Evento producido en el recin nacido, antes, durante el trabajo de parto
posterior al nacimiento, que afecta el intercambio gaseoso y repercute en la perfusin a los tejidos. Segn la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, lo consideran como diagnstico en el nio si cumple con los siguientes criterios: APGAR a los 5 minutos menor de 3, acidosis en una muestra de sangre de cordn, secuelas neurolgicas y compromiso multisistmico. La incidencia del sndrome hipoxico-isqumico puede llegar segn algunos estudios al 15%, la mortalidad se da en el 12% y pueden quedar con discapacidad neurolgica el 14% de los afectados. Las causas son mltiples y pueden darse por eventos originados en el preparto, el trabajo de parto posteriormente; por causas maternas fetales; por trastornos adquiridos congnitos y por entidades propias del embarazo que no estn directamente relacionados con el mismo. Los eventos fisiopatolgicos son consecuencia del compromiso del metabolismo oxidativo que lleva a una gluclisis anaerbica de alto consumo de sustratos y pobre rendimiento energtico, lo que conduce a serios desequilibrios hidroelectrolticos y del metabolismo celular, con prdida de la autorregulacin vascular y efectos txicos directos sobre las neuronas. El cuadro clnico es consecuencia de la falta de aporte de oxgeno y/o reduccin en la perfusin tisular, procesos stos interrelacionados y que se imbrican en muchos casos para dar manifestaciones que son consecuencia de su magnitud y localizacin, siendo la de mayor importancia la que se da en el Sistema Nervioso Central, donde encontramos edema cortical y hemorragia cerebrovascular. Los hallazgos anatomopatolgicos son diferentes en los prematuros que en los recin nacido a trmino, sto como consecuencia de factores anatmicos, as tenemos como ejemplo a la leucomalacia periventricular en prematuros y el compromiso cortical focalizado y de los ganglios basales en el recin nacido a trmino. La encefalopata hipoxico-isqumica es el evento final comn de la asfixia perinatal, que se puede dar en diverso grado dependiendo de la extensin e intensidad del compromiso, as como del momento de su presentacin y del tratamiento adecuado u oportuno. El diagnstico prenatal consiste en la deteccin de los signos de sufrimiento fetal, al encontrar un perfil biofsico alterado, compromiso del flujo sanguneo transplacentario. Para confirmar el diagnstico antes durante el trabajo de parto es de utilidad el monitoreo, algunos de ellos invasivos como la toma de muestras a travs del cuero cabelludo fetal. El APGAR bajo al nacimiento no tiene relacin con la hipoxia, un mejor mtodo es el anlisis de gases de la sangre del cordn, pero an as es inespecfico. Los metabolitos en sangre y LCR como la hipoxantina, lactato deshidrogenasa, arginina-vasopresina, etc., reflejaran mejor las alteraciones metablicas asociadas a la enfermedad hipoxico-isqumica, aunque todava se encuentran en fase experimental. La evaluacin debe ser integral debido a que existe compromiso de diferentes rganos y sistemas en grado variable, por ejemplo a nivel renal, intestinal, heptico, intestinal, suprarrenal, etc. lo que es indispensable al plantear una estrategia de tratamiento; para esto requerimos de anlisis hematolgicos y bioqumicos, mtodos de diagnstico por imgenes (Rx, TAC, Resonancia Magntica), y otros como el EEG, EKG, etc., as mismo resulta importante la evaluacin de otras especialidades como oftalmologa, neurologa, endocrinologa, etc. siendo trascendente la participacin precoz del servicio de rehabilitacin. Un manejo ptimo empieza por tomar medidas preventivas con lo cual evitaramos o minimizaramos los efectos de la asfixia, en el caso de no haber podido evitar los sucesos deletreos y encontrndonos ante un nio que nace comprometido debemos iniciar la reanimacin, la cual consiste segn la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics en los pasos siguientes: 1) Mantenimiento de una va area permeable. 2) Brindar el apoyo respiratorio requerido segn sea el caso a travs de una fuente de oxgeno, CPAP ventilacin mecnica, con control gasomtrico y saturometra permanente. 3) Mantener un adecuado equilibrio hemodinmico-circulatorio, evitando las situaciones extremas y fluctuaciones bruscas de las mismas. Por ltimo debemos tener en cuenta a las complicaciones propias de la asfixia, entre las que se presentan con mayor frecuencia tenemos a las convulsiones, SIHAD, insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, hipoglicemia, acidosis, etc. Existen nuevos tratamientos dirigidos al manejo de la hipoxia perinatal y que son dignos de mencin, as tenemos a los inhibidores de la formacin de radicales libres (superoxido dismutasa, Vitamina E), los antagonistas de los aminocidos excitatorios (NMDA), los bloqueantes de los canales de calcio (nifedipino, nicardipino), vasodilatadores (prostaciclina), inhibidores de la cicloxigenasa (indometacina), entre otros, algunos controversiales y otros que albergan grandes expectativas debido a sus buenos resultados preliminares; no son en todos los casos de uso universalmente aceptados.
REANIMACION CARDIOPULMONAR
Si tenemos en cuenta que el 5 al 7% de los RN requerirn alguna forma de
reanimacin, siendo en aquellos que pesaron < 1500 gr. el 80% a los que se intervino, podemos comprender la necesidad de su conocimiento y aplicacin apropiada, en especial en nuestro medio, con lo que reducira considerablemente la mortalidad y secuelas neurolgicas en esta etapa tan vulnerable en la vida del ser humano. Todo esto a un bajo costo que no requiere de equipos sofisticados ni complicados siendo los beneficios para la familia y la sociedad significativos. Esto por supuesto debe ir acompaado de medidas preventivas que involucren un mejor control obsttrico, de mayor cobertura, donde se incluyan una derivacin oportuna a un centro referencial idneo para las circunstancias antes el nacimiento. Las medidas a tomar incluyen: Conocimiento y discusin previa del caso Equipo de reanimacin completo y operativo Evaluacin de la condicin del recin nacido a travs de la frecuencia cardiaca, color de la piel y actividad respiratoria, para tomar decisiones y actuar en consecuencia. Las medidas iniciales y aplicables a todos los nacimientos y son las siguientes: 1) Mantenimiento y control de la temperatura corporal 2) Posicin 3) Aspiracin 4) Estimulacin Una vez efectuados los pasos iniciales u observemos un recin nacido con dbil o ausente esfuerzo respiratorio acompaado de cianosis, debemos de iniciar la ventilacin, al inicio con bolsa y mscara, en caso de no ser efectivo con TET; en caso de encontrar bradicardia (FC < 60x) se dar masaje cardiaco, el apoyo farmacolgico con adrenalina, bicarbonato, etc. el ltimo en ser aplicado y requerido por menos del 1% de los pacientes, siempre y cuando las medidas previas hallan sido bien aplicadas. Tenemos citaciones particulares como el sndrome de aspiracin de meconio, hernia diafragmtica, malformaciones craneofaciales, etc. que requieren medidas especiales para una recuperacin ms ptima. Cada vez se est tomando mas en cuenta el adecuado traslado del RN, el cual debe ser realizado una vez estabilizado el paciente y en condiciones que permitan llegar a su destino sin otras complicaciones aadidas. Por ltimo debemos de tener presente el manejo complementario que se brindar en la UCI Neonatal y el contacto permanente y fluido con los familiares, lo que resulta fundamental para poder tomar decisiones ms acertadas y a la vez contar con su comprensin y apoyo.