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Nome:______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____ Profisso: _________________________________________________
Tel.:______________________________________Email:_____________________________________________
Em caso de emergncia, avisar: _________________________________________________________________
Convnio mdico:______________________________________
Matrcula n:__________________ Dia/Ms/Ano:___/___/____
1. O seu mdico j lhe disse alguma vez que voc tem um problema cardaco? ( ) SIM ( ) NO
2. Voc tem dores no peito com frequncia? ( ) SIM ( ) NO
3. Voc desmaia com frequncia ou tem episdios importantes de vertigem? ( ) SIM ( ) NO
4. Algum mdico j lhe disse que a sua presso arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NO
5. Algum mdico j lhe disse que voc tem um problema sseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se tenha
agravado com o exerccio ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NO
6. Existe alguma boa razo fsica, no mencionada aqui, para que voc no siga um programa de atividade fsica, mesmo que
voc queira? ( ) SIM ( ) NO
7. Voc tem mais de 65 anos de idade e no est acostumado a exerccios intensos? ( ) SIM ( ) NO
1. Um mdico j disse que voc tinha alguns dos problemas que se seguem?
______ Doena cardaca coronariana ______ Ataque cardaco
______ Doena cardaca reumtica ______ Derrame cerebral
______ Doena cardaca congnita ______ Epilepsia
______ Batimentos cardacos irregulares ______ Diabetes
______ Problemas nas vlvulas cardacas ______ Hipertenso
______ Murmrios cardacos ______ Cncer
______ Angina
Por favor, explique: ________________________________________________________________________
4. Algum parente prximo (pai, me, irmo ou irm) teve ataque cardaco ou outro problema relacionado com o
corao antes dos 50 anos? ______ no ______ sim
5. Algum mdico disse que voc tinha alguma restrio prtica de atividade fsica (inclusive cirurgia)?
______ no ______ sim
Por favor, explique: _________________________________________________________________________
7. Voc fuma? ___ no ___ sim ____cigarros por dia ____charutos por dia ___cachimbos por dia.
9. Atualmente voc tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
_____ no ____ sim
11. Voc come alimentos dos 4 maiores grupos alimentares (carne ou seus substitutos, vegetais, gros, e leite ou seus
derivados)? ______ no ______ sim
12. Sua dieta tem alto teor de gordura saturada? ______ no ______ sim
13. Desde os 21 anos, qual foi o maior e o menor peso que voc j teve?
_____ maior ____ menor ____ sem mudana
14. Verifique a descrio que melhor representa a quantidade de estresse que voc tem durante um dia normal:
____ sem estresse ____ estresse leve ocasional ____ estresse moderado frequente
____ estresse elevado frequente ____ estresse elevado constante
Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de
alguma alterao que possa comprometer a prtica das atividades fsicas recomendadas.
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Ficha para Avaliao
1. Mea a circunferncia da cintura do cliente. Pea para que ele levante os braos e ficar de p parado e reto.
Encontre a parte do tronco mais fina para medir. No aperte muito a fita mtrica.
2. Mea a circunferncia do quadril do cliente. Novamente, pea para que ele levante os braos. Mea a parte mais
larga do quadril. No aperte muito a fita mtrica.
3. Divida a circunferncia da cintura pela do quadril. O resultado a RCQ do cliente. Por exemplo: Uma medida da
cintura de 70 cm dividida pela medida do quadril de 94 cm resulta em uma RCQ de 0,75.
Avaliador Responsvel:______________________________
Data da avaliao: ______/______/______ Horrio:_____h____
Observaes:
Se alguma resposta for positiva, o frequentador ter que assinar um termo de responsabilidade com os seguintes dizeres:
"Estou ciente de que recomendvel conversar com um mdico antes de aumentar meu nvel atual de atividade fsica, por ter
respondido "sim" a uma ou mais perguntas do Questionrio de Prontido para Atividade Fsica (PAR-Q). Assumo plena
responsabilidade por qualquer atividade fsica praticada sem o atendimento a essa recomendao.
Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este departamento em caso de
alguma alterao que possa comprometer a prtica das atividades fsicas recomendadas.
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Nome legvel do aluno e/ou responsvel (caso menor de 18 anos)