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Diabetesmellitus

DEFINICINYETIOPATOGENIA arriba

Grupodeenfermedadesmetablicascaracterizadasporhiperglucemiasecundariatantoaundefectodelasecrecincomoalaaccindelainsulina.La
hiperglucemiacrnicaenladiabetesmellitusproducedao,alteracinfuncionaleinsuficienciadediversosrganos,enparticularlosojos,losriones,los
nervios,elcoraznylosvasossanguneos.

1.Diabetesmellitustipo1:producidaporladestruccinautoinmunedelasclulaspancreticasdelosislotesdeLangerhans,sibienenalgunoscasos(en
menosdel10%delosenfermos)noseconoceelmecanismo(diabetestipo1idioptica).Cursahabitualmenteconundficitabsolutodeinsulina.Se
manifiestaenniosyadolescentes,ascomoenpersonas<30aosdeedad.Elprocesodedestruccinautoinmunedelasclulaspuedeserprogresivo
ylento,ypropiciarquelaenfermedadsemanifiesteenla4.o5.dcadadelavida(diabetesenautoinmunelatentedeladulto,LADA).Laaparicindelos
autoanticuerposesdecausadesconocida(seconsideranfactoresgenticosyambientales)ypuedeprecederenaosalossntomasdeladiabetes.Trasla
aparicindelaenfermedadelprocesodedestruccindelasclulascontinahastaladesaparicindelpptidoC.

2.Diabetesmellitustipo2eslaformamsfrecuente(~80%).Seproduceporlaalteracinprogresivadelasecrecindeinsulinaencondicionesde
insulinorresistencia.Puedeestarcondicionadagenticamente(herenciapolignica),perosonlosfactoresambientaleslosquedesempeanunpapeldecisivo
(obesidadabdominalyescasaactividadfsica).Elexcesodecidosgrasoslibres,liberadosporeltejidoadiposo,esresponsabledelalipotoxicidad,esdecirun
excesodeoxidacindelasgrasasqueenelmsculoinhibelagluclisis,mientrasqueenelhgadofavorecelagluconeognesis.Paracontrarrestarambos
procesosserequiereunaumentocompensadordelasecrecindeinsulinaquepuedeprovocarfinalmenteelagotamientogradualdelasclulasydarlugar
alaelevacindelaglucemia.Unavezpresentelahiperglucemia,estaprovocalaglucotoxicidad,laquesumadaalalipotoxicidaddeterioraanmslacapacidad
secretoradelainsulinaylasensibilidadalamisma.

3.Diabetesmellitusdeetiologaconocida:defectosgenticosdelasclulas(MODY,diabetesneonatalpermanente)defectosgenticosenlaaccindela
insulinainsuficienciapancreticaexocrinaendocrinopatas(sndromedeCushing,acromegalia,feocromocitoma)diabetesinducidaporfrmacos(p.ej.
glucocorticoides)infecciones(rubolacongnita)formasrarasdeorigeninmunolgicosndromesgenticosocasionalmenterelacionadosconladiabetes
(sndromesdeDown,KlinefelteryTurner).

4.Diabetesgestacionalydiabetesenmujeresembarazadas:alteracindetoleranciaalaglucosaqueapareceenelembarazoyquenocorrespondeal
diagnsticodediabetesdelapoblacingeneral.Elaumentodelaconcentracindelashormonascontrarreguladorasduranteelembarazopropiciala
insulinorresistencia,incrementandoladisponibilidaddeglucosaparaelfetoendesarrollo.Silacapacidaddesecrecindelainsulinadelamadreesinsuficiente
paravencerla,aparecelahiperglucemia.

CUADROCLNICOEHISTORIANATURAL arriba

Lahistorianaturaldelaenfermedaddependedelavelocidadconlaquedisminuyelacapacidaddesecretarinsulinay/osepierdenlasclulas.Enladiabetes
tipo1elprocesoesrpidoyelcuadroesdeiniciointenso.Enlasfasestempranasdediabetestipo2disminuyesignificativamentelasecrecinprecozde
insulina,loqueposteriormenteevolucionaalestadoprediabtico.Estafasesecaracterizaporcifrasdeglucemiaenayunasalterada,GAA(impairedfasting
glucose,IFG)y/ointoleranciaalaglucosa(impairedglucosetolerance,IGT).Enfasesposterioresseproducelahiperglucemiapermanente,queeselsellodela
diabetes.Lossntomassoninespecficosyvariados,amenudoserelacionanconeltipodediabetesyconsuformadeevolucin.Ladiabetestipo1sueleser
mssintomticaquelatipo2ysecaracterizaporelriesgodedesarrollarcetoacidosisycomacetoacidtico.Eldeficientecontrolglucmicoalargoplazoconfiere
unelevadoriesgoparadesarrollarlascomplicacionescrnicasdelaenfermedadcap.13.4.Estassonresponsablesdeundeteriorodelacalidaddevidadelos
pacientesydeunamayormortalidaddecausacardiovascular.

Lossntomastpicosdeladiabetesmellitusson:poliuria(diuresisosmticacomoconsecuenciadelaglucosuria),sed(polidipsia),signosdedeshidratacin
porlogeneralmoderados(disminucindelaelasticidaddelapiel,sequedaddepielymucosas),debilidadysomnolenciacausadasporladeshidratacin,
adelgazamiento(menosfrecuente),cetoacidosisycomacetoacidtico(enocasioneseslaformadepresentacin),predisposicinainfeccionesgenitourinarias
ydelapiel.

1.Diabetesmellitustipo1:enniosyadolescentesesfrecuentelapresentacinaguda(conriesgodeacidosisycoma)debidoalaprdidarpidadelas
reservasdelasclulas.Uncursolbildelaenfermedadpuedeacelerarlaaparicindecomplicacionescrnicasapartirdel5.oaotrassudebut.Enadultos,
porelcontrario,ladiabetestipo1suelepresentarsedeformamsprogresiva,avecesalolargodevariosmeses,siendoexcepcionalelcomadiabticoanen
presenciadecetoacidosis.Lahiperglucemiaaparentementeleveperopersistentealolargodeaos,comoenelcasodeladiabetesLADA,favoreceeldesarrollo
insidiosodecomplicacionescrnicas.

2.Diabetesmellitustipo2:lossntomastpicosdeladiabetesmellitusaparecenconmenorfrecuenciaqueenladiabetestipo1.Enmsdelamitaddelos
casoscursaasintomticamenteysedetectabiencasualmenteoenpruebasdetamizaje.Notratada,favoreceeldesarrollodecomplicacionescrnicas,sobre
todolascardiovasculares,quesonlacausaprincipaldemuerte.~85%delosenfermospresentanobesidaddepredominioabdominal,hipertensinarterial
yalteracioneslipdicas.Lahiperglucemiapuedemanifestarseenelcursodeotrasenfermedades,comolasinfecciones,queaumentanlasnecesidadesde
insulina.Elprogresivoagotamientodelasclulasrequiereunaestrechamonitorizacinyajustedeltratamientoalasnecesidadescambiantes.

DIAGNSTICO arriba

Algoritmodiagnsticodeladiabetesmellitusfig.11.
Fig.13.11.Algoritmodiagnsticodediabetes

Numerososcasoscursanasintomticamenteyporelloserecomiendarealizarpruebasdecribado(glucemiaenayunasoPTGOmsabajo)cada3aosen
todaslaspersonas45aosdeedad,ycadaaoengruposdealtoriesgo:sobrepesouobesidad(IMC25kg/m2opermetrodecintura>80cmen
mujeresy>90cmenhombres)acompaadosporantecedentesfamiliaresenpadresohermanos,escasaactividadfsica,antecedentedeGAAodeITG,
antecedentesdediabetesgestacional,partopreviodeunfetoconpesocorporal>4kg,hipertensinarterial(140/90mmHg),CHDL<1,0mmol/l(40mg/dl)
otriglicridos>1,7mmol/l(150mg/dl),sndromedeovariospoliqusticos,enfermedadateroesclertica,fibrosisqustica(cribado1vezalaoapartirdelos10
aosdeedad).

Reglasparapruebasdetamizajeenmujeresembarazadascap.13.2.2.

Exploracionescomplementarias

1.Pruebasdelaboratorio:

1)Glucemia:lamedicindelaglucemiaplasmticaensangrevenosa(normal4,05,5mmol/lo7299mg/dl)seempleaparaeldiagnsticodeladiabetes
odelaGAA.Porelcontrario,laglucemiacapilarenayunas(trasayunonocturnode814h)olaglucemiacapilarposprandial(alos60,90y120mintraslas
comidas),seempleanparamonitorizareltratamiento.

2)Porcentajedehemoglobinaglucosilada(HbA1c):seutilizaparamonitorizarelgradodecontrolmetablico.Reflejalaglucemiamediadurantelos
tresmesesanterioresaladeterminacin.Sedebentenerencuentalosfactoresquepuedenafectarsuinterpretacin:hemoglobinopatas,anemias,
transfusiones,hipertrigliceridemia,hiperbilirrubinemia,insuficienciarenal,ingestadesalicilatosadosiselevadas.Loslaboratoriospuedenfacilitarlos
resultadosdeHbA1ctambinenunidadesdelSI(mmol/mol).

3)Concentracindefructosamina:reflejalaglucemiamediaenlasltimastressemanas(vidamediadelaalbmina)ysedeterminaencasodequela
HbA1cnoseafiable(msarriba),ocuandoseanecesariaunavaloracinacortoplazodelcontrolglucmico(p.ej.enmujeresembarazadas).EnChileesta
pruebanoestampliamentedisponible.

4)Glucosaenorina:determinacinmediantetirareactiva.Noestilparalamonitorizacindeltratamientodeladiabetesmellitus.Ladeteccinde
glucosuriaesunaindicacinparadeterminarlaglucemia.

5)Anticuerposantiislotes:ladeterminacinsirveparacomprobarlaetiologaautoinmunedeladiabetesmellitus(enChilesesolicitanestaspruebassolo
encasodedudasfundadas):

a)contravariosantgenoscitoplasmticosdelasclulas(ICAanticuerposantiislotes),cadavezmenosusadosdadasulimitadaespecificidad

b)contraladescarboxilasadelcidoglutmico(antiGAD65)

c)contralatirosinafosfatasa(IA2,IA2)

d)contralainsulinaendgena(IAA)

e)contraelzinc(Zn8).

6)ConcentracindelpptidoCenelsuero:equivalealaconcentracindeinsulinaendgena.Estdisminuidooesindetectableenladiabetestipo1
aumentadoenlafaseinicialdeladiabetestipo2caracterizadaporlainsulinorresistenciaylasecrecinaumentadadeinsulina.Susnivelesdisminuyen
paralelamentealagotamientodelasreservasdelaclulasinalcanzareldficitabsolutodeladiabetestipo1.

7)Cuerposcetnicosenorinaosuconcentracinaumentadaensuero(encetoacidosiscap.13.3.1).Lastirasreactivasdetectansobretodoelcido
acetoactico.Otroscuerposcetnicossonlaacetonayelcidobetahidroxibutrico.EnChileseusanlastirasquemidenacetonaensangre.

8)Concentracindecidolcticoensuero:aumentadoenlaacidosislcticacap.13.3.3.

2.Pruebasfuncionales:

1)Pruebadetoleranciaoralalaglucosa,PTGO(oralglucosetolerancetest,OGTT).SeempleaparaeldiagnsticodeladiabetesodelaITG.Serealiza
tras814hdeayunonocturno,asegurandoqueeldescansohasidoreparadorytrashaberrealizado3dasdeunaalimentacinsinrestricciones
yequilibradaensucontenidodecarbohidratos.Sedebeestablecersielpacientetomafrmacosquepuedenafectarlaglucemia(glucocorticoides,diurticos
tiacdicos,algunosbloqueantes).Determinarlaglucemiaenayunasy120mintraslaingestadeunasolucincon75gdeglucosa.Laconcentracin
normaldeglucosaenelplasmadesangrevenosaalos120min<7,8mmol/l(140mg/dl).EstindicadalaPTGOencasosdeglucemiaaisladaenayunasde
5,66,9mmol/l(100125mg/dl)oconcifrasmenoresencasodesospechajustificadadeITG.

2)Pruebadeestmuloconglucagn:tilparavalorarlasreservassecretorasdelasclulasyparadiferenciarladiabetestipo1delatipo2,cuando
existedudaclnica.DeterminarelpptidoCenayunasy6mintraslaadministraciniv.de1mgdeglucagn.Losvaloresnormalesensituacinbasalson:
0,41,2nmol/l(1,44,0g/l)antesdelaadministraciny14nmol/lalos6mindelaadministracin.Unresultado<0,6nmol/ltraslaestimulacincon
glucagnindicalapresenciadediabetestipo1(laausenciadepptidoCesunreflejodelalabilidaddelcursodeladiabetestipo1),diabetesLADA
osecundariaapancreatitis.ConcentracionesenayunasdepptidoCmuyelevadas,ytrasestimulacinconglucagn,seobservandurantelafasede
hiperinsulinemiadeladiabetestipo2oenelinsulinoma.
 3)MedicinodeterminacindelasensibilidadalainsulinaconelmtodoHOMA:valor>2,5delcocientedeconcentracionesdeinsulina(en
mUI/ml)yglucosa(enmg/dl)enplasmaenayunasindicarainsulinorresistencia.Debidoalasecrecinpulstildelainsulina,lasmedicionesdebenrealizarse
24vecesyemplearelvalormedio.

Criteriosdiagnsticos

Nosedeberealizareldiagnsticodelosestadoshiperglucmicosdurantelafaseagudadeotrasenfermedadesintercurrentes(p.ej.infeccionesosndrome
coronarioagudo),inmediatamentetrasuntraumatismoointervencinquirrgica,niduranteeltratamientoconfrmacosquepuedanaumentarlaglucemia
(glucocorticoides,diurticostiacdicos,algunosbloqueantes).

1.Estadosprediabticos:

1)Glucosaenayunasalterada,GAA(IFG):glucemiaenayunasentre5,66,9mmol/l(100125mg/dl).EsindicacinpararealizarunaPTGO.

2)Intoleranciaalaglucosa,ITG(IGT):glucemiaalos120mindelaPTGOentre7,811,0mmol/l(140199mg/dl).

LaADAproponeeldiagnsticodeestadoprediabticoparavaloresdeHbA1centre5,76,4%siemprequeladeterminacinserealicemedianteHPLCyest
debidamenteestandarizadaoconcontroldecalidad.

2.Ladiabetesmellitussediagnosticaen3situaciones:

1)Glucemiacasual11,1mmol/l(200mg/dl)ysntomastpicosdehiperglucemia(sedaumentada,poliuria,debilidad).

2)Glucemiaenayunasendosocasiones7,0mmol/l(126mg/dl).Lasegundadeterminacindeglucemiaenayunasdeberealizarseenotrafecha.

3)Glucemiaalos120mindePTGO11,1mmol/l(200mg/dl).

LaADAproponeadicionalmenteeldiagnsticodediabetessilaHbA1ces>6,5%(48mmol/mol)siemprequeladeterminacinserealicemedianteHPLCyest
debidamenteestandarizadaoconcontroldecalidad.

Criteriosdiagnsticosdeladiabetesmellitusenlasmujeresembarazadascap.13.2.2.

Diagnsticodiferencial

1.Otrasenfermedadesquecursanconsntomassimilaresalosdelahiperglucemia,p.ej.ladiabetesinspida(cap.8.1).

2.Diferenciacindeltipodediabetesmellitus:ladiabetesLADAesunaformadediabetesconlascaractersticasfundamentalesdeladiabetesmellitustipo
1yrequiereinsulinoterapiaenformaprecoz.Sinembargo,comparteconladiabetestipo2uncursomslentomanifestndoseaedadesmsavanzadas.Este
tipoparticulardediabetessueleconfundirseinicialmenteconladiabetestipo2.

Otrasformasdediabetes,porelcontrario,compartenconlatipo2elpoderdesertratadasporlargosperodosconfrmacosorales,alavezque,comosucede
enlatipo1sepresentanenedadestempranas.SonladiabetesMODY(maturityonsetdiabetesoftheyoung),ladiabetesneonatalpermanenteyladiabetes
mitocondrial.Todasellassonformasmonognicasderivadasdelamutacindeunsologen.SedistinguenvariostiposdediabetesMODYconevolucionesclnicas
diferentes.LasmutacionesmsfrecuentessepresentanenelgenHNF1A(MODY3)oeneldelaglucocinasa(MODY2).Eldiagnsticodefinitivorequieredeun
estadiogentico.

Diagnsticodiferencialenadultos:

1)Encasodesospechardiabetestipo1tenerencuentaladiabetesMODY(tabla11)yladiabetestipo2contendenciaalacetosis.

Tabla11.DiagnsticodiferencialytratamientodeladiabetesmellitusMODYyladiabetesmellitustipo1

Caractersticasdiferenciales DiabetesMODY Diabetesmellitustipo1

Anomalascongnitas(sobretodorenalesydelsistemagenitourinario) S/No No

Antecedentesfamiliaresdediabetesen3generaciones S No

Antecedentespersonalesofamiliaresdeenfermedadesautoinmunes S No

Anticuerposantiislotes No S

PptidoC(testconglucagn) Inicialmentenormal Concentracinbaja

Tratamientodeeleccin Antidiabticosoralesalinicio Insulina

Inicio Lento Msfrecuentementeagudo

Tendenciaalacetosis No S

Inestabilidadmetablica No S

2)Encasodesospechardiabetestipo2tenerencuentaladiabetesLADA(tabla12).

Tabla12.DiagnsticodiferencialytratamientodeladiabetesLADAyladiabetesmellitustipo2

Caractersticasdiferenciales DiabetesLADA Diabetesmellitustipo2

IMC Comoenlapoblacinnormal Obesidadosobrepeso

 Hipertensinarterial No S

Antecedentesfamiliaresdediabetes No S

Antecedentespersonalesofamiliaresdeenfermedadesautoinmunes S No

AntiGADuotrosanticuerposantiislotes S No

PptidoC(testconglucagn) Concentracinbaja Normaloinicialmente

Tratamientodeeleccin Insulina Inicialmenteantidiabticosorales

Concadavezmayorfrecuencianoshallamosantetiposmixtosdediabetes:sonlasdenominadasdiabetesdobleotriple,ascomodiabetestipo2ennios
yadolescentes.

TRATAMIENTO arriba

Reglasgenerales

1.Eltratamientodeladiabetesmellitusincluye:

1)Laeducacindelosenfermosesimprescindibleparaelxitodeltratamiento.

2)Tratamientonofarmacolgico:unadietaadecuadayejerciciofsico.

3)Tratamientofarmacolgico:antidiabticosorales,agonistasdelreceptordeGLP1einsulina.

4)Prevencindelosfactoresdelriesgocardiovascular,enparticularlahipertensinarterialcap.2.20ydelasalteracionesdelmetabolismolipdicocap.
2.4.1.Losenfermosconenfermedadcardiovascularconcomitanteylosmayoresde40aoscon1factorderiesgocardiovascular,debenrecibirestatinas
independientementedelperfillipdico.

5)Prevencinytratamientodelascomplicaciones.

2.Enladiabetestipo1esimprescindiblelainsulina.Ladiabetestipo2,encambio,esunaenfermedadprogresivaqueinicialmenteestratadaconfrmacos
oralesqueaumentanlasensibilidadalainsulinaotienenefectoincretina.Enfasesposteriores,seasocianfrmacosqueestimulanlasecrecindeinsulina.El
fracasodeltratamientoconagentesoralesocontraindicacindesuusoesunaindicacinparacomenzarlainsulinoterapia.

3.Sienelmomentodeldiagnsticodediabeteselpacientepresentaprdidadepeso,deshidratacin,cetonuriaoacidosisempezareltratamientocon
insulinaaunquesesospecheunadiabetestipo2.Unahemoglobinaglicosada(HbA1c)>9%,msinestabilidadmetablicaaldiagnsticoeigualvalordeHbA1c
alos3mesesdetratamientoconmetformina,sininestabilidad,sontambinunaindicacintempranadeinsulinadediabetestipo2.Eldiagnsticodefinitivodel
tipodediabetesquesufreelpacienteysutratamientodemantenimientoseestablecernunavezcorregidasdichasalteracionesmetablicasyexcluidoel
origenautoinmunedelaenfermedad(enloscasosenquenoexistaelcuadroclnicotpicodediabetestipo2,comoobesidad,acantosisnigricans,circunferencia
decinturaaumentada).

4.Criteriosdecontroldeladiabetesmellitus

1)Criteriosdecontroldelmetabolismoglucdico:

EltratamientoantidiabticodebeserindividualizadoencadapacienteenfuncindelosobjetivosdeglucemiaydeHbA1cydelarapidezconlaquedebenser
alcanzados.Paraellosedebetenerencuentalaparticipacindelpacienteenlatomadedecisionesparaconsiderarlosesfuerzosquedeberealizar,elriesgo
dehipoglucemias,eltiempodeevolucindelaenfermedad,lasexpectativasdevidadelpaciente,lasenfermedadesconcomitantes,lascomplicaciones
vasculares,lascondicionesdefinanciacindeltratamientoyapoyoalenfermo(enfuncindelobjetivoparaelcontroldediabetesestablecidomsabajo,los
valoresdianadeglucemiayHbA1cpuedensermselevados).Enpacientesdeedadavanzada,conenfermedadesconcomitantesoconfrecuentesepisodios
dehipoglucemiadebenestablecerseobjetivosdecontrolmenosestrictos.Sedebeprocuraracercarselomximoposiblealosobjetivosdecontrolestablecidos
paracadapacienteymantenerlosenformapermanente.

Objetivogeneral:

HbA1c7,0%(53mmol/mol).Puedeconseguirsealcanzandounaglucemiaplasmtica~8,38,9mmol/l(150160mg/dl).Sedebeperseguirunaglucemia
enayunasypreprandial<7,2mmol/l(130mg/dl),yposprandial<10mmol/l(180mg/dl).Esteesunobjetivoaconseguirentodoslosenfermos,excepto
aquellosquesemencionanmsabajoenlosobjetivosespecficos,incluidoslosenfermos>65aos(silasupervivenciaesperadaes>10aos),enlosque
debeprogramarseuncontrolpaulatinodelaglucemia.

Objetivosespecficos:

HbA1c6,0%(42mmol/mol)enembarazadasoenmujeresqueprevnunembarazocap.13.2.1(enChileenmujeresqueprevnunembarazoel
nivelmnimoexigibledeHbA1ces7,0%ydurantelagestacin66,5%).

HbA1c6,5%(48mmol/mol):endiabticostipo1,endiabticostipo2decortaevolucinyenniosyadolescentesprocurarglucemiasenayunas
ypreprandiales(tambinenautocontrol)de3,9mmol/l(70110mg/dl)yposprandiales,2hdespusdelacomida,<7,8mmol/l(140mg/dl).

HbA1c8,0%(64mmol/mol):enenfermos>70aoscondiabetesavanzadadelargaevolucinyenaquellosconmacroangiopata(infartodemiocardio
y/oictus)y/oconenfermedadesconcomitantesgraves.

EncasodenoalcanzarselosobjetivosdeHbA1capesardeconseguirvaloresdeglucemiaenayunasadecuados,sedebecontrolarlosenlaglucemia
posprandial.InsistirenconseguirelobjetivodeHbA1cdeformapaulatinaalolargodemesesparaevitarelriesgodehipoglucemiainherentealas
reduccionesrpidasdelaglucemia,sobretodoenloscasosdediabetestipo1.Lasreduccionesrpidasdelaglucemiapuedenprovocarlaprogresindelas
complicacionesmicroangiopticaspreexistentes(sobretodolaretinopata)y,enladiabetestipo2,incrementarelriesgocardiovascular.Enlatomade
 decisionessobreladeterminacindeobjetivosdebetenerseencuentalaparticipacindelpacienteparaconsiderarlosesfuerzosquedeberealizar,elriesgo
dehipoglucemias,eltiempodeevolucindelaenfermedad,lasexpectativasdevidadelpaciente,lasenfermedadesconcomitantes,lascomplicaciones
vasculares,lascondicionesdefinanciacindeltratamientoyelapoyoalenfermo.

2)Criteriosdecontroldemetabolismolipdico.Tradicionalmentesehanpropuestometasdecontrolaalcanzar.Noobstanterecientementehansurgido
recomendacionesquesebasanenelclculodelriesgocardiovasculardecadapacienteydeacuerdoconelriesgosedefinelaintensidaddeltratamiento
farmacolgico.Paralapoblacindepersonascondiabeteselriesgoserageneralmentealto,aligualquelasdosisdeestatina.Laspersonasdiabticas<40
aosysinotrofactorderiesgocardiovascular,tendranunriesgomoderado.EnChileelConsenso2014acordconsideraradiabetescomoderiesgoalto,
peromantenerlasmetasteraputicas:

a)Colesteroltotal<4,5mmol/l(200mg/dl)

b)CLDL:<1,9mmol/l(70mg/dl)enpacientes40aos,<2,6mmol(100mg/dl)admisibleenpacientes<40aossincardiopataisqumica

c)CHDLenvarones>1,0mmol/l(40mg/dl),enmujeres>1,3mmol/l(50mg/dl)

d)ColesterolnoHDL<3,4mmol/l(130mg/dl)

e)Triglicridos<1,7mmol/l(150mg/dl)

3)Criteriosdecontroldehipertensinarterial:

a)Criteriogeneral:<140/90mmHg

b)<130/80mmHg(perono<120/70mmHg):enenfermosconnefropatadiabticayenenfermosconhipertensinarterialderecientediagnstico
ysinlesinderganodiana.

Educacin

1.Eladiestramientodelosenfermostienelamismaimportanciaqueladieta,laactividadfsicaylafarmacoterapia.

2.Elobjetivo:inculcaralenfermolasconductasqueasegurensucolaboracineneltratamientoenequipo.

3.Laeducacinenladiabetesmellitusserealizaidealmentetantodeformaindividualcomocolectiva.Elentrenamientoengrupoesefectivoycomplementario
conelindividual,siendotileslosgruposdeapoyo.Laeducacinindividualpermiteprecisarobjetivosindividualesdeltratamientoytenerencuentalas
dificultadesespecficasdelosdistintosenfermos,siendoimprescindibleensituacionesespeciales(p.ej.bombasdeinsulinapersonales),enpacientestras
cirugasbaritricasyenpacientesdializados.Desdeeliniciosedebementalizaralpacientecondiabetestipo2sobreelcarctercrnicoyprogresivodela
enfermedadysobrelasnecesidadesdeiradaptandoeltratamiento.

4.Repetirlosadiestramientosmonitorizandocontinuamentesusresultados:nosololosconocimientosdelenfermosino,sobretodo,sushabilidadesparahacer
frentealaenfermedad.

Tratamientodiettico

1.Horariosregularesynmeroadecuadodecomidas:

1)Enladiabetestipo2tratadacondietayfrmacosoralespuedensersuficientes3comidasalda.

2)Eneltratamientoconinsulinasbifsicas(mezclas)serequieren3comidasyadicionalmente12colacionesalda.

3)Eneltratamientoconinsulinashumanasdeaccincorta,indicadosoloduranteelperodoinicialdehospitalizacin,serequierenalmenos3comidas
principalesy3colacionesintermedias,unadeellasantesdedormirtambinsonposibles4comidasprincipalesy2colacionesparaprevenirlahipoglucemia.

4)Eneltratamientoconinsulinasdeaccinintermedia(NPH),ladistribucindelascomidasdebeconsiderarlostiemposdeaccinmximadeestetipode
insulina.

5)Cuandoseutilizananlogosdeaccinprolongadacomoglarginaodetemiroanlogosdeaccinrpida,noresultanecesariofraccionarmsqueen
3comidas,exceptocuandolasnecesidadesnutricionalesexijancantidadesdecarbohidratosmayoresa7080gencadacomida.

6)Labombadeinsulinapersonalofrecelamayorlibertadsobrehorariosynmerodeingestas,acondicindequeladosisdeinsulinaseajustedeforma
adecuadaalasnecesidades.

2.Elaporteadecuadodecalorashadegarantizarquesemantengaelpesoidealoquesereduzcagradualmenteelpesocorporalenpersonasconobesidad
osobrepeso:

1)Lareduccindelpesocorporalnodebesobrepasar2kgporsemana.

2)Elaportedeenergadependedelestilodevidaydelpesoideal.Paracalcularelpesoidealrestar100deloscentmetrosdelaalturasiestaes164cm.Si
esde165175cm,restar105ysies>175cm,restar110.Serecomiendaunaportecalricode2025kcal/kgdepesoidealparaeltrabajoenposicin
sentadatrabajoconactividadfsicamoderada,2530kcal/kgdepesoidealtrabajofsicointenso,3040kcal/kgdepesoideal(enChileseusadeacuerdoal
IMC(pesoenkg/talla2enm2)ideal:22,5correspondientealaestatura).

3.Ingestadiariadeunnmeroregulardecaloras:particularmenteimportanteenpacientestratadosconinsulinaporquefacilitasudosificacin.

4.Composicincualitativadeladieta:debegarantizarelaporteadecuadodenutrientesenergticos(4050%decarbohidratos,3035%delpidos,y15
20%deprotenas)yprotegerdelaaparicindelosfactoresderiesgodeateroesclerosis,mediantelareduccindegrasassaturadas,aumentoadecuadode
grasasvegetalesyomega3ysupresindegrasastrans.Durantelainsulinoterapialascomidasdebencontenerunadeterminadacantidaddecarbohidratos.
Eliminardeladietaprcticamenteporcompletoloscarbohidratossimples.Enlaseleccindealimentoscongrancantidaddecarbohidratos(p.ej.almidn)
resultatilusarelndiceglucmico(IG).Permiteclasificarlosalimentosenfuncindesuefectoenlaglucemiaposprandial,recomendndoseaquellosconunIG
<50(alimentosconbajogradodegelatinizacindelalmidncomopastasaldente,yaltocontenidoenfibracomolosderivadosdelacebadaoelcenteno).ElIG
tienemenorimportanciaenlaseleccindeverdurasyfrutasconpocoscarbohidratos.Ladietadebecontener2540g/dadefibra.

Actividadfsica
 Actividadfsica

1.Recomendacionesparalaprcticaseguradeejerciciofsicoenladiabetestipo1:esimprescindiblelaadecuadaformacindelpacienteparaque
apliquecorrectamentelaintensidadytiempodeduracindelejercicio,yconozcalosajustesdeinsulinaylossuplementosdecarbohidratos.Sedebeevitarel
ejerciciofsicoexcesivo,sobretodoenpresenciadecomplicacionesavanzadasdeladiabetes.

Elenfermodebe:

1)Controlarlaglucemiaantesyduranteelejercicio,ascomounashorasdespusdeterminarlo.

2)Ingerircarbohidratosadicionalesantesdelesfuerzoycadahoraduranteelesfuerzoydespusdeterminarlo,enparticularsielejerciciosehaprolongado
(2030gporcada30mindeejercicio).

3)Evitarejerciciointensoenelpicodelaaccindeinsulina.

4)Noinyectarinsulinaenlossegmentoscorporalesqueparticipanenelejerciciointenso(p.ej.enelmuslo).

5)Enalgunospacientespuedesernecesariodisminuirladosisdeinsulinahastaenun3050%antesdelejercicio,enfuncindelaintensidaddelmismo
ydelvalordelaglucemia.

6)Silaglucemia>13,9mmol/l(250mg/dl)determinarloscuerposcetnicosenorinaosangreyencasodeserdetectadosevitarelejercicio(puede
aumentarlahiperglucemiaylacetosis).

2.Recomendacionesparalaprcticaseguradeejerciciofsicoenladiabetestipo2:

1)Elejerciciofsicosistemticoesunodelosmtodosbsicoseneltratamientodeladiabetestipo2.Suobjetivoesdisminuirelpesocorporalyla
insulinorresistencia.

2)Enlosenfermostratadoscondietayfrmacosoraleselriesgodehipoglucemiaesbajo(personasconsobrepesoyobesidaddebenevitarlaingestade
carbohidratosadicionalesduranteelejercicio).

3)Enlosenfermostratadosconinsulinamsarriba.

4)Realizaractividadfsicaregularmentealmenosdurante3045minalda,demoderadaintensidadyadaptadaalascondicionesdesaluddelpaciente.

5)Sinoexistencontraindicacionesesrecomendablerealizarelejerciciofsicomsintensovariasvecesalasemana,comenzandoyfinalizandolaactividad
conejerciciosdemenorintensidaddurante510min.

6)Silaglucemiaes>16,7mmol/l(300mg/dl)elenfermodebedeterminarcontirareactivaloscuerposcetnicosenorinaosangreyencasodedetectarse
cetonuria,evitarelejercicio(ejerciciomuyintensopuedeagravarlahiperglucemiaylacetosis).

Tratamientofarmacolgico:insulina

1.Indicacionesparainsulinoterapia

1)Diabetesmellitustipo1,incluidaladiabetesLADA(desdeelmomentodeldiagnsticosisonaltoslosttulosdeantiGADsinelementosde
insulinorresistencia,debidoaquelaestimulacindelasclulasconderivadosdesulfonilureaaceleraelagotamientodelasreservassecretorasypuede
empeorarelcursodelaenfermedad).

2)Diabetesmellitustipo2:

a)Fallosecundarioalosfrmacosorales.HbA1c>7%omayorquelametaindividualizadaparaelpaciente,apesardeintensificareltratamiento
confrmacosoralesydereforzarlasmedidasdeapoyopsicolgicoyconductual.Sedebeninvestigarloserroresdietticosylaexistenciadeprocesos
intercurrentes,comolasinfecciones,quepuedenrestareficaciaaltratamiento.Sepuedeiniciarlainsulinoterapiainclusocuandoresultainsuficientela
metforminaenmonoterapia.LamedicindepptidoCenelsuerotraslaestimulacinconglucagnpuedeserdeutilidadparaidentificaralospacientes
querequerirnuntratamientoinsulnicointensificado,sinpasarporlasetapasdeprogresinhabitualdelosdiabticostipo2.

b)Contraindicacionesparaelusodefrmacosorales.

c)Tratamientotemporal.Sedebeemplearinsulinaencasosdediagnsticorecienteconhiperglucemiasintomticaenayunas>16,7mmol/l(300
mg/dl).Unavezcontroladalahiperglucemia,yremitidoelefectodelaglucotoxicidad,esposibleelretornoalosfrmacosoralesenmonoterapiaoen
combinacin,contemplandotambinlosagonistasdelreceptordeGLP1,obienproseguirconinsulinaasociadaametformina.Tambinsedebeusar
insulinaencasosdesndromecoronarioagudo,angioplastiacoronariapercutnea(idealmenteempleandoinfusincontinuadeinsulina),ictus,procesos
inflamatoriosagudos,traumatismosyotrasemergencias,corticoterapia,cirugayembarazo.

2.Tiposdeinsulina

Elegirdeformaindividualeltipodepreparadoyelmodelodeinsulinoterapia,teniendoencuentaelestilodevidadelenfermoysuhorariodeingestade
comidas.

Clasificacinsegnlaestructuraqumica:insulinahumanayanlogosdelainsulinahumana.

Clasificacinsegneltiempodeaccintabla13.

Tabla13.Insulinashumanasysusanlogos

Tiposdeinsulinaypreparados Actuacin

Inicial Mxima Rango

Anlogosdeinsulinadeaccinrpida Aspart 1020min 13h 35h

Glulisina 1020min 12h 35h

 Lispro 15min 4060min 35h

Insulinasdeaccincorta Neutra 30min 13h 68h

Insulinasdeaccinintermedia Isofnica(NPH) 0,51,5h 412h 1820h

Anlogosdeinsulinadeaccinprolongada Detemir 1,52h 3(4)14h 24h

Glargina 1,52h Sinpico 24h

Degludec Sinpico >48h

1)Insulinaprandial,seadministranVScentratamientoscrnicoseiv.enlasurgencias:

a)Anlogosdeinsulinadeaccinrpida:inyectadosVSc,conmayorfrecuenciaantesdeempezarlaingestadecomida,sibienpuedenadministrarse
duranteodespusdelacomida,normalmente3xd(endiabetestipo1yenunapartedecasosdediabetestipo2)o1xdantesdelacomidaprincipal(en
diabetestipo2).UtilizadostambinVScenlasbombasdeinsulinapersonales.

b)Insulinahumanadeaccincorta(insulinaregular,corriente,rpidaocristalina):inyectadasVScunos30minantesdelascomidasprincipales3
d,paracorregirlasexcursionesposprandiales.Debidoasutiempodeaccinmslargo(fig.12)requierencolacionesadicionalesmsarriba.Seutilizan
tambinenbombasdeinsulinapersonales(enChiletodaslasbombasutilizansoloanlogosdeaccinrpida).

Fig.13.12.Insulinoterapiaintensivaenpautade4inyeccionesalda:insulinadeaccincortaencombinacinconinsulinadeaccinintermedia(NPH)

2)Insulinabasalqueimitalasecrecinbasaldelainsulinaendgena:

a)Insulinasdeaccinintermedia(NPH):puedenutilizarseen1inyeccinalda(antesdeldesayunoodespusdelacena,asociadasafrmacos
antidiabticosorales,23xd(antesdecomidasprincipales,p.ej.desayunoycena)encombinacinconinsulinasprandiales(humanasoanlogos),
dependiendodelasnecesidadesindividualesdelpacienteparaconseguirelcontroldediabetes.

b)Anlogosdeinsulinadeaccinprolongada:utilizadosnormalmente1dVSc(porlamaanaoporlanoche,alamismahora).Elsitiodela
inyeccindebeserdiferentealdelasinsulinasprandiales.Enalgunoscasoslainsulinadetemirseusa2dVSc(porlamaanayporlanochedeben
inyectarseensitiosdiferentes)segnlanecesidad.Suventajaeslaconcentracinuniformeenlasangre(fig.13),loquefacilitaelmanejodela
insulinoterapiaintensiva.Lainsulinadegludec,elnuevofrmacodeestegrupo,esunanlogodeinsulinadeaccinultraprolongadaque,administrado1
dVSc,permitemantenerunaconcentracindeinsulinabasalensangre.
Fig.13.13.Insulinoterapiaintensivaenpautade4inyeccionesalda:anlogodeinsulinadeaccinrpidaencombinacinconanlogodeaccinprolongada

3)Mezclasdeinsulinas(insulinascompuestas,bifsicastabla14):

a)Mezcladeanlogos:anlogodeinsulinadeaccinrpidaconsuspensindelmismoanlogoconprotaminadeaccinprolongada.

b)Mezcladeinsulinashumanas:insulinadeaccincortaconinsulinadeaccinintermedia(nodisponiblesenChile).

Tabla14.Tiposdeinsulinascompuestas(bifsicas),otambinllamadasinsulinasmixtas(premezclas)

Tiposdeinsulinasquecomponenlamezcla Contenidodeinsulinadeaccinrpidaocorta

Insulinaaspartconlasuspensindeaspartconprotamina(anlogodeinsulina) 30%

50%

Insulinalisproconlasuspensindelisproconprotamina(anlogodeinsulina) 25%

50%

Insulinabifsicahumana 20%

25%

30%

40%

50%

Cadaunadelasinsulinasintegrantesdelamezclaalcanzasupicodeaccinendiferentesmomentos,obtenindose2picosdeinsulinaensangrefig.14.La
magnituddeestospicosdependedelaproporcindeloscomponentesdelpreparadoydeladosis.Elpicorelacionadoconlaaccindelainsulinadeaccinrpida
ocortaesmayorysutiempodeduracinesmscorto.
Fig.13.14.Esquemadetratamientoconmezclasdeinsulinashumanasadministradas2da(insulinadeaccincortaconinsulinadeaccinintermedia)

Lasmezclasdeinsulinasseinyectan2vecesalda.Antesdecadapicodeaccindelainsulinaelenfermotienequecomer.Seempleanfrecuentementeenel
tratamientodeladiabetestipo2,especialmenteenpersonasdeedadavanzadaymenoshbiles,enlasquelosobjetivosdecontroldelaglucemiasonmenos
exigentes.

3.Modelosytiposdeinsulinoterapia

Todoslosesquemasdeinsulinoterapiaenladiabetestipo2debencontemplarelusodemetformina(fig.15),siempreycuandonoestcontraindicada.Por
otrapartenosedebeposponereliniciodeinsulinizacin,pueslapersistenciadelahiperglucemia,glucolipotoxicidadylosniveleselevadosdeproinsulina
aceleraneldesarrollodelascomplicacionescrnicasdelaenfermedad.
Fig.13.15.Algoritmodetratamientodeladiabetestipo2

1)Insulinoterapiasimple:esuntratamientocombinadodeladiabetestipo2confrmacosoralesyunainyeccindeinsulina,queimitasusecrecinbasal
(insulinadeaccinintermedia[NPH]oanlogodeaccinprolongada).Setratadeunapautademanejodeladiabetestipo2habitualmentetransitoria(desde
unosmeseshastaunosaos)hastaprecisarunesquemacompletodeadministracindeinsulina,ptimamenteencombinacinconmetformina.
Opcionalmentepuedeemplearsetambinlaacarbosa(lacombinacinnorecomendadaenChile).

Comenzarlainsulinoterapiacuandofracasaeltratamientocombinadocon2o3frmacosoralesoconfrmacosoralesyunagonistadelreceptordeGPL1.
Tambinpuedeintroducirselainsulinamsprecozmenteasociadaametformina(1inyeccin)cuandoestaenmonoterapianoconsiguelosobjetivosde
control.Lasguaschilenasdelao2010sugierenanmantenerelusodederivadosdesulfonilureasydemetforminaaliniciarlainsulinoterapiasimple
ysuspenderlasprimerascuandolainsulinadebeseradministradaenformaintensiva.

Elalgoritmoteraputicodediabetestipo2noincluyelaetapadeltratamientocombinadoconderivadodesulfonilureaeinsulina.Sinembargo,constituyen
unaexcepcinlosenfermosconunpesocorporalnormal,enlosqueserecomiendaestetipodeprocedimiento.

a)Ladosisinicialdeinsulinaadministrada1dpuedeserde10unidadesode0,2U/kgpc.Silahiperglucemiasepresentaenayunas,recomendar
realizarunainyeccinporlanoche,ysilaglucemiaenayunasesnormalylahiperglucemiasepresentaduranteelda,inyeccinporlamaana.
 b)Controlarlaglucemiaenayunasaumentandoprogresivamenteladosisdeinsulina,p.ejen2Ucada3das,hastaconseguirunaglucemiaenrango
teraputico(p.ej.3,97,2mmol/lo130mg/dl)oenrangomayor(hastaalcanzarlametateraputicaenayunasp.ej.80y130mg/dl).

c)Silaglucemiaenayunases>10mmol/l(180mg/dl)aumentarladosisdeinsulinaenp.ej.4Ucada3das(entratamientoambulatorio).

d)Encasodehipoglucemiadiurnaonocturnaapesardeunaingestaadecuadadealimentososilaglucemiaenayunases<3,9mmol/l(70mg/dl)
disminuirladosisdeinsulinabasalnocturnaenp.ej.4Uoenun10%(normalmenteelmayordeestosvalores).

e)EncasodequelaHbA1c>7%,apesardehaberintensificadolafarmacoterapiacognitivoconductualosilasnecesidadesdeinsulinaNPHsuperanlas
40U/dainiciarunesquemadeinsulinoterapiaintensivaysuprimirlossecretagogos.

2)Insulinoterapiaintensiva:eselusode2inyeccionesdeinsulinaaldaparagarantizarquesecubranlasnecesidadesdeinsulinabasalyposprandial.

Usodemezclasdeinsulinas:setratadeunmodelobsicodeinsulinoterapiaenladiabetesmellitustipo2.Ventajas:escasonmerodeinyecciones
(normalmente2),loquefacilitaeltratamientoenpersonasdeedadavanzadaydiscapacitadas.Desventajas:amenudonoconsiguelosobjetivosdecontrol
recomendadosyrequiereunoshorariosdecomidasmenosflexible,sobretodoalmedioda.

a)Elegirlamezclaadecuadadeinsulinastabla14eindividualizarlaposologa.

b)SienlugardeunamonodosisdeinsulinaNPHinyectada1dseplanteandosdosisdeinsulinabifsica(p.ej.30:70,conun30%deinsulinade
accincorta),ladosistotaldeinsulinadebeser~30%mayorqueladelainsulinaNPHutilizadahastaelmomento.

c)Distribucininicialdeladosisdiaria:porlamaana60%,porlanoche40%fig.14.

d)Planificarvisitasfrecuentesenelperododestinadoaestablecerladosificacin.Encadavisitacomprobarsielenfermoseadministralainsulinadeforma
adecuadaysideterminalaglucemiaconglucmetrodeformacorrecta.

3)Intensificacindeltratamientoconmezclasdeinsulinas:eslamodificacindelmtodoanteriorquepermitepequeoscambiosenelhorariodela
comidaalmedioda.Antesdedichacomidaseadministraunadosisdeinsulinadeaccincortasimilaralaintegranteenlamezclausada.Serecomienda
tambinencasosconrequerimientosdiarios>80U.Enocasiones,lasmezclasdeinsulinapodranusarse3d.

4)Insulinoterapiaintensiva:estemtododeinyeccionesmltiplesdeinsulinaalolargodelas24haldaeslapautaprincipaldetratamientodela
diabetestipo1.Serecomiendatambinencasosdediabetestipo2querequiereninsulinizacincompletaenlosqueunapautade4inyeccionesdiariasno
constituyauninconveniente.

a)ParacubrirlasnecesidadesbasalessesueleadministrarunadosisdeinsulinaNPH(normalmente1daporlanoche)ounadosisdeanlogode
insulinabasaldeaccinprolongada(1dosisdeinsulinaNPHnocubretotalmentelas24hdebasalquerequiereeldiabticotipo1yporesosonnecesarias
2dosisenladiabetestipo2essuficiente1dosis).Aumentarladosisdeinsulinabasaldeformapaulatinahastaalcanzarelobjetivodeglucemiaen
ayunasytambinpreprandial.

b)Antesdecadacomidaadministrarinsulinadeaccincortaoelanlogodeaccinrpida.SinosealcanzaelobjetivodeHbA1capesardeconseguirel
objetivodeglucemiaenayunasintentardisminuirlaglucemiaposprandialaumentandopaulatinamentelasdosisdeinsulinaadministradasantesdelas
comidas.Sielenfermonopudierapreverporssololasnecesidadesdeinsulinaprandial,deberaasegurarunaingestaregulardecarbohidratosencada
comida,loquefacilitarlaseleccindeladosisadecuadadeinsulinaylaconsecucindelosobjetivosdeglucemia.Alahorademodificarladosisdela
insulinaprandialsedebetenerencuentalosvaloresdeglucemiaposprandialobtenidoslos23dasprecedentes.

c)Ejemplosdeesquemasde4inyecciones.Engeneralladosistotaldeinsulinadiariasedivideen4050%paralainsulinabasaly5060%parala
insulinaprandial.Estasedistribuyehabitualmenteantesdeldesayuno(2025%deladosisdiaria),antesdelalmuerzo(15%)yantesdelacena(20%).
Siseusainsulinarpidahumana,lainsulinabasalpuedeinyectarseenunadosisnicaalas22h,siesinsulinadeaccinintermedia,oalahoraquems
leacomodealpaciente(cada24h),siesunanlogodeaccinprolongadafig.12yfig.13.Lasdistribucionesporcentualesdelasdosisprandialesse
adaptanaloshbitosdealimentacindelospacientesylasdosisinicialesseajustandeacuerdoconlamagnituddelasexcursionesposprandialesdecada
comida.

d)Ejemplodeesquemacon5inyecciones:anlogodeaccinrpidaantesdeldesayuno(20%deladosisdiaria),antesdelalmuerzo(20%),antesdela
primeracena,aproximadamentealas17.0018.00horas(10%)einsulinaNPHantesdeldesayuno(25%)yantesdelacolacintomadaantesde
dormir(25%).

5)Insulinoterapiaintensivafuncional:eselmtodointensivomsdesarrollado.Elenfermomodificaelhorariodeinyeccinyladosisdeinsulina
prandialenfuncindelahoraprevista,valordelaglucemiacapilar,contenidodecarbohidratosendiceglucmicodelacomida(IG)ydelejerciciofsico
planeado.Unpacienteeducadoestambincapazderealizarajustesdelainsulinabasal.Modificacionesmsfisiolgicasdelainfusinbasaleinyecciones
prandialessonposiblesduranteunainfusincontinuadeinsulinaempleandobombadeinsulinapersonal.

6)Bombasdeinsulinapersonales:administranelanlogodeinsulinadeaccinrpidaeninfusinVSc:infusincontinuabasaleinyecciones(bolos)
prandiales.Elusodeinsulinahumanadeaccincortanoestcontraindicado,peronopermiteaprovechardeformacompletalasposibilidadesdeestemtodo
detratamiento.

Indicaciones:diabetesmellituslbil,aparicindelfenmenodelalba(hiperglucemiaporlamadrugadayantesdeldesayuno)situacionesquerequierenun
controlestrictodelaglucemia(p.ej.enelembarazooduranteeltratamientodelpiediabtico)necesidaddeusardosisbajasdeinsulina(p.ej.ennios
ymujeresembarazadas)imposibilidaddeconseguirunbuencontrolmetablicoconmltiplesinyeccionesdeinsulinaepisodiosrecurrenteseimprevisibles
dehipoglucemiaohipoglucemiainadvertidaestilodevidairregularycomidasirregulares.Esimprescindibleajustarladosificacindeinsulinaaltipo
ycantidaddecarbohidratosingeridos,ascomotenerencuentalaactividadfsicarealizada.Resultatilelsoftwaredegestindelabomba,queincluyep.ej.
unacalculadoradebolo.Nodebeolvidarseelriesgorelacionadoconlainterrupcindelainfusin(hiperglucemia,acidosis)ascomoelriesgodeinfeccinenel
lugardelainyeccinsubcutnea,yeldehipoglucemia(siladosisadministradaenlainfusinbasalesdemasiadoelevadaenrelacinalaportedecaloras,
ambosinfrecuentes).Losmodelosmsmodernosdeestosdispositivostienenincorporados:monitoreocontinuodeglucosaintersticialconlecturadirecta,
informacindelatendenciaenlosprximosminutos,clculodelainsulinaresidualdelaltimaadministracin,ascomosealesdealarmaporvaloresde
hipoglucemiaysuspensindelainfusin,loquefacilitaelmanejoydisminuyelosriesgos.

Tratamientofarmacolgico:frmacosorales
1.Clasificacindelosantidiabticosoralestabla15,tabla16(constituyenungrupoapartelosfrmacosqueactansobreelsistemaincretnico,
administradosVScoVOmsadelante):

1)Frmacoshipoglucemiantes:derivadosdesulfonilurea:estimulanlasecrecindeinsulinaporlaclulaunindosealreceptorSUR1.Existen
diferenciasensupotenciaytiempodeaccin.

2)Frmacosantihiperglucemiantes:

a)Derivadodebiguanida(metformina):inhibelaproduccindeglucosaenelhgado,intensificaelmetabolismoanaerobiodeglucosa,aumentala
sensibilidadalainsulina,favorecelareduccindelpesocorporal,unmejorperfillipdicoyladisminucindelatensinarterial.

b)Inhibidordelaglucosidasa(acarbosa):presentaunaafinidad~100000mayorhacialaglucosidasa(enzimadelbordeencepillodelas
vellosidadesintestinales)quelosoligosacridosdelaluzintestinal,ocasionandounbloqueotransitorioperocasicompletodesuaccin.Enlentecelaetapa
enzimticafinaldeladigestindepolisacridos,oligosacridosydealgunosdisacridoscomolamaltosaylasacarosa.

c)InhibidoresdeladipeptidilpeptidasaIV(DPP4),lasdenominadasgliptinas.Pertenecenalgrupodelosfrmacosqueactansobreelsistema
incretnico(comentadosmsadelante,juntoconotrosfrmacosdedichogrupo,utilizadosVSc).

d)Inhibidoresdelcotransportadorsodioglucosatipo2(SGLT2),responsabledelareabsorcinde~90%deglucosadelaorina,lasdenominadas
flozinasogliflozinas,limitanlareabsorcindeglucosaeneltbuloproximaldelanefrona.Deestemodoaumentanlaexcrecindeunexcesodeglucosa
enlaorina,favorecenlareduccindelpesocorporalydisminuyenlapresinarterial.

e)AgonistadelreceptornuclearPPAR,pertenecealgrupodetiazolidinedionas,denominadosglitazonas(pioglitazona).Disminuyela
insulinorresistenciaenlasclulasdetejidoadiposo,msculosesquelticosehgadoy,enconsecuencia,reducelaconcentracindecidosgrasosyglucosa
enlasangre.

Tabla15.Frmacosantidiabticosorales

Frmacos Dosificacin Comentarios

ypreparados

Derivadosdelabiguanida[1,01,5] a

Metformina Dosisinicialde0,5o0,85g/da1d,o0,5g2d(conla Ventajas:noproduceaumentodelamasacorporalnihipoglucemia,

comidaporlamaanayporlanoche).Sepuedeaumentar disminuyelainsulinorresistencia.Esconsideradacomofrmacodeeleccin
en0,5g/semanageneralmentehastaunadosisde21,0g eneltratamientodeenfermoscondiabetesmellitustipo2.
o30,85g,mx.3g/d.Encasodeefectosadversos
Desventajas:producediarrea,nuseas,vmitos,distensinabdominal,sabor
gastrointestinalesserecomiendatomarelfrmacodurantela
metlicoenlabocayexisteriesgodeacidosislcticaconelusoinadecuado.
comidaodisminuirladosisaunaanteriorbientolerada(ms
tardesepuedevolveraintentarelaumentodeladosis).En Contraindicaciones:hipoxemia(insuficienciarespiratoria,insuficiencia
elcasodepreparadosdeliberacinmodificadabifsica cardaca),isquemiadegrandesrganos(ictus,enfermedadcoronariaavanzada
administrarinicialmente0,5g1dconlacomidaporla einfartodemiocardio,isquemiadeextremidadesinferiores),insuficiencia
noche.Sepuedeaumentarladosisaraznde0,5g/semana, renal(TFG:<30ml/min/1,73m2noutilizarmetformina.3044no
hastaunmx.2g1d iniciartratamientoconmetformina,aunquesepuedecontinuarconsuuso
reduciendoladosisal50%,yconmonitorizacindefuncinrenalcada
3meses4559sepuedecontinuareltratamientoconmetformina,con
monitorizacindefuncinrenalcada36meses60monitorizarla
funcinrenalunavezalao),odaoheptico(encasodeexistirun
moderadoaumentodelaactividaddeenzimashepticas,p.ej.enesteatosis
heptica,sepuedeutilizar,peroconprecaucin)

Derivadosdelasulfonilurea[1,01,5] a

Glibenclamida Dosisde5/15mg/d,en12tomas,antesdelascomidas Reglasdedosificacin:empezarconladosismenor,aumentar

progresivamentecada12semanas.

Ventajas:actuacinrpida.

Desventajas:riesgodehipoglucemiamayorqueenotrosderivadosde
sulfonilureas.Aumentodelamasacorporal

Dosisde80320mg/d,divididoen2tomas,30minantesde Reglasdedosificacin:generalmenteempezarporlamenordosis,
lascomidas.LoscomprimidosMRde30mgseadministran aumentarprogresivamentecada12semanas,enfuncindelaglucemia.
Gliclazida
1d(duranteeldesayuno),aumentandoladosis Dependiendodelpreparadolatomadelfrmacoseharjustoanteslaprimera
progresivamente(en30mgcada2semanas),hastaun comidaprincipal(preparadosutilizados1d)o2d(antesdelascomidas
mx.120mg/d principales).Sisehaomitidounadosisdelfrmaco,nosedebeaumentarla
dosissiguiente
Glimepirida 1mg1d(justoantesdeldesayuno),yaumentar
Ventajas:actuacinrpida,yfcildosificacindelospreparadoscon
progresivamentecada12semanas,generalmente14mg
liberacinmodificada.
(mx.6mg)1d
Desventajas:aumentodelamasacorporalyriesgodehipoglucemia(sobre
Glipizida 2,520mg1d(antesdeldesayuno).Siseadministran todoenpersonasmayores,encasodeactividadfsicaexcesivaocomo
>15mg/ddividirloen2dosis(antesdelascomidas
consecuenciadeinteraccionesconelcidoacetilsaliclico,otrosAINE,
principales).EncasodecomprimidosGITSde520mg/d1 sulfonamidas,anticoagulantesoalcohol)
d(duranteeldesayuno)
Gliquidona(no 1560mg/d(duranteeldesayuno).Encasodeadministrar
estdisponible dosismayores(generalmentehasta120mg/d),dividirlasen
enChile) 23tomas

Inhibidoresdelaglucosidasa[0,51,0] a

Acarbosa Dosisinicialde50mg3d(justoantesdelacomida).Se Ventajas:disminucindelaglucemiaposprandialeinsulinemia.Utilizadaen

puedeaumentarestadosiscada24semanas,generalmente monoterapianoproducehipoglucemia.Deformaindirectadisminuyela
hasta100mg3d,mx.600mg/d sntesisdetriglicridos

Desventajas:sntomasgastrointestinalesfrecuentes(seincrementanen
casodeincumplimientodeladieta).Siseproducehipoglucemiaelenfermo
debeingerirglucosa,cuyaabsorcinnoestalterada

AgonistadelreceptornuclearPPAR[1,01,5] a

Pioglitazona Dosisdeiniciode15o30mg/d(mx.45mg/d),1xd Seutilizasobretodoenenfermosconinsulinorresistencia:

1)enmonoterapia(silametforminaestcontraindicadaomaltolerada)

2)enterapiacon2frmacosasociadaametformina,yencasode
contraindicacinparasuusoconderivadosdelasulfonilurea

3)avecescomotercerfrmacojuntoconmetforminayunderivadodela
sulfonilurea

4)entratamientocombinadoconinsulina,siexistencontraindicaciones
paraeltratamientoconmetformina(valorarelriesgodeaparicinde
edema).

Ventajas:disminuyelainsulinorresistencia,enmonoterapianoproduce
hipoglucemia,ydisminuyelaconcentracindecidosgrasoslibresensangre.

Desventajas:puedeproducirretencindeaguayedema,tambinfavorece
ladescompensacinopuedeprecipitarlaaparicindeinsuficienciacardaca
(hayquetenerprecaucinenenfermosconcualquierfactorderiesgode
insuficienciacardacacongestiva,p.ej.antecedentedeinfartodemiocardio,
oedadavanzada).Noutilizarenenfermosconinsuficienciacardaca,
independientementedesuestadio,nienenfermosconinsuficienciarenal.
Aumentaelriesgodeaparicindelcncerdevejiga,dealteracionesdela
funcinheptica(necesariamonitorizacin),tambindegananciadepesoyde
fracturasenmujeres

Frmacosinhibidoresdecotransportadorsodioglucosatipo2(flozinas) a

Dapagliflozina 10mg1d,independientementedelacomida Registradaparasuusoendiabetesmellitustipo2enadultos,enmonoterapia

encasodeintoleranciaocontraindicacinparautilizarmetforminayen
combinacinconotrosfrmacos,incluidalainsulina

Ventajas:unadosificacinfcil,noproducenhipoglucemia(utilizadosen
monoterapia)niaumentodelamasacorporal

Canagliflozina 100mg1d(mx.300mg1d),independientementede Desventajas:aumentodelriesgodeinfeccindeltractourinarioyde

lascomidas pielonefritis,hipotensin,ydeshidratacin.Noadministrarloapersonasque
tomandiurticodelasayentodoslosestadosenloscualesexistariesgode
deshidratacin(p.ej.enfermedadesdeltractodigestivo,sobretododecurso
agudo)oenlasquenosedeseequeseproduzcaunadisminucindela
tensinarterial.Porlomenosunavezalaovalorarlafuncinrenal.Nose
debeutilizarelfrmacoencasodedisminucindelaclaramientodecreatinina
<60ml/minoTFG<60ml/min/1,73m2

a ReduccinesperadadelporcentajedeHbA1c(enpuntosporcentuales)enmonoterapia

Tabla16.Caractersticasprincipalesdelosantidiabticosoraleseincretnicosusadoseneltratamientodeladiabetesmellitustipo2

Metformina Derivadosde Inhibidores Agonistasdel Inhibidoresdela Pioglitazona Inhibidores

sulfonilurea dela receptorGLP1 DPP4 SGLT2
glucosidasa

Mecanismo Activacindela Cierredelos Inhibicindela Activacinde Inhibicindela Activacinde Inhibicinfuerte

cinasadependiente canalesdepotasio glucosidasa receptoresGLP1 actividaddela receptoresnucleares yselectivadel
deAMP dependientesde intestinal DPP4yaumento especficosPPAR cotransportador
ATPenla delaconcentracin 2deglucosa
membranacelular deGLP1yGIP dependientede
declulasdel despusdelas losionesde
pncreas comidas sodio
 Efecto Disminucindela Aumentodela Inhibicindela Aumentodela Aumentodela Aumentodela Induccinde
produccinde secrecinde descomposicin secrecinde concentracinde sensibilidaddelos glucosuriapor
glucosaenel insulina delos insulina insulinasecretada tejidosalainsulina inhibicindela
hgadoymejora polisacridos dependientedel enrelacinconel reabsorcinde
delasensibilidad enelintestino gradode gradode glucosaenla
perifricaala hiperglucemia. hiperglucemia orinaprimaria
insulina Inhibicindel
apetito

Efectosobrela 12% 12% 0,51,0% 0,51,0% 0,50,8% 11,5% 11,5%

HbA1c(%)

Efectosobrela 6070 6070 2030(sobre 50 50 50 2030

glucemiaen todo
ayunas[mg/dl] posprandial)

Efectosobrela 0
insulinaenplasma

Riesgode 0 0 0 0 0 0
hipoglucemia

Efectosobrela o0 0 0
masacorporal

Reacciones Alteraciones Hipoglucemia, Alteraciones Alteraciones Urticaria, Retencindeaguaen Infecciones

adversas gastrointestinales aumentodela intestinales gastrointestinales angioedema(raro) elorganismoyedema, fngicasenlos
masacorporal (diarreas, (nuseas aumentodelamasa genitales,
gases) yvmitos) corporal,aumentodel aumentodela
riesgodefracturasde sensacindesed
loshuesoslargos

Contraindicaciones Comadiabtico, Comadiabtico, Enfermedades Neuropata Insuficienciarenal, Insuficienciacardaca, Insuficiencia

insuficienciade insuficienciade deltracto gastrointestinal, insuficiencia insuficienciaheptica, renal
rganos(corazn, rganos(corazn, digestivo, faltadelas heptica cncerdevejiga
cerebro,hgado, hgado,riones), embarazo reservasde ohematuriade
riones, embarazo clula cualquierorigen
respiratoria),
alcoholismo

Aumento,Disminucin,0Sinefecto

BasadoenlasguasdelaADAyEASD(2012),modificado

2.Conlaexcepcindelametformina,frmacooraldeprimeraeleccineneltratamientodediabetestipo2,nosedapreferenciaespecialalusodeningn
frmacooral.Laseleccintendrencuentacadacasodeformaindividualizada,ascomolaspreferenciasdelpaciente.Sedebetenerencuentatambinla
potenciadecadafrmacooralascomolaalteracinmetablicapredominanteencadapacientecomolainsulinorresistenciaolasalteracionesdelasecrecinde
lainsulina.Comenzarconmetforminaenmonoterapia(encasodeintoleranciarecurriraunodelossiguientesfrmacosseleccionadodeformaindividualizada:
derivadodesulfonilurea,inhibidordelaDPP4,gliflozinaoPioglitazona[msadelante]).Otrosfactoresaconsiderarsonelperfildeseguridad,latolerancia,la
facilidaddelusoyelcostotabla16.Posteriormente,segnvaprogresandolaenfermedad,sepuedenadministrar2o3frmacosoralescondiferentes
mecanismodeaccin,frmacosoralesasociadosaagonistadelreceptordeGLP1(estcontraindicadocombinaragonistasdelreceptordeGLP1coninhibidores
DPP4)ofrmacosoralesoagonistadelreceptordeGLP1asociadosainsulina.Nosedebeposponerelcomienzodelainsulinoterapiacuandoestindicada.Ver
algoritmodetratamientodeladiabetestipo2fig.15.SegnlaADA/EASD(2015)sepuedecombinarlainsulinabasalconunagonistadelreceptordeGLP1.

3.SiempreajustarladosificacindeformaindividualbasndoseenelperfildeglucemiaObservacin.

Tratamientofarmacolgico:frmacosqueactansobreelsistemaincretnico

1.Frmacosqueactansobreelsistemaincretnico(frmacosincretnicos)tabla17:

1)Agonistasdelreceptordelpptidosimilaralglucagntipo1(GLP1):exenatida,exenatidadeliberacinprolongada(deaccinlarga),liraglutida,
lixisenatidayalbiglutida.ActivanelreceptordeGLP1loqueaumentalasecrecindeinsulinadependientedeglucosa,inhibenlasecrecindeglucagn,
retrasanelvaciadogstrico,disminuyenelapetitoyfavorecenlareduccindelpesocorporalynorequierenajustesfrecuentesdedosisdeacuerdoconlos
controlesdeglucemiacapilar.SecaracterizanporlaresistenciaaladegradacinporlaDPP4especficaporloquesutiempodeaccinesmsprolongado.Se
administranporVSc(confrecuenciaentrecada12hysemanal,segnlaformulacin).

2)InhibidoresdelaDPP4(denominadosgliptinas):linagliptina,saxagliptina,sitagliptinayvildagliptina.SonpotentesinhibidoresselectivosdelaDPP4,por
loquebloqueanlainactivacindeincretinasendgenas(GLP1yGIP),aumentanlasensibilidaddelasclulasalaglucosaylasecrecindeinsulina
dependientedelaglucosa.SeadministranVO.

Tabla17.Frmacosqueactansobreelsistemaincretnico

Frmacos Dosificacin Comentarios

ypreparados
 Agonistasdelreceptordelpptidosimilaralglucagntipo1(GLP1)[0,51,0] a

Exenatida Dosisinicialde5gVSc2d(administrarenel Ventajas:favorecelareduccindelamasacorporal.

oexenatidade perodode60minantesdelacomidaporlamaana
Desventajas:administracinVSc2d,sntomasgastrointestinalesfrecuentes
liberacin yporlanocheoantesdelasdoscomidasprincipales
ypocosdatossobrelaseguridaddeluso.Sehannotificadoalgunoscasosde
prolongada separadasporunintervalode6hcomomnimo)
pancreatitisagudahemorrgicaopancreatitisnecrosante,encasodesospechade
durante1mes.Acontinuacinsepuedeaumentarla
pancreatitissuspenderestefrmacoinmediatamente.Esposibleelempeoramiento
dosishasta10g2d.SeadministraVScenel
delafuncinrenalenenfermosconinsuficienciarenal,porloqueserequiere
muslo,abdomenoenlapartesuperiordelbrazo.
monitorizacin(elfrmacoestcontraindicadoeninsuficienciarenalsevera).
ExenatidaLAR:VScsolamenteunavezporsemanaen
dosisfija2mg/semana.

Liraglutida Comenzarcon0,6mgVSc1ddurante1semana, Ventajas:favorecelareduccindelamasacorporal.Laalbiglutidaseadministra

yacontinuacin1,2mg/d.Despusde1semanase solo1semana.
puedeaumentarladosishasta1,8mg/d.
Desventajas:sntomasgastrointestinalesypocosdatossobreseguridaddeuso.

Lixisenatida Dosisdeiniciode10gVSc1ddurante14das,
luego20g/d

Albiglutida Inicialmenteadministrar30mg1semanaVSc.En
casodenecesidadsepuedeaumentarladosishasta50
mg/semana

InhibidoresdeladipeptidilopeptidasaIV(DPP4)[0,51,0] a

Linagliptina Seusaenmonoterapiaoentratamientocombinado Ventajas:usoVO.Losfrmacosdeestegruponoproducenaumentodelamasa

adosisde5mg1dalamismahora,conlacomida corporal.Conlavildagliptinaestbiendocumentadalaposibilidaddesuusoen
oindependientementedelascomidas.Entratamiento personasmayores.Lalinagliptinaeslanicagliptinanoexcretadaporlaorina,por
combinadomantenerladosisdemetformina loquenorequieresuspensinnicambiodedosificacinenenfermoscon
administradahastaahora,considerarbajarladosisdel insuficienciarenal.
derivadodelasulfonilureaparaasdisminuirelriesgo
Desventajas:pocosdatossobreseguridaddeuso.
dehipoglucemia.
Reaccionesadversas:losmshabitualessonnuseas,cefaleayvrtigos(ms
Saxagliptina, Tratamientocombinado(comosegundofrmaco)con frecuentedespusdelatomadevildagliptina).Msraroeslaaparicinde
preparado metforminaoderivadodesulfonilurea:5mg1d. somnolenciaexcesiva,dolorenelabdomensuperior,estreimiento(entratamiento
combinado combinadoconderivadosdelasulfonilurea)odiarrea(entratamientocombinado
con consitagliptinaymetformina).Hayaumentodelriesgodehipoglucemia(encasode
metformina tratamientocombinadoconderivadosdelasulfonilurea).Lasreaccionesde
hipersensibilidadsonescasas(p.ej.urticaria,angioedema).
Sitagliptina Indicadaenmonoterapiaoentratamientocombinado
adosisde100mg1dVO(conlacomida
oindependientementedelascomidas).Enel
tratamientocombinadomantenerladosisde
metforminaadministradahastaesemomento.
Considerardisminuirladosisdelderivadode
sulfonilureaparadisminuirelriesgodehipoglucemia.

Vildagliptina, Seusaenmonoterapia,sinosepuedeutilizar
preparado metforminayentratamientocombinado(como
combinado segundofrmaco)conmetformina:50mg2dVO
con (conlacomidaoindependientementedelascomidas).
metformina Eneltratamientocombinadoconderivadosdela
sulfonilurealadosisesde50mg1d(porla
maana)mx.100mg/d.1comprimido2d.

a ReduccinesperadadelporcentajedeHbA1c(enpuntosporcentuales)enmonoterapia

2.Indicacionesparaelusoenenfermoscondiabetestipo2(sedeberecordarquenotodoslospreparadosfueronregistradosparaelusoenciertas
combinaciones,porlotanto,alrecomendarunfrmacoconcretosedebecomprobarsusindicacionesactualmenteregistradas):

1)enmonoterapia,sinosepuedeusarmetformina

2)comosegundofrmacoencombinacinconmetformina

3)comosegundofrmacoencombinacinconderivadodesulfonilurea

4)comosegundofrmacoencombinacinconderivadodetiazolidinediona

5)enlaterapiatripleconderivadodesulfonilureaymetformina

6)enlaterapiatripleconderivadodetiazolidinedionaymetformina

7)comosegundofrmacoencombinacinconinsulinaocomotercerfrmacoencombinacinconinsulinaymetformina

8)comotratamientodesoporteenlaterapiaconinsulinabasalencombinacinconmetforminaosinmetforminay/oconpioglitazona.

Mtodosdetratamientoalternativos
 Mtodosdetratamientoalternativos

1.Trasplantedelpncreas:seconsideraconmayorfrecuenciaenenfermosconinsuficienciarenal,enlosqueelrinsetrasplantajuntoconelpncreas.

2.TrasplantedeislotesdeLangerhans:serelacionaconunmenorriesgoqueeltrasplantedepncreasypermiteobtenerglucemiastotalmentenormales.
Sinembargo,lafuncionalidaddelasclulastrasplantadassedeterioraconeltiempo.

3.Bombadeinsulinaimplantadacontroladaporglucemia:dispositivoquefuncionacomocrculocerrado,esdecirdosificalainsulinaoinsulina
yglucagndependiendodelaglucemiaactualenlafasedeensayosclnicos.

4.Cirugabaritrica:permiteobtenerefectosmetablicosbuenosyduraderosenladiabetestipo2asociadaconobesidadtantoenenfermosconIMC>40
kg/m2,como>35kg/m2 yconenfermedadesconcomitantes(p.ej.hipertensinarterial,alteracionesdelmetabolismolipdico),entre1865aosdeedad,
considerarladerivacinaloscentrosespecializadosparavalorarlacirugabaritricayposteriorcontrolalargoplazo(porrequerimientosnutricionalesespeciales
despusdelaciruga).

OBSERVACIN arriba

1.Valoracindelcontroldelmetabolismodecarbohidratos:

1)Monitorizacindelaglucemia:ladeterminacinmedianteglucmetroenlasmuestrasdesangrecompletacapilar:

a)Esindispensabledemodopermanenteenlosdiabticostipo1yenlosdiabticostipo2bajoinsulinoterapia.

b)Degranayudayrecomendadaendiabticostipo2cuyotratamientosehamodificadodebidoaunmalcontrolmetablico.

c)Frenteaenfermedadesintercurrentes,iniciodefrmacosqueafectanlaglucemia(p.ej.corticoides,antipsicticosatpicos).

d)Sospechadehipoglucemia.

e)Comomedidadeapoyoalaeducacindelpacientecondiabetestipo2,afindequeconozcalavariabilidaddelaglucemiayconstruyalasmetas.

f)Unconocimientoperidicodelosnivelesglucmicospuedeserdeutilidadendiabticostipo2,siemprequeposeanlacapacidaddeutilizarlainformacin
paracorregirerroresenlaalimentacin,faltadeactividadfsica,tomaincompletadelosfrmacosoconsultaanticipadaalmdicosinohayexplicacin
evidente.

g)Lostiemposylafrecuenciadelasmedicionesdebenadaptarsealpaciente,tipodediabetesysutratamiento:

Losdiabticostipo1requierenentre4y8controles/d,almenosantesdecadacomidayantesdedormiroenlamadrugadaseregulaladosisbasalylas
prandiales.Elcontrolaldormiroporlamadrugadapermiteasegurarqueunahiperglucemiadeayunonoeselresultadodeunahipoglucemianocturna
inadvertida.Esteesquemadebecomplementarseconalmenos1dasemanalde8controles,antesydespusdecadacomidayporlamadrugada,loqueda
informacinparaajustarlasdosisprandialesomodificarlarelacininsulina/carbohidratosacadapacienteysituacin.Losinfrecuentesdiabticostipo2con
tratamientointensificadorequierenalmenos4controlesalda,comoeneltipo1.

Endiabticostipo2con12dosisdiariasdeinsulina,asociadasonoconfrmacosorales:1controldiarioenayunasyunamedicinantesdecenaodespus
delascomidas.

Endiabticostipo2enperodosdecambiodetratamientoseproponealternar1controldiarioenayunasyantesdecadacomidahastalograrlameta.Tras
obtenervaloresnormalesenayunasyantesdelascomidas,sielcontrolsiguientedeHbA1cpersistefueradelameta:iniciarcontrolesposprandiales(12h
despusdeiniciadalacomida).

Enfermedadesintercurrentesendiabticostipo2contratamientooral:controlenayunasymsfrecuentesegnlosresultadosylagravedaddelcuadro.

Comoayudaalcuidadoendiabticostipo2bajotratamientooral:controlcasualenayunas1xsemana.

Lossistemasdemonitorizacincontinuadeglucemia(CGMS)garantizanlavaloracindeglucemiamsprecisalas24horasalda.Midenglucosaintersticial.
Sonespecialmentetilesenenfermoscondiabetestipo1decursolbilconepisodiosfrecuentesdehipoglucemia(enparticularsielenfermonosepercatade
ellos)yengestantesdiabticas.EsimportantetenerencuentalaposibilidaddelempleoconjuntodeCGMSconbombasdeinsulina,enespecialconaquellas
bombasquedispongandelaposibilidaddesuspenderlainfusindeinsulinaensituacindehipoglucemia

2)HbA1c:porlomenosdosvecesalaooconmayorfrecuencia(ptimo24vecesalao)sinoseconsigueelHbA1cobjetivo.

2.Diagnsticoycontroldelahipertensinarterialydislipidemia:medicindelatensinarterialdurantecadavisita,lipidogramaunavezalaoocon
mayorfrecuenciaencasoderequerirmonitorizareltratamientodealteracioneslipdicas.

3.Pruebasparadiagnosticaryvalorareltratamientodelascomplicacionestardasdeladiabetes:

1)Nefropataalbuminuriaunavezalaosielprimerresultadoesnormal(enenfermosnotratadosconIECAoantagonistasdelreceptorde
angiotensina),examenbsicodeorinaconsedimentounavezalao,concentracindecreatininaensueroyclculodeFGEunavezalao.Enenfermoscon
diabetesmellitustipo1alos5aostraseldiagnsticodelaenfermedad,endiabetestipo2desdeeldiagnsticodelaenfermedad.Encasodedetectarcifras
elevadasdecreatinina,sedebenrealizarcontrolessemestralesjuntoadeterminacionesplasmticasdesodio,potasio,calcioyfsforo.

2)Retinopatacontroloftalmolgico(exploracindelfondodeojo)unavezalao.Comenzarlasexploracionesal5.aotraseldiagnsticodeladiabetes
tipo1ydesdeelmomentodeldiagnsticoenlatipo2.Encasodedetectarretinopata,eloftalmlogodeterminarlafrecuenciadeloscontrolesnecesarios.

3)Sndromedelpiediabtico:examinarlospiesencadavisita.

4.Otros:Eldiagnsticodediabetesmellitusconstituyeunaindicacinpararealizarcribadodeenfermedadesdeltiroides:determinacindeTSHyantiTPOen
diabetesmellitustipo1,yTSHendiabetesmellitustipo2.

SITUACIONESESPECIALES arriba

Enfermedadconcomitantegrave
 Enfermedadconcomitantegrave

1.Infeccionesgravesotraumatismos:aumentanlasnecesidadesdeinsulina.Esunerrorfrecuenteypotencialmentegravesuspenderlainsulinoterapia
cuandoaparecentrastornosgastrointestinalesquelimitanoimpidenlaingestaoraldealimentos.Estadecisinpuededesencadenarunacetoacidosisdiabticae
inclusoelcoma.

1)Enladiabetesmellitustipo1:instruiralosenfermosque,enestassituaciones,laingestacalricadebeadaptarsealaumentoo(menosfrecuente)
mantenimientodeladosisdeinsulina.Enlasenfermedadesdeltractodigestivoconnuseasyvmitosserequiereinfusiniv.deglucosaqueasegureel
aportede10001200kcal/d,idealmenteencombinacinconunainfusincontinuaiv.deinsulina.

2)Enladiabetesmellitustipo2tratadaconfrmacosoralesosolamenteconladieta:unainfeccingraveconstituyeunaindicacinparaelusotemporal
deinsulinoterapia,idealmenteconmtodointensivoo,sinosepresentanproblemasdenutricin,conelusodemezclasdeinsulinas.

2.Sndromecoronarioagudo:nosedebeolvidarmedirlaglucemiaentodopacienteconsndromecoronarioagudo.Enpacientessinantecedentesde
diabetesperoconglucemias>10,0mmol/l(180mg/dl)emplearinsulinaiv.Enlospacientescondiabetesconocidasedebensuspendertodoslosfrmacos
oralesysedebecomenzarconinsulinoterapiaiv.Silaglucemia>7,8mmol/l(140mg/dl).Monitorizarlaglucemiaylaconcentracindepotasioensuero:

1)Enlasprimeras24horas:administraciniv.eninfusinmediantebombasqueaseguranunavelocidadprecisadeentregadelainsulinaaladosis
establecida.Elaportemnimodeglucosaiv.debeser150g/d,encasodenecesidadms,medianteinfusionesseparadas.Serecomiendamantenerla
glucemiaenunrangode7,010mmol/l(140180mg/dl).Lainfusindeinsulinapuedeprepararsedelasiguientemanera:100uds.deinsulinadeaccin
cortaen100mldesolucinfisiolgica.Lavelocidaddeinfusininicialsecalculadividiendolaglucemia(enmg/dl)por100(p.ej.encasodeglucemia400
mg/dl4uds./h,esdecir4ml/h.Horassiguientestabla18.Unavezestabilizadoelpacienteeiniciadalaalimentacinoral,latransicinrecomendada
alainsulinabasalyabolosprandialeses:2hantesdesuspenderlainfusiniv.seinyectar(enformadeNPHoanlogoprolongado)el60%deladosis
infundidaenlasltimas24h.

Tabla18.Ajustedelavelocidaddeinfusindeinsulina

Glucemia(mg/dl) Velocidaddeinfusindeinsulina

<70 Suspenderlainfusinytratarlahipoglucemia

70100 Suspenderlainfusinycontrolaren1h

101140 Reducirenel50%latasadeinfusinprevia

141180 Noinnovar

181220 Aumentaren1ud./h

221260 Aumentaren2uds./h

261300 Aumentaren3uds./h

301340 Aumentaren4uds./h

>340 Aumentaren5uds./h

Notas:

Preparacin:100uds.deinsulinaen100mldesolucinfisiolgica.Enlapreparacinobtenida1mlcontiene1UIdeinsulina.

Clculodelavelocidaddeinfusiniv.inicialenUI/h(=ml/h):glucemia(enmg/dl)/100.

Controlarlaglucemiacapilarcada1hyencasodenecesidadmodificarlavelocidaddeinfusin.

2)Traslasprimeras24horashastaelfinaldehospitalizacin:individualizareltratamientoparagarantizarelcontrolptimodelaglucemia.Cuandoel
pacientepuedealimentarse,seindican:lainsulinabasalylosbolosprandiales.Alfinalizarlahospitalizacin,sielrequerimientodeinsulinaesde30uds./d,
sepuedevolveraltratamientooralanterior,siemprequelaHbA1cestdentrodelameta.Enlosenfermossindiagnsticopreviodediabetes,laconducta
debeadecuarseacadacaso:silosdaspreviosalaltaelcontrolglucmicofuebueno,dentrodeunplazode24semanassepuedeprogramarunaPTGO
cap.11.3.Encasocontrario,sisepresentalahiperglucemia,sedebeevaluarelestadodelpacienteyencasodeuncuadroclsicohayquediagnosticar
diabetestipo2ymantenertransitoriamentelainsulina.Sinohaycontraindicaciones,aadirelusodemetformina.Derivaraundiabetlogopara
eventualmentediferenciareltipodediabetesyaplicaruntratamientoptimo.

3.Ictus:encadaenfermoconictusdeterminarlaglucemia:si>10,0mmol/l(180mg/dl)iniciarinsulinoterapiaiv.ymantenerlaglucemiaenelrangode
7,810mmol/l(140180mg/dl).Evitarcifras<6,1mmol/l(110mg/dl)paradisminuirelriesgodehipoglucemia.Enlafaseagudadelaenfermedadsedeberan
evitarlasinfusionesiv.deglucosa,insulinaypotasio.

Manejoperioperatorio

1.Cirugaprogramada

Preparacinparalaciruga:

1)Suspenderlametformina2dasantesdelaciruga.Ingresaralpacientecompensadoeldadelacirugaoeldaprevioaella.Elespecialistainternista
odiabetlogootorgalaautorizacinparalaintervencinquirrgica.Silaglucemia>13,9mmol/l(300mg/dl)yHbA1c>9,0%oencasodeglucosuriacon
cetonuriaconcomitanteaplazarlafechadelaciruga(siesposible).

2)Correccionesdelaglucemia:enelperodopostoperatoriodebesermantenidaenlmitesdeseguridadde5,610mmol/l(100180mg/dl).

3)Controlarenlamedidadeloposiblelascomplicacionescrnicasdeladiabetes.

Idealmente,lospacientesdeberanserpreparadosenunidadesdemedicinainternaespecializadas,conlaexcepcindeaquellosbiencontroladosquepresenten
glucemiasposprandiales<10mmol/l(180mg/dl)cuandovanasersometidosaintervencionesambulatorias.Lasintervencionesmenores,quenoprecisan
cambiosenlaalimentacin(extraccindentalnocomplicada,drenajedeunabsceso),norequiereninsulinoterapiatemporal.
Eldadelaciruga:

1)Utilizarinsulinaeninfusincontinuaiv.orealizarcorreccionessegncontroles.

2)Administrarglucosaeninfusiniv.(45500mldesolucindeglucosaal10%aporta8001000kcal/daotrasolucindependiendodelaportede
lquidosrequerido),juntoconKCL(1020mmol).

3)Determinarlacaliemiay,encasodenecesidad,suplementarelpotasio.

4)Comprobarlaglucemiaduranteydespusdelaciruga.

5)Durantelacirugamantenerlaglucemiaenunrangode5,610,0mmol/l(100180mg/dl).Intentarobtenernormoglucemiadespusdelaciruga(evitar
hipoglucemia).

Despusdelaciruga:

1)Enelmomentodeiniciarlaalimentacinoralempezardenuevolainsulinoterapiabasalbolosprandialesy,ensucaso,corregireldficitcalricocon
infusionesdeglucosa.

2)Despusdelaltasepuedevolveraltratamientoprevioalaintervencin,sielpacienteseencontrababiencontrolado,omodificarlo.

2.Cirugaurgenteoinmediata:

1)Corregirlaglucemiaenlamedidadeloposibleutilizarinsulinaeninfusincontinuaiv.yasegurarelaporte~1000kcal/dconinfusiniv.deglucosa.

2)Encasodecetoacidosis(pH<7,3)cap.13.3.1oacidosislcticacap.13.3.3,osndromehiperglucmicohiperosmolarcap.13.3.2corregirlasantes
delaciruga.Siesimprescindiblerealizarlacirugadeformainmediata(p.ej.porunahemorragia)sedebeircorrigiendolaacidosisdurantelaciruga.

3)Sielenfermohatomadometforminaeldaqueseprecisalaintervencinurgenteadministrar300mgiv.(1amp.)deacetilcistenaehidratar
adecuadamenteparaprevenirlainsuficienciarenalaguda.

PREVENCIN arriba

1.Diabetesmellitustipo1:noexistenmtodoseficaces.

2.Diabetesmellitustipo2:soneficacesunadietasanayelaumentodelaactividadfsica,quellevanalareduccindesobrepesoomantenimientodelpeso
corporaladecuado.Sehandemostradolasventajasdelusodealgunosfrmacos,especialmenteenlafaseprediabticaoenlaobesidad(metformina,acarbosa,
orlistat,vildagliptina).Serecomiendaconsiderarelusodemetforminaenlaprevencinfarmacolgicadeladiabetesmellitusenpersonasconestado
prediabtico,conaltoriesgodedesarrollarladiabetestipo2,enparticularenaquellas,enlasquecoexistenIFGeITG.LaADA(2015)recomiendatambinla
metforminaenpersonasconITG(beneficiobiendocumentado),IFG(beneficiopocodocumentado)oconHbA1c576,4%(3946mmol/mol),sobretodoen
personasconobesidad(IMC>35kg/m2),menoresde60aosyenmujeresconantecedentesdediabetesgestacional(beneficiobiendocumentado).La
SOCHED(SociedadChilenadeEndocrinologayDiabetes)acordaplicarlasrecomendacionesdelaADA.

3.Losmtodosdescreeningydiagnsticoprecozdeladiabetespuedenpermitiralcanzarprecozmenteunadecuadocontrolmetabliconecesariopara
prevenirlascomplicacionescrnicas.Unavezdesarrolladasestas,esprecisosuadecuadomanejoparaevitarsuprogresin.

EnlaspersonasprediabticasquepertenezcanaungrupoqueaumenteelriesgodediabetessedebenrealizarPTGOanualmente.Enlospacientestratadoscon
metforminahayqueretirarlaalmenosunasemanaantesdelaPTGOydependiendodelosresultadosdelaprueba:

1)enelcasodediagnosticardiabetescontinuareltratamientoconmetforminaendosissimilaresomayoresycontinuareltratamientoylaobservacin
segnlasnormasdemanejodeladiabetes

2)enelcasodemantenerseelestadodeprediabetescontinuareltratamientoconmetforminarepetirPTGOanualmente

3)enelcasodequeseexcluyanlostrastornosdelmetabolismodeloshidratosdecarbono(PTGOnormal)retirarlametformina(noestindicadaenesos
casos)controlarPTGOen612meses.