asistencia, la disminucin de tr-
mites innecesarios, la libertad de acceso a cualquier centro sin que eso suponga
demoras innecesarias, la calidad hotelera de los centros y que su proceso asis-
tencial se base en las mejoras prcticas, sin demoras en la ejecucin de ese pro-
ceso, evitando la hospitalizacin innecesaria y con informacin continua y ade-
cuada sobre su situacin, y las alternativas de atencin a su patologa.
La incorporacin de todas estas nuevas exigencias requiere la revisin de
las estructuras de gestin de los dispositivos sanitarios, especialmente de aque-
llos que estn ms prximos al paciente.
Los centros no se deben conformar con el anlisis de frecuentacin cun-
tas personas enfermas acuden al hospital sino que deben intervenir proacti-
vamente en la mejora de salud de la poblacin con medidas preventivas, como
son los anlisis de morbi-mortalidad que permitan anticiparse a la demanda pla-
nicando las actuaciones, y dimensionando los recursos necesarios.
Los profesionales tambin expresan nuevas expectativas en relacin con su
trabajo. Hoy en da la gestin de recursos equipamiento y personas ha alcan-
zado unos niveles de complejidad impensables hace unos aos, en parte por-
que el nivel de conocimiento exigido para una correcta prctica mdica est exi-

sergio blasco pereprez 69


giendo unos altsimos niveles de especializacin. Es muy difcil encontrar pro-
fesionales que puedan incorporar todo el conocimiento necesario para realizar
y gestionar todo el espectro de la prctica profesional de su especialidad o rea
de conocimiento. Es el clsico reto de la especializacin frente a la generaliza-
cin.
Y para las empresas que trabajan con altos niveles de conocimiento la res-
puesta es el trabajo en equipo basado en la aportacin de ese conocimiento para
disear procesos y procedimientos de trabajo ecientes, ecaces y seguros con
estndares de calidad que permitan medir tanto el proceso como sus resulta-
dos.
Esta integracin rebasa el mbito de lo mdico y, por supuesto, del hospi-
tal. Se necesita la aportacin del mejor conocimiento y experiencia de todos los
profesionales de los hospitales y de los centros de salud de su rea.
Las expectativas de los profesionales deben ser incorporadas en lo posible
al modelo organizativo de los centros y las unidades asistenciales. Uno de los prin-
cipales retos a los que se enfrentan los miembros de los servicios que se convierten
en unidades clnicas o institutos es que pasan de dedicarse exclusivamente a la
labor asistencial a compaginar esta actividad con la gestin de recursos propios.
Pero su implicacin en la toma de decisiones en la gestin asistencial diaria me-
jora la calidad y la eciencia y permite su participacin en los logros.
Se produce as un cambio cultural basado en la participacin, en el que se
adquiere un mayor compromiso y satisfaccin, y se trabaja en un entorno ms
dinmico.
Por otra parte, la incorporacin de las tecnologas al sector sanitario no slo
ha afectado al arsenal diagnstico teraputico, sino que ha redenido el entorno
de trabajo del profesional, sobre todo por la disponibilidad de las herramientas
de informtica y la telemedicina. Esto hace que se supere el modelo presencial
del profesional sanitario en todas las fases del proceso asistencial, pues dispone
de forma inmediata de toda la informacin de su paciente en cualquier lugar gra-
cias a la historia digital. En esta realidad la creacin de unidades de alta espe-
cializacin es posible dentro de organizaciones ms amplias sin producir co-
nictos de acceso a los servicios.
La Ley de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad Valenciana los 3/2003 fa-
cilita la implantacin de instrumentos de gestin clnica en la red sanitaria. En
su artculo 41 habla de las frmulas organizativas de integracin de recursos
asistenciales propiciando la aparicin de soluciones a medida para denir y ges-
tionar procesos que tengan como clave al paciente. Propone la incorporacin
de instrumento de gestin clnica que aproximen la decisin sobre gestin de
los recursos a los profesionales sobre la base de la incorporacin de las mejores
prcticas fundamentadas en evidencias cientcas y en estndares de calidad de

70 la medicina del futuro


referencia. Esa transferencia de las capacidades de gestin se produce en un en-
torno de participacin y corresponsabilidad de unos recursos que son costosos:
se trata de hacer correctamente las cosas adecuadas, siendo la seguridad de los
pacientes la primera referencia. Esta frmula debe basarse en el equipo de tra-
bajo para as permitir el crecimiento de los profesionales.
En el artculo 42 de esta ley se habla de las reas clnicas como concepto de
agrupacin de servicios, se trata de integrar todos los recursos necesarios para
atender una patologa prevalente o un rea de conocimiento relevante con lo que
se supera la estructura de servicios vinculados a especialidades. No se trata de
que el servicio desaparezca sino de que se supere la estructura jerrquica tradi-
cional que en ocasiones, ha supuesto un escollo para la integracin funcional de
los recursos asistenciales y ha ocasionado ineciencias y niveles de calidad sub-
optimos. Por otra parte, para que la descentralizacin de la gestin sea real, la
dimensin de las nuevas unidades debe ser suciente para permitir alternativas
organizativas reales. Estas reas clnicas tendrn denidos sus propios rganos
de participacin y direccin.
El artculo 43, referido a unidades de gestin clnica, habla del modelo fun-
cional en el sentido de que la estructura debe subordinarse a las funciones prin-
cipales permitiendo su readaptacin o reasignacin cuando esos procesos se re-
visan. No obstante se prev la existencia de un plan de gestin en el que la
unidad coordine sus objetivos con las lneas de planicacin poltica del sistema
de salud y el compromiso formal de la bsqueda de la excelencia.
Posteriormente, el Decreto 25/2005, de la Agencia Valenciana de la Salud, au-
toriza la creacin de nuevas unidades y formulas organizativas. Posteriormente
el Decreto 74/2007 dene la organizacin de la asistencia sanitaria mediante
frmulas organizativas de integracin de los recursos como reas clnicas y uni-
dades de gestin clnica.
Parece claro que el marco jurdico de nuestra Comunidad asume los mode-
los ms avanzados de gestin clnica como la mejor estrategia de gestin en sus
unidades asistenciales, sin limitar sus contenidos o alcance e incluso superando
las fronteras de los centros, que no pueden ser barreras para la atencin de los
pacientes.
En este contexto, el Hospital General Universitario de Valencia est impul-
sando la creacin de institutos y unidades de gestin clnica y hace unos das pre-
sent la experiencia del primer Instituto Cardiovascular de la Comunidad Va-
lenciana.
Se trata de un diseo organizativo que implica un cambio cultural que, entre
otros aspectos, permite descentralizar las capacidades de decisin y el control
en los responsables de las unidades asistenciales para pasar al fomento del co-
nocimiento: comunicacin, liderazgo, formacin, implicacin y participacin.

sergio blasco pereprez 71


En denitiva, en una comunidad moderna, ciudadanos y profesionales tie-
nen expectativas ms ambiciosas; las tecnologas suponen, si se utilizan ade-
cuadamente, una oportunidad para mejorar los resultados y redenir los en-
tornos de trabajo. Estas nuevas demandas exigen de los gestores pblicos cambios
que permitan incorporar con xito los nuevos roles en entornos exibles y me-
dibles.
Los grandes hospitales, situados en la cspide de la organizacin sanitaria,
tienen en su mano la iniciativa de llevar a cabo estas estrategias de forma coherente
con su papel de referente del conocimiento cientco y la disponibilidad de los
recursos ms especializados.

72 la medicina del futuro


El modelo Alzira
Una alternativa para la sostenibilidad
del sitema pblico de salud
manuel marn ferrer
Gerente del Hospital Universitario La Ribera de Alzira, Valencia

La Constitucin espaola de 1978 reconoce explcitamente el derecho a la salud


de todos los ciudadanos y la obligacin de los poderes pblicos de garantizar
este derecho. En este sentido, la Carta Magna determina que la cobertura es uni-
versal, y que el Estado es el garante de la cobertura sanitaria y el responsable de
su nanciacin.
As, la Ley General de la Salud de 1986 crea el Sistema Nacional de Salud, el
conjunto de los servicios de salud de la Administracin central y en el que se in-
tegran los servicios de salud las comunidades autnomas que tenan transferi-
das las competencias sanitarias pblicas. De forma paralela, se crea el cisns, el
rgano permanente de comunicacin, informacin y coordinacin entre los dis-
tintos servicios de salud y la Administracin.
De esta forma, el nuevo Sistema Nacional de Salud nace para garantizar la
extensin de la prestacin sanitaria pblica, integral y gratuita a toda la pobla-
cin, mediante la nanciacin de fondos pblicos y garantizando as el cum-
plimiento del mandato constitucional.
De forma paralela, el proceso de transferencias a las comunidades autno-
mas, de forma escalonada, se complet en 2003. Hoy en da, cada comunidad au-
tnoma es responsable de las prestaciones sanitarias para sus ciudadanos.
Ante este escenario, la Ley de Financiacin Autonmica prev el suministro
de fondos para las regiones, y para ello establece el llamado Fondo de Cohesin,
que cubre ciertos aspectos del servicio como el desplazamiento de personas. De
forma complementaria, se aprueba la Ley 16/03 de cohesin y calidad del Sistema
Nacional de Salud, que tiene por objeto garantizar las condiciones bsicas y co-
munes para una atencin sanitaria pblica, integral y continuada en cualquier
parte de Espaa.

manuel marn ferrer 73


Los pagos son compartidos por las comunidades autnomas. Cada regin
se divide en zonas de salud y, a su vez, cada zona de salud dispone de su propia
dotacin. En el caso concreto de la Comunidad Valenciana, hablamos de veinti-
ds departamentos de salud, cada uno con un nmero de ciudadanos asignados
a cada centro de salud. Todo ello informatizado y sistematizado a travs del Sis-
tema de Informacin Poblacional (sip).
As las cosas, cabra preguntarse el porqu de la aparicin de las nuevas fr-
mulas de gestin en la sanidad pblica. Considero que algunas razones podran
alcanzar los objetivos de:
Garantizar un nivel suciente de asistencia sanitaria obligatoria, nanciada
con fondos pblicos.
Lograr la equidad en el acceso a los servicios.
Conseguir la eciencia macroeconmica manteniendo el gasto sanitario en
un porcentaje razonable de la capacidad productiva del pas.
Conseguir la eciencia macroeconmica, traducida en resultados acepta-
bles y en la satisfaccin del ciudadano al menor coste posible.
Flexibilizar las organizaciones sanitarias, lo cual es ms fcil en aquellos
centros que an no han entrado en funcionamiento.
En este sentido, la existencia de diversas frmulas jurdicas (p, concesiones
administrativas, ppp, empresas pblicas, fundaciones, etc.) permiten la separacin
entre las competencias de nanciacin y compra de servicios sanitarios y las fun-
ciones de gestin y provisin. Ello conlleva la transferencia de riesgos completa
al concesionario, el alcanzar mayores cotas de eciencia e incentivos a los pro-
fesionales y una mayor exibilidad en la gestin y ahorro para la administracin.
La aplicacin de estas nuevas frmulas de gestin encuentran su base terica
en la aplicacin y desarrollo del llamado principio de subsidiariedad, o el concepto
anglosajn de Value for Money, por el que se consigue una evidente descarga de cos-
tes sociales pblicos, lo que contribuye a la estabilidad presupuestaria. Igual-
mente, entiendo que trasladar la responsabilidad patrimonial a la empresa pri-
vada conlleva buscar una mayor eciencia en la gestin. Y todo ello siempre con
un riguroso y sistemtico control pblico por parte de la Administracin, del que
puedo dar fe tras ocho aos desempeando las funciones de comisionado de la
Conselleria de Sanidad en La Ribera, antes de acceder a la direccin gerencia.
As, en Espaa y en Europa estamos asistiendo a la implantacin de dos mo-
dalidades fundamentales de sistemas societarios para la explotacin de las con-
cesiones sanitarias:

Concesin administrativa para la construccin y gestin no sanitaria (p).


Un modelo extendido que consiste en la construccin de la infraestructura sa-
nitaria a cambio de la gestin de los servicios anejos no asistenciales. Tambin

74 la medicina del futuro


es conocido como modelo ingls. En Espaa est implantado en siete hospitales de
la Comunidad de Madrid, y en Baleares, Catalua, Castilla-Len y Castilla-La
Mancha, con un hospital cada una.

Concesin administrativa para la gestin integral del servicio pblico de


salud (ppps), incluyendo la construccin y equipamiento de las infraestructuras.
Hasta la fecha, est implantada en cinco hospitales de la Comunidad Valenciana,
uno de la Comunidad de Madrid y varios concursos en marcha en Portugal. En
esta categora se incluye el modelo Alzira.
El modelo Alzira, o modelo valenciano toma su nombre de la localidad valen-
ciana en la que se construy el primer hospital pblico gestionado bajo la mo-
dalidad de concesin administrativa. Este modelo de gestin se basa en las si-
guientes premisas.
Financiacin pblica: La provisin est separada de la nanciacin. El mo-
delo est basado en un pago capitativo, la misma losofa que tendra una prima
de aseguramiento. La Generalitat valenciana paga al concesionario una canti-
dad anual por cada uno de los habitantes del Departamento de Salud incluidos
en el Sistema de Informacin Poblacional para que sean atendidos. Este sistema
permite a la administracin conocer el coste anual de la asistencia sanitaria p-
blica de un departamento durante todo el plazo que dura la concesin.
El elemento fundamental sobre el que reposa la base del modelo es el con-
cepto del pago capitativo y la frmula de el dinero sigue al paciente que incluye
una frmula trasferencial de desplazados ventajosa para la Administracin. De
hecho, como hemos visto, el hospital concesionario asume la asistencia espe-
cializada del departamento de salud por una cpita anual. Sin embargo, los ciu-
dadanos tienen la posibilidad de elegir centro sanitario. En esta situacin, la
empresa concesionaria est obligada a pagar las asistencias realizadas a cual-
quiera de los ciudadanos del departamento en otros centros al cien por cien del
coste medio de grd (tablas de costes asignados para cada proceso asistencial,
elaboradas y manejadas por la propia Conselleria de Sanidad) de la Comunidad
Valenciana. Por el contrario, si algn ciudadano de otros departamentos decide
acudir al hospital concesionario, la Administracin slo pagar a dicho hospital
el 80% del coste medio de grd. De esta manera, el ciudadano tiene la llave de la
viabilidad del modelo, con la aplicacin real del concepto de libertad de eleccin
de hospital.
Control pblico: El Departamento de Salud est sujeto al cumplimento de
las clusulas del pliego de condiciones de la concesin administrativa, el contrato
que tiene rmado con la Generalitat Valenciana. El modelo de concesin admi-
nistrativa, nunca antes aplicado a los servicios de salud, requiere la adopcin de
medidas necesarias por parte del Gobierno valenciano para el correcto control

manuel marn ferrer 75


y supervisin del servicio pblico con gestin privada, tal y como se recoge en
el pliego de condiciones con resolucin de adjudicacin del conseller de Sanidad.
Dicho pliego de condiciones recoge la necesidad de establecer rganos y
mecanismos para el control de calidad de los servicios de la concesin. Uno de
estos rganos es la comisin mixta de la conselleria, formada por representan-
tes de la empresa concesionaria y de la conselleria que se renen con una pe-
riodicidad trimestral. Entre sus funciones est la de vigilar el cumplimiento de
las clusulas de explotacin, aportando soluciones a problemas operativos y de
facturacin, as como el seguimiento de los indicadores asistenciales y econmicos,
el control de las plantillas de personal y la denicin de los controles de calidad.
Asimismo, la Administracin tiene un control permanente del concesionario
a travs de la gura, nica en Espaa, del comisionado de la Conselleria de Sani-
dad con capacidad de control, inspeccin, facultad normativa y sancionadora. En
el pliego de condiciones de la concesin se normaliza la estructura y funciones de
la unidad del comisionado, que acta como enlace entre la Conselleria de Sani-
dad y la concesionaria y vela por la correcta aplicacin de las clusulas de la con-
cesin.
Propiedad pblica: El hospital, objeto de concesin, es un hospital pblico,
construido sobre suelo pblico y perteneciente a la red de hospitales pblico de
la Conselleria de Sanidad. Auque la inversin inicial para su construccin y do-
tacin de recursos materiales y humanos parte ntegramente de las empresas que
forman la empresa concesionaria, dicho hospital revertir ntegramente a la
Generalitat cuando expire el plazo de la concesin.
Prestacin privada: La prestacin sanitaria del departamento es gestionada
por la empresa adjudicataria durante el perodo de la concesin. Al estar gestionado
por medios privados, se genera una descarga importante de los presupuestos
pblicos. El precio capitativo est pactado, por lo que la Administracin transere
el riesgo nanciero a la empresa.
Este nuevo modelo de gestin ha conocido dos etapas, tal como se detalla
en la siguiente tabla:
1999 /2003 Construccin del Hospital de La Ribera en 18 meses.
Concesin por diez aos, prorrogables a quince de la gestin
de la Atencin Especializada del Departamento 11.
2003 / 2018 Nueva concesin por quince aos, prorrogables a veinte,
de la gestin de la Atencin Primaria y Especializada
del Departamento 11. Puesta a nuestra disposicin
del hospital y dems centros sanitarios del Departamento 11.
Pero los modelos son planteamientos tericos, que luego deben desarro-
llarse y plasmarse en la gestin diaria. Y en este sentido, puedo armar que la
eciencia alcanzada en la gestin, la alta calidad de sus prestaciones y la exce-

76 la medicina del futuro


lente labor de sus profesionales avalan el xito del modelo a lo largo de estos casi
diez aos de funcionamiento. As, el proyecto ha sido adems avalado por el in-
ters que ha despertado en pases como Gran Bretaa, Italia o Portugal, por la
concesin de acreditaciones de calidad iso 9000 a muchos de sus servicios, y
tambin por su inclusin en aos consecutivos en el Top 20 de la empresa de con-
sultora sanitaria iasist como mejor hospital de Espaa en la categora de Gran-
des Hospitales Generales.
A modo de conclusin, se presentan las principales ventajas que considero
que aporta nuestro modelo Alzira o modelo valenciano al sistema pblico de salud:

Ventajas para la Administracin


Control por parte de la Administracin de la prestacin, a travs de la gura
y la unidad del comisionado.
El departamento est totalmente integrado en la red pblica valenciana y,
por lo tanto, sujeto a los criterios asistenciales que marca la Conselleria de
Sanidad.
Inversin a cargo del concesionario: 63 millones de euros iniciales y com-
promiso de 68 millones de euros en los prximos quince aos, en el caso con-
creto de La Ribera. En otras concesiones, la cuanta de la inversin vara.
Financiacin pblica por gasto corriente predenido y asegurado, mediante
el pago caritativo.
Coste al menos un 20% inferior a la media de la gestin pblica. El ahorro
se traslada a la cuanta de la cpita y se calcula sobre la base del coste medio
por ciudadano de la Comunidad Valenciana en virtud del presupuesto de la
Conselleria de Sanidad.
Mejor uso de los recursos pblicos. La Ribera presenta unos elevados indi-
cadores de actividad sanitaria
Experiencia en la introduccin de nuevas herramientas de gestin en el sis-
tema pblico.
Innovacin en tecnologas y sistemas de informacin de gestin a riesgo
del concesionario. El Hospital Universitario de La Ribera fue el primero de
Espaa en contar con una historia clnica electrnica integral, incluyendo
el sistema pacs de radiologa digital.
Aportacin al sistema pblico de recursos humanos complementarios, con-
tratados por las empresas concesionarias.

Ventajas para el ciudadano


Mayor accesibilidad
Amplitud de horarios de consultas y quirfano (lunea a viernes de 8 horas
a 22 horas y sbados maana). Telfono de informacin 24 horas

manuel marn ferrer 77


Menor tiempo de respuesta del sistema
41 das de demora quirrgica media. 30 das de demora mxima en con-
sultas externas. En cumplimento del contrato de concesin rmado con la
Generalitat valenciana, no puede haber listas de espera (superior a noventa
das), lo que se traduce en una mayor equidad.
Elevados ndices de calidad percibida, 8,5 sobre 10, y de delizacin de los
usuarios. Humanizacin de la asistencia.
Libre eleccin. La propia naturaleza del contrato de concesin, con el pago
caritativo y la libre eleccin de hospital, colocan de verdad al ciudadano en
el centro. El usuario tiene la llave de la viabilidad del modelo.
El ciudadano como cliente: Trato personalizado. Habitacin individual con
cama de acompaante: mayor privacidad y confort.

Ventajas para el profesional


Gestin de los recursos humanos: potenciacin del profesional.
Convivencia del personal laboral y estatutario. Estabilidad laboral.
Apuesta por la autonoma individual (gestin de agendas) con coordinacin
de los procesos clnicos (unidades funcionales) y se promueven iniciativas
de mejoras asistenciales y de gestin (circuitos internos, guas clnicas, gua
de frmacos genricos).
Docencia e investigacin: la formacin la coordina directamente la organi-
zacin, sin interferencias.
Combinacin del sistema retributivo individual con objetivos. Mejoras en
la retribucin.
Sistema de incentivos basados en la calidad: quien ms y mejor trabaja,
ms cobra.
La mayor eciencia benecia a los profesionales va incentivos. Se reparten
las mejoras en la productividad.
Estabilidad laboral. Creacin de empleo mediante frmulas estables.
El 84,27% de la plantilla tiene contrato indenido (atencin primaria y es-
pecializada).
Los excelentes resultados obtenidos por el Hospital Universitario de La Ri-
bera, y por el conjunto del Departamento de Salud 11, demuestran que el mo-
delo Alzira es una realidad plenamente consolidada y se presenta como una po-
sible alternativa vlida para garantizar la viabilidad y sostenibilidad futura de
nuestro excelente sistema pblico de salud. De hecho, el hospital de La Ribera
est marcando, dentro y fuera de nuestro pas, un nuevo rumbo en materia de
gestin de los servicios pblicos sanitarios. Las nuevas concesiones ya en mar-
cha o adjudicadas o su extensin a otras regiones y pases de nuestro entorno
as lo testican.

78 la medicina del futuro


Contribucin de la ciruga
al bienestar social del ciudadano
ngel gimnez sierra
Director mdico del Hospital Universitario de La Ribera, Alzira

Qu vamos a ver?
Despus de una breve introduccin, veremos la inuencia que en estos ltimos
aos han ejercido los avances tecnolgicos en la sanidad y en el propio proceso
asistencial. A continuacin repasaremos sucintamente algunos aspectos de nues-
tra sanidad, para llegar a describir los hospitales de siglo xxi y, por ltimo, pre-
sentar dos de los cambios que, desde mi punto de vista, han contribuido de un
modo trascendental al progreso de la ciruga de nuestros das.
Voy a presentarles esta conferencia desde mi experiencia como mdico, ci-
rujano y gestor, pero tambin notarn mi preocupacin por la sanidad como
ciudadano que soy.

Introduccin
Hace ms de veinticinco aos, no podamos imaginar que seran posibles muchas
de las tecnologas actuales como la resonancia magntica nuclear (rmn), la ci-
ruga mayor ambulatoria (cma), la radiociruga, e, incluso, los trasplantes.
Pero lo importante es, tal y como reza el objetivo de los encuentros del
Grupo Valenciano del Club de Roma, garantizar que los ciudadanos se benecien
de todos estos avances; para ello, es imprescindible que los profesionales dis-
pongan de estos medios y de los recursos necesarios.

Tecnologa y proceso asistencial


Este ao, durante unas jornadas de Evaluacin de Costes Sanitarios, el doctor
G. Madrid present, en el acto de apertura, una ponencia titulada La gestin del
proceso asistencial: paradigma del siglo xxi y contaba que el proceso asistencial
antiguamente consista, como en las buenas pelculas, en un guin basado en la
relacin interpersonal, con muy pocos actores, donde los problemas se resolvan

ngel gimnez sierra 79


con las tres preguntas clsicas: qu le pasa, desde cundo le pasa y a qu lo atri-
buye. Exista muy escaso apoyo tecnolgico y estaba lleno de buenas dosis de sen-
tido comn y una utilizacin muy acertada del conocimiento clnico generalista.
Este conocimiento clnico generalista junto a una relacin interpersonal ba-
sada en la conanza y la empata, nos hacan ver al paciente como un todo.
Hoy, el proceso asistencial est fundamentalmente sustentado en la tecno-
loga y en la especializacin.
No obstante, desde mi punto de vista, creo imprescindible no olvidar esa
visin global del paciente y aprovechar, tanto la tecnologa como la especializacin
de la medicina con la que contamos en nuestros das.
El proceso asistencial ha sido siempre la lnea argumental de los profesionales
sanitarios y este proceso se sustenta en cinco pilares bsicos. Dos ejercen de ac-
tores directos, los pacientes y los profesionales, y los otros tres realizan un papel
de actores indirectos: la tecnologa, las organizaciones y la administracin.
Hoy en da, estos procesos intentamos plasmarlos en guas o vas clnicas que
tienen como objetivo fundamental disminuir la variabilidad clnica de los pro-
fesionales, medir los resultados y corregir las desviaciones que se produzcan en
su desarrollo.

Figura 1. Cateterismo cardiaco y dilatacin estenosis arterial coronaria


Adems de los procesos, existen los procedimientos; en las ltimas dcadas
del siglo pasado los tratamientos los clasicbamos en tratamientos mdicos, fun-
damentalmente basados en frmacos y en tratamientos quirrgicos. Hoy pode-
mos hablar de procedimientos quirrgicos para hablar de intervenciones qui-
rrgicas y de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos basados en tcnicas
minimanente invasivas, capaces no slo de diagnosticar una lesin, como por ejem-
plo una estenosis u obstruccin en una arteria coronaria mediante la realiza-
cin de un cateterismo cardiaco, sino de intentar su tratamiento mediante la di-
latacin o colocacin de instrumentos que permitan el paso del ujo sanguneo
y evitar el dao de los tejidos (isquemia, infarto miocrdico), tcnica que realiza
el cardilogo (gura 1). Tambin el neurorradilogo es capaz de llegar a los vasos
del cerebro y diagnosticar malformaciones vasculares y tratarlas in situ.

Situacin actual de la sanidad


Gozamos de un sistema sanitario universal y gratuito caracterizado por un en-
vejecimiento progresivo de la poblacin, con un aumento del nivel de vida y de
la valoracin de la calidad de vida, con ciudadanos cada vez mejor informados,
junto a descubrimientos y tecnologas avanzadas que se han producido en la se-
gunda mitad del siglo pasado, lo que ha producido una masicacin de la asis-
tencia y, por tanto, la existencia de listas de espera. Todo ello ha ocasionado un
incremento sustancial del gasto sanitario que representa una de las mayores
preocupaciones de los gobiernos occidentales. Junto a esto, ltimamente en
nuestro pas, nos encontramos una insuciencia de profesionales sanitarios.

Insuciencia de profesionales sanitarios


Con respecto a este ltimo punto, en un informe elaborado por el conseller de
Sanidad y presentado en septiembre de este ao, podamos comprobar como el
nmero de licenciados en medicina ha ido decreciendo progresivamente desde
1997, en el que se licenciaron unos cuatrocientos cincuenta mdicos en la Co-
munidad Valenciana, hasta 2005 donde no se alcanzaban los trescientos cin-
cuenta licenciados por ao. En cambio, la poblacin de la Comunidad ha ascen-
dido de cuatro millones a unos 4,7 millones en el mismo periodo (gura 2 y 3).
Por tanto, existe una desproporcin en la evolucin del nmero de licenciados
en medicina y el crecimiento de la poblacin en la Comunidad en los ltimos
aos.
Siguiendo con este informe del conseller de Sanidad, existen 9.032 espe-
cialistas en el sistema sanitario pblico valenciano, tratndose de una profesin
envejecida, ya que el 52% son mayores de 50 aos; adems, hay que tener en
cuenta las prximas jubilaciones, el problema de las guardias mdicas y la di-

ngel gimnez sierra 81


Figura 2. Distribucin anual del nmero de licenciados en la Comunidad Valenciana

Figura 3. Distribucin anual de la poblacin valenciana

cultad creciente para cubrir las plazas de mdicos en pocas de vacaciones en


una Comunidad como la nuestra.
Junto a esta situacin de carencia de profesionales, tenemos que contemplar
la ampliacin de nuevas prestaciones sanitarias como la anestesia epidural para
el parto, el incremento en sistemas de transporte medicalizado (samu) y la cons-
truccin de nuevos hospitales durante los prximos aos.

82 la medicina del futuro


Por todo ello, en 2012 la Conselleria de Sanidad precisar 1.298 mdicos
ms para asumir esta prxima apertura de nuevos hospitales y el crecimiento
demogrco experimentado.
Muestra de todo lo expuesto en relacin con esta falta de profesionales sa-
nitarios es que desde el punto de vista de la oferta formativa del sistema mir, las
siguientes especialidades mdicas estn declaradas como especialidades deci-
tarias: psiquiatra, reumatologa, cardiologa y ciruga ortopdica y traumato-
loga; y como muy decitarias: anestesiologa y reanimacin, ciruga general y
digestiva, ginecologa y obstetricia, pediatra y sus reas, radiodiagnstico y on-
cologa.
As, hemos visto que la segunda mitad del siglo xx se ha caracterizado, desde
el punto de vista de la sanidad, por contemplar unos descubrimientos y avances
tecnolgicos que han cambiado su curso y el propio proceso asistencial y, qui-
zs, los responsables que ejercen de actores directos y los indirectos de este pro-
ceso no avanzan al mismo ritmo que los cambios sucedidos.
Tenemos un sistema sanitario jerarquizado e integrado que precisa evolu-
cionar hacia un modelo horizontal y descentralizado, orientado hacia el usua-
rio (paciente) y que est comprometido con la calidad y la eciencia. Pero esto
supone un difcil proceso de transicin y nuestra profesin (actores directos) es
muy conservadora y, por tanto, reticente a los cambios.

Los cambios de paradigma


Pero como nos deca Thomas Kuhn en su trabajo titulado La estructura de las
revoluciones cientcas (1962): la ciencia no progresa por simple acumulacin
de conocimientos; las revoluciones cientcas son momentos de desarrollo no
acumulativo en los que un viejo paradigma es sustituido por otro distinto e in-
compatible con l.
Como ejemplo de cambios de paradigmas y para que podamos comprobar
el largo recorrido que precisa la ciencia para ello, les hablar de cmo ha cam-
biado en los ltimos aos el enfoque de un proceso asistencial muy conocido:
la lcera pptica (lcera gstrica y lcera duodenal). En el siglo pasado, esta en-
tidad nosolgica produca una gran demanda por su alta prevalencia y ocasio-
naba, por tanto, gran nmero de visitas en consultas del mdico de primaria y
de los especialistas del hospital.
Hasta la dcada de los noventa, el tratamiento era sintomtico y consista
en mantener una dieta adecuada y reposo, tomar anticidos y, posteriormente,
fueron aadindose medicamentos como los Anti-H2 y los inhibidores de la
bomba de protones (ibp: Omeprazol). Pensbamos que el tratamiento etiolgico
consista en la mayora de las ocasiones en la prctica de la ciruga con inter-
venciones destinadas a corregir una de las fases de la seccin gstrica (vagoto-

ngel gimnez sierra 83


ma: seccin de los nervios vagos) y, por tanto, un gran nmero de pacientes
fueron sometidos a este intervencin de modo programado.
Tal fue el xito de los ibp que se lleg a comprobar como el nmero de in-
tervenciones quirrgicas destinadas a tratar la lcera pptica iba decreciendo pro-
gresivamente y fue reservada tan slo para las complicaciones de la lcera; es-
tenosis u obstruccin gstrica o duodenal, hemorragia digestiva por lesin de vasos
sanguneos y perforacin de todas las capas de la pared del estmago o duodeno
y la peritonitis subsiguiente, as como para los pacientes refractarios al tratamiento
mdico o aqullos que abandonaban la medicacin.
En el siglo xix (1875), cientcos alemanes descubrieron bacterias espirales
en el epitelio del estmago humano, pero no pudieron cultivarlas y el descu-
brimiento no trascendi. En 1982, Warren y Marshall descubrieron la infeccin
gstrica del Helicobacter pylori, lo que dara pie a que en el ao 2005 se les ga-
lardonara con el Premio Nobel de Medicina. En 1994 los Institutos Nacionales

Figura 4. Mapa de la Comunidad


Valenciana y su distribucin en
departamentos de salud

84 la medicina del futuro


de Salud informaron que el H. Pylori era la causa de las lceras ppticas ms co-
munes y recomendaron el uso de antibiticos para su erradicacin.
Hoy en da, podemos armar que la causa ms frecuente de lcera pptica
es la infeccin bacteriana por H. Pylori, que junto a la accin del cido gstrico
debilita el revestimiento mucoso gstrico.
Para los pacientes que se demuestre la presencia de esta bacteria en su es-
tmago (test del aliento) y que sean sintomticos, existe un tratamiento basado
en una triple asociacin de medicamentos: 2 antibiticos y un ibp (Borody, 1987),
capaz de erradicar la presencia de esta bacteria en menos de una semana de tra-
tamiento y con un alto grado de xito. El prximo reto para el control de este
proceso asistencial podra ser el descubrimiento de una vacuna contra el H.
Pylori.

La sanidad valenciana y el proceso asistencial


Con respecto a la sanidad de la Comunidad Valenciana (gura 4) disponemos
de un sistema sanitario pblico, distribuido a lo largo de las tres provincias en
veintids departamentos de salud, basados en la integracin de los niveles asis-
tenciales y en la gerencia nica. Cada uno de ellos engloba la salud pblica, cuyo
objetivo prioritario es la prevencin y el diagnstico precoz de la enfermedad,
la atencin primaria concentrada fundamentalmente en los centros de salud y
la atencin especializada cuyo exponente principal est representado por los
hospitales.
Si intentamos explicar cmo se desarrolla el proceso asistencial en nues-
tros medios, ste sera del siguiente modo: los pacientes acuden a las consultas
de atencin primaria cuando precisan asistencia y su procedencia es directa, en
la mayora de los casos, pero tambin pueden provenir de los servicios de urgencia
o, incluso, de los centros de salud pblica. Los mdicos de primaria, mediante
la utilizacin de los servicios centrales del hospital (concentracin de la tecno-
loga en medios diagnsticos y/o teraputicos) y la interconsulta con los mdi-
cos especialistas del hospital (consultas del hospital) si lo precisan, obtienen el
diagnstico y tratan a sus pacientes. Si los pacientes necesitan ingresar en el
hospital para su tratamiento o, incluso, para una intervencin quirrgica, se
utilizarn las reas del hospital destinadas para ello. Hoy en da, adems del sis-
tema tradicional de hospitalizacin y de intervencin quirrgica, se cuenta en
los hospitales valencianos con alternativas a esta hospitalizacin, la llamada
hospitalizacin domiciliaria donde el paciente est ingresado en su domicilio y
recibe la visita diaria de profesionales sanitarios (mdicos y enfermeros) para
controlar su evolucin y ajustar el tratamiento. Junto a esta alternativa, tam-
bin se cuenta con reas de ciruga de da, la llamada ciruga mayor ambulato-
ria, donde se realizan procedimientos quirrgicos mayores y el paciente vuelve

ngel gimnez sierra 85


a su domicilio una vez recuperado, el mismo da de la intervencin quirrgica.
Y hospitales de da, reas a las que acude el paciente para recibir tratamientos,
normalmente intravenosos, que requieren de una posterior recuperacin y cui-
dados debido a su intensidad; suelen ser pacientes oncolgicos que reciben qui-
mioterapia, o renales para hemodilisis, entre otros casos.
Por tanto, como podemos comprobar, estas alternativas a la hospitalizacin
tradicional con las que cuentan nuestros hospitales en la actualidad, podrn ex-
ternalizarse y ubicarse en otros centros distantes del hospital y cercanos a los ciu-
dadanos.
Quizs sea importante aadir la relevancia en ciertos procesos asistenciales
que estn aportando los centros de salud pblica, donde cada vez con mayor fre-
cuencia acuden grupos de ciudadanos para someterse al cribado de enfermeda-
des prevalentes y complejas con el objetivo de establecer un diagnstico precoz
y, por tanto, un tratamiento tambin precoz, como por ejemplo los programas de
screening de cncer de mama, y que en los prximos aos incluirn otros proce-
sos oncolgicos prevalentes. Este modo de concebir el proceso asistencial es la
base de la medicina preventiva y es donde mayor esfuerzo habr que realizar
desde el punto de vista de los presupuestos econmicos, porque sin duda su po-
tenciacin contribuir a un mejor control de la salud y del propio gasto sanitario.
Es importante presentar los nuevos centros sanitarios integrados (csi) que
se implantaron en el Departamento 11 de salud en los aos recientes. En este
departamento hay en la actualidad cuatro centros integrados, distribuidos es-
tratgicamente en la regin (Sueca, Alzira, Benifai y Carlet) y constituyen una
base fundamental en el programa de integracin de los niveles asistenciales, ya
que concentra todos los niveles de atencin: primaria, especializada y conti-
nuada (atencin a las urgencias durante 24 horas al da). En estos centros reali-
zan su actividad asistencial mdicos de atencin primaria y del hospital con-
juntamente, con el objetivo de resolver los problemas de los pacientes en el
lugar ms adecuado para ello. Estn dotados de historia clnica electrnica, sis-
tema radiolgico digital y diagnstico biolgico, conectado informticamente con
el hospital. Adems, contribuyen de modo denitivo a la desmasicacin de las
consultas externas del hospital, por un lado, y a la descongestin del servicio de
urgencias del hospital, por el otro. Los ciudadanos reciben una asistencia inte-
gral sin necesidad de acudir al hospital, lugar que suele estar ms concurrido y,
por tanto, con mayores demoras en la atencin.
Llegamos al concepto de proceso asistencial compartido, base fundamental
de las unidades funcionales y que se puede denir como un escenario bien real
o virtual en el que interactan diferentes profesionales aportando sus conoci-
mientos y habilidades, para el manejo multidisciplinar de patologas comple-
jas y prevalentes, pensando sobre todo en el n antes que en los medios.

86 la medicina del futuro


Unidades funcionales multidisciplinarias
Ejemplo del funcionamiento del proceso asistencial compartido es la Unidad de
Mama del Hospital y Departamento 11 de La Ribera, que empez su funciona-
miento en el ao 2000 y que est constituida por diferentes profesionales espe-
cialistas (onclogos, cirujanos generales, radilogos del hospital y de la unidad
de prevencin del cncer de mama, radioterapeutas, mdicos nucleares, patlogos,
cirujanos plsticos, psiclogos y enfermeros.
Todos ellos perteneces a diferentes servicios del hospital y tienen en comn
un proceso, el cncer de mama y un objetivo, el diagnstico y su tratamiento pre-
coz para obtener una mayor supervivencia y un aumento de la calidad de vida
de las pacientes y se renen semanalmente en sesin clnica en el comit de
mama para aplicar los tratamientos ms idneos para cada paciente.
Es decir, estos profesionales pertenecientes a diferentes servicios/unidades
clnicas del hospital y del departamento, expertos en un mismo proceso pero desde
diferentes puntos de vista en cuanto al diagnstico y su tratamiento, se renen
para aplicar sus conocimientos y habilidades y obtener el mejor resultado para
el paciente.
As, siguiendo con el ejemplo de la Unidad de Mama del Hospital de La Ri-
bera, hoy en da, el mayor proveedor de pacientes para esta unidad funcional lo
representa la Unidad de Prevencin del Cncer de Mama de Salud Pblica, que
realiza los programas de cribado de pacientes comprendidas entre 45 y 69 aos
mediante la realizacin de una mamografa cada dos aos (protocolo de la Ge-
neralitat Valenciana); cuando se detecta cualquier lesin sospechosa la paciente
es remitida al Servicio de Radiodiagnstico de la Unidad de Mama del Hospital,
donde se completar el diagnstico con pruebas complementarias y, si fuese ne-
cesario, se realizar una biopsia (muestra de tejido por puncin) que analizar
el patlogo. En caso de resultado positivo para cncer, despus de presentar el
caso en el comit de mama, el paciente es remitido a la consulta de ciruga
donde se planicar el tratamiento ms adecuado en consonancia con el resto
de especialistas.
De este modo, una unidad funcional como la del Hospital de La Ribera, es capaz
gracias a sus profesionales y a la tecnologa ms avanzada, de diagnosticar y tra-
tar un proceso como el cncer de mama con tcnicas quirrgicas que permiten
conservar la mama en casi un 80% de los casos y aplicar tcnicas como la del gan-
glio centinela para evitar el vaciamiento axilar (linfadenectoma axilar). Una de
las tecnologas que ha contribuido de modo signicativo en el pronstico del
cncer de mama es la resonancia magntica nuclear, que se realiza a todas las pa-
cientes y as se ha podido conseguir una supervivencia cercana al 80%.

ngel gimnez sierra 87


Hospitales del siglo xxi
Una vez explicado de modo esquemtico el funcionamiento de nuestra sanidad
desde un punto de vista asistencial, veremos ahora de forma breve cmo son nues-
tros hospitales en la actualidad y adelantaremos los cambios que, segn mi cri-
terio, se producirn en los prximos aos.
Los hospitales del siglo xxi sern muy tecnolgicos. Por un lado habr que do-
tarlos de mayor nmero de camas para cuidados crticos (uci), dado el aumento
progresivo de la esperanza de vida y al incremento de la complejidad de los pro-
cesos asistenciales y, por otro lado, se tender a reducir el nmero de camas con-
vencionales, debido a la disponibilidad de alternativas a la hospitalizacin tradi-
cional, como son la ciruga mayor ambulatoria y la hospitalizacin domiciliaria,
y a las nuevas tcnicas diagnsticas y/o teraputicas mnimamente invasivas.
Un factor clave para los hospitales de nuestro siglo es la existencia cada vez
ms frecuente de redes asistenciales formadas por atencin primaria, los hospitales
y la atencin domiciliaria, que cada vez ms encontrarn en los sistemas de in-
formacin y la telemedicina unas bases de unin imprescindibles.
Los hospitales tambin van a tender a mejorar los espacios para los usuarios
y para los profesionales con espacios dotados de mayor calidez, reas de inter-
net, guarderas, etc.
Por supuesto, es fundamental la creacin de redes de investigacin y do-
cencia compartidas con mayores espacios virtuales a travs de sistemas de in-
formacin y telemedicina.
En un trabajo publicado en 1999 (British Medical Journal) titulado Impacto
de las nuevas tecnologas mdicas sobre el futuro de los hospitales, ya se vis-
lumbraban algunos de estos hechos: Los frmacos sern determinantes, tambin
en el tratamiento de ciertas patologas muy prevalentes como la arteriosclerosis
o las enfermedades coronarias. Esto supondr el consiguiente descenso de ciertas
tcnicas, como la angioplastia y, por tanto, la necesidad de ingreso hospitalario.
Las vacunas tambin inuirn en muchos procesos, como en el caso de la
hepatitis C, cncer de cervix (se comenzar a aplicar en Espaa en el prximo
ao), la diabetes, hipertensin arterial (hta) o sida.
La ciruga y las tcnicas mnimamente invasivas han sido y sern cada vez
ms importantes, debido fundamentalmente a los benecios sobre los pacien-
tes. Cabe destacar la potenciacin de la ciruga endovascular, la radiociruga, la
ciruga endoscpica o la ciruga ambulatoria.
Adems, se avanza claramente en la aplicacin de sensores (chips) para re-
sultados de test de laboratorios o para la monitorizacin continua de signos vi-
tales de pacientes ambulatorios o de pacientes crticos en transportes. Tambin
progresa rpidamente la implantacin de robots, los sistemas de reconocimiento
de voz o la implantacin progresiva de quirfanos inteligentes (integrados).

88 la medicina del futuro


Por ltimo, cabe destacar el avance fundamental que ha signicado, la di-
gitalizacin de las imgenes en radiodiagnstico y su almacenamiento (pacs,
gura 5), prescindiendo de las placas, del que dispone desde su apertura el Hos-
pital de La Ribera de Alzira y con el que ya cuentan la mayora de los hospitales
de la Comunidad Valenciana.

Figura 5. Sistema pacs (Picture archiving and comunication system)


Hospital de La Ribera, Alzira

Resumiendo, se han producido grandes cambios en las tecnologas mdicas


que inuirn en el sistema sanitario y, especialmente, en los hospitales. El n-
mero de enfermedades cuyo tratamiento conlleva necesariamente el ingreso
hospitalario ya est disminuyendo por la inuencia de las nuevas tecnologas.
Los ms expuestos a estos cambios sern los grandes hospitales. As parece acon-
sejable valorar que los nuevos hospitales se construyan con una conguracin
ms exible y por qu no, ir ms all y plantearse incluso la cuestin de si de-
beran ser construidos como mdulos.

Cambios trascendentales en la ciruga. Ciruga mayor ambulatoria (cma)


Tambin conocida como ciruga de da o ciruga sin ingreso y las unidades donde
se realiza unidades de ciruga sin ingreso (ucsi) o unidades de ciruga mayor
ambulatoria (ucma).
Es la prctica de un acto quirrgico de mediana complejidad, indistinta-
mente del tipo de anestesia empleada, en el que tras un periodo de observacin
y cuidados, se remite al paciente a su domicilio el mismo da de la intervencin.
Algunos hitos histricos que han marcado el desarrollo de la ciruga mayor am-
bulatoria podran ser:

ngel gimnez sierra 89


Uno de los pioneros de esta modalidad fue James Nicoll que intervino a 9.000
pacientes peditricos de forma ambulatoria y de modo satisfactorio en 1909.
La primera unidad de ciruga sin ingreso (ucsi) se estableci en Estados Uni-
dos en 1960.
El primer centro de ciruga de da se debe a Ford y Reed (1968), Surgicenter
de Phoenix (Arizona): freestanding day surgery units.
Davis en 1986) acu el trmino ciruga mayor ambulatoria.
En Espaa, son los pioneros en ciruga mayor ambulatoria Polo y Garca
(1982) y Rivera y Giner (1988), siendo el Hospital de Viladecans, Catalua, en
1990 el primer hospital en dotarse de una ucsi.

Bases para el desarrollo de la ciruga mayor ambulatoria


Las bases para el desarrollo y el xito de la ciruga mayor ambulatoria son los avan-
ces realizados en las tcnicas anestsicas con frmacos de menor duracin de ac-
cin, mayor rapidez de eliminacin y menos efectos secundarios, es decir, fr-
macos potentes y con una vida media corta que permiten la temprana recuperacin
del paciente. En segundo lugar, fue denitiva la reduccin de la agresividad en
las tcnicas quirrgicas, optando por aquellas que disminuyen la tensin entre
los tejidos, de manera que disminuyen el dolor postoperatorio y consiguen un
mejor resultado funcional.
Ha contribuido de modo denitivo a su aplicacin la mejora del soporte no
hospitalario a los pacientes en lo que concierne a la confortabilidad de los do-
micilios, la existencia de transporte (vehculos propios o pblicos), sistemas de
comunicacin (telfonos), condiciones higinicas de las viviendas, etc.
Sin duda, tal como mencionbamos con anterioridad en lo referente a las
transformaciones de los paradigmas, se ha producido un cambio de mentalidad
de profesionales y pacientes, pues es evidente que las resistencias en los profe-
sionales fueron importantes a la hora de adoptar semejante cambio en la orga-
nizacin y planicacin de la ciruga. No fue tan importante lo concerniente al
cambio de mentalidad en el ciudadano que pronto comprob las ventajas de
abandonar tempranamente el hospital y pasar a estar rodeado por los suyos ante
la no necesidad de cuidados hospitalarios, con el consiguiente benecio para el
propio paciente y sus familiares.
Sin lugar a dudas, la potenciacin y desarrollo de la ciruga mayor ambula-
toria estuvo inuenciada por una poltica de contencin de costes, debido a que
un procedimiento ambulatorio resulta menos costoso que aqul que precisa in-
greso hospitalario y, por otra parte, contribuye de modo signicativo a la re-
duccin de las listas de espera con importantes incrementos en la productividad
y la eciencia, por el hecho de prescindir del recurso-cama en la planicacin

90 la medicina del futuro


y programacin del parte quirrgico, recurso susceptible de faltar en relacin
con los ingresos urgentes en todos los hospitales de agudos.
Quizs el hecho ms relevante en el xito de la implantacin y extensin de
la ciruga mayor ambulatoria sea el no haber implicado la incorporacin de in-
novaciones tecnolgicas ni la adopcin de nuevas tcnicas quirrgicas, lo que hoy
en da es infrecuente, ya que cualquier nueva tecnologa implica un coste inicial
aadido y en el caso de la ciruga mayor ambulatoria en el caso menos favora-
ble para el presupuesto, solo requiere la adecuacin estructural.

Objetivo y contribucin de la ciruga mayor ambulatoria


En cualquier caso, aun teniendo como objetivo bsico y fundamental reducir el
coste por proceso, el desarrollo de la ciruga mayor ambulatoria lleva implcitas
algunas condiciones de inexcusable cumplimiento: no disminuir la calidad asis-
tencial, no empeorar los resultados de la ciruga convencional y mantener la
aceptacin del paciente.

Indicadores de calidad en ciruga mayor ambulatoria


Existen varios indicadores de calidad asistencial para la ciruga mayor ambula-
toria, como son:
Tasa de ciruga mayor ambulatoria: porcentaje de intervenciones quirr-
gicas mayores que se realizan de modo ambulatorio frente a las realizadas con
ingreso.
ndices de sustitucin en ciruga mayor ambulatoria.
ndices de ingreso no sospechado.
ndices de complicaciones.
Encuestas de satisfaccin del ciudadano, etc.
Los siguientes datos nos dan un idea de la situacin en la que se encuentra
la tasa de ciruga mayor ambulatoria en Espaa. Los Estados Unidos, el pas que
mayor porcentaje tiene en la actualidad, tiene una tasa de ciruga mayor am-
bulatoria superior al 65%, mientras que en Espaa estamos en el 30%. La Co-
munidad Valenciana tiene una tasa del 40% y el Hospital de La Ribera del 53%.
Por tanto, las cifras son esperanzadoras, pues tenemos un gran margen de me-
jora y, tal cmo constata la bibliografa, se pueden alcanzar cifras cercanas al 70%
de tasa de ciruga mayor ambulatoria.

Ciruga mnimamente invasiva y ciruga laparoscpica


Uno de los logros ms importantes del siglo xx para la ciruga, despus del des-
cubrimiento de los antibiticos en 1943 y de los trasplantes de rganos y tejidos
en 1947, quizs haya sido la implantacin de la ciruga mnimamente invasiva
en la dcada de los ochenta.

ngel gimnez sierra 91


Concepto de ciruga mnimamente invasiva
Se dene como la ciruga mayor que se efecta con anestesia general o local, que
requiere un periodo de observacin durante la recuperacin postoperatoria y sus
vas de abordaje se efectan a travs de oricios naturales o a travs de trocares
(mnimas incisiones cutneas). La ciruga laparoscpica pertenece plenamente
a la ciruga mnimamente invasiva.

Figura 6. Intervencin de ciruga laparoscpica.

Ciruga laparoscpica
La ciruga laparoscpica y la videociruga constituyen la tercera revolucin en
la ciruga, despus de la aplicacin de la anestesia y de los antibiticos.
Para su realizacin es imprescindible la transformacin de la cavidad ab-
dominal virtual en una cavidad real; para ello, a travs de una pequea incisin
se introduce CO2 en la cavidad abdominal, provocando lo que se conoce como
neumoperiteneo y permitiendo la separacin y visualizacin de las vsceras ab-
dominales. A travs de pequeas incisiones en la pared abdominal que oscilan
entre 5 y 10 mm. se introducir el material quirrgico y la cmara ptica para
poder visualizar el acto quirrgico en una pantalla de televisin.
Su prctica comenz a nales de los 80 y fue en Alemania, Eric Muhe en
1985 el primero que realiz una Colecistectoma Laparoscpica (extirpacin de

92 la medicina del futuro


la vescula biliar). Se populariz a partir de realizarse en Francia en 1987 (Mou-
ret, Dubois y Perissat) y en ee.uu. fue introducida por McKernan, Reddick y
Olsen, en 1989.

Ventajas de la ciruga laparoscpica


Menor dolor postoperatorio, lo que permite a los pacientes levantarse y ca-
minar a las pocas horas de nalizada la ciruga.
Menor tasa de infeccin de la herida operatoria, ya que los tejidos no son
expuestos al aire ambiental, a diferencia de la ciruga abierta.
Menor estancia media hospitalaria, por lo anteriormente descrito.

Figura 7: Imagen de videomagnicacin en ciruga laparoscpica

Manejo ms preciso y delicado de los tejidos debido a video magnicacin


(gura 7).
Temprana recuperacin y reincorporacin del paciente a la vida cotidiana.

Desventajas de la ciruga laparoscpica


Entre las desventajas se pueden enumerar las siguientes:
Elevado costo de los equipos.
Necesario entrenamiento del cirujano, debido al cambio que se experimenta
al pasar de un territorio de trabajo tridimensional del campo operatorio en la
ciruga abierta, al territorio bidimensional de un monitor plano en el caso de la
laparoscopia.

ngel gimnez sierra 93


Existen ciertas contraindicaciones relativas, entre las que podemos des-
tacar los antecedentes de intervenciones abdominales previas y mltiples que
suelen crear adherencias en el abdomen y que impiden la introduccin del ma-
terial quirrgico y la visualizacin adecuada.
Pero el futuro est an abierto para esta revolucin en ciruga, que est lla-
mada a mejorar an ms con la introduccin de nuevas generaciones de cirujanos
bien entrenados en laparoscopia y videotecnologa. De hecho, hoy en da, en
todos los hospitales con acreditacin docente mir, los residentes son instruidos
desde el principio de su aprendizaje en las tcnicas de ciruga laparoscpica.

Tasa de ciruga laparoscpica


Con el objetivo de poder comprender el alcance que ha experimentado la ciru-
ga laparoscpica en nuestra Comunidad, en la gura 8 se presenta la evolucin
de la tasa de colecistectoma laparoscpica (lap) frente a ciruga abierta en el Ser-
vicio de Ciruga General y Digestiva del Hospital de La Ribera desde su apertura
en 1999 hasta la actualidad, observando como sta se ha incrementado en 10 pun-
tos, y se ha situado en la actualidad en el 88% de todas las vesculas que se ex-
tirpan.

Figura 8. Tasa de ciruga laparoscpica frente a la ciruga abierta


Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital de La Ribera

Conclusiones
Como conclusin de lo anteriormente expuesto, la medicina y la ciruga de nues-
tro tiempo ha experimentado unos cambios signicativos gracias a los descu-
brimientos y los avances tecnolgicos que han modicado los viejos paradig-
mas, los cuales han sido sustituidos por otros distintos y, a veces, incompatibles
con aquellos.

94 la medicina del futuro


Todos los avances en el campo de la medicina tienen como objetivo comn
garantizar que los ciudadanos se benecien, recibiendo una sanidad de calidad.
Para que estos avances se traduzcan en un benecio tangible por parte del ciu-
dadano, se requiere que dichos avances sean acompaados de una evolucin
paralela de la visin de los profesionales y de los actores indirectos del proceso
asistencial (organizaciones y Administracin), se debe evolucionar hacia mode-
los ms horizontales y descentralizados, orientados al ciudadano y comprome-
tidos con la calidad y la eciencia.
Todo ello, sin embargo, parece conllevar un incremento del gasto sanitario,
uno de los grandes problemas a los que se enfrentan los gobiernos occidentales.
En este sentido, Daniel Callahan, cofundador del Hastings Center de Nueva
York, en la conferencia inaugural del ciclo Josep Egozcue de la Fundacin Vc-
tor Grifols i Lucas de este ao, abord la compatibilidad del progreso de la me-
dicina con la contencin del gasto sanitario y plane la siguiente pregunta: El
progreso de la medicina es compatible con la contencin del gasto sanitario?
Las reformas nunca son sucientes dado el envejecimiento de la poblacin,
la baja natalidad, el constante desarrollo tecnolgico y la demanda pblica de
mejoras constantes en atencin sanitaria, lo que est produciendo un incre-
mento del los costes sanitarios. De hecho, en Estados Unidos el progreso tecno-
lgico es el causante de entre el 40% y el 50% del aumento del gasto sanitario y,
si contina as, no ser viable desde un punto de vista econmico el acceso de
toda la poblacin a una sanidad pblica.
Por ello, Callahan propugna que se tienen que poner en prctica mecanis-
mos que establezcan una medicina sostenible. Una medicina accesible a todos
y asumible por los sistemas sanitarios a largo plazo, ya que una medicina que
no se puede costear acaba por no ser equitativa.
Callahan concluye que hay que vivir y aceptar la condicin nita de la vida
y establecer un cambio de valores de los nes de la medicina: No evitar la muerte,
sino la muerte prematura y garantizar la calidad de vida.

ngel gimnez sierra 95


Bibliografa

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terol Hepatol, 4 (Suppl 2): s37-s40, 1992.
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Madrid, G.: La gestin del proceso asistencial; paradigma del siglo xxi. Gestin y evalua-
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96 la medicina del futuro


La conveniencia
de una Universidad diferenciada
en el mbito biomdico
ciril rozman borstnar
Catedrtico de Medicina Interna. Profesor emrito de la Universidad de Barcelona
Premio Rey Jaime I, Medicina Clnica, 1995

Introduccin
A lo largo de ms de medio siglo he tenido la oportunidad de desarrollar mi
vida universitaria en un entorno biomdico. Aparte de dedicarme a las nume-
rosas actividades que ello comporta, me he ocupado con frecuencia de ree-
xionar acerca de la esencia de nuestras funciones. Uno de los aspectos sobre el
cual he insistido durante los ltimos aos con mayor frecuencia, es sobre la ne-
cesidad de modicar la estructura del entorno en el que nos movemos, al objeto
de conferir a nuestras actividades una mayor ecacia. En este trabajo pretendo
insistir sobre los conceptos expuestos en algunos artculos ya publicados (1, 2,
3).
La Universidad es la institucin encargada de crear y difundir conocimien-
tos que, segn muchos expertos, es el factor fundamental en la ventaja compe-
titiva de las personas, las organizaciones y los pases. La creacin y la difusin
del conocimiento caracterizan a los dos componentes de cualquier labor uni-
versitaria: investigacin y docencia.
En el caso de las ciencias de la salud hay una tercera vertiente de gran im-
portancia y que convierte a las instituciones del rea biomdica y a sus profe-
sionales en un caso universitario muy particular. Me reero a la funcin asisten-
cial. Tanto es as que se ha hecho clsico armar que cualquier universitario de
las ramas clnicas debe cumplir una triple funcin: asistencia, docencia e investiga-
cin. Esta particularidad de las ciencias de la salud constituye una complejidad
adicional del diseo organizativo y ello, sobre todo, por la gran imbricacin que
existe entre las tres funciones citadas.

ciril rozman borstnar 97


Asistencia, docencia e investigacin, tres funciones universitarias de las fa-
cultades de medicina
Cules son las caractersticas esenciales de estas tres funciones y cmo se re-
lacionan entre s?
La asistencia consiste en prestar la atencin sanitaria a la poblacin que
est a cargo de la institucin donde se ejerce la funcin universitaria. La aten-
cin sanitaria no supone realizar tan slo las tareas clnicas habituales como es
establecer el diagnstico, sentar el pronstico y pautar el tratamiento de las en-
fermedades, sino tambin marcar las directrices preventivas y organizar los pro-
gramas de salud.
La docencia si nos centramos nicamente en la educacin mdica y de mo-
mento olvidamos otras profesiones sanitarias se divide en tres niveles: fase de
pregrado (licenciatura de medicina), fase de posgrado (especializacin por el sis-
tema mir) y la educacin mdica continuada, es decir, aquella mediante la cual
el mdico en ejercicio intenta mantener su competencia al mximo nivel posi-
ble durante toda su vida profesional. Y competencia signica no tan slo la
puesta al da de los conocimientos, sino tambin de las habilidades y actitudes,
incluyendo la idnea disposicin moral para entender y atender al paciente en
todas sus vertientes bio-psico-sociales.
En cuanto a la investigacin, sta suele subdividirse esquemticamente en
bsica y aplicada, si bien hay un ujo constante entre ambas. Lo que hoy se con-
sidera bsico, en poco tiempo puede convertirse en aplicado. Y al revs, pro-
blemas surgidos en el mbito de la investigacin aplicada o clnica, pueden es-
timular iniciativas de aproximacin bsica. Actualmente, se insiste mucho sobre
la necesidad de un tercer tipo de investigacin que ocupa una fase intermedia
entre las dos antes sealadas para asegurar el ujo bidireccional mencionado.
Se le suelen aplicar los calicativos de translacional o de transferencia.
Las tres funciones universitarias asistencia, docencia e investigacin estn
ntimamente relacionadas entre s, hasta el punto de que me atrevo a armar
que para un universitario de materias clnicas son inseparables.
A cualquier universitario de mbito clnico le es exigible, en primer lugar,
una capacitacin para realizar las tareas asistenciales con la mxima calidad po-
sible, pues slo as podr estar dotado de autoridad moral para impartir docen-
cia. Para un profesor de medicina clnica o ciruga no es suciente un gran ba-
gaje de conocimientos tericos o una gran capacidad para pronunciar lecciones
magistrales con altsimos niveles de elocuencia. La primera caracterstica que le
es exigible es que sea un buen clnico o un buen cirujano, respectivamente. Du-
rante el desarrollo de sus funciones asistenciales ejercidas con calidad, realiza
docencia entre sus colaboradores (a veces profesores o universitarios en forma-
cin) y sus alumnos, y ello no tan slo en la transmisin de conocimientos y ha-

98 la medicina del futuro


bilidades, sino tambin de las actitudes, tan importantes para el correcto ejer-
cicio de la profesin. Dicho de otro modo, la docencia y la asistencia son inse-
parables. Pero ello es cierto incluso por lo que se reere a la asistencia y la in-
vestigacin, por lo menos en determinados aspectos. Pese a que la investigacin
en un laboratorio puede realizarse separadamente de la asistencia, me atrevo a
armar que la investigacin clnica (la modalidad ms importante de investiga-
cin en el mbito de las ciencias de la salud) es imposible de llevar a cabo con xito
sin competencias asistenciales. En suma, por tanto, las tres funciones asisten-
cia, docencia e investigacin son inseparables y estn ntimamente relaciona-
das entre s. Hasta cierto punto, el universitario del mbito clnico las ejerce de
modo casi simultneo.

Evolucin de las facultades de medicina durante la segunda mitad del siglo xx


Al inicio de ese perodo, la estructura habitual de una facultad de medicina con-
sista en un edicio con las dependencias tpicas de cualquier facultad: deca-
nato, administracin, biblioteca, departamentos y laboratorios de materias pre-
clnicas. Al lado de este edicio las facultades disponan de un hospital clnico,
propiedad de la universidad correspondiente. En el hospital tenan su sede las
ctedras de materias clnicas.
Procede recordar que los hospitales clnicos eran instituciones bencas
para atender a las clases sociales desfavorecidas, las cuales, a cambio de la aten-
cin sanitaria recibida, servan de material docente para los estudiantes de
medicina. En estos hospitales, la labor asistencial la desarrollaban los miembros
de las ctedras clnicas ya mencionadas. Los nicos ocialmente responsables de
la citada labor eran los catedrticos, profesores adjuntos y ayudantes de clases
prcticas. No existan plantillas mdicas estructuradas y, en general, la vida en
estas instituciones se caracterizaba por una notable carencia de recursos eco-
nmicos, contrarrestada por una gran ilusin. El peso de la labor asistencial
sola recaer sobre un ncleo de mdicos voluntarios que se integraban en las c-
tedras clnicas.
Durante la segunda mitad del siglo xx se produjeron innumerables progre-
sos cientcos y tecnolgicos en el campo de la biomedicina y, a la vez, una gran
transformacin de la organizacin sanitaria en Espaa. Ambos fenmenos tuvieron
un gran impacto sobre las facultades de medicina en las tres vertientes men-
cionadas: asistencia, docencia e investigacin. Los progresos cientcos y tec-
nolgicos tuvieron una rpida aplicacin en el terreno de la medicina asisten-
cial, lo cual oblig a una profunda modernizacin de los hospitales.
Por otro lado, la defensa ante las enfermedades y la proteccin de la salud
se convirtieron en una gran preocupacin para los miembros de la sociedad,
hasta que quedaron reconocidas como derecho de los ciudadanos en la Consti-

ciril rozman borstnar 99


tucin del 1978. La reestructuracin de la asistencia sanitaria comenz el ao 1944
con la implantacin del seguro obligatorio de enfermedad, el cual en el ao
1963 se transform en el sistema de Seguridad Social, hecho que condujo a la
socializacin y universalizacin de la atencin sanitaria. Estas quedaron consa-
gradas el ao 1986 con la promulgacin de la Ley General de Sanidad y el esta-
blecimiento del Sistema Nacional de Salud (4). Con ello se consolid una asistencia
para toda la poblacin espaola, mediante la organizacin de la atencin primaria
y la creacin de una amplia y moderna red de hospitales pblicos.
A lo largo de la segunda mitad del siglo xx las facultades de medicina tam-
bin experimentaron una notable evolucin. En virtud de los cambios produci-
dos, los hospitales clnicos antes propiedad de las respectivas universidades y
por tanto del Ministerio de Educacin se integraron en la red sanitaria pblica
dependiente del Ministerio de Sanidad. De esta forma las facultades de medi-
cina entraron en una situacin de doble dependencia tanto del Ministerio de
Educacin como del Ministerio de Sanidad. Ello condujo a la necesidad de dic-
tar disposiciones legales especcas para las facultades de medicina con la in-
tencionalidad armonizadora entre ambas administraciones, de los cuales el ms
importante fue el real decreto por el que se aprob el llamado Acuerdo marco
de colaboracin en las Instituciones Sanitarias de rango universitario entre los
Ministerios de Educacin y Ciencia, y de Trabajo, y Sanidad y Seguridad Social,
de 27 de noviembre de 1981 (5), posteriormente derogado y sustituido por el
real decreto por el que se establecen las bases generales del rgimen de con-
ciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias, de 28 de junio de
1986 (6). Uno de los elementos esenciales de ste lo constituyen las comisiones
mixtas Universidad-Hospital, cuyo correcto funcionamiento debe velar por una
buena coordinacin entre ambas instituciones. Pese a este instrumento nor-
mativo de intencionalidad armonizadora se han producido y siguen surgiendo
numerosas disonancias entre Educacin y Sanidad, demostrando, a mi juicio, la
insuciencia del acuerdo-marco.

Creciente inuencia de las administraciones sanitarias sobre las facultades


de medicina
El escenario descrito en el apartado anterior ha sido propicio para una inuen-
cia cada vez ms importante de las administraciones sanitarias sobre las facul-
tades de medicina. Por un lado, entre los miembros de las facultades de medi-
cina ha habido una percepcin bastante unnime de que el inters del Ministerio
de Educacin y Ciencia para los problemas especcos de medicina era decreciente.
Como contrapunto, se ha producido una inuencia progresivamente cre-
ciente de las administraciones sanitarias sobre las facultades de medicina. Y ello
no nicamente en el terreno asistencial que sera lgico, sino tambin en el

100 la medicina del futuro


de docencia e investigacin. Como ejemplo, cito slo unos pocos hechos objeti-
vos. En el terreno de la educacin mdica, la innovacin ms importante de la
segunda parte del siglo xx ha sido sin lugar a dudas la introduccin, el ao 1978,
del sistema mir para la formacin posgraduada. El motor de esta innovacin
fue el Ministerio de Sanidad, el cual an hoy en da dirige y coordina todo el pro-
ceso. Recientemente ha sido autorizado incluso para expedir los diplomas de
las reas de capacitacin especca (7). Para potenciar la investigacin en los
hospitales, tanto clnica como bsica, uno de los hechos ms positivos fue la
creacin, por parte del Ministerio de Sanidad del Fondo de Investigaciones Sa-
nitarias (1980) de cuyas ayudas se han beneciado numerosos cientcos que
desarrollan su actividad en los hospitales. Por otro lado, tambin estn siendo
muy positivas las numerosas actividades del Instituto de Salud Carlos III de-
pendiente del Ministerio de Sanidad (investigacin en redes, cibers, ayudas de
investigacin, etc.).
Esta evolucin inversa de las inuencias mencionadas se ha reejado de
forma muy intensa en la vida diaria de nuestras instituciones. As, por ejemplo,
es decepcionante observar el papel relativamente subordinado de los decanos de
medicina frente a los gerentes de los hospitales. O es hasta cierto punto sor-
prendente que, con frecuencia, los actos acadmicos en el mbito mdico sean
presididos por las autoridades sanitarias y no por las universitarias. Pero, estos
hechos que con su simbolismo traducen una situacin de facto, tendran una im-
portancia slo relativa si ello no fuese acompaado de cuestiones mucho ms
trascendentes que derivan de la doble dependencia antes sealada.
Estos problemas se deben principalmente a tres situaciones:
1. Falta de correspondencia entre las estructuras universitarias y hospitalaria.
2. Falta de correspondencia jerrquica entre los cargos universitarios y hos-
pitalarios.
3. Coexistencia, en los hospitales, de personal universitario con otro exclusi-
vamente asistencial.
La primera, es decir, la falta de correspondencia entre las estructuras uni-
versitarias y las de los hospitales constituye un hecho muy distorsionante. In-
cardinar los departamentos universitarios de las reas clnicas en la estructura
de los hospitales es muy difcil si no imposible, lo cual inuye negativamente
sobre las tareas universitarias.
De esta situacin problemtica se deriva la segunda, es decir, la falta de co-
rrespondencia jerrquica entre los cargos universitarios y hospitalarios. El anec-
dotario de situaciones absurdas que se han ido produciendo a lo largo de los l-
timos veinte aos en este terreno es interminable.
La tercera situacin, es decir, la coexistencia de personal universitario con
otro exclusivamente asistencial, es tambin altamente distorsionante para el

ciril rozman borstnar 101


buen desarrollo de las tareas universitarias. Al primero, con frecuencia no se le
reconoce la condicin de mdico y la consiguiente carrera profesional. Por otro
lado, los profesionales que carecen de una relacin especca con la Universidad
no tan slo no son aprovechados para la educacin mdica, sino que tienden a
oponer una comprensible resistencia en este proceso, al encomendrseles ta-
reas docentes sin que reciban reconocimiento alguno por parte de aquella.
Vivimos un momento histrico de las universidades en el mbito estatal y
europeo. En Espaa, la vieja Ley de Reforma Universitaria del 1983 fue susti-
tuida por la Ley Orgnica de Universidades en 2001, la cual ha sido modicada
a su vez ms recientemente (Ley Orgnica 2006). En Europa se est llevando a
cabo el proceso de convergencia derivado de la declaracin de Bolonia (1999)
para crear antes de 2010 el Espacio Europeo de la Educacin Superior. En nin-
guna de estas iniciativas legales se tienen en cuenta los aspectos especcos de
las universidades en el mbito biomdico. En nuestro entorno estn surgiendo
numerosas voces que estn reclamando la conveniencia de modicar esta si-
tuacin (8, 9).
En este contexto es preciso formular la pregunta: La promulgacin de nue-
vos decretos y marcos estatales puede resolver el problema? Personalmente
siento un gran escepticismo al respecto. El principio que debe regir la coordinacin
entre las universidades y las instituciones sanitarias de acuerdo con las disposi-
ciones legales existentes es con frecuencia inecaz y depende ms de la buena
voluntad de los interlocutores de turno que de los mecanismos idneos. Temo
que con las futuras disposiciones pueda suceder lo mismo. Las comisiones mix-
tas autnticas piedras de toque del marco establecido han sido habitualmente
inoperantes. Conozco casos de universidades que llevan aos sin reunir su Co-
misin mixta, as como hospitales que han modicado de modo profundo su
estructura interna con importante repercusin sobre algunas funciones uni-
versitarias de espaldas a la Universidad.

Universidad de Ciencias de la Salud: una opcin innovadora


Una posible solucin a los problemas sealados sera la creacin de una uni-
versidad de Ciencias de la Salud, una opcin unicadora que desde hace algn
tiempo estoy propugnando en diferentes foros. El hecho de que en el mbito bio-
mdico se aada a los dos cometidos clsicos, investigacin y docencia, el tercero
que es la asistencia, constituye un argumento slido en favor de una Universi-
dad diferenciada. sta ofrecera, por un lado, la posibilidad de que las tres fun-
ciones se pudieran ejercer de forma integrada sin que existieran los tres sub-
sistemas no relacionados entre s. Por otro lado, todos los miembros de esta
institucin participaran, aunque en proporcin diferente, en tales funciones. Des-
apareceran los problemas de incoordinacin jerrquica, as como los derivados

102 la medicina del futuro


de la existencia de dos tipos de personal. Tras una primera publicacin formal
sobre esta idea realizada el ao 2000 (1), publicamos con J.Ll. Lafarga, un gran
experto en derecho sanitario, un segundo artculo en el ao 2005 (2), en el cual
se exponan los aspectos jurdicos de esta posible institucin. Se dena su na-
turaleza jurdica como un consorcio pblico entre una Universidad y una enti-
dad proveedora de servicios sanitarios. As mismo se expona el procedimiento
para su creacin y se detallaba su rgimen jurdico, orgnico y de funciona-
miento. En un tercer trabajo (3) me ocup de extender los conceptos referidos
en los artculos anteriores.
Nuestra propuesta ha recibido algunos comentarios elogiosos. As, el Dr. Fe-
derico Soriguer del Hospital Universitario Carlos Haya de Mlaga escriba (10):
El profesor Rozman debe saber que no est solo en esta apuesta por el futuro.
La creacin de la Universidad de Ciencias de la Salud no sera ms que el reco-
nocimiento de las particulares caractersticas de la formacin de los mdicos y,
sobre todo, la constatacin del fracaso de las comisiones mixtas. Los doctores
Prez-Jimnez y Lpez Miranda del Hospital Universitario Reina Sofa de Cr-
doba (11), an reconociendo algunas dicultades, se manifestaron en trminos
parecidos bajo el ttulo: Universidad de Ciencias de la Salud: un soplo de espe-
ranza.
Por otro lado, la idea no parece absurda si dirigimos por un momento nues-
tra mirada al exterior. As, cabe mencionar que en Viena (Austria) se ha creado
ya una universidad de medicina independiente, a modo de una Universidad de
Ciencias de la Salud que aqu estamos analizando. He investigado los orgenes
de dicha creacin. El vicerrector de investigacin y cooperacin internacional me
sealaba (12) que tras ms de seis siglos de pertenencia a la Universidad de Viena,
la facultad de medicina se separ y desde el enero de 2004 funciona ya como una
institucin independiente. El principal motivo de este proceso lo constituye la
funcin asistencial y la relacin con las instituciones sanitarias que convierte a
la facultad de medicina en un caso muy especial. Deseo citar asimismo el caso
del famoso Instituto Karolinska de Estocolmo que es tambin una Universidad
de Ciencias de la Salud, mientras que la Universidad de Estocolmo tiene cuatro
facultades: ciencias naturales, humanidades, ciencias sociales y derecho, pero ca-
rece de una facultad de medicina.
La idea que propugnamos va penetrando lentamente en nuestro entorno, pero
faltan iniciativas para hacerla realidad. Mientras que las autoridades educativas
no suelen mostrar una sensibilidad por los problemas especcos de la medi-
cina, los responsables de la sanidad tienen otras prioridades. Considero que la
responsabilidad de poner en marcha esta propuesta recaera sobre las instancias
supraministeriales, como es la Presidencia de Gobierno estatal o, en su caso, de
las comunidades autnomas

ciril rozman borstnar 103


Resumen
A las dos misiones universitarias clsicas: docencia e investigacin, se aade en
el rea biomdica una tercera, la asistencia, lo cual plantea una notable com-
plejidad del diseo organizativo. Segn el autor, la doble dependencia actual de
las facultades de medicina (de las administraciones educativas y sanitarias, res-
pectivamente), no va a solucionarse mediante la promulgacin de nuevas dis-
posiciones de intencin armonizadora. A su juicio, se impone la creacin de uni-
versidades de Ciencias de la Salud, como marco idneo para el desarrollo integrado
de la asistencia, docencia e investigacin.

Bibliografa

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5. Real Decreto 3500/1981, de 27 de noviembre, por el que se aprueban las bases del
Acuerdo Marco de colaboracin en las instituciones sanitarias de rango universitario
entre los Ministerios de Educacin y Ciencia y de Trabajo y Seguridad Social. boe n
39, de 15 de febrero de 1982.
6. Real Decreto 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del
rgimen de conciertos entre las universidades y las instituciones sanitarias. boe n 182,
de 31 de julio de 1986.
7. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. boe n 280,
de 22 de noviembre de 2003.
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10. Soriguer, F.: Universidad de ciencias de la salud. Med Cln (Barc) 2005; 125: 477.
11. Prez-Jimnez, F., Lpez-Miranda, J.: Universidad de ciencias de la salud: un soplo de
esperanza. Med Cln (Barc) 2005; 125: 477.
12. Eichler, H.G.: comunicacin personal.

104 la medicina del futuro


De qu color es el futuro de la medicina?
justo garca de ybenes
Servicio de Neurologa, Hospital Ramn y Cajal,
Banco de Tejidos para Investigaciones Neurolgicas, Facultad de Medicina,
Universidad Complutense de Madrid, ciberned, Madrid, Espaa
Premio Rey Jaime I Medicina Clnica, 2000

El cambio de expectativas
La percepcin de lo que la medicina hace o debe hacer por nuestros conciuda-
danos ha cambiado de manera radical a lo largo del ltimo medio siglo. Cuando
yo empec a hacer mis primeras historias clnicas y a preguntar de forma im-
pertinente, como siempre lo he hecho, por antecedentes de enfermedad en
miembros de anteriores generaciones de la familia del paciente que tena delante,
la que podramos llamar la primera generacin, no era infrecuente que, ante la
pregunta de si alguno de los antecesores haba padecido algn trastorno de me-
moria, que me diera la clave de alguna demencia familiar, o de temblor, o len-
titud o pobreza de los movimientos, que me sirviera para destapar la historia de
algn parkinsonismo hereditario, no era infrecuente, como digo, que me en-
contrara con la siguiente respuesta: No, doctor, en mi familia no se han pade-
cido esas enfermedades. Es verdad que hubo dos o tres que andaban mal de la
memoria y se perdan, y otros dos o tres que temblaban y andaban encorvados
y muy despacio, y que se les caa la saliva de la boca, y que haba que ayudarles
para todo, pero eso no era porque estuvieran enfermos sino simplemente por-
que eran viejos. Era ley de vida.
El inicio de la vejez haba sido situado por Cicern ocialmente en los se-
senta aos (Cicern, De Senectute). A partir de ese momento se poda ser miem-
bro del Senado romano pero no se deba entrar activamente en poltica, haba
que estar por encima de la mele, y no ser vctima del fuego de los amores oto-
ales. Las nicas ocupaciones dignas de un seor de sesenta o ms aos, un se-
nior, eran la losofa y la agricultura. El pobre Cicern no cumpli lo que pre-
dicaba. Dej a su queridsima Terencia, mis delicias, de toda la vida, por el
fuego de un amor puberal y se puso a conspirar a favor de uno de los triunviros.

justo garca de ybenes 105


Perdi la cabeza, de modo metafrico, por su nuevo amor, y de manera literal,
por no cumplir lo que predicaba.
Pero, volviendo a nuestra medicina reciente, el lmite de la vejez hace medio
siglo estaba donde la haba dejado Cicern. Si el funcionamiento del sistema
nervioso de un joven era deciente es que esa persona tena una enfermedad;
pero si los mismos sntomas ocurran en una persona mayor de sesenta aos
eso no era enfermedad sino solo un signo de vejez, inevitable y del que no haba
que preocuparse por su propio carcter anankstico.
La siguiente generacin, la segunda, la que asista a nuestras consultas du-
rante los maravillosos sesenta y setenta, empez a tener la sensacin de que los
trastornos de memoria, de orientacin, de lenguaje, as como la torpeza de los
movimientos, la imposibilidad para caminar, que ocurran en algunos ancianos,
eran signos de enfermedad. La vida haba empezado a alargarse y ellos podan
observar que algunas personas llegaban en perfectas condiciones a edades muy
avanzadas y otras no. Las que llegaban con problemas deban de estar enfermas.
El destino no era igual para todos pero era, en todo caso, inexorable. A nadie se
le hubiera ocurrido que esas enfermedades pudieran tratarse.
La siguiente generacin, la tercera, la que empezamos a ver por los aos
ochenta, tambin reconoca que esos problemas neurolgicos mencionados eran
signos de enfermedad pero, a diferencia de sus progenitores, s exiga que nues-
tra intervencin se tradujera en una mejora signicativa. El tratamiento con
l-dopa de la enfermedad de Parkinson haba cambiado radicalmente el prons-
tico de esta enfermedad. Antes de ese avance, los pacientes con Parkinson tenan
una mortalidad de 2,2 veces respecto de la de sus coetneos sanos y el periodo
que vivan estaba lleno de incapacidad y dolor (Hoehn et Yahr 1967). La l-dopa
les devolvi una esperanza de vida normal y una funcionalidad muy aceptable
durante al menos varios aos (Yust-Katz et al 2008). Si se haba descubierto un
tratamiento ecaz contra la enfermedad de Parkinson por qu no haban de des-
cubrirse otros igualmente maravillosos para otras enfermedades?
Los ltimos veinte aos trajeron la gran revolucin mdica de nuestro
tiempo, la aplicacin de la biologa molecular a la gentica. Esto permiti conocer
las causas genticas de muchas de las enfermedades a las que yo, con especial
inters, me dedico. Y en muchos casos fue posible intervenir de forma decisiva
para erradicarlas. En el centro hospitalario en el que yo trabajaba hace mas de
una dcada pusimos en marcha un programa de diagnstico preimplantacin en
enfermedad de Huntington. Podamos hacer una fertilizacin in vitro, seleccio-
nar los embriones segn que estuvieran libres de mutacin o afectos por la en-
fermedad, implantar los que estuvieran sanos y hacer que en esas pobres fami-
lias, destrozadas por una maldicin hereditaria de carcter secular, el estigma
de la enfermedad desapareciera de forma sencilla y para siempre. Y adems era

106 la medicina del futuro


barato. El coste total de uno de esos procedimientos era de menos de 3.000 euros
cuando la suma de los costes sociosanitarios de cada uno de los pacientes que
evitbamos era de ms de un milln de euros. De modo que los pacientes de la
tercera generacin y sus cnyuges empezaron a pedirnos no que curramos la
enfermedad sino que la eliminramos en la siguiente generacin, la cuarta. Lo
hicimos en unas pocas familias pero, lamentablemente, aquella institucin que
nos cobijaba y que haba sido uno de los centros ms importantes de la medi-
cina espaola en la segunda mitad del siglo xx, entr en bancarrota y fue ven-
dida a un grupo empresarial con nimo de lucro, cuya estrategia de empresa se
nos hizo moralmente insoportable a la mayora de quienes habamos sido pro-
tagonistas de esa iniciativa lo que nos llev a la dispora y a la disolucin del grupo
promotor.
Pero nuestros pacientes han llegado a pedirnos ms cosas. No les satisface
que reconozcamos las enfermedades, que las mejoremos, que las curemos o que
las eliminemos de futuras generaciones. Para la siguiente generacin, para la
quinta, quieren que creemos supermanes. Hace algunos das me pidieron que res-
pondiera a un cuestionario sobre la memoria en una revista de carcter general.
Mi entrevistadora se fue animando a lo largo del interrogatorio, evidentemente
excitada por el progreso de la ciencia que yo transmita con entusiasmo. Y, sin
ser capaz de poner frenos a su fervor, lleg a formularme la pregunta fatdica:
Y, entonces, doctor, llegar un momento en el que podremos dar medicinas a
personas normales para potenciar su memoria?
Acababa yo de leer un editorial del New England Journal of Medicine en el que
se bendeca el avance que haba supuesto la utilizacin de Viagra en el trata-
miento de la disfuncin erctil pero en el que se criticaba con gran dureza su uso
por parte de sujetos sanos, especialmente en ancianos. El uso de ese medica-
mento en gente que no lo necesita tiene una gran cantidad de inconvenientes.
Produce gastos innecesarios, tiene efectos secundarios, algunos graves, perturba
psicolgicamente a los propios usuarios, a quienes podra aplicarse el verso que-
vedesco de rase un hombre a una nariz pegado substituyendo nariz por la
estructura anatmica correspondiente. Y sobre todo produce molestias a mu-
chas de las parejas de los usuarios convertidas en involuntarias testigos, y a
veces en vctimas, de presuntas hazaas amatorias impropias de la edad de los
sujetos. De modo que cada cosa a su tiempo.
De modo que le dije a la periodista que no. Que esperaba que los hombres
y mujeres adultos, sanos, no tomaran pastillas para mejorar su memoria en el
momento en que se acercaran a la senilidad. Que lo que tenan que hacer era com-
prarse una agenda y que durante toda su vida deban llevar una vida lo ms rica
posible en el terreno intelectual y social, que deban cultivar la mente, jog your

justo garca de ybenes 107


mind, como dicen los americanos ahora, o hacer gimnasia cerebral como
deca nuestro ilustre paisano, D. Santiago Ramn y Cajal, hace un siglo.

Quin paga esto?


Los espaoles nos gastamos en asistencia sanitaria una media cercana 1.200
euros por persona y ao, en lo que se reere a gasto pblico, unos 48.650 millones
de euros en 2006. Esta cifra se divide en cuatro grandes bloques: 48% en gastos
de personal, 25% en la compra de bienes y servicios, 22% en gasto farmacutico
por receta y el 4-5% restante en inversiones. El gasto pblico supone aproxima-
damente el 70% del total. El gasto privado, alrededor de un 30%, est aumen-
tando porcentualmente de forma paulatina durante la ltima dcada.
La suma del gasto sanitario pblico y privado en Espaa supone una cifra apro-
ximada del 7,5% del producto interior bruto (pib), bastante estable durante los
ltimos aos, y muy por debajo de la media de los pases de nuestro entorno. As,
por ejemplo, Francia tiene desde hace una dcada un gasto sanitario mayor del
9,5% del pib; Portugal, por encima del 9,2%; Alemania entre el 10,7% y el 10,8%;
Italia, ms del 8,4%. El pas que mayor porcentaje dedica a la sanidad, sea pblica
o privada, sigue siendo Estados Unidos que pas del 13% al 13,9% en 2001, de-
dicndose el 44,4% de los fondos a la sanidad pblica y el 55,6% a la privada.
Este pas gasta un promedio de 4.800 euros por persona y ao y no tiene cubierta
de ninguna forma a una parte de la poblacin cercana al 15%, es decir, a 45 mi-
llones de personas! (Orszag et Ellis 2007).
Como hemos dicho antes, en Espaa el gasto privado en sanidad se sita al-
rededor de un 30% con tendencia a aumentar. Algunos gestores pblicos creen
y as lo arman que el sistema de asistencia privada es ms eciente que el p-
blico, al menos en lo que se reere a los costes, y promueven la desviacin al sec-
tor privado de muchos aspectos de la atencin sanitaria. La mayora de los es-
tudios serios realizados en este sentido no conrman esta opinin. Un estudio
clsico publicado hace aos (Watt et al 1986) demostraba lo contrario. Los in-
vestigadores compararon la eciencia y los costes en un conjunto de hospitales
de mediano tamao y del sector pblico en California, que en conjunto suma-
ban ms de treinta mil camas hospitalarias, con los de un grupo de hospitales
de tamao y caractersticas similares, del mismo estado, pero estos ltimos con
nimo de lucro. El tipo de asistencia, la duracin de la estancia, el tipo de acti-
vidad que generaba benecios (pruebas diagnsticas y ciruga menor) y el que
induca prdidas (tratamiento a pacientes crnicos) fueron similares en los dos
grupos de hospitales pero total charges (adjusted for case mix) and net revenues
per case were both signicantly higher in the investor owned hospitals.
Cmo puede explicarse esto? Levitt y Dubner (2005) han analizado recien-
temente algunos de los elementos que explican la racionalidad del compor-

108 la medicina del futuro


tamiento muchas veces irracional de los seres humanos. En su delicioso libro
Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything ponen un ejem-
plo esclarecedor. Los maestros de las escuelas de Haifa comprueban que los
paps de sus alumnos se retrasan cuando vienen a recogerlos por la tarde en un
3% de los casos. Se renen en claustro y deciden imponer una multa de tres
dlares a todo aquel que llegue tarde. Durante el primer mes de vigencia de la
penalizacin el porcentaje de los padres que llegan tarde aumenta hasta un 25%.
Los maestros se vuelven a reunir y toman en consideracin la posibilidad de
que los padres hayan asumido que los tres dlares es un precio muy asumible
por el baby sitting de sus nios, un precio que vale pena pagar para acabar el par-
tido de tenis que estn disputando o el trabajo que estn haciendo. Los maestros
deciden reconsiderar la situacin y abolir la penalizacin. Al mes siguiente, los
paps llegan tarde en un 80% de los casos. Levitt y Dubner entienden que en el
primer cambio la interpretacin de los maestros es correcta y que en el segundo
movimiento los padres han perdido el sentido de la responsabilidad y han tomado
la postura de que ahora que no me cuesta nada llegar tarde, llego tarde. De aqu
se sacan dos conclusiones: primera, para la mayora de los seres humanos los es-
tmulos altruistas son ms poderosos que los pecuniarios. Algo evidente si vemos
que desde hace siglos los humanos somos capaces de hacer por nuestras ideas
y nuestros valores unos sacricios (heroicos o fanticos, la calicacin que les
damos no depende de la naturaleza moral de los actos, sino del grado de sim- o
anti-pata que nos producen sus ideas) que no haramos por todo el oro del
mundo, y, segunda, una vez perdidos los valores morales el encanallamiento es
denitivo y progresivo. Por esto hay que tener mucho cuidado. Si se pierden los
valores de la clase mdica no se recuperan fcilmente.
Si Espaa ofrece una buena asistencia sanitaria con un coste inferior al de
los pases con los que nos comparamos y encima tenemos en consideracin que
nuestro gasto farmacutico supera al de esos otros pases tiene que haber una
explicacin. Y la explicacin es bien sencilla. Espaa ofrece una asistencia sanitaria
mejor que la de otros muchos pases de nuestro entorno, con un coste sensi-
blemente inferior, porque tiene unos gastos muy inferiores en la partida pre-
supuestaria ms importante, la de personal. Con independencia de que nues-
tros servicios de urgencia parecen zocos persas a partir de la primera ola de
gripe de un invierno, si ofrecen una mejor asistencia sanitaria a un menor pre-
cio es por una razn muy sencilla: pagamos mucho menos a nuestros profesio-
nales sanitarios, mdicos y no mdicos.
Es posible que tengamos que considerar otro elemento muy importante de
diferencia entre Espaa y los pases civilizados, el gasto social. En Espaa el peso
fundamental de la atencin a los pacientes discapacitados recae todava sobre

justo garca de ybenes 109


las familias mientras que en el resto de Europa la atencin a esos pacientes de-
pende de servicios sociales muy ecientes.
Contaba el profesor Vicente Navarro, de la Universidad Pompeu i Fabra, la
diferencia de cuidado entre su madre, en Barcelona, y su suegra, en Suecia,
ambas afectas, al mismo tiempo, por el mismo problema. A la enferma de Bar-
celona la cuidaba la hija; a la de Estocolmo un sistema de asistencia domicilia-
ria con cinco visitas programadas al da, durante las que se desarrollaban la ma-
yora de actividades y con un sistema muy ecaz de teleasistencia. Si alguno de
nuestros familiares desarrolla una enfermedad de Alzheimer o le cuidamos en
casa o le llevamos a una residencia privada donde nos cobran 3.000 euros al mes
y tienen un cuidador por cada cincuenta enfermos. En otros pases ese tipo de
intervenciones corren por cuenta de los servicios sociales. Pero de cuidados so-
ciales no debemos hablar porque se trata de otro presupuesto.
Uno de los problemas ms importantes que plantea la nanciacin de la sa-
nidad es que la demanda de servicios es ilimitada pero los recursos disponibles
son cantidades concretas. El nmero y la calidad de las prestaciones sanitarias
siempre puede aumentar y mejorar. Nuestro sistema sanitario garantiza una
buena asistencia primaria y una buena asistencia hospitalaria general pero a
esto podramos aadir nuevas aspiraciones. A muchos de nosotros nos gustara
que no hubiera listas de espera demasiado prolongadas y que el mdico, cuando
nos recibe, tuviera tiempo de atendernos sin prisa, de escucharnos, examinar-
nos, explicarnos y discutir con nosotros el proceso de nuestra enfermedad y las
distintas alternativas teraputicas. El problema es que ambas aspiraciones, ab-
solutamente legtimas, son incompatibles o incluso contradictorias, si no metemos
ms dinero en el sistema. Si queremos que el mdico nos dedique ms tiempo
de los diez minutos escasos que ahora destina a cada uno de nosotros, o con-
tratamos ms mdicos, o se alarga la lista de espera. Lo mismo ocurre con otros
problemas. Nos gustara que las salas de urgencia de los hospitales no estuvie-
ran atascadas al primer resfriado que nos ataca cada ao, y que los pacientes que
necesitan hospitalizacin no tuvieran que pasar en el pasillo dos o ms das, y
que cuando nos ingresan no tuviramos que soportar la compaa de otro vecino
de cama, que se agita por las noches, o que no mantiene las ms mnimas nor-
mas higinicas. Pero eso exigira construir nuevos hospitales, contratar ms m-
dicos y ms enfermeras.
Lo mismo ocurre en relacin con otros problemas. Podemos pedir que nos
nancien el cuidado bucodental, o que haya recursos para tratar de forma gra-
tuita a los pacientes con enfermedades psiquitricas, o que la ciruga esttica sea
gratuita, o que los abortos tambin sean gratuitos y en el campo de la sanidad
pblica. Todo eso cuesta dinero y el asunto es cmo vamos a pagarlo. Los pases
de los que hemos hablado, que dedican mucho ms dinero que nosotros a sanidad,

110 la medicina del futuro


tienen tambin mucho mayores impuestos. Estamos nosotros dispuestos a
pagar ms impuestos para disponer de una mejor reforma sanitaria? A la mayora
de los polticos se les pondran los pelos como escarpias antes de atreverse a
plantearlo.
Un tema muy importante del que no podemos dejar de hablar aqu por su
rabiosa actualidad sanitaria, poltica y meditica es el asunto de la inmigracin
y su impacto sobre la asistencia sanitaria. Los inmigrantes en Espaa constitu-
yen un importante sector de poblacin y en algunos casos son portadores de en-
fermedades que haban desaparecido de nuestro entorno o que nunca han sido
frecuentes. Esto obliga a prestar una serie de servicios especiales. Por otra parte,
por su nmero, constituyen un importante colectivo que demanda servicios sa-
nitarios. Algunas administraciones pblicas y algunas personas inuyentes han
alertado a la sociedad y a los medios de los costes sanitarios de este colectivo e
incluso han realizado manifestaciones de alarma que podran ser consideradas
como xenfobas o al menos como discriminatorias.
Sin embargo los inmigrantes, al menos por el momento y en Espaa, si son
legales, no slo constituyen un riesgo para la nanciacin del sistema sanitario
sino que contribuyen de forma sustantiva a su nanciacin. En todas partes del
mundo los inmigrantes consumen menos recursos sanitarios que los que con-
tribuyen a nanciar con sus aportaciones a los impuestos. Un reciente artculo
en el New England Journal of Medicine (Okie, 2007) describe este fenmeno con las
siguientes palabras literales: Whether or notthey have health insurance, in-
migrants overall have much lower per capita health care expenditures than na-
tive born Americans and recent anlisis indicate that they contribuye more to
the economy in taxes that they receive in public benets. In a study from the
rand corporation, researcher estimated the undocumented adult inmigrants, who
make the 3,2% of the population account for only about 1,5% of US medical
costs. El 90% de los gastos sanitarios de los humanos tiene lugar durante el l-
timo ao de nuestras vidas. Muchos de los inmigrantes que recibimos en Es-
paa son gente joven que gasta poco en sanidad y que en muchos casos retorna
a sus pases de procedencia cuando se acercan a la vejez y han acumulado unos
pequeos ahorros que les permiten continuar con sus vidas en otros puntos. No
debe preocuparnos que se realicen de vez en cuando una mamografa o alguna
otra prueba diagnstica o intervencin quirrgica que supone una fraccin in-
signicante del presupuesto sanitario de la media de los espaoles. De modo
que los inmigrantes no slo nos estn cuidando a nuestros abuelos sino que con
su trabajo nos estn ayudando a nanciar la atencin sanitaria.

justo garca de ybenes 111


Prioridades con recursos limitados
Si llegamos a la conclusin de que los recursos son limitados y, en todo caso, in-
feriores a la demanda es necesario establecer prioridades. La asistencia sanita-
ria se caracteriza porque los niveles bsicos de atencin se pueden conseguir
con muy poco dinero pero cada nuevo peldao que se sube en la escala de la ca-
lidad cuesta mucho ms y tiene una rentabilidad menor hasta llegar a un punto
en el que la rentabilidad del nuevo paso es cuestionable.
Por ejemplo, un principio bsico de la gestin sanitaria es que si se dispone
de muy pocos recursos lo ms eciente es clorar las aguas. Cuesta poco y rinde
mucho. Despus, la salud maternoinfantil; luego la ciruga menor y la medicina
preventiva. El problema surge cuando se quiere dar un salto en algunas patolo-
gas. Por ejemplo, la atencin urgente de un paciente con un infarto cerebral por
parte de un neurlogo de guardia disminuye la mortalidad y la incapacidad por
infarto cerebral, en comparacin con lo que ocurre cuando el paciente es aten-
dido por otro mdico, pero el efecto no es espectacular. En un hospital de 750
camas, con mil ingresos por infarto cerebral al ao, la atencin no especiali-
zada conlleva una mortalidad de un 10%, es decir cien muertos al ao, mientras
que la del neurlogo estara en un 9%, es decir noventa muertos. La diferencia
de diez muertos al ao en el contexto de un hospital de mediano tamao, es
imperceptible. Contratar a un neurlogo de guardia cuesta casi 120.000 euros al
ao. Conozco a algn gerente que ha preferido con ese dinero contratar a un of-
talmlogo y un anestesista que le operan cinco cataratas diarias, veinticinco a
la semana, cien al mes, mil al ao, que le suponen unos ingresos de 1.200.000
euros al ao y los parabienes de los responsables polticos de la comunidad por
contribuir al alivio de la lista de espera. Diez muertos ms y treinta invlidos in-
necesarios nadie los detecta y un milln de euros de benecio son muy visibles.
Cules son los criterios que sirven para establecer las prioridades? Lamen-
tablemente son criterios menos basados en la racionalidad y en el anlisis que
en otros dos elementos menos elaborados como son la costumbre y las presio-
nes polticas. Quizs pudiera utilizarse el criterio de la prevalencia de las distintas
patologa; o el diferente desarrollo a lo largo de un periodo evolutivo de las dis-
tintas especialidades; o las potencialidades teraputicas en los distintos cam-
pos.
La prevalencia de las enfermedades es difcil de estimar porque no hay un
registro universal de las distintas patologas, porque en muchos casos, sobre
todo de enfermedades crnicas, existe un nivel claro de infradiagnstico y por-
que, en todo caso, el nmero de pacientes, sin tener en cuenta la importancia
relativa de los distintos procesos sobre el estado de salud de las personas, no es
un indicador preciso de la importancia sanitaria y social de las distintas enfer-
medades. Un indicador sencillo de la importancia relativa de las enfermedades

112 la medicina del futuro


graves est determinado por los distintos diagnsticos que los mdicos incluimos,
como causas de muerte, en los certicados de defuncin. Este criterio tiene el
inconveniente de que no incluye las enfermedades que se curan ni tampoco
aquellas, que aunque sean crnicas, no tienen un impacto sobre la mortalidad.
Pero tiene la ventaja de que es un indicador sencillo, que tipica un aconteci-
miento de importancia indiscutible y, sobre todo, que est disponible.
La tabla 1 muestra la evolucin del nmero de muertes por distintas pato-
logas, en Espaa, a lo largo de los ltimos veinticinco aos, segn datos del Ins-
tituto Nacional de Estadstica. He anotado slo los datos de uno de cada cinco
aos para que la tabla sea manejable pero el signicado de los datos es el mismo
que si hubiramos incluido los nmeros de todas la anualidades. La conclusin
a la que llevan esos datos es que la prevalencia de las enfermedades importan-
tes cambia a lo largo de los aos. Quizs no tanto como sugieren los diagnsti-
cos de muerte. Por ejemplo, es imposible aceptar que el nmero de fallecimientos
por Alzheimer se ha multiplicado por 450 en los ltimos veinticinco aos (los
diagnsticos de causa de muerte pasan de 21 en 1981 a 9.174 en 2006). Es muy
probable que uno de los elementos modicadores de los diagnsticos como cau-
sas de muerte es el grado de conocimiento social de las enfermedades de manera
que muy probablemente muchos pacientes que antes de 1980 fallecan con en-
fermedad de Alzheimer y por una sepsis de origen urinario en aquel momento
se les categorizase como muertos por sepsis y ahora por demencia. Pero estas li-
mitaciones pueden poner en duda la intensidad de los fenmenos pero en nin-
gn caso las tendencias.
Lo que las tendencias muestran de manera indiscutible es que durante el l-
timo cuarto de siglo ha aumentado el nmero de causas de muerte por cncer
y por enfermedades neurodegenerativas. El nmero de muertes por el conjunto
de todos los tipos de cncer aumenta en este cuarto de siglo en un 70% y supone
en el ao 2006 el 22% de todas las causas de muerte. El total de las enfermeda-
des neurodegenerativas supone en el ao 2006 un porcentaje menor, de cerca
de un 6%. Pero ha aumentado su peso relativo ocho veces en el periodo de vein-
ticinco aos, un incremento terrorco. Por lo dems se observa una disminu-
cin muy importante del nmero de muertes por problemas cardiovasculares tanto
en el caso de los infartos de miocardio que disminuyen su peso relativo en al-
rededor de un 25% como el de los infartos cerebrales, que disminuyen en un
tercio. Bajan tambin las muertes por enfermedades del aparato digestivo y el
hgado y presentan un aumento leve las muertes por enfermedades renales y res-
piratorias. Estos dos aumentos ltimos podran explicarse simplemente por el
incremento de poblacin. Los otros cambios tienen otras causas.

justo garca de ybenes 113


Tabla 1. Causas de muerte en Espaa durante los ltimos 25 aos,
segn los diagnsticos que guran en los certicados de defuncin.
Causa de muerte 1981 1981 1986 1991 1996 2001 2006 2006 2006
% del % del /1981
total total %

Cncer 59478 30,05 68069 78656 86699 94366 101669 27,37 0,91
Alzheimer 21 0,01 183 1051 2376 6280 9174 2,47 2,47
Enfermedades 3145 1,59 3524 4994 6594 11673 15722 4,23 2,66
neurodegenerativas
iam 28733 14,52 31781 35273 39029 38788 22014 5,93 0,40
Infarto cerebral 49007 24,76 45810 44047 38868 36567 32887 8,85 0,37
Enfermedades 28129 14,21 27868 31418 34718 37362 39486 10,06 0,70
respiratorias
Enfermedades
digestivas 17109 8,64 18033 18854 18861 18407 10082 2,71 0,3
Hepatopatas 8203 4,14 8158 7738 6774 5066 5570 1,50 0,36
Nefropatas 4116 2,08 5199 5607 5345 5752 6540 1,76 0,85

total 197941 371478


Fuente: Instituto Nacional de Estadistica, 2006. El tanto por ciento se obtiene dividiendo el porcentaje
relativo de cada causa de muerte en 2006 por el mismo dato en 181.

Hasta que punto se modica la asignacin de recursos sanitarios por datos


como los arriba mencionados sobre el impacto relativo de los problemas sani-
tarios? Hasta un punto muy pequeo. Si lo hicieran de acuerdo con datos obje-
tivos como este y otros, los servicios de oncologa de los hospitales debera haber
crecido en espacio, recursos y personas de manera substancial y los de neurologa,
en especial las unidades de enfermedades neurodegenerativas, de manera ex-
ponencial. Y otros servicios como los de cardiologa, hepatologa y digestivo de-
beran haber disminuido. Y no ha ocurrido ni uno ni otro. Peor an, las nuevas
especialidades tardan mucho tiempo, demasiado, en ser reconocidas. El ejemplo
ms sangrante es la gentica, la especialidad que ms se ha desarrollado en el
ltimo cuarto de siglo. Se han descubierto las causas genticas de millares de en-
fermedades, los diagnsticos moleculares se han convertido en el tipo de diag-
nstico ms able y barato (mucho mejor que los tradicionales diagnsticos por
imagen o pruebas siolgicas), las tcnicas de intervencin gentica son las ms
ecaces para prevenir la transmisin de estas enfermedades y las ms efectivas
desde el punto de vista de coste benecio. Y, a pesar de todo, nos encontramos
con que en la mayora de los hospitales no hay servicios de gentica (en algn
centro a los genetistas se les encuadra en el servicio de ginecologa!), las prue-
bas diagnsticas se realizan por parte de personal espontneo, sin acreditacin
ni supervisin adecuada, en laboratorios de otras especialidades; las intervenciones

114 la medicina del futuro


genticas se hacen en la mayora de los casos en el sector privado, sin nancia-
cin pblica ni supervisin institucional y, muchas veces, sin los recursos ne-
cesarios.
Ante los desafos sbitos que han surgido en el mbito sanitario a lo largo
de nuestra ms reciente historia, la Administracin ha reaccionado sin cintura,
sin cordura y con histeria. Baste recordar las crisis del aceite txico de colza, en
1981, o la ms reciente, la de las enfermedades por priones, a principios de este
siglo. En las dos ocasiones hemos visto a ministros, Sancho Rof y Villalobos, di-
ciendo tonteras en los medios de informacin pblica (el bichito que se cae al
suelo y los aderezos del cocido, respectivamente), en las dos ocasiones hemos visto
un despilfarro de recursos, que no ha conducido a ningn resultado, realizado
sin criterios y concluido sin resultados. El nico desafo en el que se actu ra-
zonablemente fue el del sida. Pero ese era un desafo global y el protagonismo
de la respuesta estuvo vehiculado no por la Administracin sino por la socie-
dad civil.
La Administracin se mueve no por criterios racionales y razonables sino a
impulsos de la inspiracin, ojal que fuese divina!, de los mandatarios y en fun-
cin de la presin social que reciben. Si en un momento determinado la pre-
sin de los medios y de la sociedad civil dice que la lista de espera quirrgica,
un elemento fcilmente cuanticable, es excesivamente prolongada ese obje-
tivo se convierte en prioritario. Y si entre los pacientes en espera de ciruga los
que esperan la extirpacin de sus halux valgus son legin, el problema de los jua-
netes se convierte en el primer problema sanitario del pas. Y a eso se dedican
los recursos. Se contrata personal en los servicios de ciruga traumatolgica, se
establecen conciertos con clnicas privadas y se proclama como promesa elec-
toral: En esta comunidad autnoma nadie tendr que esperar ms de X das
para operarse de juanetes. O bien: Los que no quieran operarse de juanetes en
una clnica privada son responsables de seguir con su problema. Maledicti.
Est bien incluir los juanetes en el listado de asuntos importantes en el es-
tado del bienestar pero tambin podran incluirse otros parmetros. Pongo al-
gunos ejemplos por si alguien quiere considerarlos:
1. El tiempo medio de asistencia en cada visita por parte del mdico de asis-
tencia primaria.
2. El tiempo de espera para ser atendido por un especialista.
3. La facilidad o dicultad que se presenta para solicitar o conseguir la segunda
opinin de un experto en una comunidad autnoma distinta de la de origen
o para poder ser tratado por un superespecialista en el caso de pacientes
con enfermedades raras.
4. El tiempo de estancia en urgencias antes de ser ingresado en el hospital.

justo garca de ybenes 115


5. El porcentaje de pacientes que consigue ser trasladado a un centro de re-
habilitacin despus de un ingreso hospitalario por un proceso agudo.
6. El porcentaje de pacientes que son trasladados a centros de crnicos y no a
sus residencias familiares
7. El porcentaje de autopsias clnicas entre los pacientes que fallecen en el
hospital.
8. Las comorbilidades y la tasa de mortalidad de los distintos procesos.
9. En nmero de estudios de investigacin clnica que se realizan en los hos-
pitales por iniciativa de sus facultativos y no por la de la industria farmacutica.
10. Los fondos de investigacin pblica y competitiva, procedente de distintas
instancias (local, nacional, europeo, internacional), destinados a investiga-
cin, que captan los hospitales.

El papel de los mdicos


Si hay que establecer prioridades en un contexto de posibilidades sanitarias in-
nitas y de recursos ilimitados alguien tendr que establecerlas. Podra pensarse
que los profesionales sanitarios, especialmente aunque no de manera exclusiva,
los mdicos podran jugar un papel importante en esa responsabilidad de toma
de decisiones. Sin embargo, cualquier anlisis de la realidad nos muestra que eso
no ocurre ni parece que pueda ocurrir en un futuro prximo.
Los mdicos de mi generacin fuimos educados en la idea de la medicina li-
beral segn la cual el cuidado del paciente es responsabilidad del mdico y entre
ambos se establece una relacin muy especial, la famosa relacin mdico-en-
fermo, en la que nada debera interferir. Segn esa relacin el paciente debe con-
ar en su mdico y este tiene el deber moral de atenderle, de la manera mejor
posible y segn su conciencia y mejor criterio cientco, sin interferencias ex-
ternas. La ya mentada relacin mdico-enfermo conlleva tambin dos asuncio-
nes implcitas: una, que se trata de una relacin libremente aceptada por ambas
partes, y dos, que ese aparejamiento conlleva una relacin econmica directa,
tambin libremente pactada, entre ambas partes.
El primer cambio en este sistema se establece cuando el Estado se convierte
en garante del sistema de asistencia sanitaria a travs de la sanidad pblica. Ga-
rantizar no debera signicar sustituir o eliminar las relaciones anteriores pero
de hecho el Estado pasa no slo a nanciar sino a dirigir la asistencia sanitaria
pblica. Un porcentaje cada vez mayor de mdicos se convierten en trabajado-
res por cuenta ajena, sin control de sus mecanismos de produccin, ni de su
propia prctica profesional. Esto probablemente tiene lugar como consecuencia
de las circunstancias histricas de una Estado totalitario en el que nace la seguridad
social espaola, muy diferentes de las de otros pases europeos de nuestro en-

116 la medicina del futuro


torno, circunstancias que tampoco dejaron de tener efectos positivos sobre el des-
arrollo del proyecto.
Algunos gestores sanitarios, e incluso algunas jvenes promesas de la pro-
fesin mdica, piensan que se puede substituir la dedicacin al pacientes, la cu-
riosidad cientca y la pasin por descubrir y por curar, en denitiva el talento
y la dedicacin por la adherencia estricta a una serie de protocolos y normas de
actuacin. Es lo que en los Estados Unidos se ha dado en llamar cook book me-
dical practice, prctica mdica de recetario de cocina. Si as fuera, los gestores
podran prescindir perfectamente de mdicos brillantes porque una caterva de
zoquetes podran desempear las mismas funciones, incluso con mayor ecacia,
siempre que se atengan a lo que dicen las recetas. Lamentablemente la cook book
medical practice resulta en una prctica ms cara, por la realizacin indiscri-
minada de pruebas y procedimientos destinados a substituir el ejercicio libre
de la inteligencia, y por el mayor aumento del nmero de complicaciones. Es po-
sible que en el futuro se pueda sustituir la inteligencia por el mtodo, incluso
hoy est bien utilizar protocolos, vas mdicas y recomendaciones, pero por
ahora esos procedimientos no abaratan ni simplican el ejercicio de la medicina
sino que lo complican y encarecen aunque, bien utilizados, pueden servir para
mejorar la calidad de la asistencia, ms que para abaratarla.
El tipo de relacin mdico-enfermo inicial persiste algn tiempo en el con-
texto de la medicina privada pero es una supervivencia breve por dos elemen-
tos aadidos. En primer lugar porque la medicina privada se hace corporativa y
las empresas que entran en el sector dejan al mdico un papel decisorio an
ms residual que el de la sanidad pblica. En segundo lugar, porque una serie
de decisiones administrativas arrancan de las manos del mdico determinadas
decisiones que antes slo le correspondan a l, por ejemplo, la libertad de pres-
cripcin. Ninguno de nosotros puede prescribir libremente, todos tenemos que
ceirnos a unas normas. Yo no puedo prescribir clozapina a un paciente con
una psicosis parkinsoniana, aunque sea el frmaco de eleccin segn todos los
datos cientcos disponibles, y aunque yo sea un experto en ese tema, porque
algn plumfero ha dispuesto que ese frmaco slo lo puede prescribir un psi-
quiatra. Y como esto miles de ejemplos.
El otro elemento que viene a condicionar la libertad de la prctica profe-
sional del mdico es la industria farmacutica. Hace aos se publicaban de vez
en cuando noticias sobre algn profesional de la medicina que se haba co-
rrompido y haba obtenido regalos desproporcionados de la industria farma-
cutica por prescribir en exceso algn frmaco. Estas noticias han desaparecido
de los medios. La industria farmacutica no necesita corromper a los mdicos;
tiene otros sistemas ms sutiles de aumentar las ventas.

justo garca de ybenes 117


Los costos de la educacin mdica continuada han subido de manera dis-
paratada en los ltimos aos, de modo que son inalcanzables para los mdicos
que viven de un salario estable o con tendencia a la disminucin del poder ad-
quisitivo, y las instituciones pblicas han renunciado a nanciarlos. De modo que
la industria farmacutica ha encontrado un espacio especialmente goloso por el
que acercarse a los mdicos y lo ha ocupado a toque de trompeta. En este mo-
mento no existe en Espaa, ni probablemente en Europa, ninguna iniciativa do-
cente de envergadura que no cuente con nanciacin privada de la industria
farmacutica. Esto otorga a estas corporaciones unos enormes poderes: pueden
seleccionar temas, presionar sobre matices, transmitir determinado tipo de in-
formaciones y ocultar otras, y lo ms importante, poner y quitar lderes de opi-
nin. En el antiguo marco de relaciones, los lderes intelectuales de una comu-
nidad eran las personas que gozaban de una reputacin cientca y acadmica
y los imponan una serie de instancias entre las que se contaban las universidades,
las sociedades cientcas y, en el fondo, los profesionales. Hoy la industria pre-
siona en gran manera y controla en buena parte las actividades de las socieda-
des cientcas y quita y pone a los lderes intelectuales de las distintas especia-
lidades. Si controlas a los lderes de opinin qu necesidad tienes de corromper
a unos pocos desgraciados? Por lo dems, la extensin de un tipo de relacin no
transparente entre los mdicos y la industria es de tal magnitud que el Con-
greso de los Estados Unidos, un pas donde ese tipo de relaciones son menos
frecuentes y ms trasparentes que en el nuestro, ha introducido el Physician Pay-
ments Sunshine Act (ms o menos Acta luminosa de los pagos a los mdicos)
como un mecanismo de control de un determinado tipo de conducta que con-
tribuye a los costes exorbitantes de la asistencia mdica. El asunto ha mere-
cido un artculo del New England Journal of Medicine (Campbell 2007) en el que se
arma que en los Estados Unidos un 94% de los mdicos tienen relaciones no tras-
parentes con la industria entre las que se incluyen aceptar comidas y bebidas gra-
tuitas en el trabajo (83%), recibir medicamentos gratis (78%), reembolsos de gas-
tos ocasionados por congresos mdicos (35%) y honorarios por conferencias,
consultas o inclusin de pacientes en ensayos clnicos (28%). Lamentablemente
esas prcticas son tan frecuentes en nuestro pas que todo el mundo las consi-
dera naturales y nadie hablara de ellas en la revista mdica de mayor prestigio.
De modo que las instituciones pblicas, las corporaciones privadas y las
compaas farmacuticas han jugado un papel complementario para conseguir
un objetivo: condicionar de una manera u otra la actividad del mdico, el des-
arrollo de su prctica profesional, unas veces estableciendo directamente las di-
rectrices, otras enmarcando esa actividad en un contexto rgido, otras condi-
cionando la informacin que el mdico recibe. En algunas ocasiones los estmulos
recibidos por el profesional de la medicina son opuestos. Algunas administraciones

118 la medicina del futuro


sanitarias ofrecen compensaciones salariales por la menor prescripcin de fr-
macos y algunos laboratorios, a veces con el disfraz del estudio clnico en fase
IV, hacen lo mismo con el aumento. Pero en el fondo todo es lo mismo: limita-
ciones de la libertad.
Ante ese tipo de amenazas los mdicos podramos habernos defendido pero
no lo hemos hecho. Las instituciones que nos representan, o deberan de ha-
cerlo, no se han ganado la conanza de los representados. Colegios mdicos y
sociedades cientcas son considerados como entidades corporativistas, con fre-
cuencia obsoletas, a veces corruptas, con muy poco predicamento entre los pro-
fesionales y sin ninguna garanta de defensa profesional. Y los sindicatos tradi-
cionales, o los amarillos que han surgido recientemente en el sector sanitario,
son considerados como meras correas de transmisin de los intereses sindicales
y electorales de determinados partidos polticos, sin ninguna respetabilidad
entre los profesionales. Lamentablemente el sector sanitario carece en este mo-
mento en Espaa de una organizacin que le represente con dignidad y que de-
enda con solvencia, y al mismo tiempo, sus legtimos intereses corporativos y
una prctica profesional digna.

Tiene esto remedio?


No podemos aceptar que no lo tenga, hay demasiadas cosas en juego, la salud
de nuestros conciudadanos, el estado de bienestar y nuestra propia dignidad
personal y profesional.
De entrada tenemos que decir que las soluciones no son fciles y que los
caminos para conseguirlas han sido minados por los enemigos de la imaginacin
y amigos de la rutina. Es necesario decir que la realizacin de las transferencias
sanitarias a las comunidades autnomas, que se llev a cabo en el ao 2002, no
slo no mejoraron los niveles de asistencia sanitaria sino que en muchos casos
los han empeorado. Hay comunidades autnomas que por su tamao, pobla-
cin y recursos no son viables desde el punto de vista de la autonoma sanita-
ria. Incluso las ms importantes tienen dicultades para ofrecer el grado de ex-
celencia que se requiere para ofrecer una asistencia sanitaria de calidad en
procesos de alta tecnologa o en casos de enfermedades raras. De modo que a veces
nos encontramos con el hecho de que determinados pacientes con enfermeda-
des difciles o raras no reciben el tratamiento adecuado o no son objeto de los
estudios necesarios porque no se les permite obtener asistencia sanitaria fuera
de su comunidad autnoma, y a veces fuera de su rea sanitaria. Y tambin a veces
nos encontramos con que los ciudadanos se convierten en rehenes de sus ges-
tores sanitarios que no dotan de los recursos sanitarios a los centros que de ellos
dependen, pero tampoco permiten que los pacientes que necesitan un deter-

justo garca de ybenes 119


minado tipo de atencin no disponible en su centro de referencia la obtengan
en otro sitio.
De modo que uno de los requerimientos necesarios para una mejor asis-
tencia es que el sistema se liberalice. El Estado y las administraciones pblicas
tienen que garantizar, pero no necesariamente controlar la asistencia sanitaria.
La libre eleccin de mdico y centro hospitalario, con las regulaciones que sean
necesarias, es imprescindible. Y la autonoma de los hospitales, y la libre com-
petencia entre los diversos centros sanitarios, tambin.
En segundo lugar es necesario que en nuestra sociedad haya educacin sa-
nitaria y debate. La educacin sanitaria es fundamental porque hay muchas en-
fermedades que pueden prevenirse, cuya prevalencia puede disminuir de forma
sustancial si la gente comprende como se adquieren. Y debe haber un debate p-
blico abierto. Cada vez conocemos ms enfermedades de carcter hereditario
que pueden eliminarse con las modernas tcnicas de intervencin gentica.
Nuestros pacientes deben conocer estas posibilidades y tener acceso a ellas si lo
desean. El debate debe incluir la discusin de las prioridades, los presupuestos
y los mecanismos adecuados para equilibrarlos, incluidos los impuestos. El hasta
dnde queremos llegar en nuestra proteccin de la salud y cuanto estamos dis-
puestos a pagar en impuestos o de otra manera por ello debe ser objeto de dis-
cusin y decisin pblica.
Hay que afrontar, por ltimo, el problema de la educacin de los profesio-
nales sanitarios. La educacin en nuestras facultades de medicina ha sido terri-
blemente desvirtuada por el impacto del examen mir. Es necesario volver a una
educacin que ponga ms nfasis en los valores morales, en el cuidado del pa-
ciente, en la curiosidad cientca, en el deseo por descubrir. Y no se puede aban-
donar la educacin continuada en manos de la industria farmacutica. Es nece-
sario que o bien la asuman las autoridades sanitarias, como parte de un estipendio
no dinerario de los profesionales, o que quede en manos de estos con las refor-
mas scales correspondientes que permitan una desgravacin sustancial por
estas actividades. Este asunto es ms importante si cabe teniendo en cuenta la
necesidad de una reacreditacin peridica de los profesionales, que parece im-
prescindible, y que va a obligar a volcar en los aspectos educativos unos esfuer-
zos considerables.
Y, an as, es necesario que tengamos suerte.

120 la medicina del futuro


Bibliografa

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justo garca de ybenes 121


La medicina
en progreso
Una mirada
al futuro de la medicina
manuel cervera taulet
Conseller de Sanitat de la Generalitat Valenciana

El ao 2003 marc, sin duda, un hito en la historia de la medicina y lo hizo por


dos razones bsicas. Dos razones separadas, en el tiempo, por cinco dcadas. La
primera de ellas fue el aniversario del descubrimiento, por parte de los docto-
res Watson y Crick, de la estructura del adn. La segunda vino de la mano de la
denitiva secuenciacin del genoma humano por parte del profesor Craig Ven-
ter.
El conocimiento de los aproximadamente cien mil genes, cuya interaccin
y variabilidad denen al ser humano, ha trado consigo una revolucin que est
marcando y va a seguir marcando el devenir de la ciencia durante el presente
siglo. Algo que no ocurra desde que, en la dcada de los sesenta del pasado siglo,
el hombre caminase sobre la Luna.
Este avance, que est alterando nuestra perspectiva sobre lo que signica el
ser humano ha permitido que vislumbremos el futuro con mucho ms opti-
mismo. Un optimismo que se deriva de la conviccin de que en un plazo no
muy lejano vamos a ser capaces de erradicar muchas de las enfermedades, de ori-
gen multignico, que como el cncer, la diabetes, las enfermedades cardiovas-
culares o las de tipo neurodegenerativo, han condicionado muestro proceso evo-
lutivo.
Si unimos este avance al desarrollo imparable de otras vertientes de la me-
dicina, como pueden ser la de la tecnologa sanitaria, las tcnicas diagnsticas
o la irrupcin, en el campo teraputico, de nuevas disciplinas del saber mdico,
como la farmacogentica o la farmacogenmica, parece claro pensar que esta-
mos contemplando el nacimiento de una nueva manera de entender el cuidado
de la salud.
Esas nuevas disciplinas estn revolucionando nuestras vidas como lo hicie-
ron anteriormente otros avances mdicos como el control y la erradicacin de

manuel cervera taulet 125


enfermedades infecciosas tan prevalentes en otras pocas como la tuberculosis,
la slis, la polio o la ebre reumtica.
Esos avances abrieron, en su momento, nuevas e ilimitadas expectativas,
como ahora tambin lo hacen proyectos como el genoma humano o la medicina
regenerativa. Por eso no creo exagerado armar que hoy estamos viviendo ese
futuro que todos desebamos alcanzar.
En no pocas ocasiones he escuchado que si no somos capaces de soar pri-
mero aquello que anhelamos, jams convertiremos en realidad nuestros sue-
os.
Creo que en esta frase se aglutinan, de manera perfecta, las virtudes tanto
de aquellos que han hecho de la ciencia y la tecnologa la razn de su existen-
cia, como de aquellos otros que desde una perspectiva poltica tenemos la obli-
gacin de disear estrategias capaces de mejorar la calidad y la esperanza de
vida de nuestra sociedad.
El compromiso de unos y otros es el mismo, construir un puente entre la rea-
lidad y nuestra imaginacin. Un puente que convierta en resultados tangibles y
provechosos todo el inmenso potencial que encierran las ideas.
En los ltimos lustros del siglo xx y en esta primera dcada del siglo xxi se
estn sentando las bases para un desarrollo cientco y tecnolgico que no va a
tener parangn histrico. Un desarrollo cuyas consecuencias cambiarn radi-
calmente las pautas de la conducta humana.
Globalmente estamos avanzando, de forma imparable, hacia lo que se ha ve-
nido en llamar la sociedad de la informacin y el conocimiento compartido. Un
trmino bajo el que es posible aglutinar aspectos tan dispares como los descu-
brimientos cientcos, los avances tecnolgicos o la universalizacin en el uso
de las telecomunicaciones.
En el contexto mdico, tambin caminamos hacia un horizonte muy de-
nido. Un horizonte que ya conocemos como medicina individualizada.
La medicina del futuro va a caracterizarse por la adaptacin del diagnstico
y el tratamiento de las enfermedades al perl gentico de cada individuo. Esta-
mos hablando, por tanto, de una atencin mdica a medida de cada individuo.
Va a ser una revolucin basada en prescribir en funcin del genotipo, es
decir de las caractersticas genticas de cada individuo y no slo segn el feno-
tipo y, por tanto, de los caracteres observados.
La medicina individualizada traer consigo diagnsticos ms precisos.
Ayudar tambin a optimizar las estrategias teraputicas, en forma sobre todo
de frmacos; ajustndolas al perl gentico de cada grupo poblacional. Evitare-
mos as no slo los efectos adversos indeseados, sino tambin los costes asis-
tenciales innecesarios.

126 la medicina del futuro


La medicina individualizada permitir asimismo detectar, de forma precoz,
las nuevas enfermedades.
Ayudar a conocer la predisposicin o riesgo de un individuo a padecer una
enfermedad concreta. Incluso podremos prever la respuesta a un determinado
tratamiento.
En denitiva, contribuir a mejorar nuestra esperanza y nuestra calidad de
vida.
La primera de las aplicaciones prcticas de la medicina individualizada se cen-
tra en el campo del diagnstico clnico. Las tecnologas basadas en biochips ofre-
cen la posibilidad de realizar pruebas genticas rpidas. Pruebas que permiten
al mdico conocer con prontitud las caractersticas genticas de sus pacientes.
La segunda de las aplicaciones se centra en el desarrollo de frmacos. Ya te-
nemos ejemplos de medicamentos desarrollados a partir del conocimiento ge-
ntico adquirido sobre cmo se comporta la clula ante una determinada en-
fermedad. Con estos frmacos personalizados evitamos, no slo malgastar
medicamentos, sino que tambin evitamos reacciones adversas.
La tercera de las reas de desarrollo de la medicina individualizada es la
salud pblica y, en concreto, todas aquellas reas en las que se estudia la inter-
accin entre los factores ambientales y el genoma humano. Hoy ya tenemos
ejemplos, en este sentido, en campos como el de la nutrigenmica, la genmica
microbiana o la toxicogenmica.
La ltima de las vertientes de desarrollo de la nueva medicina es la que se
ha dado en llamar reclasicacin de enfermedades a travs de microarrays.
Parece pues evidente, el enorme potencial de desarrollo que encierra este
nuevo sistema de abordaje de las enfermedades.
Sin embargo, para que su implantacin denitiva sea un xito es necesario
que los profesionales sanitarios y las instituciones implicadas en la mejora de la
salud de la poblacin tengan acceso a una buena formacin en gentica, en ge-
nmica y en protemica.
Estas tres disciplinas conforman los tres pilares sobre los que se asienta la
medicina individualizada. Pilares en los que nos apoyaremos para descubrir el
que, sin duda, es el paradigma central de la biomedicina, es decir, el trinomio
gen-protena-funcin.
Por tanto, esta revolucin que vivimos no slo va a exigir de una readapta-
cin del profesional, sino tambin de la Administracin sanitaria, que va a tener
que apoyar activamente la investigacin biomdica.
El fruto que se derivar de este apoyo poltico a la investigacin va a ser
muy signicativo, pues veremos mejorar notablemente los sistemas sanitarios
tanto la prevencin, el diagnstico, como en el tratamiento de las enfermeda-
des.

manuel cervera taulet 127


Al reducirse las recidivas, al evitar el desarrollo de patologas crnicas, al evi-
tarse las muertes prematuras vamos a poder minimizar su impacto econmico
sobre las arcas pblicas.
No obstante y en contraposicin a este planteamiento, la promesa de nue-
vos tratamientos cada vez ms ecaces y con menos efectos secundarios, va a exi-
gir de ms inversiones y mayores gastos adicionales para extender su implantacin
y lograr su mantenimiento.
Por lo que respecta a la industria farmacutica su esfuerzo adaptativo no
va a ser menos notorio. Pues parece evidente que va a tener que replantear sus
mtodos de trabajo y sus estrategias empresariales.
Para la industria farmacutica va a ser un reto de futuro muy complejo. Un
reto con una clara relacin causa-efecto.
Por un lado, por las tensiones nancieras que padecen los sistemas sanita-
rios pblicos. Tensiones derivadas en gran medida de los enormes costes que
comporta la prestacin farmacutica.
Reto tambin por lo que entraa de una exigencia constante del ciudadano,
de mayor calidad en el servicio.
Reto por lo que supone de bsqueda de soluciones teraputicas ms eca-
ces y ecientes a enfermedades tan prevalentes como el cncer, el Alzheimer o
las enfermedades cardiovasculares.
Reto, por ltimo, por lo que supone de necesidad de cambiar el actual sis-
tema de fabricacin de frmacos, pues adems de costoso, no est orientado a
una terapia farmacolgica individualizada sino a generar un benecio terapu-
tico colectivo.
En denitiva, trabajar en la mejora de la calidad sanitaria constituye una de-
manda social prioritaria y justa.
No obstante, alcanzar el bienestar social y mejorar la calidad de vida del en-
fermo slo se lograr si somos capaces de desarrollar mtodos preventivos, de
diagnstico y teraputicos cada vez ms ecaces.
La va ms efectiva para alcanzar esta meta es fomentar la investigacin bio-
mdica y sanitaria. Slo a travs de la integracin de la investigacin y la prc-
tica clnica podemos favorecer una mayor calidad de los servicios de salud y por
tanto, un cuidado ms tico y eciente del paciente.
Pues bien, esa es una de las lneas de trabajo prioritarias que se ha marcado
el Consell de la Generalitat desde el ao 2003.
Para esta institucin, la investigacin en salud ya no es slo una apuesta en
favor de la salud de los valencianos sino que va a ms all; es una oportunidad
de progreso para la sociedad.
En la actualidad, este esfuerzo se articula en torno al Plan Estratgico de In-
vestigacin sanitaria, que presentamos en 2006, y que se ha convertido en el

128 la medicina del futuro


marco de referencia de todas las iniciativas que desarrollan los centros depen-
dientes de la Conselleria de Sanidad.
Esta iniciativa se une a otras muchas, tambin de gran impacto sanitario, como
puede ser el Centro de Investigacin Prncipe Felipe o el Centro Superior de In-
vestigacin en Salud Pblica.
Junto a estos centros podra enumerar otras iniciativas como el Catlogo de
la investigacin sanitaria y biomdica de la Comunitat Valenciana, presentado en 2006
y que recoge la actividad y productividad investigadora de los 165 grupos de in-
vestigacin y 700 profesionales que trabajan en centros adscritos a la Conselle-
ria de Sanidad.
Asimismo hemos puesto en marcha en 2008 la nueva herramienta infor-
mtica, misabio, que gestiona la investigacin sanitaria y biomdica de forma
multicntrica, multidisciplinar y multisectorial.
No hay que olvidar la constitucin en 2007 del Consejo Asesor de Investigacin
en Ciencias de la Salud de la Conselleria de Sanidad o la elaboracin de un mapa
interactivo de la investigacin biomdica en la Comunidad Valenciana. Mapa
que nos va a permitir llevar a cabo una planicacin y seguimiento de la acti-
vidad investigadora que se realiza desde nuestros centros, as como el segui-
miento de los grupos de excelencia en la investigacin biomdica.
Asimismo debo destacar la creacin de la Agencia de Investigacin Sanita-
ria y Biomdica, avisabio, con la que pretendemos estructurar y reforzar la in-
vestigacin sanitaria y biomdica, y coordinar todas las fundaciones de investi-
gacin con que est dotada nuestra red sanitaria.
Tambin creo digna de mencin la prxima puesta en marcha de la Funda-
cin para la Investigacin Sanitaria y Biomdica, sabio, que tiene como na-
lidad promover la investigacin sanitaria y biomdica; gestionando para ello la
obtencin de los recursos econmicos; potenciando la participacin de los pro-
fesionales sanitarios en proyectos de investigacin de gran envergadura; o in-
centivando la cooperacin a travs de convenios o conciertos con otros centros
sanitarios, universidades, centros de investigacin o empresas nacionales y ex-
tranjeras.
Destacar, por ltimo, el proyecto de ley de fomento de la investigacin sa-
nitaria, en el que estamos trabajando y que recoger todas las iniciativas enca-
minadas a fomentar, potenciar y coordinar la investigacin sanitaria y biomdica
en la Comunidad valenciana.
Estas iniciativas, junto a otras muchas, de igual valor simblico, muestran
bien a las claras el rumbo que los poderes pblicos valencianos han decidido
emprender en esta materia. Un rumbo que denota el deseo de no querer perder
el tren de la modernidad. Un rumbo que entraa trabajar, codo con codo, en la
creacin de una sociedad cada da ms moderna y ms avanzada.

manuel cervera taulet 129


El futuro de los diagnsticos
y los tratamientos
emilio barber guillem
Ex-Rector de la Universidad del Pas Vasco y catedrtico de Medicina

A lo largo de estas jornadas sobre medicina del siglo xxi se han discutido as-
pectos avanzados de la medicina actual y tambin ha parecido oportuno hacer
un pequeo ejercicio de imaginacin e intentar mirar hacia el futuro, algo as
como aventurar una profeca sobre cmo ser la medicina en aos venideros.
No se trata de adivinar, como se le pedira al mago Merln, ni podemos ejer-
cer esta virtud que tanto ayudo al Rey Arturo; se trata de hacer un pequeo ejer-
cicio mdico, de pronosticar, basndose en el estado actual de la medicina y los
aspectos ms signicativos de su evolucin.
Como la medicina, en su prctica, aglutina una coleccin de acciones suje-
tas todas a procedimiento e instrumentos cambiantes, es necesario fraccionar
adecuadamente este ejercicio de pronstico.

El futuro de la historia clnica o anamnesis


La historia clnica o anamnesis es el principio de la praxis mdica. La historia cl-
nica se construye recopilando los datos clnicos signicativos que el paciente
reere o muestra. Es una narracin acumulativa que permite al mdico sentar
un diagnstico certero, encontrar la etiologa de su dolencia y aventurar un pro-
nstico seguro.
Es indudable que la recopilacin y uso de la anamnesis sern distintos en el
futuro, tanto en los mtodos e instrumentos utilizados como en la forma de
concebirlos.

El tipaje gentico universal


En los ltimos aos se ha descifrado el genoma humano completo, y se han aso-
ciado muchos caracteres genticos a enfermedades muy especcas que apare-

emilio barber guillem 131


cen en momentos muy diferentes de la vida de los pacientes, a veces sin aparente
asociacin con la herencia, pero que realmente estn ligadas a ella.
Hoy se sabe que no slo se heredan enfermedades, se heredan tambin pro-
pensiones a que ciertas enfermedades se desarrollen bajo ciertas inuencias. Es
ms, se sabe hoy que la respuesta a ciertos frmacos est ligada a las caractersticas
genticas del paciente.
Hoy an no es de prctica clnica rutinaria indagar la genmica del paciente
como parte de la anamnesis. An se pregunta slo por determinados genes como
parte de la exploracin ante una patologa muy concreta que requiere la prueba
para su conrmacin, clasicacin o simple diagnstico diferencial.
Los avances tecnolgicos recientes hacen pensar que pronto la gentica del
paciente formar parte de la historia clnica de forma bsica y natural.
Dado que una muestra de dna de todo el genoma completo se puede obte-
ner de una forma incruenta de las clulas descamadas de la mucosa bucal, por
ejemplo, obtenibles de la saliva del recin nacido, es muy creble pensar que el
tipaje gentico se har en un futuro prximo de forma reglada, como un servi-
cio de la sanidad pblica o privada, a los pocos das del nacimiento, como una
atencin normalizada perinatal. Los avances en robotizacin podrn permitir hacer
frente a secuenciaciones totales o dirigidas a segmentos genticos especcos,
susceptibles de masicacin, y el tipaje gentico universal ser factible.
Es tambin posible que segmentos especialmente interesantes del cdigo
gentico de cada individuo le sirvan incluso para identicarse normalmente,
portndolo registrado en algn dispositivo de almacenamiento electrnico por-
table, sea una tarjeta como las de crdito, tal y como propone ya la empresa
Dermalog, o en un microchip insertado subcutneamente.
En cualquier forma de portar el cdigo gentico, a la hora de acceder a la cl-
nica, el personal clnico podr conocer los detalles genticos necesarios del pa-
ciente mediante dispositivos de lectura inmediata y, a travs de su genoma, el
paciente podr ser identicado biolgicamente y conocer de l propensiones, aler-
gias, tolerancias a medicamentos y otros datos de importancia mdica asociados
a sus caractersticas hereditarias.
El tipaje gentico universal aportar grandes benecios para la prctica m-
dica y la planicacin sanitaria, puesto que ligados al genoma existen riesgos cal-
culados de patologa que podrn predecirse en una poblacin y que permitir a
los organismos de gestin sanitaria planear con ms precisin los recursos ne-
cesarios y los planes de prevencin adecuados para atender a una poblacin,
con nfasis en su fraccin estable, con las caractersticas genticas conocidas y
denidas por tipos y frecuencias.
Sin duda el tipaje gentico universal obligar a desarrollos legales nuevos para
garantizar la privacidad y evitar la discriminacin de cualquier tipo. Al mismo

132 la medicina del futuro


tiempo facilitar la accin de la justicia y de la medicina forense al sustituir
marcadores tan simples como la huella digital, por ejemplo, por secuencias g-
nicas absolutamente individuales.

Seguimiento remoto de los pacientes


Uno de los factores que mejora los resultados teraputicos y la asistencia mdica
es la inmediatez. Cuanto antes se responde mdicamente a la implantacin de
un proceso patolgico, mayor es la probabilidad de sanarlo y evitar secuelas.
En la anamnesis clsica el dato clnico lo conoce el mdico en contacto di-
recto con el paciente, en una consulta cara a cara, solicitada por el paciente que
ha notado algo anormal en su biologa. En la anamnesis del futuro es probable que
mucha informacin clnica se obtenga telemticamente en centros sanitarios de
control y que el paciente sea advertido de que sufre algn tipo de trastorno ame-
nazante incluso antes de que l perciba la necesidad de ser atendido medicamente.
Ya existen electrocardigrafos adhesivos, que con un tamao de 4 x 4 cen-
tmetros y de menos de tres milmetros de espesor, son capaces de transmitir me-
diante la red telefnica porttil seales de riesgo y emergencia a un centro de
control, e incluso transmitir los rasgos tpicos del electrocardiograma. Es muy
probable que la poblacin de riesgo de patologa cardiaca sean muy pronto por-
tadores de estos dispositivos y que sean citados, con ms o menos urgencia, a la
consulta mdica, desde los centros de control, cuando maniestan los inicios de
una patologa peligrosa.
Los electrocardigrafos pueden combinarse con sensores de la presin arterial,
con analizadores del ritmo cardiaco e incluso con desbriladores, que podran
actuar automticamente o teledirigidos desde un centro o unidad mvil sanita-
rios, es decir, que podrn desarrollarse sistemas de diagnstico y prevencin de
riesgos cardiolgicos con antelacin a la aparicin del cuadro grave, sin com-
prometer los hbitos y obligaciones laborales y sociales de las personas, obli-
gndolos a que se presenten personalmente en centros de salud en citas aleatorias.
Las citas con estos sistemas estarn justicadas por datos analizados por un sis-
tema experto y en el momento oportuno.
Los analizadores moleculares porttiles estn tambin progresando tecno-
lgicamente. Se estn desarrollando sistemas de medicin de la cantidad en san-
gre de ciertas molculas, como la glucosa, de forma continua o peridica pero
automtica. Estos instrumentos se estn diseando con capacidad para trans-
mitir la informacin tambin de forma telemtica, pudiendo utilizarse como
los electrocardigrafos antes citados. Algunas empresas combinan los sensores
con dosicadores porttiles que pueden administrar cantidades controladas de
un frmaco, automticamente, en respuesta a las seales del sensor o dirigidas
desde un centro de salud a decisin de un mdico. Estos equipos estn dise-

emilio barber guillem 133


ndose para portarlos disimuladamente adosados a la piel abdominal o de la
espalda con una autonoma de meses, y los experimentales, aplicados especial-
mente a diabticos, estn mostrando su enorme utilidad y precisin.

Exploracin acumulativa compartida


Aunque se ha avanzado mucho en la recopilacin, almacenado y utilizacin de
la informacin clnica de los apacientes, an se sigue investigando y progre-
sando en estas tecnologas.
El objetivo de los desarrolladores de la tecnologa de la exploracin acu-
mulativa compartida es que cada prueba o dato clnico de un paciente quede per-
fectamente registrado, completo, en su forma original y asociado a todos los
datos clnicos del momento. Por ejemplo, el cariotipo en imagen y asociado a su
evaluacin experta, pruebas de anlisis diversos, fotografas de las biopsias, re-
producciones de radiografas, o de imgenes de ecografa, resonancia magn-
tica nuclear y detalles genticos globales y parciales. Toda la informacin que cons-
tituye la anamnesis real es difcil de recuperar en una consulta cara a cara.
Los desarrollos en curso prevn que todas esas exploraciones estarn regis-
tradas en bancos de datos ubicados en un centro, o en muchos centros unidos
en red, accesibles por el mdico en el momento que ste se hace cargo de un pa-
ciente (g. 1). A la vista de los datos acumulados, el mdico decidir que ms pru-

Figura 1. Exploracin acumulativa compartida. Centros de almacenamiento de datos interco-


nectados en red que almacenan los datos clnicos de todos los pacientes, incluyendo la in-
formacin original de cada exploracin hecha al paciente a lo largo de toda su vida. El m-
dico accede a todos los datos, solicita las pruebas adicionales necesarias, y los resultados
los incorpora a la historia clnica del paciente. De este modo la vida clnica del paciente
est abierta a reconsideraciones y tomas de decisin estrictamente personalizadas.

134 la medicina del futuro


bas solicitar, las cuales se introducirn directamente en el sistema y se acumu-
larn a lo existente, de este modo el prximo mdico que se haga cargo del pa-
ciente tendr toda la informacin recopilada hasta el momento preciso del en-
cuentro. Con este sistema se produce el efecto virtual de que el individuo se ha
sometido a una exploracin continuada a lo largo de su vida, revelando as su
progresin biolgica en relacin con su patologa
Estos sistemas se prevn sin fronteras. Los centros de datos, comunicados en
red, tendrn acceso desde cualquier punto de la red para los profesionales m-
dicos que traten a los pacientes, se encuentren donde se encuentren.

El futuro de la exploracin clnica


La radiologa evolucionada
En el acto mdico, tras la anamnesis procede la exploracin clnica. La explora-
cin clnica est dirigida a encontrar datos que delaten la enfermedad, su al-
cance, su etiologa y sus consecuencias.
Es muy importante en la exploracin clnica no inigir dao ni dolor inne-
cesario. Con la introduccin de la tcnica radiogrca por Wilhelm Conrad Rnt-
gen en Alemania, a principios del siglo xx, se abri la posibilidad de ver el in-
terior del cuerpo sin necesidad de abrirlo o introducirse en l cruentamente.
De la mano de la radiografa simple se desarrollaron mtodos cada vez ms
complejos que proporcionaban ms y mejores datos sobre la estructura interna
del organismo del paciente, algunos de ellos incorporaron tcnicas de contraste

Figura 2. Dos grandes pioneros que abrieron la medicina exploratoria a las nuevas tecno-
logas con lo que se inici una carrera imparable de progreso y calidad.

emilio barber guillem 135


que permitan explorar detalles funcionales de rganos concretos como la an-
giografa dinmica introducida por Werner Theodor Forsmann en Alemania, a
mediados del siglo xx.
La incorporacin de la informtica y el desarrollo tecnolgico de la com-
putacin y el clculo han permitido el desarrollo de la tomografa axial com-
putarizada (tac), con la que se obtienen detalles anatmicos internos con la
misma precisin y claridad que se obtendra de una seccin cruenta del paciente.
La evolucin tecnolgica permite prever que en el futuro esta tecnologa progresar
hasta trminos inimaginables, e incrementar su resolucin, la capacidad de
discriminacin y el confort en su aplicacin.
La aplicacin de principios fsico-moleculares ha permitido el desarrollo de
la resonancia magntica nuclear (rmn) una tcnica de visionado interno que no
slo revela formas, revela adems alteraciones mrbidas de los tejidos internos,
o diferencias funcionales entre zonas de los rganos. La evolucin tecnolgica
que han seguido estos instrumentos permite tambin prever que en el futuro esta
tecnologa progresar e incrementar su resolucin, capacidad de discriminacin
y, sobre todo, confort en su aplicacin.
Es especialmente notable la aplicacin en desarrollo de esta tecnologa (rmn)
al funcionamiento cerebral a travs de los procedimientos de tractografa de
tensin de difusin, con la cual se obtiene informacin detallada de la comuni-
cacin de seales cerebrales y comunicacin funcional entre diferentes zonas del
sistema nervioso central; con ello se proporcionan detalles sobre las vas de co-
nexin y comunicacin de las diferentes areas cerebrales (g. 3). La aplicacin
de esta tecnologa ha permitido analizar objetivamente y anatmicamente pa-

Figura 3. Tractografa del sistema nervioso central. En ella se ven las conexiones entre dis-
tintas partes del cerebro, del cerebelo y del bulbo raqudeo.

136 la medicina del futuro


tologas de funciones complejas cerebrales como la coordinacin del habla, la
comprensin del las lenguas, la emociones, la memoria espacial y muchas otras.
Ms futuro si cabe se puede esperar de una joven tecnologa exploratoria: la
tomografa de emisin de positrones (tep). Esta tecnologa combina la capacidad
de visionar la imagen de los rganos internos con informacin acerca de su acti-
vidad metablica y funcional. De este modo se puede analizar la forma anatmica
y su estado funcional. La progresin casi vertiginosa de esta tecnologa augura
una aplicacin futura ilimitada y sistemtica para exploraciones internas com-
plejas y de vital importancia. Por ejemplo, esta tecnologa est proporcionando in-
formacin crucial sobre las metstasis de los tumores y su respuesta al trata-
miento, o sobre el funcionamiento cerebral, concretamente sobre las alteraciones
funcionales del cerebro asociadas a procesos degenerativos como el alzheimer.

La endoscopia
Otro aspecto de la exploracin con un futuro en expansin es la endoscopia. La
endoscopia es otra forma de explorar el interior del organismo visualmente o
con instrumentos que unen visin con tomas de muestras o acciones quirrgi-
cas. Se basa en introducir por los oricios naturales del organismo o por ori-
cios mnimos practicados con ciruga mnimamente invasiva tubos exible que
conducen sistemas pticos e instrumentos quirrgicos especiales.
La utilidad de esta forma de exploracin ha demostrado ser de enorme uti-
lidad. Mtodos como la cistoscopia, gastroscopia y la colonoscopia han permi-
tido reducir la mortalidad por cncer ms que los mejores avances de la qui-
mioterapia, debido a su capacidad de llegar a diagnsticos precoces.
Las objeciones a la endoscopia casi se reducen a problemas de confort. Todas
las endoscopias son intimidantes y molestas, y comportan cierto riesgo de efec-
tos secundarios. Por lo tanto, las mejoras tecnolgicas que se aprecian con fu-
turo son aquellas que eliminan las molestias. La ms avanzada innovacin es la
eliminacin del tubo endoscpico, separando fsicamente la cabeza de visionado
de la pantalla donde se reproduce la imagen.
ltimamente se est progresando en la construccin de cmaras de vdeo en
miniatura inalmbricas que transmiten por ondas electromagnticas las im-
genes a receptores prximos, pero no en contacto, con el paciente. Esta mini-
cmaras de vdeo se ingieren y emiten sus seales todo el tiempo que requiere
su recorrido por el tracto gastrointestinal hasta su expulsin. El resultado es un
vdeo de todo el interior gastrointestinal con gran detalle y el paciente puede estar
cmodamente sentado o caminando, vestido y sin sedacin.
Algunas limitaciones tcnicas de estas videocmaras se estn mejorando
tcnicamente: montado en un dispositivo esfrico de 9 milmetros de dimetro
hasta 12 cmaras trasmiten secuencialmente fotogramas a un receptor mucho

emilio barber guillem 137


ms tecnicado. El receptor en este caso tiene la capacidad de reconstruir un vdeo
que compone imgenes sucesivas tridimensionales del interior de las cavidades
gastrointestinales.
Curiosamente se est investigando la posibilidad de que estas minicmaras
inalmbricas transmitan a un receptor-emisor porttil, directamente comunicado
con un centro mdico. El objetivo de estas investigaciones es que, sin perder ca-
lidad y resolucin la endoscopia realizada, el paciente pueda hacer vida normal
durante el tiempo que dure la exploracin a la vez que se libera espacio en las
clnicas para aumentar as el nmero de colonoscopias practicables y aumentar
el nmero de diagnsticos precoces.

El futuro de la exploracin biopsica


La biopsia sigue siendo la reina de la exploracin mdica. La informacin anatmica,
microanatmica, celular y funcional que proporciona la biopsia es decisiva para gran
parte de los diagnsticos, especialmente aquellos relacionados con el cncer.
La biopsia es la toma dirigida de una muestra de tejido vivo para su anli-
sis. La tecnologa de la biopsia rene mltiples pasos que a su vez desarrollan tec-
nologas muy sosticadas y de gran precisin.
Comienza con la tcnica de la toma biopsia, la toma de la muestra, con m-
todos e instrumentos apropiados para cada caso, que incluyen instrumentos de
direccionamiento e instrumentos de muestreo. La evolucin tecnolgica de la biop-
sia hace prever que en el futuro el direccionamiento ser de gran precisin y la
extraccin de tejido mnima en cantidad y muy poco invasiva.
Una vez obtenida la muestra de tejido ste se somete a un procesado, dife-
rente segn los anlisis a los que se someter. Los anlisis de la biopsia encie-
rran una multiplicidad de tcnicas de altsima resolucin. Unas son morfolgi-
cas y muestran la estructura y conguracin de los tejidos. Muestra los tipos
celulares y sus aspectos normales y patolgicos. Tambin proporciona infor-
maciones moleculares detalladas, asociadas a la morfologa, sobre la expresin
gnica de las clulas de los tejidos. Otras permiten aislar las clulas, cultivarlas
y estudiar su comportamiento y respuesta a los tratamientos. Al mismo tiempo
proporciona materia fundamental para anlisis del genoma, de la protemica,
la metabolmica del rgano a travs de sus clulas.
Es muy probable que en un futuro muy prximo todo el proceso de la biop-
sia se incluya en procesadores automticos que robotizarn todos y cada uno de
los protocolos e informarn de todo aquello que puede ser programado con lo
que le ofrecern al patlogo una informacin mucho ms extensa, detallada y
homologada sobre la que sentar su diagnstico (g. 4). Esta informacin con las
discusiones del patlogo pasarn sistemticamente a formar parte de la explo-
racin acumulativa compartida.

138 la medicina del futuro


Figura 4. La anatoma patolgica sigue progresando e incorporando criterios celulares, ge-
nticos y moleculares a la precisin diagnstica. El intento de conseguir una robotizacin
global de los protocolos para acelerar y optimizar los diagnsticos es muy intenso y pro-
metedor. La robotizacin permitir formalizar una patologa ms asociada a la gentica y
ms personalizada (en espaol lo existente, en ingles lo experimental).

El futuro de los tratamientos con frmacos


El futuro del tratamiento con frmacos se mueve en un espacio de tres coorde-
nadas: primero, el direccionamiento o concentracin en el lugar requerido; se-
gundo, la personalizacin, y tercero la inmediatez y mantenimiento temporal.
El direccionamiento de los frmacos al lugar especco donde se requiere el
efecto es una de las mayores aventuras. Se parte del hecho de que los frmacos

emilio barber guillem 139


que no son de aplicacin tpica, tradicionalmente se administran oralmente,
por vena o por otras vas para que alcancen la sangre y se distribuyan por todo
el organismo. Esta estrategia ocasiona una accin neutra o secundaria indeseada
sobre rganos o tejidos que no estn enfermos y una accin proporcionalmente
baja, en relacin con la cantidad de frmaco administrado, sobre el rgano o te-
jido diana. El ideal teraputico es administrar una dosis suciente y efectiva del
frmaco en el lugar enfermo y nada en los lugares sanos. Esto parece utpico.

Direccionamiento por medios moleculares


Las ideas sobre las posibles soluciones vinieron de la investigacin de la propia
biologa. Los neurotransmisores se segregan en mnimas cantidades y tienen un
efecto fenomenal porque slo actan sobre una pequea supercie de la sinap-
sis. Ese efecto de concentracin selectiva se explica porque las molculas de los
neurotransmisores slo de acoplan a unas molculas complementarias, en las
que encajan como llave y cerradura, denominados receptores. Como los recep-
tores slo estn sobre la sinapsis, los transmisores slo se concentran all.
Las plaquetas de la sangre o trombocitos son clulas que se forman en la me-
dula sea y circulan libremente por la sangre, dentro de los vasos, hasta que en-
cuentran una lesin de un endotelio vascular: en ese momento se adhieren a la
lesin y forman el trombo hemosttico. En este caso lo que aparece en el punto
donde se lesiona el endotelio son molculas (ligandos) que no debieran estar al
alcance de las plaquetas en un endotelio integro. Unos receptores de las pla-
quetas reconocen las molculas ligando y desencadenan su proceso de trombo-
sis.
Otro ejemplo biolgico de especicidad lo da la inmunidad. Los linfocitos del
sistema inmune reconocen y reaccionan especcamente contra molculas ex-
traas o antgenos, molculas que el propio organismo que gener los linfoci-
tos, no las ense durante el proceso embrionario. Adems, una vez los linfocitos
reconocen a una molcula extraa o antgeno, forman molculas complemen-
tarias, los anticuerpos, capaces de identicar al mismo antgeno entre millones.
La especicidad antgeno-anticuerpo es proverbial.
Esta reaccin de los linfocitos ante el antgeno desconocido, la primera for-
macin de anticuerpos y la respuesta al antgeno conocido, fueron objeto de es-
tudios muy importantes con amplia repercusin tecnolgica. Cesar Milstein,
Niels K. Jerne y Georges J.F. Khler desarrollaron la tecnologa para ampliar y ais-
lar estos procesos de formacin de anticuerpos en los laboratorios, dando lugar
a la tecnologa de la produccin de anticuerpos monoclonales.
Desarrollada la tecnologa y produccin de anticuerpos monoclonales de
extraordinaria especicidad, pronto surgi una idea lgica de direccionamiento
de frmacos: primero, se desarrolla un anticuerpo monoclonal capaz de reconocer

140 la medicina del futuro


Figura 5. Los mtodos para dirigir los frmacos a lugares concretos del organismo reme-
dan procesos biolgicos que se producen con gran precisin, como la agregacin plaque-
tar en los lugares precisos de lesin vascular para impedir la hemorragia.

especcamente antgenos que hay en el lugar que se quiere concentrar el fr-


maco (rgano diana). Segundo, se conjuga una molcula de frmaco a cada mo-
lcula de anticuerpo. Tercero, el complejo molecular frmaco-anticuerpo mo-
noclonal se libera en el torrente circulatorio. Cuarto, las molculas de anticuerpo
se unen especcamente a las de antgeno del rgano diana. Quinto, en conse-
cuencia el frmaco se queda concentrado en el rgano diana.
El mtodo es efectivo pero adolece de poca eciencia si cada molcula de an-
ticuerpo slo porta una molcula de frmaco. Por ello la tecnologa que se im-
pone y que se usar en el futuro prximo ser la de los microtransportadores di-
reccionados. Un microtransportado es una nanopartcula de tamao muy inferior
al de una clula y muy superior al de una molcula, capaz de transportar sobre
ella o dentro de ella un nmero importante de molculas de frmaco. Estos mi-
crotransportadores se recubren con un nmero suciente de molculas de an-
ticuerpo monoclonal y se comportan como los complejos antes descritos: se con-
centran en la zona deseada pero liberan mucha mayor cantidad de molculas del
frmaco.
Los microtransportadores son de naturaleza muy variada desde partculas
de oro coloidal hasta pequeas gotas de grasa o liposomas.
Las llamadas coloquialmente nanopldoras dirigidas son el objetivo priori-
tario en mucha de la industria farmacutica actual; aunque an son pocos los
productos que hay en catlogo, es sin duda un elemento que dominar la far-
macologa de la medicina de maana.

emilio barber guillem 141


Como quiera que los anticuerpos monoclonales pueden tener tambin li-
mitaciones, tambin se utilizar frecuentemente en el futuro prximo, el m-
todo de las plaquetas, en el que las nanopldoras estarn recubiertas de ligando
o receptor, segn el caso, para las molculas del lugar que se quiera alcanzar es-
peccamente.

Direccionamiento por medios fsicos


Otro procedimiento en uso con carrera positiva en su progresin farmacolgica
es el direccionamiento magntico. Esta tecnologa ha nacido de la conjuncin
de las utilizaciones de nanopldoras y del desarrollo progresivo del uso de cam-
pos magnticos dirigidos y concentrados, con precisin milimtrica, para las
exploraciones de rmn.
Esta metodologa no requiere depender de la composicin molecular del
rgano diana, lo nico que requiere es la creacin de un campo magntico en
el rgano diana, sucientemente intenso para que atrape en su espacio a las na-
nopartculas que en este caso son de ferrita.
Menos renados pero muy efectivos son los procedimientos de liberacin in-
travascular dirigida. Consiste en utilizar la tecnologa desarrollada para la ra-
diologa con la que se libera contraste, dosicado en volumen y tiempo, en el in-
terior de un vaso para fotograar la vascularizacin del rgano. En el caso de la
liberacin intravascular dirigida en lugar de contraste se libera el frmaco en una
solucin con una densidad apropiada para que no se escape inmediatamente
del territorio vascular elegido.
Para esta tecnologa se estn desarrollando continuamente mejores catte-
res para llegar ms lejos y ms selectivamente a cualquier territorio vascular
con el n de acceder por el gran vaso menos traumtico y ms inocuo posible.

Dosicacin en el tiempo y dosicacin gradual


Una limitacin a superar en la farmacologa, en pacientes ambulatorios, es la do-
sicacin en el tiempo. En los mtodos ms frecuentes, el frmaco se adminis-
tra en dosis distribuidas en el tiempo, a intervalos ms o menos regulares. Esta
forma de administrar frmacos ocasiona en el organismo fases de alta y baja
concentracin.
En los procedimientos ms avanzados, el frmaco se proporciona en diso-
lucin, en viales conectados a un dispositivo de bombeo que inyecta a travs de
un delgado y cmodo catter insertado en una vena perifrica. El progreso de este
procedimiento est derivando en tres caminos distintos: primero, en minimizar
el tamao y la precisin de la bomba inyectora. Segundo, en minimizar las in-
comodidades del catter. Tercero, en controlar la bomba, o bien remotamente
o con automatismos que respondan a medidas dadas por sensores.

142 la medicina del futuro


Las bombas del futuro se intenta que sean ligeras, con ilimitada duracin de
su funcin y minimizadas en tamao, para evitar obstculos de movilidad en el
paciente.
Con el catter, se puede dirigir la administracin del frmaco al lugar vas-
cular deseado.
Con el control remoto o automatizado se puede regular la dosicacin en
el tiempo, tanto en protocolos de dosicacin estable sostenida, como en pro-
tocolos cclicos predeterminados. Por otro lado, con bombas que responden a es-
tmulos procedentes de sensores, permiten contestar inmediatamente a una de-
manda del organismo, como se ha podido demostrar en diabticos, en los que
la bomba responde a un sensor de glucosa implantado bajo la piel.

Conclusiones
La medicina del futuro se vislumbra con tendencia a alcanzar las metas que hoy
siguen elusivas:
1. Diagnstico precoz, previo a la instauracin del sntoma.
2. Diagnstico preciso, exacto y sin titubeos.
3. Informacin global y acumulada sobre la experiencia clnica.
4. Acceso inmediato a la anamnesis acumulada del paciente por parte del m-
dico.
5. Diseo personalizado de la estrategia teraputica determinada por la gen-
tica y por la anamnesis.
6. Mximo confort en las exploraciones, evitando maniobras cruentas o mini-
mizando su invasividad.
7. Reduccin de las hospitalizaciones o inmovilizaciones de los pacientes en cen-
tros mdicos (teleexploracin y tele-tratamientos en rgimen abierto y am-
bulante).
8. Administracin de frmacos ajustada en dosis y dirigida a los lugares espe-
ccos.
9. Administracin teledirigida, inteligente y continua de frmacos mediante sis-
temas de administracin portables.
10. Diseo de campaas preventivas ajustadas al perl gentico de las pobla-
ciones.

emilio barber guillem 143


La enfermedad ya no es lo que era:
de las entidades nosolgicas
a los factores de riesgo.
Un siglo de cambios
rafael carmena rodrguez
Catedrtico de Medicina de la Universidad de Valencia
Premio Rey Jaime I Medicina Clnica, 2002

Para comprender la evolucin de la medicina interna a lo largo de los ltimos


cien aos debemos volver la mirada unos lustros ms atrs y jarla en la Alemania
y Francia de la segunda mitad del xix, porque es all donde cristaliza lo que en
dcadas sucesivas emergi como la prctica mdica tal y como ahora la conocemos.
Un componente importante de ese proceso fue la progresiva consolidacin de
las entidades nosolgicas o enfermedades, un concepto ntimamente ligado a la
prctica clnica y a la moderna organizacin del sistema sanitario.
La denicin de las distintas enfermedades dentro de un sistema lgico y con
los apartados clsicos de etiologa, patogenia, anatoma patolgica, clnica, diag-
nstico, pronstico y tratamiento ha sido siempre una acuciante necesidad para
los clnicos. Esto es y continuar siendo necesario porque, tanto en las pocas
ms remotas como en las presentes, el mdico tiene que atender a enfermos
concretos y, como seala Lan Entralgo, situado entre la generalidad de los co-
nocimientos cientcos y la individualidad de sus enfermos, el mdico necesita
un apoyo intermedio que le sirva para aplicar dichos conocimientos a diagns-
ticos y tratamientos concretos. Como han indicado Lpez-Piero y Terrada, la
llamada patologa especial (la asignatura de patologa y clnica mdicas de nues-
tros antiguos planes de estudio) responde a la necesidad que tiene la prctica m-
dica de un fundamento cientco intermedio entre el estudio de conjunto sobre
la enfermedad que ofrece la patologa general y la individualidad de los enfer-
mos. Dicho fundamento se obtiene mediante la caracterizacin de los tipos de
enfermar y a ellos se ha llegado gracias a la observacin clnica rigurosa.
El nacimiento de las entidades nosolgicas podemos situarlo en la obra Ob-
servationes medicae (1676) de Thomas Sydenham y su descripcin de la gota como
enfermedad. Siguiendo su ejemplo, los grandes clnicos europeos de los siglos
xviii y xix (Boerhaave, Heberden, Frank, Werlhoff, etc.) fueron acuando, a base

rafael carmena rodrguez 145


de observaciones minuciosas y detalladas de sus enfermos, seguidas general-
mente por los hallazgos necrpsicos, una serie de cuadros clnicos estereotipa-
dos (entidades nosolgicas) con su correspondiente correlato anatomoclnico.
A comienzos del siglo xx, la integracin de las mentalidades anatomocl-
nica, siopatolgica y etiolgica condujo a la ampliacin y mejor caracterizacin
de las entidades nosolgicas. La regularidad de la naturaleza en sus manifesta-
ciones morbosas permiti describir tipos de enfermar que se repetan en indi-
viduos concretos. Estos tipos de enfermar son las distintas enfermedades, enti-
dades nosolgicas o especies morbosas: tipo de enfermar caracterizado por
lesiones, disfunciones, causas, mecanismo patognico, semiologa y cursus morbi
especcos y de aparicin constante en todos los enfermos que la padecen.
En la elaboracin de estos conceptos inuy, sin duda, el nacimiento de la
microbiologa, de la mano de Pasteur y Koch, a mediados y nales del siglo xix,
inicindose en este momento la bsqueda de la causalidad lineal y determinista
de las enfermedades. As, los grandes clnicos americanos y centroeuropeos de
nales del xix y primeras dcadas del xx continuaron delimitando, con una per-
feccin y detalle que alcanza a nuestros das, las entidades nosolgicas ms im-
portantes. Sirvan como ejemplo de un grupo destacado y mucho ms amplio de
clnicos de esa poca Traube, Frerichs y von Bergmann en Alemania, y William
Osler en el mundo anglosajn. Sus descripciones de las entidades nosolgicas co-
nocidas hasta entonces permitieron consolidar la medicina interna como cien-
cia clnica y abrieron las puertas a la brillante investigacin clnica que arranca
a partir de su obra.
En este contexto, y por razones de espacio, me ceir slo a la obra de Wi-
lliam Osler, maestro indiscutible de la medicina interna en el mundo anglosa-
jn y en muchos ambientes europeos. La publicacin, en 1892, de su libro de texto
The Principles and Practice of Medicine, del que se llegaron a editar veintids edi-
ciones siendo Osler autor nico en las ocho primeras, signic una verdadera
revolucin en el mundo anglosajn y, traducido en poco tiempo a doce lenguas
(al espaol en 1912), tambin a escala mundial.
Semejante xito puede explicarse porque, por vez primera, se editaba un texto
de medicina en el que, con autoridad y de forma sistemtica, se integraba la his-
toria natural de las enfermedades, su anatoma patolgica, clnica, diagnstico
y opciones teraputicas. Escrito con admirable claridad y sencillez, el primer
captulo del libro se dedica a la ebre tifoidea y, en los siguientes, se van estu-
diando las distintas entidades nosolgicas conocidas hasta entonces. Sus des-
cripciones de la endocarditis bacteriana, la insuciencia coronaria, el lupus eri-
tematoso sistmico, la telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de
Rendu-Osler), la policitemia vera y otros cuadros clnicos quedaron descritos
con mano magistral. Para muchos clnicos prcticos en los albores del siglo xx,

146 la medicina del futuro


la lectura de este libro supuso su entrada en el mundo de la medicina interna
moderna.
El tratado, con un enfoque absolutamente pragmtico, buscaba proporcio-
nar al clnico los conocimientos necesarios para separar al sujeto sano del enfermo,
advirtindole adems de que los recursos teraputicos son escasos y hay que ad-
ministrarlos con prudencia. As, con un nihilismo inteligente, Osler acepta slo
una serie limitada de remedios, como la digital (insuciencia cardiaca), hierro
(anemia), quinina (paludismo), nitroglicerina (angina de pecho), morna (dolor)
y, por encima de todo, tiempo, a dosis fraccionadas.
Su enseanza se basa en el recuerdo de casos clnicos similares (las entida-
des nosolgicas), se apoya en los parecidos ms que en las diferencias, en las
medias ms que en las dispersiones. El modelo biomdico de Osler, basado en
el aprendizaje a la cabecera del enfermo y el reconocimiento de las distintas en-
tidades nosolgicas, facilit el posterior desarrollo de una atencin mdica ra-
cional y bien protocolizada, dejara huellas muy profundas como la clasica-
cin de las enfermedades por rganos, etiologa, edad y sexo, y marcara la
organizacin de los hospitales, la divisin en departamentos y la misma ense-
anza de la medicina.
Desde mediados del siglo xx hemos asistido a una importante transicin
epidemiolgica y demogrca en la presentacin de las enfermedades. Con un
criterio patocrnico los clnicos distinguimos clsicamente entre enfermedades
agudas y crnicas. Las primeras son de evolucin breve y estn marcadas por la
violencia reactiva del organismo y la notable tipicidad entre unos enfermos y otros.
En el mbito de la medicina interna son generalmente enfermedades de etiologa
infecciosa.
Como contrapartida, en las enfermedades crnicas hay una extraordinaria
variabilidad y falta de esquema. La enfermedad crnica est siempre teida por
la intimidad del enfermo y son, como suele decirse, las enfermedades ms per-
sonales.
En el momento actual, rerindonos a la medicina de los pases desarro-
llados, siguen existiendo enfermedades agudas pero lo que domina la situacin
sanitaria del siglo xxi es el incremento de la prevalencia de enfermedades cr-
nicas no transmisibles, de ndole degenerativa, en paralelo con el envejecimiento
de la poblacin. Las enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias
obstructivas crnicas, el cncer y la diabetes son las principales causas de muerte
en los pases desarrollados. Su prevencin pasa por el reconocimiento de los
factores predisponentes o de riesgo, que en el caso de las enfermedades cardio-
vasculares han alcanzado un grado notable de reconocimiento, como exponemos
a continuacin.

rafael carmena rodrguez 147


La aparicin de los llamados factores de riesgo
Una vez nalizada la Segunda Guerra Mundial se produce en el mundo occi-
dental una acelerada transicin epidemiolgica y demogrca. En los pases des-
arrollados las enfermedades agudas especialmente las infectocontagiosas ini-
cian un signicativo declive, gracias a las mejoras condiciones sanitarias y al
empleo de los antibiticos, y van siendo sustituidas por enfermedades crnicas,
como la arteriosclerosis o la diabetes tipo 2. Adems, las expectativas de vida de
las poblaciones de estos pases comienzan a prolongarse y las poblaciones en-
vejecen.
En muchos pases desarrollados, las dcadas de los aos cincuenta y sesenta
estn marcadas por un espectacular aumento de la prevalencia del infarto agudo
de miocardio, enfermedad hasta entonces poco frecuente. En este escenario fue
necesario preguntarse cules eran los factores que facilitaban y predisponan a
las enfermedades cardiovasculares especialmente la cardiopata coronaria is-
qumica. En 1948 se inicia uno de los estudios epidemiolgicos ms fructferos
de la historia de la medicina, el estudio Framingham que, observando ahora a
la tercera generacin de los sujetos iniciales, contina aportando datos de enorme
inters. Rpidamente siguieron otros estudios epidemiolgicos a escala inter-
nacional, como el llamado Siete Pases. Los nombres de algunos de estos pione-
ros deben ser justamente citados aqu: Dawber, Keys, Kannel, Stamler, Epstein,
Bradfor-Hill, Doll y Pickering, entre otros. Hay un hecho esencial en este contexto:
la observacin por estos investigadores de que algunas variables, como la co-
lesterolemia, glucemia o las cifras de tensin arterial, tienen una distribucin
continua en las poblaciones.
Tomando como ejemplo a la tensin arterial, Pickering fue el primero en des-
velar algo que hoy nos parece obvio pero que hasta mediados del siglo xx era des-
conocido: que los niveles de tensin arterial en la poblacin general siguen una
distribucin continua y unimodal. Dicho con sus propias palabras, es una fala-
cia, carente de evidencia biolgica, separar a la poblacin en dos grupos distin-
tos y claramente denidos, los normotensos y los hipertensos. Separar sano de
enfermo equivale a saber contar slo hasta 2 (normal/anormal) y la biologa es
mucho ms complicada.
Lo mismo puede aplicarse, usando palabras muy similares de mi antiguo
maestro Ancel Keys, a las cifras de colesterolemia, que muestran una distribu-
cin gaussiana en las poblaciones estudiadas. Adems, numerosos individuos
con desviaciones cuantitativas de alguno de sus parmetros biolgicos perma-
necen asintomticos durante mucho tiempo, por lo que resulta discutible apli-
carles el calicativo de enfermos. Las lneas maestras trazadas por los gran-
des clnicos del primer tercio del siglo xx, las entidades nosolgicas o especies
morbosas a las que nos referimos anteriormente, as como los objetivos binarios

148 la medicina del futuro


sano/enfermo ya no son un apoyo suciente para sustentar la prctica de la me-
dicina clnica. Es evidente que las entidades nosolgicas siguen existiendo y se
siguen describiendo nuevas enfermedades que los clnicos debemos conocer.
Pero junto a ellas aparecieron, en las dcadas nales de la pasada centuria, nue-
vos parmetros (los llamados factores de riesgo) que deben ser incorporados al
ejercicio mdico. A mediados del siglo xx se abri una brecha importante en la
forma de pensar de los mdicos: el reconocimiento de que enfermedades como
el infarto de miocardio o la diabetes mellitus tipo 2 vienen precedidas durante
aos por desviaciones cuantitativas de variables biolgicas que conviene iden-
ticar y corregir si queremos prevenir la enfermedad.
Lo que los epidemiolgicos antes citados aportan a la evolucin del con-
cepto de enfermedad, en el contexto que aqu nos preocupa, es una nueva faceta
del mtodo cientco. Ellos introducen la duda cuanticada y desvelan una per-
cepcin nueva: existen individuos en la poblacin general que lo nico que ma-
niestan, por el momento, es una desviacin cuantitativa en un parmetro bio-
lgico (por ej., las cifras de tensin arterial o de colesterolemia) pero que, por lo
dems, permanecen asintomticos. A partir de ese momento, el estudio de las
variables de distribucin continua (hipertensin, colesterolemia, glucemia, uri-
cemia, etc.) y su repercusin sobre la salud no haba hecho ms que empezar.
A lo largo de las tres ltimas dcadas del siglo xx, la hipertensin arterial,
la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la hiperglucemia quedaron denitiva-
mente identicados como factores de riesgo para la salud. Como consecuencia
inmediata emerge, en el mbito de la salud pblica, la medicina preventiva mo-
derna como complemento, no como contrapuesta, al tratamiento de las enfer-
medades segn el ms tradicional paradigma curativo osleriano.
El concepto de que la enfermedad es una consecuencia del desequilibrio
entre el individuo y su medio ambiente es otra importante aportacin al pen-
samiento biomdico que, aunque presente desde muy antiguo, cobra carta de na-
turaleza en las ltimas dcadas de siglo pasado. Parece innecesario recordar que
la conuencia de la investigacin gentica y de la bioqumica ha conducido a la
constitucin de la biologa molecular, soporte fundamental de gran parte de la
ciencia biomdica de nuestros das. Al inicio del siglo xxi vamos conociendo
cada vez mejor las consecuencias para nuestra salud de la interaccin genoma-
medio ambiente y cmo este ltimo puede inducir cambios hereditarios en la
expresin de algunos genes incluso sin llegar a modicar la secuencia del adn,
violando por tanto las leyes de Mendel, como nos ensea la moderna epigen-
tica.
Se ha dicho, con razn, que uno de los xitos de la moderna medicina oc-
cidental ha sido el intercambiar la mortalidad aguda de muchas enfermedades
prevalentes en la primera mitad del siglo pasado, como la neumona o la tu-

rafael carmena rodrguez 149


berculosis, por la morbilidad crnica de procesos hoy tan frecuentes como la
arteriosclerosis o la diabetes. La prolongacin de la expectativa vital y el enve-
jecimiento creciente de la poblacin, una situacin nueva para la medicina oc-
cidental, han jugado aqu un papel fundamental.
Hemos aprendido a reconocer que la predisposicin a enfermedades crnicas
no transmisibles, como la hipertensin arterial, la arteriosclerosis o la diabetes
tipo 2, est marcada por la interaccin entre los genes y el tiempo de exposicin
a los factores de riesgo y a determinados factores ambientales. Los seres vivos
envejecemos hacia nuestras enfermedades de forma genticamente programada,
siguiendo lo que Francois Jacob ha llamado nuestra ley interior. Por eso, en un
futuro ya no lejano, la prevencin podr ser gentica (la medicina predictiva),
en suma, la verdadera prevencin.
Recapitulando, el concepto de entidad nosolgica y la clasicacin de las
enfermedades, tan ligados al pensamiento de Osler y otros grandes clnicos de
su poca, han sufrido drsticas revisiones, y han modicado las tradicionales
fronteras entre salud y enfermedad. As, las llamadas epidemias de las socieda-
des industrializadas, como la hipertensin arterial, la obesidad, la hipercoles-
terolemia, el sndrome metablico o la prediabetes, son desviaciones cuantita-
tivas dentro de una distribucin continua de valores, tal y como seal Pickering,
en vez de los cambios cualitativos (sano/enfermo) caractersticos del pensamiento
osleriano. Estas desviaciones cuantitativas continuas o lineales (los factores de
riesgo cardiovascular) deben ser reconocidas y, una vez transformadas en cate-
goras, corregidas y tratadas, constituyendo un importante captulo de la medi-
cina preventiva. El nuevo paradigma consiste en cuanticar el riesgo cardio-
vascular por medio de ecuaciones o frmulas e identicar a los sujetos todava
asintomticos a los que no cabe aplicar el sustantivo de enfermos porque, evi-
dentemente, nadie est enfermo de riesgo cardiovascular pero que muestran
una probabilidad futura de accidentes cardiovasculares sucientemente elevada
como para precisar una modicacin de su estilo de vida y un tratamiento far-
macolgico. Es ms, progresivamente, en la prevencin cardiovascular, hemos
abandonado una postura basada en la dicotoma hipertensin/normotensin, o
hipercolesterolemia/normocolesterolemia para enfocar nuestra actuacin hacia
la reduccin del riesgo cardiovascular global. Para ello, debemos conocer nu-
mricamente, utilizando frmulas y ecuaciones facilitadas por estudios como el
Framingham o el europeo procam, cul es el riesgo absoluto en los prximos diez
aos y disear la actuacin teraputica. Las tablas de riesgo cardiovascular no
son un instrumento de diagnstico, slo sirven para seleccionar a los sujetos
con riesgo cardiovascular elevado y tratarlos. Los resultados de numerosos estudios
prospectivos, realizados durante los tres ltimos lustros, atestiguan que con este
proceder se evitan complicaciones cardiovasculares en el futuro. Dicho con la feliz

150 la medicina del futuro


expresin de Tudor-Hart, hemos evolucionado hacia una medicina anticipato-
ria o, mejor, un cuidado anticipado de la salud.
Decidir a partir de qu niveles de desviacin cuantitativa de esas variables
continuas y de qu valores del riesgo absoluto calculado hay que comenzar la in-
tervencin y cmo hacerla a nivel personal, teniendo en cuenta todas las ca-
ractersticas y las preferencias del sujeto en cuestin es uno de los puntos car-
dinales de la prctica mdica de nuestros das. La correcta denicin de los
puntos de corte para iniciar la intervencin tiene importantes y graves reper-
cusiones mdicas, sociales y econmicas, y estn determinando la asistencia sa-
nitaria del presente siglo. Por eso, la bsqueda de la mejor prueba cientca cl-
nica que permita, a partir de la inmensidad de datos existentes en la literatura,
establecer los puntos de corte y tomar decisiones sobre el cuidado de cada pa-
ciente es un imperativo constante en la medicina de nuestros das.

La medicina basada en pruebas (mal llamada medicina basada


en la evidencia)
El gigantesco tamao de la ciencia mdica y la rapidez de su crecimiento son he-
chos incontrovertibles y que slo pueden ser abarcados gracias al apoyo prestado
por una nueva disciplina, nacida a mediados del pasado siglo: la documenta-
cin mdica. Slo as ha resultado posible consolidar y analizar la enorme can-
tidad de datos aportados por los estudios epidemiolgicos de seguimiento pro-
longado, los ensayos clnicos controlados y la aplicacin del metaanlisis, entre
otros.
En este caldo de cultivo se ha ido elaborando un cuerpo doctrinal de lo que
se ha venido a denominar, fundamentalmente por el Departamento de Epide-
miologa la Facultad de Medicina de la Universidad McMaster en Canad, la mal
llamada, en espaol, medicina basada en la evidencia, que esencialmente se
funda en los principios de la epidemiologa clnica y en los ensayos clnicos con-
trolados. Aprovecho esta ocasin para dejar constancia del rechazo que me pro-
duce esta mala traduccin del ingls, idioma en el que evidence quiere decir in-
dicio y no certeza, que es el sinnimo espaol de evidencia. Este peligroso error
conceptual sugiere certeza absoluta donde slo puede existir dato sugestivo o pro-
babilidad. Sera mucho mejor utilizar el trmino medicina basada en pruebas
o medicina basada en la constatacin, aunque soy consciente de que esta pe-
ticin ha quedado denitivamente arrollada y anulada porque el descuido en el
uso del lenguaje mdico ha alcanzado una cota irreversible. Quede aqu mi hu-
milde pero rme protesta.
El origen de la medicina basada en la evidencia (mbe) va ligado a los profundos
cambios que ha supuesto la introduccin de nuevos mtodos epidemiolgicos
y estadsticos en la investigacin clnica, principalmente el ensayo clnico alea-

rafael carmena rodrguez 151


torizado, el metaanlisis, la revisin sistemtica de la bibliografa y el anlisis
del coste/ecacia en la asistencia sanitaria. La mbe es un nuevo paradigma para
la prctica de la medicina que intenta acercar la ciencia al arte de la clnica, algo
que permitir pasar de la medicina autoritaria a una medicina con autori-
dad. Uno de sus principales objetivos es establecer la mejor evidencia dispo-
nible, clasicando la evidencia cientca en distintos niveles segn el rigor de
los diversos mtodos de estudio. As, la evidencia ms slida la proporcionan
los resultados de ensayos clnicos controlados y aleatorizados con una muestra
amplia y los metaanlisis. Como consecuencia, se han ido jando los ya aludi-
dos puntos de corte para el inicio de una intervencin teraputica y pocos pue-
den dudar ahora, por ejemplo, de que el tratamiento de la hipertensin arterial
sea benecioso, o que la reduccin de los niveles de colesterolemia y el tomar
aspirina despus de un infarto de miocardio tambin lo sean. Otra manifestacin
de la mbe son las llamadas guas de consenso o protocolos clnicos de actua-
cin diagnstica y teraputica tiles siempre y cuando se utilicen con sensatez
y autocrtica porque la prctica de la medicina no puede llevarse a cabo como
si de un recetario de cocina se tratase. Una valiosa aportacin de estos consen-
sos ha sido, conociendo el riesgo cardiovascular global del sujeto, el jar los di-
versos puntos de corte a partir de los cuales se debe intervenir, con cambios de
estilo de vida y administracin de frmacos, sobre las variables biolgicas iden-
ticadas como factores de riesgo.
La mbe es un movimiento loable y necesario, pues pretende que los mdi-
cos tomemos nuestras decisiones basndonos en datos cientcos. Por eso, los
mdicos del siglo xxi estamos obligados a incorporarla a nuestro ejercicio clnico,
aplicando las pruebas cientcas de los ensayos clnicos controlados a la prctica
de todos los das y fortaleciendo al viejo arte de la medicina clnica. Pero debe-
mos tambin buscar la sinergia enriquecedora entre ambos componentes (no con-
tendientes): el razonamiento clnico ante un paciente, cimentado en la expe-
riencia personal del mdico, y la medicina basada en las pruebas cientcas
obtenidas a travs de miles de observaciones controladas. Debemos, en suma, in-
tegrar nuestra experiencia clnica individual con la mejor evidencia externa dis-
ponible. Pero manteniendo un pensamiento siopatolgico y evitando caer en
una interpretacin estrecha y rgida de la mbe, huyendo, por irreal e intil, del
fundamentalismo metodolgico.
Gracias a la epidemiologa, la aplicacin de los descubrimientos en ciencias
bsicas, la tecnologa y al fructfero desarrollo de las especialidades mdicas, la
medicina actual ha alcanzado cotas de ecacia y de capacidad curativa realmente
extraordinarias. Ello ha motivado el que muchos enfermos, y tambin algunos
mdicos, crean que, puesto que vivimos en la edad de la Ciencia con mayscula,
todo debe ser necesariamente exacto y que la adivinanza ha desaparecido de la

152 la medicina del futuro


prctica mdica. Piensan, por ejemplo, que la biologa molecular, que est per-
mitiendo identicar a los genes responsables de algunas enfermedades, llevar
ineludiblemente a la curacin de todas en un futuro inmediato.
Nada hay ms falso. En el mundo real de la medicina clnica, los medios es-
trictamente tcnicos o el rigor cientco de la investigacin bsica no siempre
se cumplen y pueden resultar insucientes ante el enfermo. Conviene recordar
que, en medicina, lo que llamamos datos o evidencias no son sino aproxima-
ciones biolgicas, que el pronstico y la evolucin de una enfermedad se basan
en estadsticas pero que su aplicacin a un enfermo concreto cambia funda-
mentalmente las cosas. Generalizar cualquier efecto teraputico a partir de la po-
blacin incluida en un ensayo clnico, referirlo a la poblacin general y suponer
que, adems, se mantendr a largo plazo es siempre problemtico y, en gran
medida, hipottico. Mucho de la mbe descansa sobre estudios epidemiolgicos
y ensayos de intervencin teraputica en poblaciones muy numerosas. Pero
cuando el mdico se enfrenta a un enfermo, a un individuo singular, nunca
tiene la certeza de si este cae dentro de la curva de distribucin estadstica nor-
mal. Por eso, el ejercicio clnico se caracteriza no slo por atender a los resultados
de los estudios controlados, sino a complejidades clnicas como, por ejemplo, la
multimorbilidad y las preferencias del propio paciente.

Consideraciones nales
No podemos nalizar sin llevar a cabo algunos comentarios sobre el moderno
modelo biopsicosocial propuesto entre otros por Engel (1977), segn el cual la
salud y la enfermedad son resultado de la interaccin de factores biolgicos, psi-
colgicos y sociales. La aparicin de la enfermedad, en gran medida, depende de
la combinacin forzosa de factores genticos y medioambientales, y la interac-
cin entre rasgos heredados y entorno no es una simple suma y combinacin de
ambos. El papel representado por factores personales, sociales, culturales y eco-
nmicos no puede en absoluto olvidarse. La enfermedad no es nicamente bio-
lgica ni medioambiental sino que es ambas cosas a la vez, indisolublemente uni-
das. En ltima instancia, las enfermedades son denitivamente inevitables y
van irremediablemente ligadas a la contingencia, a la posibilidad de ocurrir o no
ocurrir, dependiendo de factores en gran parte todava desconocidos. Es el azar,
eternamente presente en la vida de los hombres.
Por ello, siempre habr un componente artesanal en nuestra profesin y la
viviremos perpetuamente con incertidumbre. El buen clnico necesita poseer
experiencia, sentido comn y humildad. Humildad para reconocer que la medicina
no es una ciencia exacta y que siempre habr incertidumbre. La gura del m-
dico de cabecera o mdico personal paternalista est siendo rpidamente sus-

rafael carmena rodrguez 153


tituida por la del moderno mdico cientco que trabaja rodeado de aparatos com-
plicados y dispone de poco tiempo para la comunicacin con el paciente.
Es una gran verdad que con mucha frecuencia esos aparatos salvan vidas. Pero
no es menos cierto que, muchas otras veces, lo que demanda adems el enfermo
es una explicacin, un consuelo a su dolor. Necesita a alguien que le quite el
dolor de la enfermedad y el dolor de la inseguridad, del miedo a morirse; al-
guien que sepa escucharle y tenderle una mano, alguien que trate a la enfer-
medad y cuide del enfermo. Recordando a Jimnez Daz, lo importante es que
el mdico sepa escuchar, no hay duda que la teraputica ms difcil de otorgar
es el tiempo. Saber conjugar la biologa molecular, el uso razonable de la tec-
nologa y la empata con el enfermo es el gran reto de la medicina interna del
siglo xxi. Su logro har posible que a los clnicos se les aplique, en su versin mo-
derna, el viejo dicho vir bonum medendi peritus, hombre moralmente bueno y tc-
nicamente diestro y competente en el arte de curar y cuidar a sus enfermos. Las
enfermedades cambian pero, en cualquier poca, la actitud del mdico con su
paciente deber atenerse siempre a esos postulados.

154 la medicina del futuro


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156 la medicina del futuro


Genes, protenas y metabolitos:
un tro con futuro
antonio pineda-lucena
Jefe de laboratorio de Biologa Estructural
del Centro de Investigacin Prncipe Felipe

Antes de empezar la conferencia, me gustara dar las gracias al Honorable Seor


Don Rafael Blasco por su amable invitacin en nombre del Captulo Valenciano
del Club de Roma. Es para m un honor y un reto el participar como ponente en
esta serie de conferencias sobre la Medicina del Futuro. Durante estos meses,
me han antecedido destacadas personalidades del mundo de la ciencia y la me-
dicina de la Comunitat Valenciana y espero poder estar a la altura de sus pre-
sentaciones. Vengo a hablarles hoy de los tres actores principales (genes, prote-
nas y metabolitos) que rigen los procesos biolgicos. Son ellos los responsables
de que todo se ejecute de acuerdo con un plan dentro del ser vivo, y alteracio-
nes de cualquier tipo (presencia/ausencia, cantidad, modicaciones en su es-
tructura qumica, etc.) en estas molculas biolgicas estn directamente ligadas
al desarrollo de patologas.
Antes de entrar en materia, me gustara explicarles a lo que me dedico pro-
fesionalmente. Esto les permitir entender mejor el enfoque de la conferencia.
Mi campo de accin es la biologa estructural. Como todos saben, dentro de un
ser vivo, la complejidad estructural decrece a medida que vamos de un rgano
a un tejido, a una clula, a una molcula y nalmente a un tomo. En ese sen-
tido, cabe destacar que una clula se compone de millones de molculas de todo
tipo y que la comunicacin entre ellas es fundamental para su correcto funcio-
namiento. Pues bien, para entender esa comunicacin es crucial conocer la es-
tructura tridimensional de las molculas. A eso se dedica la biologa estructural
y para ello hace uso de un gran nmero de tcnicas (biologa molecular, qu-
mica de protenas, etc.) que tienen como objetivo nal conocer la estructura de
las molculas biolgicas, ya sea mediante la cristalografa de rayos X o la es-
pectroscopia de resonancia magntica nuclear. El conocimiento de la estructura
informa sobre la funcin de las macromolculas biolgicas.

antonio pineda-lucena 157


Mi propuesta hoy ser la de hablarles de la medicina del futuro desde una
perspectiva diferente. Todo el mundo sabe que la medicina ha avanzado enor-
memente desde la milenaria medicina china, pasando por los avances de la me-
dicina rabe y los conocimientos desarrollados durante la Edad Media. Hoy da
nos encontramos ante un panorama en el cual para casi todas las patologas de
gran incidencia existen frmacos ms o menos efectivos. Es difcil de saber lo que
nos deparar el futuro ya que los avances en ciencia no son necesariamente es-
calonados, y podramos asistir a verdaderas revoluciones no previsibles actual-
mente. Lo que s parece claro es que la biologa de sistemas, una biologa ba-
sada en un conocimiento profundo de las interrelaciones que subyacen a los
procesos biolgicos ocupar un lugar primordial en esa nueva medicina y en el
descubrimiento de las causas de muchas patologas, hasta hoy no del todo co-
nocidas.
Los genes, protenas y metabolitos, protagonistas de esta conferencia, guar-
dan entre ellos relaciones de dependencia (los genes dirigen la expresin de pro-
tenas que no son sino una forma diferente de codicar la informacin biolgica,
y los metabolitos ocupan un lugar esencial en las reacciones llevadas a cabo por
protenas) que aseguran la transmisin dedigna de informacin biolgica y
que son ltimamente responsables de la ejecucin de funciones biolgicas que
tienen lugar en distintos compartimentos dentro y fuera de la clula. A su vez,
existen interacciones bidireccionales entre genes y protenas y entre las mis-
mas protenas, las cuales juegan papeles regulatorios para inducir o reprimir la
activacin o represin de genes o las de otras protenas dentro de una ruta bio-
qumica. Finalmente, cabe destacar que los metabolitos, pequeas molculas
biolgicas, juegan papeles fundamentales no slo como precursores o produc-
tos de reacciones bioqumicas ejecutadas por protenas, sino como cofactores en
esas mismas reacciones. Como puede apreciarse, se trata de un proceso suma-
mente complejo en el que se entremezclan relaciones de jerarqua y de control,
tal y como ocurre en la sociedad misma.
Todo esto no hace sino incidir en la complejidad de los procesos biolgicos
que ocurren a todos los niveles en el ser vivo y nos permite vislumbrar la di-
cultad que hemos de afrontar cuando intentamos conocer en profundidad los me-
canismos moleculares de las enfermedades, as como su forma de tratarlas. Aun-
que empleadas en un contexto diferente al original, no cabe duda que las palabras
de Ren Dubos (Pensar globalmente, actuar localmente), uno de los pioneros
en salud pblica, son absolutamente premonitorias cuando se trata de abordar
tal complejidad con nes teraputicos. En este sentido, resulta realmente para-
djico que la medicina antigua ya empleara medicamentos que actuaban a tra-
vs de mecanismos de accin complejos, y que en muchos sentidos recuerdan
a los nuevos frmacos de combinacin que ejercen su accin teraputica me-

158 la medicina del futuro


diante el bloqueo de diferentes dianas teraputicas que forman parte de una
misma ruta de sealizacin, y que permiten la inhibicin efectiva de una seal
biolgica. Este tipo de estrategias tiene la ventaja de minimizar los mecanismos
de compensacin que son tan frecuentes en muchos procesos patolgicos, entre
los que ocupan un lugar destacado los procesos neoplsicos. Indica tambin que,
como no poda ser de otra manera, estamos abocados a buscar la verdad ltima
de las enseanzas del pasado.
El verdadero objetivo de la charla de hoy es el situarnos en el contexto de
la bsqueda de nuevos frmacos y la relacin que existe entre ese proceso y los
protagonistas de la conferencia. En lneas generales, puede decirse que el des-
cubrimiento de frmacos es un proceso sumamente complejo (existen muchas
etapas concatenadas cuyo xito condiciona la realizacin de las subsiguientes fases)
en su ejecucin, costoso y lento (entre doce y quince aos) que en muchas oca-
siones se asemeja al de encontrar una aguja en un pajar. Es muy frecuente que
aproximadamente de cada cien proyectos que se inician en una compaa far-
macutica, slo uno o dos den lugar a un frmaco, con el consiguiente coste
econmico asociado a los proyectos que fracasan. Existen varias razones por las
que un proyecto de descubrimiento de frmacos no llegue a buen puerto, entre
las que cabe destacar problemas en la farmacodinmica del compuesto candidato
a frmaco, toxicidad en animales, efectos adversos en el ser humano, y cmo no,
razones comerciales. No debe olvidarse que en su mayor parte el esfuerzo en el
descubrimiento y desarrollo de frmacos recae en compaas farmacuticas cuya
investigacin depende de manera crtica de la capacidad de encontrar frma-
cos, ya sea los primeros o los mejores de su clase que puedan competir con los
de otras compaas.
Por lo que respecta a las etapas del descubrimiento de frmacos, cabe resaltar
que ste siempre comienza por la identicacin y validacin de una diana far-
macutica que, en la gran mayora de las ocasiones, es una protena. Una diana
debe cumplir dos propiedades fundamentales: por un lado, debe poseer una re-
lacin causal con la enfermedad, es decir debe estar ligada de alguna manera al
desarrollo de la patologa. La segunda propiedad que debe poseer una diana far-
macolgica es que su actividad biolgica sea susceptible de ser modicada (ac-
tivada o reprimida, generalmente reprimida) por la interaccin con un frmaco.
Como se indicaba anteriormente, la posicin competitiva e incluso la propie-
dad intelectual juegan tambin un papel importante a la hora de la eleccin de
una diana por parte de una compaa farmacutica. Debe mencionarse que no
es una casualidad que las protenas sean generalmente las dianas sobre las cua-
les se buscan compuestos que puedan bloquear su funcionamiento biolgico.
Las protenas desempean papeles clave en todas las facetas del funcionamiento
del ser vivo: forman parte de nuestro pelo, de nuestras uas, participan en el mo-

antonio pineda-lucena 159


vimiento de nuestros msculos, en los procesos de sealizacin entre clulas
incluyendo la transmisin nerviosa, en la respuesta inmune, juegan un papel fun-
damental en el transporte de oxgeno en la sangre, en la arquitectura celular, y
un tipo de ellas conocidas como enzimas son las responsables de la ejecucin de
reacciones bioqumicas mediante las cuales se modican otras macromolculas
biolgicas. El proceso de bsqueda de frmacos contina con la identicacin
mediante distintas tcnicas de algn compuesto qumico de pequeo peso mo-
lecular que pueda interaccionar con esa diana. Se trata de un proceso suma-
mente complejo en el que se van mejorando progresivamente la anidad del
compuesto por la diana, as como sus propiedades farmacolgicas (solubilidad,
perl metablico, toxicidad, biodisponibilidad oral, vida media, etc.)
Estamos hablando hoy de la medicina del futuro pero debemos tener en
cuenta que muchos de los conceptos ms o menos revolucionarios que manejamos
hoy da como descubrimiento de frmacos dirigidos a una diana y diseo de
frmacos basado en la estructura son claramente deudores de los trabajos pio-
neros de cientcos como Paul Erlich (Premio Nobel 1908) o Emil Fischer (Pre-
mio Nobel 1902). El primero estableci el concepto de bala mgica y sent las
bases conceptuales que hace un siglo ya apuntaban a que los frmacos tenan dia-
nas celulares. Por otro lado, el concepto de llave y cerradura acuado por Fis-
cher marc la importancia de la complementariedad geomtrica como el pilar
bsico que debera regir la bsqueda eciente de frmacos. Estos estudios se ba-
saron fundamentalmente en evidencias qumicas y bioqumicas que muchos
aos ms tarde han sido conrmadas por las modernas tcnicas de Biologa Es-
tructural que son capaces de ofrecernos imgenes muy precisas de la interaccin
entre un frmaco y una diana proteica. Esta informacin es clave a la hora de
avanzar en los estudios que permiten optimizar las interacciones entre un fr-
maco y una diana farmacolgica y juegan un papel primordial en la minimiza-
cin de efectos secundarios. De hecho, muchos de los frmacos ms vendidos hoy
en da y entre los que se incluyen compuestos como el tami (gripe aviar) o el
glivec (leucemia mieloide crnica), se han desarrollado basndose en tcnicas ba-
sadas en el conocimiento de la estructura de la diana. Se trata de un procedimiento
en el que se optimizan paulatinamente las interacciones qumicas y geomtri-
cas entre un frmaco y una diana y que depende, por tanto, de una manera cr-
tica de la composicin aminoacdica de la protena. Esto signica que mutacio-
nes (cambio de un aminocido por otro) en el sitio de interaccin diana-frmaco
pueden dar luga a una prdida parcial o total de la anidad entre las dos mol-
culas, y que pueda ser necesario desarrollar nuevos frmacos contra mutantes
de una misma diana. El descubrimiento de frmacos basados en la estructura ha
permitido tambin el desarrollo de nuevas tcnicas para la identicacin de fr-
macos, en particular, de lo que se conoce cribado basado en fragmentos, y que

160 la medicina del futuro


no es otra cosa que la identicacin de pequeas estructuras qumicas que pro-
gresivamente van ocupando subsitios en la diana, y que dan lugar a compues-
tos de muy alta anidad hacia la diana.
Aunque generalmente el concepto de frmaco va asociado a molculas qu-
micas de pequeo peso molecular, existe tambin una gran familia de agentes
teraputicos conocidos como frmacos biolgicos. Se trata de protenas que se
emplean como frmacos y que buscan generalmente dos cosas, o suplir de-
ciencias (hormonas, factores de coagulacin, etc.) de esa misma protena en un
paciente, o actuar como frmacos propiamente, es decir, bloqueando (anti-
cuerpos monoclonales, etc.) la accin de otra protena. Uno de los problemas
principales de los que adolece este tipo de frmacos biolgicos es su estabilidad
dentro del ser humano debido a la accin de enzimas proteolticas que los de-
gradan a sus componentes bsicos. Para evitar estos problemas, en los ltimos
aos han ido ganando cada vez ms importancia los conjugados polimricos,
una especie de hbridos qumicos que mediante modicaciones reversibles en
los frmacos biolgicos (polmero-protena) permiten mejorar sustancialmente
sus propiedades farmacolgicas. Es ms, la versatilidad qumica de este tipo de
estructuras permite, en otro contexto, la formulacin de frmacos de combi-
nacin en los que un mismo polmero (polmero-frmaco) lleva anclados dos
frmacos diferentes.
En los ltimos aos, hemos asistido a la constatacin de que no es slo su-
ciente desarrollar terapias ms o menos efectivas contra las enfermedades, sino
que es cada vez ms importante la identicacin de biomarcadores que nos per-
mitan conocer a priori y con ms exactitud si un determinado tratamiento ser
efectivo sobre un paciente particular. Este avance en el tratamiento slo podr
llevarse a cabo si se conoce con exactitud el trasfondo gentico de cada indivi-
duo, ya que esto posibilitara, por un lado, caracterizar la susceptibilidad de una
persona a una determinada enfermedad, y por otro evaluar la ecacia de deter-
minados frmacos sobre distintos grupos de individuos. Sin duda, el desarrollo
progresivo de los frmacos mencionados anteriormente permitir avanzar en la
adecuacin de los tratamientos, y en lo que se ha dado en llamar la medicina per-
sonalizada que, en su versin ms general, sera aquella en la que cada persona
tendra su propio tratamiento individualizado a sus propias caractersticas ge-
nticas. En el futuro, ser cada vez ms frecuente encontrar kits como el deno-
minado HerceptTest que ha sido el primero en ser comercializado y que per-
mite diferenciar a aquellas pacientes con cncer de pecho de caractersticas
metastsicas que presentan una sobreexpresin de una protena denominada Her2
y que, por tanto, puedan responder al tratamiento con herceptina. En caso con-
trario (cncer de pecho sin sobreexpresin de Her2), el tratamiento sera avas-
tina. En referencia a los tests genticos, cabe destacar la aparicin progresiva de

antonio pineda-lucena 161


distintas compaas que ofrecen servicios a particulares sobre perles genticos,
propensin a determinadas enfermedades e incluso informacin sobre nuestros
ancestros y nuestro origen histrico. En este sentido, no cabe duda que existen
ciertos aspectos ticos que deberan ser regulados por la incertidumbre que po-
dran generar los resultados en los destinatarios nales de esta informacin, ya
que es bien conocido que la aparicin de una enfermedad no es nicamente el
efecto de nuestra gentica, sino que en muchos casos, su interrelacin con nues-
tros hbitos sociales (consumo de alcohol, tabaco, etc.) y alimenticios juega un
papel determinante en la aparicin de una enfermedad.
Quizs uno de los campos ms prometedores en lo que se reere a la bs-
queda de biomarcadores que sean efectivos tanto en la identicacin de enfer-
medades, como en la evaluacin de la efectividad de determinados tratamien-
tos, sea lo que se denomina metabonmica, que viene a ser la medida de todos
los metabolitos existentes en un determinado uido o tejido biolgico. Como se
indic al inicio de la ponencia, los metabolitos representan la respuesta ltima
en biologa, por lo que se considera que la medida de estos compuestos podra
reejar de manera ms eciente la siologa de un ser vivo. Desde el punto de
vista tcnico, la metabonmica puede realizarse de distintas formas aunque casi
todas tienen en comn que el procedimiento puede desarrollarse en dos fases
diferenciadas, una es la evaluacin puramente estadstica de la existencia o no
de clases (por ejemplo, individuos enfermos frente a sanos, o clasicacin de
grupos tnicos), y otra de ms profundidad en la que lo que se realiza es la iden-
ticacin de aquellos metabolitos que diferencian unas clases de otras. Obvia-
mente, la combinacin de ambas puede conducir al desarrollo de nuevos mtodos
de diagnstico no invasivo (por ejemplo, estudios dirigidos al diagnstico de leu-
cemia linftica crnica realizados en nuestro laboratorio) y ocupar sin duda
un lugar importante en el arsenal clnico del futuro.
Es difcil prever hacia donde avanzar la medicina del futuro pero de lo que
no cabe duda es de que las nuevas tecnologas, y entre ellas, internet ocuparn
un puesto muy importante a la hora de recopilar informacin actualizada y por-
menorizada sobre nuevos tratamientos e incluso se convertirn en elementos ac-
tivos dentro de la terapia (por ejemplo, iniciativas como Google Health en Estados
Unidos en la que se recopila informacin mdica sobre los pacientes, as como
una serie de servicios disponibles para el individuo). Dados los altos precios y la
tasa de fracasos asociados con nuevos proyectos de investigacin farmacolgica
es muy probable que asistamos tambin a la profundizacin en los mecanismos
de accin de frmacos ya conocidos, de manera que podra ser posible la iden-
ticacin de otras indicaciones para esos frmacos (por ejemplo, muy reciente-
mente se ha descubierto que el tamoxifeno, un frmaco empleado en el trata-
miento y prevencin del cncer de pecho, podra ser efectivo en el tratamiento

162 la medicina del futuro


de leishmaniasis). Esta estrategia podra resultar sumamente efectiva en el tra-
tamiento de enfermedades de alta prevalencia en pases no desarrollados, en-
fermedades que en la mayora de los casos no suelen ser objeto de estudio o
consideracin por las grandes multinacionales farmacuticas. Atendiendo a la
alta prevalencia del cncer de pulmn en las sociedades occidentales, seguire-
mos asistiendo al desarrollo de nuevas estrategias teraputicas dirigidas a disminuir
el consumo de tabaco, entre las que ya puede destacarse por su novedad el des-
arrollo de vacunas contra la adiccin al tabaco. Esta estrategia es realmente no-
vedosa ya que no busca, al contrario que las estrategias clsicas de parches y
chicles, reemplazar la nicotina del tabaco con otras fuentes alternativas, sino que
se trata de inducir la expresin de anticuerpos especcos contra la nicotina que
la secuestren del torrente sanguneo y eviten que penetren en el cerebro, dis-
minuyendo de esa manera las propiedades adictivas de la nicotina.
Dentro de este mismo epgrafe de patologas que afectan fundamentalmente
al primer mundo, seguirn apareciendo noticias sobre nuevos tratamientos re-
volucionarios que permitirn perder peso, simplemente modicando bioqu-
micamente la expresin de determinados genes, y por ende, de protenas que fa-
cilitan el metabolismo de grasas. Este tipo de investigacin ocupar un puesto
importante en el futuro ya que todo indica que avanzamos hacia una sociedad
de obesos, debido a los malos hbitos alimenticios. Finalmente, y por centrar-
nos en un tipo de investigacin y de rea teraputica que sigue siendo un pro-
blema sin resolver, seguiremos recomponiendo el puzle del cncer, recopilando
piezas que nos permitan conocer mejor los mecanismos moleculares que le po-
sibiliten migrar de unos lugares a otros del cuerpo humano, y que son los res-
ponsables del mayor nmero de muertes causadas por este grupo de enferme-
dades. Sin duda, ser el proceso metastsico el que mayor inters ocupe en el futuro
en cuanto a la investigacin oncolgica ya que an hoy no se conocen de manera
adecuada los mecanismos que rigen la migracin celular cancerosa y la comu-
nicacin entre tumores primarios y secundarios.
Desde una perspectiva puramente social, sera deseable una estimulacin de
la investigacin translacional en ambiente acadmicos, los cuales, principal-
mente en nuestro pas, se han centrado tradicionalmente en una investigacin
muy enfocada a la ciencia bsica. En mi opinin, la ciencia debe jugar un doble
papel en el futuro, por un lado debe seguir siendo motor de conocimiento en in-
vestigacin bsica, pero al mismo tiempo, debe cumplir un papel ms activo en
una sociedad como la nuestra que demanda y necesita de una investigacin apli-
cada que pueda estimular el tejido industrial. Esos esfuerzos deberan ir acom-
paados de una adecuacin de nuestros planes de estudio en las universidades
que faciliten la formacin de expertos con un sentido multidisciplinar de la in-
vestigacin. Asimismo, hemos de ser capaces de encontrar los mecanismos ade-

antonio pineda-lucena 163


cuados (por ejemplo, consorcios de laboratorios pblicos y privados) que per-
mitan hacer frente a enfermedades de muy baja prevalencia (enfermedades
raras), o de aquellas que afectan fundamentalmente a pases del tercer mundo.
Nuestro deber como sociedad desarrollada debera ser el de favorecer el acceso
de nuevos frmacos a pases en desarrollo, al mismo tiempo que encontramos
mecanismos que garanticen la inversin econmica en investigacin realizada
por las compaas farmacuticas. En otras palabras, debemos hacer compatible
el derecho a la salud con el desarrollo de mercados.
Me gustara cerrar mi intervencin reconociendo el esfuerzo que mi pro-
pio centro de investigacin, el Prncipe Felipe, est desarrollando en muchas de
las reas de las que les he hablado hoy en mi charla. Tenemos la suerte de con-
tar con un programa cientco dedicado enteramente al descubrimiento de fr-
macos que est realizando contribuciones importantes en muchos aspectos re-
lacionados con la investigacin farmacutica, fundamentalmente en el rea de
la oncologa.

164 la medicina del futuro


La medicina del futuro
francisco j. rubia vila
Catedrtico emrito de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
Miembro numerario de la Real Academia Nacional de Medicina (silln nm. 2)
Vicepresidente de la Academia Europea de Ciencias y Artes con Sede en Salzburgo,
as como de su delegacin espaola

Hablar de la medicina del futuro es no slo arriesgarse a equivocaciones, sino


tambin a que sea considerado como un atrevimiento imperdonable. Tiene la ven-
taja de que en caso de equivocacin, su constatacin tendr lugar mucho ms
tarde y, en el mejor de los casos, se habr olvidado lo que aqu podamos decir.
Nadie puede dudar de que la relacin mdico-enfermo haya sufrido un con-
siderable cambio en los ltimos tiempos. Esta relacin que siempre se ha ca-
racterizado por un cierto paternalismo por parte del mdico y que se ha basado
en la prctica ignorancia del paciente de las causas y del desarrollo de su en-
fermedad, hoy es una relacin casi de igual a igual, en la que el enfermo posee
en la mayora de los casos muchos conocimientos adquiridos gracias a la difu-
sin de los conocimientos mdicos y al fcil acceso a ellos que el enfermo tiene.
El paciente, como cualquier otro ciudadano, dispone hoy en da de una in-
formacin exhaustiva. Se dice que la medicina ha avanzado en las ltimas d-
cadas ms que en todos los siglos que lleva ejercindose, lo cual no es difcil ya
que los conocimientos, casi todos, crecen de manera exponencial. Y el cada vez
ms usado acceso a Internet permite una informacin inmediata y completa de
la manera ms rpida.
La tecnologa, que ha transformado totalmente las comunicaciones, funda-
mentalmente con la mencionada red Internet y con el telfono mvil, tambin
ha entrado en la medicina, transformando principalmente los medios de diag-
nstico. Hoy ya es posible la mejora de la asistencia al paciente con sistemas in-
formatizados para la realizacin de diagnsticos clnicos y en un futuro pr-
ximo ser la regla hasta en los ambulatorios ms alejados, que adems podrn
unirse a otras instituciones y de esta manera aprovechar las experiencias de mu-
chos otros hospitales como ya hacen grandes instituciones.

francisco j. rubia 165


El aprovechamiento de la tecnologa para la medicina se puede observar
sobre todo en las modernas tcnicas de imagen. Empresas como Intel, Siemens
y Fujitsu estn colaborando para producir imgenes virtuales tridimensionales
que faciliten los estudios diagnsticos de los pacientes.
La medicina moderna est movindose rpidamente del tratamiento del ser
humano en general al tratamiento de cada individuo, en donde el diagnstico
precoz y la medicacin individual sern la norma.
Es muy posible que asistamos pronto a la implantacin de chips subcutneos
con informacin personal o con un historial mdico. Estos chips pueden ser tan
pequeos que se puedan implantar bajo la piel y que podrn conectarse a tel-
fonos mviles con o sin vdeo, as como bajar vdeos o recibir correos electrnicos.
Ya existen monitores remotos de glucosa o monitores de la actividad cardiaca que
transmiten sus seales a un telfono mvil. En este sentido, es fundamental el
apoyo a la investigacin bsica que permita identicar los primeros estadios
moleculares de la enfermedad en sistemas biolgicos complejos.
Recientemente se ha obtenido una enorme cantidad de datos en el proyecto
del genoma humano y estos datos tienen que ser analizados e interpretados.
Para ello una nueva ciencia, la bioinformtica, es y ser de importancia capital.
Esta ciencia se entiende como la aplicacin de los instrumentos de la computa-
cin y el anlisis a la captura e interpretacin de datos biolgicos. Se trata de una
ciencia interdisciplinaria que conjunta los esfuerzos de la ciencia de la compu-
tacin, las matemticas, la fsica y la biologa. Se dedica al anlisis e interpreta-
cin de datos biolgicos y al desarrollo de algoritmos y mtodos estadsticos.
Por eso es fundamental para manejar la inmensa cantidad de datos que arrojan
la genmica y protemica funcional.
La combinacin de la bioinformtica con los datos obtenidos de aparatos
electrnicos utilizados en la prctica mdica (informtica mdica) se ha llamado
informtica biomdica, una tecnologa emergente que pretende participar en el
descubrimiento y creacin de nuevos mtodos diagnsticos y teraputicos en
la nueva medicina genmica.
En febrero de 2001 se hizo pblica la secuenciacin del genoma humano. Se
sabe que el texto contiene 6.000 millones de letras (nucletidos) y aproximada-
mente un 50% es redundante, o sea que es una copia de la otra mitad. Un 99,9%
del genoma es el mismo para toda la especie, por lo que slo en un 0,1% nos di-
ferenciamos unos de otros. Es esta parte variable la que es importante para las
aplicaciones mdicas individuales. El nmero de genes del genoma humano,
unos 32.000, fue una nueva bofetada para aquellos que siguen empeados en la
singularidad del hombre frente al resto de los animales; especialmente, si com-
paramos esta cifra con la de la hierba de Tales (25.000) o el pequeo nemtodo

166 la medicina del futuro


(Caenorhabditis elegans, 19.000). Al parecer, el genoma de la cebolla es tres veces
mayor que el humano.
Para poder aprovechar los resultados de la secuenciacin del genoma humano
es necesario an entender mejor el proteoma, es decir, el conjunto completo
de protenas sintetizadas por los genes. La genmica funcional o protemica,
que ya ha comenzado, ha dado lugar a lo que se conoce como el Proyecto Pro-
teoma Humano que trata de identicar las protenas codicadas por los genes
secuenciados y analizar sus funciones e interacciones. La complejidad del pro-
teoma humano es mucho mayor que la del genoma. Se estima que existen ms
de un milln de protenas debido a la variedad de tipos celulares en el cuerpo
humano, cada una de ellas expresando una multitud de protenas en cantidades
diferentes.
Se suele decir que la secuenciacin del genoma humano nos ha aportado el
alfabeto (los aminocidos) con el que se escriben las palabras (las protenas),
pero aunque se conozcan todas las palabras de un idioma, eso no ayuda a escribir
un libro. Lo importante es el conocimiento de cmo las palabras se unen para
formar frases (funciones) que nos permitan contar una historia o determinar
una nueva diana en una enfermedad. Las consecuencias del xito de esta tarea
sern una medicina genmica, que algunos han llamado medicina predictiva, y
una farmacogenmica, que permitir el tratamiento individual por frmacos
de diseo desarrollados ad hoc. Una medicina predictiva que tendr como meta
la identicacin de individuos sanos y de aquellos con una predisposicin a en-
fermar. En este sentido, la medicina predictiva se adelanta incluso a una medi-
cina preventiva que trata de impedir el desarrollo de una enfermedad, preocu-
pndose ms por la salud que por sta.
La protemica ya ha mostrado ser un instrumento potente para detectar las
protenas especcas en el cncer (de prstata, colorrectal, leucemia), en el trans-
plante de rganos, en la diabetes, en enfermedades neurolgicas y cardiovas-
culares.
Gracias a la protemica, se ha multiplicado el desarrollo de nuevas drogas
por la industria farmacutica; en el ao 2003 esta industria ha gastado 33.000
millones de dlares en la investigacin y el desarrollo de nuevas drogas. Se cal-
cula que el coste del desarrollo y puesta en el mercado de una nueva droga
cuesta aproximadamente unos 800 millones de dlares, y slo un 30% de las
drogas aprobadas generan benecios. Y esto que slo un 10% de todas las dro-
gas producidas alcanza el mercado. La protemica puede y de hecho ayuda a la
aceleracin del desarrollo de drogas por la identicacin temprana de toxici-
dades, la identicacin de nuevas dianas para la teraputica, el desarrollo de
nuevos biomarcadores para el diagnstico y la deteccin precoz de la enferme-
dad.

francisco j. rubia 167


Los chips de adn contienen tiras de adn que aprovechan la tendencia na-
tural de la doble hlice de unirse con sus compaeros complementarios en un
proceso conocido como hibridacin. Una vez que los investigadores detectan
una tira particular de adn dentro de un virus o bacteria o enfermedad gentica,
esta tira puede utilizarse para localizar una tira complementaria del propio te-
jido del paciente, sea una prueba de sangre o de tejido obtenido por biopsia. As
pueden diagnosticarse cientos de patgenos, enfermedades genticas o cual-
quier otra enfermedad.
La terapia gnica ser en el futuro la que solucionar problemas de enfer-
medades hoy en da incurables por mtodos tradicionales. Esta solucin se ex-
tender no slo a enfermedades heredadas, sino tambin a enfermedades ad-
quiridas como pueden ser las enfermedades infecciosas. La posibilidad de transferir
material gentico al interior de una clula abre esas posibilidades. Ya contamos
en los laboratorios de experimentacin con animales a los que se les ha anu-
lado un determinado gen, los llamados knock-out, o animales a los que se les ha
introducido un gen para conseguir un animal distinto, los llamados knock-in.
Ambos animales denominados transgnicos han sido y son de un enorme valor para
estudiar una determinada enfermedad gentica, as como para experimentar
con nuevas estrategias teraputicas.
Especialmente, en enfermedades monognicas, como la brosis qustica o
las inmunodeciencias ligadas al cromosoma X, la hemolia, la enfermedad
granulosa crnica, la hipercolesterolemia familiar, la distroa muscular de Du-
chenne, la anemia de Fanconi, etc., ya se han realizado experimentos y son las
enfermedades que por depender de slo un gen son ms fciles de curar. Aun-
que estas enfermedades monognicas representan slo un 2% aproximadamente
del total de enfermedades, este comienzo es muy prometedor.
Otra va tambin muy prometedora es la de la terapia gnica sobre clulas
madre que, una vez cultivadas y sometidas a transgnesis, vuelven a ser intro-
ducidas en el organismo. Este mtodo abrir las puertas a la medicina regene-
rativa; ya ha sido experimentado en nios que sufran de un trastorno de in-
munodeciencia ligado al cromosoma X y que gracias a esta tcnica pudieron
ser curados.
El hecho de que el genoma del ratn, el del chimpanc y otros animales, diera
del genoma humano en slo unos 500 genes hace indispensable el desarrollo de
una genmica comparada, ahora que se han secuenciado los genomas de varios
animales.
La identicacin de genes que predisponen a un individuo a contraer una
enfermedad determinada hace posible una medicina predictiva que nos permita
prevenir, controlar y tratar, en caso necesario, una enfermedad previsible.

168 la medicina del futuro


El uso de genes normales para reemplazar a otros defectuosos, la sntesis de
protenas humanas teraputicas, la sustitucin de clulas patolgicas o que estn
en fase de envejecimiento por otras clulas jvenes y sanas, son tcnicas que ya
en parte se utilizan y que abren las puertas de un futuro de enormes posibilidades.
El cerebro humano expresa una fraccin importante de sus genes que uti-
liza para la sntesis de protenas. En las neuronas existen unas 10.000 protenas
diferentes, por lo que el estudio de los reguladores especcos de estas prote-
nas es de suma importancia.
En el ao 2006 se descubrieron tres genes responsables de la artritis reu-
matoide; en un futuro prximo podra intervenirse y reemplazar los genes de
forma que se elimine la inamacin y las lesiones articulares.
En ciruga, lo que esperamos en un futuro no lejano es la intervencin por
medio de robots, especialmente en aquellas operaciones que requieren un alto
grado de precisin, como puede ser la sustitucin de una cadera o en interven-
ciones neuroquirrgicas. Lo que se espera de estos robots es que realicen pro-
bablemente operaciones con ms precisin y adaptabilidad que los mejores ci-
rujanos del mundo. La miniaturizacin de cmaras para ser utilizadas en
endoscopias y operaciones permitir una ciruga mnimamente invasiva.
La utilizacin creciente de anticuerpos monoclonales en diversas enferme-
dades ha despertado la esperanza de enfermos afectados por cncer, enferme-
dades autoinmunes, inamaciones agudas y sepsis.
La nanotecnologa, cada vez ms desarrollada, permitir la utilizacin de
nanoaparatos y nanomecanismos que localizarn clulas diana, unindose a
ellas y liberando genes o drogas.
Desde el punto de vista de la unidad del ser humano, la consideracin con
el cuerpo y sus funciones o malfunciones es slo una parte de la historia. La
mente, para la mayora de los neurocientcos un producto de la actividad ce-
rebral, tiene una enorme importancia y es slo separable del cuerpo en teora,
pero se trata, sin duda, de una separacin articial, no real. De ah que el estu-
dio del cerebro y sus funciones, sobre todo mentales o psquicas, tenga una gran
importancia para indagar en las causas de muchas enfermedades, y no slo en
aquellas en las que es evidente su procedencia psquica o psicosomtica. No nos
engaemos: muchas de las enfermedades que nos aquejan tienen su origen en
disfunciones de nuestro rgano maestro, el cerebro, y el conocimiento de su
funcin ser, no cabe la menor duda, extraordinariamente provechoso para
nuestra salud no slo mental, sino fsica.
Sabemos an demasiado poco sobre la inuencia de la mente sobre el cuerpo
y los resultados obtenidos en las ltimas dcadas en neurociencia nos hace sen-
tir muy esperanzados de que esta situacin cambie en un futuro no muy lejano.
De hecho, la neurociencia, entendida como el conjunto de ciencias que tratan

francisco j. rubia 169


del sistema nervioso, es una de las disciplinas que han experimentado ltima-
mente un mayor crecimiento. Y dentro de ella, algunas son el resultado de la con-
juncin de disciplinas antao separadas, como la psiconeuroinmunologa, de
prometedor futuro.
Todos sabemos que cuando el cerebro y la mente no funcionan adecuada-
mente, las consecuencias para la salud del sujeto suelen ser catastrcas, tanto
para el individuo como para la familia y la sociedad en general. Nuestra socie-
dad se caracteriza por un aumento considerable del nmero de ancianos, todo
debido a los importantes avances que se han realizado en la medicina y ciruga,
pero precisamente este aumento de la poblacin anciana plantea retos nuevos
e ineludibles, muy especialmente por lo que respecta a la salud mental.
Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso, las psicosis o la lenta
muerte como consecuencia de insultos cerebrales son situaciones cada vez ms
frecuentes en la poblacin de edad avanzada y afectan a ms de un seis por
ciento de la poblacin. A esto hay que aadir los trastornos mentales propia-
mente dichos, como la esquizofrenia, la depresin, los trastornos de ansiedad,
o los trastornos de desarrollo como el autismo, la hiperactividad, la dislexia, las
alteraciones de la conducta alimentaria y muchas otras que suelen afectar a un
seis por ciento aproximadamente de la poblacin.
Los principales avances en neurociencia han dependido, como suele ocu-
rrir, del progreso en otras disciplinas y tecnologas entre las cuales se encuen-
tran las tcnicas de imagen, sobre todo la resonancia magntica nuclear, la to-
mografa por emisin de positrones y la magnetoencefalografa, que con su
mejora ao tras ao van a permitir un diagnstico cada vez ms preciso y ms
precoz. Otra tcnica moderna no invasiva o incruenta es la estimulacin cere-
bral magntica transcraneal con la que se consiguen estudiar los efectos de este
tipo de estimulacin en sujetos sanos y enfermos.
Pero la neurociencia se ha aprovechado asimismo de la produccin de ani-
males transgnicos que antes mencionamos, al igual que de los crecientes co-
nocimientos del genoma humano, del desarrollo en informtica y del aumento
de la capacidad de almacenamiento y anlisis de ingentes cantidades de datos.
Como arma el reciente maniesto de once importantes neurocientcos ale-
manes, la neurociencia se ha movido hasta ahora en tres planos distintos: en el
plano superior se han intentado aclarar las funciones de grandes reas cere-
brales, como las de la corteza, la amgdala o los ganglios basales; en el plano in-
termedio se ha intentado describir lo que ocurre en redes neuronales de varios
cientos o miles de clulas, y en el tercer plano se han investigado los procesos
en las clulas aisladas y molculas.
Los resultados ms espectaculares se han obtenido en el plano superior y en
el inferior, pero nos falta obtener resultados en el plano medio. En el primer

170 la medicina del futuro


plano hemos conseguido con la ayuda de las tcnicas de imagen antes mencio-
nadas obtener informacin sobre funciones globales, cognoscitivas. En el plano
inferior, tcnicas modernas como la de patch clamp, que permite el estudio del
comportamiento elctrico de canales aislados de membrana, la microscopia de
uorescencia y otras, han hecho posible el estudio de los receptores y canales
de la membrana celular, de los neurotransmisores y neuromoduladores y de la
transmisin del impulso nervioso.
Pero nos falta informacin del plano intermedio. Precisamente el funcio-
namiento de las redes neuronales, base de las funciones cerebrales ms impor-
tantes, se nos escapa an. No sabemos cmo las neuronas hablan entre s y como
se unen para completar una funcin determinada. Tampoco sabemos cules son
las reglas con las que el cerebro trabaja, cmo crea la realidad exterior sobre la
base de energas que llegan a travs de los rganos de los sentidos, cmo parti-
cipa activamente en la percepcin, o cmo mezcla la informacin recibida con
las experiencias pasadas. Tampoco entendemos cmo planica las acciones fu-
turas. En este plano las tcnicas modernas de imagen cerebral poco pueden
hacer, ya que la activacin de determinadas reas durante ciertas tareas no nos
dice cmo acta el cerebro en su conjunto ante estos retos.
Parece claro que el funcionamiento de estas redes neuronales genera nue-
vas propiedades y por ello se est intentando conocer cmo es posible que esa
actividad neuronal genere algo tan etreo como es la consciencia. La ms sim-
ple percepcin o accin ya supone la actividad de miles de clulas cuyos patro-
nes de actividad y las leyes que los rigen se nos escapan.
Pero tambin es cierto que hoy sabemos que la capacidad de aprendizaje es
superior a la que sospechbamos antes y que es posible la formacin de nuevas
sinapsis incluso a edades avanzadas. En este sentido, la neurognesis en el hi-
pocampo ha sido un gran descubrimiento reciente.
Muy en especial, la neurociencia ha acometido problemas que tradicional-
mente eran temas de otras disciplinas, como la losofa, la teologa o la psico-
loga. Me reero a la superacin del dualismo que divida el estudio del cerebro
como materia y de las facultades mentales como parte de un ente inmaterial, el
alma, divisin que se remonta al siglo xvii con el dualismo metafsico de Des-
cartes. Esta superacin ha hecho que hoy da se estn investigando con mtodos
cientco-naturales problemas como el de la consciencia, el yo, la espirituali-
dad, la realidad exterior, etc. Y que, por otra parte, se est planteando asimismo
la superacin de otros dualismos tradicionales como razn/afecto, herencia/medio
ambiente, neurologa/psicologa.
En otro orden de cosas, el desarrollo espectacular de la informtica est con-
siguiendo que las mquinas se acerquen cada vez ms a determinadas funciones
cerebrales. La inteligencia articial y el desarrollo en la construccin de robots

francisco j. rubia 171


sern temas que darn mucho que hablar en un futuro no muy lejano. La interfaz
que se quiere conseguir entre el hombre y la mquina, con chips implantados,
prtesis y mtodos similares revolucionar las capacidades humanas y servir
tambin para superar muchas dicultades actuales, especialmente las produci-
das por lesiones cerebrales. En este campo, la miniaturizacin creciente ha
abierto expectativas de implantes cada vez ms renados de prtesis internas y
externas que sustituyan funciones daadas o desaparecidas.
Mencionamos antes el uso de clulas madre para la curacin de determi-
nadas enfermedades. Tambin en neurociencia se tienen puestas las esperan-
zas en esta tcnica para poder salvar las dicultades actuales en la reparacin
de lesiones que ocurren en el sistema nervioso, sea por enfermedad o por trau-
matismos.
La farmacologa est ya trabajando intensamente en la produccin de dro-
gas que permitan un aumento de nuestras capacidades cognoscitivas y mnsi-
cas, lo cual es muy probable que se consiga pronto.
Todo este desarrollo y muchos otros ms de los que ni siquiera podemos
sospechar su existencia, no slo van a permitir una vida ms plena y sana en el
futuro, sino que tambin van a cambiar, estoy seguro, la imagen que tenemos
del mundo y de nosotros mismos. Difcil es imaginarse cul ser esta imagen,
pero desde luego tendr poco que ver con la que hoy tenemos que, al parecer,
en muchos aspectos, es completamente equivocada.
Finalmente, habra que advertir que en el pasado las previsiones que se hi-
cieron para el futuro no fueron muy acertadas, debido, entre otras cosas, al cre-
cimiento espectacular e inesperado de algunas disciplinas; por tanto, no hemos
querido aventurar mucho respecto al futuro, pero s mostrar las tendencias que
hoy se dan y que muy probablemente arrojarn mejores frutos en un futuro
muy prximo.

172 la medicina del futuro


Medicina
regenerativa
y reparadora
El modelo espaol
de donacin y trasplante de rganos:
la organizacin nacional de trasplantes
rafael matesanz
Director de la Organizacin Nacional de Transplantes
Premio Rey Jaime I, Medicina Clnica 1999

La escasez de rganos para trasplante constituye el factor limitante fundamen-


tal de estas teraputicas. La demanda crece de manera exponencial a medida
que mejoran los resultados de supervivencia y, por tanto, la posibilidad de que
se benecie a un nmero cada vez mayor de enfermos. Diversos pases han adop-
tado estrategias parciales que tan slo han conducido a elevaciones discretas o
pasajeras de la donacin, o incluso no han producido aumento alguno. A prin-
cipio de los aos noventa, Espaa inici un enfoque integrado del problema de
la escasez de rganos para trasplante diseado especcamente a aumentar la
donacin de rganos de cadver. La Organizacin Nacional de Trasplantes (ont)
se cre en 1989, e indujo, entre otras medidas, a la creacin de una red nacio-
nal de coordinadores, entrenados especcamente, con un alto grado de moti-
vacin y con un perl especco y distinto al de otros pases europeos. Desde la
creacin de la ont, Espaa ha pasado de la parte media-baja de los ndices de do-
nacin en Europa, con 14 donantes por milln de poblacin a unos niveles man-
tenidos durante los ltimos aos de 32-35 donantes por milln de poblacin,
con mucha diferencia los ms elevados del mundo. Se trata del nico ejemplo
en todo el mundo de un pas grande con un incremento continuo de los ndices
de donacin, que ya alcanza alrededor de un 150% en 16 aos, con aumentos pa-
ralelos de los trasplantes de todos los rganos slidos.
Se conoce internacionalmente como spanish model al conjunto de medidas adop-
tadas en nuestro pas para mejorar la donacin de rganos. Estas medidas han
sido ampliamente descritas en la literatura especializada y sern desarrolladas
a lo largo de este libro. A continuacin pasamos a hacer una descripcin de las
ms importantes, as como de sus posibilidades de traslado a otros pases o re-
giones y de los condicionantes de dicho traslado.

rafael matesanz 177


Principios bsicos del modelo espaol
Los resultados alcanzados no pueden entenderse si no se contempla lo acaecido
en Espaa como un enfoque integrado dirigido a mejorar la donacin de rga-
nos de cadver, que incluye la existencia de un marco bsico adecuado desde el
punto de vista legal, econmico, tico, mdico y poltico. En modo alguno se
puede pensar que el spanish model consista simplemente en poner coordinado-
res en todos los hospitales, como en ocasiones se ha pretendido simplicar. Es
necesario denir ante todo cules son los puntos fundamentales que explican
el xito espaol, los requisitos para su traslado a otras regiones o pases y como
consecuencia, los factores estructurales que pueden inuir en los resultados de
manera positiva o negativa.
Los puntos bsicos que (todos juntos) denen este modelo son:
La red de coordinadores de trasplante a tres niveles: nacional, autonmico
y hospitalario.
Los dos primeros niveles nombrados y nanciados por la administracin sa-
nitaria nacional y autonmica, constituyen una verdadera interfaz entre los
niveles polticos / administrativos y los profesionales. Todas las decisiones
tcnicas se toman por consenso en una comisin del Consejo Interterrito-
rial formado por los responsables de la coordinacin nacional y de cada una
de las autonomas.
El tercer nivel, el coordinador hospitalario debe ser un mdico (aunque ayu-
dado siempre por personal de enfermera en los grandes hospitales), que
trabaja casi siempre en la coordinacin a tiempo parcial, est situado den-
tro del hospital, y depende de su direccin (no del equipo de trasplante).
Desde el punto de vista funcional, est ntimamente ligado a la coordinacin
autonmica y nacional.
La mayora de los coordinadores son intensivistas, lo que implica una par-
ticipacin activa de estos especialistas en la donacin de rganos. La dedi-
cacin a tiempo parcial les permite continuar con su trabajo previo, lo que
es especialmente importante en los pequeos hospitales.
Un programa de calidad en el proceso de donacin de rganos, en realidad
una auditora continua de muerte enceflica en las unidades de vigilancia
intensiva, llevada a cabo por los coordinadores de trasplante.
La ocina central de la ont acta como agencia de servicios en apoyo de
todo el sistema. Est encargada de la distribucin de rganos, la organiza-
cin de los transportes, el manejo de las listas de espera, las estadsticas, la
informacin general y especializada y en general cualquier accin que pueda
contribuir a mejorar el proceso de donacin y trasplante. Es muy impor-
tante el apoyo que presta la ocina central y algunas autonmicas sobre

178 la medicina del futuro


todo a los pequeos hospitales, en los que no es posible llevar a cabo sin ayuda
la totalidad del proceso.
Un gran esfuerzo en formacin continuada, tanto de los coordinadores como
de gran parte del personal sanitario, con cursos generales y especcos de
cada uno de los pasos del proceso: deteccin de donantes, aspectos legales,
entrevista familiar, aspectos organizativos, gestin, comunicacin)
Reembolso hospitalario por parte en estos momentos de las administracio-
nes autonmicas, que nancian de manera especca y adecuada las activi-
dades de obtencin y trasplante de rganos. De otra manera sera impensable
el mantenimiento de la actividad, sobre todo en los pequeos hospitales no
trasplantadores
Mucha dedicacin a los medios de comunicacin con el n de mejorar el nivel
de conocimiento de la poblacin espaola sobre la donacin y el trasplante.
Una lnea telefnica de 24 horas (la misma que la ont, reuniones peridicas
con periodistas, cursos de formacin en comunicacin para coordinadores,
as como una rpida actitud de manejo de la publicidad adversa y las situa-
ciones de crisis cuando stas se producen han constituido puntos impor-
tantes a lo largo de estos aos en conseguir un clima positivo para la dona-
cin de rganos.
Una legislacin adecuada, tcnicamente similar a la de otros pases occi-
dentales, con una denicin de la muerte enceflica, de las condiciones de
extraccin de rganos, de la ausencia de motivacin econmica, etc.
Es evidente que la implementacin de todas estas medidas en un pas o re-
gin es algo ms que colocar coordinadores de trasplante y no son fciles de lle-
var a cabo en su conjunto. Los resultados pueden verse muy inuenciados por-
que se preste ms o menos atencin a algunos de estos factores o por las diferencias
estructurales entre los distintos pases.

Importancia del coordinador de trasplantes en el modelo espaol


El concepto de coordinador naci en los pases anglosajones y del centro de Eu-
ropa a principios de los ochenta, coincidiendo con la reincorporacin al arsenal
teraputico de los trasplantes de hgado y corazn y la consiguiente necesidad
de disponer de estos rganos en las condiciones adecuadas. El hecho de que de
un mismo donante fallecido se pasaran a extraer varios rganos, y a veces por
parte de equipos quirrgicos ubicados muy lejos del hospital donde se produca
la donacin cambi por completo el panorama al pasar de la relativamente sen-
cilla extraccin renal a la multiorgnica con una logstica realmente compleja.
De ah surgi la necesidad de profesionales que cubrieran todas las nuevas y
mltiples demandas organizativas.

rafael matesanz 179


Un factor comn a la mayora de los pases que primero adoptaron el con-
cepto y desde luego en Estados Unidos fue el carcter no mdico de los coordi-
nadores y su papel meramente auxiliar en el proceso de donacin-trasplante.
Enfermeras, tcnicos, asistentes administrativos, trabajadores sociales pasaron
a desempear unas tareas que en casi todos los pases se contemplaban como
tediosas, rutinarias y desde luego totalmente marginales en el proceso de implantar
el rgano en el cuerpo del receptor. Obvio es decir que los niveles retributivos
de los mdicos norteamericanos hacan absurdo plantear siquiera su interven-
cin en unas tareas consideradas secundarias.
El concepto de coordinador se introduce en Espaa a travs de Catalua a
mediados de los ochenta coincidiendo con el entusiasmo innovador de los pri-
meros aos de transferencias sanitarias a dicha comunidad desde la Administracin
estatal. La gran mayora de esta primera hornada catalana y muchos de los que
siguieron inmediatamente despus en el Pas Vasco, Madrid y otras zonas del Es-
tado eran mdicos especializados en nefrologa. En general, se contrat para
esta tarea a nefrlogos jvenes con el perodo de formacin recin acabado y que
casi siempre simultaneaban este trabajo con otras tareas ms especcas de su
especialidad.
El escenario descrito, dio paso en 1989 con la creacin efectiva de la Orga-
nizacin Nacional de Trasplantes (ont) a la eclosin de una serie de profesio-
nales fuertemente motivados y entusiastas, que en muy pocos aos hicieron
pasar a Espaa de un puesto medio-bajo en el ranking europeo de donaciones de
rganos (14 donantes por milln de habitantes pmp y ao en 1989) al primer
lugar del mundo con una diferencia sobre el resto de los pases que no hace sino
ampliarse ao a ao hasta alcanzar un mximo de 35,1 donantes por milln de
poblacin en 2005. El mundialmente conocido como spanish model, punto de re-
ferencia internacional obligado a la hora de hablar de potenciar la donacin de
rganos desde un punto de vista cientco, asienta sobre el papel y la funcin
desempeadas por estos profesionales que describiremos a continuacin. Fun-
damentalmente ellos, bajo la direccin funcional de la ont han sido los res-
ponsables de que Espaa constituya el nico pas que ha experimentado un in-
cremento progresivo y continuado de las tasas de donacin a lo largo de los
ltimos diecisiete aos.

Perl del coordinador de trasplantes en Espaa


La creacin en septiembre de 1989 de la ont llev aparejada en cuestin de
pocos meses una nueva denicin de prioridades hacia la potenciacin de la ob-
tencin de rganos y tejidos y a su travs a la consecucin de un mejor funcio-
namiento general del sistema. La ont se constituy como una verdadera agen-
cia de servicios para todo el Sistema Nacional de Salud, y se articul a travs de

180 la medicina del futuro


un esquema organizativo funcional no jerarquizado, constituido por tres nive-
les de coordinacin: nacional, autonmico y hospitalario. De estos tres eslabo-
nes, los dos primeros pasaron a tener unas misiones de carcter administrativo
y organizativo en el mbito suprahospitalario nacional o regional, mientras que
los coordinadores hospitalarios pronto pasaron a ser los responsables de po-
tenciar la donacin de rganos en el interior de su hospital y, desde luego, la pieza
clave del sistema. En pura consecuencia, tanto el perl como las funciones, de-
pendencia, ubicacin, formacin y sistema retributivo se articularon en funcin
de conseguir este objetivo principal. El resto de las funciones, con ser impor-
tantes, pronto pasaron a un segundo plano, eclipsadas por el valor intrnseco de
lograr un mayor nmero de donaciones que a su vez hagan posibles la realiza-
cin de mas trasplantes.
Podemos resumir la losofa del modelo espaol de obtencin de rganos en
los siguientes puntos:
Los donantes de rganos son por denicin personas que fallecen en situa-
cin de muerte enceflica (los donantes de tejidos son siempre actividades
secundarias en relacin con el tema principal que son los donantes de r-
ganos en muerte enceflica, y los donantes en asistolia un pequeo por-
centaje con un enfoque muy especco). Ello implica necesariamente su ubi-
cacin en las unidades de vigilancia intensiva (uvi).
Este hecho implica la concentracin de esfuerzos en dichas uvis. Cualquier
accin dirigida en otra direccin tiene dudosa rentabilidad y desde luego
una relacin coste/ benecio menos favorable.
En contra de lo que pueda pensarse desde un plano meramente instintivo
o a la vista de los ndices de donacin, el nmero potencial de donantes de
rganos es razonablemente similar en relacin con la poblacin atendida en
todos los pases occidentales desarrollados con un sistema sanitario mo-
derno y, por tanto, con un nmero suciente de camas de uvi. Por supuesto
existen variaciones epidemiolgicas en relacin con un mayor o menor n-
mero de traumatismos o una mayor o menor incidencia de hipertensin, pero
en conjunto no explican las diferencias en los ndices de donacin entre los
distintos pases o las regiones de un mismo pas.
La causa nmero uno de prdida de donantes en todo el mundo, y la que
realmente marca las diferencias entre pases y entre hospitales es la no de-
teccin de los donantes potenciales, es decir, de aquellos enfermos que fa-
llecen o pueden fallecer en situacin de muerte cerebral. Cualquier por-
centaje posterior de prdida por causas mdicas, legales, negativas familiares
o cualquier otra quedan sobradamente compensados por una deteccin ade-
cuada. A la inversa, si no se piensa en los fallecidos en determinadas cir-

rafael matesanz 181


cunstancias como donantes potenciales, por muy bien que funcione el resto
del proceso los resultados sern insatisfactorios.
El agente fundamental capaz de actuar sobre este proceso ser por tanto un
mdico ubicado primariamente en las uvi, que sea capaz de indicar de igual
a igual a los otros mdicos responsables de estas unidades, que un paciente
por el que ya no puede hacerse ms por conservarle con vida, todava puede
contribuir a salvar la de otros pacientes a travs de la donacin de rganos.
Con todos los matices que se quieran, la base del modelo espaol es tan sim-
ple como sta. Disponer en todos los hospitales de profesionales especcamente
entrenados en la consecucin de todos los pasos encaminados a potenciar la do-
nacin. La ont acta en este entramado como favorecedora de todos los pasos
necesarios para que el proceso se lleve a cabo con xito (formacin, legislacin,
relaciones con los jueces, con la prensa, etc).
Las recomendaciones de la ont, seguidas de una forma progresiva por los
distintos hospitales y administraciones sanitarias, conguraron en poco tiempo
una red de coordinacin modlica en todo el mundo. La propia dinmica de los
hechos ha ido modicando alguna de las premisas iniciales, y ha generado una
gura nueva y con claros matices diferenciados con lo que ocurre en otros pa-
ses. El perl de los coordinadores de trasplante, de acuerdo con las recomen-
daciones de la ont, y desde luego sin pretensiones de uniformidad en todo el Es-
tado es el siguiente:

a. Equipos de coordinacin. Composicin y dedicacin


Es ms correcto hablar de equipos de coordinacin que de coordinadores puesto
que est claro que en un hospital mediano o grande no resultara posible la co-
bertura efectiva de los 365 das del ao. Se recomienda que en los grandes hos-
pitales con equipos de trasplante activos, la coordinacin est formada por un
mdico a tiempo parcial junto con un nmero de enfermeras igual al del nmero
de programas de trasplante (rin, hgado, corazn o pulmn), en este caso a
tiempo total. En los hospitales pequeos o medianos sin programa de trasplante
pero con unidad de vigilancia intensiva, la frmula propuesta es la de un mdico
a tiempo parcial, ayudado o no de una enfermera dependiendo de la capacidad
potencial de generacin de donantes. Obvio es decir que los hospitales sin uni-
dad de vigilancia intensiva no precisan de coordinador de trasplantes dada la vir-
tual imposibilidad de que en ellos se produzca una donacin efectiva.
Uno de los aspectos ms caractersticos, aunque tambin ms controverti-
dos del modelo espaol es la dedicacin parcial de los coordinadores, en especial
los facultativos. Ello contrasta con la tendencia centroeuropea y anglosajona de
hacer de la coordinacin una profesin ms o menos denitiva para tcnicos
de grado medio o incluso sin una calicacin especial. En Espaa se ha considerado

182 la medicina del futuro


imprescindible que en todos los hospitales haya un facultativo que afronte las
tareas de deteccin y consecucin de donantes, fundamentalmente por el hecho
de tener que tratar de igual a igual con los responsables de la atencin mdica
al donante y la necesidad de establecer un sistema proactivo de deteccin de
muertes cerebrales, algo muy difcil de establecer por parte de una enfermera
aislada. Por otra parte, el hecho de que haya un coordinador mdico, habitual-
mente en relacin con las unidades que generan los donantes, como luego se co-
mentar en detalle, simplica enormemente el proceso de formacin en cuanto
a diagnstico de muerte cerebral, requisitos mdicos o mantenimiento del do-
nante.
Sin embargo, hay dos aspectos fundamentales que explican el porqu del m-
dico a tiempo parcial. Por una parte el econmico, ya que la dedicacin parcial
supone afrontar un plus econmico en forma de complemento, localizacin o
pago por acto mdico, pero no el hecho de afrontar el coste total de un mdico,
algo inviable sobre todo en hospitales pequeos donde el nmero de donantes
y, en consecuencia, el de das de trabajo con una cierta intensidad puede ser de
tres o cuatro al ao. Incluso en los grandes hospitales, los donantes generados
pueden estar entre veinte y treinta al ao, lo que tampoco justicara una de-
dicacin total salvo que las funciones de la coordinacin derivasen hacia coor-
denadas que nada tienen que ver con las actualmente admitidas.
Con ser importantes estas razones, resulta todava ms relevante a efectos
de los resultados conseguidos, la posibilidad de sustitucin no traumtica del co-
ordinador mdico a tiempo parcial cuando por las caractersticas del trabajo
que desarrollan se sienten cansados y deciden dedicarse de nuevo plenamente
a su especialidad, o simplemente los resultados de su gestin han empeorado de
manera signicativa. El famoso burn out o sndrome del mdico quemado, tan fre-
cuente en la sanidad tiene en el coordinador de trasplantes una vctima propi-
ciatoria como consecuencia de la dureza fsica y sobre todo psicolgica de este
trabajo, lo cual implica la necesidad de recambios frecuentes. Sobre todo en los
primeros tiempos (hoy las cosas son un tanto distintas), la vida media del coor-
dinador de trasplantes en Espaa no sola superar los cuatro o cinco aos, y el
hecho de haber mantenido inalterado su puesto hospitalario como intensivista,
nefrlogo o cualquier otra especialidad hizo que el cambio se pudiera hacer sin
demasiados problemas. Existen numerosos ejemplos perfectamente documen-
tados de descensos en los ndices de donacin de determinados hospitales que
se corrigen de forma casi inmediata al cambiar de coordinador, algo que no es
posible hacer cuando como ocurre en otros pases, la coordinacin ha pasado a
ser casi una profesin de por vida. No hay problema en cambio para que la en-
fermera se dedique a la coordinacin a tiempo total, especialmente en los hos-
pitales con programa de trasplante dado que como luego se discutir, sus tareas

rafael matesanz 183


cotidianas se han diversicado hacia el apoyo de los equipos trasplantadores, ms
en consonancia con lo que ocurre en otros pases.

b. Procedencia y nmero de equipos


En su gran mayora, el grupo de mdicos coordinadores se divide entre los ne-
frlogos, como colectivo histricamente ms interesado e involucrado en la do-
nacin de rganos, y los intensivistas como grupo ms cercano al lugar donde
se generan las donaciones. El resto se divide entre otras especialidades muy di-
versas que van desde la anestesiologa, ciruga o cualquier otra de tipo mdico.
En 1993, cuando la red de coordinacin se poda considerar ya prcticamente des-
arrollada, y Espaa ocupaba ya el primer lugar del mundo en donaciones de r-
ganos, el 33% de los coordinadores mdicos eran nefrlogos y el 48% intensivis-
tas y el 19% restante quedaba para otras especialidades. Por lo que se reere a
la enfermera, las cifras eran parecidas aunque ms volcadas hacia la nefrologa
(41%, 32% y 27% respectivamente). Esta tendencia creciente del papel de los in-
tensivistas se ha mantenido en los ltimos aos.
A nales de los noventa se alcanz un nmero y composicin de equipos que
se mantienen razonablemente estables desde entonces. En 1998 exista un total
de 139 equipos, con 154 mdicos y 79 enfermeras coordinadoras. Hoy da hay
ya 156 equipos con 199 mdicos y 120 enfermeras. Por lo que se reera a los m-
dicos, tan slo un 8% tenan una dedicacin plena, de acuerdo con la losofa ex-
puesta hasta ahora. Nada menos que un 79% eran intensivistas o anestesilogo
mientras que los nefrlogos representan ya slo el 9%. La procedencia es mucho
ms variada por lo que se reere a la enfermera, y por supuesto mucho ms fre-
cuente la dedicacin plena a la coordinacin.
En general se puede decir que el coordinador ms adecuado ser aqul que
muestre un mayor inters por esta labor dado el marcado componente voca-
cional y hasta cierto grado de entusiasmo que requiere su trabajo diario. La di-
ferencia entre la actitud pasiva de quien est a demanda, y el empeo de quien
se esfuerza al mximo por detectar cualquier donante potencial, explican casi
siempre las discrepancias en los ndices de donacin entre hospitales o entre
distintas zonas del pas.

c. Dependencia
Tambin la dependencia es una caracterstica peculiar del modelo espaol dado que
en la mayora de los pases con un sistema clsico de trasplantes, los coordinadores
dependen del jefe del equipo de trasplantes, habitualmente el profesor de ciru-
ga. En Espaa la recomendacin de la ont fue muy clara desde el principio: el
coordinador de trasplante debe considerarse un colaborador directo del direc-
tor gerente en materia de trasplantes, de un modo anlogo a la coordinacin de

184 la medicina del futuro


docencia, urgencias o calidad. Es fundamental por mltiples motivos, la no de-
pendencia jerrquica de los equipos de trasplante, con los que por otra parte
deber establecer una amplia interdependencia de carcter funcional que en el
plano suprahospitalario debe plasmarse en una ntima y continua conexin con
la coordinacin autonmica y con las directrices tcnicas de la ont.

d. Funciones
Habra que empezar diciendo que el coordinador tiene una misin principal y
fundamental: la obtencin de rganos. Todo lo dems puede contribuir a dar
contenido a las funciones del equipo de coordinacin, sobre todo en los grandes
hospitales, pero siempre debe ser considerado accesorio y en modo alguno puede
justicar la inecacia en la consecucin de donantes, como vena ocurriendo
en el pasado con alguna frecuencia.
Para lograr este objetivo, en plena concordancia con la losofa general del
modelo espaol, es preciso un enfoque integrado del proceso de donacin que en
denitiva viene a signicar no dejar nada a la improvisacin. Todos los pasos que
conducen a la donacin de rganos deben estar perfectamente establecidos y pro-
tocolizados de manera que cualquier fallo sea susceptible de ser detectado y sol-
ventado. La obtencin de rganos es siempre una cadena de acontecimientos
con el riesgo de que se acabe rompiendo por el eslabn ms dbil.
El primer paso en la generacin de rganos es la deteccin de los donantes
potenciales. Es sin duda el punto ms importante de todo el proceso ya que
todos los estudios epidemiolgicos ponen de maniesto que la incidencia de
muertes cerebrales no es muy distinta entre los pases industrializados y que la
escasez de rganos existente en casi todo el mundo es un problema de infrade-
teccin. Lo que realmente va a marcar la diferencia entre dos pases o entre dos
hospitales va a ser la deteccin sistemtica de cualquier persona que fallece en
situacin de muerte cerebral, alrededor de un 12%-14% de los enfermos muer-
tos en unidades de vigilancia intensiva o bien un 2% de los que lo hacen en un
gran hospital. El hallazgo de unos porcentajes signicativamente inferiores debe
hacer pensar siempre en un problema de deteccin.
La necesidad de que no se pierdan potenciales donantes por no haber pen-
sado en ellos explica las preferencias por los intensivistas como coordinadores
de trasplantes ya que ellos detectan de primera mano y sin necesidad de inter-
mediarios los pacientes fallecidos en muerte cerebral. Explica tambin la con-
veniencia de que se trate de un mdico y no de otro profesional sanitario ya que
slo as se puede establecer una relacin igualitaria con los responsables de la
uvi a la hora de discutir cada caso, aunque en todo el proceso posterior se vea
perfectamente secundado por el personal de enfermera. Pone de maniesto
igualmente la necesidad de que el coordinador est dotado de unas habilidades

rafael matesanz 185


diplomticas y un don de gentes que le haga obviar los inevitables roces que se
generan en el da a da de los hospitales, ya que en la mayora suele haber ms
de una unidad de intensivos entre las que no son infrecuentes las tiranteces que
al nal pueden traducirse en una prdida de donantes. Aunque cualquier espe-
cialista puede tener estas dotes que le conviertan en un buen coordinador, lo cierto
es que al no trabajar fsicamente en la uvi acaba necesitando de un interme-
diario que hace ms difcil el proceso.
Una vez detectado el potencial donante es fundamental la consecucin de
un mantenimiento adecuado para evitar todo tipo de incidencias que puedan de-
teriorar los rganos o en el peor de los casos imposibilitar la donacin porque
se produzca la parada cardiaca antes de nalizar el proceso. Cuanto ms delicado
es el rgano, ms posibilidades hay de deterioro ante una inestabilidad hemo-
dinmica. Son el pulmn y el corazn los que antes se deterioran y hay que pen-
sar que su prdida va a hacer que dos enfermos fallezcan antes o despus en
lista de espera. El proceso no es especialmente complicado y puede ser llevado
a cabo por un intensivista bien entrenado. Requiere, no obstante, una dedicacin
intensa durante las horas que dure el proceso tanto por parte del mdico como
de la enfermera y de una formacin especca sobre las caractersticas de estos
todava enfermos, hasta que se realice el diagnstico de muerte cerebral, que equi-
vale desde un punto de vista cientco, tico y legal a la muerte del individuo.
El siguiente paso es la realizacin del diagnstico de muerte que deber ser
efectuado siempre por tres mdicos distintos a los del equipo de trasplante y
en el que por supuesto el coordinador se debe limitar a solicitar la colaboracin
y facilitar su tarea, empleando los procedimientos diagnsticos ms adecuados
en cada caso de acuerdo con la legislacin vigente.
Una vez hecho el diagnstico de muerte puede ser necesario conseguir la au-
torizacin judicial en caso de causa no mdica y siempre, y en todo caso, lograr
la autorizacin familiar, algo no especcamente explicitado en nuestra legislacin
pero que la costumbre, la actitud social y la de bastantes jueces ha convertido
en prctica imprescindible en Espaa y en la mayora de los pases de nuestro
entorno. Tambin ste es un punto crucial porque todava un 15% de las fami-
lias no dan el consentimiento, con unas diferencias muy marcadas entre los
equipos de coordinacin bien entrenados y aquellos que no lo estn, pudiendo
llegar en este caso a superar el 50% de negativas. La forma de plantear la dona-
cin es crucial en el desenlace de todo el proceso y puede marcar la diferencia
entre que se consigan los rganos o bien se pierdan y con ellos unas cuantas
vidas humanas que podran haberse salvado.
Una vez obtenidas las autorizaciones y establecido el diagnstico de muerte,
es necesario preparar toda la logstica intrahospitalaria para proceder a la ex-
traccin de rganos, al tiempo que se contacta con la ocina central de la ont

186 la medicina del futuro


con el n de proceder a la adscripcin formal de los distintos rganos de acuerdo
con los criterios previamente establecidos y acordados entre equipos y admi-
nistraciones autonmicas. Poco o nada tiene que ver en cuanto a logstica, tiempo
empleado y consumo de recursos hospitalarios la antigua extraccin renal, limitada
hoy a tan slo un 15% de las extracciones en pacientes de edad avanzada o con
patologa asociada, con la extraccin multiorgnica (hgado, corazn, pulmn,
pncreas adems de rin) a la que no sin frecuencia se une la extraccin de te-
jidos que puede demorar el proceso bastantes horas con todo lo que ello im-
plica en cuanto a personal y horas de quirfano.
Desde la Organizacin Nacional de Trasplantes se asignan los distintos r-
ganos a equipos trasplantadores situados a veces a muchos kilmetros de distancia
del lugar donde se produce la donacin. Ello implica la necesidad de prolongar
el proceso hasta que todos los equipos coinciden en el hospital y efectan la ex-
traccin y preservacin de los rganos. Una extraccin multiorgnica puede lle-
gar a implicar a ms de cien personas entre profesionales sanitarios de distin-
tos hospitales, aeropuertos, ambulancias, polica, etc., y la gura del coordinador
es fundamental para que todo el proceso se lleve a cabo de manera adecuada. El
es quien dirige el proceso, debe llevar la voz cantante y adoptar las decisiones
necesarias para que todo funcione, al tiempo que facilita la tarea de todos los im-
plicados.
La labor del coordinador en el momento de la extraccin no naliza cuando
se han obtenido y preservado los rganos. Debe atender a los familiares en todos
sus requerimientos y asegurarse de que se produzca una restitucin lo ms per-
fecta posible del aspecto externo del donante de manera que a simple vista re-
sulte imposible constatar que se ha producido la extraccin.
Todo lo expuesto hasta ahora es con diferencia lo ms importante que es exi-
gible a los coordinadores de trasplante, pero su labor se ha diversicado nota-
blemente en los ltimos aos. Por un lado debe motivar a los profesionales sa-
nitarios y no sanitarios a travs de charlas y cursos especcos como el edhep
(programa hospitalario europeo de promocin de la donacin) y por supuesto del
trato y la explicacin personal. La actitud ante la donacin de todo el hospital
resulta fundamental para conseguir que todo el proceso funcione adecuada-
mente. El trasplante es probablemente el mejor ejemplo de trabajo en equipo
en el que cada da interviene un porcentaje mayor de profesionales del hospi-
tal. De ah la importancia de ganarse la complicidad de cuantas ms personas mejor
dado que un simple comentario irresponsable o mal intencionado a la familia
puede dar al traste con todos estos esfuerzos.
El coordinador de trasplantes es el responsable de cumplimentar adecua-
damente el protocolo del Programa de Garanta de Calidad en el Proceso de Do-
nacin. El objetivo de este programa es triple:

rafael matesanz 187


1. Denir la capacidad terica de donacin de rganos segn el tipo de hospi-
tal.
2. Detectar los escapes durante el proceso de donacin, con el anlisis de las
causas de prdidas potenciales de donantes.
3. Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de
donacin.
Del anlisis de estos datos se pueden hacer comparaciones con otros hospitales
similares al tiempo que deben derivarse las necesarias propuestas de mejora.
Los resultados de este programa se comunican peridicamente a la ont as como
a la Administracin sanitaria correspondiente a travs del coordinador de cali-
dad que en este campo debe trabajar en ntimo contacto con el de trasplantes.
La participacin en este programa es requisito imprescindible para que un hos-
pital determinado solicite a la ont la evaluacin externa, que se lleva a cabo
por parte de expertos en coordinacin procedentes de otros hospitales.
Cada vez es ms importante la participacin de los coordinadores ms an-
tiguos en la formacin de los ms nuevos. Los cursos de formacin han sido la
base sobre la que se ha asentado gran parte del xito del modelo espaol. No slo
los nuevos coordinadores se forman en estos cursos, sino un buen nmero de
mdicos y personal de enfermera que han llegado a constituir una verdadera can-
tera que asegura la viabilidad y el buen funcionamiento del sistema para el fu-
turo.
En los grandes hospitales trasplantadores, el equipo de coordinacin suele
colaborar en el mantenimiento y la actualizacin de las listas de espera as como
su comunicacin a la ont. El riesgo que tienen estas actividades, como se expuso
anteriormente, es que acaben por llenar la jornada y sirvan de justicacin para
un hospital donde por la causa que fuere no se generan donantes.
Un aspecto en el que los coordinadores se involucran cada vez ms es el de
la promocin de la idea de la donacin a la poblacin general, as como las re-
laciones con los medios de comunicacin. Aunque esta tarea no puede ser exclusiva
de los coordinadores, lo cierto es que la multiplicidad de los aspectos relacionados
con el trasplante, difcilmente abarcable por un slo tipo de especialista de una
forma detallada, junto con la conveniencia de centrar el mensaje que debe lle-
gar al ciudadano acerca de los trasplantes en la idea de la donacin, ha hecho
que desde hace tiempo la ont haya recomendado que sean los coordinadores quie-
nes se encarguen preferentemente del tema.
Precisamente como consecuencia de esta gran variedad de aspectos rela-
cionados con la donacin y los muy distintos tipos de trasplantes: legales, tc-
nicos, ticos, mediticos, organizativos y, desde luego, econmicos, es por lo
que los coordinadores han evolucionado hacia la centralizacin de todos estos
aspectos, de importancia creciente en los grandes hospitales y para los que de

188 la medicina del futuro


otra forma no es fcil que los gerentes hallen soluciones adecuadas. La necesi-
dad de gestionar de una manera eciente los importantes recursos que es pre-
ciso dedicar a estas teraputicas, as como la importancia de que ello se haga de
una manera coordinada con lo que se ha realizado en otros centros y de acuerdo
con las directrices de la ont, ha creado la necesidad de que estos profesionales
vayan asumiendo estas responsabilidades como se comentar ms adelante.
Los coordinadores se han convertido en Espaa a lo largo de los ltimos
aos en el referente obligado de gestores, profesionales sanitarios, periodistas
y poblacin general a la hora de abordar los mltiples aspectos que los tras-
plantes plantean en el da a da. Ya no es posible gestionar de una forma e-
ciente la obtencin y trasplante de rganos y tejidos sin un enfoque especco
llevado a cabo por personas especialmente preparadas para ello. ste es un con-
cepto fundamental que adems va a ser tanto ms cierto en el futuro dado que
se considera que dentro de unas dcadas, hasta un 50% de las intervenciones
quirrgicas que se lleven a cabo en un gran hospital van a estar relacionados con
los trasplantes de rganos, tejidos o clulas. Los hospitales y las administracio-
nes sanitarias en general deben proveerse de las personas y las herramientas de
gestin necesarias para afrontar con las mayores garantas esta realidad actual
y estos retos futuros.

Coordinacin suprahospitalaria: la ont


La losofa de la coordinacin intrahospitalaria de trasplantes expuesta a lo
largo de estas lneas y base del modelo espaol de trasplantes, nace en 1989 con
la creacin de la Organizacin Nacional de Trasplantes. La ont se concibi como
un organismo tcnico, sin atribuciones de gestin directa y sin competencias
ejecutivas especcas, pero con una labor de harmonizacin entre las adminis-
traciones central y autonmica y un liderazgo indiscutible en todas las mate-
rias relacionadas con el trasplante, que once aos despus de su creacin con-
tina siendo el nico ejemplo de entidad coordinadora funcionalmente ecaz
en toda la sanidad espaola.
Curiosamente, slo bastantes aos despus, con la publicacin en enero del
2000 del real decreto que regula la obtencin y el trasplante de rganos ha te-
nido la ont un reconocimiento legal en el Boletn Ocial del Estado, muchos aos
despus de que lo tuviera de hecho en todo el mundo, as como una estructura
administrativa adecuada a sus funciones. Funcionalmente, la ont se concibi
como un sistema reticular establecido sobre tres niveles bsicos: nacional, au-
tonmico y local. Estos tres niveles se repiten y se complementan articulndose
a travs de la Comisin de Trasplantes del Consejo Interterritorial (coordinacin
nacional frente a coordinaciones autonmicas) y de las sucesivas comisiones re-

rafael matesanz 189


gionales de trasplantes (coordinacin autonmica frente a coordinadores hos-
pitalarios).
La ont, a travs de su ocina central dirigida por el coordinador nacional,
ha sido de importancia capital a la hora de canalizar los esfuerzos de instancias
sanitarias y no sanitarias en pro de la donacin y el trasplante. En el tema que
nos ocupa acta como nexo de unin entre las administraciones sanitarias lo-
cales, nacionales y europeas, para asesorarlas en materia de trasplantes, al tiempo
que transmite a la red de coordinadores hospitalarios y recibe de ellos la infor-
macin necesaria para llevar a cabo sus cometidos. La dependencia jerrquica
del coordinador hospitalario de la direccin del centro, junto con una dependencia
funcional de la coordinacin autonmica y nacional resulta bsica para enten-
der el funcionamiento de este sistema.
En denitiva, el sistema descrito en este captulo es una perfecta adapta-
cin a la compleja realidad sanitaria espaola de una serie de ideas sencillas
pero totalmente originales que vinieron a dar un vuelco a la situacin previa
en el panorama nacional e internacional de los trasplantes. Espaa es el nico
ejemplo en el mundo de un pas de tamao medio-grande con un incremento
de la donacin de rganos mantenido a lo largo de casi veinte aos. La escasez
de rganos no se debe a una falta de donantes potenciales sino a la incapacidad
en materializarlos en donantes reales. La suma de un sistema proactivo de de-
teccin de donantes, llevado a cabo por coordinadores bien entrenados, la in-
troduccin de un audit continuo de muerte enceflica en todos los hospitales y
la combinacin de una ambiente social positivo, un tratamiento adecuado de la
relacin con los medios de comunicacin y un reembolso adecuado de los hos-
pitales por la actividad de extraccin y trasplante explican en su conjunto el
xito obtenido.

190 la medicina del futuro


Evolucin e impacto
en un programa de trasplantes
jos mir pallard
Jefe de Unidad de Ciruga y Trasplante Heptico
del Hospital Universitario La Fe de Valencia

El transplante es un milagro, mito o realidad?


El milagro conocido de san Cosme y san Damin (gura 1) relata que en una ba-
talla contra los moriscos, a un sacristn le fue amputada una pierna y se le in-
jert otra de un moro, como se ve en la gura inferior. Este hecho fue conside-
rado milagroso, de ah que se les haya considerado como los patrones de los
mdicos. La realidad cientca es que en 1963, en el mes de marzo, Thomas
Starfzl hizo el primer trasplante de hgado en el mundo, en Denver, Colorado.

Figura 1. San Cosme y san Damin (acuarela).

j o s m i r pa l l a r d 191
Posteriormente, Startzl se traslad a Pittsburg donde continu sus estudios
y su trabajo fue conocido mundialmente; hoy est jubilado, pero se le considera
el papa de todos los cirujanos y de los trasplantlogos.
En el ao 1967, en Cambridge, cuatro aos despus, en el viejo Addenbro-
oks Hospital, hoy restaurado para otros nes, se realiz el primer trasplante de
hgado en Europa. En esta ocasin tal honor correspondi al profesor Calne, y
le vali para que le fuese concedido el ttulo de Sir.
Desgraciadamente, los resultados de ambos mdicos fueron negativos; pero
hay que admirar que a pesar de ello y aunque no contaban con el apoyo de la
comunidad cientca de sus pases, tanto en Estados Unidos como en Inglaterra,
continuaron trabajando porque crean en lo que hacan y gracias a ellos hoy po-
demos tratar el trasplante heptico como una realidad.
En aquella poca, el profesor Calne crea que los problemas que l poda
tener se deban a la va biliar, y en el caso del profesor Startzl a que haba un pro-
blema inmunolgico: es curioso, pero la realidad fue otra. Calne fue el que so-
lucion el problema inmunolgico con el empleo de la ciclosporina, que es un
inmunosupresor. En el ao 1982 empieza realmente a hablarse de que se pue-
den hacer trasplantes a los enfermos con hepatopatas terminales, precisamente
en una reunin de consenso en Estados Unidos y esto ocurri gracias a la im-
plantacin y al descubrimiento de la ciclosporina.
Jaurrieta y Margarit fueron los primeros en realizar un trasplante heptico
en Espaa, precisamente en una mujer de Aldaia, en la Comunidad Valenciana.
En la actualidad, este tipo de trasplantes se efecta en ms de veinticinco hos-
pitales.
El primer trasplante de rin se hizo en el hospital Clnico de Barcelona en
1965; el de pncreas, en 1983. Tengamos en cuenta que en el ao 1982 se dio el
pistoletazo de salida para los trasplantes, y es en Catalua donde se empieza de
forma generalizada; el de corazn-pulmn en el hospital de Navarra en 1986; el
de pulmn en 1990 en el hospital Gregorio Maran, y, en la Comunidad Va-
lenciana, el primer trasplante hepatobipulmonar se realiza en el hospital La Fe:
es el primero que se lleva a cabo en Espaa (tabla 1).

Tabla 1. Inicio de la actividad trasplantadora en Espaa


Rin 1965 Hospital clnic. Barcelona
Pncreas 1983 Hospital clnic. Barcelona
Hgado 1984 Hospital Bellvitge. Barcelona
Corazn 1984 Hospital Sant Pau. Barcelona
Corazn-pulmn 1986 Hospital Navarra. Pamplona
Pulmn 1990 Hospital Gregorio Maran. Madrid
Hepatobipulmonar 2002 Hospital La Fe. Valencia

192 la medicina del futuro


Todos tenemos unas fechas marcadas en nuestro calendario vital; y los m-
dicos en nuestro trabajo: el primer trasplante heptico se hizo el 6 de enero de
1991. El primer trasplante heptico-peditrico fue realizado en 1996, el primero
hepatorrenal y el primero hepatopulmonar, en 2002, y celebramos los primeros
mil trasplantes, en diciembre de 2003.
El split, que es la particin del hgado en dos con la nalidad de que pueda
servir para dos receptores, se llev a cabo por primera vez en el ao 2003. Hoy
ya son varios los que se han realizado.
La actividad trasplantadora de hgado en la Comunidad Valenciana desde
sus inicios en 1991 es la siguiente:

Figura 2. Nmero de tho por ao en la Comunidad Valenciana,


en el hospital universitario La Fe de Valencia.

La curva muestra como en el ao 1991 se empez con dieciocho trasplan-


tes; tras un parn de seis meses se remont y a partir de 1998 se crece y, prc-
ticamente todos los aos, se supera la cifra de cien. Esto signica que en la prc-
tica se hace un trasplante cada tres das, lo que porcentualmente corresponde
al 10% de los trasplantes de Espaa y al 1% de los que se llevan a cabo en el
mundo.

Tabla 2. Nmero de pacientes en espera de un rgano para un trasplante


2001 20 2002 23 2003 43

2004 54 2005 59 2006 59

j o s m i r pa l l a r d 193
Como se puede observar en la tabla anterior, el nmero de pacientes en es-
pera de un rgano para trasplante tiende a estabilizarse. Se sita alrededor de
los 59/60 en este momento, aunque este ao (2006) se han realizado 62 casos. Si
analizamos los trasplantes en el ao 2005, fuimos el equipo que ms trasplan-
tes de hgado por milln de poblacin realiz en el mundo, con 111 casos, lo que
representa una tasa de 24,4 por nivel de poblacin, cuando la media espaola
estaba en 22,9 y la de los Estados Unidos en el 16,6.
Qu es lo que ha cambiado? Si se observa la imagen inferior, se puede com-
probar cmo es un hgado afectado. A nadie se le escapan los benecios que
plantea sustituirlo por el otro.

Figura 3. Fotos de un hgado afectado a la izquierda,


y de un hgado para ser trasplantado, a la derecha.

Se ha evolucionado en cuanto al nmero de donantes, en lo que se conoce


como donantes marginales; se ha mejorado en la organizacin logstico, en el split
y en los casos de donante vivo, todava no hemos recibido la indicacin porque
mientras podamos solucionarlo con rganos de cadver, considero que la indi-
cacin la tenemos bien marcada.
En el caso de los tumores primarios y metastsicos, ampliando los criterios
de indicacin, se han trasplantado en enfermos con tumores hepticos incluso
en tumores importantes, pero siempre siguiendo los criterios de Miln, algo que
no es motivo de discusin en este trabajo. Lo mismo ha ocurrido en el caso de
los metastsicos, pero slo en los neuroendocrinos (no en aquellos que vienen
de otros rganos digestivos como pueden ser el coln o podra ser el estmago).
Estamos haciendo trasplantes en enfermos receptores con hiv, con buenos re-
sultados. Se trata de portadores del viurs pero libres de la enfermedad. En ellos
hemos mejorado el implante mediante tcnicas especiales y se ha ganado en el
manejo gracias al estudio preoperatorio: la anestesia y el manejo de la inmu-
nosupresin.

194 la medicina del futuro


Cul es el momento para el trasplante?
Fundamentalmente dos: en las hepatopatas crnicas, es decir, todas las cirrosis
y los tumores sobre cirrosis, y en la fase aguda cuando hay insuciencia hep-
tica aguda grave o lo que se conoce como hepatitis fulminante.
Pero el problema sigue siendo el mismo. Es menor la oferta que la demanda.
Si tuviramos donantes para todos no habra que lamentar que un porcentaje
de entre un 6% y un 8% falleciesen esperando un rgano.

Protocolo de donaciones y trasplantes hepticos


El protocolo que se sigue de forma resumida es el siguiente: cuando se tiene
una oferta de un rgano en un hospital se avisa al equipo quirrgico y se valora
el rgano para comprobar si es bueno o no. Si se considera bueno, lo acepta-
mos; si no es bueno, ya de entrada lo desestimamos y no se va a por l; pero si
lo aceptamos, empezamos de inmediato toda la preparacin para la extraccin
del donante y enviamos al equipo al hospital donde est el rgano; en ese mo-
mento el receptor es llamado y la coordinacin empieza a conducir los tiem-
pos, los desplazamientos, a llamar al personal quirrgico, al hospital del do-
nante y, si fuese necesario, a anatoma patolgica. Hoy, por ejemplo, en uno de
los rganos que nos llega de Alicante precisamente ha sido necesario el con-
curso de anatoma patolgica para su valoracin. En este caso se decide si el r-
gano es bueno y, por tanto, se sigue con el proceso para la implantacin.
La Organizacin Nacional de Trasplantes (ont) se cre en 1989 y su misin
fundamental es facilitar la donacin y el trasplante de tejidos y clulas, el con-
trol del proceso de donacin y el control del anlisis y los datos, y, fundamen-
talmente hoy, la acreditacin de los centros hospitalarios.
En la Comunidad Valenciana es donde ms hospitales acreditados para ex-
tracciones de rganos existen. Est nuestro equipo, pero en algunos centros
como en el caso de Vila-real, Castelln, en el hospital General de Valencia, en Ali-
cante o en Elche disponemos de personal que se ha formado con nosotros y que
colabora en la extraccin. Todos los hospitales de la Comunidad Valenciana estn
acreditados. Ms adelante veremos lo que signica eso y cmo ha repercutido
en la Comunidad el programa de trasplante.
En un principio, se necesitaban dos policas motorizados que abriesen paso
a la ambulancia; despus hemos conseguido ir con furgonetas y helicpteros de
la Generalitat, con lo que hemos ganado mucho tiempo y el rgano llega siem-
pre en unas condiciones ptimas.
A pesar de los progresos, sigue habiendo negativas familiares. El punto
donde ms insistimos en la donacin. En el ao 1992, la negativa familiar al-
canzaba el 28% y este ao se ha rebajado hasta el 15%. Hay que mentalizar a la
poblacin de que es fundamental la donacin. La donacin por milln de po-

j o s m i r pa l l a r d 195
blacin en Espaa es del 33,8%, y este ao se ha rebajado un punto y medio.
Debe tenerse en cuenta que se est incrementando el nmero de trasplantes: en
lo que va de ao se han realizado 27/29 trasplantes y va aumentado la donacin
al tiempo que disminuyen las negativas familiares. Lo mismo ocurre en Estados
Unidos, que es el inmediato seguidor con un 25,8%, ocho puntos por debajo de
Espaa.

Qu es lo que tenemos que hacer para aumentar la donacin?


Hay que constatar que ha aumentado la edad de los donantes. En el ao 1992 la
edad de los donantes abocaba las siguientes cifras: un 10% era mayor de 60 aos,
y en el 2006, el 39% superaba esa edad. En la franja de 15 a 30 aos se ha pasado,
afortunadamente, en este perodo del 34% al 13%. Esto se debe principalmente
a que han disminuido los accidentes de trco que desgraciadamente se lleva-
ban a muchos jvenes. Una de las razones fundamentales para esta reduccin
han sido las nuevas propuestas de seguridad vial: la obligatoriedad del casco ha
sido decisiva. Sin embargo, han aumentado los accidentes cardiovasculares, las
hemorragias cerebrales del 39% al 59%, veinte puntos ms. Las listas de es-
pera de trasplantes van bajando. Especialmente en el caso del hgado al incre-
mentarse el nmero de donantes por milln de poblacin, aunque el pasado
ao haya disminuido, una bajada que ha coincidido con la de la Comunidad Va-
lenciana.

Cules son las contraindicaciones relativas? Quin no puede ser donante?


Actualmente no hay lmite de edad. Afortunadamente el hgado no tiene fecha
de caducidad, de ah que actualmente se acepten todos los hgados vlidos para
el trasplante. La parada cardiaca recuperada con una estancia de ms de siete das
en la unidad de cuidados intensivos (uci) tampoco se ajusta a la realidad: tene-
mos un caso, que fue el rgano perfecto, en el que el enfermo est muy bien tras
dos meses y diez das en la uci. Una vez ha superadas todas las infecciones, lo
que realmente vale es el hgado y su funcin. Tras la muerte cerebral, cuando
ya no existen posibilidades de recuperacin, lo nico que queda es la donacin.
Hay que estar tranquilos porque los diagnsticos de muerte cerebral: en primer
lugar porque los realizan tres expertos; en segundo, porque estn hechos con todos
los criterios, y en tercero, porque ninguno de los expertos tiene relacin alguna
con el programa de trasplantes.

Cul es la solucin a la falta de donantes?


En el cas del donante con una infeccin tendremos que comprobar de qu in-
feccin se trata y cmo lo solucionamos. La solucin es la particin del hgado
en dos en un donante vivo y la reduccin heptica. Hace tiempo exista un pro-

196 la medicina del futuro


blema de continente y contenido y haba una necesidad de un rgano. Por ejem-
plo en un enfermo de bajo peso, antropomtricamente infantil, de unos cua-
renta kilogramos, era necesario un donante de alrededor de 80 o 90 kilos para
hacer la reduccin.

Qu es la particin?
Como se puede comprobar en la gura 4, se parte el hgado en dos y se aprove-
cha para dos enfermos.

Figura 4. Divisin de un hgado, split.

Nosotros lo hemos hecho siempre en un nio y un adulto. Se puede hacer


fuera, una vez que se ha sacado el rgano, o en el propio donante. En la imagen
anterior se ve en el donante: se parte el hgado perfectamente y se comprueba
como no sangra.

Quin es el donante marginal?


El donante de ms de sesenta aos o el donante con virus C positivo y anticore
positivo ya no es el problema. Antes no trasplantbamos esos hgados. Ahora le
colocamos un hgado de un enfermo de virus C positivo a otro de un virus C po-
sitivo, y el de anticore positivo se lo ponemos a un enfermo con anticore posi-
tivo. Con ello se compensa, y la evolucin es perfecta. Funcionan igual. Lo mismo
ocurre en el caso de un donante con hgado graso ms del 30% y menos del
60%. Muchos donantes con una enfermedad heptica benigna suelen ser quis-

j o s m i r pa l l a r d 197
tes llegan a la consulta preocupados y hay que decirles que el quiste es una en-
fermedad benigna y que se soluciona.
Para los donantes con parada cardiaca, bien porque han tenido la parada al
entrar al hospital o porque la tienen en la calle, hay un sistema montado en la
actualidad, pero solo existe en Madrid. Estos donantes an no son buenos para
el trasplante de un rgano entero, pero los queremos aprovechar pues son idea-
les para el cultivo de hepatocitos o de clulas del hgado. Se denomina donante
domin cuando se quita un hgado que slo tiene una funcin de un enfermo, es
decir que tiene un dcit metablico de una amiloidosis. Se necesitan muchos
aos para que esa enfermedad ofrezca los primeros sntomas. La falta de tales
sustancias produce lesiones cerebrales despus de muchos aos, pero si uno
tiene la enfermedad recin nacido, en este caso las lesiones aparecen de mayor.
Entonces ese hgado se saca y se sustituye por otro, mientras que el primero se
le coloca a un enfermo aoso, es decir a un enfermo que no va a tener una en-
fermedad neurolgica: a esto se le denomina donante domin. En la Comunidad
Valenciana no tenemos este tipo de enfermos.
El donante marginal no signica que el rgano sea malo o de menor calidad.
Son donantes que surgen a causa del incremento de los pacientes. Otro tipo de
trasplante y la escasez de rganos de donantes han dado lugar al rgano redu-
cido. Hemos incrementado las indicaciones en cuanto a edad en los tumores
como ya hemos adelantado y hemos evolucionado en el corte del hgado con el
cusa un aparato ultrasnico con lo cual tanto al implantarlo como al seccio-
narlo hemos ganado en garantas de no sangrado: aunque an no son absolutas,
se acercan al cien por cien.

Figura 5

198 la medicina del futuro


Hemos evolucionado en el campo operatorio y el sistema de recogida. Todo
es desechable excepto la mquina con la que lo podemos recoger, mediante bol-
sas, la sangre que se pudiera perder, para despus volver a fundirla en las m-
quinas, con lo cual estamos evitando que el banco quede sin sangre. Ello ha
dado como consecuencia que en la actualidad haya un porcentaje elevadsimo
de trasplantes sin sangre.
Tambin hemos cambiado la incisin, que era la estrella del Mercedes, y la
hemos sustituido por sta. Por qu? Porqu haba problemas de eventraciones,
en otras palabras, de hernias. Con la incisin se ha mejorado y ya no hay pro-
blemas de hernias, o se han reducido muchsimo.

Preservacin de la vena Cava


La vena Cava est conectada al hgado. Lo que hacamos en los setenta y cinco
primeros trasplantes era resecar la vena Cava supraheptica e infraheptica,
pero el problema era que no exista continuidad y dedicbamos una hora para
colocar el hgado nuevo. Ello signicaba que durante esa hora algo tiene que
pasar con esa sangre que no va llegando al corazn y en todo ese territorio donde
estn los intestinos y los miembros inferiores que no se irriga, pues no se puede
derivar por ningn lado.

La preservacin de la vena Cava (piggy-back)


Esta tcnica la aprendimos con Esquivel, en San Francisco, en el hospital pres-
biteriano. El posoperatorio era totalmente diferente a cmo se haca en los pri-
meros casos. Ahora, sin embargo, hemos evolucionado en el manejo. Gracias al
estudio preoperatorio los enfermos llegan mejor preparados: les ofrecemos ma-
yores garantas de poder entrar al quirfano con la anestesia, la reanimacin
preparada y, como decamos ms arriba, con la inmunosupresin.

Qu es lo que conlleva todo esto?


Al nal lo que se pretende es alcanzar una buena calidad de vida. De ah que to-
memos en consideracin unos factores decisivos como es el control al rechazo
crnico que en la actualidad contina preocupando mucho a los enfermos. An
as, el rechazo hoy es menos problemtico pues los inmunosupresores son me-
jores, pero siempre hay efectos colaterales que producen problemas.
En la tabla 3 relacionamos las denominaciones de los inmunosupresores
que actualmente se utilizan. Son los que manejamos en el mercado. Se trata de
frmulas raras que se administran en el rechazo, y tambin en este caso se ha
mejorado.

j o s m i r pa l l a r d 199
Tabla 3. Tratamiento inmunosupresor
Compaa Inhibidores Inhibidores Inhibicin Anticuerpos Otros
calcineurnicos proliferacin mTOR

Novartis CyA EC-MPS Everolimus Basiliximab FTY720

Fujisawa Tacrolimus FK778


Roche ISATx MMF Daclizumab
Wyeth Sirolimus
Sangstat Ciclosporina Timoglobulina
+ genrica
Abbot Azatioprina ATGAM
Otras OKY3, LEA
Campath

Cul es el impacto del trasplante?


Ha habido un impacto social y otro sanitario sobre el propio paciente, sobre la
propia especialidad y sobre otras especialidades del hospital. Cada tres das se
abre una nueva esperanza pues desde hace aos estamos trasplantando

Cul es el impacto sanitario?


Se ha hablado mucho de que el trasplante costaba dinero. Veamos unos ejem-
plos: en el ao 1990 los ingresos por cirrosis eran 587 mientras que en el 2002
se haban incrementado hasta los 741: haba aumentado la poblacin y tambin
los ingresos. En el casos de la hemorragia, en 1990, los ingresos representaban
el 30% y, sin embargo, en el 2002, haban cado al 7%. Ello signica que desde que
hay trasplantes los ingresos se han reducido 23 puntos. Esta situacin alcanza
mayor repercusin si tenemos en cuenta lo que representa la hemorragia en
cada enfermo: primero, el peligro de muerte y, a continuacin, la muerte, pues
son muchos los pacientes que fallecen en el momento de la hemorragia. Hay que
aadir adems los gastos en sangre y la disminucin de las existencias adems
de tener que suspender, como ocurra con frecuencia, el uso de los quirfanos
por dos enfermos que se tenan que tratar por hemorragias cataclsmicas. Hoy,
sin embargo, slo ingresan por hemorragia el 7%.
Ha habido un antes y un despus en la ciruga de trasplantes, que es, al
mismo tiempo, la ciruga del miedo y la ciruga del conocimiento. Antes los ci-
rujanos sabamos lo que tenamos, lo que veamos mejor dicho, lo que crea-
mos que haba debajo, porque no lo queramos ver, pues ramos conscientes
de que si lo dabamos nos podamos ver abocados a la catstrofe. Esa era la ci-
ruga del miedo.

200 la medicina del futuro


Hoy sabes lo que hay. Sabes cmo solucionarlo. Se ha mejorado la tcnica
de la ciruga heptica. Son tcnicas de ciruga heptica que antes eran imposi-
bles. Se ha obligado a los nir a que roten en el primero y el quinto ao de modo
que todos pasen por la extraccin que es donde realmente se aprende la ciruga
y la investigacin.
La vena Cava, es decir la vena renal izquierda y la derecha, es la arteria. Esto
signica que con una pequea maniobra, levantando el intestino se puede ver
todo lo que hay debajo, algo que antes daba miedo, y los cirujanos, hace veinte
aos, tenamos terror a lesionar cualquier estructura porque no veamos nada,
sin embargo hoy actas con total soltura pues vas a descubrir algo que, incluso
en el caso de producir alguna lesin, lo vas a poder solucionar.
Hace aos, el pedculo del hgado, es decir la vescula de la que todos han
odo hablar, comportaba muchas complicaciones que en muchos casos han le-
sionado algunos coductos: pues todo eso cintina ah, pero ahora lo vemos.

Figura 6. Fotografa de un tumor heptico.

En esta gura se observa la fotografa de un tumor en el hgado. Esto era im-


posible de operar y ahora se ha operado: se quit y se ha dejado slo esa lengeta
libre. Ello ha sido posible gracias al mayor conocimiento que nos han propor-
cionado los trasplantes, lo que ha permitido que centenares de tumores agresi-
vos se hayan resuelto, aunque antes no se podan quitar tres cuartas partes y que-
dar solamente la lengeta. Hoy es posible.
Se ha mejorado en tecnologa, en formacin, en uci y en neurociruga. El tras-
plante ha hecho que haya uci en todos estos mbitos, pues de otro modo no se

j o s m i r pa l l a r d 201
podran realizar las donaciones. Ha obligado a que haya neurociruga en la ma-
yora de los hospitales, que se hayan incrementado las exploraciones comple-
mentarias y que en las nuevas unidades de muchos centros se estn realizando
hepatectomas, es decir, resecciones de hgado. Hoy disponemos de cinco cen-
tros en los que el personal ha pasado por otros centros y estn realizando re-
secciones de hgado con muy buenos resultados.

Cules son las indicaciones que tenemos?


El problema que tenamos era el virus C. Hace dos aos llegamos al 52% y hemos
bajado al 51%, mientras que en Espaa el porcentaje es del 36%. Ello signica
que hemos iniciado una tendencia descendente. La supervivencia global de todos
los enfermos el primer ao era del 81%, a los cinco aos, el 65%, y a los diez aos,
el 50% del global. Si obviamos el virus C, el primer ao se alcanza el 90%, a los
cinco aos, el 74%, y a los diez aos, el 54%. En la actualidad como se estn apli-
cando nuevas normas y han aparecido nuevos productos para luchar contra el virus
C, ya hay entre un 30% y un 40% de respuestas positivas contra el virus C.

Cul es el impacto econmico?


En cierta ocasin una profesora le pregunt al profesor Calne si no crea que se
estaba gastando demasiado dinero en trasplantes cuando haba otros muchos m-
bitos de actuacin y otras situaciones sanitarias ms deterioradas, a lo que el
profesor respondi que dependa de lo que ella valorase una vida humana, pues
esta supervivencia rentabiliza con creces el coste de los procesos. En el ao 1996

202 la medicina del futuro


el conjunto de todos los trasplantes realizado bajo el paraguas de la ont (crnea,
corazn, pulmn, hgado, riones) tuvieron un coste similar al de un F18, cuando
ese ao se compraron veintids F18.

Qu nos deparar es el futuro?


En el futuro hay que mejorar la preservacin. Cuando se va a por un hgado hay
que mantener los lquidos, las sustancias, lo que sea, de modo que nos permita
mantenerlo, para poderlo trasplantar, al menos 24 horas, un perodo que con-
sideramos suciente.
Habra que mejorar la infraestructura, los hospitales y la logstica; de este
modo no se paralizara en ningn momento el quirfano y todos ellos estaran
programados durante las 24 horas. Ello nos permitira coger el rgano e, inde-
pendientemente del problema fsico, se reduciran los problemas a la hora de las
repercusiones: sobre el rgano y tambin la inmunotolerancia siempre se ha
dicho que el mejor inmunosupresor es el que no se suministra. Los enfermos
trasplantados tienen que estar siempre pendientes de no olvidarse de las pasti-
llas, de los controles para comprobar los niveles, y esto es un efecto colateral ms.
La situacin ideal hacia la que se dirigen todos los ensayos en este mbito es la
eliminacin paulatina de los inmunosupresores.
El xenotrasplante es el trasplante de un rgano de un animal, aunque se
trate de un animal a un ser humano. En otra ocasin le inquirieron al profesor
Calne si el xenotrasplante era el futuro y la contestacin fue que s, que era el
futuro y que siempre lo sera. Eso ocurri hace diez aos cuando haba un opti-
mismo radiante respecto a los cerdos trasgnicos. En la actualidad todava per-
viven centros con esta lnea de investigacin pero se han retirado las subvenciones.
Estos problemas alcanzan tambin a la industria farmacutica. El hgado arti-
cial puede ser bien de clulas con hepatocitos, clulas de hgado o bien, como
nosotros lo estamos empleando, de puente, o sea para quitarlo cuando un en-
fermo tiene una bilirrubina. En el caso de la bilirrubina muy alta sirve para ba-
jarla: se trata de una ltracin con bras de carbn, que es como nosotros lo es-
tamos empleando.
El banco de tejidos y la terapia celular, que es el trasplante de hepatocitos,
son la nueva lnea que se abre en este campo. Cuando se habla de la regenera-
cin heptica a todos nos viene a la cabeza el mito de Prometeo cuando, enca-
denado, un buitre cada noche le pica el hgado y al da siguiente se le ha rege-
nerado. Nosotros ahora estamos al principio para poder hacer esto con el trasplante
de hepatocitos e intentar que todo empiece a funcionar. En resumen, la tcnica
se basa en coger el hgado entero o una biopsia grande para procesarlo y aislar
los hepatocitos, o sea las clulas hepticas que son clulas adultas. Una vez los
hepatocitos aislados se inyectan en la vena porta y se implantan en el hgado.

j o s m i r pa l l a r d 203
Qu es lo que pueden aportar estos hepatocitos?
Estas clulas hepticas adultas diferenciadas pueden aportar la funcin que no
tienen las del rgano enfermo, sobre todo, en los nios. stos tienen lo que se
denominan las metaboopatas congnitas, es decir defectos metablicos de deter-
minado metabolito que, con las clulas normales se pueden suplir y de esta
forma el nio evita la progresin de su enfermedad con los defectos metabli-
cos que pueda tener, incluso la cirrosis.
Qu ocurre con este tipo de enfermos? En este momento la situacin est
en una fase puente en la que podemos inyectar hepatocitos: creo que estamos
cercanos a conseguirlo. Hay otra posibilidad de trasplante. Todava no se ha
hecho, pero se tratara de trasplantar a un enfermo con hepatitis fulminante, en
el fallo heptico agudo, mediante la inyeccin en el hgado: se inyectara en el
bazo a travs de la arteria para comprobar si all pueden funcionar y, si lo hiciesen,
actuaran como supletorias hasta que el rgano se regenerase.
Hemos procesado un hgado para sacar las clulas hepticas mediante las c-
nulas hasta que se va desintegrando y queda como una papilla que se pasa a
frascos y se centrifuga: de ah obtenemos el poso, que corresponde a los hepa-
tocitos o las clulas hepticas, en condiciones de esterilidad. Se carga esto que
es lo que se va inltrar porque en cada ncleo de stos hay 13.000 millones de
clulas.
Son los hepatocitos. Y esto est ah. Nos gustara que no pasase mucho
tiempo hasta que pudisemos dar la noticia y que funcionase con xito. Todo esto
lo considerbamos ciencia ccin, creamos que estaba muy lejos; pero hoy
vemos que es una realidad. Yo mismo cuando vi por primera vez en fotos la fu-
tura Ciudad de las Artes tambin lo consider ciencia ccin y hoy es una rea-
lidad. Espero que la realidad cercana nos depare nuevos trasplantes.
Mientras repaso este texto, a principios del 2009, ya podemos decir que en
2008 se realiz el primer trasplante de hepatocitos en Espaa. Hoy ya llevamos
realizados tres, dos en nios enfermos y uno en adultos.

204 la medicina del futuro


Prometeo: del mito a la tecnologa
La evolucin de las clulas madre
emilio barber guillem
Ex-Rector de la Universidad del Pas Vasco
y catedrtico de Medicina

El mito y la realidad
La mitologa griega aporta una extraa historia narrada por Hesiodo en su Teo-
gona acerca de Prometeo, un rebelde Titn que os desaar a Zeus y pago por
ello. Dejando aparte la descripcin de su osada, lo escalofriante de la historia
es el castigo y el misterio que su representacin implica. Se describe que Prometeo
fue encadenado a una roca dejando su anco derecho expuesto, para permitir
que un guila le devorase cada da parte del hgado. Lo misterioso de la historia
es que el hgado de Prometeo regeneraba su masa tras perderla por la cruenta
accin del guila. Resulta incomprensible como los griegos clsicos pudieron
describir la capacidad regenerativa del hgado, algo que se ha probado cient-
camente menos de doscientos aos atrs. Nadie se atreve a armar si fue una ca-
sualidad o un conocimiento adquirido por la observacin a travs de algn tipo
de accidente o ceremonia cruenta.
A falta de conocimiento cientco el mito de la regeneracin heptica de Pro-
meteo se mantuvo como la nica referencia a la posible regeneracin de los r-
ganos durante 2.700 aos. De hecho, el conocimiento cientco de la remode-
lacin y cicatrizacin de los rganos no se hubiera podido adquirir antes de
Marcello Malpighi, mdico personal del Papa Inocencio XI, cuyas investigacio-
nes (1660 a 1679) permitieron saber qu rganos y partes corporales crecan y
se modelaban siguiendo un patrn tpico desde un embrin incompleto y deforme.
Es ms, Malpighi prob la existencia de una red capilar microscpica que llevaba
la sangre a los ms reductos connes del cuerpo, anticipando as los funda-
mentos que explicaran siglos ms tarde el desarrollo embrionario, la cicatriza-
cin y la regeneracin de los rganos, todos sustentados en la angiognesis.
En 1896, 2.700 aos despus de Hesiodo y su inslita descripcin del castigo
de Prometeo, una plyade internacional de cientcos conrmaron microsc-

emilio barber guillem 205


picamente la existencia de un proceso ordenado y experimentalmente repetible
de regeneracin heptica. Desde entonces, el mito de Prometeo se extingue
como tal y la regeneracin de los rganos queda probada con el ejemplo del h-
gado.
En cincuenta aos, descripciones microscpicas de la regeneracin hep-
tica aportaron importantes pistas para perseguir la explicacin del proceso re-
generativo, pero no la atraparon. Los experimentos de regeneracin heptica
demostraron que ante una prdida de tejido heptico se instauran seales que
estimulan a ciertas clulas generalmente situadas en las zonas conocidas como
peri portales, a dividirse (hiperplasia celular) y a incrementar su volumen (hiper-
troa celular) hasta que el volumen del hgado se recupera con una precisin sor-
prendente. La reiteracin de la ubicacin zonal del inicio del proceso de rege-
neracin heptica lleg a descubrir la existencia de unas clulas peculiares,
aparentemente responsables del inicio de tal proceso, a las que se las llam las
clulas ovales del hgado.

Figura 1. Imagen en contraste de fases de un embrin incipiente.


Aspecto de embrin en su etapa de blstula, el blastocisto, en el que un cmulo de
clulas, el embrioblasto, se encargar de generar todo el organismo con la diversidad
de todas las clulas diferenciadas. El embrioblasto est formado por clulas indife-
renciadas o clulas madre.

La complementariedad de la ciencia intervino notablemente en la ulterior


progresin de descubrimientos encaminados a explicar detalladamente los me-
canismos implicados en el mantenimiento estructural y funcional de los teji-
dos a lo largo de la existencia de los organismos superiores.
Los cientcos descubridores de la estructura microscpica de los rganos,
lo hicieron con el uso de microscopios que permitan ver con ampliaciones hasta
de mil aumentos, transparencias de los rganos estudiados, las cuales se obte-
nan cortando lminas delgadsimas de rganos muertos, desecados y teidos con
complicados colorantes. A nales del siglo xix, el industrial alemn Ernst Karl
Abbe, fsico y matemtico, desarroll e introdujo en el mercado el microscopio

206 la medicina del futuro


de contraste de fases, con el que se podan ver con detalle de 0,5 milsimas de
milmetro las clulas vivas en movimiento. Este avance tecnolgico abri las
puertas a la moderna embriologa experimental, en la que los embriones se pue-
den observar vivos en condiciones de laboratorio, consolidada desde 1930 apro-
ximadamente. En 1938, Hans Spemann public ampliamente los resultados de
sus experimentos de trasplante de clulas y ncleos celulares entre embriones,
iniciando as el anlisis celular del desarrollo de los organismos. Los conceptos
de blstula, blastocisto y embrioblasto se consolidan. Se acepta universalmente
que todo organismo superior se forma a partir de un cmulo de unas pocas c-
lulas, situado en un extremo interno de la esfera hueca que es el embrin en sus
primeras horas de vida (g. 1).
La microscopia de contraste de fase estimula el desarrollo de una nueva tec-
nologa: la micromanipulacin. Los micromanipuladores son instrumentos que
permiten efectuar con el microscopio movimientos de fracciones de milsimas
de milmetro y practicar verdaderas intervenciones quirrgicas de las clulas
vivas.
Esta tecnologa permiti al cientco ingls John Gurdon, entre 1950 y 1977,
trasplantar ncleos de clulas intestinales en ovocitos desnucleados y generar
ranas clonadas. Estos experimentos de clonacin animal se consolidan unos
aos ms tarde clonando mamferos.
Pronto surgi una variante de esta tecnologa: el trasplante de clulas del em-
brioblasto de un blastocisto a otro, con lo que se obtienen animales clonados y
tambin genticamente manipulados.
Paralelamente, y sin conexin aparente, se descubre la existencia de unas
clulas peculiares con capacidad de generar diversas variedades de clulas en un
organismo. El concepto lo desarrolla el francs Marcel Bessis en el entorno de
1960. Desde la perspectiva de la hematologa este cientco demuestra que todas
las variedades de clulas que componen la sangre derivan de una clula comn
especial: la clula cepa (en francs cellule souche). Esta clula no muestra ninguna
de las caractersticas de las clulas que de ella se generan, por ello se le tilda de
progenitora indiferenciada (g. 2).
Las consecuencias letales de las primeras explosiones atmicas desencade-
naron investigaciones que llevaron a reforzar el convencimiento de la capacidad
regenerativa mltiple atesorada por una minora de clulas indiferenciadas ocul-
tas en la medula de los huesos.
El norteamericano Donald Thomas, en 1956, demuestra que las personas irra-
diadas mortalmente, porque pierden las clulas de su sangre a consecuencia de
la irradiacin, se pueden recuperar si reciben medula sea de donantes sanos.
Nace as el trasplante de medula sea que ha permitido curar no slo a irradiados,
sino a enfermos de leucemia y otros tipos de cncer siguiendo la misma lgica.

emilio barber guillem 207


Figura 2. Esquema de la diferenciacin hematopoytica de la clula madre de la medula
sea. Las clulas madre de la medula sea es tambin pluripotencial, como las embrio-
narias, pero residen en el adulto. Tienen la capacidad de diferenciarse en todas las va-
riantes de clulas del sistema inmune y de la sangre. Son capaces en denitiva de rege-
nerar la sangre continuamente y la propia medula sea si se trasplanta a un receptor
que la ha perdido.

Pronto se demostr que el contenido mgico restaurador de la medula sea


son las clulas cepa de Bessis, que pronto se llamaran stem cells por el peso gi-
gantesco de las investigaciones anglosajonas, o clulas madre en la traduccin po-
pular espaola.
El reconocimiento de la medula sea como nico reducto de las clulas
madre, capaces de regenerar la sangre, cae rpidamente. Pronto se descubre
que la sangre del cordn umbilical es muy rica en estas clulas, hasta el punto

208 la medicina del futuro


que puede sustituir a la medula sea en los trasplantes teraputicos. Es ms,
mediante tcnicas especiales, llamadas de movilizacin de clulas madre, es po-
sible encontrar una notable abundancia de estas clulas en la propia sangre del
adulto.
Los estudiosos de la regeneracin heptica pronto asimilaron la existencia
de una clula madre progenitora de los distintos tipos de clulas epiteliales del
hgado sin llegar a identicarla, aunque la candidata ms probable era aquella
clula oval, observada en la zona peri portal de la estructura heptica. Sin em-
bargo, no hay certeza al respecto. En investigaciones propias hemos podido com-
probar que en animales que han perdido una cantidad letal de sangre reaccio-
nan generando sangre en distintos rganos, entre los que se incluye el hgado.
La regeneracin de las clulas de la sangre, que se produce en el hgado, se pro-
duce en la misma zona peri portal donde se inicia la regeneracin de las clu-
las del hgado. De ah dedujimos que las clulas madre generadoras de sangre
llegan al hgado por la sangre procedente del bazo y de la medula sea y anidan
en la zona peri portal.
La nidacin especca de las clulas progenitoras de la sangre en la zona
peri portal se produce con ayuda de unas clulas endoteliales muy concretas, re-
sidentes de los capilares hepticos, capaces de sostener la proliferacin y la ge-
neracin de todas las clulas de la sangre.
Tozudamente, esas mismas clulas endoteliales tambin ayudan a que las c-
lulas tumorales organicen metstasis hepticas en la misma zona peri portal. Es
posible que la clula oval sea una clula madre procedente de otro lugar, que anide
en su sitio caracterstico por la ayuda de esas clulas endoteliales? No lo sabe-
mos an, pero parece posible y sugestivo.
Investigaciones muy importantes han demostrado experimentalmente que
las clulas madre de la medula sea pueden dar lugar a clulas nerviosas, mus-
culares y muchas ms. Incluso que la grasa de los tejidos contiene un tipo de c-
lula madre con amplia capacidad regenerativa y de diversidad.
Lo ms importante de todas estas investigaciones ha sido la demostracin
irrefutable de que la regeneracin de los tejidos no es slo cosa del hgado y de
la sangre; todos los tejidos se regeneran constantemente o en condiciones de cri-
sis y la regeneracin corre a cargo de algn tipo de clula madre o progenitora.
El mito de la regeneracin heptica de Prometeo ya no es un absurdo, en ab-
soluto.

La utilidad de las clulas madre


El proceso natural del conocimiento en manos del hombre es encontrar su uti-
lidad prctica y desarrollar una tecnologa con l. Las clulas madre se pueden
utilizar para reponer prdidas de tejidos o sustituir tejidos enfermos de rganos

emilio barber guillem 209


daados. Mediante esta tecnologa se pueden aportar clulas madre de un paciente
para reparar sus propios tejidos. Es una forma de autotrasplante.
La piel de un quemado se puede regenerar con clulas epiteliales del propio
accidentado o con clulas madre, si stas se ponen al alcance del mdico.
Clulas obtenidas del panpulo adiposo han resultado ser ecaces para re-
parar heridas trpidas, como fstulas proctales, del propio paciente.
Lo ideal es poder utilizar las clulas madre de cualquier donante para reparar
tejidos de cualquier receptor y de cualquier rgano. sta puede ser una forma de
trasplante de rganos con la posibilidad de disponer de clulas madre cultivadas,
es decir que el trasplante de rgano se reduzca a un simple trasplante celular.
La plasticidad de las clulas madre constituye su gran valor. Todos y cada uno
de los rganos est formado por clulas que componen las partes comunes a
todos los rganos, como las clulas endoteliales que forman los vasos y los bro-
blastos que componen el estroma de los rganos, y por clulas especcas del r-
gano, encargadas de desarrollar las funciones especcas del rgano.

Figura 3. Potencialidad regenerativa universal de las clulas madre embrionarias. Las c-


lulas madre embrionarias podran regenerar cualquier tejido de cualquier rgano. Aisla-
das, cultivadas e implantadas en un rgano, haran el mismo efecto que un trasplante de
rgano. Como ocurre con los bancos de sangre, en los que se almacena sangre de todos los
grupos existentes y se trasfunde la que es compatible en el momento preciso, sin esperar
a un donante, se har con las clulas madre: se almacenarn clulas madre de todos los
grupos compatibles y se trasplantar a los pacientes en cuanto se necesite, sin tener que
esperar a la recepcin de un rgano compatible.

210 la medicina del futuro


Las clulas especcas de cada rgano estn especializadas para realizar las
funciones propias del rgano; este hecho se describe como que las clulas estn
diferenciadas. Con esta palabra se quiere indicar que todas las clulas de un or-
ganismo son en principio iguales, porque contienen todos los genes que iden-
tican a ese organismo, pero cada clula especializada se diferencia de las dems
tras un proceso de exclusin de unos genes y exacerbacin de otros. El resultado
de este proceso de combinatoria diferencial de la expresin de genes es lo que
toma el nombre de diferenciacin de las clulas (g. 2).
Los estudios sobre el desarrollo embrionario han demostrado que en el em-
brin las clulas que constituyen el embrioblasto son especialmente indiferen-
ciadas y pueden diferenciarse bajo inducciones especcas en cualquier tipo de
clula especializada de los rganos, es decir son clulas madre con potencial re-
generativo ilimitado. Las clulas madre no estn diferenciadas y adems pue-
den emprender un proceso de diferenciacin a demanda, inducido por trata-
mientos especialmente diseados. Las clulas madre embrionarias disponen de
todos los genes propios del organismo del que proceden, disponibles para ser se-
leccionados en un proceso de diferenciacin. Es decir, si se logra un implante de
clulas madre en un rgano concreto, stas podrn diferenciarse e integrarse en
el tejido receptor aumentando su tamao y capacidad funcional. Es decir, al-
macenar clulas madre embrionarias es como almacenar un rgano comodn capaz
de sustituir cualquier rgano concreto.

Las nuevas tecnologas basadas en el uso de clulas madre


Una nueva plyade de tecnologas se plantea a partir de los conocimientos ad-
quiridos sobre las clulas madre, tanto las de los rganos adultos como las del
embrioblasto.
Estas tecnologas se concentran en tres grupos bsicos (g. 3):
1. la obtencin de clulas madre de un individuo adulto o de un embrin con-
creto,
2. su expansin en cultivos desarrollados en laboratorios especializados,
3. su almacenamiento en bancos especialmente diseados,
4. su implantacin en el rgano necesitado.
Una limitacin importantes a tener en cuenta de esta ltima metodologa
es que las clulas madre despiertan tambin el rechazo desarrollado por el sis-
tema inmune de un organismo receptor si no proceden de un donante inmu-
nocompatible, por lo que es ms frecuente el tomar clulas madre de una per-
sona, para despertarlas y expandirlas en el momento que esta persona las requiera
ante una prdida celular de sus propios tejidos, una forma especial de auto-
trasplante.

emilio barber guillem 211


Sin embargo, presenta una gran ventaja frente a los trasplantes clsicos de
rganos: las clulas madre se pueden almacenar en bancos por largos periodos
procedentes de mltiples donantes vivos, de forma que se pueden tener gran-
des y variadas colecciones de clulas madre, agrupadas por tipos inmunocom-
patibles, de forma que la posibilidad de trasplante se puede producir de forma
inmediata sin necesidad de tener que esperar a una donacin cruenta o al fa-
llecimiento de un donante (g. 4)
Estas aplicaciones mdicas han estimulado el desarrollo de una industria
emergente de elevada y compleja tecnologa a su alrededor. Empresas como
Cytori Therapeutics ofrecen de forma privada la extraccin de clulas madre, para
almacenarlas en bancos personalizados y poder llevar a cabo implantes tera-
puticos. Aunque advierten que slo para aquellos pases y pacientes a los que
no se aplique una normativa opuesta a sus servicios.

Figura 4. Tecnologa de la teraputica con clulas madre. La tecnologa del uso de las c-
lulas madre reduce a cinco procedimientos de muy alta tecnologa: a) Extraccin del or-
ganismo donante. b) Cultivo y expansin en el laboratorio. c) Almacenado y preservacin
durante largos periodos conservando intactas sus propiedades. d) Recuperacin y nueva
expansin de muestras menores de clulas madre almacenadas, hasta alcanzar la canti-
dad que necesita el donante. e) Implantacin adecuada en el lugar u rgano que necesita
ser regenerado.

Personajes celebres como Richard Branson, conocido en el mundo por haber


fundado a los 20 aos la exitosa compaa discogrca Virgin, y ms tarde ge-
nerar la compaa area Virgin Atlantic, ha desarrollado ahora y est promo-
cionando el Virgin Stem Cell Bank, con grandes inversiones.

212 la medicina del futuro


Figura 5. Evolucin de las publicaciones cientcas sobre clulas madre. La intensidad de
la investigacin y el inters suscitado por las clulas madre y las tecnologas teraputicas
asociadas, se reeja en las publicaciones cientcas especializadas. El ao 1961 marca el
inicio de estas publicaciones. Resultaron espordicas hasta 1972, ao en el que inuy el
xito de los trasplantes de medula sea. Un gran repunte se produce a partir de 1987 al
conseguirse el aislamiento y puricacin las primeras clulas madre de los embriones. El
ltimo gran brote de inters se inicia en 1997, con la consecucin del cultivo de las clu-
las madre y la politizacin del debate. Despus del ao 2005, el inters y las publicacio-
nes muestran un tono de decadencia.

De hecho las investigaciones sobre las clulas madre estn representando una
gran inversin mundial de alrededor de 30.000 millones de dlares de Estados
Unidos desde 1961, ao en el que comenz la investigacin sistemtica sobre c-
lulas madre, es decir unos 450 millones de euros anuales de promedio.
Lo cierto es que esas investigaciones han dado lugar a una prolija literatura
cientca que comenz a acumularse desde 1961 hasta hoy (g. 5). Registrados
en revistas cientcas profesionales existen hoy 100.127 artculos disponibles
en las bibliotecas especializadas.

Las clulas madre y la sociedad


La ciencia y la tecnologa generada alrededor de las clulas madre han marcado
una nueva era en la sociedad mundial.

emilio barber guillem 213


Por un lado, ha introducido un debate muy importante y acalorado sobre su
utilidad, costo, responsabilidad y fundamentalmente sobre su tica.
Por otro lado, ha abierto una nueva etapa de esperanza mdica, que con-
templa la posibilidad de enfrentarse con xito a enfermedades degenerativas
que constituyen una tragedia en millones de familias.
Grandes personalidades han tomado partido en los debates sobre el uso de
las clulas madre, especialmente de las procedentes de embriones, por cuanto
la obtencin de stas puede suponer la destruccin letal del embrin.
En la historia reciente se ha visto a actores como Michael Fox, paciente
joven de parkinson, defender con entusiasmo la nanciacin pblica y priori-
taria de la investigacin de las clulas madre y su utilizacin.
El actor Christopher O. Reeve (Superman), tras sufrir una lesin medular con
tetraplejia, defendi con entusiasmo la investigacin de la aplicacin medica
de las clulas madre con fortsimas donaciones y la creacin de la Christopher
and Dana Reeve Foundation cuyo objetivo exclusivo es la investigacin y aplicacin
tica de las clulas madre humanas de procedencia embrionaria o de compor-
tamiento embrionario (pluripotencialidad ilimitada), procedan de donde pro-
cedan.
Nancy Reagan viuda del fallecido presidente de los Estados Unidos. Ronald
Reagan, tras sufrir con desesperacin el deterioro mental del presidente afectado
por alzheimer, promovi una campaa para la investigacin y uso de las clu-
las madre, de alcance poltico, que lleg a dividir a los estadounidenses de ide-
ologa republicana en dos bandos opuestos.
En el ao 2004, el candidato presidencial demcrata de Estados Unidos, John
Kerry fundament su diferenciacin con el partido republicano en gran parte en
su defensa incondicional de la investigacin y uso de las clulas madre.
El propio Papa Juan Pablo II se pronunci al respecto al destacar la inadmi-
sibilidad cristiana de destruir embriones con nes mdicos, por lo tanto adver-
ta de la prohibicin catlica de usar clulas madre embrionarias.
Hoy es indudable que pocas investigaciones mdicas han despertado tanta
controversia social como las clulas madre, especialmente porque con las em-
brionarias se interponen dos conceptos de gran carga tica, primero la destruc-
cin del embrin humano, y, segundo, la clonacin humana, la cual se ha excluido
de esta corta revisin.
La discusin tica de las clulas embrionarias se concentra en tres aspectos
fundamentales:
1. La tica de su obtencin. Sobre todo de procedencia embrionaria o de adul-
tos. Pero tambin en el caso de procedencia de adultos si su obtencin debe
contemplarse en trminos de donacin o alguna forma de venta.

214 la medicina del futuro


2. La tica de su uso. Especialmente si su almacenamiento debe hacerse en
bancos privados o pblicos.
3. La tica de su publicidad. Especialmente en la difusin de falsas expectati-
vas y abusos de optimismo que lleven a la confusin de los pacientes.
Las clulas madre representan hoy una esperanza ms que una realidad,
pero es una esperanza plausible, algo que parece al alcance de la mano. An
hay muchas dudas sobre cmo se utilizarn en el futuro, si resultan ser tan ti-
les como sugieren los resultados de la investigacin hasta hoy acumulados.
El mito de Prometeo introdujo al hombre en la realidad de la regeneracin
heptica que nos llev en 2.500 aos a la compresin de las clulas madre. A Pro-
meteo se le concibe inmortal y capaz de leer el futuro. Signicar aquel mito
que la regeneracin ser una profeca de la utilidad bsica de las clulas madre
para una verdadera medicina regenerativa?

emilio barber guillem 215


Clulas madres
Presente y futuro
carlos simn valls
Director del Banco de Lneas Celulares del Centro de Investigacin Prncipe Felipe
Catedrtico de Obstreticia y Ginecologa de la Universidad de Valencia
Director cientco de la Fundacin ivi Instituto Valenciano de Infertilidad

En esta ponencia se trat de forma general el tema de las clulas madre, concepto,
tipos, potencial y el futuro de este campo.
Cuando se habla de clulas madre nos referimos a un tipo celular que tiene
la capacidad de divisin asimtrica, es decir, las dos clulas que se originan de
la divisin de una clula madre van a tener destinos diferentes. Mientras una de
ellas va a diferenciarse para formar terminalmente los tejidos, la otra permanece
de forma indiferenciada igual a la que la origin. Este tipo de divisin asimtrica
conere a estas clulas la capacidad de regenerarse de forma continua mientras
que es una fuente celular ya que pueden considerarse como una fbrica de c-
lulas.
Dependiendo de su origen, existen diversos tipos de clulas madre: aquellas
que derivan de un embrin, especcamente de la masa celular interna de un
embrin en un estadio de desarrollo conocido como blastocisto y que se deno-
minan clulas madre embrionarias y aquellas que proceden de alguna parte del
feto como es la cresta gonadal y que se denominan clulas madre germinales.
Existen otros tipos de clulas madre en el feto en crecimiento como las que
se encuentran en la sangre del cordn umbilical, siendo estas unas de las ms
conocidas. Sin embargo, recientemente tambin se han descubierto clulas
madre en el lquido amnitico y en la membrana amnitica con capacidad plu-
ripotencial. Finalmente las clulas que se encuentran en los tejidos del adulto
se denominan las clulas madre adultas.
A continuacin se hace una breve explicacin de cada uno de los tipos de c-
lulas madre exponiendo el conocimiento actual que se tiene acerca de ellas.
Las clulas madre embrionarias son las que se originan del embrin hu-
mano, bien en fase de clulas o bien, al nal de los cinco o seis das de desarro-
llo que alcanza el estadio de blastocisto, de una zona especca denominada

c a r l o s s i m n va l l s 217
masa celular interna formada por aproximadamente cuarenta clulas y que en
principio, darn lugar a un individuo completo; la otra parte del blastocisto, lla-
mada trofoectodermo, dar origen a la placenta. En la naturaleza, en condicio-
nes normales, lo que ocurre con un blastocisto es que, tras implantarlo en el
tero materno, se desarrolla y forma las tres capas germinales ectodermo, me-
sodermo y endodermo, las cuales van a dar lugar a todos los tejidos que estn
presentes en el organismo y a las clulas germinales, de las que se generarn los
gametos que son los ovocitos y los espermatozoides.
En el laboratorio, lo que se ha creado es un artefacto mediante el cual se logra
detener el desarrollo embrionario, y se obtienen unas clulas en estado indife-
renciado como las de la masa celular interna, y que posteriormente se puede lo-
grar que se desarrollen de forma ordenada hacia el ectodermo, mesodermo o en-
dodermo en unas formaciones denominadas cuerpos embrioides o bien mediante
la inyeccin directa de estas clulas en ratones inmunodeprimidos lo que forma
unas tumoraciones que tienen todos los tipos celulares del organismo, y que se
denominan, en general, teratomas.
Fue en el ao 1998 cuando se report la primera derivacin de clulas madre
embrionarias humanas emplendose lo que se llama un feeder que no es ms
que una cama de clulas especiales, unos broblastos que procedan en princi-
pio del ratn; en la actualidad ya se han derivado varias lneas de clulas madre
embrionarias en feeder de origen humano.
Las clulas madre embrionarias en cultivo crecen formando colonias y re-
quieren de una serie de factores que son suministrados por el feeder. Las colonias
crecen con una enorme celeridad y se mantienen indiferenciadas, pero si dos co-
lonias llegan a tocarse o crecen ms de la cuenta, se diferencian. Esto reeja lo
delicado que es el cultivo de este tipo de clulas, y las condiciones estrictas que
deben ser mantenidas para que se conserven de forma indiferenciada. Mediante
cambios denidos y controlados de las condiciones de cultivo se logra la dife-
renciacin de las clulas madre y es lo que se conoce como la tcnica de cuer-
pos embriodes. Se forman entonces unos agregados celulares que al ser analizados
por diversas tcnicas de tincin puede demostrarse la aparicin de tipos celulares
de las tres capas germinales incluyendo clulas germinales. Existe una gran can-
tidad de estudios, tanto en ratn como en humanos, que demuestran la dife-
renciacin a mltiples tipos celulares. Un ejemplo sorprendente de diferencia-
cin es la obtencin de cardiomiocitos, clulas cardiacas, que pueden verse latir
en cultivo y que cuando se analiza la expresin de marcadores de clulas cardiacas
resultan positivas para los mismos, lo que demuestra que realmente no se trata
de un artefacto.
Igualmente, en el 2003, dos laboratorios reportaron la derivacin de game-
tos a partir de clulas madre embrionarias de ratn. Uno de los estudios de-

218 la medicina del futuro


mostr la obtencin de estructuras morfolgicamente similares a un folculo
ovrico con una clula grande en su interior similar al ovocito que poda ser fe-
cundado y era capaz de formar un seudoblastocisto de forma partenogentica,
es decir, sin necesidad de un espermatozoide. En el otro estudio se logr obte-
ner espermatozoides.
Todos estos estudios y avances que se han obtenido en el rea han capturado
de forma muy notable la atencin del pblico en general y se han depositado gran-
des esperanzas en la posibilidad de tratar con clulas, enfermedades que hasta
el momento no son curables mediante el uso de frmacos: ste es el concepto
de la medicina regenerativa.
La medicina regenerativa es una nueva especialidad que ana todas las es-
pecialidades clsicas de la medicina que de alguna forma pudieran beneciarse
de tratamientos para enfermedades hasta ahora incurables, como enfermedades
neurodegenerativas como el parkinson, la diabetes, el fallo cardiaco o cualquier
fallo orgnico en general, es decir, todo aquello que pudiera ser regenerado con
clulas incluyendo la reparacin de quemaduras. Existe un enorme potencial
en la regeneracin de tejidos daados con el uso de clulas madre y es un rea
que se est trabajando ya en el campo de las clulas madre adultas y que prxi-
mamente se iniciar con clulas embrionarias. Desde luego, esto no es la pana-
cea, pero hay altas esperanzas puestas en este tipo de tratamiento.
Para que el tratamiento de tejidos daados mediante terapia de reemplazo
celular sea posible, se debe disponer, en primer lugar, de estas clulas, ya sean
del tipo embrionarias disponibles como lneas celulares o del tipo adultas que
son aisladas desde el nicho en el rgano en que se encuentran. A partir de ellas
se trata de diferenciarlas hacia el tipo celular que interesa, como por ejemplo
para el tratamiento de quemaduras diferenciar hacia clulas de la piel, o para
el tratamiento de infartos de miocardio obtener miocardiocitos, para a conti-
nuacin pasar a la aplicacin mdica tanto mediante la terapia tisular in situ, es
decir, la colocacin de estas clulas en el sitio afectado del rgano en particular,
un infarto de miocardio, o en un infarto cerebral, o en una lesin medular, o para
la creacin de rganos hbridos, que ya se ha sido realizado por Anton Atala
(13.23) con gran xito en Harvard.
En el ao 2004, en el banco de lneas celulares que funciona en el Centro de
Investigacin Prncipe Felipe, se derivaron las dos primeras lneas de clulas
madre embrionarias humanas cuando la legislacin a nivel nacional an no es-
taba aprobada y se contaba con el permiso de la Conselleria de Sanidad de la Co-
munidad Valenciana.
Posteriormente, esta ley se desarroll en su totalidad y la investigacin que
antes estaba transferida a las autonomas, pas a estar controlada por la Comi-
sin de Seguimiento y Control de la donacin y utilizacin de clulas y tejidos

c a r l o s s i m n va l l s 219
humanos, dependiente del Instituto de Salud Carlos III y es esta comisin la que
lleva el control sobre cualquier tipo de proyecto de investigacin que incluya la
derivacin de lneas celulares. Hasta la fecha, nos han aprobado tres proyectos,
el primero es la derivacin de lneas de clulas madre embrionarias de grado te-
raputico en Espaa, la derivacin de lneas con defectos monognicos y, nal-
mente, la derivacin de lneas celulares manteniendo la viabilidad embrionaria.
Los trmites requeridos para la aprobacin de un proyecto son de conside-
rable complejidad. En primer lugar, se deben obtener los consentimientos he-
chos exactamente en el formato publicado en el boe y que se hace con la cola-
boracin del ivi (Instituto Valenciano de Infertilidad). Estos consentimientos
deben enviarse a todos aquellos pacientes que mantienen embriones congelados
sobrantes de ciclos de fertilizacin asistida para su donacin al proyecto de in-
vestigacin que se especica, bien sea porque tienen sus deseos familiares cu-
biertos o bien porque no los van a utilizar en futuros ciclos. A continuacin,
estos consentimientos informados y debidamente rmados, son presentados en
el Instituto de Salud Carlos III junto con la explicacin del proyecto. El primero
de ellos fue aprobado en febrero del 2005, para el que se autoriz la utilizacin
de 218 embriones.
La obtencin de lneas celulares implica no slo la derivacin sino su ca-
racterizacin. Se comienza con la derivacin, especcamente en noviembre del
2005; el primer corte, es decir, cuando ya se observa un crecimiento tipo clula
madre, se realiza aproximadamente un mes despus, y luego se inicia la fase de
caracterizacin, comenzando por el ngerprinting.
Posteriormente se hace el cariotipo y luego los marcadores de indiferen-
ciacin por pcr e inmunohistoqumica. A continuacin se inyectan estas clu-
las dentro de un ratn inmunodeprimido para que se produzcan los teratomas;
despus se tiene que probar la actividad telomerasa que da idea de la inmorta-
lidad de las clulas. Paralelo a este proceso de caracterizacin de la lnea se van
congelando y se descongelan comprobando que el protocolo funciona. Cada vez
que se deriva una lnea celular se realiza todo este procedimiento que al nali-
zar se pasa al proceso de mantenimiento de la lnea.
Alcanzado este nivel, es cuando se hace la publicacin cientca, y se enva
a una revista peer review. Una vez que la publicacin es estudiada y aceptada es
cuando se realiza el depsito en el Banco de Lneas, en el Banco Nacional Espa-
ol el cual hace la evaluacin y acepta el depsito. El Banco Nacional de Lneas
Celulares Nodo Comunidad Valenciana tiene en la actualidad ocho lneas, val-
3 a val-10, con la debida publicacin y registro en el Banco Nacional Espaol.
Una vez que se tienen las lneas celulares, se puede pasar a diferenciar tipos
celulares especcos, como por ejemplo clulas que son positivas para un mar-
cador que nos sugiera que son neuronas, como las obtenidas por otro grupo de

220 la medicina del futuro


investigacin en el Centro Prncipe Felipe, o tambin la creacin de clulas mus-
culares. La capacidad de diferenciarse de estas clulas puede tambin ser ob-
servada cuando se forman los teratomas, donde por tcnicas inmunohistoqu-
micas se puede demostrar la capacidad de crear tanto condrocitos, como epitelio,
o incluso rosetas neuronales, y esto es lo que las valida como clulas capaces de
formar cualquier tipo celular del organismo.
El Banco Nacional de lneas celulares de Espaa est conformado por tres
nodos, el nodo de Andaluca que es el central, el nodo de Barcelona y el nodo de
Valencia. Las lneas derivadas se caracterizan, se publican y se registran. Toda la
informacin acerca de las lneas disponibles puede ser consultada a travs de la
pgina web y aquellos investigadores que quieran utilizarlas pueden enviar su
peticin al Banco Nacional en el Carlos III que dar su consentimiento, y el nodo
responsable de la lnea solicitada proceder con los trmites de envo. En el caso
del nodo de Valencia, ya se han realizado envos al Pas Vasco, al cic biogune,
al Banco Suizo de Clulas Madre, al cnio, al nodo de Barcelona, a la Universidad
de Hong Kong y en un futuro se har a todos los investigadores que lo soliciten.
En el caso del nodo de Barcelona han creado cinco lneas celulares que tambin
estn inscritas y han seguido las mismas reglamentaciones.
Con respecto a la derivacin de lneas celulares con defectos monognicos,
se trata de un proyecto que est aprobado desde septiembre del 2006 y que pre-
tende la creacin de lneas desde embriones que tienen un defecto monognico
especco, para lo que se requiere el apoyo del programa de diagnstico preim-
plantatorio del ivi que en la actualidad tiene un portfolio de ms de treinta y cinco
enfermedades monognicas. Mediante la tcnica de diagnstico preimplanta-
torio es posible detectar aquellos embriones que estn alterados. Obviamente estos
embriones no se transeren a los madre porque justamente se hace para evitar
transmitir la enfermedad; entonces estos pacientes consienten la donacin de
los embriones afectos y a travs de los consentimientos mencionados anterior-
mente se pueden utilizar estos embriones para crear lneas celulares.
En la actualidad ya ha sido derivada y registrada val 6-14 como la primera
lnea con un defecto monognico, una distroa muscular conocida como sndrome
de Steiner.
Un ltimo proyecto autorizado es la derivacin de lneas celulares pero man-
teniendo la viabilidad del embrin. Cientcamente no aade mucho ms a lo
que estamos haciendo hoy en da, pero desde el punto de vista tanto legal como
tico, supone un gran avance el poder crear estas lneas celulares sin destruir el
embrin del que proceden. Actualmente se est trabajando arduamente para
lograr el objetivo.
Bsicamente lo que se hace es obtener una clula nica o blastmera del em-
brin en el tercer da de desarrollo mediante el uso de la tcnica habitual em-

c a r l o s s i m n va l l s 221
pleada para el diagnstico gentico implantatorio. En esta etapa del desarrollo,
este embrin es totipotente y la clula obtenida por biopsia tambin y por lo tanto
como el anlisis de esta clula reeja lo que le pasa al embrin, podemos real-
mente con esta clula partir y conseguir la lnea celular sin haber destruido el
embrin que ha sido biopsiado. ste es el concepto, de forma que el embrin se
mantiene viable y puede ser utilizado para aquello que est planeado hacer por
sus progenitores, es decir, la creacin de una lnea no implica la destruccin del
embrin y esto es lo que se pretende.
Hasta ahora lo que hemos hecho es tratar de seguir el protocolo ya publicado
por un grupo de investigadores de la compaa biotecnolgica Advance Cell
Technology liderados por Robert Lanza; se ha establecido contacto con ellos y adi-
cionalmente se ha obtenido la nanciacin del California Institute of Research
Medicine, el primer instituto que se ha creado en California con un presupuesto
billonario para trabajar con clulas madre, en donde tambin se est tratando
de desarrollar este protocolo a cargo de la investigadora Susan Fisher. Pues bien,
actualmente se concentran todos los esfuerzos en este proyecto y lo que se pre-
tende es tener nanciacin para seguir adelante con el proyecto ya que es de par-
ticular inters.
En la actualidad, existe un gran nmero de lneas celulares en el mundo, pero
debe distinguirse entre lneas derivadas y publicadas, ya que no es lo mismo
tener una lnea simplemente derivada sino que adems haya tenido un peer re-
view cientco como es, afortunadamente, el caso de las cinco lneas derivadas
en Espaa, que estn derivadas y publicadas. Y la pregunta que surge es para
qu se quieren tantas lneas? Pues bien, cada lnea es nica e inmunolgica-
mente es distinta, y realmente hay dos opciones para evitar el rechazo inmu-
nolgico, o crear un banco que pueda tener los haplotipos ms importantes de
la poblacin, los ms frecuentes, o realmente recurrir a la clonacin teraputica
que hoy todava no es un hecho cientco real, o a la reprogramacin que cl-
nicamente no es utilizable.
En cuanto a las clulas madre de origen fetal, las ms remarcables son las
de cordn umbilical que son unas clulas progenitoras con un potencial hema-
topoytico; es decir, desde las clulas de cordn lo que se puede esperar hoy en
da es la creacin de clulas sanguneas y, por lo tanto, estaran indicadas en en-
fermedades que afectan a la sangre pero que su origen no sea gentico ya que
si es una enfermedad gentica el problema tambin estara en las clulas del
cordn. En la actualidad existe un nmero considerable de bancos tanto priva-
dos como pblicos que se rigen segn la legislacin de cada pas.
Muy interesante es la reciente aparicin de la posibilidad de encontrar c-
lulas madre en el lquido amnitico con capacidad prcticamente tan plstica como
las clulas madre embrionarias anteriormente mencionadas. Realmente ha sido

222 la medicina del futuro


un hallazgo atribuido al grupo del investigador Atala (26.15) de Harvard que de-
mostr el potencial de la membrana amnitica como fuente de clulas madre.
En referencia a tejidos adultos, profesores de patologa, como el Dr. Llom-
bart, nos han enseado que existan unas clulas en los tejidos que daban lugar
a su regeneracin. ste es un conocimiento antiguo, lo que realmente ha sido
una novedad es el poder extraer estas clulas, manipularlas y utilizarlas. El con-
cepto es que en los tejidos existen estas clulas denominadas slow cyclen (27.02)
o clulas que se dividen muy poco, estn en un nicho. Dan lugar a una poblacin
que se amplica y que nalmente dan lugar a estas clulas diferenciadas. Es
muy importante el concepto de nicho. En el tejido adulto estas clulas estn
ubicadas en el nicho, que se encarga de mantener el microambiente en el que
se mantienen estas clulas indiferenciadas. La prdida del nicho supone que
estas clulas ya dejan de estar protegidas y dejaran de realizar esta divisin asi-
mtrica para realmente ya pasar a ser clulas diferenciadas o maduras. Y de esto
hay muchos ejemplos, verbigracia el nicho de clulas epiteliales: en el epitelio
sabemos que estn localizadas en la zona ms basal y desde ah procedera a la
creacin del epitelio aunque parece ser que hay dos poblaciones distintas, una
en el epitelio, en la piel y otra en lo que sera la glndula pilosebcea; se sabe
que aqu se encuentra el nicho de clulas madre adultas que se encargara de crear
de nuevo el folculo piloso. Se puede acceder a estas clulas por dos tcnicas que
se denominan side Population, mediante citometra de ujo, y otra mediante la in-
yeccin de BrdU.
En msculo tambin se han encontrado estas clulas miognicas satlites que
parece ser que tendran capacidad formada de msculo, igual que en la mdula
sea tambin se saba desde hace mucho tiempo que haba dos nichos, uno que
es capaz de crear hueso, crear osteoblastos, osteoclastos, y crear toda la estirpe
sea y, por otra parte, clulas que daran lugar a la creacin de sangre, y que desde
luego stos seran los dos nichos ms diferenciados en el hueso. Como ejemplo
de la capacidad de las clulas de la medula sea para formar clulas de hueso,
estn los experimentos en ratn en donde se introducan broblastos proce-
dentes de medula sea en el hueso parietal y a continuacin se vea como se
produca la fusin, es decir, que estas clulas se convierten en hueso; se pro-
duce la fusin de esta zona que haba estado preparada.
Y las clulas mesenquimales en general son aquellas capaces, bien desde la
medula sea o bien desde otro tipo de tejidos como el tejido adiposo, de formar
otros tipos celulares de la misma estirpe como por ejemplo la creacin de car-
tlago, hueso. Como ejemplo, la creacin de un condilola (29.57), la introduc-
cin de un cndilo mandibular dentro de un ratn para hacer que el cndilo se
regenere y se cree de nuevo desde una matriz, desde un scaffold que tienen us-
tedes aqu, estos son ejemplos al respecto.

c a r l o s s i m n va l l s 223
Trabajos recientes han mostrado que las clulas de tejido adiposo podran
servir por una parte para inducir neovascularizacin en tejidos en donde se
estn colocando. Los cirujanos plsticos han pensado que, en vez de poner una
prtesis de silicona, si colocan clulas madre del tejido adiposo, podran ser un
buen sustituto de la prtesis. Ya se han realizado plastias mamarias desde clu-
las madre de tejido adiposo.
En lo que se reere al nicho de la glndula mamaria, se sabe que existen di-
versos tipos de poblaciones y se estara hablando de las clulas madre que real-
mente daran lugar a la creacin de clulas maduras. Pues bien, en un ratn se
ha visto cmo se puede crear una porcin de glndula mamaria desde, prcti-
camente, una clula nica.
Durante el ciclo menstrual, se destruyen prcticamente dos tercios del en-
dometrio humano y se vuelve a crear repetidamente durante toda la vida re-
productiva de la mujer. Por lo tanto, sabemos que existe una poblacin de clulas
madre adultas importantes.
Por lo tanto, de lo que se ha expuesto, se conluye que en situacin siolgica,
tanto como adultos y como embriones, se tiene la posibilidad de la obtencin de
clulas madre, que como se menciona desde el principio, pueden ser fuente de
regeneracin de clulas para el tratamiento de rganos enfermos o destruidos.
Tambin ha sido descrita una relacin entre clulas madre y cncer. Se est
empezando a entender que existe tambin, dentro de distintos tipos de cnce-
res, un nicho de clulas madre que seran de alguna forma capaces de producir
cncer. En distintos tipos de cnceres se han aislado estos tipos celulares que de
alguna forma se alejan de lo que es la norma y van a crear este tejido anormal,
aberrante, que bsicamente es el cncer.
El Dr. Mackenzie es el que ha creado un esquema explicativo sobre las c-
lulas madre y el cncer. El concepto es muy simple, Cmo no matar un cncer?
Pues la forma de no matar un cncer es exactamente lo que se hace con la ciruga,
mediante la cual se retira la parte diferenciada dejando la posibilidad de volver
a regenerar. La forma de matar un cncer sera lograr actuar sobre las clulas madre
que lo estn creando, aislarlas por lo menos en parte y acabar con ellas con mo-
lculas especcas.
En la actualidad existen muchas incertidumbres en cuanto a la posibilidad
de utilizacin de clulas madre embrionarias para terapias de reemplazo celu-
lar y las incertidumbres son, en primer lugar, que todas las lneas de clulas
madre embrionarias que se han hecho han sido realizadas en condiciones ex-
puestas a clulas animales, con el peligro de zoonosis, es decir, la transmisin
de virus animales que no conocemos en la especie humana.
Adems, el problema de la clulas embrionarias a diferencia de las adultas
es que tienen una plasticidad tan grande que nos pueden dar lugar a cualquier

224 la medicina del futuro


tipo incluyendo los teratomas antes mencionados, por lo tanto el gran problema
es poder orientarlas efectivamente en la proporcin que queremos hacia un tipo
celular u otro.
Y, nalmente, que estas clulas tambin expresan antgenos de histocom-
patibilidad, por lo tanto podran ser rechazadas inmunolgicamente aunque los
estudios hechos demuestran que no tienen un comportamiento similar a las c-
lulas adultas.
Existe un gran esfuerzo por solventarlos como el que se realiza en el Prn-
cipe Felipe, en donde desde el principio se ha tratado de trabajar en condicio-
nes libres de contacto con animal para evitar la zoonosis utilizando feeder de c-
lulas humanas, clulas de placenta, clulas de foreskin (prepucio humano), no
utilizando nunca suero bovino fetal, y adems trabajando en condiciones con-
troladas con procesos perfectamente estandarizados, sops (Standard Operating
Procedure) perfectamente establecidos, y para acabar de trabajar en estas con-
diciones lo que falta es, simplemente, la creacin de las salas blancas, actualmente
en construccin, para que todo el procedimiento se realice dentro de un am-
biente iso que es el exigido por la Agencia Nacional del Medicamento porque al
nal de la historia, estas clulas tienen que ser tratadas como frmacos porque
algn da tienen que entrar dentro del paciente y se exige que la manipulacin
sea hecha en lo que se denominan salas blancas.
La transferencia nuclear, tambin denominada clonacin, es la tcnica que
proporciona la posibilidad de crear clulas madre inmunolgicamente idnticas
a la persona para la que vaya destinada. Partimos del ncleo celular de un tejido
de la persona afecta y se introduce en un ovocito nucleado que a continuacin
se reprograma y se crea un embrin por el cual podemos obtener clulas madre
embrionarias y de aqu los distintos tejidos que sern idnticos gentica e in-
munolgicamente a los del ser adulto que la cre.
Esta tcnica est demostrada en animales de granja, la muy conocida oveja
Dolly, pero en la especie humana debido al episodio que fraudulentamente ocu-
rri en Corea del Sur, en la actualidad esto no es real an. Es decir, en humanos
no ha sido posible crear un embrin clonado, siempre hablando de clonacin te-
raputica. La clonacin reproductiva es que ni se plantea; existe un acuerdo a nivel
internacional que prohibe la transferencia de cualquiera de estos embriones al
tero de una mujer bajo ningn concepto.
Un ejemplo muy grco se presenta en una paciente (40.12) con una seccin
medular. Mediante un procedimiento de fecundacin in vitro, se obtienen los
ovocitos, que estn rodeados de las clulas de la granulosa, se quitan dejando el
ovocito expuesto. Posteriormente, se realiza la enucleacin del ovocito dejndolo
vaco de material nuclear solamente con el citoplasma que es la sustancia que
se va a utilizar para la reprogramacin.

c a r l o s s i m n va l l s 225
El papel del citoplasma en la reprogramacin es remarcable; no existe nada
en la naturaleza que permita una reprogramacin tan perfecta como el cito-
plasma de un ovocito. Eso est ms que demostrado y hay muchos trabajos tra-
tando de ver qu hay en ese citoplasma. En ese citoplasma se introduce el n-
cleo de una clula adulta que puede ser de la piel o puede ser de cualquier lugar
del cuerpo, en el caso de Dolly era de la mama, y a continuacin se produce la
activacin, y reprogramacin como si se tratara de un embrin pero que en este
caso no procede de gametos sino que procede de esa clula adulta, por eso esto
se llama un embrin somtico y no un embrin gamtico. Desde este embrin
somtico lo que se hace es obtener de nuevo la masa celular interna y desde ah
poder trabajar para la creacin de una lnea celular y posteriormente los dis-
tintos tipos de clulas diferenciadas que se pueden extraer de ella. Estas clulas
pueden ser utilizadas para esta paciente que tena la seccin medular porque son
idnticos a ella. Este es el concepto pero, lamentablemente, tcnicamente to-
dava no se puede realizar aunque la ley lo permita; por primera vez la ley va por
delante de la ciencia, de hecho la ley de investigacin en biomedicina, permite
en Espaa la posibilidad de hacer este trabajo. Es la primera vez que la legisla-
cin adelanta a la ciencia.
Bien, pero como les digo la terapia celular existe y si se consulta la pgina
web del nih (National Institut of Health) de Estados Unidos (43.19) se encuentra
que existen 1.317 ensayos clnicos realizados, de los cuales ms de 600 han sido
completados. La inmensa mayora de ellos han sido realizados con clulas madre
adultas de distinto origen y para tratamientos de alteraciones cardacas y para
tratamientos de alteraciones neuronales. En este sentido hay que resaltar la pri-
mera compaa que va a trabajar con clulas madre embrionarias que se deno-
mina Geron, est ubicada en Menlo Park, en California, y va a comenzar un en-
sayo clnico multicntrico sobre seccin de medula espinal en pacientes agudos,
es decir, de menos de dos semanas de evolucin. Han creado oligodendrocitos
inmaduros desde clulas madre embrionarias, han patentado sus sistemas para
colocar esos oligodendrocitos en la medula seccionada y van a intentar ver si esto
puede ser efectivo o no. Es el primer ensayo clnico aprobado por la fda.
Finalmente queda mostrar el lado oscuro de la terapia regenerativa. Se han
creado compaas que sin ninguna base cientca estn ofreciendo tratamientos
para cualquier enfermedad imaginable. Como ejemplo existe una compaa en
Barbados, que dice obtener clulas de donantes, sin especicar ms, y ofrecen
tratamiento para todo, cobrando cada sesin a 25.000 dlares sin ningn hecho
cientco de lo que hacen ni ninguna publicacin al respecto. Como todo en la vida,
existen situaciones que no son las deseables. Para eso tenemos nuestras legisla-
ciones, nuestros cdigos, nuestros cdigos de prctica cientca y respetndolos
se puede diferenciar perfectamente entre los charlatanes de los cientcos.

226 la medicina del futuro


Clulas madres
en medicina regenerativa
rubn moreno palanques
Director general del Centro de Investigacin Prncipe Felipe de Valencia

La medicina regenerativa es una nueva rea del conocimiento cuyo objetivo es


conseguir tratamientos para pacientes con lesiones graves o enfermedades cr-
nicas en las que la respuesta del propio cuerpo no es suciente para restaurar
un tejido que sea funcional. Entre estas patologas pueden encontrarse el fallo
cardiaco congestivo, la osteoporosis, la enfermedad de Parkinson, quemaduras
graves, las lesiones de medula espinal, defectos congnitos o la diabetes [1].
Aunque la medicina regenerativa incluye la utilizacin de factores de cre-
cimiento y citoquinas para estimular la produccin y funcin de las clulas en-
dgenas, o la expansin de clulas propias como queratinocitos o condrocitos,
su mayor reto se centra hoy, por un lado, en la obtencin de clulas madre en
una cantidad suciente, y, por otro, en su diferenciacin en el tipo celular que
sea necesario para conseguir un objetivo teraputico.
Las clulas madre o troncales de los mamferos se dividen en dos grandes
categoras: embrionarias y adultas. Las clulas madre de origen embrionario
(ESC), y las comparables clulas germinales embrionarias, pueden dar lugar a todo
tipo de clulas especializadas, con excepcin de un limitado tipo de clulas ex-
traembrionarias. Por el contrario, las clulas madre adultas, que pueden derivar
de tejido fetal, neonatal o adulto, muestran varios tipos de restricciones para dar
lugar a lneas celulares determinadas.

Clulas madre adultas


Las clulas madre adultas son multipotentes, frente a las de origen embriona-
rio, que son pluripotentes. Por lo tanto, tienen la desventaja de que al estar ms
diferenciadas que las embrionarias, estn predestinadas a un tipo de tejido, y pue-
den no tener la capacidad de diferenciarse de otros tipos distintos a los de su capa
germinal. Adicionalmente, carecen de la capacidad tan notable para expandirse

r u b n m o r e n o pa l a n q u e s 227
que tienen las embrionarias. Aunque las clulas madre adultas pueden auto-
rrenovarse in vivo para mantener la homeostasis durante la vida del individuo,
no pueden mantener ese proceso in vitro [2], y acaban diferencindose, lo que li-
mita la capacidad de expansin que se puede conseguir con ellas [3]. Esta es la
mayor limitacin que tienen las clulas madre adultas para su uso tanto en in-
vestigacin como en la clnica. Sin embargo, una ventaja puede ser que su dife-
renciacin hacia la lnea celular para la que estn predestinadas no representa
el reto que las esc plantean; y adems, no son tumorignicas, esto es, no producen
teratomas y, por lo tanto, no es necesario eliminar las clulas madre residuales.
Estas caractersticas hacen de ellas unas candidatas potenciales para una aplicacin
clnica ms directa que en el caso de las embrionarias. As, las clulas madre
neurales pueden dar lugar a neuronas, astrocitos y oligodendrocitos; las clulas
madre cardiacas pueden producir cardiomiocitos, msculo liso, y clulas endo-
teliales; las clulas madre musculares pueden dar lugar a msculo esqueltico
y condrocitos; las clulas madre hepticas pueden convertirse en hepatocitos y
clulas epiteliales de los canalculos biliares. En algunos casos, ciertas clulas madre
adultas han mostrado una sorprendente capacidad de generar otro tipo de c-
lulas menos directamente relacionadas, en un proceso denominado plasticidad
o transdiferenciacin [4]. Por ejemplo, las clulas madre hepticas pueden ser in-
ducidas para generar pncreas endocrino [5-8].
Una de las clulas madre adultas ms utilizadas como potencial candidato
para terapia celular es la clula mesenquimal de la medula sea [9, 10]. Una sub-
poblacin de estas clulas, denominadas clulas adultas progenitoras multipo-
tentes (mapc) muestran una capacidad de autorrenovacin importante, as como
de diferenciacin en clulas de las tres capas germinales [11]. Tambin existen
otras clulas madre multipotentes de caractersticas similares a las clulas me-
senquimales normales en el tejido adiposo [12. 13]. Otro tipo de clulas madre
de gran inters son las de origen fetal que pueden obtenerse del lquido am-
nitico, del villi corinico, o de la placenta [14-16]. Finalmente, tambin pue-
den obtenerse clulas madre de origen no hematopoytico a partir de la sangre
del cordn umbilical [17], que son similares o idnticas a las que se pueden ob-
tener de la gelatina de Wharton [18, 19].
Las clulas madre adultas y sus derivados diferenciados, como en el caso de
las embrionarias, se asume que inducirn un rechazo al ser implantadas en un
individuo no histocompatible. Sin embargo, las observaciones realizadas hasta
el momento parecen indicar en el caso de algunas de ellas, como las clulas me-
senquimales de la medula sea, o del tejido adiposo, que podran escapar a la res-
puesta inmune alognica, y poseer una actividad inmunomoduladora para blo-
quear dicha respuesta [20-24].

228 la medicina del futuro


Clulas madre embrionarias
Las esc derivan de la masa celular interna de los preembriones durante sus pri-
meros das de desarrollo. Actualmente existen ms de trescientas lneas celula-
res de origen embrionario humanas [25]. Las lneas de esc humanas derivan de
la denominada masa celular interna del blastocisto preimplantatorio, en el que
se separa del trofoectodermo, que es el que dara lugar a los tejidos extraem-
brionarios, mediante inmunociruga y diseccin mecnica. Las clulas de la masa
celular interna se siembran sobre una capa de clulas de soporte que les ofrece
factores solubles y dicha funcin de soporte por contacto. Las clulas de la masa
celular interna se adhieren a las del soporte y con el tiempo se expanden para
formar una lnea de esc humanas [26].
Las esc tienen dos caractersticas fundamentales. Por un lado, pueden mul-
tiplicarse en cultivo de forma aparentemente ilimitada, aunque todava no se co-
nocen completamente los mecanismos que les conere esta capacidad [27-29].
Cuando se dividen, una clula hija ser una copia idntica de la original y sigue
siendo una clula madre, mientras que la otra puede ser idntica (divisin si-
mtrica) o puede diferenciarse (divisin asimtrica). A diferencia de las clulas
madre adultas que pueden experimentar hasta un mximo de cincuenta divisiones
en cultivo antes de entrar en la senescencia replicativa o envejecimiento, las
esc humanas se han cultivado in vitro durante ms de dos aos, experimentando
ms de quinientas divisiones (aproximadamente 35 h) sin entrar en senescencia.
Durante este tiempo, las clulas mantienen un cariotipo normal, y muestran
una extraordinaria estabilidad gentica. El principal responsable de la senes-
cencia replicativa es el acortamiento de los telmeros, que acta como un reloj
celular replicativo [30]. Por otro lado, la caracterstica principal que separa a las
esc del resto es que son verdaderamente pluripotentes [26, 31-34], es decir, pue-
den dar lugar prcticamente a cualquier tipo de tejido de las tres capas germi-
nales (endodermo, mesodermo y ectodermo). Pero esta extraordinaria plastici-
dad es al mismo tiempo su mayor atraccin y su mayor limitacin, dado que
una poblacin mixta en la que existan clulas indiferenciadas puede dar lugar
a teratomas que contienen tipos celulares de las tres capas germinales en las
que pueden diferenciarse, dispuestas de una forma desorganizada [26, 32, 35].
Por ello, uno de los mayores retos en el intento de utilizar las esc en medicina
regenerativa sigue siendo la produccin de poblaciones puras del tipo celular de-
seado a partir de dichas esc [36].
El debate tico que ha generado la utilizacin de preembriones como fuente
de esc [37], a pesar de que o bien son los sobrantes de los procesos de repro-
duccin asistida y su destino ser la destruccin, o bien no son de suciente ca-
lidad para ser implantados, ha llevado a pases como los Estados Unidos de Am-
rica a prohibir el uso de fondos federales para investigar con nuevas lneas de

r u b n m o r e n o pa l a n q u e s 229
esc humanas. Esto ha retrasado la investigacin en este pas frente a pases
como Singapur o Reino Unido con una legislacin ms permisiva [38]. Sin em-
bargo, estas restricciones han llevado a la bsqueda de alternativas que no des-
truyan preembriones viables. Por un lado, un determinado nmero de preem-
briones no se desarrollan en los protocolos de fertilizacin in vitro, y por no
entrar en divisin celular son considerados no viables, y no pueden ser im-
plantados. Sin embargo, al ser multicelulares, algunas de sus clulas permane-
cen viables y pueden ser utilizados para derivar lneas de clulas madre em-
brionarias [39]. Por otro lado, se ha demostrado que pueden derivarse lneas
celulares embrionarias a partir de un blastmero, es decir, de una sola clula ob-
tenida de un preembrin en la fase de 4, 8 o 10 clulas [40]. Este mtodo se est
utilizando actualmente para diagnstico preimplantatorio, y el blastocisto no se
ve afectado por el procedimiento hasta el punto de que puede ser implantado y
desarrollarse a trmino [41].

Reprogramacin celular
Conseguir la compatibilidad inmunolgica sigue siendo, no obstante, un aspecto
bsico de la terapia celular basada en la utilizacin de clulas madre. Para evi-
tar el rechazo de las clulas diferenciadas a partir de clulas madre de origen em-
brionario, se trabaja en la reprogramacin de las clulas adultas del propio in-
dividuo [42, 43].
Uno de los procedimientos en proceso de investigacin es la denominada trans-
ferencia nuclear de clulas somticas (scnt), conocida tambin como clonacin
teraputica, que permite potencialmente la produccin de clulas madre con
una constitucin gentica idntica a la del paciente donante de la clula som-
tica. De este modo, la utilizacin de clulas madre as generadas, y posterior-
mente diferenciadas en las clulas o tejidos necesarios, no debe dar lugar al re-
chazo de los injertos que debera producirse por la falta de identidad de los
antgenos de histocompatibilidad [44]. El procedimiento consiste en la transfe-
rencia del ncleo de una clula somtica a un ovocito enucleado, generndose
un blastocito, del que posteriormente se cultiva su masa celular interna para
obtener una lnea celular de esc [45, 46].
Hasta este momento, an no se ha conseguido obtener una lnea celular de
esc por medio de la scnt. Slo dos autores han conseguido llegar hasta la fase
de blastocito [43, 47], y lo publicado por un tercero [48] result ser nalmente
una activacin partenogentica de los ovocitos. Estos ltimos resultados fueron
calicados como un fraude cientco, y nalmente los artculos se retiraron de
la literatura. Sin embargo, el concepto de scnt se ha validado en varios mode-
los animales, incluyendo primates no humanos [49], y no cabe la menor duda de
que se obtendr tambin en humanos, si se consigue superar la mayor dicul-

230 la medicina del futuro


tad que se tiene en estos momentos, que es la escasa disponibilidad de ovocitos
procedentes de donantes voluntarias jvenes [44].
Otro de los procedimientos que ha ganado recientemente ms atencin, es
la induccin en clulas adultas como los broblastos, de un estado similar al
embrionario al expresar un pequeo grupo de genes asociados normalmente a
las esc (Oct4, Sox2, c-Myc, y Klf4) [50-54]. Aunque el principal atractivo de esta
tcnica es la potencialidad que representa la reprogramacin directa de unas
clulas adultas, la necesidad de utilizar determinados vectores virales como los
lentivirus y de genes con capacidad oncognica, obliga a mantener abiertas todas
las lneas de investigacin para que las clulas madre generadas a partir de c-
lulas autlogas, y por lo tanto idnticas genticamente al individuo donante,
puedan ser aplicadas eventualmente en la prctica clnica.

Diferenciacin celular
El principal reto para la aplicacin de las clulas madre en la prctica clnica sigue
siendo la consecucin de su diferenciacin de una forma altamente eciente. Para
inducir esta diferenciacin in vitro, las esc se cultivan en monocapa, o formando
agregados denominados cuerpos embrioides [55]. La diferenciacin hacia de-
terminadas lneas requiere una exposicin secuencial a una serie de condicio-
nes, bien basadas en el conocimiento de las cascadas de sealizacin celular, o
identicadas mediante el mtodo de ensayo y error. Por ejemplo, se ha observado
que el mtodo ms eciente para generar clulas que produzcan insulina y se
asemejen a las clulas beta pancreticas, es a travs de una serie de pasos in-
termedios inducidos por la alteracin de las condiciones de cultivo [56]. En la ma-
yora de los casos, las clulas expresan marcadores especcos de la lnea desea-
da, pero no acaban de progresar hasta adquirir el fenotipo diferenciado nal. Por
ejemplo, las clulas beta generadas por el complejo sistema descrito anterior-
mente [56], todava no muestran la misma capacidad de respuesta a la glucosa,
o la capacidad de procesar la proinsulina que tienen los islotes adultos. Por lo
tanto ser necesario un mayor esfuerzo para obtener poblaciones celulares ver-
daderamente funcionales que sean tiles en terapia celular. En general, la dife-
renciacin en clulas adultas derivadas del ectodermo y mesodermo parece ms
fcil de obtener que las derivadas del endodermo [3]. Sin embargo, los procedi-
mientos de diferenciacin ensayados hasta ahora ya han producido varias clases
de neuronas, astrocitos, oligodendrocitos, clulas precursoras mesenquimales
multipotentes, osteoblastos, cardiomiocitos, queratinocitos, neumocitos, clu-
las hematopoyticas, hepatocitos y clulas beta pancreticas [3, 57-59].

r u b n m o r e n o pa l a n q u e s 231
Terapia celular
El objetivo nal de la diferenciacin de las clulas madre es primordialmente su
aplicacin clnica. Para ello previamente habr que ensayar esta terapia en mo-
delos animales. Por ejemplo, se estn aplicando neuronas dopaminrgicas ge-
neradas a partir de esc humanas y de primates, en modelos experimentales de
la enfermedad de Parkinson con resultados esperanzadores [60, 61]. Tambin se
est utilizando oligodendrocitos derivados de esc humanas en modelos de lesin
de medula espinal [62-64], o cardiomiocitos derivados de esc en modelos de in-
suciencia cardiaca de origen isqumico [57, 65-67]. Uno de los objetivos ms atrac-
tivos e importantes en medicina regenerativa es la obtencin de clulas beta y
de islotes pancreticos generados por bioingeniera para el tratamiento de la
diabetes [68, 69]. Sin embargo, y a pesar de que se han obtenido clulas que ex-
presan insulina y varios marcadores propios de la lnea endocrina pancretica,
tanto a partir de clulas madre embrionarias de ratn [70], como de primates no
humanos, y de humanos [56, 71-74], la produccin eciente de clulas beta sigue
siendo, como se ha dicho anteriormente, un objetivo difcil de conseguir. En la
tabla 1 se describen algunas de las lneas celulares obtenidas por diferenciacin
y su aplicacin clnica potencial [75].

Tabla 1. Diferenciacin especca de esc y su posible aplicacin clnica


Tejido Referencia Lnea celular Posible aplicacin clnica

Neural [76] Neurona dopaminrgica Enfermedad de Parkinson


[77] Oligodendrocito Lesin de medula espinal
[78] Motoneurona Lesin de medula espinal,
enfermedad de neuronas
motoras
Hgado [79] Hepatocito Fallo heptico
Endocrino [56] Clulas beta Diabetes
Cardiovascular [80] Cardiomiocito Infarto de miocardio
[81] Endotelial Ictus, infarto de miocardio,
isquemia de extremidades
Ojo [82] Epitelio retiniano Degeneracin o lesin retiniana
Piel [83] Queratinocitos Quemaduras, lesin traumtica
Msculo esqueltico [84] Msculo esqueltico Distroa muscular
[85] Condrocitos Prdida de cartlago
[86] Hueso Prdida por traumatismo, tumor,
fragilidad sea
Sangre [87] Clulas linfoides Inmunodeciencias
[88] Eritrocitos Hemorragia, anemia falciforme

232 la medicina del futuro


Con todo, para trasladar los resultados obtenidos en los modelos experi-
mentales a la prctica clnica habitual ser necesario solucionar previamente
una serie de dicultades. Del mismo modo que la utilizacin de las clulas madre
adultas, especialmente las de origen autlogo, se puede trasladar a la clnica en
dos o tres aos, las clulas madre de origen embrionario requerirn varios aos
antes de que puedan ser utilizadas en terapia celular [37] por varias razones:
a) Habr que exigir criterios funcionales muy rigurosos antes de aplicar las c-
lulas diferenciadas en los pacientes.
b) Deberemos ser capaces de obtener poblaciones de clulas diferenciadas
puras, con ausencia de clulas indiferenciadas, para evitar que puedan dar
lugar a la formacin de teratomas en el receptor del implante. Para ello, y
siguiendo la tecnologa utilizada en terapia gnica, algunos procedimien-
tos se han servido de genes suicidas unidos a un promotor de genes como
Oct4 que slo se expresa en clulas indiferenciadas, de modo que puedan eli-
minarse mediante el tratamiento con frmacos como el ganciclovir cuando
el gen suicida es el de la timidina quinasa del virus herpes simplex [36, 89].
Otros mtodos incluyen la expresin de una protena verde uorescente o
de un marcador de supercie especco que permita la separacin de las
clulas indiferenciadas por cell sorting [90], o de otros marcadores que lo que
permita sea seleccionar por el mismo mtodo las clulas diferenciadas. Sin
embargo, la eciencia de estos mtodos tendr que ser absoluta porque la
presencia de una sola clula indiferenciada podra dar lugar potencialmente
a la formacin de un teratoma.
c) Incluso si somos capaces de eliminar todas las clulas indiferenciadas, todava
habra que resolver el problema de obtener un nmero suciente de clu-
las maduras que formen un implante robusto, y que pueda mantenerse en
la ubicacin deseada mediante andamiajes adecuados [92].
d) Otro de los aspectos que hay que tener en cuenta es que hay pocos tejidos
que estn constituidos por un tipo celular nico, de modo que para regenerar
un rgano funcional, ser necesario desarrollar otras estructuras como un
sistema vascular, y linftico, y una poblacin celular mixta compleja [93].
e) Uno de los aspectos centrales que hay que tener en cuenta en la utilizacin
como terapia de clulas y tejidos derivados de esc, y de clulas madre adul-
tas no autlogas, es el rechazo inmunolgico originado por las diferencias
en los loci de histocompatibilidad gentica. Las esc humanas expresan unos
niveles bajos de los antgenos Clase I del complejo mayor de histocompati-
bilidad, HLA-A y HLA-B, y son negativas para los de Clase II, HLA-DR [94]. Las
clulas diferenciadas a partir de ellas siguen sin expresar los antgenos de
Clase II, pero muestran una mayor expresin de los de Clase I [95]. Por ello,
se ha asumido con carcter general que las esc y su progenie sern recha-

r u b n m o r e n o pa l a n q u e s 233
zadas inmunolgicamente al ser implantadas en un individuo no histo-
compatible. Sin embargo, se ha observado que las esc en ratn y rata, se
han podido trasplantar en animales receptores no histocompatibles, o incluso
que puede inducir una tolerancia inmunolgica en dichos receptores [96].
Similar comportamiento se ha observado al implantar esc humanas en un
ratn, al no experimentar rechazo in vivo, ni estimular una respuesta in-
mune in vitro [97]. Por lo tanto, la respuesta a si habr o no rechazo al im-
plantar clulas diferenciadas a partir de esc humanas, slo se obtendr pro-
bablemente cuando se realicen los primeros implantes en el ser humano.
Algunos trabajos han tratado de estimar el tamao que debera tener un
banco de esc para cubrir la mayora de combinaciones de antgenos de his-
tocompatibilidad y poder ofrecer un injerto histocompatible a cualquier in-
dividuo de la poblacin mundial. Se ha sugerido que se necesitara un mi-
lln de lneas celulares [95]. Dado que solo se han producido unas trescientas
en diez aos desde que Thomson produjera la primera [26], esta puede ser
una labor difcil de conseguir. La solucin propuesta para evitar este pro-
blema potencial es la reprogramacin de clulas propias del individuo a tra-
tar, bien mediante scnt o por reprogramacin directa, como se ha descrito
anteriormente.
f ) Tambin habr que desarrollar mtodos robustos para aislar y cultivar estas
clulas en condiciones propias de la produccin de medicamentos (gmp).
En particular, ser necesario eliminar la necesidad de utilizar lechos celu-
lares (feeder) de origen murino, y sustituirlos por otros de origen humano [98-
102], o mejor an, evitar todo tipo de lecho celular [103-108]. Asimismo,
sera conveniente prescindir de suero no-humano en las condiciones de cul-
tivo, o de otros productos de origen animal, por cuanto la expresin de pro-
tenas de origen animal descrita en la supercie de las esc humanas indu-
cira tambin una respuesta inmunolgica.
g) Finalmente, la mayora de circunstancias que se dan en medicina regenerativa
suele requerir la ubicacin de las nuevas clulas en el lugar previo de la le-
sin, por lo que el microambiente local puede ser deletreo para el implante
como lo fue para el tejido original. Por ejemplo, en el caso de una lesin de
medula espinal, es la formacin de la cicatriz la que impide el crecimiento
de las neuronas tanto endgenas como implantadas en el lugar de la lesin
[77]. En el infarto de miocardio, la sustitucin del tejido miocrdico por el
cicatricial detiene la conductividad elctrica y evita una contraccin coor-
dinada. La simple inyeccin de clulas diferenciadas a partir de esc en esta
zona puede que no tenga ningn efecto benecioso por s solo, si las clu-
las trasplantadas no se integran en el tejido funcional existente y realizan
las conexiones necesarias para restablecer la funcin del rgano [109].

234 la medicina del futuro


Neo-rganos y biohbridos
La extensin hacia reas teraputicas nuevas, especialmente el desarrollo de
neo-rganos con estructuras tridimensionales complejas, depender de los avan-
ces que se obtengan en biologa, ciencia de los materiales e ingeniera de tejidos.
Una de las mayores limitaciones es la provisin de oxgeno y nutrientes a los neo-
tejidos, tanto in vitro como tras el implante. Los avances en la composicin de los
andamiajes que deben mantener las clulas, as como en la tecnologa de bio-
rreactores, y en la utilizacin de factores proangiognicos, pueden ayudar a evi-
tar esta barrera.
En el intento de obtener neo-rganos o tejidos, la scnt se ha aplicado para
obtener clulas clonadas de origen cardiaco, msculo esquelticas o renales a par-
tir de broblastos adultos de bovino utilizados como donantes, y posteriormente
manipuladas para crear tejidos mediante bioingeniera [42]. Estos tejidos, entre
los que se incluyen unidades renales capaces de producir orina, se han injer-
tado en los correspondientes animales que sirvieron como donantes de los bro-
blastos, sin que se haya producido ningn rechazo.
Finalmente, se est ensayando en animales inferiores un nuevo concepto para
la creacin de rganos de una especie en otra especie no necesariamente cercana.
El procedimiento consiste en la creacin de preembriones de otra especie por
medio de scnt, en los que la clula donante tiene bloqueados los genes res-
ponsables de generar determinados rganos durante el desarrollo. Estos em-
briones son complementados en la fase de desarrollo inicial por la informacin
gentica aportada por las clulas de la especie para la que se desea crear un r-
gano nuevo [110]. La implantacin de dicho embrin de una especie animal con
el defecto gentico complementado por las clulas provenientes de otra especie,
genera un animal hbrido portador del rgano/s con las caractersticas genticas
y morfolgicas propias de la especie cuyas clulas han sido utilizadas para com-
plementar el defecto gentico de la primera especie. El animal portador del r-
gano no lo rechazar por haberse desarrollado desde la fase inicial embrionaria,
y el potencial receptor tampoco lo rechazar porque se ha creado con la infor-
macin gentica de dicho individuo. El horizonte que se abre para la especie
humana es la potencial creacin en animales de otra especie, como el cerdo, de
rganos especcos de un individuo que carece funcionalmente de alguno de
ellos, como un rin, un hgado, o un pncreas por ejemplo; suprimiendo la
necesidad perentoria de disponer de donantes y creando autnticas factoras
vivas de produccin de rganos a la carta.

Conclusin
La utilizacin de las clulas madre representa tanto un reto como una oportu-
nidad en lo que se denomina medicina regenerativa. El futuro de este campo mul-

r u b n m o r e n o pa l a n q u e s 235
tidisciplinar depender de los avances que se produzcan en biologa, qumica y
bioingeniera. A pesar del entusiasmo generado, todava es necesario realizar
un enorme esfuerzo para obtener clulas madre y progenitoras capaces de trans-
formarse en las clulas especializadas deseadas de una forma eciente y segura,
y que no requieran el tratamiento inmunosupresor de por vida que normal-
mente est vinculado a las terapias alognicas. Pero sin ninguna duda, los avan-
ces que se producen diariamente en estos campos permiten predecir que estas
clulas, tejidos e incluso rganos podrn ser trasladados a la prctica clnica.

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r u b n m o r e n o pa l a n q u e s 241
Reproduccin
Avances en reproduccin
humana asistida
antonio pellicer martnez
Catedrtico de Obstreticia y Ginecologa de la Universidad de Valencia
Presidente del Equipo ivi, Instituto Valenciano de Infertilidad

El punto y aparte en el tema de la esterilidad y del tratamiento de las parejas que


tienen problemas se cie al ao 1978, concretamente al mes de julio, cuando el
trabajo conjunto de un gineclogo y de un bilogo, el Dr. Steptoe y el profesor
Edwards, (gura 1) demuestran que el proceso, que antes se les mostraba natu-
ral, se puede producir en un tubo de ensayo.
Ah nacen los nios test-tubes o nios probeta que entonces eran una rareza
y hoy se han extendido por todo el mundo, de manera que hoy en da se calcula

antonio pellicer martnez 245


que entre un 3% y un 5% de los nios que nacen cada ao, lo hacen gracias a las
tcnicas de reproduccin asistida, fundamentalmente a la fecundacin in vitro de
manera que esto ya es totalmente un hbito.
Es importante sentar las bases de lo que es la reproduccin de forma natural
en la especiae humana, en la que un vulo cada mes es expulsado del ovario,
recogido por las trompas y, si es fecundado por un espermatozoide, se convertir
en un embrin que se implanta en el tero seis das ms tarde. El proceso
acontece slo en el 25% de las ocasiones y en ocasiones (gura 2), y en esto nos
distinguimos claramente de otras especies que son mucho ms ecientes que nos-
otros desde el punto de vista reproductivo, como puede ser el conejo, como pue-
den ser los ratones, de manera que cuando exijamos a las tcnicas de repro-
duccin que nosotros utilizamos, unos resultados, hay que tener en cuenta
siempre hasta donde llega la naturaleza, para evaluar realmente, si somos e-
cientes o no. Estamos acostumbrado a ir al mdico con el apndice daado y sa-
limos curados sin l, pero desgraciadamente cuando estamos hablando de ges-
tar, no quedar embarazadas signica un fracaso total, pues la propia naturaleza
es un factor limitante.
La fecundacin in vitro es una tcnica que tiene varias fases y bsicamente
necesita que en primer lugar estimulemos la ovulacin en las mujeres, de ma-
nera que se desarrollen muchos folculos simltneamente, entre diez y quince
(gura 3) y posteriormente se produce una aspiracin guiada ecogrcamente

246 la medicina del futuro


de manera que son obtenidos unos vulos que son unidos a unos espermato-
zoides en el laboratorio y durante tres y cinco das los embriones van creciendo
y una vez desarrollados en el laboratorio son puestos en el tero materno utili-
zando unas pequeas sondas.
En ocasiones el semen es muy defectuoso y necesitamos recurrir a la ma-
nipulacin del proceso. Se trata de un proceso denominado icsi y que consiste
en la introduccin, empleando una na pipeta, de un espermatozoide en el ci-
toplasma del vulo, de manera que la fecundacin es inducida de forma mec-
nica, pero muy efectiva: se soluciona as la mayora de los casos de patologa
masculina (gura 3).
Desde el punto de vista social, existe una mayor demanda por las tcnicas
que nosotros realizamos y ello tiene una serie de explicaciones: La primera es
que la eciencia (gura 4) es mucho mayor; en segundo lugar, que se han pro-
ducido una serie de cambios en nuestra sociedad que son muy importantes y que
de alguna manera condicionan esta demanda, como es el hecho de que las mu-
jeres retrasen el momento en que desean ser madres. La edad de la mujer es un
condicionante muy importante de la fecundidad y a partir de los cuarenta aos
las probabilidades disminuyen enormemente. Otro factor que explica la de-
manda es la mayor informacin que existe, y nalmente tambin el hecho de
que nuestra fecundidad haya disminuido porque existen algunos factores, como
el tabaco, que afectan directamente a la calidad del semen.

antonio pellicer martnez 247


Tambin existen unos cambios claros en el estilo de vida de la gente que se
plantea tener hijos en un momento determinado y no esperan ms tiempo en
cuanto ven que no consiguen lo que desean acudiendo directamente a los cen-
tros de reproduccin y hay nuevas formas de crear familia. Nosotros, cada vez
ms, estamos asistiendo por ejemplo a parejas de lesbianas que quieren tener
hijos y todo eso y muchas otras cosas han ido haciendo que estas tcnicas sean
cada vez ms demandadas.
La ecacia de las tcnicas se evala por la capacidad de implantar un embrin
humano y en esta grca (gura 5) se ven los resultados que tuvimos en el ivi
del ao 2000 al ao 2006. Como puede comprobarse, las posibilidades de implantar
han aumentado con el tiempo; hemos ido reduciendo los embriones puestos en
el tero, pues se dio una autntica epidemia de embarazos mltiples, los cules
deben realmente considerarse como un fracaso, al poner en riesgo la vida y
salud de los bebs, as como de las madres.
Pero lo interesante de las tcnicas de reproduccin aistida no es slo que han
resuleto muchos casos de esterilidad, sino tambin que han abierto nuevas puer-
tas hasta ahora inexploradas. Algunos de ellos son (gura 6): la congelacin de
vulos y de embriones, la donacin de vulos que es un tema que se ha des-
arrollado en paralelo a la fecundacin in vitro, pero envuelto en una enorme con-
troversia. Recuerden por ejemplo aquella mujer hace unos meses que con sesenta
y siete aos haba sido capaz de tener unos gemelos, y la derivacin de clulas

248 la medicina del futuro


antonio pellicer martnez 249
madre embrionarias a partir de los embriones de fecundacin in vitro que ms
tarde comentaremos.
La segunda cuestin importante es que las fecundaciones in vitro tambin han
incorporado las nuevas tecnologas y no ha sido ajena a la revolucin cientca
y se ha apoyado tremendamente en la gentica y en una serie de tcnicas que
intentan estudiar los cromosomas, los genes, los metabolitos que los embrio-
nes producen o las protenas que esos embriones producen.
Considero que en la gura 7 est el futuro; por ello a continuacin voy a hacer
referencia a algunas de las cosas que estamos empezando a hacer y cmo veo el
futuro. Para ello, me voy a referir en primer lugar a las incorporaciones que la
revolucin cientca ha supuesto para la medicina reproductiva.
Para evitar los embarazos multifetales hemos ganado en la calidad de los em-
briones y estamos haciendo esfuerzos por mejorarla todava ms.
Usamos, por ejemplo, el anlisis de los cromosomas para decidir qu em-
briones son normales. Tienen aqu el ejemplo (guras 8 y 9) de una clula, de un
embrin que tiene dos seales rojas que indican que son dos cromosomas, en
este caso el x, lo cual quiere decir que sabemos perfectamente el sexo de su em-
brin y podemos, por otro lado, estudiar los cromosomas que llevan otra serie
de colore;, pero por ejemplo aqu tenemos un embrin en el que se ven tres se-
ales verdes, tres cromosomas 21, dicho de otra manera un sndrome de Down,

250 la medicina del futuro


antonio pellicer martnez 251
un sndrome de Down diagnosticado en el laboratorio antes de que la mujer
quede embarazada.
Por lo tanto son tcnicas tremendamente potentes para diagnosticar enfer-
medades cromosmicas y aqu por ejemplo (gura 10) se ve una casustica de mu-
jeres que se han hecho varias veces la fecundacin in vitro, varios intentos en cual-
quier centro y vienen al ivi y nosotros seleccionamos los embriones eliminando
las anomalas cromosmicas y pueden comprobar como las posibilidades de em-
barazo, en casos que repiten varias veces, llegan al 44% en comparacin con em-
briones que no han sido biopsiados, que es solamente del 30%.
Y en ese sentido estamos avanzando tambin en crear con el doctor Simn,
investigador del Banco de Clulas Madre de Valencia y miembro tambin del
Instituto Valenciano de Infertilidad (ivi) una serie de sistemas nuevos para cul-
tivar los embriones dentro del tero materno in vivo. Estos dispositivos se in-
troducen en el tero de la mujer y cuando hemos comparado el cultivo in vivo,
de estos embriones con el tpico cultivo in vitro, hemos observado de forma pre-
liminar que las anomalas embrionarias se reducen en los cultivos in vivo en di-
chos dispositivos.
Estamos intentando no tener que manipular o daar, mediante estas biop-
sias que antes mostraba, los embriones y lo hacemos estudiando los productos
del metabolismo que los embriones producen por lo que podremos distinguir
los normales de los anormales sin daarlos.

252 la medicina del futuro


Adems, para mejorar la implantacin tenemos que tener cuidado del em-
brin, as como tambin cuidar el endometrio y tambin estamos aplicando
toda esta tecnologa para comparar como el endometrio humano avanza, para
comprobar, y para eso se utilizan unos chips de adn, en los cuales se estudia b-
sicamente el genoma del endometrio humano de la capa de la mujer que va a
coger esa gestacin.
Pero probablemente lo que ms llame la atencin es la capacidad que ha te-
nido la tecnologa que utilizamos para romper cadenas de transmisin heredi-
taria de las enfermedades. Nos dedicbamos a curar la esterilidad, cuando de
pronto, procedentes de estos embriones en lugar de analizar los cromosomas fui-
mos capaces de identicar, de aislar y de multiplicar el adn y por lo tanto bus-
car enfermedades. Enfermedades que son debidas a genes que estn mutados y
esto ha hecho que ao tras ao vayamos tratando ms parejas, y hemos sido ca-
paces de tener nacimientos libres de enfermedades tan terribles como pueden
ser la brosis qustica, la atroa muscular espinal, la distroa miotnica, el sn-
drome de x frgil; una serie de enfermedades que a la larga son crnicas, seve-
ras y muchas de ellas, desde luego, acarrean retrasos mentales profundos, aca-
rrean la muerte, etctera.
Todo eso podemos evitarlo y, como ustedes saben, hemos sido el primer
centro autorizado en Espaa para dar un paso ms y ese paso ms signica, ya
no corregir la enfermedad en el embrin sino crear embriones que sean com-
patibles desde el punto vista inmunolgico o con hijos que tiene una pareja con-
creta que necesitan un trasplante de medula y no se ha encontrado el donante
pertinente. Estamos trabajando en ello y esperamos poder, lgicamente, tener
resultados muy pronto, verlos y poder incorporarnos al selecto grupo, al selecto
club de grupos en el mundo que es capaz de llevar a cabo esta tecnologa y esto
lo podemos hacer en Valencia, y creo que podemos sentirnos todos orgullosos
de ello.
Cambiando un poco de tema vamos a ver algunos aspectos de las tcnicas
satlites de la fecundacin in vitro que para m pueden tener inters en el fu-
turo y creo que para ustedes tambin.
Desde el hospital Universitario Doctor Peset, hemos iniciado en conjuncin
con el Centro del Banco de Tejidos de la Comunidad Valenciana, y desde luego
coordinados desde la Conselleria de Sanidad, un programa del cual nos sentimos
tremendamente orgullosos (gura 16), porque somos el primero que hay en Es-
paa y viene gente de toda Espaa a tratarse y es tan sencillo como poder ayu-
dar a las personas jvenes que tienen cncer a que uno de los efectos secunda-
rios del tratamiento del cncer no sea que queden estriles.
Tengan ustedes en cuenta que se calcula que en el ao 2010, una de cada cin-
cuenta personas sern supervivientes de un cncer y, por lo tanto, muchos de

antonio pellicer martnez 253


254 la medicina del futuro
ellos lo tienen en edad juvenil y uno de los efectos secundarios es que la quimio
terapia y / o la radioterapia producen una castracin.
Nosotros empezamos, despus de publicado en el dogv (gura 17), a conservar
ovarios y como ven ustedes aqu, a fecha del 20 de marzo, habamos tratado ya
a 122 mujeres muy jvenes, a quienes lo nico que les hacemos es simplemente
antes de que sean sometidas al tratamiento para el cncer, les conservamos en
el hospital, les realizamos una laparoscopia, que es una intervencin prctica-
mente ambulatoria, es decir, las pacientes las operamos en la ucsi del hospital
y por la tarde se van a su casa y extirpamos la corteza ovrica para que no sea
presa de la quimioterapia y la radioterapia.
Cuando las mujeres se han curado del cncer, lo cual depende del tipo que
sea, ese tejido que conservamos en el Centro de Transfusiones de la Comunidad
se repone a su sitio. Hemos reimplantado ya a cuatro mujeres.
Una cosa sobre la que quisiera llamar la atencin (gura 18) es que tantas
como un 44% de mujeres se someten a este proceso porque tienen un cncer de
mama. El cncer de mama se da cada vez ms en una poblacin ms jven.
Otra cuestin a la que voy a hacer referencia es a la vitricacin de ovoci-
tos (gura 19), o sea, la congelacin de vulos, en la que realmente hemos sido
ecientes muy recientemente, y pueden comprobar unos datos de mujeres a las
cuales nosotros hemos congelado 184 vulos, despus los hemos fecundado y lo

antonio pellicer martnez 255


256 la medicina del futuro
que llama ms la atencin es que las posibilidades de embarazo (gura 20), por
transferencia de vulo descongelado y fecundado es del 83%. Muy eciente.
Esto tiene su inters. El 95% de los vulos sobrevive y esto ha creado una ex-
pectativa tremenda para lo que llamamos el almacenamiento de ovocitos.
Imagino que dentro de veinticinco aos el mundo va a ser muy distinto y
va a estar dirigido fundamentalmente por las mujeres, no hay ms que ver que
entre el 80% y el 85% de nuestras estudiantes de medicina son mujeres, pero es
que vas a la Universidad Politcnica y ocurre lo mismo. En nuestra sociedad la
mujer quiere desarrollar su carrera y lo que est ocurriendo es que mujeres
entre 30 y 35 aos, estn pidiendo que les extraigamos vulos antes de que lle-
guen a los 40 aos, y mi prediccin es que lo harn en el futuro siendo ms j-
venes, lo harn a los 22 aos, cuando acaben la carrera, estudiarn, acabarn la
carrera en la edad que son ms frtiles, almacenarn vulos, harn su carrera y
despus tendrn hijos cuando lo deseen.
Otro aspecto derivado de la fecundacin in vitro en el que nos vimos en-
vueltos, inicialmente por disponer de los embriones humanos que las parejas no
deseaban emplear para reproducirse porque haban completado sus deseos re-
productivos, fue la obtencin de clulas madre embrionarias para medicina re-
generativa. Obtuvimos las dos primeras lneas celulares de Espaa y hoy conta-
mos con las cinco nicas que han sido publicadas en la literatura internacional.
Con estas clulas pueden crearse distintos tipos celulares y nosotros inten-
tamos ser capaces de no daar los embriones, es decir, de poder, a partir de estos
embriones, igual que cuando biopsiamos una clula diagnosticbamos una en-
fermedad o veamos los cromosomas, ser capaces de derivarlas hasta que se
creen clulas madre a partir de una sola clula manteniendo dicho embrin que
puede ser transferido y puede ser convertido en un ser vivo. Esto es un ejemplo
de una clula biopsiada y un embrin desarrollado sin esa clula, lo cual es po-
sible porque tenemos muchos nios nacidos, pero como esa misma clula da lugar
a una colonia de clulas madre. Esto ya ha sido hecho en animales de experi-
mentacin y se trabaja en el Centro de Investigacin Prncipe Felipe para que sea
realidad la especie humana y tambin vulos.
Nuestro segundo objetivo inmediato es la creacin de gametos a partir de las
clulas madre embrionarias. Aqu tienen un ejemplo de estructuras derivadas
de clulas madre que son vulos humanos a todos los efectos y que adems a
nivel molecular dan las seales propias de clulas inmaduras, es decir, derivan
de clulas madre, por lo tanto, nuestra ilusin sera poder hacer vulos de cual-
quier mujer a partir de estas clulas madre. Lo mismo ocurre con los esperma-
tozoides; se han inyectado clulas madre en los testculos de los ratones y se han
creado espermatozoides, y el ao pasado tambin se public cmo a partir de
estos experimentos, incluso despus de haber creado espermatozoides, nacan ra-

antonio pellicer martnez 257


tones completamente sanos a partir, insisto, de espermatozoides creados desde
clulas madre embrionarias: por lo tanto, esto es una realidad.
En el futuro probablemente veamos esto: vamos a tener parejas sometidas
a fecundacin in vitro, de las cuales disponemos de vulos y de espermatozoi-
des; a esas parejas les haremos la fecundacin in vitro y les pondremos un em-
brin correspondiente para que se quede la mujer embarazada, que probable-
mente lo hagamos con mucha ms eciencia que ahora y tengan un nio
prcticamente siempre; esperemos que casi siempre. Pero antes de poner ese em-
brin podemos guardar unas clulas y esas clulas podrn ser congeladas para
que en un momento determinado esa persona, si tiene un problema y necesita
crear un tejido a partir del cual poder curar cualquier enfermedad que tiene, nos-
otros lo podamos hacer.

258 la medicina del futuro


Oncologa
El estudio de la expresin masiva
de genes en cncer
jess garca-foncillas lpez
Jefe del Departamento de Oncologa y Laboratorio de Farmacogenmica
de la Universidad de Navarra

El perl de expresin gnica de una clula determina su fenotipo, funcin y res-


puesta al entorno. El conjunto de genes expresados en una clula es muy din-
mico y responde rpidamente a determinados estmulos externos. Por esto, el
anlisis de la expresin gnica puede proporcionar claves sobre mecanismos de
regulacin y rutas bioqumicas que permitan avanzar en el diagnstico y trata-
miento del cncer.
La expresin gnica puede ser medida cuanticando el producto nal (pro-
tena) o sus intermediarios (el mrna). Parece ser ms lgico medir la expresin
o actividad del producto nal, ya que es la unidad funcional de la clula. Sin
embargo, una de las tcnicas ms ables con que actualmente se puede adqui-
rir informacin global y cuantitativa es midiendo los niveles de mrna. Los cam-
bios en el fenotipo molecular de la clula son reejados por su perl transcrip-
cional y, por tanto, los niveles de expresin del mrna deberan proporcionar
una huella molecular del estado de actividad de la clula (1).
Hay numerosas maneras de medir la expresin gentica tales como: el an-
lisis seriado de expresin gentica (sage), el display diferencial, etc. El problema
con todas estas tcnicas es que llegan a ofrecer una visin simultnea de la ex-
presin de un conjunto signicativo de genes. La tecnologa microarray permite
analizar simultneamente miles de genes.
Los experimentos tradicionales miden la expresin de uno o varios genes y,
a pesar de la informacin que aportan, slo representan una pequea parte de
los aproximadamente 30.000 genes humanos. Analizar la expresin de todos
los genes simultneamente es una estrategia ms ecaz y completa y nos per-
mite obtener una visin global. Esto se consigue con la tecnologa microarray. El
anlisis de perles de expresin por microarrays se puede considerar como la
primera tecnologa de anlisis del genoma completo. As, los experimentos de

jess garca-foncillas lpez 263


microarray son tiles en mltiples contextos, desde el anlisis de respuestas ce-
lulares a determinados estmulos y estudios de mapeo gentico hasta el estudio
de la regulacin e interaccin gnica que ayuden a comprender las bases gen-
ticas de la enfermedad. Estudiar la relacin gen-enfermedad no consiste en ana-
lizar un gen nico y sus efectos sino en analizar el comportamiento de miles de
genes de forma simultnea.
Esta tecnologa constituye un avance fundamental en la biologa molecular
actual, aunque todava se requiere un periodo de optimizacin y estandarizacin
debido a la gran cantidad de informacin generada en cada experimento. Para
suplir la necesidad de estandarizar la informacin generada por experimentos
de microarray, surgi en el ao 1999 una iniciativa internacional llamada mged
(Microarray Gene Expression Data Society, http://www.mged.org) (2). Este organismo
ha creado una gua que describe la informacin mnima que debe recogerse en
un experimento de microarray (miame, Minimun Information About Microarray Ex-
periments) (3).
Las tcnicas necesarias para el desarrollo de la tecnologa microarray co-
menzaron a aplicarse a principios de la dcada de los aos noventa (4-8). En
1995, Schena y sus colaboradores (9) midieron la expresin gnica diferencial en
muestras de Arabidopsis thaliana realizando una hibridacin simultnea de dos mues-
tras, y es a partir de este momento cuando comienza el rpido desarrollo de
esta tecnologa (10-12).
Los primeros experimentos que demostraron el potencial de la tecnologa
microarray, fueron estudios de expresin en series temporales. As, en 1997 De
Risi y sus colaboradores (13-14) estudiaron patrones de expresin gnica en le-
vaduras durante el paso de fermentacin a respiracin y en 1998 Chu y sus co-
laboradores (15), realizaron un estudio similar del proceso de esporulacin. La
lnea de trabajo principal consista en agrupar genes con funcin similar y, ba-
sndose en las modicaciones en su expresin, sacar conclusiones de los procesos
estudiados. Se han realizado avances muy importantes en la tecnologa trabajando
con levaduras (15).
Por otra parte, esta tecnologa ha tenido xito en otros campos aplicados al
estudio del cncer (16), de enfermedades cardiovasculares (17-18) o de la obesi-
dad y los efectos producidos por la restriccin calrica (19-20).

Concepto de la tecnologa
Los ensayos de hibridacin de microarrays se basan en la colocacin de material
gentico (spots) sobre un soporte (slide) de forma ordenada y en posiciones conocidas.
Estos soportes proporcionan una plataforma adecuada para la hibridacin de
muestras tanto conocidas como desconocidas de rna o dna. Cada material ge-
ntico que se coloca en el array est referido a un gen de caractersticas conoci-

264 la medicina del futuro


das o predichas con cierta verosimilitud. Es decir, cada uno de los puntos del mi-
croarray representa un gen y la informacin que nos genera se reere al estatus
de ese gen en la muestra analizada.
Para referirnos al patrn del sistema de hibridacin se sigue la nomencla-
tura recomendada por B. Phimister (21): denominamos sonda a la secuencia de
dna conocida que se coloca sobre el soporte y muestra al conjunto de cidos
nucleicos cuya identidad o abundancia queremos detectar (figura 1).
Los microarrays se sintetizan por medio de robots automatizados de alta ve-
locidad (arrayer) sobre soportes slidos que pueden ser membranas de nylon o
soportes de cristal (slides); estos ltimos son los ms empleados. El cristal presenta
diversas ventajas (22):
Las molculas de dna pueden unirse covalentemente a la supercie del cris-
tal al recibir un tratamiento especial.
Es un material que soporta altas temperaturas y lavados de alta fuerza inica.
No es poroso, con lo cual el volumen de hibridacin puede reducirse al m-
nimo.
Presenta baja uorescencia por lo que no aumenta el ruido de fondo.
Permite la hibridacin de hasta tres muestras marcadas con distintos uo-
rocromos en el mismo microarray.

Muestra marcada
con un uorocromo

Sonda Slide

Figura 1. Esquema que representa un slide con las sondas colocadas sobre l e hibridado con una mues-
tra marcada con uorescencia.

Tipos de microarrays para el anlisis de la expresin gnica


Existen tres tipos de microarrays de uso ms frecuente: GeneChiptm (Affymetrix),
microarrays de oligonucletidos y cdna microarrays.
GeneChiptm. La sntesis de los arrays se realiza usando mtodos de fotolito-
grafa combinada con una qumica especial de sntesis de dna (23). Cada
gen se representa con un conjunto de once sondas de 25 mers diseadas en
el extremo 3 del gen de inters. Cada una de estas once sondas es pareada
con otra sonda igual pero con una mutacin puntual en la zona central que
sirve como control de la especicidad de la hibridacin. Con esta tcnica se
pueden colocar aproximadamente un milln de sondas en 1,2 cm2 de rea
del soporte. Con ayuda de algoritmos de clculo especiales se interpretan las

jess garca-foncillas lpez 265


seales de las sondas y se obtiene un patrn de hibridacin que posterior-
mente debe ser normalizado.
Microarrays de oligonucletidos. El material gentico empleado son oligo-
nucletidos sintticos de unos 60-70 mers de cadena nica. La concentracin
y secuencia de estos nucletidos es conocida. La ventaja es que la mayor
parte del proceso puede ser automatizado. Como desventaja principal est
el elevado coste debido al gran nmero de oligonucletidos que deben ser
sintetizados.
Microarrays de cdna. Los genes de inters son obtenidos y amplicados a par-
tir de plsmidos de cdna (24). Tras la puricacin y rigurosos controles de
calidad, las sondas que representan a cada gen se colocan sobre el slide. Aun-
que presenta ciertos inconvenientes como la variabilidad en cantidad de
dna colocado en cada spot, tasa de fallo de reacciones de pcr, tasa de error
en la secuencia de los clones o problemas de especicidad, presenta venta-
jas importantes como la eleccin de los genes del array por el investigador
con completa exibilidad en el nmero y tipo de clones de cdna siendo ade-
ms, el coste por microarray relativamente bajo, ya que los clones son reno-
vables por pcr y los soportes de cristal no son excesivamente caros.

cdna microarrays
En un experimento cdna microarray, la cantidad relativa de cada secuencia colo-
cada en el array y presente en las muestras de rna a analizar se determina por
hibridacin competitiva de dos muestras marcadas con uorocromos diferentes,
generalmente Cy3 y Cy5.
Esta hibridacin conjunta permite eliminar el error originado por varia-
ciones en el tamao, forma o concentracin de dna en cada spot y proporciona
valores de expresin relativos, a diferencia de Affymetrix, que mide niveles de
expresin absoluta en cada muestra por separado.

Diseo experimental
Un diseo experimental apropiado es crucial en los experimentos de microarray.
El objetivo del diseo es plantear el experimento para realizar un anlisis de
datos y una interpretacin de resultados sencilla a la vez que ecaz (25). La pre-
cisin del estudio va a depender principalmente de tres factores: variabilidad del
material experimental, nmero de unidades experimentales y nmero de r-
plicas.
Para simplicar la estructura de un experimento de microarray se realizan
representaciones grcas. Los vrtices y nodos corresponden a las muestras de
rna, generalmente representadas por crculos o rectngulos, y las echas re-
presentan las hibridaciones entre las dos muestras de rna. Por convenio, se re-

266 la medicina del futuro


presenta la muestra marcada con Cy3 en el origen de la echa y la marcada con
Cy5 en la punta (26). Sobre la echa se apunta el nmero de rplicas que se re-
aliza. En la gura 2 se presenta un esquema general.

rna p 3 rna r

Figura 2. Representacin grca de un experimento de microarray en el que se indica que la muestra


de rna problema (rna p, marcada con el uorocromo Cy3) se hibrida en el mismo soporte con una mues-
tra de rna de referencia (rna r, marcada con el uorocromo Cy5). En este ejemplo se realizan tres r-
plicas de la hibridacin.

En general existen dos tipos de diseos para comparar la expresin gnica


entre dos muestras: comparaciones directas o indirectas. En el primer diseo,
las dos muestras que se van a comparar se hibridan en un mismo microarray y
se obtiene una ratio que proporciona una medida directa de la expresin gnica
relativa (se mide la expresin diferencial en el mismo microarray). En una com-
paracin indirecta, cada muestra de inters se hibrida con un rna de referencia
por lo que la expresin diferencial se mide en distintos microarrays (figura 3).
El rna de referencia en la hibridacin proporciona mayor sencillez en el an-
lisis e interpretacin de resultados, adems de permitir ampliar fcilmente el n-
mero de muestras siempre que se utilice el mismo rna de referencia. Sin embargo,
un problema de este diseo es la mayor varianza que presentan los datos (27).
En los experimentos de cdna se ha observado con frecuencia que los efec-
tos del tratamiento (variable-gen: VG) se pueden confundir con los efectos del mar-
caje (uorocromo-gen: FG), es decir, que las diferencias de expresin gnica pue-
den estar favorecidas o enmascaradas porque un uorocromo presente mayor
anidad que el otro en la reaccin de incorporacin al cdna (27-28). Se puede asu-
mir que no hay efectos especcos FG aunque una forma de solucionar este pro-
blema es realizar rplicas o utilizar un marcaje indirecto en el que el uoro-
cromo se une al cdna una vez que ste ya ha sido sintetizado (29). Sin embargo,
la mejor forma de controlar estos efectos es utilizando tcnicas apropiadas de
normalizacin (30).
A B
rna t rna c rna t rna c

rna r

Figura 3. Representacin grca de un diseo directo y otro indirecto. En el diseo directo (A), la ex-
presin diferencial de los genes en las muestras T y C se miden directamente en el mismo microarray
(un nico experimento). En el diseo indirecto (B), los niveles de expresin de T y C se miden de forma
separada en dos microarrays tomando como referencia un rna control (R).

jess garca-foncillas lpez 267


Tipos de rplicas
Las rplicas consiguen reducir la variabilidad en la estimacin de parmetros,
mejorar la precisin de la estimacin y aumentar la capacidad de extrapolar
datos.
Existen rplicas de tres tipos: tcnicas, biolgicas y dye swap.
Las rplicas tcnicas se pueden clasicar en:
Rplicas de sondas en el microarray (intra-array): han de estar bien es-
paciadas y nunca adyacentes. As se consigue un mayor reejo de la
variabilidad a lo largo del microarray.
Rplicas de la hibridacin (inter-array): repeticin tanto del marcaje del
rna como de la hibridacin.
Las rplicas biolgicas consisten en utilizar muestras de rna procedentes
de diferentes extracciones (31).
La rplica dye swap consiste en intercambiar el marcaje entre muestras. Es
de gran utilidad para eliminar sesgos ya que la mayor parte de los experi-
mentos muestran diferencias en las intensidades de Cy3 y Cy5.
Otro punto importante es determinar el nmero de rplicas a realizar y
segn indican estudios recientes, es suciente con tres rplicas (32). Si no se re-
alizan rplicas, la interpretacin de datos se ve inevitablemente comprometida,
aunque frecuentemente se justica la realizacin de experimentos poco pti-
mos por el elevado coste de algunas plataformas comerciales. En este aspecto,
los diseos de series temporales proporcionan por lo general mayor poder es-
tadstico aunque el nmero de rplicas sea bajo, ya que son el mejor control
para variaciones interindividuales porque cada sujeto sirve como su propio con-
trol.

Perspectiva de la tecnologa microarray en cncer


La tecnologa microarray ha resultado de gran utilidad en el estudio del cncer.
La razn es que la acumulacin de efectos que conducen a la iniciacin y pro-
gresin tumoral es consecuencia de los niveles de expresin alterados de ml-
tiples genes. Estos defectos genticos, que pueden ser heredados o adquiridos,
se dividen principalmente en seis grupos:
Seales de proliferacin celular.
Insensibilidad a seales de inhibicin del crecimiento celular.
Inhibicin de apoptosis.
Aumento de la proliferacin celular.
Induccin de angiognesis.
Induccin de invasin y metstasis.

268 la medicina del futuro


En este contexto, el uso de la tecnologa microarray puede ser extremada-
mente til para comprender tanto la biologa bsica como la resistencia y la res-
puesta a los distintos tratamientos en cncer de pulmn. Las reas de inters son:
Desarrollo de un conocimiento global de los cambios de expresin gnica que
contribuyen a la progresin tumoral.
Descubrimiento de marcadores de respuesta y de indicadores de pronstico.
Identicacin y validacin de nuevas dianas moleculares.
Prediccin de los potenciales efectos secundarios durante el desarrollo pre-
clnico y estudios toxicolgicos.
Identicacin de genes implicados en conferir resistencia y sensibilidad a di-
versos tratamientos.
Prediccin de pacientes que, probablemente, ms se van a beneciar de una
droga y uso en estudios farmacolgicos.
Con aplicaciones que van desde anlisis de perles de expresin hasta ge-
notipado de snp, el desarrollo de los microarrays ha revolucionado el modo de eva-
luacin de la expresin gnica en oncologa.
Los tres principales campos de aplicacin de la tecnologa microarray han
sido: clasicacin tumoral, resistencia a quimioterapia e identicacin de mar-
cadores tumorales especcos.

Clasicacin tumoral
Con gran frecuencia, tumores indistinguibles histolgicamente presentan dife-
rencias en su comportamiento clnico y la subclasicacin de estos tumores ba-
sada en su perl molecular podra explicar por qu estos tumores responden
de manera diferente al tratamiento. La clasicacin molecular de los tumores
sobre la base de sus niveles de expresin gnica puede ayudar a identicar sub-
tipos tumorales que de otra manera no seran distinguibles. En este aspecto se
han desarrollado mltiples estudios aplicados a distintos tipos tumorales (tabla).

Tabla 1. Estudios de clasicacin tumoral mediante tecnologa microarray


Tipo tumoral Referencia

Leucemia (35)
Linfoma de clulas B (33)
Tumores de mama (34, 36)
Melanomas cutneos (37)
Adenocarcinomas de pulmn (38, 39)
Tumores de prstata (40)
Tumores de colon (41, 42)

jess garca-foncillas lpez 269


Desde los estudios ms clsicos que son de referencia obligada como los tra-
bajos de Alizadeh y sus colaboradores (33), donde caracterizaron de forma mo-
lecular muestras de linfomas de clulas B (dlbcl) e identicaron dos subtipos con
patrones de expresin gnica indicativos de diferentes estadios de diferenciacin
de las clulas B. Se observ en este estudio que mientras un tipo expresaba genes
caractersticos de clulas B del centro germinal, el segundo tipo expresaba genes
normalmente inducidos en la activacin de linfocitos B de sangre perifrica. Los
pacientes incluidos en el primer grupo presentaban mayor supervivencia global.
De la misma forma, Perou y sus colaboradores (34), caracterizaron mediante tec-
nologa cdna microarray la variacin de los perles de expresin de muestras de
tumores de mama antes y despus de tratamiento de quimioterapia con doxo-
rubicina. Los perles obtenidos proporcionaron un patrn molecular que per-
mita distinguir cada tipo tumoral.

Resistencia y sensibilidad a la quimioterapia


A pesar de los avances en el tratamiento del cncer, la resistencia sigue siendo
uno de los principales obstculos en el pronstico de la enfermedad. Los meca-
nismos de cmo los tumores desarrollan resistencia a un agente quimioterpico
no se han determinado completamente aunque se piensa que las alteraciones ge-
nticas son fundamentales en el desarrollo de este proceso (tabla 2). La tecnologa
microarray constituye una herramienta de gran utilidad para determinar las vas
implicadas en la resistencia ya que permite establecer simultneamente patro-
nes de expresin gnica de miles de genes.

Tabla 2. Estudios de resistencia a quimioterapia realizados con lneas


celulares resistentes a los tratamientos empleados con mayor frecuencia
Tipo de tratamiento Referencia

Doxorubicin (303)
Varios tipos de tratamiento (42)
Varios tipos de tratamient (53)
5-FU/Camptotecin (51)
5-FU/Cisplatino (50, 52)
Cisplatino (302)
Cisplatino/Camptotecina/Metotrexato/Paclitaxel (54)
5-FU y otros (levaduras) (55)

Dos publicaciones clsicas en Nature Genetics determinan genes diferencial-


mente expresados en sesenta lneas celulares del programa de screening de agen-
tes quimioterpicos del Nacional Cancer Institute (nci-acds). Estos estudios
muestran cmo variaciones en los niveles de expresin estn relacionados con

270 la medicina del futuro


sensibilidad o resistencia a determinados agentes antitumorales (43-44). Whi-
teside y sus colaboradores (45), identicaron genes asociados con la resistencia
al cisplatino en lneas celulares de pulmn. Parte de los genes identicados, ha-
ban sido descritos anteriormente asociados a progresin tumoral, lo que indica
que a mayor resistencia al tratamiento, las clulas adquieren ms potencial tu-
moral. Kudoh y sus colaboradores (46), monitorizaron los perles de expresin
de mcf-7 (lnea celular de cncer de mama) en dos condiciones: lneas tratadas
de forma transitoria con doxorubicina y lneas resistentes a dicho tratamiento,
con el n de analizar si las clulas expuestas a doxorubicina expresaban genes
que conferan resistencia al tratamiento, inhibiendo procesos de apoptosis. Watts
y sus colaboradores (47), en otro estudio similar para analizar diferencias en el
perl de expresin entre una lnea celular de mieloma y subclones seleccionados
resistentes a doxorubicina que expresaban abcb1, identicaron un grupo de genes
implicados en procesos de apoptosis cuya expresin variaba signicativamente.
Wittig y sus colaboradores (48), detectaron diferencias de expresin gnica entre
una lnea celular de melanoma sensible a la quimioterapia y tres subclones con
resistencia adquirida a agentes que daan el dna: cisplatino, etopsido y fote-
mustina. Lamendola y sus colaboradores (49), examinaron la evolucin de la re-
sistencia a paclitaxel en tres sublneas skov-3 seleccionadas durante sucesivas
rondas de exposicin a distintas concentraciones del agente y consigui discriminar
entre genes de resistencia de expresin diferencial temprana, intermedia y tarda.
Huerta y sus colaboradores (50) identicaron, en lneas celulares de colon,
un grupo de genes responsable de la resistencia a apoptosis tras el tratamiento
con cisplatino en estadios avanzados de carcinognesis. La inhibicin de estos
genes podra aumentar la ecacia de la quimioterapia en tejido tumoral y reducir
la toxicidad en tejido normal.

Identicacin de marcadores tumorales


El principal objetivo consiste en identicar grupos de genes que presenten una
expresin diferencial entre tejidos sanos y tumorales o entre distintos estadios
de la enfermedad (tabla 3).

Tabla 3. Estudios de anlisis de marcadores tumorales


por tecnologa microarray
Tipo tumoral Referencia

Carcinoma de ovario (56)


Tumores cavidad oral (57)
Melanoma (58)
Tumores de colon (59)
Tumores de prstata (60)

jess garca-foncillas lpez 271


Clark y sus colaboradores (58), y Hegde y sus colaboradores (59), estudiaron
perles de expresin en melanoma y tumores de colon respectivamente, para
determinar grupos de genes implicados en la adquisicin del potencial metas-
tsico. Bayani y sus colaboradores (56) y Alevizos y sus colaboradores (57) reali-
zaron una clasicacin molecular en base al perl de expresin gnica.
Bhattacharjee y sus colaboradores (61) determinaron un conjunto de 3.312
transcritos que permitan denir un subgrupo de adenocarcinomas de pulmn
con perl de expresin neuroendocrina con un pronstico menos favorable.
Este patrn de expresin marcaba tambin por estadios un impacto en super-
vivencia. Garber (63) dene a su vez varios subgrupos de cncer de pulmn segn
el nivel de expresin de distintos genes con un impacto en supervivencia, y hace
extensivo este modelo al grupo de los cnceres de histologa de adenocarcinoma
utilizando 918 transcritos del total de 23.100 genes analizados.

272 la medicina del futuro


Figura 4: Resultado del anlisis de expresin del cncer de pulmn identicndose tres potenciales
grupos en la histologa adenocarcinoma as como su impacto en supervivencia (63).

Beer (62) analiza la expresin de un conjunto de 4.966 genes y extrae tres


agrupaciones o clusters que marcan un impacto en supervivencia con grupos de
pronstico distinto segn estadio. Wigle (65) analiza 3.000 genes y encuentra
una rma de 15 genes en pacientes de estadios I-III que determina el riesgo de
recidiva precoz despus de ciruga. Este estudio ayudara a caracterizar a los pa-
cientes que pudieran requerir un tratamiento complementario despus de un
tratamiento quirrgico; entre los genes que encuentra signicativos cabe sea-
lar la expresin de her1/egfr.
Kikuchi y sus colaboradores (64) analiz la expresin gnica en 37 cnceres
de pulmn no microcticos y determin un perl con asociacin a la afectacin
adenoptica y con impacto en sensibilidad a distintos agentes quimioterpicos.

Problemas con los datos derivados de los microarrays


Hay dos grandes problemas:
1. Los niveles de expresin tienen un alto nivel de variabilidad de experimento
a experimento. Este problema se deriva del elevado nmero de posibles fuen-
tes de errores aleatorios y sistemticos en el experimento con microarrays.
2. Normalmente el tamao muestral es pequeo comparado con el elevado
nmero de genes evaluados. Esto produce que las tcnicas estadsticas tra-
dicionales fracasen.

jess garca-foncillas lpez 273


Figura 5: Perl de expresin que marca la probabilidad de recurrencia despus de ciruga en un grupo
de pacientes estadio I-III (65).

Anlisis bioinformtico de los microarrays


Hay muchas fuentes de variacin sistemtica en experimentos de microarrays, y
ellos pueden afectar las mediciones de los niveles de expresin gentica. Nor-
malizacin es el trmino usado para describir el proceso de disminuir tal varia-
cin. Es decir, se trata de controlar el sesgo del efecto de la tecnologa en datos
obtenidos de estas plataformas, y este paso es necesario para poder comparar ex-
perimentos

274 la medicina del futuro


Entre las fuentes de variacin sistemtica estn:
Diferencias en la eciencia de hibridacin de los uorocromos.
Cambios en la sensibilidad de lectura del escner.
Diferencias en la potencia de los dos lsers.
Diferencias en la cantidad de rna marcado entre los dos canales.
Fallas en la impresin de las sondas.
Sesgo en las razones de los uorocromos a lo largo de la supercie del mi-
croarray (sesgo espacial).

Figura 2. Histograma de las razones de los uorocromos antes y despus de la transformacin logart-
mica.

Al aplicar la normalizacin se persigue disminuir el efecto de la variacin


debida tanto a aspectos tcnicos como a efectos biolgicos.
A continuacin consideraremos distintos mtodos de normalizacin den-
tro del mismo experimento de microarrays.

jess garca-foncillas lpez 275


Mtodos de normalizacin
La mayora de los mtodos de normalizacin hace uso de la siguiente suposi-
cin: el promedio de las razones Cy5/Cy3 es 1; es decir, el promedio del logaritmo
de las razones es 0. Es decir, que el conjunto global de todos los genes no cam-
bia su expresin bajo la condicin que est siendo estudiada. Esto es debido a
que slo entre el 10% y 20% de los genes son expresados al mismo tiempo. O sea
que en una valoracin de Cy5 versus Cy3 los puntos deben estar alrededor de
una lnea con pendiente 1. Si se realiza una transformacin logartmica, los pun-
tos en el plot de M=log2(Cy5/Cy3)=log2(Cy5)log2(Cy3) versus A=(log2(Cy3)+log2(Cy5))/2
deben estar alrededor de una lnea horizontal. (M es por minus y A es por
Add). El plot ma equivale a una rotacin de 45 grados en sentido antihorario
del grco log2(Cy5) vesus log2(Cy3) seguido de un re-escalamiento.

Cualquier valor negativo de Cy3 o Cy5 producir valores perdidos para M y


A, y el grco correspondiente ser excluido de los anlisis posteriores inclu-
yendo la normalizacin. La frecuencia de los valores negativos depende mucho
del programa que se usa para analizar la imagen ya que stos se diferencian ge-
neralmente en el mtodo que usan para hacer correcciones secundarias al fondo.
Por ejemplo, el programa GenePix usualmente produce alrededor del 30% de

276 la medicina del futuro


valores negativos; ScanAlyze da lugar a un 15%, y spot es el que menos valores
negativos produce. La omisin de estos puntos no constituye un problema ya que
ellos son demasiados dbiles para mostrar evidencia de expresin diferencial.
Cuando se comparan microarrays tambin se podra re-escalar la distribu-
cin de las razones para que ofrezcan la misma desviacin estndar en cada ex-
perimento.

Dependiendo del experimento que se est llevando a cabo hay tres distin-
tos tipos de normalizacin: 1) normalizacin dentro del array; 2) normalizacin
de arrays pareados, y 3) normalizacin de mltiples arrays. En cada una de estas
situaciones hay que tomar una decisin con respecto al conjunto de genes que
se deben usar para la normalizacin. Hay tres caminos a seguir. El primer camino
vuelve a usar todos los genes del microarray. El segundo es usar solamente un
subconjunto de genes con un nivel de expresin constante (housekeeping genes) bajo
distintas condiciones. La ltima alternativa se centrara en el uso de elementos
de control (spiked controls).

jess garca-foncillas lpez 277


Normalizacin de localizacin
Una vez que se ha elegido el conjunto de genes donde aplicar la normalizacin
se calcula un valor de normalizacin o una funcin de normalizacin usando el
conjunto elegido para luego aplicarlo a todo el microarray.
1. Metodos para calcular el factor o funcin de normalizacin
i. Normalizacin global usando media o mediana. En este mtodo se supone
que las intensidades de los uorocromos (R y G) estn relacionadas por un
factor constante k (R=kG). Este factor de normalizacin k se calcula sobre la
base de los genes seleccionados. Una opcin es elegir c=log2k como la media
o mediana de los logaritmos de las razones y luego se resta este valor c del
logaritmo de las razones. Si se hace un histograma de los logaritmos de las
razones se obtiene una distribucin aproximadamente normal. Lo que hace
este mtodo es trasladar esta distribucin para que este centrada en cero.
ii. Normalizacin dependiente de la intensidad. En este caso se genera una
funcin de normalizacin usando los genes seleccionados. Esta funcin de-
pende de la intensidad y generalmente es obtenida ajustando la funcin lo-
wess (regresin local ponderada) al grco del logaritmo de las razones (M)
versus el promedio de los logaritmos de las intensidades (A), lo cual puede re-
alizarse de forma global o en cada sector del array. Posteriormente se aplica
esta normalizacin a todo el conjunto.
En este mtodo, si xo es un punto donde se desea hallar el origen de la fun-
cin, primero se calcula la matriz de vecindad usando los k vecinos ms cerca-
nos (k generalmente se expresa como un porcentaje del total de datos y se de-
nomina el parmetro de redondeo de la funcin y se toma como .2 o .3 del total
de datos), luego se halla una regresin ponderada, en dicha vecindad el valor ajus-
tado de y en xo ser el valor del suavizador. Ms detalladamente el mtodo tra-
baja as:
i) Se identican los k vecinos ms cercanos de xo y se denota la vecindad por
N(xo)
ii) Se calcula la distancia a xo del punto ms alejado que est dentro de la ve-
cindad N(xo) y se lo representa por (xo).
iii) Para cada punto xi en la vecindad N(xo) se calcula los pesos wi usando la fun-
cin ponderada tri-cbica denida por:

|txo| 3 3
W(t, xo)=[1( ) ] siempre que |t-xo|<(xo)
(xo)

iv) Se dene el factor de control de sesgo s en xo segn la ecuacin siguiente:


s(xo)=valor ajustado en xo de la regresin ponderada de y versus x en la ve-
cindad N(xo), usando la funcin ponderada de iii

278 la medicina del futuro


Otros autores han propuesto que se podra usar las funciones ponderadas de
la regresin robusta para evitar la presencia de valores extremos.

Esta funcin se calcula mediante lowess (local weighted scatterplot smoo-


ther) de R/S-plus. sas lo calcula en sas/insight a travs del procedimiento loess.
loess es la generalizacin de lowess y permite usar ms de una variable predictora
as como expresiones polinmicas.

Normalizacin de escala
Despus de que los datos han sido normalizados por localizacin y asumiendo
que los logaritmos de las razones en cada subgrupo siguen una distribucin nor-
mal con media 0 y varianza a i i, donde i es la varianza de los logaritmos de las
2 2 2

2
razones en el i-simo subgrupo y a i es un factor de escala, se puede normalizar
2
la variabilidad. Para ello se deben estimar primero los a i, los cuales son estima-
dos ms ecientemente usando un estimador robusto de escala como la mad
(median absolute deviation). La mad es la mediana de las diferencias absolutas
de las observaciones con respecto a la mediana. Es decir,
madi=medianaj(|Mijmedianaj(Mij)|)
es la mad del i-simo subgrupo, donde Mij representa la j-sima razn logartmica
del subgrupo i. Finalmente la estimacin de ai viene denida por:

jess garca-foncillas lpez 279


madi
ai=
S
S madi
i=1

donde S representa el nmero total de subgrupos. Por tanto, la normalizacin


sera de la forma NS=N/ai, donde ai se calculara segn la aproximacin previa.
Una normalizacin ms sencilla sera:
NS=N/Madi, donde mad representa la mad del sector i.
Toda esta perspectiva en el anlisis de expresin gnica a gran escala choca
en la prctica clnica diaria con la dicultad de su traslacin realista en plataformas
asequibles as como en la complejidad del anlisis que todava esta tecnologa
requiere. No obstante, es previsible que poco a poco una parte de estos datos pue-
dan ser utilizados en aplicaciones mucho ms verstiles en benecio de pa-
cientes concretos en un plazo de tiempo razonable.

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284 la medicina del futuro


El aumento del cncer de piel:
mito o realidad
carlos guilln barona
Jefe de Servicio del Dermatologa Mdico-Quirrgica
del Instituto Valenciano de Oncologa

Introduccin
El cncer de piel est de moda. El patrn de esttica de piel bronceada que impuso
en los aos sesenta la modista Coco Chanel provoc que los que se sintieron en
la obligacin de lucir una piel morena acudan ahora a nuestras consultas con pro-
blemas de piel secundarios a la sobreexposicin a los rayos ultravioleta. Hace cien
aos el cncer de piel se limitaba a los que profesionalmente trabajaban ex-
puestos al sol: marineros, labradores, etc. Hoy en da el cncer de piel est entre
las consultas ms frecuentes a los dermatlogos. En Australia donde se combina
poblacin de piel clara y gran incidencia solar, el cncer de piel ha alcanzado di-
mensiones epidmicas. En mi experiencia como dermatlogo desde hace vein-
ticinco aos, el melanoma era infrecuente, y ante un nuevo caso era costumbre
llamar a todos los mdicos del servicio para que su imagen no se nos olvidara.
Hoy cada semana vemos nuevos pacientes de melanoma y cada da vemos nue-
vos carcinomas cutneos.
El cncer de piel constituye en la actualidad uno de los principales proble-
mas de salud en los pases occidentales; supone una tercera parte de los cnce-
res diagnosticados y son la neoplasia maligna ms frecuente en humanos (39).
El 80% de los cnceres de piel son los que proceden de los queratinocitos, es
decir las clulas que componen la epidermis. Estos carcinomas incluyen los car-
cinomas basocelulares (cbc) y los carcinomas epidermoides (cce) tambin de-
nominados carcinomas de clulas escamosas o espinocelulares. El trmino car-
cinoma cutneo no melanoma (ccnm) se utiliza normalmente para estos dos tumores
aunque tambin incluye otras neoplasias de piel.
En este trabajo, con esta denominacin de ccnm nos referiremos a estos
dos tipos tumorales excluyendo el resto como linfomas, tumor de clulas de
Merkel, enfermedad de Paget, angiosarcomas, histiocitomas malignos, derma-

carlos guilln barona 285


tobrosarcomas, etc. La incidencia de ccnm (cbc y cce) es entre dieciocho y
veinte veces mayor que la del melanoma maligno (9).
En la actualidad, es el cncer con mayor prevalencia en la raza blanca, con
un aumento del 4% anual entre 1986 y 1996. Con esta tendencia, un varn blanco
tiene un riesgo de un 33% de desarrollar carcinoma basocelular (cbc) y ms de
un 9% de desarrollar un carcinoma epidermoide. Aunque su patogenia es mul-
tifactorial, el factor etiolgico ms relevante es la exposicin crnica a los rayos
ultravioleta, por lo que se localizan generalmente en zonas expuestas como la
cara y el cuello, por lo que son motivo de consulta diaria tanto en atencin pri-
maria como en atencin especializada (19).
La identicacin y eliminacin de los factores de riesgo, y el diagnstico y
tratamiento precoces, frenarn esta tendencia alcista (9). Adems, los pacientes
que padecen ccnm presentan mayor susceptibilidad de desarrollar otros cnce-
res de piel como el melanoma (21).
Este rpido aumento de la incidencia del ccnm puede deberse a una com-
binacin de factores como los siguientes: (9) aumento a la exposicin solar o ra-
diacin uv; aumento de las actividades al aire libre; cambio en el modo de ves-
tir que deja la piel ms expuesta; aumento de la longevidad, deplecin del ozono
(se estima que una destruccin del 1% de la capa de ozono aumenta un 2,7% la
incidencia de ccnm) (14).

Epidemiologa, evolucin y pronstico


La importancia epidemiolgica del ccnm est asociada a la alta prevalencia ms
que a la tasa de mortalidad. Aunque la mortalidad no es tan alta como en otros
cnceres de piel, s lo son las secuelas y su impacto en la calidad de vida del pa-
ciente.
En los ltimos veinte aos, se ha producido un marcado aumento de la in-
cidencia de ccnm en todo el mundo. En Estados Unidos, se ha producido un au-
mento de incidencia de cbc de ms del 80% en hombres y mujeres, y de carci-
noma epidermoide de un 235% y un 350% en hombres y mujeres, respectivamente
(44). En Estados Unidos se habla de una incidencia de ccnm de 1,3 millones al
ao con aproximadamente 2.000 a 2.500 muertes al ao por su causa (42). En el
Reino Unido, en diez aos se ha producido un aumento de 173,5 a 265,4 por
100.000 habitantes (42) con un aumento de la incidencia de cbc de un 238% en
los ltimos catorce aos (21).

Carcinoma basocelular
El carcinoma basocelular (cbc) es la forma ms frecuente de cncer en los pa-
ses occidentales, donde representa el 75% de todos los ccnm.

286 la medicina del futuro


El cbc se origina en las clulas basales epidrmicas y, a diferencia del carci-
noma epidermoide (cce), se originan ex novo, sin existir lesin precursora previa.
Tambin se le denomina epitelioma basocelular debido a que el riesgo de mets-
tasis, si existe, es extremadamente bajo; sin embargo, su capacidad de destruccin
local, especialmente en ciertas localizaciones como el surco nasogeniano o la re-
gin preauricular, es alta; es decir, se asocia a una importante morbilidad.
Afecta en mayor proporcin a la raza blanca. Las personas de piel clara y ojos
azules tiene una mayor incidencia de carcinomas basocelulares, y es excepcio-
nal en la raza negra. Existe un aumento de incidencia en personas con tipo de
piel I, II y III. Es ms frecuente en el sexo masculino, y la mayora de los casos
se producen a partir (15) de los cuarenta aos, aunque los dermatlogos estn
asistiendo a una aparicin de la enfermedad a edades ms tempranas y en po-
blacin relativamente joven (30-40 aos).
El principal factor etiolgico conocido es la exposicin solar, y aparece en
zonas crnicamente expuestas al sol como la cabeza y el cuello, labios, orejas y
manos. Los estudios epidemiolgicos sugieren que la exposicin al sol hasta los
veinte aos inicia el proceso de carcinognesis entre cuarenta y sesenta aos
ms tarde (21).
Del 74% al 85% de los cbc se producen en la cabeza o en el cuello (25) y un
20% en otras reas, intermitentemente expuestas al sol (35). Se describe una
mayor incidencia en personas con ocupaciones al aire libre (marineros, agri-
cultores...). Se ha descrito una mayor incidencia familiar del carcinoma basoce-
lular no ligada a otros factores. Existen varios sndromes hereditarios que con-
dicionan el desarrollo de mltiples carcinomas basocelulares.
Recientes estudios sobre la incidencia de ccnm en nuestro pas apuntan
nuevos datos epidemiolgicos de estas neoplasias que por su baja mortalidad no
guran con frecuencia en los registros sobre el cncer. As, en un estudio reali-
zado en Puerto Real (Cdiz) (22), se cita que el cbc es la neoplasia maligna ms
frecuente con un 73% de incidencia y 203,5 nuevos casos/ao, siendo la inci-
dencia anual en hombres de 93,2 por cada 100.000 y en mujeres de 67,9 por
cada 100.000. Adems, afecta a fototipos cutneos I (en un 8%), II (en un 72%) y
III (en un 20%), y un 80% de las lesiones se producen en zonas expuestas al sol.
Otro estudio realizado en un hospital de Soria ha estimado en cerca de
43.000 nuevos casos de cbc diagnosticados anualmente en Espaa (38). Una vez
que un individuo desarrolla un ccnm, existe un aumento de riesgo de que apa-
rezca un nuevo cncer cutneo en los prximos aos. El mayor riesgo de ccnm
subsecuente se produce durante el primer ao. Segn un estudio de seguimiento,
el 52% de los pacientes desarroll subsecuentes ccnms en los cinco aos si-
guientes al primer cce. Por lo tanto, todos los pacientes con ccnm (cbc y 16 cce)
deben ser vigilados durante al menos cinco aos despus del tratamiento (9).

carlos guilln barona 287


El carcinoma basocelular es un tumor cutneo maligno con tendencia a in-
ltrar por contigidad siguiendo un patrn tridimensional. La mayor parte de
los cbc se desarrollan en la cara. Se origina en los queratinocitos de la epider-
mis, y se maniesta en los primeros estadios como ppulas y ndulos transl-
cidos, suaves a la palpacin y con una ligera vasodilatacin bajo la epidermis.
Existen tres tipos clnicos principales de cbc (21):
Carcinoma basocelular supercial: se produce con mucha frecuencia en
zonas no expuestas como el tronco, as como hombros, cara y cuello. Presenta
una tendencia a afectar a personas ms jvenes.
Carcinoma basocelular nodular: es la forma de cbc ms frecuente. Co-
mienza como una ppula o un ndulo que generalmente presenta episodios de
ulceracin y hemorragia. Al crecer destruye los tejidos y estructuras ms profundas
de la piel, incluyendo los nervios y los vasos.
Carcinoma inltrativo (forma morfea o forma no morfea): aparece exclu-
sivamente en la cara y es muy poco frecuente. No obstante, hay que considerar
que en un tumor particular puede concurrir ms de un tipo (21).
El carcinoma basocelular tiene un buen pronstico siempre y cuando se rea-
lice un diagnstico y tratamiento precoces. En los casos de evolucin prolon-
gada, la lesin puede extenderse en supercie y profundidad y ocasionar una im-
portante destruccin local, incluso hacia los huesos y otros tejidos subyacentes.
El cbc raramente es mortal, ya que no tiende a metastatizar y su crecimiento es
lento. Cuando invade amplias supercies alrededor de los ojos, huesos de la cara
y del crneo, produce una gran ulceracin y se asocia a un peor pronstico, in-
cluso con la muerte (17).
La exposicin solar como factor de riesgo para el cbc en la poblacin me-
diterrnea ha sido analizado en un estudio reciente. As, la exposicin solar de
carcter ldico durante la niez y la adolescencia es un factor de riesgo impor-
tante en el desarrollo de cbc en la edad adulta. Se ha analizado que el riesgo de
cbc se increment cinco veces cuando el individuo se expona un promedio de
ocho o ms semanas durante los primeros veinte aos de vida.
Esta asociacin exposicin solar-riesgo de cbc es ms acusada en la exposi-
cin solar de tipo profesional durante ms de ocho aos. El cbc comparte fac-
tores de riesgo con el melanoma. As, se observ una asociacin de antecedente
familiar de cncer cutneo y riesgo de cbc, y evidenciaba la importancia de la
predisposicin gentica. Se observ tambin una tendencia al incremento de
riesgo tanto de cbc como de melanoma en individuos con tendencia a la que-
madura solar, es decir, individuos de ojos azules, verdes, con eflides en la cara,
as como la presencia de queratosis actnicas y lntigos solares resultantes de la
accin combinada de la exposicin solar y las caractersticas de la pigmenta-
cin.

288 la medicina del futuro


Estos hallazgos ratican la importancia de la proteccin solar, especialmente
durante la niez, en la prevencin del cncer cutneo ya que la exposicin uv
antes de los veinte aos inicia la carcinognesis, que dar lugar al desarrollo de
carcinoma cuarenta o sesenta aos ms tarde. La tasa de recurrencia del ccbc
aumenta con el dimetro de la lesin (34).

Queratosis actnica
La queratosis actnica (qa) es la lesin premaligna cutnea ms frecuente con una
incidencia an diez veces mayor que el cbc. La queratosis actnica es el princi-
pal precursor de carcinoma epidermoide, que se origina casi siempre sobre una
lesin queratsica actnica (52).
Estas dos patologas cutneas afectan a una amplia y creciente poblacin
en todo el mundo y causa una importante morbilidad (45). Existe una tenden-
cia creciente a dejar de considerarla como una lesin precancerosa para consi-
derarla como propiamente cancerosa. Muchos clnicos consideran que la desig-
nacin de premaligna no se correlaciona de manera exacta con su comportamiento
patolgico e incluso se ha propuesto que se cambie su denominacin a neopla-
sia queratinoctica intraepidrmica (35). De ah, la importancia del diagnstico
y tratamiento precoz de las lesiones actnicas. As, el riesgo de progresin a cce
invasivo se estima en un 16% (35). Adems, en las personas con mltiples que-
ratosis actnica, el riesgo acumulativo de tener al menos un cce invasivo es de
entre un 6% y un 10% en un periodo de diez aos y personas con ms de diez que-
ratosis actnicas tienen una probabilidad acumulada de 14% de desarrollar cce
en cinco aos (42).
El riesgo terico de malignizacin de un paciente tpico con queratosis ac-
tnica, sobre el que se ha hecho un seguimiento de diez aos, se ha estimado entre
un 6,1% y un 10,2% (9). Estos hechos acentan la importancia del diagnstico y
tratamiento precoz de las lesiones actnicas, de este modo se puede evitar el
desarrollo a cce.
La incidencia de la queratosis actnica es diez veces mayor que la del cbc y
esta incidencia aumenta con la edad. En la raza blanca, el ndice de prevalencia
es menor del 10% en la tercera dcada de la vida, pero ms del 80% en la sptima
dcada (42). Es ms prevalente en el varn, especialmente en las dcadas tem-
pranas de la vida. El pronstico de la queratosis actnica es bueno si se diag-
nostica y se trata correctamente, si bien se deben evaluar qu lesiones pueden
presentar un riesgo individual de progresar a cncer cutneo invasivo. Por ello,
es necesario conocer e identicar los riesgos de progresin, aunque sta no es
una tarea fcil (20).

carlos guilln barona 289


Evolucin de las queratosis actnicas
Las lesiones de queratosis actnicas pueden evolucionar con el tiempo de tres for-
mas: curacin espontnea, persistencia, progresin a cncer cutneo invasivo,
generalmente ce (19). Se deben tener en cuenta otros factores que pueden au-
mentar el riesgo de progresin, entre los que cabe citar: inmunosupresin, bien
por enfermedad o por medicaciones, radioterapia previa, historia familiar per-
sonal de cncer, edad, tipo de piel, existencia de dao solar importante.
En la prctica clnica, no existe ninguna tcnica que ayude a predecir qu
lesiones de queratosis actnica desaparecern espontneamente, permanecern
estables o progresarn a una forma invasiva, por lo que se debe tomar la deci-
sin de sopesar los riesgos y la posible morbilidad del tratamiento frente al
riesgo de progresin a largo plazo (20).

Carcinoma epidermoide
El cce es de origen espinoso o basal, de crecimiento ms rpido, y mayor poder
invasor. Las lesiones precursoras de ce son la queratosis actnica y la enferme-
dad de Bowen (9). El cce presenta riesgo de metastatizar en un 5%, y se incrementa
este riesgo a medida que aumenta el tamao de las lesiones. As, en lesiones
grandes, el riesgo de metstasis se eleva al 30%. En lesiones del labio y oreja la
frecuencia de metstasis es del 25%. La metstasis se produce por inltracin lin-
ftica y vascular a travs de la dermis reticular. Adems, su incidencia aumenta
ms rpidamente con la edad que en el cbc (9).
Igualmente, la poblacin de transplantados de rin presenta un riesgo en
aumento de sufrir cbc y especialmente cce. Se ha realizado un estudio pros-
pectivo sobre la incidencia de ccnm y los factores de riesgo en poblacin espa-
ola mediterrnea de pacientes transplantados de rin (18). Esta poblacin re-
cibe terapia inmunosupresiva durante prolongados periodos, que junto con la
radiacin solar y la infeccin por papilomavirus son los principales factores de
riesgo para desarrollar cncer cutneo. Cabe destacar que en la mayora de los
pacientes en estudio, con cbc o cce, se pudieron demostrar claramente cam-
bios histolgicos debidos a dao actnico, lo que conrma a su vez la impor-
tancia del diagnstico y tratamiento precoz de lesiones actnicas precancerosas.
En pacientes transplantados de rin, la incidencia acumulativa de des-
arrollar cncer de piel aumenta progresivamente: es de un 7% despus de un
ao de terapia inmunosupresora, asciende a un 45% despus de once aos de in-
munosupresin y a 70% despus de vinte aos exposicin a luz uv.

290 la medicina del futuro


Tratamiento del cncer cutneo no melanoma
El objetivo del tratamiento del ccnm es conseguir la curacin con el mejor re-
sultado esttico posible. El tratamiento debe orientarse a destruir las clulas
malignas, erradicar el tumor y evitar la recada. Adems, el tratamiento debe orien-
tarse a recuperar la apariencia esttica y funcionalidad de la piel, evitar/preve-
nir complicaciones (baja morbilidad/mortalidad) y maximizar el coste-efectivi-
dad. Segn los recientes trabajos, los clnicos y los sistemas sanitarios no deberan
aplazar el tratamiento de un tumor de crecimiento lento, justicando este apla-
zamiento por la edad del paciente, sino que debe evitarse que el tumor crezca,
se ulcere y empiece a sangrar, lo que complica a posteriori la asistencia al paciente.
Esto puede evitarse con un tratamiento precoz. Es importante, por tanto, hacer
un diagnstico de estos tumores y tratarlos cuando son pequeos y es ms fcil
el tratamiento (21). El pronstico mejora cuando las lesiones son detectadas y tra-
tadas de manera precoz tanto en ccnm como en melanoma (9). Igualmente, las
tasas de curacin son mayores en tratamientos previos que en pacientes recidi-
vantes (1). No existe unanimidad sobre cul es el tratamiento ms idneo del cn-
cer de piel. La cifra mxima de curaciones de estos tratamientos es de 90%-95%
en tumores primarios y del 60%-85% en tumores recidivantes (1).
Los tratamientos utilizados para el cbc y la queratosis actnica incluyen: ci-
ruga escisional, curetaje-electrociruga (electrocoagulacin-radiofrecuencia),
criociruga, ciruga microgrca de Mohs, radioterapia, lser CO2, tratamiento
farmacolgico.
En la prctica clnica habitual y segn la literatura revisada, la crioterapia
y la ciruga, respectivamente, son los tratamientos ms utilizados en la quera-
tosis actnica y en el carcinoma basocelular. La eleccin de un tratamiento tanto
en queratosis actnica y cbc depender de las siguientes caractersticas del tumor:
localizacin, tamao, nmero de lesiones, tipo y naturaleza de la lesin/es (pri-
maria o recurrente), crecimiento rpido, tratamientos previos, estado general del
paciente, especializacin/caractersticas del mdico/hospital, coste-efectividad,
preferencia del paciente.

Ciruga escisional
La ciruga es el primer tratamiento empleado y con l se consiguen buenos re-
sultados clnicos y cosmticos, y altas tasas de curacin. Presenta limitaciones
en su realizacin en tumores de >1,5 mm de profundidad o en regiones cos-
mtica y funcionalmente crticas como prpados, orejas, nariz y labios, para las
que se recurre normalmente a otras tcnicas, como la ciruga de Mohs. Se extirpa
tejido enfermo y el margen de tejido sano circundante. Requiere punto de su-
tura para coser la herida, que normalmente cicatriza en una o dos semanas. La
tcnica requiere especializacin y tiempo para su realizacin, y los resultados de-

carlos guilln barona 291


penden de la habilidad del mdico. Se necesita anestesia local en la mayora de
los casos.

Mrgenes quirrgicos
La extirpacin quirrgica es el tratamiento de eleccin de los tumores primarios,
y en la mayora de los casos es curativa; no obstante, en ocasiones el tumor in-
ltra los lmites quirrgicos de reseccin (mrgenes positivos) y es necesario re-
alizar una segunda intervencin o recurrir a otro tratamiento cuando el informe
histolgico muestra escisin incompleta. Algunos autores han observado mr-
genes quirrgicos histolgicos positivos tras la extirpacin quirrgica hasta en
el 15,7% del total de ccnm extirpados (19).
Un reciente trabajo retrospectivo en nuestro pas en pacientes con ccnm
analiza la incidencia de mrgenes positivos tras la extirpacin quirrgica (19).
En este estudio se analizaron un total de 1.104 cnceres no melanocticos ex-
tirpados por el servicio de dermatologa, ciruga general y atencin primaria, en
un total de 1.067 pacientes, hallndose una tasa global de mrgenes positivos del
14,7% semejante a la informada por otros autores. Si se analiza esta tasa por ser-
vicio, las diferencias son muy llamativas, siendo la tasa del servicio de derma-
tologa la menor de ellas (7,7%, respecto a un 27,3% para ciruga general, y un
30,2% para atencin primaria, es decir, cuatro y seis veces inferior, a pesar de que
estos dos servicios extirpan lesiones de pequeo tamao). Como conclusin para
intervenir los cbc con unos niveles de seguridad mnimos, el tratamiento qui-
rrgico debe ser realizado con unos mrgenes de piel sana perifrica al tumor
de 4 mm o bien realizar ciruga microgrca de Mohs para tener control de mr-
genes histolgicos.
Algunos autores opinan que no es necesaria una escisin total del cbc para
su curacin, si bien, en series de cbc incompletamente extirpados se describen
recidivas entre el 26% y 41% despus de un seguimiento medio de cinco y dos aos,
respectivamente (19). En los casos analizados de extirpacin incompleta, un
total de 75,9% (45,2% para el servicio de dermatologa y 30,7% para ciruga general)
de los casos renen los criterios para reintervencin, lo que conduce a un aumento
de la ya abultada lista de espera quirrgica de lesiones dermatolgicas y el con-
siguiente retraso en la curacin denitiva de estas lesiones (19). Otros autores
estiman la tasa de recurrencia en caso de escisin incompleta en el 30% (21).
Adems, los cbc recurrentes deben ser tratados de manera diferente a como se
trata el tumor primario puesto que las condiciones que condujeron a un fracaso
teraputico pueden prevalecer. Es ms, cabe esperar una mayor tasa de recu-
rrencia con los tratamientos subsecuentes. Siempre que sea posible, se reco-
mienda que la ciruga de Mohs sea la modalidad teraputica empleada en la
reintervencin (21).

292 la medicina del futuro


Curetaje y electrociruga
La tcnica de curetaje mediante cureta o cucharilla se utiliza normalmente para
lesiones superciales de bajo riesgo, generalmente lesiones de <1,5 mm de pro-
fundidad. El procedimiento es rpido y sencillo. Presenta complicaciones de in-
feccin y deja cicatriz residual, y siempre requiere anestesia local (36). No es
una tcnica selectiva, y produce prdida de tejido tumoral y tejido sano circun-
dante. El curetaje se utiliza habitualmente junto con electrociruga. Consiste en
destruir el tejido haciendo llegar a la zona una corriente alterna de alta fre-
cuencia que se produce en el punto de contacto.

Criociruga
La criociruga (crioterapia) consiste en la aplicacin de fro (crigenos) sobre la
piel para producir una destruccin local del tejido de forma ecaz y controlada
(las clulas humanas mueren cuando se alcanza una temperatura de entre 25 C
y 50 C). El crigeno ms utilizado es el nitrgeno lquido por su gran capaci-
dad de congelacin (196 C), su facilidad de uso, su disponibilidad y su bajo
precio. El mecanismo de accin se considera que es mediante la formacin de
cristales de hielo intracelulares que llegan a romper las membranas celulares es-
pecialmente en el segundo ciclo de congelacin. La crioterapia normalmente se
usa en pacientes con pocas lesiones y puede dejar hipopigmentacin (36). Tras
la congelacin de la lesin es necesario notar un intenso edema y exudacin de
la zona congelada, sobre todo los tres primeros das postratamiento, y la for-
macin de una negra escara necrtica que deja una cicatriz hipopigmentada.
Todo este proceso tendr una intensidad y una duracin que depende del tiempo
del ciclo congelacin-descongelacin, nitrgeno a unos 2-3 cm de la lesin. Es im-
portante que se congelen unos 5 mm de los laterales de la piel clnicamente
sana para asegurar que la bola de hielo que se forma llegue a la parte profunda
del tumor. Para asegurar la destruccin de los cbc se aconsejan dos ciclos de
congelacin-descongelacin con un mnimo de cinco minutos de intervalos para
cada ciclo.

Ciruga microgrca de Mohs


La ciruga microgrca de Mohs es el mtodo de exresis quirrgica de un tumor
cutneo de crecimiento continuo que consigue la eliminacin de las clulas can-
cerosas mediante el examen histolgico de todos los mrgenes quirrgicos que
se obtiene tras la realizacin de cortes histolgicos horizontales. Es la tcnica qui-
rrgica que presenta mayores tasas de curacin para cbc: un 99% en tumores pri-
marios y un 95% en tumores recidivantes (2) y muy baja tasa de recurrencia (tasa
de recurrencia del 1% a los cinco aos).

carlos guilln barona 293


El hecho de que la ciruga de Mohs sea el procedimiento quirrgico que
logra mejores tasas de curacin no justica que todos los tumores deban tra-
tarse con esta tcnica, dado que es una tcnica que slo se realiza en pocos cen-
tros muy especializados. Se utiliza para lesiones de cbc difciles de tratar o zonas
de alto riesgo o zona H (nariz y zonas paranasales regiones pre y retroauricula-
res y zonas frontotemporales); tumores de cbc grandes de >2 cm de tamao;
tumores de cbc que muestren mal pronstico dermopatolgico con aspecto in-
ltrante, siguiendo un patrn esclerodermiforme, donde la invasin en pro-
fundidad es muy acentuada y en los que la ciruga convencional mostr altas tasas
de recidivas; y en cbc recurrentes o recidivantes a tratamientos previos (2). Es
el procedimiento que lleva ms tiempo en su realizacin, ya que no se plantea
el cierre de la herida (reconstruccin) hasta que no se conrme que el tumor ha
sido completamente eliminado.

Radioterapia
La radioterapia se utiliza para tumores de gran severidad, en lesiones muy gran-
des y generalmente en pacientes de edad y en tumores inoperables. Tambin se
considera una tcnica especialmente til en los tumores de prpados, utilizando
electrones de baja energa 6-9 MeV. Los fotones de 4-6 MeV se utilizan para le-
siones ms grandes y profundas as como en las metstasis cutneas. El cbc de
prpado es ideal tratarlo con rayos x de baja energa como los de la unidad de
contacto. Actualmente la braquiterapia con iridio-192 tambin se est utilizando
con xito en tumores de labio. La radioterapia presenta tasas de curacin de
hasta el 90% en los tumores de pequeo tamao, y en manos expertas (21), y es
de utilidad para lesiones extensas o donde es difcil la ciruga. No hay control de
los lmites del tumor, es decir, se irradia tanto piel enferma como tejido sano y
produce prdida de cabello o del vello en la zona irradiada. Son necesarias va-
rias sesiones, tiene un elevado coste, requiere instalaciones radiolgicas especiales,
exige tiempo en su realizacin y los efectos secundarios a largo plazo limitan el
nmero de sesiones que puede recibir el paciente. Las lesiones de cbc recu-
rrentes despus de radioterapia suelen ser tumores agresivos e invasivos ms di-
fciles de tratar que el tumor primario (46).

Lser CO2
El lser es un mtodo quirrgico y su modalidad de CO2 se considera el lser qui-
rrgico por excelencia. Permite intervenciones quirrgicas muy precisas, con
escasa hemorragia (2).
Su coste es elevado y requiere un ambiente adecuado para el tratamiento me-
diante estrictas medidas de seguridad del paciente y del cirujano. Requiere un
aprendizaje previo y una experiencia necesaria para poder evaluar los parme-

294 la medicina del futuro


tros tcnicos de tratamiento (cantidad de vatios de potencia; emisin continua
o pulstil; el tiempo de exposicin y precisin de la profundidad de vaporizacin
lser) y los resultados que se obtendrn en funcin del tumor (tamao y pro-
fundidad). Por lo tanto, el resultado clnico depender de los parmetros tcni-
cos de tratamiento empleados, estando sujeto a variabilidad y falta de estanda-
rizacin, y a la propia experiencia del cirujano. Requiere anestesia local y
proteccin ocular del paciente y el cirujano as como mascarillas y aspirador
con ltro para virus y los (32) humos txicos que se producen durante la carbo-
nizacin de las lesiones. En la prctica clnica habitual no se utiliza de manera
generalizada en queratosis actnica y cbc.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico con crema de 5-uorouracilo (5FU) est limitado
al tratamiento de la queratosis actnica, para pequeas lesiones superciales,
presentando solamente ecacia parcial para lesiones ms profundas o hiper-
queratsicas y, adems, puede presentar potencial de exacerbacin de otras le-
siones cutneas como la roscea (30). Produce un eritema prolongado y exuda-
cin durante la fase de recuperacin tras la aplicacin, lo que diculta adems
el cumplimiento por parte del paciente (36). La ecacia clnica no se consigue hasta
despus de varias semanas.

Necesidad de nuevas alternativas de tratamiento


Pese a las medidas preventivas, como evitar la exposicin solar y las campaas
informativas para el diagnstico precoz, los dermatlogos se estn enfrentando
a un marcado aumento en la incidencia de nuevos casos de ccnm, as como al
comienzo de la enfermedad en edades ms tempranas. Con los mtodos tera-
puticos descritos es difcil eliminar el ccnm sin provocar alguna reaccin en la
piel; sin embargo, los dermatlogos deben procurar utilizar nuevas tcnicas que
presenten mnimos efectos indeseables sobre la piel, al mismo tiempo que se ob-
tiene una alta tasa de curacin y unos bajos ndices de recurrencia. Los nuevos
mtodos: la terapia fotodinmica y el tratamiento mediante inmunomodula-
dores tpicos (Imiquimod) responden a esta necesidad. (33)
El empleo de los tratamientos convencionales puede presentar limitacio-
nes sobre todo en lesiones amplias mltiples. As, por ejemplo, la ciruga se
puede complicar y requerir injertos posteriores, o presentar difcil curacin de
la herida y formar cicatrices. La crioterapia o quimioterapia farmacolgica tpica
deben repetirse mltiples veces, y producen una inamacin importante. La
tcnica de curetaje no es la ms adecuada para amplias supercies, porque au-
menta la posibilidad de recurrencia. La radioterapia requiere dosis muy altas
para amplias supercies o lesiones mltiples, lo que supone un riesgo de ulce-

carlos guilln barona 295


racin o la formacin de radiodermitis crnica. Por lo tanto, los nuevos trata-
mientos, no invasivos, de fcil realizacin que ofrezcan altas tasas de ecacia,
y, adems, una buena cosmesis, son una gran ventaja para lesiones amplias o ml-
tiples (31).
Igualmente, hay pacientes que no pueden o no quieren ser intervenidos qui-
rrgicamente (pacientes anticoagulados, con multipatologas, con marcapasos,
alergias a la anestesia...), para los que se abre una nueva va de tratamiento no
invasiva con los nuevos tratamientos no quirrgicos. No hay que olvidar a aque-
llos pacientes que han recibido las terapias actualmente disponibles pero pre-
sentan recurrencias. Para estos pacientes la tfd y el Imiquimod abren una nueva
puerta de tratamiento. Igualmente, se produce con cierta frecuencia (15,7%) in-
ltracin del tumor a los lmites quirrgicos de reseccin, es decir, mrgenes his-
tolgicamente positivos (extirpacin incompleta), que por un lado aumentan el
ndice de recidivas y por otro hacen necesaria una segunda intervencin, lo que
aumenta la morbilidad del paciente (19). La tfd y el Imiquimod han demostrado
su utilidad en los casos de recurrencias ya que puede repetirse las veces que sea
necesario, sin riesgos para el paciente ni morbilidad aadida. Adems, las tasas
de recurrencia acumulativa del tumor a los cinco aos para cbc primarios tra-
tados con ciruga, crioterapia, curetaje o radioterapia estn en el rango de 2% a
20% (46) (34).
Un reciente estudio retrospectivo en pacientes con ccnm a los que se les
haba diagnosticado y extirpado quirrgicamente un tumor no melanoma, rea-
lizado en nuestro pas, ha estimado que la probabilidad acumulada a los cinco
aos de presentar un nuevo ccnm fue del 22,4%, lo que est de acuerdo con los
datos encontrados en otros pases, con intervalos de 20% a 67% (23). Con una te-
rapia que pueda repetirse tantas veces como sea necesario, se reducen signi-
cativamente estas tasas de recurrencia. As, diversos estudios sugieren que la
repeticin de sesiones de tfd e Imiquimod como parte del tratamiento inicial,
aumenta las tasas de respuesta inicial y previene de recurrencias (46).
En cuanto a la queratosis actnica, sus efectos estticos y la posible progre-
sin a carcinoma espinocelular son motivos de preocupacin. El tratamiento
ideal debe ser ecaz, bien tolerado y debe proporcionar un excelente resultado
cosmtico sobre todo en zonas sensibles de la cara. Aunque los tratamientos dis-
ponibles son, en general, ecaces, el resultado cosmtico es generalmente menos
que ptimo (36). En las tablas siguientes, se resumen las ventajas y desventajas
de las modalidades de tratamiento del cncer cutneo no melanoma (ccnm), in-
cluyendo la terapia fotodinmica (43) y el Imiquimod en crema. Zada. Stocheth
denomina esta situacin como eld cancerization, es decir, un rea cutnea que toda
ella tiene las alteraciones del adn debido a los rayos uv, de forma que ms que
una lesin tumoral se trata de una enfermedad crnica de la piel que tenemos

296 la medicina del futuro


que saber manejar y controlar la zona para evitar que se formen carcinomas in-
ltrantes con posibilidad de metastatizar. En esta rea es muy difcil distinguir
la piel sana de la enferma ya que casi toda la piel est afectada, y si escaricamos
con energa con una simple gasa, vemos que se produce un sangrado supercial
que nos indica la gran diseminacin de su afectacin. Se podra denir como una
gran rea con cncer de piel. Este tipo de paciente es ideal para tratamientos de
campo tanto mediante la aplicacin de la crema Imiquimod al 5% (Aldara) como
la terapia fotodinmica. Se producir un intenso eritema en la zona, que es es-
pecialmente visible a las seis semanas, pero que sabiendo explicar bien estos
efectos conseguiremos que a las diez semanas de comienzo del esquema tera-
putico la piel tendr una apariencia de total normalidad. Muchos pacientes nos
comentan que la piel aparece renovada, sin los signos previos de fotoenvejeci-
miento: manchas marrones (lentigos), rojas (queratosis), etc. El 84% de las queratosis
actnicas desaparecen y slo un 10% presentarn recidivas a lo largo de su se-
guimiento. Toda esta teora de rea de cancericacin es especialmente impor-
tante en individuos inmunosuprimidos como los pacientes trasplantados (58).

La terapia fotodinmica (tfd)


La tfd es un procedimiento teraputico que consiste en la administracin de
un agente fotosensibilizante sobre el tejido afectado, seguido de la iluminacin
del tejido con una dosis lumnica determinada. Esta combinacin del fotosen-
bilizante y la luz produce singlete de oxgeno que a su vez produce dao tisular
(citotoxicidad) y destruccin selectiva de los tejidos. La terapia fotodinmica
(tfd) 42 se utiliza para tratar enfermedades en tejidos como la piel y otros r-
ganos que pueden ser alcanzados por la luz. La selectividad del tratamiento con
respecto al tejido sano adyacente se basa en la mayor capacidad que tienen las
clulas tumorales o alteradas para captar y concentrar la sustancia fotosensibi-
lizante y su menor velocidad de eliminacin (3). Es decir, la tfd es selectiva para
las clulas neoplsicas y deja intactas las sanas. Comenz a utilizarse hace unos
diez aos en Europa y en Estados Unidos, y se ha probado su efectividad va ve-
nosa en el cncer de pulmn, vejiga y esfago. En Espaa, se utiliza con xito en
varios hospitales para el tratamiento de estos tipos de cncer.
La tfd consiste en la administracin de una sustancia fotosensibilizante
(sensible a la luz) que se absorbe y se acumula en el tejido neoplsico en forma
de porrinas, y la activacin posterior de las porrinas con luz a una longitud
de onda apropiada, lo que produce la liberacin de radicales de oxgeno, que
ocasionan citotoxicidad o destruccin de las clulas malignas y erradican el
tumor. La efectividad depender de las caractersticas de la propia sustancia fo-
tosensibilizante y de las de la fuente de iluminacin: sustancia fotosensibili-
zante. Las principales caractersticas a tener en cuenta son la especicidad o se-

carlos guilln barona 297


lectividad, por las clulas malignas (acumulacin selectiva en las clulas neo-
plsicas) y la capacidad de penetracin. Fuente de iluminacin: las principales
caractersticas a tener en cuenta son la longitud de onda, para permitir la acti-
vacin de la sustancia fotosensibilizante y la liberacin de porrinas a una pe-
netracin ptima, as como un bajo poder calorco para el bienestar del pa-
ciente. La tfd es una modalidad de tratamiento de rpida evolucin y creciente
inters en dermatologa (46) aplicando sustancias fotosensi 43. En la tabla si-
guiente, se muestran las ventajas/limitaciones de esta terapia en el manejo del
ccnm. Las caractersticas que debe reunir el agente fotosensibilizante son (46):
ser altamente selectivo para el tejido daado; distribuirse de manera homog-
nea en el tejido diana; presentar alta lipolia para difundir a travs de las mem-
branas biolgicas; penetrar profundamente en el tumor; requerir una baja dosis
lumnica para su activacin, lo que disminuye el tiempo de iluminacin; presentar
un alto rendimiento fotodinmico (produccin de singlete de oxgeno 102), y
presentar una rpida acumulacin en el tejido tumoral a la vez que un rpido
aclaramiento de ste.
La primera generacin de fotosensibilizantes para uso clnico en tfd fue-
ron los derivados de la hematoporrina (hpd), de administracin intravenosa,
y cuya principal desventaja era que presentaban una lenta velocidad de elimi-
nacin desde la piel, por lo que el paciente poda presentar reacciones de foto-
sensibilidad durante seis o diez semanas despus del tratamiento, debiendo evi-
tar la exposicin al sol o a una fuente lumnica articial potente durante ese
tiempo (46). La segunda generacin de fotosensibilizantes surga, entonces, de
la necesidad de desarrollar compuestos que tuvieran una absorcin lumnica
ms all de los 630 nm, lo que incrementaba en consecuencia la penetracin ti-
sular, teniendo por tanto, un efecto fotodinmico ms profundo, y, que por otro
lado, presentarn aclaramientos ms rpidos desde el tejido (46). El punto de
partida para el uso de tfd en dermatologa por va tpica se produjo con la ad-
ministracin cutnea del cido 5-aminolevulnico (ala). ala no es fotosensibili-
zante en s mismo sino que, tras la administracin, es convertido enzimticamente
en protoporrina IX (PpIX), precursor del grupo hemo en la sntesis celular del
hemo y til clnicamente como fotosensibilizante. La PpIX se activa con luz roja
a 630 nm y es completamente metabolizada por el ciclo hemo entre las 24 y las
48 horas, no dejando fotosensibilidad residual en el tejido. Esto es una ventaja
muy importante con respecto a otras sustancias fotosensibilizantes de primera
e incluso de segunda generacin y, es que ala presenta un rpido aclaramiento
tisular, que disminuye drsticamente el potencial de reacciones fototxicas pos-
teriores al tratamiento, es decir, no causa fotosensibilidad generalizada. Sin em-
bargo, ala es una molcula hidroflica, es decir, presenta baja lipolia por lo
que atraviesa pobremente a travs de barreras biolgicas, como el estrato cr-

298 la medicina del futuro


neo cutneo y, por lo tanto, para alcanzar niveles clnicamente relevantes de
PpIX, es necesario aplicar dosis bastantes altas de ala (20%) (28). Esta limitacin
condujo a mejorar la tfd basada en ala con el desarrollo de su ster metlico,
5-metilo aminolevulinato (mal), que es ms lipoflico que el cido y por tanto pre-
senta mayor penetracin tisular por lo que se requieren menores dosis. Igualmente,
se ha demostrado que el aclaramiento de la piel de las porrinas formadas es ms
rpido con mal que con ala (44).
El tiempo de iluminacin con la tfd-ala no est determinado si no que, em-
pricamente, en algunos trabajos se realiza una exposicin de veinte minutos (3)
y en otros de treinta minutos (10). Otro aspecto importante es el tiempo ptimo
de incubacin de la sustancia fotosensibilizante desde su aplicacin hasta la ilu-
minacin, para la adecuada penetracin en el estrato crneo, distribucin a tra-
vs del tejido diana y metabolizacin a porrina activa. Con la tfd-ala este
tiempo es de entre cuatro y seis horas (46). Algunos trabajos (10) incluso repor-
tan ocho horas de incubacin de ala bajo oclusin. Por lo tanto, son necesarias
instrucciones precisas sobre: dosis de sustancia fotosensibilizante, (45) tiempo
de incubacin de la sustancia fotosensibilizante hasta la iluminacin, tipo de
luz, dosis de luz, tiempo de iluminacin, distancia de iluminacin. En el des-
arrollo clnico de la tfd con mal se ha establecido y validado el proceso de ilu-
minacin de manera precisa, as que no hay variabilidad en cuanto a los par-
metros anteriores. La tfd con metil aminolevulinato ha producido una tasa de
respuesta completa de hasta el 91% en queratosis actnica y hasta el 97% en le-
siones de cbc (44). El resultado cosmtico fue calicado como excelente en una
amplsima mayora de pacientes y para los investigadores fue mejor que con la
crioterapia (para qa y cbc) y mejor que la ciruga (para cbc). Igualmente, los en-
sayos clnicos han puesto de maniesto una mayor preferencia del paciente por
tfd que por los tratamientos previos (44).

Procedimiento de la tfd
Para el tratamiento de la queratosis actnica debe administrarse una sesin de te-
rapia fotodinmica. Las lesiones tratadas deben evaluarse despus de tres meses
y, si fuera necesario, repetir con una segunda sesin de terapia. Para el trata-
miento del carcinoma basocelular (cbc) deben administrarse dos sesiones, con un
intervalo de una semana entre sesiones. Se debe evaluar la respuesta de la lesin
a los tres meses, y se recomienda conrmar la respuesta de las lesiones de car-
cinoma basocelular por biopsia histolgica. Despus de esta evaluacin de la res-
puesta, las lesiones de queratosis actnica y carcinoma basocelular que muestren
una respuesta incompleta pueden volver a tratarse, si se cree conveniente. La
tfd puede repetirse las veces que sea necesario sin morbilidad aadida (46) ni ries-
gos para el paciente, ya que no se producen efectos txicos acumulativos.

carlos guilln barona 299


Preparacin de las lesiones
Previamente a la sesin de tfd se deben retirar las escamas y costras. Esto se puede
hacer con una gasa impregnada en solucin salina o con cureteado suave. En una
misma sesin de tratamiento se pueden tratar lesiones mltiples. Una vez pre-
parada la lesin, se aplicar una capa de crema de alrededor de 1 mm de espe-
sor, con la ayuda de una esptula, sobre la lesin y sobre 5-10 mm de piel sana
circundante, con el n de asegurarse de que se va a tratar el tumor completo.
Posteriormente, se proceder a cubrir la zona tratada con un vendaje oclusivo
durante tres horas. Transcurrido este tiempo se proceder a retirar el vendaje,
limpiar la zona con solucin salina y se expondr la lesin a luz roja de 630 nm
que es el pico de absorcin de las porrinas fotoactivas. Se recomienda iluminar
las lesiones con una dosis de 37 J/cm2, con una distancia de trabajo de 50-80
mm. El tiempo de iluminacin se calcula automticamente y es normalmente
un periodo de entre siete y diez minutos. Se debe colocar al paciente asegurn-
dose de que est cmododurante toda la sesin.
Una vez realizada la iluminacin de las lesiones, se proceder a aplicar un
vendaje oclusivo en el rea tratada para protegerla de la luz y se pedir al paciente
que mantenga el vendaje y la zona seca durante cuarenta y ocho horas. Durante
la iluminacin no es necesario proteger la piel sana no tratada que rodea a la le-
sin. Durante la iluminacin, es normal notar molestias que van desde peque-
os pinchazos o quemazn, hasta dolor. La intensidad de estas sensaciones de-
pende de dos parmetros (47): la localizacin de las lesiones y la extensin de la
zona a tratar. Las zonas de frente y centro faciales son peor toleradas, y a mayor
extensin son mayores las molestias. En los casos en que stas sean intensas se
puede anestesiar localmente la zona o realizar anestesia troncular. Es impor-
tante no utilizar anestesia con vasoconstrictor para no limitar la existencia de
oxgeno en la zona. Siempre es conveniente utilizar un ventilador y agua pul-
verizada para minimizar la sensacin de calor en el paciente y mejorar su bien-
estar. Durante la iluminacin, el paciente y el personal deben llevar las gafas
protectoras, adecuadas para el espectro de luz emitido por la lmpara. La luz
roja no supone riesgo para los ojos, pero es incmodo jar la vista en ella, por
lo que se recomienda usar las gafas con ltros adecuados. Antes del tratamiento
con tfd debe interrumpirse cualquier tratamiento con uv. Como precaucin
general, debe evitarse la exposicin solar de las zonas tratadas y la piel circun-
dante durante dos das despus del tratamiento. Debe evitarse que el metil-ami-
nolevulinato entre en contacto con los ojos. La crema de mal debe conservarse
entre 2 C y 8 C (en nevera) y el periodo de validez es de una semana despus
de abrir el envase (48).

300 la medicina del futuro


Efectos secundarios de la tfd
La tfd fue generalmente bien tolerada en los ensayos clnicos en pacientes que
recibieron, al menos, una sesin de tfd. Los efectos secundarios fueron de leves
a moderados en intensidad siendo hasta un 95%, efectos adversos locales, loca-
lizados y pasajeros. En los ensayos clnicos en pacientes con queratosis actnica
y con carcinoma basecelular, se ha informado de al menos un efecto adverso
local en 43%-91% de pacientes con tfd comparado con un 26%-78%, 26%-78% y 16%,
de los que recibieron placebo, crioterapia o ciruga, respectivamente (44). Las re-
acciones de fototoxicidad locales fueron los efectos locales ms frecuentes en los
ensayos clnicos, principalmente, manifestados como sensacin de quemazn,
eritema, costra y dolor. La mayor parte de estos efectos se resolvieron rpidamente
en el mismo da de tratamiento y todos ellos lo hicieron en dos semanas (44). No
se produjo un aumento de incidencia de efectos adversos locales despus de una
segunda sesin o incluso despus de un segundo ciclo de tfd (x dos sesiones). La
tfd no tuvo ningn efecto sobre la hematologa o bioqumica y no se inform
de ningn efecto adverso grave (44). Muy raramente, se produce hipopigmentacin
en el lugar de aplicacin y de aparecer, desaparece con el tiempo, si bien, se re-
comienda proteger el rea tratada de la exposicin a la luz solar (29). No se pro-
ducen reacciones de fototoxicidad generalizada (6). Durante la fase de curacin
o cicatrizacin se producen eritema o edema debido a la reaccin fototxica lo-
calizada y raramente se producen ampollas o ulceracin (6).

tfd en pacientes transplantados


El riesgo de desarrollar ccnm est aumentado en pacientes transplantados renales
(37). Dos estudios clnicos prospectivos han evaluado la ecacia de la tfd en un
total de 44 pacientes transplantados con 392 lesiones displsticas, incluyendo que-
ratosis actnica y cbc11 (56). A los seis meses, 76% de los pacientes mostraron res-
puesta clnica completa de las lesiones (44). Uno de los estudios demostr que
el tratamiento con una nica sesin de tfd se asoci a un mayor tiempo de re-
misin en la aparicin de una nueva lesin en comparacin con las zonas no tra-
tadas (9,6 frente a 6,8 meses) (44).

tfd: experiencia en enfermedad de Bowen


El empleo de la terapia fotodinmica en el tratamiento de otros cnceres no-
melanoma, como la enfermedad de Bowen, se recoge en guas clnicas (31, 32)
y es un procedimiento habitual para algunas clnicas (31, 45, 55). La terapia fo-
todinmica basada en ala se ha utilizado en la enfermedad de Bowen alcan-
zndose tasas de curacin 90% (32, 33). La tfd tpica es tan ecaz como los tra-
tamientos de rutina en pequeas lesiones localizadas de enfermedad de Bowen
y puede ofrecer ventajas en lesiones ms grandes y mltiples; para lesiones en

carlos guilln barona 301


localizaciones de mala cicatrizacin como la parte inferior de la pierna, el pene
y para las lesiones en dedos y en la cara, donde las terapias existentes poseen li-
mitaciones (33). La evidencia hasta la fecha hace que la tfd tpica sea una op-
cin de tratamiento de primera lnea para enfermedad de Bowen, siendo al
menos tan efectiva como las terapias tradicionales, pero con la ventaja de una
excelente cicatrizacin y una buena cosmesis (33). Los estudios realizados hasta
la fecha con tfd [1] conrman los excelentes resultados clnicos en enfermedad
de Bowen obtenidos con diversas preparaciones de 5-ala, si bien, se obtienen me-
jores resultados cosmticos (33) (50).

Conclusin
Estamos asistiendo a un alarmante aumento del cncer de piel no melanoma en
Europa y en el resto del mundo. Los tratamientos utilizados hasta ahora tienen
algunos inconvenientes como son las secuelas cicatriciales, el tratamiento diri-
gido solo a la zona clnicamente afectada, etc. Estamos viviendo tambin un im-
portantsimo aumento de los pacientes con cncer de piel, con el denominado
rea o campo de cancericacin, no solamente en inmunodeprimidos como los
trasplantados sino en aquellos con fototipos cutneos I y II. Tenemos reciente-
mente nuevas armas teraputicas como son los modicadores de la respuesta inm-
nume: imiquimod y la terapia fotodinmica. Estas dos modalidades ofrecen unos
perles de ecacia y resultados cosmticos superiores a todos los tratamientos
hasta ahora disponibles.

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