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CONSULTA DIARIA. QU HARA USTED ANTE...

una hematuria en atencin primaria

En general la orina hematrica tiene un La hematuria se define como la presencia de sangre en la


aspecto rojizo, morado, amarronado, orina. Es un signo muy frecuente en la consulta diaria
negruzco o incluso verde claro. Esta que acompaa a la mayora de los procesos o sndromes
hematuria macroscpica es fcil de nefrourolgicos, aunque su origen tambin se puede de-
ber a otras causas. Es diferente a la uretrorragia, que con-
reconocer y, para constatarla, lo ms
siste en sangre sola o mezclada con la orina cuya proce-
sencillo es hacer orinar al paciente en un dencia est por debajo del esfnter externo vesicouretral.
vaso, ya que un mililitro de sangre en un Objetivamente y con anlisis de laboratorio una hema-
litro de orina es suficiente para turia viene definida por la presencia de ms de 400.000
objetivarla. Las hematurias hemates en la orina de 12 h, lo que por campos micros-
microscpicas pueden aparecer en cpicos, a 400 aumentos, supone una cantidad superior
orinas de aspecto claro u opalino, a 2-3 hemates por campo.
incluso transparente.
Siempre debe estudiarse una hematuria Tcnicas de deteccin de hematuria
ya que su importancia no depende de su microscpica
intensidad, sino de la causa que la
motiva. Examen de sedimento urinario con microscopio pti-
co. Es muy especfico. Los valores considerados nor-
males son 2-3 leucocitos por campo, 1-2 hemates y es-
C. Del Ro Mayor y E. Snchez Martn casos cilindros hialinos. Si el Dipstik se positiviza y
Centro de Salud Soria Norte. Soria. en el sedimento de orina no se observan hemates, se
debe descartar hemoglobinuria o mioglobinuria.
Recuento de Addis. Es un mtodo cuantitativo que
nos permite determinar el nmero de elementos formes
que existen en la orina de 12 h. Los valores normales
corresponden a 6.000 cilindros, 500.000 hemates y
1.000.000 de leucocitos.
Dipstick. Determina la hemoglobina eritrocitaria, la
hemoglobina libre y la mioglobina. Se positiviza cuan-
do hay ms de 5 hemates por campo en el sedimento.
Puede haber falsos negativos si existen grandes canti-
dades de vitamina C en la orina y falsos positivos en
caso de hemoglobinuria o mioglobinuria.
Recuento directo de eritrocitos en orina fresca no
centrifugada. Es otro mtodo cuantitativo en el que se
considera patolgica la presencia de ms 8.000 eritroci-
tos/ml, aunque tras realizar ejercicio intenso puede in-
crementarse hasta 10.000-60.000 eritrocitos/ml.

Falsas hematurias
Las seudohematurias aparecen con el aspecto de orinas
coloreadas (con tonalidad rojiza o anaranjada) o bien la
sangre contamina la orina (tabla 1).

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TABLA 1 ltico como ocurre en el golpe de calor o en politrau-


Falsas hematurias matizados) en estas dos ltimas situaciones la tira re-
Contaminacin de la orina externa activa da positivo para sangre pero en el sedimento no
Mujer hay hemates, porfiria (la orina se oscurece y se vuel-
Menstruacin ve roja al contacto con el aire ambiente), cristaluria de
Metrorragias
Varn
cido rico, ingestin de alimentos ricos en pigmentos
Hemospermia vegetales (setas, moras, especias, colorantes alimenta-
Masturbacin rios); son muy frecuentes las consultas en otoo tras la
Uretrorragia ingestin de setas, sobre todo nscalos, o por la toma de
Orina coloreada medicamentos que estn recogidos en la tabla 1, algu-
Cristaluria
Fiebre nos de ellos de uso tan frecuente como el paracetamol,
Hemoglobinuria antiinflamatorios no esteroideos (AINES), anticoagu-
Ictericias lantes o hipoglucemiantes orales.
Ingestin de alimentos con pigmentos:
setas, moras, especias
Oliguria Contaminacin externa
Porfirinuria
Medicamentos Se da en la mujer durante la menstruacin o en estados
Color rojo anaranjado patolgicos (metrorragias). En el varn una uretrorragia
Desferoxamina puede confundirse con una hematuria, y tambin en la
Difenilhidantona
Fenoftalena hemospermia, en la que se elimina sangre por la uretra
Fenotiazinas de procedencia seminal. La procedencia de la sangre se
Primaquina aclarara con la anamnesis y la exploracin, y en ocasio-
Riboflavina nes es necesario el sondaje vesical para aclarar la etio-
Salazopirina
Color amarillo anaranjado loga.
Acido flico
Cloroquina
Fluorescena Hematurias fisiolgicas
Laxantes
Nitrofuranos
Se producen en 3 situaciones: estados febriles, despus
Rifampicina de sobreesfuerzos extremos (frecuentes en corredores
Orina oscura de fondo) y, por ltimo, en situaciones posturales de
Antiinflamatorios no esteroideos lordosis exagerada.
Anabolizantes
Andrgenos
Anticoagulantes orales
Antidepresivos Etiologa de las hematurias
Baclofeno
Carbamacepina Existen ms de cien causas. El origen se puede diferen-
Carbidopa
Dantroleno ciar entre:
Hipoglucemiantes orales
Isoniazida Renal (glomerular, extraglomerular). La hematuria se
Ketoconatol halla presente de forma constante en los sndromes ne-
L-dopa
frourolgicos.
Metronidazol
Opiceos De vas urinarias. En los procesos urolgicos la
Paracetamol hematuria es un signo esencial y est presente en la ma-
Penicilamina yora de ellos. Habr que definir la gravedad de las le-
Pirazolonas siones y sus causas por medio de los mtodos diagns-
Sales de hierro
Sales de oro ticos.
Hematolgico. Se catalogan estas causas segn las
enfermedades que afecten a los hemates, los leucocitos
o la coagulacin. La hematuria ser un signo aadido a
Orinas rojizas
la enfermedad hematolgica.
Puede aparecer hipercromia en situaciones de fiebre De origen no filiado. Las causas urolgicas deben in-
(por contener la orina gran cantidad de uratos), oliguria, vestigarse antes que las nefrolgicas, a no ser que la he-
sndrome ictrico, hemoglobinurias (hay hemoglobina maturia se acompae de sntomas extrarrenales que
en orina en los sndromes hemolticos), mioglobinuria permitan inscribirla en el contexto de una enfermedad
(hay mioglobina por la destruccin del msculo esque- general.

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En la tabla 2 se exponen las diferentes causas de hema- Edad media, en ambos sexos. La litiasis urinaria
turia. es la causa ms frecuente. En la mujer, en este perodo,
la cistitis aguda es la afeccin ms frecuente y pue-
de iniciarse con una hematuria intensa y preocupan-
Segn la incidencia y la edad
te para la paciente, dolor miccional y polaquiuria.
Las causas ms frecuentes son:
Lactante. Trombosis de la vena renal, secundaria a Adultos (> 50 aos). La causa ms frecuente de he-
cuadros de deshidratacin como diarreas, fiebre alta, maturia es los tumores vesicales, seguida de lejos de la
sudacin profusa, etctera. hiperplasia benigna de prstata en el varn.

TABLA 2
Causas de hematurias
Renales Causas extrarrenales (urolgicas: origen en urter,
Glomerulares vejiga, prstata o uretra)
Primitivas Congnitas
Enfermedad de Fabry Angiomas
Glomerulonefritis primarias (aguda, rpidamente Hiperemias
proliferativa crnica) Sndrome de Fabry venoso
Hematuria familiar Traumatismos
Hematuria recurrente Uretra
Nefritis familiar (sndrome de Alport) Renal
De las afecciones generales Vesical
Angetis alrgica Infecciones
Disglobulinemias Cistitis
Endocarditis infecciosa Papilitis
Enfermedad de Berger (IgA) Parasitosis
Lupus eritematoso sistmico Pielonefritis
Periarteritis nodosa Prostatitis
Prpura trombtica trobocitopnica Tuberculosis
Sndrome de Good-Pasteur Vasculares
Sndrome de Schlein-Henoch Angiomatosis cirscoidea
Sndrome de Wegener Embolia de arteria renal
No glomerulares Fstula arteriovenosa
Enfermedad poliqustica renal Sndrome de cascanueces
Espongiosis de la mdula o enfermedad de Cacchi y Ricci Trombosis de arteria renal
Infarto renal Cuerpos extraos
Infecciones Cateterismos
Necrosis papilar Litiasis
Nefritis balcnica Tumores
Nefropatas intersticiales Carcinomas
Nefropata por reflujo Hemangioma
Pielonefritis aguda Hemangiopericitoma
Por abuso de analgsicos Hiperplasia benigna de prstata
Tuberculosis renal Reninoma
Traumatismos Malformaciones
Tumores renales Patologa qustica
Hematolgicas Enfermedad de contigidad
Enfermedades leucocitarias Infecciosa
Leucemia aguda y crnica Tumoral
Macroglobulinemia de Waldenstrm Hematuria ex vacuo
Enfermedades eritrocitarias Descompresin brusca de la vejiga despus de su
Anemia falciforme distensin severa y mantenida (globo vesical)
Anemia hemoltica Iatrogenia
Enfermedad de Vzquez Ciruga
Eritromielosis Irradiacin
Coagulopatas Quimioterapia
Fibrinlisis
Hemofilia
Hipoprotrombinemia
Prpura trombocitopnica
Tratamiento anticoagulante

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Segn la etiologa te, pero su existencia en este tipo de enfermedad obliga


a la valoracin urgente por el especialista.
La sospecha diagnstica se encauzar con unas nocio- 8. Hematurias secundarias a la administracin de fr-
nes bsicas sobre cada causa: macos. Cabe destacar:

1. Hematuria de las nefropatias mdicas. Generalmente Anticoagulantes: producen hematuria como expresin
es escasa, y cursa con datos clnicos y de laboratorio de un estado de hipocoagulabilidad extrema (general-
(hipertensin arterial [HTA], edemas, cilindruria, pro- mente con valores de actividad de protrombina < 20%).
teinuria) que permiten llegar al diagnstico de sospe- Ciclofosfamida: puede producir una cistitis hemorr-
cha. gica que obliga a suspender su administracin.
2. Hematuria de los tumores (renales, uroteliales, vesi-
cales y prostticos). Se debe considerar en adultos ma- Otros frmacos: amitriptilina, salicilatos, clorpromaci-
yores de 40 aos. na, meticilina, sulfamidas,y otros.

Prostticos. En la hipertrofia de prstata la hematu- 9. Hematuria ex vacuo. Se produce por descompresin


ria se debe a la congestin del proceso adenomatoso, brusca de la vejiga despus de su distensin grave y
es terminal y el paciente presenta semiologa propia mantenida por el globo vesical.
del sndrome prosttico. En el cncer de prstata la 10. Hematuria esencial. Su incidencia es inferior al 5%.
hematuria acompaa a un sndrome prosttico atpi- Su causa no puede ser precisada a pesar de un estudio
co con dolor lumbar o sacro. En el tacto rectal suele exhaustivo.
palparse una prstata firme, de consistencia ptrea e
irregular y con frecuencia con ndulos de bordes im-
precisos. Diagnstico de las hematurias
Renales y de urotelio superior. La hematuria es total,
Anamnesis
insidiosa y espontnea, intermitente y abundante, a ve-
ces con cogulos alargados. Si es importante, puede Es fundamental para orientar y llegar a filiar la hema-
producir retencin urinaria o dolor de tipo clico urete- turia. Hay que indagar si la hematuria es total, inicial
ral por los cogulos. o terminal; si ha aparecido de forma sbita, lenta, ni-
Vesicales. La hematuria es total, suele ser abundante, ca, iterativa, con o sin cogulos; si va con otros sig-
puede observarse el refuerzo terminal y a veces inicial, nos o sntomas (trastornos miccionales, litiasis, etc.).
que indica la localizacin del tumor prxima al cuello Se debe valorar los antecedentes familiares, fisio-
vesical. lgicos, personales y patolgicos del paciente, pre-
guntando por enfermedades hereditarias o familiares,
3. Hematuria por litiasis. Es discreta (microhematuria), descartando tambin hepatopatas, coagulopatas o
con sntomas caractersticos del clico renal. Un clico metabolopatas.
renal nunca causa una hematuria macroscpica y en De forma general, cuando una hematuria es total su ori-
ningn caso con cogulos. gen suele estar en el rin (aparato urinario alto), pero
4. Hematuria por procesos infecciosos. Las infecciones tambin puede aparecer como total la hematuria que
agudas en cualquier zona del aparato urinario pueden procede de cualquier punto del aparato urinario si es
originar hematuria que se acompaa de semiologa in- muy intensa. La sangre inicial, al principio de la mic-
fecciosa (fiebre y escalofros, piuria, leucocituria, etc.), cin, sugiere procedencia de la uretra posterior o prs-
aunque a veces es poco relevante, y lo ms llamativo tata. La hematuria terminal se origina siempre es la ve-
del cuadro clnico es la hemorragia. jiga. La presencia de cogulos indica hematuria de vas.
5. Hematuria por procesos congestivos. La ptosis renal, La morfologa de los cogulos tambin orienta sobre el
la hidronefrosis y el rin poliqustico pueden originar origen: los cogulos que se forman en el rin o el ur-
hematurias que son semejantes a las de los procesos tu- ter son alargados y finos, los que se originan en la veji-
morales. ga son mayores y amorfos.
6. Hematurias del embarazo. Independientes de la pie- La hematuria glomerular e intersticial en general se
lonefritis. Son poco frecuentes, de origen vesical o re- acompaa de cilindros (hemticos, granulosos) y una
nal y cesan al terminar la gestacin. proteinuria significativa: 100 a 300 mg/dl (2+ a 3+ con
7. Hematurias de los traumatismos. Cuando estos afec- la tira de inmersion urinaria). Adems los hemates son
tan a los rganos urinarios la hematuria macroscpica dismrficos, con irregularidades en su periferia o frag-
suele ser un signo frecuente e importante, y pone en mentados. Las hematurias de origen en la va urinaria
alerta de la magnitud que puede tener la lesin. Debe no presentan cilindros ni proteinuria significativa y los
valorarse siempre en relacin con la clnica del pacien- hemates son isomrficos.

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El color de la orina y su tonalidad variarn dependien-


do de la cantidad de sangre y del tiempo transcurrido a) Hematuria de uretra posterior y prstatata
entre la hemorragia y su observacin. El color rojo co-
rresponde a las hematurias recientes, las antiguas tienen
tonalidad ms oscura, en poso de caf. Las hematu-
rias glomerulares suelen tener aspecto de coac.
La microhematuria aislada es la forma ms frecuente de
hematuria. Se define como la presencia de ms de 2-3
hemates por campo, en ausencia de otras anomalas.
Suele ser un hallazgo casual en una revisin estndar.
b) Hematuria renal
Una de las causas ms frecuentes de microhematuria es
la hiperuricosuria (excrecin de cido rico > 750
mg/dl en mujeres y 800 mg/dl en varones) y la hiper-
calciuria (excrecin de calcio > 400 mg/kg/da). En es-
tos pacientes se suele encontrar a menudo historia fami-
liar o personal de litiasis renal. Es importante evaluar
los antecedentes personales o familiares de enfermedad
urolgica, como urolitiasis, la enfermedad poliqustica
o el sndrome de Alport. Tambin hay que evaluar los c) Hematuria vesical
tratamientos farmacolgicos, como el cido acetilsalic-
lico o los que puedan inducir cistitis qumica (ciclofos-
famida), necrosis papilar (analgsicos) o nefritis alrgi-
ca que podran ser causa de la hematuria.
La litiasis renal se sospecha por los sntomas caracters-
ticos. En jvenes valorar posible traumatismo previo o
esfuerzo fsico intenso. Pensar en trastorno de la coagu-
lacin si hay tendencia hemorrgica. Fig. 1. Prueba de los tres vasos.
La sintomatologa irritativa, como frecuencia, urgencia,
disuria, exudado uretral, dolor suprapbico o perineal,
sugiere inflamacin o infeccin de la vejiga, la prstata que si el dolor se produce al palpar la zona suprapbi-
o la uretra. ca, orientar hacia una cistitis.
Hay que pensar en glomerulonefritis si existe infeccin Se debe proceder a la palpacin de fosas renales bus-
reciente del aparato respiratorio asociado con hiperten- cando el agrandamiento del tamao de los riones (po-
sin, edemas y hematuria macroscpica. Si adems hay liquistosis) o masas (tumor).
signos y sntomas de fiebre, artritis, artralgias, perdida Se debe realizar tambin siempre puo-percusin renal
de peso, hemoptisis, aftas, alopecia, lesiones cutneas, (litiasis o infeccin).
sndrome de Rynaud, etc., orientan hacia una enferme- Explorar genitales externos, fundamentalmente en mu-
dad sistmica. jeres (a veces el origen es vaginal). En varones se reali-
Si se asocia hematuria macroscpica con prpura en las zar un tacto rectal para valorar el tamao, la consisten-
extremidades inferiores y dolor abdominal, nos sugiere cia y la sensibilidad de la prstata.
prpura de Scholein-Henoch.
Exploraciones complementarias
Exploracin fsica general
Laboratorio urinario
Ayuda a establecer el origen del proceso, en especial en Son de gran inters en hematurias dbiles o microscpi-
pacientes nefrolgicos y hematolgicos. cas de difcil filiacin. El sedimento urinario en fresco
La exploracin ms clsica ante una hematuria y sobre o con contraste de fases puede detectar una dismorfia
todo para conocer la zona de la lesin es la prueba de eritrocitaria (membrana del hemate arrugada por haber
los tres vasos (fig. 1) que informar si es inicial, termi- permanecido mucho tiempo en un medio hipertnico
nal o total, y tambin de la presencia o no de cogulos. como es la orina), que es indicativo del origen renal ne-
Se debe buscar la existencia de petequias, equimosis, fronal, al igual que el hallazgo de cilindros hemticos.
adenopatas y esplenomegalia (posible discrasia sangu- Una proteinuria > 1,5 g/24 h es otro dato a favor del
nea o alteracin de la coagulacin). origen nefrolgico de la hematuria (proteinuria > 1,5
El dolor a la palpacin del ngulo costovertebral nos g/24 h, dismorfia eritrocitaria, cilindros hemticos). El
puede sugerir infeccin de vas urinarias altas, mientras estudio metablico y la deteccin de hipercalciuria en

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TABLA 3 Estudio funcional del parnquima renal


Causas ms frecuentes de hematuria masiva El estudio fel filtrado glomerular, de la funcin tubular
Alteraciones de la coagulacin y del flujo plasmtico renal aportan informacin de la
Ciruga de prstata y vejiga nefropata causante de la hematuria.
Cistitis por ciclofosfamida
Cistitis tras irradiacin
Estudio morfolgico
Enfermedad poliqustica renal
Traumatismos En un principio el estudio se iniciar con una radiogra-
Tumores vesicales fa simple del aparato urinario y una ecografa abdomi-
nal completa, y en una fase posterior se completar se-
gn se requiera con una urografa intravenosa, una
jvenes pueden tambin llevarnos a filiar una hema- tomografa axial computarizada (TAC) y una resonan-
turia. cia magntica nuclear (RMN).
La eosinofilia en orina (ms del 5% de leucocitos de la Algunos casos especiales necesitarn estudio de la vas-
orina) indica la existencia de una nefropata tubuloin- cularizacin renal mediante aortoarterigrafas selecti-
tersticial. La piuria y la bacteriuria son signos de infec- vas, Divas, angiorresonancia, angio-TAC o angiogam-
cin de las vas urinarias. La hematuria y la piuria sin magrafa, pruebas que son definitivas para establecer el
bacteriuria demostrable indican la posibilidad de una diagnstico. En otros casos ser la biopsia renal la que
tuberculosis renal. determine el diagnstico.

Estudio dirigido Hematuria


segn clnica Falsa hematuria

Historia clnica
y exploracin fsica
Analtica sangunea

Elemental y
sedimento de orina

cilindros
hemticos
Piuria Proteinuria Cristaluria
Hipercalciuria

Positivo Negativo

Urocultivo

Causa nefrolgica Causa urolgica

Derivacin nefrolgica Derivacin urolgica


tratamiento Biopsia renal
especfico Tuberculosis? UV
Citoscopia
Ecografa
TAC, etc.

Fig. 2. Algoritmo diagns-


tico de una hematuria.

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En la actualidad la endoscopia urinaria es la explora- Insuficiencia renal. Si existe tambin HTA, edemas o
cin diagnstica ms directa de la va excretora urinaria alteracin del sedimento urinario (proteinuria, cilindros
porque visualiza directamente la salida de sangre de un hemticos) propios de nefropata mdica, ingresar
meato ureteral o la propia lesin sangrante. As, con la para estudio nefrolgico.
ureterorrenoscopia quedan al alcance de la visin todo Hematuria macroscpica postraumtica: debe ser va-
el urter, la pelvis y los clices renales. lorada de inmediato por urlogo.

En los dems casos el estudio se debe realizar de forma


Tratamiento de la hematuria ambulatoria, segn se esquematiza en la figura 2.
Ser el de la enfermedad de la que es signo. Jams debe
establecerse un tratamiento sintomtico sin haber estu-
diado su origen.

Actitud ante un enfermo con hematuria Bibliografa recomendada


Alamo C, Mazuecos A, Snchez R, Araque A. Aspectos clnicos del
Pocas veces la hematuria es tan abundante que pueda anlisis elemental de la orina. Manual de diagnstico y teraputi-
poner en peligro la vida del enfermo (tabla 3), en cuyo ca. 3.a ed. Madrid: Hospital 12 de Octubre, 1994; p. 515-29.
Darnell A. Exploracin y orientacin diagnstica del enfermo renal.
caso se requiere ingreso hospitalario y tratamiento uro- En: Farrera P, Rozman C. Medicina interna. Vol. I. 12.a ed. Barce-
lgico con lavados con sonda de doble luz o ciruga. lona: Doyma, 1992; p. 850-9.
Los criterios de ingreso de una hematuria son: Mateo Alvrez S. En: Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias
mdicas. Madrid: Daz de Santos, 1997; p. 503-7.
Montoliu J, Mardaros J, Bar P, Salamero P. Un paciente con micro-
Hematuria cuantiosa con repercusin del estado he- hematuria. Med Integral 1990;15:340-7.
Olivier C, Carballido J, Hernndez H, Arredondo F. Protocolo diag-
modinmico del paciente. nstico en las hematurias. Medicine 1996;7:2913-5.
Hematuria importante que provoque retencin aguda Prieto R, Montero FJ, Requena MJ, Leva M, Requeiro JC, Jimnez L.
de orina por cogulos. En: Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin en
Medicina de Urgencias. Cap. 31. Madrid: Mosby/Doyma Libros,
Anemia grave o alteracin de la coagulacin sangu- 1996; p. 221-4.
nea que justifiquen el sangrado. Serrallada i Mil N. Hematuria. Jano 2001;62:28-37.

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