Lic. Vernica Degenaro. Licenciada en Psicologa. M.P.3572.

Cel: 03546-15430207. Mail: verodegenaro@grandeslagos.com.ar.

EVALUACIN PSICOLGICA LICENCIA DE CONDUCIR.

DATOS PERSONALES: FECHA_________________

Nombre y Apellido________________________________________________________________________

Edad: ______DNI: ________________Fecha de nacimiento: _____________Estado Civil:_____________

Domicilio:______________________Ocupacin:______________________________________________

Estudios Cursados: Primarios _____Secundarios ____Terciario _____Ttulo_________________________

Declaracin Jurada de Antecedentes Personales:

Padece o ha padecido alguna patologa neurolgica? (ACV- Isquemias- etc.) ________________________

Realiz o realiza tratamiento Psicolgico___________ Diagnstico: _______________________________

Consume o consumi drogas y/o alcohol de manera problemtica?________________________________

Enfermedades de Adulto:__________________________________________________________________

Consume alguna medicacin de manera permanente?

___________________________________________

______________________________________________________________________________________

FIRMA: _____________________________________ ACLARACIN: ___________________________

SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: SI/ NO. Cules: ____________________________

CONCLUSIN DIAGNSTICA: __________________________________________________________

APTO NO APTO APTO C/RESTRICCIONES.