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Recomendaciones

en el manejo del
paciente con
epoc
Coordinacin
Asensio Lpez Santiago
Eloisa Delsors Mrida - Nicolich

Revisin
Luis Garca-Giralda Ruiz
Daniel Campoy Soto
Jos Garca - Galbis Marn
Juan de Dios Gonzlez Caballero
M Teresa Izquierdo Ros
Antonio Martnez Pastor
Elisabeth Monz Nuez
ndice
Abordaje del tabaquismo

Introduccin 3
Intervencin del tabaquismo activo 3
Averiguar y registrar 4
Aconsejar5
Apreciar6
Ayudar a dejar de fumar 10
Acordar 14

Sndrome de abstinencia 14
Modalidades de intervencin 15
Modalidad consejo breve 16
Objetivos de la intervencin breve 16
Modalidad intervencin intensiva 18
Planificacin de las visitas de seguimiento 19

Intervencin en el tabaquismo pasivo 30


Diagnstico del fumador pasivo y determinar grado exposicin de ACHT 31
Valorar nivel de conocimientos e Informar 32
Consejos para evitar tabaquismo pasivo 33

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Abordaje del tabaquismo
Introduccin

Fumar cualquier cantidad de tabaco comporta riesgos para la salud, como la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica entre otras.
Fumar es al mismo tiempo una adiccin fsica y psicolgica, una conducta aprendida y una dependencia social.
Dejar de fumar supone por lo tanto: superar la adiccin, desaprender una conducta y modificar la influencia
del entorno.

Importancia del mdico de Atencin Primaria en el abordaje del tabaquismo


Se estima que un 70% de la poblacin acude a la consulta de Atencin Primaria al menos una vez al ao, y que
las personas que fuman lo hacen con ms frecuencia que las que no fuman. Se ha estimado que si cada mdico
de familia realizara consejo sanitario-protocolizado anti-tabaco se podra conseguir que cada ao, un 5% de
la poblacin fumadora, dejara de serlo. Desde la atencin primaria se cuenta con la accesibilidad que permite
hacer una deteccin muy temprana y es adems, la puerta de entrada para conseguir poder resolutivo en el
tratamiento del fumador y se puede dar continuidad en la atencin y seguimiento de estas personas.

Definiciones
Fumador: es la persona que dice que fuma en cualquier medida.
Fumador regular: es la persona que ha fumado un cigarrillo al da durante los ltimos 30 das.
Fumador ocasional: es la persona que no fuma a diario.
Tabaquismo activo: relativo al acto de fumar en s. A este grupo pertenecen los fumadores regulares y
ocasionales.
Tabaquismo pasivo: dado en la accin de inhalar humo de tabaco con sus componentes txicos, por el solo
hecho de estar expuesto al mismo, sin que necesariamente sea fumador.

3
Abordaje del tabaquismo
Intervencin del tabaquismo activo > Averiguar y registrar

En el Abordaje del Tabaquismo Activo emplear la Estrategia de las 5A :


Averiguar, Aconsejar, Apreciar disposicin, Ayudar a dejarlo, Acordar plan.

1 Averiguar y registrar:
Diagnosticar precozmente a todas las personas de su cupo que sean fumadores.

A todo paciente >10 aos


NO preguntar si fuma S

Ha fumado Fumador
alguna vez? activo

S NO Fuma todos
los das?
Es mayor
Exfumador
de 25 aos? S NO

S NO Fumador Fumador
regular ocasional
No fumador Volver a
activo preguntar si
fuma,
No volver a cada 2 aos
preguntar si fuma

4
Abordaje del tabaquismo
Intervencin del tabaquismo activo > Aconsejar

2 Aconsejar:
Dar siempre consejo claro y convincente.

Frente a Actitud del mdico y consejos

Lo mejor que puede hacer por su salud


Fumador
es dejar de fumar
Felicitar y alertar sobre recada con
Exfumador
una sola calada

Nunca ha fumado Reforzar el no consumo

Ver intervencin del


Fumador pasivo
tabaquismo pasivo

5
Abordaje del tabaquismo
Intervencin del tabaquismo activo > Apreciar

3 Apreciar:
Disposicin para dejar de fumar.
Con la informacin obtenida de la anamnesis el mdico de atencin primaria puede desarrollar una estrategia
para ayudar al paciente a dejar de fumar. Recoger informacin en estos cuatro puntos:

Cuatro aspectos Actuacin del mdico


de la anamnesis
A Grado de la dependencia Realizar test de Fagerstrm

B Fase de abandono del hbito Determinar fase del fumador a travs del algoritmo
tabquico
Conocer qu importancia concede el fumador al
cambio de conducta, la confianza para lograrlo y la
C Motivacin para dejar de fumar
disponibilidad para intentarlo. Se realizar el test de
Richmond para evaluar la motivacin
Evaluar el papel del entorno familiar, laboral y social.
Buscar apoyos en los mismos y detectar posibles
D Dificultades en el entorno
dificultades en el cambio para afrontarlas con
soluciones

6
3 A Valorar grado de dependencia
Test de Fagerstrm. Se evalan las siguientes preguntas y se suman los puntos obtenidos para determinar
grado de dependencia.

1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?


Hasta 5 minutos 3 puntos
De 6 a 30 minutos 2 puntos
De 31 a 60 minutos 1 puntos
Ms de 60 minutos 0 puntos
2. Encuentra difcil no fumar en lugares en los que est prohibido hacerlo (hospital, cine, biblioteca)?
S 1 puntos
No 0 puntos
3. Qu cigarrillo le desagrada ms dejar de fumar?
El primero de la maana 1 puntos
Cualquier otro 0 puntos
4. Cuntos cigarrillos fuma al da?
Menos de 10 cigarrillos/da 0 puntos
Entre 11 y 20 cigarrillos/da 1 puntos
Entre 21 y 30 cigarrillos/da 2 puntos
31 o ms cigarrillos/da 3 puntos
5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de levantarse que durante el resto del da?
S 1 puntos
No 0 puntos
6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del da?
S 1 puntos
No 0 puntos

Menor o igual a 3 puntos: grado leve de dependencia


Puntuaciones: Entre 4 y 6 puntos: grado moderado de dependencia
Igual o superior a 7 puntos: grado grave de dependencia
7
3 B Valorar fases de abandono del hbito tabquico

Fase de abandono Caractersticas


Precontemplacin No se ha planteado dejar de fumar
Contemplacin Planteamiento serio de cambio en 6 meses
Preparacin Fija fecha para dejarlo en un mes
Accin Intenta dejar de fumar, no fuma en tiempo < 6 meses
Mantenimiento Se mantiene sin fumar tiempo > 6 meses
Exfumador Ha dejado de fumar tiempo > 1 ao
Recada Es frecuente y pueden requerirse 3 4 intentos para dejar de fumar

Algoritmo para determinar la fase en la que se encuentra el fumador

NO Fuma usted actualmente? S

Ha fumado Le gustara
alguna vez? dejar de fumar?
NO S S NO

Cundo dej Piensa dejar


No fumador de fumar en el Precontemplacin
de fumar? prximo mes?

> 1 ao > 6 meses < 6 meses S NO

Exfumador Fase de Fase de Preparacin Contemplacin


8 mantenimiento accin
3 C Valorar motivacin para dejar de fumar
Depende de la importancia que tenga el dejar de fumar y de la confianza en poder hacerlo (esta estrategia
tambin es de utilidad para aumentar la motivacin del fumador al verbalizar su visin de este tema).

1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente?


No 0 puntos
S 1 puntos
2. Cunto inters tiene usted en dejarlo?
Nada en absoluto 0 puntos
Algo 1 puntos
Bastante 2 puntos
Muy seriamente 3 puntos
3. Intentar usted dejar de fumar en las dos prximas semanas?
Definitivamente no 0 puntos
Quizs 1 puntos
S 2 puntos
Definitivamente s 3 puntos
4. Existe la posibilidad de que usted dentro de los prximos seis meses sea un no fumador?
Definitivamente no 0 puntos
Quizs 1 puntos
S 2 puntos
Definitivamente s 3 puntos

Menor o igual a 4 puntos: Grado de motivacin para dejar de fumar bajo


Puntuaciones: Entre 5 y 6 puntos: Grado de motivacin para dejar de fumar medio
Igual o superior a 7 puntos: Grado de motivacin para dejar de fumar alto

3 D Dificultades en el entorno
Evaluar el papel del entorno familiar, laboral y social. Buscar apoyos en los mismos y detectar posibles
dificultades en el cambio para afrontarlas con soluciones. 9
Abordaje del tabaquismo
Intervencin del tabaquismo activo > Ayudar a dejar de fumar

4 Ayudar a dejar de fumar:

En la fase de precontemplacin
Poner en marcha el proceso de abandono a travs de la informacin, ofrecer material de autoayuda. Utilizar
preguntas abiertas: Qu beneficios obtendras si dejases de fumar?, Cmo crees que el tabaco afecta tu
salud? Resaltar los beneficios de dejar de fumar, ms que los riesgos. Dejar pasar varios meses o pactar con
la persona cundo volver a hablar del tema.

En la fase de contemplacin
Aumentar la motivacin y eliminar obstculos para conseguir que pase a la siguiente fase de abandono.
Promover que verbalice sus propias razones.
Para aumentar la motivacin en estas dos primeras fases, puede ser til la estrategia de autoevaluacin por
parte del fumador de la importancia, confianza y disponibilidad. (Ver tabla C)

Si el fumador est en fase de preparacin, desea dejar de fumar y cuenta con una motivacin alta y el grado de
dependencia al tabaco es moderado/alto, el mdico podra llevar a cabo este procedimiento. En caso de que
el grado de dependencia al tabaco sea bajo, entonces se debe hacer una valoracin individual en la necesidad
de tratamiento farmacolgico.

Valorar necesidad
de tratamiento
Elegir fecha para dejar Hacer intervencin farmacolgico en
Felicitar
de fumar, da D psico-social funcin del grado
por la decisin
de dependencia
detectado en la
anamnesis

10
Intervencin psico-social

Pensar en dificultades para dejar de fumar


Escribir razones por las que fuma y razones para dejarlo
Registrar durante unos das todos los cigarrillos que fuma
Registrar durante unos das cirscuntancias en las que fuma
Registrar durante unos das importancia que le da al fumar
Calcular coste de fumar
Crear dificultades en el acto de fumar cambiando de marca, ir sin cigarrillos , sin mechero
Ensear tcnicas de relajacin
Buscar apoyo familiar
Consejos para el da D: pensar slo en da concreto, hoy no voy a fumar, repasar frecuentemente
sus motivos para dejar de fumar, masticar chicles sin azcar, tener algo en las manos (un bolgrafo),
cuidar la alimentacin, evitar picoteo, no beber caf, ni alcohol, beber zumos naturales, comer verduras,
frutas y pan integral

Motivos para dejar de fumar

Grupo social Motivos para dejar de fumar


Mal aliento, manchas dentales, coste, falta de independencia, dolor de
Adolescentes garganta, tos, disnea
Embarazada Riesgo de aborto espontneo, muerte fetal y beb bajo de peso al nacer
Adulto sintomtico Infeccin vas respiratorias altas, tos, disnea, angina, lceras, claudicacin, esofagitis
Doble riesgo de enfermedad cardaca, 6 veces mayor riesgo de enfisema, 10
Adulto asintomtico veces mayor riesgo de cncer de pulmn
Padres Afecciones respiratorias en hijos, conducta ejemplar
Fumadores recientes Facilidad para dejarlo

Todos los fumadores Ahorro econmico, calidad de vida, vida ms larga, disminuir el efecto nocivo
en fumadores pasivos de su entorno
11

Tratamiento farmacolgico para dependencias moderadas o altas


(Ver fichas tcnicas de los productos que se citan)

Duracin del
Frmaco Presentacin Dosis
tratamiento
Del da 1 al 3: 0,5 mg/da
Del 4 al 7: 0,5 mg 2 veces/da
Comprimidos
Vareniclina 12 semanas Del 8 al final: 1 mg 2 veces al da
0,5 mg y 1 mg
En insuficiencia renal grave:
0,5 mg/da los 3 primeros das y continuar con 1 mg/da

150 mg/da en la maana durante 6 das


Continuar con 150 mg 2 veces/da con intervalo de 8 horas
Bupropin Comprimidos 7-9 semanas entre tomas.
150 mg
En insuficiencia heptica, insuficiencia renal y ancianos:
150 mg/da

Un parche al da
Si parches de 24 horas:
4 semanas 21 mg
2 semanas 14 mg
Parches Parches de 2 semanas 7 mg
nicotina 24 y 16 horas 8 semanas
Si parches de 16 horas:
4 semanas 15 mg
2 semanas 10 mg
2 semanas 5 mg

Dar chicle de 2 mg inicialmente


Dar el de 4 mg si:
Disminuir -alta dependencia
Chicles Chicles de gradualmente -recada previa con el de 2 mg
nicotina 2 mg y 4 mg despus de 3
meses Probar pautas de dosificacin fija (1 chicle cada hora
mientras se est despierto)
No pasar de 25 chicles /da de 2 mg, ni 15 chicles/da de 4 mg

Disminuir 1 mg equivale a un chicle de 2 mg


Comprimidos
para chupar Comprimidos gradualmente Probar pautas de dosificacin fija (1 comprimido cada 1-2
de nicotina 1 mg despus de 3 horas mientras se est despierto)
meses No pasar de 30 comprimidos/da
12
Frmaco Efectos adversos Contraindicaciones Precauciones

No se recomienda su uso en
pacientes menores de 18 aos
Nuseas No se puede descartar una mayor
Flatulencia Hispersensibilidad al sensibilidad de algunos individuos
Vareniclina
Insomnio frmaco de edad avanzada debido a la
Sueos anormales disminucin de la funcin renal
No se recomienda ajustar la dosis
en los pacientes de edad avanzada
Sequedad de boca
Epilepsia
Insomnio Insuficiencia heptica
Bulimia
Inestabilidad Insuficiencia renal
Anorexia nerviosa
Bupropin Cefalea Psicosis
Trastorno bipolar
Nuseas Puede afectar a la capacidad
Cirrosis heptica psicomotora
Hipersensibilidad cutnea
Utilizacin simultnea de
Disminucin del umbral IMAO
convulsivo
Dermatitis generalizada
Enfermedad cardiovascular
Reacciones dermatolgicas aguda o inestable: infarto Embarazo y lactancia: se debe
Parches locales agudo de miocardio, recomendar siempre el abandono
nicotina Insomnio y pesadillas angina de pecho inestable, completo del tabaco sin terapia
Cefaleas arritmias cardiacas graves, sustitutiva con nicotina (TSN), no
ACV reciente, insuficiencia obstante en caso de no conseguirse
cardiaca avanzada en mujeres embarazadas
fumadoras muy dependientes,
Dolor muscular en la puede recomendarse la TSN bajo
mandbula supervisin mdica valorando
Nuseas, vmitos, pirosis, hipo siempre la relacin riesgo beneficio
Chicles Enfermedad cardiovascular
nicotina Cefalea No recomendado su uso en nios,
Hipersalivacin, irritacin y/o aguda o inestable: infarto puede ser utilizado en adolescentes
lceras leves en la boca y/o agudo de miocardio, (de 7 a 12 aos) bajo control mdico
garganta angina de pecho inestable, Utilizar con precaucin en:
arritmias cardiacas graves, hipertensin no controlada,
Nuseas, vmitos, pirosis, hipo ACV reciente, insuficiencia lcera activa, feocromocitoma,
Comprimidos Cefalea cardiaca avanzada hipertiroidismo, dao heptico o
para chupar Hipersalivacin irritacin y/o renal grave
de nicotina lceras leves en la boca y/o
garganta
13

Abordaje del tabaquismo


Intervencin del tabaquismo activo > Acordar

5 Acordar:
Plan de seguimiento con el objetivo de prevenir la recada en todo paciente que realice intento de abandono.

Sndrome de abstinencia

Sndrome de abstinencia (mximo en la primera semana y luego desaparece progresivamente)

Deseo muy fuerte de fumar Se pasa en pocos minutos, recordar los motivos para dejar de fumar

Cefalea Ducha templada y relajacin

Nerviosismo Ejercicios, ducha, relajacin

Dificultad de concentracin Aplazar actividades que requieren alto rendimiento

Cansancio Dormir ms horas de lo habitual

Hambre Beber agua y zumos y hacer ejercicios

Insomnio Evitar bebidas con cafena. Hacer ejercicios y tcnicas de relajacin

14
Abordaje del tabaquismo
Modalidades de intervencin

Existen diferentes tipos de intervencin asistencial en tabaquismo:

Intervencin breve
Intervencin intensiva
Intervencin especializada
Intervenciones de mbito comunitario
Intervenciones desarrolladas a travs de la tecnologa de la comunicacin (telfono, internet, etc.)
Intervencin a travs de materiales de auto-ayuda

Entre todas estas formas de intervencin, en Atencin Primaria, por la accesibilidad de los usuarios al servicio,
y la posibilidad de hacer una atencin continuada y seguimiento de estas personas, cobran especial inters las
siguientes modalidades:

Consejo breve Intervencin intensiva


(Intervencin breve)

En ambas modalidades el marco de actuacin lo componen:


Mdicos de familia
Personal de enfermera

Habilidades que deben desarrollar y potenciar


el mdico de familia y personal de enfermera,
para poner en marcha una intervencin:
De la situacin del paciente en
La entrevista motivacional Optar por una u funcin de la Etapa de Cambio
otra modalidad en la que se encuentre
La planificacin y seguimiento de intervencin
El apoyo incondicional depender: Disponibilidad del profesional
La planificacin de la recada Disponibilidad del fumador
Urgencia para dejar de fumar
15
Abordaje del tabaquismo
Modalidades de intervencin > Modalidad consejo breve

La intervencin breve es una estrategia de intervencin oportunista dirigida


Consejo breve a pacientes fumadores.
(Intervencin breve)
Se diferencia de la intervencin intensiva por el tiempo que se dedica a
proporcionar la ayuda para dejar de fumar y el nmero de sesiones de
seguimiento.
Debe ser realizada por profesionales de la salud que atiendan a gran variedad
de pacientes y que estn limitados por el tiempo asistencial disponible.

Objetivos de la intervencin breve


Asegurar que toda persona que fuma es identificada cuando acude a consulta y se le ofrece tratamiento, a
la par que se pretende que logre avances en el proceso de dejar de fumar y haga intentos para conseguirlo.
Asegurar que los fumadores reticentes a acudir a programas intensivos para dejar de fumar, por lo menos
reciban intervenciones breves cuando acudan a consulta.

La intervencin breve consiste en:

1. Preguntar al paciente que acude a consulta si fuma


2. Aconsejar el abandono del tabaco
3. Valorar la disponibilidad para hacer intento de dejar de fumar
4. Ayudar a cada persona en el intento de abandono
5. Fijar visitas de seguimiento

Se fundamenta en la entrevista motivacional, que tiene por objetivos:


Conocer la perspectiva del paciente: a travs de la empata
Crear la discrepancia: tomar conciencia
Evitar la discusin: sin etiquetas
Romper la resistencia: con sugerencias
Potenciar la autoeficiencia: l es responsable
16
El efecto del consejo sanitario frente a la no intervencin, incrementa la posibilidad de abstinencia, pero
adems se observa que cuanto ms intensa es la intervencin, mayor es la eficacia obtenida.
As, si al consejo sanitario se le aade un seguimiento pautado, es decir, se emplaza al paciente para una o ms
visitas de seguimiento y refuerzo, la tasa de abstinencia alcanzada puede alcanzarse de forma significativa.*
Todos los profesionales de la salud deberan conocer y poder aplicar el consejo sanitario de forma oportunista,
independientemente del nivel asistencial en el que desarrollan su trabajo.

* Consenso sobre la atencin sanitaria del tabaquismo en Espaa. Francisco Camarelles Guillen, etc. Resv.Esp.Salud Pblica 2009;83:175-200 17
Abordaje del tabaquismo
Modalidades de intervencin > Modalidad intervencin intensiva

Existe una fuerte relacin dosis-respuesta entre la intensidad de la intervencin


Intervencin y los resultados obtenidos. La intervencin intensiva ha demostrado su
intensiva utilidad y factibilidad en la aplicacin desde los Centros de Salud. El ncleo
esencial de la intervencin intensiva se centra en dos aspectos:
Los profesionales de atencin primaria (mdicos de familia y/o
enfermeros) establecen una intervencin especfica con el paciente, que
le llevar a varias visitas de seguimiento (aproximadamente 4 5) y con
un seguimiento que se prolongar hasta, al menos el 6 mes, aunque de
manera preferible ha de mantener el seguimiento hasta 1 ao.
El paciente entiende y acepta que se beneficia de un apoyo en su proceso
de deshabituacin, que le compromete a acudir a la consulta 4 5 veces
durante el perodo de 6-12 meses previstos en el tratamiento.
Por tanto, cuando se inicia un tratamiento de intervencin intensiva se
adquiere un compromiso explcito, equiparable a los documentos de
contratos teraputicos que se utilizan en ocasiones para cierto tipo de
terapias. En este caso, no se considera oportuno la utilizacin de un contrato
escrito, sin embargo si es de inters exponer con claridad al fumador el
alcance de su compromiso y pedirle que ratifique su voluntad en cumplir con
los requisitos de esta intervencin.
La modalidad de intervencin intensiva propuesta ha de incluir las siguientes
actuaciones:
1. Una valoracin adecuada del fumador, con especial atencin a:
a. Evaluar el estado de cambio, para proponer la deshabituacin si se
encuentra en las fases de preparacin y/o accin.
b. Explorar que el fumador se encuentra en un momento vital que facilite
iniciar la deshabituacin. Es importante analizar el estado psicoafectivo
del fumador (estado de ansiedad o depresin), la situacin familiar,
laboral y personal, que pudieran actuar como determinantes negativos
en la deshabituacin.
c. Evolucin del fumador en relacin a su percepcin y relacin con el
tabaco, conforme avanza el tiempo de abandono del tabaco.

18
2. Valoracin del tratamiento farmacolgico ms adecuado para las caractersticas del fumador. En este
sentido hay que contemplar la posibilidad de que el fumador pueda beneficiarse de tratamiento de un
solo frmaco o la adicin de varios de ellos (por ejemplo aadir sustitutivos de nicotina a vareniclina o
bupropin).
3. Conocer el apoyo social con el que cuenta el fumador e incorporar desde el inicio de la intervencin una
prevencin de recadas. Hay que tener en cuenta que es esperable que un porcentaje cercano al 70% va a
volver a fumar al ao, aunque este porcentaje puede variar dependiendo de si se trata de fumadores que
realizan sus primeros intentos o bien ya tienen experiencias previas.
Una variable que ha demostrado aumentar la eficacia de la Intervencin Intensiva es facilitar la financiacin
de los tratamientos farmacolgicos a los fumadores. En este caso, puede ser recomendable realizar la
entrega de los frmacos coincidiendo con las sesiones de seguimiento, de tal manera que incorporemos a la
intervencin la motivacin que el fumador puede tener en beneficiarse de esta financiacin. Esta modalidad
de contraprestacin ha de formar parte del acuerdo/contrato/compromiso inicial que se alcanza con el
fumador.

Planificacin de las visitas de seguimiento


La Intervencin Intensiva tiene un diseo que se adapta al mtodo y a las condiciones de trabajo en Atencin
Primaria. Las visitas estn previstas con una visita inicial, o visita 0, que puede ser derivada de una cita
especfica del paciente o bien de una intervencin oportunista del profesional, que aprovechando otro motivo
de consulta, comenta al paciente la posibilidad de iniciar una deshabituacin del tabaco. Esta primera visita
puede resolverse en unos 5 10 minutos aproximadamente, y tiene como objetivo conocer la motivacin real
del paciente y concertar la siguiente visita (Visita I), para comenzar con el proceso de abandono de tabaco.
A continuacin se exponen en detalles los objetivos y tareas para cada una de las visitas previstas de manera
inicial; en cualquier caso hay que tener en cuenta que cierto perfil de personas se podra beneficiar de alguna
consulta complementaria, de igual manera que con algunos de los fumadores pueden ser suficientes.
La intervencin intensiva en deshabituacin del tabaco es una tarea adecuada para ser realizada en trabajo
conjunto entre mdico de familia y enfermero/a. Los dos profesionales pueden intervenir en todas las visitas
previstas y la nica consideracin que hay que atender es que la prescripcin final de los frmacos ha de
corresponder, en el marco de una decisin conjunta, al mdico. Cuando el tratamiento de deshabituacin se
realice de manera compartida entre el mdico y el enfermero, un aspecto que se ha de tratar con especial
atencin es que el fumador entienda y acepte esta doble intervencin, y que as quede establecido desde el
principio.

19
A Visita basal o cita 0

Esta primera visita puede suceder como una demanda espontnea del fumador, que acude a consulta pidiendo
ayuda para dejar de fumar, o bien puede ser el resultado de una intervencin oportunista del mdico y/o
enfermero/a, que aprovechando otro motivo de consulta invita al paciente a dejar de fumar, este acepta y
adems adquiere el compromiso de participar en la intervencin y el seguimiento que se le propone.
En esta visita hay que establecerse los siguientes objetivos:

Confirmar la disposicin del paciente para el abandono del tabaquismo

Es necesario realizar una evaluacin de la motivacin, el inters real del paciente, para iniciar la deshabituacin
al tabaco, especialmente si la iniciativa ha correspondido al profesional. En muchas ocasiones el paciente
tiene la sensacin de culpabilidad por el hecho de fumar, lo que le lleva a aceptar una propuesta de abandono
del tabaco sin realmente estar preparado ni dispuesto para ello. Tambin sucede que algunos pacientes
sobreestiman su nivel de confianza en el abandono, y no quieren ver o no estn en condiciones de analizar
las situaciones de adversidad que se les pueden presentar durante la deshabituacin. El resultado es que,
con cierta frecuencia, algunos fumadores pueden aceptar, en el marco de una consulta, una propuesta para
iniciar un tratamiento, pero que posteriormente no estn en condiciones de llevarla a cabo.
Esta primera consulta es un buen momento para discriminar el perfil de la persona y establecer si realmente
podremos esperar un resultado de xito. En cualquier caso, la cita para el segundo da permitir conocer su
disposicin real para dejar de fumar.

Explicar la modalidad de tratamiento al paciente

En este primer encuentro es el momento para explicar el alcance de la intervencin intensiva y obtener
el compromiso del fumador para aceptar la totalidad de la intervencin. En el caso de que el paciente no
aceptara, siempre se le ofrecera el consejo breve, y por supuesto la disposicin del profesional de retomar
la intervencin en una mejor ocasin.

20
Realizar una primera valoracin general del fumador

En este primer encuentro es importante disponer de una informacin bsica sobre la persona, de tal manera
que vamos a explorar algunos aspectos como:
Nmero de cigarrillos que fuma a diario
Nivel de dependencia aproximado, utilizando el test de Fagerstrm modificado
Motivacin que le lleva a abandonar el tabaco en estos momentos
Informacin general sobre circunstancias personales, familiares, sociales o profesionales que puedan
interferir en un proceso de deshabituacin
Experiencias previas de abandonos y motivos de recada
Conocer si ha elaborado alguna modalidad de abandono, de tal manera que se pueda empezar de su
posicin de partida e indagar si se ha fijado alguna fecha de abandono.

Ofrecer unas recomendaciones de autocontrol del tabaco

Antes de finalizar este primer contacto, se propone al fumador que ya que demuestra una clara voluntad
por abandonar el tabaco, le vamos a indicar algunos ejercicios de autocontrol de la conducta de fumar, que
tienen dos objetivos fundamentales; el primero es que comience a cambiar la relacin que mantiene
con el tabaco, de tal manera que sea l el que empiece a disponer de algunas situaciones de control sobre
el tabaco. El segundo de los objetivos perseguidos es conocer con ms precisin el nmero de cigarrillos
que fuma a diario (fenmeno este bastante desconocido por la mayora de los fumadores), identificar los
momentos en los que le resulta ms difcil no fumar y, de paso, rebajar en una pequea porcin la cantidad
de nicotina que inhala.

21
Para llevar a cabo estos ejercicios de autocontrol le propondremos entre 2 y 4 de las siguientes actividades:

Establecer un nmero de cigarrillos mximos al da


Debe ser una cantidad muy prxima (1 2 menos de lo habitual, como mximo) a lo que fume e incluso
se pueden establecer dos cantidades diferentes, segn das de la semana, segn el patrn de consumo del
fumador. Para conseguir que se cumpla este ejercicio es recomendable que el fumador inicie el da con el
nmero de cigarrillos comprometido, y a partir de ah vaya descontando; adems, es importante que fume
en exclusiva de sus cigarrillos y que no ofrezca a otros compaeros.
Con frecuencia los fumadores sobrestiman su capacidad de control, especialmente aquellos que estn
muy motivados para el abandono, y desean establecer un nmero muy reducido de cigarrillos al da; es
aconsejable frenar estos impulsos y explicarles que en breve estarn en condiciones de no fumar ninguno.

Apagar 3 a 5 cigarrillos al da por la mitad, de manera consciente


Este es un ejercicio que sirve para recordar al fumador cual es su compromiso, as como para reconocer
cual su grado de motivacin con el tratamiento. Siempre se recomienda que seleccione aquellos cigarrillos
que le creen un menor deseo de fumar, pero que intente mantener el ejercicio a diario. Al cabo de los das,
estar disminuyendo la dosis de nicotina absorbida.

Aplazar 10 15 minutos, de reloj, el consumo de uno de los cigarrillos importantes del da


Se recomienda que una vez al da, seleccione alguno de los cigarrillos que considera ms difciles de evitar,
y que haga el ejercicio de aplazarlo unos 10 15 minutos de reloj. Cuando transcurra ese tiempo, se
lo fuma. Con este ejercicio se trabaja el autocontrol y especialmente la sensacin de urgencia que con
frecuencia experimentan los fumadores con esos cigarrillos.
La experiencia generalizada es que, cuando consiguen poner en prctica este ejercicio, el fumador pierde
el control del tiempo y pierde la sensacin de urgencia (sensacin con una estructura similar a las ideas
obsesivas) que le haba provocado no fumarse el cigarrillo en el momento en el que le apareci el deseo
de fumar. Este ejercicio se aplica a los cigarrillos de la maana, del caf, despus de las comidas, despus
de reuniones o en sitios dnde no es posible fumar, etc.

Intercalar al menos diez minutos entre dos cigarrillos


Para aquellos fumadores que tienen como hbito fumar de manera continuada, se les pide que de manera
progresiva separen los cigarrillos unos 10 minutos de reloj. El tiempo de separacin es indiferente,
realmente da igual que el tiempo sea de cinco, diez o quince minutos, pues lo importante es que sean
capaces de identificar su patrn de fumador y que inicien ejercicios de autocontrol. Tampoco es preciso
que lo realicen durante todo el da ni con todos los cigarrillos.

22
Establecer un espacio sin humo en su entorno inmediato
Se pide al fumador que seleccione un espacio, que puede ser una habitacin de su domicilio, un lugar
del trabajo, la calle, el coche, o cualquier otro espacio, en el que a partir de esa visita no va a fumar. La
recomendacin es que sea un espacio en el que habitualmente fume poco y en el que tenga una clara
alternativa para poder fumar. Este ejercicio debe mantenerlo hasta la prxima visita.

Otras actividades
Adems de los anteriores, se pueden poner otras actividades de autocontrol, en funcin del perfil del
fumador y de su disposicin a colaborar. Entre ellos estn: situar el tabaco a ms de dos metros de
distancia cuando llega a casa; definir el nmero de cigarrillos que se compromete a fumar en un intervalo
de tiempo concreto; no acumular cigarrillos en casa, y comprar de paquete en paquete; disponer de
cigarrillos en un nico lugar de su casa, eliminando las reservas que son habituales en los fumadores
(cajones, guantera del coche, armarios, etc); entre otros muchas actividades.

En cualquier caso, todos estos ejercicios nos van a permitir evaluar en la visita I cules han sido las
dificultades ms importantes del fumador, cules son sus preocupaciones y temores ante el reto del control
y poder orientar con ms precisin ante el momento de abandono definitivo del tabaco. Pero adems, nos
permite medir el grado de compromiso ante la deshabituacin y comenzar el tratamiento con pautas de
descondicionamiento y adaptacin al momento de abstinencia total. Por tanto, se trata de tcnicas con una
base cognitivo-conductual y racional-emotiva, que preparan el cambio de comportamiento.

B Visita I. Inicio de tratamiento en fecha fijada en visita basal

Esta visita tendr una duracin aproximada de 10 15 minutos y tiene como finalidad realizar una valoracin
completa del fumador y evaluar los ejercicios que se propusieron en la consulta anterior.

Valoracin global del paciente

Es el momento de completar la historia del fumador e identificar algunos de los detalles que permiten
conocer su patrn de fumador y pueden ayudar a establecer un pronstico de la evolucin.
23
Se deben explorar aspectos como:
La cantidad y situaciones de consumo de tabaco, en aquellas situaciones en las que se fuma ms y
tambin en las que fuma menos. Tambin conocer como ha sido la evolucin en el tiempo e identificar las
situaciones en las que el fumador considera que tendr mayores dificultades para conseguir la abstinencia.
Explorar los motivos para el abandono. Los motivos de abandono pueden ser muy diversos y en ocasiones
expresan contradicciones que dificultan la deshabituacin. Una de las razones ms frecuentes que se arguye
para dejar el tabaco es la salud, especialmente en persona de cierta edad o con cierta preocupacin por las
enfermedades; aunque es habitual encontrar entre poblacin adulta, joven y sana, motivos como conseguir
una sensacin de independencia o para liberarse de la presin de la familia, en especial la insistencia de los
hijos menores de edad. En cualquier caso, hay que destacar que los motivos de abandono, que en esta etapa
estn presentes con una intensa vivencia, no es extrao verlos pasar a ocupar un segundo plano cuando
la persona ya no fuma. En cualquier caso, es frecuente encontrar en el fumador una clara contradiccin
en su pensamiento, que le lleva a oscilar entre emociones que le provocan el rechazo del tabaco, hasta
sentimientos de prdida y pesar cuando piensa que nunca ms fumar un cigarrillo. En general, suele ser de
utilidad verbalizar y clarificar con el fumador esta aparente contradiccin.
Experiencias previas de abandono. Conocer las experiencias previas del fumador permite hacerse
una mejor impresin sobre la imagen y confianza que tiene ante la decisin de abandono. Es frecuente
identificar aprendizajes derivados de experiencias anteriores, auque tambin son frecuentes ideas de
excesiva confianza de poder controlar esta vez s todas las adversidades de la abstinencia. Una valoracin
adecuada va a permitir una mejor comunicacin con el fumador y ofrecer mensajes y consejos ms precisos.
No es infrecuente encontrarse con personas que estn en situaciones extremas. Por una parte, estn
aquellas personas que nunca han realizado intentos de abandono y son fumadores de muchos aos; estas
personas tienen dificultades para pensar y experimentar de manera imaginaria cmo pudiera ser un da
sin fumar un cigarrillo, y con frecuencia repiten la sensacin de malestar y de vrtigo que les produce
pensar que nunca ms fumarn a lo largo de su vida. En estos casos es importante situar a la persona
ante un esfuerzo concreto, invitndoles a que se centren en dejar el tabaco durante 24 horas y que al
da siguiente decidan sobre cmo quieren seguir, fumando o sin fumar. Con esta instruccin es frecuente
conseguir disminuir el nivel de angustia del fumador.
Una situacin tambin extrema, aunque en sentido opuesto, y que ocurre con cierta frecuencia es
aquella en la que el fumador ha realizado varios intentos de abandono, incluso mltiples intentos de
abandono, pero todos ellos prcticamente de escasa duracin. El resultado es que el fumador tiene
muy baja autoconfianza en poder tener xito y una autoimagen negativa como fumador. En estas
situaciones es importante decidir bien el momento de abandono, pues el fumador va a tener una
inercia a romper la abstinencia con mucha facilidad.
Situacin vital ante el abandono. Otro de los aspectos que es preciso valorar antes de comenzar el
proceso de abandono es conocer las circunstancias vitales que rodean a la persona. Dificultades en el
entorno familiar o profesional, sntomas intensos de ansiedad o depresin, preocupacin excesiva por
el peso corporal, o cualquier otra circunstancia adversa que genere elevada ansiedad o preocupacin,
24 actuarn como barreras y limitaciones que dificultan la abstinencia.
Valorar las recomendaciones de la visita inicial

Con una valoracin de las respuestas del fumador a las instrucciones recibidas durante la primera visita,
podremos extraer conclusiones acerca de la intensidad de su compromiso para iniciar la abstinencia, as
como conocer aquellas situaciones que le generan mayor dificultad. En estos casos se pueden establecer
recomendaciones e instrucciones concretas que permitan afrontar las situaciones de riesgo.

Establecer pautas para el abandono del tabaco

Es el momento de fijar el da D para el abandono del tabaco. Esta fecha ser variable dependiendo de la
modalidad que se utilice, pues se puede optar porque no se utilice ninguna medicacin, o por el contrario,
seleccionar algunas de las opciones posibles de frmacos (sustitutivos de nicotina, vareniclina o bupropin).
Dependiendo de la opcin elegida la fecha de abandono puede oscilar entre un da (el da siguiente) hasta
10 a 15 das, cadencia de espera para alcanzar los efectos ptimos de alguno de los frmacos utilizados.
Vareniclina, 7 das
Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN) parches de nicotina
Bupropin, 7-14 das

Una vez acordada la fecha de abandono con el fumador es importante ofrecerle algunas recomendaciones:
Evite las rutinas, especialmente aquellas en las que fuma de manera habitual.
Retire de su medio, en la medida de lo posible, ceniceros y paquetes de tabaco.
Si tiene la sensacin de que le sobra tiempo, planifique alguna actividad fsica moderada.
Es posible que tenga sensacin de hambre, procure tomar alimentos bajos en caloras, en especial frutas
y verduras.
Si siente una mayor apetencia por los alimentos dulces, puede permitirse alguno, pero alternando con
otros con bajas caloras.
Si lo necesita, busque algn objeto para mantenerlo entre las manos.
Cuando tenga sensacin de ansiedad o nerviosismo, procure realizar varias respiraciones profundas y a
una frecuencia lenta.
No lo olvide, tendr deseos de fumar; pero intente apartar el pensamiento de su cabeza y lleve a
cabo alguna actividad manual, que le impida seguir pensando o intentando vencer el pensamiento.
Sencillamente, intente ocupar su mente en otra actividad, y el deseo de fumar desaparecer de manera
espontnea, tal como apareci.

Volver a citar para dentro de 10-15 das. (cita II) 25


C Visita II a los 10 - 15 das

En esta visita se valorarn la situacin de abstinencia total del fumador, as como los posibles efectos secundarios
de los frmacos empleados (si los hubiera). Es importante explorar con detalle que no haya fumado ningn
cigarrillo y si fuera posible refrendar la abstinencia mediante una coximetra. En cualquier caso, la coximetra
actua ms como un reforzador positivo, cuando ofrece valores del CO inferiores a determinaciones previas,
que cuando se obtienen cifras altas o dudosas que llevan a sospechar que el fumador mantiene el consumo
espordico de algunos cigarrillos.
Algunos de los aspectos que se han de valorar en este periodo son:

Identificar la evolucin del deseo de fumar: frecuencia da/intensidad/situaciones

Es esperable que las ganas de fumar vayan desapareciendo de manera progresiva, y se perciban con menos
intensidad y menor duracin. En definitiva es conocer el alcance del craving.

Conocer como el fumador se adapta a las situaciones cotidianas

Situaciones cotidianas en las que fumaba de manera habitual y si est generando conductas alternativas.
Tambin hay que valorar si mantiene un comportamiento de excesiva evitacin a situaciones de riesgo, que
pudiera entraar dificultades de afrontamiento en un futuro inmediato.

Explorar si est siendo capaz de apartar las ideas de fumar de una manera sencilla

Mediante tcnicas de control del pensamiento, o si est en proceso de debate consigo mismo, en la
dialctica de s fumo y no fumo.

Identificar cmo se comportan algunos de los sntomas que son propios de la dependencia:

Evaluar si hay un mayor estado de ansiedad desde el comienzo de la abstinencia.


Preguntar sobre un posible estado de mayor irritabilidad, que suele ser comn en el periodo de abstinencia.
Conocer como ha evolucionado la percepcin de autocontrol para seguir sin fumar. Se trata de averiguar
cul es el grado de seguridad de poder controlar los deseos de fumar en las diferentes situaciones
dnde era frecuente fumar.
26
La autoconfianza es probablemente uno de los mejores indicadores para establecer un pronstico a
corto/medio plazo sobre la abstinencia. Es importante preguntar de manera explcita acerca de su
grado de confianza para mantener la abstinencia.
La autoimagen positiva por estar sin fumar se convierte en un reforzador para mantener la abstinencia.
Los fumadores suelen expresar su bienestar psicolgico por haber alcanzado el objetivo y por
encontrarse liberados de la dependencia al tabaco. Resulta interesante explorar esta circunstancia y
conseguir que el fumador verbalice este estado de nimo favorable.

Reforzar los avances conseguidos por el fumador

En esta visita hay que reforzar los avances conseguidos por el fumador, volver a recordar las pautas esenciales
expuestas en la sesin anterior y ayudar a expresar al fumador los beneficios conseguidos hasta el momento
por el abandono del tabaco. Evaluar si existe situacin de riesgo de abandono del tratamiento.

Para finalizar esta visita se recordar la pauta de tratamiento en las siguientes semanas y se dar cita
para valorar la evolucin entre la semana 4 a 6 de abstinencia

D Visita III a las 4 - 6 semanas

Esta tercera visita tiene una caractersticas similares a la anterior. Se exploran los siguientes aspectos:

Cmo ha evolucionado el craving o deseos de fumar

Explorar como se encuentra sobre:

La irritabilidad
La ansiedad
La aparicin de un estado depresivo o melanclico
Cmo ha evolucionado la autoconfianza
La autoimagen
27
Reforzar los avances conseguidos

Reforzar los avances conseguidos y contribuir a que exprese los beneficios conseguidos por el abandono del
tabaco.

Prevencin de las recadas

Un aspecto importante que hay que incluir de manera regular desde esta visita, y que incluso se puede
realizar desde los primeros contactos, es la prevencin de las recadas.
En este sentido hay que tener en cuenta lo siguiente:
La existencia de un exceso de confianza, que lleve a la persona a pensar que est en condiciones de
controlar el consumo de tabaco
Informar de que no hay una etapa de seguridad con el tabaco, por tanto, aunque pase aos sin fumar,
no podr desprenderse de la abstinencia
Debe entender que consumir 1 cigarro, consumir unas caladas del cigarrillo, representa volver a fumar.
Por tanto la barrera est entre ningn cigarro y el primero
Hay que informar que con frecuencia los primeros cigarrillos suelen fumarse a escondidas, evitando
ser visto por los dems, pues predomina un sentimiento de culpa y de fracaso. En estos casos es
recomendable que lo haga pblico, incluso que consulte y se pueda considerar como un desliz, que
puede ser controlado de nuevo.

Volver a citar para seguimiento (cita IV), dando las ltimas recomendaciones para finalizar el tratamiento
farmacolgico

28
E Visita IV a las 16 - 20 semanas

Durante esta visita se vuelven a repasar los mismos aspectos de la visita III, con especial atencin a la Prevencin
de la Recada.
Se felicita y refuerza al paciente, dando fecha para seguimiento por telfono al mes 6.

F Revisin por telfono. Semana 24 - 30 (6 meses)

Es aconsejable mantener un contacto telefnico programado para conocer la evolucin del exfumador. El

objetivo es reforzar de nuevo su situacin y recordar las situaciones de riesgo para la prevencin de la recada.

G Revisin para el alta. (1 ao)

Esta visita puede igualmente hacerse por telfono o con consulta en el centro de salud. Es el momento de dar
el alta al paciente, aunque como lo seguiremos viendo con continuidad por diversos problemas de salud, es
aconsejable preguntar con periodicidad sobre su situacin en relacin con el tabaco y reforzar su esfuerzo si
se mantiene abstinente.
En sntesis, llegados al ao de seguimiento, es esperable que entre el 70 al 75% de los fumadores hayan
recado. Esta situacin ha de entenderse como la evolucin propia de la adiccin, y as hemos de hacerlo ver
a los fumadores. En todo caso, un intento mantenido siempre ha de considerase una situacin de xito, pues
permite afrontar nuevos intentos con mayor garanta de xito.

29
Abordaje del tabaquismo
Intervencin en el tabaquismo pasivo

Gran parte del humo que inhala el fumador pasivo es generado por la corriente secundaria originada por el
cigarrillo al consumirse espontneamente. Esta corriente tiene alta concentracin de nicotina, monxido de
carbono, nitrosaminabenzo--pireno y sustancias oxidantes.

Procedimiento para abordar el tabaquismo pasivo

1
Diagnstico del fumador pasivo y
determinar grado exposicin de ACHT*

2
Valorar nivel de conocimientos e
informar sobre efectos nocivos

3
Aconsejar

30 * Aire Contaminado por Humo de Tabaco


Abordaje del tabaquismo
Intervencin en el tabaquismo pasivo >

Diagnstico del fumador pasivo y determinar grado exposicin de ACHT

1 Diagnstico del fumador pasivo y determinacin del grado de


exposicin actual al Aire Contaminado por el Humo de Tabaco (ACHT):

Algoritmo para el diagnstico del tabaquismo pasivo

A todo paciente que llegue


a su consulta

Expuesto al
NO humo de tabaco? S

Volver a Fumador
No es fumador preguntar a los
pasivo dos aos pasivo

Test de determinacin del grado de exposicin ACHT

Tiempo promedio diario que permanece en sitios cerrados con ACHT fuera de casa
Nunca Menos de 1 hora Entre 1 y 4 horas Ms de 4 horas
Entre semana
Fin de semana
Nmero total de personas que fuman habitualmente en su casa
Nmero de cigarros que fuman al da en total dentro de su casa
31
Abordaje del tabaquismo
Intervencin en el tabaquismo pasivo >
Valorar nivel de conocimientos e Informar

2 Valorar nivel de conocimientos e Informar

Actuacin frente al fumador pasivo

Fumador pasivo

Conoce efectos nocivos


S del tabaquismo pasivo? NO

Informar
Reforzar
consecuencias

Daos ocasionados por tabaquismo pasivo

Tercera causa de muerte evitable


Enfermedades respiratorias agudas
Sntomas respiratorios crnicos
Asma y agravamiento de sus sntomas
Morbimortalidad por isquemia coronaria
Muerte sbita del lactante
Cncer de pulmn entre otros
32
Abordaje del tabaquismo
Intervencin en el tabaquismo pasivo > Consejos para evitar tabaquismo pasivo

3 Consejos para evitar tabaquismo pasivo

Evitar estar expuesto al humo de tabaco inclusive en casa

Los fumadores deben hacerlo siempre fuera de casa, cerrando ventanas o puertas para impedir
que el humo entre

No hay dispositivos para eliminar elementos txicos del humo

La infancia es la principal perjudicada por exposicin al humo de tabaco

Tan solo en un ambiente 100% libre de humo de tabaco estar usted, sus hijos y familia
protegidos de los graves problemas que producen las sustancias txicas del humo del tabaco

33
ndice
Espirometra en la EPOC

Introduccin 37
Indicaciones y contraindicaciones 39
Condiciones de realizacin 40
Patrones espiromtricos 41
Test de broncodilatacin 44
Diagnstico EPOC y clasificacin 50
Algoritmo de diagnstico de la EPOC 52

Equipos: Tipos y Mantemiento 53


Espirometra en la EPOC
Introduccin

Tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y seguimiento de patologas
respiratorias.
A modo de cribado, la espirometra debera de realizarse a toda persona mayor de 40 aos, con historia de
consumo de tabaco superior a 10 paquetes/ao, para luchar contra el infradiagnstico.
El concepto de paquetes/ao, no slo hace referencia al nmero de cigarrillos consumidos al da, sino tambin
al tiempo transcurrido como fumador. As es considerado el mejor modo de valorar el consumo de tabaco con
criterios homogneos y comparables para la poblacin fumadora y susceptible de desarrollar EPOC.

N aos fumando x n de cigarrillos fumados al da


N paquetes/ao =
20

Tipos de Caractersticas Volmenes y capacidades


espirometras
Volumen normal o corriente (VT)
Se le solicita al paciente Volumen de reserva inspiratoria (VRI)
que tras inspiracin
mxima expulse el aire Volumen de reserva espiratoria (VRE)
Simple de sus pulmones durante Capacidad vital (CV)
todo el tiempo que
necesite para ello Volumen residual (VR)
Capacidad pulmonar total (TLC)
Se le solicita al paciente Capacidad vital forzada (FVC) (mililitros)
que tras inspiracin Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiracin mxima hasta la
mxima realice una espiracin mxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico
espiracin de todo el
aire, en el menor tiempo Volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada
posible. Es ms til (FEV1) (mililitros)
que la anterior, ya que Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada
nos permite establecer Su valor normal es mayor del 80% del valor terico
Forzada diagnsticos de la Relacin FEV1/FVC
patologa respiratoria Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer
Ver curva segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%
volumen - tiempo (Fig. 1)
Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%) expresa la relacin
entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se
Ver curva tarda en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas
flujo - volumen (Fig. 2) areas
37
Fig. 1. Curva volumen - tiempo (esta curva aporta los valores FEV1 y FVC)

6
Volumen (litros)

4
FVC
3
FEV1
2

0
2 4 6 8
Tiempo (segundos)

Fig. 2. Curva flujo - volumen (esta curva aporta los valores FVC y FEM)

Flujo espiratorio
mximo
FEF 25%
espiracin
Flujo (litros/segundo)

FEF 50%
FEF 75%
inspiracin

Capacidad vital
forzada (FVC)
0 2 4 6 8
Volumen (litros)
38
Espirometra en la EPOC
Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones

Diagnstico de pacientes con Absolutas:


sntomas respiratorios neumotrax
angor inestable
desprendimiento de retina
Valoracin del riesgo ciruga de catarata reciente
preoperatorio, principalmente TBC pulmonar activa
de pacientes que refieran broncoespasmo
sntomas respiratorios dolor torcico
aumento de presin
Relativas: intracraneal
Valoracin de la respuesta traqueostoma
farmacolgica a determinados neumotrax
parlisis facial sncope
frmacos
problemas bucales
nuseas provocadas por la
boquilla
Evaluacin de ciertas deterioro fsico o cognitivo
enfermedades que presentan
falta de comprensin de las
afectacin pulmonar
maniobras a realizar

Parmetros espiromtricos
Parmetro Indica Modo de expresin
FVC Volumen L o mL % del valor de referencia
FEV1 Flujo L o mL % del valor de referencia
FEV1/FVC Valor absoluto % simple
PEF Flujo L o mL % del valor de referencia
FEV 25-75% Flujo L o mL % del valor de referencia
39
Espirometra en la EPOC
Condiciones de realizacin

Tcnica de realizacin de espirometra forzada

1. Antes de realizarla: explicar al paciente la razn por la que es preciso hacerla y


recordarle que no utilice medicacin en las 6 horas anteriores a la prueba, si utiliza
broncodilatadores de accin corta y en las 12 horas para los de accin prolongada y
metilxantinas de accin retardada. As mismo no debe fumar ni tomar bebidas con
cafena en las horas previas. Tambin se le advertir que durante su realizacin oir
rdenes en tono enrgico.
2. En el momento de llevar a cabo la prueba: el paciente se situar en posicin
sentada, sin ropa que le ajuste, se le colocar una pinza nasal y se comprobar que la
boca est libre de elementos que impidan una buena colocacin de la boquilla (por
ejemplo dentadura postiza). Se realizar una inspiracin relajada pero mxima, al
finalizar la cual se coloca la boquilla bien sujeta, y el tcnico dar una orden enrgica
(ahora!, Ya!) que indica el comienzo de la espiracin forzada, que durar, como
Tcnica minimo, 6 segundos, durante los cuales el tcnico animar al paciente a continuarla,
vigilar que expulse el aire continuamente y asegurar que sta mantiene un flujo
constante.
3. Cuando finalizarla: la realizacin de la espirometra se dar por finalizada, cuando se
obtengan 3 curvas tcnicamente satisfactorias, que sern aquellas que duren ms de 6
segundos y con diferencias entre los FVC y los FEV1 de las tres curvas inferiores al 5%
100 ml. El nmero mximo de curvas a realizar ser de 8-9.
4. Clculo de la mejor curva: ser aquella en que la suma del FEV1 y de FVC sea mayor.
5. Clculo del cociente FEV1/FVC: se realiza utilizando el valor mximo del FEV1 y del
FVC en cualquiera de las maniobras tcnicamente satisfactorias, y que no tienen por
qu corresponder a una misma grfica.

40
Espirometra en la EPOC
Patrones espiromtricos

El anlisis de la espirometra nos permite establecer la existencia o no de una alteracin ventilatoria significativa,
y en caso de existir, clasificarla en tres tipos: obstructiva, restrictiva, y mixta.
Alteracin ventilatoria obstructiva: se produce en enfermedades que cursan con limitacin al flujo areo,
bien causada por aumento de la resistencia de las vas areas como es el caso de la EPOC o del asma, o por
disminucin de la retraccin elstica del pulmn, como ocurre en el enfisema, o por la combinacin de ambas
causas.
Alteracin ventilatoria restrictiva: se produce en enfermedades que cursan con disminucin del volumen
pulmonar y que pueden ser debidas a alteraciones del parnquima pulmonar, de la caja torcica, o de la
musculatura respiratoria y su inervacin.
Alteracin ventilatoria mixta: Se mezclan caractersticas de los dos patrones anteriormente comentados.
Para saber con ms precisin el grado de alteracin de cada componente debemos utilizar los volmenes
pulmonares estticos.

Patrones espiromtricos

Patrn obstructivo Patrn restrictivo Patrn mixto


Ver curva Ver curva Ver curva
patrn obstructivo leve (Fig. 3) patrn restrictivo (Fig. 4) patrn mixto (Fig. 5)

FVC Normal Disminuido Disminuido

FEV1 Disminuido (<80%) Disminuido Disminuido

Disminuido (<70%)
A mayor grado de obstruccin
el flujo espiratorio mximo
(FEM) estar ms disminuido
FEV1 /FVC Normal Disminuido
y la pendiente de la curva
volumen-tiempo ser menos
pronunciada y con una
espiracin ms prolongada

41
Los valores de la espirometra se pueden expresar como valor absoluto o en porcentaje sobre el valor terico
de referencia.
Se consideran patolgicos cuando se encuentren por debajo de los valores que se establecen como normales.
Estos valores son diferentes para los diferentes parmetros estudiados:
para el FVC y FEV1 el 80%
para el FEV1/FVC por debajo del 70% para todas las edades
para el FEF 25-75el 60%

Fig. 3. Patrn obstructivo leve


6

5 5 FEM
disminuido
FVC
4 normal 4
Volumen

3 3
Flujo

2 2
FEV1
disminuido
1 1

0 0
0 2 4 6 8 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo Volumen

42
Fig. 4. Patrn restrictivo

5 5

4 4
Volumen

3 3 FEM muy

Flujo
disminuido

2 2
FVC
disminuido
1 1
FEV1
disminuido
0 0
0 2 4 6 8 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo Volumen

Fig. 5. Patrn mixto

5 5

4 4
FEM muy
Volumen

3 disminuido con
3 morfologa de curva
Flujo

tipo obstructivo
2 2
FVC
disminuido
1 1
FEV1
0 disminuido 0
0 2 4 6 8 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo Volumen
43
Espirometra en la EPOC
Test de broncodilatacin

Cuando hablamos de test de broncodilatacin hablamos de hiperreactividad bronquial (HRB).


Entendemos por HRB a la hiperrespuesta ante mltiples estmulos (debida a una disminucin del umbral de
respuesta del msculo liso bronquial ante dichos estmulos).
Esa hiperrespuesta se expresa clnicamente como broncoespasmo. La prueba broncodilatadora consiste en la
realizacin de una espirometra despus de la inhalacin de un broncodilatador beta adrenrgico de accin
rpida, y la tcnica es igual a una espirometra basal. Est indicada siempre que queramos valorar HRB o la
respuesta terapetica a broncodilatadores.
El test hay que hacerlo siempre que el FEV1/FVC sea inferior al 70%.
El diagnstico de EPOC solo se puede establecer cuando se ha realizado el test de broncodilatacin y el
FEV1/FVC persiste por debajo de 70%. A continuacin se puede hablar de hiperreactividad bronquial.

Test broncodilatador* permite:

Diagnsticos de En paciente EPOC permite establecer


asma bronquial grado de reversibilidad de la va aerea

Test de broncodilatacin

Condiciones de realizacin Procedimiento Resultados e interpretacin


Se realizar una determinacin del
Paciente clnicamente estable
FEV1 basal
Se administrar 400 microgramos
No utilizacin de broncodilatadores Un aumento de 200 ml y 12%
de agonistas beta adrenrgicos u 80
de accin corta en las 6 horas del valor absoluto del FEV1 ,
de anticolinrgicos con cmara de
previas determinar que la prueba
inhalacin
broncodilatadora es positiva.
No utilizacin de broncodilatadores Se determinar el FEV1 a los 30-45
de accin larga en las 12 horas minutos de la administracin de los
previas broncodilatadores

*FEV1 puede verse influenciado por mltiples factores, por lo que, para pacientes con EPOC, no es una tcnica excesivamente til para conocer cules
44 sern los que respondan al tratamiento con corticoides inhalados.
Representacin grfica de las curvas del test broncodilatador

Curva Valores que aportan Resultados e interpretacin


Permite controlar si fue correcta
Volumen-tiempo FEV1 y FVC la prolongacin del esfuerzo para
el clculo de la capacidad vital

FVC y flujo expiratorio Permite controlar el esfuerzo


Flujo-volumen
mximo (FEM o peak-flow) inicial de la espiracin mxima

Fig. 6. Test de broncodilatacin

Flujo (litros/segundo) F/V M1 Volumen (litros) M1


8
M2 M2
10
7
espiracin

6
5 Vol % VC max
100 5 VC max
Volumen (litros)
0 80 4
1 2 3 4 5 6 7
60 3
inspiracin

5 40 2

20 1
10 Tiempo (segundos)
F/V in 0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8

Teor. M1 % (M1/T) M2 % (M2/T) % ((M2-M1)/M1)


VC IN 4.78 3.05 63.8 3.52 73.6 15.46 M1: primera medicin de los parmetros
FVC 4.83 4.70 97.3 4.90 101.4 4.21 o espirometra basal
FEV1 3.98 3.85 96.8 4.26 106.9 10.51 M2: medicin de los parmetros despus
FEV1/FVC 82.40 81,91 86,94 de administrar el broncodilatador
FEF 7.92 4.62 58.3 5.74 72.4 24.20 Teor. (T): valor terico normal de los
FEF 25 6.78 4.62 68.1 5.74 84.6 24.20 parmetros
FEF 50 4.81 4.14 85.9 4.76 98.8 14.96
FEF 75 2.49 2.63 105.5 2.97 119.5 13.29 : valor absoluto
45
Otras utilidades de las curvas
La deteccin de cualquiera de los fallos que a continuacin se mencionan, son criterios para considerar que la
prueba es NO VLIDA y por lo tanto no habra que mirar los valores de los parmetros FEV1, etc.

Fallo o error Curva obtenida

El espirmetro sufre fuga Ver curva espirometra con fuga de aire (Fig. 7)

El paciente precisa
realizar dos esfuerzos Observaramos una melladura correspondiente al comienzo del
para llegar al tiempo segundo esfuerzo
adecuado de la Ver curva paciente requiere doble esfuerzo (Fig. 8)
espirometra

Obtendramos una curva volumen-tiempo similar a la normal, pero


El paciente no se la curva flujo-volumen tendra una meseta con una rpida cada
esfuerza lo suficiente
Ver curva volumen - tiempo del paciente que no se esfuerza (Fig. 9)

El paciente sufre
episodios de tos durante La grfica permite observar aumentos instantneos de flujo
la realizacin de la Ver curva espirometra en paciente con acceso de tos (Fig. 10)
espirometra

La curva flujo-volumen tendra irregularidades. En ste caso habra


El paciente intenta adems que descartar patologa de las vas areas centrales
simular
Ver curva espirometra del simulador (Fig. 11)

46
Fig. 7. Espirometra en espirmetro que presenta fuga de aire

6 9,5

5
7,5
4
Volumen

5,5

Flujo
3 Tiende a
disminuir Flujo
negativo
2 3,5
0
1 8
1,5

0
0 2 4 6 8 -0,5 0 2 4 6 8
Tiempo Volumen
Fig. 8. Espirometra en paciente que precisa de dos esfuerzos

6 10

5
8

4
6
Volumen

Flujo

3 Melladura
correspondiente
4 al segundo
2 esfuerzo
Melladura
correspondiente
1 al segundo 2
esfuerzo
0 0
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
Tiempo Volumen
47
Fig. 9. Curva volumen - tiempo en paciente que no se esfuerza
9,5

7,5

Meseta y
5,5 cada brusca
Flujo

3,5

1,5

0
0 1 2 3 4 5
Volumen
Fig. 10. Espirometra en paciente que presenta acceso de tos

5 10
Aumentos
instantneos
4 de flujo 8
Volumen

3 6
Flujo

Aumentos
2 4 instantneos
de flujo

1 2

0 0
0 2 4 6 8 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo Volumen
48
Fig. 11. Espirometra en paciente simulador

Mltiples
4 irregularidades

3
Flujo

0
0 1 2 3 4 5
Volumen

49
Espirometra en la EPOC
Diagnstico EPOC y clasificacin

Diagnstico EPOC

Persona > 40 aos


Antecedentes
Fumador, exfumador, o expuesto a factores de riesgo

Pesar y medir al paciente para determinar el ndice de masa


Exploracin fsica
corporal

Tos crnica, improductiva, y matinal, con el tiempo se llega a


producir todo el da

El volumen diario de la expectoracin es, normalmente, menor


de 60 ml/da y de caracterstica mucoide. Un incremento en su
volumen o purulencia puede indicar exacerbacin. Un volumen
excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La expectoracin
hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente
carcinoma broncopulmonar

Disnea progresiva a lo largo de la evolucin de la enfermedad


hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de
Sntomas clnicos medida se recomienda la escala modificada de la British Medical
Research Council (Kesten S, 1993):
Grado 0: ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada
Grado 2: incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria,
o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a
los pocos minutos de andar en llano
Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse

50
Clasificacin de la EPOC (GOLD 2007)
Valor cociente FEV1/FVC
< 0.7
posbroncodilatado
< 30% < 50% con insuficiencia
FEV1 80% 50% y < 80% 30% y < 50% respiratoria crnica (PO2 < 60 mmHg
con o sin hipercapnia a nivel del mar)
Clasificacin Leve Moderada Grave Muy grave

Pruebas complementarias en el diagnstico de la EPOC


Se recomienda realizarla en la valoracin inicial para excluir otras
alternativas diagnsticas y establecer la presencia de comorbilidad, como
Radiografa de trax postero-
la insuficiencia cardiaca. Tiene una baja sensibilidad para la deteccin de
anterior y lateral
EPOC. Puede ser normal o mostrar hiperinsuflacin pulmonar, aplanamiento
hemidiafragmtico, bullas o signos de hipertensin arterial pulmonar
No est indicada de forma rutinaria. Se recomienda su uso en el estudio
prequirrgico de la ciruga de la EPOC y para el diagnstico de procesos
Tomografa computerizada de
concomitantes como bronquiectasias o neoplasias. Tiene mayor sensibilidad
alta resolucin (TAC)
y especificidad que la radiografa de trax para la deteccin de enfisema, pero
no para bronquitis crnica o asma
Es til para detectar comorbilidad cardiaca. Valora el crecimiento de cavidades
derechas, pero es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la
Electrocardiograma hipertensin pulmonar
Ecocardiograma: indicado si se sospecha hipertensin pulmonar significativa y
para el estudio de comorbilidad cardiaca (Peces-Barba G, 2008; Nice, 2004)
Es til para detectar anemia, policitemia (indicativa de hipoxia crnica) o
Hematologa eosinofilia (asma). Un hematocrito bajo indica mal pronstico en los pacientes
que reciben tratamiento con oxigenoterapia
Es aconsejable realizarla si con pulsioximetra obtenemos una SaO2 <92%,
el FEV1 <50% del valor de referencia, existen datos clnicos de insuficiencia
Gasometra arterial
respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha y para la prescripcin de
oxigenoterapia domiciliaria
Indicada si hay cianosis, cor pulmonale o FEV1 <50% y para valorar la
Pulsioximetra
necesidad de oxigenoterapia
Su determinacin es aconsejable en pacientes con historia familiar de EPOC o
Alfa-1 antitripsina
en aquellos diagnosticados a edad temprana
51

Espirometra en la EPOC
Diagnstico EPOC y clasificacin > Algoritmo de diagnstico de la EPOC

Algoritmo de diagnstico de la EPOC

Sospecha clnica de EPOC

Realizar espirometra

Patrn obstructivo

NO S

EPOC descartada Espirometra Test de


broncodilatacin

Cambio en el FEV1 > 12%


con un incremento > 200 ml Valorar pruebas

S NO

Asma bronquial EPOC

Leve, moderada, grave o muy grave


52
Espirometra en la EPOC
Equipos: Tipos y Mantemiento

Clases de espirmetros

De agua o de campana Seco

Fueron los primeros De fuelle


utilizados y su uso est
prcticamente limitado a Neumotacmetros (en Atencin Primaria)
los laboratorios de funcin
pulmonar De turbina (en Atencin Primaria)

Control de calidad
Para su calibracin los espirmetros incorporan su propio sistema de autocalibrado, aunque tambin es til
disponer de jeringas de varios litros de capacidad que, utilizando diferentes volmenes en varias ocasiones,
permitirn comprobar las curvas que se obtienen.

Mantenimiento
La limpieza de los espirmetros debe ser cuidadosa principalmente en las partes expuestas a la respiracin
del paciente. Adems de la limpieza habitual, cualquier parte del equipo en el que se objetive condensacin,
debe desinfectarse y esterilizarse antes de reutilizarla. Despus de los lavados conviene aclarar todo en agua
destilada y secarlo con secador. Deben tomarse precauciones especiales en pacientes con hemoptisis, lceras
en la boca o encas sangrantes.

Nez Temes M, Penn Espaa S, Moga Lozano S. Grupo MBE Galicia. Espirometra Forzada. http://www.fisterra.com/material/tecnicas/espirometria/
espirometria.asp. Miguel-Gomara J, Romn Rodrguez M. Grupo de Respiratorio de la Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitaria. Medidor de
Peak-flow: tcnica de manejo y utilidad en Atencin Primaria. Tcnicas y Procedimientos. MEDIFAM 2002;12(3):206-213. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease 2009. www.goldcopd.com. 53
ndice
Tratamiento de la EPOC

Introduccin y objetivos 57
Medidas generales 58
Tratamiento 59
Tratamiento del paciente con EPOC estable 60
Objetivos y medidas teraputicas 60
Tratamiento farmacolgico 61
Broncodilatadores61
Corticoides66
Terapias combinadas 68
Otros tratamientos farmacolgicos 72
Otros tratamientos 73
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria 73
Rehabilitacin74
Tratamiento quirrgico74

Tratamiento de la exacerbacin 75
Puntos clave 80
Tratamiento de la EPOC
Introduccin y objetivos

La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstruccin al flujo areo que no es completamente reversible.
Esta obstruccin es habitualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmo-
nes a partculas o gases nocivos, generalmente el humo del tabaco.
El tratamiento de la EPOC, por lo tanto, debe enfocarse sobre la obstruccin, responsable de la sintomato-
loga y sobre la base inflamatoria que lo sustenta y que determina adems un importante carcter sistmico
de la enfermedad.

Objetivos

1. Aliviar los sntomas (tos, expectoracin y disnea)

2. Tratar la inflamacin subyacente buscando prevenir la progresin de la EPOC

3. Mejorar la salud general

4. Mejorar la tolerancia al ejercicio

5. Prevenir y tratar las complicaciones y/o exacerbaciones

6. Reducir la mortalidad

Estos objetivos deben alcanzarse con la menor incidencia posible de efectos adversos de los frmacos
empleados.

57
Tratamiento de la EPOC
Medidas generales

Medida Impacto

Supresin del tabaco Es la principal medida preventiva para evitar


desarrollo de la enfermedad y mejora la
supervivencia respecto a pacientes que siguen
Evitacin de irritantes fumando y/o expuestos
ambientales

Vacunacin anual antigripal Reduce morbilidad durante periodos epidmicos

En pacientes > de 65 aos reduce posibilidad de


Vacunacin antineumoccica
bacteriemia y previene aparicin de neumona

Uso de inmunomoduladores Efecto teraputico potencial

Programa de rehabilitacin

Mejora la calidad de vida

Incentivar actividad fsica

58
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento

Tratamiento de la EPOC

Tratamiento del paciente Tratamiento de la


con EPOC estable exacerbacin

El tratamiento de la EPOC debe ser escalonado, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. En el Consenso


nacional sobre EPOC en Atencin primaria se recomienda que el tratamiento sea el siguiente:

Abandono del tabaco, actividad fsica, vacunaciones

Broncodilatadores solos o en combinacin

Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitacin

Teofilina

Oxgeno domiciliario

Ciruga

leve moderada grave muy grave

FEV1 Sntomas
59
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento del paciente con EPOC estable > Objetivos y medidas teraputicas

Evitar aparicin o Supresin del tabaco


deterioro de la EPOC Terapia combinada con 2 agonistas y CI* en aquellos pacientes con EPOC reversible

Broncodilatadores
1 Anticolinrgicos y/o 2 agonistas (de Accin prolongada si sntomas persistentes)
Mejorar sntomas y 2 METILXANTINAS
calidad de vida Terapia combinada con 2 agonistas y CI
Rehabilitacin/ciruga de reduccin/transplante
Tiotropio-terapia combinada con 2 agonistas y CI

Terapia combinada con 2 agonistas y CI


Broncodilatadores larga duracin
Reducir
exacerbaciones Tiotropio-terapia combinada con 2 agonistas y CI
n-acetilcistena? carbocistena?
Vacunacin antigripal

Oxigenoterapia si presenta insuficiencia


Reducir Ciruga de reduccin de volumen
mortalidad Buen manejo global del paciente incluyendo enfermedades asociadas

Tratamiento del paciente con EPOC estable

Tratamiento Otros tratamientos


farmacolgico

Broncodilatadores Corticoides Terapias Otros tratamientos


combinadas farmacolgicos

Tratamiento
de la insuficiencia Tratamiento
quirrgico Rehabilitacin
* Corticoides Inhalados
respiratoria
60
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento del paciente con EPOC estable > Tratamiento farmacolgico

Broncodilatadores

Propiedades:
Es el tratamiento sintomtico ms importante.
Actan reduciendo la obstruccin bronquial revirtiendo la contraccin del msculo liso.
Reducen el atrapamiento areo y la hiperinsuflacin pulmonar.

Broncodilatadores

A Agonistas 2 B Anticolinrgicos C Metilxantinas

Corta duracin Larga duracin Corta duracin


SABA* LABA** Larga duracin

*SABA (short acting 2 agonists)

**LABA (long acting 2 agonists)

61
A Agonistas 2 adrenrgicos

Frmacos:
Salbutamol, terbutalina.
Formoterol, salmeterol.

Propiedades:
Estimulacin selectiva de los receptores 2 adrenrgicos de la musculatura lisa de los bronquios induciendo
relajacin directa de la fibra y broncodilatacin.
Estimulacin de receptores 2 adrenrgicos en clulas inflamatorias presentes en pulmn, como eosinfilos,
neutrfilos, linfocitos, basfilos y mastocitos, activando en las mismas la cascada de sealizacin que inhibe
la liberacin de mediadores inflamatorios y citocinas.
Incremento del aclaramiento mucociliar.

Por su rapidez de accin y duracin de los efectos, los broncodilatadores agonistas 2 se clasifican en dos grupos

Accin Corta Larga

Denominacin SABA (short acting 2 agonists) LABA (long acting 2 agonists)

Frmaco Salbutamol, Terbutalina Formoterol Salmeterol


Inicio de accin 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos
Duracin del
2 a 6 horas 12 horas
efecto
Preferencia de
A demanda En el tratamiento de fondo
utilizacin
62
Salbutamol y terbutalina (SABA)
Administrados por va inhalatoria, solos o asociados a bromuro
Dosis de ipratropio, constituyen el tratamiento de eleccin en el alivio
sintomtico de pacientes con sintomatologa ocasional.
Salbutamol:
100 g (A demanda. Dosis mxima: Producen una rpida y efectiva disminucin de sntomas y mejora
8 inhalaciones/24 horas) de la tolerancia al esfuerzo.
Terbutalina:
500 g (A demanda. Dosis mxima:
12 inhalaciones/24 horas)
Efectos secundarios: taquicardia,
temblor fino de extremidades.

Formoterol y salmeterol (LABA) Como tratamiento de fondo, los LABA reducen la obstruccin
espiratoria y la frecuencia e intensidad de los sntomas, y
Dosis mejoran la calidad de vida. Adems, son ms eficaces que otros
Formoterol: broncodilatadores en el control de los sntomas nocturnos.
6-12 g (1-2 inhalaciones/12 horas)
Su eficacia puede aumentarse tanto al combinarlos con otros
Salmeterol: broncodilatadores, como con esteroides inhalados.
50 g (1 inhalacin/12 horas)
Formoterol presenta un inicio de accin similar a los SABA (2-3
Efectos secundarios: taquicardia, minutos). Su eficacia es dosis dependiente, pudindose titular la dosis
temblor fino de extremidades. (1 a 4 inhalaciones/da), para conseguir el control sintomtolgico
de cada paciente individualmente.
Salmeterol posee un inicio de accin ms lento (30 minutos) que
formoterol (2-3 minutos). Su efecto no es dosis dependiente, por
lo que es administrado a dosis mximas desde el principio (1-2
inhalaciones al da) en todos los pacientes.

63
B Anticolinrgicos

Frmacos:
Bromuro de ipratropio (corta accin).
Bromuro de tiotropio (larga accin).

Propiedades:
Antagonizan el tono colinrgico endgeno bloqueando los receptores muscarnicos. Su efecto broncodilatador
es consecuencia de la actuacin especfica sobre el M3, el responsable principal de la contraccin tnica del
msculo bronquial regulada por el vago. La accin broncodilatadora de los anticolinrgicos es de aparicin
ms lenta y menos intensa que la inducida por los agonistas-2. Muestran un perfil de seguridad alto.

Bromuro de ipratropio
Eficacia broncodilatadora similar a los agonistas-2, pero su corta
Dosis vida media obliga a utilizarlo cada 6-8 horas.
20 - 40 g (1-2 inhalaciones/6-8 horas)
Efectos secundarios: sequedad de boca,
molestias urinarias.

Bromuro de tiotropio
Se disocia con ms lentitud de los receptores que el bromuro de
Dosis ipratropio por lo que su efecto broncodilatador es ms prolongado,
18 g (1 inhalacin/24 horas) llegando incluso a 24 horas, y posee un efecto broncoprotector que
puede alcanzar las 36-48 horas. Un estudio reciente con tiotropio
Efectos secundarios: sequedad de
boca, molestias urinarias.
tambin ha confirmado una mejora sostenida de la funcin
pulmonar, la seguridad del frmaco y un impacto favorable sobre la
supervivencia. En este mismo estudio, tiotropio redujo el nmero
de exacerbaciones y mejor la calidad de vida de los pacientes.

Al tener mecanismos de accin diferentes la combinacin de un anticolinrgico y de un agonista-2 produce


64 un nivel de broncodilatacin mayor que cada uno de ellos de forma aislada
C Metilxantinas

Frmacos:
Teofilina.

Propiedades:
Su mecanismo de accin todava no es bien conocido. Inhibe la fosfodiesterasa y previene la metabolizacin
del AMPc y del CMPc, aumentando la duracin y potencia de estos mediadores.
Es un broncodilatador dbil.
El riesgo de efectos secundarios es elevado.
Las metilxantinas pueden incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomtico como frmacos de
segunda lnea, siempre que con su introduccin sea posible apreciar una mejora clnica sin la aparicin de
efectos secundarios destacables.
Su uso slo se aconseja cuando no hay acceso a broncodilatadores inhalados, o en estadios avanzados de la
enfermedad dentro de pautas teraputicas complejas.
La accin teraputica se observa con una concentracin en sangre de 5 g/ml, y los efectos secundarios
aumentan notablemente con niveles superiores a 15 g/ml, por lo que se aconseja utilizar este margen en
la prctica clnica.

Teofilina

Dosis
100 - 300 mg/12 horas
Efectos secundarios: Arritmias.
Nuseas y vmitos. Cefaleas.

65
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento del paciente con EPOC estable > Tratamiento farmacolgico

Corticoides

Propiedades:
Su accin se basa en el efecto antiinflamatorio tras su unin reversible al receptor, produciendo inhibicin
selectiva de fosfolipasa A2 que conlleva una reduccin de la produccin de mltiples mediadores de la
inflamacin, tales como prostaglandinas, citocinas, quemocinas, molculas de adhesin y enzimas inflamatorios.
La EPOC tiene un componente inflamatorio subyacente en el parnquima pulmonar y en las vas areas, de ah
que el empleo de corticoides resulte beneficioso.
El uso crnico de corticoides por va sistmica no est indicado en el tratamiento de la EPOC estable.
La administracin de corticoides por va inhalatoria consigue altas concentraciones en las vas respiratorias,
originando una menor carga sistmica y por tanto, reduciendo la posibilidad de efectos adversos generales.

Corticoides por va inhalatoria

Frmacos:
Beclometasona.
Budesnida.
Fluticasona.

Propiedades:
Menos efectos sistmicos que los corticoides orales.
Han demostrado en pacientes con EPOC grave y pacientes con alta reversibilidad (los que presentan
eosinofilia, antecedentes de asma, agudizaciones y sibilancias), una disminucin de las exacerbaciones y un
aumento de calidad de vida. Mejoran discretamente la funcin pulmonar (FEV1).

66
Los corticoides inhalados se debern utilizar en Beclometasona
un subgrupo de pacientes con caractersticas bien
definidas. Los beneficios de los CI son limitados en la
EPOC y los riesgos no son despreciables, por lo que su Dosis
uso debe quedar limitado a pacientes respondedores 250 g (2 inhalaciones/12 horas)
(pacientes con alta reversibilidad) y administrarse
A nivel local puede producir:
siempre asociados a un broncodilatador de larga candidiasis orofarngea, disfona,
duracin. Los pacientes que presentan eosinofilia, faringitis, tos refleja, irritacin de
antecedentes de asma, agudizaciones, sibilancias, garganta.
son susceptibles de presentar una buena respuesta
a los Corticoides inhalados, sea cual sea su funcin
pulmonar, pero aquellos pacientes con EPOC que no
presentan dichos sntomas obtendrn un beneficio Budesnida
clnico marginal con el uso de CI y aumentarn efectos
adversos.*
Estn especialmente indicados en pacientes con Dosis
agudizaciones frecuentes (>1 al ao, >2 en tres 400 g (1 inhalacin/12 horas)
aos) que requieran esteroides orales o antibiticos y A nivel local puede producir:
en pacientes con hiperreactividad bronquial. candidiasis orofarngea, disfona,
faringitis, tos refleja, irritacin de
En algunos casos, su retirada puede producir cuadros garganta.
de agudizacin no justificados por otras causas.
Debido a que los pacientes con EPOC suelen presentar
con gran frecuencia patologas concomitantes y estn
polimedicados por esa razn, a la hora de seleccionar Fluticasona
un corticoide inhalado es importante tener en cuenta
el dispositivo de administracin, y la dosis a emplear
para ponderar el riesgo/beneficio de las diferentes Dosis
opciones. 500 g (1 inhalacin/12 horas)
A nivel local puede producir:
candidiasis orofarngea, disfona,
faringitis, tos refleja, irritacin de
garganta.
*Miravitlles & Anzueto. Int J COPD 2009;4:185-201 67
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento del paciente con EPOC estable > Tratamiento farmacolgico

Terapias combinadas

En los casos en los que est indicado el uso de corticoides inhalados, debe hacerse complementario al de
los broncodilatadores. En estos casos la utilizacin teraputica de la combinacin corticoide inhalado y 2-
agonista de larga duracin (LABA) se ha revelado como fundamental. Con su uso combinado y asociado en el
mismo dispositivo de inhalacin, se consigue un efecto beneficioso sobre la funcin pulmonar y una mayor
respuesta sobre el control de sntomas, sobre la reduccin de las exacerbaciones y sobre la calidad de vida
relacionada con la salud.

Budesnida/formoterol
Combinaciones Ventajas
Dosis
Los corticoides inhalados pueden
320/9 g (1 inhalacin 12/horas) tener un efecto complementario,
Efectos secundarios: Los cuando se asocian a
descritos anteriormente para sus broncodilatadores.
componentes por separado. Budesnida-formoterol
Superioridad teraputica en el
tratamiento de la EPOC grave y
pacientes con alta reversibilidad
(los que presentan eosinofilia,
antecedentes de asma,
Salmeterol/fluticasona agudizaciones, y sibilancias):
Mayor reduccin de las
exacerbaciones
Dosis Salmeterol-fluticasona Mejor funcin pulmonar
50/500 g (1 inhalacin/12 horas)
Mejor control de los sntomas
Efectos secundarios: Los
descritos anteriormente para sus Mejor calidad de vida
componentes por separado. relacionada con la salud

68
La combinacin de corticoide inhalado con agonistas B2 de accin prolongada est indicada en los pacientes
con EPOC grave y pacientes con alta reversibilidad, especialmente en aquellos que presentan ms de una
exacerbacin anual o cuando su retirada produce deterioro. La combinacin budesnida/formoterol por su
mayor rapidez en el inicio de accin que salmeterol/fluticasona consigue en mayor medida que los pacientes
sean capaces de realizar sus actividades matutinas, incluso administrando una menor cantidad de corticoide.
A la hora de indicar este tratamiento es necesario tener presente que en algunos estudios con fluticasona se
ha observado una mayor incidencia de neumonas en pacientes tratados tanto con dosis elevadas (1000 g/
da), como moderadas (500 g/da). Aunque no es descartable, este aumento de neumonas no se ha notificado
asociado al tratamiento con budesnida a ninguna dosis.

Otras terapias combinadas

En pacientes graves la asociacin de una combinacin de un corticoide inhalado, un 2 agonista de larga


duracin y tiotropio puede producir beneficios adicionales. En un estudio reciente, la asociacin de budesnida/
formoterol y bromuro de tiotropio disminuy las exacerbaciones graves un 62% y mejor la sintomatologa,
permitiendo aumentar la actividad matutina de forma estadsticamente significativa, comparado con la
monoterapia con tiotropio como tratamiento de fondo.

69
Grupos teraputicos, frmacos y dosis en el tratamiento de la EPOC estable.
Consenso Nacional de la EPOC en Atencin Primaria.

Efectos
Grupo Subgrupo Frmaco Dosis Propiedades secundarios

Fluticasona 500g/12h
Corticoides inhalados
Glucocorticoides

Disminucin de las agudizaciones Afectacin


400g, Aumento de calidad de vida sobre
Budesnida
200g/12h Disminucin de los sntomas densidad
Menor utilizacin de recursos sanitarios sea

250g
Beclometasona
2 inh/12h

Mejora de la funcin pulmonar


25g + 250g Los propios
Salmeterol 2 inh/12h Disminucin de los sntomas
de las
+ Disminucin de la frecuencia de
50g + 500g sustancias
Fluticasona agudizaciones
Combinaciones

1 inh/12h utilizadas
Mejora de la calidad de vida
Mejora de la funcin pulmonar
4,5g + 160g Disminucin de los sntomas Los propios
Formoterol 2 inh/12h Disminucin de la frecuencia de de las
+
9g + 320g agudizaciones sustancias
Budesnida utilizadas
1 inh/12h Mejora de la calidad de vida
Menor utilizacin de recursos sanitarios

70
Grupos teraputicos, frmacos y dosis en el tratamiento de la EPOC estable.
Consenso Nacional de la EPOC en Atencin Primaria.

Grupo Subgrupo Efectos


Frmaco Dosis Propiedades secundarios
100g
Salbutamol
2 inh/4-6h
2
Accin corta
500g
Terbutalina Disminucin de sntomas
1-2 inh/12h Alteracin del
Mejora de la tolerancia al ritmo cardaco
25g esfuerzo
2 inh/12h Temblor de las
Salmeterol Mejora de la funcin extremidades
2 50g pulmonar
Accin larga 1 inh/12h
9-12g
Formoterol
1 inh/12h
Broncodilatadores

Mejora de la resistencia al
20g ejercicio
2 inh/6h
Ipratropio Mejora de la funcin
42g pulmonar
1 inh/6h
Mejora de sntomas Sequedad oral
Anticolinrgicos Disminucin de la frecuencia Alteraciones
de agudizaciones urinarias
18g Disminucin de intensidad de
Tiotropio agudizaciones
1 inh/24h
Disminucin del uso de
recursos sanitarios

Arritmias
100-300mg Mejora clnica leve Nuseas y
Metilxantinas Teofilina
/12h Mejora funcional leve vmitos
Cefaleas
71
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento del paciente con EPOC estable > Tratamiento farmacolgico

Otros tratamientos farmacolgicos

No existen evidencias que apoyen el beneficio de la utilizacin de estimulantes respiratorios, antibiticos


profilcticos, vasodilatadores, antitusgenos, antileucotrienos, ni nedocromil sdico.
La administracin intravenosa de alfa-1 antitripsina est indicada en los pacientes con dicho dficit que
presenten un fenotipo PiZZ, con enfisema pulmonar y valores descendidos de esta enzima en suero. Los
beneficios de la utilizacin de mucolticos son escasos, por lo que no se recomiendan de forma sistemtica.
La N-acetilcistna puede reducir el nmero de exacerbaciones en los pacientes no tratados con corticoides
inhalados.

72
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento del paciente con EPOC estable > Otros tratamientos

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Objetivo:
Elevar la PaO2 arterial por encima de 55-60 mmHg, con el fin de obtener una saturacin suficiente en sangre
arterial que impida la hipoxia tisular.

Oxigenoterapia

Tratamiento de eleccin de la insuficiencia respiratoria crnica secundaria a EPOC.

Aporte suplementario de oxgeno hasta alcanzar objetivo:

PaO2 arterial por encima de 55-60 mmHg


Emplear cnulas nasales
Tiempo mnimo: 14 - 16 horas diarias

Esta medida permite mejorar la supervivencia de estos pacientes.

Soporte ventilatorio

En la actualidad no existen evidencias para recomendar de forma rutinaria el soporte ventilatorio en pacientes
con insuficiencia respiratoria debido a EPOC estable, pero puede ser aconsejable especficamente en pacientes
con oxigenoterapia continua domiciliaria, especialmente aquellos con hipoventilacin matutina.
La ventilacin domiciliaria en la EPOC estable puede aplicarse:
De forma no invasiva (VNI)
De forma invasiva mediante traqueostomia.
Por sus menores efectos secundarios y comodidad, en la actualidad se considera como primera eleccin la VNI
aplicada con presin positiva. 73
Rehabilitacin

El objetivo es la disminucin de los sntomas, mejora de la calidad de vida y mantener un mximo de


independencia y normalizacin social.
La necesidad de su recomendacin viene dada por los sntomas y las limitaciones funcionales, no habiendo
criterios de inclusin especficos.

Plan individual de actuacin, que incluye:


Adecuada nutricin.
Programa de rehabilitacin que permita aliviar los sntomas y las complicaciones resultantes del deterioro
respiratorio, y que debe incluir:
Entrenamiento de extremidades inferiores.
Entrenamiento de extremidades superiores.
Incorporar componentes de educacin.

Diversos estudios no han podido demostrar un claro beneficio de la fisioterapia (drenaje postural, percusin,
etc.) en grupos no seleccionados de pacientes.

Tratamiento quirrgico

La ciruga de reduccin de volumen para el enfisema puede ofrecer beneficio en trminos de calidad de vida
y supervivencia en pacientes rigurosamente seleccionados con enfisema de distribucin heterognea y con
escasa mejora tras un programa de rehabilitacin.
El trasplante pulmonar slo debe valorarse en pacientes menores de 65 aos con grave limitacin clnica y
funcional a pesar de un tratamiento correcto.

74
Tratamiento de la EPOC
Tratamiento de la exacerbacin

Definicin de exacerbacin:
La definicin clsica de Exacerbacin Aguda de la EPOC (EA-EPOC) establece que se trata de un cambio en la
situacin basal del paciente que cursa con:

Aumento de la disnea
Aumento de la expectoracin
Expectoracin purulenta
Cualquier combinacin de estos sntomas.

Esta definicin resulta especialmente vlida cuando nos referimos a exacerbaciones de etiologa infecciosa,
pero puede no ser tan adecuada para las agudizaciones en su conjunto.

La frecuencia de exacerbaciones:
Los pacientes con EPOC tienen como media dos exacerbaciones al ao (la mayor parte presentan entre 1 y
4 exacerbaciones anuales).
Afecta de forma notable a la calidad de vida relacionada con la salud y este efecto es independiente de la
gravedad de la enfermedad.
Empeoran el pronstico de los pacientes.
Deterioran su funcin pulmonar.
Ocasionan incrementos exponenciales en los costes sanitarios.

Atencin ambulatoria:
El paciente con EA-EPOC leve/moderada ser tratado ambulatoriamente como primera opcin.
Valorar el tratamiento hospitalario slo cuando se valoren otros diagnsticos, o cuando la evolucin no sea
favorable.

75
En todos los episodios de exacerbacin deber realizarse un seguimiento en las 72 horas inmediatas a la
primera consulta para:
- Modificar la conducta teraputica si la evolucin no es adecuada.
a) Introduccin de antibiticos y/o corticoides al tratamiento.
b) Remisin de paciente al hospital.
- Decidir el tratamiento posterior cuando la evolucin haya sido buena.
Durante la exacerbacin no se interrumpir el tratamiento que el paciente utiliza habitualmente, pero
deber optimizarse la terapia inhalatoria con broncodilatadores de accin rpida a dosis elevadas.
Se tratar al paciente con:

- Bromuro de ipratropio (hasta 0,12 mg cada 4-6 horas).


- Agonista-2 de accin corta:
Salbutamol hasta 0,6 mg (cada 4-6 horas) o terbutalina hasta 1,0 mg (cada 4-6 horas).

Objetivo: Conseguir el mximo efecto broncodilatador

En la EA-EPOC leve/moderada no es necesaria la utilizacin de corticoides sistmicos. Si la exacerbacin


afecta a un paciente con importante hiperreactividad bronquial asociada, o cuando en una visita de
seguimiento no se haya detectado una evolucin favorable, ser aconsejable asociar corticoides sistmicos
al tratamiento.
La corticoterapia sistmica es un tratamiento de eleccin en la exacerbacin de la EPOC grave, porque
mejora la funcin respiratoria en los das inmediatos y disminuyen la proporcin de fracasos del tratamiento,
reduciendo con ello el nmero de pacientes que acabarn requiriendo un ingreso hospitalario.
La utilizacin de antibiticos ser recomendable slo en las exacerbaciones que presenten, adems de
disnea, aumento del volumen de la expectoracin habitual y/o purulencia. Las exacerbaciones con cambios
en el color del esputo son las que ms a menudo tienen una etiologa bacteriana, y son en las que la terapia
antibitica ha mostrado utilidad.
Para la eleccin del antibitico debe tenerse en consideracin la existencia de cepas de patgenos
respiratorios resistentes a amoxicilina, cotrimoxazol, tetraclinas, macrlidos y cefalosporinas de segunda
generacin.
76
Situacin del
Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo
paciente

Levofloxacino 500 mg/12-24h2


Amoxicilina-Ac.clavulnico
FEV>50% leve 875mg/8h v.o. 7-10 das1 Moxifloxacino 400mg/24h2
o moderada sin Claritromicina 500mg/12h
o
comorbilidad Azitromicina 500mg/24h
*Amoxicilina 500mg/8h/7das
Cefditoreno 400mg/12 h 7-10 das3

FEV>50% con Amoxicilina-Ac.clavulnico Levofloxacino 500 mg/12-24h


comorbilidad 875mg/8h v.o. 7-10 das1 Moxifloxacino 400mg/24h

FEV <50% grave o


muy grave sin riesgo Levofloxacino 500mg/12-24h Amoxicilina-Ac.clavulnico
de infeccin por Moxifloxacino 400mg/24h 875mg/8h v.o 7-10 das
P. Aeruginosa

FEV <50% grave


o muy grave con Ciprofloxacino 750mg/12h 7-10 das
riesgo de infeccin Levofloxacino 500 mg/12-24h
por P. Aeruginosa

1. La administracin con comida retrasa la absorcin. La administracin con alopurinol puede producir exantema.
2. La absorcin intestina.
3. La biodisponibilidad aumenta significativamente si se administra con comida y disminuye si se administra con anticidos.
* CKS. Chronic obstructive pulmonary disease. 2007. 77
Criterios de remisin al hospital a un paciente con exacerbacin de la EPOC:
Valorar la necesidad de atencin hospitalaria en:

EPOC grave (FEV1 <50%)


Insuficiencia respiratoria
Taquipnea (>25 respiraciones/minuto)
Uso de msculos accesorios
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Hipercapnia
Fiebre (>38,5)
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio

Cualquier grado de EPOC


Comorbilidad asociada grave
Disminucin del grado de consciencia o confusin
Mala evolucin en una visita de las exacerbaciones
Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca
izquierda, tromboembolismo pulmonar, estenosis de la va aerea superior, neoplasia brocopulmonar

En ausencia de datos funcionales se utilizar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra


clnicamente estable, como criterio aproximativo de gravedad:
Si el paciente refiere disnea de grado 2 o superior en situacin basal, deber tratarse inicialmente
como EPOC grave.

Ingreso hospitalario:
Pacientes tratados en una unidad de urgencias que no presenten mejora en las primeras 12 horas.
Los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica que no mejoran con tratamiento
farmacolgico y oxigenoterapia, pueden precisar asistencia ventilatoria.

La ventilacin no invasiva disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la


intubacin endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes, por lo que debe estar disponible
las 24 horas en los hospitales que atiendan a estos pacientes
78
Manejo hospitalario y extrahospitalario de la exacerbacin de la EPOC:
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
SEPAR-ALAT

EXACERBACIN
disnea, expectoracin o purulencia ms all de la variabilidad diaria

EPOC leve/moderada EPOC grave

Valoracin ambulatoria Valoracin hospitalaria

Optimizacin broncodilatadores
Dosis mxima de broncodilatadores Corticosteroides sistmicos
Antibioterapia

Aumento expectoracin o purulencia Exacerbaciones frecuentes


Insuficiencia respiratoria

S No
S No
Antibioterapia
Cultivo esputo
Ajuste antibioterapia
Evolucin
Evolucin

Favorable Desfavorable
Favorable Desfavorable

Tratamiento habitual Valoracin ventilacin no


invasiva o unidad crticos
79
Tratamiento de la EPOC
Puntos clave

Reducir los factores de riesgo

El abandono del tabaquismo es la accin ms efectiva para reducir el riesgo de padecer


EPOC y enlentecer su progresin.
El consejo mdico aumenta el porcentaje de xitos en este abandono e incluso con 3
minutos se consiguen entre el 5 y el 10%
El tratamiento farmacolgico (sustitutivos de nicotina, bupropin, vareniclina) debe
establecerse individualizadamente.

Tratamiento de la EPOC estable


Medidas generales. Educacin del paciente, rehabilitacin, vacunacin antigripal,
considerar vacunacin antineumoccica.
El objetivo del tratamiento farmacolgico es disminuir los sntomas y/o las complicaciones,
ya que ningn frmaco modifica la velocidad de descenso de la funcin pulmonar a largo
plazo.
Los broncodilatadores inhalados (agonistas 2, anticolinrgicos) son el tratamiento clave
para el manejo sintomtico de la EPOC. El tratamiento regular con broncodilatadores
de accin prolongada (LABA, tiotropio) es ms eficaz que con los de accin corta (SABA,
ipratropio). Formoterol es el nico LABA que presenta un inicio de accin similar a los SABA
(2-3 minutos).
La adicin de corticoides inhalados a los broncodilatadores est indicada en pacientes
sintomticos con EPOC grave y alta reversibilidad y exacerbaciones repetidas. La
combinacin de corticoides inhalados con LABA es ms eficaz que la utilizacin de los
componentes por separado. Budesnida/formoterol ha demostrado un mejor perfil de
seguridad que salmeterol/fluticasona y una menor utilizacin de recursos sanitarios.
La combinacin de bromuro de tiotropio con budesnida/formoterol ha demostrado
una mejora en la reduccin en la tasa de exacerbaciones e ingresos hospitalarios, una
mejora adicional de la funcin pulmonar, de la calidad de vida asociada con la salud y de la
sintomatologa matutina, en comparacin con tiotropio solo.
80
La oxigenoterapia (>15 horas/da) ha demostrado prolongar la supervivencia en pacientes
con insuficiencia respiratoria. Indicaciones:
PaO2 55 mmHg con o sin hipercapnia; PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg, si se
acompaa de hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha o policitemia
(hematocrito > 55%).
Otros tratamientos a valorar incluyen el soporte ventilatorio y el tratamiento quirrgico.

Tratamiento de las exacerbaciones

Se definen como suceso en el curso natural de la enfermedad, que se caracteriza por un cambio
en la disnea basal del paciente, tos y/o expectoracin, o cualquier combinacin de estos
sntomas, mayor del que se observa en las variaciones diarias de estos sntomas, de instauracin
aguda, y que requiere modificaciones en la medicacin de un paciente con EPOC.
En ms de la mitad de las ocasiones, la causa es un agente infeccioso vrico o bacteriano. Se
desconoce la etiologa hasta en un tercio de los casos.
Se debe mantener el tratamiento que el paciente tomaba de base.
La combinacin en un solo inhalador de un corticoide y un LABA ha demostrado reducir
sustancialmente la incidencia de exacerbaciones. La adicin de tiotropio a budesonida/
formoterol reduce an ms la probabilidad de presentar una exacerbacin.
En el tratamiento domiciliario es fundamental aumentar la dosis de agonistas 2 de corta
accin o, en su defecto, de anticolinrgicos. Los corticoides orales se recomiendan en
pacientes con FEV1 inferior al 50%, en dosis de 30-40 mg/da durante 7-10 das.
El tratamiento hospitalario incluye oxigenoterapia, para mantener la PaO2 por encima de
60mmHg, broncodilatadores (agonistas 2 de accin corta, habitualmente con bromuro
de ipratropio), corticoides sistmicos, antibiticos y valoracin de la necesidad de soporte
ventilatorio.

Consenso Nacional sobre EPOC en Atencin Primaria, 2007. www.semg.es. Crim C et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled
corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J 2009; 34: 641647. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento
de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of
COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2009. www.goldcopd.com. Partridge MR et al. Effect on lung function and
morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis. 2009; 3(4):1-11. Sin DD et
al. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-analysis of individual patients data. Lancet 2009; 374: 71219. Standards for the diagnosis and
management of patients with COPD, 2004 ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper. Eur Respir J, 2004; 23(6):932-946. Tashkin DP et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med. 2008; 359(15):1543-1554. Welte T et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-750. 81
ndice
Utilizacin de inhaladores

Terapia inhalada 85
Tipos de aerosoles 87
Nebulizadores: Tipo Jet y Ultrasnicos 89
Inhaladores 90
Ventajas e inconvenientes 90
Dispositivos en cartucho presurizado 90
Dispositivos de polvo seco 91
Qu dispositivo elegir? 92
Dispositivos en cartucho presurizado Instrucciones de uso 93
Dispositivo de polvo seco Instrucciones de uso 94
Dispositivo de polvo seco unidosis (Handihaler) 94
Dispositivo de polvo seco multidosis (Accuhaler) 95
Dispositivo de polvo seco multidosis (Turbuhaler) 96

Cmaras de inhalacin 99
Modelos 99
Instrucciones de uso 100
Utilizacin de inhaladores
Terapia inhalada

El conocimiento de los diversos dispositivos de inhalacin es muy importante para el paciente, pero tambin
lo es para los mdicos y el personal de enfermera.
El personal mdico y de enfermera deben conocer el mecanismo de los dispositivos, para poder aconsejar
sobre su uso, y pautarlos adecuadamente en funcin del tipo de paciente, tipo de inspiracin, tcnica, dispo-
sitivos de apoyo a utilizar y conservacin. En el conocimiento de estos aspectos se basa un porcentaje elevado
del xito de la terapia.
La terapia inhalada constituye un recurso de gran importancia dada su rapidez de actuacin y la accin directa
sobre el rgano diana. Adems, se necesitan menores dosis de frmaco con lo que los efectos secundarios se
minimizan. Es la terapia de eleccin en asma y resulta de gran importancia en EPOC. No obstante la accin del
medicamento depende del depsito del frmaco y este depsito depende a su vez de:
El tamao de partcula 1

El flujo inspiratorio Tamao de Depsito Eficacia Seguridad


La apnea posinspiratoria partcula (m) regional

La tcnica de inhalacin Boca/regin Sin efecto Absorcin desde el


>6 esofgica clnico tracto GI si se traga
Vas areas Efecto Absorcin subsecuente
Impactacin 2-6 superiores y clnico desde el pulmn
medias
Bajo
Vas areas efecto Alta absorcin
<2 perifricas y clnico sistmica
alveolos local

Sedimentacin
Difusin

a) Tamao de partculas. Los dispositivos de inhalacin producen partculas de diferentes tamaos, lo que
unido a la forma de respiracin y a las caractersticas anatmicas de cada individuo, hace que las partculas
se depositen mayoritariamente en uno u otro lugar del aparato respiratorio. Una buena parte de las
partculas emitidas chocan contra la superficie de la va area y se produce el depsito por un mecanismo de
impactacin. Este fenmeno se produce principalmente en las vas areas superiores, bronquios principales y
sus bifurcaciones y para partculas con un dimetro de masa media aerodinmica superior a 5 micras.

1. Pritchard JN. The Influence of Lung Deposition on Clinical Response. Journal of Aerosol Medicine 2001;14(Suppl 1):S-19-S-26. 85
Las partculas de tamao inferior se depositan por efecto de la gravedad lo que se conoce como sedimentacin.
Este mecanismo es tambin directamente proporcional al tamao de la partcula e inversamente proporcional
a su velocidad. El lugar predominante para este tipo de depsito son los bronquios ms distales y de pequeo
dimetro. Las partculas menores de 2 micras, por su pequeo tamao, pueden ser exhaladas o depositarse;
estas ltimas pueden atravesar la pared del bronquiolo y absorberse a nivel sistmico. Este fenmeno se
conoce como difusin.

b) Flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio del paciente influye tambin en la cantidad y el tipo de partculas depositadas. Un flujo
inspiratorio alto (superior a 100 l/min) hace predominar el depsito por impactacin, pero consigue una
elevada penetracin de partculas.
Un flujo inspiratorio bajo (inferior a 30 l/min), aunque favorece la sedimentacin, hace peligrar la cantidad
de sustancia inhalada.
El flujo inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min.

c) Apnea posinspiratoria: se trata de un factor muy importante, a fin de favorecer el depsito pulmonar por
el mecanismo de sedimentacin.

d) Tcnica de inhalacin: requiere de un conocimiento de los dispositivos para educar al paciente en su uso.

86 Fuente: Utilizacin de frmacos Inhalados. Recomendaciones SEPAR. Manejo de los inhaladores en atencin primaria. SEMERGEN 2007.
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles

Un aerosol es una suspensin de pequeas


partculas lquidas o slidas en un gas

Inhaladores
Generan aerosoles de partculas slidas

Nebulizadores
Generan aerosoles de
partculas lquidas

Fuente: Manejo de los inhaladores en atencin primaria. SEMERGEN 2007.

87
Aerosoles
Suspensin de partculas
lquidas o slidas en un gas

Nebulizadores Inhaladores
Suspensin de partculas Suspensin de partculas
lquidas en un gas slidas en un gas

Aerosol Inhalador
Tipo Jet Ultrasnico presurizado de polvo seco
pMDI DPI

Convencionales Con dosificador Con cmara Unidosis: Multidosis:


o de dosis activado por de inhalacin: Aerolizer Turbuhaler
controlada inhalacin: Aerochamber Handihaler Accuhaler
Autohaler Aeroscopic Spinhaler Easyhaler
Easy Breath Prochamber Rotahaler Novolizer
Ribujet Babyhaler Berotec-inhaler Diskhaler
Optichamber
Inhalventus
Pulmi Chamber
Volumatic

Fuente: Adaptado de utilizacin de frmacos Inhalados. Recomendaciones SEPAR.


Manejo de los inhaladores en atencin primaria. SEMERGEN 2007.

88
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Nebulizadores: Tipo Jet y Ultrasnicos

La administracin de medicamentos en forma de cartucho presurizado o polvo seco es la que rene mayores
ventajas, puesto que ofrece una mayor rapidez en la accin teraputica, y la que se acompaa de menores
efectos secundarios. Su principal inconveniente estriba en la dificultad de su administracin en algunos pa-
cientes o en determinadas situaciones, dada la tcnica requerida y la no disponibilidad de algunos frmacos.
En estos casos la va alternativa es la nebulizacin. Clasificamos los nebulizadores en dos grupos:

Tipo Jet (neumticos)

De gran volumen:
humidificadores, administracin de frmacos de accin local.

De pequeo volumen o micronebulizadores:


aire a gran presin que fragmenta el lquido produciendo pequeas gotas.

Ultrasnicos

Las gotitas son producidas por ondas de sonido de alta frecuencia (1 a 3 Mhz)
generadas por un cristal piezoelctrico.
El tamao de las partculas est determinado por la frecuencia de las vibraciones.

Fuente: Utilizacin de frmacos Inhalados. Recomendaciones SEPAR. 89


Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Inhaladores > Ventajas e inconvenientes

Dispositivos en cartucho presurizado


Ventajas e inconvenientes de los dispositivos de inhalacin en cartucho presurizado (pMDI)

Dispositivo Ventajas Inconvenientes


Ligero, porttil, acoplable Tcnica de inhalacin compleja
a cmaras Necesidad de personal y
Dosificacin muy exacta tiempo para el adiestramiento
pMDI convencional Percepcin del frmaco No control dosis restantes
Eficaz con flujos inspiratorios bajos Efecto irritante por aditivos y
Conservacin sencilla propelentes
Econmico
pMDI activado No es preciso coordinar Ms voluminoso que los
por la inspiracin pulsacin-inspiracin convencionales
Reducen la necesidad de coordinar Voluminosos
pulsacin-inspiracin No todos los pMDI se acoplan
Posibilidad de acoplar mascarillas con todas las cmaras
Reducir efectos adversos locales Precisan limpieza peridica
pMDI con cmara (fro...)
Aumento disponibilidad
pulmonar del frmaco
Funcionan con flujos
inspiratorios an menores

Fuente: Utilizacin de frmacos Inhalados. Recomendaciones SEPAR.


Manejo de Inhaladores. Documentos clnicos Semergen. http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/asma/inhaladores.pdf

90
Dispositivos de polvo seco
Los inhaladores de polvo seco presentan una eficacia clnica igual o superior a la obtenida por los cartuchos
presurizados. Diversos estudios indican que son adems, los preferidos por los pacientes, y que, debido a esto,
podran favorecer una asimilacin ms rpida de sus instrucciones de manejo y un mejor cumplimiento tera-
putico del paciente.*

Ventajas e inconvenientes de los dispositivos para inhalacin de polvo seco (DPI)

Dispositivo Ventajas Inconvenientes

Ligeros, porttiles Precisan flujo inspiratorio ms


No necesitan coordinar la elevado que pMDI
DPI Unidosis activacin-inspiracin No percepcin de la inhalacin
Sin CFC, ni efecto fro del frmaco
Control dosis restantes (algunos) Manipulacin complicada

Flujo inspiratorio ms elevado


Como los anteriores y control que pMDI; sin percepcin de la
DPI Multidosis dosis restantes inhalacin
Fcil manejo La humedad extrema puede
apelmazar las partculas

Fuente: Utilizacin de frmacos Inhalados. Recomendaciones SEPAR.

Manejo de Inhaladores. Documentos clnicos Semergen. http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/asma/inhaladores.pdf

Hernndez Menrguez. Inhaladores presurizados. 2006. http://alergomurcia.com/pdf/CFMC11b.pdf

*Fuente: Giner J et al. Normativa sobre utilizacin de frmacos inhalados. Arch Bronconeumol 2000; 36: 34-43. Olaguibel J.M et al. Evaluacin de la
efectividad del uso de tres sistemas de inhalacin en pacientes asmticos: estudio comparativo entre pacientes entrenados en distintos niveles de la
asistencia sanitaria. Rev Esp Alergol Inmunol Cln. 1997. 12, (3): 178-185. Welch MJ, Nelson HS, Shapiro G et al. Comparison of Patient Preference and
Ease of Teaching Inhaler Technique for Pulmicort Turbuhaler versus Pressurized Metered-Dose Inhalers. Journal of Aerosol Medicine. June 2004, 17(2):
129-139. Boe J, Stiksa G, Svensson K, et al. New method of evaluating patient preference for different inhalation delivery systems. Ann Allergy 1992;
68:255-60. 91
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Inhaladores > Qu dispositivo elegir?

El paciente debe opinar acerca del tratamiento y probar con placebos en consulta
Unificar dispositivos mejora el cumplimiento y la patologa
Los DPI en general son lo que alcanzan mayor depsito pulmonar

Tabla de dispositivos empleados en enfermedades respiratorias crnicas

EDAD SISTEMA

< 3 aos pMDI + cmara con mascarilla


Nebulizador con mascarilla

3-5 aos pMDI + cmara con/sin mascarilla


Nebulizador con mascarilla

5-9 aos pMDI + cmara o DPI

> 9 aos DPI o pMDI + cmara

Ancianos pMDI + cmara, nebulizador o DPI

Fuente: Manejo de Inhaladores. Documentos clnicos Semergen. http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/asma/


inhaladores.pdf

92
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Inhaladores >

Dispositivos en cartucho presurizado Instrucciones de uso

USO CORRECTO

1. Quite la tapa del 2. Espire 3. Coloque la boquilla en 4. Una vez finalizada la


dispositivo y agtelo profundamente la boca y, al principio de inspiracin, contenga la
la inspiracin, que debe respiracin durante 10
ser lenta y profunda, segundos o lo mximo
presione el cartucho que pueda aguantar

5. Espire lentamente 6. Espere unos


segundos y repita todo
el proceso desde la
inspiracin

USO INCORRECTO
Tenga cuidado con Para el uso correcto del
la colocacin del dispositivo, ste debe
cartucho presurizado. estar colocado dentro de
Si lo coloca al revs, la boca y sellar bien con
el contenido del los labios la boquilla, ya
frmaco no se expulsa que si no, el frmaco no
correctamente penetra en el cuerpo
93
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Inhaladores > Dispositivo de polvo seco
Dispositivo de polvo seco unidosis (Handihaler) Instrucciones de uso

USO CORRECTO

1. Abra la tapa del 2. Introduzca la 3. Presione el botn 4. Realice una espiracin


dispositivo y la cpsula con el frmaco para perforar la prolongada
boquilla para realizar dentro del dispositivo cpsula
la carga y cierre la boquilla

5. Colquese el dispositivo 6. Finalizada la inspiracin, 7. Retire el inhalador 8. Abra de nuevo la


en la boca. Selle bien la contenga la respiracin de la boca y espire boquilla y expulse la
boquilla con los labios e durante 10 seg. o lo mximo el aire lentamente cpsula
inspire profundamente que pueda aguantar

USO INCORRECTO
Es Siempre Es importante
necesario hay que mantener la
abrir la espirar apnea los 10 seg.
boquilla antes de la despus de realizar
para meter inhalacin la inspiracin
la pastilla profunda y antes de
realizar la espiracin
94
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Inhaladores > Dispositivo de polvo seco
Dispositivo de polvo seco multidosis (Accuhaler) Instrucciones de uso

USO CORRECTO

1. Abra el dispositivo y 2. Realice una 3. Coloque el dispositivo 4. Una vez finalizada la


baje la lengeta hasta espiracin prolongada en la boca, selle bien con inspiracin, contenga la
escuchar un clic los labios la boquilla e respiracin durante 10
inspire profundamente segundos, o lo mximo que
pueda aguantar

5. Retire el inhalador 6. Espere unos segundos 7. Una vez finalizadas las tomas
de la boca y espire el antes de realizar otra pautadas por su mdico cierre el
aire lentamente inhalacin, si as se lo ha dispositivo correctamente para
pautado su mdico guardarlo hasta la siguiente toma

USO INCORRECTO
No realizar No realizar No mantener
la carga del una la apnea los
dispositivo espiracin 10 segundos
de forma forzada despus de
correcta al antes de realizar la
no bajar la colocar el inspiracin
lengeta dispositivo profunda
95
Utilizacin de inhaladores
Tipos de aerosoles > Inhaladores > Dispositivo de polvo seco
Dispositivo de polvo seco multidosis (Turbuhaler) Instrucciones de uso

USO CORRECTO

1. Quite la tapa 2. Gire la base primero 3. Realice una 4. Coloque el dispositivo de


a un lado y luego espiracin prolongada inhalacin Turbuhaler en
hacia el otro hasta que la boca y selle bien con los
escuche un clic labios la boquilla, pero sin
tapar las ranuras situadas
debajo de la boquilla

5. Inspire 6. Finalizada la inspiracin, 7. Espere unos segundos 8. Una vez finalizada la


profundamente contenga la respiracin antes de realizar otra toma del medicamento,
durante 10 seg. o lo mximo inhalacin, si as se lo ha coloque la tapa protectora
que pueda aguantar pautado su mdico del dispositivo

USO INCORRECTO
No realizar No cargar Es importante
una adecua- mantener la
espiracin damente, apnea los 10 seg.
prolongada debe girar a despus de realizar
antes de un lado y al la inspiracin
inahalar el otro hasta profunda y antes
frmaco oir el clic de realizar la
96 espiracin
Turbuhaler Accuhaler
Sistema
helicoidal

El dispositivo Turbuhaler proporciona 60 En el caso del dispositivo Accuhaler, el


120 dosis en partculas micronizadas. frmaco viene dispuesto en una tira auto-
El tamao medio de las partculas es de enrollable en forma de blister u vulo.
alrededor de 2,5 micras. Las partculas del Cada vez que se acciona el gatillo del
frmaco, al ser inhaladas, adquieren una dispositivo, un vulo es desplazado hacia
elevada velocidad gracias a las turbulencias la zona de inhalacin y es agujereado
creadas al pasar el aire por unos conductos simultneamente. Proporciona un total de
en forma helicoidal, que dan el nombre al 60 dosis.
dispositivo.

Fuente: Utilizacin de frmacos Inhalados. Recomendaciones SEPAR.


Hernndez Menrguez. Inhaladores presurizados. 2006. http://alergomurcia.com/pdf/CFMC11b.pdf 97
Turbuhaler cumple un mayor nmero de las caractersticas del Inhalador ideal
inhalador ideal vs Accuhaler Fcil de usar
Eficaz (alto depsito
pulmonar)
Fcil transporte * Seguro (sin
Fcil manejo * conservantes ni
Dispositivo pequeo * propelentes, bajo
impacto orofarngeo)
Uso discreto *
Sin condiciones
Multidosis * especiales de
Cargador suave * conservacin
Fcil limpieza No necesita
Apariencia atractiva coordinacin
Boquilla confortable Funciona a bajos flujos
Sin sabor al inhalar inspiratorios (30 l/min)
Solidez Indicador de dosis
Ligereza Tamao de partculas
adecuado
Instrucciones de uso claras
Sin esfuerzo para inhalar Turbuhaler
No irrita la garganta Accuhaler
Se percibe la dosis al inhalar * p<0.01
0 25 50 75 100 % de pacientes

Referencia: Van Spiegel P, Jenner F. A patient preference study comparing Turbuhaler with Diskus, two multi-dose dry powder inhaler devices.
Br J Clin Res 1997;8:33-45

Accuhaler Turbuhaler

Depsito pulmonar1,2 8-14 28-49


Coordinacin pulsacin-inspiracin No No
Contador de dosis S S
Cmaras inhalacin1 No necesaria No necesaria

98 1. FT de los productos. 2. Thorsson et al, BR J Clin Pharmacol 2001; 52:529-38.


Utilizacin de inhaladores
Cmaras de inhalacin > Modelos

En la tabla se muestran las distintas cmaras disponibles en Espaa y la compatibilidad con los inhaladores en
cartucho presurizado as como sus caractersticas bsicas.

Modelos de cmaras de inhalacin existentes en el mercado espaol

Cmara Cmara
Caractersticas Caractersticas
(fabricante) (fabricante)
Sirve para adultos y nios Se usa sin mascarilla
Aerochamber Ildor
(con mascarilla)
(Trudell Palex) Tiene una vlvula unidireccional
Sirve para todos los inhaladores (Fisons Ibrica)
No sirve para todos los inhaladores
Es plegable
Aeroscopic Se usa sin mascarilla
Tiene una vlvula unidireccional
(Boehringer Inhalventus Tiene una vlvula unidireccional
Es posible la mascarilla nasofacial
Ingelheim)
Sirve para todos los inhaladores (Aldo-Unin) Sirve para la mayora de los
inhaladores
Aerovent
(Monaghan Sirve para el circuito externo de un Es hinchable
Medical ventilador mecnico Konic
Corporation) No tiene vlvula
(Braun)
Sirve para todos los inhaladores
Tiene dos vlvulas
Babyhaler Sirve para bebs y nios pequeos Es de acero inoxidable con lo que
(Glaxo SmithKline) Slo sirve para los inhaladores propios evita la retencin electrstatica de
de Glaxo SmithKline Pulmi Chamber partculas
(AstraZeneca) Boquilla y mascarilla recambiables
Es de tamao reducido
Dynahaler Slo sirve para los inhaladores
Se usa sin mascarilla propios de AstraZeneca
(Aldo-Unin)
Sirve para todos los inhaladores
Es de forma cnica Se usa sin mascarilla
Fisonair Se usa sin mascarilla Volumatic Tiene una vlvula unidireccional
(Aventis) Tiene una vlvula unidireccional (Glaxo SmithKline) Slo sirve para los inhaladores
Sirve para todos los inhaladores propios de Glaxo SmithKline

Fuente: Programa de formacin en tratamiento inhalado de enfermedades respiratorias. Mdulo 1. Rodrguez Hermosa JL y cols. Sistemas de
inhalacin. 1.6. Cmaras de inhalacin y espaciadores: tipos, utilidad, indicaciones y aplicaciones. http://www.faes.es/archivos_pdf/download/
inalair/modulo1/INALAIR1_6.PDF 99
Utilizacin de inhaladores
Cmaras de inhalacin > Instrucciones de uso

USO CORRECTO

1. Quite la tapa que 2. Agite el inhalador 3. Espire de forma 4. Coloque la boquilla en la


cubre la boquilla de la tipo cartucho prolongada boca, presione el cartucho
cmara de inhalacin presurizado y colquelo y realice una inspiracin
en la base de la cmara profunda a travs de la boquilla
de la cmara de inhalacin

5. Finalizada la inspiracin, 6. Retire la cmara de 7. Espere unos segundos


contenga la respiracin la boca y espire el aire antes de realizar otra
durante 10 seg. o lo mximo lentamente inhalacin, si as se lo ha
que se pueda aguantar pautado su mdico

USO INCORRECTO
Para un uso correcto,
el dispositivo
inhalador debe
colocarse boca
arriba, nunca boca
abajo en la cmara
100
ISBN-13: 978-84-693-3729-5

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

el proyecto BRISA nace enmarcado en una estrategia


Regional para aumentar el conocimiento de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica y mejorar la
calidad de vida de los pacientes que la padecen

Regin de Murcia
Consejera de Sanidad y Consumo