O B G

M AN AGE M EN T B Y
A N D R E W F. H U N D L E Y, M D / A V I VA L E E - P A R R I T Z , M D

Managing placenta accreta

In the past, surgery was the only option for women with abnormally
adherent placentae, but conservative medical management may be
an alternative for select patients. Here, the authors review recent
trends and describe
medical and surgical options.

P
lacenta accreta is an uncom-
mon but potentially lethal
complication of pregnancy. It
occurs when the placenta is
abnor- mally adherent to the
uterine myometrium as a result
of partial or complete absence of
the decid- ua basalis and
Nitabuchs layer. The depth of
invasion determines the histologic
classification:
Placenta accreta indicates direct
attachment of the placenta to the
myometrium; placenta increta describes
placental invasion into the myometrium;
and placenta percreta indicates full-thickness
compromise of the myometrial layer. Deeper
invasion is associated with more serious
com-
plications. in which there is an abnormally thin or
denud- ed decidual layer, allowing easy
Incidence and pathophysiology access to the underlying myometrium by the
he incidence of placenta accreta has invading tro- phoblastic tissue. Risk factors
Tincreased threefold over the past 20 years. include placenta previa, Ashermans
syndrome, the existence of a prior
Breen and colleagues reported a rate of 1 in
7,000 deliveries in 1977,1 while a later review hysterotomy scar, and advanced mater- nal
suggests an incidence closer to 1 in 2,500 age or parity. The major contributor to the
deliveries for the period from January 1985 rise in the incidence of placenta accreta
through December 1994.2 appears to be a concurrent increase in the
rate of cesare- an section, which is
Placenta accreta can develop in any setting
associated with an increased risk for placenta
Dr. Hundley is chief resident and Dr. Lee-Parritz previa.3,4
is medical director, labor and delivery, in the When placenta accreta occurs in the set-
department of OBG at Brigham and Womens
Hospital in Boston.
ting of a prior hysterotomy, the placenta is
implanted over the uterine scar, where the
 18 OBG MANA GE MENT A u g u s t 2 0 0 2

decidual layer is already thinned.
Clark et al reported the association
between placenta accreta and prior
cesarean section in a retrospective
review of over 97,000 deliveries.
They discovered a 5% risk of clini-
cally diagnosed placenta accreta
with placenta previa alone, but
found this risk increased to 24% with
a single prior hysterotomy, to
47% with 2 prior hysterotomies, and to 67%
with 3 or more (TABLE 1).3 Miller and col-
leagues recently demonstrated that women
TA B1L
Incidence of placenta accreta in women
with placenta previa and prior hysterotomy
NUMBER OF
HYSTEROTOMIES INCIDENCE
0 5%
1 24%
2 47%
3 or more 67%
placenta beyond the myometrial bound-
aries6,7; and
lacunar flow within the placenta with

with placenta previa have a 9.3% incidence of prominent venous lakes.8

placenta accreta, compared with a 0.005%
incidence in women with normally located
placentae.2
Diagnosis
n the past, diagnosis was typically made clin-
I
ically, suggested by significant postpartum
hemorrhage or a placenta that did not separate
easily from its uterine attachment. The result
was treatment in an emergent setting at the
time of delivery. Today, thanks to a better
While these findings are not definitive, they
are highly suggestive of the diagnosis. Most
authors agree that ultrasound has a sen- sitivity
and specificity exceeding 85% in the detection
of this condition.6,9 Transvaginal studies may be
preferable to transabdominal ultrasound for
improved resolution. In addi- tion, Doppler
velocimetry may allow for better identification
of venous lakes and areas of in- creased
vascularity within the myometrium.
The sonographic detection rate is reduced C O N T I N U E D

understanding of risk factors and improved

KEY P O I N T S
diagnostic testing, nearly half of all cases of
placenta accreta are diagnosed antepartum.5 Earlier Placenta accreta occurs in approximately
diagnosis makes it possible for the cli- nician to 1 in 2,500 deliveries.
prepare in advance for delivery and its potential
Risk factors include placenta previa,

complications, thusAshermans
improving the ultimate
syndrome, the existence of a prior hysterotomy scar, and advanced maternal age or
outcome.
Prenatal diagnosis. The assessment of pla-
cental morphology and location is a standard part
of the obstetric ultrasound examination, allowing Almost 50% of all cases of placenta
many cases of abnormal placenta- tion to be accreta are diagnosed antepartum.
diagnosed antenatally. Ultrasono- graphic
MRI combined
with ultrasound has a
diagnostic criteria (TABLE 2) for pla- centa accreta
sensitivity of 100% in identifying placenta accreta.
include the following:
thinning or loss of the hypoechoic retropla-
cental myometrial zone to lessmanagement
Medical than 2 mm6,7; should be considered
absence of the hypoechoic
only when myometrium
the patientin the to preserve her fertility and when no active uterine bleeding is p
wishes
lower uterine segment between the pla- centa
and bladder6;
thinning or disruption of the hyperechoic
Gravid hysterectomy has been associated
uterine serosa-to-bladder interface6;
with a mortality rate of 7.4%, with a 90% incidence of transfusion, a 28% incidence of postoperative infection, and a 5% incidenc
focal exophytic masses or extension of the
Mengelola plasenta akreta
Di masa lalu, operasi adalah satu-satunya pilihan bagi wanita dengan plasenta abnormal
patuh, tetapi manajemen medis konservatif mungkin menjadi alternatif bagi pasien tertentu.
Di sini, penulis meninjau tren terbaru dan menggambarkan
Pilihan medis dan bedah.

akreta plasenta adalah komplikasi yang jarang namun berpotensi mematikan kehamilan.
terjadi ketika plasenta abnormal patuh terhadap miometrium uterus sebagai akibat dari
tidak adanya sebagian atau lengkap dari desidua basalis dan lapisan Nitabuch ini.
Kedalaman invasi menentukan klasifikasi histologis:
akreta plasenta menunjukkan lampiran langsung dari plasenta ke miometrium; inkreta
plasenta menggambarkan invasi plasenta ke miometrium; dan percreta plasenta
menunjukkan kompromi penuh ketebalan lapisan miometrium. invasi lebih dikaitkan dengan
komplikasi yang lebih serius.

Kejadian dan patofisiologi

ia kejadian plasenta akreta telah meningkat tiga kali lipat selama 20 tahun terakhir. Breen
dan rekannya melaporkan tingkat 1 di 7.000 persalinan di 1977,1 sementara review
kemudian menunjukkan sebuah kejadian lebih dekat ke 1 di 2.500 pengiriman untuk periode
dari Januari 1985
sampai Desember 1994. Plasenta akreta dapat berkembang dalam setiap pengaturan Dr.
Hundley adalah residen kepala dan Dr Lee-Parritz adalah direktur medis, persalinan, di
departemen OBG di Brigham dan Rumah Sakit Wanita di Boston.

di mana ada desidua lapisan normal tipis atau gundul, yang memungkinkan akses mudah ke
miometrium yang mendasari oleh jaringan trofoblas menyerang. Faktor risiko meliputi
plasenta previa, sindrom Asherman, keberadaan histerotomi bekas luka sebelumnya, dan
usia ibu lanjut atau paritas. Penyumbang utama kenaikan kejadian plasenta akreta
tampaknya menjadi peningkatan bersamaan dalam tingkat cesare- bagian, yang
berhubungan dengan peningkatan risiko plasenta previa.
Ketika plasenta akreta terjadi di ting set- dari histerotomi sebelumnya, plasenta tertanam
selama parut rahim, di mana lapisan desidua sudah menipis. Clark et al melaporkan
hubungan antara plasenta akreta dan operasi caesar sebelumnya di review retrospektif
lebih dari 97.000 pengiriman. Mereka menemukan risiko 5% dari klinis didiagnosis plasenta
akreta dengan plasenta previa saja, tetapi menemukan risiko ini meningkat menjadi 24%
dengan histerotomi sebelum tunggal, dengan 47% dengan 2 hysterotomies sebelumnya,
dan untuk 67% dengan 3 atau lebih (Tabel 1) . Miller dan coleagues baru-baru ini
menunjukkan bahwa wanita dengan plasenta previa memiliki insiden 9,3% dari plasenta
akreta, dibandingkan dengan kejadian 0,005% pada wanita dengan plasenta biasanya
terletak.

Diagnosa
di masa lalu, diagnosis itu biasanya dibuat clin- ically, disarankan oleh perdarahan
postpartum signifikan atau plasenta yang tidak memisahkan dengan mudah dari lampiran
rahim nya. Hasilnya adalah pengobatan dalam pengaturan yang muncul di

1
Kejadian plasenta akreta pada wanita
dengan plasenta previa dan plasenta histerotomi sebelum melampaui aries bound-
miometrium dan aliran lakunar dalam plasenta dengan danau vena menonjol.
Sementara temuan ini tidak definitif, mereka sangat sugestif dari diagnosis. Kebanyakan
penulis setuju bahwa ultrasound memiliki sensitifitas sen- dan spesifisitas melebihi 85%
dalam mendeteksi kondisi ini. Studi transvaginal mungkin lebih baik untuk USG
transabdominal untuk meningkatkan resolusi. Selain itu, Doppler velocimetry
memungkinkan untuk identifikasi yang lebih baik dari danau vena dan bidang peningkatan
vaskularisasi dalam miometrium.

LANJUTAN
pemahaman tentang faktor risiko dan meningkatkan tes diagnostik, hampir setengah dari
semua kasus
plasenta akreta didiagnosis antepartum.5 diagnosis awal memungkinkan dokter untuk
mempersiapkan terlebih dahulu untuk pengiriman dan komplikasi potensinya, sehingga
meningkatkan hasil akhir.
diagnosis prenatal. Penilaian morfologi cental pla- dan lokasi adalah bagian standar dari
pemeriksaan USG kebidanan, sehingga banyak kasus tion placenta- normal untuk
didiagnosis antenatal. Ultrasonografi kriteria diagnostik (Tabel 2) untuk pla- Centa akreta
adalah sebagai berikut:
penipisan atau hilangnya zona miometrium cental retropla- hypoechoic kurang dari 2 mm
tidak adanya miometrium hypoechoic di segmen bawah rahim antara Centa pla- dan
kandung kemih
penipisan atau gangguan dari hyperechoic rahim antarmuka serosa-to-kandung kemih
massa fokal exophytic atau perpanjangan plasenta luar ariesand bound- miometrium
aliran lakunar dalam plasenta dengan danau vena menonjol.
Sementara temuan ini tidak definitif, mereka sangat sugestif dari diagnosis. Kebanyakan
penulis setuju bahwa ultrasound memiliki sensitifitas sen- dan spesifisitas melebihi 85%
dalam mendeteksi kondisi ini. Studi transvaginal mungkin lebih baik untuk USG
transabdominal untuk meningkatkan resolusi. Selain itu, Doppler velocimetry
memungkinkan untuk identifikasi yang lebih baik dari danau vena dan bidang peningkatan
vaskularisasi
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership