S

SSs Panitia Pemilihan Duta

Wisata
Pas Foto
Gus Jeng Kabupaten Berwarna
FORMULIR PENDAFTARAN
3x4
No. (diisi panitia)
Blitar Tahun 2017

a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
e. Agama :
f. Tinggi Badan : .. Cm, Berat Badan .. Kg
g. Alamat :

h. Telepon Rumah :
i. No. HP/Pin BB :
j. Alamat Email :
k. Alamat Facebook :
l. Pendidikan Saat Ini :
m. Hobby :
n. Kemampuan Bahasa :

o. Talenta :

p. Prestasi :

q. Perwakilan :

Blitar, .2017

Mengetahui, Menyetujui, Peserta,

Orang Tua Peserta

( ( (
.) .) .)

Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran Online:

1. Isilah formulir pendaftaran, yang terdiri dari :

(Dapat diperbanyak)
a. Nama Lengkap : Diisi nama lengkap sesuai Akta Kelahiran
b. Nama Panggilan : Diisi nama alias atau nama panggilan sehari-hari
c. Tempat, Tanggal Lahir : Diisi tempat dan tanggal lahir sesuai Akta Kelahiran
d. Jenis Kelamin : Contreng sesuai dengan jenis kelamin
e. Agama/ Kepercayaan : Diisi dengan Agama/ Kepercayaan yang dianut
f. Tinggi & Berat Badan : Diisi tinggi dan berat badan
g. Alamat : Diisi alamat sesuai identitas (KTP / Kartu Pelajar)
h. Telepon Rumah : Diisi nomor telepon rumah (bila ada)
i. No. HP/Pin BB : Diisi nomor HP dan/atau Pin BB yang dapat dihubungi
j. Alamat Email : Diisi alamat email yang masih aktif
k. Alamat Facebook : Diisi alamat facebook
l. Pendidikan Saat Ini : Diisi kelas dan nama sekolah pada saat ini, atau
Pendidikan terakhir apabila sudah lulus sekolah/kuliah
m. Hobby : Diisi hobby yang sering dilakukan
n. Kemampuan Bahasa : Diisi kemampuan bahasa yang dikuasai selain bahasa
Indonesia, meliputi Bahasa Daerah dan Bahasa Asing
o. Talenta : Diisi talenta yang dimiliki
p. Prestasi : Diisi data prestasi yang pernah diraih, dibuktikan
dengan melampirkan foto kopi piagam/ sertifikat
q. Perwakilan : Diisi dengan nama sekolah/lembaga pariwisata/umum
r. Kolom Peserta : Diisi tanda tangan dan nama jelas peserta
s. Kolom Menyetujui : Diisi tanda tangan dan nama jelas orang tua peserta
t. Kolom Mengetahui : Diisi tanda tangan dan nama jelas dari pimpinan
sekolah/lembaga lainnya (yang diwakili). Untuk Calon
Peserta dari umum tidak perlu diisi
2. Bagi Pendaftar yang memiliki piagam/sertifikat wajib melampirkan file piagam tersebut
pada folder pendaftaran (dalam file RAR)
3. Berkas yang sudah lengkap dikirim ke email info.gusjeng@gmail.com dengan format:
a. Dibuat file RAR dengan nama PesertaGJ2017_Nama Peserta
b. Dalam file RAR tersebut berisi formulir dan file persyaratan pendaftaran
4. Terahir pengiriman Online pada 21 April 2017 jam 23.00 WIB
5. Pada sat Techical Meeting harap membawa:
a. Formulir Pendaftaran yang telah diisi
b. Pas Foto Berwarna (3x4) = 4 lbr
c. Foto close up (4R) = 1 lbr
d. Foto seluruh badan (4R) = 1 lbr
e. Dilampirkan dalam map biru (untuk peserta laki-laki), merah (untuk peserta
perempuan)
6. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi:
a. Sdr. Agus : 085-234-398-522
b. Gus Indra : 081-235-676-625
c. Gus Thoriq : 085-755-528-144
d. Gus Rizal : 082-140-904-151
e. Gus Danny : 082-139-309-669

(Dapat diperbanyak)