EPISTAXIS

DEFINCIN:
Es la hemorragia por las fosas nasales

FUNDAMENTO FISIOPATOLGICA:
Puede originarse directamente en la nariz o en estructuras cercanas, como los
senos paranasales, nasofaringe y otros tejidos vecinos.

La nariz tiene una rica irrigacin, procedente de las arterias cartidas externa e
interna. La primera da lugar a la arteria maxilar interna, que a travs de las
ramas nasal palatina y esfenopalatina irriga los dos tercios anterosuperior de la
nariz cartida interna nutre el tercio anterosuperior de la nariz mediante las
arterias etmoidales anteriores y posteriores.

Existen numerosas variaciones anatmicas entre un individuo y otro. En todo

caso, ambos sistemas convergen y se anastomosan en la extremidad caudal del
septum nasal, en lo que se ha llamado el tringulo de Kiesselbach, el cual se
localiza inmediatamente detrs de las narinas.

sta es el rea donde ocurre con mayor frecuencia el sangrado anterior; 95% de
las epistaxis en nios proceden de esa regin, que es un rea sometida a
traumatismos, resequedad e irritacin. Los sitios posteriores en los cuales es ms
comn el sangrado son dos: el meato inferior y el receso esfenoetmoidal. En los
adultos es ms frecuente que el sangrado proceda de dichos sitios. Conviene
recordar que las hemorragias nasales pueden deberse tanto a causas locales
como a discrasias sanguneas.

SEMIOLOGA
Desde el punto de vista etiolgico, las epistaxis pueden clasificarse en las de
causas locales y las de causas generales.

a) Epistaxis por causas locales.

Inflamacin: infeccin aguda; reacciones alrgicas.

Reacciones parasimpticas; enfermedad granulomatosa (enfermedad de
Wegener y granuloma de la lnea media); vasculitis y estados autoinmunes
(poco comunes).
Traumatismos.
Resequedad excesiva: mucosa atrfica, anomalas anatmicas.
Tumores.
 Cuerpos extraos.
Telangiectasias e insuficiencia vascular.

b) Epistaxis por causas generales.

Hipertensin arterial (slo cuando las cifras tensionales se elevan

considerablemente).
Enfermedades hemorragparas: anemia aplsica, leucemia,
trombocitopenia, hepatopatas.
Enfermedades renales crnicas.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber, tambin llamada telangiectasia
hemorrgica hereditaria: anomala vascular caracterizada por la
presencia de telangiectasias en la piel y membranas mucosas.
Estas lesiones estn constituidas por vasos sanguneos pequeos,
dilatados, que tienden a sangrar espontneamente o por efecto de
traumatismos mnimos.
Frmacos (abuso de descongestionantes, toma de AAS y
anticoagulantes/antiagregantes).
Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea).

TCNICA DE EXPLORACIN

No existen dificultades para que el paciente perciba y describa el sntoma

epistaxis. Si el paciente es visto durante el episodio, ste puede documentarse
mediante la inspeccin directa de la nariz y la faringe. Cuando la fuente de la
hemorragia es anterior, la sangre sale a travs de las narinas, mientras que si la
causa es posterior, la hemorragia se dirige sobre todo hacia la faringe, una gran
parte de la sangre es deglutida y puede vomitarse a continuacin, dando origen
al problema de diagnstico diferencial con la hematemesis o puede expulsarse
por el recto como melena.

El mdico debe localizar el sitio de sangrado y buscar explicaciones etiolgicas

locales o generales. Buscar evidencias de traumatismo, inflamacin, tumor o
irritaciones locales, as como evidencias de discrasias sanguneas, enfermedades
vasculares, hipertensin y enfermedad heptica.
EQUIMOSIS
DEFINICIN:
Son manchas irregulares o redondeadas, de mayor tamao que las anteriores y
cuya coloracin vara con el tiempo, segn el estado de reabsorcin o evolucin
en que se encuentre la sangre derramada bajo la piel: prpura, carmelita,
amarillo, verde.

FUNDAMENTO FISIOPATOLGICO:
Despus de un trauma local, los eritrocitos o clulas sanguneas son fagocitados
y degradados por los macrfagos. El color rojo-azulado es producido por una
enzima que convierte la hemoglobina en bilirrubina, la cual es de color azul-
verdoso. La bilirrubina se convierte en hemosiderina, que tiene un color entre
dorado y caf, lo que genera el cambio de colores. La equimosis es el sangrado
interno de la piel provocado por la ruptura de algn vaso sanguneo.

SEMIOLOGA:
Destruccin de las paredes vasculares
Traumatismos
Vasculitis

TCNICA EXPLORACIN:
Las siguientes preguntas son pertinentes en todo paciente con posible alteracin
de la hemostasia:

Antecedentes personales patolgicos: Ha tenido sntomas

semejantes con anterioridad?, qu enfermedades ha padecido?
Revisin por aparatos y sistemas: Qu enfermedades padece en la
actualidad?, tiene alguna enfermedad del hgado, riones, sangre,
ganglios linfticos, articulaciones?, ha observado que sangra con
facilidad o en exceso con simples cortadas, golpes, manipulaciones
odontolgicas o intervenciones quirrgicas?
Antecedentes medicamentosos. Qu frmacos ha estado
tomando?, cido acetilsaliclico (aspirinas), anticoagulantes,
 antiinflamatorios no esteroides, quinina, quinidina, sulfas,
diurticos?
Antecedentes hereditarios y familiares de enfermedades
hemorrgicas.
Exploracin fsica completa y meticulosa, incluyendo: pie y anexos,
mucosas, ojos, faringe, ganglios cervicales, axilares e inguinales,
hgado y bazo. Hay petequias, equimosis, telangiectasias,
elasticidad anormal de la piel, flexibilidad excesiva de las
articulaciones, ictericia, eritema palmar, hepatomegalia,
esplenomegalia, crecimientos ganglionares?

Para investigar si se puede tratar de una prpura vascular o plaquetaria, se

puede realizar la llamada prueba del manguito o del torniquete (o de
Rumpel-Leede) que consiste en mantener el manguito del esfigmomanmetro
insuflado a una presin a la mitad entre la mxima y la mnima que tiene el
paciente. Al cabo de cinco minutos se observa si aparecieron petequias en una
zona de 5 cm cuadrados por debajo del sitio del manguito, y si son ms de 30 se
considera que la prueba es positiva y que puede tratarse en efecto de un
problema vascular o plaquetario.

Son cuatro las pruebas de laboratorio primarias que deben ordenarse cuando se
desea evaluar al paciente con anomalas de la hemostasia:

Tiempo de sangrado. Permite conocer la eficiencia en la formacin

del trombo plaquetario. Se prolonga en la trombocitopenia, los
sndromes de disfuncin plaquetaria, los defectos vasculares
capilares y la enfermedad de Willebrand.
Cuenta de plaquetas. Permite identificar las trombocitopenias de
cualquier origen (idiopticas, por alteraciones de la mdula sea,
por destruccin excesiva, por utilizacin exagerada o por dilucin).
Tiempo de protrombina. Mide la actividad del sistema extrnseco.
Tiempo parcial de tromboplastina. Mide la actividad del sistema
intrnseco.