No: -

Fecha: 18/12/2016:07:13

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo___________________________ con cdula de ciudadana _________ de _____________ en calidad de propietario o responsable

de la mascota _____________________ de especie_______________ raza____________________________ y nmero de historia
clnica _______________ manifiesto que he sido informado a mi entera satisfaccin del estado de salud delanimal, autorizo y asumo el
riesgo para que los mdicos veterinarios de________________________, realicen los tratamientos mdico-quirrgicos, pruebas
diagnsticas, exmenes paraclnicos y procedimientos necesarios. Asumir todos los gastos y costosrelacionados con los mismos .
Entiendo que el tratamiento o procedimiento quirrgico que est a punto de practicrsele al animal,es llevado a cabo siguiendo todos los
procedimientos mdico-quirrgicos de acuerdo a las normas mdicas veterinarias necesarias.Sin embargo, es un procedimiento en el
cual estn involucrados los tejidos vivos, los sistemas de defensa del organismo y los microorganismos que habitan en el cuerpo del
animal. Este hecho anterior pone de manifiesto que existen algunos riesgos imposibles de prever y que de l pueden surgir
complicaciones tales como: infecciones, alteraciones fisiolgicas por variaciones anatmicas individuales o reacciones adversas a
medicamentos; la posibilidad que estas complicaciones antes mencionadas se presenten, se pueden minimizar conociendo el estado de
salud actual del animal y los antecedentes mdicos, por lo tanto, doy fe que los datos aqu consignados son reales y cualquier olvido u
omisin son de mi responsabilidad.

______________________ no se hace responsable ante el usuario o propietario del animal, por reacciones individuales, inmediatas o
tardas adversas, producidas por efectos del tratamiento, medicamento o procedimiento quirrgico, mientras estos hayan sido aplicados
correctamente.
Que en caso de cronicidad o incurabilidad autorizo a los profesionales de ______________________ para aplicarle la eutanasia.
En caso de no estar presente el propietario o responsable del animal, __________________________ queda exonerado por no informar
los riesgos y posibilidades del tratamiento mdico o quirrgico.

________________________________no se hace responsable de los animales que por su naturaleza no puedan manejarse sin la
presencia del dueo y en ausencia de ste tampoco se hace responsable de los daos a terceros.
As mismo, autorizo a _________________________________ de manera expresa para que su personal auxiliar, mdicos veterinarios y
auditores, accedan a la informacin consignada en la historia clnica para la realizacin de trmites internos y externos que sean
necesarios, debiendo guardar la reserva necesaria.
________________________________ no se hace responsable de la perdida de animales como consecuencia de fuerza mayor o caso
fortuito, ni de aquellas que por negligencia de su propietario permanezcan dentro del hospital 2 das despus de notificado su
diagnstico o 2 das despus de notificada la salida del paciente y no se efecte la reclamacin, evento en el cual se cobrar la tarifa de
hospitalizacin hasta los 3 das calendario, pasados los cuales ________________________________podr libremente disponer del
paciente y el propietario o responsable del paciente no tendr derecho a realizar ningn tipo de reclamacin contra el
______________________________________________________________________no responde por el valor de los animales que
consecuencia directa de la enfermedad o por cuadro infeccioso avanzado no fue posible recuperar con los conocimientos actuales y
recursos disponibles en ___________________________________Mi consentimiento es voluntario, libre de toda presin de terceros,
mdicos veterinarios y dems personal de______________________ . Declaro que he sido informado acerca del pronstico, evolucin,
alternativas teraputicas y posibles complicaciones (ver anexo 1) Adems, declaro que acepto las condiciones del presente documento
y exonero de toda responsabilidad civil, contractual, extracontractual en virtud del servicio que prestan al animal.

Firma propietario o responsable

NOTA: VEPA COLOMBIA no asume ninguna responsabilidad por el uso indebido de este formato ,o por acciones legales que se
llegasen a instaurar por cualquiera de las partes, la inclusin de la marca solo es garanta de que el profesional que ha utilizado este
formulario conoce la reglamentacin de Comvezcol y es asociado activo VEPA al momento de la elaboracin.
 No: -
Fecha: 18/12/2016:07:13

________________________________

NOTA: VEPA COLOMBIA no asume ninguna responsabilidad por el uso indebido de este formato ,o por acciones legales que se
llegasen a instaurar por cualquiera de las partes, la inclusin de la marca solo es garanta de que el profesional que ha utilizado este
formulario conoce la reglamentacin de Comvezcol y es asociado activo VEPA al momento de la elaboracin.
 No: -
Fecha: 18/12/2016:07:13

ANEXO I

Fecha: Hora:
Paciente: Raza:
Propietario o representante:

Declaro que he sido informado acerca del pronstico, evolucin, alternativas teraputicas y posibles complicaciones

PRONOSTICO:

EVOLUCION:

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS:

POSIBLES COMPLICACIONES:

Nota:
Quien firma como propietario acepta ser el responsable por el animal

__________________________________ ____________________________________

FIRMA Y CEDULA PROPIETARIO FIRMA MEDICO VETERINRINARIO Y T.P

NOTA: VEPA COLOMBIA no asume ninguna responsabilidad por el uso indebido de este formato ,o por acciones legales que se
llegasen a instaurar por cualquiera de las partes, la inclusin de la marca solo es garanta de que el profesional que ha utilizado este
formulario conoce la reglamentacin de Comvezcol y es asociado activo VEPA al momento de la elaboracin.
 No: -
Fecha: 18/12/2016:07:13

PAGAR

Soy consciente y acepto firmar un pagare en blanco, el cual me compromete a pagar los gastos ocasionados por concepto de consulta,
exmenes diagnsticos, procedimientos, tratamiento medico-quirrgico y hospitalizacin del paciente bajo mi responsabilidad. Se que
dicho pagare deber ser cancelado en su totalidad inmediatamente sea dado de alta al paciente, pero se tambin, que es recomendable
realizar abonos durante los das de hospitalizacin para amortizar el monto final de la cuenta y as, quedar a paz y salvo por todo
concepto con en el ______________________________. Al firmar este pagare entiendo y acepto que firmo un documento legal que en
caso de incumplimiento de pago podr ser llevado a proceso de cobro jurdico.

Yo__________________________________________________________________________, identificado como aparece al pie de mi

firma, declaro que pagar a__________________________, la suma de _________________ en efectivo, por concepto de servicios
mdicos veterinarios prestados al animal denominado ________________________ y en caso de mora, un inters moratorio del ___%
(o la tasa mxima autorizada por la Superintendencia Bancaria). El presente documento se rige por lo dispuesto en el Cdigo de
Comercio y presta mrito ejecutivo.

Firma propietario o responsable

_______________________________
Cdula de ciudadana

_______________________________
Fecha y hora

NOTA: VEPA COLOMBIA no asume ninguna responsabilidad por el uso indebido de este formato ,o por acciones legales que se
llegasen a instaurar por cualquiera de las partes, la inclusin de la marca solo es garanta de que el profesional que ha utilizado este
formulario conoce la reglamentacin de Comvezcol y es asociado activo VEPA al momento de la elaboracin.