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DEFINICIN
CLSICA
Respuesta orgnica al trauma agudo
ACTUAL
Reduccin marcada y sostenida de la perfusin
Ksular con hipoxia consecuente y dao progresivo
celular.
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FISIOLOGA
El Shock compromete la correcta perfusin
Ksular y puede generar dao celular por
alteraciones metablicas secundarias a la
hipoxia e isquemia.
El ujo sanguneo que se perfunde a nivel
Ksular es directamente proporcional al dbito
cardaco (GC) e inversamente proporcional a
la resistencia vascular sistmica (RVS).
Hipoxia Celular
Injuria de
Reperfusin
Dao Celular
Directo
Activacin de Neutrfilos Citokinas Proinflamatorias
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FISIOLOGA
Mecanismos de control de la perfusin y la presin arterial
ACTIVACIN DEL SISTEMA AUTNOMO
LIBERACIN DE METABOLITOS VASODILATADORES ( ADENOSINA)
ACTIVACIN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
LIBERACIN DE EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA
LIBERACIN DE VASOPRESINA
LIBERACIN DE CICINAS Y PROSTAGLANDINAS
MECANISMOS QUE CONTROLAN EL BALANCE DE AGUA Y ELECTROLITOS
Circuito hemodinmico
RVP
POAP
Gasto
Cardaco
RVS
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CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
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SHOCK HIPOVOLMICO
El de mayor frecuencia. Casi todas las formas de Shock
incluyen algn componente hipovolmico como resultado de
la cada de la precarga y es siempre la primera consideracin
en la resucitacin del paciente con hipoperfusin
Hallazgos clnicos
Piel fra y hmeda, taquipnea y taquicardia
Respuesta simpKca
Constriccin arterial y restriccin circulatoria visceral, piel y msculos
Venoconstricin para aumentar el retorno venoso y acKvacin del
sistema renina angiotensina
Angiotensina II vasoconstrictor y promotor de la retencin de sodio y
agua.
Vasopresina (pituitaria posterior) vasoconstrictor y retenedor de sodio
SHOCK HIPOVOLMICO
Hemorragia externa
TraumaKsmos
Sangrado gastrointesKnal
Hemorragia interna
Hematomas
Hemotrax
Hemoperitoneos
Prdidas plasmKcas
Quemaduras
Prdidas de uidos y electrolitos
Diarreas y vmitos
AsciKs
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CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
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SHOCK CARDIOGNICO
Producido por falla primaria de bomba:
IAM con prdida de miocardio (40% VI)
Reduccin de la contracKlidad (Miocardiopaia)
Obstruccin del ujo ventricular (estenosis y diseccin
arKca)
Llene ventricular anormal (mixoma atrial o est. Mitral)
Falla valvular aguda ( rejurgitacin arKca o mitral)
Arritmias
Defectos ventriculoseptal
Es frecuentemente una consecuencia directa e
indirecta de infarto miocrdico.
SHOCK CARDIOGNICO
Infarto al miocardio
Arritmias
Miocardiopaias
Insuciencia mitral
CIV, etc.
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SHOCK CARDIOGNICO
Perl hemodinmico ipico:
Dbito cardaco
PAOP
Hipotensin sistmica
Disfuncin diastlica precarga
Hallazgos clnicos de sobrecarga de volumen
Edema pulmonar y perifrico
Hepatomegalia
En Shock cardiognico por Arritmias FC
ventricular con de la precarga GC
CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
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CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK OBSTRUCTIVO
Causado por una obstruccin mecnica al dbito cardaco
normal.
Tamponamiento cardaco es la causa ms frecuente
Distensin venosa yugular
Brusca cada de la curva de presin venosa por del llene diastlico
Pulso paradjico y uctuaciones de la presin con la respiracin.
Ultrasonograla para diagnsKco
TEP colapso venoso Dbito cardaco (GC)
Obstruccin del rbol arterial pulmonar
Hipertensin pulmonar (mediadores secundarios)
PVC con PAOP normal
Embolia area venosa obstruccin arterial pulmonar
completa
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SHOCK OBSTRUCTIVO
Tamponamiento pericrdico
Neumotrax
PericardiKs constricKva
Estenosis mitral o arKca, etc.
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CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
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SHOCK DISTRIBUTIVO
DisKntas enfermedades con un patrn hemodinmico comn ( GC e
hipotensin)
Patrn Hiperdinmico
Analaxis
Lesin medular
Disfuncin hepKca severa
Shock spKco (patrn inicial)
Resistencia vascular
Presin de llene cardaco normal a bajo
GC con Alteraciones en la extraccin de Oxgeno zonas con excesivo ujo
sanguneo con demandas metablicas normales y zonas con demandas
metablicas hipoperfundidas.
Shock spKco (patrn tardo) Depresin miocrdica
FE
Disfuncin ventricular derecha SHOCK CARDIOGNICO
Dilatacin ventricular izquierda
SHOCK SPTICO
Mal distribucin de los sustratos entregados
En la mayora de los Shock, la enfermedad inicial reduce el GC y la
saturacin de O2 de gases venosos mixtos
En el Shock spKco el GC y la SatO2 venosos mixtos estn elevados.
Dcit de O2 Ksular a pesar de adecuada entrega sistmica de O2.
Datos sugieren que los trastornos en el uso de sustratos ocurre a nivel
celular por vas metablicas mitocondriales.
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SHOCK ANAFILCTICO
Otro Kpo de shock distribuKvo
Causa comn
Medicamentos, medios de contrastes, venenos de
insectos, alimentos, etc.
Reaccin severa rpida despus de la
exposicin al agente agresor
Reaccin dermatolgica y proceso respiratorio
obstrucKvo
Shock por depresin miocrdica.
SHOCK NEUROGNICO
Disfuncin autonmica por dao espinal sobre
el nivel torxico.
Clnica:
Hipotensin, bradicardia
Fro y piel seca
Hipotensin DVA
Bradicardia Atropina
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SHOCK DISTRIBUTIVO
SpKco
AnalcKco
Neurognico
Por drogas vasodilatadoras
Insuciencia adrenal aguda, etc.
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Diagns)co SHOCK:
Parmetros Hemodinmicos
Tipo de Gasto Resistencia Presin de Saturacin
Shock Cardaco vascular enclavamient Venosa Mixta
(GC) Sistmica o de art. o Central
(RVS) Pulm. (POAP) (SvO2)
HIPOVOLMICO
CARDIOGNICO
DISTRIBUTIVO
OBSTRUCTIVO
MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL
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MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL
SIGNOS VITALES
CONSIDERADOS COMO EL INICIO DEL
DIAGNSTICO DE SHOCK
LA NORMALIZACIN DE LA FC, PA, DU Y SatO2
NO DETERMINAN SUPERACIN DEL SHOCK
EL DIAGNSTICO DE SHOCK EST
RELACIONADO CON LA PERFUSIN DEL
RGANO FINAL
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SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDACA
Taquicardia > frecuencia
Bradicardia
PRESIN ARTERIAL
Hipertensin infrecuente
Hipotensin PAM = [PAS + 2(PAD)] / 3
Normotensin
Se debe lograr precozmente
PAM para reducir errores de medicin
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA Ayuda a denir causa y pronsKco.
OXIMETRA DE PULSO
Mtodo no invasivo de monitoreo conKnuo de la
Saturacin de O2 (SpO2)
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Contenido de oxgeno
MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL
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Catter de Swan-Ganz
Catter de Swan-Ganz
HSK10
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MONITORIZACIN
VARIABLES HEMODINMICAS
FLUJO SANGUNEO Y VARIABLES DERIVADAS DEL
FLUJO
El catter de arteria pulmonar es usado para calcular
variables de ujo como el GC y volumen del laKdo para
diagnsKco y terapia
Junto con las variables de presin permiten calcular
resistencia vascular y trabajo del VI y VD.
Son indexadas segn rea de supercie corporal (ASC)
para obtener valores de referencia con signicancia clnica
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VARIABLES HEMODINMICAS
NDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA
Circuito vascular = Circuito elctrico
Ley de Ohm
IRVS (dynesseccm-5) = (PAM-PVC) (79.9) / IC
RESISTENCIA VASCULAR
ELEVADA SHOCK OBTRUCTIVO, HIPOVOLMICO Y SPTICO TARDO
COMPENSTORIA POR REDUCCIN DE LA PRESIN DE PERFUSIN SISTMICA
CONTRIBUYE A LA DISFUNCIN ORGNICA CUANDO LA PRESIN DE PERFUSIN NO
PUEDE SUPERARLA
CON MAL DISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUNEO A PESAR DE PRESIN SISTEMICA
NORMAL
SHOCK SEPTICO
DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL GC
DISMINUDA SHOCK DISTRIBUTIVO, VASODILATADORES Y TERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA
MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL
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VARIABLES VOLUMTRICAS
En los aos 80s aparecen un nuevo Kpo de catteres
de arteria pulmonar los catteres volumtricos.
Calculan la fraccin de eyeccin del ventrculo
derecho (RVEF)
Medicin directa de contracKbilidad del VD y postcarga
Puede ser usado para calcular el ndice de volumen
ventricular derecho de n de distole (RVEDVI)
EsKma el volumen intravascular
RVEDVI = SVI/RVEF
MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL
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TRANSPORTE DE OXGENO
El reconocimiento de la importancia del aporte (D02)
y consumo de O2 (V02) en disKntos estados de Shock
ha hecho frecuente la monitorizacin de parmetros
de transporte de O2.
En el paciente crKco el transporte de O2 debe ser el
necesario para saKsfacer las necesidades a nivel
celular
El trasporte de O2 representa el balance entre el
aporte y las demandas.
BOMBA
CARDIOPULMONAR
GC
IC PAP
ITVI PAOP
ITVD
RVP
FE
RVS
CIRCULACIN
PERIFRICA
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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
PRECARGA
Aporte de volumen ( Solucin salina)
Coloides ( en casos jusKcados)
CONTRACTIBILIDAD
Tratamiento de dolor y ansiedad (Taquicardia)
Atropina Shock neurognico
Dopamina precursor de norepinefrina (NE)
Dosis renal (0 a 3 g pr kg por minuto) ltracin glomerular
ContracKlidad y FC (5 a 10 g pr kg por minuto) receptores
Presin arterial (> 10 g pr kg por minuto) receptores
Dobutamina catecolamina sintKca 1 receptores
Efecto intropo (+) con poco efecto en demanda de O2 miocrdico
Efecto vasodilatador Postcarga.
Norepinefrina catecolamina natural receptores
Potente vasoconstrictor
Milrrinona No catecolamina intropo (+)
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Disminucin de la Postcarga (especialmente en HTA)
Nitroprusiato de sodio vasodilatador arterial y venoso
Nitroglicerina capacitancia venosa y resistencia
arterial
Baln de contrapulsacin
Disminucin mecnica de la postcarga
Mejora perfusin coronaria
Vasoconstriccin Perifrica
Norepinefrina y vasopresina a bajas dosis es el tratamiento
de primera lnea
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Presin
Perfusin Dbito
Arterial Tisular Cardaco
Vasopresores Intropos
DROGA -1 -2 -1
Dopamina ++ + +
Noradrenalina ++ 0 +++
Fenilefrina 0 0 +++
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DROGAS VASOACTIVAS
VASOPRESORES
HIPOTENSORES
INTROPOS
CRONTROPOS
MIXTOS
ANTIARRTMICOS
SISTEMA NEVIOSO
CENTRAL PERIFRICO
SIMPTICO PARASIMPTICO
FRMACOS NEUROTRANSMISOR
ADRENRGICOS ACH
ESTIMULAN
RECEPTORES
ADRENERGICOS
NEUROTRANSMISOR
NOREPINEFRINA
Aa
TIROSINA
esencial
Dihidroxifenilalanina
O DOPA
DOPAMINA
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DROGAS VASOACTIVAS
Fibras nerviosas procedentes del Vago y de los
troncos SimpKcos inervan el corazn.
Fibras SimpKcas Postganglionares terminan en
el NS, NAV, Fibras Mioc. Y Art. Coronarias.
Los Vasos sanguneos poseen receptores para los
neurotransmisores del Sist. Nerv. Perifrico.
NEURONAS POSTGANGLIONARES
PARASIMPTICAS LIBERAN ACH
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DROGAS VASOACTIVAS
La acKvacin de los receptores para la NE, alfa o
beta producen taquicardia, aumento de la fuerza
de contraccin y dilatacin coronaria.
La acKvacin de los receptores para la ACH
producen bradicardia y vasodilatacin.
Los vasos del msculo esquelKco estn inervados
por bras vasodilatadoras, que aunque viajan
con los nervios simpKcos, son colinrgicas.
Receptores adrenrgicos
Alfa 1
Vasoconstriccin de la
fibra
muscular lisa
vascular
Provocar un aumento
de la resistencia
vascular
perifrica
Aumento de la presin
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Receptores adrenrgicos
Alfa 2
inhiben la secrecin de
insulina
aumentan la glicemia
Receptores Adrenrgicos
eta 1
Aumento de la
frecuencia
cardiaca
Fuerza de
contraccin
Aumenta el
Gasto Cardiaco
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Receptores adrenrgicos
eta 2
A nivel uterino
A nivel bronquial
provoca la relajacin
produce
de las fibras
bronco-dilatacin
musculares uterinas
DROGAS VASOACTIVAS
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DROGAS VASOACTIVAS
NOREPINEFRINA:
( Levofed)
- Adrenrgico directo, Catecolamina Natural
- Potente accin receptores Alfa y moderada en receptores Beta.
- Excelente vasoconstrictor.
- Aumenta GC, consumo O2, ujo sanguneo a rganos (excepto corazn y
cerebro).
- Dosis Mx: 0,3 gamas/Kg/ Minuto
EPINEFRINA:
( Adrenalina)
- Adrenrgico directo, Alfa 1, Beta 1 y Beta 2
- Mejor accin Beta 1
- Intropo posiKvo (+++), vasoconstrictor y crontropo posiKvo por lo que
aumenta el GC rapidamente.
- Dosis Mx: 0,2 gamas/Kg/Minuto
DROGAS VASOACTIVAS
DOPAMINA:
-Produce taquiarritmias
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DROGAS VASOACTIVAS
DOBUTAMINA:
- Catecolamina sintKca derivada del isoprotenerol.
- Efecto Beta 1
- Aumenta la contracKlidad el volumen sistlico, el gasto cardaco, el ujo
sanguneo coronario y consumo de oxgeno.
- Disminuye la RVS
NITROGLICERINA:
Nitrato de uso endovenoso.
AnKanginoso, vasodilatador venoso y arterial.
Efecto dosis bajas: vasodilatacin
-Disminuye retorno venoso
Efecto dosis alta: vasodilatacin arterial
-Disminuye la PAM y RVS
-Disminuye consumo de oxgeno miocrdico.
FIN
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