Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Introduccin
La energa que el cuerpo humano requiere para mantener sus funciones vitales es
obtenida por la oxidacin de los macro nutrimentos provenientes de los alimentos.
(1)
1
Gasto energtico basal
El GEB contribuye del 60 al 70% del requerimiento de energa diaria para la mayora
de los individuos sedentarios y cerca del 50% para aquellos que son fsicamente
activos. (6)
Existen muchos mtodos para medir el Gasto Energtico (GE), muchos de ellos
utilizados con fines de investigacin por ser ms caros y otros son ms accesibles
aunque poco precisos. Entre ellos se encuentran la calorimetra indirecta, el agua
doblemente marcada y las frmulas de prediccin.
Boyle invent un aparato que produca vaco y con esto inici los primeros
experimentos sobre la combustin y el metabolismo. Lavoisier en Pars estudiaba
2
la combustin y oxidacin de metales. (8) El dio el nombre de oxgeno al material
absorbido por el metal cuando se calentaba en aire. El trmino de calora, se
introdujo para describir el calor generado tras la combustin. Ms tarde Lavoisier
realiz ms experimentos para describir como los animales tomaban O2 y
generaban CO2 junto con la produccin de calor. El calor producido fue medido por
calormetro de hielo y ayud a establecer las bases de la calorimetra. (10)
Todas las funciones biolgicas requieren energa. Los hidratos de carbono, las
grasas y las protenas contienen la energa que se utilizar para el trabajo biolgico.
Por ello se puede hablar, tanto de energa de los alimentos, como de energa
utilizada en la realizacin de trabajo biolgico. (11)
Termognesis
La temperatura corporal es otro factor que se debe tener en cuenta, los humanos
pasan significativamente ms tiempo en la zona neutral trmica, por lo cual cuando
se encuentran en temperaturas superiores o inferiores requieren de energa para
mantener la temperatura corporal. En seres humanos se incrementa el GER de 7 a
17% en periodos de fiebre o a una temperatura corporal elevada. Por cada grado
centgrado que aumente la temperatura central, la exposicin al calor tambin
disminuye la ingesta de alimentos, sin embargo no se ha demostrado que la
4
exposicin crnica al calor cambie el balance de energa suficiente para influir en el
peso corporal en los seres humanos. As mismo cuando se encuentran expuestos
al fro tambin aumenta el gasto energtico. La exposicin a 16 C es suficiente para
aumentar el gasto de energa por aproximadamente 160 kilocaloras por da y la
exposicin tambin aumenta la ingesta de alimentos. (16)
Conclusin
Debemos tomar en cuenta cada una de las variaciones que el GE tiene para poder
tomar una cifra de manera correcta. El individualizar a nuestros pacientes har que
la decisin sobre que herramienta usar sea la ms adecuada.
El conocer el GE de un paciente nos servir ante todo, para poder dar una correcta
prescripcin del tratamiento nutricional y as poder minimizar tanto la
sobrealimentacin como la subalimentacin.
Referencias bibliogrficas
(1) Diener JRC. Calorimetra Indireta. Rev Assoc Med Bras 1997; 43 (3): 245-53.
(2) Labayen I, Lopes-Marqus J, Martinez JA. Mtodos de medida del gasto energtico. Nutr Clin
1997; 6 (16): 203.
(3) Vargas M, Lancheros L, Barrera M. Gasto energtico en reposo y composicin corporal en
adultos. 2011;59(1):4358.
(4) (WHO). WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 2000.
(5) Guyton A, Hall J. Energtica e metabolismo. In: Guyton A, Hall J, Eds. Tratado de fisiologa
mdica. 10 ed: Editora ABPDEA 2002: 762- 8.
(6) Oliveira FCE, Cruz ACM, Oliveira CG, Cruz ACRF, Nakajima VM, Bressan J. Gasto energtico
de adultos brasileos saludables: una comparacin de mtodos. Nutr Hosp 2008; 23 (6): 554-61.
(7) Rodrigues AE, Marostegan PF, Mancini MC et al. Analise dataxa metablica de repouso avaliada
por calorimetria indireta em mulheres obesas com baixa e alta ingesto calrica. Arq Bras Endocrinol
Metabol 2008; 52 (1): 76-84.
(8) Vargas M., Op cit.
(9) Simon Bursztein. Energy Metabolism. Indirect Calorimetry, and Nutrition. 1989. Williams & Wilkins
USA
(10) Holmes FL. Lavoisier and the chemistry of Life. Madison, The University of Wisconsin Press.
1985.
(11) McArdle WD, Katch VL. Exercise physiology. Energy, nutrition and human performance.
Philadelphia Lea and Febiger, 1991.
5
(12) Maffeis C, Schutz Y, Zoccante L, Miccolo R, Pinelli R. Meal-induced thermogenesis in lean and
obese prepubertal children. Am J Clin Nutr. 1993;57:481-5
(13) Simon Bursztein, Op cit.
(14) Heymsfield SB, Pietrobelli A. Body size and human energy requirements: Reduced mass-specific
total energy expenditure in tall adults. Am J Hum Biol. 2010;22(3):3019.
(15) Chiquete E, Tolosa P. Conceptos tradicionales y emergentes sobre el balance energtico. Rev
Endocrinol y Nutr. 2013;21(2):5968.
(16) Dhurandhar EJ, Keith SW. The aetiology of obesity beyond eating more and exercising less.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. Elsevier Ltd; 2014 Aug;28(4):53344.
6
COMPARACIN DE 3 ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO
ENERGTICO EN REPOSO VS CALORIMETRA INDIRECTA EN
ESCOLARES CON OBESIDAD
Introduccin
Metodologa
7
reposo de 14 horas. Se les coloc una mascarilla Kanopi para recoleccin de
gases por un periodo entre 25 y 30 minutos.
Resultados
Del total de los escolares analizados, 59% fueron nias y 41% fueron nios, con un
promedio de 9 2 aos de edad. De acuerdo con la clasificacin del IMC, el 100%
present obesidad.
El promedio de kcal por calorimetra indirecta y estimada por cada una de las
ecuaciones es la siguiente: calorimetra indirecta (1321172), Schofield (1553242),
Tverskaya (1411203) y Lazzer (1572217). Todas las ecuaciones sobreestiman
sistemticamente.
Para confirmar el uso individual entre el GER calculado con las ecuaciones
predictivas y la CI se utilizaron valores en caloras que representan los cambios
mnimos del GER por cada grupo de edad entre los 6 y 12 aos de acuerdo a la
OMS del 2001. En 1 de cada 3 pacientes las ecuaciones estiman el GER comparado
con la calorimetra por debajo de las 100 kcal de diferencia, en los valores por debajo
de 125, 150 y 175 kcal la ecuacin que ms porcentaje tiene es la de Tverskaya.
El 90% de los casos que se compar con la ecuacin de Tverskaya cae por debajo
de las 300 kcal, comparado con las ecuaciones de Schofield y Lazzer el 50% de los
nios presenta diferencia en cuanto a kcal por debajo de 300.
8
Conclusin
Referencias bibliogrficas
(1) Olaiz G, Rivera J, Shamah T, Rojas R, Villalpando S, Hernndez M, Seplveda J. 2006. Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin. Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca, Mxico.
(2) M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Ro, J. Torrecilla Caas, M.J. Castro Alija, F. Conde
Redondo, D. Redondo Merinero, M.J. Martnez Sopena. 2006. Dificultades de la estimacin del
gasto energtico en la poblacin infantil. BOL PEDIATR, VOL. 46 N 195. 74-108.
(3) Margie Balas-Nakash, Anglica Villanueva-Quintana, Felipe Vadillo-Ortega, Otilia Perichart-
Perera. 2008. Validacin del uso de frmulas para estimar el gasto energtico en reposo en nios
mexicanos de 9 a 12 aos de edad con y sin obesidad. Revista de Investigacin Clnica/Vol. 60,
Nm.5/Septiembre-Octubre, 2008 / pp 395- 402
9
REQUERIMINETO ENERGTICO EN PACIENTES CON
TRASPLANTE DE RGANOS
Introduccin
El trasplante de rganos y tejidos sanos para sustituir a sus equivalentes enfermos
se ha convertido en un tratamiento cada vez ms eficaz y frecuente. El avance en
nuestro conocimiento sobre inmunosupresin ha reducido considerablemente el
rechazo de los trasplantes.
Pre trasplante
10
Periodo pos trasplante inmediato
Las necesidades nutricionales dependen del estado nutricio previo al trasplante del
grado de hipermetabolismo y/o hipercatabolismo y de la funcin del aloinjerto. En
pacientes spticos o sometidos a algn estrs puede ser difcil determinar sus
necesidades energticas.
Se aconseja una dieta sin sal aadida, si persiste o aparece hipertensin o retencin
de lquidos, se indicar una mayor reduccin en la ingesta de sodio.
11
En el resto de los nutrientes se limitan los carbohidratos simples para facilitar el
control de peso y la hiperlipidemia. Se recomienda una dieta con elevado contenido
en fibra soluble. Las necesidades de electrolitos, como potasio, fsforo y calcio,
varan con la funcin del rgano y los efectos colaterales de la medicacin, se
recomienda el control rutinario de los niveles sricos postrasplante.
Son diversos los tipos de dieta de baja carga bacteriana empleados, como medida
de prevencin de la infeccin en el paciente trasplantado dichas dietas varan segn
el tipo de trasplante, y se ajustan a tres principios generales:
La prescripcin diettica debe iniciar con alimentos sin frutas ni verduras frescas,
sin pimienta o bolsitas de hierbas, restriccin de sodio, el especialista determina el
nivel calrico adecuado y las caractersticas de la dieta a partir de la valoracin
nutricional, la tolerancia del paciente y la consulta con el mdico.
12
Dietas de Baja Carga Bacteriana. Alimentos que deben evitarse.
Grupo de Tipo de Trasplante
Alimentos
rganos Medula sea Hgado Pncreas -
Torcicos Rin
Carnes y Huevos Cualquier tipo Cualquier tipo Cualquier tipo Cualquier tipo
poco cocido poco cocido poco cocido; poco cocido;
todos los todos los
derivados del derivados del
queso y el queso y el
requesn requesn.
Grasas - - - -
Leche - - - -
Almidn - - - -
Verduras - Todas las Todas las Todas las
verduras crudas verduras crudas verduras crudas
(incluyendo (incluyendo (incluyendo
ensaladas y ensaladas y ensaladas y
aderezos) aderezos) aderezos)
Fruta - Todas las frutas Fruta fresca con Fruta fresca con
frescas piel comestible piel comestible
(p. ej., uvas, (p. ej., uvas,
cerezas, bayas) cerezas, bayas)
Bebidas - - - -
Condimentos / Pimienta, - - -
especias bolsitas de
hierbas secas
Debe seguir solo tas trasplante pancreatorrenal y siempre que se tome una solucin descontaminante intestinal
selectiva por va oral.
Se admite la ingesta de las frutas frescas que puedan pelarse y lavarse de forma razonable (p.ej. manzanas,
naranjas, pltanos, pomelos, peras, meln, pia, melocotn, nectarinas, kiwi).
14
Requerimiento energtico en el trasplante heptico
15
Cuidado Nutricional en el Trasplante Heptico
Pretrasplante Periodo de Periodo de
postrasplante Postrasplante
inmediato * Tardo
Kilocaloras Basal + 20% Basal +15-20% Basal 10-20% para
mantener el peso
deseable
Protenas 1 g/kg/da (reducir la 1,2-1,75 g/kg/da 1 g/kg/da
necesidad de
restriccin)
Grasa A demanda 30% de kilocaloras 30% de Kilocaloras
bajo en grasas
saturadas
Hidratos de carbono A demanda 50-60% de Reducir la ingesta de
kilocaloras azucares simples
Sodio 90 mEq o menos 90-180 mEq 90-135 mEq
Lquidos 1.000-1.500 ml A demanda A demanda
Calcio 800-1.200 mg 800-1.200 mg 1.200-1.500 mg
Vitaminas/otros Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR Hasta satisfacer ADR
minerales Forma hidrosoluble de
vitaminas A, D, y E
Dieta de baja carga Durante la activacin Durante un mnimo de Segn indicacin
bacteriana 21 das
* Aproximadamente los primeros dos mese despus del trasplante
La ecuacin de Harris-Benedict y las necesidades proteicas se basan en el peso corporal ideal del periodo previo
al trasplante y del periodo inmediatamente siguiente al mismo, as como en el peso real (seco) durante el periodo
postrasplante tardo.
16
Antes del trasplante, se administra al paciente quimioterapia a altas dosis durante
varios das, con el fin de erradicar hasta donde sea posible la leucemia o linfoma y
prevenir posibles rechazos del injerto y/o cadas.
Estos pacientes de TMO con frecuencia son incapaces de mantener una ingesta
oral adecuada debido a ulceraciones de la mucosa y anorexia inducidos por el
programa de preparacin de trasplante, infecciones o enfermedades de injerto
contra el husped.
17
Tratamiento diettico de la enfermedad de injerto contra husped
Etapa 1
Reposo intestinal y dieta absoluta hasta que el volumen de heces sea inferior a 500 ml/da
durante dos o ms das.
Se administra NPC
Etapa 2
Introduccin de bebidas de bajo contenido en residuo y lactosa (preferiblemente
isosmticas) en comidas frecuentes y poco copiosas. Cuando mejoran los sntomas, pasa
a Etapa # 3. Se administra NPC para cumplir los objetivos de nutrientes y kilocaloras.
Etapa 3
Introduccin de alimentos slidos con bajo contenido en residuo, lactosa y grasa
(aproximadamente 30 g de grasa al da) y que carecen de irritantes gstricos. Estos
alimentos deben consumirse segn tolerancia. Es necesario introducirlos con lentitud, de
uno en uno y en comidas frecuentes y poco copiosas.
Etapa 4
Liberalizar gradualmente las restricciones dietticas anteriores hasta que se tolere de forma
asintomtica la dieta normal.
Conclusin
18
Referencias bibliogrficas
19
ESTIMACIN DEL GASTO ENERGTICO PARA EL ADULTO
MAYOR
Introduccin
20
publicacin sobre este tema a nivel mundial, se han realizado diversas estimaciones
en torno al requerimiento basal de energa en los diferentes grupos de edad (1).
producirse energa, se libera CO2 y agua, excretados por exhalacin, as como por
fluidos corporales, como: saliva, orina y sudor, la prdida de 2H y 18O, refleja el ndice
por medio del cual el CO2 es producido, lo que puede ser utilizado para estimar el
gasto energtico, utilizando la tasa de produccin de CO2 y el cociente respiratorio
(2).
Harris-Benedict.
James Arthur Harris y Francis Gano Benedict, en 1919 publicaron la gran obra: A
biometric study of basal metabolism in man en el Laboratorio de Nutricin de la
Carnegie Institution of Washington en Boston, EU, quienes junto a un equipo de
colaboradores, elaboraron una ecuacin para estimar el requerimiento energtico,
utilizando por primera vez los principios de la entonces novedosa Biometra,
implementando la rigurosa metodologa propuesta por Magnus-Levy y haciendo
coeficientes de correlacin parcial, se crearon estudios de calorimetra indirecta en
239 sujetos (136 hombres y 103 mujeres) de 21 a 70 aos, en poblacin normal,
atletas y vegetarianos, concluyendo que el peso y la talla tienen una relacin
independiente en la estimacin del Requerimiento Metablico Basal (RMB) (3), ms
de 60 aos despus, Daly (1985) concluira en su estudio lo que el propio Benedict
habra aceptado aos despus de la publicacin en 1919, la ecuacin sobreestima
de un 10 a un 15% el RMB, especialmente en mujeres jvenes, aun as, se
considera la frmula ms conocida y ampliamente utilizada a nivel mundial (4).
21
FAO/WHO/UNU
22
Fredrix
Mifflin-St Jeor
23
Lhrmann
Los resultados fueron comparados con los de las ecuaciones de la WHO de 1985 y
se concluy que no haba diferencia significativa entre ambas ecuaciones para la
poblacin femenina, mientras que en la masculina, se encontr un volumen mayor
de la TMR, que lo calculado por la frmula de la WHO (9).
Mller
Se hizo una regresin de multi-variables para la estimacin del GER, las pruebas
de asociacin entre los resultados de las ecuaciones generadas, fueron
comparadas con las ecuaciones de la WHO de 1985, concluyendo que stas
ltimas, sobreestimaron el GER en la poblacin estudiada (10).
24
Henry
Frankenfield
25
Conclusiones
Referencias bibliogrficas
(1) Henry, C.J. (2005). Basal Metabolic Rate studies in humans: measurement and development of
new equations. Public Health Nutr, 8(7A), 1133-52.
(2) Weir, J.B. (1990). New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein
metabolism. Nutrition, 6(3), 213-21.
(3) Harris J., & Benedict, F. (1919). Biometric study of basal metabolism in man. Washington DC:
Carnegie Inst of Wash.
(4) Henry, C.J. Op Cit.
(5) FAO/WHO/UNU. (2005). Human energy requirements. Scientific background papers of the joint
FAO/WHO/UNU expert consultation, Rome 17-24 October 2001. Public Health Nutr, 8, 929-1228.
(6) Henry, C.J. Op Cit.
(7) Fredrix, E.W., Soeters, P.B., Deerenberg, I.M., Kester, A.D., von Meyenfeldt, M.F. & Saris, W.H.
(1990). Resting and sleeping energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr, 44(10), 741-7.
(8) Mifflin, M.D., St Jeor, S.T., Hill, L.A., Scott, B.J., Daugherty, S.A. & Koh, Y.O. (1990). A new
predictive equation for resting energy expediture in healthy individuals. Am J Clin Nutr, 51(2), 241-7.
(9) Lhrmann, P.M., Herbert, B.M., Krems, C., Neuhuser-Berthold, M. (2002). A new equation
especially developed for predicting resting metabolic rate in the elderly for easy use in practice. Eur
J Nutr, 41(3), 108-13.
(10) Mller, M.J., Bosy-Westphal, A., Klaus, S., Kreymann, G., Lhrmann, P.M., Neuhuser-Berhold,
M., Noack, R., Pirke, K.M., Platte, P., Selberg, O. & Steiniger, J. (2004). World Health Organization
equations have shortcomings for predicting resting energy expenditure in persons from a modern,
affluent population: generation of a new reference standard from a retrospective analysis of a German
database of resting energy expenditure. Am J Clin Nutr, 80(5), 1379-90.
(11) Henry, C.J. Op Cit.
(12) Frankenfield, D., Roth-Yousey, L. & Compher, C. (2005). Comparison of predictive equations for
resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc,
105(5), 775-89.
26
REQUERIMIENTO ENERGTICO EN PACIENTES EN ESTADO
CRTICO
Dra. Mara Dolores Flores Sols
Tutora de la Especialidad en Nutriologa Clnica, Facultad de Salud Pblica y
Nutricin, UANL.
Jefe del Servicio de Nutricin Enteral y Parenteral
Hospital General Dr. Miguel Silva, SS Michoacn
Docente e Investigador de Tiempo Completo
Facultad de Enfermera, U.M.S.N.H.
Introduccin
Todos los mtodos han demostrado una correlacin pobre con el GE medido, con
sobreestimacin en el 80% de los casos, por lo que se considera que los pacientes
crticamente enfermos son a menudo una poblacin diferente que la utilizada como
base para esta frmula.
La correlacin no es buena debido a las mltiples variables del paciente crtico (III).
Varios estudios muestran que no hay buena correlacin entre la ingesta de una
cantidad fija de caloras (25 kcal/kg/da) y calorimetra indirecta CI (IIa), para obtener
mejores resultados con este ltimo.
29
En el 2009 se publicaron los resultados de un estudio en el cul se realiz CI en una
poblacin de 202 adultos crticos, bajo ventilacin mecnica. Posteriormente se
calcul el gasto energtico con las siguientes ecuaciones: Penn State, Swinamer,
Ireton-Jones, Mifflin, Mifflin x 1.25, HB x 1.25, HB con peso ajustado y HB con peso
ajustado x 1.25. (10)
Penn State University (PSU). Fue formulada en una poblacin de 169 adultos que
se encontraban en terapia intensiva. Los datos de CI fueron recolectados entre 1992
y 1997. Toma en cuenta variables de tamao corporal para el clculo del gasto
energtico basal, ya sea con la ecuacin de HB o Mifflin, y variables de la respuesta
inflamatoria como la ventilacin por minuto y la temperatura corporal19. Su utilizacin
no requiere ajustar el peso corporal, multiplicadores de estrs ni agregar el efecto
trmico de los alimentos (ETA).
Una de las propuestas del artculo, y de inters para realizar el clculo del gasto
energtico en individuos que no estn bajo ventilacin mecnica es utilizar la
ecuacin de Mifflin x 1.25, la cual tiene una menor exactitud de la prediccin
comparada con la frmula de HB utilizando peso ajustado x 1.25, sin embargo, sta
tiende a sobreestimar los requerimientos de los pacientes. Cundo se utilizan estos
tipos de factores de estrs, no es necesario incorporar el ETA. Otra propuesta
realizada por Frankenfield y su equipo de trabajo, para estimar el gasto energtico
en individuos no crticos ha sido publicada, sin embargo an no ha sido validada.
(12)
30
Una de las desventajas de la frmula de PSU es que en poblacin con IMC <20.5
kg/m2, la exactitud de la prediccin es menor a 60%, razn por la cual se han
propuesto dos ecuaciones modificadas a utilizar en esta poblacin, sin embargo
faltan estudios que validen su exactitud de la prediccin. (11)
Existen algunas otras recomendaciones para estimar el peso corporal que se basan
nicamente en el peso corporal; ASPEN recomienda de 20 a 35 kcal/kg en adultos,
y de 11 a 14 kcal/kg de peso actual para el caso de los adultos crticos con obesidad,
o bien realizar el clculo con 22-25 kcal/kg de peso ideal. Mientras tanto, la ACCP
recomienda 25 kcal/kg, sin embargo la utilizacin de las estrategias que se basan
nicamente en la variable de peso no es recomendable en los pacientes en estado
crtico. (12)
Las necesidades cambiarn segn la fase metablica donde el paciente este: fase
catablica o fase anablica de recuperacin. Si el GE no puede medirse, una fuente
tan cerca como sea posible a los requisitos medidos por calorimetra indirecta en la
fase inicial, se recomienda aumentar en las fases de convalecencia ms avanzadas,
basadas en estudios que muestran una mayor incidencia de infecciones en
comparacin con balance negativo de Caloras (III) y mejores resultados con un
balance de caloras positivas (Ib). Algunos autores recomiendan suplementar con
nutricin parenteral (PN) cuando los requisitos no cumplen (60-70% de alimentacin
enteral). (13) Un meta-anlisis de estudios que compararon la nutricin enteral (EN)
con nutricin mixta, aplicada desde la admisin del paciente, no muestra menor
incidencia de complicaciones infecciosas, das de estancia en UCI y das de
ventilacin mecnica (Ia).
Una revisin sistemtica de la mejor evidencia disponible para responder a una serie
de preguntas relativas al manejo del soporte nutricional en pacientes con obesidad,
se llev a cabo y evalu usando conceptos adoptados en el grupo de trabajo de
clasificacin de recomendaciones, evaluacin, desarrollo y evaluacin. Un proceso
de consenso, que incluye la consideracin de la fuerza de la evidencia junto con los
riesgos y beneficios para el paciente, se utiliz para desarrollar las
recomendaciones de la pauta clnica antes de mltiples niveles de revisin interno
y externo y la aprobacin por la Junta Directiva de A.S.P.E.N. Preguntas: los
32
resultados clnicos (1) varan segn los niveles de obesidad en pacientes crticos.
(16)
Los resultados clnicos varan segn los niveles de obesidad en pacientes de UCI
no crticamente enfermos u hospitalizados?
Pacientes crticamente enfermos con obesidad experimentan ms complicaciones
que los pacientes con niveles ptimos de IMC. Evaluacin de nutricin y desarrollo
de un plan de ayuda de nutricin se recomienda dentro de 48 horas de la admisin
de UCI.
Todos los pacientes hospitalizados, independientemente del IMC, deben ser
defendidos para riesgo de nutricin dentro de las 48 horas de admisin, evaluacin
de nutricin para los pacientes que se consideran en riesgo.
Cmo deben determinarse los requerimientos de energa en los pacientes obesos
crticamente enfermos u hospitalizados no UCI?
En el paciente obeso crtico, si la calorimetra indirecta no est disponible, los
requisitos de energa deben basarse en la ecuacin predictiva de 2010 de la Penn
State University, o la ecuacin de Penn State modificada si el paciente tiene 60 aos
o ms.
En el paciente obeso hospitalizado, si la calorimetra indirecta est disponible y las
ecuaciones de la Penn State University no puede utilizarse, las necesidades de
energa pueden estar basadas en la ecuacin de Mifflin-St Jeor utilizando el peso
corporal real.
Son los resultados clnicos mejores con dieta hipocalrica alta en protenas en los
pacientes hospitalizados con obesidad?
Los resultados clnicos son al menos equivalentes en pacientes con dieta de alto
valor proteico e hipocalrica a aquellos con alto valor proteico. Un ensayo de dieta
hipocalrica, alta en protenas se sugiere en pacientes que tienen disfuncin renal
o heptica severa. Alimentacin hipocalrica puede comenzar con 50-70% de las
necesidades energticas estimadas o <14 kcal/kg de peso real. Alimentacin alta
en protenas puede comenzar con 1,2 g/kg peso real o 2-2.5 g/kg de peso corporal
ideal, con el ajuste de la ingesta de protena meta por los resultados de los estudios
de balance de nitrgeno.
hipocalrica, alimentacin baja en protenas se asocia con resultados
desfavorables. Se sugiere vigilancia clnica para suministro de protenas adecuadas
en pacientes que tienen disfuncin renal o heptica severa.
33
Son datos que apoyan esta recomendacin, donde la ingesta de protenas de 1.2
g/kg de peso real, (2 g/kg de peso corporal ideal) todos los das se administr a
pacientes con dieta hipocalrica, o aporte eucalrico. Un estudio adicional en
comparacin con los requisitos de protena basados en estudios de balance de
nitrgeno por separado, para pacientes de UCI y pacientes fuera de la UCI. Los
pacientes de la UCI requirieron de 2-2.5 g/kg/da y los pacientes fuera de la UCI 1.8-
1.9 g/kg/d para el equilibrio de nitrgeno de enfoque con los requisitos ms altos
para aquellos con IMC> 40 kg/m2. Estos estudios incluyeron pacientes de hasta 302
kg y con IMC de hasta 50,6 kg/m2, sin embargo la mayora de los sujetos estuvieron
considerablemente por debajo de estos niveles. Los datos no se han encontrado
para establecer metas de ingesta de nitrgeno razonable para los pacientes, ms
all de estos lmites. El balance de nitrgeno fue similar a este nivel de ingesta de
protenas si el consumo de energa es hipocalrica o eucalorica. Estas
recomendaciones iniciales deben ajustarse mediante estudios de balance
nitrogenado, con el objetivo de equilibrar el nitrgeno entre la ingesta y la excersin.
(16)
34
Muchos apoyan el uso de la calorimetra indirecta (CI) para calcular GEER, a travs
de la medicin del volumen de oxgeno inspirado y dixido de carbono expirado. Sin
embargo, la validacin de las mediciones de la CI en la prctica clnica siguen
siendo cuestionadas, y algunos autores han disputado su efectividad. La
incapacidad de distinguir puntualmente entre el uso de sustrato de forma endgena
y exgena y lograr la estabilidad del paciente en la unidad de cuidados intensivos,
son factores que cuestionan la precisin del uso de la CI. Sin embargo, la CI sigue
siendo considerada como el Gold Standard para determinar el GEER en pacientes
crticamente enfermos. En ausencia de CI, dietistas estiman el GEER de los
pacientes con ecuaciones predictivas, que en general, fueron validadas en
poblaciones de pacientes sanos y que se cuestionan para su uso en poblaciones de
paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). (17)
Se ha desarrollado una ecuacin predictiva del nuevo (Gasto Energtico Total) GET
en la cohorte predictiva de pacientes con t medido (en kcal/Kg/d) como variable
dependiente y como variables independientes diferentes factores conocidos que
influyen el GET: edad, gnero, peso, altura y tipo de lesin. Las variables
independientes continuas fueron categorizadas para simplificar la ecuacin
predictiva. El gnero femenino y la edad de ms de 50 aos, tienen el valor 1 en la
ecuacin de regresin mltiple. Altura y peso actual (en el da cuando se realiz la
CI) fueron reemplazados por el IMC. (18)
El sesgo (IC del 95%) entre el GET medido y el predicho fue de -0.1 (-1.0 a 0.7)
kcal/ kg/da y los lmites (2 DE) fueron -8.0 a 7.8 kcal/kg/d. El GET de la ecuacin
predictiva fue preciso (entre el 85% y el 115%) en el 73,6% de los pacientes.
Tabla 2
Regresin lineal de la ecuacin predictiva del Gasto Energtico Total (GET)
Variable B 95% IC for B p
Constante 33.01 -32.1 34.2 < 0.001
Edad, (50 aos= 0; > 50 aos = 1) - 2.97 - 4.4 - 1.6 <0.001
Gnero, (Hombre=0; Mujer =1) - 1.3 - 2.6 - 0.1 0.03
ndice de Masa Corporal * - 3.1 - 3.9 - 2.2 <0.001
Figura 2: Gasto Energtico Total medido por CI (GETCI) estratificado por IMC, edad
50 aos o > 50 aos de edad y gnero en 179 pacientes de la cohorte de
prediccin. Las lneas horizontales dentro de las cajas indican medianas, la parte
inferior y superior, extremos de las cajas de los percentiles 25 y 75. Requisitos de
energa ptima en pacientes crticamente enfermos estn pendientes de un
polmico tema. Diferentes estudios recientes demostraron una asociacin entre el
equilibrio de la energa negativa acumulada e infeccin nosocomial mayor y la
mortalidad de UCI en pacientes crticamente enfermos con ventilacin mecnica
prolongada destacando la necesidad de una vigilancia estrecha de la ingesta de
caloras y protena. En este entorno, el concepto de "control de caloras" se
present para evitar sobre y sub alimentacin en estos pacientes.
Prediccin del GET por la ecuacin de nuevo y por la ecuacin de Harris - Benedict
(REE predijo un 30%) en 90% - 110% de la medida t en casi 55% de los pacientes
y en 85% - 115% en casi 75% de los pacientes (Figura 3). Las ecuaciones de Ireton-
Jones 1992 y 1997, tuvieron menor exactitud para predecir GET, dentro de 90-110%
36
de la medida t en solamente 29% y 36% de los pacientes y en 85-115% en 44% y
55% de los pacientes respectivamente (Figura 3)
Una exactitud del 10% de ecuaciones predictivas del GET (dentro de 90-110%) en
comparacin con t medido por CI sera lo ideal. Sin embargo, teniendo en cuenta
que la ecuacin de Harris-Benedict es ampliamente aceptada, se estima el GER de
37
un sujeto normal con una precisin del 14%, los autores la consideraron aceptable
en la prctica clnica habitual con una precisin del 15% (dentro de 85-115%).
Gnero. Encontramos que las mujeres tenan 1,3 kcal/Kg/da menos que los
hombres, mucho ms bajos que las 3,7 kcal/Kg/d en el estudio de (Drolz et al). Las
causas pueden incluir el nmero uno de mujer y la potencial interaccin entre la
edad, el IMC y el sexo con el GER.
ndice de masa corporal, altura y peso. Utilizamos el peso actual para calcular el
IMC, ya que anteriormente se encontr que el GER en kcal/Kg/d es el mismo (27
3 kcal/Kg/d) con alto y bajo peso. Las variaciones rpidas de peso fueron atribuibles
a cambios agudos en el volumen de agua extracelular.
Conclusiones
ASPEN
Los requerimientos energticos se pueden calcular por ecuaciones o por CI (E).
Se debe proveer >50-65% del requerimiento calrico durante la primera semana de
hospitalizacin para obtener los beneficios clnicos de la Nutricin Enteral (NE) (E).
38
Importante: previo a iniciar la NE se deben evaluar la prdida de peso e ingesta
alimentaria antes del ingreso, severidad de la enfermedad y su correlacin con el
estado nutricional, comorbilidades y funcin del tracto gastrointestinal (GI) (E).
la NE se debe iniciar en los pacientes crticos incapaces de alcanzar sus
requerimientos calricos por va oral (C).
La nutricin se debe aumentar hasta alcanzar sus requerimientos en las siguientes
48-72 hrs (E).
Si el paciente est comprometido hemodinmicamente (requiere soporte
hemodinmico que incluye dosis de agentes vasopresores, ya sea solos o
combinados, con grandes volmenes de lquidos o resucitacin sangunea para
mantener la perfusin celular, entonces la NE se debe detener hasta que el paciente
este completamente resucitado/estable y con datos de adecuada perfusin tisular
(E). (19)
ESPEN
El uso de la CI en el paciente crtico es recomendado. (A)
Durante la enfermedad aguda, el objetivo debe ser proporcionar energa lo ms
cerca posible al gasto de la energa medido, con el fin de disminuir el balance
energtico negativo (B)
No se puede hacer una recomendacin general, debe de adecuarse a la evolucin
de la enfermedad y la tolerancia digestiva.
En ausencia de calorimetra indirecta, los pacientes de UCI deben recibir 25
kcal/kg/da e ir progresando a la meta en los prximos 2-3 das. (C)
Durante la fase anablica de recuperacin el objetivo es de 25-30 kcal/kg. (C)
Durante la fase aguda de la enfermedad un aporte mayor a 20-25 kcal/kg se puede
asociar a peores resultados.
En pacientes con desnutricin severa se debe proveer ms de 25-30 kcal/kg/da por
va enteral. si los requerimientos no son alcanzados durante los primeros 2 das
considere suplementar con NP (C). (20)
CANADIENSE
Calorimetra indirecta vs formulas predictivas:
Sin cambios en las guas del 2013 al 2015.
No existe suficiente informacin para hacer una reconvencin sobre el uso de CI vs
formulas predictivas para determinar los requerimientos energticos o como gua
para la indicacin de soporte nutricional en el paciente crtico.
El uso de calorimetra indirecta comparada con frmulas predictivas para cubrir los
requerimientos nutricionales no tiene efecto sobre la mortalidad.
El uso de CI comparada con frmulas predictivas para complementar la NET con
NPT se asocia con una disminucin significativa de la mortalidad hospitalaria.
El uso de CI comparada con frmulas predictivas para complementar la NET con
NPT pudiera asociarse con una mayor incidencia de infecciones.
El uso de CI comparada con frmulas predictivas para complementar la NET con
NPT pudiera asociarse con una estancia prolongada en UCI y duracin de
ventilacin mecnica
39
El uso de CI comparada con frmulas predictivas pudiera mejorar la ingestin
nutricional. (12)
SENPE
Se recomienda el inicio de la NE en los pacientes dentro de las 24-48 hrs de ingreso
a UCI.
La precocidad en el aporte se ha relacionado, en algunos grupos de pacientes
crticos, con mejora de la tolerancia a la dieta, menor disfuncin de la barrera
intestinal, disminucin de infecciones y das de estancia hospitalaria, as como
disminucin de das de ventilacin mecnica.
No hay estudios planteados en cuanto al plazo de consecucin de los objetivos
energticos establecidos. El plazo en el que deben alcanzarse estos objetivos,
segn la recomendacin de algunos autores, estara en torno a 48-72 hrs de inicio
del soporte nutricional.
Los propios autores de los estudios relacionados recomiendan aplicacin juiciosa
de estos hallazgos en la prctica clnica.
Aporte calrico: las necesidades variaran dependiendo de la fase metablica en la
que se encuentre el paciente: fase catablica inicial o fase anablica de
recuperacin.
Donde no se pueda medir el GE se recomienda un aporte lo mas prximo posible a
los requerimientos medidos mediante CI (a) en la fase inicial, para aumentar en
fases ms avanzadas de la convalecencia, basndose en estudios que demuestren
una mayor incidencia de infecciones en relacin con el balance calrico negativo y
mejores resultados con un balance calrico positivo.
Algunos autores recomiendan suplementar con nutricin parenteral (NP) cuando no
se llegan a cubrir los requerimientos (60-70% del aporte enteral)
En pacientes con IMC <18kg/m2 se recomienda usar el peso actual para evitar el
sndrome de sobrealimentacin, y para el resto de los pacientes se ha recomendado
que sea el peso previo a la agresin, ya que el peso actual presenta amplias
variaciones como consecuencia de la reanimacin inicial.
En ausencia de CI, se recomienda aportar de 25 kcal/kg peso actual/da en
pacientes con IMC <30 (C).
En enfermos con ventilacin mecnica se recomienda un clculo estimado en los
requerimientos calricos mediante la ecuacin de Penn State (B) (22)
CRITICO OBESO
ASPEN
La evaluacin inicial de los pacientes crticamente enfermos deben incluir medidas
antropomtricas (peso corporal actual, peso ideal y circunferencia de cintura), as
como biomarcadores de sndrome metablico (niveles sricos de triglicridos,
colesterol y glucosa). Especficamente peso, IMC, debe considerarse, signos
vitales para los pacientes obesos y registrarse en el expediente clnico.
El grado de la reaccin inflamatoria sistmica debe ser evaluado para determinar si
el paciente est en una condicin de estrs oxidativo o metablico.
40
Patrones de ingesta y cambio de peso antes de una nueva admisin, debe ser
evaluado.
El uso de peso actual no es recomendado debido a la falta de estudios de validacin
y variabilidad de la definicin en la literatura.
Los requerimientos de protena y caloras deben ser determinados y utilizados para
establecer los objetivos de la terapia nutricional, los requerimientos calricos se
deben medir cuando sea posible por CI.
La provisin calrica debe ser aproximadamente de 60-70% de kcal, requerimientos
calricos determinados por calorimetra indirecta o por ecuaciones predictivas
cuando la CI no est disponible.
Una simple frmula basada en el peso puede aproximar este objetivo (11-14
kcal/peso actual o 22-25 kcal/peso ideal).
En pacientes con IMC mayor de 30 los requerimientos proteicos van de 1.2 a 2 gr/kg
de peso actual/da y puede ser ms alto en pacientes con quemaduras o trauma
mltiple. (E) (23)
SENPE
El uso de recomendaciones calricas basadas en el peso real puede inducir la
aparicin de complicaciones como hiperglucemia e infecciones secundarias, por lo
que hay controversia acerca de la utilizacin del peso actual, peso ideal o peso
ajustado para el clculo calrico.
Hay recomendaciones basadas, bien en un porcentaje fijo del gasto energtico (60-
70%) o bien en el peso actual (11-14 kcal/kg/da) o en el peso ideal (22-25
kcal/kg/da).
En tipos de obesidad se puede usar la nutricin hipocalrica, al igual en la obesidad
mrbida, o estimar 20-25 kcal/peso ajustado. (C)
Se considera la CI como gold stadard. (A)
Estudio demostr que solo las ecuaciones de Ireton Jones 1992 y Penn-State fueron
precisas, por lo que Penn-State 1998 se considera como la ecuacin recomendable
para su uso en paciente crtico, obeso o no obeso.
Se constat que ni la severidad de la enfermedad medida por el SOFA, ni la fiebre,
ni la patologa traumtica, quirrgica o mdica cambiaban la precisin de las
ecuaciones.
Existe consenso en considerar que en el paciente obeso crtico, la aplicacin de
cualquier frmula utilizando el peso real sobrestima las necesidades calricas, pero
la utilidad de las diferentes alternativas existentes sigue siendo objeto de
controversia.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso del peso ideal o del peso
ajustado.
La relacin de hidratos de carbono/lpidos como fuente energtica no se ha
estudiado en el paciente obeso crtico, por lo que deben seguirse las
recomendaciones habituales, con una relacin 60/40 o 70/30 del total energtico
proteico, buscando siempre la mejor relacin que permita controlar la glucemia en
valores adecuados, as como los triglicridos (deben mantenerse por debajo de 400
mg/dl). (22)
41
Referencias bibliogrficas
(1) Ulibarri Prez JI, Picn Csar MJ, Garca Benavent E. Deteccin precoz y control de la
desnutricin hospitalaria. Nutr Hosp. 2002; 17:13946.
(2) Villazon A, Torres R. Importancia de la nutricin en el apoyo metablico del paciente grave. En:
Morales JL, ed. Nutricin, ciruga y terapia intensiva. Bogot: Manual Moderno; 2004. p. 5217.
(3) Garca de Lorenzo A, Montejo JC, Planas M: Requerimientos energticos en los pacientes
crticos. Calorimetra indirecta. Med Intensiva 1995, 2:86-94
(4) Ortiz Leyba C.; Gmez-Tello V y Sern Arbeloa C.; Requerimientos de Macronutrientes y
MicronutrientesNutr. Hosp. (2005) XX (Supl. 2) 13-17 ISSN 0212-1611
(5) Mars P. Calorimetra: aplicaciones y manejo. Nutricin Clnica en Medicina. 2008; 2(3): 155-166
(6) Nin L, Pemann M, Kiegler G. Apoyo nutricional en el paciente grave En: Arenas H, Anaya R eds.
Nutricin enteral y parenteral. Mxico: McGrawHill; 2007. p. 32138.
(7) Agudelo Ochoa G.M, Giraldo Giraldo N.A. Soporte Nutricional en el Paciente crtico: una puesta
al da. Revisin Bibliogrfica, PERSPECTIVAS EN NUTRICIN HUMANA. ISSN 0124-4108 Vol. 10
No. 2 Julio-Diciembre de 2008. Universidad de Antioquia. Medelln. Colombia pgs. 191-211
(8) Bonet Sarisa, A; Mrquez Vcarob JA; Sern Arbelo C. Guidelines for specialized nutritional and
metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Macronutrient
and micronutrient requirements. Nutr Hosp 2011;26 (Supl. 2):16-20 ISSN (Versin papel): 0212-1611
ISSN (Versin electrnica): 1699-5198
(9) Raurich JM, Ibaez J: Gasto energtico en reposo: calorimetra indirecta frente a Fick. Nutr Hosp
1998, 13:303-309.
(10) Frankenfield D. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in Critically Ill Adults.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2009; 33:27
(11) Ashcraft C, Frankenfield C. Energy expenditure During Barbiturate Coma. Nutrition in Clinical
Practice. 2013; 28:603
(12) Choban P. ASPEN Clinical Guidelines: nutrition Support of Hospitalized Adult Patients with
Obesity. Journal of Parenteral and Enteral nutrition. 2013.
(13) Frankenfield D. Prediction of Resting Metabolic Rate in Critically Ill Patients at the extremes of
Body Mass Index. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013: 37: 361
(14) A. Bonet Sarisa, J. A. Mrquez Vcarob and C. Sern Arbeloaca. Guidelines for specialized
nutritional and metabolic support in thecritically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE:
Macronutrient and micronutrient requirements. Nutr Hosp 2011; 26(Supl. 2):16-20 SSN (Versin
papel): 0212-1611. ISSN (Versin electrnica): 1699-5198
(15) A. Mesejoa, C. Vaquerizo Alonsob, J. Acosta Escribanoc, C. Ortiz Leibad and J. C. Montejo
Gonzleze, Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Introduction and methodology. Nutr Hosp 2011;
26(Supl.2):1-6. ISSN (Versin papel): 0212-1611. ISSN (Versin electrnica): 1699-5198.
(16) Patricia Choban, MD1; Roland Dickerson, PharmD, BCNSP2;Ainsley Malone, MS, RD, CNSC3;
Patricia Worthington, A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients
With Obesity. ASPEN. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. Volume 37 Number 6, November
2013 714
744c 2013. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. DOI:
10.1177/0148607113499374. www.jpen.sagepub.com. hosted at online.sagepub.com
(17) Oana A. Tatucu-Babet, APD, B; Emma J. Ridley, APD and Audrey C. The Prevalence of
Underprescription or Overprescription of Energy Needs in Critically Ill Mechanically Ventilated Adults
as Determined by Indirect Calorimetry: A Systematic Literature Review. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. Volume XX Number X Month 201X 114. 2015 American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition. DOI: 10.1177/0148607114567898Downloaded from pen.sagepub.com at
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) on September 18, 2015
(18) Raurich,JM; Llompart-Pou, JA; Ferreruela,M; Riera,M; Homar,J; Pere. Marse, Asuncion
Colomar and Ignacio Ayestaran. A simplified equation for total energy expenditure in mechanically
42
ventilated critically ill patients. Nutr Hosp. 2015; 32(3):1273-1280. ISSN 0212-1611 CODEN
NUHOEQ.S.V.R. 318
(19) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clinical
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients,
2009Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33 Number 3, May/June 2009 255-259.
2009 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 10.1177/0148607109333115,
http://jpen.sagepub.com, hosted at, http://online.sagepub.com
(20) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Pierre Singer a, Mette M. Berger b,
Greet Van den Berghe c, Gianni Biolo d, Philip Calder e, Alastair Forbes f, Richard Griffiths g, Georg
Kreyman h, Xavier Leverve i, Claude Pichard j. Clinical Nutrition 28 (2009) 387-400.
(21) Critical Care nutrition, Guas Canadienses de prctica Clnica 2013.
(22) A. Bonet Saris,, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa. Recomendaciones para el soporte
nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Med Intensiva. 2011;35 (Supl 1):17-
21
(23) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically
Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral.
Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 277. Stephen A. McClave, Robert G.
Martindale, Vincent W. Vanek, Mary McCarthy, Pamela Roberts, Beth Taylor, Juan B. Ochoa, Lena
Napolitano, Gail Cresci, the A.S.P.E.N. Board of Directors and the American College of Critical Care
Medicine.
43