Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Deteco Precoce do
Cncer de Mama
no Brasil
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)
MINISTRIO DA SADE
Instituto Nacional de Cncer
Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)
Diretrizes para a
Deteco Precoce do
Cncer de Mama
no Brasil
Rio de Janeiro, RJ
INCA
2015
2015 Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva/ Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilha igual 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte.
Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade Preveno e Controle de Cncer
(http://controlecancer.bvs.br/) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br).
Organizadores
Copidesque e Reviso
Arn Migowski Rocha dos Santos (INCA)
Rita Rangel de S. Machado
Maria Beatriz Kneipp Dias (INCA)
Edilaine Rodrigues da Silva (Estagiria)
Comit Gestor
Airton Tetelbom Stein (GHC e UFCSPA e Ulbra) Capa, Projeto Grfico e Diagramao
Aline Silveira Silva (DGITS/SCTIE/Ministrio da Sade) Mariana Fernandes Teles
Arn Migowski Rocha dos Santos (INCA)
Camila Belo Tavares Ferreira (INCA) Normalizao Bibliogrfica e Ficha Catalogrfica
Denise Rangel Sant Ana (INCA) Marcus Vincius Silva / CRB 7 / 6619
Kathiaja Miranda Souza (Decit/SCTIE/Ministrio da Sade)
Laura dos Santos Boeira (Daet/SAS/Ministrio da Sade)
Maria Beatriz Kneipp Dias (INCA)
Patrcia Sampaio Chueiri (Daet/SAS/Ministrio da Sade)
Paulo Nadanovsky (IMS/Uerj e Ensp/Fiocruz)
FICHA CATALOGRFICA
CDD 616.9944
De acordo com o Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA), o cncer da mama
o tipo de cncer que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o cncer de pele no melanoma.
A Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil (INCA, 2014), vlida para os anos de 2014 e 2015, prev
57.120 casos novos de cncer da mama, com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres, a
cada ano. Segundo dados do Globocan 2012, da International Agency for Research on Cancer (Iarc), o
risco cumulativo (risco acumulado durante a vida) de uma pessoa ter e morrer de um cncer de mama
no Brasil , respectivamente, 6,3% (ter) e 1,6% (morrer).
As estratgias de deteco precoce de cncer visam ao diagnstico de casos de cncer em fase ini-
cial de sua histria natural, podendo ter como resultado melhor prognstico e menor morbidade
associada ao tratamento. No caso do cncer de mama, a deteco precoce consiste em aes de
diagnstico precoce e rastreamento. Conceitualmente, diagnstico precoce a identificao, o mais
precocemente possvel, do cncer de mama em indivduos sintomticos, enquanto rastreamento a
identificao do cncer de mama em indivduos assintomticos. Em pases de mdia e baixa rendas,
os cnceres de mama so diagnosticados predominantemente em estgios avanados, reduzindo o
prognstico, aumentando a morbidade relacionada ao tratamento e comprometendo a qualidade de
vida dos pacientes. Nesse contexto, as aes de diagnstico precoce, quando implementadas com
sucesso, produzem mudanas importantes do estgio do cncer no momento do diagnstico (stage
shifting) em curto e mdio prazos (de 5 a 10 anos). Em pases de alta renda, o panorama diferente,
uma vez que os cnceres de mama so diagnosticados predominantemente em estgios localizados.
Nesses pases, ganhos adicionais no prognstico so obtidos por meio de aes de rastreamento,
especificamente de rastreamento populacional organizado.
Nos ltimos 20 anos, somente os pases de alta renda mostraram redues da mortalidade do cncer
de mama. Analistas e pesquisadores atribuem aos programas de controle do cncer, em especial s
aes de deteco precoce e tratamento, como os principais determinantes dessa reduo. Cada
programa de controle do cncer e, consequentemente, cada ao de deteco precoce so imple-
mentados de acordo com o contexto local e as questes demogrficas, epidemiolgicas, tecnolgicas,
econmicas, culturais e sociais envolvidas. Dessa forma, as aes de deteco precoce do cncer de
mama podem ser diferentes de acordo com cada pas.
Independente das particularidades do contexto, as aes de deteco precoce do cncer de mama de-
vem ser baseadas nas melhores evidncias disponveis para que sejam efetivas (produzam resultados
esperados) e resultem no menor dano possvel sade da populao. Diretrizes baseadas em evidn-
cias cientficas tm sido o instrumento recomendado em todo o mundo para alcanar esses objetivos.
Estas Diretrizes para a Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil, do Ministrio da Sade, foram
elaboradas por um grupo de trabalho, coordenado pelo INCA, por meio da Diviso de Deteco Pre-
coce e Apoio Organizao de Rede. O trabalho foi apoiado pela Coordenao-Geral de Ateno s
Pessoas com Doenas Crnicas, do Departamento de Ateno Especializada e Temtica, vinculado
Secretaria de Ateno Sade (SAS), pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit) do Ministrio
da Sade e por especialistas externos convidados.
O contedo das Diretrizes resultado de um longo processo que envolveu a criao de um Comit
Gestor e de um grupo multidisciplinar de especialistas para a busca, a seleo e a anlise das evidn-
cias. O processo constou de vrias etapas e estratgias, tais como: reunies presenciais e a distncia;
elaborao das questes clnicas; reviso bibliogrfica; seleo das evidncias; avaliao da qualidade
das evidncias; elaborao das diretrizes e graduao do nvel de evidncia e fora da recomendao;
consulta pblica e reviso das recomendaes; e editorao e publicao da verso final.
Este trabalho parte de um conjunto de aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade com a
finalidade de ampliar e qualificar a deteco precoce do cncer de mama, objetivando diminuir a
mortalidade dessa doena. Esta publicao contribui para qualificar a tomada de deciso dos gestores
em sade quanto organizao da linha de cuidado do cncer de mama, como tambm para apoiar
os profissionais de sade nas suas prticas clnicas e os pacientes nas suas escolhas frente a diferentes
intervenes sanitrias.
Esta proposta foi apreciada pelo Plenrio da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no
Sistema nico de Sade (Conitec), em sua 34 Reunio Ordinria, realizada nos dias 1 e 2 de abril
de 2015, que deliberou por unanimidade em recomendar a aprovao destas diretrizes (Registro de
Deliberao n 160/2015.
O Ministrio da Sade espera que esta publicao seja de grande utilidade para a sociedade e que a
metodologia adotada para a reviso seja utilizada e continuamente aprimorada em outras diretrizes
clnicas.
SUMRIO
APRESENTAO............................................................................................................3
LISTA DE QUADROS 7
LISTA DE SIGLAS 9
SUMRIO EXECUTIVO................................................................................................11
Contexto atual 15
1. INTRODUO.........................................................................................................17
REFERNCIAS 22
2. MTODOS................................................................................................................25
REFERNCIAS 29
REFERNCIAS 65
4. DIAGNSTICO PRECOCE........................................................................................73
REFERNCIAS 85
GLOSSRIO.................................................................................................................89
REFERNCIAS................................................................................................................................................................ 93
APNDICES..................................................................................................................95
REFERNCIA 97
RR Risco relativo
O nvel de evidncias utilizado na elaborao das Diretrizes para Deteco Precoce do Cncer de Mama
no Brasil foi graduado de acordo como as categorias expostas no Quadro 1.
Situaes em que o balano entre riscos e benefcios incerto, seja por causa de deficincias do corpo
de evidncias existente, seja pela existncia real de magnitudes semelhantes entre os riscos e bene-
12
fcios, podem gerar recomendaes fracas (favorveis ou contrrias) ou, eventualmente, ausncia de
recomendaes.
O balano entre possveis danos e benefcios foi classificado de acordo com as seguintes situaes:
Com relao direo das recomendaes e interveno sanitria, as situaes 1 e 2 geram reco-
mendaes contrrias e as situaes 5 e 6 geram recomendaes favorveis. As situaes 3 e 4 podem
resultar em ausncia de recomendaes.
O Quadro 2 detalha a interpretao de cada tipo de recomendao para cada pblico-alvo das diretri-
zes (gestores, profissionais de sade e populao).
Aes de rastreamento:
Mamografia.
Autoexame das mamas (AEM).
Exame clnico das mamas (ECM).
Ressonncia nuclear magntica (RNM).
Ultrassonografia.
Termografia.
Tomossntese.
Estratgias de conscientizao.
Identificao de sinais e sintomas.
Confirmao diagnstica em um nico servio.
Rastreamento
Mamografia
De 60 a 69 anos com idade entre 60 e 69 anos (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios
provavelmente superam os possveis danos)
Questo Qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global e por
norteadora cncer de mama?
O Ministrio da Sade recomenda contra o ensino do AEM como mtodo de rastreamento do cncer
Recomendao de mama (recomendao contrria fraca: os possveis danos provavelmente superam os possveis
benefcios)
Questo Qual a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade global e por
norteadora cncer de mama?
Questo Qual a eficcia do rastreamento com RNM na reduo da mortalidade global e por
norteadora cncer de mama?
Ultrassonografia
Termografia
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com a termografia, seja
Recomendao isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os possveis danos
provavelmente superam os possveis benefcios)
Tomossntese
Diagnstico precoce
Estratgia de conscientizao
Questo Quais os sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama que merecem encaminha-
norteadora mento a um especialista para investigao diagnstica de cncer de mama?
Questo A confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efetiva que as
norteadora estratgias habituais?
O Ministrio da Sade recomenda que toda a avaliao diagnstica do cncer de mama, aps a
identificao de sinais e sintomas suspeitos na ateno primria, seja feita em um mesmo centro
Recomendao de referncia (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios provavelmente superam
os possveis danos, quando comparados organizao tradicional dos servios de investigao
diagnstica)
Contexto atual
O controle do cncer de mama mantm-se como uma das prioridades na agenda da Poltica Nacional
de Sade em face de sua grande magnitude como problema de sade pblica no Brasil. Entre as mo-
dalidades de ateno previstas para seu controle, est a deteco precoce, que consiste em aes de
diagnstico precoce e rastreamento.
16
O cncer de mama o tipo mais incidente na populao feminina mundial e brasileira, excetuando-se
os casos de cncer de pele no melanoma, e tambm uma das principais causas de morte por cncer
em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. As taxas de incidncia so maiores nos pases de-
senvolvidos, embora tenham ocorrido, em alguns pases, tendncias para reduo e estabilizao na
primeira dcada de 2000 (STEWARD; WILD, 2014).
As taxas de mortalidade variam entre diferentes regies do mundo, com as maiores taxas nos pases
desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, o risco de morrer de cncer de mama, em geral,
menor em comparao com os pases desenvolvidos (STEWARD; WILD, 2014).
No Brasil, embora exista uma grande heterogeneidade na distribuio de casos novos e mortes por
cncer de mama, as maiores taxas de incidncia e mortalidade ocorrem nas Regies Sul e Sudeste,
e as menores taxas nas Regies Norte e Nordeste (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR
GOMES DA SILVA, 2014).
As polticas pblicas relacionadas ao cncer de mama, desenvolvidas no Brasil desde meados dos
anos 1980, foram impulsionadas, particularmente, em 1998, pelo Programa Viva Mulher. O incentivo
federal em prol das aes para o Controle do Cncer de Mama sempre teve como objetivos principais:
reduzir a exposio aos fatores de risco; diminuir a mortalidade; e melhorar a qualidade de vida da
mulher com cncer de mama, estando esses em consonncia com as diretrizes atuais da poltica de
controle do cncer, publicadas pela Portaria GM/MS1 n 874, de 2013, e com a Poltica Nacional de
Preveno e Controle do Cncer (BRASIL, 2013).
O Ministrio de Sade tem utilizado as evidncias cientficas como um dos instrumentos para decidir
sobre questes relacionadas incorporao e utilizao de novas tecnologias em sade ou de tec-
nologias j incorporadas, mas indicadas para novos fins teraputicos. Assim, houve a implementao
institucional de um novo campo da pesquisa conhecido como Avaliao de Tecnologias em Sade
(ATS), que se tornou um importante instrumento para os tomadores de deciso na sade, sejam eles
gestores em sade, clnicos, chefes de servios, representantes de organizaes civis e cientficas,
sejam inclusive do sistema judicirio (BRASIL, 2006). Essa iniciativa culmina com a publicao da Lei
n 12.401, em 2011, que estabelece que documentos com carter de protocolos clnicos e diretrizes
teraputicas devem ser elaborados a partir do uso das melhores evidncias cientficas sobre a eficcia,
a acurcia e a segurana das tecnologias em questo.
O mtodo adotado para a elaborao destas Diretrizes o que mais se aproxima do prprio conceito
do que so diretrizes clnicas baseadas em evidncias, sob o aspecto de documentos informativos que
incluem recomendaes dirigidas a otimizar o cuidado do paciente, com base em uma reviso siste-
mtica das evidncias e a avaliao dos benefcios e danos de diferentes opes na ateno sade
(QASEEM et al., 2012). As diretrizes clnicas baseadas em evidncias podem gerar maior eficincia na
alocao de recursos e garantir maior benefcio no impacto das aes de sade e menores danos. E
mais, a abordagem sistemtica e explcita para fazer julgamentos sobre qualidade das evidncias e
fora de recomendaes ajuda a evitar erros, facilita a avaliao crtica desses juzos e melhora a dis-
seminao e a divulgao das informaes para profissionais, populao e gestores.
Dessa forma, no intuito de contribuir com os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) no tocante
organizao da deteno precoce, segundo a linha de cuidado para o controle do cncer de
mama, a ser implementada na Rede de Ateno Sade (RAS), bem como apoiar os profissionais
da assistncia em suas prticas clnicas, a publicao das Diretrizes Nacionais para a Deteco Precoce
do Cncer de Mama foi elaborada de forma sistematizada, a partir da metodologia da Medicina
Baseada em Evidncias e da ATS, em que um conjunto de tcnicas de pesquisa foi utilizado para
averiguar efetividade, eficcia e acurcia associadas s vrias estratgias de diagnstico precoce e
rastreamento, assim como s incertezas existentes sobre os possveis riscos e benefcios do uso de
algumas tecnologias em sade.
O documento est organizado em quatro partes, sendo que o detalhamento da metodologia utilizada
encontra-se nos apndices.
importante destacar que situaes especiais, como o rastreamento para a populao com alto risco
de desenvolvimento de cncer de mama, no foram abordadas nestas Diretrizes, devendo ser discu-
tidas e apresentadas em outra oportunidade.
O foco das diretrizes foi voltado para avaliar a efetividade das intervenes/tecnologias (possveis
benefcios) e os riscos associados a elas (direta ou indiretamente). No foram avaliadas questes en-
volvendo custos, impacto oramentrio ou avaliaes econmicas (custo-efetividade, custo-utilidade
ou custo-benefcio). Essa deciso foi tomada porque a avaliao da existncia de benefcios e do ba-
lano entre riscos e benefcios envolvidos em determinada estratgia de deteco precoce precede
qualquer considerao sobre custo.
19
Deteco precoce uma forma de preveno secundria e visa a identificar o cncer em estgios
iniciais, momento em que a doena pode ter melhor prognstico. preciso diferenciar a deteco
precoce das aes de preveno primria, pois essas tm por objetivo evitar a ocorrncia da doena e
suas estratgias so voltadas para a reduo da exposio aos fatores de risco. Por outro lado, os m-
todos existentes para a deteco precoce do cncer de mama no reduzem a incidncia, mas podem
reduzir a mortalidade pela doena.
Existem duas estratgias de deteco precoce: rastreamento e diagnstico precoce (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2007). O objetivo do diagnstico precoce identificar pessoas com sinais e sintomas
iniciais de uma determinada doena, primando pela qualidade e pela garantia da integralidade assis-
tencial em todas as etapas da linha de cuidado da doena. A estratgia de diagnstico precoce do
cncer de mama mais aceita mundialmente nos ltimos anos formada pelo trip: populao alerta
para os sinais e sintomas suspeitos de cncer; profissionais de sade capacitados para avaliao dos
casos suspeitos; e sistemas e servios de sade preparados para garantir a confirmao diagnstica
oportuna, com qualidade e garantia da integralidade da assistncia em toda a linha de cuidado.
Todo teste de rastreamento apresenta uma proporo de resultados falso-positivos que devem ser
descartados com o uso de testes diagnsticos de maior especificidade. Todavia, a quantidade de fal-
so-positivos pode aumentar se a prevalncia da doena na populao for muito baixa ou se o teste de
rastreamento no tiver caractersticas adequadas especificidade muito baixa2. A variao da preva-
lncia de doenas em diferentes populaes uma das questes que deve ser considerada quando
se determina, por exemplo, a faixa etria a ser ou no rastreada.
Do ponto de vista biotico, o rastreamento traz desafios adicionais por se tratar da realizao
de exames em pessoas que se sentem saudveis, sem sinais e sintomas sugestivos da doena
em questo. Mesmo que as vantagens de um teste de rastreamento tenham sido provadas, os
profissionais de sade precisam estar cientes de que os benefcios ocorrem somente para um
2Especificidade a capacidade do teste de identificar indivduos verdadeiramente negativos entre doentes e no doentes.
20
A estratgia atual para a organizao da ateno sade em prol da efetiva garantia do direito
ateno integral, de forma resolutiva e de qualidade a todos os cidados, de acordo com suas
necessidades, tem sido na direo da instituio das regies de sade. Por definio, esses espaos
geogrficos contnuos so constitudos por agrupamentos de territrios ou municpios limtrofes com
a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo das aes e dos servios de sade
para o controle de doenas, inclusive o cncer de mama.
Delimitados esses territrios e definida a populao a ser atendida, esperado que os gestores locais
configurem e implementem a RAS. Ou seja, que sejam estruturados arranjos organizativos de aes e
servios de sade, articulados entre os diferentes nveis de complexidade e densidade tecnolgica e
integrados por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, no intuito de garantir a inte-
gralidade do cuidado.
Dado o carter das recomendaes aqui estabelecidas, envolvendo profissionais de sade especiali-
zados nos diversos tipos de cuidados e tecnologias para deteco precoce e confirmao diagnstica
do cncer de mama, necessrio que a RAS siga cuidadosamente os fundamentos de economia de
escala e escopo, acesso, eficincia clnica e sanitria e nveis de ateno.
Por entender que esse universo de aes e servios de sade o local onde, de fato, o cuidado assis-
tencial acontece, fica evidente a importncia de implementar, divulgar e disseminar as diretrizes para
a deteco precoce do cncer de mama entre os gestores e profissionais de sade que trabalham na
e para a RAS. Para isso, preciso deixar claras algumas caractersticas dos nveis de ateno a serem
articuladas e integradas pela RAS.
A ateno primria sade (APS) apresenta-se como o eixo estruturante do SUS e constitui-se como
o primeiro nvel de ateno na RAS. enfatizada, cada vez mais, sua funo resolutiva dos cuidados
primrios sobre os problemas mais comuns de sade, a partir da qual realiza e coordena o cuidado
em todos os pontos de ateno. Possui um papel de congregar um conjunto de aes de promoo
e proteo sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da
sade nas dimenses coletiva e individual, por meio de aes gerenciais e sanitrias participativas e
democrticas, trabalho em equipe, responsabilizao sanitria e base territorial.
Dessa forma, suas trs funes essenciais so: resolver a maioria dos problemas de sade da popu-
lao; organizar os fluxos e contrafluxos dos usurios dos servios de sade pelos diversos pontos de
ateno sade; e responsabilizar-se pela sade dos usurios em qualquer ponto de ateno sade
em que estejam.
papel da ateno primria o esclarecimento sobre os fatores de risco e proteo para o cncer de
mama, assim como a correta classificao de risco de desenvolvimento de cncer de mama dos casos
atendidos, de forma a evitar a superestimao ou subestimao desse risco.
Para deteco precoce do cncer de mama, fundamental que a APS inclua, em seu processo de tra-
balho, o atendimento sem agendamento ou com o mnimo de tempo de espera possvel dos casos
de mulheres e homens com queixas mamrias. Os mdicos da APS devem estar preparados para
identificar, por meio da anamnese e do exame clnico das mamas, os casos com suspeita de cncer e
referenci-los para investigao diagnstica definitiva.
O rastreamento uma tecnologia da ateno primria e os profissionais atuantes nesse nvel de aten-
o devem conhecer o mtodo de rastreamento, a periodicidade e a populao-alvo recomendadas.
Devem saber orientar as mulheres, para as quais o rastreamento esteja indicado, sobre os possveis
benefcios e danos associados a esse rastreamento, em um processo de deciso compartilhada.
importante lembrar que, enquanto os servios prestados pela APS devem estar o mais prxi-
mo possvel do local de moradia ou trabalho dos indivduos, os servios considerados de ateno
secundria ou terciria classificao dada de acordo com o grau de especializao e densidade
tecnolgica assistencial que o servio disponibiliza devem ser ofertados de forma hierarquizada
e regionalizada para garantir economia de escala, escopo e qualidade da ateno prestada. Nesse
sentido, os servios prestados pela ateno secundria e terciria so considerados como ateno
especializada e devem servir de referncia para um conjunto de unidades de ateno primria e dis-
ponibilizar atendimento mediante encaminhamento por meio de sistemas logsticos, como centrais
de regulao.
22
Na prtica, como a maioria dos casos suspeitos que necessita de investigao diagnstica para cncer
de mama no ser confirmada como tal, no imperativo que os servios responsveis pela confirma-
o diagnstica do cncer de mama estejam instalados em uma unidade de sade terciria habilitada
para tratamento oncolgico. Ao contrrio, a recomendao essencial que se garanta o acesso, em
tempo oportuno, a servios especializados em confirmao diagnstica, de nvel secundrio, especial-
mente para os casos com sinais e sintomas suspeitos encaminhados da ateno primria.
De modo geral, a existncia ou no de rastreamento mamogrfico organizado no nvel local, bem como
o fluxo de encaminhamento e a continuidade do cuidado necessrios para garantir a integralidade
da ateno na RAS para o controle do cncer de mama dependem de planejamento, organizao e
decises dos gestores locais do SUS e de suas equipes tcnicas.
As estratgias de implementao dessas diretrizes sero detalhadas e discutidas em uma outra pu-
blicao.
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Avaliao de tecnologias em sade: institucionalizao das aes no Mi-
nistrio da Sade. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 40, n. 4, p. 743-747, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 24 out. 2011. Seo 1, p. 48-55.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 31 dez. 2010. Seo 1, p. 88-93.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 874, de 16 de maio de 2014. Dirio Oficial da Unio, Bras-
lia, DF, 17 maio 2013. Seo 1, p. 129-132.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade. Braslia, DF,
2010.
GRAY, J. A. M. New concepts in screening. The British Journal of General Practice, London, v. 54, n.
501, p. 292-298, apr. 2004.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GOMES DA SILVA. Estimativa 2014: incidncia de
cncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2014.
QASEEM, A. et al. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice
guidelines. Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 156, n. 7, p. 525-531, apr. 2012.
STEWARD, B. W.; WILD, C. P. (Ed.) World Cancer Report 2014. Lyon: International Agency for Research
on Cancer; Geneva: World Health Organization, 2014.
VIANA, A. L. A.; SILVA, H. P. Avaliando a difuso de tecnologias mdicas no sistema de sade privado no
Brasil: o caso da tomografia por emisso de psitrons (PET). Revista Brasileira de Sade Materno
Infantil, Recife, v. 10, p. 187-200, nov. 2010. Suplemento 1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective
programmes: module 3: early detection. Geneva, 2007.
2. MTODOS
A rigor, a escolha dos mtodos empregados na atualizao e na elaborao das novas diretrizes na-
cionais para a deteco precoce segue a tendncia de governos e agncias internacionais quanto
utilizao de evidncias cientficas consistentes no processo de tomada de deciso na rea da sade.
Nesse sentido, alinha-se tambm aos dispositivos administrativos e normativos vigentes no pas, como
a Portaria SAS/MS n 375, de 2009, e a prpria Lei n 12.401, de 2011, que estabelece que os docu-
mentos com carter de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas devem ser elaborados a partir da
metodologia do uso das melhores evidncias cientficas sobre a eficcia, a acurcia, a efetividade e a
segurana das tecnologias em questo (BRASIL, 2011).
A definio do escopo geral das Diretrizes foi fruto das conferncias realizadas pelo Comit Gestor,
em que todas as especificidades e os pontos controversos a respeito da formulao da questo-chave
foram dirimidos em conjunto com a equipe de especialistas.
Em abril de 2013, foi formado um Comit Gestor composto por membros de diversas reas do Minis-
trio da Sade e por dois membros externos, pertencentes academia, com expertise em revises
sistemticas e medicina baseada em evidncias, com o objetivo de definir as linhas gerais do escopo
e os mtodos para a elaborao das Diretrizes para a Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil.
Quando no foi localizada nenhuma reviso sistemtica que respondesse pergunta, partiu-se para a
busca de estudos primrios. Sempre que disponveis, foram utilizados filtros validados para os desenhos
de estudo definidos. Os conceitos centrais de cada questo clnica foram representados por meio de
palavras-chave delimitadas em discusses entre as equipes de bibliotecrias e especialistas, sendo
includos vocabulrio controlado termos MeSH e DeCS3 e termos livres (LEFEBVRE; MANHEIMER;
GLANVILLE, 2011). As bases de dados utilizadas foram: Medline, Lilacs (via BVS Preveno e Controle do
Cncer), Embase e Cochrane Library (incluindo pelo menos Revises Sistemticas da Cochrane, Dare e
Central/Cochrane Central Register of Contolled Trials CCTR)4. No foram utilizadas fontes de literatura
cinzenta, como anais de congressos e bases de dados especficas para protocolos de estudos. Por
exemplo, os protocolos de reviso sistemtica da Cochrane e Prospero5 no foram utilizados.
Diretrizes clnicas realizadas por outras instituies no foram usadas como evidncias, mas apenas
como fontes complementares para localizar evidncias (snteses e estudos primrios) relacionadas s
diversas questes clnicas definidas.
A seleo das evidncias recuperadas nas buscas foi feita pelos especialistas, por meio da avaliao
dos resumos (abstracts) e dos ttulos dos artigos. A seleo dos ttulos e resumos foi realizada em
duplas para garantir que cada referncia fosse avaliada por dois especialistas de forma independente
(cega). Nessa etapa, os ttulos e resumos foram classificados como eliminados ou no eliminados.
Os classificados como no eliminados foram recuperados na ntegra para uma avaliao mais
detalhada e sua consequente incluso ou excluso como evidncia para as Diretrizes. No caso de
discordncia entre a dupla de especialistas, um terceiro especialista da equipe foi convocado para
classificar o artigo.
Os critrios de incluso e excluso previamente definidos foram utilizados na seleo dos artigos
relacionados s questes clnicas definidas. Esses critrios foram aplicados duas vezes: primeiramente
no ttulo e na anlise dos resumos e, posteriormente, na fase de avaliao do artigo completo. Esse
processo de dois estgios semelhante ao usado na elaborao de revises sistemticas e foi
projetado para minimizar os erros, ser eficiente, transparente e reprodutvel. A seleo de cada artigo
completo seguiu os critrios de incluso/excluso de artigos previamente definidos no protocolo de
reviso, seguindo o que ficou definido na PICOS de cada questo e no tipo de desenho de estudo
definido como necessrio para responder aquela questo. As referncias enviadas por meio de
consulta pblica com vistas mudana de recomendao foram avaliadas pelos mesmos critrios
de elegibilidade pr-definidos com o mesmo mtodo de reviso em trios. Os artigos oriundos da
consulta pblica esto identificados no apndice relativo seleo de artigos completos.
No final do processo de seleo, os artigos restantes tiveram sua qualidade criticamente avaliada, por
meio do uso de critrios baseados em checklists de instrumentos como Prisma, Quadas, Stard e Consort6.
O corpo de evidncias relativo a cada desfecho teve sua qualidade avaliada segundo os critrios do
sistema GRADE e foi uma das bases para a elaborao das recomendaes (Apndice A). Artigos no
recuperados nas buscas, mas que eram de conhecimento prvio dos especialistas convidados, foram
tratados da mesma forma que artigos recuperados nas buscas previamente descritas, podendo ser
ou no includos no corpo de evidncias para determinada questo clnica (segundo PICOS). Por fim,
as recomendaes foram elaboradas segundo o sistema GRADE, com a classificao da qualidade
das evidncias e da fora das recomendaes das diretrizes clnicas (ATKINS et al., 2004), levando-se
em conta no apenas a qualidade do corpo das evidncias para cada desfecho, mas tambm o ba-
lano entre riscos e benefcios da interveno em questo.
As diretrizes clnicas so consideradas como uma forma de fomentar boas prticas clnicas (THE AGREE
COLLABORATION, 2003), desde que tenham sua qualidade assegurada. Embora elas auxiliem os pro-
6Prisma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; Quadas Quality Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies; Stard Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy; Consort Consolidated Standards Of Reporting
Trials.
27
fissionais envolvidos no cuidado, no devem substituir o julgamento mdico, pois no sero capazes
de contemplar todas as situaes clnicas especficas. De acordo com alguns autores: so escritas
para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequao do atendimento, para melhorar
o custo-efetividade, e para servir como ferramentas educacionais (CENTERS FOR DISEASE CONTROL,
1996; GROSS, 1998).
Na adeso e utilizao de diretrizes clnicas, os profissionais de sade devem considerar que uma
boa prtica em sade no deve se basear, exclusivamente, na evidncia cientfica. O uso judicioso das
evidncias deve considerar outros valores, como a experincia profissional e os valores da paciente.
Existem vrias questes a serem ponderadas no processo de tomada de deciso em busca do maior
benefcio e qualidade de vida (SACKET et al., 2003).
A qualidade das evidncias est discriminada em quatro categorias: alta, moderada, baixa e muito
baixa. Essas categorias so aplicadas a um conjunto de evidncias sobre determinado desfecho de
determinada questo-chave (PICOS) e no a estudos individuais. No contexto dessa publicao e de
suas recomendaes, a qualidade reflete a confiana da equipe elaboradora nas estimativas de efeito
e a suficincia para apoiar uma recomendao particular (Quadro 1).
Nvel de evidncias
( qualidade do corpo
Definio Implicaes
de evidncias para
cada desfecho)
Situaes em que o balano entre riscos e benefcios incerto, seja por causa de deficincias do
corpo de evidncias existente, seja pela existncia real de magnitudes semelhantes entre riscos e
benefcios, podem gerar recomendaes fracas (favorveis ou contrrias) ou, eventualmente, ausncia
de recomendaes.
Nestas Diretrizes, o balano entre possveis danos e benefcios foi classificado de acordo com as se-
guintes situaes:
O Quadro 2, a seguir, detalha a interpretao de cada tipo de recomendao para cada pblico-alvo
das diretrizes (gestores, profissionais de sade e populao).
Graus de recomendao
Pblico-alvo
Favorvel forte Favorvel fraca Contrria fraca Contrria forte
REFERNCIAS
ATKINS, D. et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, London, v. 328,
n. 7454, p. 1490-1494, 2004.
BRASIL. Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 29 abr. 2011.
Seo 1, n. 81, p. 1-2.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. CDC Guidelines: improving the quality. Atlanta:
US Department of Health and Human Services, 1996.
GROSS, P. A. Practice guidelines for infectious diseases: rationale for a work in progress. Clinical
Infectious Diseases, Oxford, v. 26, n. 5, p. 1037-1041, 1998.
LEFEBVRE, C.; MANHEIMER, E.; GLANVILLE, J. Search for studies. In: HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. (Ed.). Co-
chrane handbook for systematic reviews of interventions: version 5.1.0. [London]: The Cochrane
Collaboration, 2011. part 3. Disponvel em: <www.cochrane-handbook.org>. Acesso em: 29 jul. 2015.
SACKET, D. L. et al. Medicina baseada em evidncias: prtica e ensino. 2. ed. Porto Alegre: Artmed,
2003.
THE AGREE COLLABORATION. Appraisal of guidelines research & evaluation. London, 2003.
3. RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA
EM POPULAO DE RISCO PADRO
Esta parte do documento avalia diversas alternativas tecnolgicas utilizadas para o rastreamento do
cncer de mama em populao de risco padro tambm chamado risco populacional para o
desenvolvimento desse cncer.
De modo geral, a populao feminina de cada pas apresenta um determinado risco padro (ou popu-
lacional) de desenvolver um cncer de mama. No mundo, o risco cumulativo de uma mulher, com idade
de 74 anos, ter apresentado esse tipo de cncer durante a vida de 4,62%. Nas regies mais desenvol-
vidas, o risco sobe para 7,92% e, nas regies menos desenvolvidas, de 3,25%. Na Europa e na Amrica
do Norte, locais onde a incidncia do cncer de mama costuma ser mais elevada, o risco cumulativo
de cerca de 10%. Em outros pases, geralmente, esse risco menor. No Brasil, o risco de 6,33%, nos
Estados Unidos, de 10,3%, no Canad, 8,63% e, no Reino Unido, 10,15% (FERLAY et al., 2013).
Intervenes sanitrias foram implantadas em todo o mundo durante o final do sculo XIX e meados
do sculo XX, a fim de detectar precocemente e diminuir mortes por cncer de mama. Ainda que, at o
final dos anos 1990 e incio dos anos 2000, no houvesse queda nas taxas de mortalidade por cncer
de mama, havia uma grande expectativa de que os avanos tecnolgicos, principalmente aps o final da
Segunda Guerra Mundial, pudessem impactar na reduo da mortalidade desse cncer (LERNER, 2001).
O rastreamento do cncer de mama pela mamografia tem sido objeto de muita controvrsia e debate,
apesar de ser uma das intervenes sanitrias mais estudadas em toda a histria. Desde a descoberta
dos raios X, no final do sculo XIX, e as primeiras tentativas de identificar o cncer de mama por meio
de um exame radiolgico, nas primeiras dcadas do sculo XX, at as inovaes tecnolgicas entre os
anos 1930 e 1960, diferentes mtodos e tcnicas para o diagnstico radiolgico do cncer de mama
foram introduzidos e aprimorados at que surgissem os primeiros mamgrafos comercialmente vi-
veis nas dcadas de 1960 e 1970 (LERNER, 2001; VAN STEEN; VAN TIGGELEN, 2007).
Em meados do sculo XX, nos Estados Unidos, como em muitos outros pases desenvolvidos, a mor-
talidade por cncer de mama era alta, e intervenes, como o autoexame das mamas (AEM) pelas
32
mulheres e o exame clnico das mamas (ECM) por profissionais de sade, eram sistematicamente
utilizadas para detectar tumores pequenos e de melhor prognstico. Como a mamografia mostrou-se
til na identificao de tumores assintomticos e impalpveis, aos poucos, a de rastreamento foi am-
pliando seu papel na prtica clnica. Nesse momento, a mamografia passou a ser considerada, pelos
profissionais de sade, como uma interveno fundamental na deteco precoce do cncer de mama.
Ainda que na dcada de 1960, nos Estados Unidos, a mamografia tenha provocado um grande entu-
siasmo, era preciso confirmar seu valor na deteco precoce do cncer de mama. Na mesma poca,
mtodos estatsticos sofisticados foram introduzidos para avaliar intervenes mdicas diagnsticas
ou teraputicas. A nfase do papel da mamografia na deteco precoce do cncer de mama e a im-
portncia de obter evidncias consistentes motivou a realizao de ensaios clnicos randomizados no
intuito de analisar a eficcia da mamografia na deteco precoce desse cncer.
Entre 1963 e 1993, 14 ensaios clnicos com diferentes nveis de qualidade foram iniciados em seis pases
(Sucia, Estados Unidos, Canad, Inglaterra, Esccia e Singapura) para avaliar a eficcia do rastreamento
mamogrfico. Alguns desses ensaios clnicos indicaram a existncia de eficcia do rastreamento
mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer de mama e consolidaram a mamografia como o
mtodo de eleio para o rastreamento do cncer de mama em pases de alta e mdia rendas. Nos
ltimos 30 anos, diversos pases publicaram diretrizes clnicas indicando o rastreamento mamogrfico,
especialmente na faixa etria de 50 a 69 anos, e muitos programas de rastreamento organizado foram
implementados, principalmente na Europa (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012; GIORDANO et al.,
2012).
No entanto, nos ltimos anos, cresceu o debate no meio acadmico a respeito da validade dos re-
sultados de eficcia e do balano entre os possveis benefcios (reduo da mortalidade) e danos
(sobrediagnstico, sobretratamento, exames falso-positivos e falso-negativos e exposio radiao
ionizante) associados ao rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; OLSEN, 2000; ELMORE; KRAMER,
2014; KALAGER; ADAMI; BRETTHAUER, 2014).
Para estudar a eficcia do rastreamento com a mamografia na mortalidade por cncer de mama ou na
mortalidade geral, foi realizado um processo sistemtico de busca e seleo de revises sistemticas de
ensaios clnicos. Ao final do processo seletivo, ficaram 14 artigos. Aps isso, os especialistas envolvidos
no trabalho sugeriram a incluso de mais cinco artigos, oriundos das listas de referncia dos artigos
avaliados, publicados posteriormente realizao das buscas ou outros artigos de conhecimento pr-
vio dos participantes. Esses artigos foram avaliados pelos mesmos critrios utilizados anteriormente e
quatro deles foram selecionados, totalizando, no final, 18 artigos (os quadros de avaliao dos critrios
de elegibilidade dos artigos completos e de avaliao da qualidade dos artigos selecionados podem ser
conferidos nos Apndices B e C, respectivamente).
(BJURSTAM et al., 1997; MOSS, 2005). O mesmo ocorreu com o artigo de Duffy et al. (2010) que, por ter
utilizado apenas dados do ensaio clnico dos dois condados na Sucia, no representou uma sntese das
evidncias existentes.
O nico artigo de estudo primrio selecionado foi o que apresentava os resultados de 20 anos de segui-
mento dos dois ensaios clnicos canadenses (MILLER et al., 2014). Como os resultados do artigo foram
publicados aps a atualizao de todas as revises sistemticas selecionadas, eles foram considerados
isoladamente no corpo de evidncias que embasou as recomendaes contidas nestas Diretrizes.
A reviso sistemtica elaborada por Harstall incluiu ensaios clnicos randomizados, metanlises e diretri-
zes clnicas publicadas at 1997 (HARSTALL, 2000). Como no foi localizada nova verso dessa reviso,
ela foi avaliada como desatualizada em relao s outras revises sistemticas selecionadas. Conside-
rando ainda a ausncia de metanlise ou abordagem inovadora nas anlises, o estudo no foi utilizado
na sntese final de evidncias para essas diretrizes.
Pace e Keating fizeram uma busca sistemtica no Medline por ensaios clnicos randomizados,
metanlises, revises sistemticas e estudos observacionais sobre a eficcia e os riscos do rastreamento
mamogrfico publicados entre 1960 e 19 de janeiro de 2014 (PACE; KEATING, 2014). Como o artigo
utilizou as medidas de efeito de reduo de mortalidade derivadas da reviso sistemtica da United States
Preventive Services Task Force (USPSTF) (NELSON et al., 2009a), seus resultados no foram considerados
de forma independente dentro do corpo de evidncias desta reviso sistemtica.
A reviso sistemtica de Gtzsche e Olsen avaliou a qualidade da randomizao dos ensaios clnicos de
rastreamento mamogrfico e identificou apenas dois com randomizao adequada (GTZSCHE; OLSEN,
2000). Esse foi um estudo pioneiro ao questionar a validade interna (risco de vis) de alguns dos mais
importantes ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico e foi uma das bases para a reviso sistemtica
da Cochrane do ano seguinte (OLSEN; GTZSCHE, 2001). Nas anlises destas Diretrizes, os resultados
desse artigo foram substitudos pelos apresentados na verso atualizada em 2014 dessa reviso Cochrane
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). O mesmo ocorreu com a atualizao de 2011 dessa reviso sistemtica
que, originalmente, fazia parte do conjunto de artigos selecionados (GTZSCHE; NIELSEN, 2011).
Outra reviso sistemtica selecionada e tambm elaborada por Gtzsche teve como objetivo avaliar, por
meio de metarregresso, a associao entre a capacidade do rastreamento mamogrfico em reduzir o
estdio no momento do diagnstico e seu impacto na mortalidade por cncer de mama (GTZSCHE;
NIELSEN, 2011). A hiptese do autor era de que a discrepncia dos resultados de diversos ensaios clni-
cos pudesse ser explicada pela diferente capacidade de cada programa de rastreamento em detectar
casos de cncer de mama localizado e diminuir sua deteco tardia. Essa reviso sistemtica no ser
usada diretamente no corpo de evidncias destas Diretrizes, pois seu objetivo no foi sintetizar os bene-
fcios e danos oriundos do rastreamento mamogrfico.
Dois dos artigos selecionados tratavam da reviso sistemtica e das recomendaes de 2009 da USPSTF:
um com resultados da reviso sistemtica (NELSON et al., 2009a) e uma reviso sobre o racional terico
envolvido nas recomendaes (GREGORY; SAWAYA, 2010). A publicao com os resultados completos
da reviso sistemtica de 2009 tambm foi utilizada de forma complementar na obteno de informa-
es para o corpo de evidncias destas Diretrizes (NELSON et al., 2009b).
A reviso sistemtica de Ringash e Canadian Task Force on Preventive Health Care (2001) foi elaborada
para subsidiar a recomendao da Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) sobre o ras-
treamento com mamografia em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos, tendo suas recomendaes
34
atualizadas, em 2011, na publicao das novas diretrizes da CTFPHC para mulheres com risco padro de
desenvolvimento de cncer de mama com idades entre 40 e 74 anos (CANADIAN TASK FORCE ON PRE-
VENTIVE HEALTH CARE, 2011). Portanto, nas anlises destas Diretrizes, foram utilizados os resultados da
ltima reviso da CTFPHC.
Leung et al. (2002) fizeram reviso sistemtica e metanlise dos ensaios clnicos existentes e simularam
a aplicao desses resultados nas mulheres chinesas de Hong Kong, considerando apenas mulheres
com 50 anos ou mais.
Das revises sistemticas selecionadas, trs deram enfoque a faixas etrias especficas e seus resultados
foram utilizados nas anlises sobre populao-alvo do rastreamento (PAESMANS et al., 2010; MAGNUS
et al., 2011; ARMSTRONG et al., 2007).
Em suma, seis revises sistemticas contriburam com resultados para avaliao da eficcia do
rastreamento mamogrfico para estas Diretrizes: Leung et al. (2002); Gtzsche e Jrgensen (2014);
Nelson et al. (2009a); CTFPHC (2011); Paesmans et al. (2010); Magnus et al. (2011); e Armstrong
et al. (2007). Adicionalmente, foram considerados ainda dois ensaios clnicos canadenses com os
resultados de 25 anos de seguimento, Canadian National Breast Screening Study 1 e 2 (CNBSS-1 e 2)
(MILLER et al., 2014).
Dos 14 ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico com resultados publicados, trs no foram inclu-
dos em nenhuma das metanlises avaliadas, em funo de inadequaes nos critrios de elegibilidade
(Singapore Breast Screening Project, Multiphasic checkup evaluation study e Malm preventive project) (NG et
al., 1998; DALES; FRIEDMAN; COLLEN, 1979; BERGLUND et al., 2000). Em algumas anlises de revises
sistemticas, os dois ensaios clnicos canadenses (CNBSS-1 e 2) so considerados como um mesmo es-
tudo, assim como os dois ensaios clnicos de Malm (Malm Mammographic Screening Trial I e II MMST
I e II) e os ensaios dos dois condados suecos (Two-County trial). O quadro abaixo apresenta algumas
caractersticas dos ensaios clnicos includos nas revises sistemticas selecionadas.
23 centros na Inglaterra,
UK age trial 1991 De 40 a 48 anos Anual MMG
Pas de Gales e Esccia
Fonte: Fitzpatrick-Lewis et al. (2011), Gtzsche e Jrgensen (2014); Leung et al. (2002); Nelson (2009b).
Legenda: MMG: mamografia.
35
No ensaio clnico dos dois condados suecos, o ensino do rastreamento com AEM foi oferecido por ser
considerado parte dos cuidados padronizados na poca em que o estudo foi feito. provvel que isso
tenha ocorrido tambm nos outros ensaios clnicos suecos, mas no h documentao que confirme
tal hiptese (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Portanto, provavelmente, o nico ensaio clnico de ras-
treamento mamogrfico em que o grupo de interveno no recebeu ECM ou AEM foi o UK age trial.
De forma geral, nos ensaios clnicos considerados, os trs problemas de validade mais importantes
foram: falhas no processo de randomizao; ausncia de mascaramento na aferio do desfecho
(mortalidade por cncer de mama); e excluso de mulheres aps a randomizao. O problema mais
crtico a falha na randomizao, pois o vis causado por uma randomizao subtima pode ser maior
do que o tamanho esperado do efeito do rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; OLSEN, 2000). Os
ensaios clnicos foram classificados nas revises sistemticas da Cochrane e da CTFPHC em quatro
categorias, de acordo com a qualidade da randomizao: quatro adequadamente randomizados
(CNBSS I e II, Malm I e UK age trial); cinco como de randomizao subtima ou quase randomizados
(MMST II, Gteborg, HIP, Stockholm e Two-County); e um como de randomizao inadequada
(Edinburgh). As revises da Cochrane e da CTFPHC concordaram com a classificao de todos os
ensaios clnicos, apresentando anlises estratificadas para os estudos adequadamente randomizados
e com randomizao subtima. As revises sistemticas da USPSTF, da Cochrane e da CTFPHC
excluram o ensaio de Edimburgo de todas as metanlises realizadas (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014;
NELSON et al., 2009b; CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, 2011).
O resultado conjunto dos dois ensaios clnicos canadenses, publicados em 2014, aps 25 anos de
seguimento, mostrou um aumento no significativo (risco relativo - RR 1,02; IC 95%: 0,98 - 1,06) da
mortalidade geral no grupo submetido ao rastreamento mamogrfico (MILLER et al., 2014).
reviso Cochrane, o efeito real da reduo da mortalidade por cncer de mama seria menor do que o
resultado da metanlise apresentada, variando entre 10% e 15%.
A reviso da USPSTF apresentou apenas resultados estratificados por faixa etria, que sero apresen-
tados mais adiante nos resultados sobre populao-alvo (NELSON et al., 2009a).
O resultado da metanlise feita por Leung et al. (2002), incluindo tambm o ensaio de Edimburgo e
com menos tempo de seguimento, foi semelhante aos apresentados acima, ou seja, houve uma dimi-
nuio de 20% na mortalidade (RR 0,80; IC 95%: 0,71 - 0,90).
O resultado de 25 anos de seguimento dos dois ensaios clnicos canadenses incluiu mulheres de 40 a
59 anos e no evidenciou diferena significativa da mortalidade por cncer de mama entre os grupos
de interveno (RR 0,99; IC 95%: 0,88 - 1,12) (MILLER et al., 2014).
O cncer de mama uma doena heterognea, com ampla variao de comportamento biolgico,
diferentes taxas de crescimento e potencial metasttico distinto (HARSTALL, 2000). Os tumores de
crescimento lento so mais facilmente detectados no rastreamento, mas pode no haver benefcio
em sua deteco precoce. J nos cnceres mais agressivos, a deteco precoce com mamografia,
alm de mais difcil, pode no ser efetiva, em funo da rpida taxa de crescimento e do potencial
de gerar metstases em pouco tempo, mesmo quando os tumores primrios so identificados ainda
pequenos. Portanto, o aumento da deteco de cncer de mama com o rastreamento no resulta,
necessariamente, em prolongamento real da vida das mulheres. Estima-se que apenas entre 5% e 10%
das mulheres com cncer detectado pelo rastreamento mamogrfico tero suas vidas prolongadas
em funo dessa deteco (WELCH; FRANKEL, 2011). Esse fenmeno explicado pela ausncia de
benefcio real da antecipao da deteco do cncer ou pela existncia de sobrediagnstico.
No entanto, nenhum dos ensaios clnicos existentes conseguiu demonstrar a eficcia do rastreamento
mamogrfico na reduo da mortalidade geral (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Ao contrrio, alguns
resultados indicam a existncia de um aumento no significativo da mortalidade geral com o rastre-
amento mamogrfico (GTZSCHE; OLSEN, 2000; MILLER et al., 2014). No caso dos ensaios suecos,
problemas de randomizao com diferena de prognstico (risco de morte) entre os grupos de inter-
veno podem explicar esse aumento (GTZSCHE; OLSEN, 2000).
37
Nem mesmo a metanlise de diversos ensaios clnicos conseguiu identificar um impacto significativo
na mortalidade geral. Uma das causas para esse fenmeno deve ser o aumento de mortalidade asso-
ciada ao rastreamento. Contudo, como a mortalidade por cncer de mama corresponde a menos de
5% de todas as causas de morte nas mulheres estudadas, provvel que os ensaios clnicos existen-
tes no fossem capazes de detectar um impacto, mesmo se ele existisse (GTZSCHE; OLSEN, 2000;
FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Na ausncia de informaes conclusivas sobre o desfecho ideal, a mortalidade por cncer de mama
o melhor desfecho disponvel, apesar de sua validade ser alvo de diversos questionamentos.
Evidncias sobre vis de informao na aferio da causa da morte, com favorecimento do grupo
rastreado com mamografia, tm sido identificadas para alguns ensaios clnicos. Por exemplo, no
ensaio de stergtland, no qual os responsveis pela aferio da causa da morte no foram cegados
para a alocao das mulheres nos grupos de interveno, reportou-se uma reduo relativa de
24% na mortalidade por cncer de mama. Essa reduo relativa seria de apenas 10% se os dados
oficiais de registro de cncer tivessem sido utilizados (GTZSCHE, 2011). Paradoxalmente, os maiores
efeitos de reduo da mortalidade por cncer de mama foram evidenciados nos ensaios clnicos com
qualidade de mamografia inferior, menos rodadas de rastreamento e maior periodicidade, resultados
que sugerem a existncia de vieses nesses ensaios clnicos (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
possvel que a realizao de rastreamento com AEM e ECM tenha diminudo o efeito do rastrea-
mento mamogrfico em alguns ensaios clnicos. Contudo as evidncias existentes indicam que essa
diminuio seria, provavelmente, muito pequena (GTZSCHE; OLSEN, 2000).
provvel ainda que o efeito do rastreamento tenha diminudo nas ltimas dcadas em funo do
aumento do diagnstico precoce associado maior conscincia das mulheres sobre alteraes ma-
mrias (breast awareness) e aos avanos da terapia adjuvante (JATOI, 2011). Outros pesquisadores
estimaram que a contribuio do rastreamento mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer
de mama observada nos Estados Unidos, entre 1970 e 2000, ficaria entre 28% e 65% mesmo sem
considerar o efeito do diagnstico precoce (BERRY et al., 2005). Um estudo australiano estimou que,
na Austrlia, a evoluo da terapia adjuvante provavelmente foi responsvel por toda a reduo da
mortalidade observada nas mulheres com idades entre 40 e 49 anos e por pelo menos dois teros da
queda observada na populao com idades entre 50 e 69 anos (BURTON et al., 2012). A efetividade do
rastreamento pode ser diminuda dependendo da qualidade do rastreamento, do acesso, da confir-
mao diagnstica e do tratamento dos casos confirmados de cncer de mama.
38
Alm de todos os estudos selecionados para avaliao da eficcia do rastreamento com mamografia,
uma reviso sistemtica especfica sobre consequncias dos resultados falso-positivos tambm foi sele-
cionada para avaliao dos danos do rastreamento mamogrfico (BREWER; SALZ; LILLIE, 2007). Adicio-
nalmente, mais cinco estudos relativos aos danos do rastreamento foram indicados pelos especialistas
e quatro deles foram selecionados, aps avaliao cega dos critrios de elegibilidade feita por mais dois
revisores. Abaixo, sero descritos os resultados separadamente para cada um dos tipos de danos con-
siderados: resultados falso-positivos; induo de cncer de mama pela radiao; morte por cnceres
radioinduzidos; magnitude do sobrediagnstico e do sobretratamento e de danos a eles associados.
Pelos dados do Breast Cancer Surveillance Consortium, a probabilidade cumulativa de resultados falso-
positivos, aps dez episdios de rastreamento mamogrfico, gira em torno de 58% a 77% (FITZPATRICK-
LEWIS et al., 2011). Segundo a reviso Cochrane, esse nmero varia entre 20% e 60%, sendo que
pode aumentar se a qualidade das mamografias de rastreamento no for adequada (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014). A proporo de resultados falso-positivos depende ainda da prevalncia do cncer
de mama na populao rastreada.
A reviso sistemtica de Brewer, Salz e Lillie (2007) abordou os efeitos psicolgicos de longo prazo
associados aos resultados falso-positivos no rastreamento mamogrfico. Os impactos psicolgicos
desses resultados podem persistir por anos, mesmo aps o diagnstico de cncer ser descartado
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Nos Estados Unidos, 19% das mulheres realizam bipsias aps dez
mamografias de rastreamento (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Nenhum dos estudos selecionados
avaliou os danos associados ao excesso de exames de confirmao diagnstica associados aos resul-
tados falso-positivos no rastreamento.
3.1.2.2 Induo de cncer de mama pela radiao e morte por cnceres radioinduzidos
Nenhum ensaio clnico mediu diretamente a associao entre o rastreamento mamogrfico e a indu-
o de cncer pela radiao (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Os dados disponveis so extrapolaes
a partir de exposies agudas a doses mais altas de radiao ionizante (HENDRICK, 2010).
A reviso sistemtica da CTFPHC citou apenas uma referncia sobre esse desfecho (HENDRICK,
2010). Segundo o estudo citado, o risco de cncer radioinduzido maior quando as mamografias so
realizadas em mulheres mais jovens. Conforme esse estudo, mamografias anuais realizadas dos 40
aos 80 anos, seriam capazes de induzir de 20 a 25 casos fatais de cncer em cada 100 mil mulheres
rastreadas (HENDRICK, 2010).
39
A reviso da USPSTF discutiu o tema, mas no apresentou estimativas de valores para esses desfe-
chos (NELSON et al., 2009a), e as outras revises sistemticas selecionadas no abordaram esse tema
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014; LEUNG et al. 2002; PACE; KEATING, 2014).
Os resultados dos ensaios clnicos canadenses, publicados em 2014, tambm foram considerados
individualmente, por no terem sido includos em nenhuma das metanlises selecionadas. Aps
25 anos de seguimento, 50% dos casos de cncer invasivo impalpvel, detectados apenas na
mamografia de rastreamento, foram considerados sobrediagnstico. Esse nmero sobe para 72%
quando os casos de carcinoma in situ so includos nas anlises (MILLER et al., 2014; BREAST CANCER
ACTION, 2014).
A reviso da USPSTF utilizou os resultados de uma reviso dos ensaios clnicos publicada em 2005
para estimar a magnitude do sobrediagnstico associada ao rastreamento (MOSS, 2005). O estudo
limitou-se a apresentar os resultados disponveis dos ensaios clnicos na poca e no produziu uma
medida sntese desses resultados. Na poca da publicao do artigo, o ensaio de Malm ainda estava
em andamento e, segundo os autores, os ensaios canadenses eram os mais informativos de todos
os includos, ainda que, na poca, apenas 13 anos de seguimento tivessem sido publicados. Por apre-
sentar dados desatualizados dos ensaios clnicos, os resultados desse estudo no sero considerados
em separado para fins de recomendaes. A USPSTF utilizou ainda dados no oriundos de ensaios
clnicos, que tambm no foram considerados na sntese de evidncias.
Segundo a reviso sistemtica da Cochrane, baseada nas informaes dos ensaios clnicos que no
introduziram rastreamento mamogrfico no grupo controle na vigncia do estudo, esse rastreamento
gera um excesso de 30% de mulheres diagnosticadas e tratadas com cncer de mama (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014). Os autores estimaram que, em termos absolutos, h um excesso de dez casos de
mulheres diagnosticadas com cncer de mama e tratadas, a cada 2 mil mulheres convidadas para o
rastreamento ao longo de dez anos. O aumento de cirurgias de mama no grupo rastreado (incluindo
mastectomia e cirurgias conservadoras) foi cerca de 30% (RR 1,31; IC 95%: 1,22 - 1,42) quando com-
parado s mulheres no rastreadas, mesmo sem considerar, provavelmente, as reoperaes, uma vez
que o excesso de cirurgias foi semelhante ao nmero de excesso de diagnstico. Esse percentual de
sobretratamento foi ainda maior nos ensaios com randomizao subtima, chegando a mais de 40%
(RR 1,42; IC 95%: 1,26 - 1,61) se analisado apenas o perodo anterior introduo de rastreamento no
grupo controle (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
40
Os resultados dos ensaios clnicos demonstram ainda que o sobretratamento no pode ser explicado
por um excesso inicial de cnceres detectados no rastreamento, na medida em que o excesso de
cirurgias persiste aps vrios anos de seguimento (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Mesmo aps a
excluso das cirurgias conservadoras das anlises, houve aumento das mastectomias na metanlise
de ensaios clnicos. Nos ensaios com randomizao adequada, o aumento de mastectomias foi de
20% (IC 95%: 1,08 - 1,32) e, nos ensaios com randomizao subtima, o aumento foi de 21% (IC 95%:
1,06 - 1,38) na reviso sistemtica da Cochrane (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Assim como ocorreu com o excesso de cirurgias, os resultados dos ensaios clnicos indicaram um au-
mento estatisticamente significativo de mulheres tratadas com radioterapia nos grupos submetidos
ao rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Esse aumento foi de 24% (IC 95%: 1,04
- 1,49) aps nove anos de seguimento no ensaio de Malm e de 40% (IC 95%: 1,17 - 1,69) no ensaio de
Kopparberg, antes do rastreamento ser oferecido ao grupo controle (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
No foi observado excesso de hormonioterapia adjuvante no grupo rastreado entre as revises siste-
mticas selecionadas, o que pode ser explicado pela insuficincia de informaes sobre o tema nos
ensaios clnicos (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Pela magnitude em que ocorre e pelas consequncias para a sade das mulheres, o sobretratamento
de cnceres sobrediagnosticados sem significncia clnica o dano mais importante associado ao rastre-
amento mamogrfico. Nos Estados Unidos, o nmero de casos de carcinoma ductal in situ em 1992 era
200% maior do que em 1983, antes da disseminao do rastreamento mamogrfico (LEUNG et al., 2002).
Nos ensaios clnicos canadenses, aps 25 anos de seguimento, 50% dos casos de cncer invasivo
detectados apenas na mamografia de rastreamento foram considerados sobrediagnstico, e essa
proporo sobe para 72% quando os casos de carcinoma in situ so includos nas anlises (MILLER
et al., 2014; BREAST CANCER ACTION, 2014). As estimativas de sobrediagnstico e sobretratamento
oriundas dos ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico tendem a subestimar a real magnitude
desses fenmenos na prtica clnica atual j que, em geral, utilizaram periodicidade maior do que a
anual, permitiram diversas formas de rastreamento nos grupos controle e usaram tcnicas de rastrea-
mento menos sensveis do que as contemporneas (PACE; KEATING, 2014). Um estudo observacional,
com dados do Surveillance, epidemiology, and end results (Seer), estimou que 31% de todos os casos de
cncer diagnosticados nos Estados Unidos, em mulheres com 40 anos ou mais, corresponderam ao
sobrediagnstico (BLEYER; WELCH, 2012). Essa proporo provavelmente seria superior encontrada
nos ensaios clnicos canadenses se os pesquisadores tivessem considerado apenas os cnceres diag-
nosticados pelo rastreamento (MILLER et al., 2014).
Uma das justificativas comumente usadas para a defesa do rastreamento mamogrfico a possibilidade
de evitar mastectomias. No entanto, em funo do sobrediagnstico, os dados dos ensaios clnicos
revelam um importante aumento de cirurgias mamrias com o rastreamento. Como, nesses ensaios
clnicos, os grupos controle em geral recebiam tambm alguma forma de rastreamento com ECM,
AEM, ou at mesmo mamografia antes do trmino do estudo, provvel que o sobretratamento seja
ainda maior do que o relatado. possvel tambm que o aumento de cirurgias com o rastreamento
mamogrfico seja maior atualmente, em funo da crescente sensibilidade das prticas de
rastreamento nas ltimas dcadas.
Ao contrrio do que se esperava inicialmente, esse excesso de cirurgias nos ensaios clnicos no repre-
sentou apenas a antecipao do diagnstico, uma vez que persistiu aps muitos anos de seguimento
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014; MILLER et al., 2014). O excesso de cirurgias mamrias ultrapassa as
medidas de sobretratamento nas metanlises de ensaios clnicos apresentadas anteriormente e o
excesso de mastectomias com rastreamento mamogrfico de aproximadamente 20% (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014).
O excesso de cirurgias est certamente associado a danos desnecessrios sade das mulheres. Em
uma srie de 1.160 mulheres submetidas mastectomia em 14 hospitais universitrios e quatro cen-
tros comunitrios nos Estados Unidos, a mortalidade em at 30 dias de ps-operatrio foi de 0,24%
(EL-TAMER et al., 2007). A mastectomia tambm est associada a outras complicaes raras de longo
prazo, mas potencialmente fatais (WIERZBICKA-HAINAUT; GUILLET, 2010).
A induo de cncer pela radiao outra causa de morbidade e mortalidade associada ao rastre-
amento. Embora a possibilidade de induo de cncer seja pequena, ela deve ser considerada no
balano entre riscos e benefcios do rastreamento, em face da pequena magnitude da eficcia dessa
interveno (BERRINGTON DE GONZLEZ; REEVES, 2005). Deve-se considerar ainda que, em contex-
tos nos quais haja limitado controle de qualidade das aes de rastreamento, a dose de radiao das
mamografias tende a ser maior, assim como a necessidade de repetio de exames, o que tambm
aumenta a dose cumulativa de radiao. provvel ainda que existam outras fontes de subestimao
da exposio radiao ionizante associada ao rastreamento nos estudos selecionados, uma vez que
os exames de imagem usados nas diversas etapas da avaliao diagnstica, estadiamento e segui-
mento dos casos sobrediagnosticados no foram considerados.
42
Todas as revises sistemticas selecionadas para avaliao da eficcia do rastreamento com mamo-
grafia, assim como todos os estudos sobre danos do rastreamento selecionados foram considerados
na avaliao da populao-alvo. Trs das revises sistemticas selecionadas deram enfoque a faixas
etrias especficas (PAESMANS et al., 2010; MAGNUS et al., 2011; ARMSTRONG et al., 2007). Todos os
estudos selecionados para avaliao dos danos do rastreamento tambm foram avaliados em busca
de resultados estratificados por faixas etrias.
Conforme j descrito nas duas metanlises que avaliaram o efeito do rastreamento mamogrfico na
mortalidade geral (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014), os ensaios clnicos
no encontraram resultados estatisticamente significativos em nenhuma das faixas etrias estudadas.
J o efeito do rastreamento na mortalidade por cncer de mama foi identificado em diversas meta-
nlises para vrias faixas etrias, dependendo dos estudos includos e do seu tempo de seguimento.
Segundo a reviso da USPSTF, o nmero de mulheres que seria necessrio convidar para o rastreamento
a fim de evitar uma morte por cncer de mama nas faixas etrias de 39 a 49 anos, de 50 a 59 anos e
de 60 a 69 anos seria de 1.904, 1.339 e 377, respectivamente (NELSON et al., 2009a). A faixa etria de
39 a 49 anos foi a mais estudada, e o total de rodadas de rastreamento para obteno do resultado
estaria entre duas e nove rodadas, enquanto o tempo de seguimento entre 11 e 20 anos. Sobre o
rastreamento mamogrfico na faixa etria de 70 a 74 anos, apenas um dos ensaios clnicos indicou um
aumento no significativo (RR 1,12; IC 95%: 0,73 - 1,72) na mortalidade por cncer de mama (NELSON
et al., 2009a; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). As medidas de efeito apresentadas no artigo de Pace e
Keating (2014) so as mesmas da reviso sistemtica da USPSTF (NELSON et al., 2009a).
43
Nenhum dos oito ensaios clnicos cinco incluindo mulheres a partir dos 40 anos e trs com mulheres
a partir de 45 anos evidenciou reduo significativa da mortalidade geral ou por cncer de mama,
mesmo aps 14 anos de seguimento (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Dos oito ensaios clnicos, ape-
nas dois foram desenhados especificamente para mulheres com menos de 50 anos (CNBSS-1 e UK
Age Trial) e no conseguiram demonstrar a eficcia do rastreamento nessa faixa etria. As metanlises
com os resultados de sete anos de seguimento tambm no. Contudo um efeito estatisticamente
significativo (RR 0,80; IC 95%: 0,64 - 0,98) foi identificado na metanlise com 13 anos de seguimento
incluindo os ensaios com randomizao subtima.
A reviso de Paesmans et al. (2010) visou a anlise da eficcia do rastreamento em mulheres com 60
anos ou mais, por meio da avaliao dos resultados de ensaios clnicos e metanlises preexistentes.
Segundo essa reviso, apenas seis dos 11 ensaios clnicos randomizados considerados recrutaram
mulheres com mais de 60 anos. Apenas um desses seis ensaios clnicos foi considerado como de
boa qualidade pelos autores o estudo de Malm I e um deles, o de Edimburgo, foi considerado
enviesado (PAESMANS et al., 2010). Os autores apontam tambm que existe apenas um ensaio
clnico randomizado de menor qualidade para mulheres com mais de 69 anos e nenhum ensaio
para mulheres com mais de 74 anos. As anlises de subgrupo do estudo de Malm indicaram que o
rastreamento aumentou em 29% a mortalidade em mulheres com menos de 55 anos e diminuiu em
21% a mortalidade em mulheres com 55 anos ou mais, ambos resultados sem significncia estatstica.
A reviso sistemtica de Magnus et al. (2011) focou especificamente na faixa etria de 39 a 49 anos.
Nenhum dos nove ensaios clnicos realizados nessa faixa etria demonstrou eficcia significativa do
rastreamento na reduo da mortalidade por cncer de mama. Os autores avaliaram a qualidade dos
ensaios clnicos disponveis e concluram que o ensaio clnico canadense e o UK Age Trial foram os de
melhor qualidade. Concluram tambm que o estudo dos dois condados suecos foi o de pior qualida-
de em funo da ausncia de descrio adequada dos procedimentos de randomizao e cegamento,
do desequilbrio entre as caractersticas biolgicas dos grupos de interveno, da ausncia de infor-
maes sobre perdas de seguimento e dos mtodos estatsticos (MAGNUS et al., 2011). Excluindo o
resultado desse estudo, o resultado da metanlise dos sete ensaios restantes resultou em uma efic-
cia de 17% (RR 0,83; IC 95% 0,72 - 0,97). Ao contrrio das outras metanlises discutidas anteriormente,
essa incluiu os dados do ensaio de Edimburgo.
A reviso sistemtica do American College of Physicians tambm focou na faixa etria de 40 a 49 anos
(ARMSTRONG et al., 2007). Segundo essa reviso, a reduo relativa da mortalidade nos ensaios clni-
cos ficaria em torno de 7% a 23%. No entanto, segundo os autores, a reduo absoluta seria menor
nessa faixa etria e o aumento absoluto dos danos seria maior quando comparados ao rastreamento
de mulheres mais velhas (ARMSTRONG et al., 2007).
Existe ainda um ensaio clnico de rastreamento mamogrfico em curso no Reino Unido, com previso
de trmino para 2026. O objetivo desse estudo avaliar o impacto da extenso da populao-alvo do
rastreamento no National Health Service (NHS) para as faixas etrias de 47 a 49 anos e de 71 a 73 anos
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Em um estudo de simulao baseado no cenrio holands com rastreamento bienal para mulheres
com idade de 50 a 69 anos, o nmero estimado de mortes por cncer radioinduzido seria de 51 por
100 mil rastreamentos realizados (BEEMSTERBOER et al., 1998). Se o rastreamento fosse iniciado aos
40 anos, esse nmero subiria para 79 por 100 mil, mesmo que a periodicidade bienal fosse mantida
(BEEMSTERBOER et al., 1998).
Em um estudo mais antigo de simulao, o nmero estimado de mortes por cncer radioinduzido no
rastreamento para a faixa etria de 40 a 49 anos foi consideravelmente menor do que nos estudos
apresentados acima (oito mortes por 100 mil mulheres rastreadas) (FEIG; HENDRICK, 1997).
Em outro estudo de simulao, o nmero de mortes por cncer radioinduzido por 100 mil mulheres
rastreadas foi de 7,6 no rastreamento anual, na faixa etria de 40 a 49 anos, e de 1,6 no rastreamen-
to bienal, na faixa etria de 50 a 59 anos (YAFFE; MAINPRIZE, 2011). Segundo esse estudo, um nico
45
episdio de rastreamento em 100 mil mulheres com 40 anos induziria oito cnceres de mama, ao
passo que em 100 mil mulheres de 55 anos, o nmero de cnceres radioinduzidos seria de 2,5 (YAFFE;
MAINPRIZE, 2011).
Na reviso da CTFPHC, foi estimado que, para cada vida prolongada em quatro rodadas de rastrea-
mento, em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos, 2.108 precisariam ser rastreadas, 690 receberiam
resultados falso-positivos e 75 seriam biopsiadas desnecessariamente. Para mulheres na faixa etria
de 50 a 59 anos, esses nmeros seriam, respectivamente, de 721, 204 e 26; e, na faixa etria de 60 a
69 anos, seriam de 451, 96 e 11 (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Segundo o Harvard Pilgrim Health Care Study, o risco cumulativo de resultados falso-positivos, na faixa
etria de 40 a 49 anos, foi de 30% no rastreamento bienal e de 56% no rastreamento anual (ARMS-
TRONG et al., 2007). No estudo, 89% dos resultados falso-positivos resultaram em exames de imagem
adicionais e 20% em bipsias adicionais (ARMSTRONG et al., 2007).
Sobrediagnstico e sobretratamento
Uma reviso sistemtica elaborada sobre rastreamento na faixa etria de 40 a 49 anos no identificou
resultados de sobrediagnstico nesse grupo (ARMSTRONG et al., 2007). Segundo o estudo, mais
de 25% dos casos de cncer diagnosticados em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos foram
carcinoma ductal in situ e, nos Estados Unidos, 28% das mulheres com esse diagnstico foram tratadas
com mastectomia e 52% das que foram submetidas a cirurgias conservadoras recebiam tambm
radioterapia (ARMSTRONG et al., 2007).
Mesmo que a faixa etria de 40 a 49 anos tenha sido a mais bem representada nos ensaios clnicos, a
reduo da mortalidade em mulheres nessa idade apresentou uma significncia limtrofe (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014), indicando no s um menor efeito, como tambm uma maior incerteza sobre a
real existncia desse efeito. A reduo da mortalidade por cncer de mama identificada nas metan-
46
lises de ensaios clnicos menor para as mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos em comparao
com mulheres com mais de 50 anos. Alm disso, o intervalo entre o incio do rastreio mamogrfico e
o aparecimento de qualquer reduo significativa na mortalidade , consideravelmente, mais longo
para as mulheres mais jovens (HARSTALL, 2000). Como, nas metanlises selecionadas, os efeitos de
reduo de mortalidade s comeam a aparecer aps 13 anos de seguimento, e, como quase todos
os ensaios incluram rastreamento aps os 50 anos, possvel que parte do efeito observado seja em
funo do rastreamento acima dos 50 anos. Essa possibilidade fortalecida pelo fato de o efeito na
faixa etria de 50 a 69 anos surgir mais precocemente.
Na faixa etria de 50 a 59 anos, a reduo absoluta do risco de morte por cncer de mama maior do
que na faixa etria de 40 a 49 anos (NELSON et al., 2009a, 2009b). A faixa de 50 a 59 anos apresenta
resultados intermedirios tambm quanto aos danos associados ao rastreamento quando comparada
s faixas etrias de 40 a 49 anos e de 60 a 69 anos.
Os resultados dos ensaios clnicos existentes sugerem que a maior eficcia do rastreamento ma-
mogrfico obtida na faixa etria de 60 a 69 anos. Esse benefcio maior apresenta plausibilidade
biolgica, em virtude da maior prevalncia de cncer, melhor acuidade da mamografia pela menor
densidade das mamas e existncia de tumores de melhor prognstico nessa faixa etria. Contudo
preciso ter alguma cautela na interpretao das comparaes, em funo de serem baseadas em
anlises de subgrupos (PAESMANS et al., 2010). Em virtude do maior efeito absoluto nessa faixa etria,
um nmero consideravelmente menor de mulheres precisaria ser rastreado para que uma mulher
pudesse ser beneficiada, o que coloca menos mulheres em risco e refora o benefcio lquido do ras-
treamento nessa faixa etria.
Ainda controverso se realmente no h reduo da mortalidade nas mulheres com idades entre
70 e 74 anos ou se a ausncia de significncia estatstica seria resultado do fato de esse grupo ter
47
sido menos estudado nos ensaios clnicos existentes (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). A reviso
sistemtica da USPSTF reconhece tambm a inexistncia de evidncias diretas sobre a eficcia do
rastreamento mamogrfico nessa faixa etria (NELSON et al., 2009a). No que diz respeito aos danos,
o problema mais crtico do rastreamento de mulheres com mais de 70 anos so o sobrediagnstico e
o sobretratamento, em virtude da existncia de causas competitivas de mortalidade (PAESMANS et al.,
2010). Esse problema tende a ser ainda mais grave no Brasil, em funo da menor expectativa de vida
em comparao aos pases onde os ensaios clnicos de rastreamento foram realizados.
A reviso da CTFPHC identificou ainda um ensaio clnico randomizado, realizado no Reino Unido, que
comparou a periodicidade anual com a trienal em mulheres com idades entre 50 e 62 anos. O resul-
tado, considerando a utilizao de dois mtodos diferentes de predio de mortes por essa neoplasia,
demonstrou que o risco de morte por cncer de mama no foi diferente entre os dois grupos (FITZPA-
TRICK-LEWIS et al., 2011).
Os autores do estudo da USPSTF afirmam que o benefcio do rastreamento anual praticamente todo
mantido com a periodicidade bienal, enquanto os danos so reduzidos aproximadamente pela metade
(US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). Todos os danos associados ao rastreamento seriam
maiores com a periodicidade anual quando comparada bienal, incluindo aumento da exposio
radiao ionizante, maior nmero de resultados falso-positivos com procedimentos desnecessrios
associados sobrediagnstico e sobretratamento (GREGORY; SAWAYA, 2010). No entanto, os nmeros
associados a cada um desses danos no foram localizados nas publicaes selecionadas.
Como no existem ensaios clnicos desenhados para comparao de diferentes periodicidades de rastrea-
mento na mortalidade por cncer de mama (NELSON et al., 2009a), em geral, so utilizados dados oriundos
de modelagem, anlises de subgrupos dos ensaios clnicos de rastreamento ou estudos observacionais.
48
Segundo os autores da reviso da CTFPHC, os dados dos ensaios clnicos existentes apontam que no
existe diferena significante entre os benefcios do rastreamento mamogrfico nas periodicidades
anual, bienal e trienal (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Na anlise dos subgrupos, a estimativa pontual
para a reduo relativa da mortalidade por cncer de mama foi maior na periodicidade de dois ou
mais anos quando comparado periodicidade anual ou menor (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). No
entanto, essa diferena no apresentou significncia estatstica e provavelmente foi influenciada pelas
contribuies de diferentes ensaios clnicos dos subgrupos avaliados.
J os autores das diretrizes da USPSTF afirmam que o benefcio do rastreamento anual praticamente
todo mantido com a periodicidade bienal, enquanto os danos so reduzidos aproximadamente pela
metade (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). Afirmam tambm que o rastreamento trie-
nal resultaria em reduo do benefcio observado no rastreamento bienal (US PREVENTIVE SERVICES
TASK FORCE, 2009). Contudo importante recordar que nenhum ensaio clnico utilizou periodicidade
trienal para avaliar o impacto dessa interveno na mortalidade por cncer de mama.
Nas anlises para o grupo de 39 a 49 anos da reviso da CTFPHC, a periodicidade de dois anos ou mais
fez com que a significncia estatstica do efeito sobre a mortalidade desaparecesse, ao contrrio do que
foi constatado na faixa etria de 50 a 69 anos. No ensaio clnico dos dois condados suecos (two county
trial), diferentes tempos mdios de fase pr-clnica detectvel foram calculados para as diferentes fai-
xas etrias, sendo de 1,7 anos para mulheres com idades entre 40 e 49 anos, e de 3,3 anos e 3,8 anos,
respectivamente, para mulheres na faixa etria de 50 a 59 anos e de 60 a 69 anos (HARSTALL, 2000). Os
dados indicam uma proporo maior de casos de evoluo rpida nas mulheres mais jovens. Na ten-
tativa de alcanar alguma eficcia no rastreamento na faixa etria de 40 a 49 anos e de evitar cnceres
de intervalo, o uso de periodicidade anual agravaria ainda mais os danos associados a essa interveno,
que j possui balano desfavorvel entre riscos e possveis benefcios nessa faixa etria.
Condio Recomendao
Existem evidncias de alta qualidade de que o rastreamento com mamografia em mulheres com
menos de 50 anos traz mais danos do que benefcios. O risco de morte associado ao rastreamento
nessa faixa etria provavelmente semelhante ao possvel benefcio de aumento real de sobrevida,
e existem ainda outros impactos negativos do rastreamento na qualidade de vida de uma parcela
importante de mulheres submetidas ao rastreamento.
Na faixa etria de 50 a 59 anos, o balano entre riscos e benefcios do rastreamento limtrofe, mas
provavelmente favorvel. Na faixa etria de 60 a 69 anos, o benefcio lquido provavelmente positivo
e o melhor entre todas as faixas etrias estudadas.
As diretrizes apresentadas acima aplicam-se ao uso de mamografia tanto convencional quanto digital,
uma vez que no existem evidncias da superioridade dessa ltima no rastreamento da populao-
-alvo (KERLIKOWSKE et al., 2011).
A recomendao de que a populao-alvo do rastreamento deve ser de mulheres com idades entre
50 e 69 anos no deve ser confundida com a priorizao de uma faixa etria. O rastreamento em ou-
tras faixas etrias no est sendo recomendado em funo da existncia de balano negativo entre
riscos e possveis benefcios.
A periodicidade bienal recomendada no deve ser interpretada como uma periodicidade mnima. No
existem evidncias conclusivas sobre a existncia de vantagens de periodicidades menores do que a
bienal e os danos aumentam consideravelmente com a maior frequncia do rastreamento, podendo
dobrar com a periodicidade anual (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). A periodicidade
bienal tambm no deve ser entendida como um intervalo rgido, mas sim um valor aproximado.
provvel que a periodicidade um pouco maior do que bienal possua equilbrio semelhante entre
riscos e possveis benefcios, mas existem muitas incertezas sobre esse tema.
preciso considerar ainda que o balano favorvel entre riscos e possveis benefcios, na faixa etria
de 50 a 69 anos, foi inferido a partir de dados dos resultados de ensaios clnicos de rastreamento ma-
mogrfico. Diversos fatores podem contribuir para reduo do benefcio lquido e para que malefcios
predominem, mesmo nessa faixa etria. O monitoramento e o controle da qualidade da imagem, dos
laudos e da dose de radiao das mamografias de rastreamento so essenciais para manter o balano
entre riscos e possveis benefcios do rastreamento, assim como a garantia de acesso confirmao
diagnstica e ao tratamento com qualidade.
O pequeno e questionvel benefcio lquido do rastreamento mamogrfico tem feito com que v-
rios grupos de especialistas posicionem-se contra o rastreamento em qualquer faixa etria. Baseado
nessas evidncias, um caso notrio e recente foi o do Conselho Mdico Suo, que recomendou que
nenhum novo programa de rastreamento mamogrfico seja introduzido no pas e que os existentes
sejam encerrados (BILLER-ANDORNO; JNI, 2014).
Como o rastreamento mamogrfico pode resultar em danos importantes sade das mulheres e,
em casos mais raros, at mesmo na morte, necessrio que todas as mulheres convidadas para o
rastreamento sejam informadas sobre os possveis danos, o provvel balano entre eles e os pos-
sveis benefcios do rastreamento, os quais tambm so raros. No nvel da assistncia individual s
mulheres, importante investir em um conceito de consulta centrada na paciente e no reconhe-
cimento da sua autonomia, criando espao para um processo de deciso compartilhada (shared
decision making). Esse processo de deciso informada e compartilhada um desafio em face das
incertezas existentes e dos conceitos prevalentes que, em geral, fazem com que as mulheres supe-
restimem muito o benefcio do rastreamento mamogrfico e subestimem os danos a ele associados
(BILLER-ANDORNO; JNI, 2014).
Portanto, a antiga nfase em alcanar ampla cobertura do rastreamento mamogrfico deve ser subs-
tituda pela prioridade em garantir os possveis benefcios e diminuir os malefcios associados a essa
prtica. Alm das estratgias citadas anteriormente, iniciativas que promovam a adeso s diretrizes
apresentadas acima quanto populao-alvo e periodicidade contribuiro para a diminuio dos
danos associados ao rastreamento mamogrfico na populao brasileira.
Por definio, o AEM o procedimento em que a mulher observa e palpa as prprias mamas e as es-
truturas anatmicas acessrias, visando a detectar mudanas ou anormalidades que possam indicar
a presena de um cncer. Em geral, recomenda-se que a periodicidade do AEM seja uma vez por ms
e uma semana aps o trmino da menstruao, caso a mulher esteja no perodo reprodutivo. Embora
existam variaes nas tcnicas de realizao, normalmente as orientaes sobre como fazer o exame
so palpar as mamas, nas posies deitada e em p, e observar a aparncia e o contorno das mamas
na frente do espelho (FARLEX MEDICAL DICTIONARY, 2009).
difcil determinar quando surgiu a ideia do uso do AEM como uma estratgia de rastreamento do
cncer de mama. Nos Estados Unidos, na dcada de 1930, algumas ativistas de organizaes voltadas
para o cncer de mama j faziam recomendao para as mulheres examinarem suas mamas regu-
larmente, em busca de ndulos suspeitos. Programas de apoio e mobilizao para a realizao do
AEM foram implantados na Amrica do Norte, Oceania e Europa nos anos 1950 (AUSTOKER, 2003).
51
Ainda em 1950, a American Cancer Society e o National Cancer Institute (NCI), dos Estados Unidos, lana-
ram um filme intitulado Breast self-examination (autoexame das mamas), sendo amplamente difundido
durante muitos anos ao lado de uma srie de folhetos educativos (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH,
1951). Mesmo com a grande difuso de materiais sobre o ensino desse mtodo de rastreamento, no
final da dcada de 1970, ainda havia pouco conhecimento das tcnicas de AEM entre as mulheres e,
portanto, pouco impacto potencial na deteco precoce do cncer de mama (ARONOWITZ, 2007).
No Brasil, no final dos anos 1980 e durante a dcada seguinte, campanhas educativas pela televiso,
por cartazes e por folhetos popularizaram a tcnica do AEM no pas, sendo at hoje ensinada pelos
mais diversos meios de comunicao. Por ser uma tcnica padronizada, alm da sua difuso por ma-
teriais impressos e filmes, era preconizado que os profissionais de sade conhecessem as melhores
tcnicas para ensinar o AEM e orientar as suas pacientes sobre como faz-lo corretamente.
Com essa ampla divulgao, especialmente a partir de 1950, o AEM foi recomendado como uma pr-
tica sanitria sistemtica e difundido mundialmente at o final dos anos 1990, mesmo no existindo
fortes evidncias quanto sua efetividade para reduo da mortalidade por cncer de mama. Como,
durante esse perodo, dezenas de estudos no randomizados produziram resultados conflitantes, no
foi possvel afirmar se a prtica do AEM trazia algum benefcio real (AUSTOKER, 2003).
Embora alguns estudos observacionais existentes sugerissem que o rastreamento pela prtica do
AEM aumentasse a deteco de tumores em mulheres e estivesse associado a um aumento da
sobrevida, os resultados poderiam ser esprios, refletindo apenas um vis de tempo de antecipao
pela prtica do rastreamento (HACKSHAW; PAUL, 2003). Esse e outros provveis vieses inerentes
utilizao de estudos observacionais para a avaliao de intervenes diagnsticas demandaram a
realizao de ensaios clnicos randomizados para investigar se o AEM como mtodo de rastreamento,
poderia trazer algum impacto na reduo da mortalidade por cncer de mama.
Os estudos realizados nas dcadas de 1980 e 1990 e seus resultados so apresentados e discutidos
a seguir, bem como a recomendao referente a esse mtodo de rastreio.
Os estudos de Miller e Baines (2011), Brodersen, Jrgensen e Gtzsche (2010), Kearney e Murray
(2006), Weiss (2003), Austoker (1994) e McCready, Littlewood e Jenkinson (2005), por serem revises
narrativas e no revises sistemticas, no foram utilizados diretamente como evidncias na elabora-
o das recomendaes destas Diretrizes.
52
As revises sistemticas de Elmore et al. (2005), Green e Taplin (2003) e Hackshaw e Paul (2003),
elaboradas a partir de ensaios clnicos e revises sistemticas sobre o tema, bem como, os artigos
relacionados s revises sistemticas da Cochrane de 2013, da USPSTF de 2009 e da CTFPHC de 2011
foram utilizados como referenciais tericos para a elaborao das recomendaes.
Os artigos selecionados sobre a reviso sistemtica da Cochrane de 2013 foram: a reviso sistemtica
de Ksters e Gtzsche (2013), sobre deteco precoce do cncer de mama com AEM e ECM; e o artigo
de Stamler (2004), que apresenta um resumo da verso anterior da reviso sistemtica da Cochrane
acompanhada de comentrios.
Dois dos artigos selecionados (HUMPHREY et al., 2002; NEW RECOMMENDATIONS, 2002) referiam-se
verso anterior da reviso sistemtica da USPSTF, publicada em 2002.
Os dois artigos selecionados de Semiglazov referem-se ao ensaio clnico russo sobre rastreamento
com AEM e apresentaram resultados que foram includos nas seis revises sistemticas selecionadas
(SEMIGLAZOV et al., 1993, 2002).
Os autores de todas as seis revises sistemticas selecionadas Ksters e Gtzsche (2013); Canadian
Task Force on Preventive Health Care (2011); US Preventive Services Task Force (2009); Elmore et al.
(2005); Green e Taplin (2003); e Hackshaw e Paul (2003) no recomendaram o rastreamento com
AEM, em virtude da ausncia de evidncias sobre a reduo da mortalidade por cncer de mama e
pela existncia de evidncias sobre excesso de intervenes desnecessrias para investigao diag-
nstica em funo de resultados falso-positivos no rastreamento.
As medidas de efeito apresentadas para os desfechos estudados nas revises sistemticas esto des-
critas na tabela de resumo dos resultados no Apndice D.
Todas as revises sistemticas foram baseadas, principalmente, nos resultados de dois grandes en-
saios clnicos de base populacional elaborados na Rssia (SEMIGLAZOV et al., 2003) e na China (GAO
et al., 2006), os quais compararam a realizao de rastreamento com AEM com a ausncia de rastre-
amento, envolvendo, em conjunto, quase 400 mil mulheres. Os resultados finais do estudo de Xangai
foram publicados em 2002, e os da Rssia, em 2003. Um terceiro grande ensaio clnico randomizado
sobre rastreamento com AEM foi realizado nas Filipinas (PISANI et al., 2006). Todavia ele foi cancelado
aps a primeira rodada de rastreamento, em funo da baixa adeso das mulheres no seguimento
aps resultados alterados (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
53
Tanto o estudo de Xangai quanto o estudo Russo, ambos apoiados pela Organizao Mundial da Sa-
de (OMS), alm de no demonstrarem eficcia no ensino do rastreamento com AEM das mamas, no
que tange reduo da mortalidade geral e da mortalidade por cncer de mama em mulheres entre
31 e 64 anos, evidenciaram a existncia de riscos sade (CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE
HEALTH CARE, 2011). No estudo de Xangai, houve uma reduo estatisticamente significativa de 10%
na mortalidade global. Nesse mesmo estudo, praticamente o dobro de leses benignas foi diagnos-
ticado no grupo de interveno e um nmero significativamente maior de mulheres foi submetido a
bipsias (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
O Ministrio da Sade recomenda contra o ensino do AEM como mtodo de rastreamento do cncer
de mama (recomendao contrria fraca: os possveis danos provavelmente superam os possveis
benefcios).
Apesar da grande difuso do ensino do mtodo de AEM na segunda metade do sculo XX, os dois
grandes ensaios clnicos apresentados no conseguiram comprovar sua eficcia e ainda demonstraram
existncia de riscos sade associados sua prtica. A reduo da mortalidade global, observada
no ensaio clnico de Xangai, considerado de boa qualidade (NELSON et al., 2009b) implausvel e
muito provavelmente pode refletir apenas um desequilbrio entre os grupos de interveno na linha
de base, j que o rastreamento com AEM s poderia reduzir a mortalidade global caso ocorresse
uma reduo da mortalidade especfica por cncer de mama, e esse resultado no foi observado
(KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Apesar do ensaio clnico das Filipinas ter sido cancelado, seus resultados podem ser considerados
relevantes, pois a baixa procura (35%) das mulheres por exames de confirmao diagnstica pode
indicar dificuldade de um programa de rastreamento com ensino do AEM das mamas ser efetivo,
mesmo sendo um mtodo considerado eficaz (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Uma das limitaes do AEM como mtodo de rastreamento a sua acuidade. A acuidade de um exa-
me determinada pela probabilidade de o exame identificar o cncer em mulheres realmente com a
doena (sensibilidade) e a probabilidade de um exame ser negativo na ausncia de cncer (especifi-
cidade). A acuidade do AEM das mamas difcil de se determinar, mas, se comparada sensibilidade
da mamografia e do ECM, a do AEM bem menor, girando em torno de 12% a 41% (NELSON et al.,
2009b). A baixa sensibilidade do exame acarreta um percentual alto de exames falso-negativos. O
valor preditivo positivo (VPP) do AEM tambm muito baixo, o que acarreta um nmero alto de mu-
lheres com exames positivos que no tm cncer (AUSTOKER, 1994).
Muito embora o chamado AEM fosse uma tcnica padronizada que precisava ser ensinada, diversos
aspectos de sua padronizao no apresentavam evidncias claras que as respaldassem. Por exem-
plo, embora houvesse um senso comum sobre o risco do cncer de mama ser maior nas mulheres
ps-menopausa e a falta de evidncias sobre as vantagens da periodicidade mensal do AEM, muitas
instituies o recomendavam pois acreditavam ser adequado, ainda que baseado apenas na periodi-
cidade do ciclo menstrual (AUSTOKER, 2003).
54
A consistncia dos resultados dos dois grandes ensaios clnicos e das revises sistemticas sobre o
tema fez com que, nos ltimos dez anos, o ensino do AEM deixasse de ser recomendado no meio aca-
dmico e pelos programas de rastreamento na maior parte do mundo (NATIONAL CANCER INSTITUTE,
2012).
O estudo de Xangai foi considerado bem desenhado e apresentou longo tempo de seguimento (dez
anos) com alta adeso e poucas perdas de seguimento, mesmo diante do grande nmero de mulhe-
res envolvidas, e dificilmente haver outro estudo sobre o tema com a mesma qualidade (KSTERS;
GTZSCHE, 2013). Entretanto, possvel que o efeito do ensino do AEM no ensaio clnico de Xangai
tenha sido reduzido e o nmero de resultados falso-positivos seja considerado alto em razo da inclu-
so de mulheres muito jovens no estudo, ou seja, populao com reduzida prevalncia de cncer de
mama (MILLER; BAINES, 2011). Essa e algumas outras limitaes existentes nos dois principais ensaios
clnicos, por exemplo, a dificuldade de comparabilidade entre grupos de interveno na linha de base
em ambos os estudos, fazem com que persista um grau de incerteza, ainda que remota, sobre a pos-
sibilidade da existncia de eficcia do ensino do AEM.
Ainda que tenha sido desestimulado nos ltimos dez anos em funo dos resultados dos ensaios
clnicos randomizados realizados na China e na Rssia, no se deve subestimar a importncia de a
mulher permanecer alerta para o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas do cncer de mama
e procurar uma avaliao mdica o mais cedo possvel (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Embora, em geral, no seja preconizado como mtodo de rastreamento em pases europeus (NATIONAL
CANCER INSTITUTE, 2012; PERRY, 2006), alguns governos de pases como Hungria (FORRAI et al., 2010),
Estados Unidos (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2014), China, Japo, Uruguai (NATIONAL CANCER INSTI-
TUTE, 2012), Lbano (ADIB; EL SAGHIR; AMMAR, 2009), Tunsia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007),
Colmbia (INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA, 2006) e Argentina (ORGANIZACIN PANAMERICA-
55
NA DE LA SALUD, 2010) recomendam o rastreamento com ECM, a exemplo de organizaes dos Estados
Unidos, como a American Cancer Society (SMITH; COKKINIDES; BRAWLEY, 2012), o American College of
Obstetricians and Gynecologists (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS-GYNECOLOGISTS, 2011) e a
National Comprehensive Cancer Network (NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2013).
A realizao regular do ECM como mtodo de rastreamento poderia ser uma alternativa ou um
complemento ao rastreamento com mamografia. Muitas diretrizes e recomendaes de diversas
organizaes e governos tm indicado o rastreamento com ECM em substituio mamografia,
especialmente para mulheres com menos de 50 anos, em virtude da baixa sensibilidade da
mamografia em mulheres com mamas densas. O ECM apresenta melhor sensibilidade em mulheres
jovens (GREEN; TAPLIN, 2003). A despeito dessa vantagem, tambm afetado pela menor prevalncia
de cncer de mama em mulheres jovens, o que diminui o seu VPP. Um estudo realizado nos Estados
Unidos demonstrou que o VPP do ECM de rastreamento foi de 2,1% em mulheres na faixa etria de
40 a 49 anos e de 9% a 10% em mulheres mais velhas (GREEN; TAPLIN, 2003). Embora a diretriz do
American College of Obstetricians-Gynecologists (2011) recomende o rastreamento com ECM a partir
dos 20 anos, essa deciso foi, assumidamente, baseada apenas na opinio de especialistas.
A possibilidade de aumentar a deteco de casos do cncer de mama tambm tem sido um argumen-
to comumente apresentado em defesa da realizao do rastreamento por meio do ECM em conjunto
com a mamografia. Alguns estudos apontam um aumento entre 5% e 7% (GREEN; TAPLIN, 2003).
Entretanto, mesmo que o rastreamento pelo mtodo de ECM seja uma possibilidade atraente, existem
diversos vieses presentes nos estudos com desfechos intermedirios, tais como acuidade diagnstica,
tempo de sobrevida ou estadiamento. Essa situao compromete sua recomendao, pois exige que
sua eficcia seja comprovada a partir de resultados de ensaios clnicos controlados e randomizados,
tendo como desfecho a reduo da mortalidade por cncer de mama.
De acordo com os critrios de elegibilidade, previamente definidos, foram selecionados nove artigos
sobre rastreamento com ECM: Gregory e Sawaya (2010); Nelson et al. (2009a, 2009b); US PREVENTIVE
56
SERVICES TASK FORCE (2009); Elmore et al. (2005); Ksters e Gtzsche (2013); Green e Taplin (2003);
Sankaranarayanan et al. (2011); Mittra et al. (2010); e Pisani et al. (2006). Alm desses, mais duas
publicaes sobre a reviso sistemtica da Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011)
e Fitzpatrick-Lewis et al. (2011), sugeridas por especialistas, foram avaliadas pelos mesmos critrios
e, posteriormente, selecionadas. No total, os artigos selecionados corresponderam a cinco revises
sistemticas (NELSON et al., 2009a, 2009b; ELMORE et al., 2005; KSTERS; GTZSCHE, 2013; GREEN;
TAPLIN, 2003) e trs ensaios clnicos randomizados com ECM, sendo dois indianos (SANKARANARAYA-
NAN et al., 2011; MITTRA et al., 2010) e um filipino (PISANI et al., 2006).
Os artigos de Elmore et al. (2005) e de Green e Taplin (2003) so revises sistemticas que incluram
ensaios clnicos e outras revises sistemticas sobre o tema. O estudo de Ksters e Gtzsche (2013)
trata da atualizao da reviso sistemtica Cochrane de 2013 sobre deteco precoce do cncer de
mama com AEM ou ECM. Trs dos artigos selecionados referem-se reviso sistemtica e s reco-
mendaes de 2009 da USPSTF: um com resultados da reviso sistemtica (NELSON et al., 2009a), um
com as novas recomendaes (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009) e o outro com o relatrio
completo da reviso sistemtica (NELSON, 2009b).
O artigo de Pisani et al. (2006) um ensaio clnico randomizado sobre rastreamento com ECM realizado
em Manila, nas Filipinas, com objetivo de determinar a eficcia do rastreamento com ECM na reduo
do estdio inicial e da mortalidade por cncer de mama. A interveno consistia em realizar cinco
rodadas de rastreamento com ECM a cada um ou dois anos, em mulheres com idades entre 35 e 64
anos. As mulheres recebiam instrues sobre a tcnica do AEM e folhetos sobre o mtodo. Todavia
o estudo foi cancelado depois da primeira rodada de rastreamento em razo da baixa adeso das
mulheres (35%) no seguimento aps resultados alterados no rastreamento.
O artigo de Sankaranarayanan et al. (2011), realizado em Kerala, na ndia, refere-se aos resultados
preliminares de um ensaio clnico randomizado por cluster, que teve por objetivo determinar o efeito
de trs rodadas de rastreamento com ECM trienal na apresentao avanada do cncer de mama e
na mortalidade especfica por essa neoplasia.
O artigo de Mittra et al. (2010) apresenta os resultados preliminares de um ensaio clnico randomizado
por cluster, realizado em Mumbai, na ndia, com o objetivo de determinar o efeito de trs rodadas de ras-
treamento bienal com ECM na mortalidade por cncer de mama. Contudo, assim como o ensaio clnico
de Kerala, esse estudo ainda no est concludo e os resultados de mortalidade provavelmente s sero
apresentados oito anos aps a concluso da terceira rodada de rastreamento (MITTRA et al., 2010).
Na reviso sistemtica da Cochrane de 2013, o nico ensaio clnico randomizado identificado foi o
realizado nas Filipinas e associava ECM ao AEM, mas foi descontinuado (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Todas as cinco revises sistemticas selecionadas concluram que ainda no h evidncias sobre a efi-
ccia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade por cncer de mama (KSTERS; GTZS-
CHE, 2013; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009; ELMORE et al., 2005; GREEN; TAPLIN, 2003).
Os riscos associados ao rastreamento com ECM incluem danos associados a resultados falso-positi-
vos, falso-negativos, sobrediagnstico e sobretratamento. Os resultados falso-positivos resultam em
exames de investigao diagnstica adicionais e possveis danos desse processo de investigao diag-
nstica, alm da ansiedade relacionada ao prprio resultado falso-positivo. Por outro lado, resultados
falso-negativos podem levar a uma falsa segurana e ao retardo no diagnstico do cncer de mama.
57
No ensaio clnico de Kerala, o rastreamento com ECM apresentou sensibilidade de 51,7% (IC 95%:
38,2% - 65%), com alta proporo de casos falso-negativos (o nmero de cnceres de intervalo foi
praticamente o mesmo do nmero de cnceres detectados no rastreamento), alta taxa de resultados
falso-positivos (5,7%) e baixo VPP (1,0%) (SANKARANARAYANAN et al., 2011). J a magnitude do sobre-
diagnstico e do sobretratamento como consequncia do rastreamento com ECM, no conhecida.
Estima-se que seja inferior existente no rastreamento com mamografia, uma vez que o ECM tenderia
a detectar menos casos de carcinoma ductal in situ e de tumores invasivos de crescimento muito lento
ou de comportamento no progressivo (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
No estudo de Kerala, os resultados de mortalidade s estaro disponveis aps o final de trs roda-
das de rastreamento (SANKARANARAYANAN et al., 2011). Apenas a continuidade do seguimento dos
ensaios clnicos poder determinar se a deteco precoce representa apenas sobrediagnstico e vis
de tempo de antecipao ou se realmente ir resultar em diminuio da incidncia de cnceres avan-
ados e em reduo da mortalidade por cncer de mama (SANKARANARAYANAN et al., 2011).
Todas as cinco revises sistemticas selecionadas refletem essa incerteza sobre a eficcia do rastre-
amento com ECM e no recomendam a implementao dessa interveno (KSTERS; GTZSCHE,
2013; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009; ELMORE et al., 2005; GREEN; TAPLIN, 2003).
No estudo de Kerala, uma proporo alta de estdio localizado foi observada no grupo de interveno,
tanto em mulheres com ECM de rastreamento negativo quanto em mulheres com ECM positivo
(SANKARANARAYANAN et al., 2011). Como, no grupo de interveno, as mulheres receberam
informaes e treinamento sobre percepo ttil das mamas normais e deteco de ndulos
mamrios estratgia conhecida em ingls como breast awareness , possvel que a proporo
elevada de estdio localizado seja explicada pela interveno com a estratgia de conscientizao, e
no especificamente pelo rastreamento com ECM.
No primeiro semestre de 2014, autores de um ensaio clnico canadense denominado Canadian Na-
tional Breast Screening Study publicaram os resultados de 20 anos de seguimento, no qual o grupo
de interveno, que realizou mamografia de rastreamento anual mais ECM, no teve mortalidade
significativamente menor do que o grupo de comparao que fez rastreamento apenas por meio
do ECM (MILLER; BAINES, 2014). Uma das interpretaes possveis para esse resultado seria que o
rastreamento com ECM poderia ser eficaz na reduo da mortalidade por cncer de mama e tivesse,
58
inclusive, reduzido o efeito potencial do rastreamento com mamografia. Contudo, como nesse estudo
no houve grupo controle sem rastreamento com ECM, no possvel confirmar nem refutar essa
hiptese. Ao contrrio, pode ser que o rastreamento com ECM associado mamografia tenha sido to
inefetivo quanto o realizado com ECM isoladamente.
Ademais da falta de evidncias sobre sua eficcia, existem outros problemas que poderiam com-
prometer a efetividade do rastreamento com ECM. Um deles a existncia de indcios de que, na
prtica clnica, a sensibilidade desse ECM de rastreamento seja menor do que nos ensaios clnicos,
girando em torno de 28% a 36% (ELMORE et al., 2005). Outra questo problemtica a dificuldade de
conseguir adeso das mulheres investigao diagnstica aps resultado alterado no rastreamento,
mesmo em mulheres com bom nvel de escolaridade e acesso a servios de sade (PISANI et al., 2006).
Por fim, importante ressaltar que a ausncia de recomendao (favorvel ou contrria) aqui apre-
sentada no definitiva e dever ser reavaliada assim que evidncias sobre a eficcia do rastreamento
com ECM estiverem disponveis.
A RNM das mamas considerada o mtodo de imagem com maior sensibilidade para deteco de
leses mamrias (HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008; CANALE; BALLEYGUIER; DROMAIN, 2013) e tem
capacidade de detectar uma possvel angiognese pelo aumento da captao de contraste (CANALE;
BALLEYGUIER; DROMAIN, 2013). Ao contrrio da mamografia, a RNM no usa radiao ionizante e sua
acuidade no prejudicada pela densidade mamria (WARNER et al., 2008).
O uso da RNM das mamas tem sido alvo de pesquisas em diversas situaes na confirmao diagns-
tica, no estadiamento e no rastreamento do cncer de mama (MENEZES et al., 2014).
A seguir, esto descritos os resultados da reviso sistemtica sobre os possveis benefcios e danos as-
sociados ao rastreamento do cncer de mama com RNM, seja isoladamente, seja como complemento
mamografia. Na sequncia, so apresentadas as recomendaes propostas.
Foram identificadas duas revises sistemticas desenhadas para responder sobre a eficcia da RNM
na reduo da mortalidade global e por cncer de mama: uma de alta qualidade (NELSON et al.,
2009a, 2009b; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009) e outra de baixa qualidade (HEYWAN-
G-KBRUNNER et al., 2008). Contudo, nenhuma das duas revises sistemticas apresentou estudos
primrios para avaliar os benefcios e danos associados ao rastreamento com RNM em mulheres com
risco padro de desenvolvimento de cncer de mama e nenhum ensaio clnico sobre rastreamento
com RNM em mulheres de risco padro foi identificado.
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com RNM em mulheres
com risco padro de desenvolvimento desse cncer, seja isoladamente, seja como complemento
59
Embora seja apresentada como forma de vigilncia para mulheres com risco muito aumentado de
desenvolver cncer de mama, e embora seu uso no rastreamento de mulheres com risco padro venha
se popularizando na prtica clnica (ELMORE et al., 2014), nenhum pas do mundo recomenda a RNM
como mtodo de rastreamento para essas mulheres (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012).
Mesmo que existam evidncias sobre o aumento da deteco de casos de cncer de mama com o
rastreamento por meio da RNM em mulheres com risco muito alto de desenvolvimento desse cncer,
no existem evidncias se essa maior sensibilidade se traduziria na reduo da mortalidade ou em
qualquer tipo de benefcio real para as mulheres caso esse exame fosse incorporado prtica clnica
(NELSON et al., 2009a; HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008).
Na reviso sistemtica realizada, no foram encontrados ensaios clnicos sobre o rastreamento com
RNM em mulheres de risco padro. Entretanto, o benefcio esperado nessa populao seria menor
do que potenciais benefcios que poderiam existir no rastreamento de populao com alto risco de
desenvolver cncer de mama, em virtude da menor prevalncia desse cncer nas mulheres com risco
padro e da idade mais avanada de apresentao da doena. Em mulheres com 50 anos ou mais, a
densidade mamria menor e a sensibilidade da mamografia melhora. Por outro lado, na populao
de risco padro, os riscos do rastreamento com RNM seriam maiores.
Alm da ausncia de evidncias sobre os benefcios, existem evidncias sobre possveis danos
associados ao rastreamento com RNM. A RNM das mamas necessita da injeo de material de
contraste, o que implica riscos associados. Outro aspecto a ser considerado a especificidade do
mtodo, pois, embora tenha um bom valor preditivo negativo (VPN), a especificidade no satisfatria,
gerando aumento de resultados falso-positivos. O nmero de resultados falso-positivos no
rastreamento com o uso de RNM maior do que quando comparado ao rastreamento mamogrfico,
e o nmero de casos de sobrediagnstico tambm potencialmente maior com o uso da RNM
(USPSTF, 2009). Apesar de explicitar esses potenciais danos, a reviso sistemtica de Nelson et al.
(2009a) no identificou nenhum estudo que avaliasse diretamente os efeitos adversos associados ao
rastreamento com RNM em mulheres de risco padro.
Alm das duas revises sistemticas apresentadas nos resultados, uma terceira, publicada em 2011
pela CTFPHC, tambm no identificou a existncia de benefcios do rastreamento com RNM em mu-
lheres com risco padro de desenvolver cncer de mama (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
equipamento especial e experincia em guiar bipsias percutneas por meio da RNM (HEYWANG-
KBRUNNER et al., 2008).
As incertezas sobre possveis benefcios e a certeza do aumento de danos so suficientes para realizar
uma recomendao fortemente contrria instituio do rastreamento com RNM em mulheres com
risco padro de desenvolvimento de cncer de mama (ANDREWS et al., 2013).
Embora consagrada como mtodo de investigao diagnstica do cncer de mama, seu papel como
mtodo de rastreamento no apresenta a mesma aceitao na comunidade cientfica e nas diretrizes
de rastreamento de programas de deteco precoce do cncer de mama em todo o mundo (NATIO-
NAL CANCER INSTITUTE, 2012).
Sete artigos relativos a seis estudos sobre o tema foram selecionados: Houssami, Lord e Ciatto (2009);
Flobbe et al. (2002); Elmore et al. (2005); Gartlehner et al. (2013a, 2013b); Nothacker et al. (2009); e
Heywang-Kbrunner et al. (2008).
O artigo de Houssami, Lord e Ciatto (2009) no foi considerado no corpo de evidncias para essa tec-
nologia, por tratar-se de uma reviso narrativa da literatura.
O artigo de Flobbe et al. (2002) mostrou os resultados da reviso sistemtica realizada pelos autores
sobre o papel da ultrassonografia como exame complementar mamografia na deteco do cncer de
mama. Ao final da reviso, foram includos 22 estudos, sendo todos eles sobre acuidade diagnstica. No
foram apresentados resultados especficos da ultrassonografia no rastreamento do cncer de mama.
A reviso sistemtica realizada por Elmore et al. (2005), sobre novas modalidades de rastreamento
do cncer de mama, identificou apenas estudos de acuidade diagnstica. Segundo essa reviso, no
61
existem ensaios clnicos sobre o tema e os resultados de rastreamento com ultrassonografia estavam
disponveis apenas para populaes com risco aumentado de desenvolvimento do cncer de mama e
mulheres com alta densidade mamria.
Uma reviso sistemtica recente e de boa qualidade realizada por Gartlehner et al. (2013a, 2013b)
teve como objetivo avaliar os benefcios e os danos da realizao da ultrassonografia em associao
com a mamografia para o rastreamento do cncer de mama em mulheres com risco padro de desen-
volverem essa neoplasia. Entretanto, a reviso sistemtica no identificou nenhum estudo com grupo
controle desenhado para responder a essa pergunta.
A reviso sistemtica elaborada por Nothacker et al. (2009) buscou estimar os riscos e os benefcios
adicionais da ultrassonografia mamria em mulheres com mamas densas e com mamografias de ras-
treamento negativas. Esse estudo tambm no detectou nenhum ensaio clnico randomizado sobre
o tema.
Heywang-Kbrunner et al. (2008) conduziram uma reviso sistemtica de baixa qualidade sobre a
combinao da mamografia com outros mtodos de imagem no rastreamento, e no identificaram
estudos randomizados de rastreamento com a ultrassonografia. Segundo a pesquisa, a adio da
ultrassonografia aumenta a necessidade de bipsias adicionais em pelo menos 3% quando comparada
ao rastreamento apenas com mamografia.
Em nenhum dos estudos selecionados foram identificados resultados sobre a eficcia do rastreamen-
to com ultrassonografia mamria na reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama.
Muitas vezes, o uso da ultrassonografia como teste de rastreamento feito com a inteno de comple-
mentar a mamografia de rastreamento realizada em mulheres jovens com mamas densas e resultado
negativo, visando a aumentar a sensibilidade do rastreamento (HOUSSAMI; LORD; CIATTO, 2009).
Embora alguns estudos indiquem que, entre populaes com maior risco para cncer de mama, a
ultrassonografia poderia detectar trs ou quatro casos a mais de cncer, no possvel determinar
se esse aumento de deteco se repetiria em populaes de risco padro (ELMORE et al., 2005) e,
consequentemente, reduziria a mortalidade ou apenas anteciparia a deteco ou promoveria sobre-
diagnstico. Ademais, alguns estudos sugerem que a proporo de resultados falso-positivos com
62
Alm da ausncia de evidncias sobre a sua eficcia no rastreamento, a ultrassonografia mamria possui
conhecidas limitaes que comprometem seu potencial papel como um mtodo de rastreamento para
o cncer de mama. Entre essas limitaes, esto a grande dependncia da presena e da experincia do
mdico operador, a maior dificuldade de padronizao de tcnicas de exame e de critrios de interpretao
e a dificuldade na deteco de microcalcificaes (ELMORE et al., 2005). Aspectos como padronizao,
reprodutibilidade, proporo de casos falso-positivos e garantia da qualidade no rastreamento com
ultrassonografia mamria ainda precisam ser mais bem estudados (HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008).
A termografia clnica da mama um exame de imagem que registra a variao da temperatura cut-
nea. Por se tratar de um procedimento no invasivo, no expe a pessoa radiao, nem requer a
compresso do tecido da mama (KENNEDY; LEE; SEELY, 2009).
A associao do calor inato do corpo humano como um sinalizador de doena no uma proposta
diagnstica nova e j era observada por Hipcrates desde os primrdios da histria da medicina.
Entretanto, a evoluo do uso de medidores de temperatura at chegar tecnologia de detectar
imagens trmicas por meio da radiao infravermelha, para possvel aplicao mdica, s se tornou
realidade com o fsico canadense Ray Lawson, aps 1957 (BRIOSCHI, 2014).
O uso experimental na rea mdica foi aplicado pela primeira vez para observar a presena do cncer
de mama, considerando a variao da temperatura cutnea, como resultado do aumento de vasculari-
zao e vasodilatao e do recrutamento de clulas inflamatrias para o local do desenvolvimento do
tumor (BRIOSCHI, 2014; FITZGERALD; BERENTSON-SHAW, 2012; VREUGDENBURG et al., 2013).
Um estudo realizado em 2013 sobre o uso da termografia demonstrou baixa sensibilidade (39%) do
mtodo (VREUGDENBURG et al., 2013). Contudo, o desenvolvimento recente de cmeras de infraver-
melho de alta resoluo despertou novamente algum interesse no uso do mtodo para deteco do
cncer de mama.
No foram identificados estudos sobre a eficcia do rastreamento com termografia mamria na redu-
o da mortalidade geral ou por cncer de mama.
63
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com termografia, seja
isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os possveis danos
provavelmente superam os possveis benefcios).
Embora no existam estudos sobre a eficcia do rastreamento com termografia, outras revises sis-
temticas identificaram estudos sobre a acuidade dessa tecnologia em situaes de rastreamento e
de confirmao diagnstica.
Uma segunda reviso sistemtica, publicada em 2013, tambm no localizou nenhum estudo sobre a
eficcia do rastreamento com termografia, sendo que todos os estudos includos foram de acuidade
diagnstica e apresentaram grande heterogeneidade nos resultados de sensibilidade e especificidade
(VREUGDENBURG et al., 2013).
Diferentemente, a tomossntese uma tcnica que oferece mltiplas e finas imagens da mama obtidas
a partir de diferentes ngulos do tubo de raios X, enquanto a mama permanece esttica e ligeiramente
64
comprimida, permitindo cortes finos, passveis de serem reconstrudos pelo computador em imagens
tridimensionais (NIKLASON et al., 1997; DIEKMANN; BICK, 2011). O resultado obtido por essas imagens,
ao minimizar a sobreposio do tecido mamrio sobrejacente, tem o potencial de aumentar a deteco
precoce de leses ocultas por sobreposio de estruturas e pequenos tumores, em especial aqueles
no calcificados, que se apresentam como assimetrias, distores arquiteturais e ndulos espiculados
(GILBERT et al., 2010; SKAANE et al., 2012). Trata-se de um procedimento de curta durao, fazendo
com que o tempo de exposio do paciente radiao no seja muito longo (NIKLASON et al., 1997).
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com tomossntese das
mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os
possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios).
Nos ltimos anos, a tomossntese tridimensional das mamas tem se popularizado rapidamente na
prtica clnica radiolgica no contexto do rastreamento do cncer de mama, a despeito da falta de evi-
dncias do impacto desse novo mtodo de imagem na reduo da mortalidade por cncer de mama
(ELMORE; KRAMER, 2014).
Um inqurito sobre o padro de uso da tomossntese mamria foi realizado recentemente nos
Estados Unidos com mdicos membros da Society of Breast Imaging. Nesse estudo, foi identificado
que 11,3% dos mdicos entrevistados realizavam tomossntese em todos os exames de mamografia
em sua prtica clnica e que 70% dos entrevistados disseram indicar o exame apenas como base
na modalidade de indicao da mamografia (rastreamento ou diagnstica). Desse ltimo grupo de
mdicos, mais de 80% costumavam realizar tomossntese nas mulheres durante o rastreamento do
cncer de mama, sendo que mais de 25% desses mdicos realizavam tomossntese em todas as
mulheres submetidas a mamografias de rastreamento (HARDESTY; KREIDLER; GLUECK, 2014).
No estudo de Rafferty et al. (2013), a adio da tomossntese mamografia digital tradicional aumentou
a sensibilidade e a especificidade do rastreamento, aumentando o nmero de cnceres detectados e
diminuindo a taxa de reconvocao por resultados anormais que, futuramente, no se confirmaram
como sendo cncer (falso-positivos no rastreamento). Contudo, ainda no possvel afirmar se
essa maior acuidade realmente resultar em diminuio da mortalidade e se o nmero de casos de
65
REFERNCIAS
ADIB, S. M.; EL SAGHIR, N. S.; AMMAR, W. Guidelines for breast cancer screening in Lebanon Public
Health Communication. Le Journal mdical libanais, Beyrouth, v. 57, n. 2, p. 72-74, apr./jun. 2009.
ANDREWS, J. C., et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of
a recommendations direction and strength. Journal of clinical epidemiology, Oxford, v. 66, n. 7, p.
726-735, jul. 2013.
ARONOWITZ, R. A. Unnatural History: Breast Cancer and American Society. New York: Cambridge
University, 2007.
AUSTOKER, J. Breast self-examination: does not prevent deaths due to breast cancer, but breast awa-
reness is still important. BMJ: British medical journal, London; v. 326, n. 7379, jan. 2003.
AUSTOKER, J. Screening and self-examination for breast cancer. BMJ: British medical journal, London,
v. 309, n. 6948, p. 168-174, jul. 1994.
BELFER, A. O que tomossntese e para que serve? Revista Latinoamericana de Mastologa, Rio de
Janeiro, v. 6, n.1, 2012.
BERGLUND, G. et al. Long-term outcome of the Malmo preventive project: mortality and cardiovascular
morbidity. Journal of Internal Medicine, Oxford, v. 247, n. 1, p. 19-29, jan. 2000.
BERRINGTON DE GONZLEZ, A.; REEVES, G. Mammographic screening before age 50 years in the UK:
comparison of the radiation risks with the mortality benefits. British journal of cancer, London, v.
93, n. 5, p. 590-596, sept. 2005.
BERRY, D. A. et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. The New
England journal of medicine, Boston, v. 353, n. 17, p. 1784-1792, oct. 2005.
BILLER-ANDORNO, N.; JNI, P. Abolishing mammography screening programs? A view from the
Swiss Medical Board. The New England journal of medicine, Boston, v. 370, n. 21, p. 1965-
1967, may 2014.
66
BJURSTAM, N. et al. The Gothenburg breast screening trial: first results on mortality, incidence, and
mode of detection for women ages 39-49 years at randomization. Cancer, New York, v. 80, n. 11, p.
2091-2099, dec. 1997.
BLEYER, A.; WELCH, G. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer inciden-
ce. The New England journal of medicine, Boston, v. 367, n. 21, p. 1998-2005, nov. 2012.
BREAST CANCER ACTION. Does Early Detection Save Lives? San Francisco, 2014. Disponvel em: <
http://www.bcaction.org/resources/webinars/free-webinar-does-early-detection-save-lives/>. Acesso
em: 9 set. 2015.
BREWER, N. T.; SALZ, T.; LILLIE, S. E. Systematic review: the long-term effects of false-positive mammo-
grams. Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 146, n. 7, p. 502-510, apr. 2007.
BRODERSEN, J.; JRGENSEN, K. J.; GTZSCHE, P. C. The benefits and harms of screening for cancer with
a focus on breast screening. Polskie Archiwum Medycyny Wewntrznej, Warszawa, v. 120, n. 3, p.
89-94, mar. 2010.
BURTON , R. C. et al. Adjuvant therapy, not mammographic screening, accounts for most of the ob-
served breast cancer specific mortality reductions in Australian women since the national screening
program began in 1991. Breast cancer research and treatment, The Hague, v. 131, n. 3, p. 949-
955, feb. 2012.
CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, et al. Recommendations on screening for
breast cancer in average-risk women aged 4074 years. CMAJ: Canadian Medical Association journal,
[Ottawa], v. 183, n. 17, p. 1991-2001, nov. 2011.
CANALE, S.; BALLEYGUIER, C.; DROMAIN, C. Breast cancer imaging. La Revue du praticien, Paris, v.
63, n. 10, p. 1378-1383, dec. 2013.
CHIARELLI, A. M. et al. The contribution of clinical breast examination to the accuracy of breast scree-
ning. Journal of the National Cancer Institute, Cary, v. 101, n. 18, p. 1236-1243, 2009.
DALES, L. G.; FRIEDMAN, G. D.; COLLEN, M. F. Evaluating periodic multiphasic health checkups: a con-
trolled trial. Journal of chronic diseases, St. Louis, v. 32, n. 5, p. 385-404, 1979.
DIEKMANN, F.; BICK, U. Breast tomosynthesis. Seminars in Ultrasound, CT and MRI, Orlando, v. 32,
n. 4, p. 281-287, aug. 2011.
DUFFY, S. W. et al. Absolute numbers of lives saved and overdiagnosis in breast cancer screening,
from a randomized trial and from the Breast Screening Programme in England. Journal of medical
screening, London, v. 17, n. 1, p. 25-30, 2010.
ELMORE, J. G. et al. Screening for breast cancer. JAMA, Chicago, v. 293, n. 10, p. 1245-1256, mar. 2005.
ELMORE, J. G.; KRAMER, B. S. Breast cancer screening: toward informed decisions. JAMA, Chicago, v.
311, n. 13, p. 1298-1298, mar. 2014.
67
EL-TAMER, M. B. et al. Morbidity and mortality following breast cancer surgery in women: national
benchmarks for standards of care. Annals of surgery, Philadelphia, v. 245, n. 5, p. 665-671, apr. 2007.
FARLEX MEDICAL DICTIONARY. Breast self-examination. [S.l], 2009. Disponvel em: <http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/Breast+Self-Examination>. Acesso em: 21 abr. 2014.
FEIG, S. A.; HENDRICK, R. E. Radiation risk from screening mammography of women aged 40-49 years.
Journal of the National Cancer Institute. Monographs, Bethesda, n. 22, p. 119-124, 1997.
FERLAY, J. et al. GLOBOCAN 2012: Cancer incidence and mortality worldwide. IARC CancerBase No.
11. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2013. Disponvel em: <http://globocan.iarc.fr>.
Acesso em: 22 ago. 2014.
FLOBBE, K. et al. The role of ultrasonography as an adjunct to mammography in the detection of breast
cancer. a systematic review. European Journal of Cancer, Oxford, v. 28, n. 8, p. 1044-1050, may 2002.
FORRAI, G. et al. Imaging methods in the current diagnosis of and screening for breast cancer. Magyar
onkologia, Budapest, v. 54, n. 3, p. 211-216, sept. 2010.
GAO, D. L. et al. Evaluation on the effect of intervention regarding breast self-examination for decre-
asing breast cancer mortality. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, Beijing, v. 27, n. 11, p. 985-990,
nov. 2006.
GARTLEHNER, G. et al. Adjunct ultrasonography for breast cancer screening in women at average risk:
a systematic review. International journal of evidence-based healthcare, Carlton South, v. 11, n.
2, p. 87-93, jun. 2013a.
GILBERT, F. J. et al. Digital Breast Tomosynthesis. Sheffield: NHS Cancer Screening Programmes,
2010. Disponvel em: <http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp69.pdf>
Acesso em: 06 jun. 2014.
GTZSCHE, P. C. Relation between breast cancer mortality and screening effectiveness: systematic
review of the mammography trials. Danish medical bulletin, Copenhagen, v. 58, n. 3, mar. 2011.
GTZSCHE, P. C.; JRGENSEN, K. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Databa-
se of Systematic Reviews, Oxford, n. 7, 2014.
GTZSCHE, P. C.; NIELSEN, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database
of Systematic Reviews, Oxford, n. 1, jan. 2011.
68
GTZSCHE, P. C.; OLSEN, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet,
London, v. 355, n. 9198, p. 129-134, jan. 2000.
GREEN, B. B.; TAPLIN, S. H. Breast cancer screening controversies. The Journal of the American Bo-
ard of Family Practice, Waltham, v. 16, n. 3, p. 233-241, may/jun. 2003.
GREGORY, K. D.; SAWAYA, G. F. Updated recommendations for breast cancer screening. Current opi-
nion in obstetrics & gynecology, Philadelphia, v. 22, n. 6, p. 498-505, dec. 2010.
HACKSHAW, A. K.; PAUL, E. A. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis.
British Journal of Cancer, London, v. 88, n. 7, p. 1047-1053, apr. 2003.
HARDESTY, L. A.; KREIDLER, S. M.; GLUECK, D. H. Digital breast tomosynthesis utilization in the United
States: a survey of physician members of the society of breast imaging. Journal of the American
College of Radiology, New York, v. 11, n. 6, p. 594-599, jun. 2014.
HARSTALL, C. Mammography screening: mortality rate reduction and screening interval. Alberta:
Alberta Heritage Foundation for Medical Research, 2000.
HENDRICK, R. E. Radiation doses and cancer risks from breast imaging studies. Radiology, [Illinois?],
v. 25, n. 1, p. 246-253, oct. 2010.
HEYWANG-KBRUNNER, S. H. et al. Imaging studies for the early detection of breast cancer. Deuts-
ches rzteblatt international, Cologne, v. 105, n. 31-32, p. 541-547, aug. 2008.
HOUSSAMI, N.; LORD, S. J.; CIATTO, S. Breast cancer screening: Emerging role of new imaging techni-
ques as adjuncts to mammography. Medical Journal of Australia, Sydney, v. 190, n. 9, p. 493-498,
may 2009.
HUMPHREY, L. L. et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 137, n. 5, p. 347-360, sept. 2002.
JATOI, I. The impact of advances in treatment on the efficacy of mammography screening. Preventive
Medicine, New York, v. 53, n. 3, p. 103-104, sept. 2011.
KALAGER, M.; ADAMI, H. O.; BRETTHAUER, M. Too much mammography. BMJ: British medical journal,
London, v. 348, feb. 2014.
KEARNEY, A. J.; MURRAY, M. Evidence against breast self examination is not conclusive: what poli-
cymakers and health professionals need to know. Journal of public health policy, v. 27, n. 3, p.
282-292, 2006.
KENNEDY, D. A.; LEE, T.; SEELY, D. A comparative review of thermography as a breast cancer screening
technique. Integrative Cancer Therapies, Thousand Oaks, v. 8, n. 1, p. 9-16, mar. 2009.
KSTERS, J. P., GTZSCHE, P. C. Regular self-examination or clinical examination for early detection of
breast cancer. The Cochrane database of systematic reviews, Oxford, n. 2, 2013.
LERNER, B. H. The breast cancer war: fear, hope, and the pursuit of a cure in twentieth-century Ame-
rica. New York: Oxford University Press, 2001.
LEUNG, G. M. et al. Will screening mammography in the East do more harm than good? American
journal of public health, Washington, DC, v. 92, n. 11, p. 1841-1846, nov. 2002.
MCCREADY, T.; LITTLEWOOD, D.; JENKINSON, J. Breast self-examination and breast awareness: a litera-
ture review. Journal of clinical nursing. Oxford, p. v. 14, n. 5, p. 570-578, may 2005.
MENEZES, G. L. et al. Magnetic resonance imaging in breast cancer: A literature review and future pers-
pectives. World journal of clinical oncology, Hong Kong, v. 5, n. 2, p. 61-70, may 2014.
MICHELL, M. J. et al. A comparison of the accuracy of film-screen mammography, full-field digital mam-
mography, and digital breast tomosynthesis. Clinical radiology, Edinburgh, v. 67, n. 10, p. 976-981,
oct. 2012.
MILLER, A. B. et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian
National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ: British medical journal, v. 328, 2014.
MILLER, A. B.; BAINES, C. J. The role of clinical breast examination and breast self-examination. Preven-
tive medicine, New York, v. 53, n. 3, p. 118-120, sept. 2011.
MITTRA, I. et al. A cluster randomized, controlled trial of breast and cervix cancer screening in Mumbai,
India: methodology and interim results after three rounds of screening. International journal of
cancer, Genve, v. 126, n. 4, p. 976-984, feb. 2010.
NATIONAL CANCER INSTITUTE (Estados Unidos da Amrica). International Cancer Screening Network.
Breast Cancer Screening Programs in 26 ICSN Countries, 2012: Organization, Policies, and Pro-
gram Reach. Bethesda, [2012]. Disponvel em: <http://appliedresearch.cancer.gov/icsn/breast/scree-
ning.html>. Acesso em: 12 jun. 2014.
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (Estados Unidos da Amrica). Breast cancer scree-
ning and Diagnosis: NCCN Guidelines. Fort Washington, 2013. Disponvel em: <http://www.nccn.org/
professionals/ physician_gls/ f_guidelines.asp>. Acesso em: 15 mar. 2014.
70
NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (Estados Unidos da Amrica). Breast self examination. Washing-
ton, D.C.,1951.
NELSON, H. D. et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force.
Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 151, n. 10, p. 727-737, nov. 2009a.
NELSON, H. D. et al. Screening for breast cancer: systematic evidence review update for the US Pre-
ventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2009b.
NEW RECOMMENDATIONS from the United States Government on breast cancer screening. Revista
Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 11, n. 3, p. 205-209, mar. 2002.
NG, E. H. et al. Results of intermediate measures from a population-based, randomized trial of mam-
mographic screening prevalence and detection of breast carcinoma among Asian women: the Singa-
pore Breast Screening Project. Cancer, New York, v. 82, n. 8, p. 1521-1528, apr. 1998.
NIKLASON, L. et al. Digital tomosynthesis in breast imaging. Radiology, Easton, v. 205, n. 2, p. 399-406,
nov. 1997.
NOTHACKER, M. et al. Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultra-
sound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. BMC Cancer, London, v.
9, p. 335, sept. 2009.
OLSEN, O.; GTZSCHE, P. C. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography.
Lancet, London, v. 358, n. 9290, p. 1340-1342, oct. 2001.
PACE, L. E.; KEATING, N. L. A systematic assessment of benefits and risk to guide breast cancer scree-
ning decisions. JAMA, Chicago, v. 311, n. 13, p. 1327-1333, apr. 2014.
PAESMANS, M. et al. Breast cancer screening in the older woman: An effective way to reduce mortality?
Maturitas, Amsterdam, v. 66, n. 3, p. 263-267, jul. 2010.
PERRY, N. et al. (Ed.). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and
diagnosis. 4. ed. Luxembourg: European Communities, 2006.
PISANI, P. et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines.
International Journal of Cancer, Genve, p. 118, n. 1, p. 149-154, jan. 2006.
RAFFERTY, E. A. et al. Assessing radiologist performance using combined digital mammography and
breast tomosynthesis compared with digital mammography alone: results of a multicenter, multirea-
der trial. Radiology, Easton, v. 266, n. 1, p. 104-113, jan. 2013.
RINGASH, J; CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE. Preventive health care, 2001 up-
date: screening mammography among women aged 4049 years at average risk of breast cancer.
CMAJ: Canadian Medical Association journal, [Ottawa], v. 164, n. 4, p. 469-476, feb. 2001.
71
SANKARANARAYANAN, R. et al. Clinical breast examination: preliminary results from a cluster rando-
mized controlled trial in India. Journal of the National Cancer Institute, Bethesda, v. 103, n. 19, p.
1476-1480, oct. 2011.
SEMIGLAZOV, V. F. et al. Role of breast self-examination (BSE) in early detection of breast cancer:
Russia/WHO prospective randomized trial. In: Eighteenth UICC International Cancer Conference June
30July 5. International Journal of Cancer, Genve, v. 100, n. S13, p. 71-104, 2002.
SEMIGLAZOV, V. F. et al. Study of the role of breast self-examination in the reduction of mortality from
breast cancer. The Russian Federation/World Health Organization Study. European journal of can-
cer, Oxford, v. 29A, n. 14, p. 2039-2046, 1993.
SKAANE, P. et al.et al. Digital breast tomosynthesis (DBT): initial experience in a clinical setting. Acta
radiologica, Stockholm, v. 53, n. 5, p. 524-529, jun. 2012.
SMITH, R. A.; COKKINIDES, V.; BRAWLEY, O. W. Cancer screening in the United States, 2012: A review
of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA: a Cancer
Journal for Clinicians, New York, v. 62, n. 2, p. 129-142, mar./apr. 2012.
STAMLER, L. L. Review: limited evidence on regular breast examination does not support its effective-
ness for reducing breast cancer deaths. Evidence-based nursing, Harrow, v. 7, n. 1, p. 15, 2004.
THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. Breast awareness and breast self-examination are not the same.
What do these terms mean? Why are they confused? What can we do? European Journal of Cancer,
Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118-21, 2008.
US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task For-
ce recommendation statement. Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 151, n. 10, p. 716-726,
nov. 2009.
VAN STEEN, A.; VAN TIGGELEN, R. Short history of mammography: a Belgian perspective. JBR-BTR:
Organe de la Socit Royale Belge de Radiologie, v. 90, n. 3, p. 151-153, may/jun. 2007.
WANG, S. C. The Singapore National Breast Screening Programme: principles and implementation.
Annals of the Academy of Medicine, Singapore, v. 32, n. 4, p. 466-476, jul. 2003.
WARNER, E. et al. Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk
for breast cancer. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, v. 148, n. 9, p. 671-679, may 2008.
WEISS, N. S. Breast cancer mortality in relation to clinical breast examination and breast self-examina-
tion. The Breast Journal, Cambridge, v. 9, p. S86-S89, may/jun. 2003. Supplement 2.
72
WELCH, H. G.; FRANKEL, B.A. Likelihood that a woman with screen-detected breast cancer has had her
life saved by that screening. Archives of internal medicine, Chicago, v. 171, n. 22, p. 2043-2046,
dec. 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control: Knowledge into Action: WHO Guide for Effective
Programmes: Module 3: Early Detection. Geneva, 2007.
YAFFE, M. J.; MAINPRIZE, J. G. Risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening.
Radiology, Easton, v. 258, n. 1, p. 98-105, jan. 2011.
ZACKRISSON, S. et al. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malm mammo-
graphic screening trial: follow-up study. BMJ: British Medical Journal, v. 332, n. 7543, p. 689-692, mar.
2006.
4. DIAGNSTICO PRECOCE
As estratgias de diagnstico precoce devem ser formadas pelo trip: populao alerta para sinais e
sintomas suspeitos de cncer; profissionais de sade tambm alertas para sinais e sintomas suspei-
tos de cncer e capacitados para avaliao dos casos suspeitos; e servios de sade preparados para
garantir a confirmao diagnstica oportuna, com qualidade, garantia da integralidade e continuidade
da assistncia em toda a linha de cuidado.
Mesmo em pases com programas de rastreamento com grande cobertura, como o Reino Unido, mais de
75% dos pacientes com cncer de mama apresentam-se inicialmente com sinais e sintomas (RICHARDS
et al., 1999a). As principais explicaes so a existncia de casos com resultados falso-negativos no
rastreamento, cnceres de intervalo e casos de cncer fora da populao-alvo do rastreamento. Essa
proporo de casos sintomticos poderia ser ainda maior se fossem considerados apenas os casos de
cncer com significncia clnica, j que a maioria dos casos diagnosticados exclusivamente por meio do
rastreamento mamogrfico composta por casos de sobrediagnstico.
O objetivo geral das aes de diagnstico precoce diminuir as barreiras de acesso e qualificar a de-
manda e a oferta de servios, de forma a possibilitar a confirmao diagnstica do cncer de mama o
mais precocemente possvel, bem como garantir a integralidade e a continuidade do cuidado na rede
de servios.
Nesse sentido, so apresentadas, a seguir, as avaliaes e discusses de algumas das principais estra-
tgias de diagnstico precoce preconizadas por pesquisadores e gestores de sistemas de sade nos
ltimos anos.
Ao final da dcada de 1990, grandes ensaios clnicos no demonstraram reduo da mortalidade por
cncer de mama por meio da educao para o AEM. H evidncias ainda que a estratgia do ensino
do AEM aumentaria o nmero de bipsias com resultados benignos (KSTERS; GTZSCHE, 2013). A
partir de ento, diversos pases passaram a adotar a estratgia de breast awareness, que significa estar
consciente das alteraes normais das mamas relacionadas ao ciclo menstrual e ao envelhecimento,
bem como dos sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama (THORNTON; PILLARISETTI, 2008;
MCCREADY; LITTLEWOOD; JENKINSON, 2005).
Com essa estratgia, estimula-se que cada mulher conhea seu corpo, observe alteraes e
eventualmente realize a autopalpao das mamas, sempre que se sentir confortvel para tal (seja
no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situao do cotidiano), sem qualquer
recomendao de tcnica especfica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alteraes
mamrias. Essa estratgia distinta da antiga recomendao de rastreamento com o mtodo de AEM,
o qual apresenta tcnica padronizada e periodicidade fixa.
Os servios de sade devem adequar-se para acolher, esclarecer e realizar os exames diagnsticos
adequados a partir dessa demanda. A estratgia de conscientizao pode incluir ainda aes de
educao para mudar conhecimentos e atitudes sobre o cncer de mama e desconstruir mitos sobre
a doena.
Na reviso sistemtica realizada para elaborao destas Diretrizes, os nicos dois estudos que apre-
sentaram os critrios de elegibilidade definidos previamente foram uma reviso sistemtica e um
ensaio clnico.
A reviso sistemtica (AUSTOKER et al., 2009; ATKINS, 2010) includa na anlise selecionou 15 estudos
sobre estratgias de conscientizao (entre ensaios randomizados e estudos observacionais), porm
apenas seis estudos avaliaram estratgias de conscientizao para cncer de mama. As estratgias
dos dois estudos foram avaliadas em conjunto com outras alternativas, como o ensino do AEM e o
estmulo realizao de mamografias de rastreamento. O estudo De Nooijer et al. (2004) reuniu, em
sua interveno, o ensino do AEM e as informaes sobre o rastreamento. O estudo de Gabram et
al. (2008), alm de apresentar uma interveno mista de incentivo ao rastreamento com mamografia
e AEM, no realizou avaliao da mortalidade e ficou sujeito a vieses caractersticos da avaliao de
intervenes de rastreamento. Vale ressaltar que esse tipo de interveno mista impossibilita a avalia-
o da real eficcia das estratgias de conscientizao. A pesquisa de Catalano et al. (2003) estudou o
efeito da campanha chamada Breast Cncer Awareness Month, cuja nfase o estmulo mamografia
de rastreamento. Um dos desfechos avaliados aps a campanha o nmero de casos de carcinoma
ductal in situ diagnosticados muito provavelmente no apresenta relao com o conhecimento do
prprio corpo e dos sinais de alerta (ou de qualquer outra estratgia de diagnstico precoce) e sim
com o estmulo ao rastreamento com mamografia, uma vez que se trata, via de regra, de leso no
palpvel detectada apenas em exames de imagem. Os estudos de Rimer et al. (2002), Blumenthal et al.
(2005) e Skinner, Arfken e Waterman (2000) avaliaram apenas desfechos intermedirios relacionados
modificao dos conhecimentos das mulheres sobre os temas abordados na interveno.
Na reviso sistemtica de Austoker et al. (2009), verificou-se que as evidncias para recomendar
intervenes de conscientizao em nvel individual ou comunitrio (em populaes) so limitadas.
Intervenes individuais mostraram benefcios modestos em relao ao conhecimento e s atitudes
sobre o cncer em geral. No foram encontradas evidncias para intervenes individuais que
75
O segundo estudo identificado nesta reviso sistemtica foi o nico ensaio clnico no includo na revi-
so comentada anteriormente (AUSTOKER et al., 2009). Esse estudo foi realizado posteriormente pelo
mesmo grupo de pesquisadores que elaborou a reviso sistemtica (LINSELL et al., 2009; BURGESS et
al., 2009; FORBES et al., 2010, 2011, 2012). Trata-se de ensaio clnico com desenho e conduo satisfa-
trios, com exceo dos seguintes pontos: diferenas entre os grupos de interveno quanto ao nvel
de escolaridade; e elevada perda de seguimento. Esse ensaio clnico comparou formas de interveno
de alerta e no trabalhou outros desfechos relacionados ao impacto dessas estratgias. Os pesquisa-
dores responsveis pelo estudo planejam um novo ensaio clnico para avaliar qual seria a estratgia
mais efetiva na reduo da apresentao tardia da doena e na sobrevida.
No foram encontrados estudos avaliativos sobre os possveis danos das estratgias de conscienti-
zao, nem estudos cuja interveno tenha sido voltada para a conscientizao de profissionais de
sade.
Outro problema evidenciado que, muitas vezes, o termo breast awareness utilizado para interveno
que inclui tambm o estmulo participao no rastreamento do cncer de mama, o que dificulta
a avaliao da eficcia da estratgia de conscientizao, em virtude da introduo de vieses que
impossibilitam a obteno de concluses vlidas.
76
Para que tenham xito, essas estratgias devem, necessariamente, contar com a capacitao dos
mdicos generalistas e demais profissionais de sade da ateno primria que participem do atendi-
mento ou das atividades educativas para essa populao.
Outra vertente essencial dessa estratgia a estruturao de uma rede de ateno sade prepara-
da para acolher, de forma oportuna, as mulheres com sinais e sintomas suspeitos, garantindo, com
qualidade, toda a investigao para confirmao diagnstica e o subsequente tratamento dos casos
com confirmao diagnstica de cncer de mama.
A anamnese e o exame clnico das mamas esto entre os pilares da investigao diagnstica de pa-
cientes com queixas mamrias, tanto em uma primeira avaliao na ateno primria quanto em
consultas em servios de referncia para diagnstico de doena mamria. Os mdicos da ateno
primria devem dominar a tcnica do ECM e conhecer os principais sinais e sintomas sugestivos de
cncer de mama, especialmente aqueles associados s fases iniciais da doena.
Na ateno primria, a avaliao de sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama no visa ao diagnstico
final de neoplasia maligna nem instituio do tratamento oncolgico, pois seu objetivo a correta
classificao de risco de cncer para que a investigao diagnstica possa prosseguir corretamente
(SINGH et al., 2012).
O encaminhamento de casos com baixo risco de cncer para servios especializados em diagnstico
mamrio pode resultar no atraso de pacientes sintomticos com maior probabilidade de serem
diagnosticados com cncer de mama, o que pode ter impacto no seu prognstico. Ademais, esse
77
Embora diversos sinais sugestivos de cncer de mama, tais como ndulo mamrio, retrao da pele ou
do mamilo, descarga papilar sanguinolenta e presena de eczema na arola, sejam conhecidos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2007), muitas vezes a diferenciao de grupos de risco de malignidade na
ateno primria no to bvia. Diversos estudos, realizados principalmente no Reino Unido, identifi-
caram padres inadequados de referncia de casos suspeitos de cncer de mama na ateno primria,
com encaminhamento excessivo de casos de baixo risco para o nvel secundrio, sem um padro claro
de priorizao dos casos de alto risco para diagnstico de cncer de mama (MCCOWAN et al., 2011).
A reviso sistemtica apresentada a seguir teve como objetivo identificar a acuidade do uso de sinais
e sintomas suspeitos de cncer de mama na correta classificao de risco de pacientes com queixas
mamrias atendidos na ateno primria.
O estudo de Hung et al. (2006) foi realizado em um hospital de referncia na China, para onde mulhe-
res com sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama so encaminhadas com referncia urgente
ou no urgente, sendo 80% oriundas de mdicos da ateno primria. No estudo, as referncias no
urgentes foram reclassificadas como urgentes de acordo com os seguintes critrios: pacientes com
qualquer ndulo mamrio e idade maior do que 50 anos, descarga mamria sanguinolenta, ndulo
mamrio maior do que 3 cm, e outros sinais sugestivos de malignidade, tais como ndulo mamrio de
margens irregulares e fixos. Dos pacientes referidos inicialmente com urgncia, 19,4% apresentavam
malignidade. Essa proporo foi de 22,8% no grupo reclassificado no hospital com os critrios de alto
risco e de 1,2% no grupo de baixo risco no reclassificado como referncia urgente. Os pacientes refe-
ridos inicialmente com urgncia no tiveram critrios de classificao avaliados, o que compromete a
reprodutibilidade dos resultados do estudo. Da mesma forma, a categoria intitulada sinais sugestivos
de malignidade tambm foi mal definida no estudo, dificultando a generalizao dos resultados para
outros contextos.
O estudo de Cochrane et al. (1997) teve como objetivo classificar a adequabilidade dos critrios de
referncia segundo o protocolo de referncia de doenas mamrias do NHS. O percentual de casos
com diagnstico final de cncer foi de 6,3% e, segundo os autores, nenhum dos casos de cncer teria
sido perdido com o uso do protocolo. Contudo os autores no avaliaram esse desfecho apenas para
as referncias com critrios de incluso, incluindo as referncias inapropriadas no clculo. Ademais,
o protocolo utilizado inclua, entre os critrios de referncia, qualquer histria familiar de cncer de
mama e casos de abscessos, e no apenas sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama.
Outro estudo, feito na mesma clnica de diagnstico mamrio do Reino Unido, avaliou os resultados
um ano aps o protocolo de referncia de doenas mamrias do NHS. Esse estudo excluiu as mulheres
78
referidas por histria familiar de cncer de mama das anlises, porm os autores no comentam
sobre a excluso de casos de abscesso mamrio, que um dos critrios de referncia do protocolo.
O estudo foca na evoluo temporal da adequao das referncias aps o lanamento do protocolo
(COCHRANE et al., 1999).
Outro estudo semelhante foi realizado na Irlanda com o objetivo de avaliar a adeso aos critrios de
referncia para clnicas especializadas em diagnstico mamrio, que foram divididas nas categorias:
urgente (duas semanas), precoce (seis semanas) e de rotina (12 semanas) (NEARY et al., 2011). O
percentual de confirmao de cncer de mama foi significativamente maior no grupo de referncia
urgente (10,5%) do que nos outros dois grupos (0,4%). A sensibilidade dos critrios de classificao de
referncia urgente foi de 91% para o diagnstico de cncer de mama. Contudo o artigo no inclui a
descrio de todos os critrios clnicos utilizados, e os casos de abscesso mamrio foram considera-
dos entre os critrios de referncia urgente.
O estudo de Cid et al. (2004) avaliou a acuidade do ECM normal para descartar o diagnstico de cncer
de mama em mulheres com ndulos mamrios detectados por elas mesmas. Em 83% dos casos, no
havia alterao na ultrassonografia. Em 17% dos casos, a ultrassonografia detectou cistos e leses
slidas, das quais 0,7% eram cncer de mama, os quais corresponderam a trs casos de cncer de
mama de menos de 8 mm, sendo um deles oculto mamografia.
Um outro estudo, realizado em uma unidade de diagnstico mamrio no Reino Unido, comparou a
acuidade da deteco de ndulos mamrios suspeitos feita pelas pacientes com a do ECM realizado
pelos mdicos da ateno primria (DONNELLY, 2010). Os resultados mostraram uma sensibilidade
de 95% e especificidade de 59% na deteco feita pelas mulheres e uma sensibilidade 98% e especifi-
cidade de 34% no ECM realizado pelos mdicos. Em 46 pacientes encaminhadas com ndulos detec-
tados apenas pelos mdicos, quatro casos de cncer foram detectados, trs dos quais em mulheres
com demncia.
O estudo de Seltzer (2004) avaliou o poder preditivo da faixa etria e de sinais e sintomas suspeitos,
em uma srie com 10 mil casos consecutivos de mulheres referenciadas para avaliao especializada
por suspeita de cncer de mama. Os resultados do estudo demonstraram que nenhum dos sinais e
sintomas suspeitos de cncer de mama conseguiu resultar em mais de 5% de probabilidade de diag-
nstico de malignidade em mulheres com menos de 50 anos. Algumas das limitaes do estudo foram
a ausncia de descrio detalhada dos sinais e sintomas e a incluso de mamografia alterada como
uma das categorias de anlise, sendo que essa poderia corresponder mamografia de rastreamento.
O estudo de McCowan et al. (2011) teve como objetivo desenvolver e validar uma regra de predio
clnica em mulheres com sinais e sintomas mamrios, para subsidiar a referncia de casos suspeitos
na ateno primria. Uma srie de casos consecutivos atendidos em uma clnica de diagnstico ma-
mrio de referncia foi usada para o desenvolvimento da regra de predio clnica. Outra coorte com
79
todos os pacientes atendidos com sinais e sintomas mamrios por 11 mdicos de ateno primria
da regio, no perodo de estudo, foi utilizada para validar o modelo preditivo. Os autores elaboraram
ainda uma tabela simplificada para pontuao e propuseram um ponto de corte na escala de refern-
cia para o nvel secundrio, correspondente a uma probabilidade ps-teste de 5% a 8% de diagnstico
de cncer de mama. O modelo de regresso logstica mostrou que os preditores independentes do
cncer de mama foram aumento da idade, presena de ndulo mamrio, espessamento da pele da
mama, presena de linfadenopatia e presena de ndulo mamrio com 2 cm ou mais. Alm desses fa-
tores prognsticos, os pesquisadores observaram ainda que todas as pacientes que tiveram ndulos
mamrios aderidos pele ou parede torcica tiveram posterior confirmao do diagnstico de cn-
cer. Todos os casos de cncer confirmados na coorte de validao foram categorizados pelo modelo
preditivo nos dois grupos de maior risco.
O artigo de Eberl et al. (2008) mostrou os resultados de um estudo longitudinal prospectivo com
pacientes que buscaram consulta mdica em ambulatrios de mdicos de famlia, entre 1985 e 2003,
na Holanda. Do total de pacientes com queixas mamrias, apenas 3,2% tiveram posteriormente
o diagnstico de cncer de mama confirmado, sendo que essa proporo subiu para 8% quando
consideradas apenas as mulheres com ndulo mamrio. O sintoma mais frequente foi mastalgia e
correspondeu a 48% das queixas mamrias, seguida pelo ndulo mamrio, que representou 29% do
total. Entre todos os sinais e sintomas estudados, o ndulo mamrio foi o que mais aumentou a razo
de verossimilhana do diagnstico de cncer de mama (15,04%; IC 95%: 11,74 19,28), enquanto
a mastalgia no apresentou resultado estatisticamente significativo (1,78; IC 95%: 0,99 3,20). Em
pacientes que no referiram a presena de ndulo mamrio, a razo de verossimilhana negativa foi
de 0,88 (IC 95%: 0,85 0,91) (EBERL et al., 2008).
O estudo de Laver et al. (1999), realizado no Reino Unido antes da instituio de diretrizes de refern-
cia de casos suspeitos de cncer de mama, informou que, das pacientes referenciadas para clnicas
especializadas em diagnstico mamrio, 8% tiveram o diagnstico de cncer de mama. Casos de mu-
lheres sem queixas, mas com histria familiar de cncer de mama tambm foram includos no estudo.
Das mulheres com cncer, 96% tinham mais de 40 anos e 91% apresentaram ndulo mamrio.
Outro estudo do Reino Unido analisou os casos suspeitos encaminhados da ateno primria para
avaliar o valor preditivo das diretrizes para referncia urgente (MCCAIN et al., 2011). Considerando os
critrios de referncia urgente, os mdicos da ateno primria, comparados aos mdicos da ateno
secundria, apresentaram uma avaliao mais sensvel (91% versus 86%) e menos especfica (39%
versus 76%). Os autores defendem que a sensibilidade e a especificidade do protocolo de encaminha-
mento aumentariam, caso tal protocolo fosse modificado para um modelo mais simples, contendo
apenas trs critrios para referncia urgente: mulheres com mais de 30 anos com ndulo mamrio;
mulheres com mais de 30 anos com nodularidade assimtrica; ou homens com mais de 50 anos com
tumorao palpvel unilateral.
A publicao do National Collaborating Centre for Primary Care (NCC-PC), da Inglaterra, apresentou
diretrizes clnicas para referncia de casos suspeitos de cncer na ateno primria, sendo que essas
foram elaboradas com base em uma reviso sistemtica sem metanlise, com a participao do Royal
College of General Practitioners e da Universidade de Leicester (UNIVERSITY OF LEICESTER, 2005).
Essas diretrizes foram adotadas pelo sistema de sade do Reino Unido (NHS). Os sinais e sintomas
considerados como critrios para encaminhamento urgente foram: ndulos mamrios bem definidos
de consistncia endurecida e fixos ou que aumentam de tamanho em mulheres de qualquer idade;
ndulos persistentes em mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos; qualquer
80
O estudo de Barton, Elmore e Fletcher (1999) foi identificado na reviso do NCC-PC e avaliou o subse-
quente diagnstico de cncer em uma srie de casos de mulheres com sinais e sintomas mamrios
atendidas na ateno primria da Health Maintenance Organization (HMO) nos Estados Unidos, entre
1983 e 1993. Os resultados mostraram que, para ndulo mamrio, o VPP para cncer de mama foi de
10,7% (IC 95%: 4,6 16,9). Para alteraes suspeitas da pele ou do mamilo (incluindo descarga papilar),
esses valores foram de 3% (IC 95%: 2,8 8,8), enquanto as queixas de mastalgia ou de sensao ttil
de granulosidade nas mamas no foram associadas significativamente ao diagnstico de cncer.
Em uma srie de casos de pacientes com queixas mamrias atendidas em uma clnica de diagnstico
mamrio de demanda espontnea em Gana, dos casos em que a mastalgia era um sintoma isolado,
apenas 1,24% tiveram um subsequente diagnstico de cncer. J entre os casos em que a dor mamria
esteve associada a outro sinal suspeito ndulo mamrio, na maioria dos casos 16% apresentaram
diagnstico de cncer de mama (CLEGG-LAMPTEY et al., 2007).
Embora os artigos selecionados apresentem resultados consistentes quanto avaliao dos diversos
sinais e sintomas, poucos definem medidas de acuidade diagnstica e apenas um apresenta a avaliao
da classificao de risco de malignidade baseada em um conjunto de sinais e sintomas (MCCAIN et al.,
2011). Esse nico estudo fornece poucos detalhes na descrio dos sinais e sintomas usados (MCCAIN
et al., 2011). No entanto esse pouco detalhamento uma opo vivel para critrios de referncia
da ateno primria, uma vez que existem indcios de que muitos sinais classicamente associados s
neoplasias mamrias so pouco sensveis (RAVI; RODRIGUES, 2012).
De todos os artigos selecionados, o nico que apresenta uma proposta de sntese de evidncias a
diretriz elaborada pela NCC-PC (2005), que, apesar de antiga, continua sendo citada como referncia
em documentos mais recentes do NHS (WILLETT; MICHELL; MARTIN, 2010). Contudo, a sntese
realizada foi apenas qualitativa e a descrio dos estudos selecionados no revelou medidas de
acuidade diagnstica ou nmero de resultados falso-positivos ou falso-negativos. Os prprios autores
81
Diversos estudos apontam que cerca de 90% dos casos de cncer de mama apresentam-se inicialmente
como ndulo mamrio (MCCOWAN et al., 2011; COCHRANE et al., 1997). A associao de ndulo
mamrio com outros sinais e sintomas tambm aumenta a probabilidade do diagnstico de cncer
de mama. fundamental estabelecer a diferena entre um ndulo suspeito e uma sensao ttil de
mama granulosa, uma vez que essa ltima, em geral, no est associada malignidade (BARTON;
ELMORE; FLETCHER, 1999). Caractersticas especficas para malignidade, tais como pouca mobilidade,
consistncia endurecida e margens irregulares aumentam a suspeita de cncer, mas no devem ser
consideradas como condies necessrias para a referncia das pacientes, pois, em funo da baixa
sensibilidade das mesmas, isso resultaria em atraso na investigao diagnstica na maioria dos casos
iniciais de cncer (RAVI; RODRIGUES, 2012; MCCOWAN et al., 2011). A ausncia de ndulo mamrio
diminui muito a probabilidade do diagnstico de cncer (EBERL et al., 2008).
A mastalgia a queixa mamria mais comum na ateno primria (EBERL et al., 2008) e pode ocorrer
em at dois teros de todas as mulheres durante a sua vida reprodutiva. Geralmente est associada a
82
alteraes fisiolgicas ou doenas benignas. Contudo mulheres com essa queixa tambm devem ter
suas mamas examinadas, uma vez que a associao da mastalgia com outros sinais e sintomas au-
menta a probabilidade do diagnstico de cncer e a sua ausncia garante segurana para um primeiro
acompanhamento da evoluo na ateno primria (CLEGG-LAMPTEY et al., 2007). A dor mamria faz
parte ainda do quadro clnico do carcinoma inflamatrio de mama, acompanhando de aumento de
volume mamrio e edema da pele, com aspecto caracterstico de casca de laranja ou peau dorange.
Pacientes com sinais e sintomas definidos nessa recomendao devem ser referenciados para cen-
tros de diagnstico mamrio de forma urgente. Esses pacientes devem ter prioridade na referncia
com relao s mulheres com mamografias de rastreamento alteradas ou com sinais e sintomas no
sugestivos de cncer de mama, pois a proporo de casos em que o cncer de mama ser confirma-
do muito maior, ficando em torno de 10% (NEARY et al., 2011; SELTZER, 2004, PATEL; SMITH; REID,
2000). O retardo do encaminhamento dos casos de alta suspeio, com consultas de seguimento e
com pedidos de exames complementares na ateno primria, pode ter repercusses negativas no
prognstico e deve ser evitado (UNIVERSITY OF LEICESTER, 2005). Portanto, recomenda-se que as con-
sultas de investigao diagnstica nos servios de diagnstico mamrio tenham suas vagas reguladas
de forma a viabilizar a priorizao do atendimento de pacientes com sinais e sintomas suspeitos e
garantir o pronto acesso a esses pacientes. Para que a regulao da assistncia seja possvel, dentro
da Rede de Ateno Sade, preciso que os critrios clnicos de encaminhamento sejam explcitos e
padronizados de forma a permitir a classificao dos casos quanto ao risco de diagnstico de cncer
de mama.
Com relao organizao dos servios de ateno primria, preciso ressaltar a necessidade de
possibilitar consultas de urgncia para mulheres e homens sintomticos sem a necessidade de agen-
damento prvio. A rotina dos servios de sade deve possibilitar a insero imediata desses pacientes
em agenda de demanda espontnea, encaixe ou espaos de acolhimento. Tecnologias leves, como a
realizao de anamnese e ECM permitem uma grande capilaridade do acesso a essa primeira etapa
da investigao diagnstica do cncer de mama.
Com relao ao nvel secundrio, fundamental que os servios de diagnstico mamrio tenham
autonomia para esgotar a investigao diagnstica de cada caso suspeito referenciado, sem a neces-
sidade de retornar ateno primria aps o resultado de cada exame de confirmao diagnstica.
A organizao da rede de ateno sade fundamental para o sucesso das aes de diagnstico
precoce e deve contemplar alguns aspectos centrais, tais como: facilidade de acesso; agilidade no
tempo at o atendimento e a resoluo das necessidades de sade; qualidade do processo de confir-
mao diagnstica; garantia da integralidade e continuidade do cuidado; enfim, tudo aquilo j descrito
na introduo deste documento.
83
Alguns estudos evidenciam que sinais e sintomas suspeitos encaminhados da ateno primria, como
os descritos na seo anterior, tm o diagnstico de cncer de mama confirmado em cerca de 10% dos
casos (HARCOURT et al., 1998), sendo muitas vezes maior do que a proporo de casos confirmados
com o rastreamento mamogrfico. Alm disso, existem evidncias de que o tempo entre a suspeita
diagnstica e a confirmao do diagnstico apresenta impacto nos resultados finais (prognstico),
ao contrrio do que ocorre com o rastreamento, em que esse tempo e impacto ainda no esto
bem determinados. Isso deve ser explicado pela elevada proporo de casos sobrediagnosticados
identificados no rastreamento mamogrfico que nunca iriam evoluir clinicamente.
Estudo publicado por Richards et al. (1999a) apresentou uma reviso sistemtica de 87 estudos
com informaes sobre atraso e sobrevida em cncer de mama. Em 38 desses estudos, havia
dados disponveis de sobrevida em cinco anos, cujos resultados mostraram que essa sobrevida foi
significativamente menor para pacientes com longos atrasos (mais de trs meses entre o comeo dos
sintomas e o incio do tratamento). A magnitude do ganho na sobrevida em cinco anos para as mulheres
com atrasos menores do que trs meses foi de 5% (RICHARDS et al., 1999a). Anlise de alguns estudos
dessa reviso, juntamente com um estudo no Reino Unido, mostrou que, para o mesmo estgio
clnico, a durao dos sintomas tem pouco ou nenhum efeito na sobrevida (RICHARDS et al., 1999a,
1999b). Portanto, as evidncias sugerem que atrasos afetam a sobrevida por meio da progresso
da doena (UNGER-SALDAA; INFANTE-CASTAEDA, 2009). O intervalo menor do que trs meses
deve ser analisado com ressalvas, uma vez que as clulas do cncer de mama podem se disseminar
precocemente no curso da doena e existe grande heterogeneidade na histria natural desse cncer.
Entretanto, como assinalado, quanto maior o atraso, maior a probabilidade da progresso clnica
(REZENDE et al., 2009). No estudo de Kothari e Fentiman (2003), atrasos no diagnstico maiores do
que quatro meses apresentaram impacto na sobrevida. Muito embora a discusso sobre a questo do
atraso e da sobrevida esteja bem documentada em mulheres sintomticas, a influncia do atraso nas
anormalidades encontradas no rastreamento (em mulheres assintomticas) ainda pouco estudada
(OLIVOTTO et al., 2002).
Uma das estratgias utilizadas para diminuir o tempo at o diagnstico de leses com sinais e
sintomas suspeitos de cncer de mama a existncia de clnicas para confirmao diagnstica em
uma nica etapa (one-stop clinics). Essa proposta permite que, nos casos suspeitos, toda a investigao
diagnstica seja feita em um nico centro de referncia e em apenas um dia, incluindo exames de
imagem, citologia e bipsia.
Foi realizada uma reviso sistemtica da literatura para responder pergunta sobre a efetividade
da confirmao diagnstica do cncer de mama em uma nica etapa em comparao ao modelo
tradicional de organizao dos servios. Os desfechos definidos foram: tempo entre a suspeita e
a confirmao diagnstica; estadiamento clnico; e danos relativos ao processo de investigao
diagnstica. No final desse processo, dois estudos atenderam os critrios de elegibilidade e foram
selecionados.
84
O estudo observacional de Salih, Webb e Bates (1999) comparou o livre acesso marcao de exames
com a realizao de avaliao trplice (ECM, exames de imagem e puno aspirativa por agulha fina
ou core biopsy) em um nico centro de referncia, cujos casos oriundos de rastreamento foram
excludos. O tempo mediano entre o encaminhamento do generalista e o diagnstico final de cncer
da mama foi menor nas clnicas para confirmao diagnstica em uma nica etapa (29 dias versus
53 dias). Entretanto os casos referidos s clnicas para confirmao diagnstica em uma nica etapa
apresentavam um prognstico pior e doena mais avanada, o que pode ter interferido no resultado.
Nesse caso, a investigao mais rpida poderia ter sido influenciada pela maior gravidade dos casos
e obviedade do diagnstico do cncer de mama na linha de base do estudo. Os trs casos com maior
atraso na confirmao diagnstica (cinco, sete e 12 meses) ocorreram em virtude de dificuldades
diagnsticas, mesmo aps o encaminhamento para clnicas de diagnstico mamrio por parte do
mdico generalista.
O estudo de Eltahir et al. (1999) trata de uma srie de casos sem grupo de comparao, cujo objetivo
foi aferir a acuidade diagnstica da avaliao trplice em uma clnica para confirmao diagnstica
em uma nica etapa. Alm das limitaes oriundas do desenho do estudo, os autores no avaliaram
nenhum dos desfechos definidos para a presente reviso sistemtica. Por fim, o ano de realizao do
estudo pode comprometer a generalizao dos achados para a prtica clnica atual.
Alm dos dois estudos selecionados, foi identificado ainda o ensaio clnico randomizado de Dey
et al. (2002), que comparou o modelo de atendimento tradicional com as clnicas para confirmao
diagnstica em uma nica etapa. Contudo esse foi eliminado por incluir mulheres oriundas do
rastreamento e por no abordar nenhum dos desfechos previamente estabelecidos nos critrios de
seleo para essa reviso sistemtica (o estudo em questo avaliou apenas os custos e a ansiedade
das mulheres). Outro ensaio clnico randomizado elaborado sobre o tema (HARCOURT et al., 1998)
tambm abordou apenas desfechos psicolgicos no includos previamente no protocolo dessa
reviso sistemtica.
O Ministrio da Sade recomenda que toda a avaliao diagnstica do cncer de mama, aps a
identificao de sinais e sintomas suspeitos na ateno primria, seja feita em um mesmo centro
de referncia (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios provavelmente superam
os possveis danos, quando comparados organizao tradicional dos servios de investigao
diagnstica).
A interveno estudada guarda estreita correlao com a existncia de uma estrutura adequada e,
com a organizao dos servios de sade, de certa forma, j era esperado que existissem poucos
estudos de qualidade avaliando essa estratgia de interveno. Inclusive, no foram encontrados
estudos que comparassem os danos associados s diferentes estratgias de investigao diagnstica
ou o impacto na reduo do estadiamento clnico no momento do diagnstico.
Atualmente, ainda h limitada evidncia de que existe reduo no tempo de confirmao diagnstica
quando toda a avaliao diagnstica realizada em um mesmo centro de referncia, aps o
encaminhamento inicial de caso suspeito pela mdico generalista (SALIH; WEBB; BATES, 1999).
85
Portanto, a presente recomendao deve ser relativizada, caso existam outras formas de organizao
de servios que garantam a confirmao diagnstica em um tempo menor do que trs meses. No
estudo de Salih, Webb e Bates (1999), a diferena do nmero de dias entre os dois tipos de organizao
da investigao diagnstica foi de 24 dias, sendo bastante inferior ao tempo de trs meses, que
considerado como crtico do ponto de vista clnico (RICHARDS et al., 1999a).
Como nove entre dez mulheres encaminhadas para um centro de diagnstico mamrio com quadro
clnico suspeito no apresentam cncer mesmo com um bom padro de encaminhamento da ateno
primria , a rapidez na investigao diagnstica poderia aliviar a ansiedade da maioria das pacientes
(HARCOURT et al., 1998). No entanto, aparentemente, enquanto o impacto de oferecer resultados de
exames no mesmo dia visa apenas a diminuir a ansiedade das pacientes em curto prazo, isso pode
resultar no aumento de exames (DEY et al., 2002) e em maiores nveis de depresso em mulheres
que tm o diagnstico de cncer confirmado no mesmo dia, sem que haja um acompanhamento
psicolgico especial (HARCOURT et al., 1998).
Por fim, importante destacar que a constituio de centros de referncia deve ser acompanhada de
protocolos de encaminhamento de pacientes da ateno primria baseados no risco de diagnstico
do cncer de mama, sob pena de comprometimento dessa estratgia (PATEL; SMITH; REID, 2000).
REFERNCIAS
ATKINS, L. Interventions to increase cancer awareness and promote early presentation: a systematic
review. In: Abstracts of the British Psychosocial Oncology Society. Psycho-Oncology, Chichester, v. 19,
p. S1-20, 2010. Supplement 3.
AUSTOKER, J. et al. Interventions to promote cancer awareness and early presentation: systematic re-
view. British Journal of Cancer, London, v. 101, p. S31-9, dec. 2009. Supplement 2.
BARTON, M. B.; ELMORE, J. G.; FLETCHER, S. W. Breast symptoms among women enrolled in a health
maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Annals of Internal Medicine, Phila-
delphia, v. 130, n. 8, p. 651-657, apr. 1999.
BURGESS, C. C. et al. Promoting early presentation of breast cancer by older women: a preliminary
evaluation of a one-to-one health professional-delivered intervention. Journal of Psychosomatic Re-
search, London, v. 67, n. 5, p. 377-387, nov. 2009.
CATALANO, R. et al. Evaluating a campaign to detect early stage breast tumors in the United States.
European Journal of Epidemiology, [Rome], v. 18, n. 6, p. 545-550, 2003.
CID, J. A. et al. Woman feels breast lump--surgeon cannot: the role of ultrasound in arbitration. Euro-
pean Journal of Cancer, Oxford, v. 40, n. 14, p. 2053-2055, sept. 2004.
CLEGG-LAMPTEY, J. N. et al. Breast cancer risk in patients with breast pain in Accra, Ghana. East Afri-
can Medical Journal, Kenya, v. 84, n. 5, p. 215-218, may. 2007.
COCHRANE, R. A. et al. Evaluation of general practitioner referrals to a specialist breast clinic according
to the UK national guidelines. European journal of Surgical Oncology, London, v. 23, n. 3, p. 198-
201, jun. 1997.
COCHRANE, R. A. et al. The National Breast Referral Guidelines have cut down inappropriate referrals
in the under 50s. European Journal of Surgical Oncology, London, v. 25, n. 3, p. 251-254, jun. 1999.
DE NOOIJER, J. et al. Short- and long-term effects of tailored information versus general information on
determinants and intentions related to early detection of cancer. Preventive Medicine, New York, v.
38, n. 6, p. 694-703, jun. 2004.
DEY, P. et al. Costs and benefits of a one stop clinic compared with a dedicated breast clinic: randomi-
sed controlled trial. BMJ, London, v. 324, n. 7336, p. 507, mar. 2002.
DOLAN, R. T. et al. Nipple discharge and the efficacy of duct cytology in evaluating breast cancer risk.
The Surgeon, Edinburgh, v. v. 8, n. 5, p. 252-258, oct. 2010.
DONNELLY, J. Breast lump detection: who is more accurate, patients or their GPs? International Jour-
nal of Clinical Practice, Esher, v. 64, n. 4, p. 439-441, mar. 2010.
EBERL, M. M. et al. Characterizing breast symptoms in family practice. Annals of Family Medicine,
Leawood, v. 6, n. 6, p. 528-533, nov./dec. 2008.
ELTAHIR, A. et al. The accuracy of one-stop diagnosis for 1,110 patients presenting to a symptomatic
breast clinic. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, Edinburgh, v. 44, n. 4, p. 226-
230, aug. 1999.
FORBES, L. J. et al. A promoting early presentation intervention increases breast cancer awareness in
older women after 2 years: a randomised controlled trial. British Journal of Cancer, London, v. 105,
p. 18-21, 2011.
FORBES, L. J. L. et al. Promoting early presentation of breast cancer in older women: implementing an
evidence-based intervention in routine clinical practice. Journal of Cancer Epidemiology, [Cairo], v.
2012, 2012.
FORBES, L. J. L. et al. Promoting early symptomatic presentation in older women with breast cancer in
the NHS breast screening programme. Breast Cancer Research, London, v. 12, 2010. Supplement 3.
87
GABRAM, S. G. et al. Effects of an outreach and internal navigation program on breast cancer diagnosis
in an urban cancer center with a large African-American population. Cancer, New York, v. 113, n. 3, p.
602-607, aug. 2008.
HARCOURT, D. et al. Evaluation of a one-stop breast lump clinic: a randomized controlled trial. The
Breast, v. 7, n. 6, p. 314-319, dec. 1998.
HUNG, W. K. et al. Triaging referral to a specialist breast clinic. ANZ Journal of Surgery, Carlton, v. 76,
n. 5, p. 310-312, may 2006.
KSTERS, J. P.; GTZSCHE, P. C. Regular self-examination or clinical examination for early detection of
breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 2, 2013.
KOTHARI, A.; FENTIMAN, I. S. Diagnostic delays in breast cancer and impact on survival. International
journal of clinical practice, Esher, v. 57, n. 3, p. 200-203, apr. 2003.
LAVER, R. C. et al. The management of women with breast symptoms referred to secondary care clinics
in Sheffield: implications for improving local services. Annals of the Royal College of Surgeons of
England, London, v. 81, n. 4, p. 242-247, jul. 1999.
LINSELL, L. et al. A randomised controlled trial of an intervention to promote early presentation of bre-
ast cancer in older women: effect on breast cancer awareness. British Journal of Cancer, London, v.
101, p. S40-48, dec. 2009. Supplement 3.
MCCAIN, S. et al. Referral patterns, clinical examination and the two-week-rule for breast cancer: a
cohort study. The Ulster Medical Journal, Belfast, v. 80, n. 2, p. 68-71, may 2011.
MCCOWAN, C. et al. Identifying suspected breast cancer: development and validation of a clinical pre-
diction rule. The British Journal of General Practice, London, v. 61, n. 586, p. 205-214, 2011.
MCCREADY, T.; LITTLEWOOD, D.; JENKINSON, J. Breast self-examination and breast awareness: a litera-
ture review. Journal of Clinical Nursing, Oxford, p. v. 14, n. 5, p. 570-578, may 2005.
NEARY, M. et al. NCCP breast cancer referral guidelines--are breast cancer patients prioritised? Irish
Medical Journal, Dublin, n. 104, n. 2, p. 39-41, feb. 2011.
PATEL, R. S.; SMITH, D. C.; REID, I. One stop breast clinics-victims of their own success? A prospective
audit of referrals to a specialist breast clinic. European Journal of Surgical Oncology, v. 26 n. 5, p.
452-454. aug. 2000.
RAVI, C.; RODRIGUES, G. Accuracy of clinical examination of breast lumps in detecting malignancy: a
retrospective study. Indian Journal of Surgical Oncology, New Delhi, v. 3, n. 2, p. 154-157, jun. 2012.
REZENDE, M.C.R. et al. Causas do retardo na confirmao diagnstica de leses mamrias em mu-
lheres atendidas em um centro de referncia do Sistema nico de Sade no Rio de Janeiro. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 31, n. 2, p. 75-81, 2009.
88
RICHARDS, M. A. et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review.
Lancet, London, v. 353, n. 9159, p. 1119-1126, apr. 1999a.
RICHARDS, M. A. et al. The influence on survival of delay in the presentation and treatment of sympto-
matic breast cancer. British Journal of Cancer, London, v.79, n. 5-6, p. 858-864, 1999b.
SALIH, A.; WEBB, W. M.; BATES, T. Does open-access mammography and ultrasound delay the diagno-
sis of breast cancer? Breast, Edinburgh, v. 8, n. 3, p. 129-132, jun. 1999.
SELTZER, M. H. Breast complaints, biopsies, and cancer correlated with age in 10,000 consecutive new
surgical referrals. The Breast Journal, Cambrigde, v. 10, n. 2, p. 111-117, mar./apr. 2004.
SINGH, S. et al. Chapter 7: grading a body of evidence on diagnostic tests. Journal of general internal
medicine, [Philadelphia], v. 27, p. S47-55, jun. 2012. Supplement 1.
SKINNER, C. S.; ARFKEN, C. L.; WATERMAN, B. Outcomes of the learn, share & live breast cancer educa-
tion program for older urban women. American Journal of Public Health, Washington, DC, v. 90, n.
8, p. 1229-1234, aug. 2000.
THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. Breast awareness and breast self-examination are not the same.
What do these terms mean? Why are they confused? What can we do? European Journal of Cancer,
Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118-21, 2008.
UNGER-SALDAA, K.; INFANTE-CASTA, C. Delay of medical care for symptomatic breast cancer: a lite-
rature review. Salud Pblica de Mxico, [Mxico], v. 51, p. 270-285, 2009. Suplemento 2.
UNIVERSITY OF LEICESTER. Clinical Governance Research and Development Unit. Department of He-
alth Sciences. Referral Guidelines for Suspected Cancer in Adults and Children. London: Royal
College of General Practitioners, 2005.
WILLETT, A. M.; MICHELL, M. J.; MARTIN, J. R. L. (Ed.). Best practice diagnostic guidelines for pa-
tients presenting with breast symptoms. [London]: [Association of Breast Surgery], 2010. Dispo-
nvel em: < http://www.associationofbreastsurgery.org.uk/media/4585/best_practice_diagnostic_gui-
delines_for_patients_presenting_with_breast_symptoms.pdf >. Acesso em: 24 jul. 2014.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control: Knowledge into Action: WHO Guide for Effective
Programmes: Module 3: Early Detection. Geneva, 2007.
GLOSSRIO
Autoexame das mamas (AEM): mtodo de rastreamento sistemtico, em que mulheres sem sinais
e sintomas realizam uma tcnica padronizada de observao e palpao das mamas e estruturas
anatmicas acessrias em uma determinada periodicidade (geralmente mensal, aps o trmino da
menstruao, caso a mulher esteja no perodo reprodutivo). Em virtude de sua padronizao, esse
mtodo precisa ser ensinado por meio de cursos, vdeos, folhetos ou instruo fornecida por profis-
sionais de sade.
Deteco precoce: identificao de uma doena ou enfermidade em um estgio inicial, quando exis-
te um alto potencial de cura. Existem duas estratgias de deteco precoce: o diagnstico precoce e
o rastreamento.
Diagnstico precoce: identificao de uma doena ou enfermidade em sua fase inicial, a partir de si-
nais e sintomas percebidos pelo paciente, os quais motivaram uma consulta. Pressupe curto espao
de tempo entre a percepo de sintomas e a confirmao diagnstica. Geralmente as estratgias de
diagnstico precoce envolvem a educao de profissionais de sade e da populao em geral para a
identificao de sinais e sintomas precoces de uma determinada doena ou enfermidade, promoven-
do um rpido encaminhamento para confirmao diagnstica e incio do tratamento.
Eficcia: medida do benefcio produzido por uma interveno, procedimento, tratamento ou servio
sob condies ideais. Tambm significa o benefcio ou a utilidade do servio, tratamento ou interveno
para um indivduo ou populao. A determinao da eficcia idealmente fornecida pelos estudos
randomizados controlados. Obteno de resultado benfico a partir da organizao/execuo de
aes (ou grupo de aes) em situao ideal ou bem delimitada.
Metanlise: mtodo estatstico no qual os resultados de vrios estudos distintos que abordam a
mesma questo e empregam mtodos similares so combinados para aumentar a preciso estatstica
em torno de uma medida-sumrio, o que possibilita, dessa forma, uma concluso mais definitiva.
As melhores metanlises sobre estudos de interveno so baseadas em revises sistemticas de
ensaios clnicos controlados e aleatorizados.
Nmero necessrio para convidar para o rastreamento: nmero de mulheres que precisam ser
convidadas para o rastreamento para que uma morte seja evitada no caso destas Diretrizes, uma
morte por cncer de mama. Essa medida anloga ao nmero necessrio para tratar, e o convite
para o rastreamento foi utilizado para que a lgica da anlise por inteno de tratamento fosse consi-
derada. Alternativamente, o nmero necessrio para rastrear tambm pode ser utilizado. Equivale ao
inverso da reduo do risco absoluto.
Rastreamento: identificao de uma doena ou leso por meio da aplicao de testes, exames ou
outros procedimentos que devem ser oferecidos sistematicamente a uma populao ou grupo de
indivduos. Exames ou testes de rastreamento devem separar indivduos aparentemente sadios que
provavelmente so doentes (ou apresentam uma leso subclnica) daqueles que provavelmente no
so doentes (ou no apresentam leso subclnica). Os exames ou testes de rastreamento no so
diagnsticos, isso , as pessoas com resultados positivos ou achados suspeitos devem ser encami-
nhadas para confirmao diagnstica. Exames e testes de rastreamento so comuns para doenas
crnicas, como alguns tipos de cncer, e possibilitam a identificao de doena (ou leso precursora)
em indivduos sem qualquer queixa clnica. Dependendo da doena em questo e dos testes utiliza-
dos, o rastreamento pode identificar fatores de risco, predisposio gentica, leses precursoras ou
doena em estgio subclnico.
Vis de seleo: amostras (grupos), comparadas durante o estudo, que possuem caractersticas di-
ferentes e podem influenciar o desfecho. Pode ocorrer, por exemplo, quando o estudo selecionou
voluntrios para participar do ensaio clnico. Esse tipo de pessoa geralmente tende a aderir mais s
orientaes, a ser mais saudvel e preocupada com a sade e a ter baixas taxas de mortalidade no
somente para a doena especfica. Esse um dos motivos pelos quais os ensaios clnicos controlados
e com aleatorizao (randomizao) da alocao das intervenes estudadas so as evidncias mais
adequadas para o estudo da eficcia de intervenes, como rastreamento de cncer ou o tratamento
de doenas.
Vis de tempo de durao (length time bias): ocorre quando a heterogeneidade da doena apre-
senta-se ao longo de um amplo espectro de atividade biolgica. O cncer de mama uma doena
heterognea e pode se apresentar de diversas formas, mais agressivas ou indolentes clinicamente,
dependendo de diversas caractersticas biolgicas do tumor. As formas menos agressivas tm longo
perodo assintomtico e, por conseguinte, possuem maior probabilidade de serem identificadas por
um programa de rastreamento. Quando comparadas mulheres que tiveram seu cncer de mama
identificado no rastreamento com aquelas cujo cncer foi identificado por meio de sinais e sintomas,
existe uma tendncia de os tumores serem mais agressivos nesse ltimo grupo. O vis de tempo de
durao ocorre quando se avaliam desfechos como sobrevida nesses dois grupos e acredita-se que
a diferena no desfecho ocorreu por causa da realizao de rastreamento e do tratamento dos casos
diagnosticados, quando, de fato, o prognstico do primeiro grupo seria melhor mesmo na ausncia
dessas intervenes.
Vis de tempo de antecipao (lead time bias ou vis de tempo de ganho): a realizao de ras-
treamento introduz obrigatoriamente um tempo de antecipao na data do diagnstico de cncer.
Por esse motivo, quando comparadas mulheres que tiveram seu cncer de mama identificado no ras-
treamento com aquelas cujo cncer foi identificado por meio de sinais e sintomas, o grupo rastreado
ter melhor sobrevida em funo do tempo de antecipao, mesmo no caso de no haver efeito do
rastreamento no aumento da sobrevida real das mulheres. Nesses casos, na verdade, o rastreamento
no estaria oferecendo dois anos a mais de vida, mas sim dois anos extras antecipados de convvio
com a doena. Isso ocorre porque no se leva em conta o perodo assintomtico da histria natural
da doena em questo. Quando se utiliza tempo de sobrevida como desfecho em estudos de rastre-
amento, introduz-se o vis de tempo de antecipao e as concluses sobre a eficcia do mtodo de
rastreamento so esprias. Uma forma de se evitar o vis de tempo de antecipao comparar a taxa
de mortalidade nas populaes rastreadas com as no rastreadas.
93
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, DF, 2009. (Cadernos de Ateno Primria, 29)
UNITED KINGDOM. NATIONAL HEALTH SYSTEM (Reino Unido). Be breast aware. [London], 2011.
(Cancer Screening Programmes). Cancer Screening Programmes. Cancer Research UK, 2006. Dispon-
vel em: < http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/be-breast-aware-large-print.
pdf>. Acesso em: 5 fev. 2014.
PORTA, M. (Ed.) A Dictionary of Epidemiology. 5. ed. Oxford: Oxford University Press, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control: Knowledge into Action: WHO Guide for Effective
Programmes: Module 3: Early Detection. Geneva, 2007.
APNDICES
Da mesma forma, existem vrios fatores que podem aumentar a confiana nas estimativas do efeito,
aumentando a qualidade atribuda a determinado corpo de evidncias. O GRADE fornece uma abor-
dagem sistemtica para analisar e relatar cada um desses fatores. Separa o processo de avaliao da
qualidade das evidncias do processo de realizar recomendaes. Segundo o GRADE, julgamentos
sobre a fora de uma recomendao no dependem somente da qualidade da evidncia, conforme
detalhado mais adiante.
A avaliao da qualidade das evidncias pelo GRADE tambm no significa classificar a qualidade do
estudo como um todo. Em vez disto, centrada nos desfechos: a classificao feita para cada des-
fecho e a qualidade pode diferir de um desfecho para outro dentro de um nico estudo e dentro de
um grupo ou corpo de evidncias.
A seguir, esto descritos os critrios utilizados para diminuir a qualidade de determinado corpo de
evidncias
Evidncias indiretas
O conceito sobre a qualidade da evidncia pode ser penalizado se a evidncia for considerada indi-
reta. Essa pode surgir a partir da comparao indireta de dois ou mais testes alternativos ou novas
intervenes. Com efeito, dois testes ou intervenes podem ser comparados diretamente em um
estudo (cada paciente recebe cada um dos ensaios alternativos e o padro de referncia) ou indire-
tamente em estudos separados (em cada estudo, um dos novos testes comparado com um padro
96
de referncia comum). A ausncia de comparaes diretas entre os testes comparados tambm deve
ser penalizada. Essa comparao indireta pode diminuir a qualidade das evidncias que sustentam a
escolha entre dois ou mais dos novos testes.
O painel de elaborao das diretrizes tem de considerar o quo semelhante os pacientes includos
no estudo e os testes diagnsticos ou intervenes estudadas so aos pacientes, testes e inter-
venes utilizados na prtica clnica em que as recomendaes sero aplicadas. As diferenas nos
testes podem surgir de diferentes especificaes tcnicas ou da existncia de limiares diferentes
para a categorizao dos resultados (por exemplo, critrios diferentes para positividade), a forma
que as aferies so realizadas, bem como a formao e a expertise dos indivduos que realizaram e
interpretaram o teste.
Por fim, as recomendaes com base nos resultados de estudos de acuidade diagnstica devem ser
evitadas, pois precisaro ser feitas por meio de inferncias a respeito do impacto da acuidade na
melhoria dos resultados que so importantes para os pacientes. Mesmo se um novo teste possui me-
lhor acuidade (reduz o nmero de resultados falso-positivos e falso-negativos, por exemplo), muitas
inferncias precisaro ser feitas sobre at que ponto iro levar a melhores resultados em desfechos
importantes para os pacientes. Esse julgamento vai depender do papel do prprio teste padro ouro
nos resultados finais para os pacientes. Portanto, independente do desenho dos estudos encontra-
dos, toda a anlise da qualidade das evidncias deve ser feita a partir de desfechos importantes para
os pacientes (desfechos duros/finais) definidos previamente.
Heterogeneidade nas estimativas de efeito entre os estudos individuais deve reduzir a qualidade das
evidncias sobre determinada questo clnica. Essa avaliao dever ser feita dentro de cada reviso
sistemtica ou, na ausncia dessa, entre os diversos estudos primrios disponveis para uma determi-
nada questo clnica especfica.
Amplos intervalos de confiana em torno de estimativas pontuais de efeito devem reduzir a qualidade
das evidncias geradas a partir de estudos de acurcia diagnstica.
Vis de publicao
Se houver alto risco de vis de publicao, a qualidade das evidncias deve ser reduzida.
97
Aps a avaliao da qualidade do corpo de evidncias para cada desfecho, deve-se considerar a dire-
o e a fora de recomendao, tambm segundo o mtodo GRADE. O balano entre os resultados
desejveis e indesejveis (possveis danos e benefcios) e a aplicao de valores e preferncias do
paciente determinam a direo da recomendao, e esses fatores, juntamente com a qualidade das
evidncias, determinam a fora da recomendao. Deve ser considerada tambm a relevncia dos
desfechos para os pacientes e o tamanho do efeito. A direo e a fora podem ser modificadas depois
de se levarem em conta as implicaes de uso das estratgias alternativas de interveno.
Para a formulao de recomendaes, o balano entre riscos e benefcios ou benefcio lquido deve
ser sempre considerado. O benefcio lquido definido como o benefcio menos o dano da prtica
da forma como implementado em uma populao geral. Tanto o benefcio quanto o dano devem
ser expressos em termos absolutos e no relativos. Recomendaes em que o balano entre riscos e
benefcios no seja claro (benefcio lquido pequeno) ou em que haja incerteza importante sobre esse
balano entre riscos e benefcios sero recomendaes fracas. Nessas questes, os valores e as prefe-
rncias dos pacientes apresentam papel fundamental na escolha por seguir ou no a recomendao.
Em questes-chave em que a qualidade do corpo de evidncias for classificada pelo mtodo GRADE
como muito fraca, a equipe de elaborao das diretrizes poder decidir no realizar recomendao
alguma ou optar por faz-la com as devidas ressalvas. Embora consensos de especialistas sejam
considerados uma forma de evidncia, as equipes de especialistas no realizaro recomendaes
baseadas em consenso interno, na ausncia de evidncias na literatura cientfica. Nesses casos, ser
feita apenas uma discusso sobre a ausncia de evidncias que respondam a pergunta em questo.
2. Balano entre benefcios e danos, considerando valores e preferncias, a importncia dos desfechos
envolvidos, a magnitude dos efeitos (usar valores absolutos e no relativos e aplic-los na populao
brasileira) e a certeza a respeito desses desfechos: devem ser classificados como benefcio lquido
existente ou benefcio real existente; existncia de conflitos importantes entre danos e benefcios;
incerteza sobre o balano entre danos e benefcios e ausncia de benefcio real.
REFERNCIA
ATKINS, D. et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, London, v. 328,
n. 7454, p. 1490-1494, 2004.
98
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama ou desfechos sobre
danos do rastreamento.
Desenho de estudo (study design): revises sistemticas de ensaios clnicos e avaliaes crticas
sobre revises sistemticas.
Quadro B1-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
6. Is screening for breast cancer with R1 sim sim sim sim sim
mammography justifiable? Peter C sim
Gtzsche, Ole Olsen, 2000 R2 sim sim sim Sim sim
R1 no no no no no no
8. The Canadian National Breast
Screening Study: A Perspective on R2 no sim sim sim sim sim
Criticism. Cornelia J. Baines, 1994
R3 no sim no sim sim no
10. Breast cancer screening in the R1 sim sim sim sim sim
older woman: An effective way to
sim
reduce mortality? Paesmans et al.,
2010 R2 sim sim sim sim sim
99
R1 no no no no no no
13. Breast Cancer Screening: The
R2 no sim sim sim sim sim
Evolving Evidence. Smith et al., 2012
R3 no sim sim sim sim no
16. Screening for Breast Cancer: R1 sim sim sim sim sim
Systematic Evidence Review Update
sim
for the U. S. Preventive Services Task
Force. Nelson et al., 2009 R2 sim sim sim sim sim
26. A trial to study the effect on R1 sim sim sim sim sim sim
breast cancer mortality of annual
R2 no sim sim sim sim no
mammographic screening in women
starting at age 40. Sue Moss, 1999 R3 no sim sim sim sim no
100
35. Screening for breast cancer with R1 sim sim sim sim sim
mammography. Gtzsche Peter C, sim
Nielsen Margrethe, 2014 R2 sim sim sim sim sim
37. Breast Cancer Screening, CTFPHC, R1 sim sim sim sim sim
sim
2011 R2 sim sim sim sim sim
Os artigos 40, 41, 42 e 43 foram includos em funo da consulta pblica e foram avaliados pelos revisores conforme a meto-
dologia adotada.
101
Quadro B2-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
R1 sim sim no NA NA no
1. Effect of Three Decades of
Screening Mammography on Breast- R2 sim sim sim sim sim sim
Cancer Incidence. Bleyer
R3 sim sim sim no no no
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global
e por cncer de mama?
Interveno: revises sistemticas ou ensaios clnicos sobre rastreamento do cncer de mama com
AEM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas, sobre revises sistemticas
ou ensaios clnicos, tambm no sero eliminadas.
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama. Avaliar tambm os
danos dessa interveno.
Quadro B3-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
2. Mammography in combination
with breast ultrasonography versus R1 sim sim no NA NA
mammography for breast cancer
screening in women at average risk. no
Gartlehner G, Thaler K, Chapman A,
Kaminski-Hartenthaler A, Berzaczy D, R2 sim sim no NA NA
Van Noord., 2013
5. The benefits and harms of screening R1 sim sim sim sim sim
for cancer with a focus on breast
sim
screening. Brodersen J, Jrgensen KJ,
Gtzsche PC., 2010 R2 sim sim sim sim sim
11. Screening for breast cancer. Elmore R1 sim sim sim sim sim
JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher sim
SW., 2005 R2 sim sim sim sim sim
103
21. Breast cancer screening: a summary R1 sim sim sim sim sim
of the evidence for the U.S. Preventive
sim
Services Task Force. Humphrey LL,
Helfand M, Chan BK, Woolf SH.. 2002 R2 sim sim sim sim sim
26. Review: Limited evidence on regular R1 sim sim sim sim sim
breast examination does not support its
sim
effectiveness for reducing breast cancer
deaths. Stamler, L.L., 2004 R2 sim sim sim sim sim
27. The role of clinical breast R1 sim sim sim sim sim
examination and breast self- sim
examination Miller A.B. Baines C.J., 2011 R2 sim sim sim sim sim
31. Breast cancer mortality in relation to R1 sim sim sim sim sim
clinical breast examination and breast sim
self-examination. Weiss N.S., 2003 R2 sim sim sim sim sim
39. Screening and self examination for R1 sim sim sim sim sim
breast cancer (Structured abstract). sim
Austoker J., 1994 R2 sim sim sim sim sim
51. Role of breast self-examination R1 sim sim sim sim sim sim
(BSE) in early detection of breast cancer:
R2 no NA NA NA NA no
Russia/WHO prospective randomized
trial. Semiglazov VF., 2002 R3 sim sim sim sim sim sim
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com exame clnico das mamas na reduo
da mortalidade global e por cncer de mama?
Interveno: revises sistemticas ou ensaios clnicos sobre rastreamento do cncer de mama com
ECM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas sobre revises sistemticas
ou ensaios clnicos tambm no sero eliminadas.
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama. Avaliar tambm os
danos dessa interveno.
Quadro B4-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
2. Mammography in combination
with breast ultrasonography versus R1 sim sim no no no
mammography for breast cancer
screening in women at average risk. no
Gartlehner G, Thaler K, Chapman A,
Kaminski-Hartenthaler A, Berzaczy D, R2 sim sim no NA NA
Van Noord, 2013
4. Screening for Breast Cancer: R1 sim sim sim sim sim sim*
Systematic Evidence Review Update
for the US Preventive Services Task
R2 sim sim sim no NA no
Force [Internet]. Nelson HD, Tyne K,
Naik A, Bougatsos C, Chan B, Nygren P,
Humphrey L., 2009 R3 sim sim sim sim sim sim
11. Screening for breast cancer. Elmore R1 sim sim sim sim sim
JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher sim
SW., 2005 R2 sim sim sim sim sim
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
Descrio da pergunta: quais os sinais e sintomas suspeitos para o cncer de mama que merecem
encaminhamento para um especialista para investigao diagnstica de cncer de mama?
Populao/pacientes: mulheres adultas, com sinais e/ou sintomas sugestivos de cncer de mama.
Interveno: diferentes sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama (ndulo, nodularidade as-
simtrica, descarga papilar, retrao do mamilo, etc.). Podem ser considerados os sinais e sintomas
isoladamente ou em conjunto. Tambm devem ser considerados detalhes sobre os sinais e sintomas,
caso estejam disponveis, como tempo de persistncia e mais detalhes das caractersticas desses sinais
e sintomas.
Comparao: a bipsia ser considerada o padro ouro para o diagnstico do cncer de mama.
110
Quadro B5-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
6. Nipple discharge and the efcacy of duct R1 sim sim sim sim
cytology in evaluating breast cancer risk. Roisin sim
T. Dolana, Maurice A. Stokes. 2010 R2 sim sim sim sim
R1 sim no no no no
7.Woman feels breast lump surgeon cannot:
the role of ultrasound in arbitration. J.A. Cid, R.S.
R2 sim sim sim sim sim
Rampaul, I.O. Ellis, A.R.M. Wilson, H.C. Burrell,
A.J. Evans, R.W. Blamey, R.D. Macmillan. 2004
R3 sim sim sim sim sim
R1 sim sim no no no
8.Breast lump detection: who is more accurate,
R2 sim sim sim sim sim
patients or their GPs? J. Donnelly, 2010
R3 sim sim sim sim sim
11. Breast Complaints, Biopsies, and Cancer R1 sim sim sim sim
Correlated with Age in 10,000 Consecutive New sim
Surgical Referrals. Murray H. Seltzer. 2004 R2 sim sim sim sim
111
14. The management of women with breast R1 sim sim sim sim
symptoms referred to secondary care clinics in
Sheffield: implications for improving local services. sim
Rema C. Laver*, Malcolm W.R. Reedt, Barney J.
Harrisont, Peggy D. Newton. 1999 R2 sim sim sim sim
15. Referral patterns, clinical examination and R1 sim sim sim sim sim
the two-week-rule for breast cancer: a cohort
study. Scott McCain, Janet Newell, Stephen R2 sim sim no sim no
Badger, Robert Kennedy, Stephen Kirk. Ulster
Med J, 2011 R3 sim sim sim sim sim
16. Referral guidelines for suspected cancer R1 sim sim sim sim
in adults and children. A Clinical Practice
Guideline. NCC-PC The National Collaborating sim
Centre for Primary Care. Royal College of
Practitioners, 2005 R2 sim sim sim sim
17. Breast cancer risk in patients with breast R1 sim sim sim sim
pain in ACCRA, Ghana. J. N. A. Clegg-Lamptey, C. sim
Edusa, N. Ohene-Oti and J.A. Tagoe. 2007 R2 sim sim sim sim
R1 sim no no no no
22. Accuracy of Clinical Examination of Breast
Lumps in Detecting Malignancy: A Retrospective R2 sim sim sim sim sim
Study. Chandni Ravi, Gabriel Rodrgues, 2012
R3 sim sim sim sim sim
R1 no no no no
24. Cancer diagnosis in primary care. William
no
Hamilton, 2010
R2 sim NA no NA
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
112
Interveno: revises sistemticas ou ensaios clnicos sobre rastreamento do cncer de mama com
ultrassonografia isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas, sobre revises
sistemticas ou ensaios clnicos, tambm no sero eliminadas.
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama. Avaliar tambm os
danos desta interveno.
Quadro B6-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do tabela quadro. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
2. Mammography in combination
R1 sim sim sim sim sim
with breast ultrasonography versus
mammography for breast cancer sim
screening in women at average risk. R2 sim sim sim sim sim
Gartlehner G, 2013
9. Imaging studies for the early detection R1 sim sim sim sim sim
of breast cancer. Heywang-Kbrunner SH, sim
Schreer I, Heindel W, Katalinic A, 2008 R2 sim sim sim sim sim
11. Screening for breast cancer. Elmore R1 sim sim sim sim sim
JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher sim
SW, 2005 R2 sim sim sim sim sim
17. Evaluating the correlation between R1 sim sim sim sim sim sim
film mammography and MRI for
screening women with increased breast R2 no NA no NA NA no
cancer risk. Lee JM, Halpern EF, Rafferty
EA, Gazelle GS, 2009 R3 no no no sim no no
23. Rastreamento de cncer de mama R1 sim sim sim sim sim sim
por imagem/ Breast cancer imaging
screening. Fialho, Rodrigo Fuga; Martins, R2 sim sim sim sim no no
Wellington de Paula; Nastri, Carolina
Oliveira; Mauad Filho, Francisco, 2008 R3 no sim sim no no no
114
44. Randomized controlled trial on R1 sim sim sim sim sim sim
effectiveness of ultrasonography
screening for breast cancer in women R2 sim sim sim sim no no
aged 40-49 (J-START): research design.
Ohuchi N., 2011 R3 sim sim sim sim no no
48. Detection of breast cancer R1 sim sim sim sim sim sim
with addition of annual screening
ultrasound or a single screening MRI to R2 sim no NA NA NA no
mammography in women with elevated
breast cancer risk. Berg AW et al., 2012 R3 sim no sim no no no
R1 no no no no no
53. Breast Cancer Screening, CTFPHC,
no
2011
R2 no no no no no
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo de
evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
116
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com RNM na reduo da mortalidade global
e por cncer de mama?
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama. Avaliar tambm os
danos desta interveno.
Interveno: revises sistemticas ou ensaios clnicos sobre rastreamento do cncer de mama com
RNM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas sobre revises sistemticas
tambm no sero eliminadas.
Quadro B7-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
2. Mammography in combination
with breast ultrasonography versus R1 sim sim no NA NA
mammography for breast cancer
screening in women at average risk. no
Gartlehner G, Thaler K, Chapman A,
Kaminski-Hartenthaler A, Berzaczy D, R2 sim NA no NA NA
Van Noord, 2013
R1 sim sim no NA NA no
9. Imaging studies for the early detection
of breast cancer. Heywang-Kbrunner
R2 sim sim sim sim sim sim
SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A,
2008
R3 sim sim sim sim sim sim
R1 no no no no no
53. Breast Cancer Screening, CTFPHC,
no
2011
R2 no no no no no
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
120
Descrio da pergunta: a confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efe-
tiva que as estratgias habituais?
Interveno: confirmao diagnstica do cncer de mama em uma nica unidade em uma nica visita.
Comparao: a interveno deve ser comparada com as intervenes habituais. Geralmente ocorre
avaliao por especialista seguido de procedimento radiolgico, seguido de procedimento invasivo,
seguido de confirmao por histopatologia em dias distintos e, por vezes, em unidades distintas.
Quadro B8-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
R1 no sim no no no
2. The use of core biopsy imprint cytology in the
one-stop breast clinic. D. Kulkarni, T. Irvine, R.J. R2 sim sim sim sim sim
Reyes., 2009
R3 no no no no no
3. Costs and benefits of a one stop clinic R1 sim sim sim sim sim
compared with a dedicated breast clinic:
randomised controlled trial. Paola Dey, Nigel R2 sim no NA NA no
Bundred, Alan Gibbs, Penny Hopwood, Andrew
Baildam, Caroline Boggis, Marilyn James, Fiona
Knox, Vicki Leidecker, Ciarn Woodman., 2002 R3 sim sim sim no no
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
Quadro B9-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade defi-
nidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
R1 no no no no no no
1. Printed educational materials: effects
on professional practice and healthcare R2 sim sim sim sim sim sim
outcomes. Anik et.al, 2012
R3 sim no no no no no
2. Interventions to implement R1 no no no no no
prevention in primary care. Marlies et.al, no
2006 R2 no no no no no
122
20. Reducing by half the percentage of R1 sim sim sim sim sim sim
late-stage presentation for breast and
cervix cancer over 4 years: a pilot study R2 no NA NA no NA no
of clinical downstaging in Sarawak,
Malaysia. Devi, 2007 R3 NA NA no NA NA no
R1 no NA NA NA NA
21. Breast cancer awareness. Mahon,
no
AJN, 2004
R2 no no no no no
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
124
A seguir, sero apresentadas as avaliaes da qualidade dos estudos utilizados para responder a per-
gunta em formato PICOS. Sobre a poltica de alerta ou concscietizao, o instrumento utilizado neste
processo de trabalho foi o Quadro de avaliao da qualidade dos estudos de reviso sistemtica e o
Quadro de avaliao da qualidade dos ensaios clnicos descrito no Anexo IV do Manual de Elabora-
o das Diretrizes para a Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil.
1.3) Questo-chave 3: em qual populao alvo existe balano favorvel entre riscos e benefcios no
rastreamento?
1.4) Questo-chave 4: em qual periodicidade entre os exames existe balano favorvel entre risco e
benefcio no rastreamento?
P2) Artigos/estudos
REVISES SISTEMTICAS
2.1) GTZSCHE P. C. Relation between breast cancer mortality and screening effectiveness: systematic
review of the mammography trials, 2011. Foi avaliado junto com o artigo de GTZSCHE P. C.and NIEL-
SEN M. Screening for breast cancer with mammography, 2013.
2.2) PAESMANS M.et al.Breast cancer screening in the older woman: An effective way to reduce mor-
tality? Maturitas, n. 66, 2010.
2.3) RINGASH J. for the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001
update: screening mammography among women aged 4049 years at average risk of breast cancer.
CMAJ, v. 164, n. 4, p.- 469-76, 20 feb. 2001.
2.4) NELSON H.D. et al. Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U. S.
Preventive Services Task Force. Ann. Inter. Med, 17 nov. 2009.
2.5) HARSTALL C. Mammography screening: mortality rate reduction and screening interval. , 2000.
125
2.6) LEUNG et al.Will Screening Mammography in the East Do More Harm than Good? , 2002.
Critrios Artigos/estudos
Os autores checaram
bibliografias de todos os artigos X X X X NFC X X
identificados?
alto risco de
NI X X X X X NI
Validade
vis?
A maioria dos
moderado
estudos selecionados NI X X X X X NI
risco de vis?
apresentou:
baixo risco
NI X X X X X NI
de vis?
126
Grfico de
NI X X X X X NI
Funil?
Como a presena de
Regresso de
vis de publicao foi NI X X X X X NI
Eggers?
investigada?
Mtodo trim
NI X X X X X NI
and fill?
Houve heterogeneidade
X X X X X X NI
estatisticamente significante?
Em caso de heterogeneidade
estatisticamente significante, ela
foi discutida e explorada pelos X X X X X X NI
autores por meio de anlise de
subgrupos ou metarregresso?
Descreva o valor de I2 NI NI NI NI NI NI NI
ENSAIOS CLNICOS
2.8) BJURSTAM N. et al.The Gothenburg Breast Screening Trial. First Results on Mortality, Incidence,
and Mode of Detection for Women Ages 3949 Years at Randomization. American Cancer Society, v.80,
n, 11, p.2091-99, 01 dec. 1997.
2.9) DUFFY S.W. et al. Absolute numbers of lives saved and overdiagnosis in breast cancer screening,
from a randomized trial and from the Breast Screening Programme in England. Journal of Medical
Screening, v. 17, n. 1., p.25-30, 2010.
2.10) MOSS S. Randomised controlled trial of mammographic screening in women from age 40: pre-
dicted mortality based on surrogate outcome measures.British Journal of Cancer, v. 92, n. 5, p.955-60,
2005, junto como outro artigo da MOSS S, . para o Trial Steering Group. A trial to study the effect on
breast cancer mortality of annual mammographic screening in women starting at age 40. J Med Screen,
n. 6, p.144148, 1999.
127
A lista para a alocao estava escondida (allocation consealment ou sigilo de alocao)?* NFC NFC NFC
2) Artigos/estudos
ENSAIOS CLNICO
2.1) SEMIGLAZOV V.F., MOISEYENK V.M., MIKHAILOV E.A. Study of the role of breast self-examination
in the reduction of mortality from breast cancer. The Russian Federation/World Health Organization
Study. European journal of cancer (Oxford, England : 1990), 1993.
128
2.1
Critrios a serem avaliados
S N
Todos os pacientes que entraram no estudo foram considerados na sua concluso? ENC
REVISES SISTEMTICAS
2.2) KEARNEY A.J., MURRAY M.Evidence against breast self examination is not conclusive: what poli-
cymakers and health professionals need to know. J Public Health Policy. 2006;27(3):282-92.
2.3) ELMORE J.G., ARMSTRONG K., LEHMAN C.D., FLETCHER S.W. Screening for breast cancer. JAMA.
Mar 9;293(10):1245-56, 2005.
2.4) KSTERS J.P., GTZSCHE P.C. Regular self-examination or clinical examination for early detection
of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2).
2.5) GREEN B.B., TAPLIN S.H. Breast cancer screening controversies. J Am Board Fam Pract. 2003
May-Jun;16(3):233-41.(O artigo refere ter feito reviso sistemtica, todavia faz anlise crtica de outras
revises sistemticas.)
2.6) McCREADY T, LITTLEWOOD D., Jenkinson. Breast self-examination and breast awareness: a litera-
ture review. J.J Clin Nurs. 2005 May;14(5):570-8.
2.7) HUMPHREY L.L., HELFAND M., CHAN B.K., WOOLF S.H. Breast cancer screening: a summary of the
evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1):347-60.
2.8) KSTERS J.P., GTZSCHE P.C., WILLET L.Review: Limited evidence on regular breast examination
does not support its effectiveness for reducing breast cancer deaths. Evidence-Based Medicine, 8:6
(169), nov. 2003.
2.9) MILLER A.B. BAINES C. J. The role of clinical breast examination and breast self-examination. Pre-
ventive Medicine, 53:3 (118-120), 1 sept. 2011.
129
2.10) WEISS N.S. Breast cancer mortality in relation to clinical breast examination and breast self-exa-
mination. Breast Journal (2003) 9:SUPPL. 2 (S86-S89). Date of Publication: May/June, 2003.
2.11) U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). New recommendations from the United States
government on breast cancer screening. Revista Panamericana de Salud Publica/Pan American Journal
of Public Health, 11:3 (205-209), 2002.
2.12) AUSTOKER J. Screening and self examination for breast cancer (Structured abstract). BMJ, 1994.
Critrios Artigos/estudos
Domnio 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12
da Pergunta para avaliao
pergunta S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
primrios includos
na reviso o mesmo x x x x x x x x x x x
definido para a questo
PICO?
A seo de mtodos
descreve como todos
os estudos relevantes x x x x x x x x x x x
foram encontrados e
selecionados?
Os autores checaram
bibliografias de todos os x NFC x x x x x x x x x
artigos identificados?
Foram includos artigos x x NFC NFC NFC NFC NFC NFC NFC NFC
em todas as lnguas?
Os autores da reviso
entraram em contato com
autores, com o objetivo x x x x x x x x x x x
de ter acesso a estudos
no publicados?
Os critrios de seleo
dos estudos esto x x x x x x x x x x x
descritos?
Seleo
A seo de mtodos
descreve como a validade x x x x x x x x x x x
de cada estudo foi avaliada
(potenciais vieses)?
alto risco de
Validade
x x x x x x x x x x x
vis?
A maioria
moderado
dos estudos
risco de x x x x x x x x x x x
selecionados
vis?
apresentou:
baixo risco x x x x x x x x x x x
de vis?
130
Menos de 10 estudos x x x x x x x x x x x
foram selecionados?
Caso mais de 9
estudos tenham sido
Vis de publicao
selecionados, a presena x x x x x x x x x x x
de vis de publicao foi
investigada?
Grfico de
x x x x x x x x x x x
Como a Funil?
presena
de vis de Regresso de
x x x x x x x x x x x
publicao Eggers?
foi
investigada? Mtodo trim
x x x x x x x x x x x
and fill?
Houve heterogeneidade
estatisticamente x x x x x x x x x x x
significante?
Em caso de heterogeneidade
estatisticamente significante,
ela foi discutida e explorada x x x x x x x x x x x
pelos autores por meio de
anlise de subgrupos ou
metarregresso?
Descreva o valor de I2 N N N N N N N N N N N
2) Artigos/estudos
ENSAIOS CLNICOS
2.1) SANKARANARAYANAN R. Clinical breast examination: preliminary results from a cluster randomi-
zed controlled trial in India. Journal of the National Cancer Institute, 2011.
2.2) MITTRA I. A cluster randomized, controlled trial of breast and cervix cancer screening in Mumbai,
India: methodology and interim results after three rounds of screening. International journal of cancer.
Journal international du cancer, 2010
131
2.3) PISANI P. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines.
Pisani P. International journal of cancer. Journal international du cancer, 2006.
2) Artigos/estudos
REVISES SISTEMTICAS
HEYWANG-KBRUNNER S.H., SCHREER I., HEINDEL W., KATALINIC A. Imaging studies for the early
detection of breast cancer. Dtsch Arztebl Int,105(31-32):541-7, aug. 2008.
132
Artigos /
Domnio da estudos
Pergunta para avaliao
pergunta
S N
Desenho
A seleo foi feita por pelo menos dois avaliadores independentes ("cegos")?
Grfico de Funil?
heterogneos?
Descreva o valor de I2 NI
2) Artigos/estudos
REVISES SISTEMTICAS
2.1) Adjunct ultrasonography for breast cancer screening in women at average risk: a systemati review.
Gartlehner G, Thaler KJ, Chapman A, Kaminski A, Berzaczy D, Van Noord MG, Helbich. Int J Evid Based
Health, 2013.
2.2) Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asympto-
matic women with mammographically dense breast tissue. A.NOTHACKERr M, Duda V, Hahn M, Warm
M, Degenhardt F, Madjar H, Weinbrenner S. BMC Cancer. 2009 Sep 20;9:335.
2.3) Imaging studies for the early detection of breast cancer. Heywang-Kbrunner SH, Schreer I, Hein-
del W, Katalinic A. Dtsch Arztebl Int. 2008 Aug;105(31-32):541-7.
2.4) The role of ultrasonography as an adjunct to mammography in the detection of breast cancer. a
systematic review. Flobbe K, Nelemans PJ, Kessels AG, Beets GL, von Meyenfeldt MF, van Engelshoven.
Eur J Cancer. 2002 May;38(8):1044-50.
2.5) Breast cancer screening: Emerging role of new imaging techniques as adjuncts to mammography.
Houssami N. Lord S.J. Ciatto S. Medical Journal of Australia (2009) 190:9 (493-498). Date of Publication: 4.
Critrios Artigos/estudos
A maioria dos
estudos selecionados moderado risco de vis? NI X X X X
apresentou:
NA X X X X
presena de vis de publicao foi investigada?
Grfico de Funil? X X X X X
Como a presena de
vis de publicao foi Regresso de Eggers? X X X X X
investigada?
Mtodo trim and fill? X X X X X
Descreva o valor de I2 NI NI NI NI NI
*
No mnimo devem ser includas Medline (Pubmed), Embase, Cochrane Reviews, Dare e Central (esta ltima no caso de
ensaios clnicos).
2) Artigos/estudos
2.1) AUSTOKER J et al. Interventions to promote cancer awareness and early presentation: a systematic
review. Bristh Journal Cancer, v. 101, p.531-539, 2009.
Artigos /
Domnio da estudos
Pergunta para avaliao
pergunta
S N
Desenho
A seleo foi feita por pelo menos dois avaliadores independentes ("cegos")? X
Vis de publicao Caso mais de 9 estudos tenham sido selecionados, a presena de vis de publicao
X
foi investigada?
Grfico de Funil?
X
heterogneos?
Descreva o valor de I2
Artigos/
Pergunta para avaliao estudos Comentrios
S N
Com exceo
Todos os pacientes que entraram no estudo foram considerados na concluso? X
das perdas
1) Questo-chave: a confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais
efetiva que as estratgias habituais?
2) Artigos/estudos
ACUIDADE DIAGNSTICA
2.1) The accuracy of one-stop diagnosis for 1 110 patients presenting to a symptomatic breast clinic.
Amin Eltahir, Jibril A. Jibril, Janet Squair, Steven D. Heys, Antoinne K. Ah-See, Gillian Need-Ham, Fiona
J. Gilbert, Heather E. Deans, Mary E. Mckean, Louise M. Smart and Oleg Eremin. The Royal College of
Surgeons of Edinburgh, J.R.Coll.Surg.Etlinh..44: 4: 226-30. 1999.
2.2) Does open-acess mammography and ultrasound delay the diagnosos of cancer? A. Salih, W.M.
Webb and T. Bates. The Breast (1999) 8, 129-132
Artigos/estudos
S N S N
Comparou open
Houve uma comparao, independente ou cega, do teste diagnstico sendo acess imaging
X NI
avaliado com uma referncia padro de diagnstico (padro ouro)? com one-stop
referrals
A referncia padro (padro ouro) foi aplicada, qualquer que tenha sido o
X X
resultado do teste sendo avaliado?***
*s vezes, o padro ouro pode no ser claro e, nesse caso, ser necessrio rever o racional para a escolha do padro ouro de
acordo com a justificativa dos autores do estudo. No caso da confirmao diagnstica, o mascaramento um aspecto crucial; o
examinador que interpretou o resultado do teste diagnstico preconizado no pode saber qual foi o resultado do diagnstico
do padro ouro e vice-versa. Por exemplo, quem avaliou o resultado da mamografia no podia saber qual foi o resultado da
bipsia e vice-versa. Para conseguir assegurar essa independncia das avaliaes, tem que ter sido relatado que houve exames
separados por avaliadores distintos ou cegamento do mesmo avaliador.
**O estudo deve ter includo ambos, pacientes que apresentaram as formas comuns da doena e pacientes que apresentaram
condies que so comumente confundidas com a doena sob investigao. Se o estudo incluiu somente pacientes com sin-
tomas graves da doena sob investigao (aqueles que seriam muito bvios de diagnosticar) no seria til. preciso descobrir
se pacientes com gravidades variadas da doena foram includos no estudo e se tambm foram includos pacientes com outras
doenas que so frequentemente confundidas com a doena sob investigao (diagnstico diferencial). Por exemplo, pacientes
sintomticas ou assintomticas e com diversas apresentaes clnicas devem ser includas, de modo a representar as situaes
em que o teste ser usado na prtica.
***Ser preciso checar, por exemplo, se, mesmo que a mamografia de uma paciente tenha sido normal, os investigadores no
estudo realizaram o padro ouro. s vezes, se o padro ouro invasivo, antitico realiz-lo em pacientes que obtiveram resul-
tado negativo no teste diagnstico. Por exemplo, se uma paciente teve um resultado negativo na mamografia, um investigador
que est realizando um estudo sobre a acuidade da mamografia, no vai submeter a paciente bipsia, a qual pode causar
morbidade e mortalidade. Nesse caso, essas pacientes deveriam ter sido acompanhadas clinicamente por longos perodos,
para ver se uma leso ocorreria.
139
Qualidade
N de das GRADE
Limitaes
estudos Evidncia Vis de evidncias global
Desfechos (risco de Inconsistncia Impreciso
e seus indireta publicao (GRADE) para a
vis)
desenhos por questoI
desfecho
Mortalidade geral:
todas as faixas
Moderada Moderada
etrias estudadas 4 estudos No No No Sim (+) No
(+++) (+++)
(desfecho
importante)
No.
Mortalidade Contudo, em
populaes com
especfica: todas
Nenhum baixa prevalncia Moderada Moderada
as faixas etrias Sim (+) No No No
estudo de cncer de (+++) (+++)
estudadas
mama, deve ser
(desfecho crtico) considerado
como Sim (+)
No.
Contudo, em
Mortalidade populaes com
especfica: de 39 a baixa prevalncia
8 estudos Sim (+) No Sim (+)* No Baixa (++) Baixa (++)
49 anos de cncer de
(desfecho crtico) mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
No.
Contudo, em
Mortalidade populaes com
especfica: de 50 a baixa prevalncia
Sim (+) No Sim (+)* No Baixa (++) Baixa (++)
59 anos de cncer de
(desfecho crtico) mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
No.
Contudo, em
Mortalidade populaes com
especfica: de 60 a baixa prevalncia Moderada Moderada
No No No No
69 anos de cncer de (+++) (+++)
(desfecho crtico) mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
No.
Contudo, em
Mortalidade populaes com
especfica: de 70 a baixa prevalncia Muito baixa Muito baixa
Sim (+) No Sim (++) No
74 anos de cncer de (+) (+)
(desfecho crtico) mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
O nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica ser o menor nvel de evidncia
I
Descrio da pergunta: em qual periodicidade entre os exames existe balano favorvel entre risco
e benefcios no rastreamento?
Quadro D2-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre a periodicidade do rastreamento com mamografia
Qualidade
das GRADE
Limitaes
N de estudos e Evidncia Vis de evidncias global
Desfechos (risco de Inconsistncia Impreciso
seus desenhos indireta publicao (GRADE) para a
vis)
por questoI
desfecho
7 ensaios clnicos
Sim (+).
(nenhum estudo
Mortalidade No houve
comparou
especfica: de 50 comparao
diretamente Sim (+) No No No Baixa (++) Baixa (+)
a 69 anos direta nos
os benefcios
(desfecho crtico) ensaios clnicos
de diferentes
considerados
periodicidades)
O nvel de evidncia global, para todos os desfechos de uma determinada questo clnica, ser o menor nvel de evidncia
I
Tabela D3-Resumo dos resultados sobre danos associados ao rastreamento com mamografia
61,3%
Anual de 40 a 49 anos Novos dados do estudo BCSC (Pace, 2014)
Cumulativa 10
58% - 77%
Resultados episdios de (CTFPHC, 2011)
falso-positivos rastreamento
10 estudos
no rastreamento
(importante) Anual de 40 a 49 anos
56%
Armstrong, 2007 (baseado em Elmore, 1998)
20% - 60%
Cumulativa 10 episdios
Baseado em resultados de 8 estudos
de rastreamento (Gtzsche, 2014)
Quadro D3-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre danos do rastreamento com mamografia
Qualidade
das GRADE
Limitaes
N de estudos e seus Inconsis- Evidncia Vis de evidncias global
Desfechos (risco de Impreciso
desenhos tncia indireta publicao (GRADE) para a
vis)
por questoI
desfecho
Sobrediagnstico: 1
ensaio clnico.
Excesso de cirurgias (revi-
Sobrediagnstico so sistemtica incluindo
e sobretratamento No No No No No Alta (++++)
5 ensaios clnicos)
(desfecho crtico)
Excesso de radioterapia
(reviso sistemtica, 2
ensaios clnicos)
Induo de cncer
de mama pela Muito baixa
1 estudo de modelagem Sim (+) No Sim (++) Sim (+) No
radiao (desfecho (+) Alta (++++)
importante)
Resultados
falso-positivos 10 estudos de Moderada
no rastreamento No No No Sim (+) No
modelagem (+++)
(desfecho
importante)
I
O nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica ser o menor nvel de evidncia
existente para qualquer um dos desfechos classificados como crticos.
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade global
e por cncer de mama?
Mortalidade geral
Benefcios
Mortalidade especfica
por cncer de mama
Taxa de falso-
1 ensaio clnico
Taxa de resultados positivo por 100 (IC
randomizado
falso-positivos 95%): 5,7 (5,5 - 5,9).
Total de 115.652
(desfecho importante) (Sankaranarayanan,
mulheres
2011)
Danos
Sensibilidade (IC 95%): 1 ensaio clnico
Sensibilidade 51,7% (38,2 - 65,0%) randomizado
(desfecho importante) (Sankaranarayanan, Total de 115.652
2011) mulheres
144
Qualidade
N de das
Limitaes GRADE
estudos Evidncia Vis de evidncias
Desfechos (risco de Inconsistncia Impreciso global para
e seus indireta publicao (GRADE)
vis) a questoI
desenhos por
desfecho
Mortalidade
Muito baixa
geral (desfecho Nenhum
(+) Evidncia
importante)
muito baixa
(+) sobre
Mortalidade benefcios
Muito baixa
especfica Nenhum
(+)
(desfecho crtico)
1 ensaio
Sim (+).
Taxa de clnico
No mede Moderada
resultados falso- (resultados No No No No
diretamente os (+++)
positivos parciais de
danos sade
estudo)
Evidncia
moderada
Sim (+).
(+++) sobre
1 ensaio No mede
os danos
Sensibilidade clnico diretamente os
Moderada
(desfecho (resultados No No danos sade No No
(+++)
importante) parciais do resultantes dos
estudo) resultados falso-
negativos
O nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica, ser o menor nvel de evidncia
I
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade glo-
bal e por cncer de mama?
2 ensaios clnicos
Morte por randomizados e 2
Morte por revises sistemticas com
cncer de
cncer de 1,01 (0,92 - 1,12) metanlise (obs.: Hackshaw
Benefcios mama
Mortalidade mama Estudo (Hackshaw, 2003 ) incluiu tambm um ensaio
Estudo
especfica por de Xangai no randomizado do Reino
de Xangai 1,05 (0,90 - 1,24) Unido)
cncer de mama (seguimento
(seguimento (Ksters, 2013)
de 11 anos):
de 11 anos): Total de 388.535 mil
131/133.085
135/132.979 participantes na metanlise
da reviso Cochrane
Qualidade
das
N de estudos GRADE
Limitaes Inconsis- Vis de evidncias
Desfechos e seus Evidncia indireta Impreciso global para
(risco de vis) tncia publicao (GRADE)
desenhos a questoI
por
desfecho
Evidncia indireta
(+)
Comparao
indireta: no
Uso de desfechos No.
intemedirios: no Apenas
Alto para esse Populao de 1 estudo
Mortalidade desfecho Risco No
Ensaio clnico de estudo semelhante randomi- Muito baixa
geral* (desfecho de vis muito (apenas 1 No
Xangai populao-alvo zado estu- (+)
importante) importante estudo)
das diretrizes: dou esse
(++)
faixa etria desfecho
ampla incluindo
populao na faixa
dos 30 anos no
estudo Chins (30 -
69 anos)
Evidncia indireta
(+)
Comparao
2 ensaios indireta: no
Risco de ser
clnicos Uso de desfechos
submetido a
randomizados Moderada
bipsia** Baixo No intemedirios: No
e (+++)
(desfecho complicaes
2 revises
importante) oriundas das
sistemticas
bipsias seriam
um desfecho mais
direto
Moderada
(+++)
Evidncia indireta
(+)
Comparao
Incidncia de indireta: no
resultados Uso de desfechos
2 ensaios
benignos em Moderada
clnicos Baixo No intemedirios: No
bipsias** (+++)
randomizados complicaes
(desfecho
importante) oriundas das
bipsias seriam
um desfecho mais
direto
O nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica ser o menor nvel de evidncia
existente para qualquer um dos desfechos classificados como crticos.
O VPP influenciado pela baixa prevalncia pela incluso de populao na faixa dos 30 anos no estudo Chins (de 30 a 69
anos).
146
Descrio da pergunta: a confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efe-
tiva que as estratgias habituais?
Resultado do desfecho
Medida de efeito N total de participantes e n
Desfechos
Grupo de Grupo de (IC 95%) total de estudos
comparao interveno
Tempo mediano
entre a suspeita e 1 estudo
53 dias 29 dias
a confirmao do (111 participantes)
diagnstico
Qualidade
N de das
GRADE
estudos Limitaes Evidncia Vis de evidncias
Desfechos Inconsistncia Impreciso global para
e seus (risco de vis) indireta publicao (GRADE)
a questoI
desenhos por
desfecho
Tempo entre
a suspeita e a
1 estudo Muito baixa Muito baixa
confirmao do Sim (+) No Sim (+) Sim (+) No
observacional (+) (+)
diagnstico
(desfecho importante)
Descrio da pergunta: quais os sinais e sintomas suspeitos para cncer de mama que mere-
cem encaminhamento para um especialista para investigao diagnstica de cncer de mama?
N total de participantes e n
Desfechos Valor do desfecho
total de estudos
Protocolo de referncia
10,5% (Neary, 2011)
urgente
Qualquer queixa
3,3% (Eberl, 2008)
mamria
Protocolo de referncia
11,14% (McCain, 2011)
urgente NHS
Alteraes suspeitas da
3,0% (IC 95%: 2,8 - 8,8%) (Barton, 1999)
pele ou do mamilo
Razo de
Ausncia de ndulo
verossimilhana mamrio
0,88% (IC 95%: 0,85 - 0,91) 1 estudo
negativa
Qualidade
das GRADE
N de estudos Limitaes
Evidncia Vis de evidncias global
Desfechos e seus (risco de Inconsistncia Impreciso
indireta publicao (GRADE) para a
desenhos vis)
por questoI
desfecho
Razo de
verossimilhana 2 estudos Muito
Sim (+) No Sim (+) No No
positiva observacionais baixa (+)
(desfecho crtico)
Muito
baixa (+)
Razo de
verossimilhana 1 estudo Muito
Sim (+) No Sim (+) No No
negativa observacional baixa (+)
(desfecho crtico)
Quadro E1-Interveno: rastreamento com mamografia para mulheres com menos de 50 anos
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa* Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
*A qualidade do corpo de evidncias sobre possveis benefcios deve ser rebaixada para muito baixa, caso as diretrizes
sejam aplicadas em populaes com baixa prevalncia de cncer de mama (evidncia indireta).
Quadro E2-Interveno: rastreamento bienal com mamografia para mulheres com idades entre 50 e 59 anos
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa* Moderada* Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
*A qualidade do corpo de evidncias sobre possveis benefcios deve ser rebaixada para muito baixa, caso as diretrizes
sejam aplicadas em populaes com baixa prevalncia de cncer de mama (evidncia indireta).
149
Quadro E3-Interveno: rastreamento bienal com mamografia para mulheres com idades entre 60 e 69 anos
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada* Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
*A qualidade do corpo de evidncias sobre possveis benefcios deve ser rebaixada para baixa, caso as diretrizes sejam
aplicadas em populaes com baixa prevalncia de cncer de mama (evidncia indireta).
Quadro E4-Interveno: rastreamento com mamografia para mulheres com idades entre 70 e 74 anos
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Quadro E5-Interveno: rastreamento com mamografia para mulheres com 75 anos ou mais
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Quadro E6-Interveno: rastreamento com mamografia com periodicidade bienal, comparado a periodicidades menores
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Qualidade
do corpo de
Muito baixa Baixa Moderada Alta
evidncias sobre
danos
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
Qualidade dos possveis danos e benefcios
do corpo de e no sua magnitude
evidncias
Muito baixa Baixa Moderada Alta
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Populao/pacientes Mulheres adultas, com sinais e/ou sintomas sugestivos de cncer de mama
Comparao A bipsia ser considerada o padro ouro para o diagnstico do cncer de mama
N referncias
396
Medline/Pubmed
recuperadas
(((((breast[tiab] OR mammar*[tiab]) AND (tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR
29/08/2013
N referncias
recuperadas
51
23/09/2013
A confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efetiva que
Questo-chave (pergunta) as estratgias habituais?
Interveno e desenho de Confirmao diagnstica do cncer de mama em uma nica unidade em uma
estudo nica visita
N total de ttulos-
(((((breast[tiab] OR mammar*[tiab]) AND (tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR resumos
208
03/09/2013
N total de ttulos-
resumos
0
(((mh:Ultrasonography OR mh:Ultrasonography, Mammary OR mh:Magnetic
Resonance Imaging OR mh:mammography) OR (tw:Magnetic Resonance
Lilacs
N ttulos-resumos no
Imaging or tw:Ultrasonograph$ or tw:mammograp$ or tw:MRI)) AND ((ti:breast
eliminados
0
or ti:mammar$ or mh:breast$)) AND ((tw:one stop OR tw:rapid assessment
OR tw:rabc OR tw:same day OR tw:one-day)))
N de artigos completos
recuperados
0
(((breast tumor/exp or (breast next/4 cancer):ab,ti or (breast next/4 cancers):ab,ti N total de ttulos-
or (breast next/4 tumor):ab,ti or (breast next/4 tumors):ab,ti or (breast next/4 -resumos
98
tumour):ab,ti or (breast next/4 tumours):ab,ti) or (mamma*:ti and (tumor*:ti or
Embase
#7 #5 and #6 457
#8 MeSH descriptor: [Ultrasonography] explode all trees 6996
12/09/2013
Desfechos (outcomes)
N total de ttulos-
resumos
41
(breast OR mama$ AND (awareness OR alerta$)
Lilacs
N ttulos-abstracts
Nota: Nessa busca no foram utilizados termos associados ao cncer porque no eliminados
0
toda a cobertura Lilacs nessa BVS (Biblioteca Virtual em Sade Preveno e
Controle do Cncer) refere-se somente a esse assunto. N de artigos
completos 0
recuperados
ID Search
#1 MeSH descriptor: [Breast Neoplasms] explode all trees N total de ttulos-
#2 MeSH descriptor: [Mammography] explode all trees resumos
74
#3 mammography
#4 #2 or #3 #5 MeSH descriptor: [Mass Screening] explode all trees
#6 screening
#7 MeSH descriptor: [Early Detection of Cancer] explode all trees N ttulos-abstracts
#8 detection no eliminados
2
#9 #5 or #6 #7 or #8
#10 Breast and (tumour* or tumor* or cancer* or neoplasm*)
#11#10 or #1 #12#9 and #11 #13 mortality
#14 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Mortality - MO]
#15 MeSH descriptor: [Mortality] explode all trees
#16 #14 or #15 or #13 #17 #12 and #16 #18 #4 and #17 #19 MeSH descriptor:
[Ultrasonography] explode all trees
#20 ultrasonography
#21 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Ultrasonography - US]
#22 #19 or #20 or #21
Cochrane Library
Interveno e desenho de
Rastreamento do cncer de mama com mamografia
estudo
N referncias
recuperadas
195
30/05/2013
N ttulos-abstracts no
detection OR diagnstico precoce OR Deteccin Precz OR deteco
eliminados
2
precoce) AND (mamografia$ OR mammograph$)
Total recuperado 2
ID Search
#1 MeSH descriptor: [Breast Neoplasms] explode all trees N referncias
#2 MeSH descriptor: [Mammography] explode all trees recuperadas
220
#3 mammography
#4 #2 or #3
Cochrane Library
Tabela F6-Busca em bases de dados rastreamento com outros mtodos (diferentes da mamografia)
13/06/13
Pubmed
N referncias
120
11/07/2013
ID Search
#1 MeSH descriptor: [Breast Neoplasms] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Mammography] explode all trees
#3 mammography
#4 #2 or #3 N referncias
recuperadas
479
#5 MeSH descriptor: [Mass Screening] explode all trees
#6 screening
#7 MeSH descriptor: [Early Detection of Cancer] explode all trees
#8 detection
#9 #5 or #6 #7 or #8
#10 Breast and (tumour* or tumor* or cancer* or neoplasm*)
#11 #10 or #1
#12 #9 and #11
#13 mortality
Cochrane Library
Tive vnculos institucionais passados e em perspectiva futura com indstria voltada para
produtos de sade, com respectivos perodos, que possam ter influenciado a opinio dos
participantes no texto?
Laura Testa.
Maria del Pilar Estevez Dias.
Laura Testa.
Maria del Pilar Estevez Dias.
Laura Testa.
Maria del Pilar Estevez Dias.
165